MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Edema Agudo Pulmonar

SECCION 2.- URGENCIAS

PULMONARES Qu es el edema pulmonar agudo?

Cul es su clasificacin, de acuerdo a

4. Edema Pulmonar Agudo las causas?

Qu es el edema pulmonar agudo de

origen no cardiognico?
Septiembre 15, 2003.
Qu es el edema pulmonar agudo de
origen cardiognico?

CONTENIDO Cules son las causas ms frecuentes

del edema pulmonar agudo
cardiognico?
1. Introduccin
2. Fisiopatologa Cul es su cuadro clnico?
3. Causas
4. Valoracin del edema agudo del pulmn Cul es el tratamiento y manejo de
5. Cuadro clnico urgencia de ambas entidades clnicas?
6. Tratamiento
7. Estabilizacin hemodinmica
8. Bibliografa

1. Introduccin
Uno de los mayores avances desde la dcada de los 60s,
ha sido la adquisicin de nuevos e importantes
conocimientos concernientes a la fisiologa del
intercambio de lquidos y solutos en el pulmn normal y
enfermo. Esta informacin ha permitido un mejor
entendimiento de varias condiciones patolgicas en la
que se desarrolla edema pulmonar. El edema pulmonar
no es en s una enfermedad, pero frecuentemente es una
complicacin de alguna otra anormalidad, la cual puede
tener origen en los pulmones o ms comnmente, en
rganos extrapulmonares, particularmente el corazn
(1).
El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia
mdica, y por ello debe identificarse rpidamente para
instalar el tratamiento de manera oportuna (2).
El cuadro puede ser de origen cardiognico o no
cardiognico. En el edema de pulmn cardiognico, un
fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la
circulacin pulmonar. Cuando la presin hidrosttica
capilar pulmonar supera la presin osmtica coloidal, el
lquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares
hacia el espacio intersticial y el alveolo.
Cuando el edema de pulmn es de origen no
cardiognico, las paredes de las clulas capilares
pulmonares se vuelven ms permeables (5).
Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes
con enfermedades del corazn izquierdo. Ocurre por
aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a
estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ah
que tambin se le conozca como edema pulmonar
cardiognico (2,3,6).
2. Fisiopatologa
El edema agudo de pulmn es el acumulo excesivo de
lquido extravascular en el pulmn, ya sea en el
intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema
alveolar) (7,8).
La fisiopatologa de la formacin del edema pulmonar es
similar a la de edemas en tejidos subcutneos. Para
mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios
mecanismos delicados:
Presin osmtica superior a la presin capilar
pulmonar.- Las fuerzas hemodinmicas bsicas opuestas
son la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin
osmtica del plasma. En los individuos normales la
presin capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12
mmHg, siendo la presin osmtica del plasma de 25
mmHg aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a
impulsar el lquido de regreso a los capilares.
Tejido conjuntivo y barreras celulares
relativamente permeables a las protenas
plasmticas.- La presin hidrosttica acta a travs del
tejido conjuntivo y la barrera celular, que en
circunstancias normales son relativamente impermeables
a las protenas plasmticas.
2
Extenso sistema linftico.- El pulmn posee una
extensa red linftica que puede aumentar su flujo en 5 a 6
veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el
intersticio pulmonar.
Cuando los mecanismos normales para mantener el
pulmn seco funcionan mal o estn superados por un
exceso de lquidos el edema tiende acumularse.
3. Causas:
3.1. Cardiognicas:
Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Arritmias cardiacas
Insuficiencia ventricular izquierda grave
Shock cardiognico
3.2. No cardiognicas:
Inhalacin de gases irritantes
Neumona por aspiracin
Shock sptico
Embolia grasa
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
Administracin rpida de lquidos intravenosos
Sobredosis de barbitricos u opiceos
4. Valoracin del edema agudo del pulmn
4.1. Valoracin respiratoria:
Respiracin laboriosa.
Disnea.- el edema pulmonar dificulta la
distensibilidad pulmonar y hace ms difcil la
expansin de los pulmones.
Hipoxemia.- debido al deterioro del intercambio
gaseoso.
Existencia de hipoxia con hipocapnia
(hiperventilacin) ya que elimina gran cantidad de
CO2 al respirar tan dificultosamente, desarrollando
una alcalosis respiratoria.
Taquipnea.- debido a la hipoxia el paciente respira
ms de prisa.
Crepitantes y sibilancias.- el aire, al pasar a travs
de las vas areas llenas de lquido, durante la
inspiracin provoca crepitantes y sibilancias.
4.2. Valoracin cardiovascular:
Taquicardia y aumento de la presin arterial.- para
compensar el dficit de aporte de oxigeno, el
sistema simptico aumenta la frecuencia cardiaca.
El sistema nervioso simptico provoca
vasoconstriccin que aumenta la presin arterial.
Distensin de las venas yugulares.
Esputo espumoso teido de sangre.- debido a la
presin, algunos vasos pulmonares se rompen
haciendo que los hemates pasen a los pulmones.
Piel plida, fra y sudorosa.- para conservar el
oxgeno, el organismo deriva sangre arterial desde
la piel hacia rganos vitales.
 Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope).- producido
cuando durante el principio de la distole la sangre
entra de prisa en el ventrculo izquierdo
distendindolo y da lugar a vibraciones anormales.
4.3. Nivel de conciencia:
Agitacin y nerviosismo.
Ansiedad.- el paciente no puede respirar y siente
que se esta ahogando.
5. Cuadro clnico
La exploracin fsica muestra al paciente angustiado,
inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea
que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el
decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por
minuto), la respiracin es superficial y tambin existe
taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar
elevadas incluso en pacientes no conocidos como
hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda,
y en ocasiones tambin hay cianosis.
En el trax puede observarse el empleo de los msculos
accesorios de la respiracin (tiros intercostales). Puede
haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del
estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y
asalmonado.
La exploracin cardiolgico se dificulta debido a la
taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber
buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de
galope que permitir establecer el diagnstico de
insuficiencia cardiaca, mientras que con la auscultacin
de un ritmo de Duroziez haremos el diagnstico de
estenosis mitral.
La radiografa de trax es el estudio ms til para el
diagnstico en conjunto con la historia clnica del edema
pulmonar agudo, ya que muestra la imagen
correspondiente al edema alveolar como una opacidad
diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los
grados de hipertensin venocapilar pulmonar son
menores, podrn observarse otros datos como son: la
redistribucin de flujo a los vrtices, la cisura interlobar
visible, las lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y
en ocasiones la imagen en alas de mariposa; la
presencia de cardiomegalia orientar hacia el diagnstico
de insuficiencia cardiaca, mientras que la ausencia de ella
hablar de disfuncin diastlica. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que usualmente la placa de trax que se
toma a los pacientes que han sido internados en una
unidad de cuidados intensivos por su gravedad, tiene una
incidencia anteroposterior y una menor distancia que las
radiografas habituales, lo que ocasiona una mayor
distorsin de la silueta cardiovascular y no permite
evaluar correctamente el tamao del corazn.
El electrocardiograma ayuda a identificar la posible
cardiopaa subyacente o los factores desencadenantes,
como sera por ejemplo, un infarto del miocardio o una
taquiarritmia como la fibrilacin auricular.
6. Tratamiento
El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene
tres objetivos (2):
D Disminuir la presin venocapilar.
D Mejorar la ventilacin pulmonar.
D Tratamiento de la enfermedad causal.
6.1. Medidas que disminuyen la hipertensin
venocapilar:
a). Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas
pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn.
b). Aplicacin de torniquetes rotatorios en tres de las
cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no
desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos
a la extremidad que se encuentra libre (sangra seca).
c). Isosorbide o nitroglicerina por va sublingual. La
administracin de una tableta de cualquiera de estos dos
frmacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que
reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin
pulmonar.
d). La administracin intravenosa de furosemida a razn
de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la
movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar hacia el
rin, por lo que se reduce con gran eficiencia la
congestin pulmonar.
e). Nitroprusiato de sodio.- Este poderoso vasodilatador
mixto se administra por va intravenosa a razn de 0.3 a
0.8 microgramos/Kg/minuto, cuando el edema agudo del
pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular por
crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de
eleccin para el tratamiento del edema pulmonar. El
efecto arteriodilatador reduce significativamente la
postcarga y con ello mejora la funcin ventricular y el
gasto cardaco, y por otro lado, el efecto venodilatador
reduce el retorno venoso al corazn y la congestin
pulmonar.
6.2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar:
a). Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a
razn de 4 litros por minuto.
b). Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por
va intravenosa; su efecto broncodilatador mejora la
ventilacin pulmonar as como su efecto diurtico
potencia la accin de la furosemida.
6.3. Tratamiento de la enfermedad causal:
a). La mayora de los pacientes que presentan edema
agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las
medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas contina
el cuadro clnico, se requiere la intubacin del paciente
para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin
pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria
final (PEEP) que evita el colapso de las vas respiratorias
pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar. En
estas condiciones, el paciente deber ser llevado al
3
quirfano para realizar comisurotoma mitral de urgencia,
que en estos casos es la nica medida que alivia el cuadro
de edema pulmonar.
b). Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la
causa, se requiere la digitalizacin rpida con ouabana
o lanatsido C, adems de las medidas para reducir la
presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar.
c). El edema pulmonar que es causado por disfuncin
diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un
infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las
medidas que reducen la presin capilar pulmonar
asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin
pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de
isquemia miocrdica como lo son la administracin de
betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas)
o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas), ya
que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia
tiene sobre la relajacin ventricular. En efecto, cuando la
relajacin se hace ms rpida y completa, se reduce
significativamente la presin diastlica del ventrculo
izquierdo y con ello la hipertensin venocapilar.
7. Estabilizacin hemodinmica
Una vez mejorado el paciente establezca comunicacin
telefnica con la guardia del centro hospitalario ms
cercano y coordine su traslado. Se considera una buena
respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del
tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca,
disminuyen los estertores pulmonares, aparece una
coloracin ms oxigenada de la piel y se produce una
buena diuresis, despus de la cual se le puede ofertar al
paciente potasio, 1 ampolleta por va oral con agua para
compensar las prdidas de este ion o adicionrselo a la
infusin de la venoclisis con la cual debe ser
obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema
integral de urgencias mdicas para su traslado al hospital
deben guardarse ciertas normas:
Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y
tratamiento definitivo por un centro mejor equipado
tecnolgicamente.
El traslado debe ser asistido por un personal mdico.
El paciente debe guardar reposo absoluto en posicin
de sentado.
Continuar administrando oxgeno por catter nasal.
Mantener monitorizado al paciente durante todo el
traslado.
Entregar remisin mdica con toda la informacin del
paciente desde su llegada a la unidad de salud
(medicacin, evolucin, complicaciones, etc.) hasta su
entrega en el hospital de referencia (4).
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8. Bibliografa
1. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine,
3. Edicin. 2000. W.B. saunders Company.
2. Academia Nacional de Medicina. PAC-MG1. 1996.
Intersistemas, Mxico.
3. Betancourt AG, et al. Acute Pulmonary Edema in the
Emergency Department: Clinical and Echocardiographic
Survey in an Aged Population. Am Journal Medical
Sciences 2002; 323(5):238-243.
4. Fajardo, P. y cols. Edema Agudo de Pulmn. Guas
clnicas 2003; 3(3).
5. Perina DG. Emerg Med Clin North Am. 2003
May;21(2):385-393.
6. LHer E, Millet E, Duquesne F. Cardiogenic
pulmonary edema in the elderly. Rev Prat 2003 May
1;53(9):958-61.
7. Dada LA, Sznajder JI. Mechanisms of pulmonary
edema clearance during acute hipoxemic respiratory
failure: role of the Na, K-ATPase. Crit Care Med 2003
Apr; 31(4 Suppl):S248-52.
8. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung
epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary
edema. Physiol Rev. 2002 Jul; 82(3):569-600.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez BravoTopete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Luis Alfonso Hernndez Gmez
Coordinador de Salud
Dr. David Alejandro Garca Luna Herrera
Director de Servicios de Salud
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Subdirector de Enseanza e Investigacin
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Jefe del Departamento de Informacin en Salud
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(revisin sistemtica, diseo y elaboracin)
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