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Franco 03 PDF
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El Electrocardiograma.
Componentes.Valores normales
y Semiologa de sus perturbaciones
El electrocardiograma habitual consta de 5 ondas: de modo que estas se toman siempre en el mismo or-
P, Q, R, S y T. den, son: D1, D2, D3, VR, VL, VF y las 6 precordiales:
Algunos autores prefieren llamar ondas a los grafo- V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Se encontrarn las primeras
elementos de curso lento: P y T, denominar deflexin a derivaciones identificadas mediante una marca que se
los fenmenos de curso rpido: Q, R y S. Dichas ondas hace por un dispositivo indicador que acompaa al pro-
aparecen siempre en el mismo orden en un electrocar- pio equipo, si falta esa marca, la derivacin VR es una
diograma normal. Excepcionalmente se observa una buena gua, ya que todos sus grafoelementos son de
6ta. onda, llamada U, ms visible en las derivaciones signo negativo (VR). Las 3 derivaciones que la prece-
precordiales derechas (V1, V2). den son D1, D2 y D3. Le siguen por su orden VL y VF,
Debemos recordar que la onda P se inscribe como y a continuacin las 6 precordiales.
resultado de la activacin auricular y que, de inmedia- Cuando el estudioso posee cierto adiestramiento,
to, aparecen Q, R y S, integrando el complejo identifica las derivaciones con facilidad, aunque no
ventricular por la propagacin de la onda de excitacin estn marcadas, valindose de 4 datos importantes.
a la musculatura de ambos ventrculos y al tabique
1. La negatividad de todas las ondas en VR. Se debe
interventricular. Terminando el proceso de
recordar que en esta derivacin ese hecho represen-
despolarizacin de toda la masa muscular auricular y
ta la normalidad.
ventricular, acaece una pequea pausa (que luego co-
2. Al cumplirse la ley de Einthoven, en las derivacio-
noceremos como segmento S-T) y ms tarde se inscri-
nes estndares, se observan complejos ventriculares
be la onda T, la expresin del restaurador proceso de
QRS, cuyo voltaje en D2 es igual a la suma de los
repolarizacin.
voltajes del propio complejo ventricular en D1 y D3.
Con alguna frecuencia, la presencia de las 5 ondas
Basta una ojeada para comprobar que la R de D2 es
deja de tener lugar; vemos entonces trazados con
igual a la suma de la propia R en D1 y D3.
4 ondas y en ocasiones con 3 ondas, lo que no es anor-
3. En las precordiales derechas, V1 y V2, se observar
mal. Sucede que en algunas derivaciones estndares
una pequea onda positiva inicial seguida de una
solemos ver con gran nitidez la onda P y, a continua-
fuerte negatividad. Ms tarde designaremos esa
cin, la R y la T, siendo la Q tan pequea (o ausente)
positividad inicial con el nombre de onda R, y la
que cuesta trabajo identificarla. Lo mismo sucede con
negatividad terminal como onda S.
la S, sobre todo en D2.
4. En las derivaciones izquierdas, V4, V5 y V6 se ha-
En algunas derivaciones precordiales, especialmen-
llar una imagen opuesta a la anterior: una gran
te la V1, sucede algo semejante, es decir, se identifican
positividad inicial seguida de una dbil negatividad.
fcilmente las P, R, S y T, pero puede faltar la Q. En
Llamaremos despus R a la positividad inicial, y S a
atencin a estos hechos, el estudioso debe ser flexible
la negatividad terminal.
en su criterio porque pueden faltar ondas o aparecer
estas de tan pequea magnitud que necesitemos una El electrocardiograma est constituido no slo por
lupa para su reconocimiento, sin que ello tenga signi- esas 5 ondas. Existen adems ciertos intervalos o sec-
ficacin patolgica. tores que expresan momentos distintos de la activacin
Los equipos con los que se realiza el electrocardio- y desactivacin auricular y ventricular. Hay en
grama vienen dotados de un selector de derivaciones, la literatura especializada cierta confusin a ese
21
Capitulo 3
P T
u T DURACION
Q
Q S
S
P QRS P-R
P QT
de 1 mV (Fig. 3.4).
A la pequeez de esos fenmenos contribuyen 2 El papel empleado en electrocardiografa est cua-
hechos: driculado por lneas horizontales y verticales. Siempre
hablaremos de milmetros y de centsimas de segundo
1. Que se captan a una distancia relativamente grande al referirnos a valores o magnitudes de las ondas y sec-
de su fuente original (distancia entre el corazn y tores del ECG.
los lugares donde se colocan los electrodos). Cinco cuadritos suman 0,20 s y 5 mm; 5 veces esa
2. Que esos potenciales pierden parte de su fuerza ori- magnitud, representa 1 s, integrado por 5 cuadrados
ginal al atravesar los tejidos que rodean al corazn: mayores (Fig. 3.5).
la piel, el tejido celular subcutneo (TCS), la grasa
y los msculos.
Muescas y empastamientos
Antes de entrar en detalles de morfologa y dimensio-
Resumen de las caractersticas del papel empleado nes de los distintos grafoelementos, consideremos bre-
en Electrocardiografa y algunas generalidades vemente una alteracin del contorno de las ondas, que
Son ondas positivas las que se inscriben desde el borde debe conocerse para atribuirle su verdadero valor
superior de la lnea isoelctrica hacia arriba; (Fig. 3.6).
inversamente, son negativas las que lo hacen desde el En cualquier onda del electrocardiograma pueden
borde inferior de dicha lnea hacia abajo. aparecer pequeos accidentes que cambien su aspecto
Existen slo 2 magnitudes en el electrocardiogra- a la inspeccin visual. Esta alteracin tiene 2 grada-
ma: anchura, para referirnos al tiempo (expresado en ciones: empastamiento y muesca. La muesca es siem-
centsimas de segundo) y altura o profundidad (segn pre patolgica, y suele expresar un trastorno en la con-
la onda sea positiva o negativa) para aludir al voltaje duccin del estmulo activador. El empastamiento se
(que es la fuerza de los potenciales elctricos). observa por lo general en personas normales, pero pue-
de adquirir categora de signo patolgico en las even-
tualidades siguientes:
VOLTAJE
R
P T
Q T
S
!
Capitulo 3
, , ,!
D1 D2 D3
VR VL VF
VR VL VF
V1 V2 V3
V1 V2 V3
V4 V5 V6
V4 V5 V6
Fig. 3. 8 y 3.9 Trazados en los que aparecen derivaciones con 3 y hasta 4 ondas, lo que sucede con frecuencia sobre todo en las derivaciones
estndares y en las precordiales, en las que suele faltar la onda Q o la onda S; a veces faltan ambas.
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El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
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Capitulo 3
cin moderna de la electrogenia del espacio P-R bloqueada, la conduccin aurculoventricular ha sido
P-Q, se desprende que las perturbaciones de la longi- facilitada o ha recorrido un trecho menor. En los casos
tud de dicho espacio pueden tener un origen puramen- en que la excitacin normal comience en un punto del
te auricular o especficamente ventricular y de ah su sistema muscular especfico situado ms caudalmente
importancia para juzgar el origen de la lesin, el pro- que el ndulo de Keith-Flack, el espacio a recorrer por
nstico y el tratamiento de aquellas eventualidades en la onda de excitacin es menor. Esto sucede en las
las que el espacio P-R se alarga, y que constituye lo extrasstoles y en el ritmo de la unin. Raras veces en
que en la nomenclatura electrocardiogrgica se deno- los adultos, aunque con ms frecuencia en los nios,
mina bloqueo aurculoventricular (Fig. 3.11). persiste en el sistema muscular especfico un haz, si-
La longitud del espacio P-R P-Q flucta entre milar al que muestran los animales (haz de Paladino-
0,12 y 0,20 s, y es ligeramente menor en los recin Kent). La presencia de semejante va directa de comu-
nacidos, y en los nios en su primera infancia. Dicha nicacin anatmica entre aurculas y ventrculos acorta
magnitud puede alargarse o acortarse y, raras veces, considerablemente el tiempo de conduccin AV. Esta
tiene valores que varan constantemente: fenmeno de situacin recibe el nombre de Sndrome de Wolff-
Wenkebach-Luciani (ver bloqueos AV). Parkinson-White.
Si la duracin de P-R se prolonga por encima de Existe tambin otra forma de acortamiento del es-
0,20 s nos referimos al bloqueo aurculoventricular de pacio P-R P-Q, pero sin ensanchamiento del comple-
primer grado. Dicho trastorno suele asociarse a: jo ventricular QRS, a cuyo trastorno se le denomina
1. Fiebre reumtica. sndrome de Lown-Ganong-Levine. (Ver Trastornos en
2.Algunos frmacos: digitlicos, quinidina, la conduccin.)
betabloqueadores. En conclusin, puede decirse que el espacio P-R
3. Cardioesclerosis. P-Q se acorta en las siguientes eventualidades:
4. Enfermedades infecciosas: difteria, fiebre tifoi- 1. Ritmo de la unin, sobre todo en sus modalidades
dea, sfilis. altas.
5. Algunas cardiopatas congnitas (dato inespecfi- 2. Extrasstoles de la unin.
co aunque de alguna frecuencia en las comunica- 3. Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
ciones interauriculares). 4. Sndrome de Lown-Ganong-White.
6. Cardiomiopatas, amiloidosis del miocardio.
7. Sin evidencia de enfermedad orgnica cardio- El que estudia un electrocardiograma debe ser cau-
vascular. teloso al evaluar el espacio P-R, sobre todo en las even-
8. Hipervagotona. tualidades siguientes:
El espacio P-R P-Q puede sufrir tambin acorta- 1. Personas con labilidad neurovegetativa, que suelen
miento. En esos casos es de suponer que, en vez de ser mostrar un discreto alargamiento de P-R que no
tiene valor como signo de enfermedad, siendo slo
un estigma neurovegetativo. Las personas que mues-
tran tal perturbacin recuperan la normalidad del
espacio P-R cuando se les somete a la accin de la
atropina o del ejercicio fsico.
NUDO A-V H R P 2. Paciente que padece fiebre reumtica o se sospecha
I A U dicho diagnstico; puede suceder que el espacio
S MR
AURICULA A K P-R est dentro de los lmites normales. En tal caso,
N S I
S N no debe negarse el diagnstico de carditis, porque
J
E pudiera ser que ese paciente, antes de enfermar, tu-
viera valores menores, tambin normales. Un ejem-
plo: un nio con fiebre reumtica ingresa y tiene un
P-R en 0,18 s; ese valor es normal, pero tiene un
Fig. 3.11 Hisiograma que muestra los diferentes componentes del es- ECG tomado en el mes anterior con valor de P-R en
pacio P-R P-Q. Obsrvese que dicho espacio P-R tiene componen- 0,12 s. El paciente ha alargado P-R en 0,06 s sin
tes atriales y componentes netamente ventriculares. Por esa razn las
perturbaciones del espacio P-R P-Q pueden asentar en el miocardio
sobrepasar el lmite de 0,20 s.
auricular o ventricular.
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El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
3. Pacientes que presentan taquicardia sinusal (frecuen- forma muy notoria, utilizamos el trmino
cia por encima de 100 pulsaciones/min) quienes, microvoltaje. La disminucin del voltaje de QRS se
cuando decursa algn tiempo, empiezan a mostrar asocia con enfermedades en las que el msculo car-
un alargamiento de P-R, sobre todo cuando ya exis- daco ve mermados sus potenciales a causa de la
te una circulacin coronaria lesionada. Esto se debe muerte del tejido (infarto miocrdico), por infiltra-
a que el sistema de conduccin funciona bien en cin acuosa (beri-beri cardaco), o por edema
condiciones basales, pero da, rpidamente, mues- intracelular (mixedema).
tras de agotamiento. En esos casos cuando la fre- Se inscriben tambin complejos QRS de bajo volta-
cuencia se normaliza, el espacio P-R readquiere su je cuando el corazn est rodeado por una gruesa capa
dimensin normal. de grasa (obesos), de aire (lengueta pulmonar en los
enfisematosos) o de lquidos (derrame pericrdico
o edema subcutneo en el curso de sndromes hidrop-
Resumen de P-R P-Q
genos asociados con enfermedades renales, cardacas
Su longitud normal no debe ser inferior a 0,12 s ni so- y hepticas, o a desnutricin crnica).
brepasar los 0,20 s. Sufre variaciones de estos valores, En todas las eventualidades antes mencionadas,
muy discretas, en relacin con la edad; se alarga con la se dificulta la trasmisin de los potenciales elctri-
vejez. cos desde el miocardio hasta los electrodos explora-
Su alargamiento constituye el nico signo del tras- dores.
torno de conduccin conocido como bloqueo aurcu- Por otra parte, el voltaje de QRS aumenta cuan-
loventricular de primer grado. Los bloqueos aurcu- do el grosor de las paredes ventriculares se incre-
loventriculares de segundo y tercer grados consisten menta (hipertrofias ventriculares); aumenta tambin
en una perturbacin numrica de P con respecto a en las extrasstoles ventriculares y en el ritmo idio-
QRS. ventricular, as como en los bloqueos de rama, por
Es til para el diagnstico de los sndromes de razones que se explicarn en los captulos correspon-
Wolff-Parkinson-White y Lown-Ganong-Levine y dientes.
tambin para evaluar el manejo de la dosis de com- Al estimar el voltaje de los elementos del complejo
puestos digitlicos y el curso evolutivo de la fiebre reu- ventricular, el examinador debe percatarse de que el
mtica. equipo que toma el registro est bien calibrado. Oca-
Sin embargo, lo ms importante a sealar en el es- sionalmente, las cadas del voltaje en la lnea pueden
pacio P-R P-Q es su electrogenia: 2/3 de su longitud explicar la pequeez de QRS.
tiene un origen atrial y 1/3 en los fascculos del haz de Por otro lado, las personas muy delgadas aportan
His y en la red de Purkinje, de lo que se infiere que sus trazados con ondas prominentes. En ellos sucede lo
prolongaciones pueden reflejar lesiones tanto auricu- inverso de lo que ocurre en los obesos: el miocardio
lares como ventriculares. est ms prximo a los electrodos exploradores, sobre
todo a los precordiales, ya que los tejidos que los sepa-
ran son ms delgados. La estimacin del voltaje del
Complejo ventricular QRS complejo ventricular se basa en realidad en la medida
Est formado por la sucesin de 3 ondas de curso rpi- de 2 de sus componentes: R y S.
do, que representan la despolarizacin del miocardio La onda R no debe rebasar 20 mm en una deriva-
ventricular. Mide normalmente de 0,06 s a 0,08 s. Por cin estndar, ni 25 mm en una derivacin precordial.
debajo de esos valores no se describen perturbaciones. Por lo comn es en V4 donde la encontramos con su
Su anchura y su voltaje s pueden aumentar. Es til voltaje mximo.
usar como norma de referencia los valores siguientes: Por su parte, la onda S no debe exceder de 17 mm
en una derivacin precordial derecha; es en V2 donde
Aumentos de anchura
casi siempre se inscribe ms profundamente.
de 0,08 s a 0,10 s: hipertrofias ventriculares
En cuanto a Q, lo importante es que no rebase
de 0,10 s a 0,12 s: bloqueos incompletos de rama
3 mm de profundidad ni 0,03 s de ancho. Esta es la
de 0,12 s en adelante: bloqueo completo de rama
onda de activacin del tabique interventricular en
Con respecto al voltaje, este puede aumentar o condiciones normales, y es tambin el lenguaje con
disminuir. Cuando el voltaje de QRS disminuye en que se expresa el tejido muerto en el infarto
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Capitulo 3
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El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
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El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
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Capitulo 3
En esas entidades, la caracterstica comn es el endocardio: lo inverso de lo que sucede en una fibra
ensachamiento de QRS. muscular estriada. Esto es debido a caractersticas
fisioqumicas de las fibras musculares, que no son uni-
Cuando los cambios de la onda T son primarios,
formes en las capas internas y externas del miocardio
suelen deberse a enfermedad coronaria, con la consi-
ventricular.
guiente anoxia del miocardio. Este tipo primario de T
es tambin propio de todos los trastornos metablicos
del msculo cardaco. En trminos muy generales, al Espacio Q-T
referirnos a la T primaria, la consideramos especfica Comprende desde el inicio del complejo ventricular
de la isquemia. (onda Q) hasta el final de la onda T.
En cuanto a la electrogenia de la onda T y en parti- Mide aproximadamente 0,36 s, como promedio,
cular a su orientacin positiva (pregunta obligada de en personas normales con frecuencia cardaca
todos los estudiosos), al exponer la teora de la mem- normal. (Fig. 3.18).
brana sentamos las bases de su explicacin: el Aunque en trminos generales QT debe medir me-
miocardio se excita de endocardio a epicardio pero la nos de la mitad del intervalo que media entre dos on-
onda de recuperacin se dirige de epicardio a das R sucesivas, esta norma solo es vlida cuando la
endocardio, por lo que la recuperacin no comienza frecuencia cardiaca es normal.
por donde empez la excitacin sino por donde esta Ashmann estableci una tabla que relaciona la fre-
termina. cuencia cardiaca con la longitud del espacio QT (QTc
Tal aparente anomala sirve a un inters fisiolgico corregido).
fundamental: proporciona ms tiempo a las capas
Duracin del espacio Q-T en relacin con la frecuencia
miocrdicas, de las que dependen los aparatos
cardiaca (QTc)
valvulares por medio de las cuerdas tendinosas y los Frecuencia Hombres y nios Mujeres
msculos papilares, para que verifiquen adecuadamente cardiaca (milisegundos) (milisegundos)
sus mecanismos de cierre y apertura valvular.
50 0,414 0,425
60 0,386 0,396
Resumen de la onda T 70 0,361 0,371
Forma, junto al segmento S-T, el complejo de la repo- 80 0,342 0,352
larizacin ventricular, en contrapartida del complejo 90 0,321 0,330
QRS de la despolarizacin ventricular. Su voltaje tiene 100 0,297 0,305
poco valor semiolgico; lo importante es su orienta- 120 0,283 0,291
cin: positiva o negativa. 150 0,252 0,258
Es normalmente positiva en D1 y D2, VL y VF y en Los lmites superiores de estas medidas no deben su-
V2 a V6. En los nios, es normalmente negativa hasta perar estos lmites en un 10 % o ms.
V3. Si un trazado muestra la onda T negativa en D1, es
seguramente patolgico; igualmente, si la T es positi-
+
va en VR, el trazo debe ser anormal. 0
MV
La relacin normal de T con respecto a R es la si- PERIODO
VULNERABLE
guiente: 1 a 3 hasta 1 a 5. Esto quiere decir que si R
tiene 20 mm de altura, T puede tener hasta 7 mm.
Sus 2 ramas son normalmente cncavas, aunque la
rama descendente puede ser ms empinada que la as-
cendente. 24)244
50
La onda T se inscribe y alcanza su pice dentro de
los 2/3 primeros del espacio Q-T.
Sus perturbaciones son primarias o secundarias, se-
gn estn o no en dependencia de alteraciones del com-
plejo ventricular QRS.
La onda T es normalmente positiva porque el proce- 345 6
Fig. 3.18 Espacio Q-T. Vase sus componentes refractarios, absoluto
so de repolarizacin se verifica de epicardio a y relativo.
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El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
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Capitulo 3
Artefactos
Son perturbaciones del trazado electrocardiogrfico
originadas en circunstancias ajenas al corazn del su-
jeto investigado, aunque afectan la morfologa de par-
te o de la totalidad del trazo y dificultan la correcta
interpretacin de sus grafoelementos. Por lo general,
los artefactos deforman las distintas ondas del ECG,
pudiendo alterar tambin la lnea de base, hecho que
incurrira sobre los espacios y segmentos del ECG. Oca-
sionalmente, el trazado se hace tan anmalo, que su Fig. 3.20 Artefactos.
interpretacin es imposible. Sus causas pueden deber-
se al paciente, al equipo empleado en la toma del ECG
o a la lnea y el ambiente en que se toma el trazado.
Esas causas podemos sealarlas en forma sucinta:
1. Pacientes muy ansiosos, que llegan al Departamento
de Cardiologa temblorosos, asustados, y tambin
los que rechazan francamente la investigacin y se
les toma el ECG en condiciones forzadas, por tanto
inadecuadas.
2. Pacientes con procesos neurolgicos, como la enfer-
medad de Parkinson, en los que los movimientos
involuntarios les mantienen en perenne intranquili-
dad. Recurdese que ese temblor es precisamente
en reposo, y cuando pedimos quietud al interesado,
se exacerban sus movimientos.
3. Personas cuya piel no ha sido debidamente aseada,
por lo que no permite el contacto correcto de los Fig. 3.21 Artefactos.
electrodos exploradores. La suciedad y la sudora-
cin deben eliminarse en las zonas destinadas a di-
cho contacto. Cuando se trata de las derivaciones
precordiales, hemos afrontado dificultades a causa
del sistema piloso, que obra como elemento pertur-
bador y posiblemente aislante.
4. Electrodos desajustados, flojos, muy apretados o
con cables inadecuadamente conectados; caso fre-
cuente cuando se trata de cables cuyas puntas deben
atornillarse en el orificio correspondiente de cada
electrodo.
5. Proximidad de instalaciones elctricas propias de
equipos de aire acondicionado, oftalmoscopios, ven-
tiladores, aparatos fluorescentes, etctera.
6. Interferencia de corriente de 50 ciclos.
7. Calidad del material de construccin del mueble en
que se toma el trazado y de la ropa de cama. Debe
evitarse el empleo de hule. Fig. 3.22 Artefactos.
!"
El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones
8. Conexin a tierra, inadecuada. Este tipo de error trae aparejada la posibilidad de diag-
9. Prdida del contacto o movimientos bruscos de la nsticos incorrectos y, en ocasiones, hace el trazado tan
cuerda del galvanmetro, que trae aparejados gran- atpico que su interpretacin resulta sumamente difcil.
des desplazamientos de la lnea de base y perturba- El autor ha observado con alguna frecuencia esta
ciones en la forma y voltaje de las ondas. Es necesa- eventualidad, imputable a descuido del tcnico que
rio, por ltimo, permitir el calentamiento del equipo toma el ECG. Ocasionalmente, la equivocacin induce
por espacio no menor de 10 s antes de comenzar el a plantear posibilidades patolgicas inexistentes, so-
trazado, siendo este lapso progresivamente mayor a bre todo porque el patrn morfolgico que puede ob-
medida que el equipo envejece. servarse en las derivaciones estndares sugiere la exis-
Las figuras 3.20 a la 3.23 representan distintas mo- tencia de dextrocardia.
dalidades de artefactos. Advertencia: El lector observar en la Segunda
No debemos confundir los artefactos con las alte- Parte de esta obra que muchos trazados han sido rea-
raciones en la morfologa normal del ECG ocasiona- lizados a mitad de voltaje. Se les reconoce porque el
das por la incorrecta posicin de los cables. Por ejem- nombre de la derivacin aparece dividido por el n-
plo, situar el cable correspondiente al brazo derecho mero 2. Con este artificio se pretenda evitar que las
en el brazo o la pierna izquierda, as como otras posi- ondas, al aumentar el voltaje, excedieran las dimen-
bilidades. siones del papel empleado para la toma del registro.
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