Seor

(Puede ser Defensor de Familia, Comisario de Familia, Inspector de Polica,

Centro de Conciliacin del lugar donde reside el menor o los menores.)
E.S.D.

Ciudad

Ref: Solicitud de audiencia de conciliacin para fijacin de cuota alimentaria

(Nombre del solicitante), mayor de edad, identificado (a) con cdula de ciudadana
( nmero del documento), expedida en ( lugar de expedicin), domiciliado (a) en
(lugar de domicilio), como madre o padre del menor (nombre del menor-el nmero
de hijos que tenga), acudo ante usted para que con su mediacin, se cite al seor
(a) (nombre de la parte padre o madre requerido) como padre (madre) de nuestro
(s) hijo (s), pues sin justificacin alguna no colabora con los gastos de
alimentacin, educacin, vestuario y salud de los mismos.

HECHOS
(Narre de manera detallada (fecha y lugar) las diferentes situaciones que lo motivan a solicitar la conciliacin
para fijar cuota alimentaria).

1. El seor (a) se fue de la casa desde el da_____________________ y desde

esa fecha no ha tenido ningn tipo de contacto con nosotros y desde luego no ha
aportado ningn dinero.

2. Soy empleado (a) que devenga un salario mnimo lo cual no me permite cubrir
con todos los gastos que a la fecha suman $_______________.

3. El padre o madre, de manera reiterada se ha sustrado de cumplir las

obligaciones frente a sus hijos, en cuanto a alimentos, vestuario, educacin y
salud.

4. El seor (a) _____________________ cuenta con un trabajo estable en la

empresa ____________________, ubicada en la_____________________ con
ingresos mensuales de $_________________, lo que le permite cumplir con sus
obligaciones como padre de los menores __________________ y____________.

PRETENSION
(Deber detallar de una forma clara, concreta y por separado, los arreglos a los que espera llegar.)

Le solicito fijar fecha y hora para celebrar audiencia de conciliacin, pues es mi

deseo es llegar a un acuerdo con el padre y/o madre de los menores sobre la
fijacin de una cuota que cubra las obligaciones alimentarias, de vestuario, de
educacin y salud que tiene a cargo, y a favor de
_____________y______________. Desde ya solicito que se fije la cuota en la
suma de $_________________.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Sustento mi peticin en el Decreto 2737 de 1989 y dems normas concordantes,

ley 1098 de 2006, ley 640 de 2001.

ANEXOS

1. Registro civil de nacimiento del menor___________________

2. Copia de los gastos de matrcula y escolares

3. Copia del contrato de arrendamiento

4. Copia de la historia clnica de menor

5. Copia de recibos de pago del Almacn__________________

NOTIFICACIONES

(En este espacio deber proporcionar su informacin de contacto tales como direccin telfono y correo
electrnico, en donde recibir comunicaciones sobre este proceso).

Recibir notificaciones preferiblemente en la direccin ___________ de la ciudad

de _______ o en el correo electrnico ________________.

De usted,
Agradezco la atencin prestada,

Atentamente,

Nombre y firma del solicitante.

CC. _______________ de _________________________