Manual de

procedimientos en
anatoma patolgica
Dr. Nicols Vivar Daz
Dr. Nicols Vivar Daz. Patlogo,
Is doluptatiis magni te volore eos
pratemo et, tem seque volupta quat
fugit a dolores ulparcita autamet
que simil maio. Consequis eatem in
Manual de
poribus volorestiis doluptat voluptas
sit mi, quos intio. Itati quassitium
quatius ut volor aut omni conseque
procedimientos en
anatoma patolgica
officipsa quate prore lique pernam
quam, suntia voluptur?

Udandit ent et debit magnimi llitam,

quo debiti renis et re, nobisti andam,
consed quam est, tem volendis eni- Dr. Nicols Vivar Daz
hil id quas dernate el moluptatur.
Manual de procedimientos
en anatoma patolgica
Dr. Nicols Vivar Daz

Revisin de estilo,
diseo y diagramacin:
Vernica vila
Activa Diseo Editorial
Impresin:
Imprimax
ISBN:
9970-00000000000

La publicacin de esta obra

ha sido posible gracias al
apoyo financiero de Roche.

Las opiniones vertidas son de

responsabilidad del autor.
Este libro deber ser citado
de la siguiente manera:
Vivar Daz, Nicols (2010).
Manual de procedimientos
en anatoma patolgica.
Roche: Quito, Ecuador.
 Introduccin
BCL2 negativo en
folculo linfoide
(Hiperplasia
linfoide).

El trabajo en Patologa y
especialmente el procesamiento
de las biopsias y piezas
quirrgicas, es sincronizado, de
alta responsabilidad y precisin.
Exige la mxima exactitud en el
diagnstico en el menor tiempo
posible.

La demanda de hospitalizacin o la
urgencia en un tratamiento, exigen de
nosotros un trabajo rpido, preciso y
efectivo; para ello deben estar bien esta-
blecidos los grados de responsabilidad
del equipo mdico y paramdico com-
prometidos con el manejo de la citolo-
ga, biopsia o pieza quirrgica, desde el
momento mismo de su reseccin o toma
hasta el conocimiento del resultado por
parte del mdico solicitante.

4 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Manejo de biopsias y piezas quirrgicas 5

 Conceptos y definiciones KI67 positivo
en centro
germinativo de
folculo linfoide.

Biopsia o muestra

La palabra biopsia deriva del griego:

bios = vida; oasis = visin, fue creada
a fines del siglo pasado por el
dermatlogo francs Besnier.

Es la toma de una muestra o

porcin de tejido de un rgano,
para investigar al microscopio la
naturaleza de una lesin.

Tambin se incluye bajo esta denomina-

cin el estudio proveniente de interven-
ciones quirrgicas en donde la inten-
cin primaria no es la biopsia sino el
tratamiento en s.

Puede afirmarse que en los actuales

momentos, no existe ningn rgano
inaccesible a este tipo de exploraciones,
incluidos el cerebro y endocardio.

6 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Conceptos y definiciones 7

 Lo ms importante antes de la obtencin o toma del material de
biopsia es la diligente comunicacin entre el patlogo, los clnicos
y cirujanos. Antes de realizar la autopsia y seleccionar el sitio ms
apropiado para la obtencin del tejido, el patlogo debe revisar la
historia clnica del paciente y chequear los estudios con el inter-
nista, el radilogo y el cirujano.
Las biopsias cerebrales merecen una consideracin especial, puesto
que stas deben realizarse bajo un estricto criterio diagnstico, con-
siderando el dao que puede hacerse a un rgano vital e incapaz de
regeneracin.
Estas biopsias estn indicadas en ciertas entidades clnicas en las
que se han agotado las investigaciones diagnsticas, estudios LCR,
TAC, etc. y cuya sospecha clnica est orientada hacia ciertas ence-
falitis, demencias o neurolipidosis.
Tipos de biopsias
Biopsia punch
Es la toma de un cilindro de tejido que vara de 1 a 6 mm de dime-
tro; en el caso de la piel comprende epidermis, dermis y tejido celu-
lar subcutneo. Este tipo de biopsias muy indicada en la dermatitis
inflamatoria.
Biopsia excisional
Es la extirpacin total de lesiones pequeas, adems de obtener la
muestra se elimina la lesin (es muy empleada en la extirpacin de
papilomas y nevus).
Biopsia incisional
Cuando se obtiene nicamente una parte de la lesin, se usa en
procesos neoplsicos amplios y lesiones superficiales de fcil acceso
(bordes de lcera y procesos inflamatorios de piel).
8 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Biopsia por raspado
Se raspa con bistur la epidermis y porcin de la dermis, se usa en
las lesiones nvicas superficiales (afeitado). Nunca se la utiliza ante
sospecha de una lesin melantica, ni en neoplasias exofticas en las
que se ha planeado reseccin quirrgica como tratamiento.
Biopsia en sacabocados
Se emplean pinzas especiales de biopsia cortantes, punzantes, lazos,
etc. para tomar un fragmento de sacabocados de lesiones ulcerosas,
infiltrantes o vegetantes de mucosas.
Biopsia por puncin-aspiracin (paaf)
En este caso se toma la muestra mediante la introduccin de aguja
fina y la aspiracin por jeringa; muchas de las veces solo permite
obtener material lquido o semilquido. Es muy utilizada en ndulos
linfticos, masas tumorales superficiales de cabeza y cuello, tiroides,
glndula mamaria, ndulos hepticos, riones, etc.
En algunos casos como en afecciones pulmonares, cerebrales o
retroperitoneales, tiroides etc., debe utilizarse la orientacin de la
ecografa o la TAC (tomografa axial computarizada).
Biopsia por curetaje
Es la toma de muestra de cavidades con el empleo de curetas, tcnica
muy empleada en estudios de endometrio.
Biopsias por trepanacin
Mediante el empleo de taladro o aguja se pueden tomar muestras
de tejidos de gran densidad y consistencia como tumores seos y
mdula sea. Actualmente se utilizan agujas guiadas por un sistema
estereotxico.
Conceptos y definiciones 9
 Vasos
subepidrmicos Recepcin de la muestra

El manejo y procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicas

comienza en la sala de operaciones o en la consulta mdica; la enfer-
mera tiene la responsabilidad de preguntar con anticipacin al ciru-
jano si el material requiere examen urgente, cultivos, fotografa o
cualquier examen especial. La realizacin de biopsias transoperato-
rias o por congelacin ser programada por el Servicio de Ciruga y
comunicadas a Patologa en el parte diario.

En quirfanos o en la consulta, se dispondr de recipientes de dife-

rentes tamaos, plsticos con tapa hermtica y fijador (formol bufe-
rado al 10%); por lo general el residente que asiste al acto quirrgico
es el responsable directo de hacer los pedidos o solicitud del examen
histopatolgico, el nombre y sello del solicitante es fundamental
para reclamos y aclaraciones futuras.

Es muy importante que el Servicio de Patologa elabore un instruc-

tivo para la toma, manejo y envo de las muestras, los recipientes,
formularios, horario etc. y sea enviado a la persona responsable de
quirfanos para su estricto cumplimiento.

Una vez extrada la pieza quirrgica o biopsia debe ser colocada en el

fijador (formol buferado al 10%) cuando la pieza quirrgica requiere
de fotografas, esta debe preservarse en refrigeracin a 4 grados C,
para evitar de esta manera los cambios histolgicos y no alterar los
tejidos. Sin embargo se debe tomar una seccin representativa y
fijarla inmediatamente para evitar daos en el tejido especialmente
para pruebas de inmunohistoqumica y patologa molecular.

El recipiente con la muestra debe estar debidamente rotulado con el

nombre del paciente, con letra legible, sitio de origen de la muestra
y fecha.

10 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Recepcin de la muestra 11

 Numeracin y registro o matriculacin Inmunofluorescencia
indirecta conducto
pancretico

Cuando las muestras llegan al Labora-

torio de Patologa, estas son matricula-
das, procedimiento que est a cargo del
tecnlogo mdico permanente del Servi-
cio de Patologa, y que consiste en verifi-
car y registrar (en forma manual y/o en
el sistema informtico si lo hubiere) la
siguiente informacin:

nmero de orden correspondiente

nombre del paciente
edad
sexo
nmero de cdula de identidad
nmero de afiliacin
nmero de historia clnica
tipo de beneficiario
servicio mdico
datos de orientacin diagnstica
nombre y sello del mdico solicitante
fecha de recepcin de la muestra
examen transoperatorio, y
observaciones, si las hubiere.

El patlogo de turno y/o el residente

de patologa deben comprobar que la
matriculacin sea la correcta en el
momento del procesamiento, y que los
datos coincidan con los del recipiente.
Los datos debern ser ingresados en el

12 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Numeracin y registro 13

 Citoqueratina 7
pulmn

computador y en el libro de registro, y

ser impresos por duplicado en etiquetas
idealmente con cdigo de barras, que
se adhieren al formulario de solicitud del
examen y al recipiente de la muestra.

La numeracin respetar un orden

secuencial. Un sistema que recomen-
damos es comenzar la nmeracin con
001 desde el 1 de enero, y aadir un
guin seguido de los dos ltimos dgitos
del ao en curso.

Este nmero ser la identificacin para

los bloques de parafina, laminillas, infor-
mes, fotografas, archivo y almacena-
miento de datos para todos los exme-
nes. Para el caso de pruebas especiales se
podrn anteponer las siguientes siglas:

H Histoqumica
IQ Inmunohistoqumica
ICQ Inmunocitoqumica
IF Inmunofluorescencia
ME Microscopa Electrnica o las
siglas propias del laboratorio.

14 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Numeracin y registro 15

 Conservacin en fresco y diseccin
Aspergillosis
pulmonar

Cuando se reciben piezas quirrgicas

grandes, que requieren diseccin, foto-
grafas, etc., se proceder a tomar mues-
tras representativas para fijacin inme-
diata y guardar en fundas plsticas en
refrigeracin a 4 C no ms de 24 horas.

Cuando se diseca una pieza quirrgica,

pueden presentarse tres situaciones:

1. La necesidad de separar cada uno de

los principales componentes, como
en una diseccin radical del cuello.

2. Remover slo algunos componen-

tes (ganglios linfticos regionales)
y dejar el resto del espcimen como
una sola pieza.

16 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Conservacin en fresco y diseccin 17

 Glomerulonefritis membranosa
inmunocomplejos en la membrana
basal, tincin de Jones.

3. Fijar en bloque la pieza entera. Esto

puede lograrse de varias maneras,
dependiendo de la forma, tamao y
presencia o ausencia de una cavidad
en la pieza. Las vsceras huecas pue-
den abrirse en fresco o bien ser fijadas
simultneamente desde afuera hacia
y adentro mediante la inyeccin de
formol buferado al 10 % en su inte-
rior o llenando la cavidad con gasa o
algodn empapados en fijador. En las
lesiones qusticas, luego de extrado
el contenido, puede inyectarse el
fijador. En el caso del globo ocular se
confecciona una pequea ventana
para extraer el contenido e inyectar
el fijador.

La diseccin de los especmenes debe

realizarse sin mayores destrozos, per-
mitiendo una reconstruccin posterior
aceptable en caso de revisin de material
quirrgico.

En algunos casos se requiere de dibujos,

fotocopias o radiografas de las piezas
para graficar el sitio o estructura de la
lesin.

Las piezas de tejido seo y blando se fijan

luego de realizar cortes paralelos con sie-
rra, separando el tejido blando, que se
fija inmediatamente.

18 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Conservacin en fresco y diseccin 19

 Descripcin macroscpica Coloracin de
rojo congo con
luz polarizada.
Vaso sanguneo.

La descripcin macroscpica estar a

cargo del patlogo y del residente de
segundo ao de post-grado bajo tutora.
Deben utilizarse trminos anatmicos,
palabras y frases concretas y precisas, de
tal manera que quien lea pueda recons-
truir mentalmente los datos funda-
mentales. Existen al momento sistemas
especiales de registro macroscpico con
cmara digital con notaciones, medi-
das y detalles que permiten guardar
la imagen macroscpica en el sistema
informtico.

La descripcin macroscpica debe ser

lo ms detallada posible y concreta en
el uso de los trminos. Se identificar
en primer lugar el origen del tejido, las
medidas en sus ejes mayores, el peso,
una descripcin de la superficie externa
indicando las caractersticas visuales, la
consistencia al tacto, el color de la super-
ficie y las estructuras anatmicas adhe-
ridas, caractersticas de la neoplasia, etc.

Luego se describir la superficie de corte

indicando la uniformidad del tejido o la
presencia de cavidades, reas de hemo-
rragia, necrosis, calcificaciones, tumo-
res, etc.

20 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Descripcin macroscpica 21

 Cuando una pieza es de caractersticas difciles para una descripcin Tamao, medidas y pesos
clara, se debe recurrir al uso de esquemas o dibujos sobre imgenes
anatmicas normales. Las medidas se toman en los ejes mayores, en centmetros.

La descripcin macroscpica de la pieza quirrgica debe realizarse Entre varias muestras se tomar el tamao referencial entre el
partiendo de la orientacin anatmica y de los planos espaciales con mayor y el menor.
relacin al prosector; de manera que se puedan establecer topogrfi-
camente las relaciones anatmicas de una lesin. El peso de todo el material se toma en gramos.

Muchas veces el cirujano tiene la precaucin de enviar las muestras

con un punto de reparo o tambin marcados con tinta china los bor-
des de reseccin de inters.
Debe establecerse si se trata de una porcin, un fragmento u rgano
completo, as por ejemplo:
Descripcin
Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal,
transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordes
superior, inferior, superficial o profundo, etc.

Ndulo Pequea muestra ovoide o esfrica de tejido

La biopsia de crvix consiste en 3 pequeos fragmentos de tejido
mucoso que miden entre 3 a 5 mm de dimetro... slido.

Masa Porcin voluminosa e irregular de uno o varios

La masa tumoral de mama es firme, encapsulada y esferoidal....
tejidos slidos o qusticos.
En la parte final de la des-
Fragmento Porcin nica o mltiple de tejido que puede ser
cripcin macroscpica debe
indicarse si se procesa todo el membranoso, mucoide, hemorrgico, espculas,
material o una parte represen- etc.
tativa del mismo y el nmero de
Forma Romboidal, rectangular, cuneiforme, esfrica,
fragmentos.
oval, polipoide, cilndrica, acintada, discoidal,
Invalorable informacin nos etc.
dar una cuidadosa descrip-
ColoR Los ms comunes son blanco, nacarado, rosado,
cin de las caractersticas de las
biopsias especialmente de piel cristalino, citrino, amarillo, rojo vinoso, verde,
cuando son biopsias excisio- caf, negro, etc.
nales y a veces, tambin las de
Superficie Lisa, rugosa, nodular, vellosa, fungosa, encapsu-
raspado. La descripcin sobre
el tamao, color y algunas lada, vegetante, plegada, costrosa, brillante, etc.
nodulaciones o irregularidades
Aspecto exterior Slido o compacto, granujiento o grumoso,
sobre la superficie de la piel, son muchas veces tiles y de referencia
durante la evaluacin microscpica. caseoso, fibroso, semifluido, purulento, turbio,
hemorrgico, necrtico, lquido, claro, limpio,
translcido, etc.

22 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Descripcin macroscpica 23

 Consistencia Dura (hueso), firme (prstata), blanda (lipoma),
gelatinosa (quiste de ovario), mucoide (mixoma),
fluctuante o renitente (quiste), etc.
Contenido Lquido, purulento, grumoso, gelatinoso, hemo-
rrgico, turbio, sebceo, etc.
Proliferacin Vegetacin ssil, pediculada, atrfica,
hipertrfica.
Como mencionamos anteriormente, para las descripciones de la
patologa, especialmente de piel, la descripcin macroscpica es
complementaria a la investigacin microscpica, por ello recomen-
damos la familiarizacin con la terminologa siguiente:
Roncha Elevacin circunscrita de la piel, pasajera, de
color rojo blanquecino de 0,5 cm hasta 10 cm de
dimetro, formada por edema local; por ejemplo:
urticaria comn.
Escama Lesin que presenta laminillas crneas, epitelia-
les delgadas y desecadas que suelen resultar de
una cornificacin imperfecta; por ejemplo: esca-
mas de psoriasis.
Liquenificacin Engrosamiento y aumento de los detalles y las
arrugas normales de la piel, que suelen depen-
der de rascaduras persistentes; por ejemplo en la
neurodermatitis localizada.
Grieta o fisura Solucin de continuidad en la piel, que suele
extenderse hasta la parte superior del corion; por
ejemplo, fisura sobre los ndulos en la dermatitis
crnica por contacto.
Excoriacin rea traumatizada ocasionada por el mismo
paciente, por lo regular excavada o lineal; por
ejemplo, araazo despus de una picadura de
insecto.
24 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Telangiectasia Dilatacin localizada de vasos sanguneos super-
ficiales y aislados; por ejemplo: nevus arcneo.
Mcula Mancha circunscrita, no palpable y que no sobre-
sale de la piel (peca).
Ppula Lesin slida, circunscrita, que sobresale de la
piel, palpable y de hasta 5 mm de dimetro mayor
(barro del acn).
Ndulo Lesin circunscrita, slida, elevada, cuyo di-
metro excede de 5 mm; por ejemplo: nevus
pigmentado.
Vescula Lesin circunscrita y elevaba de la piel que con-
tiene lquido y alcanza hasta 5 mm de dimetro;
por ejemplo: herpes simple.
Ampolla Lesin circunscrita y elevada de piel que contiene
lquido y cuyo dimetro es mayor de 5 mm; por
ejemplo: dermatitis por contacto dependiente de
hiedra venenosa, pnfigo.
Pstula Lesin circunscrita y elevada de la piel de hasta 3
mm de dimetro que contiene pus, por ejemplo:
pstula de acn.
Fotografas
Las piezas quirrgicas y las biopsias de inters para publicaciones,
docencia o museo, deben disecarse lo ms demostrativamente posi-
ble, conservando sus relaciones anatmicas. Se colocar una escala
o regla de referencia para el tamao, el nmero de identificacin al
pie y junto a la regla.
Descripcin macroscpica 25
 Exmenes especiales de biopsias y piezas quirrgicas
Improntas, impresin o contacto, frotis
Este estudio consiste en la impresin en fresco de la superficie de una
biopsia o muestra quirrgica sobre la superficie de una lmina
portaobjetos, o en realizar un frotis delgado en una laminilla (gene-
ralmente de 24 x 50 mm); estudio recomendado especialmente en
tumores y ganglios linfticos, para lo cual la pieza no debe estar
fijada.
La placa o portaobjetos o la laminilla (cubreobjetos) se fija en alco-
hol etlico al 80% durante 2 minutos, se escurre y lava en agua
corriente. Se tie posteriormente con coloracin de Papanicolaou.
Si se desea otra coloracin, fijar la placa o portaobjetos o la laminilla
(cubreobjetos) en metanol durante 5 minutos; secar a temperatura
ambiente y teir con una solucin de Giemsa/eosina azul de meti-
leno por tres minutos, aadiendo igual volumen de Bufer fosfato pH
6,0 o en su defecto agua de la llave.
ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
Estn indicados especialmente en las biopsias pulmonares, con el
objeto de buscar hongos, micobacterias, etc.
Cultivos
Nos ayudarn en el correcto diagnstico etiolgico, antes del proce-
samiento en parafina.
Las biopsias gastrointestinales suelen presentarse con recubri-
miento mucoide, este material puede extenderse sobre una laminilla
y teir con Giemsa para la identificacin de Giardia Lamblia.
MUESTRA PARA HISTOQUMICA E INMUNOHISTOQUMICA
Se toman cortes de los bloques de parafina y se procede de acuerdo
a las tcnicas para cada espcimen. Procurar que el procesamiento
se realice el mismo da de realizados los cortes en parafina. Se
deben utilizar portaobjetos de buena calidad, silanizados, cargados
26 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
electrostticamente o embebidos en poly-lisina. Es obligatorio que
la fijacin sea en formol buferado entre 6 y 48 horas. La correcta
fijacin es crtica e influye en los resultados por la conservacin de
antgenos (patologa molecular).
MICROSCOPA ELECTRNICA (ME)
Las muestras para ME deben ser fijadas inmediatamente en glutaral-
dehido al 3% y bufer cacodilato 0,2 M a PH 7,3 que se preparan en
frascos separados y se mezclan en el momento de poner la muestra
de biopsia. Esta debe ser lo ms pequea posible y los tejidos deben
ser cortados en bloques de menos de 1 mm3 y mximo de 2 mm con
hoja de afeitar nueva, sobre una superficie dura y sin presionar el
tejido. Las muestras en el fijador deben permanecer en refrigeracin
a una temperatura de 4 C hasta que se realice el procesamiento
habitual. Para confeccionar los bloques, en ciertos casos es indis-
pensable la orientacin de la muestra mediante el uso de un micros-
copio estereoscopio.
ESTUDIOS CITOGENTICOS
Es importante considerar las condiciones estriles de toma de mues-
tras; la superficie contaminada del espcimen que va a ser removida,
especialmente piel y amnios, deber ser tratada primero frotando
con algodn humedecido en una solucin de alcohol al 70%. Es
importante no usar demasiado desinfectante pues podra matar las
clulas fetales as como los microorganismos. El desinfectante que
contamina el medio detendr el crecimiento de las clulas fetales. La
superficie debe ser secada con gasa o algodn estril.
ESTUDIOS CITOGENTICOS DE PLACENTA
La superficie fetal se limpia con alcohol al 70%. El amnios es sec-
cionado con una cuchilla estril, teniendo cuidado de no extender
el corte en la profundidad del tejido y por lo tanto contaminar el
amnios con la sangre materna o la decidua. Una pequea lmina
del amnios limpio es pelada de la superficie usando una cuchilla o
tijeras estriles. El espcimen es colocado en un medio precalentado
u otro medio de transporte.
Descripcin macroscpica 27
 Glomerulonefritis
Estudio transoperatorio
membranosa
coloracin de PAS

Es el estudio de la biopsia durante el acto

quirrgico se llama tambin biopsia por
congelacin, transoperatoria, rpida,
urgente, etc. Mediante esta tcnica de
procesamiento en micrtomos de con-
gelacin o cristatos, el patlogo est
en condiciones de emitir un diagnstico
en pocos minutos, con lo cual el ciru-
jano puede modificar el plan teraputico
especialmente en tumores malignos,
procediendo a ampliar la extensin de la
reseccin.

En estos estudios transoperatorios debe

tomarse en cuenta lo siguiente:

1. El espcimen es representativo?
La muestra est bien tomada o es
de material necrtico? un examen
microscpico cuidadoso de una parte
del tejido inadecuada no sirve de
nada, pero es un error comn.

2. Es una lesin maligna? Depen-

diendo de este informe se toma-
ran las acciones teraputicas
correspondientes

3. Es una lesin maligna primaria

o metastsica? De esta informa-
cin depender el tipo de terapia a
aplicarse.

28 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Estudio transoperatorio 29

 4. La escisin quirrgica comprende la lesin completa?
Esta interrogante es fundamental en el caso de resecciones de
carcinoma gstrico, en los bordes de reseccin de piel con carci-
noma basocelular y melanoma.
5. Es una lesin inflamatoria o neoplsica? Aunque clnica-
mente y radiolgicamente se sospeche de una neoplasia, sola-
mente el estudio histolgico puede confirmarlo o descartarlo.
6. Es necesario un estudio bacteriolgico (cultivo)? Muchas
veces es de gran utilidad para identificar el agente etiolgico.
Bacilo de Koch.
Coloracin ziehl.
Para un trabajo ms efectivo debe existir comunicacin directa y
continua entre el patlogo y cirujano e inclusive el sitio de trabajo
para biopsia transoperatoria podra estar en el rea de quirfanos.
El estudio transoperatorio tiene sus limitaciones y en ciertos casos
(5 al 10%) hay que diferir el diagnstico hasta tener los cortes defi-
nitivos en parafina, emplear coloraciones especiales y realizar cor-
tes seriados. En casos difciles, la interpretacin de la biopsia debe
hacerse entre dos patlogos con entrenamiento en patologa quirr-
gica y realizar consultas dentro y fuera del hospital a patlogos con
subespecialidad.
30 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Un resultado falso-positivo es ms importante para el cirujano y
paciente que un resultado falso-negativo. Un diagnstico errneo
de malignidad puede llevar a una terapia inapropiada. Se reco-
mienda realizar improntas o frotis del tejido preferentemente en
laminillas (cubreobjetos) y luego teirlas con hematoxilina eosina o
en Giemsa eosina azul de metileno. Esta prctica es muy recomenda-
ble. En el caso de estudio de ganglio centinela en el cncer de mama
es recomendable realizar frotis en laminillas cubreobjetos y teirlas
con Giemsa eosina azul de metileno.
Muestra insuficiente
Si el diagnstico que es de gran responsabilidad se basa en el estudio
de grupos celulares o de tejidos propiamente dichos, la cantidad del
mismo debe ser suficiente para un diagnstico certero.
En ciertos casos el patlogo debe abstenerse de diagnosticar y reco-
nocer sus limitaciones.
Muestra inapropiada
Desde la toma de la muestra hasta el momento que el patlogo inter-
preta los hallazgos, pueden ocurrir muchas situaciones que limitan
el estudio.
Si el cirujano resec el tejido reaccional vecino o tom la muestra
de una zona central necrtica, en estos casos sta ser inapropiada.
Durante el acto operatorio no debe seccionarse indebidamente o
comprimirse la muestra.
Es importante evitar interferencias en la preservacin de las estruc-
turas celulares, colocando las muestras en fijador.
Por ltimo, la confusin de identidad o la prdida del material son
hechos de mayor gravedad que se pueden evitar con una minuciosa
identificacin de la muestra.
Estudio transoperatorio 31
 Glomerulonefritis
Fijacin membranosa depsito
de inmunocomplejos.
Corte semifino tincin
de plata.

Las soluciones fijadoras tienen por objeto

precipitar las protenas, aumentar la con-
sistencia de los tejidos, inactivar las enzi-
mas proteolticas e inhibir el crecimiento
bacteriano y por lo tanto, preservar la
constitucin qumica y la morfologa de
los componentes titulares.

Cuando las piezas quirrgicas son peque-

as o las muestras son obtenidas por
aspiracin y de no existir indicaciones
de realizar improntas, frotis para cito-
loga, estudios inmunohistoqumicos o
de microscopa electrnica que requieran
fijacin especial se colocarn inme-
diatamente en formol buferado al 10%
en una relacin de 10 a 1 fijador/mues-
tra. Para una mejor fijacin las piezas no
deben exceder de un espesor de 3 mm y un
tamao de 3 x 2 cm.

El formaldehdo no buferado con PH bajo

(cido, debido al cido frmico diluido)
puede producir depsitos en el tejido de pig-
mento de formalina que al mezclarse con
la sangre produce un precipitado (hema-
tena cida). Este material fino, granular,
caf refringente, se precipita en los sitios
de concentracin de la hemoglobina, espe-
cialmente alrededor de los glbulos rojos.

32 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Fijacin 33

 Entre los factores que influyen en los resultados de una buena fija-
cin estn:

a. intervalo entre la toma de biopsia en fijador

b. pH del fijador
c. tiempo de fijacin
d. temperatura del fijador
e. tamao del tejido, y
f. volumen del fijador

Fijadores de tejidos ms empleados en anatoma patolgica

FORMOL BUFERADO AL 10 % NOTA: Al final de la preparacin del formol buferado, deber medirse el pH

LQUIDO DE BOUIN

FIJADOR SUSA B5

34 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Fijacin 35

 Decalcificacin del tejido seo
Bacilo de Koch.
Coloracin ziehl.

La decalcificacin de los tejidos

es un paso importante del
procesamiento de las muestras
seas que pueden llevar
numerosas dificultades en los
cortes, incluyendo la completa
prdida de integridad de los
especmenes.

Fijacin y procedimientos

El hueso y los tejidos blandos deben ser

disecados y cortados a un tamao sus-
ceptible para una fijacin primaria (en
formol buferado), para luego ser nue-
vamente cortados a un espesor entre
0,3 y 0,5 cm de espesor antes de la
decalcificacin.

El tiempo de fijacin depende sobre todo

del tamao y naturaleza del hueso, el
hueso calloso con estructura trabecular
abierta se fija durante un tiempo ms
prolongado. Para una adecuada fijacin

36 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Decalcificacin del tejido seo 37

 los especmenes seos no requieren ms de 24 horas. Es muy reco-
mendable cortar, con sierra elctrica de preferencia, delgadas sec-
ciones previas a la fijacin. Antes de la decalcificacin el tejido debe
estar completamente fijado.
PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE GANGLIOS LINFTICOS
Factores que influencian la decalcificacin
El mtodo ms comn y fcil de descalcificacin es sumergir el esp-
cimen en lquido decalcificador y mantenerlo hasta que la desmine-
ralizacin sea completa. Varios factores influyen en la calidad de la
descalcificacin.

1. Las muestras se recibirn en gasa hmeda (suero fisiolgico), sin Tipos de espcimen y consistencia
fijador. Cortar el ganglio con una hoja de afeitar partida por la
mitad y realizar improntas o frotis en cubreobjetos. Enviar para El espesor (grosor) y la naturaleza de la pieza sea determinan la
coloracin May Grunwald-Giemsa. Mnimo dos placas. proporcin en que el decalcificador debe penetrar en el espci-
men y la proporcin en que los iones calcio se difunden fuera del
2. Cortar en finas rebanadas de 2 mm de espesor, varios cortes. Los
cortes se colocan inmediatamente en formol buferado.

PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE MDULA OSEA

1. Las muestras sern colocadas en formol buferado al menos por

2 horas.

2. Colocar luego la biopsia en decalcificador especial (EDTA) por

dos horas. Las muestras de medula sea generalmente requieren
Inmunohistoqumica, por lo tanto se debe usar un decalcificador
que en lo posible no altere los antgenos celulares.

3. Procesar. (Incluir formula del decalcificador a base de EDTA)

Mtodos de decalcificacin

Algunos decalcificadores pueden producir artefactos que alteran las

reacciones de coloracin o disminuyen los detalles morfolgicos de
los tejidos blandos.

Los decalcificadores de mayor uso son: a) cidos, b) agentes quelan-

tes, c) resinas de recambio inico, d) mtodos electrolticos.

El cido ntrico y el cido clorhdrico pueden ser utilizados en forma

efectiva en soluciones acuosas al 5%.

Oxalosis de rin. Cristalografa luz polarizada.

38 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Decalcificacin del tejido seo 39

 espcimen. Adems, el tamao y tipo de espcimen seo son factores cida puede causar achicharramiento, maceracin y finalmente
muy importantes; el espcimen no debe exceder los 0,5 cm de grosor
ni los 3 cm de largo.
El hueso cortical (compacto) es mucho ms denso y no permite una
penetracin fcil del lquido decalcificador, por ello el tiempo reque-
rido para decalcificar es ms prolongado.
Es importante considerar la presencia de cartlago en el espcimen,
porque su consistencia y apariencia puede ser confundida con el
hueso cortical.
Se debe tomar en cuenta que la decalcificacin puede alterar la
naturaleza de los antgenos tisulares.
pH DE LAS SOLUCIONES
Las sales de calcio son solubles a un pH de 4,5. El pH de la mayora de
las soluciones cidas descalcificaciones estn entre 0,5 y 3.
Un espcimen seo de no ms de 3,5 cm de grosor decalcificar en
una solucin cida de un pH de 1, a un rango de 0,l cm / hora. Sin
embargo, para especmenes entre 0,3 y 0,7 cm de espesor el tiempo
se extiende a 2 horas. Estos tiempos para decalcificar pueden ser lar-
gos para hueso cortical y para hueso endurecido debido a cambios
patolgicos.
VOLUMEN DEL LQUIDO
Un espcimen que mida 0,5 x 1 x 0,4 cm debe ser colocado en
l00 ml de solucin, si la misma muestra es colocada en la mitad
(50 ml) del decalcificante la solucin ser inefectiva, debiendo exten-
derse el tiempo de decalcificacin y cambiarse la solucin.
TEMPERATURA
Normalmente la descalcificacin se realiza a una temperatura
ambiente de 20 a 25 C con mayor temperatura (ms de 60 C), los
tiempos de decalcificacin decrecen marcadamente, pero no deben
excederse de 50 C. El uso incontrolado de calor con una solucin
40 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
completa digestin del espcimen, por lo que esta prctica no es
recomendable.
AGITACIN
La agitacin de la solucin dos a tres veces al da es suficiente para
brindar un cambio del lquido hacia la superficie del tejido, lo que
permite difundir los iones hidrgeno dentro del espcimen.
SUSPENSIN DEL ESPCIMEN
La suspensin del espcimen permite que toda la superficie est
expuesta a la accin del lquido decalcificador y tambin que todas
las sales del calcio se precipiten al fondo del recipiente.
Los especmenes pueden ser cubiertos con papel secante o en bolsas
perforadas, amarradas con una cinta parafinada y suspendida en
uno de los bordes del recipiente.
Determinacin del punto final de decalcificacin
Es el paso ms importante en el proceso de descalcificacin. Los
mtodos ms usados para determinar la desmineralizacin pueden
agruparse en: mecnicos y radiolgicos.
Mecnico.- Mediante el uso de un tacto fuerte y con la ayuda de un
alfiler o aguja fina se buscan las reas calcificadas. Hay que tener
mucho cuidado en no destruir mayormente el espcimen, no desas-
tillar la cortical y desplazar las estructuras histolgicas que pueden
dar una falsa imagen microscpica.
Radiolgico.- Es el mtodo ms seguro para determinar el punto
final de decalcificacin, pero su empleo resulta costoso.
Decalcificacin del tejido seo 41
 Procedimiento para fijacin de biopsias
de ganglios linfticos
Biopsia rectal.
Infeccin por
citomegalovirus.

1. Las muestras se recibirn en gasa

hmeda suero fisiolgico, sin fija-
dor. Se debe cortar el ganglio con una
hoja de afeitar partida en la mitad y
realizar al menos dos improntas o fro-
tis en cubreobjetos, que sern colo-
reados con May Grunwald-Giemsa.

2. Luego, hacer varios cortes en finas

rebanadas de 2 mm de espesor, los
que debern ser colocados inmedia-
tamente en formol buferado.

42 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Procedimiento para fijacin de biopsias de ganglios linfticos 43
 Clulas
argentafinas
Cortes de tejidos
intestinales.
Cromogranina A.

Se deben procesar los cortes suficientes

de las lesiones ms representativas. La
toma de los cortes se facilita cuando las
piezas han tenido un tiempo suficiente
de fijacin, para lo cual vale recordar lo
siguiente:

1. El tamao de la muestra y el volumen

del fijador.

2. El espesor de la muestra y la penetra-

cin del fijador.

3. El contacto del fijador con la superfi-

cie de la muestra.

4. El tipo de fijador y el tiempo de fijacin.

En la toma de las muestras se debe incluir

parte del tejido sano vecino a la lesin,
esto facilitar la bsqueda de infiltracin
en caso de tumores malignos.

El tamao de los bloques tisulares

no debe exceder de 3 mm de espesor,
3 cm de largo y 2 cm de ancho. A veces
es necesario hacer una muesca en el
tejido para identificar la superficie que se
quiere estudiar.

44 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Cortes de tejidos 45

 En las biopsias de piel es importante la evaluacin de los mrge-
nes de reseccin, para ello se cortan los 4 mrgenes de 1 a 2 mm,
dejando al centro una pieza rectangular. Cada corte es procesado
con la superficie de corte hacia abajo y el fragmento central rectan-
gular se corta con la parte media de un extremo al otro a travs del
centro de la lesin; es de mucho valor la identificacin de los cortes
mediante un esquema.

En una lesin pigmentada de la piel deben realizarse cortes seria-

dos a travs de esa rea y particularmente a travs de las ppulas o
ndulos.

En el caso de una vescula o ppula, el corte debe ser a travs de sta,

pues muchas veces nos dar valiosa informacin diagnstica.

En los cortes de paredes de rganos deben tomarse en cuenta el espe-

sor y sus capas.

Los cortes de un tumor deben comprender tejido sano y tumoral,

adems los bordes de reseccin en sus cuatro cuadrantes.

En casos de tumores como los meningiomas, debe incluirse el tejido

cerebral adherido para investigar la infiltracin tumoral y parte del
centro tumoral para investigar posibles tumores asociados como
metstasis.

En casos de cortes de rganos, al igual que en los indicados en las

autopsias, debe seguirse el eje longitudinal y perpendicular a la
superficie.
CD34 Glomerulo
En los ganglios linfticos aislados o tomados de diseccin en bloque
quirrgico, la metdica a seguirse es la siguiente:

1. Se hacen tres cortes, el primero por la parte media y los otros dos
paralelos al anterior.

2. Se realiza una impronta de la superficie de todos los ganglios

en el primer corte.

3. Se examinan todos los cortes seriados de los ganglios.

46 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Cortes de tejidos 47

 Identificacin de los cortes
Filete nervioso
protena S-100.

En cada cpsula o caseta porta tejidos

deben colocarse los cortes tomados o
muestras, identificados con una tira
de papel. Debe escribirse, con lpiz de
grafito, el nmero de identificacin
correspondiente junto con las iniciales
del paciente y a continuacin, con letras
y/o nmeros, los diferentes cortes que
se describen en el protocolo macrosc-
pico como son: borde de reseccin, lados,
niveles, regiones anatmicas, etc. Con
equipo especial se podr imprimir en la
caseta de plstico el nmero y las refe-
rencias en cdigo de barras.

48 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Identificacin de los cortes 49

 Procesamiento

Para evitar la prdida de las biopsias,

especialmente las pequeas, se las
envuelve en papel filtro o en papel de
seda.

Puede utilizarse eosina en solucin

acuosa al 1 % o hematoxilina, para
teir el tejido y hacer ms visibles las
muestras.

Las biopsias o muestras cerebrales deben

colocarse de manera que en los cortes se
identifiquen fcilmente las capas, la sus-
tancia gris y la blanca.

El procesamiento de los cortes de piel

debe ser extremadamente cuidadoso por
la presencia de componentes heterog-
neos, como calcio en la grasa subcut-
nea, extracto crneo duro y compacto,
as como pelo, cuernos cutneos y uas;
en estos casos es importante el uso de
decalcificadores, polisorbatos en solu-
cin y/o hidrxido de amonio.

Si una lesin como un granuloma est

presente en una biopsia que mide sola-
mente 0,1 mm, el nmero de cortes
que contendra esta lesin sera de 20
o ms. Por ello est recomendada la

50 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Procesamiento 51

 toma de 3 o ms cortes en varios niveles,
Protocolo general de procesamiento
dejando algunas laminillas sin colorear
para cuando se requieran coloraciones
especiales.

Las indicaciones para niveles adicionales

incluyen:

1. La incorrecta orientacin en los cor-

tes iniciales.

2. La bsqueda de granulomas cuando

se sospecha enfermedad de Crohn.

3. En las biopsias negativas para malig-

nidad y que clnicamente eran
sospechosas.

4. Hallazgos equivocados sobre cortes

iniciales.

En el caso de la piel, la correcta visuali-

zacin de las capas epidmicas, drmicas
y celular subcutnea, ayudan a la inter-
pretacin histolgica.

52 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Procesamiento 53

 Coloraciones
Estrongiloidiasis

Rutinariamente se utiliza la coloracin

clsica de hematoxilina eosina. El uso de
coloraciones especiales depende de los
datos clnicos y de los hallazgos y sospe-
chas patolgicas.

Para las biopsias de piel, rin, hgado y

mdula sea se utilizarn de rutina, ade-
ms de H&E, las coloraciones de PAS y
tricrmico de Masson, hierro, reticulina,
mucicarmin, Giemsa, Pas alcian blue,
fibras elsticas, rojo congo, plata (Jones)
etc.

En las biopsias pulmonares, adems de

las tinciones rutinarias H&E, fibras els-
ticas, tricrmico deben emplearse las tin-
ciones para hierro y otros.

Es indispensable contar con casos

controles.

A continuacin describimos algunas tc-

nicas para coloracin de hematoxilina-
eosina. Para tinciones especiales reco-
mendamos revisar la bibliografa, par-
ticularmente en lo referente a tinciones
histoqumicas para msculo y sistema
nervioso.

54 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Coloraciones 55

 Solucin de coloracin rutinaria de H&E Eosina

Por el uso restringido del cloruro de mercurio, es preferible adquirir FRMULA

hematoxilina en solucin preparada y madurada sin la adicin de
xido rojo de mercurio, sin embargo cuando no sea posible conse-
guir se describe a continuacin la formula:

Frmula
La solucin comercial es del 2%, Deber ser reemplazada cada dos
semanas o cada 500 placas coloreadas. Aada 0,5 ml de cido ac-
tico glacial en cada 100 ml de eosina. El pH deber estar por debajo
de 6,5. Chequee semanalmente.

Alcohol cido

FRMULA
Procedimiento

En un baln de vidrio disolver la hematoxilina en el alcohol, el alum-

bre en agua y con ayuda de una varilla, remover y mezclar las dos
soluciones, calentar hasta que la solucin entre en ebullicin y agre-
gar lentamente el xido de mercurio. Es preferible, por los efectos
Coloracin
de contaminacin ambiental que podran ocurrir debido al xido
FRMULA
rojo de mercurio, madurar la solucion de hematoxilina dejndola
reposar por lo menos 15 das y chequear la maduracin de la prepa-
racin colocando gotas en un papel filtro. Una coloracin violcea
indica una maduracin adecuada, por lo que se debe retirar inme-
diatamente del fuego, dejar enfriar, aadir 2 a 4 ml de cido actico
glacial por 100 ml de solucin, lo que aumenta la precisin de la
coloracin nuclear. El pH de la solucin debe ser entre 2,2 y 3,0.
Chequear y ajustar de ser necesario con cido actico. Filtrar antes
de usar.

56 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Coloraciones 57

 Equinococcus
Descripcin microscpica
granulosus en
pulmn

El estudio microscpico permite diag-

nosticar lesiones insospechadas clnica-
mente y macroscpicamente.

Solo el estudio histolgico permite esta-

blecer en ciertas lesiones ulcerosas de
piel con bordes elevados, si se trata de
una inflamacin con hiperplasia pseu-
doepiteliomatosa (benigna) o de un car-
cinoma epidermoide (maligno).

Esta descripcin debe hacerse en forma

ordenada y metdica, cubriendo todos
los aspectos de los fragmentos tisulares.

Se iniciar el estudio histolgico descri-

biendo la lesin patolgica en trminos
concretos y siempre en forma ordenada
o siguiendo los protocolos preestableci-
dos, evitando los errores por:

Presin por un excesivo trabajo.

Calidad de los cortes de tejidos,

cuando no son realizados por el per-
sonal calificado.

Los errores son mayores cuando

existe un solo patlogo.

58 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Descripcin microscpica 59

 Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener pre-
sente que es posible cometer errores.
Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si las
lesiones fueran muy fciles de interpretar.
En caso de existir alguna duda hacerla constar en el diagnstico,
por pequea que fuera.
La interpretacin de las biopsias puede mejorar con la ayuda de
los especialistas que toman las muestras, siempre tienen ms des-
trezas que los mdicos generales. As por ejemplo, la biopsia de cer-
vix, tomada por un gineclogo, de los cuatro cuadrantes del cuello
mediante colposcopia.
El dermatlogo selecciona apropiadamente los sitios de biopsia,
siempre toma las ms representativas, las coloca en fijadores ade-
cuados y adems provee de una lista de posibilidades diagnsticas.
El cirujano onclogo obtiene el mejor ganglio para estudio del sitio
de drenaje apropiado, realiza inmediatamente la placa de impronta
y enva la muestra en formol buferado.
60 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Gua para observar y describir los hallazgos histolgicos
DIVERSOS Descripcin aislada de cada uno. Por ejem-
COMPONENTES plo: epitelio, glndulas, estroma, etc.
DEL TEJIDO
Proporcin de cada uno. Predominan las
glndulas, el estroma o la necrosis, etc.
Relaciones entre ellos. El estroma rodea a gru-
pos de glndulas o a cada glndula, etc.
FORMACIONES Glndulas, campos uniformes, cordones grue-
CELULARES sos, cordones delgados, nidos pequeos, plexos
amplios, islotes separados, cordones profusa-
mente anastomosados. Huecos de diversos tama-
os, cordones irregulares, masas continuas.
CONTENIDO EN Muy celular, poco celular, casi sin clulas,
CLULAS DEL TEJIDO acelular.
FORMA DE Esfrica, poligonal, ovoide, fusiforme, irregular,
LAS CLULAS en raqueta, en bandera, alargada, monstruosa,
estrellada, dendrtica, arrionada, filiforme, len-
ticular, navicular.
TAMAO DE Muy pequeas, pequeas, de tamao medio,
LAS CLULAS grandes, muy grandes, gigantes, comparadas
con, etc.
PROPORCIN Ncleo muy grande y poco citoplasma casi sin
NCLEO citoplasma. Citoplasma proporcional. Abun-
CITOPLASMA dante citoplasma y ncleo pequeo.
FORMA DEL Esfrico, ovoide, fusiforme, lobulado, vesiculoso,
NCLEO multilobulado con pequeos salientes, mlti-
ples, en cinturn, estrellado con comprensin de
vacuolas citoplasmaticas.
MEMBRANA Gruesa, delgada, con escotaduras.
NUCLEAR
Descripcin microscpica 61
 CROMATINA Abundante, escasa, densa, uniforme, en granu-
laciones pequeas, en gramos gruesos, disposi-
cin perifrica, difusamente repartida, plida,
intensamente teida.
NUCLEOLO nico, mltiples, pequeos, grande, muy grande,
picnosis, acidfilo, tipo inclusin.
BORDES CELULARES Ntidos, engrosados, difuso, no se ven.
CITOPLASMA Transparente, plido, denso, intensamente
teido, finalmente granuloso, con granulaciones
gruesas, vacuolas finas, vacuolas grandes.
FORMACIONES Fibras longitudinales tenues, fibrilares en vallas,
granulosa, reticulada, plida, fuertemente
teida, condensacin pericelular, fibras delga-
das, fibras gruesas, fibras onduladas, fibras rec-
tas, fibras laxas separadas por lquido.
CONTENIDO DE Sangre, granuloso, denso, transparente, con
Huecos TISULARES coloide, mucina, concreciones, fibrina, material
extrao, exudado, cristales grnulos coloreados.
62 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Terminologa utilizada en las lesiones ms comunes de piel
Acantosis Engrosamiento de la capa de clulas espinosas;
por ejemplo: engrosamiento en una verruga.
Acantolisis Prdida de la conexin entre las clulas de la epi-
dermis, que suele originar formacin de vescu-
las y ampollas; por ejemplo: ampollas del pnfigo.
Cariorrexis Fragmentacin de los ncleos; por ejemplo:
micosis fungoide.
Disqueratosis Desarrollo defectuoso de la epidermis que origina
queratinizacin anormal, a menudo dentro de
clulas aisladas de la capa espinosa; por ejemplo:
queratosis actnica.
Hiperqueratosis Engrosamiento del estrato corneo; por ejemplo:
callosidades.
Papilomatosis Proliferacin hacia la superficie de las papilas
drmicas y prolongaciones correspondientes,
interpuesta hacia debajo de los clavos interpapi-
lares; por ejemplo: dermatitis exfoliativas.
Paraqueratosis Retencin de los ncleos en el estrato corneo. Se
observa normalmente en la mucosa verdadera
de la boca y vagina. Por ejemplo: psoriasis.
Picnosis Obscurecimiento y disminucin de volumen de
los ncleos; por ejemplo: micosis fungoides.
Espongiosis Edema entre las clulas escamosas, causando un
aumento de la distancia que los separa; por ejem-
plo: dermatitis crnica (eczema).
Vescula Pequea bola o cavidad formada dentro por
debajo de la epidermis y llena de lquido.
Vellosidad Prolongaciones papilares tortuosas cubiertas por
uno o dos de clulas epidrmicas que se proyec-
tan dentro de una vescula, bula o cavidad qus-
tica; por ejemplo: Siringocistoadenoma papili-
forme, pnfigo vegetante, etc.
Descripcin microscpica 63
 Diagnsticos finales Helicobacter
pilory,
microscopa
electrnica.

a. Para la ordenacin diagnstica se

puede emplear la clasificacin que
trae el SNOP (Sistematizatin Nomen-
clature of Pathology), colgando en
primer lugar la topografa de la
lesin, debajo de la lesin morfol-
gica y luego el agente etiolgico si se
identific. As por ejemplo:

Escisin de masa tumoral de masa =

Fibroadenoma (T-0401, M-9010)

la clasificacin internacional de
enfermedades CIE-10

b. En el caso de tumores, se sealar

si hay compromiso de los bordes de
reseccin y del plano profundo y el
grado del mismo, si hay infiltracin
vascular, linftica o nerviosa, mets-
tasis regionales, etc., estos y otros
datos son de valor para las decisiones
teraputicas de cirujano, onclogos o
radioterapeutas.

c. En casos de enfermedades infeccio-

sas o micticas y que adems se han
hecho cultivos, se describir la etiolo-
ga del procesos y de no ser as se indi-
car la posible etiologa.

Se escribirn la identificacin y diagns-

ticos anteriores.

64 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Diagnsticos finales 65

 Problemas en la interpretacin
Histoplasmosis
diagnstica de las biopsias

Algunas biopsias presentan dificultad en

su interpretacin por diferentes factores,
as tenemos que la hemorragia en las
biopsias gstricas es de difcil interpre-
tacin por el mismo trauma causado al
biopsiar.

En las biopsias pulmonares pueden darse

una falsa interpretacin de aumento de
la celularidad como resultado de un
corte ms grueso que lo normal.

Una incorrecta orientacin del bloque en

la biopsia de piel hace imposible informar
si se trata de una hiperplasia solar quera-
tnica o de un carcinoma escamocelular.

En la biopsia rectal, artificios mecnicos,

la hemorragia, distorsiones glandula-
res, aplanamiento o irregularidades de
la superficie epitelial pueden ocurrir por
una prolongada succin o por el manejo
traumtico de la muestra. Las biopsias
tomadas a menos de 7 cm del orificio
anal presentan glndulas pequeas,
reducidas en nmero y desorganizacin,
esto da lugar a confusiones y mala inter-
pretacin histolgica.

66 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Problemas en la interpretacin diagnstica de las biopsias 67

 Control de calidad
Carcinoma de
estmago

Cualquiera que sea el tamao de un

hospital y del laboratorio de anatoma
patolgica, las revisiones histolgicas
peridicas mejoran notablemente el fun-
cionamiento del mismo y sirven como
control de calidad.

Esta prctica se hace ms fcil de aplicar

cuando existen dos o ms patlogos y
cada uno separa los casos que deben ser
revisados por sus colegas.

Muchas objeciones pueden hacerse a las

revisiones rutinarias por el aumento de
costos y la prolongacin en la iniciacin
de la terapia adecuada. Se puede minimi-
zar esta objecin, con la aplicacin de un
adecuado y eficiente sistema de revisin,
la seguridad compensa la demora.

En los hospitales que cuentan con espe-

cialistas para cada rama, se recomienda
la subespecialidad por parte de los pat-
logos, de esta manera se disminuyen los
riesgos de errores por la mayor experien-
cia del patlogo, dependiendo adems
del grado personal de entrenamiento.

68 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Control de calidad 69

 Clulas
infectadas por
Plan de mejoramiento continuo
Clamidia. Biopsia
de crvix.

El Servicio de Patologa debe auditar la

calidad del trabajo de los miembros del
departamento (patlogos, histotecn-
logos, citlogos, asistentes de patologa,
secretarias, etc.) y de quienes trabajan
bajo la supervisin de los patlogos.

Coleccin de datos

Los datos se renen para su revisin a

partir de los diferentes informes escri-
tos o computarizados del servicio, y de
los informes de Patologa firmados por
los patlogos y citotecnlogos, as como
tambin de los reportes de incidentes
y quejas dirigidas al Departamento de
Garanta de Calidad del Hospital o al
mismo Servicio de Patologa. Los datos se
colectan de una manera oportuna y ade-
cuada y deben ser tabulados por uno de
los patlogos u otro miembro del Servicio
bajo la supervisin del jefe del Servicio.

Revisin de datos

Los datos deben ser examinados y eva-

luados mensualmente durante las
reuniones del Servicio. La mayora de
estos son presentados mensualmente;

70 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Plan de mejoramiento continuo 71

 sin embargo si el nmero o volumen de casos en biopsias transope-
ratorias o aspiraciones por aguja fina es muy reducido para sacar
conclusiones o estadsticas significativas, el sumario de los datos
se puede hacer trimestralmente. La revisin de casos individuales
donde se encuentran discrepancias o errores se debe hacer mensual-
mente. En aquellos casos en los cuales la revisin compromete a un
tecnlogo del laboratorio, esta persona debe estar presente con los
miembros del servicio. Cuando la revisin indica que existe un pro-
blema o una deficiencia que se puede solucionar o mejorar, se deben
tomar las acciones correctivas necesarias y documentar las mismas.
Informes
Los hallazgos, conclusiones y recomendaciones de la revisin, as
como tambin cualquier informacin pertinente y seguimiento
deben formar parte de las minutas de la reunin mensual del Servi-
cio de Patologa. Si la revisin compromete a uno de los empleados
del laboratorio, se deben reportar a la persona encargada del manejo
administrativo del laboratorio para ser incluidas en la evaluacin
anual del mismo. A intervalos regulares, informes formales escritos
se deben suministrar al Comit de Garanta de Calidad del Hospital
o al staff mdico
Indicadores de base - revisin
La revisin se basa en la definicin de los indicadores. Una revisin
ms profunda o detallada de los diversos componentes del cuidado o
atencin mdica se requiere cuando se rebasa o se excede el umbral
establecido, por ejemplo si en las biopsias transoperatorias con diag-
nstico diferido rebasa el umbral del 5%, y se encuentra un patrn
de deficiencia definido, se debe examinar el problema ms a fondo
para saber si este compromete a un miembro especfico del Servicio,
o es un rgano anatmico donde se encuentran problemas frecuen-
tes, por ejemplo en las biopsias transoperatorias de tiroides.
Para propsitos de esta revisin, usamos las siguientes definiciones:
Discrepancias en diagnstico: Cualquier discrepancia entre los
diagnsticos de dos muestras de un solo sitio anatmico o lesin. En
72 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
casos de citologa, muestras mltiples de una sola lesin o sitio ana-
tmico se consideran como una muestra nica.
Discrepancias por limitacin de la muestra: Una discrepancia
debida a ausencia de material representativo, cantidad insuficiente
o falta de preservacin de las clulas en una muestra.
Discrepancias interpretativas: Una discrepancia en la cual por
lo menos existen algunos rasgos que sugieren el diagnstico, aun-
que no sea posible hacer un diagnstico definitivo.
Patologa quirrgica
Biopsias transoperatorias
Todos los casos en los cuales se pide una consulta transoperatoria
deben revisarse cualquiera que sea el mtodo que se haya usado:
examen macroscpico, aspiracin por aguja fina o biopsia de mate-
rial congelado. Se deben analizar todos los casos comparando los
diagnsticos con los obtenidos del examen de los cortes incluidos en
parafina, y se deben clasificar en uno de los grupos siguientes:
En cada caso de las categoras Diagnstico incorrecto Mayor
y Diagnstico diferido Inapropiado se debe subcategorizar de
acuerdo a la causa:
a. Interpretacin
b. Limitacin por deficiencia representativa de la muestra
c. El muestreo fue incompleto, deficiente o muy limitado
d. Deficiencias tcnicas
e. Falta de informacin clnica o patolgica
f. Otras causas.
Plan de mejoramiento continuo 73
 Aunque los umbrales para estos parmetros son un poco arbitra-
rios, el Colegio Americano de Patlogos considera como aceptables
los siguientes umbrales de certeza:
Diagnstico discrepante o incorrecto Mayor, 3 % de todos los
casos es aceptable.
Diagnstico diferido Inapropiado, 10 % es aceptable.
El Servicio deber establecer los umbrales del tiempo empleado en su
ejecucin desde el recibo de la muestra hasta la decisin diagnstica
y el informe al cirujano (oral y por escrito). En cado caso se debe
tomar en cuenta si las biopsias son nicas o mltiples o si hay nece-
sidad de congelar varias muestras de una sola lesin, por ejemplo en
casos de carcinoma de la prstata se pide y se deben congelar todos
los ganglios de cada cadena.
Consultas Intradepartamentales
Estas revisiones se pueden llevar a cabo de dos maneras:
a. Revisin de casos por todo el grupo ya sea en una conferencia
peridica o subministrando a cada patlogo los diferentes casos
con una lista para el registro de los diagnsticos y luego una
conferencia de consenso. De cualquier modo que se haga se
debe documentar en el informe patolgico.
b. Revisin de casos seleccionados por otro patlogo diferente al
que ha informado, en el informe se debe informar si el patlogo
consultante est de acuerdo o no con el diagnstico y las reco-
mendaciones apropiadas.
Consultas Interinstitucionales
(Interhospitalarias o Interdepartamentales)
En los casos en que se solicita una revisin del material por otra ins-
titucin a pedido del paciente, mdico tratante, por otro hospital, o
como parte de un estudio cooperativo, se recomienda que el diag-
nstico del Informe Patolgico se compare con el diagnstico de la
consulta. Se acepta un umbral de 2% de discrepancias o desacuer-
dos, si se acepta que el diagnstico correcto es el del consultor.
74 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Revisin de casos Randomizados
Se recomienda que el 1% de todos los casos o por lo menos 25 casos
mensuales se sometan a una revisin randomizada (no selectiva).
Esta revisin debe incluir todo el material: lminas, coloraciones
especiales, inmunohistoqumica, tiempo utilizado, etc.
Diagnsticos diferidos
En casos de diagnsticos discrepantes se debe obtener la siguiente
informacin:
Razn de la discrepancia
Tipo de lesin
Tipo de discrepancia (falso positiva o falso negativa)
Sitio / rgano anatmico
Reconciliacin o explicacin de la discrepancia en el informe
final
Informes corregidos
Este parmetro no es incluido en muchos programas de Control de
Calidad, pero es til y se debe documentar y especificar cual es la
causa de la correccin:
a. Errores de mecanografa o gramaticales.
b. Informacin clnica incorrecta. Por ejemplo el informe mues-
tra que se describe un segmento de la trompa derecha (como
consta en el pedido o solicitud de examen) cuando en realidad se
trata de una trompa izquierda.
c. Errores por omisin del Patlogo: Falta de descripcin y cor-
tes de un apndice remitido con el tero.
d. Errores interpretativos de diagnstico.
e. Errores por ausencia de descripcin y cortes de uno de los
indicadores clnicos. Por ejemplo, falla en reportar el estadio
de los mrgenes de reseccin en un carcinoma del colon. En las
tres ltimas categoras el umbral de fallas es de 0,5%
Plan de mejoramiento continuo 75
 Conferencias Intradepartamentales o Interdepartamentales Tiempo para procesar autopsias

En todos los casos en los cuales se presentan casos en conferencias,
se recomienda que se anoten, en el informe final, los diagnsticos
del conferencista que presenta los casos y el del patlogo que firm
los informes.
Anlisis de tiempo transcurridos en el procesamiento
e informe de muestras de Patologa Quirrgica
La Asociacin de Directores de Patologa y Patologa Quirrgica
considera que los tiempos que se mencionan a continuacin son
aceptables, considerndose que solamente deben contarse das de
trabajo, desde que se recibe la muestra en el Laboratorio hasta que
se proporciona un informe oral escrito al clnico.
informe
oral
Informe Provisional: 24 horas
Informe Final: 30 das
El umbral de aceptabilidad para el informe provisional es del 90%, y
para el informe final es del 80%.
Monitoreo de la calidad de muestras quirrgicas
Se recomienda el monitoreo de la calidad de las muestras suminis-
tradas a Patologa en referencia principalmente a: informacin cl-
nica completa o suficiente, fijacin adecuada y rasgos de seguridad,
muestras con sangre mal fijadas y no envueltas en bolsas plsticas o
biopsias de pacientes HIV positivos.
informe
escrito
Monitoreo de muestras extraviadas o perdidas

Solamente se deben tener en cuenta los casos que se han extraviado

despus de recibidos en el Laboratorio y registrados en las listas de
trabajo.

Se debe permitir tiempo adicional para los siguientes procedimientos

de acuerdo a la lista siguiente, entendindose que se trata de tiempo
complementario:

Fijacin de 24 horas: 1 da
Decalcificacin: 2 das
Cortes adicionales: 1 2 das
Examen de la muestra y envo de
cortes macroscpicos adicionales: 1 da
Inmunohistoqumica: 3 o 4 das
Microscopia electrnica: 8-10 das
Consultas intradepartamentales: 1 da.

Se considera un umbral de aceptabilidad del 80%.

Glomerulo focal

76 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Plan de mejoramiento continuo 77

 Control de calidad en Histologa
Debe crearse una hoja para hacer una evaluacin breve de la cali-
dad de los cortes y de las coloraciones estudiadas cada da, as como
tambin la hora en que se pusieron en manos del patlogo. Cual-
quier deficiencia anotada debe tratarse con los histotecnlogos res-
ponsables y su correccin debe documentarse en un formulario de
incidencias que incluya las fallas encontradas, el nmero de espci-
men y el tipo de falla.
En extendidos o muestras crvico-vaginales, el seguimiento de casos
negativos es difcil y solamente se revisan aquellos en los que, en un
examen posterior, se descubre una displasia o LIE o un carcinoma
o donde exista una discrepancia de ms de 2 grados de displasia.
La evaluacin de estos casos se realiza comparando los diagnsticos
de biopsias crvico-vaginales, y teniendo en cuenta los siguientes
umbrales:

Umbral de resultados aceptables: 95%.

Informe de Eventos Aislados o extraordinarios

Certeza Diagnstica.- En todos los casos en los cuales se reciben

muestras quirrgicas y citolgicas de la misma lesin o sitio anat-
mico del mismo paciente, se deben comparar los diagnsticos. Igual-
mente, cuando se informa un diagnstico citolgico de malignidad
pero no se obtiene una biopsia o material quirrgico se obtener
informe clnico del seguimiento del paciente.
Se debe examinar el 10% de los casos informados como negativos
por el citotecnlogo. Esta revisin deber hacerla mensualmente el
patlogo responsable.

En todos los casos de displasias cervicales o de carcinomas cervicales

o pulmonares examinados en Patologa Quirrgica debe realizarse
una correlacin con citologa. En casos en que la citologa sea repor-
tada como negativa o con ms de un grado de desacuerdo se debe
reexaminar el material citolgico y clasificar las discrepancias como
errores interpretativos o debidos a la limitacin de la muestra.

Se debe hacer un examen y anlisis trimestral y anual de resultados

o informes falso positivos, falso negativos, de resultados inconclu-
sos o extendidos con material insatisfactorio. Las tasas de certeza
diagnstica se deben obtener para todas las categoras excepto la
crvico-vaginal y evaluadas de acuerdo a los siguientes umbrales:

Glomerulo
membranoso

78 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Plan de mejoramiento continuo 79

 Control de calidad en autopsias

Para que la autopsia pueda considerarse como un instrumento

vlido e ideal en el monitoreo de la atencin mdica al paciente, se
requiere primero que los diagnsticos anatmicos sean correctos y
segundo que los hallazgos se comuniquen de una manera rpida y
apropiada.

Sin embargo para llegar a esa meta se deben vencer varios obstculos:

No es un secreto que existen circunstancias por las cuales la

autopsia no es atractiva para el patlogo.

Como resultado se hacen muchas autopsias a la carrera y sin

cuidado.

Se discute muy a menudo, la funcin de la autopsia como control

de calidad en el manejo del paciente, pero no existen pautas para
asegurarse de la calidad de la misma.

Los principales requerimientos para que la autopsia sea el patrn o

estndar de oro en la evaluacin de la calidad de atencin mdica son:

Diagnsticos anatmicos correctos

Organizacin sencilla y lgica de los resultados

Organizacin y archivo de los resultados utilizando el cdigo

Glomerulo SNOMED, para tener acceso fcil y rpido a los datos.
nefritis aguda
Comunicacin rpida y oportuna a los clnicos que intervinieron
en el manejo del paciente.
Umbral de discrepancias 0%
Para asegurarse de que se cumplen estos requisitos es necesario
La calidad de los extendidos se debe evaluar en cada muestra y regis- establecer programas de monitoreo de los informes de las autopsias
trarse como buena, aceptable, o inaceptable o insatisfactoria. de acuerdo a normas.
Las deficiencias y las posibles correcciones deben tratarse con los cl-
nicos que envan las muestras. Los reportes de autopsias deben determinar a. el tiempo que trans-
curre entre el recibo de la autorizacin para la autopsia y el proce-
dimiento mismo, b) tiempo entre la finalizacin de la autopsia y el
informe provisional y c) tiempo entre la finalizacin de la autopsia y
el informe final.

80 Manual de procedimientos en anatoma patolgica Plan de mejoramiento continuo 81

 La segunda opinin en patologa
Clulas
calciformes

Muchas veces se requiere la

segunda opinin diagnstica de
otro patlogo, particularmente en
pacientes que sern sometidos a
ciruga electiva. Cconsideraciones
mdicas y legales obligan a este
tipo de consultas especialmente
tratndose del tratamiento del
paciente.

Esta segunda opinin diagnstica puede

provenir de los patlogos del mismo
servicio que discutirn los casos o
de especialistas de la ciudad o fuera del
pas.

Algunos en realidad no requieren una

segunda opinin y son por lo general la
mayora de los estudios que se realizan
diariamente; pero existen algunos espe-
cimenes que merecen ser consultados
a colegas de mayor experiencia o que
estn dedicados a esa subespecialidad.

82 Manual de procedimientos en anatoma patolgica La segunda opinin en patologa 83

 El patlogo, en algunos casos, puede disponer de doble oportunidad
o de dos o ms estudios para completar un diagnstico, as por ejem-
plo, en la biopsia de cervix, en la citologa y biopsia de endometrio.
Entre las causas de incorrecciones diagnsticas de interpretacin de
algunas biopsias pueden citarse:
El interesado puede hacer lo siguiente:
Recoger la copia del reporte del caso, las placas, el bloque de
parafina y cuando es necesario una nota con cualquier informa-
cin adicional que le parezca apropiada al Patlogo que diagnos-
tic el caso.

Minsculos fragmentos obtenidos por aspiracin con aguja fina
Limitaciones en los datos clnicos
Muestras de biopsias muy pequeas o con artefactos por
pinzamiento
Consultas histopatolgicas
Cuando hay necesidad de hacer consultas histopatolgicas se puede
recurrir a los servicios de Patlogos de fuera de la Institucin.
Estas consultas son generalmente a pedido de pacientes o sus fami-
liares, en busca de una segunda opinin en casos reportados por el
Servicio de Patologa del Hospital.
Indicar el nmero del fax o direccin de correo electrnico a
donde se enviar la respuesta de la consulta.
Las placas histolgicas deben ser preparadas en tal forma que no
se rompan.
Hacer un paquete pequeo pero bien protegido. El paquete debe
ser envuelto y rotulado claramente con letras de imprenta. Puede
ser enviado por correo areo certificado o por intermedio de via-
jeros confidenciales. En los ltimos aos se esta difundiendo el
uso de la Telepatologa, que permite enviar las imgenes esca-
neadas en un microscopio apropiado utilizando el Internet, o
consultar en lnea a distancia.

Previa autorizacin del Jefe del Servicio o su representante, en caso

de ausencia, el Patlogo a cargo del caso debe preparar los siguientes
materiales.

1. Copia del reporte AnatomoPatolgico del Servicio de Patologa

del Hospital;

2. Cortes histolgicos y/o los bloques del caso, salvo que solo las
placas originales contengan zonas diagnsticas;

3. Bloque (s) de parafina, evitando en lo posible el envo de bloques

nicos.

El interesado en la consulta puede enviar el material a cualquier

especialista calificado.
Clulas
neoepiteliales
actina

84 Manual de procedimientos en anatoma patolgica La segunda opinin en patologa 85

 Casos en que se recomienda una segunda opinin PATOLOGA GENITAL MASCULINA

Tumores malignos de prstata

SISTEMA HEMATOPOYTICO Hiperplasia atpica de prstata
Carcinoma in situ de prstata (PIN)
Linfomas
Leucemias
Trastornos mieloproliferativos PATOLOGA DE PIEL
Hiperplasias atpicas de ganglios linfticos Melanomas malignos
Nevus atpicos
PATOLOGA GINECOLGICA Queratoacantoma vs carcinoma escamoso
Otros carcinomas malignos como tpicos de clulas basales y
Carcinoma endometrial clulas escamosas
Hiperplasia endometrial atpica
Displasia severa o LIE de alto grado de crvix
PATOLOGA DE HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS
Carcinoma in situ de crvix o endometrio
Sarcomas Todos los tumores malignos de hueso
Granulomas reparativos de hueso
MALIGNIDADES DE OVARIO Tumores seos de clulas gigantes
Osteocondromas atpicos
Cistoadenomas de ovarios con atipias
PATOLOGA DE SISTEMA NERVIOSO
MALIGNIDADES DE MAMA
Todos los tumores malignos primarios
Carcinoma ductal infiltrante Reacciones gliales no traumticas
Enfermedad qustica de mama con marcada adenosis o atipia e
lesiones primalignas. PATOLOGA TIROIDEA

Carcinomas indiferenciados
PATOLOGA GASTROINTESTINAL Adenomas papilares
Linfomas
Plipos adenomatosos atpicos de estmago Tiroiditis atpicas
Carcinomas polipoideos de estmago
Adenomas vellosos de intestino con atipias
PATOLOGA DE MEMBRANAS SEROSAS

PATOLOGA HEPATO-BILIAR Y PANCRETICA Mesoteliomas

Proliferaciones mesoteliales atpicas
Adenomas, hamartomas e hiperplasia nodular de hgado
Carcinomas primarios de hgado y vas biliares
LESIONES INFLAMATORIAS
Carcinoma de pncreas
Pancreatitis esclerosante con proliferacin ductal atpica Granulomas crnicos de etiologa desconocida
Inflamaciones vs neoplasias

86 Manual de procedimientos en anatoma patolgica La segunda opinin en patologa 87

 Tejidos y piezas quirrgicas para archivo
Despus de elaborados los cortes para el procesamiento, el resto de
las piezas o una parte representativa de la misma, se guarda en for-
mol al 10% en recipientes de plstico hermticamente sellados y
rotulados.
Cuando se ha entregado el informe final y habiendo transcurrido
algn tiempo y de acuerdo a la importancia del material, se procede
a dar de baja el mismo.
Algunas piezas requieren un trato especial de conservacin, ya sea
para revisiones posteriores o para muestras de museo, en este ltimo
caso se pueden conservar rganos o piezas en recipientes de vidrio o
plstico transparente y hermticamente sellados o por el mtodo de
embebido en plstico (inclusin en metacrilato).
RECOMENDACIONES DEL COLEGIO AMERICANO DE PATLOGOS
88 Manual de procedimientos en anatoma patolgica
Existen opiniones diferentes respecto a la conservacin temporal o
definitiva de bloque de parafina y laminillas con preparaciones his-
tolgicas, debidas principalmente a la falta de espacio para almace-
naje y la poca utilizacin posterior.
En nuestra opinin tanto los bloques de parafina como las lamini-
llas de preparaciones histolgicas con patologa neoplsica, malfor-
maciones, procesos degenerativos, inflamatorios, particularmente
granulomas, enfermedades de depsito y otras, deben ser debida-
mente identificadas y almacenadas por 10 aos.
Glomerulo
nefritis aguda
89
 Bibliografa

Celani M. S., Fernndez Surribas J., von Law-

zewitsch I. Lecciones de Histologa Vete-
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Gartner. Histologa, texto y atlas. Editorial

McGraw Hill. Mxico. 2001,pp. 1-3

92 Manual de procedimientos en anatoma patolgica

El trabajo en Patologa y especialmente
el procesamiento de las biopsias y piezas
quirrgicas, es sincronizado, de alta
responsabilidad y precisin. Exige la
mxima exactitud en el diagnstico en el
menor tiempo posible. En este Manual el Dr.
Nicols Vivar ofrece una gua clara, prctica
y precisa para el desempeo del profesional
en el Servicio de Patologa.