HISTORIAL DEL DESARROLLO DEL NIO

Nombre del nio:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M
D M A

Nombre del Informante: Relacin:

Fortalezas del nio El nio necesita fortalecer

Historial Familiar
El nio vive con ambos padres: S No Con quin vive?

Explique:

Quin tiene la custodia legal? Relacin:

Qu tiempo comparte con el padre ausente?

Este nio es : Hijo biolgico Adoptado De crianza
Si el nio es adoptado conoce su procedencia? S No
Conoce sus padres biolgicos? S No
Educacin de la madre Ocupacin

Educacin del padre Ocupacin

Historial Prenatal
Num. de embarazos: Vivos Muertos Abortos Espontneos Provocados
Este nio fue el embarazo nmero: Este parto fue: Natural Cesrea
Complicaciones durante el embarazo: No S Explique
El embarazo fue planificado S No, pero bien recibido No, mal momento No deseado
Las relaciones familiares al momento de este embarazo estaban:
Historial de Nacimiento
S No Comentario
El bebe naci de pie
Se puso en posicin
Se utilizaron "frceps
Llor al nacer
Tuvo problema respiratorios
Necesit oxigeno
Fue puesto en incubadora
Incompatibilidad Rh
Problemas de alimentacin
Otros problemas al nacer
Peso al nacer: Vacunas al da: S No Razn:

Historial Mdico
Marcar todas las condiciones que ha tenido el nio
Condicin S No Edad Cmo, cundo, duracin, frecuencia

Convulsiones

Convulsiones por fiebre alta

Soplo cardiaco
Alergias (especificar)
Sarampin
Varicelas
Paperas
Meningitis
Encefalitis
Fiebres altas frecuentes
Anemia
Cncer
Asma
Golpe en la cabeza
Perdi el conocimiento
Mareo previo a golpe

Se quej dolor de cabeza

Dolores abdominales

Vmitos frecuentes
Continuacin
Condicin S No Edad Cmo, cundo, duracin, frecuencia

Mareos frecuentes
Diarreas frecuentes
Dolor de cabeza frecuentes
Problemas visuales
Problemas auditivos
Infecciones frecuentes orina
Infecciones frecuentes de odos
Ha sido hospitalizado

Ha sido operado

En general la salud del nio era:

Edad Buena Regular Mala Comentario

3 meses
6 meses
9 meses
1 ao

Mencione todos los medicamentos que utiliza el nio en la actualidad

Medicamento Dosis Frecuencia Recetado por:

Describira a mi hijo cuando infante como:

Tranquilo Plcido Dormiln Irritable Sooliento Manejable Intranquilo

Historial desarrollo psicomotor

Actividad Edad Comentario
Gate

Se par solo

Camin solo

Dej de usar paales

Su nio:
A Casi
No Nunca Explique
veces nunca
Se orina encima (Enuresis)
Se orina en la cama
Se evaca encima (Escupira)

Su nio:
Con poca Mucha Lo puede Mam/pap lo
S No Lo hace
ayuda ayuda hacer dejan hacerlo

Se desviste solo
Se viste solo
Se baa solo

En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas Motoras Gruesas S No Explique

Caminando
Saltando
Corriendo
Corriendo bicicleta

En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas motoras finas S No Explique

Abotonar
Subir/bajar
Subiendo zipper (cremallera)
Amarrar cabetes
Dibujar

Desarrollo del Lenguaje

Comenz Edad
A balbucear palabras sin sentido
A decir palabras (i.e. mama, pap, agua, leche)
A hablar oraciones
En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo tuvo alguna dificultad:
Para S No Explique

Aprender a hablar
Tartamudeo
Expresndose
Comprendiendo el lenguaje
Produciendo sonidos

Hbitos de Alimentacin y Sueo

Cmo son los hbitos de alimentacin? S No Explique

Come bien
Come bastante bien a las horas de comida
Come poco
Come bsicamente junk food
Come a las horas de comida, pero poco
Come en exceso
Cmo son los hbitos de sueo? S No Explique

Duerme toda la noche

Se levanta muchas veces en la noche
Se levanta de vez en cuando
Tiene pesadilla frecuentes
Le da miedo la oscuridad
Teme la noche
Presenta miedo a otras cosas
Con quin duerme el nio? Relacin:
Cuntas habitaciones hay en la casa?

Aspecto Socio-Emocionales
Existe alguna diferencia marcada de la manera en que se relaciona con el padre en
comparacin con la madre?
S No
Explique

Cmo se lleva con la madre?

Cmo se lleva con el padre?
Se ha separado el nio de su padres?
S No Cundo? Por cunto tiempo? Razn

El nio ha tenido problemas alguna vez separndose de sus padres? S No

Edad Circunstancias

Cmo invierte el nio el tiempo cuando no est en la escuela?

Jugando Haciendo deporte Viendo TV Juegos electrnicos Otros
Especifique

Usualmente juega con:

Hermanos Familia Amigos Vecinos Solo Nios de su edad N. mayores N. menores

La relacin con sus Hermanos es:

Pelean
Excelente Buena Regular Normal Psima mucho Otras (Especifique)

Cmo describira a su hijo en trminos de:

Alta Regular Baja Explique
Actividad Fsica

La mayor parte del tiempo mi hijo est:

Alegre Triste Coraje Explique
Estado de nimo

Historial Acadmico
S No Dnde?/ Cual?
Pre-Pre
Pre Kinder
Kindergarden

Ha repetido algn grado

Situacin escolar:
S No Explique
Problemas de ajuste escolar
Problemas de conducta
Problemas de socializacin
 Cmo se diciplina?

Frecuencia
Fuete

Castigo
Regao

Otros (especifique)

Observaciones del nio

Fecha

Firma del padre/madre o encargado