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HOSPITAL TXAGORRITXU
Autores: Maria Jos lvarez Gonzalez, Irune Arkute Estrada,
Alazne Belaustegi Arratibel, Sonia Chaparro Toledo,
Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia,
Carlos Pea Tejera, Blanca Rada Jez, Iluminada
Santos Cambero.
Colaboradores: Milagros Alonso Vallejo, Nuria Aylln Garrido,
Estbaliz Carreo Rodriguez, Susana Daz de Durana
Santacoloma, Alazne Fernndez Lopez de
Etxezarreta, Itziar Guezala Ibarrola, Esther
Hernndez Gil, Cristina Lpez de Robles Landa,
Amparo Moraza Angulo, Maite Nieva Maeztu, Maria
Jos Rodrguez Borrajo, Susana Solas Martinez,
Guadalupe Soleto Paredes.
PRESENTACIN
INTRODUCCIN 19
TEMA1
ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN LA U.C.I.
1. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO
DE ATENCIN DE ENFERMERA 22
B. MONITORIZACIN INVASIVA 51
1. Equipo de monitorizacin 51
2. Transductor: Purgado y calibracin 51
3. Presin Venosa Central (PVC) 54
4. Monitorizacin de la presin intraabdominal (PIA) a
travs de sonda vesical 55
5. Medicin de la PIA con S.V. de dos luces 56
TEMA 2
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
B. RESPIRADORES 119
1. Tipos de respiradores 119
2. Fases del ciclo de un respirador 120
3. Parmetros del ventilador en ventilacin mecnica 122
4. Alarmas en el respirador 122
A. PARACENTESIS 197
1. Material 197
2. Cuidados Pre-paracentesis 197
3. Cuidados Post-paracentesis 198
B. TORACOCENTESIS 198
1. Material 198
2. Cuidados pre-toracocentesis 199
3. Cuidados post-toracocentesis 199
4. Retirada de drenaje pleural 200
E. PERICARDIOCENTESIS 202
1. Indicaciones 203
2. Material 203
3. Preparacin del paciente 203
4. Cuidados durante el procedimiento 204
5. Cuidados Post-Pericardiocentesis 204
6. Retirada del drenaje 204
TEMA 3
MEDICACIN Y CONTROL ANALTICO
BIBLIOGRAFA 246
19
INTRODUCCIN
Los autores.
Mayo de 2004.
TEMA 1
Actividad asistencial en la U.C.I.
1 EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y
EL PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA
23
1. FUNCIN DE ENFERMERA
"La funcin propia de la enfermera en los cuidados bsicos consiste
en atender al individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a
evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que l
realizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos
necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa
misin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo ms
rpidamente posible. Adems, la enfermera ayuda al paciente a seguir
el plan de tratamiento en la forma indicada por el mdico".
Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora
en la planificacin y ejecucin de un programa global, ya sea para el
mejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o para
evitarle sufrimientos a la hora de la muerte.
2. EL MODELO CONCEPTUAL
De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con
componentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales
que interactan entre s y tienden al mximo desarrollo de su
potencial. El entorno, aunque no est claramente definido, aparece
en sus escritos como el postulado que ms evoluciona con el paso
del tiempo. Inicialmente hablaba de algo esttico, sin embargo en los
escritos ms recientes (Henderson, 1985) habla de la naturaleza
dinmica del entorno.
El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su
autonoma o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de
fuerza, conocimiento o voluntad, as como ayudarle a morir dignamente.
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
4. LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERA
El centro de intervencin son las reas de dependencia, es decir
saber qu hacer y cmo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o
querer hacer (Voluntad).
Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzar
o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todos
los modos de intervencin son aplicables a todas las reas de
dependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero no
puede sustituirse.
Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin de
las necesidades bsicas (bien sea supliendo su autonoma o
ayudndole a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel de
desarrollo de su potencial).
5. CONCEPTOS
En este apartado se incluye la definicin de las necesidades, los
cuidados bsicos, la independencia, la autonoma, el agente de la
autonoma asistida, los datos de dependencia y los datos que deben
considerarse.
Las 14 necesidades
1. Respirar normalmente.
2. Alimentarse e hidratarse.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores
11. Vivir de acuerdo con los propios valores.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin
personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al
desarrollo y a la salud normal.
Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son
abordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad.
Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los
seres humanos, y especificidad, porque se manifiesta de manera
distinta en cada persona.
Cuidados bsicos
Derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de
intervenciones enfermeras reflexionadas y deliberadas, basadas en un
juicio teraputico razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto a
aumentar, mantener o recuperar la independencia.
Concepto de independencia
Es el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades bsicas, de acuerdo a su edad, etapa de
desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud.
Una caracterstica de este modelo es que impide la prctica rutinaria,
ya que se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o
no el mximo desarrollo de su potencial.
1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 27
enfermera
Concepto de dependencia
Desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades
bsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su
situacin de vida y salud.
Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad.
Autonoma
Es la capacidad fsica e intelectual de la persona que le permite
satisfacer las necesidades bsicas mediante acciones realizadas por
ella misma.
Manifestaciones de independencia
Son conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacer
sus necesidades bsicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa
de desarrollo y su situacin de vida.
Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirse
directamente a una conducta de la persona, la representa o la seala,
por ejemplo la relacin talla / peso no es una conducta, pero s un
dato indicador de la adecuacin de la dieta de la persona a su gasto
energtico.
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Manifestaciones de dependencia
Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas,
inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas,
en el presente o en el futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, su
etapa de desarrollo y su situacin de vida y de salud.
1. VALORACIN
En la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que
debe recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos,
determinando en cada caso cules son relevantes y apuntan a la
presencia de un problema propio y los que sealan la posible
existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional.
2. DIAGNSTICO ENFERMERO
En el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si
hay o no, desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta es
negativa, finaliza la intervencin enfermera; si es afirmativa, permite
analizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas, enunciar
hiptesis, validarlas, y formularlas.
Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin de
salud y que se soluciona a travs de intervenciones determinadas por
1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 29
enfermera
Problemas de colaboracin
Son aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominan
problemas interdependientes o complicaciones potenciales, en los
que el usuario requiere que la enfermera realice por l las
actividades de tratamiento y control prescritas por el mdico.
Dependen principalmente de la patologa del paciente, de la
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
3. PLANIFICACIN
Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin de
los objetivos que se han de conseguir y la actuacin ms adecuada
para lograrlos.
Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de
colaboracin donde la enfermera no es la nica responsable y se han
de formular en detectar signos y sntomas e instaurar medidas
preventivas.
Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan la
actuacin enfermera y deben estar formulados en trminos de
conducta del usuario y no de la enfermera. Hay objetivos para los
diagnsticos de riesgo, para los reales y para los de salud. Deben
tener sujeto, verbo, tiempo, modo y medida.
Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica la
capacidad del paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicar
al usuario en la medida de lo posible en sus cuidados. Si el paciente
no tiene autonoma se determina quien es la persona que
desempear el papel de agente de autonoma asistida y si un
familiar, la enfermera se asegurar que posee los conocimientos
necesarios para llevar a cavo las actividades requeridas y si no posee
conocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones para
desarrollar capacidades.
1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 31
enfermera
4. EJECUCIN
Es la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermera
presta sus servicios. Consta de preparacin, realizacin y registro de
la actuacin y resultados. Debe dar todo el protagonismo a la
persona/familia en la toma de decisiones y su participacin en los
cuidados. El modelo adoptado repercute en las intervenciones
seleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividades
planificadas en la etapa anterior.
5. EVALUACIN
En la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencin
enfermera en trminos de logro de los objetivos propuestos. Consta
de valoracin de la situacin actual del usuario, comparacin de los
objetivos y emisin de un juicio para mantener, modificar o finalizar
el plan de cuidados. Al igual que suceda en la etapa de valoracin,
durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos objetivos
y subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la persona
en repuesta a la actuacin enfermera, y permite determinar el grado
de consecucin de objetivos propuestos a fin de determinar, la
actuacin que debe seguirse.
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NOTAS
1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 33
enfermera
2 ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. *
1. OBJETIVO
Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatos
necesarios.
2. PREPARACIN DE LA HABITACIN
Avisar al celador para sacar la cama de la habitacin a la zona
de entrada de la unidad.
Revisar equipamiento completo de la habitacin:
Revisar la toma de Oxgeno y colocar si precisa
humidificador y sistema de aspiracin.
Preparar si se precisa: 1 bomba de perfusin, Respirador,
Mdulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria.
En caso de precisar Respirador: Montar amb completo
(PEEP y Reservorio) y Mesa de Aspiracin.
Llevar el carro de ECG a la habitacin.
Encender el monitor y poner la pantalla en espera.
Preparar la documentacin de la historia clnica y los tubos de
analtica con su volante.
3. ACCIONES
Salir a recibir al paciente a la entrada de la unidad.
Llamar al paciente por su nombre y presentarse.
Acomodarle en la habitacin y explicarle donde esta.
Informar al paciente de los procedimientos a realizar y
solicitar su colaboracin.
Monitorizacin continua de ECG, TA no invasiva, temperatura
y pulsioximetra, registrando los datos obtenidos en la
historia.
Administrar oxigenoterapia o colocar ventilacin mecnica si
precisa.
Verificar presencia de vas venosas y/o arteriales y canalizar
va venosa central si precisa.
Verificar presencia de drenajes, ostomas, heridas, sondajes e
instaurar aquellos que se precisen.
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NOTAS
3 MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I.
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A. MONITORIZACIN NO INVASIVA
Monitor de cabecera
Monitor central
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Equipo necesario
Un pequeo radiotransmisor que funciona a batera de cinco
latiguillos (permite dos canales de ECG) o tres latiguillos (slo
permite un canal de ECG), electrodos adhesivos desechables, un
monitor receptor, una antena de radio para que transmita la
informacin del ECG desde la batera porttil del radiotransmisor al
monitor receptor y un interfono preferente para llamadas urgentes
entre U.C.I. y la planta de cardiologa.
Indicaciones
Sncopes malignos /disfuncin sinusal.
Intoxicacin farmacolgica de drogas arritmognicas.
Bloqueo auriculoventricular completo o bradicardias graves.
Riesgo de arritmias ventriculares.
Control arritmias no malignas (Ej. ACxFA)
Paciente con MCPT dependiente.
Disfuncin de MCP definitivo o DAI (Desfibrilador
autoimplantable).
Ventajas de la telemetra
Comodidad para el paciente
Monitoriza la tolerancia del paciente a la actividad.
Garantiza la asistencia precoz si eventos graves.
Disminuye nmero de ingresos y estancia media en U.C.I..
Reduccin de costes por ingreso.
Desventajas
La seal del ECG es de peor calidad.
Introduccin de alarmas
De vuelta en la pantalla principal, volvemos a elegir el canal del
paciente y pulsaremos ALARM LIMITS para introducir la
programacin de alarmas que estn en la hoja de control. Moviendo
PARAMETER (F3) iremos movindonos por los diferentes parmetros
para programar con ON/OFF ALARM F2 y los limites numricos los
subiremos ON/INC (F5) y los bajaremos con OFF/DEP (F6). Hay
alarmas acsticas, visuales, memoria de eventos y posibilidad de
impresin. Grabacin de la tira:
Tras introducir los datos del paciente, alarmas y derivacin adecuada,
se saca una tira de ECG del paciente para que se pueda comparar
con algn hecho que podamos observar.
Se elige al paciente y se le da a imprimir
Retirada de la telemetra
Si alta pulsar ADMITIR/DESCARGAR (F8), pulsar DISCHARGE y luego
YES. Registro en hoja la hora del alta.
4. SATURACIN DE 0 2
Equipo de pulsioximetra
Curva de pulsioximetra
La Pulsioximetra es un sistema de monitorizacin no invasiva de la
saturacin de hemoglobina arterial. En el servicio disponemos de dos
sistemas de medicin:
a) La sonda desechable, que puede adaptarse a diferentes lechos
vasculares, como dedos, tabique nasal, lbulo de la oreja y en
la frente.
b) La pinza reutilizable, nicamente adaptable a los dedos.
La colocacin incorrecta del sensor en el paciente, el exceso de
iluminacin ambiental o restos de suciedad o esmalte de uas,
interferirn en la lectura de la sonda. Tambin puede no funcionar o
dar falsos resultados en pacientes fumadores, intoxicados por CO,
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3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
Objetivo
Medir de forma continua la presin parcial de CO2 espirado como
medida indirecta del CO 2 en sangre.
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Material
Mdulo EtCO 2.
Cable con sensor + celda combinada cero/referencia.
Adaptador del conducto de aire (estril).
Acciones
Coloque el mdulo de EtCO 2 en la parte posterior derecha del
monitor de la habitacin y se conecta el cable con sensor al
mdulo.
Aparece en el monitor la curva y el rea de parmetros del
EtCO2. Con el ratn del monitor nos posicionamos en la
opcin EtCO 2 y entramos. Veremos sensor de calibracin y
llegaremos a compensacin de CO 2 que saldr por defecto al
21%, donde colocaremos FiO 2 segn el del respirador.
En la parte inferior del monitor podremos leer sensor
calibrndose.
Cuando el sensor llega a una temperatura estable, aparece el
mensaje coloque el sensor en la celda del cero. Realizamos
este procedimiento y aparecer posteriormente el sensor se
est calibrando.
Una vez calibrado, ponga el sensor en la celda de referencia y
posteriormente aparecer el mensaje verificando la
calibracin del sensor.
Completada la verificacin, aparece el mensaje calibracin
del sensor verificado.
Conecte el sensor al adaptador y proceder a su calibracin
(mantener ambos fuera de cualquier fuente de CO2).
En el monitor seleccione el rea EtCO2, seleccionar adaptacin
calibracin, aparece el mensaje coloque el adaptador al
ambiente. Aparece la opcin de continuar o cancelar.
Seleccione continuar y aparecer el mensaje el adaptador se
est calibrando (15seg).
Cuando finaliza aparece calibracin del adaptador aceptado.
Coloque el adaptador entre la tubuladura en Y y el filtro.
Comenzar a realizarse la medicin.
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3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
Precauciones
1. El sensor precisa nueva calibracin cada vez que:
Se conecta por segunda vez al mdulo.
Se cambia el sensor.
2. El adaptador precisa una nueva calibracin cada vez que se
cambie el tipo de adaptador.
3. Cada vez que se cambie la FiO2 del respirador, se modificar la
nueva FiO2 en el monitor.
Escala SAS
Es la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar el
grado de sedacin de los pacientes sometidos a este tratamiento.
Grado Descripcin Signos
7 Agitacin Tira del tubo endotraqueal, intenta quitarse
peligrosa los catteres, salta por encima de los
barrotes de la cama, pelea con el personal.
6 Muy agitado No se calma con instrucciones verbales, ni
tranquilizndole, necesita reduccin fsica,
mordedor.
5 Agitado Ansioso o agitado, pero se calma con
instrucciones verbales o tranquilizndole.
4 En calma, Calmado, fcil de despertar, sigue
colaborador instrucciones.
3 Sedado Difcil de despertar, se despierta ante
estmulos verbales o agitndole suavemente
pero se duerme de nuevo, sigue
instrucciones sencillas.
2 Muy sedado Se despierta ante estmulos fsicos pero no
se comunica ni sigue instrucciones sencillas,
puede tener movimientos espontneos.
1 No despierta Puede moverse o hacer muecas
mnimamente ante estmulos, pero no se
comunica ni sigue instrucciones.
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Escala de Glasgow
Es la escala internacional para la valoracin neurolgica de un
paciente. Existe una hoja aparte de la grfica horaria para anotar la
valoracin neurolgica del paciente.
B. MONITORIZACIN INVASIVA*
La monitorizacin hemodinmica invasiva consiste en la vigilancia
continua de las presiones intravasculares del paciente crtico. Su
objetivo es evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda por
medio de las presiones y el volumen minuto cardiaco.
1. EQUIPO DE MONITORIZACIN
El catter: transmite las presiones intravasculares y sus
cambios de una forma precisa y fiable desde el interior del
vaso al exterior.
El transductor: instrumento que transforma una seal
mecnica (la presin ejercida sobre un diafragma por la
columna de liquido que proviene del catter intravascular) en
una seal elctrica proporcional, que se transmite por el cable
al monitor.
El monitor: Amplifica esa seal elctrica que sale del
transductor, pudindose visualizar en la pantalla la morfologa
de la curva y los valores numricos de presin intravascular.
Transductor
bolsas de presin
Preparacin y purgado
Para mantener permeable la va que hemos monitorizado es
necesario un sistema de flujo continuo y de lavado rpido
intermitente, que en el caso de la PA y la PAP requerir un sistema
presurizado y heparinizado.
Componentes del sistema:
Suero salino limpio en caso de PVC y PIA.
Suero salino de 500 + 10 mgr de Heparina Sdica (1cc de
Heparina al 1%) + un manguito de presin a 300 mm de Hg
con el fin de asegurar un flujo antergrado y continuo a
3 ml/h en caso de la PA y la PAP.
Al suero le conectamos a continuacin, un dispositivo de
lavado continuo que lleva un capilar gracias al cual se
consigue una velocidad de infusin constante, y una vlvula
adicional para lavado rpido (el transductor).
Por ultimo conectaremos este sistema al cable del modulo
Hemo y este al monitor de cabecera y por medio de una
alargadera al catter previo purgado exhaustivo evitando la
entrada de burbujas de aire.
53
3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
Material necesario
Sonda vesical Foley de tres luces.
Jeringa de 50 cc.
Suero fisiolgico de 50 cc.
Kit de monitorizacin de presin.
Llave de tres pasos.
Equipo de PIA
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Acciones
Realice un sondaje vesical segn M.P.H. 8.2.
Purgue el kit de monitorizacin de presin.
Para realizar el cero al transductor de presin, coloque a
nivel de la snfisis del pubis, con el paciente en decbito
supino.
De forma asptica, a la tercera luz de la sonda vesical,
conecte una llave de tres pasos para conectar la alargadera
del transductor.
La luz recolectora deber estar pinzada.
Con la vejiga vaca, introduzca de 50 a 100 cc de suero
fisiolgico a travs de la llave de tres pasos.
Gire la llave hacia el transductor para obtener la PIA.
Use el rtulo de presin de la PVC del monitor.
Observe que la curva oscila con la respiracin y que
aumentan las presiones si mandamos toser o presionamos
el bajo vientre del paciente.
Acciones
a) Calibre el transductor de presin del mismo modo que
antes, y conecte la alargadera del kit de monitorizacin de
presin a un catter perifrico insertado en la silicona del
sistema de drenaje.
b) Previamente introduzca los 50-100 cc de suero fisiolgico
en la vejiga y pinze la sonda vesical para que el lquido
quede en el interior.
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3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
Interpretacin:
Cuadro de Burch
Presin de la
Grado Signos clnicos Recomendaciones
vejiga
I 7-11 mm de Hg Ninguno Mantener volemia
II 12-18 mm de Hg Oliguria Resucitacin
hipervolmica
III 19-25 mm de Hg Anuria, descenso Descompresin
del GC, Presiones
areas elevadas
IV > 25 mm de Hg Anuria, descenso Descompresin y
de GC, presiones exploracin
areas elevadas
NOTAS
4 PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES
EN U.C.I.
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1. OBJETIVO
Recibir a la familia y proporcionarle la informacin y cuidados que
precisen.
3. CONTACTOS SUCESIVOS
La enfermera estar presente en la unidad al inicio de las
visitas M y T, saludar a los familiares de los pacientes
asignados, e informar sobre el estado del paciente dentro del
mbito de su actuacin. (Necesidades, cuidados, respuestas
del paciente, monitorizacin).
Muestre inters por la situacin emocional de los familiares:
escucha activa, trato humano y actitud emptica. Transmitir
confianza y calidad en los cuidados.
61
4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.
NOTAS
5 CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERA
63
1. GRFICA HORARIA
Sirve para el registro grfico de los signos vitales del paciente
realizados por la enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos,
la grfica polivalente y la grfica coronaria.
Cara anterior
En el margen superior se identifican:
Nombre y apellidos, N Historia, Cama, Alergias, Fecha de
nacimiento y del da, Diagnostico Mdico, Telfono
particular (solo en 1 grfica), peso, talla y edad.
En el margen superior izquierdo aparecen los smbolos de
cada signo vital con su escala correspondiente para que se
vayan registrando en cada columna horaria.
Hemodinmica: Paciente con catter de termodilucin
SwanGanz, se registrar en el recuadro.
Presin arterial pulmonar sistlica (APS), presin arterial
pulmonar diastlica (APD), Presin arterial pulmonar
media (APM), presin capilar pulmonar (PCP), gasto
cardiaco (GC).
Parmetros de ventilacin mecnica u oxigenoterapia
pautados por el mdico:
Modalidad de ventilacin mecnica (VM), volumen
corriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2
concentracin de O2 inspirado, PEEP presin positiva
espiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas lxm).
Registrar cualquier cambio de parmetros y los del
principio de cada turno.
Glucosa capilar: medicin de la glucemia pautando la
frecuencia y anotando las cifras obtenidas.
Saturacin de O2: Saturacin de O2 que marca el pulsioxmetro.
Medicacin:
Se transcribe de la hoja de tratamiento del mdico.
Tipo medicacin con su dosis, va de administracin, pauta
horaria (marcando con una barra diagonal a la hora que le
corresponde segn la pauta horaria establecida,
completando el aspa al administrar la medicacin).
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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
2. EVALUACIN
Una vez aplicados los cuidados planificados, registraremos el efecto
conseguido con dicha actuacin, realizando el registro al menos una
vez por turno. Si no hay espacio suficiente y se requiere incluir ms
informacin, se har en la hoja de evolutivo.
Estado emocional.
Medicacin habitual en domicilio, antecedentes personales.
Patrn intestinal en domicilio.
Hbitos txicos.
Alergias.
Si algn criterio no procede su valoracin, aadir al final resto de
criterios no procede.
La recogida de informacin se realizar mediante la lectura de la
Historia Clnica, la observacin y la entrevista al paciente y/o al
familiar ms prximo, si el paciente no estuviera en condiciones de
responder.
Anotaciones
Los registros se realizan con bolgrafo negro o azul.
Se identificarn los problemas y se planificarn los cuidados
generalmente en el turno de maana.
Se realizar el evolutivo en cada turno desde el ingreso hasta
el alta, incluso si procediera nueva evaluacin de cuidados y
planificacin de stos.
En la grfica coronaria (cara anterior) debemos anotar en la
franja horaria correspondiente la aparicin y duracin de los
dolores precordiales.
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5. Cumplimentacin de los registros de enfermera
NOTAS
6 CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE
CRTICO.
69
Cuidados Va Venosa:
Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72
horas segn protocolo.
Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72
horas segn protocolo.
Tambin se ha de levantar la cura, siempre que est sucia,
con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga
sospecha de infeccin.
Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin.
Cambio de catter central se realiza c/ 7 das.
Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de
equipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vez
que precise.
Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al
cambiar la nutricin.
Cambio de transductor de presin en cada cambio de va.
Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica.
Cambio del contenido de diluciones continuas de
medicacin, c/ 24 horas.(ver captulo C 2)
Cuidados Drenajes- Eliminacin:
Sonda vesical:
Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zona
perineal y genital.
Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V.
c/ 24 horas.
Fijacin en cara interna del muslo.
Cambio recomendado c/ 30 das.
Sonda Nasogstrica:
Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitar
lceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas;
comprobar la permeabilidad.
Cambio recomendado c/ 30 das.
Drenajes:
Vigilancia, cuidados de drenajes, medicin y cambio o
vaciado del recipiente colector y caractersticas del dbito
c/ turno.
72
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
2. BALANCE HDRICO
Sueroterapia.
Transfusiones.
Salidas:
Drenajes.
Deposiciones, una cruz son 50 cc.
Vmitos.
Diuresis.
Balance de hemodiafiltracin.
Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc.
Verificar que en los drenajes que no son desechables, quede
registrado con una marca lo que drenan cada da con fecha, por
ejemplo el pleurevac, redn, acorden, etc
Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas y
entradas.
Formula para el calculo de perdidas insensibles:
Ejemplo:
Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:
70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
Ejemplo:
Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula:
(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas
insensibles en 24 horas.
NOTAS
7 ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN
DE AMENAZA VITAL INMEDIATA.
79
Extender la cabeza
y elevar el mentn APERTURA VA AREA
COMPROBAR VENTILACIN/RESPIRACIN
S No
VENTILA NO VENTILA
POSICINLATERALDE 2 INSUFLACIONES
SEGURIDAD
Mximo 10 COMPROBAR PULSO
S No
VENTILAR MASAJE/
VENTILACIN (15:2)
PARADA CARDIORESPIRATORIA
Algoritmo de SVB
Colocar monitor-desfibrilador
Determinar el ritmo
FV/TVSP NO FV/TVSP
NOTAS
8 PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN,
PREVENCIN DE CADAS Y
RECOMENDACIONES DE SUJECIN
MECNICA
83
A- PROTOCOLO DE PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LCERAS
POR PRESIN
1. DEFINICIN
Las lceras por presin, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes
debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presin
prolongada de los tejidos sobre un plano duro.
Estadios
Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer
la presin. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar
edema, induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II: La zona presenta una erosin superficial limitada a
la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena,
ampolla o crter superficial.
Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad
de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin
a la fascia muscular. A menudo estas lceras son mayores de
lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido
necrtico.
Estadio IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). En este
estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con
cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.
3. FACTORES DESENCADENANTES
Presin
Friccin.
Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
4. FACTORES PREDISPONENTES
Inmovilidad.
Presencia de humedad cutnea.
Dficit de higiene.
Desnutricin.
Anemia.
Edema.
Fiebre.
Alteraciones hemodinmicas.
Envejecimiento.
Frmacos (drogas vasoactivas, sedantes,)
Ventilacin mecnica.
Objetivo
Identificar a los pacientes de riesgo para prevenir la aparicin
de lceras por presin.
Establecer las medidas de prevencin adecuadas para evitar la
aparicin de lceras por presin, de acuerdo con la valoracin
obtenida.
Planificar los cuidados/tratamiento en caso de que la lcera
est instaurada.
Tratamiento y control de la evolucin de las lceras
instauradas.
8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, 85
prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica
A todo paciente que tenga riesgo de lcera o tenga una lcera por
presin se le debe realizar la hoja de declaracin de lceras.
Se tienen en cuenta las cifras de albmina y prealbmina como
indicadores del estado nutricional, si la cifra de albmina es menor
de 2,7 gr./dl y/o la de prealbmina es menor de 15 mg/dl nos indica
un estado de desnutricin grave.
Mal olor.
Bordes inflamados.
T.
Antigedad de la lesin.
Curso y evolucin.
Dibujo esquemtico.
5. Tratamiento especfico de la lcera.
Una vez que la lcera a presin se ha producido, hay que potenciar
las medidas preventivas para evitar el aumento de tamao y estadio
y valorar las caractersticas de las lceras para establecer el plan de
cuidados.
Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe contemplar:
a) Desbridamiento del tejido necrtico.
b) Limpieza de la herida.
c) Prevencin y abordaje de la infeccin.
d) Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de
la herida hmeda y a temperatura corporal.
lceras Estadio I
Eliminar o disminuir por completo la presin.
Limpiar la zona con suero fisiolgico.
Secar la piel.
Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o apsito adhesivo
semipermeable hidrocolide de prevencin.
Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apsito
no se arruga).
lceras Estadio II
Potenciar las medidas de prevencin.
Limpieza de la herida con suero fisiolgico y secar.
Colocar apsito hidrocolide.
Cambiar el apsito cada 2 3 das excepto si est abombado
o despegado.
8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, 89
prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica
lceras Estadio IV
La lcera afecta al tejido seo. Comunicar al mdico para valorar el
tratamiento quirrgico en quirfano. El tratamiento es similar al de
lceras estadio III una vez realizada esta valoracin.
1. DEFINICIN
El percance involuntario o voluntario que puede sufrir cualquier
paciente, tenga o no riesgo previo. Debemos evitar las cadas
poniendo en marcha las medidas de prevencin adecuadas.
2. OBJETIVOS
1. Identificar pacientes que tienen riesgo de cadas.
2. Establecer las medidas preventivas.
3. Registrar las cadas en el impreso correspondiente.
3. METODOLOGA
1. Valoracin Inicial del Paciente: Se deben valorar los factores
que provocan riesgo de cada segn la escala de valoracin:
2. Si uno solo de los factores de la escala de valoracin resulta
positivo, se deber incluir al paciente en el protocolo de
prevencin.
3. Determinacin del Nivel de Riesgo en aquellos pacientes con
riesgo de cada. Aumenta el riesgo de cada en funcin del
nmero de factores relacionados.
4. Establecer medidas de prevencin: Se planificarn actividades
en el Plan de Cuidados en funcin de los factores identificados.
5. Declaracin en caso de que se produzca una cada: Se debe
realizar la declaracin rellenando el impreso adecuado.
Escala de Valoracin de factores de riesgo
Estabilidad/movilidad: Si tiene limitacin de la movilidad.
Audicin: si presenta sordera de ambos odos, de un odo o
hipoacusia.
Visin: si tiene ceguera de ambos ojos o visin disminuida.
Nivel de conciencia: agitado, confuso o desorientado.
Cadas anteriores: Conocer si tiene historia previa de cadas o
deterioro de la percepcin.
4. ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Acciones preventivas
Mantener un entorno seguro:
Evite los obstculos en la habitacin (mobiliario en su
sitio, etc.)
Coloque el timbre cerca del paciente.
Ponga la luz piloto durante la noche.
Utilice zapatilla cerrada.
Problema de riesgo de cada relacionado con la movilidad:
Instruya al paciente y la familia sobre el riesgo y las
medidas de seguridad.
Proporcione aparataje de apoyo (taca-taca, muletas)
Levnteles con ayuda si procede.
Caminaran acompaados.
Riesgo de cada relacionado con alteraciones sensitivas:
Ponga los objetos al alcance de la mano.
Vigile alteraciones tctiles.
Pngale las prtesis antes de levantarse (gafas, audfonos,
etc.)
Hbleles claro, compruebe que entiende.
Riesgo de cada relacionado con alteracin del nivel de
conciencia.
Realice la valoracin peridica y registro del nivel de
conciencia.
Aplique Sujecin mecnica s agitacin psicomotriz.
Reoriente temporo-espacialmente al paciente.
Valore los riesgos derivados de la medicacin.
Vigilancia continuada.
Coloque las barras en cama.
Facilite apoyo emocional.
92
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C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN
MECNICA EN U.C.I.*
1. DEFINICIN
La sujecin mecnica es un mtodo fsico para restringir los
movimientos a un paciente adulto en la silla o en la cama.
2. OBJETIVOS
Cubrir la Necesidad de Seguridad del paciente evitando que se
caiga de la cama o silla.
Evitar que se autolesione debido a su desorientacin o/y
agresividad.
4. MATERIAL
Emplearemos preferentemente sistemas homologados de sujecin
fsica, en nuestra unidad Segufix y en su defecto para ligaduras de
extremidades se usarn vendas de algodn y gasa y para la cintura
sbanas. Para sujecin en silla existe en el servicio un arns de
seguridad.
El sistema de "Segufix" consta de:
Cinturn ancho abdominal.
Tiras para cambios posturales.
Muequeras y tobilleras.
Botones magnticos.
Llaves magnticas.
5. PERSONAL
Enfermera, Auxiliar de Enfermera y Celador.
6. PRECAUCIONES
Siempre debe estar prescrito por el mdico, por escrito.
Principios generales:
Debe existir un plan de actuacin preacordado.
Informar al paciente y familiares de la necesidad de sujetarle.
Despojar al paciente de todo objeto peligroso para su
integridad fsica y tambin la nuestra (gafas, pulseras, relojes,
pendientes)
Mantener la intimidad del paciente, estando el personal
imprescindible.
Elegir el tipo de sujecin:
Ligaduras de manos (vendas) que son normalmente
usadas para mantener una va venosa, no arrancarse el
tubo endotraqueal y/o las sondas.
Cinturones de seguridad: se usan para evitar las
incorporaciones de pacientes con riesgo de caerse de la
cama a pesar de las barras de la cama.
Ligaduras de pies: cuando no se usa la sujecin de cintura,
se realiza de forma cruzada con la sujecin de mano.
Almohadillar las prominencias seas antes de atarlas para
proteger la piel de lesiones.
Aplicar las ataduras de forma que puedan quitarse con
facilidad en caso de emergencia.
Atar siempre el miembro con un nudo que no apriete cuando
el paciente tire (evitar nudos corredizos).
Atar los extremos de la ligadura corporal a la parte de la
cabecera que se eleva. Nunca hacerlo a una barandilla o a un
marco fijo si la posicin de la cama se va a cambiar.
7. ACCIONES
Sujecin en Decbito Supino:
Mnimo deben estar 3 personas.
94
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
NOTAS
8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, 97
prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica
9 PROTOCOLO DE TRASLADOS
INTRAHOSPITALARIOS
99
2. EQUIPO DE TRASLADO
El paciente deber recibir la misma monitorizacin durante el
traslado. El nivel mnimo es monitor cardaco o desfibrilador y
marcapasos externo para monitorizacin continua ECG y FC;
oximetra de pulso; presin arterial (invasiva o no invasiva); FR
(monitorizacin intermitente) ajustando los lmites de las alarmas y
asegurndonos de colocar al monitor una batera externa con carga
suficiente.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la monitorizacin
capnogrfica, presiones de la arteria pulmonar, PVC y presin
intracraneal. Si el paciente est recibiendo apoyo mecnico de
ventilacin se utilizar un ventilador porttil capaz de proporcionar
la misma ventilacin minuto: FiO 2, PEEP, FR, VT, relacin I:E, PSV y
presin pico y media de la va area, bala de oxgeno comprobada y
llena que garantice las necesidades para el tiempo proyectado del
traslado.
Material de terapia endovenosa: drogas de reanimacin, soluciones
intravenosas: bicarbonato, Gelafundina y medicamentos que se
encuentren en perfusin continua al paciente: bombas de infusin
de batera, otras drogas, sedacin
100
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
NOTAS
10 PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE
DE U.C.I.
103
N. OXIGENACIN / S. RESPIRATORIO
Eupnea Disnea
Oxigenoterapia Mascarilla % Gafas de Oxigeno Lx:
Ventilacin mecnica
105
10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.
S. CARDIO-VASCULAR
Ritmo de ECG:
Catter venoso perifrico
Tipo: Localizacin Fecha:
Catter venoso central:
Tipo: Localizacin: Fecha:
Catter arterial Localizacin: Fecha:
Swan Ganz Localizacin: Fecha:
Marcapasos cardaco Localizacin: Fecha:
FC: Umbral:
Baln de contrapulsacin Localizacin: Fecha:
N. ELIMINACIN / S. GENITOURINARIO
Control de esfnteres SI NO
Ostoma Localizacin:
Sondaje vesical Tipo: Fecha
Caractersticas de la orina:
Patrn intestinal: Caractersticas de las DPS:
ltima deposicin:
106
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
N. MOVILIDAD-ACTIVIDAD / S. MUSCULOESQUELTICO
Reposo absoluto
Cambios posturales Frecuencia: Tolerancia:
Sentar al silln Tiempo de tolerancia al silln:
Limitacin en la movilidad Tipo:
Autonoma
Recibiendo fisioterapia:
N. REPOSO-SUEO
Dificultad para dormir SI NO
Medicacin SI NO
N. COMUNICACIN-APRENDIZAJE
Dficit sensorial Tipo:
Prtesis Tipo:
Alteracin en el lenguaje Mtodo de comunicacin alternativo:
N. TERMORREGULACIN
Normotermia Hipotermia Hipertermia
Fecha de ltimos cultivos:
MEDICACIN ADMINISTRADA: (frmaco, dosis, va, ltima
administracin)
FRMACO DOSIS VIA HORARIO LTIMA DOSIS
EVOLUCIN Y OBSERVACIONES:
NOTAS
11 EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN
DIARIOS DE LA HABITACIN DE U.C.I.
109
Material de la habitacin
Monitor de cabecera con mdulo Hemo y cables.
Cables de E.C.G., pulsioximetra y PSN.
Caudalmetro de oxigeno con humidificador.
Aspirador completo montado y preparado con sondas de
aspiracin (10 unidades del n 16 y 10 un. del n 14).
Amb completo y mascarillas de oxgeno tipo Vnturi y
reservorio.
Alargadera de oxgeno.
Sistema de gafas de oxgeno.
Cajetn de jeringas
6 jeringas de gasometra.
6 jeringas de insulina.
15 jeringas de 5 cc y 15 jeringas de 10 cc.
3 jeringas de 20 cc.
10 agujas de cargar medicacin.
10 agujas intravenosas.
10 agujas intramusculares.
5 agujas de insulina.
Cajetn de material
3 depresores de madera.
3 rasuradoras.
8 sueros fisiolgicos de 20 cc.
5 unidades de povidona yodada de 10 cc.
3 llaves de tres pasos.
2 esparadrapos papel, 1 de 5 cm y 1 de 2,5 cm y
1 esparadrapo de tela.
1 esparadrapo quirrgico de 10 cm.
1 termmetro.
3 apsitos quirrgicos y transparentes.
2 Spongostan.
1 venda de algodn de 10 cm.
1 venda de gasa de 10 cm.
1 Frasco de alcohol.
110
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Balda
1 recipiente con algodn.
Guantes estriles de varias tallas.
6 paquetes de gasas estriles.
1 bolsa de pajitas.
1 bolsa de electrodos.
1 caja de guantes no estriles.
1 compresor de goma.
6 compresas estriles.
20 toallitas desechables tipo cell-duk.
Mesa auxiliar para paciente con ventilacin mecnica
6 tarrinas.
1 cajetn con: 3 jeringas de 20cc, 3 jeringas de gasometra, 7
jeringas de 5cc y 7 jeringas de 10cc. 5 agujas I.M., 5 agujas
I.V. y 5 agujas de cargar medicacin.
1 cajetn con guantes, gasas estriles, povidona yodada y
suero fisiolgico.
1 caja de guantes desechables.
Toallitas de papel.
3. ESTERILIZACIN EN U.C.I.
El material en U.C.I. se enva a esterilizar en los siguientes horarios:
De lunes a sbado en turno de maana, antes 9:00 y de las 14:00
De lunes a viernes en turno de tarde, antes de las 20:00
112
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Material esterilizable
Amb con su vlvula correspondiente.
Boles de cristal.
Alargadera de cable del marcapasos.
Instrumental quirrgico, bien en cajas o por separado en bolsa.
Kit de 5 piezas del respirador Servo 300 (excepto pieza
con cable).
Pieza en T (negra) del capngrafo.
Tubuladura del respirador porttil Oxiris.
Vlvula de PEEP.
Tubo de Guedell.
Material desechable:
Va central, transductor, Swan-Ganz. No se mandan a esterilizar.
113
11. Equipamiento y reposicin diarios de la habitacin de U.C.I.
NOTAS
114
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
TEMA 2
Procedimientos de enfermera
12 PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON LA VA AREA
117
A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Se trata del mtodo de eleccin para la apertura y aislamiento
definitivo de la va area. Asegura adems aislamiento y proteccin
contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial, y facilita la
ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones. Por otra parte,
permite su utilizacin como va de emergencia para la
administracin de frmacos hasta conseguir una va venosa.
B. RESPIRADORES
1. TIPOS DE RESPIRADORES
Ventilador mixto
El mecanismo por el que cesa la administracin del gas de un
respirador puede ser por que se halla alcanzado una presin, un
volumen, un tiempo o un flujo prefijado.
120
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Insuflacin
El respirador genera una presin de un volumen de gas y lo moviliza
insuflando en el pulmn a expensas de un gradiente de presin. La
presin mxima alcanzada se llama presin pico.
Meseta
El gas introducido en el pulmn es mantenido en l (pausa
inspiratoria) durante algn tiempo regulable para homogeneizar su
distribucin en todos los alvolos.
Espiracin o deflacin
La retraccin elstica del pulmn insuflado es un fenmeno pasivo
para el vaciado pulmonar. Se puede programar PEEP: presin positiva
al final de la espiracin.
PEEP
Presin positiva al final de la espiracin: Se utiliza en hipoxemias
graves, SDRA pues mejora la oxigenacin alveolocapilar y el edema
pulmonar. Valores por encima de 10 cm de H 2O son de alto riesgo
por Barotruma.
Flujo inspiratorio
Se refiere a la velocidad de entrada de aire inspiratorio en un tiempo.
A ms flujo entra el mismo volumen de aire en menor tiempo y se
alcanzan presiones ms altas. La sonda de flujo puede ser creciente,
decreciente o en meseta.
Flujo espiratorio
Se consigue en todos los respiradores de forma pasiva al cesar el
flujo inspiratorio. Se abre la vlvula espiratoria y permite la salida del
gas de paciente. El valor normal es de 40 a 60 lpm.
Trigger
Es la sensibilidad del respirador para iniciar la inspiracin. Puede ser
de presin, tiempo o de flujo.
Variable de ciclado
Su funcin es finalizar la inspiracin. Puede ser de volumen, presin,
flujo o tiempo.
4. ALARMAS EN EL RESPIRADOR
Es importante el montaje y la correcta calibracin del respirador
antes de su uso.
Mensaje de alarma
* Parpadea la lmpara de luz, roja o amarilla.
* En la pantalla se visualiza el mensaje de alarma.
* Secuencia de alarma acstica.
* Las acsticas se pueden silenciar 2' excepto si: Alarma de
presin y fallo tcnico del respirador.
Alarmas de FiO 2
Si no son automticas, se programaran un 10% por encima y por
debajo de la Fi O 2 pautada.
124
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
6. ASPIRACIN DE SECRECIONES
Un paciente conectado a un ventilador debe ser aspirado para
eliminar las secreciones pulmonares y mantener las vas areas
permeables, la aspiracin endotraqueal se emplea solamente cuando
hay una clara evidencia de secreciones excesivas retenidas, ya que
esta le somete a unos peligros potenciales como:
Hipoxemia.
Broncoespasmo (por estimulo del catter sobre las paredes de
las vas areas)
Infecciones (neumona nosocomial) por proporcionar el tubo
una va natural para la introduccin de bacterias hasta las
vas areas inferiores.
Material:
Guantes estriles.
Amb con reservorio y vlvula de PEEP si precisa.
Caudalmetro, humidificador y alargadera de oxigeno.
Sondas de aspiracin n 14 y 16.
Suero fisiolgico estril 20cc.
Equipo de vaco completo y funcionante.
Acciones:
Aumente la concentracin de oxigeno de respirador durante
aproximadamente dos minutos antes de iniciar la tcnica (en
modo automtico del ventilador).
Prepare el dispositivo de aspiracin con cuidado de colocar la
presin negativa adecuada (< de 160 mm de Hg.).
Prepare el amb conectado al caudalmetro de oxigeno a 15
lxm para el paciente.
Conecte la sonda de aspiracin a la alargadera de vaco y
coloque una toalla de papel para proteger, debajo de la barbilla.
Desconecte al paciente de la tubuladura del respirador y
silencie el respirador (Alarma).
Insufle varias veces con el amb.
Introduzca la sonda a travs del tubo o cnula sin aspirar.
129
12. Procedimientos relacionados con la va area
7. ASPIRACIN SUPRAGLTICA
Los tubos orotraqueales actuales vienen provistos de un sistema de
aspiracin supragltica. Estos tubos, tienen un lumen adicional en su
130
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Mtodos de destete
Tubo en T:
Tras eliminar los frmacos sedantes, se debe explicar al paciente la
tcnica, sentarlo y aspirar las secreciones traqueobronquiales.
Desconectamos del respirador conectamos a un tubo en T con una Fi
O2 un 10% superior a la previa.
El tubo endotraqueal no debera tener un dimetro < 8 mm. Ya que
ello creara gran resistencia y aumentara el trabajo respiratorio.
Destete rpido en tubo en T:
Alrededor de un 62-75% de los pacientes en ventilacin
mecnica, pueden ser extubados tras 2 horas de respiracin
espontnea sin mayor incidencia de reintubacin. Sus
indicaciones principales son pacientes con pulmones sanos o
con patologa previa no severa, ventilacin mecnica de pocos
das o una patologa causante del fallo respiratorio
rpidamente reversible.
Destete gradual en tubo en T:
Consiste en alternar periodos de ventilacin mecnica con
otros de respiracin espontnea, que se incrementan si el
paciente los va tolerando. Sus indicaciones principales son:
LCFA agudizado, fallo del destete rpido, disfuncin de los
msculos respiratorios y/o ventilacin mecnica > 72 horas.
Se comienza con un periodo corto de respiracin espontnea
(5-15 min.), al que sigue un periodo de reposo en el que se
vuelve a conectar al paciente al respirador de una a dos horas.
Paulatinamente se duplican los intervalos de respiracin
espontnea, manteniendo los de conexin al respirador y
manteniendo la ventilacin mecnica nocturna, iniciando al
da siguiente con un periodo de respiracin espontnea
parecido al ltimo eficaz del da anterior.
Se interrumpe si aparecen signos o sntomas de fracaso
respiratorio.
133
12. Procedimientos relacionados con la va area
Criterios gasomtricos:
Saturacin de O 2 < 90% con FiO 2 < 0,5.
PH < 7,30.
PCO2 15 mm de Hg. sobre la basal.
9. EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Preparar al paciente explicando la tcnica que se va a realizar.
Monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno y dems
parmetros.
Mantener cerca el carro de paradas.
No retirar el respirador de la habitacin.
Material
Guantes.
Tijera.
Jeringa de 10 cc.
Aspiracin completa con sonda de aspiracin.
Mascarilla de oxigeno con alargadera.
Amb con mascarilla y reservorio.
Cuidados de enfermera
Incorporar al paciente elevando la cabecera de la cama 45.
Cortar la venda que sirve de sujecin.
Solicitar al enfermo que respire profundamente, ya que con
ello abre las cuerdas vocales, evitando traumatismos.
Desinflar el baln del tubo endotraqueal, asegrese de que
queda completamente desinflado.
Retirar el tubo endotraqueal a la vez que aspira secreciones
con un movimiento uniforme y ligeramente descendente al
final de la inspiracin.
Colocar al enfermo el sistema de oxigenoterapia prescrito.
Animar al enfermo a toser y expectorar. Ensear al paciente el
manejo del inspirn y a realizar respiraciones profundas y la
tos eficaz.
Registrar la tcnica realizada, la hora de ejecucin y los
parmetros siguientes: Saturacin de oxigeno, Frecuencia
respiratoria, cardiaca y Tensin arterial.
135
12. Procedimientos relacionados con la va area
2. MATERIAL NECESARIO
Respirador.
Arns.
Mascarillas nasales, Mascaras faciales (nasobucales) o Escudos
faciales.
a. Mascaras nasales:
Son ms cmodas al reducir la sensacin de claustrofobia.
Permiten el habla y la deglucin durante su utilizacin.
Su eficacia puede disminuir por fugas a travs de la boca.
Se desaconseja en pacientes que respiran por la boca.
b. Mascaras faciales:
Son ms incomodas por la sensacin de claustrofobia.
No permiten el habla ni la deglucin.
Evitan fugas bucales.
Son ms eficaces tanto para reducir el CO2 como para
aumentar el oxigeno.
La modalidad de ventilacin mas usada para esta tcnica es la
CPAP + PSV.
136
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
3. ACCIONES
Explique al paciente en que consiste la tcnica,
inconvenientes y molestias, y si es necesario, se podr
negociar con l un tiempo inicial de aplicacin.
Es esencial que el paciente acepte la ventilacin no invasiva,
para lo cual elegiremos siempre la mascarilla adecuada en
forma y tamao.
Ajuste la mascarilla previa colocacin de apsito hidrocolide
o similar con la menor presin posible ajustndola con el
arns de manera simtrica a la cara.
Proporcione tiempos de descanso breves y frecuentes segn
tolerancia y SatO 2 aprovechando para descansar, comer o
fisioterapia respiratoria.
Evite las fugas, ya que aumentan el trabajo respiratorio.
Se tiende a controlar las fugas con aumento de presin de la
mascara sobre la cara, empeorando as la aceptacin del
paciente.
D apoyo psicolgico mediante el acompaamiento durante
el periodo de adaptacin a la VMNI.
Apoyo farmacolgico; valorando la administracin de cloruro
mrfico y/o la sedacin suave, bajo prescripcin mdica.
Monitorizacin continua de ECG, FC, TA, SatO2, FR.
Tenga preparado todo el material para la intubacin.
4. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI
La VMNI tiene como contraindicaciones las patologas pleurales y los
neumotrax.
5. COMPLICACIONES DE LA VMNI
Escaras faciales: se aplicar apsito hidrocolide o similar en
tabique nasal.
Aumento del trabajo respiratorio por fugas: solicitar
colaboracin y ajuste de mascarilla y arns.
No mejora la hipoxemia.
No mejora el trabajo respiratorio.
137
12. Procedimientos relacionados con la va area
E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA
1. DEFINICIN
Se trata de un mtodo para la apertura y aislamiento definitivo de la
va area a travs de un estoma. Asegura adems aislamiento y
proteccin contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial, y
facilita la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones
2. PROCEDIMIENTO
Consiste en la introduccin de una gua por va percutnea a nivel
del 2-3 espacio cartlago traqueal superior hasta alcanzar la
trquea creando un estoma en el que se introduce una cnula de
traqueotoma estndar con baln (n 6, 8, 10) tipo Shiley o Portex
(n 7,8,9). Se realiza en la cama del paciente en U.C.I.
3. INDICACIONES
VM prolongada > de 20 das con intubacin orotraqueal para
evitar lesiones de cuerdas vocales o traqueomalacia.
Pacientes con dificultad para la eliminacin de secreciones
bronquiales como miopatas, enfermedades neurolgicas,
traumatismos
Intubaciones dificultosas por va oral y nasal: obstruccin
respiratoria superior, edema larngeo, neoplasias
Paciente con patologa pulmonar crnica sometidos a VM
prolongada y con destete ineficaz.
138
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
4. MATERIAL
Equipo de U.C.I. (3 paos estriles y una bata estril)
Guantes estriles.
Gorro y mascarilla.
Gasas estriles.
2 Jeringas de 10 cc y aguja I.M.
Hoja de bistur.
Povidona yodada y suero fisiolgico.
Anestsico local.
Kit de traqueotoma, n 8 preferentemente para mujer y n 9
para varones.
Equipo de intubacin completo preparado y carro de
reanimacin prximo.
Pinza de traqueotoma percutnea estril.
Monitorizacin continua: F.C., T.A. y SpO 2.
Medicacin sedo-analgsica.
Cinta de sujecin de cnula
Amb con reservorio y conexin a toma de oxigeno.
Sistema de aspiracin de alta presin completo montado y
sondas de aspiracin.
5. PERSONAL
2 mdicos, uno responsable de va area y otro que hace la
traqueotoma.
2 enfermeras y una auxiliar de enfermera.
6. CUIDADOS DE ENFERMERA
Acciones
Se aplica anestesia local en la zona.
Tras desinflar el globo del tubo endotraqueal, el mdico retira
el mismo un poco, realiza el estoma adecuado al nmero de
cnula seleccionado entre el 1 y 2 cartlago traqueal.
Una vez colocada la cnula se infla el baln y se retira el TET,
se aspiran las posibles secreciones y se fija la cnula al cuello
del paciente con una cinta.
Ayude en lo necesario y vigilar las constantes del paciente en
todo momento.
Conecte la ventilacin mecnica y solicitar Rx de trax y
gasometra S.O.M.
Fonacin
Precisa de cnula fenestrada.
Retire la endocnula, deshinche el baln y ponga el tapn.
Invite al paciente a que hable.
141
12. Procedimientos relacionados con la va area
Material
Cnula de numero indicado.
Guantes estriles.
Pao estril.
Gasas estriles.
Suero salino 20 cc.
Povidona yodada.
Cinta de sujecin.
Lubricante en spray hidrosoluble.
Jeringa o manmetro de presin del globo de la cnula.
Amb completo conectado al oxigeno y aspirador completo
funcionante.
Carro de paradas prximo.
Cuidados de enfermera
Explique al paciente el procedimiento y vigile que esta
correctamente monitorizado.
Coloque al paciente en decbito supino y sin almohada.
Prepare campo estril con el material, tenga a mano el Amb
y la aspiracin.
Compruebe el baln de la cnula, para que no haya fugas.
Antes de su insercin aspire bien las posibles secreciones
traqueales y orofaringeas.
Desinfle bien el baln.
Retire la sujecin de la cnula.
Cambie los guantes no estriles por estriles.
Retire la fuente de oxigeno y la cnula, tirando de ella con un
movimiento uniforme y ligeramente descendente (Mantenga
la mano dominante estril).
142
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
1. OBJETIVO
Mejorar la oxigenacin.
2. INDICACIONES
Se utiliza la tcnica del decbito prono porque distribuye ms
homogneamente los volmenes pulmonares para tratar
enfermedades pulmonares bilaterales tipo SDRA.
3. MATERIAL
4 o 5 almohadas de diferente grosor.
Alargaderas IV.
Material para prevencin de lceras por presin.
4. PERSONAL
Un mdico que manejar la va area.
Dos enfermeras.
Una o dos auxiliares de enfermera.
Un celador.
6. PROCEDIMIENTO DE GIRO
Desplace al paciente hacia el borde donde haya ms vas,
drenajes y sondas.
El brazo del paciente que se encuentra en el centro de la
cama se colocar estirado, la palma hacia arriba y debajo del
glteo.
Flexione la pierna ms prxima al borde de la cama.
Pase por debajo de esta pierna la sonda vesical.
Se pueden colocar en este momento las almohadas.
La persona que sujeta el TET dar la orden de giro desde el DS
al DL y luego al DP.
NOTAS
13 PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA
VA VENOSA Y A LA VA ARTERIAL
147
Venas antecubitales
Son las vas de eleccin preferente, tanto por las pocas complicaciones
que presentan como por la comodidad que suponen para el enfermo.
Son la baslica y la ceflica (preferentemente la baslica).
Vena subclavia
Permite al paciente una mayor libertad de movimiento.
Clsicamente contraindicada en el curso de coagulopatas
(o fibrinolisis) por la dificultad para controlar la hemorragia.
Tcnica:
Paciente en DS y ligero Trendelemburg (15).
Puede ser til colocar una toalla enrollada entre las escpulas.
Las extremidad superior del lado a puncionar extendida junto
al tronco, en supinacin con una ligera traccin.
Valorar de bajar la PEEP, si el paciente recibe ventilacin
mecnica, en el momento de la puncin.
Si el paciente colabora, pedirle que mantenga una espiracin
prolongada.
Vena femoral
Su cateterizacin es fcil, incluso en caso de parada cardiaca sin
pulso femoral palpable.
Es la de primera eleccin en pacientes fibrinolizados, anticoagulados
o con coagulopatas por su fcil compresin en caso de hemorragia.
Est contraindicada en casos de obstruccin de la vena cava inferior.
Tcnica:
La vena femoral est situada por debajo del ligamento
inguinal, de 0.5 a 1cm por dentro de la arteria femoral.
Con el paciente en decbito supino y las extremidades
inferiores en ligera abduccin.
Colocar alargaderas de 10-15 cm seguidas del catter.
2. MATERIAL NECESARIO
Catter venoso central (CVC) segn lugar de acceso y nmero
de luces necesarias.
Kit estndar para cateterizacin:
Equipo estril de U.C.I * y compresa estril.
2 paquetes gasas estriles.
2 cpsulas de cristal.
1 SF 0.9% 100cc.
Povidona yodada al 10%.
Anestsico local.
1 hoja de bistur.
1 seda del n 0 recta o curva.
1 porta-agujas si la aguja es curva.
Guantes estriles.
2 jeringas de 10cc y otra por cada luz del catter.
1 aguja IM.
4. PROCEDIMIENTO*
Se usa la tcnica de Seldinger para canalizar el CVC, excepto
para canalizar los CVC tipo Drum.
Si el acceso es perifrico, deberemos girar la cabeza del
paciente hacia el lado de puncin y flexionarla ligeramente
hacia el hombro para evitar la migracin hacia la vena
yugular.
Fijar el catter mediante tiras adhesivas estriles (steri-strip) o
sutura, dejando libre el punto de puncin. Cubrir con apsito
estril.
Colocar apsito estril o gasas debajo de las conexiones (y
llaves) para evitar el contacto directo con la piel del paciente.
Usar el mnimo nmero de llaves de tres pasos, debiendo
dejar una libre para medicacin intermitente o de urgencia.
Rx trax tras canalizacin de CVC para comprobar la correcta
colocacin y descartar complicaciones.
1. OBJETIVO
Monitorizacin continua de la PA en pacientes inestables.
Extraccin frecuente de gases arteriales.
2. MATERIAL NECESARIO
Kit estndar para cateterizacin (captulo 13.2).
Catter para monitorizacin de arteria segn lugar de acceso
(20cm femoral y 8 cm radial)
Kit de monitorizacin de presin (captulo 3.B).
Transductor de presin.
Alargadera y llave de tres pasos.
Cables de presin que conectan al modulo Hemo y al monitor.
3. TCNICA
Previamente a colocar el catter arterial, debemos calibrar el
transductor.
Mediante tcnica de Seldinger, se introduce una gua en
cualquiera de las arterias en la que es posible esta tcnica:
Arteria radial y cubital (realizar Tcnica de Allen previa)
Arteria femoral.
152
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Consideraciones especiales
Se debe evitar administrar medicacin y sueros hipertnicos
por esta va pues producen lesiones de la arteria.
Vigilar la posible aparicin de infeccin o extravasacin
cada turno.
Vigilar la circulacin distal de la extremidad puncionada.
Prevenir las posibles complicaciones (hemorragia, isquemia,
infeccin, embolia gaseosa o excesiva amortiguacin de
la curva).
153
13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial
C. MONITORIZACIN DE LA ARTERIA
PULMONAR CATTER DE SWAN GANZ*
El catter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinmicos de la
presin de aurcula derecha (PVC), del ventrculo derecho (PVD), de la
arteria pulmonar (PAP), la capilar enclavada (PCP) y permite medir
tambin el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de sangre para
analtica y gases venosos mixtos y medir la temperatura central.
El objetivo es valorar la adecuada perfusin y oxigenacin tisular.
1. INDICACIONES
Hipertensin pulmonar.
Edema pulmonar.
Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto.
Shock.
Insuficiencia mitral aguda.
Trastornos hemodinmicos.
4. CUIDADOS DE ENFERMERA
Acciones de enfermera
Proporcione todo el material de un campo estril, el catter
de Swan-Ganz, el introductor del n 8 French al mdico.
Prepare y calibre el monitor y el transductor de presin.
Compruebe y calibre en el monitor datos como: Tipo y n del
catter de AP, volumen a inyectar para el GC, temperatura de
0-4 C y la constante de computacin segn la indicacin de
cada fabricante.
Conecte la luz distal al monitor a travs del transductor para
su registro continuo, ajuste el parmetro de AP y ajuste el
tamao de la escala.
Conecte otro suero de mantenimiento a la luz proximal con
una o dos llaves de tres pasos.
El mdico deber asegurar, previamente a la introduccin del
catter, la integridad del baln hinchndolo con 1,5 ml de aire.
156
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Durante la insercin
Una vez canalizada la vena, se introduce el catter provisto de su
camisa (para posibles manipulaciones posteriores) hasta la aur-
cula derecha y observaremos la morfologa de la curva de PVC.
Se infla el baln y el torrente circulatorio conduce el catter.
Debe introducirse lentamente, de manera que ste sea llevado
por el flujo circulatorio y no impulsado.
Se registraran todas las medidas en la grfica.
El control de la progresin se hace observando la curva donde
se presentarn sucesivamente las curvas de presin AD, VD,
arteria pulmonar y capilar pulmonar de enclavamiento. La
observacin por Rx de arco en la misma cama
radiotransparente del paciente puede facilitar en
introducciones difciles.
Despus de la insercin
Se puede preparar una alargadera con una conexin "doble macho" y
hacer un puente desde la luz proximal hasta el transductor, as con
un solo transductor podemos medir de manera continua la PAP e
intermitentemente la PVC.
Observaremos la morfologa de las ondas del Swan-Ganz y los
valores de los mismos y los anotaremos en la grfica.
Valores normales:
Procedimiento
Esta medida se realiza mediante el proceso de cua o "wedge"
a travs del mdulo Hemo y/o el monitor de cabecera del
paciente.
Infle el baln y observe el enclavamiento en la pantalla
principal del monitor.
158
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Normal
Volumen elevado
Volumen bajo
Elevacin irregular
Artefacto
NOTAS
163
13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial
14 TCNICAS ESPECIALES DE U.C.I.
165
A- MARCAPASOS TEMPORAL
El objetivo del marcapasos temporal es mantener la FC hasta que la
disrritmia crtica haya pasado.
1. MARCAPASOS EPICUTNEO/TRANSTORCICO
Tcnica de emergencia que permite estimular la contraccin
ventricular en presencia de bloqueo AV o bradicardia sincopal,
mediante la colocacin de dos electrodos adhesivos desechables que
transmiten a travs de la piel un impulso elctrico. Se debe conseguir
generar contraccin ventricular.
Cuidados de enfermera
Informar al paciente de que es una tcnica dolorosa y/o
molesta porque va a notar las descargas. Es provisional hasta
la implantacin del transvenoso.
Piel limpia, seca y rasurada si es preciso.
Usar monitor/desfibrilador que tenga funcin de marcapasos,
monitorizacin continua y obtencin de tira de ritmo.
La posicin de los electrodos es ntero-posterior o
nteroapical.
Seleccionar la funcin de marcapasos: Frecuencia, intensidad
y modo: Fijo o a demanda.
Comprobar el ritmo eficaz del marcapasos.
2. MARCAPASOS TRANSVENOSO
El marcapasos es un dispositivo electrnico que aplica estmulos
elctricos al corazn, produciendo la despolarizacin y contraccin
cardiaca. La estimulacin se realiza mediante la insercin
transvenosa de un electrodo que estimulara el endocardio del
ventrculo derecho.
Indicaciones ms frecuentes
Bloque Aurculo-ventricular (AV) completo.
Disfuncin sinusal.
166
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Acciones
Monitorice los signos vitales (TA, FC y Sat O2) y valore el
patrn hemodinmico continuamente.
Compruebe que el generador funciona y dispone del cobertor
transparente que evita movimientos accidentales de los
mandos.
167
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
3. COMPLICACIONES POTENCIALES
Relacionadas con la va de acceso: Puncin arterial,
neumotrax y hemotrax.
Tromboflebitis y embolia pulmonar.
Perforacin de ventrculo derecho.
Fallo del generador de impulsos, por defecto de la deteccin,
por sobredeteccin o fallo de la estimulacin.
Otras: arritmias, nudos del catter, alteraciones del segmento
ST y onda t tras el cese de la estimulacin, sepsis y
endocarditis bacteriana.
Fallos en la deteccin
El MCP no detecta la actividad intrnseca del corazn, y da lugar a
una cronologa inapropiada del estmulo artificial. La conducta sera
aumentar la sensibilidad del marcapasos.
Fallos en la activacin
La activacin refleja el suministro de la seal elctrica y est
representada en el electrocardiograma por el artefacto de estmulo o
punta de marcapasos. Comprobar unin bornes y generador, y
estado de las pilas del marcapasos (cambiar generador si es preciso).
Fallos en la captura
Es la respuesta elctrica del corazn frente al estmulo artificial, y se
refleja en el electrocardiograma por la aparicin del QRS tras la
punta del marcapasos. Se aumenta la salida de corriente al
marcapasos.
Controlar la duracin de la batera mediante la luz indicadora de
carga de pila.
5. MODOS DE ESTIMULACIN
Sincronizado o a demanda
El MCP manda estmulos a demanda, si detecta latido
cardiaco deja de mandar estmulos (se inhibe) y si no detecta
latido cardiaco manda estmulos del MCP.
169
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
Asincronizado
El MCP manda impulsos de estimulacin a una frecuencia fija.
Este mtodo se selecciona girando la tecla de sensibilidad
hasta posicin asincrnica.
La estimulacin asincrnica, como puede competir con la
actividad intrnseca cardaca, puede producir taquiarritmias
incluidas taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular.
Indicadores luminosos:
Estimulacin:
El piloto verde: Estimulacin
Deteccin
Parpadea cada vez
que genera un
impulso pero no nos
Frecuencia
indica que haya
generado una
contraccin cardiaca. Pila baja
Deteccin:
El piloto naranja:
Parpadea cada vez Sensibilidad
que detecta actividad
intrnseca.
Pila baja: Marcha
Paro
El piloto amarillo:
Empieza a parpadear
cuando el nivel de
carga de la pila
disminuye.
Generador de marcapasos temporal
Umbral (output/miliamperios)
Es la cantidad de corriente necesaria para producir la despolarizacin
miocrdica. El valor normal < 1 mA.
Procedimiento:
Se ajusta una frecuencia de estimulacin superior a la del
paciente, para que todos los latidos sean del
marcapasos(ritmo de marcapasos).
Ir bajando progresivamente la intensidad, hasta que se
produzca un fallo de captura y sta cifra de intensidad,
ser el umbral (regstralo).
Como medida de seguridad, se coloca como mnimo la
intensidad a 2,5 mA.
Electrocardiograma Endocavitario
Junto a la comprobacin del umbral, es otra forma de valorar
desplazamientos de la punta del electrodo, y as descartar una de las
171
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
B. CONTRAPULSACIN ARTICA
Dispositivo de asistencia al ventrculo izquierdo que mejora la
perfusin arterial coronaria y reduce la postcarga sistmica por
contrapulsacin.
Consta de un catter especial con un globo alargado para ser
colocado en el interior de la arteria aorta, entre la salida de la arteria
subclavia izquierda (a 2cm. Aprox.) y el nacimiento de las arterias
renales. Un compresor mecnico infla y desinfla el globo con gas
helio de forma sincronizada con la actividad cardiaca. Este globo se
llena de helio en la distole cardiaca y se vaca coincidiendo con la
sstole. Al hincharse, facilita la irrigacin del miocardio ya que dicha
irrigacin se produce principalmente en la distole (aumenta la
presin diastlica). Al deshincharse el baln, crea una cada de la
172
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
1. INDICACIONES
Shock cardiognico de cualquier ndole.
Uso preoperatorio en ciruga cardiaca.
Defectos mecnicos reversibles
2. MATERIAL
Kit de cateterizacin.
Fluoroscopio y Carro de parada.
Equipo de monitorizacin de arteria.
Kit de baln de contrapulsacin, consta de un introductor de
8 Fr. y un baln de 40 cc de volumen.
3. EL BALN INTRAARTICO
Consta de:
Lumen central que se emplea para el paso de una gua
metlica durante la insercin y para monitorizar la presin
artica central.
Lumen externo que sirve para el intercambio gaseoso y se
encuentra conectado a la consola.
Acciones
Rasure la zona. Normalmente la insercin se realiza a travs
de la arteria femoral.
Acerque el carro de parada y fluoroscopio.
Ponga en marcha la consola:
Conecte a la red.
Conecte el interruptor en On (costado izquierdo de la
consola).
Abra la botella de helio y verifique la presin.
Conecte al paciente con los cables ECG.
Calibre el transductor de presiones presionando la tecla
"cero" de la consola del baln durante tres segundos.
Facilite el kit de cateterizacin (Pg. 63) para que el mdico lo
vaya disponiendo en la mesa.
Monitorice el ECG con los cables de monitorizacin de la
consola del BCIA, esto es necesario para una correcta
sincronizacin y funcionamiento del BCIA. Los cables tienen 3
latiguillos.
El mdico inserta el baln mediante Tcnica de Seldinger.
Una vez introducido el baln, encienda la consola y conecte el
catter al tubo de salida de helio de la consola.
El mdico programar la frecuencia y el volumen de inflado
del baln, as como el momento en el que tiene que hincharse
el baln. Normalmente, el ciclado del baln se sincroniza con
el ritmo cardiaco utilizando como referencia el trazado de
ECG o de PA (preferentemente el ECG excepto en ACxFA y en
MCPT).
Antes de empezar la contrapulsacin, haga una purga del
circuito y llene el baln. Esta purga, luego la realiza el aparato
automticamente de forma peridica (el aparato saca el helio
del circuito y lo vuelve a reponer). En condiciones normales,
sta es la nica prdida de helio que tiene el circuito.
175
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
Seleccin de BIA
disparo
1:1 +
1:2
1:3 -
Llenado
Ganancia
Consola de contrapulsacin
Llenado del Baln:
1. Conectar el catter por medio de la alargadera al disco de
seguridad (parte derecha de la consola).
2. Pulsar llenado BIA durante tres segundos hasta que
aparezca el mensaje "autollenado".
Inicio de la contrapulsacin:
1. Pulsar asistencia/espera
2. Poner Aumento BIA en Mx.
3. Verificar el estado de la alarma aumento
177
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
Complicaciones
Isquemia de la extremidad. Sndrome Compartimental.
Diseccin artica, durante la insercin.
Perforacin arterial.
Rotura del baln.
Tromboembolismo distal.
Hemorragia de la zona de puncin.
181
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
C. CATETERISMO CARDIACO/
ANGIOPLASTIA (ACTP)
El cateterismo cardiaco es una exploracin para fines diagnsticos,
pasando a denominarse ACTP si durante el mismo se lleva a cabo
alguna accin teraputica.
1. CUIDADOS PREVIOS
Ayunas desde la noche anterior.
Comprobar existencia de Consentimientos Informados.
Rasurar ambas ingles.
Colocar empapadores en la cama.
Canalizar va perifrica si precisa, con alargaderas de 120 cm.
Rellenar el impreso de situacin pre-hemodinmica.
Administrar la premedicacin 30' antes de la prueba (avisan
telefnicamente de Hemodinmica)
El paciente ir a la sala de hemodinmica monitorizado con
desfibrilador y acompaado de enfermera.
Se informar a la familia del traslado al servicio de
Hemodinmica.
2. CUIDADOS POSTERIORES
Monitorizacin continua de Electrocardiograma.
Realizar un ECG estndar, derechas y posteriores.
T.A. cada 30 durante las primeras 2-3 h. Y posteriormente
c/hora, si signos de hemorragia o cuadro vagal mas
frecuentemente.
182
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
5. AL DA SIGUIENTE
Autnomo para la higiene, dieta pautada.
ECG Estndar.
Extraer analtica urgente: Bioqumica, CPK, Test de Troponina
y Hemograma.
Si alta a domicilio: Podr pasear por el pasillo sin
monitorizacin y retirar va venosa.
Educacin sanitaria al alta:
Comprobar que el paciente se lleva el informe, las recetas
y entiende la medicacin a tomar.
- Se debe retirar el apsito al da siguiente, humedecindolo
previamente en la ducha.
Si fuera a planta: puede levantarse al silln y cerrar va
venosa (heparinizar)
184
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
D. CARDIOVERSIN ELCTRICA Y
DESFIBRILACIN EXTERNA
1. CARDIOVERSIN
La cardioversin consiste en administrar una corriente elctrica a
travs de dos electrodos adhesivos o unas palas de un desfibrilador
colocadas en la superficie de la pared torcica del paciente y con el
objetivo de cardiovertir al ritmo sinusal.
2. INDICACIONES
Taquicardia supraventricular.
Fltter auricular.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia ventricular con pulso.
3. CUIDADOS DE ENFERMERA
Cuidados post-Cardioversin
Vigilar la va area y comprobar respiracin espontnea con
mascarilla facial al 50% de O2, si no realizar ventilacin
artificial con amb conectado a O2.
Realizar un ECG de 12 derivaciones postcardioversin.
Comprobar al despertar nivel de conciencia.
Limpiar la piel retirando la pasta conductora y aplicar pomada
para quemaduras.
Limpiar las palas del Desfibrilador.
4. Desfibrilacin externa
La Desfibrilacin es siempre una tcnica urgente. Las indicaciones
son:
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
(PCR).
El procedimiento es similar al de la cardioversin sincronizada
excepto que no se selecciona la sincronizacin.
El orden es de 200 200 y 360 julios si el desfibrilador es monofsico,
segn prescripcin mdica si el mdico esta presente.
1. MATERIAL
PANTALLA DE TRATAMIENTO
CALENTADOR
DE SANGRE
BOMBAS
Kit de cateterizacin.
Catter de dilisis: Catter de 2 luces de 14 French.
Kit de dilisis: (modelo Prisma)
Sistema de hemofiltro, dos sueros salinos de 1000 cc con
50 Mg. de heparina cada uno (5000 UI.), jeringa de 20 cc
con 12 cc de suero fisiolgico y 8 cc de heparina al 1%,
Liquido de Dilisis (tipo Bica Flak, Dialisn) y lquido de
reposicin pautado (Fisiolgico de 3000 cc, Ringer Lactato
de 3000 cc,)
188
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
4. ACCIONES
Una vez iniciado el tratamiento:
Registre en la grafica horaria la hora que se inicia
poniendo "inicio de TCRR".
Registre en la hoja de control de TCRR la Identificacin del
paciente, Modalidad de tratamiento, Parmetros de
funcionamiento (velocidad de las diferentes bombas,
ultrafiltracin programada) apuntndolo al inicio y si s
varia el tratamiento.
Tambin registre las presiones en el circuito (P. Arterial, P.
Prefiltro, P. venosa, P. efluente, PTM)* al inicio, despus
cada 3 horas y si la variacin es importante.
Anote tambin el balance conseguido por el hemofiltro
cada 24 horas, a las 7:00, o si se decide desconectar al
paciente.
NOTAS
195
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
15 PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON DIFERENTES PUNCIONES
197
A. PARACENTESIS*
Procedimiento para la extraccin de lquido del espacio abdominal.
Puede ser un procedimiento diagnostico (para extraccin de
muestra) o teraputico (Drenaje de liquido para disminuir la presin
intraabdominal).
1. MATERIAL
Gasas y guantes estriles.
Un pao estril abierto.
Povidona yodada.
Jeringas de 20 y 10 cc.
Agujas de 40 x 11. (para la puncin)
Apsitos.
Contenedor de material contaminado.
Tubos de analtica: 1 verde, 1 lila, 2 azules, 1 rojo de 10 ml sin
gel, 1 jeringa de gases.
Si la paracentesis es tambin teraputica tambin tendremos que
preparar:
Guantes no estriles.
Equipo de suero.
Tijeras o bistur..
Deposito graduado.
Esparadrapo.
Va venosa perifrica del n 14 G 16 G.
2. CUIDADOS PRE-PARACENTESIS
Informar al paciente.
Debe orinar antes de la prueba para evitar pinchazos
accidentales de la vejiga.
Colocar al paciente en decbito supino junto al borde de la
cama, con las manos bajo la cabeza si es posible, retirando la
almohada.
Desinfectar la zona de puncin con Povidona yodada y
colocar estril un pao abierto.
3. CUIDADOS POST-PARACENTESIS
Enviar el lquido asctico obtenido a analizar.
Limpiar y colocar apsito estril sobre el punto de puncin.
Vigilar dicha zona por si presentara exudado tras la puncin.
Si la paracentesis es teraputica, deberemos tambin:
Colocar al paciente en decbito lateral para facilitar el drenaje
abdominal.
Sujetar el catter a la piel con esparadrapo, conectando este a
un equipo de drenaje. (Equipo de suero y botella graduada).
Vigilar el ritmo de salida del liquido, sobre todo al principio,
que sea lento para evitar complicaciones. (Hipotensin,
oliguria, perdida excesiva de protenas,)
Reponer S.O.M. la perdida de protenas con un vial de
albmina por cada litro de lquido extrado.
Suspender el procedimiento si comienza a salir lquido
sanguinolento.
B. TORACOCENTESIS*
Procedimiento para la extraccin de lquido o aire del espacio
pleural. Puede ser un procedimiento diagnstico (extraccin de
muestra para analizar) o un procedimiento teraputico (drenaje de
un derrame, empiema o aire).
1. MATERIAL
Tubos para el estudio del liquido (2 verdes, 1 lila, 1 azul y
jeringa de gases).
Maquinilla de rasurar, si precisa.
Povidona Yodada.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Equipo UCI.
2. CUIDADOS PRE-TORACOCENTESIS
Informar al paciente.
Los pacientes se colocan en sedestacin con las piernas
colgando del borde de la cama y las manos y brazos rodeando
una almohada. Si la situacin del enfermo impide adoptar
esta postura, se le colocar en decbito supino y con el brazo
del lado afectado por encima de la cabeza.
Monitorizacin de la saturacin de oxigeno.
Rasurado de la zona de puncin si precisa.
Tener preparada la cmara de drenaje y sistema de aspiracin.
Desinfeccin de la zona de puncin con Povidona Yodada.
3. CUIDADOS POST-TORACOCENTESIS
Ayudar a recoger muestras en los tubos correspondientes y
cumplimentar los volantes (en caso de procedimiento
diagnstico).
Conectar el tubo torcico al " Pleur-Evac" y este a aspiracin
si se indica.
Cubrir el punto de insercin con gasas estriles y fijar con
apsito adhesivo.
Controlar constantes. vitales durante la realizacin de la
tcnica as como en la 1 hora siguiente.
200
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Rx Trax de control.
Ordear el tubo en direccin al "Pleur-Evac" cuando precise.
Comprobar que existe fluctuacin en el liquido de la cmara
de sellado coincidiendo con la respiracin. Comprobar que los
niveles de agua se corresponden a las ordenes mdicas.
Comprobar en caso de conexin al aspirador que este
funcionante.
Si toracocentesis diagnostica limpiar zona de puncin y tapar
con apsito.
Registrar cuidados realizados e incidencias y anotar cantidad
drenada y caractersticas.
C. PUNCIN LUMBAR*
Procedimiento para la extraccin de liquido cefalorraqudeo y su
posterior estudio.
1. MATERIAL
Tubos para analtica: (5 rojos de 10 cc sin gelosa con L.C.R., 3
verdes con sangre y jeringa de gases con L.C.R.).
Equipo U.C.I.
Guantes estriles.
Aguja de puncin lumbar (amarilla de 20G o negra de 22G.)
Sistema para medir presin L.C.R. (se solicita al servicio de
Neurologa).
Povidona yodada.
Anestsico local vasoconstrictor, jeringa y aguja.
Apsito adhesivo estril.
2. CUIDADOS PRE-PUNCIN
Informar al paciente.
Colocacin al paciente sentado en el borde de la cama con las
piernas colgando y situndonos frente a l, le sujetamos los
hombros y la cabeza flexionando hasta que toque con el
mentn el pecho.
O tumbado en Decbito lateral (posicin de eleccin por
menor riesgo de sncope) en el borde de la cama con las
piernas flexionadas todo lo posible hasta que las rodillas
toquen el mentn (posicin fetal).
3. CUIDADOS POST-PUNCIN
Control de constantes y del estado general del paciente
(posibles cefaleas).
Mantener al paciente en reposo absoluto durante 6 horas y
relativo 24 h.
Colocar al paciente en decbito prono con una almohada en
la cadera durante 2 h para evitar el escape del LCR por el
punto de puncin. En caso de no tolerar la posicin, dejar en
supino.
Administrar entre 1.5-2 litros de lquidos para favorecer la
reposicin del LCR y evitar la cefalea.
Cumplimentar los volantes de las muestras y enviarlas.
D. CATTER EPIDURAL
Procedimiento para la administracin de analgesia epidural. Por el
catter se pueden inyectar anestsicos locales (lidocaina,
Mepivacaina, Bupivacaina) y/o analgsicos (derivados mrficos,
Fentanilo, Alfentanil, Tramadol, Dolantina).
Generalmente, el anestesista canaliza el catter en el quirfano, por
lo cual nos limitamos aqu al control post-operatorio.
202
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
E. PERICARDIOCENTESIS
Procedimiento diagnostico y teraputico para la aspiracin del
lquido existente en el saco pericrdico para aliviar la presin y
permitir la contraccin normal del msculo cardaco.
203
15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones
1. INDICACIONES
Taponamiento cardaco.
Mejorar volumen minuto.
Prevenir o tratar derrame pericrdico.
2. MATERIAL
El carro de paradas.
Kit de pericardiocentesis.
Equipo UCI.
Compresa estril.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Anestsico local.
Aguja IM.
Hoja de bistur.
Pinza de Kocher.
Jeringa de 10cc y 50cc.
2 cuencos estriles (1 con SF y otro con Povidona yodada).
Llave de tres pasos.
Deposito graduado (recoleccin).
Esparadrapo para fijar el catter.
Tubos para analtica (1 verde, 1 lila, 2 azules, 1 rojo de 10 cc
sin gelosa y jeringa de gases con lquido pericrdico y 1 verde
con sangre).
5. CUIDADOS POST-PERICARDIOCENTESIS
Ayudar a recoger muestras en los tubos correspondientes y
cumplimentar los volantes.
Desinfeccin del punto de puncin con Povidona yodada y
colocar apsito o bolsa de drenaje.
Nuevo control ecocardiogrfico por parte del mdico.
Vigilar signos y sntomas de lesin cardiaca o taponamiento:
Hemorragia, arritmias, descenso de TA, aumento de PVC o
alteraciones respiratorias.
Reposo en cama y probar tolerancia a lquidos a las 4-6h,
valorndolo en cada paciente.
Registrar cuidados realizados e incidencias y anotar cantidad
drenada y caractersticas.
NOTAS
206
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
TEMA 3
Medicacin y control analtico
16 Controles analticos en U.C.I.
209
Consideraciones especiales
No se puede realizar este procedimiento en las luces por las
que este pasando:
Frmacos vasoactivos: Dopamina, Dobutamina y
Noradrenalina.
Bicarbonato.
Nutriciones parenterales.
Heparinas y otros anticoagulantes.
En caso de no disponer de luces libres para una extraccin y
tener que usar una con estos frmacos, omitiremos el paso
del prelavado de la va, extrayendo directamente los 10 cc
para desechar y realizar la extraccin.
La jeringa de gases se puede conectar directamente a la va.
Para la extraccin, la bomba de NTP y/o HCO3- se deben
pausar momentneamente.
Paciente polivalente
Tipo de volante Muestra pedida Tipo de tubo
Urgencias Bioqumica: Sodio, potasio, 1 tubo verde de 5 cc.
urea, creatinina y glucosa
Urgencias Hemograma 1 tubo lila de 5 cc.
Urgencias Coagulacin: TTPa, tiempo 1 tubo azul de 5 cc.
de protrombina y
fibrinogeno.
Urgencias Gasometra Venosa* 1 jeringa de
gasometra
Paciente coronario
Tipo de volante Muestra pedida Tipo de tubo
Urgencias Bioqumica: Na, K, Urea, 1 tubo verde de 5 cc.
Creatinina, Glucosa, CPK
y MB
Urgencias Hemograma 1 tubo lila de 5 cc.
Urgencias Troponina T 1 tubo rojo de 5 cc.
Urgencias Coagulacin: Tiempo de 1 tubo azul de 5 cc.
protrombina, TTPa y
fibrinogeno.
2. CONTROLES RUTINARIOS
Es una analtica que se extrae una vez a la semana por protocolo,
normalmente todos los lunes a la maana, que sirve para tener una
visin analtica global del paciente. Para esta analtica extraeremos:
Tipo de volante Muestra pedida Tipo de tubo
Laboratorio Perfil de dilisis en sangre 2 tubos rojos de 5 cc.
central con prealbmina.
Laboratorio Perfil renal en orina (orina
central de 24 horas).
Urgencias Bioqumica: Sodio, potasio, 1 tubo verde de 5 cc.
urea, creatinina y glucosa.
Urgencias Hemograma. 1 tubo lila de 5 cc.
Urgencias Coagulacin: TTPa, tiempo 1 tubo azul de 5 cc.
de protrombina y fibringeno.
Urgencias Gasometra Venosa* y 2 jeringas de
Gasometra arterial. gasometra
Da 1 de SCA-CEST
Volante Muestra pedida Tipo de tubo Frecuencia horaria
Urgencias Bioqumica y CPK 1 tuvo verde A la maana
de 5 cc. siguiente del ingreso.
Urgencias Troponina T 1 tubo rojo de Si no se ha
5 cc. determinado antes.
Urgencias Hemograma 1 tubo azul de Si perfusin de
5 cc. Reopro.
Urgencias TTPa 1 tubo lila de Si perfusin de
5 cc. heparina y segn
tabla de control.
Laboratorio Perfil lipdico: 1 tubo rojo de Antes de 24 horas del
central HDL, colesterol y 5 cc. ingreso, tras ayunas.
triglicridos.
Da 2 de SCA-CEST
Volante Muestra Tipo de tubo Frecuencia horaria
Urgencias Bioqumica: 1 tubo verde La maana del da 2 y
Glucosa, urea, de 5 cc. siguientes maanas,
creatinina, sodio, salvo otra
potasio y CPK prescripcin.
Test de Synacthen
Corticotropin test: 250 ug. Ev. de tetracosactrin en bolo de 5-10 min.
Niveles de Cortisol: Previo a la inyeccin o basal, a los 30 min. y a los
60 min. de administrar el tetracosactrin.
214
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
NOTAS
17 MEDICACIN EN U.C.I.
219
ASPIRINA
Salvo contraindicacin absoluta se administraran 300 mg de AAS va
oral al ingreso, cuanto antes mejor, seguidos de 100 mg/ 24 horas.
ENOXAPARINA
Es heparina de bajo peso molecular, se administrar 1mgr/Kg. cada
12 horas por va S.C. y se mantendr hasta el alta hospitalario o la
revascularizacin coronaria si se practica, durante un mximo de
7 das.
Dosificacin
Inyeccin directa de un bolo E.V. de 60 unidades /Kg de peso
(dosis mxima 5000 unidades).
Seguido de una perfusin en la que prepararemos 25000
unidades en 500 cc de Glucosado al 5% y a un ritmo inicial
de 10 unidades/Kg/hora (mximo 800 u/hora).
El ritmo de infusin se modificara para mantener una TTPa de
50-70 seg. (consultar tabla GUSTO)
Control de TTPa segn Tabla.
TABLA GUSTO
TTPa Dosis Pausa
Cambio ritmo Repetir TTPa
(seg.) bolo infusin
< 45 30 u/kg 0 min. + 3 cc/hora 6 horas
(+150 u/h)
45 49 0 0 min. + 2 cc/h 6 horas
(+100 u/h)
50 70 0 0 min. 0 (sin cambio) 24 horas
(maana sig.)
71 85 0 0 min. - 1 cc/h 24 horas
(-50 u/h) (maana sig.)
86-110 0 30 min. - 2 cc/h 6 horas
(-100u/h)
>110 0 60 min. - 3 cc/h 6 horas
(-150 u/h)
>150 0 120 min. - 5 cc/h 2 horas
(- 250 U/h)
221
17. Medicacin en U.C.I.
TENECTEPLASA (TNK)
Tratamiento fibrinoltico del SCA en pacientes menores de 65 aos
sobre todo si es extenso y/o retraso de 4 horas desde el dolor.
Tratamiento de eleccin en caso de hipotensin, pacientes
anticoagulados, tratamiento en el ltimo ao con Estreptoquinasa o
alergia a la misma.
Presentacin
Jeringa con 8 ml o 10 ml de agua para inyectable.
Polvo para solucin inyectable de 8000 Unidades o 10000
Unidades de Tenecteplasa. (Segn peso del paciente), dilucin:
1 ml = 1000Unidades.
Preparacin
Disolver con el agua de la jeringa el vial con el polvo de la
Tenecteplasa y volver a cargarlo en la jeringa.
Administracin
Administracin en inyeccin nica en 10 segundos. Dosificacin
segn peso, con un mximo de 50 mgrs.
Presentacin
Un vial de Actilyse contiene 50 mg de rt-PA con 50 cc de agua estril.
Preparacin
Prepara 2 viales de Actilyse 50:
Aadir uno de ellos a 100cc de suero fisiolgico (A)
Del otro, cargar 10 mg (10cc) en una jeringa (B)
El resto del 2 vial se aade a 100cc de suero fisiolgico (C)
Administracin
10 mg en inyeccin directa E.V. (1-2 minutos) (B)
50 mg disueltos en 100cc de s. f. (A) a pasar en 1/2 hora.
40 mgrs. disueltos en 100cc de s. f. (C) a pasar en 1 hora.
Previamente a la primera inyeccin se administrara HEPARINA
SODICA.
5000 U en inyeccin E.V. directa seguida de perfusin de
1000 U/hora.
Cuidados
Nunca disolverse en soluciones que contengan H. de C. (Ej. S.
Glucosado)
No debe mezclarse ni administrarse por la misma va con otro
medicamento.
Se guarda en nevera.
TIROFIBAN (Agrastat)
Indicado en la prevencin del IAM precoz en pacientes con angina
inestable o IAM sin onda Q cuyo ultimo episodio de dolor haya sido
en las ultimas doce horas y que presentan cambios en el ECG y/o
aumento de las enzimas cardiacas.
223
17. Medicacin en U.C.I.
Mecanismo de accin
Es un antiagregante plaquetario IV.
Presentacin
Solucin para perfusin E.V. de 250 ml con una concentracin de 0.5
mg/ml.
Dosificacin
Infusin inicial de 0,4 mcg/kg/min durante 30 minutos.
Infusin de mantenimiento de 0,1 mcg/kg/min. (consultar tabla)
EPITIFIBATIDA (INTEGRILIN)
Para el tratamiento del Sndrome coronario agudo sin elevacin del
ST con criterios de riesgo elevado y tratamiento concomitante con
AAS y Enoxoparina.
Angina refractaria al tratamiento y que precisa coronariografa en las
prximas 24/48 horas.
Durante el intervencionismo coronario.
224
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Mecanismo de accin
Es un potente antiagregante plaquetario IV.
Presentacin
Vial para bolo: 1 amp. de 10 cc con 2 mg/cc, total 20 mg.
Vial para perfusin: solucin de 2100 cc con una
concentracin de 0.75 mg/cc.
Dosificacin
Dosis inicial en bolo intravenoso de 180 mcgr/kg.
Dosis de infusin a 2 mcgr/kg/ min hasta 72 horas.
Si se realiza angioplastia durante la infusin de Epitifibatida se debe
continuar la infusin 24 horas despus de la angioplastia, hasta una
duracin mxima de tratamiento de 96 horas.
Precauciones
Puede causar hemorragia y trombopenia, lo que obliga a realizar
controles de Hematocrito y plaquetas antes de iniciar el tratamiento,
6-8 horas despus y al menos cada 24 horas en los das siguientes.
Se debe administrar asociado e ENOXAPARINA a la dosis habitual de
1 mg/kg subcutneo cada 12 horas.
ABCIXIMAB (REOPRO)
Se usa en conjuncin con aspirina y heparina durante la angioplastia
coronaria en pacientes con angina inestable o IAM.
225
17. Medicacin en U.C.I.
Mecanismo de accin
Inhibe la agregacin plaquetaria.
Presentacin
Viales de 5 ml con 10 mg.
Dosificacin
Aspirina: 300 mg va oral.
Reopro. Bolo inicial de 0,25 mg/kg seguido de infusin 0,125
microgramos/Kg/minuto, siendo lo mximo de 10
microgramos/Kg/minuto, mximo 12 horas.
Heparina segn pauta medica variando segn la TTPa.
Se guarda en nevera.
Preparacin de la infusin: 4,5 ml (9 mg) de Reopro en
250 ml de suero salino.
NITROGLICERINA
No se asociaran sistemticamente nitratos al tratamiento
tromboltico.
Se administrara NTG (sublingual y seguidamente en perfusin E.V.)
solamente ante el dolor isqumico persistente, hipertensin o
insuficiencia cardiaca, asegurando que la TAS es igual o superior a
100 mm de Hg
NTG E.V.:
Diluir 50 mg de Solinitrina forte en 250 cc de S.G. de cristal.
Total 260 ml (1 ml/h = 3,2 mcg/min)
Empezar a 10 mcg/min (3 ml/h) ajustando segn respuesta y
T.A. ir subiendo de 2 a 3 ml/h cada 5-10 min. hasta conseguir
en aproximadamente 30 min. mejora clnica o bien reduccin
de un 10 % de la TAM en normotensos, 30 % en hipertensos
o hasta alcanzar 150 mcg/min ( 50 ml/h).
La NTG E.V. se retirara a lo largo de las primeras 24 horas salvo
isquemia persistente.
Solamente en caso de nuevos episodios isqumicos se sustituir por
NTG transdrmica, parche de 10 mg en las primeras 24 horas.
226
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
BETABLOQUEANTES
En ausencia de contraindicaciones se administraran 50 mg
orales/12 orales de Atenolol (Tenormn) excepto si TAS es < 100 o FC
< 50. La dosis puede reducirse a 25 mg/12 horas en pacientes
susceptibles o que bordeen la contraindicacin.
Contraindicaciones
No se iniciara el tratamiento en pacientes con
hiperreactividad bronquial, insuficiencia cardiaca congestiva
(Killip II-III) o isquemia de EEII evidente o que haya
empeorado con betabloqueantes.
Cada administracin estar condicionada a FC > 50 y PAS>95.
Indicacin y procedimiento de betabloqueantes E.V. :
Indicado con FC entre 80-120 lat/min y/o PAS > 140 mm Hg
Disolver 5 mg (1 amp.) en 50 ml de suero glucosado al 5% y
pasar en 10 min. Si despus de 10 minutos de terminada la
perfusin la FC es superior a 60 lat/min y no han aparecido
efectos secundarios repetir la dosis.
Una vez terminado el tratamiento E.V. y si la FC es superior a
40 lat/min se puede comenzar, a los 15-20 min, con el
Atenolol oral 50 mg/12 horas.
En sustitucin de Betabloqueantes en caso de contraindicaciones
pautaran:
Diltiazem ( Masdil retard) : 120 mg/8 horas, preguntar s PAS
< 100 o FC < 50.
Verapamilo ( Manidn): 80 mg/8 horas, preguntar s PAS <
100 o FC < 50.
Amilodipino (Norvas)
5 mg oral cada 12 horas, siempre asociado a Betabloqueantes o a
otros Antagonistas del Calcio, alternando el horario de
administracin (3 horas mnimo entre ellos).
227
17. Medicacin en U.C.I.
Lisinopril
Comenzar con 2,5 mg oral cada 12 horas, doblando la dosis
ante la ausencia de efectos indeseables.
Se comenzara su administracin del modo ms precoz
posible, asegurando una PAS superior a 100 mm Hg.
2. EXPLORACIN URGENTE
Fluimucil oral forte cada 12 horas el da de la exploracin.
Suero glucohiposalino: igual pauta que en el apartado anterior.
E. NUTRICION PARENTERAL*
1. OBJETIVO
Proporcionar todos los principios nutritivos necesarios para
mantener al paciente y promover su recuperacin.
2. PROCEDIMIENTO
Guardar la bolsa de la N.P.T. en el frigorfico y sacar una hora
antes de iniciar su infusin.
Comprobar que el liquido de la bolsa no sea turbio y presente
un aspecto homogneo.
Comprobar la identificacin del paciente con la bolsa de N.P.T.
y su contenido con la prescripcin medica.
Verificar el catter en la vena cava superior, antes de empezar
la terapia.
Utilizar bomba de infusin y calcular los ml/ h para que dure
la perfusin 24 horas.
3. PRECAUCIONES
Cambiar el equipo de infusin cada 24 horas.
No utilizar la va de infusin de la N.P.T. para perfundir otra
solucin, ni realizar extracciones de sangre o determinaciones
de la P.V.C.
No utilizar llave de tres pasos.
Realizar glucemia capilar cada 6 horas durante los 2-3
primeros das, administrando insulina rpida subcutnea
segn la siguiente tabla:
*- minutos (1 hora).
**- 1, 2, 3 son los microgramos que queremos calcular.
G. GUA FRMACOTERAPUTICA
Abciximax - Reopro
Adenosina
cido Valprico/Depakine
cido Folnico/Lederfolin
Alteplasa - Actilyse
231
17. Medicacin en U.C.I.
Amiodarona - Trangorex
Atenolol - Blokium, Tenormn
Atropina
Bicarbonato sdico
Cisatracurio - Nimbex
Cloruro clcico
Cloruro mrfico
Diazepam - Valium
Desmopresina - Minurin
Dobutamina
Dopamina
Droperidol + Fentanilo Thalamonal
Epinefrina - Adrenalina
Etomidato - Hypnomidate
Fenitoina
Fentanilo - Fentanest
Flumazenilo - Anexate
Furosemida - Seguril
Gluconato clcico
Glucosa - Glucosmn R-50
Hidrocortisona - Actocortina
Insulina
Lidocaina
Midazolam - Dormicum
Naloxona
Nitroglicerina - Solinitrina forte
Nitroprusiato
Noradrenalina
Propofol
Protamina
Remifentanilo - Ultiva
Salbutamol - Ventolin
Somatostatina - Somiatn
Sulfato de Isoprenalina - Aleudrina
Sulfato de magnesio - Sulmetin
Suxametonio cloruro - Anectine
Tenecteplasa
Tirofiban
Vecuronio - Norcuron
Verapamilo - Manidon
Urapidil
232
Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Abciximax / Reopro Vial de 5 ml Inhibe la agregacin
con 10 mg. plaquetaria, evitando la unin
del fibrinogeno... En las
plaquetas activadas
Intervencin coronaria
percutnea (ACTP).
Antiagregacin plaquetaria.
Asociado a heparina y AAS.
cido Folnico / Oral comp / Perteneciente al complejo
Leucovorin. Lederfoln 15mgr. Vial vitamnico B, interviene en la
im. 3mgr. / biosntesis de las purinas y
1 ml. Vial iv. pirimidinas del cido nucleico.
50 / 350 mgr. Estados carenciales. Antdoto
(liofilizado). efectos txicos de antagonistas
cido flico (trimetropn,
pirimetamina, methotexate).
cido Valproico / Comp. 200, Aumento de los niveles
Depakine 500mg cerebrales de GABA.
Vial 400 mg. Antiepilptico.
Convulsiones febriles de la
infancia.
Adenosina / Adenocor Vial 2 ml. Con Antiarrtmico.
3mgr/ml. Tratamiento TPSV. Diagnostico
diferencial de la FA, Fltter
auricular y preexcitacin WPW.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Amiodarona / Vial de150 mgr. Antiarrtmico - Vasodilatador.
Trangorex en 3 ml. Comp. Antianginoso.
200 mgr. Taquicardia supraventricular
sndrome de WPW,TV, fltter a,
ICC.
Atenolol / =, Blokium, Vial 5mgr. En Antiarrtmico - bloqueante de los
Tenormn 10 ml. Comp. receptores beta adrenrgicos.
50, 100 mgr. Vasodilatador, antianginoso.
Disminuye la frecuencia
ventricular.
Hipertensin, angina, IAM. TSVP,
FA, fltter auricular
Atropina 1mgr. En 1 ml Anticolinrgico. - inhibe sistema
nervioso parasimptico. -supresin
conduccin cerebelo vestibular
Bradicardia severa bloqueo A-V.
asistolia. Intoxicacin por
rganofosforados
Alcalinizante.
Bicarbonato Sdico / 1 M ampollas Acidosis metablica, hiperkalemia.
Venofusn de 10 ml. 1M Intoxicacin aguda por barbitricos
frasco de o salicilatos.
250 ml. 1 / 6 M
en frasco de
250 y 500 ml
Cisatracurio / Nimbex Vial de 2,5; 5 y Relajante msculo esqueltico no
10 ml. despolarizante con una duracin
2mg / ml. de accin intermedia. Antagoniza
la accin de la acetilcolina.
Relajacin muscular.
235
17. Medicacin en U.C.I.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Cloruro Clcico 1gr. En 10 ml. Ion calcio asegura la integridad
celular y la permeabilidad
capilar.
RCP. e hipocalcemia.
Cloruro Mrfico Vial de 1 ml Analgesia, Depresin
con 10mg o respiratoria. Depresin del
20mg. efecto tusgeno central
Analgesia y sedacin.
Diazepam / Valium 10 mgr en Psicolptico tranquilizante.
2 ml. Anticonvulsivante.
Epilepsia relajante muscular
sedacin ansiedad.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Droperidol + Fentanilo Narctico analgsico y
/ Thalamonal neurolptico
(neuroleptoanalgesia).
Tranquilizante analgsico. Pre
medicacin anestsica.
Enalapril / Ditensor, Comp. 2,5, 5, Antihipertensivo. Inhibidor ECA
Crinoren, Renitec 10, 20 Mg Hipertensin. ICC.
Viales de 1 mg
en 1 ml.
Epinefrina / 1 mgr. En 1 ml. En alfa y beta receptores
Adrenalina adrenrgicos. Relaja la
musculatura bronquial. En
corazn cronotropismo e
inotropismo positivo. Puede
aumentar la glucemia.
Asistolia. FV. TVSP, Anafilaxia.
Hipotensin arterial. Bronco
espasmo.
Etomidate / Vial 20 mgr en Anestsica y sedante.
HYPNOMIDATE 10 ml. Disminuye la frecuencia de las
descargas neuronales dentro del
sistema ascendente de
activacin reticular.
Induccin anestesia. Sedante,
hipntico.
Fenitoina sdica / vial de 250 mg Anticonvulsivante.
Fenitoina en 5 ml. Estatus epilptico.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Flumazenilo / Anexate 0,5 mg en Antagonista benzodiacepinas
5 ml. por inhibicin competitiva.
Reversin de los efectos de las
benzodiacepinas.
Furosemida / Seguril 20 mg en Diurtico de asa.
2 ml. ICC, Hipertensin, hipercalcemia
EAP. Oligoanuria.
Gluconato Clcico 0,68 gr en RCP. Hipocalcemia.
5 ml. Hipercaliemia.
Glucosa 50 % / Viales de Hiperglucemiante hipoglucemia.
Glucosmon R-50 20 cc con
glucosa al
50%.
Insulina (Soluble 100 U.I. / ml. Hipoglucemiante.
Neutra Humana Diabetes. Hiperglucemia.
Biosinttica) / Insulina
Actrapid
Lidocaina Vial de 10 cc. Antiarrtmico - bloqueante de
Al 5% = los canales del sodio - no
500mg. Vial modifica o acorta el potencial de
de 10 cc al accin.
2%= 200mg FV, TVSP; Arritmias ventriculares
Vial de 2 ml al durante un IAM, profilaxis de TV
2%. y FV.
Midazolam / Comp. vial Sedativa y anestsica. Relajante
Dormicum 15mg, / 3 ml. muscular.
Vial 5 mg en Antiepilptico
5 ml. Vial de Anestesia coadyuvante para
50 mg en 50 ml hipnosis.
Naloxona / Naloxeno Vial de 0,4 mg Antagonista de los narcticos.
en 1 ml. Compite, antagoniza con
receptores opiceos
Antagonista narcticos.
241
17. Medicacin en U.C.I.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Nitroglicerina / Parches, Vasodilatacin arterias
Cordiplast, Nitrodur, comprimidos, coronarias y vasos perifricos.
Nitroderm vial 50 mg en Tto enf. Coronaria prevencin
10 ml angina de pecho, tto. IC crnica.
Puff. Induccin hipotensin arterial.
Nitroprusiato Vial de 50 mg Vasodilatados potente con
con una efecto rpido y de muy corta
ampolla de duracin.
5 ml de Crisis hipertensiva, control de
disolvente. TA. En aneurisma o rotura
artica, ICC. EAP.
Noradrenalina Vial de 10 cc. Acta sobre los receptores alfa
Con 10 mg. y beta 1- aumento de las
resistencias perifricas
(aumenta la TA). Puede producir
hiperglucemia y elevacin del
colesterol.
En hipotensiones graves que no
responden a inotrpicos, shock
sptico.
Propofol / =, Diprivan Viales de 20, Reduce el flujo sanguneo
50 100 c.c. al cerebral, la presin intracraneal
2% - 10 mg / y el metabolismo cerebral.
ml. Y vial de Sedacin de comienzo y accin
200 mg en rpida. Rpida reversibilidad.
20ml.
Protamina Sulfato Vial de 5 cc. Cuando se une con la heparina
Con 50 mg. forma una sal que neutraliza el
efecto anticoagulante de ambos.
Antdoto de la heparina.
Remifentanilo / Ultiva Vial de 1mg Inductor anestsico. Analgesia.
en 3 ml. Vial Sedacin. Analgesia de
de 2 mg en comienzo rpido y corta
5 ml. Vial de duracin.
5 mg en 10 ml.
243
17. Medicacin en U.C.I.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Salbutamol / Ventolin Inhalador, vial, Broncodilatador
comp., jarabe, Broncoespamo. Asma.
solucin para
respirador
Somatostatina / Vial 0,25 mg Somatostatina sinttica que
Somiatn en 2 ml. Vial inhibe la secrecin de ACTH,
de 3 mg en gastrina, insulina, glucagn y
2 ml. secreciones gstricas y
pancreticas. Reduce la
motilidad del tracto digestivo y
el flujo sanguneo esplcnico.
Tto. De hemorragias digestivas
por varices esofgicas.
Adyuvante en Tto fstulas
pancreticas.
Sulfato De Vial de Estimula receptores beta 1
Isoprenalina / 0,2 mg. / ml. adrenrgicos. En el corazn
Aleudrina efecto Inotrpico y cronotrpico
positivo.
Torsade de pointes, bradicardia,
BAV completo. Analptico respi-
ratorio. Bradicardia sindr. MAS.
Sulfato De Magnesio / Vial de 1,5 gr. Suprime automatismos
Sulmetin En 10 ml. anormales en clulas
parcialmente despolarizadas.
Dficit de magnesio. Como
antiarrtmico. Broncoespasmo.
Suxametonio Cloruro / Vial de Relajacin msculo esqueltica.
Anectine 100 mg en 2 Bloquea la despolarizacin
ml. neuromuscular.
Relajacin muscular en la
secuencia rpida de la
intubacin.
245
17. Medicacin en U.C.I.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Tenecteplasa / Vial 8000 u. / Tromboltico.
Metalyse vial 10000 u. Fibrinolisis en IAM.
Principio Activo/
Presentacin Accin Indicacines
Nombre comercial
Vecuronio / Norcuron Vial de 10 mg Relajante msculo esqueltico.
para Relajante muscular.
reconstituir con
10cc de S. F.
Verapamilo / Manidon Vial 2 ml. con Antiarrtmico - bloqueante de
5 mgr. Comp. los canales del calcio
80 mg retard Profilaxis y tto de la angina de
120 y 180 mg. pecho. Hipertensin arterial.
Tto TSV.
249
17. Medicacin en U.C.I.
Direcciones de Internet
http://www.hospitaltxagorritxu.org/Cas/info/WebFarmacia-datos.htm
http://www.gneaup.org/webgneaupp/articles.php
http://personal.redestb.es/a-sanguesa/upp.html
http:// www.msc.es/insalud/hospitales/hcsc/enfermeria/ulcera.htm
http://www.aurasalud.com/articulos/art-enfermeria/ulceras2.htm
www.infodoctor.org/bandolera/b85s-3html-8k.
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev60/artic08.htm.
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic04.htm.
http://www.dip-alicante.es/servdipu/areasani/enferpsi/enferpro06.htm
NOTAS