Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIN
Leucemias agudas
A. Snchez Salinas, J. Monserrat Coll, P. Rosique Cortina y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa. Facultad de Medicina.
Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.
Keywords: Abstract
- Myeloblastic acute leukemia Acute leukemias
- Lymphoblastic acute
Acute leukemias (AL) are malignant clonal proliferation of immature hematopoietic blastic cells,
leukemia
infiltrating bone marrow, peripheral blood and other organs. The diagnosis requires the presence of
- Cytogenetic > 20% blasts in bone marrow or specific molecular-cytogenetic abnormalities. Acute Lymphoblastic
- Chemotherapy leukemia is the most common childhood neoplasm. Acute myeloblastic leukemia is more frequent
- Hematopoietic stem cell in adults. Genetic and molecular studies provide valuable prognostic information and identify
transplantation leukemic subtypes. Other prognostic factors include: age, white blood cells at diagnosis and
response to treatment as measured by minimal residual disease (MRD). The treatment is based on
polychemotherapy with an initial induction phase to achieve a complete remission (< 5% blasts in
bone marrow). Post-remission therapy varies according to the type of AL and its aim is to eliminate
MRD. Hematopoietic stem cell transplantation is indicated in resistant or relapsed patients or
patients with adverse prognostic factors at diagnosis.
1268Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
hemopatas, como los SMD o las neoplasias mieloprolifera- sulfn, melfaln, clorambucilo) provocan LAM con anoma-
tivas (LA secundarias)1. las de los cromosomas 5 y 7.
Las LA suponen el 10% de todos los cnceres, con una
incidencia aproximada de 2-3 casos/100.000 habitantes/ao. Agentes qumicos-fsicos
Es la neoplasia infantil ms frecuente (30%), aunque la ma- Como el benceno y sus derivados, las radiaciones ionizantes
yora se diagnostica en la edad adulta2. o la exposicin a radiacin nuclear.
Segn la estirpe de la lnea celular proliferante, se consi-
deran dos grandes tipos de LA, las linfoides o linfoblsticas Hemopatas clonales
(LAL), y las mieloides o mieloblsticas (LAM). En los nios Previas, adquiridas, que en el curso de su evolucin pueden
prevalece la LAL (75% de los casos) con un pico de mxima transformarse en leucemia aguda.
incidencia entre los tres y los cinco aos2. Por el contrario,
las LAM predominan en el adulto (80% de los casos), espe-
cialmente a partir de la quinta dcada de la vida, y en la etapa Patogenia
prenatal.
La leucemia aguda es una enfermedad clonal que tiene su
origen en las clulas madre leucmicas. Los recientes avances
en el conocimiento de los mecanismos patognicos molecu-
Etiologa lares indican que las LA son enfermedades de los genes y que las
mutaciones genticas responsables de la transformacin leucmi-
La etiologa de las leucemias es poco conocida, y en la mayo-
ca y su progresin se producen en las clulas madre hematopoy-
ra de los casos no se identifica ningn factor hereditario ni
ticas multipotenciales. La heterogeneidad de la enfermedad
ambiental. Sin embargo, los estudios moleculares estn des-
es la resultante de una capacidad variable de estas clulas
velando una serie de alteraciones genticas y epigenticas
madre primitivas para diferenciarse y adquirir marcadores
que cooperan entre s para producir la transformacin neo-
especficos del linaje fenotpicos6,7.
plsica, confirmando lo que sugeran los hallazgos epidemio-
La transformacin leucmica, al igual que en otras neo-
lgicos y clnicos previos1-5.
plasias, se produce de una forma escalonada, con la adicin
En la etiologa de las leucemias intervienen tres factores
progresiva de mutaciones en diferentes grupos de genes
principales que enumeramos a continuacin.
que alteran rutas de sealizacin y bioqumicas celulares que
cooperan entre s y determinan el fenotipo leucmico. En el
momento del diagnstico ya existen diferentes subclones de
Factores genticos predisponentes clulas madre leucmicas genticamente distintas6-10.
Las anomalas genticas de las LA se pueden clasificar en
Sndromes congnitos con alteraciones genticas que
tres categoras funcionales1,9-11.
predisponen a la leucemia
Como el sndrome de Down (LAL), el de Noonan y el de
Li-Fraumeni (mutacin del gen TP53), y los sndromes
de fragilidad cromosmica con fallo medular, como el sn-
Mutaciones de clase 1
drome de Fanconi, Schwachman-Diamond, disqueratosis
Tambin llamadas activadoras, ocasionan un aumento de la
congnita, ataxia-telangiectasia o enfermedad de Kostmann.
proliferacin celular, e implican a genes que codifican protein-
cinasas que resultan constitutivamente activadas. Se producen
Funcin inmune aberrante
como consecuencia de traslocaciones balanceadas de grandes
Existe un incremento en la incidencia de LA en pacientes con
trozos de cromosomas, como sucede en la LAL con la tras
inmunodeficiencias congnitas (sndrome de Wiskott-Aldrich,
locacin t(9;22), en la que se produce un gen de fusin
inmunodeficiencia asociada al cromosoma X) y adquiridas,
BCR/ABL que codifica una proteincinasa que est permanen-
como en el sida o tras los tratamientos inmunosupresores pro-
temente activada1. En otras ocasiones, se producen mutacio-
longados1.
nes slo detectables por tcnicas moleculares en otras protein-
cinasas que afectan al funcionamiento de las rutas metablicas
intracelulares como las mutaciones del gen FLT3 (Fms-like
Factores ambientales adquiridos que Tyrosine kinase), particularmente frecuentes en las LAM-M2,
probablemente interaccionen con los previos o de los genes JAK2, C-Kit o NRAS.
Agentes infecciosos
Los virus intervienen en la etiologa de algunas LA humanas Mutaciones de clase 2
como el HTLV-1 asociado al linfoma/leucemia T.
Interfieren en la transcripcin del cido desoxirribonucleico
Frmacos (ADN), y producen un efecto de bloqueo de la diferenciacin,
Los agentes quimioterpicos como los inhibidores de la to- ya sea por alteracin directa de los factores transcripcionales
poisomerasa II (epipodofilotoxinas), que causan LAM con con fusin de sus genes (leucemias core binding factors), o por
anomalas del gen MLL (11q23). Los agentes alquilantes (bu- traslocaciones que determinan un gen de fusin con trans-
Medicine. 2012;11(21):1268-791269
1270Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA 2
Tcnicas para el estudio de las leucemias agudas
Medicine. 2012;11(21):1268-791271
TABLA 3 TABLA 5
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de las leucemias Diagnstico de leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM)*
agudas mieloides y neoplasias relacionadas con precursores mieloides
Lnea mieloide
I. Leucemias mieloides agudas con alteraciones genticas recurrentes MPO (por citometra de flujo, histoqumica o citoqumica) o
LAM con t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 diferenciacin monoctica (al menos 2 de los siguientes): ENE, CD11c, CD14, CD64 y
LAM con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 lisozima)
Leucemia aguda promieloctica con t(15;17)(q22;q12); PML-RARA (M3c y M3v) (CD13+, Lnea linfoide T
CD33+ y DR-)* CD3 citoplasmtico (citometra de flujo con anticuerpo para la cadena psilon CD3;
LAM con t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLLa inmunohistoqumica utilizando anticuerpo policlonal anti-CD3 que puede detectar
la cadena zeta, no especfica de las clulas T) o
LAM con t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
CD3 superficie (raro en LA con fenotipo mixto)
LAM con inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
Lnea linfoide B
LAM (megacarioblstica) con t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
Expresin fuerte de CD19 con al menos 1 de los siguientes con expresin fuerte de:
Entidades provisionales: LAM con NPM1 mutado y LAM con CEBPA mutado
CD79a, CD22 citoplasmtico, CD10 o
II. Leucemia mieloide aguda con cambios relacionados con mielodisplasiab Expresin dbil de CD19 con al menos 2 de los siguientes con expresin fuerte de:
III. Leucemias mieloides agudas relacionadas con tratamientos previosc CD79a, CD22 citoplasmtico, CD10
ENE: esterasas no especficas; MPO: mieloperoxidasa.
IV. Leucemias mieloides agudas no especificadas (NOS) *Requisitos para asignar afectacin de una determinada lnea celular. El diagnstico de
LAFM puede establecerse tanto si una misma clula coexpresa antgenos de dos o ms
LAM mnimamente diferenciada (M0: MPO- y restos de antgenos mieloides pueden lneas (LAFM bifenotpica) o bien existen blastos que expresan antgenos mieloides y
ser positivos)* linfoides en clulas separadas (LAFM bilineal) o bien combinacin de ambos tipos de
LAM sin maduracin (M1)* clulas.
1272Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA 8
Caractersticas clnicas de la leucemia aguda
Insuficiencia medular
Anemia: debilidad, cansancio, palidez
Granulocitopenia: tendencia a infecciones
Trombocitopenia: ditesis hemorrgica
Infiltracin de rganos
Linfadenopatas especialmente en LAL
Esplenomegalia y hepatomegalia moderadas (LAL > LAM)
Hipertrofia gingival, lceras orales y anorrectales (LAL, M4-M5)
Infiltracin neuromenngea (LAL, M4-M5)
Dolor seo, inflamacin testicular, masa mediastnica por infiltracin
Medicine. 2012;11(21):1268-791273
Datos de laboratorio
Hemograma
Estudio de coagulacin
Como consecuencia de la fragilidad de algunas clulas leuc-
micas, sobre todo en la leucemia aguda promieloctica M3 y
en las monoblsticas, se produce lisis intravascular y libera-
cin de material procoagulante, que puede desencadenar un
cuadro de CID (fig. 3), con consumo de factores de la coagu-
lacin (fibringeno, factor V, factor VIII), aumento de los
productos de degradacin del fibringeno (PDF) y dmero D
Fig. 5. Hipertrofia gingival infiltrativa en la leucemia aguda mieloblstica mono- y agravamiento de la trombocitopenia.
ctica. Fondo de imagen de la Sociedad de Hematologa y Hemoterapia.
Alteraciones bioqumicas
La infiltracin del sistema nervioso central ocurre con
frecuencia en las LAL y tambin los subtipos M4 y M5 de La destruccin de las clulas leucmicas in vivo determina un
LAM. Las clulas neoplsicas invaden el espacio subaracnoi- incremento en la produccin de cido rico, consecuencia
deo originando un sndrome menngeo con cefaleas, nuseas, del catabolismo de los cidos nucleicos, as como de aniones
vmitos y papiledema, o ms raramente el parnquima cere- orgnicos y otros productos metablicos; de ah que sea fre-
bral, dando lugar a sndromes deficitarios neurolgicos y al- cuente encontrar hiperuricemia, hipocalcemia e hipomagne-
teracin mental. Las clulas leucmicas pueden infiltrar semia que pueden ser graves tras la quimioterapia y producir
otros tejidos como el pulmn, ojo, nasofaringe, hueso o rio- un sndrome de lisis tumoral. En las LA con componente
nes, a veces en forma de tumoraciones que se denominan monoctico est elevada la lisozima srica, cuya excrecin por
sarcomas mieloides o sarcomas granulocticos que pueden el rin provoca dao tubular renal que cursa con hipopota-
preceder a la infiltracin medular. En las LAL no es rara la semia1,3.
infiltracin testicular.
Cuando la cifra de blastos circulantes es muy alta, habi-
tualmente por encima de 100 109/litro (leucemias hiper- Mdula sea
leucocticas), puede producirse el denominado sndrome de
leucostasis, originado por la invasin y obstruccin de los Es una exploracin fundamental para el diagnstico y se-
vasos de la microcirculacin por microagregados de clulas guimiento de las LA. La MO suele ser hipercelular y, en
leucmicas, sobre todo a nivel del sistema nervioso central y general, muestra una infiltracin masiva por elementos
del pulmn. La clnica es polimorfa, pudiendo instaurarse en blsticos monomorfos, con una marcada disminucin de los
forma de estupor y coma por hemorragia intracraneal, papi- precursores hematopoyticos normales (fig. 6). En las LAM
ledema y/o insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar. los blastos pueden presentar granulacin citoplasmtica
El sndrome de leucostasis requiere un tratamiento inmedia- que a veces se dispone en forma de astillas (bastones de
to con leucoafresis e hidroxiurea. En estos pacientes, la des- Auer), que son muy abundantes en la LAM promieloctica
1274Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
TABLA 9
Estudios diagnsticos y pronsticos en la valoracin inicial de las
leucemias agudas
Anlisis diagnsticos
Hemograma y frotis de sangre perifrica
Aspirado de mdula sea (citologa, citoqumica, inmunofenotipaje)
Biopsia seaa
Citogentica
RT-PCR/FISH de genes de fusinb
Medicine. 2012;11(21):1268-791275
TABLA 10 TABLA 11
Caractersticas diferenciales entre la leucemia aguda linfoblstica y Factores pronsticos adversos en las leucemias agudas
mieloblstica
LAL LAM
LAL LAM
Relacionados al paciente
Morfologa Edad < 1 o > 10 aos en nios > 60 aos
Bastones de Auer + Estado general Malo Malo
Citoqumica Tipo evolutivo Crisis blstica de LMC Secundaria a SMD, NMP
Mieloperoxidasa + o terapia
Esterasa no especfica + (M4-M5) Afectacin extramedular SNC, testculo SNC, piel
PAS + (LAL comn) + (M6) Biologa clon leucmico
Fosfatasa cida + (LAL-T) Leucocitosis > 20.000 > 20.000
Inmunologa Subtipo FAB L2 y 3 M0, M5, M6-7
(TdT)* + (excepto L-3) Inmunofenotipo Pro B en nios, B madura CD7+, CD34+, aumento
MDR1, fenotipo mixto
CD19 + (LAL-B)
LA fenotipo mixto
CD3 + (LAL-T)
Citogentica t(9;22), t(8;14), t(4;11), Cariotipo complejo,
CD33 + t(11;14), t(1:19), cariotipo monosmico, alt
*Transferasa terminal deoxinucleotidlica, puede ser positiva en el 5-10% de las leucemias
hipodiploidia, cariotipo 11q, t(6;9), t(3;3) o inv(3)
linfoblsticas. complejo
Alteraciones moleculares MLL mutado FLT3, MLL mutado
Respuesta al tratamiento
nes se ven formas intermedias (promielocitos, mielocitos, Lenta o insuficiente/EMR+ Lenta o insuficiente/EMR+
metamielocitos), no existe por tanto el hiatus leucmico, ni EMR: enfermedad mnima residual; LAL: leucemia aguda linfoblastica; LAM: leucemia aguda
mieloblstica; LMC: leucemia mieloide crnica; NMP: neoplasia mieloproliferativa; SMD:
la anemia y trombopenia propias de las LA. En caso de duda, sndrome mielodisplsico; SNC: sistema nervioso central.
1276Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
tico de los factores anteriores, ya que muchos subtipos de LA Tratamiento de la leucemia aguda mieloide
considerados previamente desfavorables lo eran como conse-
cuencia de una terapia insuficiente o inadecuada (por ejemplo
La quimioterapia de induccin estndar es la combinacin
la LAL-T infantil, la LAL B madura o la LAM M3)16,18.
de antraciclinas (idarrubicina 10-12 mg/m2/intravenosa o
La posibilidad de monitorizar la presencia de clulas leu-
daunorrubicina 90 mg/m2/intravenosa) durante 3 das, junto
cmicas en estadio preclnico durante las distintas fases del
a citarabina en infusin continua (200 mg/m2) durante 7 das
tratamiento mediante el uso de tcnicas como la citometra
(esquema 3 + 7). Con esta induccin se alcanza una tasa de
de flujo y de biologa molecular, el denominado seguimiento
RC del 65-80% en pacientes menores de 60 aos y del 50%
de la EMR, permite adecuar la intensidad del tratamiento o
en mayores de 60 aos17,21,22.
la necesidad de actuaciones teraputicas adicionales9,11,19.
El tratamiento postremisin depende del grupo de riesgo
pronstico (tabla 11)1,12,21,22.
Tratamiento
Riesgo pronstico favorable
La quimioterapia intensiva sigue siendo la base fundamental Incluye las LAM con t(8;21), inv16 y cariotipo normal con
del tratamiento de las LA. Dado que una sola clula stem CEBPA o NMP1 mutado y EMR favorable. Se recomienda
leucmica es capaz de reproducir el clon leucmico, la estra- administrar 3-4 ciclos de citarabina en altas dosis (3 g/m2/
tegia teraputica se basa en intentar eliminar todas las clulas 12 horas los das 1, 3 y 5 de cada ciclo). Otra opcin sera dar
neoplsicas. Para ello se requiere un tratamiento antileuc- slo 2 ciclos seguidos de un trasplante autlogo de progeni-
mico efectivo y una terapia de soporte que corrija las compli- tores hematopoyticos. La supervivencia estimada a los 5
caciones del mismo. El tratamiento quimioterpico tiene dos aos oscila entre 40-65%14,17.
objetivos bien definidos: a) alcanzar la remisin completa
(RC) rpidamente y b) eliminar la EMR, y evitar as la reci- Riesgo pronstico adverso
diva leucmica. El RC define un estado de reduccin de la Es la principal indicacin de trasplante alognico en LAM
masa de clulas leucmicas a niveles no detectables por tc- en primera RC, ya que cuando se tratan slo con quimiote-
nicas morfolgicas, y el restablecimiento de la hematopoye- rapia la mayora de estos pacientes recaen antes del ao, y
sis normal, e incluye los siguientes criterios: MO celular con slo consiguen una supervivencia estimada a los 5 aos del
presencia de todas las series y menos del 5% de blastos y 11-15%13.
recuperacin de los recuentos hemoperifricos con ms de El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos
1.000 neutrfilos/l y ms de 100.000 plaquetas/l. Es un (alo-TPH) es el mejor tratamiento antileucmico disponible,
criterio operativo, ya que un paciente en RC puede tener ya que adems de la radioterapia y/o quimioterapia mieloa-
hasta 109 clulas leucmicas1,3,5. blativas incluye el efecto inmune antileucmico que aportan
La quimioterapia inicial necesaria para alcanzar la RC se las clulas del donante sano. Desafortunadamente, tiene una
denomina tratamiento de induccin a la remisin. La segunda alta morbimortalidad txica que limita su uso, particular-
fase del tratamiento, destinada a erradicar la enfermedad re- mente en pacientes de ms edad o comorbilidades. Con todo,
sidual, se engloba bajo el trmino de tratamiento postremisin, el alo-TPH puede aportar supervivencias a 5 aos entre el
y consiste en ciclos repetidos de quimioterapia, incluyendo o 40-60% en pacientes jvenes de mal pronstico. El TPH
no trasplante de progenitores hematopoyticos que van dis- autlogo tiene menos toxicidad, pero presenta ms recadas
minuyendo progresivamente la masa leucmica, hasta elimi- y sus indicaciones son limitadas. En la tabla 12 se exponen las
narla por completo. Esta segunda fase incluye el tratamiento recomendaciones actuales con respecto al trasplante13,17,21,22.
de consolidacin, administrado tras la induccin y con frma- En los pacientes mayores de 65 aos, los tratamientos
cos de intensidad similar, el tratamiento de intensificacin en el son, en general, menos eficaces y conllevan una elevada mor-
que se emplean combinaciones de frmacos a dosis ms ele- bimortalidad. En estos pacientes adems de los factores pro-
vadas y el tratamiento de mantenimiento con 1-2 frmacos en nsticos biolgicos, adquieren particular importancia el esta-
dosis bajas durante 2-3 aos, que slo se emplea en la LAL y do general y las comorbilidades para disear un tratamiento
en la LAM promieloctica. La terapia local dirigida a los individualizado, que puede incluir alo-TPH con acondicio-
santuarios, como el sistema nervioso central o las gnadas, namiento de intensidad reducida.
donde el tratamiento sistmico no difunde bien, se aplica Mencin aparte merece el tratamiento de la LA promie-
fundamentalmente en las LAL. loctica M3, que constituye una entidad particular con una
El tratamiento de soporte es otro apartado clave para el xi- traslocacin recproca especfica entre los cromosomas 15 y
to de la teraputica de las leucemias, y requiere una infraes- 17, y una coagulopata de consumo con elevada incidencia de
tructura adecuada y un equipo de profesionales experimenta- hemorragias graves al diagnstico. El tratamiento, dirigido a
dos. Incluye, principalmente, la transfusin de hemoderivados una diana molecular, se realiza con cido transretinoico
(concentrados de hemates y plaquetas), la prevencin y trata- (ATRA)1,9. Este frmaco es un derivado de la vitamina A, que
miento de las infecciones, as como la correccin de las ano- induce la diferenciacin de los promielocitos leucmicos
malas metablicas que puedan producirse. a granulocitos maduros, y disminuye la incidencia de la
Dada su heterogeneidad, y para conseguir un adecuado CID mortal. El tratamiento de induccin se realiza con
balance riesgo/beneficio, la estrategia teraputica de las LA 45 mg/m2/da de ATRA va oral hasta la obtencin de RC,
se aplica en base los factores de riesgo de cada paciente17,20. asociado a idarrubicina 12 mg/m2, 4 dosis. La consolidacin
Medicine. 2012;11(21):1268-791277
TABLA 12
Indicaciones de trasplante en la leucemia aguda
Profilaxis neuromenngea
El tratamiento de la LAL supone uno de los xitos ms im- Metotrexato: 12 mg/m2 it/ 5-10 dosis
portantes de la quimioterapia moderna, y logra, especial- Consolidacin
mente en nios, unos porcentajes de remisin completa Combinaciones variables y en bloques alternantes de
superiores al 90%, con un 70% de los pacientes libres Metotrexato, citarabina, vincristina, ciclofosfamida, daunorubicina, VP-16 y VM-26,
de enfermedad a los cinco aos. Sin embargo, la LAL es una tioguanina, mercaptopurina, corticoides
enfermedad heterognea con diferentes subgrupos que Tratamiento de mantenimiento (2-3 aos)
muestran una respuesta variable a la quimioterapia, por lo 6-mercaptopurina: 60 mg/m2 oral/diario
que la estrategia teraputica actual se individualiza, como en Metotrexato: 15 mg/m2 im/semanal
la LAM, en base a los factores pronsticos (tabla 11). De este im: intramuscular; it: intratecal; iv: intravenoso.
modo, pueden evitarse efectos txicos innecesarios en los pa-
cientes de riesgo estndar, sin comprometer los resultados y,
en los pacientes de alto riesgo, intensificar el tratamiento la LAL existen multitud de protocolos distintos que combi-
para aumentar las remisiones y evitar recidivas1,3,18,20. nan en diversas formas y dosis, los frmacos tiles (meto-
En la tabla 13 se expone el esquema general del tratamien- trexate, citarabina y ciclofosfamida en altas dosis, vincristina,
to. La quimioterapia de induccin se basa en la combinacin L-Asa, epipodofilotoxinas como el VP-16 y el VM-26 y cor-
vincristina, prednisona y L-asparraginasa (L-Asa) que se da a ticoides), para adaptarlos al riesgo diferencial de cada situa-
lo largo de cuatro semanas. En los grupos de alto riesgo se cin. Acabada esta fase ms intensiva, se pasa a un tratamien-
asocia daunorrubicina y otros frmacos. Con este esquema, to de mantenimiento con metotrexate intramuscular semanal y
ms del 90% de los pacientes entran rpidamente en RC, sien- mercaptopurina oral, que suele durar 2-3 aos1,3,20.
do la lentitud en la respuesta o la persistencia de alta EMR uno En los nios de riesgo estndar se pueden conseguir cu-
de los factores pronsticos adversos ms relevantes18-20. raciones del 80% con una induccin y consolidacin no muy
La profilaxis del sistema nervioso central se debe efectuar intensivas, con unos 2 aos de mantenimiento suave. Por el
de forma rutinaria en las LAL, y consiste en inyecciones in- contrario, los protocolos para LAL de mayor riesgo intensi-
tratecales seriadas de metotrexate, o con una combinacin de fican mucho el tratamiento de los primeros meses, aumen-
metotrexate, citarabina e hidrocortisona (triple terapia intra- tando el nmero de frmacos y sus dosis tanto en la induc-
tecal), que comienza ya durante la induccin. cin como en las fases de consolidacin e intensificacin, y
Una vez alcanzada la RC, se contina con terapia de con- se siguen de un mantenimiento que peridicamente se inten-
solidacin e intensificacin durante los 4-6 meses siguientes. En sifica con algn ciclo ms intensivo de quimioterapia combi-
1278Medicine. 2012;11(21):1268-79
LEUCEMIAS AGUDAS
Medicine. 2012;11(21):1268-791279