TINCIN DE GRAM

(lquidos corporales estriles urgentes)

Generalidades Interpretacin Lquido pleural Lquido sinovial Consultas

Metodologa LCR Lquido asctico Bibliografa

Generalidades

La tincin de Gram es usada para clasificar bacterias sobre la base de sus formas, tamaos, morfologas celulares y reaccin Gram (color). A nivel del laboratorio es til como test para un rpido diagnstico presuntivo de agentes infecciosos, tanto en muestras como en cultivos en crecimiento, y adicionalmente sirve para valorar la calidad de la muestra clnica. Las bacterias se tien gram positivas (+), gram negativas () o no se tien debido a sus diferencias en la composicin de su pared y arquitectura celular. Las bacterias gram (+) tienen una gruesa capa de pptidoglucano y gran cantidad de cidos teicicos que no son afectados por la decoloracin con alcohol y/o acetona, reteniendo el colorante inicial acomplejado con iodo y visualizndose en distintos grados de tonos desde el violeta al azul claro, dependiendo de si la naturaleza de su pared celular est intacta o daada (por tratamientos antibiticos, edad celular). Las bacterias gram () tienen en su pared celular una

delgada capa de peptidoglucano ligada a una membrana externa por molculas de lipopolisacridos. Esta membrana externa es daada por el alcohol y/o acetona de la decoloracin, permitiendo que el primer colorante acomplejado con iodo escape y sea reemplazado por el contracolorante. Clsicamente los reactivos utilizados para la realizacin de la tincin de Gram han sido el cristal violeta como colorante inicial, la solucin de lugol para acomplejar a ste, el alcohol y/o acetona para la decoloracin y la safranina o fucsina bsica como contracolorante. Existen una serie de puntos con respecto a un buen control de calidad de las tinciones de Gram, y que deben ser tenidas en cuenta antes de su realizacin, a saber: Diariamente se debe comprobar que no existen precipitados ni cristales en la solucin de cristal violeta. Si los hay, filtrar antes de su uso. La estabilidad de la solucin de cristal violeta, alcohol y/o acetona, safranina o fucsina bsica es de 1 ao y la de la solucin de lugol de 6 meses, todas ellas conservadas en frascos cerrados (la evaporacin puede alterar su efectividad) a temperatura ambiente. Cada nuevo lote, aunque lo recomendable sera diariamente, preparar tinciones con cepas de coleccin de E.coli, S.aureus o S.epidermidis para comprobar los resultados esperados. Ciertos procedimientos de laboratorio pueden dificultar la interpretacin microscpica de la tincin, como son la preparacin de extensiones demasiado gruesas, uso de portas que no han sido prelavados o desengrasados, sobrecalentamiento en la fijacin y excesivos lavados durante la tincin. Todos los anteriores son causas comunes de pobres resultados en la tincin de Gram. Debe tenerse en cuenta que no todos los microorganismos observados en una tincin pueden ser

cultivados, y al contrario, algunos no observados pero presentes consiguen ser recuperados en el cultivo. Supervisin diaria de unas cuantas tinciones elegidas al azar por personal especializado, para confirmacin de coincidencias y posibles discrepancias.

Metodologa

En cuanto al procedimiento tcnico en s, la tincin de Gram consta de: Preparacin de la extensin: de eleccin sera utilizar portas mantenidos en un contenedor con alcohol, los cuales se sacan y secan (al aire o por flameado) justo antes de su uso. La extensin debe de rendir una fina monocapa representativa de la muestra: - Torundas: hacerlas rodar ligeramente sobre el porta para evitar la destruccin de elementos celulares y bacterias. Dejar secar al aire. - Aspirados, exudados, esputos, heces, ... (muestras sin torundas): seleccionar las partes ms purulentas y/o hemticas, y tras depositar una pequea fraccin (con un asa, torunda, aplicadores estriles) hacer la extensin con 2 portas: FIGURA - LCR y otros lquidos que requieren centrifugacin: tras centrifugacin (2.500-3.000 rpm durante 15 min.), desechar el sobrenadante y utilizar el sedimento (0,5 ml), homogeneizndolo, verter una gota en un porta y dejar secar al aire. Puede aadirse, opcionalmente, una segunda gota a la primera ya seca para aumentar la sensibilidad. - Orina: sin centrifugarla, homogeneizar y depositar una gota sobre el porta dejndola secar al aire (se considera que existen > 100.000 UFC/ml orina si se observa 1 bacteria/campo de alto aumento [x1000] en todos los campos visualizados). - Muestras muy reducidas: emulsionarlas con 0,5 ml de solucin salina estril, agitar y depositar 1 gota en el porta, extenderla en una capa fina con la ayuda de otro

porta y dejar secar al aire. - Biopsias: la tcnica ms utilizada es la extensin por cortado y toques: FIGURA - Cultivos lquidos: depositar con pipeta Pasteur o con jeringa-aguja estriles (hemocultivos, cultivos bifsicos de Castaeda), 1 2 gotas en el porta y hacer una extensin fina con la ayuda de otro porta y dejar secar al aire. - Colonias en medio slido: colocar 1 gota de agua o solucin salina (preferible, ya que el agua puede distorsionar la morfologa celular de microorganismos frgiles) en un porta, depositar con un asa o aplicador estril 1 2 colonias, emulsionndolas (no muy vigorosamente por la posible formacin de aerosoles) y extendiendo en una fina capa con la ayuda de otro porta y dejar secar al aire. Fijacin: la extensin puede fijarse con calor o metanol: - Calor: se realiza sobre superficies calientes (hasta 60C) por paso directo de 2 a 3 veces a travs de la llama, o por adicin de unas gotas de alcohol sobre porta y posterior encendido hasta extincin de la llama. Evitar lo posible el sobrecalentamiento. Esperar a que el porta se enfre antes de su tincin. - Metanol: previene la lisis de hemates y resulta en un ms claro fondo. Tambin evita el probable arrastre de la extensin de muestras de orina, semen, lquidos centrifugados , en la etapa de lavado de la tincin. La tcnica consiste en secar la extensin al aire, aadir unas gotas de metanol sobre sta durante 1 minuto, decantndolo sin lavado y dejando secar la extensin otra vez al aire. No utilizar el calor en ningn momento. Tincin: existen varias modificaciones de sta segn reactivos recomendados, tiempos de tincin y usos para la que se destine. Tradicionalmente se han venido aplicando las 3 siguientes: - Bacteriologa en general: se utiliza la modificacin de

Hucker, la cual utiliza 30 seg. el cristal violeta, 30 seg. la solucin idica de Gram (lugol + bicarbonato sdico diluido), de 1 a 5 seg. la solucin decoloradora de alcohol-acetona (1:1), y 30 seg. la safranina o fucsina bsica al 0,1-0,2%. A tener en cuenta que los tiempos de decoloracin son el paso crtico. Segn stos hay 3 tipos de decoloracin: Decoloracin lenta (30 seg.): Solo con alcohol de 95. Es la preferida por estudiantes y personal con menos experiencia. Decoloracin moderada (de 1 a 5 seg.): Es la inicialmente reseada y, en general, la ms recomendada. Decoloracin rpida (lavar inmediatamente despus de aplicarla): Slo con acetona. Utilizada por personal cualificado y se usa si la muestra contiene gran nmero de clulas acompaantes. - Microorganismos gram (-) de difcil tincin: representados, entre otros, por espcies de

Bacteroides, Fusobacterium, Legionella, Campylobacter, Brucella, . Se le denomina

modificacin de carbol-fucsina. Bsicamente es igual a la modificacin de Hucker, excepto que el decolorante recomendado es el etanol 95 (30 seg.) y el contracolorante es carbol-fucsina o la fucsina bsica (al 0,8%) aplicndolo durante 1 minuto. - Anaerbios: se le denomina modificacin de Kopeloff. Los anaerobios con la modificacin de Hucker solo se tien ligeramente y fcilmente se decoloran. Utiliza los mismos colorantes que los anteriores pero a mayor concentracin unos y menor otros, con algunas modificaciones adicionales. El decolorante es alcoholacetona (7:3) y los tiempos de tincin varan ampliamente con respecto a las 2 modificaciones anteriores.

Interpretacin

Otras consideraciones importantes que deben ser revisadas e inspeccionadas por microscopa tras la

realizacin de la tincin son: Como regla para evidenciar una buena decoloracin, y teniendo en cuenta la fuente de la muestra, el fondo de la tincin deber ser claro o ligeramente gram (-). Si hay leucocitos se observarn completamente gram (), y si hay levaduras tipo Candida completamente gram (+). Para una buena interpretacin de la tincin, el grosor de la extensin no debe permitir que aparezcan ms de 2 clulas solapadas unas encima de otras. Examinar la tincin en busca de evidencias de inflamacin (clulas polimorfonucleadas, clulas mononucleadas y/o hemates). La presencia de clulas epiteliales, bacterias de la flora, restos alimenticios, segn el producto patolgico que estemos observando, pueden indicar una mala obtencin de ste. Inspeccionar distintas reas de la tincin en busca de microorganismos. Prestar ms atencin en aquellas tinciones con signos de inflamacin de pacientes inmunocompetentes, que en aquellas en donde no se observen stos. Si no se detectan se indicar como No se observan microorganismos. Si se observan, se informar su nmero relativo, el tipo de microorganismo y su reaccin gram. Se debe ser cuidadoso al informar si solo se observa 1 muy pocos (especialmente si no existen signos de inflamacin), ya que los recipientes de recogida de muestras, los portas y algunos cultivos pueden contener bacterias no viables ni significativas pero contaminantes que nos aparecern en la tincin. En cuanto a la reaccin gram y caractersticas morfolgicas de los microorganismos visualizados, stas son: Gram: - Positivo: de violeta fuerte a azul claro. - Negativo: rosa o rojo (en el caso de carbol-fucsina el rojo ser intenso).

- Variable: microorganismos parcialmente positivos y negativos. Puede ser debido a una mala extensin, fijacin o tincin, presencia de clulas viejas, dao en la pared celular o por particularidades especiales de la pared celular de ciertos microorganismos. - Neutro: no toman ningn color, siendo generalmente el fondo alrededor de ellos de un ligero gram (-). Los microorganismos pueden ser intracelulares. Esta reaccin gram ha sido vista en tinciones de muestras clnicas en donde estn presentes elementos fngicos o algunas espcies de micobacterias. - Otras caractersticas: a examinar en el gram son si la tincin de los microorganismos es homognea, bipolar, en cuentas o gotas, punteada, en barras o irregular. Formas: - Totales: cocos, cocoides, cocobacilares, bacilos, filamentosos (ramificados o no) y levaduriformes. - Extremos: redondeados, afilados, romos, en forma de palo de tambor o inflado (por vacuolas, esporas, acmulos de cualquier naturaleza) y cncavos. - Lados: paralelos, ovoides, cncavos e irregulares. - Eje mayor: recto, curvado o en espiral. - Pleomorfismos: variacin en la forma de un mismo conjunto de microorganismos. Ocurre en algunas espcies de difteromorfos, Bacteroides spp., filamentosos ramificados (Actinomyces spp, ), por tratamientos antibiticos . Tamaos: teniendo en cuenta que el tamao medio de un hemate es de 7 m y el de los grnulos citoplasmticos de los leucocitos polimnorfonucleares son de 0,2-0,3 m: - Totales: minsculo (< 0,3 m), pequeo (0,3-0,5 m), medio y grande. - Longitud: corto (0,5-1 m), medio, largo y filamentoso (10-30 m). - Anchura: delgado, medio y grueso. - Pleomrficos: variacin en el tamao de un mismo conjunto de bacterias.

 Caractersticas agrupacionales: microorganismos aislados, en pares, en cadenas, ttradas, en grupo o arracimados, en empalizada, en letras chinas, empaquetados, en formas angulares tipo V o L . Morfologas tpicas bacterianas segn tincin de gram: ESQUEMA ESQUEMA En cuanto a los LQUIDOS CORPORALES ESTRILES que se analizan en el laboratorio de urgencias de un servicio de anlisis clnicos, y a los que se les puede requerir la realizacin de un gram por sospecha que su causa sea infecciosa, o por infeccin posterior a su formacin, destacan el LCR, LQUIDO PLEURAL, LQUIDO ASCTICO y el LQUIDO SINOVIAL.

LCR

Los principales agentes etiolgicos bacterianos de meningitis (agudas y crnicas) son los siguientes:

Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y agalactiae, Staphylococcus aureus, espcies de Enterobacterias (BGN, generalmente Escherichia coli), Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes y una levadura en
pacientes inmunodeprimidos (sobre todo VIH +), el Cryptococcus neoformans.

Otras etiologas con mucha menor frecuencia seran algunas espcies de Rickettsia, Brucella, Borrellia, Mycoplasma, Treponema, Leptospira , Parsitos (especies de Plasmodium, Trypanosoma, Naegleria, Toxoplasma, larvas de Cisticercus, Trichinella ) y algunos hongos superiores y levaduras. Otro grupo con una mayor incidencia lo constituyen los virus (Enterovirus, Grupo Herpes, Coxsackievirus, Echovirus, Retrovirus). Referente a las meningitis agudas bacterianas, que son

generalmente a las que se pide una tincin de gram de urgencia del LCR, es primordial tener en cuenta la edad del paciente ya que existe una clara prevalencia de unas etiologas sobre otras, a saber (y por orden de prevalencia): Primer mes de vida: Strp.agalactiae, BGN (E.coli K1) y L.monocytogenes. 1 a 3 meses: H.influenzae, N.meningitidis y Strp.pneumoniae. 3 meses a 10 aos: N.meningitidis, H.influenzae y Strp.pneumoniae. 10 a 60 aos: N.meningitidis, Strp.pneumoniae y H.influenzae. Ms de 60 aos: Strp.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes y BGN. La sensibilidad de los frotis teidos con gram despus de centrifugacin del LCR es del 60-80%, mientras que las preparaciones en fresco, p.ej. de Tinta china, son tan solo del 50%. Tras una tincin de gram se debe observar primeramente la presencia o no de leucocitos, ya que es alrededor o dentro de stos en donde se concentran la mayora de microorganismos. En caso de visualizacin positiva, generalmente se presentan como: Neisseria meningitidis: diplococos gram () en forma de granos de caf, con sus caras cncavas mirndose. Cuando su presencia es escasa resulta ms til la coloracin de Giemsa, ya que los destaca del fondo y de las clulas acompaantes ayudando a ver su disposicin. 1: Representacin grfica ideal; 2: Imagen gram: IMAGEN 1 IMAGEN 2 Haemophilus influenzae: pequeos bacilos finos o cocobacilos gram () (a veces se tien dbilmente), que si estn en grupo, se organizan en forma de empalizada o banda de peces. En bastantes ocasiones (Imagen 3) tienden a ser pleomrficos e incluso presentarse en

formas filamentosas. 3 y 4: Imgenes gram: IMAGEN 3 IMAGEN 4 Listeria monocytogenes: bacilos finos o cocobacilos gram (+) de bordes redondeados, intra o extracelulares, a veces agrupados en parejas. Se asemejan a las corinebacterias. Si la decoloracin ha sido excesiva pueden confundirse con H.influenzae. 5: Imagen gram: IMAGEN 5 Streptococcus pneumoniae: cocos gram (+) en pares. A veces se pueden observar formas lanceoladas con un halo transparente a su alrededor, o formando cortas cadenas. 6: Imagen gram: IMAGEN 6 Streptococcus agalactiae (grupo B): no se diferencia por tincin de Gram del resto de grupos de Estreptococos (S.pyogenes, S.viridans, ), es decir, cocos gram (+) de redondos a ovales, en pares o ms comnmente formando desde cortas a largas cadenas. 7: Imagen gram: IMAGEN 7 Enterobacrias: bacilos gram () (BGN) gruesos y rectos con extremos redondeados. Escherichia coli en ocasiones, presenta una tpica tincin bipolar en sus extremos que sobresale del resto, aunque este hecho tambin puede ocurrir en otros gneros de las enterobacterias e incluso en otras familias de BGN (Vibrionaceae, Peudomonadaceae ). 8: Imagen gram; 9: Representacin grfica computerizada: IMAGEN 8 IMAGEN 9 Cryptococcus neoformans: levaduras de una sola clula o en gemacin que toman un gram neutro o punteado. Alrededor de ellas aparece un estrecho halo claro o rojo anaranjado y otro mucho ms grande parcial o completamente gram (+). La inclusin en este apartado se fundamenta en su posible hallazgo al realizar una tincin de Gram del LCR. En estos casos se debe preparar una tincin en fresco con tinta china al

1:3 en solucin salina, en donde se muestran como levaduras con una amplia cpsula polisacrida caracterstica (la sensibilidad es menor a la del gram, pero su especificidad es muy alta --> otras levaduras que pueden dar falsos positivos con la tincin de gram). 10: Imagen gram; 11: Imagen de fresco de tinta china. IMAGEN 10 IMAGEN 11 Staphylococcus aureus: puede a menudo ser diferenciado del resto de estafilococos coagulasa negativos por su uniformidad en el tamao, morfologa y reaccin gram (color azul ms intenso), as como por su generalmente menor tamao y por agruparse, casi siempre, en paquetes geomtricos (ttradas,). 12: Imagen gram: IMAGEN 12

Lquido pleural

Aparece un derrame pleural en algo menos del 50% de las neumonas bacterianas, y en el 20% de las causadas por micoplasmas. En general, el lquido pleural es estril y el volumen pequeo. La aparicin precoz de derrame pleural se observa en las neumonas por Streptococcus pyogenes (grupo A), Staphylococcus aureus o por grmenes anaerobios. El posible posterior desarrollo a Empiema solo ocurre en el 1% de neumonas neumoccicas, y en otras como las causadas por anaerobios, St.aureus o BGN. En las escasas ocasiones en donde podamos visualizar por gram algn microorganismo, de entre los ms prevalentes se encuentran: Streptococcus pneumoniae: dem a lo visto en LCR. Estreptococos b-hemolticos (A, B, raro C, E y G): dem a lo visto para Strp. agalactiae en LCR. Staphylococcus aureus: dem a lo visto en LCR. Es especialmente comn en nios y en pacientes con derrame pleural y empiema postraumtico u hospitalario. BGN: dem a lo visto en LCR.

 Haemophilus influenzae: dem a lo visto en LCR. Es causa poco frecuente de derrame pleural. Las neumonas por este germen acostumbran a presentarse en pacientes con reagudizaciones bronquticas y EPOC. Anaerobios: las neumonas producidas suelen ser por aspiracin (en alcohlicos, pacientes sedados ) y el lquido pleural aparece muy purulento y maloliente. Los 3 tipos ms frecuentes de microorganismos son: - Especies de Bacteroides: bacilos, por lo general rectos, gram () y pleomrficos con tincin desde irregular hasta bipolar. 13: Imagen gram: IMAGEN 13 - Fusobacterium nucleatum: bacilos finos alargados (como bastoncillos) gram (-), rectos o ligeramente curvos, de puntas agudas en forma de huso. Pueden aparecer en parejas extremo con extremo y a veces en filamentos. 14 y 15: Imgenes gram: IMAGEN 14 IMAGEN 15 - Cocos anaerobios: representados por gneros de estreptococos microaerfilos y anaerobios estrictos (Peptostreptococcus magnus, ...). Se tien habitualmente de forma irregular en comparacin con los estreptococos aerobios facultativos clsicos. 16: Imagen gram: IMAGEN 16 - Especies de Actinomyces: existe un cuarto tipo de microorganismo anaerobio, pero mucho menos prevalente, que puede descubrirse en contadas ocasiones en el lquido pleural. Son delgados bacilos gram (+) que forman filamentos ramificados y engrosados en sus extremos. Pueden aparecer concreciones gram positivas en la tincin del lquido que corresponden a los llamados grnulos de azufre. 17: Imagen gram: IMAGEN 17

Lquido

Es el lquido contenido y formado en la cavidad peritoneal por trasudacin (ICC, cirrosis heptica,

asctico

hipoproteinemia), exudacin (neoplasias, infecciones, traumatismos, pancreatitis) o por derrame quiloso (lesin u obstruccin del conducto torcico). Cuando esta cavidad se inflama debido a una infeccin o el lquido asctico contenido en ella se sobreinfecta deviene una peritonitis, cuyo resultado es el acmulo de gran cantidad de ste. Clsicamente se han reconocido 2 tipos de peritonitis, la primaria y la secundaria. El progreso mdico ha contribuido a la aparicin de nuevas formas de infeccin peritoneal, como aquellas que ocurren en pacientes en dilisis peritoneal crnica, con derivaciones ventriculoperitoneales de LCR o con derivaciones peritoneovenosas del lquido asctico. La peritonitis primaria, de prevalencia escasa, se produce espontneamente sin evidencia de patologa intraabdominal, es prcticamente una enfermedad no quirrgica (ligada a ciertos grupos de enfermos con cirrosis heptica, sndrome nefrtico y otras condiciones predisponentes) y su etiologa vara dependiendo de si los pacientes son peditricos o adultos. Las causas de peritonitis secundarias son mltiples, destacando las inflamaciones de la pared intestinal o de vsceras contiguas con posterior perforacin intestinal (apendicitis, pancreatitis), traumatismos o como complicacin de la ciruga. Otras causas son mecnicas (obstrucciones intestinales), vasculares (colitis isqumica necrotizante) y neoplasias. En aquellos casos en que el acmulo de lquido asctico sea debido a peritonitis infecciosa, nos podemos encontrar en la tincin de gram con: Peritonitis primaria: - Nios:

* Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes: dem a lo visto en LCR. Haemophilus influenzae y otros estreptococos: con menor frecuencia. dem a lo visto en LCR. - Adultos: es esencialmente la peritonitis del cirrtico con ascitis. Escherichia coli y otras enterobacterias: dem a lo visto en LCR. Enterococcus spp.: menor frecuencia. Muy difciles de diferenciar del resto de estreptococos. Se asemejan mucho al neumococo, pero sin forma lanceolada. 18: Imagen gram: IMAGEN 18 Peritonitis secundaria: por lo general es una infeccin mixta que comprende predominantemente anaerobios obligados y facultativos (de 3 a 6 microorganismos de media). El lquido peritoneal presenta > 3 gr/dL de protenas totales y multitud de leucocitos (principalmente polimorfonucleares (PMN) ). Se debe realizar examen del contenido en amilasa. Es habitual la presencia de 17.000 a 25.000 leucocitos/mm3 con desplazamiento a la izquierda de la frmula, y valores elevados de hematocrito y uremia (el flujo neto de formacin de lquido peritoneal puede llegar a ser de 300-500 ml/hora; en estos casos el hemograma puede rendir solo 5.000 leucocitos/mm3, pero el recuento diferencial muestra un desplazamiento extremo hacia formas PMN inmaduras). En la tincin de Gram, si es positiva, nos encontraremos con ms de 2 tipos de bacterias que, ordenadas de mayor a menor prevalencia, son: - E.coli y otras enterobacterias: dem a lo visto en lquido pleural. - Bacteroides spp.: dem a lo visto en lquido pleural. - Cocos anaerobios: dem a lo visto en lquido pleural. - Clostridium spp.: grandes bacilos gram (+), con o sin esporas, como trozos de cinta. 19: Imagen gram de

muestra; 20: Imagen gram de cultivo: IMAGEN 19 - Enterococcus spp.: dem a lo visto en lquido pleural. - Streptococcus spp. y Staphilococcus spp.: dem a lo visto en LCR. - Fusobacterium spp.: dem a lo visto en lquido pleural. Peritonitis asociada a dispositivos intraperitoneales: escapan al fundamento de esta revisin, ya que directamente se remiten al laboratorio de microbiologa. Pero cabe resaltar que, mayoritariamente se observan Staphilococcus spp. y en algunas ocasiones bacilos gram (-) y levaduras tipo Candida.

Lquido sinovial

Entre las posibles causas de artritis, con acmulo de

lquido sinovial, la patologa infecciosa representa solo

una parte. Las artritis infecciosas se clasifican segn su patogenia en spticas, por inmunocomplejos y reactivas. nicamente en las del primer tipo podremos visualizar por tincin de gram alguna bacteria.

Los microorganismos ms comunes en las artritis bacterianas son, hablando en trminos absolutos: Staphylococcus aureus: dem a lo visto en LCR. Neisseria gonorrhoeae: muy similar al meningococo, con tendencia a disponerse intracelularmente. 20: Imagen de gram; 21: Imagen de gram en relieve: IMAGEN 20 IMAGEN 21 Segn la edad del paciente, las bacterias (imgenes de gram todas ya vistas) comnmente recuperadas son:

 Hasta los 6 meses de vida: Staphylococcus aureus y enterobacterias (BGN). De 6 meses a 2 aos: Staphylococcus aureus y

Haemophilus influenzae.
De 3 a 14 aos: Staphylococcus aureus y algunos estreptococos (Strp.pneumoniae, Strp.pyogenes y

Strp.viridans).
De 15 a 40 aos: Neisseria gonorrhoeae (75% de todos los casos) y Staphylococcus aureus. Ms de 40 aos: Staphylococcus aureus, algunos estreptococos y enterobacterias.

Salvo en los casos de etiologa gonoccica, en donde el recuento de leucocitos/mm3 se sita entre 2.00050.000 y la relacin glucosa sinovial/plasmtica est entre 0,4-0,8, en el resto de artritis infecciosas spticas el recuento de leucocitos supera con frecuencia los 60.000/mm3 y la relacin glucosa sinovial/plasmtica es siempre < 0,5. La cuantificacin de protenas totales arroja en cualquier caso valores de 3-6 g/dL. La tincin de Gram del sedimento del lquido centrifugado permite observar cocos gram (+) en el 75% de artritis estafiloccicas, y diplococos gram () o BGN en el 50% de artritis gonoccicas o por enterobacterias, respectivamente.