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1.

INTRODUCCIN

La patologa y las disfunciones de los prpados constituyen un


problema para el uso de LC. No es una casualidad que cada vez
se conceda una mayor importancia a este anejo ocular de
estructura delicada y compleja funcin. La colocacin de una LC
puede afectarla de varias formas, como tambin la alteracin
previa ser un inconveniente y aumentar la posibilidad de
problemas y complicaciones. Las alteraciones que pueden afectar
el porte de LC van desde las de ndole inflamatoria o infecciosa
(blefaritis), hasta las funcionales (alteracin del parpadeo y
laxitud) y las estticas (ptosis palpebral).

2. Inflamacin del borde libre palpebral

Las inflamaciones del borde libre palpebral o blefaritis, son un


grupo de alteraciones que constituyen una de las causas de
consulta oftalmolgica ms frecuente en el mundo occidental (1).
No obstante, se trata de una entidad no suficientemente conocida,
por lo que genera dificultades en su tratamiento. Es importante
deslindar varias formas de blefaritis para as tambin entender los
diferentes mecanismos patognicos y su tratamiento.

En el borde libre palpebral se sitan las glndulas de Meibomio,


en una fila posterior a las pestaas. La secrecin lipdica
holocrina que segregan constituye la capa externa de la pelcula
lagrimal precorneal y proporciona una superficie ptica
homognea, acta de barrera a la contaminacin de los lpidos de
la piel, retrasa la evaporacin de la lgrima, siendo un elemento
esencial en la integridad de la superficie ocular.

Se ha demostrado el papel de los microorganismos en el


desarrollo de la enfermedad, destacando las especies de
estafilococos (2-4). Tambien se ha podido comprobar que las
alteraciones de las glndulas meibomianas son un factor inicial en
la blefaritis, afectando directamente al equilibrio de la superficie
ocular (5,6). A pesar de ello, el contenido bioqumico de las
glndulas sufre unas variaciones interindividuales que no
permiten especificar cual es su composicin exacta en situacin
normal ni, por lo tanto, en condiciones patolgicas.

En la forma eczematosa se aprecia una descamacin exagerada


que pudiera obstruir la salida del contenido meibomiano. Por su
parte una queratinizacin que se prolongue ms all del orificio
glandular facilitar su obstruccin (7).

Etiologa de la blefaritis
Estafilococo (toxinas)

Alteracin del contenido lipdico meibomiano

Descamacin celular

Queratinizacin del conducto meibomiano

2.1. Clasificacin

Una de los varios problemas todava existentes se debe a la


variedad de trminos que han sido empleados para denominar
este grupo de alteraciones inflamatorias del borde libre palpebral,
que se debe a la evolucin de las teoras patogenticas y a las
mltiples clasificaciones propuestas.

Se considera que la clasificacin de la blefaritis es ms terica


que real, pues en la clnica no siempre es posible establecer
diferencias evidentes, por el solapamiento de los signos. Aparte
de la alteracin localizada en las glndulas de Meibomio, la
blefaritis se asocia frecuentemente a enfermedades de la piel
como acn roscea, dermatitis seborreica y dermatitis atpica.
Estas dificultades han provocado varias clasificaciones de la
blefaritis desde las propuestas por Gifford en 1921 (8) o por
Thygeson en 1946 (9). La clasificacin de McCulley es la ms
aceptada en el momento actual y se basa en las caractersticas
del prpado, pestaas, folculos pilosos, orificios de meibomio,
secrecin del borde y lesiones corneales (10).

Clasificacin de McCulley

Blefaritis estafiloccica inflamacin anterior, con collaretes de pestaas y madarosis

Blefaritis seborreica inflamacin anterior crnica, con descamacin grasa

Blefaritis estafiloccica y seborreica asociacin de las anteriores

Blefaritis seborreica con seborrea meibomiana hipersecrecin meibomiana, sin obstruccin de conductos
sntomas de quemazn

Blefaritis seborreica con meibomitis secundaria signos de inflamacin y obstruccin glandular

Meibomitis primaria (blefaroconjuntivitis meibomiana): obstruccin glandular marcada, con cambios en la


secrecin posible asociacin a acn roscea o dermatitis seborreica.

Ms recientemente se han hecho otras propuestas, de las que


cabe destacar la de Mathers, basada tanto en la clnica como en
los resultados de la osmolaridad lagrimal y la prueba de Schirmer
(11). Por su parte y tras un amplio estudio de las observaciones
clnicas, Bron y cols hicieron una clasificacin que incluye gran
varidad de parmetros y una gradacin, pero es poco til para la
clnica (12).

En un intento de simplificacin, Wilhelmus ha clasificado la


blefaritis en una forma que afecta al borde libre anterior a la lnea
gris, estafiloccica, y otra forma posterior, meibomiana (13). Se
trata de un mtodo que permite no solo una clasificacin clnica
sino tambien un abordaje teraputico ms racional.

2.2. Manifestaciones clnicas

Una de las caractersticas de este grupo de enfermedades es la


escasa correlacin entre los sntomas del paciente y los hallazgos
clnicos, lo que lleva a la confusin diagnstica. Los sntomas son
inespecficos y poco precisos sensacin de quemazn, picor,
sensacin de cuerpo extrao, irritacin y enrojecimiento ocular, en
general ms marcados al despertarse. Este dato puede indicar
una primera diferencia con la hiposecrecin lagrimal acuosa. Lo
sntomas aunque suelen ser bilaterales, con frecuencia son
asimtricos o alternantes (14).

A la exploracin con la lmpara de hendidura, el borde libre se


encuentra engrosado, con perfil irregular y con vasos dilatados.
La conjuntiva tiende a estar hipermica y con frecuencia con
vasos telangiectsicos y reaccin papilar (Figura 1). La pelcula
lagrimal se observa sucia, con acmulos de grasa y secrecin en
canto interno. En la crnea se puede ver una queratopata
punteada superficial, ms acusada en el tercio inferior y
opacidades perifricas que corresponden a procesos de lcera
catarral antiguos (Figura 2).
En la forma de blefaritis anterior se puede observar un
enrojecimiento con escamas y collaretes en las pestaas. Los
casos de larga evolucin presentarn madarosis y triquiasis. La
infeccin estafiloccica aguda dar lugar a orzuelos internos
(glndulas de Zeis) o internos (glndulas de Meibomio), as como
a verdaderas ulceraciones en la base de los folculos (15).

Cuando la localizacin es posterior, los hallazgos pueden ser muy


variables, incluso sin apenas diferencias con la normalidad. El
borde palpebral est engrosado, con dilatacin vascular alrededor
de los orificios glandulares, que se encuentran obstruidos. A la
expresin puede salir una material viscoso, con grumos, o no
lograrse la desobstruccin por un contenido solidificado (Figura
3). En el menisco lagrimal hay espuma, que se forma por
saponificacin de los cidos grasos (3). En una revisin reciente
Akpek y cols han confirmado la alta incidencia de telangiectasias,
disfuncin meibomiana e hiperemia conjuntival en pacientes con
roscea ocular. Con menor frecuencia se podan objetivar
conjuntivitis cicatricial, simblfaron, episcleritis y lesiones
corneales superficiales (14).

La incidencia de hiposecrecin lagrimal se ha demostrado alta en


los casos de blefaritis, posiblemente ms en la forma anterior
(16), pero pueden existir incluso hipersecreciones reflejas (17).
Una de las pruebas que tpicamente se encuentra alterada es el
tiempo de rotura de la pelcula lagrimal, que implica sequedad en
ciertas reas de la superficie ocular adems de un ritmo de
evaporacin lagrimal ms intenso, (18) de forma que la lgrima es
menos eficaz. Es ms, se ha podido comprobar que las formas en
que existe exceso de grasa en la lgrima evidencian una
evaporacin mayor que los casos con glndulas obstruidas (17).

En las blefaritis existe un incremento en


la evaporacin de la lgrima por rotura
de la pelcula lagrimal

Las complicaciones corneales son debidas bien a la propia


inestabilidad de la pelcula lagrimal o por efecto directo de la
blefaritis. La consecuencia de la primera es la queratopata
punteada superficial, ms marcada en el tercio inferior. La lcera
catarral o marginal se asocia a una inflamacin crnica y se
localiza sobre todo a las 4 y a las 8 horas (zona de contacto con
el borde libre y el menisco lagrimal) o en la periferia superior y
representa una reaccin de hipersensibilidad a los antgenos del
estafilococo. Se inicia con un infiltrado blanquecino que se acaba
ulcerando y cura dejando una tenue opacidad vascularizada. Una
forma similar es la flictenulosis, distinguindose por su
localizacin ms caprichosa y por producir lceras redondas y
profundas (15).

Es muy interesante la asociacin entre laxitud palpebral y


disfuncin meibomiana. Durante el parpadeo se ejerce una
presin del msculo orbicular pretarsal sobre las glndulas de
Meibomio, facilitando la liberacin de su contenido (19). Un
parpadeo incompleto o sin presin reducira la liberacin lipdica,
dando lugar a una disfuncin meibomiana secundaria.

2.3. Blefaritis y porte de lentes de contacto

En el estudio del paciente previo a la adaptacin de LC puede


pasar desapercibida una disfuncin meibomiana o blefaritis leve,
pues tanto los signos como los sntomas sern mnimos. Este
hecho hace que podamos imputar al uso de las lentes la aparicin
de una blefaritis tras varios aos de porte. La importancia de la
deteccin de esta alteracin permitir poner los medios para
reducir el riesgo de problemas a medio o largo plazo.

Los mecanismos responsables de intolerancia son varios


alteracin de la pelcula lagrimal, liberacin de productos txicos,
formacin de depsitos en la lente (Figura 4) y los propios de la
blefaritis sobre la superficie corneal.

Blefaritis e intolerancia a las lentes de contacto

Alteracin de la pelcula lagrimal

Liberacin de productos txicos

Formacin de depsitos

Efecto propio de la blefaritis inflamacin crneo-conjuntival, infiltrados corneales

Efectivamente, se ha encontrado que en la disfuncin


meibomiana la lgrima sufre un incremento en su ritmo de
evaporacin (18), que ser an mayor durante el porte de la lente
(20). La accin de las toxinas estafiloccicas durante el porte de
la lente de contacto no se ha podido determinar pero es una
reconocida causa de infiltrados corneales perifricos. La
sequedad de la LC asociada a inflamacin ser un factor de
riesgo para presentar un "sndrome de la lente inmvil" (ver el
captulo Infiltrados corneales).

El estudio de pacientes que portan LC y presentan depsitos en


la superficie ha permitido detectar una fuerta asociacin con
alteraciones meibomianas, mientras que en ausencia de
depsitos apenas existen casos con este problema (21). Los
depsitos pueden ser reducir la calidad de visin y provocr
molestias y desplazamiento escesivo de la lente. Es muy
importante sealar que la aparicin de depsitos en la lente es un
factor fuertemente unido al desarrollo de conjuntivitis papilar
gigante (CPG), relacin confirmada en estudios que han
demostrado un exceso y mayor viscosidad en la secrecin lipdica
en estos pacientes, comparado con casos sin CPG (22).

Se ha demostrado que existe una


asociacin entre conjuntivitis papilar
gigante y disfuncin meibomiana.

Cuando se detectan estas alteraciones palpebrales desde el inicio


del porte, es fundamental plantear una adaptacin, un porte y un
mantenimiento que reduzca al mnimo el riesgo de problemas o
intolerancia. Estos casos debern ser considerados como de
riesgo para la CPG y, aparte del tratamiento especfico de la
blefaritis, se debe explicar el problema al paciente. Si ya utiliza LC
es recomendable un tiempo mnimo de dos semanas para intentar
una nueva adaptacin. La adaptacin deber hacerse con LC de
hidratacin media y de recambio frecuente, semanal o mensual
segn la severidad del cuadro. El dimetro de la LC ser amplio,
lo que mejora la tolerancia, reduce los sntomas por lesin corneal
y aisla en cierta medida a la crnea del borde libre palpebral.

El mantenimiento de las LC no debe minusvalorarse por el hecho


de ser recambiables. En teora es recomendable el mtodo de
perxido de dos pasos y el enzimtico, adems de limpieza de
superficie, pero en la prctica es ms fcil el cumplimiento con
mtodos de un solo paso. En algunas ocasiones pueden
recomendarse LC de recambio diario. No es infrecuente el
fracaso para la utilizacin de LC en ciertas personas con
problemas del borde libre palpebral.

2.4. Tratamiento

Una premisa tras el diagnstico es la explicacin del problema al


paciente, que deber conocer el carcter crnico y recurrente de
la alteracin. Se puede decir que existen dos fases en el
tratamiento. En el primero, que se prolonga entre dos y ocho
semanas, se intentar normalizar el estado patolgico a un
cuadro libre de inflamacin y de sntomas. El segundo es de
mantenimiento con la finalidad de lograr un tratamiento mnimo
que mantenga un control sobre el proceso (15).

La higiene palpebral es la base del tratamiento. Las compresas


calientes permiten alcanzar el punto de fusin de la secrecin
meibomiana, facilitando que un masaje posterior evace este
contenido al exterior. La maniobra se completa con una limpieza
del borde libre con un detergente suave aplicado por medio de
una gasa o un bastoncillo. El uso del bastoncillo puede ser ms
eficaz pero menor controlado, pudiendo lesionar la crnea o, por
miedo a esa lesin, hacer la limpieza de forma inadecuada. Es
recomendable el uso de tejidos impregnados ya preparados
comercialmente, pues parecen menos irritantes que los champs.
De esta manera, se consiguen reducir los cidos grasos libres
potencialmente txicos y la carga de bacterias lipolticas. Aquellos
que sean usuarios de LC debern realizar esta higiene palpebral
de forma metdica antes de la colocacin de la lente, lo que
mejorar las condiciones para permitir la tolerancia (23).

La higiene palpebral es la base del


tratamiento en las alteraciones
inflamatorias del borde libre

La blefaritis anterior requiere algunos periodos de tratamiento


antibitico tpico para controlar la infeccin local. Se han
propuesto eritromicina o bacitracina, pero tambien pueden ser
eficaces tobramicina o trimetropin-sulfametoxazol, todos ellos
activos contra los estafilococos (6). Por su parte los
corticosteroides solamente tendrn su indicacin cuando existan
complicaciones como lceras marginales o flictnulas. Incluso el
iniciar su uso, que mejora los sntomas, puede ser peligroso por la
tendencia al abuso y sus posibles consecuencias (15).

En la blefaritis posterior se puede considerar un tratamiento


antibitico sistmico a base de tetraciclina 250 mg, doxiciclina 50
mg o minociclina 50 mg, una o dos veces al dia por un periodo no
inferior a cuatro semanas y se puede prolongar varios meses, de
forma constante o con periodos de descanso. Los sntomas
tienden a mejorar en un plazo de 2 a 6 semanas y los efectos
secundarios incluyen nuseas y fotosensibilidad. Se ha
recomendado que los casos ms graves continen con la
medicacin de forma crnica (14). Estos antibiticos actan
reduciendo la sntesis de lipasa en cepas tanto sensibles como
resistentes de estafilococos (24). La tetraciclina tiene el
inconveniente su mal absorcin con la ingesta de alimentos,
adems de predisponer al paciente a la fotosensibilidad y
provocar alteraciones dentales en nios menores de ocho aos.
Su uso tambien est contraindicado en mujeres embarazadas
(25).

Con frecuencia se asocia una disminucin de la secrecin


lagrimal en estos pacientes, que deber ser detectada y tratada.
En tal caso se recomendarn lgrimas artificiales preferentemente
sin conservante, con una viscosidad media.

3. Alteracin del parpadeo

La modificaciones en el parpadeo normal y el desplazamiento de


la LC por los prpados ya ha sido descrito en un captulo previo.
Una LC tiene un grosor superior a 100 mm, lo que es
inmensamente mayor que el grosor de la pelcula lagrimal, que no
supera las 10 mm. Esto hace que cuando la LC se adapta en el
ojo, se alteran las relaciones de pelcula lagrimal. En condiciones
normales la lente se encuentra cubierta por lgrima, gracias a la
accin del parpadeo, pero el tiempo de rotura es muy bajo,
incluso inferior a 4 segundos, comenzando desde el centro y
aumentando en sentido vertical hacia los dos bordes palpebrales.
La brevedad de la rotura de la pelcula depende ms de la tensin
superficial de los meniscos que del efecto de la evaporacin (26).
La gravedad tambien parece tener influencia en este
deslizamiento de la pelcula. El hecho de esta sequedad tan
rpida admite la idea que se favorezcan de esta forma los
depsitos en la superficie de la lente, apareciendo "como piedras
en la playa cuando la ola se retira" (27). Estos depsitos pueden
adherirse de forma tan intensa que no puedan ser lavados por los
parpadeos siguientes. Que esta sea una forma de inicio en el
desarrollo de depsitos no deja de ser una conjetura interesante.

Tipos de parpadeo

Normal cierre completo, cada 15-18 segundos

Parcial cierre incompleto, con exposicin permanente del rea inferior


Pestaeo parpadeo reprimido, no eficaz

Este fenmeno tiene relacin con otra alteracin que se aprecia


en los usuarios de LC, que es la alteracin en el ritmo de
parpadeo. Se han descrito modificaciones tanto hacia el
incremento como hacia la disminucin. De cualquier forma,
incluso en un mismo individuo el tiempo entre parpadeos es corto,
entre 5 o 6 segundos, pero exhiben momentos de duracin
mucho mayor. Adems algunos trabajos que obligan a la atencin
visual (ordenador, lectura, conduccin,) reducen el ritmo de
forma considerable. Con lentes rgidas hay tendencia a
incrementar la frecuencia de parpadeo (28). Las razones para
explicar este incremento se explicaran en el deterioro visual que
sufren los portadores con la sequedad e irregularidad
consecuente de la superficie. Por este motivo y al contrario que
los no usuarios, las situaciones que normalmente exigen atencin
visual incrementan este ritmo.

Reduccin del ritmo de parpadeo. Hallazgos clnicos

Lentes desplazadas inferiormente

Lentes con depsitos y sequedad deterioro visual

Tincin a las 3 y 9 horas por ausencia de renovacin lagrimal

Edema epitelial por ausencia de recambio lagrimal bajo la LC

En portadores de LC blandas es posible que el ritmo sea ms


lento, posiblemente por la disminucin de sensibilidad corneal.
Tambin, cuando la lente no est bien adaptada (que puede
provocar dolor al parpadeo) el ritmo de parpadeo se hace ms
lento e incluso puede mostrarse incompleto. Esta anomala es
muy perjudicial para la hidratacin de la lente, que puede sufrir un
deterioro acelerado. La adaptacin de lentes ms adecuadas
(menos contacto del borde con el prpado, ms mvil), mejorar
tanto el ritmo como la calidad del parpadeo.

La disminucin del ritmo de parpadeo


es causa de sequedad de la lente,
formacin de depsitos y de molestias
crnicas

Debido a que muchas veces la razn del parpadeo limitado se


debe a la aprensin del usuario, se ha de insistir en que ejercite el
cierre, incluso de manera forzada, lo que le permitir ganar cierta
confianza y mejorar el parpadeo espontneo (29).

4. Ptosis palpebral

La ptosis constituye un problema para la adaptacin de LC, as


como una complicacin de estas. Esta anomala ha sido
clasificada en cuatro formas segn el origen neurognica,
traumtica, miognica e inflamatoria. Las dificultades para la
adaptacin de LC estn justificadas por la dependencia
(especialmente el desplazamiento de las rgidas) en una dinmica
palpebral normal y en que pueden empeorar el grado de ptosis.

Las LC rgidas son atrapadas por el prpado superior en cada


parpadeo, que las desplaza en sentido vertical y permite una
renovacin de lgrima cada cierto tiempo. La inadecuada relacin
del prpado con la LC puede alterar este efecto necesario o
incluso descentrarla.

La ptosis palpebral secundaria al uso de LC se debe encuadrar


dentro de la etiologa miognica o inflamatoria. Esta relacin se
ha asociado ms a las LC rgidas de PMMA o permeables
(30,31). La ciruga en estos pacientes revelaba una desinsercin
de la aponeurosis del msculo elevador del prpado superior, que
a su vez sera secundaria a la manipulacin durante la insercin
de la lente, frotamiento o inflamacin crnica. Se han publicado
otras asociaciones de ptosis con el uso de LC, como la migracin
de la LC al fondo de saco conjuntival durante un tiempo
prolongado,en casos de supuesta prdida de la lente, que se
puede incluso llegar a introducir en los tejidos.

Tambin se ha podido demostrar una relacin entre el uso de las


LC y el desarrollo de ptosis palpebral, dejando as de ser un
proceso anecdtico o aislado (32). Los sujetos portadores de LC
rgidas presentan una apertura palpebral media 05 mm menor
que la poblacin normal y la intensidad de la ptosis relativa es
dependiente de los aos de uso, confirmando la desinsercin de
la aponeurosis como la causa de la ptosis.

La ptosis inducida por el uso de lentes


de contacto es ms frecuente con
lentes rgidas y se debe a una
desinserin de la aponeurosis del
elevador

La conjuntivitis papilar gigante, en estados avanzados puede


llegar a causar una ptosis inflamatoria y mecnica, que mejora al
retirar la lente siempre que el proceso no sea de larga evolucin y
haya desinsertado la aponeurosis del elevador. Un aspecto
esttico similar a la ptosis se observa en algunos portadores de
lentes rgidas, que las atrapan con el borde del prpado superior.
Esta situacin se ve en sujetos con queratocono avanzado, en los
que el borde inferior de la lente se apoya en el borde palpebral
inferior.

Cuando existe una ptosis previa a la adaptacin de LC, es


necesario intentar restablecer la normalidad esttica y funcional.
Se aconsejar siempre una tcnica quirrgica por va anterior o
cutnea, pues si se altera la conjuntiva del fondo de saco superior
podra influir en el movimiento normal de la lente. Deber evitarse
entonces la tcnica de Fasanella-Servat o la reseccin del
elevador por va transconjuntival. Para la ptosis secundaria al uso
de LC se proceder a retirar temporalmente la lente antes de
evaluar una intervencin dirigida a la reinsercin de la
aponeurosis.

5. Laxitud palpebral

Son cada vez ms frecuentes los estudios que atribuyen al


defecto de tensin palpebral un gran nmero de alteraciones
oculares. La eficacia del parpadeo disminuye si la presin que
ejerce sobre el ojo no es suficiente, pues no es capaz de reformar
una pelcula lagrimal estable, no ejerce el efecto de bombeo
lagrimal y es probable que limite la evacuacin normal de las
glndulas de Meibomio, por ausencia de presin sobre ellas. Con
estas condiciones, se tratar de personas que presenten unos
sntomas mixtos de hiposecrecin lagrimal y de obstruccin de
vas lagrimales, pero con una prueba de Schirmer normal y las
vas permeables al sondaje. Al traccionar del prpado este se
separar fcilmente del globo ocular, lo que indica que la presin
que ejerce es mnima.

En el caso de las LC, su desplazamiento no ser el habitual y


este inconveniente ser mayor para las lentes rgidas. La laxitud
palpebral es ms frecuente en personas de edad y en fumadores.
El cuadro clnico denominado sndrome de hiperlaxitud palpebral
("floppy eyelid syndrome") se trata de un estado extremo de la
anomala que cursa con conjuntivitis crnica folicular y se
acompaa con frecuencia de otros hallazgos sistmicos, como
obesidad, apnea de sueo, etc. En estos casos est
contraindicado el uso de LC (Figura 5).
La laxitud de los prpados tendr unas consecuencias similares al
defecto de parpadeo formacin de depsitos y disminucin de la
calidad visual. Si la alteracin es evidente y sintomtica se puede
plantear una correccin quirrgica, consistente en un
acortamiento en seccin de grosor total pentagonal o una
reinsercin del ligamento cantal externo.