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Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
SOCIEDAD PERUANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
2007
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera edicin
Tiraje: 3500 ejemplares
Diagramacin:
Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima
Acabados Sonimagenes de Per
CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN
Ministro de Salud
La presente gua de prctica clnica
fue elaborado con la participacin de:
Ministerio de Salud:
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Dr. Luis Podest Gavilano
Dr. Walter Ravelo Chumioque
Dra. Isabel Chaw Ortega
Dr. Jaime Moya Grande
Dra. Lucy del Carpio Ancaya
Lic. Carmen Julia Carpio Becerra
Lic. Marysol Campos Fanola
Lic. Carmen Mayur Morn
Dra. Mara del Pilar Torres Lvano
Regin Ayacucho:
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Mara Melgar Salcedo, Directora DAIS
Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Hernn Medina, DIRES
Obst. Yaneth Arce Hernndez, DIRES
Obst. Zenia Ayala Sulca, DIRES
Obst. Cleimer Bautista Prado, DIRES
Obst. Virgilia Guerra Valencia, DIRES
Obst. Olga Salyrosas Tenorio, DIRES
Obst. Milagritos Carrasco Arons, DIRES
Dr. Sergio Mena Mujica
Obst. Abigail Arambur Castilla
Obst. Yanet Pealoza Vargas
Obst. Bacilia Vivanco Garfias
Obst. Zenaida Gutirrez Fuentes
Obst. Serafina Pimentel Godoy
Obst. Gloria Figueroa Chvez
Obst. Elena Miranda Vilca
Obst. Graciela Mendoza Bellido
Obst. Norma Crdova Flores
Obst. Maria Bautista Gmez
Redes de Salud:
Dr. Joseph Daz Rodrguez, Hospital San Francisco
Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco
Dr. Mario Flores Quispe, Hospital de Huanta
Dr. Mauro Mamani Mamani, Hospital Cora Cora
Dr. Jess Huayne Daz, C.S. Tambo
Obst. Vicente De La Cruz Cerda, Hospital San Francisco
Obst. Digenes Salvatierra Llallahui, C.S. Sucre
Obst. Reyna Salvatierra Bautista, Hospital San Miguel
Obst. Cedy Meneses Surez, C.S. Huancasancos
Regin Hunuco:
Dr. Fredhy Luyo-Vallejos Escalante, Regin Hunuco
Regin Puno:
Dr. Rolando Montes de Oca Velasco, DIRES
Lic. Esperanza Cueva Pure, DIRES
Dra. Laura Del Carpio Condori, Hospital San Juan de Dios de Ayaviri
Dr. Edgar Cotacallapa C., Hospital Regional de Juliaca
Dr. Renn Luque Madani, Hospital Regional de Puno
Regin Piura:
Dra. Ana Mara Flores Ronceros, G. Regional Piura
Dra. Isabel Najarro Huapaya, DIRES
Dra. Marina Herrera Viloche, Hospital Sullana
Dr. Jos Oa Gil, Hospital Sullana
Dr. Nelson Navarro Jimnez, Hospital Sullana
Regin Huancavelica:
Dr. Bernardo Amao Palomino, DIRES
Dr. Jorge Cribilleros Matos, Hospital Regional
Obst. Magdalena Escobar Vilcarana, DIRES
Regin La Libertad:
Dr. Segundo Garca Angulo, Hospital Beln
Regin Cajamarca:
Dr. Luis Gmez Mendoza, Hospital Regional
Regin Ancash:
Dr. Alberto Pearanda Tarazona, Hospital Regional
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Lic. Ana Borja Hernani
CARE Per:
Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna
NDICE
Resolucin Ministerial . ........................................................................ 10
Presentacin........................................................................................ 13
Cmo utilizar la Gua.......................................................................... 15
Abreviaturas........................................................................................ 16
ANEXOS
Anexo 1 - Atencin Prenatal................................................................. 111
Anexo 2 - Atencin del Parto................................................................ 117
Anexo 3 - Cesrea............................................................................... 127
Anexo 4 - Legrado Uterino................................................................... 133
Anexo 5 - Aspiracin Manual Endouterina............................................ 135
Anexo 6 - Extraccin Manual de Placenta.............................................. 141
Anexo 7 - Revisin Manual de Cavidad Uterina..................................... 145
Anexo 8 - Revisin del Canal del Parto.................................................. 147
Anexo 9 - Cateterizacin Venosa Perifrica............................................ 151
Anexo 10 - Cateterismo Vesical........................................................... 155
Bibliografa......................................................................................... 157
10
11
12
PRESENTACIN
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna
e infantil para el ao 2015.
13
obsttricas y neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos,
PRESENTACIN
acompaado por valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus
manos, contribuya real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal
en el pas.
14
CMO UTILIZAR LA GUA DE PRACTICA CLINICA
SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
CMO UTILIZAR LA GUA DE PRCTICA CLNICA
SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as: INICIO
ACCIN
Se grafica con rectngulo: ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se NO
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas
indican la direccin del proceso; si, en posicin
vertical y no, en posicin horizontal:
SI
FIN
Representa el final de cualquier FIN
procedimiento: FIN
REFERENCIA
Si simboliza as:
15
Abreviaturas
Abreviaturas
16
GUA TCNICA:
17
18
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
GUA DE PRCTICA CLNICA
HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal
menor de 500 gr.
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino
dilatado.
Aborto completo:
Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del aborto.
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormonal.
Enfermedades intercurrentes.
19
MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
3. Aspectos epidemiolgicos:
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos.
Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a
infertilidad.
V. DIAGNSTICO:
1. Criterios diagnsticos
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
a) Aborto inevitable
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
b) Aborto incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido uterino
(pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la
paciente.
c) Aborto completo
Expulsin completa del producto de la gestacin con verificacin
ecogrfica.
Sangrado escaso.
d) Aborto diferido o retenido
2. Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
1. De patologa clnica:
Hemograma (recuento de leucocitos, frmula leucocitaria,
hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).
2. De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de
signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos.
a) Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%0.
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
b) Aborto retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas,
tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina;
sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin
y sangra.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas
(Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter
a legrado inmediatamente, con transfusin simultnea de
componentes sanguneos necesarios o sangre total fresca.
c) Aborto sptico:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos segn el
estadio clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica (ver pgina 63).
2. Signos de alarma
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.
3. Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables,
con prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir
alimentos y realizar actividades comunes.
Impartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
4. Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud
de la intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica de shock hipovolmico (ver pgina 47).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica
de Shock Sptico (ver pgina 63).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
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ABORTOComunidad
Orientacin
NO
Establecimiento de salud
Consejera/
Confirma sangrado
con FON Primarias
Atencin
Prenatal
SI
Colocar va endovenosa segura,
Control de sangrado, funciones vitales, comunicar y referir
Profesional de la salud: Retirar restos del canal vaginal
Fiebre,
sangrado vaginal con mal olor, SI
ABORTO SPTICO
reaccin peritoneal
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
NO
Ampicilina 1 gr EV ms
NO NO Gentamicina 80 mg EV
Restos en el Cervix abierto
canal vaginal? expuls restos
SI SI
Extraccin de restos ABORTO INCOMPLETO
NO Hay mdico
capacitado?
SI
SI
NO
tero menor
AMENAZA ABORTO
12 cm?
SI Misoprostol
Reposo absoluto
Legrado Uterino o AMEU Identificar y tratar causa
GUA DE PRCTICA CLNICA
EMBARAZO ECTPICO
EMBARAZO ECTPICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser
complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en
el caso contrario.
2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo
fecundado en la cavidad uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso
de DIU y mltiples compaeros sexuales.
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Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
EMBARAZO ECTPICO
2. Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
1. De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana
HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco
intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica
como sucede en un embarazo normal.
2. De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se
puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional
fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco,
en caso de complicacin.
EMBARAZO ECTPICO
- Comunicar al sitio de referencia.
3. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia
sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas
EMBARAZO ECTPICO
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.
NO
Cuenta con
profesional?
Establecimiento de salud
SI
con FON Primarias
NO NO Sospecha
Confirma embarazo? de embarazo
ectpico?
SI SI
Atencin prenatal
Va endovenosa segura, posicin decbito dorsal,
abrigo, referir con familiar y/o donante de sangre
Consejera
Ecografa plvica
NO
Embarazo Ectpico roto?
SI
Tiene NO NO Shock
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
Laparoscopio? hipovolmico?
SI SI
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor
en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de
parto.
2. Etiologa
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS MITAD DEL EMBARAZO
Fuente de ambos cuadros: Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 49
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IV. CUADRO CLNICO
Fuente: Adaptado de la Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 50
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP
2. Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a
cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma
simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior
a pesar de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar
fetal, coordinando con la unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de
34 semanas):
- Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg c/24
horas, una por da por dos das (2 dosis). Si no se
cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg
EV c/6 horas por 2 das (8 dosis).
- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el
sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal
(por ecografa).
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
VIII. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
Orientacin/
Consejera NO
Cofirma sangrado
con FON Primarias y FON Bsicas
Control en 3 das
Establecimiento de salud
Casa de espera
SI
Colocar una va endovenosa con ClNa 9 1000 cc.
Posicin decbito lateral
Vas areas libres (Oxgeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompaante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia
Estabilizar a la gestante
Examen fsico y Obsttrico
Exmenes auxiliares
NO NO
Ecografa tero hipertnico
NO SI Cese de contracciones,
PLACENTA PREVIA
se palpa partes fetales
DPP
Establecimiento de salud
Reevaluacin,
con FON Escenciales
D/C otras SI
Hemorragia del SI Rotura uterina
tercer trimestre
NO Hemorragia
SEVERA Laparotoma Exploratoria
SI
Menos de 34 NO Funciones
NO
semanas CESREA vitales estables
Dilatacin mayor
SI 8 cm
Corticoides: Betametasona SI
Manejo expectante
Trmino del embarazo Parto Vaginal
por la va ms adecuada
GUA DE PRCTICA CLNICA
HEMORRAGIA
INTRAPARTO Y POSTPARTO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva
a la expulsin de la placenta durante las primeras 24 horas despus del
parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
2. Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta.
Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
37
3. Aspectos epidemiolgicos:
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte
materna en el Per.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao,
que no se contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos
en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz
alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin
uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte
de membranas ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que
se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor
hipogstrico agudo.
1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
2. De imgenes
Ecografa obsttrica.
a) Atona uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el
sangrado es abundante colocar segunda va slo con cloruro de
sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
b) Retencin de placenta
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando
elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de Brandt-Andrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio
de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a
extraccin manual de placenta segn Anexo 6.
e) Inversin uterina
Colocar va endovenosa con ClNa 9 y referir a establecimiento
con FONE.
a. Atona uterina
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml con
oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60
gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado
es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
d. Hematomas
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
e. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o
realizar histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin,
estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
g. Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del
tero y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
4. Pronstico
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento
instaurado.
VIII. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
46
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POST PARTO
Comunidad
Sangrado vaginal en el alumbramiento o en el post parto
NO
Orientacin Confirma sangrado
Establecimiento de salud
Consejera
con FON Primarias
SI
Colocar 2 vas endovenosa, una va con ClNa 9 y otro
CINa 9 con 20 UI ocitocina
Compresin bimanual externa
Posicin Decbito dorsal, abrigo
Control de funciones vitales y sangrado vaginal
NO
con FON Bsicas
Observacin Ergometrina
NO tero
NO contrado?
Complicaciones?
Histerectomia SI
SI
Monitoreo clnico
Observacin
SHOCK HIPOVOLMICO OBSTTRICO
GUA DE PRCTICA CLNICA
SHOCK
HIPOVOLMICO
OBSTTRICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que
se produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz
(flujo sanguneo).
2. Etiologa
Hemorrgico: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectpico
roto.
- Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad
gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.
No hemorrgico
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos, por
ejemplo.
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis,
polihidramnios, obstruccin intestinal.
3. Aspectos epidemiolgicos
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad
materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad
materna en el Per.
47
SHOCK HIPOVOLMICO OBSTTRICO
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos
corporales.
- Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (presin arterial menor de 90/60).
- Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
2. Diagnstico diferencial
Otras causas de shock: spsis, neurognico.
1. Depatologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin y tiempo
de sangra.
Pruebas cruzadas.
2. De imgenes
Ecografa.
2. Signos de alarma
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las funciones vitales
y la hemorragia profusa.
4. Pronstico
Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es muy
elevada, en especial en establecimientos alejados de centros de
referencia con capacidad resolutiva.
VIII. COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Insuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
52
SHOCK HEMORRGICO
Comunidad
Hipotensin, taquicardia,
con FON Primarias y FON Bsicas
taqupnea
Establecimiento de salud
Sangrado Vaginal
Evaluacin general
Exmenes auxiliares
Fluidoterapia intensiva
Causa bsica NO
quirrgica?
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
Unidad de Cuidados
Intensivos o similares
Revisin del canal del parto
Laparotoma exploratoria
Evaluacin clnica NO
desfavorable?
SI
Reevaluar caso
Manejo interdisciplinario en UCI
Referir a Nivel III - 2 (FON intensivo)
GUA DE PRCTICA CLNICA
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
Preeclampsia : O14.9
EN EL EMBARAZO
Eclampsia: O15.9
Hipertensin transitoria de la gestacin: O13
Hipertensin crnica: O16
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada: O11
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20
semanas de gestacin.
B. Preeclampsia severa:
La presencia de preeclampsia y una o ms de las siguientes caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin
de creatinina srica, edema pulmonar. disfuncin heptica,
trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un
estado de preeclampsia.
53
D. Sndrome HELLP:
Complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2
gr/dl a predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
2. Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
3. Fisiopatologa
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
4. Aspectos epidemiolgicos
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10%
de muertes perinatales y el 15% de cesreas.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
Elevacin de creatinina srica
Oligohidramnios, Retardo de crecimiento intrauterino.
EN EL EMBARAZO
Ascitis.
Hipertensin crnica
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo.
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes de las 20
semanas de gestacin.
o Hipertensin persistente mucho despus del embarazo, hasta 12
semanas postparto.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de
gestacin.
fibringeno y plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y
fraccionadas.
Glucosa, urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
- Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente
a establecimiento con FONE.
EN EL EMBARAZO
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
- FONB: (Categora I-4)
Preeclampsia leve:
a. Control materno:
Determinacin de presin arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio:
- Perfil renal: Urea y creatinina,
- Perfil de Coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de
protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada;
si no cuenta realizar tiempo de coagulacin y tiempo de
sangra.
- Perfil heptico: TGO, TGP, billirrubinas totales y fraccionadas
y LDH.
b. Control fetal:
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
c. Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d. Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja
aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
Preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
- Una con ClNa 9 a 40 gotas por minuto.
- Otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
Eclampsia:
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
- Va endovenosa segura.
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
de diuresis
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros por minuto.
EN EL EMBARAZO
Control de funciones vitales.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad gestacional
es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminar la
gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a
la atencin del parto por cesrea.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervencin y sus posibles complicaciones.
Eclampsia:
Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la crisis
convulsiva, todo en forma simultanea:
2. Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano
blanco y condiciones de hipoxia fetal.
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
EN EL EMBARAZO
Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida
a un establecimiento con FONB -FONE.
Toda paciente con preeclampsia severa debe ser referida
inmediatamente a un establecimiento con FONE.
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con
FONB y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contrarreferencia.
Condiciones de referencia
62
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Cumunidad
Gestante con signos y sntomas de presin alta:
cefalea, zumbido de odos, edemas, visin borrosa
Personal NO
Colocar va EV segura
profesional? con CINa 9
Establecimiento de salud
SI
con FON Primarias
NO PA >160/110
Preeclampsia leve
signos de alarma?
SI
Colocar por va endovenosa 10 gr Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp) en 1000cc
ClNa 9 pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto
Labetalol Metildopa 1 gr VO
Si PA no disminuye es mayor o igual a 160/110 dar Nifedipino 10 mg VO
Sonda Foley, monitoreo de diuresis
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Referir con profesionales de salud
Evaluacin Materna:
Control presin arterial, peso, proteinuria y diuresis
Exmenes de laboratorio:
Perfil renal, perfil de coagulacin, perfil heptico
Control fetal: Latidos fetales, movimientos fetales diario
Pruebas de bienestar fetal:
Test no Estresante cada 48 hrs
Ecografa con perfil biofsico semanal
Establecimiento de salud
SI
NO Gestacin Referir a establecimiento con FONE
a trmino Colocar por va endovenosa 10 gr Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp) en
1000 cc CINa 9 pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto,
SI Metildopa 1gr VO c/12 hrs, si Presin arterial mayor o igual a 160/110 dar
Nifedipino 10 mg va oral
Induccin Trabajo de parto Oxigenoterapia
Control frecuencia respiratoria, diuresis, reflejos
Control de latidos fetales
NO NO Maduracin pulmonar
Convulsiones, Feto: madurez Betametasona
dao rgano pulmonar?
blanco? Dexametasona, a las
48 hrs terminar gestacin
SI SI
Cesrea Terminar gestacin por la mejor va
GUA DE PRCTICA CLNICA
SEPSIS
en OBSTETRICIA
Sepsis: 5.3
Shock sptico: O85.5
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de
hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria, alteracin
de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines
prcticos presin arterial sistlica menor de 90 mmHg en una
paciente sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de
SEPSIS EN OBSTETRICIA
2,000 ml de solucin salina o de 1,000 ml de coloide.
2. Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por
Gram positivo.
3. Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
4. Aspectos epidemiolgicos:
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos
de shock sptico llega al 28%.
63
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
En shock sptico:
- Pulso rpido y dbil.
- Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
- Palidez.
- Sudoracin o piel fra y hmeda.
- Ansiedad, confusin o inconciencia.
- Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
V. DIAGNSTICO
SEPSIS EN OBSTETRICIA
1. Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial
Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
1. De patologa clnica
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
3. Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SIRS) y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal capacitado:
Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta
alergia medicamentosa.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
Comunicar a establecimiento con FONE de la referencia.
2. Signos de alarma:
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Oliguria.
3. Criterios de alta:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de
infeccin.
4. Pronstico:
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
68
SEPSIS Y SHOCK SPTICO
Comunidad
NO
Hipotensin arterial,
hipotermia?
SI
Orina patolgica,
Urocultivo (+) Ver flujograma de Corioamnioitis o
de Endometritis
SI
Ver flujograma de
pielonefritis
Reevaluar
Manejo del Shock
Tratamiento antibitico
combinado Ceftriaxone,
NO Hemograma Clindamicina, Amikacina
con desviacin izquierda, Exmenes auxiliares
trastorno
coagulacin?
Monitoreo clnico
Manejo SI
interdisciplinario
NO Foco infeccioso
quirrgico
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
SI
Laparatomia NO
Mejora?
Exploratoria
SI Deriva a
Seguimiento por establecimiento
consulta externa FONI
GUA DE PRCTICA CLNICA
ABORTO SPTICO
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede
evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
2. Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios.
Se produce como consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto
frustro complicado y/o maniobras abortivas.
3. Aspectos epidemiolgicos:
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica
el aborto, de los cuales la mayora fueron por aborto sptico.
69
Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero.
- Sndrome febril.
- Flujo vaginal maloliente.
- Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos.
A los signos anteriores se agrega:
- Dolor plvico y/o abdominal.
- Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
- Signos peritoneales.
- Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
- Hipotensin arterial.
- Oliguria o anuria.
* Hipotermia.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).
1. De patologa clnica
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno, Tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin vagina.
ABORTO SPTICO
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.
3. Pruebas especiales:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
Manejo interdisciplinario.
2. Signos de alarma
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
ABORTO SPTICO
4. Pronstico
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de crvix.
Pelviperitonitis.
ABORTO SPTICO
74
ABORTO SPTICO
SI
Va segura EV CINa 9
Iniciar antibitico: Ampicilina 1 gr EV, ms
Gentamicina 80 mg EV,
Antipirtico
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
Confirma diagnstico
Iniciar fluidoterapia
Continuar antibiticos
Comunicar y referir a FONE
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
NO Evolucin
desfavorable?
Contina tratamiento SI
mdico
Laparotoma
GUA DE PRCTICA CLNICA
DE MEMBRANAS (RPM)
ROTURA PREMATURA
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
II. DEFINICIN
1. Definicin
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de
gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs.
2. Etiologa
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia,
Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
3. Aspectos epidemiolgicos
La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en
el embarazo pretrmino.
75
DE MEMBRANAS (RPM)
ROTURA PREMATURA
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnstico diferencial
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual
parietal y refleja).
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente
entre corin y amnios).
1. De patologa clnica
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido
que toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5
minutos (96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino
en el portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido
amnitico: Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de
exactitud puede dar falsos positivos en contacto con moco
cervical, sangre, orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms
Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas. Luego
continuar con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por va oral y
amoxicilina 250 mg cada 8 horas va oral por 5 das.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra
de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin.
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad
de lquido amnitico, situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento
con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms
Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV
ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica
variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/
FONB.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales
repetidos.
Especuloscopia, Test de Fern.
Realizar pruebas de bienestar fetal.
Realizar pruebas de maduracin pulmonar.
Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica
combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina
5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera
Clindamicina 600 mg endovenosa c/8 horas, ms Gentamicina 5
mg x kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms
rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez
del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez
del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14
horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la
induccin, cesrea.
- Gestacin pre trmino:
o Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto
a trmino.
o Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de
corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin
fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto
segn condiciones obsttricas.
o Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y
manejo multidisciplinario.
3. Criterios de alta
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la
severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Corioamnionitis.
Endometritis puerperal.
Sepsis y shock sptico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
80
ROTURA PREMATURA MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS
Comunidad
NO Prdida de
Establecimiento de salud
lquido evidente
con FON Primarias
SI
Colocar va endovenosa segura con CINa 9
Ampicilina 1 gr EV o Eritromicina 500 mg VO
Antipirtico si presenta fiebre
Comunicar y referir
Confirma NO Orientacin/Consejera
RPM? Atencin prenatal
SI
Establecimiento de salud
con FON Bsicas
SI SI
CORIOAMNIONITIS NO Induccin
fallida
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis: O41.1
CORIOAMNIONITIS
II. DEFINICIN
1. Definicin
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente
del feto (bolsas o membranas amniticas), que se origina durante la
gestacin a partir de las 22 semanas o en el transcurso del parto.
2. Etiologa
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se
encuentran en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una ruptura de las membranas (bolsa de lquido amnitico) durante
un largo perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al
tero.
3. Fisiopatologa
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.
4. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms
comn en los partos prematuros.
81
Coito preparto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
V. DIAGNSTICO
CORIOAMNIONITIS
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
1. De patologa clnica
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor
de 4,000) con desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg/dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de
50 leucocitos x campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2. De imgenes
Ecografa: Perfil biofsico fetal con oligohidramnios y no
reactividad.
3. De exmenes especiales
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (TST): DIP II y DIP III.
CORIOAMNIONITIS
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Endometritis puerperal.
Sepsis.
Shock sptico.
Toda paciente que presente: fiebre, lquido con mal olor, alteracin de latidos
fetales y dolor a la palpacin del tero debe ser referida de inmediato a
un establecimiento con FONE, con va EV segura y antibiticos.
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
II. DEFINICIN
1. Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto,
comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.
La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios.
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas
del parto, en dos controles cada 6 horas.
2. Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
3. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en
postcesrea.
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de parto prolongado.
85
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
1. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin
de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso
plvico.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
Solicitar exmenes auxiliares.
Colocar va EV segura con cloruro de sodio al 9 con 20 UI de
oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto.
Continuar antibitico terapia siguiente:
- Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino
si cuenta con mdico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est
asintomtica por espacio de 48 horas luego se suspende los
antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir
a un establecimiento con FONE.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Loquios con mal olor.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
3. Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal.
4. Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB
para evaluacin por profesional con exmenes auxiliares.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
90
ENDOMETRITIS
Comunidad
Reevaluar en 4 horas
Fiebre N0 si no hace
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Ecografa:
Establecimiento de salud
N0 tero doloroso N0
Restos
con FON Bsicas
N0 Evaluacin
desfavorable?
SI
Hospitalizacin
Manejo interdisciplinario
Ecografa Obsttrica
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
N0 Monitoreo clnico
Restos placentarios? Rotar antibiticos
SI
TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones
uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas
o dinmicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas. Se manifiesta
porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha.
2. Etiologa
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
3. Fisiopatologa
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido
a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad
o duracin debido a la disminucin del metabolismo de la actina para
su conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina, en
unos casos por carencia de dichas protenas y/o caloras.
91
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente
Parto domiciliario.
2. Estilos de vida
Gestantes obesas o desnutridas.
3. Otros
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
Por Enlentecimiento
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin
cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante
la fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera
si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en
multparas
Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso
del descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas
o multparas, fundamentalmente en el expulsivo.
2. Diagnstico diferencial
Falso trabajo de parto.
VI EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
Ecografa.
2. De exmenes especiales
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
5. Criterios de alta
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las
24 horas de producido.
6. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante
sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de
acuerdo al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Signos de alarma
Establecimiento de salud
Parto N0 N0
con FON Primarias
SI
SI SI
N0 Fase Evaluar descartar incompatibilidad feto plvica
Latente Estimular trabajo de parto disfuncional con 10 UI de
Prolongada? oxitocina en 1000 cc de CINa 9, iniciar con
8 gotas por minuto, goteo regulable
SI
Establecimiento de salud
con FON Escenciales
SI
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
INCOMPATIBILIDAD FETO
GUA DE PRCTICA CLNICA
INCOMPATIBILIDAD
FETO PLVICA
Y ESTRECHEZ PLVICA
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide
el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores
a lo normal.
2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no
permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es
previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
97
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
INCOMPATIBILIDAD FETO
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico
condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
1. De imgenes
Ecografa fetal.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir
ninguna complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez
plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.
102
GUA DE PRCTICA CLNICA
PARTO PODLICO
PARTO PODLICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende
las variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se
presentan las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que
se presentan los miembros inferiores.
2. Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros
casos es debido a distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa,
parto prematuro, malformaciones fetales, malformaciones uterinas y
tumoraciones uterinas.
1. Factores congnitos
Malformaciones uterinas.
Malformaciones fetales.
103
2. Otros
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez plvica.
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Deteccin de factores de riesgo.
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.
2. Diagnstico Diferencial
Deflexin de Cara.
Presentacin transversa.
PARTO PODLICO
la debida anticipacin.
Canalizar una va segura a gestante en trabajo de parto y referir
inmediatamente al nivel FONE.
De encontrarse el parto podlico en periodo expulsivo, sin posibilidades de
llegar oportunamente al nivel FONE, considerar la atencin del parto
por va vaginal, segn descripcin ms adelante.
5. Criterios de alta
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismos
del parto.
VIII. COMPLICACIONES
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
PARTO PODLICO
Parlisis braquial.
Extraccin de la cabeza
ATENCIN PRENATAL
Atencin prenatal.
II. DEFINICIN
Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
ATENCIN PRENATAL
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad o multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV. PROCEDIMIENTO
1. Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia
de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
111
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como
realizar la estimulacin prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Detectar el VIH y la sfilis y dar tratamiento profilctico en caso de ser
positivo.
Detectar violencia y brindar apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan
de parto) con participacin de la pareja y/o de la familia.
4. Procedimientos
Primera atencin prenatal
Debe durar no menos de 20 min (dependiendo de los factores de riesgo)
y comprende:
ATENCIN PRENATAL
de los factores de riesgo, y deben realizarse segn el protocolo de periodicidad,
considerando:
6. Criterios de hospitalizacin
Complicaciones del embarazo.
Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes (si se requiere
estancia prolongada considerar alojamiento en casa de espera).
Violencia.
Trabajo de parto.
Accidentes y traumatismos.
Otras que determine el especialista.
7. Seguimiento
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud capacitado
en los establecimientos FONP. Si se detectan factores de riesgo o signos
de alarma referir a establecimiento de mayor capacidad resolutiva FONB,
ATENCIN PRENATAL
116
ANEXO 2
II. DEFINICIN
PARTO:
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus
anexos.
PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal,
culminando con la expulsin por va vaginal del producto de la concepcin
nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores
que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
III. REQUISITOS
117
- Incubadora fija y de transporte.
- Detector de latidos fetales Doppler.
- Equipo de reanimacin neonatal.
- Aspirador de secreciones.
- Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y accesorios.
- Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera de mayo
recta, 1 tijera de episiotoma, pinza de diseccin, porta aguja.
- Estetoscopio Pinard.
- Tensimetro.
- Estetoscopio biauricular.
- Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico, mandiln
de tela, gorras, mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo
estril).
- Cinta del CLAP.
- Termmetro.
- Reloj.
Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20 x 15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm.
- Clamp.
- Jeringa de tuberculina.
- Alcohol y algodn.
- Sonda para evacuar vejiga.
- Equipo de venoclisis.
- Abocath N 18 x 1.5.
- Esparadrapo, de preferencia antialrgico.
COMUNIDAD:
Agente comunitario de salud y/o familia.
Identificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en las
que el parto se ha iniciado, prdida de tapn mucoso, prdida de
lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de
altura uterina, movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
- Tipo de presentacin.
- Grado de encajamiento.
- Incorporacin y dilatacin cervical.
- Caractersticas de la pelvis.
- Estado de las membranas.
- Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba
rpida con informacin previa), si en la historia clnica no consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en fase latente
de trabajo de parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obsttrico de
la paciente, como incorporacin, dilatacin, altura de presentacin
frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos, etc.
respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica
uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad y
duracin de la contraccin uterina).
3. Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con
FONP (con Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8
a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal,
elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes,
realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en
el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn
umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar
la integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron
retenidas, referir a la purpera a establecimiento FONB o
FONE.
Alumbramiento dirigido en establecimiento con FONP con profesional
capacitado y en establecimiento con FONB y FONE.
Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 UI de oxitocina va
intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del
ATENCIN DEL PARTO
4. Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o Tcnico
Sanitario, de ser posible, referencia inmediata a FONB o FONE.
Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado
vaginal.
- Masaje uterino.
Hora:
Registre el tiempo real.
Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones
durante 10 min y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV
en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura:
Registre cada 2 horas.
CESREA
CESREA
II. DEFINICIN
Cesrea de emergencia:
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una
complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga a la culminacin
del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para
su ingreso a sala de operaciones.
Frecuencia:
En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
127
Prolapso de cordn umbilical.
CESREA
Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Infeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
Infeccin por VIH.
Indicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anmalas.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina).
Papiloma virus humano.
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos
CESREA
grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin,
tiempo de sangra, recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
VIH, VDRL y sedimento de orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito,
grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin,
tiempo de sangra, y recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
Test de ELISA para tamizaje de VIH, VDRL.
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal: mediana
infraumbilical (MIU) o transversa (Pfannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar
a cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en
el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr EV.
Postoperatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina. Cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
- Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
- En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia severa,
sepsis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
- Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluidos en 100 cc de
ClNa al 9 a razn de 5 cc/hora.
Movilizacin precoz.
CESREA
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre del cirujano, asistentes, anestesilogo, instrumentista y
circulante.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
Incidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
132
ANEXO 4
LEGRADO UTERINO
II. DEFINICIN
LEGRADO UTERINO
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio
con fines teraputicos (aborto incompleto) o diagnsticos (biopsia
endometrial).
III. INDICACIONES
Teraputicas: Aborto incompleto, aborto frustro, enfermedad
trofoblstica gestacional, alumbramiento incompleto, hemorragia
uterina disfuncional, embarazo ectpico.
Diagnsticas: Infertilidad, infecciones crnicas, hiperplasia
endometrial, poliposis endometrial, biopsias.
IV. REQUISITOS
En todos los casos, consentimiento informado. En los pacientes en situacin
de emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia clnica completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y
factor Rh, VDRL, Test de ELISA para VIH.
Ecografa plvica si es necesaria y posible.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional mdico capacitado.
133
Set de legrado uterino.
Material e insumos: Soluciones antispticas, cloruro de sodio, gasas,
etc.
Medicamentos: Ketamina o Fentanilo, oxitocina, ergometrina,
atropina, diazepan, dexametazona, antibiticos en caso de ser
necesario.
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
LEGRADO UTERINO
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA
(AMEU)
II. DEFINICIN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina cuando
se ha producido el aborto, hasta las doce semanas de gestacin y sin
complicaciones infecciosas, que se realiza mediante la aspiracin manual.
III. INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas
de gestacin.
Biopsia endometrial.
ENDOUTERINA (AMEU)
ASPIRACIN MANUAL
IV. REQUISITOS
135
tradicional, ya que el manejo en la mayora de los casos es con la
paciente despierta y con anestesia local.
Requiere de la presencia permanente de un personal de apoyo
(orientadora/or).
Instrumental y materiales (espculo vaginal, tenculo, pinza de
anillos, dilatadores, gasas, solucin antisptica, jeringa de 10 ml
con aguja N 22, extensores de aguja, guantes).
Set de AMEU (Jeringas para el vaco, cnulas flexibles de diferentes
dimetros, adaptadores, silicn para lubricar la jeringa).
Medicamentos: Atropina.
Anestsicos (lidocaina).
Ansiolticos (Diazepan o midazolan si se tiene personal entrenado
con este medicamento).
Analgsicos (Ibuprofeno, petidina).
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.
Tcnica de bloqueo para cervical
ENDOUTERINA (AMEU)
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
ASPIRACIN MANUAL
VII. ORIENTACIN/CONSEJERA EN EL POST ABORTO
VIII. COMPLICACIONES
Perforacin uterina.
Hemorragia.
Infeccin Plvica.
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
A las 2 horas, cuando la paciente pueda vestirse por s sola, con funciones
vitales normales y no presente ningn signo de alarma.
ENDOUTERINA (AMEU)
ASPIRACIN MANUAL
X. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de origen.
140
ANEXO 6
EXTRACCIN
MANUAL DE PLACENTA
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
V. REQUISITOS
141
Profesional entrenado.
VII. PROCEDIMIENTO
144
ANEXO 7
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
REVISIN MANUAL
DE CAVIDAD UTERINA
I. NOMBRE
II. DEFINICIN
III. PROCEDIMIENTO
145
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
del tero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios
(que se palpan como una zona ms blanda que el resto de las paredes
uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie
ms lisa que el resto del tero), repetir la maniobra con una gasa
estril.
Maniobra para fijar la gasa:
- Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn
libres.
- Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para
cogerla con el anular y el meique sobre la palma de la
mano.
- Administrar antibiticos de amplio espectro.
IV. SEGUIMIENTO
I. NOMBRE
II. DEFINICIN
III. PROCEDIMIENTO
147
- Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior
de la lesin, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella, y
proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino.
Usar catgut crmico 2/0 con aguja redonda.
IV. SEGUIMIENTO
150
ANEXO 9
CATETERIZACIN
VENOSA PERIFRICA
I. NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica, colocacin de la va segura.
II. DEFINICIN
II. INDICACIONES
151
IV. PROCEDIMIENTO
Tomar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba, con la mano diestra,
habiendo inmovilizado la vena con la otra mano, conservando el catter
de plstico en su funda de metal. Proyectarlo hacia la vena incidindola
en su lnea media con una inclinacin menor a un ngulo de 15 grados.
Se percibir al avanzar la aguja el momento en que la vena es perforada en
una de sus paredes; es ms, la aguja se llenar de sangre; en ese momento
retirar la aguja unos pocos milmetros e impulsar el catter de plstico para
que avance dentro de la luz del vaso venoso introducindolo un mnimo de
1 cm.
Antes de fijar la va abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorro
del fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que se
encontraban en la base del catter.
Ponga una base de gasa, la fecha y hora del procedimiento.
Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte del catter
que se encuentra fuera de la piel, y con otro esparadrapo rodear el catter
por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otro esparadrapo fijar
todo este conjunto a la piel.
Luego de la insercin del catter vigilar el goteo.
V. RECOMENDACIONES
V. COMPLICACIONES
154
ANEXO 10
CATETERISMO VESICAL
I. NOMBRE
Cateterismo vesical.
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. REQUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
- Soluciones para la limpieza.
- Sonda Foley N 14 - 16.
- Bolsa colectora.
- 2 pares de guantes estriles.
- 1 jeringa de 10 cc.
- Agua estril o solucin salina.
- Esparadrapo.
V. PROCEDIMIENTO
155
Calzarse los guantes estriles segn tcnica previo lavado de
manos.
Realizar la higiene vulvo-perineal segn tcnica.
Cambio de guantes.
Proceder a separar los labios menores con el dedo pulgar o ndice
tirando ligeramente hacia arriba.
Abrir el sobre que contiene la sonda.
Tomar el extremo que se va a introducir al meato urinario con la mano
e introducir a una profundidad de 5 a 7 cm hasta que fluya la orina,
con una jeringa cargada con 8 a 10 cc de agua estril para formar el
globo de seguridad. Confirmar la formacin del globo traccionando
ligeramente la sonda.
Conectar la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda en el muslo de la paciente.
Educar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa colectora. Si
deambula la bolsa colectora debe ir por debajo de la cintura.
Colocarse guantes para el vaciado de bolsa colectora sin desconectarla
de la sonda, evitar que se llene.
En caso de requerir tomar una muestra de orina tomarla de la
sonda.
Medidas de bioseguridad.
CATETERISMO VESICAL