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El Residente
REVISIN - OPININ
RESUMEN. La trombocitopenia inmune primaria es una entidad adquirida causada por la destruccin ex-
cesiva de plaquetas por autoanticuerpos dirigidos contra antgenos de la membrana plaquetaria as como su
deficiente produccin por los megacariocitos en la mdula sea. Puede acompaarse o no de manifestaciones
hemorrgicas. Se define trombocitopenia como un recuento de plaquetas por debajo de 100 x 109/L. El diagns-
tico es de exclusin, en ausencia de otras enfermedades que la justifiquen. La piedra angular del tratamiento
son los corticosteroides; sin embargo, un grupo de pacientes no responden a stos, por lo que existen terapias
de segunda lnea, entre ellas, la esplenectoma, rituximab entre otros inmunosupresores, as como nuevas
terapias dirigidas a los receptores de trombopoyetina en casos de TIP crnica o refractarios.
Key words: Primary immune thrombocytopenia, corticosteroids, splenectomy, rituximab, thrombopoietin agonists.
Correspondencia:
Dr. en C. Benjamn Rubio-Jurado
www.medigraphic.org.mx
E-mail: rubiojb@yahoo.com.mx
Conflicto de intereses:
Todos los autores declaran que no existe ningn conflicto de intereses con respecto a la publicacin de este artculo.
Esta enfermedad ha sido reconocida desde hace una cifra de plaquetas de < 50,000 cel/mL.6 En
siglos. Las descripciones iniciales, que datan de los nios, generalmente se presenta despus de
la poca greco-romana, se han atribuido a los una infeccin viral y afecta a ambos sexos por
mdicos Hipcrates y Galeno. En el cuadro I se igual. Se inicia de forma sbita y remite espon-
destacan algunos de los sucesos histricos ms tneamente en el 80% de los casos.7
importantes.
NOMENCLATURA
EPIDEMIOLOGA
En octubre del ao 2007, un grupo internacio-
No existen reportes acerca de la incidencia y nal de trabajo se reuni en Vicenza, Italia, para
prevalencia de la TIP en la poblacin mexicana; llevar a cabo un consenso en donde estandariza-
sin embargo, la literatura internacional reporta ron la terminologa, definiciones y criterios de
una incidencia en adultos de cuatro casos por respuesta para TIP en adultos y nios; ste fue
cada 100,000 personas-ao. La tasa de inciden- publicado posteriormente, en 2009, por la re-
cia promedio general para la mujer es de 4.4 ca- vista Blood.8 Con base en la antigua denomina-
sos por cada 100,000 personas-ao, lo cual es cin de la enfermedad, conocida como prpura
mayor que en hombres, en quienes la incidencia trombocitopnica idioptica, con su acrnimo
es de 3.4 casos por cada 100,000 personas-ao. TIP, se prefiri reemplazar idioptica con in-
La incidencia especfica por edad para TIP pa- mune para enfatizar el mecanismo inmunol-
rece tener una distribucin bimodal en hom- gico de la enfermedad y para elegir primaria
bres, con el primer pico de incidencia alrededor (en oposicin a idioptica) al indicar la ausen-
de los 18 aos y un segundo pico a los 75 aos, a cia de cualquier indicador obvio y/o subyacen-
diferencia de las mujeres, en quienes la tasa de te como causa del padecimiento. El trmino
incidencia es constante desde la infancia hasta prpura se consider inadecuado, porque los
los 60 aos, despus de lo cual la incidencia in- sntomas de sangrado son ausentes o mnimos
crementa a medida que lo hace la edad.5 Al mo- en una gran proporcin de casos.9 El acrnimo
mento del diagnstico, de 73 a 85% presentan TIP fue preservado debido a que el trmino est
1735 Werhlof Describi a una nia de 16 aos con sntomas de sangrado postin-
feccioso, incluyendo epistaxis y hematemesis
1808 Robert Willan Describi el trmino prpura simple, caracterizada por petequias
difusas en ausencia de sntomas, presentndose principalmente en
mujeres y nios
1882 Bizzozero Le atribuye a las plaquetas un papel importante en la hemostasia
1883 Brohm Correlaciona prpura simple y trombocitopenia
1899 Henoch Diferenci entre prpura con signos de sangrado slo en piel
Primaria: enfermedad autoinmune caracte- Los criterios de respuesta para TIP se estanda-
rizada por trombocitopenia aislada (recuen- rizaron por el grupo de trabajo internacional8 y
to de < 100 x 109/L) en ausencia de otros pro- se resumen en el cuadro IV.
Enfermedades autoinmunes Sndrome antifosfolpido, lupus eritematoso sistmico, enfermedad inflamatoria intesti-
nal, enfermedades tiroideas, entre otras
Infecciones virales VIH, VHC, CMV, VVZ
Infecciones bacterianas Helicobacter pylori, Rickettsiae
Sndromes linfoproliferativos LLC, LNH, LH, etc.
Inmunodeficiencias Inmunodeficiencia variable comn, sndrome linfoproliferativo autoinmune
Medicamentos AINE, piperacilina, cimetidina, quinina, ampicilina, vancomicina, sulfas, acetaminofn,
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entre otros (causados por autoanticuerpos plaquetarios farmacodependientes excluy-
endo a la quimioterapia, un fenmeno no inmune)
Otras causas Vacunaciones recientes, postrasplante de rgano slido y de progenitores hemato-
poyticos, prpura postransfusional, trombocitopenia aloinmune
TIP = trombocitopenia inmune primaria; VIH = virus de inmunodeficiencia humana; VHC = virus de hepatitis C; CMV = citomegalovirus; VVZ = virus varicela
zoster; LLC = leucemia linfoide crnica; LNH = linfoma no Hodgkin; LH = linfoma Hodgkin; AINE = antiinflamatorios no esteroideos.
Modificado de: Sanz MA, Vicente-Garca V, Fernndez A, Lpez MF, Grande C, Jarque I et al. Diagnstico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia
inmune primaria. Med Clnica. 2012; 138 (6): 261.e1-261.e17.1
Modificado de: Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in
immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113 (11): 2386-2393.8
FcYRIIIA; estos receptores tienen una porcin y adquiridos. Las condiciones involucradas ms
ITAM (immunoreceptor tyrosine-based activa- comunes son infecciones por lo general de ori-
tion motif) en las regiones citoplasmticas y la gen viral y las enfermedades sistmicas que
fosforilacin de esta porcin produce la unin a perturban la homeostasis inmunolgica. La for-
la fraccin Fc en el macrfago; de manera con- ma aguda de la enfermedad es la presentacin
secuente, se fosforila la protena Syk y activa caracterstica en los nios, a diferencia de los
la fagocitosis.14 Se han identificado cambios de- adultos, en quienes tiene un inicio insidioso y
generativos en el ncleo y citoplasma de mega- habitualmente no le precede una infeccin. Los
cariocitos, como dilatacin de retculo endopls- signos y sntomas son muy variables y pueden
mico, edema de mitocondria, fragmentacin nu- ir desde presentaciones asintomticas, pacien-
clear y cromatina condensada, presentes hasta tes con hemorragias mucocutneas hasta in-
en 80% de los enfermos con TIP.14,15 Dentro de dividuos con hemorragias activas en cualquier
la inmunopatologa participa la disminucin sitio. En los sujetos con cuenta de plaquetas >
en la secrecin de IL-10 proveniente princi- 50 x 109/L el diagnstico de la TIP es incidental
palmente de linfocitos B CD5+, que promueve debido a que no presentan sintomatologa he-
retroalimentacin negativa de la respuesta in- morrgica. Los enfermos con cuenta plaqueta-
mune; las personas con TIP tienen niveles de ria entre 30 y 50 x 109/L presentan petequias y
IL-10 bajos. Uno de los beneficios del uso de equimosis al mnimo trauma. Las personas que
dexametasona es que genera un aumento de IL- tienen plaquetas de 10 a 30 x 109/L muestran
10 despus de su administracin y modula la petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias
respuesta inmunolgica.16 As pues, el ciclo de y/o metrorragias espontneas. Los pacientes
la respuesta inmune de esta patologa comien- con cifra de plaquetas menor a 10 x 109/L tie-
za con la sensibilizacin plaquetaria mediante nen un alto riesgo de hemorragias internas,
la fijacin de anticuerpos IgG a determinantes incluyendo hemorragia en rganos vitales (por
antignicos en la membrana plaquetaria, como ejemplo, el SNC).18 La correlacin entre el re-
ya se coment, siendo principalmente contra los cuento de plaquetas y el riesgo de sangrado es
complejos GPIIb/IIa, Ib/IX. La plaqueta con el dbil y hay pocos datos que describan el ries-
complejo antgeno-anticuerpo es captada por go de hemorragia clnicamente importante en
los macrfagos del bazo mediante receptores los diferentes niveles de la trombocitopenia. La
para el fragmento Fc de la inmunoglobulina. incidencia de sangrado de la TIP no se puede
Una vez ligada la plaqueta, es fagocitada, con deducir a partir de las tasas de sangrado en
la posterior internalizacin, digestin y degra- otras formas de trombocitopenia asociada con
dacin. Estas glicoprotenas son presentadas de la funcin anormal de las plaquetas, ya que las
novo a linfocitos T como el antgeno CD154 y plaquetas circulantes en individuos con TIP son
su ligando CD40, adems de CD4 e IL-2. Los ms jvenes y tienen una mayor eficiencia he-
linfocitos activados se unen a travs de puentes mosttica. Como resultado, el sangrado mani-
formados por los complejos inmunolgicos a clo- fiesto en sujetos con TIP es menos grave en el
nes de linfocitos B para que produzcan nuevos recuento de plaquetas equivalentes en los en-
anticuerpos antiplaquetarios por intermedio de fermos con trombocitopenia debido a mielosu-
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protenas tipo cinasas; dichos anticuerpos van a
amplificar la respuesta inmunolgica.17
presin.
Existen algunos factores de riesgo de san-
grado para la TIP, siendo de los ms importan-
CUADRO CLNICO tes la edad avanzada, as como haber presen-
tado un episodio previo de hemorragia, con un
Los acontecimientos que desencadenan los riesgo relativo de 27.5.19 Las manifestaciones
eventos de la TIP no estn del todo claros. Los hemorrgicas se clasifican en diferentes grados
factores que contribuyen pueden ser genticos (Cuadro V).20
Grado 0 Ausentes
Grado 1 Petequias
Grado 2 Equimosis y/o moderada prdida de sangre
Grado 3 Hemorragia de mucosa mayor y sangrado sin secuelas
Grado 4 Hemorragia mayor, hemorragia parenquimatosa, sangrado que deja secuelas
Modificado de: Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, De Rossi G, Leone G, Gugliotta L et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously
untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood. 2007; 109 (4): 1401-1407.20
Modificado de: Sanz MA, Vicente-Garca V, Fernndez A, Lpez MF, Grande C, Jarque I et al. Diagnstico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia
inmune primaria. Med Clnica. 2012; 138 (6): 261.e1-261.e17.1
Iniciar tratamiento
con corticoides
Plaquetas < 20-30 x 109/L
Valorar, aadir Ig IV
Criterios para iniciar tratamiento
si la hemorraga es grave
No se recomienda
tratamiento en ausencia
Plaquetas > 20-30 y de hemorragia Ditesis hemorrgica,
< 50 x 109/L necesidad de ciruga o Figura 1.
tcnicas invasivas, estilo
www.medigraphic.org.mx Seguimiento teraputico en trombo-
Iniciar tratamiento, si:
de vida que predisponga
traumatismos
En general no est citopenia inmune primaria.
indicado tratamiento Ciruga SNC u ocular,
Plaquetas > 50 x 109/L Modificado de: Sanz MA, Vicente-
disfuncin plaquetaria que
Garca V, Fernndez A, Lpez MF,
Considerar inicio de facilite ditesis, necesidad
Grande C, Jarque I et al. Diagnstico,
tratamiento, si: de administrar
tratamiento y seguimiento de la trom-
anticoagulantes a dosis
bocitopenia inmune primaria. Med Cl-
plenas
nica. 2012; 138 (6): 261.e1-261.e17.1
Tiempo
Tiempo para de pico de Tiempo de respuesta
Agente Tasa de respuesta Dosis respuesta inicial respuesta sostenida Toxicidad
Prednisona 70-80% 0.5-2 mg/kg/da 4-14 das 7-28 das Supervivencia libre de Cambios de humor, insomnio, an-
x 2-4 semanas enfermedad a los 10 siedad, psicosis, aumento de peso,
aos del 13-15% diabetes, retencin de lquidos, os-
teoporosis, hipertensin, facies tipo
Cushing, alteraciones cutneas,
Metilprednisolona > 95% 30 mg/kg/da x 2-7 das - 23% con ms de 50,000 Malestar gastrointestinal y lceras,
7 das plaquetas a los 39 necrosis avascular, inmunosu-
meses presin, cataratas, insuficiencia
adrenal
Dexametasona > 90% 40 mg/da IV x 2-14 das 4-28 das Del 50-80% durante 2-5
4 das cada 2-4 aos, con 3-6 ciclos
semanas por
1-4 ciclos
IgIV Ms del 80% 0.4-1 g/kg/dosis 1-4 das 2-7 das 2-4 semanas y pocos Cefalea, neutropenia transitoria,
IV por 1-5 dosis meses en algunos insuficiencia renal, meningitis asp-
o 1 g/kg/da x pacientes tica, trombosis, enrojecimiento,
1-2 das fiebre, escalofros, fatiga, nuseas,
Trombocitopenia inmune primaria
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IgA, que en ocasiones provoca
reaccin anafilactoide en pacientes
con deficiencia de IgA
Anti-RhD Dosis dependiente 50-75 g/kg/ 1-3 das 3-7 das 3-4 semanas Comunes: anemia hemoltica
y respuesta inicial dosis IV Raros: hemolisis intravascular,
similar a IGIV CID, falla renal
Modificado de: Lakshmanan S, Cuker A. Contemporary management of primary immune thrombocytopenia in adults. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 1988-1998.27
Esplenectoma 80% NA 1-56 das 7-56 das Respuesta sostenida Hemorragia, hematoma peripan-
sin ningn otro medica- cretico, absceso subfrnico, infec-
mento por ms de 5-10 cin de la herida, muerte, infeccin
aos por neumococo, sepsis, trombosis
Azatioprina 40% 2 mg/kg/da va oral 30-90 das 30-180 das > 25% respuesta Sudoraciones, elevacin de trans-
sostenida aminasas, neutropenia, infeccin,
pancreatitis
Danazol 67% respuesta 400-800 mg/da va 14-90 das 28-180 das 119 meses 45 meses. Acn, vello facial, aumento de
completa o oral Con duracin de terapia colesterol, amenorrea, aumento de
respuesta parcial de 37 meses transaminasas
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Alcaloides de la 1-2 mg por infusin Una cuenta normal de
vinca (vincristina) semanalmente plaquetas se encontr
(dosis total en 6 de 9 pacientes por
de 6 mg) 3-36 meses Neuropata, neutropenia, fiebre,
10-75% 5-7 das 7-42 das
(vinblastina) 10 mg por infusin inflamacin, tromboflebitis
semanalmente (do-
sis total de 30 mg)
Modificado de: Lakshmanan S, Cuker A. Contemporary management of primary immune thrombocytopenia in adults. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 1988-1998.27
163
Trombocitopenia inmune primaria
Cuadro IX. Tratamiento de segunda y tercera lnea para TIP. Recomendaciones de la Sociedad Americana
de Hematologa (ASH) y del reporte del Consenso Internacional.
Nivel de recomendacin
Modificado de: Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline
for immune thrombocytopenia. Blood. 2011; 117 (16): 4190-4207.26
3
3ra. lnea:
(despus del fracaso a TPO-receptor agonistas
esplenectoma y rituximab) Inmunosupresores (azatioprina)
< 20,000 plt o hemorragia
Figura 2.
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