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CIRUGIA DE LA CORNEA

Cirugia refractiva

El objetivo de la ciruga refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de contacto. La
ciruga refractiva altera la curvatura de la crnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la retina, con lo
que mejora la visin sin correccin. En la miopa, se aplana la curvatura central; en la hipermetropa, se acenta la
curvatura, y en el astigmatismo, la crnea se hace aproximadamente esfrica. La exploracin preoperatoria debe
excluir a loa pacientes con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes
de enfermedades autoinmunes o del colgeno, porque pueden producirse problemas en la curacin de la herida. La
refraccin tiene que haberse mantenido estable al menos durante un ao, y los candidatos deben ser mayores de 18
aos. Los efectos secundarios que pueden ocurrir incluyen la presencia de cuerpo extrao, deslumbramiento y visin
de halos. La hipocorreccin y la hipercorreccin son complicaciones que pueden existir, necesitndose a veces una
segunda intervencin. Otras complicaciones pueden incluir cambios permanentes en la crnea central a causa de
infecciones, astigmatismo irregular y prdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy
baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la ciruga.

Entre los procedimientos de la ciruga refractiva, figuran los siguientes:

1. Queratotoma radial (QR). Este procedimiento pretende aumentar el radio de curvatura de la crnea,
disminuyendo as la potencia total de sta. La presin intraocular produce una distensin de la porcin
perifrica de sta, hacindola ms curva. Al mismo tiempo, la porcin central se aplana de forma
compensatoria. El aplanamiento compensatorio de la porcin central, seria el responsable de la reduccin del
poder refractivo de la crnea. Sin embargo, con la llegada del lser, la QR ha cado en desuso.
2. Queratotoma astigmtica. Consiste en realizar incisiones arqueadas separadas 180 en el eje ms curvo con
bistur de diamante con el objetivo de relajar este meridiano. Hay quien considera que una incisin transversa
nica o doble incisin transversa (cortes en T), son suficientes en la mayora de los casos de astigmatismo
leve y moderado, y que las incisiones arcuatas estn indicadas solo en astigmatismos ms grandes
3. LASIK. Este procedimiento quirrgico tiene por objetivo remodelar la crnea, alterando su topografa, de
modo que se dibuja a travs del lser el poder diptrico adecuado a la crnea de acuerdo con la necesidad
refractiva del paciente. Lser in situ queratomileusis, ste es el significado de LASIK. Queratomileusis deriva
del griego keratos, que significa "crnea" y mileusis que significa "cortando". As pues, se hace en la crnea
un corte de una determinada profundidad, normalmente 160 micras (existen platos disponibles de 130, 180,
200 micras). Se forma as un lentculo, que se queda adherido en el borde perifrico y permite una superficie
para la aplicacin directa del lser en el lecho estromal. El paciente se mantiene con la mirada fija hacia a un
punto luminoso rojo y el lser ir dibujando la lente que es necesaria para corregir el defecto refractivo.
Despus de terminada la aplicacin se irriga bien el lecho estromal y se recoloca el colgajo en su posicin
original.

4. Lentes precristalinianas. Son lentes que buscan corregir la miopa. Esta lente se coloca en la cmara
posterior, detrs del iris, delante del cristalino, centrada con la pupila .

Extirpacin de pterigin

Existen mltiples tcnicas para llevarla a cabo. El mtodo preferido es la extirpacin del componente conjuntival,
buscando disecar y resecar la cpsula de Tenon adyacente, disecndola de la esclera y cortando, tambin, la cabeza
del pterigin. En casos recidivantes de pterigin ya operado ms de 2 veces debemos buscar el poder realizar un
trasplante conjuntival.
Queratoplastia lamelar

Es una intervencin a considerar en pacientes que tengan un endotelio sin alteraciones, con defectos estromales
cicatriciales (traumticos, postinfecciosos o inflamatorios) y que adems tengan un alto riesgo de reacciones
inmunitarias. La trepanacin del botn donante no se realiza hasta que se ha preparado el lecho del husped. La
trepanacin del botn husped (receptor) se debe hacer cuidadosamente y con profundidad adecuada a la patologa.
En este particular, para hacer el corte en la crnea receptora de un grosor adecuado y ms homogneo, el
microquertomo puede ayudarnos. Del mismo modo podamos obtener, en la crnea donante, un botn que debe tener
de 0,5 a 1,0 mm de dimetro ms que el lecho receptor. La sutura de este botn al lecho del husped (receptor) puede
ser realizada con puntos sueltos o con una sutura continua.

Trasplante de crnea (queratoplastia)

El trasplante de crnea puede estar indicado para mejorar la visin, para aliviar el dolor, para mantener la integridad
estructural del ojo, y, ocasionalmente, para detener o controlar un proceso infeccioso. Antes de la ciruga, deben
plantearse rigurosamente con el paciente las opciones, expectativas y riesgos. Es un tema complejo que requiere tener
en cuenta varios aspectos:

1. Obtencin del tejido (crnea) donante. El botn corneal se obtiene de un crnea de cadver, actualmente los
bancos de ojos realizan pruebas serolgicas para descartar posibles enfermedades contagiosas, tambin
hacen pruebas como la microscopia, que tiene por objetivo valorar la cantidad de clulas endoteliales. La
crnea se obtiene mediante trepanacin. La trepanacin epitelial suele hacerse sobre el globo entero y se
utiliza el trpano de Hessburg-Barron o un trpano manual o motorizado.
2. Dimetro de trepanacin. Est en funcin de la enfermedad: defectos ms localizados se tratan con botones
menores, y patologas que comprometen mayor proporcin de tejido deben tratarse con trepanaciones de
mayor tamao. Si el botn donante se corta desde la superficie endotelial, es recomendable utilizar un
trpano 0,2-0,5 mm mayor que el utilizado para trepanar al paciente.
3. Trepanacin del husped. Si no se utiliza un trpano de aspiracin, el ojo del paciente debe fijarse con
pinzas, aplicadas directamente al anillo de fijacin. Hay que tener precaucin de no distorsionar el globo,
dado que ello puede provocar un importante astigmatismo postoperatorio. Si se utiliza un trpano de
aspiracin, ste es suficiente para fijar el ojo del paciente. Hay que tener cuidado de no ejercer una presin
excesiva para evitar cortes irregulares. Con el trpano de Hessburg-Barron existe una tendencia clara a un
corte posterior ms ancho cuando se aprieta totalmente el mbolo de la jeringa de succin. Para minimizar
este efecto se recomienda una succin de unos 3 cm. La extirpacin del botn del paciente receptor
(husped) puede completarse con tijeras finas. Puede identificarse el momento en que deben utilizarse las
tijeras, cuando percibamos que hemos penetrado en la cmara anterior al ver la salida de humor acuoso.
Debe recortarse cualquier resalte en el labio del tejido husped con tijeras finas. Una incisin biselada
irregular induce astigmatismo. Las iridotomas perifricas pueden ser tiles si se prev mucha inflamacin
postoperatoria.
4. Sutura del tejido donante. Solamente se debe proceder a la sutura tras haber sido eliminada cualquier
partcula que pudiera pasar inadvertida, adems se debe poner un material viscoelstico en la cmara
anterior para evitar o disminuir la hemorragia o simplemente como factor de seguridad, especialmente en
ojos seudofquicos. Hay quien emplea suturas cardinales con seda para mantener el botn ms fijo.
Despus de aplicar cuatro suturas, la cmara anterior puede reformarse con aire y/o una solucin salina
equilibrada. La sutura se puede hacer de modo continuo o con puntos sueltos. La sutura continua tiene la
ventaja de colocarse ms rpidamente y requerir menos cuidados en el perodo postoperatorio. Los puntos
sueltos tienen la ventaja de permitir la retirada selectiva. Esto es particularmente importante si parece
probable que se produzca ms rpidamente la cicatrizacin en un cuadrante que en otro. La sutura continua
debe ser traccionada hacia arriba, de forma uni o bimanual, hasta que est bien firme. Determinar cundo se
alcanza la tensin apropiada es un problema de juicio quirrgico. Las suturas demasiado tensas tienden a
retrasar la cicatrizacin y pueden aplanar excesivamente la crnea central provocando retraso en la
reepitelizacin. Si los puntos estn demasiado sueltos, pueden conducir a una dehiscencia parcial de la
herida o a prdidas francas, situaciones ambas que requieren su posterior reparacin.
5. Reformacin de la cmara anterior. Tras completar la sutura, el aire de la cmara anterior puede ser
sustituido por una solucin salina equilibrada, elevando a la normalidad la presin intraocular. Se debe
inspeccionar la herida para asegurar que haya quedado hermtica. La sutura continua debe ajustarse para
minimizar el astigmatismo, aunque el astigmatismo permanente se debe ms a la tcnica de corte que a la
colocacin de las suturas.
6. Oclusin y tratamiento. El empleo de antibiticos subconjuntivales y una pomada tpica de esteroides /
antibiticos es una medida rutinaria de valor profilctico. Pueden ser tiles los ciclopljicos, y si hay
inflamacin postoperatoria importante, se deben administrar esteroides subconjuntivales. Puede ser
necesaria la utilizacin de esteroides por va general y tambin de agentes inmunosupresores, siempre bajo
estricto control por parte del oftalmlogo.