ABDOMEN AGUDO EN EL NIO

Dr. Sergio Ziga Rocha

DEFINICION

La expresin abdomen agudo en pediatra, implica el concepto de una emergencia

mdica de origen abdominal. Corresponde a un diagnstico provisorio, "de trabajo",
que se utiliza para enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de
etiologa desconocida y de iniciacin brusca que, dejada a su espontnea evolucin sin
tratamiento, podra conducir a la muerte del paciente. As, obliga a una observacin
clnica directa del pequeo paciente - en lo posible hospitalizado- y a efectuar los
estudios de laboratorio necesarios que contribuyan a establecer un diagnstico
etiolgico definitivo, del cual derivar el tratamiento correcto.

El nio con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en los
adultos y, an ms, la causa de estos, varan de acuerdo a su edad. En los primeros das
de la vida, las anomalas digestivas congnitas (presentes en aproximadamente 1 de
cada 5000 recin nacidos) constituyen la causa ms importante de abdomen agudo. A
mayor edad, son ms frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros
congnitos como adquiridos son difciles de diagnosticar, sobretodo en lactantes y nios
muy pequeos, debido fundamentalmente, a la dificultad de obtener la informacin
clnica adecuada.

ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN LACTANTES

Dolor de origen no quirrgico:

Virosis respiratoria alta.

Neumona-pleuroneumonia.
Otitis.
Gastroenteritis.
Infeccin urinaria.

Dolor por enfermedades de tratamiento quirrgico:

Hernia inguinal atascada

Invaginacin intestinal
Obstruccin intestinal
Malrotacin intestinal
Divertculo de Meckel complicado.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

Dolor reflejo:
 Amigdalitis aguda
Virosis
Neumonia-pleuroneumonia

Dolor de origen abdominal:

Dolor abdominal funcional

Gastroenteritis aguda
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Infeccin tracto urinario
Parasitosis
Constipacin
Rotura de un folculo de Graaf
Anexitis y patologas tracto genital femenino
Colecistitis
Hepatitis
Pancreatitis
Diverticulitis
Litiasis urinaria
Sndrome hemoltico urmico
Dolor de origen traumtico.

DIAGNOSTICO

Historia Clnica

Habitualmente son los padres la nica fuente de informacin en la enfermedad infantil.

As, su capacidad de observacin y grado de angustia puede adicionar o sustraer datos
clnicos tiles al mdico del servicio de urgencia, para lograr una orientacin
diagnstica adecuada. Hoy da, esto se complica an ms, ya que, muchas veces ambos
progenitores trabajan fuera del hogar, quedando el pequeo al cuidado de otras
personas, cuyo aporte informativo es precario. El pediatra debe estar atento a estas
situaciones. Ahora, cuando el pequeo tiene edad suficiente como para relatar "su
historia", se puede obtener una relacin de sntomas bastante segura. As, en esos nios,
es necesario descender a su nivel de desarrollo en cuanto a lenguaje y mentalidad. El
sincero afecto hacia el pequeo y la paciencia, son en ocasiones, ms tiles al mdico
que un gran caudal de conocimientos prcticos o un muy bien equipado laboratorio.

El sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los lactantes

y nios menores hay que indagar de la madre, signos indirectos de este dolor, que
permitan orientacin, como lo son el llanto, la posicin que el nio adopta y los
antecedentes previos. En nios mayores ya es posible precisar ubicacin, el punto de
mayor intensidad, si el dolor es continuo o clico y el tiempo transcurrido desde el
comienzo. Un dato de inters lo constituye el antecedente de uso de analgsicos o
antiespasmdicos, procedimiento bastante habitual en nuestro medio.
El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Debe averiguarse sobre sus
caractersticas: si es alimentario, bilioso, de retencin o hemtico. Un vmito bilioso en
un recin nacido es un signo ominoso y orientar con cierta seguridad hacia una
obstruccin intestinal. Son importantes tambin, la frecuencia, especialmente la
tendencia a la progresin y el momento de presentacin, si son postprandiales precoces
o tardos, o relacionados con algn evento o situacin. El vmito que se va haciendo
continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgnica. As mismo,
el vmito que precede al dolor abdominal, suele no corresponder a una patologa
quirrgica.

Signos como la alteracin de las deposiciones, la hemorragia (ya sea como

hematemesis, melena o rectorragia), el meteorismo, la disminucin de la excursin
abdominal en los lactantes, la alteracin de los ruidos intestinales, y los signos y
sntomas generales tales como fiebre, taquicardia, compromiso progresivo del estado
general, la lengua saburral y la halitosis, la deshidratacin, y los cambios de
coloracin de la piel e hidratacin de las mucosas, deben ser evaluadas y considerados
en el contexto de los diagnsticos diferenciales.

Examen Fsico

En un pequeo con dolor abdominal es fundamental un acucioso examen fsico. Este, en

ocasiones, es muy difcil de lograr. El nio puede ser aprensivo con los doctores, ms
an, con dolor. A la mayor parte de los pequeos les atemoriza el color blanco de los
delantales de la enfermera o los mdicos. Es necesario entonces, establecer una relacin
de mutua confianza. Si el nio se siente temeroso o amenazado por un examen doloroso,
disminuye la probabilidad de obtener informacin confiable. Muchos nios pequeos
pueden ser examinados mejor en el regazo de su madre que en una camilla. Las manos
heladas y movimientos bruscos al examinar, siempre deben evitarse. Cuando el nio se
relaja o cuando se logra desviar su atencin, el examen es ms sencillo. Sin embargo, a
pesar de mltiples esfuerzos, encontraremos nios en los que un examen abdominal ser
extremadamente dificultoso. En algunas oportunidades, al permitir que el nio duerma,
se logra diferenciar temor y resistencia muscular voluntaria de una verdadera
sensibilidad abdominal.

La inspeccin puede revelar distensin abdominal en algunas oportunidades,

peristaltismo visible, en otras. En las nias es importante la observacin genital externa,
para evidenciar algn tipo de secrecin.

A la auscultacin, el funcionamiento intestinal manifestado en timbre, tono e intensidad

de los ruidos intestinales constituye un elemento de utilidad para el diagnstico.

A la palpacin los hallazgos relevantes pueden ser:

Resistencia muscular
Presencia o no del dolor
Masa palpable
Signos de irritacin peritoneal (signo del rebote o de Blumberg).

Al ser un procedimiento bastante incmodo para el nio, el tacto rectal debera ser lo
ltimo de efectuar en el examen fsico. Dems est, insistir en la suavidad y gentileza
con que se debe proceder, como tambin en la utilidad de este procedimiento en el
diagnstico de la apendicitis aguda de ubicacin intraplvica. Ahora, en los casos en que
el diagnstico est absolutamente claro y la decisin quirrgica ya tomada, se puede
evitar su ejecucin.

El examen abdominal en recin nacidos y lactantes pequeos constituye un captulo

aparte. En ocasiones es tan engaoso que se puede estar en presencia de una peritonitis
difusa sin encontrarse una sensibilidad importante. En estos nios, otros signos de
enfermedad, algunos muy sutiles, como lo son la palidez, el decaimiento, el letargo, la
hipotermia, un llene capilar lento, el enrojecimiento o edema de la pared abdominal,
deben ser observados y es aqu donde la experiencia y el criterio clnico apoyados por el
laboratorio son primordiales.

ESTUDIOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Radiologa

La radiologa del abdomen simple puede mostrar niveles hidroareos o signos de

parlisis intestinal, con asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos,
calcificaciones en la fosa ilaca derecha, que pueden corresponder a apendicolitos o
fecalitos calcificados (factibles de hallar en un 20 a 30% de los casos de apendicitis);
rechazo de vsceras como signo indirecto de masas patolgicas, aire libre
subdiafragmtico, en las perforaciones de vsceras huecas, lquido entre las asas
intestinales, alteraciones de la pared intestinal como el aire intramural observado en la
neumatosis de la enterocolitis necrotizante; alteraciones de la pared abdominal
sobretodo en los flancos o de las lneas preperitoneales, cuyo borramiento indica la
existencia de algn proceso peritoneal difuso. Lo mismo ocurre con el borramiento del
contorno del msculo psoas. La escoliosis producto de la posicin antilgica es otro
signo de importancia en los cuadros dolorosos abdominales.

En el estudio radiolgico del abdomen agudo infantil en algunas ocasiones es til incluir
una placa de trax a fin de descartar procesos pulmonares o pleuropulmonares, como la
neumona, que pueden ser causa de intenso dolor abdominal.

Los estudios con medio de contraste deben ser efectuados slo en casos bien precisos y
con gran precaucin (en ocasiones puede presentarse una oclusin intestinal completa
en un cuadro suboclusivo o producirse una extravasacin del medio de contraste a la
cavidad peritoneal en caso de una perforacin intestinal). En el estudio de la
invaginacin intestinal, el enema con bario o aire puede ser diagnstico y teraputico, a
la vez.

Ultrasonido

El ultrasonido es de alto rendimiento para determinar colecciones lquidas y precisar

lesiones, sobretodo por trauma, en vsceras macizas, como hgado o rin. En algunos
lugares se est convirtiendo en el mtodo de imgenes preferido en el estudio de la
apendicitis aguda, por su sensibilidad y especificidad, cercanas a un 90 %. La
demostracin de un apndice no compresible, lleno de lquido y que mida 6 mm. o ms,
es considerado diagnstico. Lo problemtico es que an, es un examen operador-
dependiente.

Laboratorio Clnico

Es preciso practicar los exmenes de rutina rpidamente:

Clasificacin de grupo sanguneo y Rh.

Hemograma y VHS.
Electrolitos plasmticos.
Glicemia.
Uremia.
Amilasemia, Amilasuria.
Sedimento urinario.

La elevacin del hematocrito significa hemoconcentracin e hipovolemia, que son

observables en las peritonitis, pancreatitis, obstrucciones intestinales.

La mayor parte de los cuadros de abdomen agudo de tratamiento quirrgico cursan con
leucocitosis y neutrofilia. Su ausencia en etapas iniciales no excluye el diagnstico.

Puede observarse leucopenia en sepsis grave por grmenes Gram (-).Es el caso de una
peritonitis difusa de varios das de evolucin.

La glicemia adems de aumentar en la diabetes, lo hace en cuadros spticos y en

pancreatitis. La presencia de diabetes agrava el pronstico del abdomen agudo
quirrgico.

INTERROGANTES QUE SE PLANTEAN FRENTE A UN CUADRO DE

ABDOMEN AGUDO.

a) Determinar el rgano afectado.

b) Calificar el proceso patolgico.
c) Determinar las medidas a tomar.

En relacin al proceso patolgico, ste se puede clasificar en:

Infeccin o inflamacin. Ej. Apendicitis. Peritonitis bacteriana

Obstruccin de vscera hueca. Ej. Hernia atascada. Atresia de intestino. Bridas
congnitas o secundarias a ciruga previa.
Necrosis tisular y perforacin. Ej. Enterocolitis necrotizante.
Hemorragia. Ej. Ruptura traumtica de hgado o bazo.
Oclusin de vasos o alteracin de su pared. Ej. Vlvulo intestinal

Medidas a tomar

El dolor persistente, una masa palpable y la hemorragia son quizs los elementos ms
importantes en la observacin del nio con diagnstico de abdomen agudo. Ante su
permanencia y en la imposibilidad de descartar un cuadro quirrgico debe efectuarse
una laparotoma exploradora o laparoscopa diagnstica. La rapidez con que se deben
ejecutar estas, obviamente variar segn la etiologa planteada y las condiciones
generales del nio.

Hay cuadros que exigen una intervencin inmediata, no admitiendo espera. Ej. la
hemorragia masiva por un traumatismo heptico o esplnico o el compromiso de la
vitalidad intestinal en una hernia estrangulada o en un vlvulo intestinal.

Existen otras enfermedades que pueden operarse con una preparacin previa. Esto
permite, entonces, un estudio de laboratorio ms completo y una mejor estabilizacin
del nio (vaciamiento de cavidades, correccin de la volemia y de alteraciones
hidroelectrolticas): Ej. apendicitis aguda, obstruccin intestinal, estenosis hipertrfica
del ploro. Sin embargo el tiempo transcurrido previo a la intervencin incide en el
aumento de la morbilidad como ocurre en la apendicitis aguda.

APENDICITIS AGUDA EN EL NIO

La apendicitis aguda es un buen ejemplo de los puntos mencionados anteriormente. Es

la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios y su diagnstico es
fundamentalmente clnico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En los
menores de 3 aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all del 2% y la historia clsica del
dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente
est presente en ese grupo etario. Lo habitual en esos nios, es que signos tan
inespecficos, como dolor abdominal, vmitos y fiebre sean atribuidos a un cuadro de
gastroenteritis aguda; adems el examen del abdomen es dificultoso, porque el pequeo
est muy irritable y la mayor parte de las veces no es posible detectar la sensibilidad en
el cuadrante inferior derecho. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin
con evaluacin quirrgica cada 4 a 6 horas.

En nios preescolares y escolares, la incidencia de la perforacin (diagnstico tardo)

vara entre un 30% a un 60%. Padres que consultan a destiempo, una historia muy
atpica, la falta de colaboracin del pequeo paciente, o un mdico que mal interpreta
los sntomas y signos o pierde informacin por efectuar un examen fsico incompleto,
son factores que contribuyen indudablemente a un diagnstico tardo.

Caractersticas de la apendicitis aguda infantil

La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinmica y progresiva. Si el

apndice no se extirpa oportunamente, se complica con perforacin, peritonitis local,
luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte.

En el nio, todos estos fenmenos ocurren con mayor velocidad que en al adulto, por
tanto, la perforacin se produce tambin ms rpido. As, la peritonitis difusa o
generalizada es ms frecuente porque el organismo infantil no ha tenido la posibilidad
de localizar el proceso inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los nios
menores de 2 aos, en los que su epipln mayor es corto, delgado y desprovisto de grasa
para proteger y aislar el apndice inflamado.

Cuando el ciego y el apndice son largos o estn malrotados o rotados incompletamente,

hacen que la enfermedad sea ms atpica con relacin a sus manifestaciones clnicas por
la localizacin anatmica inhabitual del apndice. En la figura 1, se muestran las
distintas ubicaciones anatmicas, con su frecuencia, que puede presentar el apndice.
Dems est insistir, entonces, en la importancia que tiene, entonces, el tacto rectal en el
examen fsico del nio con dolor abdominal.

La perforacin es la complicacin ms grave de la apendicitis. No se sabe en que

momento se produce. Generalmente es aceptado, que ocurre entre 24 y 48 horas del
inicio de los sntomas. Sin embargo se ha demostrado que aproximadamente un 13% de
los casos puede perforarse antes de las 24 horas. Algunos indicadores que se deben tener
en cuenta para sospechar la perforacin son: edad del nio, tiempo de evolucin,
temperatura, pulso, presencia o no de leucocitosis, signos de irritacin peritoneal y el
tacto rectal. Todos estos deben ser valorados correctamente por el mdico que evala al
paciente por primera vez.

Cuando se plantea el diagnstico de apendicitis aguda y por ende la ciruga, se ha

demostrado que este planteamiento es correcto en aproximadamente un 80% de los
casos. Existe entonces, un 20% de intervenciones quirrgicas negativas en la ciruga
apendicular. Esta elevada proporcin se justifica plenamente por la posibilidad de la
perforacin del apndice, la que tiene un alto costo psquico, fsico, material, familiar y
social por su morbilidad y eventual mortalidad en los nios.

INVAGINACION INTESTINAL.

La invaginacin intestinal es una de las causas frecuentes de abdomen agudo en el

lactante. Su cuadro clnico debe ser sospechado precozmente ya que el tratamiento es de
urgencia. Causada por la introduccin del intestino dentro del intestino, habitualmente
hacia distal, se produce un efecto similar al de "arremangarse la ropa". Lo ms frecuente
es que ocurra al penetrar el leon distal dentro del colon ascendente. Este puede avanzar
recorriendo todo el colon, provocando por tanto, un cuadro de obstruccin intestinal
baja, con las manifestaciones clnicas caracterstica.

Clsicamente se presenta en un lactante de unos seis meses de edad, sano, eutrfico, y

sin antecedentes mrbidos, que comienza con dolor abdominal intenso, de tipo clico,
acompaado de signos neurovegetativos muy marcados, como la palidez y sudoracin
fra. Entre las crisis de dolor el nio vuelve a su estado normal, pudiendo ser
discordante, muchas veces, el examen clnico con la anamnesis. Cuando la invaginacin
progresa con el transcurso de las horas, el nio presenta decaimiento, rechazo
alimentario y finalmente deposiciones alteradas, sanguinolentas, clsicamente descritas
como "mermelada de grosella". Esto es consecuencia de la isquemia intestinal lo cual
explica la urgencia del cuadro, ya que si la invaginacin no es tratada prontamente, se
produce una peritonitis por necrosis y perforacin intestinal. Idealmente se debe
diagnosticar esta entidad antes de alterarse las deposiciones, con el cuadro de clicos
intestinales caractersticos.
Actualmente el examen de eleccin ante la sospecha de esta enfermedad, es la ecografa
abdominal, la cual en buenas manos, prcticamente corrobora el diagnstico.
Confirmado este, debe realizarse inmediatamente el tratamiento. La laparatoma
exploradora con reduccin quirrgica era el nico procedimiento teraputico hasta no
hace mucho tiempo y an, es, la nica alternativa, en muchos servicios de urgencia en
Chile. Existe, adems, un tratamiento conservador, no quirrgico, que consiste en la
desinvaginacin por enema. Para esto se emplea un medio de contraste como es el bario
diluido, que se introduce a una presin dada. Esta es la desinvaginacin hidrosttica.
Recientemente se cambiado el bario por el aire, establecindose la desinvaginacin
neumtica, que ha demostrado ser mas rpida, inocua y con un porcentaje de xito
mayor que la hidrosttica (94% versus 73% en nuestra experiencia).

COMENTARIO FINAL

Por su frecuencia en todas las edades peditricas y tambin por la diversidad de

procesos que lo pueden causar, el abdomen agudo plantea problemas que los pediatras
y cirujanos de nios deben enfrentar casi a diario. Las dificultades en el diagnstico se
deben, sobretodo a las particularidades fsicas y psquicas de los pequeos pacientes.

REFERENCIAS

1. Neblett WW, Pietsch JB, Holcomb GW "Acute abdominal conditions in children

and adolescents." Surg Clin North Am 1988; 68 (2): 415-430.
2. Schwartz MZ and Bulas D "Laboratory evaluation and imaging". Sem Pediatr
Surg 1997; 6 (2): 65-73.
3. Gauderer MWL "When to operate immediately and when to observe". Sem
Pediatr Surg 1997; 6 (2): 74-80.
4. Silen ML and Tracy TF "The right lower quadrant revisited ". Pediatr Clin North
Am 1993;40 (6):1201-1212.
5. Montes P, Soto G, Codoceo A, Maana M, Garca C, Zavala A, Baquedano P,
Encalada R, Ziga S. "Enfrentamiento mdico quirrgico de la invaginacin
intestinal. Experiencia de una institucin universitaria". Rev Md Chile 2000;
128 (3):309-314.
6. DiFiore JW. "Intussusception". Sem Pediatr Surg 1999; 8(4): 214-20. Review.