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Crisis Compensatoria de Los Trastornos de La Personalidad - Libro - Goldstein & Molina
Crisis Compensatoria de Los Trastornos de La Personalidad - Libro - Goldstein & Molina
DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
CRISIS DESCOMPENSATORIA
DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Bleu Editora
Primera Edicin: Buenos Aires, Octubre de 2004.
I.S.B.N. : 987-97773-3-6
Fabin A. Molina
Mdico Neurocirujano y Especialista en
Neurociruga Funcional. Ex Jefe del
Laboratorio de Neuroanatoma de la
Facultad de Medicina 1 Ctedra de la
UBA del Hospital de Clnicas. Posee
adems el ttulo de Especialista en
Neurobiologa. Posteriormente curs sus
estudios en el Colegio de Mdicos de San
Martn obteniendo el ttulo de Mdico
Psiquiatra. Se desempea actualmente
como mdico del Servicio de Guardia del
Hospital Braulio A. Moyano
Demin F. Goldstein
Licenciado en Psicologa de la Universidad
Abierta Interamericana donde se desarrolla
como docente de la Ctedra de Psiquiatra de
la Facultad de Medicina. Curs sus estudios
en Sam Houston State University obteniendo
su Bachelor in Music Therapy. Es Fellow del
Vivian Smith Advanced Studies Insitute of
the Neuropsychological Society y miembro
del Equipo de Neurociencias de TCba,
desempendose en Resonancia Magntica
Funcional. Colabor con el Dr. LAbate en el
libro Using Workbooks in Mental Health:
Resources in Prevention, Psychotherapy, and
Rehabilitation for Clinicians and
Researchers. Es actual concurrente del
Servicio de Guardia del Hospital Moyano.
5
AL LECTOR
Yudit S. Cairo
Licenciada en Psicologa UAI.
Psicloga concurrente del Servicio de Guardia, Hospital Moyano.
Demin F. Goldstein
Licenciado en Psicologa UAI.
Bachelor in Music Therapy, Sam Houston State University.
Fellow del Vivian Smith Institute for Neuropsychological Studies.
Miembro del Equipo de Neurociencias de TCba Salguero. (RMf)
Psiclogo concurrente del Servicio de Guardia, Hospital Moyano.
Docente de Psiquiatra, Facultad de Medicina UAI.
Fabin A. Molina
Medico Neurocirujano
Especialista en Neurociruga Funcional.
Medico Psiquiatra.
Especialista en Nueurobiologa
Medico de Guardia del Hospital Moyano.
Ex Jefe del Laboratirio de Neuroanatomia de la Facultad de
Medicina 1Ctedra de la UBA.
Lionel Zaidenwerg
Mdico UBA.
Medico de Guardia del Hospital Moyano.
7
INDICE
Introduccin ................................................................................... 7
Neurobiologa de la Crisis.............................................................. 20
Conclusiones .................................................................................. 90
Bibliografa..................................................................................... 100
PRLOGO
Dr. Pablo A. Berrettoni
Dicen que la suerte es mujer, y hay que saberla seducir, creo que
lo nuestro fue slo trabajo, trabajo responsable y dedicado, que
es la verdadera herramienta de seduccin. Y estos dos jvenes
profesionales nos ayudaron a mantenernos despiertos, pues
recordemos que slo en la accin se validan las teoras, y s que
hubo mucha accin.
Gracias.
CRISIS
DESCOMPENSATORIA
DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
12
INTRODUCCIN
Dr. Pablo A. Berrettoni
Apndice:
Comorbilidad y Epidemiologa de los TP segn el DSM-IV.
LA CRISIS DESCOMPENSATORIA
Dr. Fabin Molina
Lic. Demin Goldstein
Cada rea interacciona con las dems dando como resultado las
dos funciones ms importantes en la evaluacin de las Crisis de
Personalidad A) Juicio de Realidad y B) Tolerancia a la
Frustracin.
NEUROBIOLOGA DE LA CRISIS
Dr. Fabin Molina
AREA COGNITIVA
a) Atencin
b) Orientacin
c) Memoria
d) Sensopercepcin
e) Pensamiento
f) Lenguaje
Atencin
i) alertizacin,
ii) atencin propiamente dicha o categorizacin
26
Memoria
Pensamiento
AREA AFECTIVA
a) Incapacidad Cognitiva
b) Incapacidad Afectiva
Angustia:
Tristeza
Irritabilidad
1. NA preactivadora y potenciadora
2. DA moduladora negativa cortical / DA moduladora
positiva subcortical
3. 5-HT moduladora positiva cortical / 5-HT moduladora
negativa subcortical
4. GABA moduladora negativa cortical y subcortical
5. Glutamato moduladora positiva cortical y subcortical
ESQUEMA DE IMPULSIVIDAD
Cognicin Conducta
CFDL CFM
Estructura COA
Psicoptica (-)
(-) Polo Temporal
Conducta
Antisocial COP (+)
Borderline
Amgdalo - Hipocmpico
(Molina 2002)
PSICOLOGA DE LA CRISIS
Lic. Demin Goldstein
Implicaciones Psicolgicas
Alteracin en la Alteracin en el
Atencin Selectiva al Dficit en el
Reconocimiento de
Estmulo Planeamiento
Estmulos
Autorreferencia
Autoderrotismo
Catastrofizacin
Dicotomizacin
Micropsicosis
Los sujetos que suelen presentar este tipo de episodios son los
Esquizotpicos y Paranoides en el Grupo A, y en menor medida
los Borderline en el Grupo B. Muchas de las internaciones en
servicios de guardia se producen luego del punto crtico de la
micropsicosis, y por lo general el ingreso de estos sujetos se
realiza bajo el diagnstico de Sndrome Delirante.
Identidad Confusa
TRATAMIENTO INTEGRADO
PSICOFARMACOLGICO Y
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Dr. Fabin Molina
Lic. Demin Goldstein
Tratamiento Integrado
IDENTIFICACION
DEL
PROBLEMA
IDENTIFICACIN
DE LOS
TARGETS
TERAPIA TERAPIA
MAS
FARMACOLOGICA COGNITIVO - CONDUCTUAL
RESOLUCION DE LA CRISIS
ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
Lic. Demin Goldstein
Lic. Yudit Cairo
RESOLUCIN DE CONFLICTOS
Tipo de Trastorno de la n
Personalidad
Lmite 12
Histrinico 8
Dependiente 8
Narcisista 2
Tabla 1. Cantidad de pacientes internadas segn Trastorno.
Cuenta
Duda Soledad Llanto Si: 5 Todos
pac. lados
Idea de Tristeza Dormir
insensibilidad
Control Dolor Aislamiento No: 1 Hogar
pac.
Inadecuacin Sufrimiento Ataques de Al
ira frustrarse
Inseguridad Desesperanza Irritabilidad
Vergenza Cavilaciones Con
familiares
Ambivalencia
Tabla 3. Caractersticas de la Orientacin del Problema en pacientes con Trastorno
Lmite.
Cuenta
Culpa Impotencia Irritabilida Si: 2 Todos
d pac. lados
Impotencia Angustia Llanto
Soledad Soledad Anticipaci No: 2 Estando
n pac. sola
aprensiva
Susto Desborde Dormir Con la
familia
Inestabilidad Miedo al Agresivida Parcial:
futuro d 4 pac.
Sin sentido en desafectivi Consumo No
la vida zacin de alcohol identifica
Tabla 4. Caractersticas de la Orientacin del Problema en pacientes con Trastorno
Dependiente.
a. Cul es el problema
Soledad Soledad
Impulsividad Sentimientos de
Culpa
Lmite Soledad Soledad
Conductas Conductas Adictivas
Adictivas
Inmadurez Irresponsabilidad
Desconcierto Temor al fracaso
Sentirse Sentirse perjudicada
perjudicada por 3 por 3
Dependiente Soledad Inseguridad respecto
a 3
Sensacin de Soledad
Abandono
Insatisfaccin Sensacin de
Abandono
Resignacin Baja autoestima
Inseguridad
respecto a 3
Tabla 5. Definicin del Problema. Primera y segunda visin del conflicto.
Las pacientes mujeres con trastorno lmite son las que mayor
frecuencia presentan conflictos con su madre en comparacin
con el resto.
Lmite 5 2 6 1 Hijos
(2)
Dependiente 2 - 4 2 Cuada
76
(1)
Tabla 6. Caractersticas de las interacciones interpersonales en la conflictiva.
Cantidad de casos por Trastorno.
GENERACIN DE ALTERNATIVAS
Alternativas al Conflicto
responsabilidad hombre
Encontrar pareja (o Trabajar estudiar No estar sola
compaa)
Hacer terapia Incrementar la Ayudar a otros
tolerancia a la
frustracin
Buscar mayor Buscar ayuda y Distraerse
estructura contencin
Culparse Morir Hacer terapia
Estar ocupada
trabajar
Tabla 7. Alternativas a las que arriban las pacientes luego del brainstorming y
posterior anlisis de consecuencias.
TOMA DE DECISIONES
IMPLEMENTACIN DE LA SOLUCIN
Tabla 8. Comparativa entre los tratamientos con y sin la administracin del cuaderno
teraputico.
ABORDAJE
PSICOFARMACOLGICO
Dr. Fabin Molina
Lic. Demin Goldstein
CONSIDERACIONES GENERALES
PENSAMIENTO IDEACION
DELIRIOS ALUCINACIONES
MAGICO SUICIDA
PSICOTICA
CARBAMAZEPINA
RISPERIDONA + 400-1000 mg
+
2 4 mg
LORAZEPAM
2,5 7,5 mg
PIMOZIDA
PIMOZIDA HALOPERIDOL
HALOPERIDOL
22--88mg
mg 5530
30mg
mg INICIAR
AGREGAR
MAS BIZARRO MAYOR IRRITABILIDAD CAMBIAR
CARBAMAZEPINA
CLONAZEPAM 400-1000 mg ZOLPIDEM
ZOLPIDEM
CLONAZEPAM
2-6 + 10mg
2-6mg
mg 10mg
LEVOMEPROMAZINA
25 50mg
CITALOPRAM
CITALOPRAM CLOTIAPINA
CLOTIAPINA
20
2040
40mg
mg 40120
120mg
mg INICIAR
40
AGREGAR
MAYOR TRISTEZA MAYOR IRRITABILIDAD CAMBIAR
IMPULSIVIDAD
ANSIEDAD AGRESIVIDAD
CARBAMAZEPINA
400 - 1200 mg
+
LORAZEPAM
2,5-10 mg
LEVOMEPROMAZINA ACIDO VALPROICO
25 75mg 500-1500mg
TRIFLUOPERAZINA HALOPERIDOL
7,5 30 mg 5 30 mg
FENITOINA
300mg
INICIAR FENOBARBITAL
BETA
AGREGAR 0,1 - 0,2g
BLOQUEANTES
CAMBIAR 40-120mg
(Molina & Goldstein 2002)
Entrevista Controles
Da 1 Da 10 - 40
de Semanales
Admisin
Evaluacin Externacin o
Psiquitrica y Derivacin
Psicolgica
Da 2 Da 3-7 Da 7-10
(Goldstein 2002)
De la misma manera se trabaja desde el enfoque cognitivo
conductual en las sucesivas entrevistas, descubriendo las
creencias errneas y estrategias anormales, modificando los
paradigmas de pensamiento, con el objetivo de recuperar el
equilibrio perdido por esta personalidad anormal pero habiendo
cambiado algunas formas de los mecanismos adaptativos.
As una vez resuelta la crisis los pacientes son dados de alta
transitoria con seguimiento semanal por el lapso de un mes.
Luego del cual continan el tratamiento en su lugar de origen.
El mes de seguimiento posterior al alta se realiza para reforzar
los cambios logrados y completar la tarea cognitiva. (ver cap.
Abordaje Psicoteraputico)
101
(Goldstein 2002)
102
Admisin
Entrevista con el paciente
Establecer contactos con personas allegadas
Identificar recursos sociales y red de apoyo
Orientar al paciente sobre su situacin y admisin
al servicio
Comparar relato al ingreso por guardia con el
segundo relato del paciente.
Evaluacin global del funcionamiento
Orientar al paciente sobre la conformacin y
necesidad de su plan de tratamiento.
(Goldstein 2002)
104
Evaluacin y Diagnstico
Entrevista estructurada con el paciente
Administracin de instrumentos de medicin
apropiados (EEAG, MCMI-2, BDI, MMSE, PANSS)
Identificar los targets cognitivos, afectivos, y de
impulsividad
Cotejar arboles diagnsticos para establecer el
diagnstico diferencial
Otorgar un diagnstico diferencial de carcter
presuntivo el cual se revisar de forma continua
Inicio de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico
(Goldstein 2002)
(Goldstein 2002)
105
Evaluacin Post-Internacin
Planificar consultas externas
Monitorear cumplimiento teraputico y
farmacolgico durante 1 mes
Provisin de sesiones extraordinarias de apoyo
Administracin de instrumentos psicolgicos
post-internacin
Revisin del diagnstico presuntivo
Evaluacin de crisis y recidivas
(Goldstein 2002)
106
Gua de Resolucin de
Conflictos
Nombre________________________ Fecha________
Un objetivo justo para usted en estos casos es poder contar con una
mayor cantidad de opciones a su disposicin para incrementar su
sensacin de eficiencia y eficacia a la hora de afrontar esta situacin
particular.
Cognitivo
Afectivo
Como se siente
Conducta
Lo que hace
Darse Cuenta
En que medida esta
Usted al tanto de lo
Que le sucede y de
sus reacciones
Contexto
En que lugar y
momentos sucede
109
Haga una lista con las personas que considera que estn involucradas,
e indique de qu manera lo estn para luego contestar las siguientes
preguntas para cada una de esas personas:
2. Qu piensa de el/ella?
3. Qu le gustara decirle?
a. Cul es el problema?
3. Generacin de Alternativas
i.
ii.
iii.
112
4. Toma de Decisiones
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
113
A.
B.
C.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
114
5. Implementacin de la Solucin
Lo llamaremos el Plan A.
Comentarios Adicionales:
117
CONCLUSIONES
Dr. Fabin Molina
Lic. Demin Goldstein
BIBLIOGRAFA