Gua de Prctica Clnica

Para la Realizacin de
Operacin Cesrea

Julio de 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
 Parto nico por cesrea 082

Gua de Prctica Clnica

para la Realizacin de Operacin Cesrea

Nombre rea de conocimiento Institucin Adscripcin/ Cargo

/especialidad
Autores:
Dr. Juan Fernando Romero Gineco-obstetricia IMSS UMAE Hospital de Gineco
Arauz Obstetrcia No. 4, Mxico,
D.F.
Dr. Benjamin Biruete Correa Gineco-obstetricia IMSS UMAE Hospital de Gineco
Obstetrcia No. 4, Mxico,
D.F.
Dra. Mara Karenina Borrego Gineco-obstetricia IMSS HGR No. 1 Cuernavaca
Gullette Morelos
Dra. Mara Luisa Peralta Medicina Familiar IMSS Divisin de Excelencia
Pedrero Clnica, Coordinacin de
UMAE
Dr. Miguel Angel Ruvalcaba Gineco-obstetricia IMSS UMAE Hospital de Gineco
Ramirez Obstetricia CMN de
Occidente, Guadalajara, Jal.
Dra. Mara Amapola Soto Anestesiologa IMSS UMAE Hospital de Gineco
Mndez Obstetrcia No. 4, Mxico,
D.F.
Validacin Interna:
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Gineco-obstetricia IMSS UMAE Hospital de Gineco
Rodrguez Obstetricia No. 3, C.M.N. La
Raza, Mxico, D.F.
Dra. Gabriela de Lourdes Gineco-obstetricia IMSS UMAE Hospital de Gineco
Lpez Cisneros Obstetricia No. 3, C.M.N. La
Raza, Mxico, D.F.
Validacin externa
Dr. Jess Sanchez Contreras Gineco-obstetricia Academia Mexicana de Gineco Obstetricia

3
 ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua........................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin.......................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua .......................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin Cesrea ................................................ 10
4.2 Induccin del Trabajo de Parto .......................................................................................................... 12
4.3 Prueba de parto va vaginal en pacientes con antecedente de cesrea en embarazo previo.......... 13
4.4 Tratamiento del dolor durante el parto............................................................................................... 17
4.5 Cuidados anestsicos perioperatorios............................................................................................... 19
4.6 Vigilancia Fetal Durante el Parto ....................................................................................................... 20
4.7 Manejo de la Presentacin de Pelvis................................................................................................. 21
4.8 Prevencion y Manejo de las Distocias ............................................................................................... 21
4.9 Utilizacin Nacimiento instrumental de frceps y vacuum ................................................................ 22
5. Solicitud materna de cesrea .............................................................................................................. 22
5.1 Antibitico profilctico en operacin cesrea .................................................................................... 23
5.2 Criterios de referencia........................................................................................................................ 24
5.3 Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad ................................................................ 24
Algoritmos..................................................................................................................................................... 25
Definiciones Operativas ............................................................................................................................... 26
Anexos.......................................................................................................................................................... 28
Indicaciones de la operacin cesrea.......................................................................................................... 36
Prueba de trabajo de parto........................................................................................................................... 38
6. Bibliografa................................................................................................................................................ 45
7. Agradecimientos....................................................................................................................................... 47
8. Comit Acadmico ................................................................................................................................... 47

4
 1. Clasificacin

PROFESIONALES
Gineco-obstetra, Maestro en Ciencias.
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE XV EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
LA ENFERMEDAD 082 PARTO NICO POR CESREA.
GRD 371 CESREA SIN COMPLICACIONES Y/O COOMORBILIDAD
CATEGORA DE
Diagnstico
GPC Segundo o Tercer Nivel de Atencin
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES Ginecoobstetras

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes
POBLACIN
BLANCO
Mujer adulta embarazada
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Indicaciones para parto vaginal con cesrea previa
ACTIVIDADES Intervenciones para reducir la frecuencia de Cesareas
CONSIDERADAS Indicaciones de Cesara
IMPACTO Incremento en el nmero de pruebas para evaluar parto va vaginal con cesrea previa
ESPERADO EN Disminucin del nmero de cesreas sin justificacin clnica
SALUD
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 26
Guas seleccionadas: 6 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 2; meta-anlisis 3
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE
VALIDACIN POR Pares y Expertos.
VALIDACIN
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
INTERES informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN

5
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

6
2. Preguntas a responder por esta Gua

Qu estrategias se han planteado para reducir el nmero de cesreas

innecesarias?
Cundo se considera que la induccin del parto es innecesaria?
Cmo se realiza la prueba de trabajo de parto en mujeres con embarazo previo
resuelto por cesrea?
Cul es la mejor estrategia para el manejo analgsico y anestsico en las mujeres
que sern sometidas a cesrea?
En relacin a la anestesia Qu cuidados perioperatorios son recomendados?
Qu actividades se recomiendan para la vigilancia fetal durante el parto?
En embarazos con presentacin de plvica Cul es la conducta a seguir?
Cmo pueden prevenirse y manejarse las distocias?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin

La cesrea es una operacin que se realiza frecuentemente; en pases europeos como

Gran Bretaa se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia
23%. En algunos pases Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico
rebasa el 50%. (Crowther DJ, 2008).
La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se
justifica una incidencia de cesrea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado
su frecuencia en las dos ultimas dcadas (Chaillet N, 2007)
La alta frecuencia de cesreas ya se considera un problema de salud pblica y se
sospecha que esta situacin se va a agravar en los siguientes aos. La razn para este
incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que ofrece la

7
operacin cesrea, que ocasiona complacencia del mdico y la paciente, falta de
experiencia en los obstetras jvenes, temor a problemas medico legales y presin de la
paciente al mdico. Otras causas que influyen son la edad, ndice de masa corporal,
enfermedades concomitantes con el embarazo y mala prctica obsttrica. Hay un
desproporcionado incremento de la operacin cesrea en el segundo periodo del
trabajo de parto. (RCOG, 2008) En un estudio aleatorizado, que se realiz en 36
pases de Latino Amrica, entre los se incluyeron Argentina, Brasil y Mxico, se redujo
hasta 25% de operaciones cesreas mediante una segunda opinin para la realizacin
final de una cesrea (Althabe F, 2004)
Las Guas de Practica Clnica son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia
de operacin cesrea. El desarrollo de estas guas de cuidado obsttrico se ha
incrementado recientemente en todo el mundo, particularmente en pases en vas de
desarrollo, sin embargo en la actualidad, el reto es implementar estas guas en la
prctica clnica.(Crowther DJ, 2008)
El incremento en la frecuencia de operacin cesrea es un problema de salud pblica a
nivel mundial, y particularmente en pases en vas de desarrollo como Mxico.
Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la prctica innecesaria
de la operacin cesrea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes,
quirrgicos y anestsicos. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y
mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo
placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo
tanto mayor probabilidad de muerte materna.
Las Guas de Practica Clnica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la
frecuencia de operacin cesrea.
Propsito
Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin
cesrea en la resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de
su prctica injustificada. El propsito de esta GPC es ser una herramienta para
estandarizar el manejo de la operacin cesrea.

8
 3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica para la realizacin de operacin cesrea Forma parte de las
Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales para:

Informar las indicaciones basadas en evidencia cientfica para practicar cesrea

Analizar las estrategias que se han utilizado para disminuir la prevalencia de cesrea.
Describir la prueba para valorar el parto va vaginal en pacientes con cesrea previa.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

9
 3.3 Definicin

Cesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o
muerto, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el
embarazo ha llegado a la viabilidad fetal

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas

seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la

fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia
E

R Recomendacin

4.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin

Cesrea

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

10
 Existe evidencia de que admitir
pacientes con falso trabajo de parto a II-a
E la sala de trabajo de parto y realizar Caesarean Birth TFR, 2008
inducciones innecesarias incrementa
el nmero de cesreas.
Esperar un trabajo de parto
espontneo tambin disminuye el
nmero de cesreas.
Ingresar a la paciente en fase activa B
del trabajo de parto a sala de labor y Cesarean Birth TFR, 2008
R no realizar inducciones innecesarias
del trabajo de parto.

Se considera induccin de parto

R innecesaria cuando la paciente padece
VIH, 2 cesreas previas, situacin Consenso de grupo
transversa, presentacin plvica,
placenta previa total, antecedente de
ciruga uterina, cardiopata clase III y
IV, estado fetal inestable, hidrocefalia
fetal, malformaciones fetales,
embarazo gemelar, primer gemelo
plvico, herpes genital activo, tumor
que obstruya el canal de parto,
cerclaje va abdominal,
desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, producto bito
mayor de 30 SDG en paciente sin
trabajo de parto por ms de 24 hrs.
La creacin de un comit para evaluar II-a
las indicaciones de la operacin Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth
E cesrea, analizar los casos y
retroalimentar a los mdicos mejora la
TFR, 2008

prctica clnica y disminuye el nmero

de cesreas.
Formar un comit de vigilancia de la B
operacin cesrea, que analice las Chailet n, et al 2007, Cesarean Birth
R indicaciones de la cesrea y TFR, 2008
retroalimente a su personal.

La elaboracin de una gua estndar II-a

de manejo de la operacin cesrea, Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth
E que sea revisada peridicamente, ha TFR, 2008
dado buenos resultados

11
 B
R Dar a conocer la gua al personal y Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth
observar el cumplimiento a la misma.

Crear la poltica sistemtica y II-a

obligatoria de una segunda opinin Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth
E antes de indicar una cesrea TFR, 2008

En caso de programar una cesrea B

pedir una segunda opinin Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth
R TFR, 2008

Crear grupos de apoyo para educar a II-a

las pacientes, mdicos y enfermeras Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth
E en los beneficios del parto vaginal, TFR, 2008
manejo activo del trabajo de parto y
monitorizacin electrnica
Involucrar a la paciente, sus familiares B
y al equipo de salud en los programas Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth
R de educacin continua. Realizar TFR, 2008
talleres peridicos sobre vigilancia fetal
electrnica y manejo activo del trabajo
de parto.
Utilizar oxitocina y analgesia obsttrica II-a
E cuando la paciente se encuentre en la
fase activa del trabajo de parto (4-5 cm Caesarean Birth TFR, 2008
de dilatacin)
Utilizar la oxitocina, en forma A
cuidadosa y con monitorizacin Caesarean Birth TFR, 2008
R electrnica en la fase activa del trabajo
de parto, en pacientes con
antecedente de cesrea.

4.2 Induccin del Trabajo de Parto

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El uso de prostaglandinas para la II-2
madurez cervical o induccin del ACOG, 2004
E trabajo de parto, con cesrea previa no
es aconsejable en la mayora de las
mujeres.

12
 Existe evidencia que la madurez
cervical con prostaglandinas
incrementa la incidencia de ruptura
uterina hasta 15 veces, en
comparacin las mujeres en que se
realiza cesrea electiva
El misoprostol no se recomienda para II-2
la maduracin cervical ya que se ACOG, 2004
E asocia a ruptura uterina en pacientes
con cesrea previa
No se recomienda el uso de B
prostaglandinas para la madurez ACOG, 2004
R cervical, en pacientes con cesrea
previa

El trabajo de parto espontneo se II-2

asocia ms un parto vaginal exitoso, ACOG, 2004
E que cuando el trabajo de parto es
inducido
Se sugiere esperar a que se desarrolle B
el trabajo de parto espontneo, en ACOG, 2004
R pacientes con antecedentes de
cesrea

En mujeres con cesrea previa, la I

frecuencia de ruptura uterina no es Rosen MG et al 1991
E diferente cuando se utiliza oxitocina en
comparacin con las de trabajo de
parto espontneo (menos de 1%)
Utilizar la oxitocina, en forma A
cuidadosa y con monitorizacin Rosen MG et al 1991
R electrnica durante el parto en
pacientes con antecedente de
cesrea.

4.3 Prueba de parto va vaginal en pacientes con antecedente de

cesrea en embarazo previo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

No hay contraindicacion con el III
antecedente de una cesrea previa ACOG, 2004
E tipo Kerr para ofrecer una prueba de RCOG, 2007
trabajo de parto.
Para un parto seguro despus de

13
 cesrea se recomienda que se
compruebe que la pelvis materna sea
adecuada y que la paciente se atienda
en un Hospital en donde cuente con
todos los recursos como obstetra,
pediatra, anestesilogo y quirfano
Se recomienda intentar un parto C
vaginal despus de una cesrea en ACOG, 2004
R aquellas pacientes que solamente RCOG, 2007
tengan una incisin transversal y que
sean atendidas en medio hospitalario.
Se deber solicitar consentimiento
bajo informacin.
Para la prueba de parto vaginal en III
mujeres con cesrea previa se deber ACOG, 2004
E contar con monitorizacin electrnica RCOG, 2007
fetal continua Guidelines for vaginal birth after
previous caesarean birth,2005

Todas las pacientes con cesrea C

previa en trabajo de parto, debern ACOG, 2004
R contar con monitorizacin electronica RCOG, 2007
continua fetal.

Se debe registrar en el expediente III

clnico el tipo de incisin de la cesrea Guidelines for vaginal birth after
E previa en toda mujer en que se planea previous caesarean birth,2005
el parto.

Se deber realizar adecuadamente la

nota de programacin quirrgica, y
E contar con consentimiento informado
firmado por la paciente, el mdico y
Consenso de grupo

testigos como lo marca la Norma

Oficial Mexicana NOM 168-SSA del
expediente clnico.
Se deber contar con un quirfano en
E un tiempo mnimo de 30 minutos para
realizar una cesrea de urgencia
III
Guidelines for vaginal birth after
previous caesarean birth,2005

La sospecha de una ruptura uterina III

requiere de una atencin urgente y ACOG, 2004
E laparotoma expedita para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal

14
 Las pacientes que son candidatas para C
R parto despus de cesrea no debern ACOG, 2004
tener antecedente de ruptura uterina ni
otras cicatrices uterinas previas. Debe
existir un equipo mdico disponible
durante el trabajo de parto activo,
quien efecte una cesrea de
urgencia si es requerido
La anestesia peridural puede ser II-2
utilizada en mujeres en las que se esta ACOG, 2004
E planeando un parto vaginal despus RCOG, 2007
de cesrea, ya que este raramente
enmascara la ruptura uterina
La analgesia peridural puede B
recomendarse en mujeres que van a ACOG, 2004
R intentar un parto despus de una RCOG, 2007
cesrea previa.

Se debe contraindicar el parto despus III

de la cesrea en los siguientes casos: ACOG, 2004
E 1) Cesrea previa clsica, en T o
ciruga previa trans fndica, 2) Ruptura
uterina previa, 3)Complicacin mdica
u obsttrica que contraindique un parto
vaginal, 4) Incapacidad de efectuar
una cesrea de emergencia, debido a
falta de cirujano, anestesilogo o
quirfano. 5) antecedente de dos o
ms cesreas previas
Los factores que se asocian a baja II-2
probabilidad de parto exitoso son: 1) ACOG, 2004
E Induccin del trabajo de parto; 2)
Obesidad materna; 3) Edad materna
mayor de 40 aos; 4) Peso fetal mayor
de 4000gr
II-3
El xito de parto despus de cesrea ACOG, 2004
E varia de 60 a 80%

Se debern tener presentes las B

R contraindicaciones para someter a una ACOG, 2004
paciente a parto despus de cesrea,
as como los factores que se asocian a
una baja probabilidad de parto exitoso

15
 Los beneficios de un parto vaginal II-2
E despus de cesrea son: 1) Menor ACOG, 2004
estancia hospitalaria; 2) Menor
sangrado; 3)Menor probabilidad de
infeccin y 4) Menos eventos trombo-
emblicos
La prueba de trabajo de parto fallida, II-2
se asocia a una mayor incidencia de ACOG, 2004
E ruptura uterina, histerectoma, trauma
quirrgico, transfusiones e infecciones.

La realizacin de cesreas mltiples II-3

se asocian a placenta previa y ACOG, 2004
E adherencia anormal de la placenta. RCOG, 2007

La incidencia de acretismo placentario III

se esta incrementando primariamente Wu S, 2005
E como consecuencia del mayor nmero
de operacin cesrea. Ocurre
aproximadamente un caso por 533
embarazos.

En presencia de placenta previa, el III

riesgo de acretismo placentario se Clark SL, 1985
E incrementa del 24% en pacientes con
una cesrea previa a 67% en mujeres
con 3 o ms cesreas previas.
Se debe informar a la paciente los B
beneficios de un parto y los riesgos de Clark SL, 1985
R realizar una nueva cesrea, ya que el
riesgo de morbi-mortalidad materna y
perinatal se incrementa.
El ultrasonido Doppler Color es til III
para el diagnstico de acretismo Oyelese Y, 2006
E placentario. Su sensibilidad vara del
57% al 97% y el valor predictivo
positivo del 48% al 92%.
Es importante tomar en cuenta que un
E estudio Doppler anormal no
necesariamente se asocia a acretismo Consenso de grupo
placentario y por otra parte un estudio
normal no siempre descarta esta
patologa, por lo que el mdico
independientemente del resultado de
gabinete deber informar a la paciente

16
 de la posibilidad de acretismo
placentario durante la ciruga.
Los hallazgos ultrasonogrficos III
sugestivos de acretismo placentario Comstock CH. 2005
E incluyen: irregularidad del contorno de
las lagunas placentarias (espacios
vasculares) dentro de la placenta,
adelgazamiento del miomtrio
adyacente a la placenta, prdida de la
lnea de interfase tero-placentaria,
protusin de la placenta en la vejiga,
aumento de la vascularidad de la
interfase de la serosa uterina-vejiga y
flujo turbulento a travs de las lagunas
placentarias.
El ultrasonido Doppler Color debe
contemplarse para descartar acretismo C
R placentario en hospitales de segundo y Comstock CH. 2005
tercer nivel de atencin.

El riesgo de ruptura uterina durante del III

trabajo de parto posterior a una Dubuisson JB, 2000
E miomectoma por va laparoscpica es
de 1% y en caso de miomectoma por
va abdominal el riesgo es mayor.
No son candidatas a trabajo de parto III
aquellas pacientes con antecedente de
E miomectoma, la cual que fue indicada Seracchioli R, 2006
por miomas mltiples, voluminosos o
que penetraban la cavidad uterina.
La operacin cesrea se recomienda C
cuando la miomectoma fue por Seracchioli R, 2006
R miomas mltiples, que hayan sido
voluminosos y especialmente si
penetraban la cavidad uterina.

4.4 Tratamiento del dolor durante el parto

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La paciente debe recibir informacin III-A
antes del inicio del trabajo de parto en Caesarean Birth TFR, 2008
E relacin a las opciones de analgesia
obsttrica, segn las caractersticas
del trabajo de parto. As como los

17
 riesgos y beneficios de todas las
formas de analgesia obsttrica
Se debe de informar a la paciente C
sobre los riesgos y beneficios de los Caesarean Birth TFR, 2008
R procedimientos disponibles para la
analgesia obsttrica, as como solicitar
el consentimiento informado.
Los agentes analgsicos y anestsicos III
E utilizados en el bloqueo regional Practice Guidelines for Obstetric
pueden influir sobre la frecuencia Anesthesia, 2007
cardiaca fetal
Se recomienda que la frecuencia C
cardiaca fetal sea monitorizada antes y Practice Guidelines for Obstetric
R despus de la aplicacin de la Anesthesia, 2007
analgesia

I-A
El uso de narcticos puede Caesarean Birth TFR, 2008
E proporcionar disminucin y alivio del
dolor.

La analgesia peridural esta indicada en II-2

la prueba de trabajo parto vaginal ACOG, 2004
E despus de la operacin cesrea,
proporcionando un adecuado alivio del
dolor
Se recomienda el uso de analgesia B
peridural en pacientes que van a ser ACOG, 2004
R sometidas a trabajo de parto despus
de la cesrea.

Se ha observado que la adicin de un I

opiode al anestsico local durante la Practice Guidelines for Obstetric
E analgesia regional reduce la Anesthesia, 2007
concentracin del anestsico
mejorando la calidad de la analgesia y
reduciendo el bloqueo motor.
Se recomienda la adicin de un opiode A
al anestsico local durante la Practice Guidelines for Obstetric
R analgesia regional. Anesthesia, 2007

18
 La analgesia combinada epidural I
espinal de anestsico local con opiode Practice Guidelines for Obstetric
E ofrece un inicio de instalacin ms Anesthesia, 2007
rapido comparada con la tcnica
epidural de un anestsico local con
opiodes
Es recomendable la tcnica A
combinada epiduralespinal para Practice Guidelines for Obstetric
R proporcionar una analgesia efectiva y Anesthesia, 2007
de rapida instalacin durante el trabajo
de parto

4.5 Cuidados anestsicos perioperatorios

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El uso de anticidos no particulados II
(citrato de sodio) o antagonistas de los Guidelines for caesarean sections,
E receptores H2, reducen el volumen y 2004 NICE
la acidez gstrica antes de la ciruga.

El uso de anticidos o antagonistas de B

los receptores H2, estn indicados Guidelines for caesarean sections,
R para prevenir el riesgo de aspiracin 2004 NICE
pulmonar.

El uso de metoclopramida en el I
E periodo de periparto reduce la nausea Practice Guidelines for Obstetric
y vmito Anesthesia, 2007

Dar a la paciente que va ser sometida A

a cesrea antihemticos, para reducir Practice Guidelines for Obstetric
R la nausea y vomito durante la cesrea Anesthesia, 2007

El uso de una pre-carga con solucin I

E cristaloide y/o efedrina o fenilefrina Guidelines for caesarean sections,
intravenosa reduce el riesgo de 2004 NICE
hipotensin que ocurre durante la
operacin cesrea
Se recomienda el uso de pre-carga A
con solucin cristaloide y/o efedrina o Guidelines for caesarean sections,
R fenilefrina intravenosa para prevenir la 2004 NICE
hipotension transoperatoria.

19
 La mesa de ciruga debe ser inclinada I
15 lateralmente, lo que reduce la Guidelines for caesarean sections,
E hipotensin materna por sindrome de 2004 NICE
compresin aorto-cava

Se recomienda la lateralizacin de la A
paciente, para previenir el sindrome de Guidelines for caesarean sections,
R compresin aorto-cava 2004 NICE

En el caso de ser necesaria la GPP

anestesia general para cesrea de Guidelines for caesarean sections,
R emergencia debe darse pre- 2004 NICE
oxigenacin, presin cricoidea e
induccin de secuencia rpida para
reducir el riesgo de bronco-aspiracin
Despus de la cesrea la paciente III
debe ser vigilada por personal Guidelines for caesarean sections,
E especializado, valorando la 2004 NICE
permeabilidad de la via aerea,
estabilidad cardiorespiratoria, as como
el estado de consciencia.
Durante el postoperatorio inmediato se GPP
R deben vigilar los signos vitales y el Guidelines for caesarean sections,
grado de dolor y sedacin cada media 2004 NICE
hora durante dos horas,
posteriormente cada hora hasta que la
paciente este estable. Si no se
encuentra estabilidad amerita una
vigilancia ms estrecha
En mujeres que han recibido opioides GPP
va eperidural, debe ser vigiladas Guidelines for caesarean sections,
R rutinariamente cada hora (frecuencia 2004 NICE
respiratoria, grado de sedacin y dolor)
durante el tratamiento y por lo menos
dos horas despus de descontinuarlo
Se recomienda que exista personal C
capacitado en el area de recuperacin, Guidelines for caesarean sections,
R para la resolucin de complicaciones 2004 NICE
postoperatorias

4.6 Vigilancia Fetal Durante el Parto

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

20
 Un trazo cardiotocogrfico anormal II-b
con variaciones de la frecuencia Caesarean Birth TFR, 2008
E cardiaca fetal, con desaceleraciones o ACOG, 2004
bradicardia se presenta en 55-87% de RCOG, 2007
los casos.
Se recomienda la monitorizacin B
electrnica continua despus del inicio Caesarean Birth TFR, 2008
R del trabajo de parto en la mujer que se ACOG, 2004
va a planear parto despus de RCOG, 2007
cesrea, durante su estancia en la sala
de labor y expulsin.
La bradicardia o variaciones de la
frecuencia cardiaca fetal puede
deberse a multiples causas.

4.7 Manejo de la Presentacin de Pelvis

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La versin externa de la presentacin I
plvica a ceflica en pacientes que Guidelines for caesarean sections,
E cuenten con cicatriz uterina previa esta 2004 NICE
contraindicada

Se ha observado resultados III

perinatales pobres por trauma al Caesarean Birth TFR, 2008
E nacimiento durante el parto, por lo que
se ha incrementado la cesrea en
productos en presentacin plvica
No se recomienda la versin externa A
en la presentacin plvica en Cesarean Birth TFR, 2008
R pacientes con cesrea previa

4.8 Prevencion y Manejo de las Distocias

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Hasta el 32% de las cesreas son III
indicadas por distocias de contraccin ACOG, 2004
E

21
 Para la prevencin y el tratamiento de C
distocia de contraccion en la fase ACOG, 2004
R activa del trabajo de parto, se
recomienda dosis- respuesta de
oxitocina, amniotoma y analgesia
obsttrica
En la prevencin y manejo de la fase C
latente de trabajo de parto prolongada ACOG, 2004
R se recomienda: 1) evitar el ingreso a
area de labor hasta que se encuentre
en fase activa; 2) Reposo, hidratacin,
y observacin son preferidos sobre
amniotoma y/o oxitocina. 3) Vigilancia
regular y cuando sea necesario
amniotomia, oxitocina y analgesia.

4.9 Utilizacin Nacimiento instrumental de frceps y vacuum

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Aproximadamente 30% de las
pacientes con cesrea previa en
E trabajo de parto requerirn asistencia
III
ACOG, 2004
para completar el segundo periodo del
trabajo de parto, generalmente
frceps.
Se deber informar con la paciente si C
tiene un segundo periodo de trabajo de ACOG, 2004
R parto prolongado, la necesidad de un
parto instrumentado, haciendo
mencin a los beneficios y riesgos.
Deber firmar un consentimiento bajo
informacin
Educar a las futuras generaciones de C
gineco obstetras en el arte de la ACOG, 2004
R atencin de un parto instrumentado

5. Solicitud materna de cesrea

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

22
 La evidencia sugiere que la mayora III
de las solicitudes maternas de cesrea ACOG, 2004
E son basadas en el temor al dolor o al ACOG, Comittee Opinion
compromiso fetal y al dao al piso 2007
plvico

No realizar cesrea por peticin C

materna antes de la semana 39 de ACOG, 2004
R gestacin, sin verificacin de la ACOG, Comittee Opinion
madurez pulmonar fetal, as como en 2007
mujeres que deseen muchos hijos, ya
que se incrementa el riesgo de
placenta previa, acretismo y el riesgo
de histerectoma se incrementa en
cada cesrea.

5.1 Antibitico profilctico en operacin cesrea

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La administracin de antibiticos II-2
profilcticos previa a la insicin en piel Kaimal A, 2008
E se asocia a una disminucin de las
infecciones del sitio quirrgico en la
operacin cesrea.
Los antibiticos profilcticos en la
operacin cesrea disminuyen la
R morbilidad infecciosa tanto en III
pacientes de alto riesgo (en pacientes Smaill F, 2002
en trabajo de parto, ruptura de
membranas) como en bajo riesgo.
Existe una reduccin del 60-70% de
endometritis y 30-65% de la infeccin
de herida quirrgica en pacientes que
se les administra antibiticos
profilcticos tanto en pacientes con
cesrea electiva y de urgencia.
La administracin preoperatorio de Ia
antibiticos como la cefalosporina Constantine M, 2008
E reduce el riesgo de endometritis
posparto RR 0.47 IC95%, 0.26-0.85 y de
morbilidad infecciosa total RR 0.50
IC95%, 0.33-0.78.

23
 Se recomienda un antibitico de III
espectro limitado como una ACOG, 2003
E cefalosporina de primera generacin
para la profilaxis en la operacin
cesrea.
La evidencia reciente sugiere que la II
administracin adicional de Tita AT, 2008
E azitromicina a la cefalosporina reduce
aun ms la endometritis y la infeccin
de la herida quirrgica en pacientes
con operacin cesrea
Se recomienda la profilaxis con B
antibiticos en pacientes que van a ser Tita AT, 2008
R sometidas a operacin cesrea.

5.2 Criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las pacientes que tengan una o ms
cesreas; o cicatrices en el cuerpo del Consenso de grupo
R tero, debern ser enviadas a
hospitales de segundo nivel de
atencin
las pacientes con placenta previa con
cesrea previa o aquellas pacientes Consenso de grupo
R con una o ms cesareas previas con
sospecha de acreetismo placentario
por ultrasonido bidemensional o
Doppler color debarn ser enviados
hospitales de tercer nivel de atencin.

5.3 Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ley General del Instituto Mexicano del
Seguro Social (Prestaciones por III
E maternidad) 42 das previos a la fecha IMSS
probable de parto y 42 das posteriores
al nacimiento.

24
Algoritmos
Algoritmo de Parto Despus de Cesrea.

25
Definiciones Operativas

Amniotoma: Es la ruptura artificial de las membranas corioamniticas y es un

mtodo de induccin del trabajo de parto.
Bloqueo peridural: Es una forma de anestesia regional que involucra la inyeccin de
medicamentos a travs de un catter en el espacio peridural, causando la prdida de
la sensacin y del dolor, bloqueando las seales a travs de races nerviosas.
Cesrea de urgencia: Es la cesrea no programada cuando esta en peligro la vida
de la madre y del feto.
Cesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o
muerto, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el
embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.
Distocia: Parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y
alteraciones de la dinmica uterina.
Edad gestacional: Es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del
primer da del ltimo ciclo menstrual.
Histerotoma: El nacimiento, que involucra la incisin quirrgica de la pared
abdominal y las paredes uterinas,
Induccin del trabajo de parto: Es la asistencia farmacolgica o mecnica para
promover el inicio de la primera fase del trabajo de parto.
Nacimiento por frceps: Uso de un instrumento que se adapta a la cabeza fetal y
que ayuda al nacimiento.
Nacimiento pretrmino: Nacimiento despus de las 20 y antes de las 37 semanas
de gestacin.
Obesidad: Incremento del peso corporal por acumulacin excesiva de grasa, donde
el ndice de masa corporal es mayor al 30%.
Oxitocina: Hormona peptdica del hipotlamo que induce contraccin del msculo
liso del tero.
Perinatal: Periodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento
Placenta acreta: Una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del tero

26
sin existir capa de separacin decidual, haciendo difcil su remocin.
Presentacin plvica: Cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la
pelvis del producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.
Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: Es el procedimiento
obsttrico a que se somete a una paciente con relacin cfalo-plvica limite que tiene
por objeto conseguir la evolucin del trabajo de parto, mediante su vigilancia y
conduccin.
Ruptura uterina: Prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cual
puede ser parcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.
Trabajo de Parto: Contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y
duracin, que produce borramiento y dilatacin del crvix.
Versin ceflica externa: Procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin
plvica a presentacin ceflica.

27
Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-

intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Gua de Practica Clnica para la
Realizacin de Operacin Cesrea

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica

Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre La Realizacin de
Operacin Cesarea en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7584&nbr=4454
Birth after previous caesarean birth. RCOG,2007

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11377&nbr=5914
Caesarean section NICE 2004

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5060&nbr=3544
Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. 2007

ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician

Gynecologists. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery, 2004, 54:203-212

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: cesarean section, caesarean birth, previous caesarean birth,__

28
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario

incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

29
ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin

disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en

esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte

30
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
a) Sistema fue utilizado en Caesarean Birth Task Force Report 2008
Calidad de la Evidencia*
Nivel Significado
I Evidencia procedente de Meta
anlisis de Ensayos Clnicos
Aleatoriazados
II-1 Evidencia procedente de al
menos un Ensayo Clnico
Controlado no Aleatorizado bien
diseado
II-2 Evidencia de Estudios de Cohorte
bien diseados (prospectivos o
retrospectivos) o Estudios de
Caso Control, preferentemente
por ms de un centro o grupo de
investigacin
II-3 Evidencia obtenida de
comparacin entre tiempos o
lugares con o sin intervencin.
Resultados dramticos en
experimentos no controlados.
III Opiniones de autoridades
respetadas, basadas en
experiencia clnica, Estudios
Descriptivos o reportes de
comits experimentados
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Clasificacin de las Recomendaciones**
Grado Significado
A Existe adecuada evidencia para
recomendar acciones preventivas
B Existe evidencia aceptable para
recomendar acciones preventivas
C La evidencia existente es conflictiva
y no permite hacer una
recomendacin para una accin
preventiva, sin embargo hay otros
factores que pueden influir en la
toma de decisin.
D Hay evidencia aceptable para no
recomendar la accin preventiva
E Existe evidencia adecuada para no
recomendar la accin preventiva.
I La evidencia es insuficiente (en
calidad o cantidad) para hacer
recomendaciones; sin embrago otros
factores pueden influenciar la toma
de decisin.
31
b) Sistema utilizado por la Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists
RCOG, 2007. Este sistema tambin se utilizo para calificar la bibliografa
complementaria.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Requieren al menos un estudio
estudios clnicos aleatorios aleatorizado controlado como parte de
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio la literatura, de buena calidad y
clnico controlado aleatorios consistencia para apoyar
recomendaciones especficas (evidencia
niveles Ia, Ib)
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Requiere estudios controlados
controlado sin aleatoridad aunque no sean aleatorizados
IIb. Al menos otro tipo de estudio (Evidencia niveles IIa, IIb, III)
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Requiere evidencia obtenida por
experimental, tal como estudios comit de expertos u opinin de
comparativos, estudios de correlacin, casos expertos clnicos, autoridades
y controles y revisiones clnicas reconocidas. Indican una ausencia de
estudios clnicos de buena calidad que
puedan ser aplicados(evidencia nivel IV)
IV. Evidencia de comit de expertos, Recomendacin de buena practica
reportes opiniones o experiencia clnica de clnica emitida por los elaboradores de
autoridades en la materia o ambas la GPC

32
c) Sistema utilizado en la GPC Caesarean section; NICE, 2004
Niveles de evidencia

Nivel Significado

1a Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados

1b Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado

2a Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no

aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia

2b Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien

diseado, estudios de caso control

3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como

estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos

4 Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o

experiencia clnica de expertos
Fuerza de la recomendacin

Grado Significado

A Directamente basados en nivel I de evidencia

B Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de

recomendaciones del nivel I de evidencia

C Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de

recomendaciones del nivel 1, 2 de evidencia

D Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de

recomendaciones del nivel 1, 2, 3 de evidencia

GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)

33
d) Sistema utilizado por la Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery ACOG,
2004
Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro
o grupo de investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados
dramticos en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo
de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios
descriptivos o reporte de comit de expertos.

Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y
consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e
inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de
expertos

34
ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

Tipos de Cesrea
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente
Primera: Es la que se realiza por primera vez
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas
previas

B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal
en etapa crtica
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna
indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

C. Segn tcnica quirrgica

Transperitoneal
Corporal o clsica
SegmentoCorporal (Tipo Beck)
SegmentoArciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007

35
Indicaciones de la operacin cesrea

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas,
fetales o mixtas.
A. Causas maternas

Distocia de partes seas (desproporcin cfalo plvica)

Estrechez plvica
Pelvis asimtrica o deformada
Tumores seos de la pelvis

Distocia de partes blandas

Malformaciones congnitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas
previas
Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del
trabajo de parto
Distocia de la contraccin
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)
B. Causas fetales:
Macrosomia fetal que condiciona desproporcin cfalo plvica
Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal
Prolapso del cordn umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal
Cesrea postmortem

C. Causas mixtas

Sndrome de desproporcin cfalo plvica

Preeclampsia-eclampsia
Embarazo mltiple
Infeccin amnitica
Iso inmunizacin materno-fetal.

36
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007

Indicaciones absolutas de operacin cesrea

Cesrea iterativa
Presentacin plvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de insercin baja
Incisin uterina corporal previa
Presentacin de cara
Prolapso del cordn umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)
Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes

Indicaciones relativas de operacin cesrea

Desproporcin cefaloplvica
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Ruptura prematura de membranas
Embarazo postrmino
Embarazo mltiple
Distocia dinmica
Isoinmunizacin materno-fetal
Diabetes mellitus
Antecedente de deciduomiometritis
Antecedente de metroplastia
Antecedente de miomectoma
Miomatosis uterina
Compromiso de histerorrafa
Oligohidramnios
Ciruga vaginal previa
Primigesta aosa
Cesrea electiva

Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO

Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.

37
Prueba de trabajo de parto
A. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto

Embarazo a trmino
Pelvis til
Presentacin ceflica abocada
Dilatacin de 4 cm. o ms
Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuacin de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto
que se espera obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin
mediante un partograma
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante

B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); segn

la etapa del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesario
Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la
contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible
Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido
amnitico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la
presentacin, rotacin, flexin y modelaje de la cabeza fetal

La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto
en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin
de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.

Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007

38
 ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE.

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
0204 atropina 0.5 a 1 mg Amp de 1 Du. Dosis Taquicardia, Aumenta la Hipersensibilidad a la
mg mxima 2 mg midriasis, accion formula, glaucoma,
sequedad de antimuscarinica obstruccin vesical, colitis
mucosas de ulcerativa, ileo paralitico,
vision antidepresivos, miastenia gravis.
borrosa, antihistamnico
exitacion, s, meperidina,
confusin fenotiacina,
mental, metilfenidato, y
estreimiento orgenadrina.
, retencion Disminuye la
urinaria, accion de la
urticaria pilocarpina. La
vitamina c
favorece su
eliminacion
0261 Lidocaina 1% 4.5 mg x kg Fco 500mg 2 hr bloqueo Hipersensibili Con Hipersensibilidad a la
0262 sin pasar de en 50 mg caudal dad a la depresores de formula, hipotension,
0265 Lidocaina 2% 300 mg Fco 1g en 50 formula, sistema septicemia, edema y
ml nerviosismo, nervioso eritema local.
Lidocaina 2% con 7mg x kg Fco 1g en 50 infitracion du no somnolencia, aumenta
epinefrina mg mas 0.25 repetir antes de 2 parestesias, efectos
mg de hr. convulsiones, adversos. Con
epinefrina prurito, opioides y
edema local, antihipertensivo
eritema, s, hipotension y
bradicardia,
con
antiarrtmicos
aumenta o
disminuye sus
efectos en el
39
 corazon, con
anestesicos
produce
arritmias
0271 bupivacaina 75 a 150 mg Amp 10 ml . cada 3 hr Sin Alergia, Con Hipersensibilidad a la
con 5 mg x pasar de 400mg nerviosismo, antidepresivos formula, miastenia gravis,
ml x dia mareo, vision aumenta la ta. epilepsia, arritmias,
borrosa, Con insuficiencia cardiaca o
convulsiones, anestesicos heptica.
incontinencia, inhalados
hipotension aumenta lel
arterial,arritmi riesgo de
as arritmias
2107 efedrina 10-50 mg, 50mg en 2 Dosis mxima Insomnio, Con Hipersensibilidad a la
sc, im, o iv ml amp 150 mg x dia delirio, antidepresivos formula, en insuficiencia
euforia, aumenta ta, coronaria, arritmias,
nerviosismo, con digitalicos ateroesclerosis cerebral,
taquicardia, y anestesicos glaucoma y porfiria.
hta, retencion halogenados
urinaria, aumenta el
disuria riesgo de
arritmia
ventricular, con
antihipertensivo
s disminuye su
efecto
0242 fentanilo 0.05 a 0.15 Fco amp 0.5 50 a 100 mg en 2 Depresin Con Hipersensibilidad a la
mg x kg mg en 10 ml hr respiratoria, benzodiazepina formula, tce, hipertensin
vomito, s depresin intracraneal, disfuncin
rigidez respiratoria, respiratoria.
muscular, con inhibidores
euforia, de la mao
broncoconstri aumenta los
ccion, efectos
hipotension
ortostatica,
miositis,
bradicardia y
convulsiones

40
3619 Bicarbonato de En paro un Fco amp 10 0.5 mEq x kg Resequedad Prolonga Hipocalcemia. No mezclar
sodio mEq ml con 8.9 cada 10 min en de boca, sed, efectos de con sales de calcio
meq. paro persistente cansancio, quinidina,
dolor anfetaminas,
muscular, efedrina, y
pulso pseudoefedrina
irregular, . Aumenta
inquietud, eliminacin
distensin renal de
abdominal, tetraciclinas
irritabilidad
1541 carbetoxina Amp de 100 100 Dosis unica Nausea, Aumenta la Hipersensibilidad a la
microgramo microgramo dolor accion de la formula y enfermedad
s s en un abdominal, oxitocina vascular.
minuto prurito,
vomito,
bochornos,
hipotension y
cefalea.
1542 oxitocina Fco amp 50 Dosis Dosis respuesta Hipertonia Con otros Hipersensibilidad,
UI en un ml respuesta uterina, oxitoxicos desproporcion
espasmos vasoconstrictor cefalopelvica, hipotona
tetanicos, es y uterina, sufrimiento fetal, y
ruptura prostaglandina preclampsia severa
uterina, s aumenta su
nause,a efecto
vomito,
arritmia
materna
3422 ketorolaco 30 mg cada Amp 30 mg 24-72 hr Ulcera Con aines Hipersensibilidad a la
6 hr peptica, puede formulaulcera peptica,
sangrado aumentar disfuncin heptica o
gstrico, efectos renal, trastornos de la
perforacin adversos, coagulacin lactancia
intestinal, disminuye
prurito, respuesta
nausea, diurtica a
dispepsia, furosemide, el
anorexia, probencid
depresin, aumenta su
41
 hematuria, concentracin
palides, hta, plasmtica,
mareo aumenta la
concentracin
de litio en
plasma
3417 DICLOFENACO 100 MG TABLETAS 3 DIAS Nausea, Aumento Hipersensibilidad a la
CADA 12 HR vomito, efectgo formula, lactancia,
gastritis, anticoagulante coagulopatias, asma,
diarrea, con aines, ulcera gstrica,
depresin, aumenta el insuficiencia heptica o
cefalea, efecto toxico renal, enfermedades
vertigo, del cardiacas.
disuria, metotrexate, y
hematuria digoxina, inhibe
el efecto de
diurticos,
aumenta el
efecto
ahorrador de
potasio, altera
la respuesta a
la insulina
1931 ampicilina 2 a 4 gr x dia Fco amp de 24 hr Nausea, Disminuye los Hipersensibilidad a la
cada 6 hrr 500 mg en 2 vomito, efectos de formula
mlnuto hipersensibili anticonceptivos
dad , el alopurinol
icluyendo aumenta el
choque eritema
anafilctico, cutneo, con
glositis, probenecid
estomatitis,fie aumenta la
bre, concentracin
sobreinfeccio plasmtica,
n sensibilidad
cruzada con
otras
penicilinas

42
1234 ranitidina 50 mg iv Fco amp 50 Una amp Neuropata, Con anticidos Hipersensibilidad, cirrosis,
cada 6 a 8 hr mg en 2 ml preoperatoria trombocitope disminuye la encefalopatia, heptica,
nia, cefalea, absorcin, insuficiencia renal.
mareo, aumenta los
confusin, niveles
bradicardia, sanguneos de
nausea, glizipida,
estreimiento procainamida,
, ictericia, warfarina,
eritema metoprolol,
nifedipina,
fentoina,
disminuye la
absorcin del
ketoconazol
1241 metoclopramida 10 mg cada Fco amp de Una amp Somnolencia, Anticolinergicos Hipersensibilidad a la
8 hr 10 mg en 2 preoperatoria astenia, y opiaceos formula, hemorragia
ml fatiga, antagonizan gasgtrointestinal,
laxitud, efecto sobre obstruccin mecanica o
insomnio, motilidad perforacin intestinal
cefalea, intestinal,
mareo, potencia efecto
nausea, sedante con
sndromes alcohol,
extrapiramida hipnticos,
les, tranquilizantes
galactorrea, y otros
ginecomastia depresores de
, rash, snc.
urticaria
3619 Toxoide tetanico 0.5 ml IM Suspensin 2 dosis con Malestar El cloranfenicol Hipersensibilidad a la
inyectable intervalo de 4 a 8 general y disminuye su formula,
0.5 ml sem refuerzo fiebre efecto inmunodefuciencia
cada embarazo excepto hiv, fiebre,
hasta 5 dosis, enfermedades graves.
despus
revacunar cada
10 aos

43
1706 Acido folico 1 tab cada Tableta 0.4 3m previos al Reacciones Disminuye la Hipersensibilidad a la
24 hr mgs embarazo hasta alergicas y absorcin de formula
12 semanas. broncoespas fentoina,
mo sulfalexina,
primidona,
barbitricos, y
anticonceptivos

44
6. Bibliografa

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46
7. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

8. Comit Acadmico

Divisin de Excelencia Clnica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

47