1

1
Capítulo 1 I Anatomía clí nica del corazón
•

"La medicina cura unas veces, alivia otras

y consuela siempre"

Dr. Jorge Gaspar Hernández

E
l corazón se localiza en el mediastino medio,
apoyado sobre el diafragma. D e forma cóni
c a , tiene inclinación de su vértice hacia la
izquierda y abajo, de modo q u e dos tercios del
corazón están a la izquierda de la línea media y
e l v é r t i c e s e sitúa a n i v e l d e l q u i n t o e s p a d o
intercostal izquierdo en intersección c o n la línea
medio-clavicular e n donde normalmente puede
ser palpable. Esta estructura es hueca y forma 4
cavidades c o n función de b o m b a : 2 aurículas y 2
ventrículos.
En la clínica, el término corazón d e r e c h o hace
referencia a la aurícula y ventrículo derechos; e l
término corazón izquierdo a la aurícula y ventrí-
culo izquierdos. El corazón d e r e c h o impulsa la
sangre venosa a la circulación arterial pulmonar
de presión baja; el corazón izquierdo impulsa san-
gre arterial a la circulación arterial sistémica de
presión e l e v a d a .
En el corazón normal no hay comunicación
sanguínea entre corazón derecho e izquierdo, los
que son separados por 2 tabiques musculares ali-
neados que se denominan septum ¡nterauricular al
que separa a las aurículas, y septum ¡nterventricu-
lar al q u e separa a los ventrículos.
En la figura 1 se esquematiza la orientación de
los septa, lo que determina a su vez la disposición
espacial de las cámaras: las izquierdas son más pos-
teriores y de éstas la aurícula; las cámaras dere-
chas son más anteriores y d e éstas el ventrículo; las
aurículas se localizan cefálicamente respecto a sus
ventrículos y, por último, las cavidades izquierdas
se sitúan abajo respecto a las derechas.
ASPECTO EXTERNO
La forma del corazón es la d e un cono irregular
c o n una base, un vértice romo y 3 caras. D e aquí
el origen de los términos usados para referirse a
estas superficies del corazón y q u e conviene des-
cribir (figura 2 ) .
a) El término base del corazón, considerando
su forma cónica, tiene localización postero-
superior y derecha, corresponde a superfi-
cies auriculares; sin embargo, es más fre-
cuente su uso al referirse exclusivamente a
masa ventricular, e n cuyo caso, correspon-
de a las porciones ventriculares más cerca-
nas al piso auricular.
b) El ápex o punta del corazón, corresponde al
vértice del cono, tiene localización antero-
inferior e izquierda y está formado por el
ventrículo izquierdo.
c) La superficie que se apoya sobre el diafragma
se denomina cara diafragmática y correspon-
d e , en su mayor parte, a superficie ventricu-
lar izquierda; es sinónimo de cara inferior o
cara posteroinferior.
d ) En la f i g u r a 3 se ilustra la posición que guar-
da el corazón in situ y muestra q u e la cara
anterior corresponde a la superficie ventri-
cular derecha y septum, y la cara lateral a la
superficie ventricular izquierda.
Por fuera se visualiza la limitación entre aurícula
y ventrículos por una depresión denominada sur-
CARDIOLOCfA

FIGURA 1 Orientación
espacial de los tabi-
ques. A : Vista anterior.
B: Vista lateral izquier-
d a . O b s é r v e s e su di-
rección de arriba hacia
abajo y de atrás hacia
adelante, así como la
inclinación que en la
vista lateral explica la
situación de las cavida-
des izquierdas que es-
tán abajo y atrás, res-
pecto a las derechas

BASE

CARA DIAFRAGMÁTICA

CARA ANTERIOR
M.O.
F I G U R A 2 Esquema representativo del CARA LATERAL
corazón como un cono irregular, para
demostrar sus superficies. M.O. = mar-
gen obtuso, MA. = margen agudo, S.I.V. APEX
= surco ¡nterventricular (léase texto)

OCTAVO CUERPO
VlKTfUAl
(SÓUCO AORIA DESCINDINIi

F I G U R A 3 Esquema de un
corte transverso de tórax, a
SIPTUM nivel del octavo cuerpo ver-
MEMBRANOSO tebral. O b s é r v e s e l a rela-
SEPTUM c i ó n d e l corazón con la pa-
INTERAURIOJLAR
red t o r á c i c a anterior, con el
SIPTLW esófago, c o n los pulmones y
CARA LATERAL
INTERMVTRICUIAR
la situación de la aorta des-
cendente. (A.l. = aurícula
izquierda, A . D . = aurícula
d e r e c h a , V . l . = ventrículo iz-

ESTERNÓN
a uierdo, V.D. = ventrículo
erecho)
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

co auriculovenlricular o coronario. La división e n -
tre ambos ventrículos se visualiza por u n surco ¡n-
terventricular anterior y otro surco ¡nterventricular
posterior que corren a lo largo del eje mayor d e los
ventrículos por sus caras anterior y diafragmática,
respectivamente, a partir del surco auriculovenlri-
cular y se unen hada el vértice a la derecha del
ápex. Los surcos descritos están ocupados por va-
sos que adelante se describen. El punto de con-
fluencia del surco auriculoventricular c o n el surco
¡nterventricular posterior recibe el nombre de cruz
del corazón.
RELACIÓN C O N ESTRUCTURAS VECINAS
La f i g u r a 3 muestra las relaciones más importantes
del corazón con las estructuras vecinas. C o n v i e n e
recordar que por la proyección de la columna hada
la cavidad torácica, el diámetro anteroposterior del
tórax es relativamente pequeño y prácticamente
todo este espado lo ocupan el corazón y los gran-
des vasos, lo que explica por qué las grandes varia-
bles de depresión esternal, deformidad de la c o -
lumna dorsal o las asimetrías unilaterales del tórax
son causas frecuen-tes de alteraciones en el tama-
ño aparente y forma del corazón e incluso de ha-
llazgos auscúltatenos anormales. Otra relación im-
portante es la gran cercanía del esófago con la
aurícula izquierda, lo que explica la utilidad y sen-
sibilidad que tiene el encontrar rechazo esofágico
como date indirecto de crecimiento auricular iz-
quierdo. Merece atención el hecho de q u e sólo
una pequeña superficie ventricular está en contac-
to con la pared del tórax, y que el resto se encuen-
tra cubierta por tejido pulmonar. Si tomamos e n
cuenta la localización del esternón sobre esa su-
perficie libre del parénquima pulmonar, se obser-
vará que el corazón es accesible a través d e los
espacios intercostales (por ejemplo, para punción
pericárdica, introducción de marcapasos transto-
rácico, proyección de haces de ultrasonido, etc.).
Sólo e n u n a p e q u e ñ a área c e r c a n a al b o r d e
esternal izquierdo. No se señala gráficamente la
relación del bronquio izquierdo y del nervio recu-
rrente, situados por e n c i m a de la aurícula izquier-
d a , relación que es importante en cuanto a q u e
con la dilatación de la aurícula izquierda el bron-
quio puede sufrir desplazamiento hacia arriba, y
el nervio sufre compresión que puede manifestar-
se c o n distrofia. Por último, las relaciones descri-
tas explican los síntomas compresivos q u e sobre
el esófago, tráquea o bronquios puede producir
los aneurismas aórticos, sobre todo si se localizan
e n el cayado.
ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZÓN
C u a n d o se considera la fuerza que el corazón con
sus 4 cámaras y un sistema complejo de válvulas
requiere para contraerse más de 1 0 0 , 0 0 0 veces
cada día, se comprende que se necesita de u n ar-
mazón central c o n resistencia suficiente para so-
portar tal trabajo diario durante la vida de un suje-
to. Este armazón se llama esqueleto fibroso del
corazón y está formado por 4 anillos fibrosos y las
extensiones que de éstos nacen (figura 4 ) . Dos ani-

r.^ ViUlGIN OBTUSO

MÍ \
\ \ • A VAIVA POSTIROtAIlRAl

w
AMUOWUVUAR BBÍBV/ \UQUIiITo\ —V Vy. .^4 VAIVA ANTItOMIOIAl
\ flttOSO \
incuvncxo V H Y)) ] IZQUIERDA
VAIVA SfPTAl V. .i 4 i 1 • - -f— IIX All/AOON si - l l " MIMBKA.NOSO

DERECHA _S^¿SS ^frf7^~ *ZC

r
"T V A Í V
* coto**»»* tx BICHA
JA i ' m>* i/</> ii«:i>

1LI kVWVA
i i i i n t iANIi ' h
uo i
"*^^»w 1 JTt " *
AS1UOVUVUIAB RAMONA!

F I G U R A 4 Esquema de la base de los ventrículos. SE han resecado las aurículas

y los troncos arteriales y se expone visto desde arriba, con la posición que
ocupa el corazón In situ. Obsérvese como las vías de salida son anteriores,
respecto a las vías de entrada a los ventrículos, y la posición anterior y a la
izquierda de la válvula pulmonar, respecto a la válvula aórtica. Se señala el sitio
del cual el septum membranoso se despega del esqueleto fibroso hacia abajo
CARDIOLOGÍA
líos rodean a los orificios auriculoventriculares y
los dos restantes sirven de soporte a los troncos
arteriales aórtico y pulmonar y sus anillos valvula-
res; las extensiones separan a las aurículas de los
ventrículos y fijan a estas cámaras y a sus septa.
Otras dos extensiones importantes del esque-
leto fibroso s o n : la q u e extiende hacia abajo y
forma el septum m e m b r a n o s o , que unido a la
c i m a del tabique ¡nterventricular muscular, d a
apoyo a las valvas aórticas posterior y coronaria
d e r e c h a ; esto último explia por q u é las c o m u n i -
caciones interventriculares altas se pueden encon-
trar a c o m p a ñ a d a s d e i n s u f i c i e n c i a s i g m o i d e a
aórtica. La otra extensión es la que u n e a la válvu-
l a a n t e r o m e d i a l d e la m i t r a l c o n l a p a r e d
posterolateral d e la raíz aórtica (figura 8 ) . En la
f i g u r a 5 se m u e s t r a la r e l a c i ó n d e l s e p t u m
membranoso c o n la válvula tricúspide, por deba-
jo d e la cual separa a ambos ventrículos y por
e n c i m a de la cual limita al ventrículo izquierdo
d e la aurícula d e r e c h a (septum atrioventricular,
ver capítulo de EMBRIOLOGÍA). Montado sobre el
F I G U R A 5 Corte a nivel del septum membranoso
(SM), para señalar la posibilidad de comunicación
interventricuiar o ventricular atrial (flechas) según
el defecto se encuentra por arriba o debajo de la
válvula tricúspide (VD- A O = aorta, SIVM = septum
interventricuiar muscular
' - i r
septum interventricuiar muscular y por la superfi-
cie inferior derecha del septum membranoso c o -
rre el haz d e his. Estas relaciones son de impor-
tancia clínica fundamental.
VÁLVULAS DEL C O R A Z Ó N
El corazón tiene 4 válvulas bien definidas. Dos d e
éstas, (válvulas auriculoventriculares) comunican a
las aurículas con sus ventrículos, y las dos restantes
(válvulas sigmoideas o semilunares) a los ventrícu-los
derecho e izquierdo c o n las arterias pulmonar y
aórtica respectivamente. Su función es mantener
el flujo sanguíneo impuesto por la contracción
miocárdica, en un solo sentido (de aurícula a ven-
trículo y d e ventrículo hacia la arteria). N o se hará
aquí mención de las válvulas rudimentarias que
existen a la entrada de los vasos venosos a las
aurículas.
En la f i g u r a 4 se observa la relación que guar-
dan los 4 planos valvulares entre si y la nomencla-
tura utilizada para designar a las válvulas y a las
valvas q u e las c o m p o n e n . S e l l a m a comisura
valvular a los puntos d e unión de una valva c o n
otra a nivel del anillo valvular: es éste el sitio de
predilección a partir de donde las secuelas cicatri-
zales de la fiebre reumática, causan fusión de las
valvas y por lo tanto estenosis valvular. Respecto a
las válvulas auriculoventriculares, es importante
tener en mente el concepto funcio-nal de que el
aparato valvular comprende al anillo de la válvula,
sus valvas, las cuerdas tendinosas y los músculos
papilares. Además, debe recordarse que por su
origen embriológico, la válvula mitral siempre dará
entrada al ventrículo izquierdo, independiente-
mente de la posición que tengan las aurículas.
VÁLVULA TRICÚSPIDE
Es d e superficie mayor que la mitral, la componen
3 valvas (septal, anterior y posterior) e n cuyo bor-
de libre principalmente se fijan la cuerdas tendi-
nosas que provienen del músculo papilar usual-
mente único del ventrículo derecho. La tricúspide
está separada de la pulmonar por la crista supra-
ventncular, razón por la que normalmente no hay
continuidad tricúspide pulmonar.
VÁLVULA MITRAL
Su área de apertura normal es de 4 a 6 cm', la
componen 2 valvas e n cuyo borde libre se fijan la
cuerdas tendinosas unidas a los músculos papilares
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

anterolateral y posteromedial del ventrículo izquier- da adelante y a la izquierda d e la válvula aórtica

do. La valva anteromedial es la mayor en superfi-
cie y movilidad, es la que tiene continuidad fibrosa
c o n la pared posteroalateral de la raíz aórtica. Este
último, dato anatómico de gran importancia en
ecocardiografía, ya que cuando se demuestra dis-
continuidad mitroaórtica, se establece el diagnós-
tico de doble cámara de salida del ventrículo de-
recho. Junto con el septum interventricuiar, la valva
anteromedial contribuye a formar la cámara de
salida del ventrículo izquierdo (figura 8 ) .
VÁLVULAS SEMILUNARES
Tanto la aórtica como la pulmonar tienen configu-
ración semejante. Están formadas por 3 valvas que
Semejan nidos d e golondrinas (figuras 6 y 9 ) ;
los extremos fijos de estas valvas tienen forma de u
y se anclan a la raíz de su vaso, mientras que los
bordes libres tienen configuración en V , lo que per-
mite su coaptación total durante el cierre valvular
provocado por el retroceso de la columna sanguí-
nea, sin permitir su escape a los ventrículos. El área
normal de apertura aórtica es aproximadamente
de 3 cm-' y el de la pulmonar suele ser de cifras
similares a las de la aorta. C o m o se observa en la
figura 4, la válvula pulmonar se encuentra coloca-
c o m o consecuencia de la dirección que tiene la
cámara de salida del ventrículo derecho hacia ade-
lante, arriba y a la izquierda.
AURÍCULAS
Las aurículas son cámaras de pared delgada, ya que
además de bomba, funcionan c o m o reservorio y
su vaciamiento a los ventrículos encuentra mínima
o nula resistencia. De su posición en el espacio
depende el situs del corazón, cuyo conocimiento
es importante e n el estudio del enfermo con car-
d i o p a t í a c o n g é n i t a . La p o s i c i ó n n o r m a l , c o n
aurícula derecha a la derecha se denomina situs
sólitas; si la aurícula morfológicamente derecha está
a la izquierda, se habla de situs inversus; y si no es
posible diferenciar una aurícula de otra se define
c o m o heterotaxia o isomerismo. C u a n d o ambas
aurículas tienen caracteísticas d e la derecha se de-
nomina dextroisomerismo o bien, cuando por el
contrario, ambas tienen caracteres de aurícula iz-
quierda levoisomerismo.
AURÍCULA DERECHA (AD)
Son datos anatómicos que permiten su identificación:

ANILLO
TRCUSKOIO imcúsnDi

F I G U R A 6 Vista lateral derecha del corazón. Se ha cortado y expuesto la aurícula derecha

(A.D.) para mostrar sus características internas. El ventrículo derecho (V.D.) ha sido sec-
cionado a lo largo y la pared libre eliminada. Obsérvese la relación entre la V C I , entrada
del seno coronario y la tricúspide, así como la posición de crista supraventricular que sepa-
ra a la pulmonar de la tricúspide y por lo tanto a la cámara de salida de entrada del V.D.
CARDIOLOGÍA
1. Presencia de vena cava inferior en el 9 8 . 5 %
d e los casos.
2 . Crista terminalis.
3. Músculos pectíneos.
4. Porción sinusal.
La aurícula derecha normal recibe a las venas
cavas y al seno coronario cuyo contenido sanguí-
neo confluye a la región posterior y lisa (porción
sinusal) d e la aurícula; esta región es limitada e n su
pared libre por una saliente muscular llamada crista
terminalis que va del borde anterior al borde dere-
cho de las venas cava superior e inferior respecti-
vamente y a partir de la cual, la pared auricular
libre, está cubierta por numerosos haces muscula-
res llamados músculos pectíneos (figura 6 ) . El piso
de las aurículas lo forma el esqueleto fibroso, y la
comunicación con el ventrículo derecho es a tra-
vés de la válvula tricúspide.
AURÍCULA IZQUIERDA (Al)
Se c a r a c t e r i z a por ser lisa y c a r e c e r d e crista
teminalis. Recibe 4 venas pulmonares, aunque esta
característica, por sus múltiples variaciones, no es
útil para distinguir a una aurícula d e otra (lo mis-
mo se puede decir de la vena cava superior, en
relación con la A D ) . Su comunicación con el ven-
trículo izquierdo es a través de la válvula mitral.
La pared media de ambas aurículas está dada
e n su porción posteroinferior por el septum inte-
rauricular, ya que e n la porción anterosuperior se
encuentra el tronco aórtico sobre el q u e se refleja
la pared auricular ftorus aórticos): esta relación
explica la potencial complicación de perforación
aórtica d e l cateterismo transeptal y la posibilidad
de que un aneurisma d e l seno de valsalva pueda
perforarse hacia dicha cavidad atrial. El septum
interauricular tiene una depresión central o fosa
oval, remanente del ostium secundum cubierto
por el septum secundum, esta estructura puede
ser permeable al paso de un catéter o un estilete
hasta e n un 2 5 % de corazones normales, a u n q u e
funcionalmente no permita paso de sangre entre
las aurículas por funcionar a manera de válvula
Figuras 6 y 9 ) , cerrándose por la mayor presión
en la aurícula izquierda que en la derecha.
VENTRÍCULOS
En virtud de los cortocircuitos normales del cora-
z ó n derecho al izquierdo durante la vida fetal,
ambos ventrículos bombean sangre contra una re-
sistencia vascular sistémica. C o m o consecuencia,
al nacimiento, los ventrículos derecho e izquierdo
son de grosor similar aunque de estructura dife-
r e n t e . A l m o m e n t o d e n a c e r , la e x p a n s i ó n
pulmonar y el cierre de los cortocircuitos (conduc-
to arterioso y comunicación interauricular por la
fosa oval), favorecen la caída de las resistencias
pulmonares que llegan a valores cercanos a los del
adulto e n 2 ó 3 semanas y por otro lado el ventrí-
culo izquierdo se v e sometido a mayor carga. C o m o
resultado de sus nuevas fundones, los ventrículos
sufren cambios en sus masas relativas y a los tres
años de vida el grosor relativo es compara-ble al
del corazón adulto. Es el corazón adulto normal al
que se hace referencia a este capítulo.
VENTRÍCULO DERECHO (VD)
Tiene una masa menor que el izquierdo, el gro-
sor de sus paredes es de 4 a 5 m m . En un corte
transversal (figura 7) se observa al V D como una
medialuna q u e tiende a abrazar al ventrículo iz-
quierdo cuya forma es casi circular; e n este corte
se v e c ó m o el s e p t u m interventricuiar parece
abombarse hada la cavidad ventricular derecha
(funcionalmente el septum es considerado c o m o
masa ventricular izquierda).
C o m o se señaló, para las aurículas el V D tiene
ciertas características que permiten diferenciarlo del
ventrículo izquierdo. Éstas son:
1. C r i s t a supraventricular. Es una formación
muscular que separa la cámara d e entrada
de la de salida.
CARA POSTfRIOR
CARA ANTfRIOR
FIGURA 7
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

2 . M ú s c u l o papilar ú n i c o o p r e d o m i n a n t e . El Finalmente, vale decir unas palabras de aplica-

ventrículo derecho tiene un solo músculo ción clínica respecto al conocimiento del infundí-
papilar e n contraposición con el ventrículo bulo pulmonar, como también se nombra a la cá-
izquierdo. mara de salida del V D :

3 . B a n d a m o d e r a d o r a . Es una estructura mus- a ) Sólo lo posee el ventrículo anatómicamente

cular que conecta el septum interventricu- derecho.
iar c o n la pared libre que del ventrículo de-
b ) Puede estrechase por hipertrofia muscular
recho al que atraviesa en forma transversal
congénita (tetralogía de Fallot) o adquirida
cerca de la región apical; lleva los estímulos
(secundaria a comunicación interventricuiar
eléctricos de la rama derecha del haz de his
con gran cortocircuito arteriovenoso) y cons-
hacia la red de Purkinje. Esta estructura se
tituir así una variedad de estenosis pulmonar
puede visualizar mediante ecocardiografía
llamada "¡nfundibular".
bidimensional y ayuda a reconocer el ven-
trículo derecho.
c) La localización a la derecha o la izquierda
del ¡nfundíbulo e n corazón univentricular,
4. La porción trabeculada del septum que es
sirve para clasificar la variedad de éste, de
la que mira a esta cavidad.
acuerdo con el nacimiento de los grandes
vasos.
El V D recibe sangre de la A D a través de la
tricúspide hacia lo que se llama cámara de entrada
cuyas paredes media, posteroinferior y lateral son VENTRÍCULO IZQUIERDO (VI)
formadas por las paredes trabeculadas septal, diafrag-
mática y anterior. El contenido es expulsado por vía El grosor de sus paredes es de 9 a 11 m m y dan
de una cámara de salida a través la válvula pulmonar. lugar a una cavidad con forma de esfera elipsoidal.
Por su superficie izquierda el septum es liso e n sus
Las cámaras de entrada y salida son limitadas
dos tercios superiores; las paredes restantes tienen
entre sí en su porción superior por un músculo grue-
trabécula carnosa no entrelazada y su aspecto por
so, la cresta supraventricular, que se cruza como
ello parece que la superficie interna del VI hubiera
un arco que va de la pared anterolateral a la septal
sido arañada, en tanto que la trabécula del V D ,
pasando por delante de la tricúspide a la cual se-
que es entrelazada, le da un aspecto por completo
para así de la pulmonar. La banda moderadora es
irregular. Por la forma misma de la cavidad ventri-
un músculo que del tercio medio e inferior del
cular izquierda, sus cámaras de entrada y salida n o
septum se cruza hacia adelante donde se une con
son definidas morfológicamente y esta división es
el músculo papilar (figura 6 ) .
más bien d i n á m i c a y la establece, c o m o ya se
Consideramos conveniente hacer mención de m e n c i o n ó , la valva anteromedial (septal) d e la
¿a clasificación que los anatomistas han dado a los mitral (figura 8 ) .
músculos de la pared ventricular o trabécula carnae.
Es importante tener e n mente la cámara de sa-
L n primer grupo, llamado de primer orden, son
lida del V I , ya que tiene aplicación clínica en las
co.umnas verticales o cordones musculares que se
siguientes condiciones:
manifiestan a manera d e bajorrelieve; los de se-
gundo orden son los que cruzan de una pared a a) En la estenosis subaórtica la presencia de un
otra tpor ejemplo: la cresta supraventricular); los rodete fibroso subvalvular puede ser demos-
de tercer orden son los que protruyen como pila- trado por ecocardiografía o por registro de
res hacia la cavidad ventricular y sirven como pun- presiones intracavitarias (ver capítulo de
tos de fijación a las cuerdas tendinosas y se deno- VALVULOPATÍAS).
minan papilares.
b ) En las miocardiopatías, la dilatación de la
La trabeculación del ventrículo derecho es ¡m-
cámara de salida del VI es característica de
Dortante porque la irregularidad que le d a a la su-
la miocardiopatía congestiva (ver capitulo de
perficie interna del ventrículo es la forma median-
MirjCARDIOPATlAS).
te la cual puede ser reconocida esta cavidad e n e l
estudio angiográfico; además, dicha trabeculación c) La miocardiopatía hipertrófica, su variedad
explica corno el catéter endocárdico utilizado en de hipertrofia septal asimétrica suele redu-
o s marcapasos definitivos puede quedar fijado en cir el diámetro d e la cámara de salida y d e la
¿ cavidad ventricular derecha. variedad obstructiva existe un movimiento

- 4 - '
CARDIOLOGÍA

F I G U R A 8 Esquema del cora-

zón, vista lateral izquierda. Se
¡lustra la cámara de salida del
V.I., limitada por el septum in-
terventricuiar y la valva ante-
VALVA ANTEROMEDIAL romedial de la mitral; la cáma-
ra de entrada es limitada por
•VALVA POSTTROLATERAL las dos valvas de la mitral, que
se representan abiertas por las
líneas punteadas. Obsérvese la
continuidad mitroaórtica, así
como el mayor tamaño y a m -
plitud de movimiento de la val-
va anteromedial

VALVAS SIGMOIDEAS
M A R G E N \ A L \ U LAR
PCXKION DI LA VALVA
ASTÍROMETHAL (MITRAL

SIPTUM
(PORCIÓN LISAl

F I G U R A 9 Vista lateral izquier-

da del corazón. Se ha acorta- VENAS
do y expuesto la aurícula iz- PULMONARIS
quierda (A.I.) y se ha eliminado
VALVULA MITRAL
la pared del ventrículo izquier-
do (V.l.i. La valva anteromedial MÚSCULO PAPILAR POSTERIOR
ha sido cortada a la mitad MUSCULO PAPILAR ANTERIOR

sistólico anterior de la válvula mitral que 3 . Posee 2 músculos papilares (anterolateral y

obstruye precisamente la cámara de salida posteromedial).
del VI (ver capítulo de MIOCARDIOPATÍAS). 4. Paredes gruesas

d ) En relación con valvulopatías, se verá que la

insuficiencia aórtica tiende a dilatar la c á - SISTEMA D E C O N D U C C I Ó N
mara de salida, la dilatación d e esta última
Se llama así a las estructuras formadas por células
e n presencia ahora de estenosis aórtica es
diferentes a la célula miocárdica contráctil o célula
un signo de mal pronóstico y, en el caso de
banal, y que corresponden a células P, células
estenosis mitral severa y calcificada, el ha-
tradicionales y células de Purkinje. Su función es
llazgo de una cámara de salida estrecha obli-
la de formar impulsos y regular la conducción de
ga a que el reemplazo valvular mitral sea con
éstos a todo el corazón.
una prótesis de bajo perfil.
Para su estudio, se dividirá este sistema en nodo
e ) Su aplicación a cardiópatas congénitas es re- sinusal, nodo auriculoventricular (nodo A V ) , haz
levante en casos de comunicación interau- de His y sus ramificaciones, tractos internodales y
ricular asociadas a estrechez de esta cámara se hará mención también de los haces anómalos.
de salida del VI lo que obliga a investigar la
posibilidad de ostium primum (ver capítulo
de Cardiopatías congénitas). N O D O SINUSAL

Es sinónimo de nodo d e Keith y Flack. Su función

Las características que distinguen al VI son:
es la de iniciar el impulso que activará a todo el
1. Carecer de crista supraventricular. corazón. Tiene forma de elipse aplanada c o n lon-
2 . El septum es liso en sus dos tercios superiores. gitud promedio de 15 m m . Se encuentra cercano

' - i r
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

a la unión d e la vena cava superior (VCS) y la por-
ción sinusal de la A D . Se localiza tan sólo a 1 mm
o menos debajo del epicardio por lo cual es muy
susceptible de d a ñ o por procesos pericárdicos
inflamatorios. Es atravesado por su arteria que pa-
rece serle desproporcionalmente grande y se piensa
que por ser esta arteria una ramificación temprana
de la aorta vía su coronaria, el nodo sinusal puede
así sensar la presión sistémica.
NODO AURICULOVENTRICULAR
También se conoce como nodo d e Aschoff-Tawara.
Es la única vía por la cual el estímulo sinusal pasa
normalmente a los ventrículos y en la que normal-
mente sufre un retardo e n su velocidad de con-
ducción para dar tiempo a la contracción auricu-
lar. Mide aproximadamente 8 mm de longitud y su
grosor aproximado es de 3 m m . Se encuentra de-
bajo del endocardio septal de la A D por encima
d e la tricúspide y delante del seno coronario (figu-
ras 1 0 y 1 1 ) .
HAZDEHIS
Es continuación directa del nodo A V en el que las
fibras se han alineado a manera de cordón. No
hay límite preciso entre una estructura y otra. Mide
2 a 3 cm de longitud y su grosor no es mayor d e 3
m m . La porción proximal atraviesa el esqueleto fi-
broso y después el haz corre por el margen inferior
del septum membranoso montado sobre el septum
interventricuiar muscular d e l que lo separa una
banda densa de tejido fibroso al que se encuentra
a d h e r i d o c u a n d o hay d e f e c t o interventricuiar
membranoso (comunicación interventricuiar basa/
media). Se comprende entonces la vulnerabilidad
de esta estructura cuando se corrige quirúrgicamen-
te un defecto del septum membranoso. Recuér-
dese asimismo la relación estrecha del septum
membranoso con la pared posteromedial de la raíz
aórtica, lo cual explica los bloqueos de la conduc-
c i ó n A V c u a n d o hay esclerosis y c a l c i f i c a c i ó n
valvular aórtica (enfermedad de Lev) que puede
extenderse hacia el borde izquierdo del septum y
aun a la emergencia de la rama izquierda d e l haz
de His (figura 1 0 ) . A los 3 c m d e su origen el haz
de His se divide e n una rama derecha ( R D H H ) y
otra izquierda ( R I H H ) que corren por debajo del
endocardio septal derecho e izquierdo, respecti-
vamente (figura 1 0 ) . La rama derecha de forma
tubular, es larga y delgada, se monta sobre la ban-
da moderadora para dividirse cerca d e l músculo
papilar anterior en numerosos haces que se distri-

CRISTA SUPRAVINf (OCULAR

si i' 11 M MEMBRANOSO (RAYADO)

MITRA!

HAZ I X RACHMAN —

HAZ Df MfNCKf1ACH
RAMA IZQtlURDA D f l HAZ Df HIS
HAZ Df THOREl —
SLBDT.1SION ANTERIOR

si K(m MIIN POSTIRIOR

SOBRI s i n u M MIMBRASOSO . M. MfStAR ANTERIOR (V.O»

RAMA M U C H A OH HAZ D I HIS

RDHH MONTADA SORBI BANDA MODIRADA

FIGURA 10 El sistema de conducción. Del nodo sinusal cercano a la VCS emergen

3 haces o tractos internodales que hacen conexión con el nodo AV, el cual se
continúa con el haz de His que se divide en ramas derechas e izquierdas que
viajan por el suibendocardio septal y terminarán en ramificaciones de Pukinje
por todo el subendocardio ventricular. Obsérvese la dirección de los tractos
internodales, la localización del nodo por encima del orificio tricuspídeo, el haz
de His que atraviesa el anillo fibroso y su relación con el septum membranoso,
las divisiones de la R I H H y la R D H H que montada sobre la banda moderadora
llega al músculo papilar. Además, en este esquema se observa la relación del
septum membranoso con la pared posteriomedial de la raíz aórtica
CARDIOLOGÍA
buyen por todo el endocardio ventricular derecho
en donde terminan en fibras de Purkinje.
La R I H H es más bien plana, tiene dos subdivi-
siones bien definidas; una subdivisión anterior que
se dirige al músculo papilar anterolateral y otra
posterior que se dispersa como abanico en direc-
ción del músculo papilar posteromedial.
Las primeras ramificaciones e n red de Purkinje
d e las subdivisiones de la R I H H ocurren cerca de
estos músculos papilares y se extienden a todo el
endocardio ventricular izquierdo; sin embargo, es
importante señalar que hay una serie de fibras pe-
queñas entre el origen d e ambas subdivisiones que
forman una red de Purkinje más temprana a nivel
del tercio medio d e l septum interventricuiar.
HACES INTERNODALES
Conectan al nodo sinusal con el nodo AV. Son 3
haces denominados anterior, medio y posterior (si-
n ó n i m o s d e haz de Bachman, Wenckebach
Thorel). En la figura 1 1 se ilustran las direcciones
que siguen estos haces. El haz de Bachman rodea
por delante la V C S y se divide en una ramificación
que cruza hacia la A l (aurícula izquierda) y otra
que desciende por el septum interauricular al nodo
A V ; el haz de Wencke-bach rodea por atrás a la
V C S y se divide en 2 ramificaciones que se dirigen
una hada la Al y la otra desciende al nodo A V e n
forma similar al ya descrito; el haz de Thorel des-
ciende por la crista terminalis y de ahí al nodo AV.
La participación de los tractos internodales e n la
activación auricular en el corazón normal no ha
sido bien definida. Se piensa, con base a su rápida
velocidad de c o n d u c c i ó n , que más bien sirve para
asegurar la llegada del impulso sinusal al nodo AV.
F I G U R A 11 Esquema de los tractos internodales.
(léase texto)
En fecha reciente Pastelin, Méndez y M o e han
demostrado su participación en la propagación de
impulsos en Flutter auricular, así c o m o su posible
participación e n el llamado ritmo sinoventricular
(ver capítulo de ARRITMIAS).
HACES ANÓMALOS
Son puentes de tejido muscular especializado que
p e r m i t e n la e s t i m u l a c i ó n p r e m a t u r a d e los
ventrículos (fenómenos de preexcitación). En la fi-
gura 1 2 se esquematizan los haces anómalos cono-
cidos y su nomenclatura. Los haces de Kent comu-
n i c a n : músculo banal auricular c o n ventricular,
pasando por el surco auriculoventricular. El haz de
lames es extensión de los tractos intemodales, pri-
mordialmente del posterior, que hace conexión di-
recta con las regiones caudales del nodo AV o el
haz de His de modo que el estímulo evitaría la por-
ción cefálica del nodo AV. El haz de Mahaim, está
constituido por fibras cortas que provienen del haz
y
de His para hacer conexión con la cima del septum
interventricuiar. Estos haces son de gran importan-
cia en la clínica, pues explican la fisiopatología de
los síndromes de preexcitación o conducción ace-
lerada c o m o el Wolff-Parkinson-Whrte y el Lown-
Ganon-Levine (ver capítulo de ARRITMIAS).
ARTERIAS Y VENAS CORONARIAS
En los papiros smithsonianos que datan de 200 a.c.
Se tiene la primera referencia que se hace a los
vasos del corazón. Fue G a l e n o (130 a.c.) quien les
puso el nombre de "coronarias" a estos vasos. H o m -
bres célebres c o m o Leonardo, Vesalio y Harvey
describieron y representaron gráficamente los va-
sos coronarios c o n asombrosa exactitud. Sin e m -
bargo, este conocimiento solamente fue de interés
académico inclusive en 1 7 6 8 cuando Heberden
identificó c o m o síndrome a la angina pectoris, y
logró demostrar la relación entre angina pectoris y
obstrucción coronaria e n la autopsia del célebre
cirujano inglés John Hunter en quien se demostró
"osificación" de las coronarias después de haber
padecido en vida angina pectoris; en 1790, los tam-
bién patólogos Hillier, Parry y Jenner fueron los que
propusieron por primera vez en 1799 la creencia
d e que la trombosis coronaria es la causa de la
angina d e p e c h o . Los clínicos Osler, Herrick y
M c K e n z i e a principios d e ese siglo desarro-llaron
los conocimientos sobre la relación entre la angina
y patología coronaria para llegar al concepto gené-
rico de que el problema central es el deficiente

aporte sanguíneo al miocardio. Vineberg con sus
trabajos pioneros intentó en la década de los 4 0
mejorar este aporte sanguíneo con el desarrollo de
la técnica d e implantación de arterias mamarias
internas a las coronarias. Fue sones quien en 1953
describió la cinecoronariografía selectiva e n el hu-
mano y con ello vino el gran auge en el conoci-
miento de la historia natural d e la cardiopatía
isquémica y el avance de la cirugía de las coronarias,
esta última sobre todo a partir d e la década de los
7 0 . En el presente se c o n o c e a la cardiopatía
isquémica como la causa principal de la muerte
e n países desarrollados. Sobra decir que el cono-
cimiento d e la anatomía de las coronarias ha mos-
trado ser de suma importancia c o m o se verá e n el
capítulo de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Detrás de las valvas de la aorta, la pared de ese
vaso tiene tres dilataciones llamadas senos de val-
salva. En la pared de los senos de Valsalva corres-
pondiente a las valvas derecha e izquierda, se en-
cuentra el orificio d e origen (ostium coronario) de
las arterias coronarias derecha e Izquierda.
CORONARIA DERECHA (CD)
De su ostium se dirige hacia adelante y a la dere-
cha, pasa debajo de la orejuela derecha e n direc-
ción del surco auriculoventricular por el que c o -
rre, rebasa el margen agudo y llega cerca de la cruz
del corazón. En el 9 0 % d e los casos se divide aquí
en dos ramas terminales: una de ellas (la descen-
dente posterior) baja por el surco interventricuiar
posterior en dirección del ápex, la otra sigue por el
surco auriculoventricular para terminar cerca del
margen obtuso (figura 1 3 ) .
Las ramas principales d e la coronaria dere-
cha son:
a ) La primera de ellas es la arteria del cono que
se anastomosa con su similar que previene
ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN
de la circulación coronaria izquierda (anillo
de Vieussans).
b ) En un 5 5 % d e los casos d a la arteria del nodo
sinusal.
c) Ya s o b r e e l s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ,
emergen de 3 a 4 ramas ventriculares dere-
chas que son largas y delgadas y corren por
la superficie anterior del V D . La última de
éstas, baja por el margen agudo (arteria mar-
ginal derecha), y es la mayor de ellas).
d ) A nivel de la cruz del corazón, la C D se aco-
da e n forma d e «U» e n cuyo vértice nace
una rama perforante que va al nodo AV (ar-
teria del nodo AV) en el 9 0 % de los casos.
e) La rama terminal que se dirige hacia el mar-
gen obtuso emite ramificaciones ventricula-
res izquierdas que irrigan la mitad de la cara
diafragmática del V I , y la descendente pos-
terior da ramas perforantes que irrigan el
tercio posterior del septum cercano a la cara
diafragmática (figura 13). Asimismo, de su
trayecto por el surco auriculoventricular se
desprenden pequeñas ramas auriculares.
CORONARIA IZQUIERDA (CI)
Desde su origen en la aorta hasta su división se le
conoce como tronco de la coronaria Izquierda, el
que tiene una longitud que varia entre 2 y 2 0 m m .
Se divide después e n dos ramas terminales. La ar-
teria descendente anterior que viaja en dirección
del ápex por el surco ¡nterventricular anterior, y la
circunfleja que se dirige a la izquierda y corre por
el surco auriculoventncular.
La descendente anterior puede terminar cerca
d e la punta aunque en el 6 0 % de los casos contor-
nea el ápex y asciende más de 3 cm por el surco
interventricuiar posterior.
CARDIOLOGÍA

La circunfleja rebasa el margen obtuso en el 9 0 % c) Las arterias septales, q u e se desprenden e n

de los casos, sin llegar a la cruz del corazón; e n el ángulo promedio de 60° y penetran por el
1 0 % restante, rebasa la cruz y constituye la descen- septum.
dente posterior.
d) Emergen otras ramas menores que irrigan la
Las ramas d e la A . descendente anterior s o n : pared anterior del V D .

a ) L a arteria del cono, q u e s e a n a s t o m o s a ,

(como se dijo) con la arteria del cono de la
C D para formar as(, el arco de Vieussens.
b) Las arterias diagonales, q u e s e d e s p r e n -
d e n e n ángulo a g u d o , son paralelas entre
si. S e d i s t r i b u y e n por la p a r e d libre del V I
y se dirigen d i a g o n a l m e n t e h a c i a el mar-
gen o b t u s o . Son por lo general 3 y se d e -
n o m i n a n : 1 a . , 2 a . y 3 a . diagonales ( f i g u -
r a 14).
Las ramas de la circunfleja s o n :
a) La arteria del nodo sinusal en el 45% de los
casos.
b) Ramas ventriculares izquierdas que tienen
gran variabilidad entre u n corazón y otro a
excepción de una rama constante que corre
por el margen obtuso al cual irriga en toda
su extensión que recibe nombre de arteria
marginal obtusa o marginal izquierda.

ItOtaCOOtUUTIRU
COtONAlM l i Q C K I D A
COCI CONO -

AOKIMUlt
V.IIBOI

lAUAiVOTUiS '
- KAHA V I M I K l ( A i

» PIMOItlMI

F I G U R A 14 Circulación corona-
ria izquierda.

*4r
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

c) Cerca del origen de la marginal obtusa nace
una rama auricular izquierda llamada arte-
ria circunfleja auricular que corre paralela a
la circunfleja sobre la superficie de la A l .
C o m o ya fue mencionado, e n el 10 % de los
casos, la descendente posterior es rama de
la circunfleja, en cuyo caso todo el septum
es irrigado por la circulación coronaria iz-
quierda.
D e b e aclararse que al hablar de ramas termi-
nales ha sido c o n fines didácticos y a q u e existen
en todos los corazones normales comunicaciones
anastomóticas entre ramas d e una misma arteria
coronaria (homoanastomosis) y entre ramas de d i -
ferentes arterias (anastomosis intercoronarias). És-
tas se e n c u e n t r a n e n los septa y e n las paredes
libres, e n el ápex y e n la c r u z . La longitud y el
diámetro d e estas anastomosis a u m e n t a n c o n la
e d a d y alcanzan sus dimensiones normales a los
2 0 años de e d a d . Bajo la influencia de i s q u e m i a ,
sus dimensiones anatómicas e importancia fun-
cional aumentan.
DRENAJE VENOSO
U n a parte de éste y proveniente de la A D pri-
m o r d i a l m e n t e , se hace directamente a cavida-
des derechas por las p e q u e ñ a s venas de Tebesio,
q u e drenan c e r c a d e los tabiques. O t r a v í a , de
mayor c a l i b r e , es el d e las venas cardiacas ante-
riores que corren paralelas a las ramas de la C D y
que confluyen e n una sola v e n a colectora que
desemboca por e l borde inferior d e la orejuela
d e r e c h a , a la A D . El drenaje venoso d e l VI se
l l e v a a c a b o p n m o r d i a l m e n t e por las v e n a s
tributarias del seno coronario.
D e la superficie del VI c o n f l u y e n venas
tributarias a la vena interventricuiar anterior que
del ápex se dirige al surco auriculoventricular iz-
q u i e r d o e n donde recibe e l n o m b r e de gran vena
cardiaca a la c u a l también d e s e m b o c a n venas
q u e drenan al V I . Poco después de rebasar al
margen obtuso una valva que emerge d e l borde
inferior delimita el punto a partir d e l cual este
vaso recibe el n o m b r e d e seno c o r o n a r i o . Éste
sigue por el surco auriculoventricular i z q u i e r d o ,
hasta llegar a la pared posteroinferior y paraseptal
d e la A D , a d o n d e d e s e m b o c a , poco antes d e su
entrada la A D , el seno coronario recibe a la pe-
q u e ñ a v e n a c a r d i a c a y a la interventricuiar pos-
terior (figura 1 5 ) .
Es importante recordar las relaciones entre las
desembocaduras de la V C I , el seno coronario y el
orificio tricuspídeo, cuyo conocimiento es de gran
utilidad práctica durante el cateterismo cardiaco o
cuando se instala un marcapasos transvenoso ya
que por su vecindad, frecuentemente se puede
avanzar el catéter a través de la VCI o del seno
coronario en lugar de pasar al V D .

(.RAN VINA ( A R D I A ! A

MOHINA VINA (ARDIA'

F I G U R A 15 Drenaje venoso del corazón. A: vista anterior. B: vista

posteroinferior. Obsérvese el sistema de las venas cardiacas ante-
riores que desembocan por debajo de la orejuela derecha (O.D.) a
la aurícula derecha (A.D.). La gran vena interventricuiar anterior que
al llegar al surco auriculoventricular izquierdo toma el nombre de
gran vena cardiaca; por dentro de este vaso una valva marca el ini-
cio del seno coronario, que por fuera se puede señalar con el punto
de confluencia de la vena oblicua de Marshall

4 *
CARDIOLOGÍA
GRANDES VASOS
El tronco de la arteria pulmonar (AP) nace por delante
y a la izquierda de la aorta, mide de 4 a 5 cm de
longitud y su diámetro es de 3 c m . Se dirige hacia
arriba, atrás y un poco a la izquierda para dividirse
en rama derecha e izquierda de la arteria pulmonar.
La dirección de la rama derecha es casi 90 ° del
eje del tronco y el de la rama izquierda parece
continuación hacia atrás y abajo d e dicho tronco.
El tronco de la aorta o aorta ascendente, nace
por detrás de la pulmonar, se dirige hacia adelante
por la cara lateral derecha del mismo vaso y cruza
por enfrente a su rama derecha; en este punto
describe un arco (cayado o arco aórtico) que pasa
por e n c i m a del sitio de bifurcación de la A P y se
dirige hacia atrás y a la izquierda.
La altura máxima promedio d e l arco es aproxi-
madamente a 2.5 cm debajo de la horquilla su-
praesternal. Terminando el arco, la aorta descien-
de por detrás de la rama izquierda de la pulmonar
y por el borde anterolateral de la columna torácica
(aorta descendente a aorta torácica).
Es una membrana serofibrosa que rodea al co-
razón. Se ha comparado a un globo laxo e n el que
se sumerge el corazón d e modo que la superficie
de este globo que está e n íntimo contacto c o n el
corazón sería el equivalente del pericardio visceral
y la superficie que se refleja a la altura de los tron-
cos arteriales para rodear nuevamente al corazón
sería el pericardio parietal (figura 16). Entre ambas
membranas quedan las superficies internas y serosas
que miran al interior de la cavidad pericárdica, la
cual es un espacio virtual que contiene liquido lu-
bricante en cantidad de 10 a 20 mi. Cuando este
líquido pericárdico se encuentra en exceso de 5 0
mi se habla de derrame pericárdico. El pericardio
parietal se encuentra fijado por ligamentos fibrosos
al esternón, diafragma y columna vertebral.
INERVACIÓN
El pericardio, tejido conjuntivo y paredes del cora-
z ó n tienen receptores que llevan los impulsos
HOIA PAKlITAl
F I G U R A 16 Esquema que ilustra la relación entre
esí de las hojas pericáraicas, parietal y visceral, asi
como con la superficie del corazón (léase texto)
aferentes por axones periféricos sensoriales a los
plexos simpáticos por sus ganglios C 2 a T4 en donde
se localizan los cuerpos de las neuronas. D e aquí los
impulsos pasan a una neurona de segundo orden a
las astas posteriores de la médula. Estas fibras cruzan
entonces la línea media y ascienden por el tracto
espinotalámico ventral para terminar e n el núcleo
posteroventral d e l tálamo.
La inervación simpática eferente se origina en
la médula espinal a nivel torácico superior e n los
ganglios cervicales superior medio e inferior que
dan lugar a los nervios cardiacos superior medio e
inferior para constituir, al unirse, el plexo cardiaco.
La vía parasimpática eferente se origina en el bul-
bo, viaja por el vago, y se une al plexo cardiaco.
El sistema simpático inerva a todo e l corazón,
el parasimpático inerva al nodo sinusal, aurículas,
nodo AV y troncos principales de las coronarias,
siendo su distribución a los ventrículos muy pobre.
Vale la pena mencionar que a la presencia d e ter-
minaciones parasimpáticas, localizadas preferen-
temente e n la cara posterior del corazón, alrede-
dor del nodo AV, se ha atribuido la aparición de
reacciones vagales c o n mucha mayor frecuencia
en infartos de localización diafragmática (equiva-
lente a) reflejo de Bezold-)arisch e n animales de
experimentación).
 BIBLIOGRAFIA
De la Cruz M.V., Lecciones de embriología car-
diovascular, Instituto Nacional de Cardiología,
México, 1972.
James T . N . , "Anatomy of the conduction system
of the heart", in: Hurst J.W., editor, The heart,
arteries and veins, 4 a . edition, N e w York,
McCraw-Hill Book Co Inc, 1978.
Lev M . , "The anatomy of the coronary arteries
and its functional import", i n : Russek H . l . y
Z o h m a n B.L. ( e d i t o r e s ) , Coronary heart
disease, J.P. Lippincott C o . , P h i l a d e l p h i a ,
1971.
4. Licata, R.H., "Anatomy of the heart", in: Luisada
A . A . (editor), Cardiology, V o l . I., New York,
McCraw-Hill Book Co Inc, 1959.
Martínez Ríos M.A., G i l Moreno M., Cisneros
F., Soni J . , "Arteriografía coronaria", Monografías
del Instituto Nacional de Cardiología, La Prensa
Médica Mexicana, 1977.
6. Pastelin G . , Méndez R. y Moe K., "Participaron
atrial specialized conduction pathways in atrial
flutter", Ore Res, 1978; 42:386-394.
Pomerance A., Davis M.J., Techniques in exami-
nation and anatomy of the heart. In the patology of
the heart", Blackwell Scienüfic Pubs., Oxford, 1975.
R u s h m e r R.F., Structure and function of the
8.
cardiovascular system, 2a. e d . , W.B. Saunders Co.
Philadelphia, 1976.
Silverman M.E., Schlant E.C., "Anatomy of the
9.
normal heart and blood vessels", in: Hurst J.W.
(editor), The heart, arteries and veins, 4a. ed.
McGraw-Hill Book Co Inc., New York, 1978.
10. Walmsley R., Watson H., Clinical anatomy of the
heart, London, Churchill Livingstone, 1978.