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Psicofarmacologa

Psicofarmacologa
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Historia de la Psicofarmacologa
Antidepresivos
Agentes antimanacos
Carbamazepina
Carbonato de Litio
Acido Valproico
Benzodiacepinas
Alprazolam
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
Ketazolam
Neurolpticos
Fenotiazinas
Flufenazina decanoato
Pipotiazina
Levomepromazina
Tioridazina
Butirofenonas
Varios. Clozapina
Olanzapina
Risperidona
Bibliografa

1 HISTORIA DE LA PSICOFARMACOLOGA
En el deber de curar los trastornos mentales, aparece la Psicofarmacologa
ocupando un espacio preponderante en la Historia de la humanidad y de la Medicina.
En el mundo primitivo, y en la cultura Indgena la concepcin de enfermedad mental
obedeca a un criterio animista y los investigadores de la poca intentaban evaluar
las pociones mgicas, las cuales se usaban en verdaderos rituales practicados por
mdicos brujos o shamanes, los cuales utilizaban plantas medicinales con efectos
psicotrpicos, sedantes y alucingenos (yag, ayahuasca, coca, chamico, peyote,
hongos).
El conocimiento de los efectos fsicos y psquicos de las substancias vegetales se
remonta a loa albores de la civilizacin. Mesopotamia del siglo VI antes de cristo, era
conocida la amapola y sus efectos sobre la alegra y la embriaguez.
En la edad media el uso del opio formaba parte de las prcticas mdicas
sospechosas y de la brujera.
En el mundo rabe, se detalla el uso de determinadas sustancias alucingenas como
parte de tratamientos de dolencias fsicas y mentales de los habitantes de aquella
poca.

Guillermo Bastidas Tello


En China el cultivo del opio tiene su apogeo en el III milenio AC hasta el siglo XVIII,
cuando se desata la guerra del opio.
Los indios Chocoes del Urab usaban jaulas rituales para encerrar a pacientes
agitados, mientras que los Kongui utilizaban el mtodo de la confesin para alcanzar
la purificacin.
En la cultura Occidental la medicina tiene sus orgenes en la introduccin del mtodo
clnico-emprico por parte se Hipcrates, dejando de lado a las creencias, la magia y
la brujera, permitiendo el desarrollo y la clasificacin de las enfermedades y su
tratamiento respectivo.
Johan Weyer (1515-1588), considerado el primer psiquiatra moderno, fortalece los
conceptos hipocrticos; E.Kant en 1978 clasific las enfermedades mentales y Felix
Platter (1536-1614), public el tratado de enfermedades mentales.
Durante el siglo XVIII, los enfermos mentales fueron confinados a mazmorras y
crceles en donde se confundan con criminales, mendigos e indigentes. Pinel y Tuke
observaron el tratamiento inhumano y cruel al que eran expuestos en aquella poca
los enfermos mentales, los que compartan celdas fras y hmedas con ratas y
desperdicios orgnicos. Des esta manera se plantea el llamado tratamiento moral,
que liber a los enfermos mentales de las cadenas y el maltrato de aquella poca.
En el siglo XIX, el tratamiento de las enfermedades mentales fue persuasivo y de
discusin, se plantea profundamente la interaccin e interrelacin personal, la familia
acta activamente en la recuperacin del paciente, si bien es cierto que los
tratamientos persuasivos tena recuperaciones sin embargo existan altas tazas de
recadas de la enfermedad.
Durante el siglo XIX los hallazgos ms relevantes fueron: la extraccin, a partir del
opio, de un analgsico potente denominado morfina; como anestsicos, la
introduccin del xido nitroso, el ter y el triclorometano (cloroformo) y, como
estimulante, el uso de la cocana.
A finales del silgo XIX, se ve necesario el cuidado institucional de los enfermos
mentales y concomitantemente se intensifica el incremento de los hospitales
estatales en donde los psiquiatras dedicaron su tiempo y esfuerzo a la descripcin y
clasificacin de sntomas y signos, bsqueda de etiologa orgnica de las
enfermedades mentales. La Psicofarmacologa en esta poca se supedit al uso de
hipnticos como el paraldehido, el hidrato de cloral, el sulfonal, bromuro de
hioscina(como antipsictico), morfina(para la psicosis manaca depresiva),
picrotoxina(antidepresivo).
A comienzos del siglo XX slo se contaba con tratamientos rudimentarios, que
implicaban enormes riesgos para los pacientes como los comas insulnicos para el
tratamiento de la Esquizofrenia(Sakel, 1933), la tonoclonoterapia cardiozlica contra
la esquizofrenia agitada(Von Meduna, 1935).
En 1935 fue sintetizada la anfetamina y en 1937 se descubrieron los efectos
paradjicos en nios con trastornos del comportamiento.
El electrochoque(Cerletti y Bini, 1938), y la psicociruga para enfermedades
mentales crnicas y con alta peligrosidad y agresividad(Egas Monis, 1936).
A partir de los 50 aparece una revolucin en la Psiquiatra con el advenimiento de los
psicofrmacos; los psiquiatras de aquella poca dispusieron desde entonces de un

Psicofarmacologa
grupo de herramientas teraputicas ms eficientes en el manejo de las
enfermedades mentales, se produce la medicalizacin de la psiquiatra.
En 1947 Paul Charpentier, en su bsqueda de nuevos antihistamnicos redescubre
las fenotiazinas, las cuales se haban desarrollado con Bernthsen desde 1883, en su
intento por encontrar alternativas para preparar el Azul de metileno.
En 1949, John F Cade, destaca los efectos antimanacos del carbonato de Litio. El
estudio de Cade es publicado en la revista The Medical Journal of Australia con el
ttulo de Lithium Salts in the treatament of the Psychotic Excitement.
Laborit en 1949, intent disminuir la ansiedad preoperatoria, el estrs quirrgico y el
shock posoperatorio con la administracin de Prometazina(antihistamnico) y otros
frmacos, lo que el lo llam cocktail ltico o terapia de hibernacin, esta mezcla
produca sensacin de indiferencia al dolor, tranquilidad y sedacin.
En 1952 se comienza a utilizar la clorpromazina como sedante con baja toxicidad;
laborit descubri que los pacientes que fueron tratados preoperatoriamente con
Clorpromazina, se encontraban ms tranquilos y relajados. Delay y Deniker utilizaron
clorpromazina en 8 pacientes psicticos, en tres das de tratamiento vieron
significativamente desaparecidas las alucinaciones auditivas.
En 1953 Flugel lo clasific como neurolptico, por su capacidad de producir efectos
secundarios sobre el Sistema Nervioso Central. En esta misma poca Zller et al.,
descubrieron que la Iproniazida era un potente inhibidor de la MAO cerebral y que
tena la capacidad de revertir la accin depresora de la reserpina, al atenuar la
disminucin de la serotonina cerebral.
En 1954 se comienza a utilizar la reserpina( Rauwolfia Serpentia) como antipsictico;
en 1931, Sen y Bose reportaron su efecto teraputico en la hipertensin y la mana.
Hugo Bein sac el extracto de la planta y la comenz a comercializar antes de la
aparicin de la clorpromazina.
Pletscher descubri en 1956 que la reserpina tena la capacidad de depletar
prolongadamente la serotonina cerebral.
En 1957 Paul Janssen sintetiz la primera butirofenona (R1187) a partir del
analgsico Norpetidina y luego el Haloperidol fue sintetizado en el ao 1958 por
Hermans. En este mismo ao, Kuhn introdujo la imipramina en el tratamiento de la
depresin.
En 1960 el Sulfpiride, un medicamento utilizado en gastroenterologa demostr
poseer propiedades antipsicoticas.
En 1961, el Clordiazepxido fue la primera benzodiacepina lanzada al mercado.
En 1965, la clozapina fue lanzada al mercado farmacolgico. En el ao 1989 Kane
demostr la eficacia de este agente en esquizofrenia resistente y en sintomatologa
negativa junto con una excelente tolerancia desde el punto de vista motor(efectos
colaterales de los neurolpticos) por lo que ha sido, pese a los problemas
hematolgicos , de una gran importancia para el desarrollo de los nuevos
antipsicticos atpicos.
En 1966 fue sintetizado el Bupropin y se lo prob por primera vez en 1985. Al
mismo tiempo se demostr la capacidad antimanaca del cido valproico.
En 1968 la carbamazepina fue aprobada para el manejo de la neuralgia del
trigmino.

Guillermo Bastidas Tello


A comienzos de los setenta fueron descubiertos los ISRS y su comercializacin se
inici en 1988 con el lanzamiento de la fluoxetina.
En 1992 fue lanzada la risperidona
En 1997 fue lanzada la Olanzapina, por Van Kammen y Marder.
La Psicofarmacologa del siglo XXI, presenta varios retos: La identificacin del
psicofrmaco ideal, la abolicin de los efectos colaterales de los psicofrmacos, la
utilizacin de dosis nicas o de depsito, la selectividad de los psicofrmacos, el
mayor acceso de la comunidad mundial a la adquisicin de los psicofrmacos. Todo
aquello se ver influido obviamente por la ingeniera gentica molecular, las nuevas
formas de productos farmacuticos, tratamientos virtuales, tratamientos genticos.
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ANTIDEPRESIVOS
EVOLUCIN DE LA INVESTIGACIN EN PSICOFARMACOLOGA DE LOS
TRASTORNOS AFECTIVOS.
Durante las dcadas de los sesenta y setenta, la mayora de los estudios
encaminados a demostrar los efectos de los psicofrmacos sobre el Sistema
Nervioso Central estuvieron enfocados sobre los aspectos extracelulares de la
transmisin sinptica (ver figura 1), implicando, a la interaccin del neurotransmisor
con su receptor, como consecuencia de una accin con los sistemas de recaptacin
(ADTs) y metabolizacin (IMAOs), lo que determinaba una modificacin de la funcin
de los canales inicos localizados en la membrana celular. Todo aquello consider el
incremento de monoaminas en la hendidura sinptica como un factor fundamental en
el efecto antidepresivo.

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Guillermo Bastidas Tello


En donde NO (xido ntrico); DAG (diacilglicerol); GRT (genes de respuesta
temprana); GRR (genes de respuesta retardada).
En los ltimos treinta aos, la teora monoaminrgica de la depresin se ha
consolidado como la ms fundamentada manera de entender el mecanismo de
accin de los frmacos antidepresivos. Esta teora se basa en la capacidad de la
reserpina, para producir una deplecin de monoaminas, y por lo tanto de la
capacidad para inducir cuadros depresivos en algunos sujetos. El hecho de que los
antidepresivos, provoquen un incremento de monoaminas en la hendidura sinptica
apoya la hiptesis de una disminucin de la neurotransmisin monoaminrgica en la
patognesis de la depresin; por lo que se busca mediante los tratamientos el
provocar un incremento de monoaminas en la hendidura sinptica. Estas
modificaciones bioqumicas ocurren de forma rpida y pueden ser detectadas tras la
primera dosis del frmaco antidepresivo. Sin embargo, el efecto teraputico no se
produce hasta pasadas algunas semanas de tratamiento, lo que parece indicar que
el citado efecto se produce tras una serie de adaptaciones a nivel neuronal, como
consecuencia de la administracin crnica de estos agentes.
En la dcada de los ochenta, se dio paso a la teora de la adaptacin receptorial.
Segn esta teora, la activacin persistente de receptores, como consecuencia de la
elevacin de serotonina y noradrenalina en la hendidura sinptica, llevaba a los
mismos (5HT2 y b -adrenrgicos) a una hiporegulacin ("down regulation"),
fenmeno coincidente en el tiempo con el inicio del efecto teraputico del
antidepresivo; Sin embargo, el hecho de que este fenmeno regulador no sea
universal para todos los antidepresivos y que, por otra parte, los bloqueadores de
estos receptores carezcan de efecto antidepresivo, e incluso puedan inducir
depresin en algunos sujetos, pone en duda la posibilidad de que este mecanismo
adaptativo receptorial sea el nico responsable del efecto teraputico de los
antidepresivos.
Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, comienza a existir una mayor
atencin investigativa a la complejidad en la transmisin sinptica, aceptndose que
la regulacin de la unin del neurotransmisor con el receptor representa slo una
pequea parte de los efectos de los neurotransmisores sobre sus neuronas dianas.
En realidad, adems de la regulacin de los canales inicos, va quedando cada vez
ms claro el hecho de que los neurotransmisores regulan todos los procesos que
ocurren dentro de las neuronas, incluyendo la expresin gnica. Adems, durante
esta dcada se ha reconocido que alguno de los efectos de los neurotransmisores
sobre los canales inicos y todos los otros efectos sobre las neuronas diana no son
directos, sino que se producen a travs de verdaderas cascadas bioqumicas de
mensajeros intracelulares. Entre estos mensajeros intracelulares se encuentran
protenas que estn unidas a las membranas, segundos mensajeros como el AMP
cclico (AMPc) o como el propio calcio intracelular y protenas fosforilizadoras que,
modificando la dotacin de fosfatos de todos los tipos de protenas neuronales,
alteran su funcin, siendo los responsables del amplio espectro de respuestas
biolgicas que se producen en la neurona, incluyendo las modificaciones en la
expresin gnica de las mismas.
En los aos 90, Blier y de Montigny involucran al receptor 5HT1A en el mecanismo
responsable de la actividad antidepresiva. Segn estos autores, los distintos grupos

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de antidepresivos, incluyendo la Terapia Electro Convulsiva (TEC), a travs de
diferentes mecanismos, incrementaran la transmisin serotoninrgica a nivel del
hipocampo. En la actualidad, se piensa que este mecanismo puede ser necesario,
pero insuficiente, para explicar el efecto antidepresivo, y que necesariamente existe
la intervencin de factores adicionales. Adems, los antidepresivos son capaces de
regular otros subtipos de receptores de monoaminas.
De esta manera, en la dcada de los noventa, se ha llegado a la conclusin de que
los mecanismos de transmisin sinpticos son an ms complejos. En la actualidad,
se conoce que la regulacin de la unin neurotransmisor-receptor y los procesos de
segundos mensajeros comentados forman slo una pequea parte de los
mecanismos responsables de la respuesta neuronal; Adems, las neuronas poseen
una gran cantidad de protenas tirosinkinasas incluidas en la membrana celular, que
sirven de receptores para neurotrofinas y otros factores de crecimiento. Se sabe
tambin que estos factores, adems de su papel en el crecimiento neuronal, exhiben
la capacidad de producir importantes efectos sobre las neuronas adultas.
En los ltimos aos de investigacin, se ha hecho hincapi en los sistemas de
transduccin comunes a mltiples sistemas de neurotransmisin, como el
metabolismo de los fosfoinositoles o la va de la adenilatociclasa (AC) o en el estudio
de su influencia sobre las distintas fracciones de las protenas G (PG).
Finalmente en la actualidad, existe el convencimiento de que en el mecanismo de
accin de cualquier psicofrmaco se debe considerar su compatibilidad con su perfil
teraputico temporal. En tal virtud, los psicofrmacos utilizados en el manejo de los
trastornos afectivos exhiben un inicio de efecto retardado y ste se mantiene durante
cierto tiempo tras la suspensin de la medicacin, lo que sugiere una actuacin
farmacolgica a nivel gentico.
Clasificacin de los medicamentos Antidepresivos.
HETEROCCLICOS
Tricclicos:
Tricclicos I: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Doxepina y Protadieno
Tricclicos II: Amoxapina
Tricclicos III: Maprotilina, Lofepramina, Amineptina
Tetracclicos: Mianserina
Bicclicos: Zimelidina, Viloxacina
INHIBIDORES DE LAS MONOAMINOOXIDASAS (I.M.A.O.)
Irreversibles
Fenelcine
Tranilcipromina
Iproniacida
Nialamida
Reversibles (R.I.M.A.)
Moclobemida
ATPICOS O DE NUEVA GENERACIN
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (I.S.R.S.)
Fluoxetina
Fluvoxamina

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Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (I.S.R.Na.)
Reboxetina
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina (I.S.R.S.Na.)
Venlafaxina
Otros
Nefazodona
Mirtazapina
Considerando la cronologa de la aparicin del frmaco Antidepresivo se distinguen
los de la primera generacin, que son los antidepresivos antiguos, los de la segunda
generacin o intermedios y los de la tercera generacin, los ms recientes.

Antidepresivos de la primera generacin: la mayor parte de ellos son los


Antidepresivos Tricclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina,
amitriptilina y nortriptilina.

Antidepresivos de la segunda generacin: un grupo muy heterogneo por


su estructura qumica, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la
mianserina y la viloxacina.

Antidepresivos de la tercera generacin: este grupo comprende sobre todo


los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (trazodone, nefazodone,
fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprn), ms otros
agregados tambin en fechas relativamente recientes como la venlafaxina,
la reboxetina y la mirtazapina.
Considerando el mecanismo operativo de los psicofrmacos, se clasifican
en estos tres grupos:

Aumento de la sntesis o de la liberacin del neurotransmisor, lo cual


puede deberse realmente al incremento de la sntesis a instancia del
aumento de la sustancia precursora o del bloqueo o desensibilizacin del
receptor presinptico o receptor inhibidor, llamado as porque inhibe la
liberacin de la sustancia neurotransmisora a partir de haber alcanzado una
cierta concentracin en la sinapsis. Tambin se le denomina autorreceptor
porque, afincado en el cuerpo de la neurona presinptica, ejerce una accin
autorreguladora sobre la liberacin del neurotransmisor, y receptor
somatodendrtico, por razn de su localizacin (cuerpo de las neuronas y
sus prolongaciones dendrticas). La mianserina se distingue por facilitar el
incremento de la tasa cerebral de noradrenalina mediante el bloqueo del
receptor presinptico y entre los ms modernos, la mirtazapina(remeron)
sobresale en este sentido por desarrollar una accin bloqueante sobre los
autorreceptores o receptores presinpticos de la noradrenalina y la
serotonina provocando el incremento de la liberacin de ambos
neurotransmisores. Se trata, por tanto, en ambos casos de una accin
inhibidora que se traduce en un aumento de la liberacin de la sustancia
neurotransmisora segn se indica en la siguiente figura.

Psicofarmacologa

La funcin de los receptores presinpticos es inhibir la liberacin del neurotransmisor


en la sinapsis cuando ha alcanzado una concentracin suficiente. El bloqueo de este
dispositivo auto receptor constituye el mecanismo de accin de algunos frmacos
antidepresivos, que as consiguen incrementar la liberacin del neurotransmisor.

La prolongacin del contacto de la sustancia neurotransmisora con el


receptor postsinptico a causa de la inhibicin de su recaptacin por parte
de la neurona presinptica. Los denominados inhibidores de la recaptacin
del neurotransmisor son la agrupacin de antidepresivos ms amplia y
eficaz, segn veremos en la siguiente figura.
Con la letra A representamos la accin de la sustancia neurotransmisora sobre el
receptor postsinptico. La B se refiere a la recaptacin del neurotransmisor por la
neurona presinptica. con lo que se da fin a su accin sobre el receptor
postsinptico. La C indica que la recaptacin del neurotransmisor se ha bloqueado
con lo que se facilita la prolongacin de su contacto con el receptor postsinptico
mecanismo de accin propio de los antidepresivos denominados inhibidores de la
recaptacin de noradrenalina o de serotonina.

La inhibicin de la destruccin de neurotransmisor, por lo general a causa


de inhibir la actividad de la enzima denominada monoaminooxidasa, que
interviene con un papel primordial en la desintegracin de los principales
neurotransmisores. Se incluyen aqu las sustancias conocidas como IMAO
(inhibidores de la monoaminooxidasa)

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Segn el efecto neuroqumico los antidepresivos se clasifican en:
Considerando al efecto sedante o estimulante del antidepresivo sobre los individuos

sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala siguiente:

Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepn, mianserina,


mirtazapina.

Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina,


citaloprn.

Neutros: imipramina.

Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.

Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropion,


venlafaxina.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Llamados as por su ncleo caracterstico de tres anillos, se parece mucho a las
fenotiacinas desde el punto de vista clnico, por su efectos antihistamnicos y
sedantes.
El mecanismo exacto de la accin antidepresiva de los Antidepresivos
Tricclicos(ATCs) es desconocido; sin embargo se sabe que estros frmacos
bloquean la recaptacin de dopamina, serotonina, y la norepinefrina, en la sinpsis
neuronal; esta accin determina los efectos de estas amnas bigenas. Los ATCs
producen liberacin mxima de Noradrenalina a los 4 das.
Estas substancias muestran efectos anticolinrgicos fuertes(bloqueantes
colinrgicos) y algunos efectos atropnicos.
Mecanismo de accin

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Psicofarmacologa
Clasificaremos las acciones de los antidepresivos tricclicos en dos tipos: acciones
precoces o tempranas (que se desarrollan rpidamente luego del uso de estos
antidepresivos), y acciones a mediano y/o largo plazo.
Dentro de las acciones tempranas o precoces pueden destacarse:
-Bloqueo de la captacin neuronal de aminas
-Aumento del neurotransmisor a nivel de la biofase
-Disminucin del recambio del neurotransmisor
-Disminucin de la frecuencia de descarga neuronal.
Dentro de las acciones a mediano y/o largo plazo destacan:
- Regulacin "cuesta abajo" (down regulation) de los adrenoceptores beta
- Subsensiblidad al estmulo beta del sistema de formacin AMPc
- Cambios en los adrenoceptores alfa y cambios en los receptores serotoninrgicos.
Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de los
antidepresivos tricclicos, debemos reconocer que el estado actual del conocimiento
es bsico y que probablemente las futuras investigaciones cientficas sobre los
procesos intracelulares involucrados en la Psicofarmacologa modifiquen
significativamente esta explicacin. Los tricclicos no bloquean los receptores D2,
excepto un metabolito de la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos
colaterales similares a los antipsicticos.
Farmacocintica
Absorcin. Los ATCs son rpidamente absorbidos(2-4 horas para llegar a la
concentracin mxima)por el tracto gastrointestinal, sin embargo la absorcin est
influida por la constitucin gentica de cada individuo o la cantidad de ATCs que se
unen a las protenas plasmticas.
Poseen una importante afinidad por las protenas plasmticas y puede llegar a un
80% y 90%; el elevado poder lipoflico, hace que atraviesen con facilidad las
membranas plasmticas. Despus de la absorcin se encuentran altas
concentraciones de Tricclicos en hgado, riones, pulmones y miocardio. Debido a la
elevada unin a las protenas plasmticas y la intensa solubilidad en los lpidos, los
volmenes de distribucin tienden a ser muy grandes.
Metabolismo y eliminacin.
Son desmetilados en el hgado a metabolitos activos(desipramina, nortriptilina), que
ms tarde se eliminarn por la orina, slo una pequea cantidad se elimina por las
heces.
Finalmente sabemos que los ATCs, se oxidan por accin de las enzimas
microsomales hepticas y se conjugan con el cido glucornico, para ser eliminadas
por la orina.
La inactivacin y eliminacin de los ATCs dura varios das y su vida media suele ser
de aproximadamente 16 horas para la amitriptilina y 80 horas para la protilina.
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios o adversos de los ATCs suelen ser leves y de corta duracin
lo cual implica que rara vez se recomienda supresin inmediata del medicamento.
Aparato cardiovascular .- palpitaciones, vrtigo, tendencia al colapso, hipotensin
ortosttica, arritmias severas.

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Guillermo Bastidas Tello


La hipotensin se agrava con altas dosis y son ms susceptibles a aquella los
hipertensos, y los ancianos; aunque existen casos reportados de hipertensin en
pacientes de edad adulta mayor, lo cual ha sido considerado como un efecto
paradjico de la droga.
A nivel cardaco las drogas produciran: extrasstoles ventriculares y
supraventriculares, fibrilacin auricular, aplanamiento o negativizacin de la onda T
del Electrocardiograma.
Aparato digestivo.- los efectos colaterales ms frecuentes son la nausea, vmito,
estreimiento, leo paraltico y en ocasiones diarrea.
El aumento de peso se observa ms frecuentemente con el uso de imipramina y se
debe al aumento del apetito.
Sangre.- Se observa frecuentemente aumentos de la velocidad de sedimentacin,
leucocitosis transitoria, leucopenias, agranulocitosis(raro),
Aparato genitourinario.- Oliguria, atona vesical con retencin de orina(efecto
atropnico), por efecto anticolinrgico.
Piel.- Suele producirse prurito, exantemas y fotosensibilizacin.
Sistema Nervioso y muscular.- Incremento de los reflejos tendinosos(reflejos
vivos y simtricos), se reportan tambin parestesias en punta de los dedos y
temblor fino de extremidades.
Se presenta tambin somnolencia, astenia, sequedad de mucosas(efecto atropnico),
debilidad y letargo.
Ojos.- Por su efecto anticolinrgico se eleva la presin intraocular, trastornos de la
acomodacin ocular y fotofobia, visin borrosa(efecto atropnico).
Usos
Los ATCs se los utiliza en la Depresin, en la fase depresiva del Trastorno Afectivo
Bipolar con mucho cuidado puesto que podra desencadenar Mana.
Se puede utilizar en la depresiones Psicticas, depresiones ansiosas, TOC,
trastornos fbicos, de ansiedad generalizada y de pnico.
Se ha utilizado para tratar el dficit de atencin con hiperactividad.
La imipramina se usa frecuentemente para tratar la enuresis.
Se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de dolores crnicos, la migraa, las
neuralgias, apnea del sueo, narcolepsia.
Precauciones
Debe advertrsele al paciente que tenga mucho cuidado al manejar maquinaria, al
conducir vehculo o al realizar actividades que impliquen riesgo.
Los ATCs son mortales en sobredosis, debe administrarse con extremo cuidado en
pacientes suicidas.
Los ATCs reducen el umbral convulsivo y deben evitarse o usarse con extremo
cuidado en epilpticos.
Se debe administrar ATCs con precaucin o mejor evitar en pacientes con hipertrofia
prosttica, o glaucoma de ngulo cerrado.
Durante el embarazo se debe evitar su uso y las madres lactantes no deberan recibir
antidepresivos Tricclicos.
La sobredosis mortal promedio de un ATC en un adulto joven es de
aproximadamente 30 mg/ Kg. En los nios es de 20 mg/Kg de peso, en caso de
sobredosificacin accidental o intencional con ATCs el paciente debe ser remitido

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Psicofarmacologa
urgentemente a un centro especializado en medicina crtica o a un servicio de
emergencia.
Posologa y administracin
La respuesta teraputica no se produce hasta ms de 3 semanas despus de
alcanzar la dosis teraputica del frmaco.

Imipramina(tofranyl)= oral 75-300 mg diarios en dosis divididas.

Desipramina(Norpramin) = oral 75 mg cada 12 horas.

Amitriptilina(Tryptanol)= oral 100- 200 mg diarios

Doxepina(Sinequan, Quittaxon)= oral 25 mg cada 8 horas.


Amoxapina(Demolox)= oral 25-100 mg cada 12 horas.

Maprotilina(Ludiomil)= oral 75-300 mg diarios

Lofepramina(Gamonil)= oral 35 mg cada 8 horas.

Mianserina(Bolvidon)= 10-20 mg cada 8 horas.

Viloxacina(Vivalan)= 50 mg cada 8 horas.


Sobredosis
Las complicaciones de la sobredosis de los agentes Tricclicos son: los efectos
psiquitricos, la hipotensin, las arritmias cardacas y convulsiones. En los pacientes
de edad mayor adulta la actividad anticolinrgica puede llevar a un trastorno
confusional. En algunos casos la sobredosis anticolinrgica puede manifestarse a
travs de agitacin, arritmias supraventriculares, alucinaciones, hipertensin severa y
crisis convulsivas. En casos extremos, el delirium anticolinrgico con dilatacin
pupilar, sequedad de mucosas y taquicardia puede constituirse en una emergencia
mdica. En estos casos el uso de un agente anticolinestersico reversible, como la
fisostigmina, puede revertir el cuadro. La utilizacin de 1 a 2 mg intramusculares o
intravenosos en forma lenta favorece el control de una crisis anticolinrgica inducida
por una sobredosis de agentes Tricclicos.
La hipotensin secundaria a la deplecin de norepinefrina puede ser tratada con la
administracin de lquidos. Las complicaciones cardiovasculares ms frecuentes en
la sobredosis son las arritmias ventriculares, que pueden ser tratadas con lidocana,
propanolol o fenitona. Las crisis convulsivas derivadas de una sobredosis de
Tricclicos deben ser manejadas en forma regular con el mantenimiento de una va
area permeable, una adecuada ventilacin y con el tratamiento de las crisis con
Diazepn.
Interaccin con otras drogas
Los agentes ATCs son metabolizados predominantemente por el hgado. Por ende,
aquellas drogas que inhiben o inducen el sistema microsomal heptico pueden
alterar significativamente los niveles plasmticos y la efectividad de los agentes
Tricclicos.
Existe una interaccin de los ATCs con agentes antihipertensivos como la
guanetidina y la clonidina, que pierden eficacia al ser administrados
concomitantemente con los agentes tricclicos.
Los ATC potencian el efecto depresor central de los bloqueadores H1 y pueden
inducir un sndrome serotoninrgico al asociarlos con ISRS o, especialmente, IMAOs.
Los ATC interactan con drogas simpaticomimticas (directas o indirectas),
antiepilpticos, litio, antihipertensivos, quinidina, cisapride, metilfenidato, hormona

13

Guillermo Bastidas Tello


tiroidea y antipsicticos de baja potencia. En mltiples oportunidades la sobredosis
est acompaada con alcohol y otro tipo de frmacos ingeridos. En estos casos la
identificacin precoz de todos los frmacos ingeridos es indispensable para el
adecuado tratamiento de los efectos de la intoxicacin.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones absolutas el infarto agudo de miocardio reciente, trastornos
graves en la conduccin cardaca, glaucoma de ngulo cerrado e hipersensibilidad al
ATC que se desee utilizar. Dentro de las contraindicaciones relativas destacan las
cardiopatas y trastornos del ritmo cardaco, hipertrofia prosttica, glaucoma de
ngulo abierto, dificultad respiratoria, epilepsia, trastornos hepticos o renales,
hipertensin arterial, cuadros confusionales e leo paraltico.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
En 1951 se descubri que el nuevo frmaco antituberculoso, la iproniazida tena
propiedades antidepresivas.
Son frmacos que inhiben la enzima monoamino-oxidasa, que destruye las
catecolaminas.
La monoamiooxidasa ( MAO) es una enzima distribuida por todo el cuerpo, en el
interior de las clulas, cuya funcin es inactivar aminas.
Hay dos formas principales de MAO, la MAO-A que destruye la noradrenalina y la
serotonina; y la MAO-B con poca afinidad por esas dos sustancias.
Las dos isoenzimas metabolizan a la dopamina.
Los IMAOs inhiben la accin catalizadora de la MAO. Conviene aclarar que la
mayora de los IMAOs se les llama irreversibles porque ejercen una accin inhibitoria
duradera ( de unas dos semanas ) sobre la MAO.
Estos frmacos son tan efectivos como los cclicos para el tratamiento de la
depresin mayor. Su uso se ve complicado fundamentalmente por la interaccin con
la tiramina, una sustancia presente en una larga lista de alimentos.
Los IMAOs se deben considerar de primera eleccin en la depresin con una
marcada ansiedad.
Qumica
Los IMAOs, se clasifican en hidroxicinos y no hidroxicinos.
Los hidroxicinos son la isocarboxacida y la fenelcina.
Los no hidroxicinos son la pargilina y la tranilcipronina. ltimamente, los IMAOs se
han clasificado tomando en cuenta la capacidad para inhibir la MAO-A o la MAO-B,
selectivamente o no selectiva.
En 1968 Johnston descubri que hay dos tipos de MAO: la A y la B. La MAO A se liga
preferentemente a la 5HT, noradrenalina y adrenalina como sustratos, mientras que
la MAO B prefiere la feniletilamina y la bencilamina.
Este descubrimiento condujo al desarrollo de sustancias que inhiben el tipo A y el tipo
B de la enzima en forma selectiva.
El inters actual est en desarrollar inhibidores del tipo A, dado que los NeuroTransmisores involucrados seran los comprometidos en el proceso depresivo. La
selectividad consiste en la capacidad para bloquear una u otra MAO, teniendo en
cuenta que los inhibidores clsicos de la MAO no eran selectivos.
Farmacologa y Mecanismo de accin

14

Psicofarmacologa
La Monoaminoxidasa es una enzima que cataliza la desaminacin oxidativa de la
epinefrina, norepinefrina, dopamina y la serotonina. La inhibicin de esta enzima
produce un aumento en la concentracin de estas aminas en el tejido nervioso,
hgado y en los pulmones.
La tranilcipronina se une reversiblemente a la enzima y la isocarboxacida, pargilina y
fenelcina lo hacen en forma irreversible.
La hiptesis de trabajo sobre el mecanismo de accin de los IMAOs es el aumento
de la serotonina y la norepinefrina libres dentro del Sistema Nervioso Central. Los
IMAOs pueden causar crisis hipertensivas cuando se ingiere concomitantemente con
alimentos ricos en tiramina; ya que la absorcin de tiramina puede desplazar y liberar
rpidamente norepinefrina desde las neuronas adrenrgicas.
Farmacocintica
Se absorben con mucha facilidad por el tubo digestivo y ejercen su accin inhibidora
enzimtica en todos los tejidos que contienen MAO.
El metabolismo de los IMAOs no es bien conocido, pero se cree que su eliminacin
se debe a la acetilacin, en este sentido se habla de individuos acetiladores rpidos y
acetiladores lentos. En los lentos hay ms posibilidad para la aparicin de reacciones
secundarias o txicas.
Se cree que la anfetamina y metaanfetamina son metabolitos del IMAO, puesto que
se han encontrado grandes cantidades de estos productos en pacientes que reciben
tratamiento con Tranilcipronina.
Los IMAOs inhiben mximamente las enzimas entre los 5-10 das y la actividad
biolgica de estos antidepresivos es prolongada y consistente, por lo que se debe
esperar al menos una semana sin administrar estos frmacos antes de cambiar el
tratamiento a otro antidepresivo.
La presentacin de los IMAOs reversibles tipo moclobemida, la cual inhibe
selectivamente la MAO-A , al ser reversible deja indemne las oxidasas y as el 99%
del mismo se elimina por orina a las 12 horas de ingesta.
Efectos Secundarios
Crisis hipertensivas. La crisis de hipertensin es el efecto colateral ms
frecuentemente observado en consumidores de IMAOs y puede ser fatal. Se
caracteriza por cefalea grave, fiebre, nauseas, vmito, diaforesis, rigidez de nuca y
dolor de cuello, midriasis.
Se ha notificado hemorragia intracraneal, que puede ser mortal en crisis hipertensiva.
Los dems efectos adversos estn relacionados con la dosis administrada. Entre los
efectos secundarios asociados ms frecuentemente con IMAOs tenemos: inquietud,
insomnio, anorexia, estreimiento, sequedad de boca, visin borrosa, retencin
urinaria, impotencia, somnolencia, hipotensin ortosttica, exantema, aturdimiento,
debilidad, parestesias, temblor, sacudidas mioclnicas, hiperreflexia, espasmos
musculares; en algunos casos se ha producido mana o hipomana.
Usos
Los IMAOs se utilizan para el tratamiento antidepresivo y responden eficientemente
los pacientes con depresin atpica.
Se utilizan tambin en los casos de agorafobia.
En casos de mala respuesta a otros antidepresivos.
Precauciones

15

Guillermo Bastidas Tello


Durante el comienzo del tratamiento debe controlarse constantemente la presin
arterial. No se deben utilizar IMAOs en caso de pacientes con Insuficiencia Cerebro
vascular o en caso de enfermedad severa cardiovascular, heptica o renal. Tampoco
en pacientes con asma, feocromocitoma o bebedores.
Loa pacientes que reciben IMAOs no deben consumir alimentos que contengan
tiramina (queso, cerveza, mortadela, salchicha, vino de jerez, pltano, aguacate,
hgado maduro).
Tambin se debe tener cuidado en consumir concomitantemente productos
conseguidos sin receta para la tos, gripe o reduccin de peso que contengan
sustancias presoras.
Los frmacos se utilizarn durante el embarazo solo si fuesen sumamente
necesarios.
La tranilcipronina atraviesa la placenta en los animales y se distribuye en la leche
materna de los animales lactantes, por lo que deben usarse con mucha precaucin
en madres con nios lactantes.
Posologa y administracin
Irreversibles

Fenelcine(nardil) = oral 15 mg cada 8horas

Tranilcipromina(Parnate) = 0ral 10 mg cada 12 horas


Reversibles (R.I.M.A.)
Moclobemida = 300 mg por da
Sobredosis
La ingesta superior a 1 mg / kg de peso de IMAOs clsicos, son ya peligrosas. Las
primeras medidas a adoptarse en caso de intoxicacin son: inducir vmito, realizar
lavado gstrico, y el uso de carbn activado. Todo aquello hasta 4 horas de la
ingesta.
La acidificacin urinaria tambin es til en caso de intoxicacin por tranilcipronina.
Interaccin con otras drogas
Antibiticos(sulfonamidas+ fenelcina), aumento los niveles plasmticos del IMAO y
aparece ataxia, vrtigo, tinitus, dolor muscular, parestesias.
Frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos, los IMAOs potencian los efectos de
estos agentes administrados simultneamente.
Potencia los efectos de los anticoagulantes(cumarina).
Antagoniza los efectos hipotensores de los antihipertensivos, guanetidina, metildopa.
Suele aparecer crisis hipertensivas graves en caso de asociacin con bloqueantes
beta adrenrgicos(propanolol).
La administracin conjunta con dextrometorfano, puede haber nausea, coma,
hipotensin, hiperpirexia, muerte.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) fueron creados en
un intento por disminuir los efectos colaterales o adversos que presentaban los
antidepresivos Tricclicos. Los ISRS carecen del efecto bloqueante muscarnico,
bloqueante de receptores histaminrgicos H1 y bloqueante alfa 1 adrenrgico que
conducen a la emergencia de sintomatologa colateral en el tratamiento antidepresivo
clsico. Esta selectividad por el receptor serotoninrgico tiene numerosas ventajas,

16

Psicofarmacologa
incluyendo la menor toxicidad en los casos de sobredosificacin. A su vez, estos
frmacos demostraron utilidad en otras patologas psiquitricas que se han
mencionado previamente. En 1987 se comercializa la fluoxetina, llegando
rpidamente a liderar una gran parte del mercado de agentes antidepresivos en
EE.UU.
Posteriormente se dispone de la paroxetina, la sertralina y el citalopram, todos ellos
con un perfil de accin exclusivamente serotoninrgico.
Los agentes selectivos serotoninrgicos no parecen afectar significativamente el
umbral convulsivo o la conduccin cardaca, favoreciendo as el uso de estos
frmacos en pacientes con una historia de epilepsia o bien con una patologa
cardaca. La disminucin del espectro de efectos colaterales y la dosificacin diaria
de estos antidepresivos aument la adhesividad de los enfermos al tratamiento
antidepresivo; sin embargo, estudios recientes han demostrado progresivamente
mayor frecuencia de disfunciones sexuales en el uso de los agentes
serotoninrgicos.
Mecanismos de Accin

Los ISRS inhiben a la bomba de recaptacin presinptica de serotonina. Esta


inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina aumenta inicialmente la
disponibilidad de serotonina en el espacio sinptico, lo que posteriormente produce
una regulacin "cuesta abajo" de los mismos receptores, incrementando finalmente
la transmisin neta serotoninrgica. Se ha sugerido que el efecto sobre la 5-HT
producira sus acciones teraputicas a travs de la estimulacin de receptores 5-HT
1A en cuatro vas bsicas que parten de los ncleos del rafe: para la depresin se

17

Guillermo Bastidas Tello


estimulara la va que va a la corteza prefrontal; para el TOC se desinhibira la que va
a los ganglios basales; para el trastorno de pnico la que va a la corteza lmbica y al
hipocampo, y para la bulimia la que va al hipotlamo.
Los ISRS son altamente selectivos para la recaptacin de serotonina, con efecto
mucho menor en la recaptacin de noradrenalina. No tiene efectos inhibidores en los
receptores histaminrgicos, adrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos o
colinrgicos.
En la actualidad disponemos de cuatro ISRS para el tratamiento de la depresin :
Sertralina, fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina.
Farmacocintica
En general son compuestos liposolubles que presentan una buena absorcin tras su
administracin oral, su velocidad de absorcin es lenta, ms prolongada que la de
otra clase de antidepresivos, alcanzndose al concentraciones plasmticas mximas
habitualmente entre las 4-8 horas de su administracin.
La ingesta de alimentos no afecta casi en nada a la absorcin, por lo que pueden
administrase con ellos para contrarrestar los efectos adversos gstrointestinales. En
el caso de la flovoxamina y paroxetina la ingesta de alimentos no interfiere en su
absorcin; con fluoxetina se ha observado un leve retraso en la absorcin.
La amplia liposolubilidad de los ISRS determina que se distribuyan rpidamente en el
organismo difundiendo a travs de la barrera hematoenceflica.
Estos frmacos son excretados por la leche materna menos al 1% de la dosis que
recibe la madre y no seran nocivas para el lactante; lo cual apoyara el tratamiento
de la depresin posparto con ISRS, sin embargo no se recomienda su uso.
El tiempo que tarda en alcanzar la concentracin mxima es un parmetro que se
utiliza con frecuencia como medida de la velocidad de absorcin y est relacionado
con la concentracin mxima que se alcanza. Los ISRS se absorben ms lentamente
que los otros antidepresivos( tmax = 4-8 horas), se absorben igual en presencia o
ausencia de alimentos, los niveles sricos mximos se alcanzan aproximadamente 6
a 8 horas despus de su ingestin.
El 95 % de los ISRS se unen a las protenas sricas.
En el caso de la fluoxetina se desmetila a norfluoxetina, un metabolito activo, que es
a su vez metabolizado en el hgado hasta compuestos inactivos. La fluoxetina tiene
un perodo de eliminacin de 2-3 das y la norfluoxetina posee un perodo de
semieliminacin de 7 a 15 das.
La semivida de eliminacin t condiciona el intervalo posolgico, as como el
tiempo que tarda en el alcanzarse el estado de equilibrio desde que se inicia el
tratamiento hasta su eliminacin.
Todos los ISRS se eliminan del organismo por metabolismo heptico, excretndose
por va renal un mximo del 10% de la dosis absorbida como frmaco inalterado.
En el caso de la fluoxetina sabemos que por N-desmetilacin se forma el metabolito
principal la Norfluoxetina y que posteriormente ambos productos se conjugan con el
cido glucornico y se excretan por va renal.
La fluvoxamina se metaboliza ampliamente en el hgado, excretndose por va renal
un 94% de la dosis administrada en forma de metabolitos y un 4% en forma
inalterada del frmaco.

18

Psicofarmacologa
La paroxetina se metaboliza extensamente por oxidacin heptica, formndose un
catecol intermedio que sifre luego un proceso de metilacin con la produccin de
sulfatos y glucornidos. Un 64 % se excreta por orina y una proporcin menor por la
bilis.
La sertralina sufre una extensa degradacin metablica en el hgado. Por
desmetilacin se forma la desmetilsertralina y luego los dos la demetilsertralina y la
sertralina son metabolizados a cetonas, derivados hidroxilados y conjugados con el
cido glucornico, excretndose los metabolitos por la orina y bilis.
Efectos secundarios
Pueden aparecer ansiedad, insomnio que no obliga a suspender el tratamiento.
Tambin puede haber prdida de peso secundaria a una reduccin del apetito.
La posibilidad de transformar la depresin bipolar en una hipomana o mana o el
desarrollo de convulsiones.
La fluoxetina puede alterar la concentracin y la psicomotricidad; por aquello debe
advertirse a los pacientes o familiares sobre la peligrosidad de laborar en actividades
riesgosas como conducir maquinaria o vehculos.
El sndrome Serotoninrgico: El inicio del cuadro clnico puede variar de horas a das
despus de la exposicin al agente (s) causantes. La trada clsica incluye
alteraciones del estado mental, del sistema motor y autnomo.
Cambios en el estado mental incluyen ansiedad, agitacin, confusin, inquietud,
hipomana, alucinaciones, coma.
Cambios motores incluyen temblor, mioclonus, hipertona, hiperreflexia e
incoordinacin. El aumento del tono muscular es a menudo ms evidente en los
miembros inferiores.
Los sntomas autonmicos y dems incluyen fiebre, sudoracin, nusea, vmitos,
diarrea e hipertensin.
Existen complicaciones graves con riesgo vital incluyen el coma, convulsiones,
rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada (CID).
El sntoma adverso ms comn y molesto es la disfuncin sexual.
Usos
El uso principal de los ISRS es como antidepresivo, en casos de Depresin mayor
leve, moderada o grave.
Dosis elevadas de Fluoxetina (80 mg da) han demostrado su eficacia en Trastorno
Obsesivo Compulsivo y Bulimia.
La utilidad de los ISRS est siendo comprobada en los casos de Depresin ansiosa
(Montgomery 1989).
Los ISRS se utilizan tambin en el tratamiento del trastorno de pnico con o sin
agarofobia. Podra tambin utilizarse en los casos de Fobia social o ansiedad social.
Precauciones
Se recomienda evitar el uso asociado de los IMAOs y los ISRS; as como dejar
transcurrir al menos 14 das desde la suspensin de IMAOs hasta la utilizacin de
Fluoxetina. Adems debe dejarse transcurrir al menos 5 semanas entre la
interrupcin de fluoxetina y el comienzo de un IMAO.
El 4% de pacientes que tomaron Fluoxetina desarrollaron exantema, fiebre,
leucocitosis, artralgias, edema, molestias respiratorias, linfadenopata, proteinuria y
ligera elevacin de las transaminasas.

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Guillermo Bastidas Tello


Posologa y administracin
Citalopram
20-60 mg por da
Fluoxetina
20-60 mg por da
Fluvoxamina
100-300 mg por da
Paroxetina
20-50 mg por da
Sertralina
50-100 mg por da
Sobredosis
- Citalopram: Las dosis txicas o potencialmente mortales, no estn definidas, sin
embargo, se considera que la dosis mortal es superior a 2 g.
- Fluoxetina: Las dosis txicas seran mayores a 600 mg y la dosis potencialmente
mortal superior a 2 g.
- Fluvoxamina: La dosis txica es superior a 1g. Hasta ahora no se han descrito
muertes por sobredosificacin con este frmaco.
- Paroxetina: La dosis txica es superior a los 850 mg, y tampoco se ha descrito
ningn caso mortal por intoxicacin.
- Sertralina: La dosis txica es superior a 1g y la potencialmente grave superior a 2g.
No se ha descrito ningn caso de mortalidad por este frmaco.
- Venlafaxina: La dosis txica es superior a 1 g. Tampoco se han descrito hasta el
momento casos mortales.
Desde el punto de vista toxicolgico, los ISRS son los antidepresivos ms seguros y
confiables que hay disponibles en el momento actual.; la mayora de los intoxicados
vistos en los Servicios de Urgencias estn asintomticos, si no han asociado otros
txicos.
Los sntomas ms descritos son estados de somnolencia, nuseas, vmitos,
taquicardia, hipertensin y temblores.
Manifestaciones excepcionales son la depresin de conciencia, las convulsiones, el
sndrome anticolinrgico, la fiebre y los trastornos electrocardiogrficos.
Un sndrome que puede estar presente en la intoxicacin por ISRS, pero que
generalmente es el resultado de una asociacin entre los IRS y los antidepresivos
tricclicos o los inhibidores de la MAO es el SINDROME SEROTONINICO,
consistente en:
- Forma leve: Temblor, confusin, incoordinacin, movimientos coreicos, midriasis.
- Forma moderada: Inquietud, agitacin, hiperreflexia, ataxia, piel roja, diaforesis,
etc.
- Forma grave: Delirio, castaeo de dientes, rigidez, fiebre, mioclonias, diarreas.
Interaccin con otras drogas
La principal interaccin de tipo farmacocintico deriva de su efecto inhibidor sobre el
proceso de biotransformacin. Los ISRS actan sobre la P450, responsable del
metabolismo de varias sustancias farmacolgicas, por lo que al administrarse con
otras pueden producir un efecto de eliminacin de las mismas.
La Paroxetina es un inhibidor potente de la CYP2D6, seguido de la fluoxetina,
norfluoxetina, sertralina y fluvoxamina.
Puede haber signos de intoxicacin cuando se asocia a antidepresivos Tricclicos
amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina.

20

Psicofarmacologa
En los pacientes epilpticos que padecen sntomas depresivos y que se ven
abocados al tratamiento con ISRS se ha observado una elevacin de los niveles de
carbamazepina.
Se han reportado algunos casos de intoxicacin con fenitona en pacientes
epilpticos que tomaron Fluoxetina.
Se han descrito casos aislados de interaccin con terfenadina, clozapina, pimozida,
haloperidol, y Flufenazina.
La Fluvoxamina es un potente inhibidor de la Isoenzima 1A2 y puede interactuar con
la teofilina y cafena.
La asociacin de fluvoxamina con atidepresivos Tricclicos produce un aumento de
sus niveles sricos y concomitantemente la aparicin de sntomas de intoxicacin. La
fluvoxamina produce una elevacin de los niveles sricos de Diazepan, debido a la
inhibicin de la Isoenzima CYP2C; tambin se ha descrito elevaciones de Alprazolam
y bromazepan.
Los ISRS producen un incremento en el 65% de los niveles de Warfarina.
3 AGENTES ANTIMANACOS
Episodio manaco
A lo largo de los aos han sido mltiples las interpretaciones sobre la enfermedad
manaca.
Areteo de Capadocia (120-180 d.C.), el primer autor que describi la mana, la
presenta como una variante de la melancola. As mismo, Alejandro de Tralle (siglo
VI) afirma que la mana no es ms que una forma extrema de la melancola.
Hare, en 1981, sugiere que en ausencia de tratamientos eficaces y en condiciones
higinico-sanitarias precarias, la mana puede evolucionar muy fcilmente hacia un
deterioro de la persona difcilmente distinguible de un deterioro psictico.
Kahlbaum acua el trmino ciclotimia como expresin de la unidad diagnstica de
ambos trastornos.
Posteriormente Kraepelin, en la 8 edicin de su tratado Kompendium der
Psychiatrie, define finalmente a la mana como una fase de una de las grandes
psicosis: la psicosis manaco-depresiva.
Dentro del contexto de la enfermedad manaco-depresiva, la enfermedad manaca
puede presentarse de distintas formas.
Klerman (1998) propone una divisin del trastorno bipolar en seis tipos, en cada uno
de los cuales podra darse la enfermedad.
Tabla IV. Tipos de trastorno bipolar: Manifestaciones clnicas de la enfermedad
manaca
Bipolar I

Mana y depresin

Bipolar II Hipomana y depresin


Bipolar III Mana farmacgena
Bipolar IV Ciclotimia
Bipolar V

Depresin en pacientes con historia familiar de episodios


manacos

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Guillermo Bastidas Tello


Bipolar VI Mana unipolar
Por lo general, esta clasificacin ha sido bien aceptada por la clnica, especialmente
en lo que se refiere a los tipos I y II.
Tabla I. Diferencias sugeridas entre pacientes unipolares y bipolares (Segn
Goodwin y Jamison 1990)
BIPOLAR
UNIPOLAR
Historia natural
Edad de inicio
Joven
Adulto
Nmero de episodios
Alto
Bajo
Duracin del episodio
Mayor
Menor
No importantes al
Factores precipitantes
Importantes al inicio
inicio?
Vivir solo no es factor de Vivir solo es factor de
Situacin familiar
riesgo
riesgo
Epidemiologa
Riesgo de por vida
1%
5%
Frecuencia dentro del T. depresivo
20 - 50%
50 - 80%
mayor
Ms frecuente en
Distribucin por sexo
M=H
mujeres
Comorbilidad con abuso de
Mayor frecuencia
Menor frecuencia
sustancias
Suicidio
Mayor ndice
Menor ndice
Percepcin y cognicin
Psicosis
Ms frecuente?
Menos frecuente ?
Personalidad
Depresin/Introversin
Menos
Ms
Control de impulsos
Menor
Mayor
Perfil de personalidad (MMPI)
Ms normal
Menos normal
ndice de divorcio
Alto
Bajo
Gentica
Concordancia con gemelos
Alta
monocigticos
Mana entre familiares de 1er orden Frecuente
No significativa
Parmetros biolgicos y fisiolgicos
Sistema noradrenrgico
Hipofuncin
Hiperfuncin
Sistema serotonrgico
Hipofuncin?
Hiperfuncin?
Sensibilidad al dolor
Disminuida
Elevada
Patrones de sueo
Duracin del sueo
Largo
Corto

22

Psicofarmacologa

Estacionalidad
Respuesta a tratamiento
Respuesta antidepresiva al litio
Induccin de mana por tricclicos o
IMAO
Respuesta profilctica al litio
Respuesta profilctica a tricclicos

Otoo e invierno =
depresin?
Primavera y verano =
mana?

Primavera =
depresin?
Otoo = depresin?

En ocasiones

Raramente

Ms frecuente

Poco frecuente

Mayor
Pobre

Menor
Buena

El tipo bipolar III plantea el problema, de diferenciar los episodios manacos que son
consecuencia del tratamiento antidepresivo, de los episodios espontneos.
El tipo V englobara a aquellos pacientes con historia de trastorno depresivo
recurrente sin episodios de enfermedad manaca pero en los que la presencia de
antecedentes de mana en parientes de primer grado hara sospechar que podra
tratarse de falsos unipolares depresivos.
Finalmente, el grupo de los bipolares VI incluira a posibles pacientes bipolares que
no habran experimentado an fases depresivas. Este ltimo grupo es cuestionado
seriamente, dada la total falta de diferencias tanto demogrficas como clnicas con
los pacientes del grupo de bipolares tipo I.
Clnica del episodio manaco
Hipomana
La hipomana es un estado de elevacin sostenida del nimo, claramente distinto del
habitual en el individuo.
El enfermo hipomanaco mantiene el humor elevado, expansivo o irritable.
La conciencia de hallarse en un estado de nimo anmalo puede estar parcialmente
conservada, pero en muchas ocasiones la enfermedad es vivida como un estado
agradable, productivo y lleno de posibilidades o alternativas vitales.
Este humor elevado, que muchas veces coexiste con un fondo de irritabilidad, suele
ser de carcter fluctuante y voltil.
El individuo presenta un incremento de la actividad, con un estado de optimismo y
confianza sin recelo ni reparo en sus supuestas capacidades.
Los pacientes describen su estado como "encontrarse mejor que nunca" jams he
estado ms sano que ahora y relatan "pensamientos rpidos" .
El pensamiento del paciente con mana est acelerado (taquipsiquia), con profusin
de ideas y presin del habla, se presenta conjuntamente con una disminucin de la
capacidad de atencin (hipoprosexia) y el paciente salta de un tema a otro sin
centrarse en ninguno(pensamiento saltgrado).
El discurso es efusivo- eufrico, grandilocuente, y aunque el curso del pensamiento
permanece coherente, es a menudo tangencial.
Las ideas fluyen con extrema facilidad y de forma involuntaria, hasta el punto que
ello puede ser experimentado como desagradable por el paciente, como que el
pensamiento no est controlado por l.

23

Guillermo Bastidas Tello


Unido a la supresin de inhibiciones, este flujo incesante de ideas puede facilitar la
creatividad artstica, pero ello sucede tan slo en aquellos individuos con talento y
nicamente en casos leves de hipomana.
El paciente se muestra hiperactivo, infatigable, incansable, inagotable, muy asertivo y
combativo en sus acciones y juicios.
La autoestima est muy elevada, con aumento de la actividad social y disminucin de
las necesidades de descanso y sueo.
Episodio manaco (mana aguda)
Los episodios manacos o de mana aguda se caracterizan por lo siguiente:
un estado de nimo elevado, habla rpida y abundante (logorrea), pensamiento
rpido y a presin que puede llevar a la fuga de ideas, aumento de la actividad
mental (taquipsiquia) y fsica, aumento de la energa con disminucin de la necesidad
de descansar y dormir, aumento de la agudeza perceptiva(visual, auditiva, tacto,etc),
incremento del deseo sexual (hipersexualidad), impulsividad, exaltacin vital con
expansividad, irritabilidad marcada y labilidad emocional.
En la mana aguda el estado de nimo es parecido al de la hipomana, aunque el
grado de malestar subjetivo es ms acusado.
Tambin son ms acusadas las variaciones del estado de nimo que puede oscilar
desde eufrico y exultante a irritable e irascible.
El pensamiento y la percepcin estn notablemente alterados.
La coherencia del discurso se fragmenta, con descarrilamiento y tangencialidad
pudiendo llegar a la disgregacin.
El pensamiento rpido se transforma en fuga de ideas.
La hipoprosexia es marcada, con elevada facilidad para la distraccin.
Son frecuentes los fenmenos psicticos: trastornos del contenido del pensamiento,
con ideas delirantes de grandiosidad, omnipotencia y tambin de tipo paranoico, as
como los trastornos sensoperceptivos en forma de ilusiones, pseudoalucinaciones y
alucinaciones.
En la mana aguda, la actividad del paciente es frentica, aparentemente sin
propsito, y ocasionalmente puede desembocar en agresividad.
Las conductas extravagantes e impulsivas son muy habituales, y suelen conllevar
consecuencias graves para el individuo, tanto en el terreno econmico (negocios
insensatos, gastos excesivos), como en las reas relacionales y afectivas
(indiscreciones sociales, promiscuidad sexual, etc.).
Criterios para el episodio hipomanaco (DSM-IV)
A. estado de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos 4 das, y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo persisten tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en
un grado significativo:
1. autoestima exageradamente exaltada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraccin
6. agitacin psicomotora

24

Psicofarmacologa
7.

implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto riesgo


potencial para producir consecuencias graves
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad, que no es
caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de actividad son observables por
los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral,
o social importante, o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no se deben a los efectos directos de una sustancia ni a una
enfermedad mdica.

Criterios para el episodio manaco (DSM-IV)


A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si
es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms)
de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido
en grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraccin
6. aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo no es suficientemente grave como para
provocar un deterioro laboral, o social importante, o para necesitar hospitalizacin, ni
hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia ni a una
enfermedad mdica.
Patologas orgnicas que pueden originar sintomatologa manaca
NEUROLGICAS
Epilepsia
Enfermedad de Fahr
Enfermedad de Huntington
Infecciones. VIH Neurosfilis
Esclerosis mltiple
Migraas
Neoplasias
Traumatismos
Enfermedad de Wilson
ENDOCRINAS
Enfermedad de Cushing
Postparto

25

Guillermo Bastidas Tello


Relacionadas con la menstruacin
Hipotiroidismo / Hipertiroidismo
INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS
SIDA
Lupus ES
OTRAS
Uremia
Dficits vitamnicos
CARBAMAZEPINA
La carbamazepina se comenz a utilizar en el tratamiento de la mana en EE.UU. a
mediados de los aos setenta, basndose en la supuesta presencia de un
mecanismo del kindling. Desde entonces se han publicado trabajos que demuestran
su eficacia, que puede cifrarse en una respuesta positiva en aproximadamente dos
tercios de los pacientes (Sachs 1996, Chou 1991).
En comparacin con el litio, los resultados teraputicos de la carbamazepina son
controvertidos, y no claramente mejores. As por ejemplo, la dosis de neurolpticos
asociados como tratamiento coadyuvante fue mayor si se empleaba carbamazepina
en vez de litio (Chou 1991).
El tratamiento con carbamazepina no fue superior al de los neurolpticos tpicos
(Chou 1991), aunque s presenta ventajas sobre stos, especialmente en lo que se
refiere a su no induccin de discinesias.
El efecto antimanaco de la carbamazepina suele aparecer al final de la primera
semana.
Su efecto beneficioso no se relaciona con niveles plasmticos generalizables en
todos loas casos, por lo que debe individualizarse balanceando beneficio clnico con
aparicin e importancia de efectos secundarios (Post 1995). Las dosis habitualmente
usadas son 600-1600 mg/da con niveles entre 6-12 umgr/ml.
En general, el uso de carbamazepina en el tratamiento de mana se reserva para
casos con falta de respuesta al litio o cido valproico.
Farmacologa y mecanismo de Accin
La carbamazepina est relacionada estructuralmente con los Antidepresivos
Tricclicos, se parece mucho a la imipramina derivada de las dibenzacepinas, en los
ltimos aos ha sido utilizada como timorreguladora. En sus inicios fue utilizada para
tratar sintomticamente la neuralgia del trigmino y ha demostrado su utilidad no
discutible en casi todos los casos de epilepsia.
La efectividad de su accin radica en el efecto Kindling (actividad propagada) en la
amigdala.
El bloqueo de los canales de sodio y la reduccin de la liberacin de glutamato
produciran la estabilizacin de la membrana neuronal, responsable de su accin
antiepilptica.
El principal mecanismo de accin antiepiltico se debe al aumento del GABA, por la
disminucin de la somatostatina como efecto anticonvulsivante, por las acciones
agonistas sobre la vasopresina y por la capacidad de inhibir, al igual que el
electroshock, las descargas epilpticas provocadas por estimulacin elctrica en el
sistema lmbico de animales de laboratorio.

26

Psicofarmacologa
Su efecto en la mana estara mediado a travs de la disminucin del AMPc, que est
aumentado en este trastorno. Adems, en estudios de laboratorio in vitro e in vivo en
ratas se vio que la carbamazepina inhibe la induccin del C-FOS por la forskolina,
que tambin est aumentada en la mana. La accin antimanaca se desarrollara
fundamentalmente en el sistema lmbico al reducir el turn-over de noradrenalina y
dopamina.
Farmacocintica
La absorcin es lenta y variable, pero se absorbe casi completamente en el tracto
gastrointestinal. Su unin a las protenas es muy alta (55% a 59% en nios, 76% en
adultos). Se metaboliza en el hgado mediante induccin enzimtica, disminuyendo
la concentracin de otras drogas metabolizadas por el citocromo P450, ello hace que
su vida media (de 40 horas) pueda disminuir o variar ostensiblemente y se requiera
un aumento de la dosis entre las primeras 2 a 8 semanas de tratamiento. La mejor
manera de controlar su dosificacin es valorando la concentracin de carbamazepina
plasmtica.
Posee un metabolito activo, la carbamazepina -10, 11-epxido, que posee una
actividad anticonvulsivante, antidepresiva y antineurlgica. Su comienzo de accin
como anticonvulsivo vara entre das y meses, lo que depende de cada paciente
debido a la autoinduccin del metabolismo; el alivio del dolor en la neuralgia del
trigmino vara entre 24 y 72 horas. Se elimina 72% por va renal (3% como frmaco
inalterado).
Atraviesa todas las barreras y aparece en todos los tejidos biolgicos en diversas
concentraciones:

LCR/plasma = 19-33%

Saliva/plasma = 26%

Leche/plasma = 40-60%

Hemates/plasma = 40%

Cerebro/plasma = 110%
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios ms frecuentes son: vrtigos, discreta ataxia, somnolencia,
astenia, anorexia, diplopia, cefaleas, sequedad de la boca, y bradicardia.
Se han descrito en sangre agranulocitosis, eosinofilias, leucocitosis/leucopenia,
porfiria, y raramente anemia aplsica.
En rea cardaca se observa bradicardia, taquicardia en casos de intoxicacin,
bloqueos, por lo que se contraindica el medicamento en pacientes con problemas
cardacos.
A nivel gastrointestinal se presenta nausea, vmito, epigastralgia, clicos intestinales,
diarrea; en hgado se observa hepatopatas colostticas, con elevacin de bilirrubina
y transaminasas.
En rin se ha observado oligurias, necrosis tubular, nefritis intersticial espordica y
rara.
A nivel de piel son notorias las reacciones alrgicas, fotosensibilidad, erupciones,
eritemas, prurito, alopecia y edemas.
Usos
La CBZ es eficaz en el tratamiento de la mana aguda y como profilaxis de la bipolar.

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Guillermo Bastidas Tello


La CBZ est plenamente indicada en las crisis parciales simples y complejas, en las
crisis parciales que se generalizan secundariamente y en las TCG.
La CBZ est indicada en el tratamiento de la Neuralgia del Trigmino.
Precauciones
Se debe advertir a los pacientes de los signos precoces de toxicidad hematolgica
como: fiebre, infeccin, dolor de garganta, equimosis, lceras bucales, hemorragia
petequial o purprea.
Se debe tener mucha precaucin de administrar el producto a pacientes con historia
de anemia aplsica. Se debe interrumpir inmediatamente la CBZ en caso de
depresin significativa de la mdula sea.
En los ancianos puede producir confusin, sopor, somnolencia.
Se le debe advertir al paciente sobre los efectos colaterales de la CBZ sobre la
coordinacin psicomotriz o agilidad mental, por lo que debera manejar con mucho
cuidado y responsabilidad toda maquinaria o vehculo.
No se ha establecido la eficacia o seguridad de la administracin de CBZ en nios
menores de 6 aos.
No se ha establecido una causalidad directa de la CBZ para producir defectos
congnitos o problemas durante la lactancia, sin embargo se recomienda revisar la
administracin en caso de que los benficos superen los efectos colaterales.
Posologa y administracin
Debe ajustarse a las necesidades y tolerancia individual; sin embargo se recomienda
iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar progresivamente.
Se inicia con 200 mg dos veces al da, aumentndola hasta 800 y 1200 mg al da.
Sobredosis
La intoxicacin aguda se caracteriza por: un debut con nausea, vmito, agitacin,
alucinosis, disartria, hiperreflexia, mioclonias, midriasis, nistagmo, taquicardia
sinusal.
Pasada la fase excitatoria se observa hipotensin, estupor, depresin respiratoria,
coma y muerte.

Dosis txica en adultos = mayor 3 gramos va oral.

Dosis txica en nios = 0.02 g/Kg de peso va oral.

Dosis letal en adultos = mayor a 5 gramos.


Para tratar la sobredosis se siguen los siguientes pasos:
1. Evacuacin: emsis con agua tibia, sal e ipecacuana, el vmito
ser til hasta 3-4 horas de la ingesta y el paciente deber estar
consciente. En caso de inconsciencia se deber realizar lavado
gstrico.
2. Neutralizacin: con carbn activado, por Sonda Nasogstrica o por
va oral 50 gramos cada 6 horas por 2 das.
3. Eliminacin: Se puede administrar un purgante salino(sulfato
sdico) para acelerar el trnsito.
4. Antdoto: no existe.
5. Sintomtico y mantenimiento: se monitorizar funciones cardacas
y respiratorias. Si se presentan convulsiones se debe utilizar
barbitricos de accin corta.
Interaccin con otras drogas

28

Psicofarmacologa
Se contraindica su uso conjunto con verapamilo, por sus efectos cardiotxicos; no se
recomienda usarlo tambin conjuntamente con ATCs, alcohol, IMAOs, y analgsicos
narcticos(propoxifeno).
Tienen una interaccin txica con los antibiticos macrlidos tipo eritromicina y
troleandomicina.
Inhibe la accin de los anticonceptivos orales, anticoagulantes, corticoides, e
inclusive la difenilhindantona.
Puede potenciarse la accin del carbonato de litio.
CARBONATO DE LITIO
El Litio es la sustancia ms ligera de los metales alcalinos, su nombre proviene del
griego Lithos que significa piedra o roca.
Como elemento qumico fue descubierto por August Arfvedson en el ao 1817 y fue
utilizado en la antigua Roma y Grecia en los baos medicinales contra padecimientos
fsicos y psquicos.
En 1840 se lo utiliza en forma de urato de litio en el tratamiento de los clculos
renales y la gota.
En 1920 se usa el bromuro de litio como antiepilptico y como potente hipntico.
En 1940 en USA, se utiliza el cloruro de litio como sustitutivo de la sal en pacientes
cardacos e hipertensos. Durante este mismo ao el psiquiatra John F. Cade
descubre los efectos de las sales de litio en los casos de mana.
En 1959 se demuestra la eficacia de las sales de litio en los accesos manacos y en
los accesos melanclicos y en 1965 los amplios trabajos de Schou dejan clara la
enorme utilidad y eficacia del litio en psiquiatra.
Farmacologa y mecanismos de accin
No est claro el mecanismo de accin de las sales de litio en el Sistema nervioso
central; sin embargo podemos asegurar que compite con el sodio, el calcio y el
magnesio en el organismo, tambin interacta con el monofosfato de adenosina
cclico e inhibe el adenilato ciclasa y la guanosina monofosfato.
El efecto antimanaco o antidepresivo depende de la accin sobre los
neurotransmisores de monoamina, indolaminas, serotonina, dopamina, norepinefrina.
Acta sobre el equilibrio hidroelectroltico durante las primeras 24 horas de
administracin, aumentado la excrecin de agua, sodio y potasio. Hasta el quinto da
hay un aumento de la secrecin de aldosterona, calcemia y magnesemia.
Respecto a la membrana neuronal el litio entra en la clula y desplaza al sodio, al
potasio y a la propia agua, modificando el funcionalismo de la bomba de sodio y
calcio con lo que se altera la neuromediacin.
Aumenta el transporte de la glucosa a travs de las membranas celulares, con lo que
interviene en el mecanismo oxidativo neuronal de forma indirecta.
En los animales aumenta el intercambio de noradrenalina y disminuye la liberacin
de serotonina. En el hombre bajan las tasas de aminas cerebrales y aumentan los
niveles de GABA a nivel hipotalmico.
Farmacocintica
El Litio se absorbe eficazmente en el tracto Gastrointestinal, los mximos de
absorcin suelen producirse a los 30 minutos y 3 horas luego de la ingestin. Las
concentraciones sricas de equilibrio se presentan a las 12 horas de la ltima dosis,

29

Guillermo Bastidas Tello


y en tal caso los niveles sricos deberan oscilar entre 0,6- 1,2 mEq/l. El comienzo
de los efectos del litio tiene lugar a los 57 das de su administracin.
El litio se distribuye tanto en el lquido extracelular como en los tejidos. Se encuentra
en la leche materna a concentraciones que van desde un tercio a la mitad de las
encontradas en el suero. Tambin atraviesa la placenta.
El perodo de semieliminacin del litio es de 1 da aproximadamente. Se excreta a
travs de los riones.
Efectos secundarios
Puede aparecer debilidad muscular, letargia, temblor, astenia, fasciculaciones,
movimientos clnicos, reflejos hiperactivos ; en una tercera parte de los pacientes
suele aparecer confusin mental, deterioro mnsico.
Hasta en un tercio de los pacientes se presentar nausea, vmito, diarrea, dolor
abdominal.
A nivel renal se produce polidipsia y poliuria, cuando se inicia el tratamiento.
La complicacin endocrinolgica ms frecuente es el hipotiroidismo, que se presenta
en el 4% aproximadamente de pacientes que reciben tratamiento prolongado a base
de litio, es posible la aparicin de bocio, debido a la estimulacin de la glndula
tiroidea por el aumento de liberacin de tirotropina inducida por el litio.
Puede aparecer inversin de la onda T o depresin de la ondaT.
Los efectos colaterales dermatolgicos ms frecuentes son: erupciones acneiformes
y foliculitis, exantema maculopapular prurtico; el litio puede reactivar la psoriasis.
Podra aparecer leucocitosis inducida por litio hasta con valores de 10-15.000/ml.
Usos
Se utiliza en la mana aguda, en la depresin mayor, en la profilaxis del tratamiento
bipolar.
En los trastornos esquizoafectivos el litio resulta eficaz asociado a un neurolptico.
Precauciones
En todos los pacientes que toman litio debe controlarse regularmente las
concentraciones sricas , el estado clnico y las concentraciones de hormona
tiroidea.
La deshidratacin es un factor de riesgo en pacientes que ingieren litio, por aquello
se recomienda informar a su mdico en caso de nausea, vmito, fiebre, diaforesis y
poliuria; en muchos casos se recomienda suspender el litio durante los episodios
descritos.
Los signos de intoxicacin por litio son: temblor, contraccin muscular, ataxia leve,
debilidad muscular, vmitos, diarrea y somnolencia.
El litio puede producir toxicidad al feto, durante el primer trimestre parecera que se
asocia a la anomala de Ebstein, que es una malformacin de la vlvula tricspide,
con dilatacin secundaria del tracto de salida del ventrculo derecho. En los neonatos
expuestos a litio puede aparecer hipotona y apnea.
Se distribuye en la leche materna, por lo que la administracin de litio durante la
lactancia debe ser asociada con administracin de leche preparada al nio.
Las sales de litio se contraindican absolutamente en pacientes con leucemia aguda
mieloidea, enfermedad de Basedow, nefrpatas, cardipatas, pacientes con
miastenia gravis, epilpticos y mujeres embarazadas o en fase de lactacin.
Posologa y administracin

30

Psicofarmacologa
Durante la fase manaca aguda los pacientes deben ser manejados con dosis de
600 mg cada 8 horas, debiendo reducir ms tarde la dosis a la mitad. Siempre que se
administre esta sustancia debemos tener la precaucin de realizar su concentracin
plasmtica que en ningn caso ha de sobrepasar de 2 meq/ litro.
Sobredosis
La primeras manifestaciones de la intoxicacin aguda son los efectos colaterales
magnificados y que aparecen a partir de concentraciones de 2 meq/ litro en sangre.
La clnica comienza con nausea, vmito, diarrea, temblor grueso, ataxia, disartria,
vrtigos, somnolencia, desorientacin temporal, visin borrosa, mioclonias, hipotona
muscular, hiperreflexia, convulsiones.
El litio a dosis txicas produce arritmias y bloqueos en la conduccin cardaca,
hipotensin e hipertensin, fracaso en la funcin renal.
En tratamientos crnicos puede aparecer lesiones cerebelosas.
Interaccin con otras drogas
El uso de litio y acetazolamida produce incrementos en su eliminacin; sin embargo
el uso conjuntamente con diurticos osmticos y xantinas incrementan los niveles
sricos de litio(Tiazidas y clortalidona).
Disminucin de los niveles con triamterene y espirinolactona.
En unin con alfa metil dopa puede darse incrementos en los niveles plasmticos.
Se incrementan los niveles de litio en caso de administracin conjuntamente con
antiinflamatorios tipo indometacina e ibuprofen.
Cohen en 1974, escribe sobre el deterioro mental progresivo, rigidez, disforia y
leucocitosis en casos de asociacin de litio con haloperidol.
La asociacin con tioridazina y carbamazepina producen lesiones neurolgicas
severas caracterizadas por ataxia, temblor, hiperreflexia, fasciculacin muscular,
sntomas que revierten con la suspensin del tratamiento.
ACIDO VALPROICO
Farmacologa y mecanismo de accin
Este medicamento se encuentra en uso en Europa desde 1960 y desde 1978 en
USA y en America Latina.
Su mecanismo de accin es a travs de el aumento de la concentracin del cido
gama-aminobutrico(GABA). El cido valproico eleva las concentraciones del
neurotransmisor inhibidor, como consecuencia de la inhibicin del metabolismo del
GABA.
Farmacocintica
El cido valproico posee una absorcin rpida por va oral con una biodisponibilidad
aproximada de 80 %. El pico de concentracin plasmtica se observa entre 1 a 4
horas y se retarda con estmago lleno. El volumen de distribucin se encuentra entre
0,1 y 0,4 L/kg. La concentracin del valproato en plasma con efecto teraputico, est
entre 50 y 100 ug/ml. Se liga a las protenas plasmticas en un 90%. La
concentracin en el LCR alcanza el 10% de la plasmtica. Se metaboliza en hgado
por conjugacin, en menor medida por oxidacin y por el sistema Citocromo P 450
CYP2C9. Se excreta por orina, heces y leche materna. Su vida media es de
aproximadamente 15 horas.
Efectos secundarios

31

Guillermo Bastidas Tello


Los principales efectos adversos se observan en el aparato gastrointestinal en el
16% de los casos y consisten en anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. En el SNC
puede verse sedacin, ataxia y temblores. Es frecuente la elevacin de las
transaminasas hasta en el 40 % de los casos en forma asintomtica.
Usos
En la Epilepsia Mioclnica y atnica se considera droga de eleccin. a) En las crisis
de ausencia (simples o complejas) el cido Valproico son de eleccin. b) En las
crisis generalizadas tnico clnicas. c) formas mixtas de epilepsia.
Adems se ha encontrado que el AVP es eficaz en el tratamiento de la mana aguda.
Precauciones
Se debe tener cuidado en las embarazadas, por que se ha reportado mayor
incidencia de defectos del tubo neural en nios, as como cardiopatas congnitas,
defectos orofaciales y en los dedos. Se contraindica su empleo en pacientes con
insuficiencia heptica y Porfiria. En paciente con hipersensibilidad conocida al
medicamento.
Puede producir hepatoxicidad mortal, por lo que antes de iniciar el tratamiento debe
hacerse una valoracin de funciones hepticas.
Posologa y administracin
Se administra por va oral. La dosis inicial es de 15 mg/kg/da repartida en 2 o ms
tomas. Incrementos de 5-10 mg/kg/semana, hasta lograr el control deseado del
paciente. Dosis mxima: 60 mg/kg/da.
Sobredosis
La sobredosis puede producir sedacin o coma. En este caso el tratamiento es de
soporte, mantener una diuresis adecuada, favorecer la excrecin del frmaco, el
lavado gstrico es poco til debido a la rpida absorcin del AVP.
Interaccin con otras drogas
El cido valproico potencia la accin de los frmacos depresores del SNC.
Incrementa la concentracin del fenobarbital hasta el 40% cuando se administra
simultneamente, debido a la reduccin del metabolismo del sistema CYP 2C9. La
toxicidad de fenitona puede aumentar en caso de administracin conjunta por la
misma razn. Junto con el clonazepan puede producirse un estado epilptico de
ausencia, debindose evitar su empleo simultneo. Aumenta la accin sedativa del
diazepam.
4 BENZODIACEPINAS
GENERALIDADES.
Son los frmacos ms utilizados, abusados y de mayor venta en el mundo. Randal
en 1957 encontr un compuesto con propiedades potentes como miorrelajante,
sedante y anticonvulsivo. Este descubrimiento fue casual y el compuesto fue el
Clordiacepxido que se comercializ en 1960 (librium). En 1963 se comercializ el
Diazepam o Valium.
Durante el perodo comprendido entre 1983 y 1987, las benzodiacepinas son las
culpables de ms del 50% del total de intoxicaciones por psicofrmacos. Desde el
punto de vista mdico legal dichas intoxicaciones ocupan el primer lugar entre los
intentos de autolisis en el mundo.
PROPIEDADES QUMICAS.

32

Psicofarmacologa
Se hallan compuestas de un anillo de benceno unido a otro de diacepina de siete
miembros. Casi todas las benzodiacepinas de importancia tienen una sustitucin 5arilo en el segundo anillo de benceno y un anillo 1,4 diacepina. Sobre esta estructura
genrica se pueden presentar una multitud de variaciones, como puede ser la
sustitucin del anillo bencnico por otras estructuras heteroaromticas como el tieno
o pirazolo; anillos triazlicos o imidazlicos en los radicales 1 o 3.
Farmacologa y mecanismos de accin
Son cuatro los efectos bsicos de las benzodiacepinas : ansioltico, anticonvulsivo,
miorrelajante y sedante-hipntico.
Mecanismo de accin. La accin principal de las benzodiacepinas est relacionada
con el GABA. El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso
central.
Las benzodiacepinas se fijan en lugares especficos de los receptores GABA y
provocan un aumento de la afinidad del receptor GABA por su neurotransmisor
GABA. Esto conlleva al paso de los iones de cloro a la neurona.
Se sabe que hay dos subtipos de receptores de las benzodiacepinas en el sistema
nervioso central (tambin llamados receptores W). Receptor BZ1 (W1) y BZ2 (W2).
Receptores BZ1 posiblemente ms implicados con el sueo y receptores W2 con la
cognicin, memoria y control motor.
En 1977 se descubrieron la existencia en el cerebro de receptores especiales de las
benzodiacepinas; adems se observ un parecido especial entre las
benzodiacepinas y los opiceos, en cuanto a su gran potencia y extrema selectividad
de accin.
Hans Mohler y otros investigadores pertenecientes a la compaa farmacutica
Roche, pusieran en prctica tcnicas similares con las que se haba conseguido
identificar los receptores opiceos. Se mezcl Valium radiactivo a membranas
cerebrales y se observ como se adhera a ellas muy firme y selectivamente. Una
vez demostrada la existencia de receptores donde la sustancia pareca actuar, la
pregunta que se deriv del descubrimiento fue porqu de la existencia de estos
receptores benzodiacepnicos si "la personas no nacemos con Valium en el cuerpo.
John Tallman en 1978, aunque no encontr ningn receptor que se uniera a los
receptores de las benzodiacepinas, si observ que el neurotransmisor GABA (cido
gamma-aminobutrico) tena unos efectos sorprendentes sobre esos sitios. En lugar
de competir por el mismo receptor y aminorar la cantidad de Valium radiactivo unido
a las membranas, el GABA estimulaba la unin de la droga a los receptores de la
benzodiacepina. Investigaciones posteriores observaron que el Valium estimulaba la
unin del GABA a los receptores GABA, as como que los sitios de reconocimiento y
de la benzodiacepina se encuentran en la misma macromolcula protenica.
Por lo tanto podemos concluir, que el efecto calmante y ansioltico que producen las
benzodiacepinas es producto de los efectos sinpticos inhibidores del GABA sobre
las neuronas de ciertas partes del cerebro. Los lugares dnde estos receptores se
encuentran en mayor cuanta, son las partes del cerebro encargadas de regular la
conducta emotiva, en concreto en la estructura cerebral conocida por sistema
Lmbico, y dentro de sta, principalmente en la amgdala.

33

Guillermo Bastidas Tello

El
sistema Lmbico (en azul) es la estructura cerebral donde mayor nmero de
receptores benzodiacepnicos se concentran.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas tienen una marcada liposolubilidad, se absorben bien en el
tracto digestivo, tras su administracin oral, circulan en la sangre unidas a protenas
plasmticas en un 85-100%.
Las benzodiacepinas se distribuyen ampliamente en el Sistema Nervioso Central y
en la mayora de los lquidos y tejidos corporales; pasan a la leche materna,
atraviesan la placenta y se encuentran en considerables cantidades en el feto.
Los perodos de eliminacin de los productos varan considerablemente de acuerdo
a la constitucin de cada individuo; sin embargo en ancianos y pacientes con
enfermedades renales tienen perodos de eliminacin prolongados.
El prazepam, clonazepam, temazepam y oxazepam se absorben lentamente.
El Lorazepam, halazepam, alprazolam o Clordiacepxido se absorben
medianamente.
El diazepam se absorbe con ms velocidad, alcanzando la concentracin plasmtica
mxima al cabo de 1 hora en adultos y 15-30 minutos en nios.
La administracin de anticidos retarda la absorcin de las benzodiacepinas.
El metabolismo de las benzodiacepinas es heptico y es importante saber que la
mayora de las benzodiacepinas tienen metabolitos activos y la vida media de estos
puede ser el doble de la sustancia de origen.
La vida media se utiliza como criterio de eleccin y clasificacin.

34

Psicofarmacologa
Benzodiacepinas de accin larga: (ms de 24 horas). Diazepam (Valium).
Bromacepam, (Lexotan).
Benzodiacepinas de accin intermedia: (ms o menos 10 horas). Lorazepam
(Ativan). Alprazolam (Xanax).
Benzodiacepinas de accin corta: (menos de 5 horas). Triazolam (Somese).
Midazolam (Dormicum), etc.
La excrecin es renal bsicamente, un porcentaje pequeo se excreta por bilis.
La absorcin por va intramuscular, es errtica y lenta, sin embargo el Midazolam,
clorazepam o el Lorazepam presentan una absorcin rpida y completa tras el uso
de la va parenteral.
La va rectal es de utilidad en el caso del diazepam y cuando se utiliza especialmente
en nios.
La va intravenosa ofrece grandes ventajas en cuanto a rapidez de accin en caso
del diazepam, aunque el tiempo de accin es ms corto por esta va.
La vida media de eliminacin de las benzodiacepinas es variable dependiendo del
frmaco y de la existencia de metabolitos activos.
Las benzodiacepinas se metabolizan gracias a enzimas microsomales hepticas
mediante la desalquilacin, la hidroxilacin y la glucoronoconjugacin.
Los metabolitos conjugados son eliminados por la orina.
Algunos compuestos benzodiacepnicos sufren un proceso de circulacin enteroheptica, como en el caso del diazepam, nitrazepam, Bromacepam.
FRMACO
VIDA MEDIA EN HORAS.
ALPRAZOLAM
6-20
CLORODIACEPXIDO
30-120
CLONAZEPAM
20-40
CLORACEPATO
30-100
DIACEPAN
30-100
ESTAZOLAM
10-24
FLURACEPAM
50-100
HALACEPAM
30-100
LORACEPAM
10-20
OXACEPAM
5-21
PRAZEPAM
30-100
QUACEPAM
40-80
TEMACEPAM
9-12
Triazolam
1.7- 3
Efectos secundarios
Efectos sobre el SNC.
Se destacan la somnolencia, obnubilacin, ataxia, hipotona muscular, cierta
incoordinacin motora.
Depresin, fatiga, astenia, apata, disminucin de la actividad intelectual, amnesia
antergrada(Midazolam, Triazolam), desorientacin temporo espacial, confusin,
cefalea, crisis de llanto, delirio, disartria, estupor, tremor, rigidez, distona, vrtigos,
discinesia bucal, euforia, nerviosismo, sndrome extrapiramidal, nistagmus,
pesadillas, incremento del apetito.

35

Guillermo Bastidas Tello


Reacciones Paradjicas.
Suelen presentarse en pacientes con antecedentes de enfermedad mental y son:
incremento de la hostilidad, irritabilidad, sueos vvidos, pesadillas(nitrazepam,
flurazepam), cuadros psicticos e impulsos suicidas.
Aparicin de actos violentas, actos homicidas.
Son frecuentes tambin la locuacidad, inquietud, ansiedad, excitacin, trastornos del
sueo, hiperactividad, accesos de furia, aumento de la espasticidad muscular,
hiperreflexia.
Aparato digestivo.
Aparece en menos del 1% de la poblacin que recibe el tratamiento con
Benzodiacepinas y suelen destacarse la constipacin, sequedad de la boca,
sialorrea, nausea, sabor amargo y metlico, vmito.
El diazepam, flurazepam, Clordiacepxido han causado colestasis intraheptica,
elevacin de las transaminasas hepticas.
Aparato genitourinario.
Disminucin de la lbido sexual, irregularidades menstruales, retencin urinaria,
dificultad miccional, incontinencia urinaria.
Efectos cardiovasculares.
Hipotensin arterial en menos del 1% en caso de administracin de diazepam y
Clordiacepxido.
Tambin se ha observado taquicardia, disminucin del gasto cardaco, bradicardia,
palpitaciones, flebitis venosa.
Piel y faneras.
Las complicaciones son raras y se presentan como rash cutneo, con caractersticas
eritemato-maculares, reacciones urticariformes, prurito, fotosensibilidad.
Hematolgicos.
Leucopenia, anemia aplsica, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica y
eosinofilia.
Otros efectos.
Ginecomastia( diazepam, cloriacepxido) por disminucin del factor inhibidor de la
prolactina mediada por el GABA.
Conjuntivitis, diplopa, visin borrosa.
Usos
Las benzodiacepinas se usan en el tratamiento de la ansiedad, sndrome de
abstinencia del alcohol, insomnio, espasticidad muscular, trastornos convulsivos, en
la mana asociadas con litio.
No se ha demostrado la eficacia en el tratamiento de la ansiedad con
benzodiacepinas ms all de los 4 meses.
Se utiliza tambin en casos de ansiedad transitoria y cuando se trata de pacientes
ancianos o con enfermedades hepticas se recomienda el uso de Lorazepam o el
oxazepam, debido a su relativo corto perodo de semieliminacin y a la ausencia de
metabolitos activos.
Precauciones
Puesto que las Benzodiacepinas alteran la coordinacin fsica y la agilidad mental,
hay que advertir a los pacientes de que no emprendan actividades de riesgo o
responsabilidad como conducir vehculo o trabajar con maquinaria.

36

Psicofarmacologa
No se ha demostrado la inocuidad de las Benzodiacepinas durante el primer
trimestre de embarazo; sin embargo y por seguridad se contraindica su uso durante
la gestacin, adems los hijos de madres dependientes a las benzodiacepinas
pueden desarrollar sndrome de abstinencia despus del parto.
Se recomienda a las madres lactantes que eviten el consumo de benzodiacepinas
mientras estn amamantando a sus hijos.
Posologa y administracin
Las dosis dependern de un ajuste de dosis individuales, segn las necesidades y
tolerancia de cada persona; eso s debe utilizarse la dosis mnima eficaz.
Hay que tener mucho cuidado al administrar las Benzodiacepinas a ancianos o
personas debilitadas.
Sobredosis.
Toxicidad crnica.
El consumo de Benzodiacepinas crnicamente puede conducir a una dependencia
psicolgica y fisiolgica e incluso es posible que aparezca tolerancia.
En pacientes que han recibido benzodiacepinas de forma crnica , la retirada brusca
suele producir sndrome de abstinencia que incluye ansiedad, prdida de apetito,
insomnio, sudoracin, diarrea, irritabilidad, vmitos y disforia general. Puede
aparecer temblor, ataxia, dolores musculares y abdominales y finalmente
convulsiones.
Toxicidad aguda.
La sobredosis puede dar lugar a grados variables de depresin del sistema nervioso
central, somnolencia, confusin, coma hasta llegar a la hipotensin, depresin
respiratoria y muerte.
En caso de intoxicacin con Benzodiacepinas el tratamiento es de soporte y
sintomtico. Si la ingestin ha sido reciente, debe vaciarse el estmago mediante
lavado gstrico; se controlar cuidadosamente el pulso, la presin arterial y la
respiracin, adems deber mantenerse una ventilacin adecuada.
Interacciones con otras drogas.
La utilizacin de Benzodiacepinas con otras sustancias depresoras del SNC,
producir efecto aditivo.
El uso de Alprazolam, Clordiacepxido, diazepam, Triazolam, clonazepan,
Flurazepam, halazepam y el prazepam con cimetidina, etanol, disulfiram o isoniacida
producir un aumento de las concentraciones plasmticas de las benzodiacepinas.
Sin embargo los estrgenos, el tabaco, las xantinas(caf) y la rifampicina, pueden
reducir la actividad teraputica de las Benzodiacepinas
ALPRAZOLAM
Nombres Comerciales:
Adax, Ansiolit, Librazolam, Xanax.
Farmacologa y mecanismo de accin
Derivado del grupo de las 1,4-benzodiazepinas
Ejerce su accin sobre el SNC al unirse a los receptores estreo especficos en los
distintos sitios del SNC.
Todas las benzodiazepinas causan depresin del SNC relacionadas con la dosis,

37

Guillermo Bastidas Tello


variando desde un leve deterioro del rendimiento en el trabajo hasta la sedacin
completa..
Farmacocintica
El Alprazolam se absorbe rpida y eficazmente luego de su administracin por va
oral. La vida media promedio del Alprazolam es de 11,2 horas en adultos sanos y
circula en un 80% unido a las protenas plasmticas.
El Alprazolam se metaboliza por oxidacin siendo sus principales metabolitos el alfahidroxi-Alprazolam y la benzofenona.
La actividad biolgica del alfa-hidroxi-Alprazolam es aproximadamente la mitad de la
actividad del Alprazolam, siendo la benzofenona.
Las concentraciones plasmticas pico se obtienen 1 a 2 horas despus de la primera
dosis. Su vida media de eliminacin plasmtica es de alrededor 11,2 horas en los
adultos sanos (rango 6,3 a 26,9 horas) y de 16,2 horas en ancianos sanos. Su
eliminacin se realiza por biotransformacin heptica mediante reacciones oxidativas
y glucuronoconjugacin. El CYP 3A4 podra mediar la oxidacin de Alprazolam.
Durante dosis repetidas, su acumulacin es mnima. La concentracin plasmtica
estable se alcanza a los pocos das de comenzado el tratamiento. Al finalizar el
mismo, las concentraciones plasmticas son subclnicas a las 24hs y desapareen en
4 o menos das. El Alprazolam y sus metabolitos se eliminan principalmente con la
orina In Vitro, el Alprazolam se une en un 80% a las protenas sricas humanas
(principalmente a las albminas). Se modifica el metabolismo del Alprazolam en los
pacientes seniles, los obesos, los pacientes alcohlicos con enfermedad heptica,
las mujeres sanas recibiendo anticonceptivos orales y los pacientes en tratamiento
con cimetidina, en quienes se registr un alargamiento de la vida media promedio de
Alprazolam.
El Alprazolam atraviesa la barrera placentaria y se excreta con la leche humana
Efectos secundarios
El Alprazolam puede producir los siguientes efectos colaterales:

somnolencia (sueo)

mareos

cansancio

nuseas

irritabilidad

verborragia (hablar sin parar)

sensacin de sequedad en la boca

aumento de la salivacin

cambios en la capacidad o el deseo sexual

cambios en el apetito

cambios de peso

dificultad para orinar

crisis convulsivas

Alucinaciones.

sarpullido severo (erupciones en la piel)

decoloracin amarillenta de la piel u ojos

38

Psicofarmacologa

problemas de memoria

confusin

problemas de coordinacin
Otros efectos secundarios de Alprazolam se observan al comienzo del tratamiento y
habitualmente desaparecen con la continuidad del mismo. En el paciente tratado
habitualmente, los efectos secundarios ms comunes son debidos a una extensin
de la actividad farmacolgica del Alprazolam, por ejemplo, somnolencia y
aturdimiento.
Las reacciones adversas informadas, en orden de creciente evidencia, son las
siguientes: somnolencia, leve pesadez de cabeza, sequedad bucal, depresin, dolor
de cabeza, constipacin, diarrea, confusin, nuseas, vmitos e insomnio. Otras
raramente observadas son: palpitaciones, taquicardia, congestin nasal, visin
borrosa, nerviosismo, hipotensin, rigidez y/o temblor muscular, dermatitis, alergia,
vrtigo, aumento o prdida de peso, incremento de la salivacin.
Usos
Alprazolam benzodiacepina de accin corta, se utiliza como ansioltico y como
coadyuvante en los tratamientos de Depresin Ansiosa. Indicado en tratamiento de
las crisis de pnico. Es til en el tratamiento de la agorafobia.
Precauciones
Si se usa alprazolam con otros frmacos que actan sobre el Sistema Nervioso
Central o con anticonvulsivantes se debe tener mucho cuidado ya que estos
frmacos pueden potenciar la accin de las benzodiazepinas.
Se debe tener especial cuidado al prescribir benzodiazepinas, a pacientes
susceptibles al abuso de drogas o alcohol, a pacientes severamente deprimidos o a
aquellos con planes o ideas suicidas, por la predisposicin de los mismos a la
habituacin y dependencia
En pacientes geritricos e individuos debilitados se recomienda utilizar la mnima
dosis que sea efectiva, para evitar episodios de ataxia o excesiva sedacin.
La administracin de una benzodiacepina agrava los sntomas de la miastenia. Se
recomienda su administracin en forma excepcional y bajo estricta vigilancia. Los
pacientes que padecen de insuficiencia heptica, renal o alteraciones en la funcin
pulmonar deben ser observados.
Se han informado episodios de hipomana y mana asociados a la administracin de
alprazolam en pacientes con depresin. Se ha observado un aumento de la vida
media del alprazolam en pacientes obesos y en pacientes alcohlicos que padecen
insuficiencia heptica o insuficiencia renal.
Posologa y dosificacin
La dosis debe ser individualizada de acuerdo a la necesidad personal, su
metabolismo y la necesidad benfica. Dependiendo del caso, las dosis deben ser
incrementadas cuidadosamente para evitar efectos adversos. La dosis debe
reducirse gradualmente al abandonar el tratamiento o al disminuir la dosis. Se
sugiere disminuir la dosis diaria en no ms de 0,5 mg cada 8 tres das.
Plan de dosis diarias: La dosis inicial habitual es de 0,25 mg a 0,5 mg, cada 8 horas.
Esta dosis puede luego ser modificada de acuerdo a las necesidades del paciente
hasta una dosis total mxima diaria, de 4 mg administrada en dosis separadas. En
pacientes geritricos, o en presencia de enfermedades debilitantes, la dosis inicial

39

Guillermo Bastidas Tello


habitual es de 0,25 mg impartida dos o tres veces por da. Esta puede ser
incrementada gradualmente si es necesario y si es tolerada. Si ocurrieran efectos
adversos con la dosis recomendada para iniciar el tratamiento, se recomienda
disminuirla.
Sobredosis
Las manifestaciones por sobredosificacin de alprazolam incluyen somnolencia,
confusin, alteracin en la coordinacin motora, alteracin en el habla, coma y
depresin respiratoria.
El tratamiento por sobredosis consiste primariamente en medidas de soporte de la
funcin respiratoria y cardiovascular. La utilidad de la dilisis como medida
teraputica no ha sido determinada an.
El flumazenil, un antagonista especfico de los receptores para benzodiazepinas est
indicado para la reversin total o parcial de la sedacin producida por
benzodiazepinas y puede utilizarse cuando se sospecha o se diagnostica una
sobredosis de benzodiacepina. Antes de administrar el flumazenil es necesario
instituir medidas para mantener la va area permeable, ventilacin y mantenimiento
de una va venosa. El flumazenil puede provocar convulsiones en pacientes bajo
tratamiento prolongado con benzodiazepinas y en los casos de sobredosis de
antidepresivos tricclicos. Se debe monitorear cuidadosamente a los pacientes
tratados con flumazenil para evitar la depresin respiratoria, y otros efectos
residuales de las benzodiazepinas durante un perodo adecuado luego del
tratamiento.
En tres casos de suicidio por ingesta de alprazolam se obtuvieron concentraciones
sanguneas postmorten de 122-390 microgramas/l (media de 230).
Tras una dosis oral de 0,5mg-3 g a adultos sanos, se obtuvieron niveles
plasmticos de 7-40 microgramos/l , tras una o dos horas.
Interaccin con otras drogas.
El alprazolam produce efectos depresores adicionales sobre SNC, cuando son
administrados con otros psicotrpicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, etanol u
otras drogas depresoras del SNC. Se ha informado que la concentracin plasmtica
de imipramina y desipramina se incrementa en un 31% y 20% respectivamente.
Existe interacciones del alprazolam con drogas que inhiben el metabolismo, va el
citocromo P 450 3A, de posible importancia clnica cuando se las administra en
conjunto:
Fluoxetina: La administracin conjunta de fluoxetina y alprazolam aumenta las
concentraciones plasmticas mximas del alprazolam en un 46%, disminuye el
clearance en un 21%, incrementa la vida media en un 17% y disminuye el
rendimiento psicomotor.
La administracin conjunta de propoxifeno y alprazolam disminuye la concentracin
plasmtica de alprazolam en alrededor del 6%, retarda la eliminacin en un 38% e
incrementa la vida media del mismo en un 58%.
Anticonceptivos orales: La administracin conjunta de anticonceptivos con
alprazolam aumenta la concentracin plasmtica mxima de alprazolam en un 18%,
disminuye la eliminacin en alrededor de un 22% e incrementa la vida media en un
29%.
La Nefazodona duplica la concentracin plasmtica mxima de alprazolam.

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Psicofarmacologa
La Fluvoxamina duplica la concentracin plasmtica mxima de alprazolam,
disminuye la eliminacin en un 49% e incrementa la vida media en un 71% y
disminuye el rendimiento psicomotor.
La Cimetidina aumenta la concentracin plasmtica mxima de alprazolam en un
86%, disminuye la eliminacin en alrededor de un 42% e incrementa la vida media en
un 16%.
Las interacciones entre los Inhibidores de las Proteasas del ritonavir y el alprazolam
son complejos y al mismo tiempo dependientes. Bajas dosis de ritonavir han dado
como resultado grandes alteraciones en el clearance de alprazolam, prolongada
eliminacin por aumento de la vida media del compuesto y aumento de los efectos
clnicos de dicha medicacin. Sin embargo, cuando se producen prolongadas
exposiciones al ritonavir, el complejo de induccin CYP3A compensa esta inhibicin.
Esta interaccin podra requerir un ajuste de dosis o discontinuar el tratamiento con
alprazolam.
Se debe tener precaucin cuando se administra alprazolam en conjunto con:
diltiazem, isoniazida, antibiticos macrlidos del tipo de la eritromicina y claritromicina
y con jugo de frutas.
Los datos extrados de estudios in-Vitro con otras benzodiazepinas sugirieron una
posible interaccin con: ergotamina, ciclosporina, amiodarona, nicardipina y
nifedipina.
CLONAZEPAM
Nombres comerciales: Neuryl, rivotril,
Nombre qumico: 5-(o-clorofenil)- 1,3-dihidro-7-nitro-2H-1,4-benzodiacepin-2-ona.
Frmula emprica: C15H10Cl N3 O3.
Farmacologa y mecanismos de accin
Clonazepam posee todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las
benzodiazepinas: ansioltico, sedante, miorrelajante y anticomicial.
Se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin posinptica
mediada por el GABA; los estudios realizados con animales, no obstante, ponen de
manifiesto, adems un efecto del clonazepam sobre la serotonina.
Farmacocintica
Tiene una muy buena absorcin por va oral.
Absorcin: Despus de la administracin oral del clonazepam, su principio activo se
absorbe en forma rpida y total. Las concentraciones plasmticas mximas se
registran en la mayora de los casos al cabo de 1-4 horas de la toma del
medicamento. La biodisponibilidad por va oral es del 90%. Tras la administracin
diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis diarias), las concentraciones plasmticas en
estado de equilibrio oscilan entre 25 y 75 ng/ml; El efecto ptimo se obtiene con
concentraciones plasmticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (promedio: 55 ng/ml,
aproximadamente).
Distribucin: El volumen medio de distribucin de clonazepam se calcula en unos 3
l/Kg. Su grado de fijacin a protenas es del 85%. Se puede estimar que clonazepam
atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna.
Metabolismo: El metabolismo del clonazepam se produce por hidroxilacin oxidativa
y reduccin del grupo 7-nitro, con formacin de compuestos 7-amino o 7-acetilamino,

41

Guillermo Bastidas Tello


que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es 7amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante.
En un plazo de 4-10 das, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad total
de una dosis oral de clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi
exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se
recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado.
Eliminacin: La vida media de eliminacin oscila entre 20 y 60 horas (promedio: 30
horas).
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios del clonazepam se asocian con la depresin del SNC. La
experiencia en el tratamiento de las convulsiones ha demostrado que alrededor del
50% de los pacientes presentan somnolencia, y alrededor del 30%, ataxia; se
observan problemas de conducta en alrededor del 25% de los pacientes.
Neurolgicos: Mareos, movimientos oculgiros, afona, movimientos coreiformes,
diplopa, disartria, tartamudeo, tremor, discinesia, disdiadococinesia, apariencia de
"mirada fija", cefalea, hemiparesia, hipotona, nistagmo, depresin respiratoria,
disartria, temblor, vrtigo.
Psiquitricos: obnulacin, disminucin de la capacidad de concentracin, depresin,
amnesia antergrada, alucinaciones, confusin, aumento o disminucin de la libido,
insomnio, psicosis, intento de suicidio.
Se observaron las siguientes reacciones paradojales: excitabilidad, irritabilidad,
conducta agresiva, agitacin, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueo,
pesadillas y sueos vvidos.
Respiratorios: Congestin torcica, rinorrea, disnea, hipersecrecin en las vas
respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Dermatolgicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, hirsutismo,
erupciones cutneas, edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipacin, diarrea, boca seca,
encopresis, gastritis, aumento del apetito, nuseas.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retencin urinaria.
Musculoesquelticos: Hipotona o debilidad muscular, mialgias.
Miscelneos: Deshidratacin, deterioro general, fiebre, linfadenopata, prdida o
aumento de peso.
Hematopoyticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
Hepticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas sricas y
de la fosfata alcalina.
En conclusin destacaramos que lo ms frecuente fue: somnolencia (50% de los
pacientes tratados); Ataxia (30%), hipotona y trastornos de la conducta en el nio,
agresividad, irritabilidad, agitacin.
Usos
Es una benzodiacepina de accin prolongada que acta como: Ansioltico,
Antipnico, Antifbico y Anticonvulsivante.
Precauciones
Si se utiliza en pacientes que coexisten con distintos tipos de trastornos convulsivos,
el clonazepam puede aumentar la incidencia o precipitar el umbral de la crisis

42

Psicofarmacologa
tonicoclnicas generalizadas (gran mal). En este caso, puede ser necesario agregar
anticonvulsivantes apropiados o modificar la dosis. El uso concomitante de cido
valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia.
La suspensin brusca de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a
terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado
epilptico. De ah que sea prudente disminuir el rgimen de dosificacin de manera
gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se
produce la suspensin gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia
simultnea de sustitucin con otro anticonvulsivante.
Precauciones en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos del clonazepam
se excretan por va renal; por lo tanto en pacientes con Insuficiencia Renal para
evitar una acumulacin excesiva, se debern tomar las respectivas precauciones.
Hipersecrecin salival: el clonazepam puede producir sialorrea, por lo que se deber
tener en cuenta este hecho antes de administrar el frmaco a pacientes con
dificultades para controlar las secreciones.
El clonazepam puede causar depresin respiratoria, en tal caso el clonazepam
deber utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas.
Interferencias con la funcin cognitiva y motora: Debido a que clonazepam posee
efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con este frmaco debern
ser advertidos de la dificultad para realizar tareas riesgosas que exijan un cierto
grado de concentracin mental, como operar maquinarias o conducir vehculos.
Tambin se le debe recomendar a los usuarios de clonazepam que, durante la
terapia con el producto, debern evitar el consumo de bebidas alcohlicas o el uso
concomitante con otros depresores del SNC.
Riesgos durante el embarazo: Datos provenientes de distintas fuentes sealan
ciertos riesgos relacionados con el uso de clonazepam durante el embarazo, puede
aumentar la proporcin de dismorfogenias faciales y no est recomendada su
utilizacin durante el primer trimestre de embarazo.
Posologa y administracin
La dosis de clonazepam depende de las caractersticas individuales de cada
paciente y de acuerdo a la respuesta clnica y tolerancia.
La dosis de mantenimiento ser alcanzada luego de un ajuste posolgico
progresivo, con el objeto de prevenir los efectos adversos al iniciar el tratamiento; se
alcanza habitualmente en el curso de 1 a 3 semanas.
Se recomienda fraccionar la dosis diaria en dos o tres tomas. Una vez alcanzada la
dosis de mantenimiento, la misma puede ingerirse en una sola toma al acostarse.
Adultos. La dosis inicial recomendada es de 1 a 2 mg/da, la que ser incrementada
entre 0,5 a 1 mg cada 3 das hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. La dosis
habitual es de 2 a 4 mg/da y la mxima de 20 mg/dia.
Nios, La dosis inicial para nios de 10 a 16 aos o con ms de 30 kilos es similar a
la de los adultos (1 a 2 mg/dia) y la dosis habitual recomendada de 1,5 a 3 mg/da.
Sobredosis
Los sntomas de sobredosis o intoxicacin van desde cansancio y cefaleas leves
hasta ataxia, somnolencia y estupor, y finalmente coma, con depresin respiratoria y
colapso circulatorio y muerte

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Guillermo Bastidas Tello


Tratamiento: En los casos de intoxicacin deben tomarse las medidas emergentes
del caso controlando la respiracin, la frecuencia del pulso y la presin arterial; est
indicado el lavado gstrico, la hidratacin con medidas generales de apoyo y la
provisin de equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las vas
areas. La hipotensin puede tratarse con agentes simpaticomimticos.
Advertencia: Flumazenil es un antagonista especfico de los receptores de las
benzodiazepinas. Se considera una medida adyuvante para el manejo de una
sobredosis con benzodiazepinas.
Interaccin con otras drogas
La administracin simultnea de inductores enzimticos, tales como barbitricos,
hidantonas o carbamazepina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam sin
modificar su grado de fijacin a las protenas plasmticas.
Con la administracin simultnea de clonazepam y fenitona o primidona se ha
descrito, en ocasiones, un aumento de la concentracin srica de estos dos ltimos
frmacos.
La combinacin de clonazepam y cido valproico se ha asociado ocasionalmente con
un estado epilptico de "petit mal".
La administracin simultnea de clonazepam y otros frmacos de accin central
(p.ej.: antiepilpticos, anestsicos, hipnticos, antipsicticos, analgsicos,
miorrelajantes), pueden dar lugar a una mutua potenciacin de sus efecto.
El uso de clonazepam concomitantemente con el alcohol es muy riesgoso, por lo que
se recomienda abstinencia total.
DIAZEPAM
Nombres Comerciales: Ansan, Consilium, Dipaz, Valium.
Nombre Qumico: 7-cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H-1,4-benzodiacepin-2-ona.
Frmula emprica: C16H13ClN2O.
Farmacologa y mecanismo de accin
El diazepam pertenece al grupo de los tranquilizantes benzodiazepnicos, y que son
sustancias que tienen propiedades ansiolticas y antineurticas, psicosedativas,
sedativas, antiagresivas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y potencializadoras de
hipnticos, anestsicos y analgsicos. Se sabe actualmente que estos efectos se
basan en un refuerzo de la accin del cido gama-aminobutrico (GABA), principal
neurotransmisor inhibidor, en el cerebro.
Farmacocintica
Absorcin: La absorcin de la inyeccin intra muscular o intra venosa, es completa,
sin embargo hay que tener mucho cuidado al administrar parenteralmente, posee
una adecuada absorcin gastrointestinal luego de la administracin oral.
Distribucin: Diazepam y sus metabolitos se ligan fuertemente a las protenas
pasmticas (98%), atraviesan la barrera hematoenceflica, la placentaria y se hallan
igualmente en la leche materna donde alcanzan la dcima parte de la concentracin
plasmtica materna. La vida media de distribucin es de hasta 3 horas.
Metabolismo: Diazepam es principalmente metabolizado en metabolitos
farmacolgicamente activos, tales como el N-desmetil-diazepam, temazepam y
oxazepam.
Eliminacin: La curva de eliminacin del diazepam despus de la administracin intra

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Psicofarmacologa
venosa, es bifsica: comprende una fase de distribucin inicial rpida y extensa
seguida de otra de eliminacin Terminal prolongada (vida media de hasta 48 horas).
La vida media de eliminacin del metabolito activo N-desmetil-diazepam es de hasta
100 horas. Diazepam y sus metabolitos se excretan en su mayor parte con la orina,
principalmente bajo sus formas conjugadas. El clearance de diazepam es de 20-30
ml/minuto.
La vida media de eliminacin puede ser prolongada en los recin nacidos, en los
ancianos y en los pacientes con problemas hepticos. En la insuficiencia renal, la
vida media del diazepam no se modifica.
Efectos secundarios
Se observan fenmenos tales como somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin, fatiga, cefalea, vrtigo, debilidad
muscular, ataxia, diplopa, se presentan generalmente al comienzo de la terapia y
desaparecen al pasar el tiempo.
Otros efectos colaterales, tales como trastornos gastrointestinales, disminucin de la
libido, hipersalivacin, dificultades en el lenguaje, hipotensin, incontinencia o
reacciones cutneas, fueron comunicados en forma ocasional.
Suele aparecer tambin amnesia antergrada con dosis teraputicas. Los efectos
amnsicos pueden asociarse con conductas inadecuadas.
Depresin: La depresin preexistente puede ser enmascarada durante el empleo de
diazepam.
Reacciones paradjicas: Se sabe que estas manifestaciones se presentan con la
utilizacin de benzodiazepinas o agentes de este tipo y que son ms probables en
nios y en ancianos.
Dependencia: El empleo crnico (incluso en dosis teraputicas) puede conducir al
desarrollo de dependencia fsica: la suspensin brusca del tratamiento puede originar
privacin o fenmeno "rebote".
Usos
El Diazepam se utiliza para controlar los sntomas generales de la ansiedad y para
tratar la agitacin y otros sntomas asociados con la abstinencia alcohlica aguda.
Se puede usar para evitar los terrores nocturnos, por supresin de la fase 4 de
sueo.
Para la sedacin consciente: en caso de intervenciones diagnsticas y teraputicas.
Como premedicacin e induccin de la anestesia: para aliviar la tensin y la
ansiedad antes de la ciruga.
En caso de tratamiento de los estados de excitacin asociados con trastornos
psiquitricos.
Como anticonvulsivante en los tratamientos del estado epilptico y del ttanos.
En Ginecologa y obstetricia: En el tratamiento de la eclampsia y para facilitar el
trabajo de parto.
Como miorrelajante: como complemento para aliviar el espasmo muscular reflejo
debido a trauma local y para combatir la espasticidad secundaria al deterioro de las
neuronas espinales y supraespinales.
Precauciones
Despus de la administracin de diazepam en ampollas durante un perodo
prolongado, puede manifestarse una disminucin de la respuesta a la accin de las

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Guillermo Bastidas Tello


benzodiazepinas, es decir tolerancia.
El consumo de benzodiazepinas o sustancias de este tipo puede originar
dependencia fsica y psquica. Este riesgo aumenta en relacin directa con la dosis y
el tiempo de duracin del tratamiento. En pacientes con antecedentes de alcoholismo
o drogadiccin el riesgo es mayor.
En caso de suspensin del tratamiento se desarrolla dependencia fsica, la
terminacin del tratamiento se acompaa de sntomas de abstinencia, tales como
cefalea, dolor muscular, ansiedad extrema, tensin nerviosa, inquietud, confusin e
irritabilidad. En casos graves pueden presentarse: desrealizacin,
despersonalizacin, hiperacusia, hormigueo o entumecimiento de las extremidades,
hipersensibilidad a la luz, los ruidos o el contacto fsico, alucinaciones y convulsiones
epilpticas.
Al discontinuar la terapia puede producirse ansiedad de "rebote", un trastorno
transitorio que consiste en la reaparicin con mayor intensidad, de los sntomas que
motivaron el inicio del tratamiento con diazepam. A este fenmeno pueden sumarse
otras reacciones, tales como cambios del estado anmico, ansiedad e inquietud.
El alcohol benclico que contienen las ampollas de diazepam puede producir un
dao irreversible en el recin nacido, especialmente en el prematuro. Por lo tanto, en
estos pacientes las ampollas deben emplearse si no se dispone de otra alternativa
teraputica
Las benzodiazepinas no deben emplearse en nios sin embargo se deber pesar
beneficios riesgos. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible
En los ancianos debe reducirse la dosis. En pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica tambin se recomienda una dosis menor debido al riesgo de depresin
respiratoria.
Las benzodiazepinas no estn indicadas en pacientes con insuficiencia heptica
severa porque pueden precipitar una encefalopata.
No se recomiendan para el tratamiento primario de enfermedades psicticas; no
deben ser usadas solas para tratar depresin o ansiedad asociada con depresin por
el riesgo de suicidio en tales pacientes y deben ser empleadas con extrema
precaucin en pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadiccin.
Embarazo: La seguridad de diazepam en el embarazo humano no ha sido an
establecida. La revisin de las reacciones adversas informadas en forma espontnea
mostr una incidencia no mayor de la que podra preverse en una poblacin similar
no tratada. Se ha sugerido un riesgo mayor de malformaciones congnitas asociadas
con el empleo de benzodiazepinas durante el primer trimestre del embarazo.
Diazepam debe ser evitado en lo posible durante el embarazo, salvo que no haya
otra alternativa segura, como en el caso de Ansiedad severa, insomnio o terrores
nocturnos.
Si por razones estrictamente necesarias, el Diazepam se prescribe durante la ltima
fase del embarazo o durante el trabajo de parto, en altas dosis, pueden esperarse
efectos en el recin nacido, tales como hipotermia, hipotona y moderada depresin
respiratoria, debido a la afeccin farmacolgica de diazepam, en tal caso la atencin
del parto deber exigir la presencia de un Neonatlogo.
Por otra parte, los recin nacidos de madres que toman benzodiazepinas en forma
crnica durante los ltimos estadios del embarazo, pueden desarrollar dependencia

46

Psicofarmacologa
fsica y corren el riesgo de experimentar sntomas de privacin en el perodo
postnatal.
El Diazepam pasa a la leche materna; por lo tanto, no se recomienda la lactancia
durante el tratamiento.
No se recomienda durante el tratamiento con Diazepam conducir vehculos o
manejar maquinaria industrial.
Posologa y administracin
La dosis depende de las necesidades, tolerancia individual. Se debe reducir la dosis
en los ancianos en pacientes debilitados y en los nios.
La dosis oral habitual del Diazepam para el tratamiento de la ansiedad en adultos es
de 2-10 mg dos a cuatro veces al da.
Cuando se trata de agitacin y ansiedad asociadas a la abstinencia aguda de
alcohol, la posologa usual oral es de 10 mg tres a cuatro veces al da.
En pacientes con Delirium Tremens, es posible que se prescriba una dosis de 10 mg
Intra Venosa, seguida de 5 mg cada 5 minutos, hasta obtener la sedacin en
aproximadamente 30 minutos.
El tratamiento de terrores nocturnos requiere una dosis de 5-20 mg al acostarse.
En pacientes geritricos la dosis inicial en caso de ansiedad es de: 2 mg dos veces al
da.
En nios mayores de 6 meses, la dosis oral inicial es de: 1-2,5 mg tres a cuatro
veces al da.
Sobredosis
El nivel teraputico en sangre: 0,05 microgramos/ml.
Nivel txico en sangre: 1,5-15 microgramos/ml.
Nivel fatal en sangre: mayor a 5 microgramos/ml.
Tras una dosis oral de 10 mg se obtuvieron niveles plasmticos de 0,148 a la hora.
La dosis txica calculada en humanos ronda los 500 mg para adultos y unos 5
mg/Kg. de peso en nios.
La sobredosis de benzodiazepinas se manifiesta frecuentemente por depresin del
sistema nervioso central y respiratorio con sntomas que van desde somnolencia
hasta coma. En los casos leves se observa somnolencia, confusin mental y letargo.
En casos ms graves los sntomas pueden incluir ataxia, hipotona, hipotensin,
depresin respiratoria, coma y muerte. No obstante, una dosis excesiva no implica
amenaza de vida si no se combina con otros depresores del sistema nervioso central
(incluyendo alcohol)
Tratamiento: En las Unidades de Terapia Intensiva debe prestarse especial atencin
al mantenimiento de las funciones respiratoria y cardaca.
Flumazenil puede ser utilizado como eficaz antagonista, pero se debe tener mucho
"cuidado" con la utilizacin en pacientes epilpticos.
Interaccin con otras drogas
No se aconseja el empleo simultneo de Diazepam con alcohol debido a la
potenciacin del efecto sedativo. Cuando diazepam es utilizado asociado con
antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, analgsicos
narcticos, antiepilpticos, anestsicos y sedantes antihistamnicos, puede
manifestarse una intensificacin del efecto depresor central.
Existe una interaccin significativa entre diazepam y los compuestos que inhiben

47

Guillermo Bastidas Tello


determinadas enzimas hepticas (en particular citocromo P450 III A). Los datos
indican que estos preparados modifican la farmacocintica del diazepam y pueden
conducir a una sedacin incrementada y prolongada. Hasta el presente se sabe que
esta reaccin ocurre con cimetidina, ketoconazol, fluvoxamina, fluoxetina y
omeprazol. Existen tambin informes de que el diazepam influye sobre la eliminacin
metablica de la fenitona.
Se han sealado casos de depresin respiratoria con la asociacin de
benzodiazepinas y clozapina.
LORAZEPAM
Nombre comercial: Ativan
Nombre Qumico: 7-cloro-5-(2-clorofenil)-1,3-dihidro-3-hidroxi-2H-1,4-benzodiacepin2-ona.
Frmula emprica: C15H10C12N2O2.
Farmacologa y mecanismos de accin
El mecanismo de accin de el Lorazepam consiste en su actividad agonista sobre el
complejo receptor GABA-Benzodiazepnico de tipo "A" [facilita la actividad
neurodepresora del neurotransmisor aminoacdico cido gamma aminobutrico
(GABA) sobre el SNC (sistema nervioso central)]. Bien sea potencializando la
inhibicin sinptica al aumentar al aumentar el efecto selectivo de la transmisin
GABA- rgica, o sea la transmisin por el cido gama-amino-butrico.
Farmacocintica
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y despus de la administracin por va
IM (intramuscular), que no hay esta presentacin en el Ecuador, la absorcin es
rpida y completa. El lorazepam es de vida media intermedia (12 a 14 horas) y el
comienzo de la accin, luego de la administracin oral, se evidencia entre 15 y 45
minutos. Su unin a las protenas es alta, se metaboliza en el hgado por
glucoronoconjugacin, no generando metabolitos activos y se elimina por va renal
en un 75% de la dosis como conjugado glucornico durante un perodo de 5 das.
Apenas se encontraron trazas de lorazepam sin metabolizar en la orina.
Posee una vida media de eliminacin de 9-22 horas, se une a protenas plasmticas
en un 85%.
Efectos secundarios
Los pacientes geritricos y debilitados; los nios y los pacientes con enfermedades
hepticas son ms sensibles a los efectos secundarios de las benzodiazepinas en el
SNC. La administracin parenteral puede ocasionar apnea, hipotensin, bradicardia
o paro cardaco. Son ms frecuentes: la torpeza o inestabilidad, somnolencia,
cansancio o debilidad no habituales. Rara vez se observa: confusin, debilidad
muscular, visin borrosa u otros trastornos de la visin, constipacin, nuseas o
vmitos. Son signos de sobredosis que requieren atencin mdica: confusin
continua, somnolencia severa, agitacin, bradicardia, tambaleos y debilidad severa.
Usos
Lorazepan est indicado en:
Trastornos de Ansiedad. Trastorno Adaptativo con Estado de Animo Ansioso.
Ansiedad secundaria a Depresin, a Abuso de Sustancias o a Enfermedad Mdica
(por ej. Hipertiroidismo).

48

Psicofarmacologa
Sndrome de Abstinencia Alcohlica. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras
de estrs.
Sntomas de sistema nervioso autnomo provocados por problemas emocionales
como son cefalea, palpitaciones, molestias gastrointestinales, insomnio.
Como medicacin previa a un procedimiento quirrgico, en la noche anterior a la
ciruga.
Precauciones
Se debe tener precaucin en caso de utilizarlo en pacientes con glaucoma aguda de
ngulo estrecho.
Se debe evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el
tratamiento. Hay que tener precaucin en los ancianos, sobre todo si se produce
somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administracin Intra Venosa muy
rpida puede producir apnea, hipotensin, bradicardia o paro cardaco. Debe
evaluarse la relacin riesgo-beneficio para su administracin durante el embarazo, ya
que atraviesa la placenta y puede originar depresin del SNC en el neonato. Debido
a que se excreta en la leche materna, durante el perodo de lactancia puede producir
sedacin en el recin nacido, dificultades en la alimentacin y prdida de peso.
Por otra parte se ha observado amnesia transitoria o fallas en la memoria asociadas
con el empleo de benzodiazepinas.
Posologa y administracin
Lorazepam se administra por va oral y la dosis depender de la constitucin de cada
persona, la posologa debe ser individualizada.
La dosis diaria promedio en el tratamiento de la ansiedad es de 2-3 mg administrada
en toma fraccionada con lmites entre 1-10 mg.
Los nios de 6-12 aos de edad, reaccionan favorablemente a las dosis ansiolticas
ms dbiles de Lorazepam.
En pacientes debilitados o de edad avanzada, se recomienda administrar una dosis
inicial de 1-2 mg al da.
Como medicacin prequirrgica se recomienda dar una dosis de 2-4 mg de
lorazepam por la noche anterior o vspera de la ciruga o al cabo de 1-2 horas previo
el tratamiento quirrgico.
Sobredosis
Los informes publicados sobre la ingestin de cantidades excesivas de las
Benzodiazepinas suele manifestarse por grados diversos de depresin del sistema
nervioso central que van desde somnolencia hasta coma. En casos ligeros los
sntomas son somnolencia, confusin mental, letargia. En casos graves los sntomas
pueden ser ataxia, hipotensin, hipnosis, coma y en raros casos hasta la muerte.
Interaccin con otras drogas.
El uso de anticidos puede retrasar pero no disminuir la absorcin; la administracin
previa de lorazepam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo
para inducir anestesia. El uso simultneo con levodopa puede disminuir los efectos
teraputicos de esta droga. La escopolamina junto con lorazepam parenteral puede
aumentar la incidencia de sedacin, alucinacin y comportamiento irracional.
KETAZOLAM
Farmacodinamia y mecanismo de accin

49

Guillermo Bastidas Tello


Nombre Qumico: 11-cloro-8,12b-dihidro-2,8-dimetil-12b-fenil-4H-(1,3) oxacino(3,2-d)
(1,4)-benzodiacepina-4,7(6H)-diona.
Frmula emprica: C20H17ClN2O3.
Ansioltico benzodiazepnico de accin prolongada. Acta incrementando la actividad
del cido gamma-aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se
encuentra en el cerebro, al facilitar su unin con el receptor GABArgico.
Farmacocintica
Tiene una buena absorcin oral. Posee una vida media de 2 horas y produce
metabolitos activos como el desmetildiazepam (vida media de eliminacin 30-200
horas) y oxazepam. Tiene una unin a protenas plasmticas del 96%. Se elimina
por va renal en forma de metabolitos.
Usos
Se utiliza en el tratamiento de ansiedad, nerviosismo, irritabilidad y sntomas
generalmente relacionados con el sndrome de ansiedad generalizada
En casos de insomnio en donde el principal sntoma es la ansiedad.
En la espasticidad asociada a accidentes vasculares cerebrales y traumatismos
espinales. Espasmos por reflejos de patologa local (inflamacin o trauma).
Posologa y dosis de administracin
Va oral.
- Adultos: en casos de ansiedad: inicialmente, 15-30 mg/24 h, al acostarse, la cual
podr ajustarse hasta 75 mg/24 h (dosis ptima, 30-45 mg/da). Coadyuvante de
espasmos msculo-esquelticos: 30-60 mg/da, en dosis divididas.
- Ancianos y pacientes debilitados: inicialmente, 15 mg/24 h, pudiendo aumentarse
segn necesidad y tolerancia.
- Nota: en el tratamiento del insomnio deben evitarse los tratamientos superiores a
dos o tres semanas, sugirindose el uso intermitente del frmaco durante este
perodo.
- Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de
forma ininterrumpida, la suspensin del tratamiento deber realizarse de forma
gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo
largo de cuatro). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms
prolongados (hasta ocho semanas). En pacientes hospitalizados, la supresin puede
hacerse de forma ms rpida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente). No se ha
establecido la efectividad para tratamiento que exceda de 6 meses.
Precauciones
CONTRAINDICACIONES
- alergia a benzodiazepinas.
- MIASTENIA GRAVE: la actividad relajante muscular de las benzodiazepinas puede
producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga y cansancio
muscular.
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en caso de IRA severa: su efecto relajante
muscular puede potenciar la depresin respiratoria.
- GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO: el posible efecto anticolinrgico de la
benzodiacepina, lo cual puede aumentar la presin intraocular y agravar la
enfermedad.
- APNEA DEL SUEO.

50

Psicofarmacologa
- INSUFICIENCIA HEPATICA severa, debido al riesgo asociado de encefalopata.
- INTOXICACION ETILICA AGUDA, COMA o SINCOPE: debido a la depresin
aditiva sobre el sistema nervioso central.
PRECAUCIONES
- Historial de DROGODEPENDENCIA: el uso prolongado o dosis elevadas de
benzodiazepinas puede producir dependencia psquica o fsica.
- INSUFICIENCIA RENAL: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe
ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal.
- PORFIRIA: su metabolizacin heptica puede potenciar la sntesis de determinadas
enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que
provoca la exacerbacin de la enfermedad.
-REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD: no es recomendable una exposicin
prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de
fotosensibilidad.
- Tolerancia: Despus de un uso continuado durante algunas semanas, puede
detectarse un cierto grado de prdida de eficacia con respecto a los efectos
hipnticos.
-DEPENDENCIA: El tratamiento con benzodiazepinas puede provocar el desarrollo
de dependencia fsica o psquica. El riesgo de dependencia se incrementa con la
dosis y con la duracin del tratamiento y es tambin mayor en pacientes con
antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez que se ha
desarrollado la dependencia fsica, la finalizacin brusca del tratamiento puede
producir una gama de sntomas de retirada brusca, tales como cefaleas, dolores
musculares, ansiedad acusada, tensin, intranquilidad, confusin e irritabilidad. En
los casos graves, se han descrito los siguientes sntomas: despersonalizacin,
hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, Fotofobia, intolerancia a
los sonidos y contacto fsico, alucinaciones o convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad: Dado que la probabilidad de aparicin de un
fenmeno de retirada/rebote es mayor despus de finalizar el tratamiento
bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta suspender
definitivamente.
-AMNESIA: El Ketazolam pueden inducir una amnesia antergrada, luego de
transcurridas varias horas tras la administracin del medicamento, por lo que, para
disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberan asegurarse de que van a poder
dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
- Reacciones psiquitricas y paradjicas: El Ketazolam pueden producir reacciones
tales como, intranquilidad, agitacin, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira,
pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos
adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, se deber suspender el
tratamiento. Estas reacciones son ms frecuentes en nios y ancianos.
EMBARAZO
El Ketazolam y otras benzodiazepinas atraviesan la placenta. Algunos estudios
sugieren un riesgo incrementado de malformaciones congnitas con el uso de
benzodiazepinas (clordiazepxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha descrito
el sndrome de abstinencia neonatal caracterizado por temblores e irritabilidad as
como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crnico de

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Guillermo Bastidas Tello


benzodiazepinas durante el embarazo. El uso de benzodiazepinas justo antes o
durante el parto puede dar lugar a un sndrome en el neonato caracterizado por
hipotona, letargia y dificultades en la lactacin.
MADRES LACTANTES
El ketazolam se excreta con la leche materna. Los neonatos metabolizan ms
lentamente las benzodiazepinas, por lo que es posible el fenmeno de acumulacin
de estos frmacos, en tal caso sus metabolitos alcanzan niveles txicos (sedacin,
dificultades en la alimentacin y prdida de peso). Se recomienda suspender la
lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento.
USO EN NIOS
La seguridad y eficacia del uso de ketazolam en nios no han sido establecidas. Uso
no recomendado en menores de 18 aos.
USO EN ANCIANOS
Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos
de las benzodiazepinas sobre el SNC.. Se recomienda limitar la dosificacin a la
mnima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la
posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva y graves
traumatismos.
Interacciones medicamentosas
Hay que tener mucho cuidado con la ingestin simultnea de alcohol, medicamentos
sedantes y miorrelajantes, puesto que puede producir depresin del SNC. Debe
utilizarse con precaucin en pacientes con Insuficiencia respiratoria, heptica o renal.
- Anticonceptivos orales (estrgenos): hay estudios con otras benzodiazepinas
(clordiazepxido, diazepam, lorazepam) en los que se ha registrado aumento de los
niveles plasmticos de la benzodiacepina, con posible potenciacin de su accin y/o
toxicidad, por posible inhibicin de su metabolismo heptico.
- Betabloqueantes (metoprolol, propranolol): hay algn estudio con otras
benzodiazepinas (bromazepam, diazepam) en el que se ha registrado aumento de
los niveles plasmticos de benzodiacepina, con posible potenciacin de su accin y/o
toxicidad, por posible inhibicin de su metabolismo heptico.
- Cimetidina: hay estudios con otras benzodiazepinas (alprazolam, clobazam,
clordiazepxido, diazepam, flurazepam, triazolam) en los que se ha registrado
aumento de los niveles plasmticos de benzodiazepina, con posible potenciacin de
su accin y/o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico.
- Disulfiram: hay estudios con otras benzodiazepinas (clordiazepxido, diazepam) en
los que se ha registrado disminucin del aclaramiento y aumento de la semivida
plasmtica de benzodiazepina, con posible potenciacin de su accin y/o toxicidad,
por posible inhibicin de su metabolismo.
- Levodopa: hay estudios con otras benzodiazepinas (clordiazepxido, diazepam,
nitrazepam) en los que se ha registrado inhibicin del efecto antiparkinsoniano, por
antagonismo de sus mecanismos colinrgicos y dopaminrgicos.
Efectos adversos
El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros
das de tratamiento. Las reacciones adversas ms caractersticas son:
-Muy frecuentemente: somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y
debilitados.

52

Psicofarmacologa
-Frecuentemente: mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia o
disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la libido, incontinencia
urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de
boca, hipersalivacin, dolor epigstrico.
-Ocasionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia,
agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del
comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, alteraciones
de la visin, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audicin.
-Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia,
taquicardia.
Sobredosis
Al igual que ocurre con otras benzodiazepinas, la sobredosis no representa una
amenaza vital a no ser que su administracin se combine con otros depresores
centrales o alcohol. La sobredosificacin con benzodiazepinas se manifiesta
generalmente por distintos grados de depresin del SNC, que pueden ir desde
somnolencia hasta coma. En casos moderados, los sntomas incluyen somnolencia,
confusin y letargia. En casos ms serios, pueden aparecer ataxia, hipotona,
hipotensin, depresin respiratoria, raramente coma y muy raramente muerte
- Tratamiento: Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya ingerido
mltiples productos. Debe inducirse el vmito (antes de una hora) si el paciente
conserva la consciencia, en caso de alteracin del nivel de consciencia se realizar
un lavado gstrico con la colocacin de una SNG y su respectiva conservacin de la
va area si est inconsciente. Si el vaciado gstrico no produce ninguna ventaja,
deber administrarse carbn activado para reducir la absorcin. Deber prestarse
especial atencin a las funciones respiratoria y cardiovascular, finalmente el paciente
requerir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
- Antdoto: Puede usarse el flumazenilo.
5 NEUROLPTICOS
INTRODUCCIN
Neurolptico proviene del griego, neuro: nervio y lepto: atar que quiere decir apoyo
del sistema nervioso y que son sustancias potentes, de naturaleza qumica muy
heterognea, que al ser administrada modifica la conducta o comportamiento. Se
denominan tambin como antipsicticos, debido a que se utilizan para combatir la
psicosis.
Antiguamente se los denominaba como tranquilizantes mayores, sin embargo para
evitar confusiones con los Tranquilizantes o ansiolticos se ha decidido ms bien
abandonar este trmino.
Los Neurolpticos son substancias que cumplen con las siguientes caractersticas:
1. Creacin de un estadote indiferencia psicomotriz
2. Disminucin de la excitacin, agresividad y agitacin.
3. Reduccin de los trastornos psicticos agudos y crnicos.
4. Aparicin de efectos secundarios neurolgicos y vegetativos.
5. Accin predominante a nivel subcortical.

53

Guillermo Bastidas Tello


La actividad de los Neurolpticos se fundamenta en su combate a las alucinaciones,
ideas delirantes, pero tambin son proclives a producir manifestaciones neurolgicas
extrapiramidales.
Los compuestos fenotiaznicos se sintetizaron a finales del siglo XIX, como parte del
desarrollo de sustancias colorantes de anilina, azul de metileno, comprobndose que
la prometazina tena propiedades antihistamnicas y sedantes.
En Francia Laborit y Delay investigaron la clorpromazina, compuesto de las
fenotiazinas, sintetizado en 1950 por Charpentier.
En 1952, Delay y Deniker publicaron su trabajo sobre el uso de clorpromazina en el
tratamiento de enfermedades mentales.
Cansen a finales de la dcada de los 50 , al mutilar las propiofenonas obtiene las
butirofenonas y en 1958 se utiliza por primera vez el Haloperidol.
ANTECEDENTES HISTRICOS

Fines del siglo XIX: se sintetizan las fenotiazinas para ser utilizadas como
colorantes de anilina.

Fines de la dcada de 1930: se descubre las propiedades sedantes de la


prometazina.

1950: Charpenter (Francia) sintetiza la clorpromazina, el primer


antipsictico.

1952: Delay y Deniker por un lado, y Paraire y Sigwald por otro, demuestran
los efectos antipsicticos de la clorpromazina.

1958: Se sintetiza el haloperidol.

1960: Se sintetiza la clozapina, el primer antipsictico atpico.

Comienzos de la dcada de 1970: Se demuestra que la clozapina es


superior a la clorpromazina y tiene menos efectos colaterales.

1975: Se producen 16 casos de agranulocitosis (8 fatales) en Finlandia,


inducidos por clozapina, por lo cual este frmaco es retirado del mercado.

1990: La clozapina es aceptada nuevamente en los EE.UU. bajo un control


hematolgico estricto.

1993: La clozapina empieza a utilizarse en el Per.


CLASIFICACION QUMICA DE FARMACOS ANTIPSICTICOSNEUROLPTICOS O TRANQUILIZANTES MAYORES
I- NEUROLEPTICOS TRICCLICOS:
A) FENOTIAZINAS
Dimetlicas:
Clorpromazina (Largactil)
Levomepromazina (Nozinan, Togrel)
Prometazina (Fenergan)
Piperaznicas
Trifluoperazina (Stelazine)
(Esquizofrenia Crnica)
Piperidlicas
Tioridazina (Meleril)
Propericiacina (Neuleptil)

54

Psicofarmacologa
B) DERIVADOS DE LOS TIOXANTENOS
Zuclopentixol (Clopixol)
C) DERIVADOS DIBENZODIACEPINAS
Clozapina (Leponex)
Clotiapina (Etumina)
Olanzapina (Midax; Zyprexa)
Sedativas
I- DERIVADOS DE LAS BUTIROFENONAS:
Haloperidol (Haldol)
Bromperidol (Bromodol)
Droperidol (uso en anestesia general)
III) DERIVADOS DEL DIFENIL-BUTIL-PIPERIDINA:
Pimozida (Orap 24)
Fluspirileno (Imap)
Penfluridol (Semap)
IV)-BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
Sulpirida (Vegestabil)
Hiperprolactinemia
V- DERIV. BENZISOXAZOL
Risperidona (Risperdal, Risperin, Goval, Spiron)
CLASIFICACION DE ANTIPSICTICOS SEGN SUS ACCIONES
FARMACOLGICAS
a) Sedativos
Clorpromazina
Levomepromazina
Prometazina
Clozapina
b) Incisivos:
Haloperidol
cuadros agudos
Bromperidol
Trifluoperazina (Stelazine) crnicos
Pimozida
Fluspirileno
Penfluridol
Pipotiazina (Piportyl L4)
Sulpirida
c) De transicin: (comparten efectos sedativos y
Antipsicticos)
Clotiapina
Tioridazina (Meleril) ancianos
Risperidona (Risperdal)
d) De depsito:
Haloperidol decanoato (Dep.)
Bromperidol decanoato
Pimozida (Orap 24)

55

Guillermo Bastidas Tello


Fluspirileno
Penfluridol
Pipotiazina (Piportyl L4) IM.

56

Psicofarmacologa
Familias

Ejemplos

Sedacin

SEP*

Hipotensin

Fenotiazinas alifticas

Clorpromazina
Triflupromazina

+++
++

++
+++

+++
++

Fenotiazinas piperidnicas

Tioridazina
Mesoridazina

+++
+++

+
+

++
++

Fenotiazinas piperaznicas

Trifluoperazina
Flufenazina
Acetofenazina
Perfenazina

+
+
++
++

+++
+++
+++
++

+
+
+
+

Butirofenonas

Haloperidol
Bromperidol

+
+

+++
+++

+
+

Tioxantenos

Clorprotixeno
Tiotixeno

+++
++

++
++

++
++

Difenilbutilpiperidinas

Pimozida

+++

Indoles

Molindona

++

Dibenzoxazepinas

Loxapina

++

57

Guillermo Bastidas Tello


Farmacodinamia y Mecanismo de accin
Los neurolpticos pueden administrarse por va oral, sublingual o intramuscular. Al llegar al cerebro ocupan los
receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casos tambin los de la serotonina. Actan como
antagonistas bloqueando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en
1952 el primer cientfico en experimentar con ellos los calific de autnticos "lobotomizadores qumicos".
El sistema Dopaminrgico se proyecta desde ncleos mesenceflicos hacia ncleos de la base (va nigroestriada),
ncleo acumbens y reas de la corteza cerebral, tanto paleo como como neo-cortical.
Nombre de la va
Nigroestriatal

Vas Dopaminrgicas en el sistema nervioso central.


Localizacin de los cuerpos reas inervadas
Consecuencias de su bloqueo
neuronales
neurolptico
Zona
compacta
de
la Nigroestriado
Sntomas extrapiramidales
sustancia negra
Ncleo caudado y putmen

Mesolmbica
Mesocortical

Tegmento mescenceflico
Tegmento mescenceflico

Ncleo acumbens septo


Corteza frontal, del cngulo
y entorrinal

Efecto antipsictico?
Efecto antipsictico, acatisia?

Tuberoinfundibular

-Ncleo arciforme

-Eminencia media hipfisis.


-Zona gatillo vmito

Hiperprolactinemia.

-rea postrema

bulbo

Efecto antiemtico

58

Psicofarmacologa
El bloque de los receptores dopaminrgico por los neurolpticos, producir
la incapacidad de las vas dopaminrgicas de actuar sobre sus clulas
efectoras.
El bloqueo dopaminrgico a nivel del sistema Nigroestriado, originado en las
clulas con melanina de la sustancia negra de la pars compacta , origina un
desequilibrio con predominio de la actividad colinrgica en el neoestriado,
con incremento de la actividad elctrica y la liberacin de acetilcolina.
En el sistema Dopaminrgico el agonista directo es la propia dopamina o

sus similares, la cocana y las anfetaminas, siendo los antipsicticos los


psicofrmacos antagonistas sobre todo de los receptores D2, (aunque
pueden antagonizar tambin los D1, D3 y D4. No obstante es el bloqueo D2
en el sistema nigroestriado es el responsable de las distonias agudas como
tambin el efecto antipsictico se inscribe en este bloqueo aunque de las
vas Dopaminrgicas mesolimbicas y mesocorticales. Una vez el receptor se
halla ocupado por el antagonista ningn agonista (parcial o inverso) lograra
abrirlo y reestablecer la neurotransmisin, lo que hace que sea
absolutamente ineficaz tratar las distonias agudas mediante agonistas de la
dopamina como hacemos en la enfermedad de Parkinson.
Circuitos sinpticos implicados en la gnesis de la esquizofrenia. Las vas
dopaminrgicas mesolmbica, mesocortical y nigroestriada estn
relacionadas con las manifestaciones clnicas de la enfermedad, as como
con los efectos de los antipsicticos.

59

Guillermo Bastidas Tello

Se

han

descrito un gran nmero de receptores dopaminrgicos, existen al menos


cinco receptores diferentes para dopamina. El tipo D1que predomina en la
corteza cerebral, el D2 en el cuerpo estriado, mientras que los subtipos D3 y
D4 se encuentran en el sistema lmbico.

60

Psicofarmacologa

grupo D1

grupo D2

D1

D5

D2

D3

D4

Agonistas

skf 38393

Dopamina

Bromocriptina

Dopamina

Dopamina

Antagonistas

Alfa-Fupentixol

Haloperidol

Sulpiride

Clozapina

Distribucin

N. Estriado

N. Estriado

T.olfatorio

CORTEX
FRONTAL

61

Hipotlamo

Los receptores presinpticos estn ubicados en el cuerpo celular (autorreceptores


somatodendrticos) o en la regin distal del axn (autorreceptores terminales). Los
primeros modulan la frecuencia de descarga de la neurona, los ltimos controlan la
liberacin del neurotransmisor. Por su parte, los receptores postsinpticos son los
responsables de la accin biolgica de dopamina.
La mayor cantidad de efectos de la Dopamina se encuentra en los receptores D2. La
activacin de los autorreceptores inhibe la neurona disminuyendo la cantidad de
dopamina liberada, por lo que el neurotransmisor frena su propia liberacin.
Los Neurolpticos bloquean los receptores D2, antagonizan tambin los receptores
D1.
Al iniciar el tratamiento con antipsicticos, se produce un incremento del cido
homovalnico (HVA) en lquido cefalorraqudeo por un incremento en el recambio de
dopamina debido al bloqueo de los receptores dopaminrgicos. Posteriormente se
produce una disminucin en el recambio y la tasa de disparo de las neuronas
dopaminrgicas con la aparicin de los efectos antipsicticos.
Los Neurolpticos bloquean competitivamente los receptores dopaminrgicos D2 en
un 65 - 85%, en el sistema lmbico y corteza, produciendo efectos antipsicticos,
extrapiramidales y a galactorrea pues la dopamina es idntica al factor inhibidor de la
prolactina. Los antipsicticos atpicos como la Clozapina tienen un mayor efecto
bloqueador sobre receptores D4 en proporcin al bloqueo sobre D2.
Bloquean receptores alfa -adrenrgicos tipo 1 y 2, lo que produce hipotensin
(fenotiazinas).
Bloquean la noradrenalina a nivel central y la histamina (receptores H1) llevando a
efectos hipnosedativos.
Presentan efectos anticolinrgicos centrales y perifricos con retencin urinaria, visin
borrosa, constipacin y boca seca.
Las dosis elevadas llevan a la disminucin del efecto teraputico por la propiedad de
"ventana teraputica". Estos es particularmente vlido para Haloperidol, cuya ventana
teraputica va de 5 a 12 ng./ml.
Los antipsicticos, poseen actividad psicolptica, con desaparicin progresiva de los
sntomas positivos, normalizacin de la actividad psicomotora y de los procesos
cognitivos y actividad ansioltica (ataraxia).
Las fenotiazinas, bloquean los receptores de Dopamina de todo el sistema nervioso
central, el bloqueo de dopamina en el cerebro es el responsable de muchos de los
efectos indeseables.
Farmacocintica
Flupentixol, Flufenazina y Haloperidol tienen una absorcin ms rpida por va
Intramuscular. (0.5 - 1 hora) que por va oral (2 a 6 horas). En contraste,
Clorpromazina alcanza concentraciones plasmticas mximas a las 3 a 4 horas
cuando se administra por va Intramuscular.
Biodisponibilidad mayor por va parenteral. La cafena, los anticidos, el cigarrillo y los
alimentos alteran la biodisponibilidad de la va oral.
Los antipsicticos atraviesan adecuadamente la barrera hematoenceflica, excepto el
Sulpiride.
Los Antipsicticos son metabolizados en el hgado y eliminados por orina. Muchos
metabolitos son activos. Los nios metabolizan estos frmacos ms rpidamente que
los adultos, pero requieren niveles plasmticos ms bajos para la eficacia.

Guillermo Bastidas Tello


Poseen una t.mx. = 30 min. (Intramuscular) y 1-4 horas (Va Oral.); alcanzan el
estado de equilibrio o meseta a los 3-5 das. La vida media promedio = 10-35 horas,
puede ser tan alta como 105 horas en el caso de la Clozapina o de 200 horas con
Sertindole. La Unin a protenas plasmticas es elevada en la mayora de los
antipsicticos.
Los Antipsicticos como Olanzapina, Flufenazina, Haloperidol y Sertindole pueden
administrarse una sola vez al da, pero Tiapride, Loxapina, Tioridazina, Perfenazina,
Clorpromazina, Risperidone, Clozapina y Quetiapina deben administrarse en dosis
divididas.
Efectos secundarios
Bloqueo alfa 1 adrenrgico.
Se presenta principalmente con los antipsicticos de estructura Aliftica y Piperidnica,
por lo que no se recomiendan en ancianos, ni en pacientes en tratamiento
antihipertensivo. Se caracteriza por la presencia de hipotensin ortosttica; arritmias
(por repolarizacin) con aumento del QT, ondas T invertidas o bfidas o aplanadas,
ondas U, aumento del PR y depresin del ST; trastornos de la ereccin (impotencia) y
acinesia ("apata por psicolepsia").
Extrapiramidalismo.
Se presenta hasta en un 75% de los pacientes que reciben antipsicticos. Puede tener
un efecto negativo significativo en el tratamiento, por una pobre aceptacin por parte
del paciente (46% de los casos), exacerbacin de sntomas psiquitricos, violencia e
incluso riesgo suicida. Debido al bloqueo del 75% a 80% de los receptores D2 en
cuerpo estriado e inactivacin de las neuronas dopaminrgicas en sustancia nigra que
resulta en un incremento relativo en la actividad colinrgica. Otros neurotransmisores
implicados en el funcionamiento y equilibrio de los ganglios basales son el glutamato,
el GABA, la serotonina, la noradrenalina, la histamina, la colecistocinina, la
somatostatina, la oxitocina, la sustancia P y la dinorfina. Adicionalmente se ha
encontrado una disminucin en los niveles sricos de Ca++, ion fundamental en la
funcin del sistema colinrgico y en el metabolismo de la dopamina.
En ms de 3000 pacientes tratados por espacio de 6 aos, encontr una prevalencia
del 38% para sntomas extrapiramidales. Knights et al. Encontraron una prevalencia
de efectos extrapiramidales a 6 meses tan alta como 88% con Flufenazina. Una
historia familiar de enfermedad de Parkinson puede predisponer a los efectos
adversos de tipo parkinsoniano de los antipsicticos. En 21 adolescentes, Realmuto y
colaboradores encontraron tasas de presentacin de sntomas extrapiramidales en el
54% de los tratados con Tiotixeno (16.2 mg./da en promedio) y prcticamente nulos
efectos de este tipo en los tratados con Tioridazina (178 mg./da en promedio). En
general, la incidencia acumulativa de distonas, extrapiramidalismo y acatisia se
incrementa a medida que se prolonga el tratamiento con antipsicticos clsicos.
El tratamiento consiste en seguir una serie de pasos:
1) disminucin de las dosis de antipsicticos
2) sustituir por un neurolptico de baja potencia
3) adicionar un agente anticolinrgico (esperar inicio de respuesta a los 3-10 das).
4) adicionar Amantadina en combinacin con los anticolinrgicos o como agente
nico.
5) Adicionar BZD o beta-bloqueadores.
6) suspensin provisional del antipsictico en caso de manifestaciones
extrapiramidales severas.

LXIV

Psicofarmacologa
7) sustituir el antipsictico con Clozapina u otro agente atpico.
La profilaxis con antiparkinsonianos desde el inicio de la terapia con antipsicticos se
utiliza en pacientes de alto riesgo como edad menor de 35 aos, altas dosis de
antipsicticos, administracin Intramuscular, gnero masculino y trastornos afectivos;
el tiempo de administracin debe ser mnimo de 10 das a 2 meses. La administracin
de medicacin anticolinrgica, no est, sin embargo, exenta de riesgos y los pacientes
pueden presentar desde visin borrosa y boca seca hasta cuadros delirantes severos.
El desarrollo de los sntomas extrapiramidales est probablemente ligado a los
antipsicticos potentes como el Haloperidol y la Flufenazina que con aquellos
llamados "menos potentes" como la Clorpromazina y la Tioridazina. La edad, el gnero
y el tiempo de administracin tambin se constituyen en factores determinantes de la
incidencia de sntomas extrapiramidales. Los antipsicticos atpicos con una relacin
de unin a receptores D1/D2 y D4/D2 mayor, y al inhibir en mayor proporcin la tasa
de disparo de neuronas dopaminrgicas tipo A10 (mesocorticales) que de neuronas
dopaminrgicas tipo A9 (nigroestriales), tienen menos efectos extrapiramidales; la
disminucin de la neurotransmisin serotoninrgica tambin contribuye a la
disminucin de la catalepsia producida por antagonistas D2 puros.
Distonas agudas (Sndrome hipercintico transitorio):
Movimientos involuntarios, espasmos musculares y posturas anormales de las
extremidades, de las cuales es consciente el paciente; se presentan principalmente en
hombres jvenes. Los sitios ms comunes de aparicin son: en la boca (trismus,
apertura involuntaria, protrusin y torsin lingual), ojos o nuca (tortcolis, crisis
oculogiras) y torsin de tronco; en los nios se presentan ms frecuentemente a nivel
de extremidades. Tambin pueden presentarse espasmo larngofarngeo con disfagia,
disfona y disnea. Estos sntomas aparecen en los primeros 4-7 das al uso de dosis
iniciales elevadas o aumentos sbitos de la medicacin; por disminucin de la dosis de
Antipsicticos; o por una reduccin de la medicacin usada para tratar (prevenir) los
sntomas agudos extrapiramidales (agentes anticolinrgicos, p.ej.); posiblemente se
deben a un estado de hipodopaminergia aguda a nivel de los ganglios basales o a un
disbalance entre el recambio presinptico de dopamina y el bloqueo de los receptores
postsinpticos.
Son tambin ms frecuentes en pacientes con hipoparatiroidismo o hipocalcemia. La
profilaxis con anticolinrgicos parece, por este motivo, justificada en hombres jvenes.
Tratamiento: Difenhidramina [benadryl], 25-50 mg Intramuscular. o Va Oral.;
Diazepam, 20-30 mg Intra Venosa.; Biperideno, 1 ampolla Intra Muscular. o Intra
Venosa lenta; En nios puede ser ms recomendable la disminucin de las dosis que
el empleo de anticolinrgicos o puede darse Benzotropina a dosis de 1-2 mg./da.
Algunos estudios indican que la prescripcin de anticolinrgicos con el inicio de
antipsicticos puede prevenir la aparicin de distonas; sin embargo tambin han sido
asociados a toxicidad anticolinrgica y a una presentacin mayor de discinesia de
aparicin tarda.
2. Acatisia:
El efecto adverso ms frecuente, manifestado como sentimiento de agitacin e
inquietud, imposibilidad de permanecer quieto en un lugar, con dificultad para
permanecer sentado. Aparece entre 5 a 60 das del inicio o incremento de la
medicacin o de la reduccin de los frmacos utilizados para prevenir o controlar los
sntomas extrapiramidales agudos.

LXV

Guillermo Bastidas Tello


Tratamiento: Biperideno, Diazepam, beta bloqueadores como Propranolol, 30-120
mg. /da y cambio de antipsictico. La disminucin en la tasa de recambio de las
neuronas noradrenrgicas que se proyectan al sistema lmbico y los ganglios basales
desde el locus coeruleus por el bloqueo de receptores b-adrenrgicos, explica la
eficacia del Propranolol en los pacientes con acatisia. El antagonismo de estos
receptores conduce a un incremento en la tasa de disparo de las neuronas
dopaminrgicas.
3. Parkinsonismo:
El parkinsonismo se presenta generalmente despus de la segunda a cuarta semana
de tratamiento de rigidez muscular (en rueda dentada o continua), con fascies en
mscara, salivacin, micrografa, habla montona, fatiga y temblor de reposo (que
afecta extremidades, cabeza, boca o lengua a un ritmo de 3-6 ciclos / seg.).
Tratamiento: Biperideno, 2-6 mg/da; Trihexifenidilo [artane], 4-5 mg/da; es necesario
adems, disminuir las dosis o cambiar a un antipsictico como la Tioridazina o un
atpico. Algunos consideran que es recomendable el uso profilctico de rutina de
anticolinrgicos concomitantemente, en especial en hombres jvenes que reciben
antipsicticos de alta potencia.
Discinesia Tarda.
Efecto secundario ms grave y a menudo irreversible es la discinesia tarda, que
requiere de un tratamiento con antipsicticos previo de al menos 3 meses y una
persistencia de los movimientos por espacio de 4 semanas mnimo. Este trastorno
consiste en movimientos coreiformes, atetsicos o rtmicos estereotipados, de carcter
involuntario y tics orales (sndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que
llevan a trastornos en la deglucin y el habla, problemas respiratorios [discinesia
respiratoria, con ritmo irregular y respiraciones poco profundas, anomalas en la
marcha, posturas anormales, baja de peso (por hiperactividad), fracturas, ansiedad,
depresin y hasta suicidio.
Se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada (mayores de 50 aos), o en
pacientes con trastornos vasculocerebrales o de los ncleos basales, o en pacientes
con trastornos afectivos que se tratan con antipsicticos, o en aquellos con historia de
extrapiramidalismo temprano y en tratamientos prolongados ; a veces por dosis altas
sin descansos y la mayora de las veces por disminucin o suspensin del tratamiento
en forma abrupta; tambin han sido implicados los tratamientos con uso concomitante
de antipsicticos y antiparkinsonianos como posibles factores de riesgo para el
desarrollo de discinesia tarda.
Los movimientos no se presentan durante el sueo o sedacin y se pueden someter a
control voluntario, y se agravan con el estrs y la ansiedad; a veces son transitorios
principalmente en jvenes con duracin de 2 a 3 meses; el curso suele ser progresivo
e irreversible. Se deben a un incremento en la densidad y sensibilidad de los
receptores D2 en cuerpo estriado por la inhibicin que ejercen los antipsicticos y por
factores endgenos, y a disminucin de la actividad del cido glutmico
descarboxilasa en la sustancia nigra. Tambin han sido implicados la disfuncin del
sistema GABArgico y la alteracin del balance dopamina / acetilcolina en el striatum.
Tratamiento: Existe una muy pobre respuesta, sin embargo, debe suspenderse el
antipsictico, lo cual resulta en un 50% de mejora en un perodo de 3 meses en casi
un tercio de los pacientes. Puede utilizarse luego un antipsictico atpico o de perfil
ms anticolinrgico como la Clozapina que incluso podra llevar a una reduccin
sustancial de los sntomas disquinticos. S pueden utilizar adems a-metil-dopa y

LXVI

Psicofarmacologa
Reserpina, que depletan las vesculas presinpticas con Dopamina, L-dopa, 2-3 gr.
/da, Bromocriptina o Pergolida, y vitamina E. El efecto benfico de la vitamina E,
aunque cuestionado por varios autores, parece depender de sus propiedades
antioxidantes, por lo que se recomienda ms su administracin como profilctico para
prevenir los efectos neurotxicos de los antipsicticos. La Amantadina dada en
combinacin con antipsicticos puede tener un efecto benfico en la discinesia tarda,
a dosis de 300 mg. /da o ms; teniendo en cuenta siempre el riesgo de incrementar
los sntomas del cuadro psictico.
Sndrome Neurolptico Maligno.
Trastorno de vas dopaminrgicas de aparicin rpida (horas a das) por la
prescripcin de altas dosis de antipsicticos, por ascensos rpidos en la dosificacin
en pacientes jvenes (< 40 aos) (80%) o por la administracin concomitante de
Clozapina con Litio y Prolixn con Haloperidol en pacientes con diagnstico de
trastornos afectivos. Se manifiesta con hipertermia, disfuncin autonmica (sudoracin
de rpida desaparicin, piel plida, estremecimiento), hipertona muscular y delirium
(sntomas cardinales) ; adicionalmente, disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia,
hipertensin arterial, mutismo, disartria, convulsiones, estupor y coma. Se debe a un
bloqueo de receptores dopaminrgicos en el cuerpo estriado, hipotlamo y mdula
espinal que resulta en alteraciones en la termognesis regulada por la contraccin
muscular, en la disipacin del calor y en la disautonoma, respectivamente. Tambin se
atribuye a anormalidades en la funcin mitocondrial a nivel del endotelio vascular que
dara cuenta de la alteracin de la barrera hematoenceflica, causa de los sntomas
neurolgicos observados en estos pacientes. Puede finalmente llevar a una acidosis
metablica, deshidratacin, shock cardiovascular, coagulopata, mioglobinuria,
insuficiencia renal aguda secundaria, falla respiratoria (por tromboembolia pulmonar),
lesiones cerebelosas (por hipertermia), elevaciones de las transaminasas hepticas,
secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica, Elevacin de la Creatinfosfocinasa
(CPK) en una cantidad mayor a las 1000 U/Lt y leucocitosis.
Tratamiento: Suspender inmediatamente el antipsictico; vigilar la funcin
cardiovascular y renal; corregir disbalances electrolticos; tratar la fiebre; aplicar hielo y
masajes.
El soporte farmacolgico se basa en administrar b-bloqueadores (para disminuir el
cronotropismo cardaco), bicarbonato o carbonato de calcio (para alcalinizar la orina y
para evitar la falla renal), calcioantagonistas como el Dantrolene sdico, 25-100 mg
c/8-12 horas por 2 semanas (0.8-2.5 mg/kg c/6 horas Intra Venoso (para controlar la
espasticidad muscular, teniendo precaucin de no administrarlo en pacientes con
insuficiencia respiratoria), Bromocriptina , 2.5 mg c/12 horas hasta 10 mg c/8 horas
por un mximo de 2 semanas, o la L-dopa o Amantadina y benzodiacepinas.
Otros efectos adversos.
Leucocitosis, leucopenias hasta de 3000 clulas / mm3, pancitopenia, trastorno de la
funcin plaquetaria, anemia leve, agranulocitosis; asistolia, hipotensin ortosttica,
taquicardia, sedacin (por el bloqueo H1 a nivel central), disminucin del umbral
convulsivo, cefalea, sntomas anticolinrgicos como: boca seca, leo paraltico,
retencin urinaria, glaucoma, visin borrosa, que se manejan con Neostigmina, 15-30
mg o Fisostigmina, 0.5 mg I.V.
Puede aparecer tambin un aumento de peso, intolerancia a la glucosa, prueba
inmunolgica de embarazo positiva (falso positivo), impotencia por disminucin de la
testosterona, disminucin del deseo sexual y amenorrea (por supresin de niveles de

LXVII

Guillermo Bastidas Tello


FSH y LH y accin antidopaminrgica); ginecomastia y galactorrea (por
hiperprolactinemia y despus de varias semanas).
Usos
Los frmacos neurolpticos constituyen al tratamiento principal para la Esquizofrenia
y los Trastornos delirantes.
Son tiles s casos de Crisis manacas (Haloperidol, Clorpromazina, Pimozide,
Tiotixeno, Tioridazina, Clozapina).
Demuestran su utilidad en los casos de Trastorno de la Tourette
Hipocondra monosintomtica
Psicosis inespecficas
Depresiones Mayores graves con sntomas psicticos
Psicosis txicas y orgnicas
Enfermedad de Huntington
Retardo mental, en casos de agresividad o la presencia de sntomas psicticos.
Trastorno esquizoafectivo.
Sndromes mentales orgnicos Cerebrales.
Autismo
Balismo.
Hipo crnico intratable
Anestesia (Droperidol)
Vmito incontrolable por medicamentos clsicos antiemticos.
Manejo de Emergencia psictica.
Los antipsicticos tipo Haloperidol son ms efectivos que las Benzodiacepinas para
controlar los sntomas psicticos; adems, el Haloperidol es un agente excelente para
los pacientes gravemente enfermos con funciones cardiorrespiratorias alteradas.
Un esquema muy utilizado en nuestro medio es el uso de un antipsictico incisivo de
pocos efectos simpaticolticos ms una BZD (Diazepam, Lorazepam o Midazolam). Se
puede administrar inicialmente un bolo de Haloperidol I.V. o I.M. de 2.5 a 10 mg. segn
la gravedad del cuadro y asociado a Valium 10-20 mg I.V. o I.M Stat. Si la dosis inicial
no calma al paciente, puede adicionarse Sinogn 25-50 mg IV.
En crisis manacas, los antipsicticos deben reservarse para cuadros psicticos
prominentes, pues se ha relatado una alta incidencia de discinesia tarda en pacientes
con trastorno bipolar; en casos menos severos el manejo con benzodiacepinas puede
ser suficiente. La combinacin de antipsicticos y BZD permite reducir la dosis del
primero y por lo tanto el riesgo de discinesia tarda o de distona aguda en pacientes
jvenes con trastorno afectivo bipolar.
Precauciones
La suspensin brusca incrementa los riesgos de recadas y recurrencias del cuadro
Psictico, sudoracin, nuseas, diarrea, temblor, inquietud e insomnio.
En caso de Embarazo; las Butirofenonas y Butilpiperidinas, son las ms seguras. No
deben usarse Fenotiazinas alifticas.
No deben usarse en casos de Sndrome Mental Orgnico; por el efecto paradjico, de
la misma manera en casos de epilepsia no usar Alifticas.
Se administrar con extrema precaucin en casos de Depresin del SNC.
Se debe tener cuidado por la posibilidad de generar Discrasias sanguneas; por lo que
se debe solicitar recuento de clulas sanguneas (granulocitos), en antipsicticos de
baja potencia.
Las Alifticas producen hipotensin. Debe solicitarse EKG en pacientes de edad.

LXVIII

Psicofarmacologa
Los Antipsicticos deben manejarse con extremo cuidado en casos de Enfermedad de
Parkinson, debido a los efectos extrapiramidales.
Sndrome de Reye
Glaucoma, hipertrofia prosttica, retencin urinaria.
Feocromocitoma.
Hipocalcemia
En casos de Trastornos hepticos y renales; solicitar pruebas de funcin heptica y
renal para ajustar dosis.
La administracin de una sola dosis en el da disminuye los efectos extrapiramidales y
la necesidad del uso de anticolinrgicos y es mejor aceptada por los pacientes.
No administrar Haloperidol en pacientes con glaucoma, pues incrementa la presin
intraocular.
No deberan ser usados como ansiolticos por sus efectos adversos potencialmente
serios.
No deben administrarse con las comidas, y si se requiere el uso de un anticido, darlo
2 horas despus de la administracin del antipsictico.
Existe un riesgo potencial de interaccione medicamentosas cuando los antipsicticos
son administrados concomitantemente con alcohol, antidepresivos, anticonvulsivantes,
benzodiacepinas, tabaco o antiarrtmicos.
Posologa
DOSIS INICIALES Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ANTIPSICTICOS
POR VIA ORAL
ANTIPSICTICOS
MANTENIMIENTO
(mg/da)
Clorpromazina
50-400.
Levomepromazina
50-400.
Tioridazina
50-300.
Trifluoperacina
4-15.
Perfenazina
8-24.
Flufenazina
3-8.
Tiotixeno
6-20.
Zuclopentixol
15-50.
Haloperidol
3-8.
Pimozide
1-5.
Clozapina
50-150.
Clotiapina
20-60
Loxapina
20-125.
Molindona
15-50.
Sulpiride.
400-600.
Risperidona
3-6.
Sobredosis
No presentan un pronstico desfavorable, a excepcin de la Tioridazina(Melleril) y la
Mesoridazina, por su potencial riesgo en las funciones cardacas con bloqueos,
fibrilacin y muerte.
La sobredosis se presenta con un grado variable de alteraciones de la conciencia
(somnolencia, delirium, estupor, coma), pupilas midriticas, reflejos profundos

LXIX

Guillermo Bastidas Tello


disminuidos, taquicardia, hipotensin, EEG lento y con bajo voltaje, y en ocasiones
distonas y convulsiones. Su tratamiento es el habitual de las intoxicaciones. A veces
es necesaria la administracin intravenosa de noradrenalina o dopamina, no de
adrenalina, para el control de la hipotensin.
Una grave complicacin es la intoxicacin atropnica. Esta se presenta con una
sintomatologa superponible a una psicosis orgnica con alteracin de la conciencia,
desorientacin, agitacin, ideas delirantes y alucinaciones. A la exploracin fsica
destacan sequedad de mucosas, rubor cutneo, taquicardia, midriasis e hipertermia.
La fisostigmina 1-2 mg. intravenosa con repeticin a los 15-30 min. Si es necesario.
El tratamiento de la intoxicacin es sintomtico:
No se debe intentar tmesis, ya que se puede desarrollar una reaccin distnica de
cuello y cabeza, lo cual producira aspiracin del vmito.
El lavado gstrico precoz es til con la concomitante aplicacin de carbn activado en
una dosis de 0,5 gramos/ Kg. de peso cada 2-3 horas ms un catrtico salino de
sulfato sdico. El lavado no es til ms all de las 10 horas de ingesta.
En el caso de intoxicacin por Fenotiazinas es necesaria la realizacin de una
Radiografa simple de Abdomen, puesto que estos frmacos son radio opacos.
Muchas veces la hemodilisis parecera ser de utilidad.
Interaccin con otras drogas
Los Antipsicticos pueden interaccionar con mltiples frmacos y sustancias a
diferentes niveles farmacocinticos y farmacodinmicos.
Los anticidos y los anticolinrgicos retrasan la absorcin de los antipsicticos, y stos
a su vez pueden aumentar la absorcin de otros frmacos como corticoesteroides y
digoxina. Segn se potencie o se inhiba el sistema citocromo P-450 heptico, se
produce una disminucin o un incremento respectivamente de la actividad
antipsictica. Los Hipnticos, la carbamazepina, la fenilbutazona y la rifampicina
potencian la accin de los Antipsicticos. Los Antidepresivos tricclicos, inhibidores de
la MAO, anticonceptivos orales y disulfiram son inhibidores.
A nivel farmacodinmico se produce una potenciacin de efectos, como en la
hipotensin con anestsicos, narcticos, b-agonistas, b-bloqueantes, antidepresivos y
antihipertensivos (no administrar fenotiacinas junto a inibidores de la enzima de
conversin).
Los Antipsicticos producen un incremento de los efectos depresores del SNC
cuando se administran con alcohol, antihistamnicos, hipnosedantes y antidepresivos.
Contraindicaciones
La mayora de los medicamentos Antipsicticos poseen contraindicaciones relativas
que en determinado momento podran convertirse en contraindicaciones absolutas;
Entre ellas mencionaremos: epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple,
porfiria aguda, miastenia gravis, enfermedad de Addison, insuficiencia heptica (evitar
clorpromazina), cardiopatas (evitar Tioridazina), enfermedad renal, glaucoma,
infeccin severa (riesgo de desarrollo de depresin medular), infecciones febriles,
debido al mayor riesgo de discinesias tardas con el uso de fenotiacinas;
antecedentes o presencia de depresin medular, en cuyo caso habr que evitar el uso
de clorpromazina y especialmente la clozapina; la desnutricin severa, senilidad
avanzada, embarazo (sobretodo durante el primer trimestre) y la lactancia.
FENOTIAZINAS
CLORPROMAZINA

LXX

Psicofarmacologa
Nombre comercial: Largactil
Grupo Farmacolgico: Fenotiazna Aliftica.
Frmula emprica: C17H19ClN2S.
Farmacodinamia y mecanismo de Accin
La clorpromazina es un frmaco Antidopaminrgico, especialmente sobre los
receptores D2, produce hiperprolactinemia por que estimula la produccin de
prolactina. Presenta intensa actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y
bloqueante alfa-adrenrgica. Posee dbil actividad bloqueante ganglionar,
antihistamnica y antiserotoninrgica. La Clorpromazina tiene accin antagonista en
orden de potencia.
Contra agonistas de receptores alfa, dopamina, serotonina, histamina( agonistas
receptores H1).
Agonistas muscarnicos.
Bradicinina, en tejidos perifricos y en el SNC.
La clorpromazina ejerce su efecto de accin sobre las estructuras del SNC,
encargadas de la vigilia y la actuacin. La selectividad depende, de la acumulacin
preferencial en el Sistema Reticular Activante, sistema lmbico, tlamo e hipotlamo;
en pequeas cantidades se encuentra en la corteza cerebral y cerebelosa.
Farmacocintica
Su biodisponibilidad oral es variable, condicionada por variaciones individuales y en
su metabolismo. La biodisponibilidad por va intramuscular es aproximadamente del
50%. El tiempo preciso para que aparezca la accin es de 30-60 min. (Oral) y la
duracin de la misma es de 4-6 h (oral). El grado de unin a protenas plasmticas es
del 95-98 %. Es metabolizado ampliamente en hgado y rin. Se elimina
mayoritariamente con la orina y parte con las heces en forma metabolizada. Su
semivida de eliminacin es de 30 horas para la clorpromazina y de hasta 4 semanas
para sus metabolitos. Existen aproximadamente unos 168 metabolitos, de los que slo
se han aislado 20. La eliminacin del frmaco es lenta, habindose encontrado
metabolitos hasta 18 meses luego de la ltima dosis.
Usos
Se puede utilizar en extremos casos de Neurosis de ansiedad. En la Agitacin
Psicomotriz de la Esquizofrenia, en la Paranoia, Delirio, Mana, Hipo, Nuseas y
vmitos inducidos por quimioterapia. Sndrome de la Tourette y en la Corea de
Huntington.
Posologa
Oral. Adultos: 10-25 mg/6-12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin de
la respuesta clnica, en 20-50 mg cada 3-4 das, hasta un mximo de 1500 mg/da; en
procesos psicticos graves se recomiendan dosis iniciales de 100-200 mg/12 h.
Ancianos y pacientes debilitados: 5-15 mg/6-12 h, pudiendo incrementarse la dosis
diaria, en funcin de la respuesta clnica, en 20-50 mg cada 3-4 das, hasta un mximo
de 500-750 mg/da.
Nios: 0,5 mg/Kg./4-6 h.
Va intramuscular. Adultos: 25-100 mg/6-8 h. Ancianos y pacientes debilitados: 15-50
mg/6-8 h. Nios: 0,5 mg/Kg./6-8 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin
de la respuesta clnica, hasta un mximo de 40 mg/da (menores de 5 aos) o 75
mg/da (mayores de 5 aos).
Nuseas y vmitos:
Oral. Adultos: 10-25 mg/4-6 h. Nios: 0,5 mg/Kg./4-6 h.

LXXI

Guillermo Bastidas Tello


IM. Adultos: 25 mg, seguido (s no se produce hipotensin en el paciente) de 25-50
mg/3-4 h. Nios: 0,5 mg/Kg./6-8 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin
de la respuesta clnica, hasta un mximo de 40 mg/da (menores de 5 aos) o 75
mg/da (mayores de 5 aos).
Contraindicaciones y precauciones
La Clorpromazina est contraindicada en alergia a las fenotiazinas, depresin severa
del SNC o de la mdula sea, estados de coma y feocromocitoma.
Precauciones: Deber realizarse un especial control clnico en alteraciones
cardiovasculares graves como: insuficiencia cardiaca o coronaria, asma crnico,
estados depresivos, glaucoma en ngulo cerrado, parkinsonismo, hipertrofia de
prstata o retencin urinaria, epilepsia, pacientes expuestos a temperaturas extremas
(calor o fro intenso), nios, especialmente en aquellos con procesos infecciosos o
deshidratacin; en el embarazo (durante el primer trimestre y administrada al final de
ste, hay riesgo de efectos extrapiramidales en el neonato) y lactancia, debiendo
modificarse la dosificacin en insuficiencia renal o heptica y en ancianos.
Se debe evitar la exposicin prolongada al sol ante el riesgo de que puedan
producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
No se aconseja la conduccin de vehculos, ni el manejo de maquinaria peligrosa o de
precisin durante el tratamiento. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Interacciones con otras drogas
La clorpromazina puede inhibir el efecto de los frmacos antidiabticos orales, as
como potenciar la toxicidad de diazxido y la petidina.
La clorpromazina potencia el efecto y la toxicidad de antidepresivos tricclicos.
Se puede inhibir o atenuar el efecto de la clorpromazina por uso con anticidos,
orfenadrina, prociclidina, prometazina y trihexifenidilo.
Se potencia el efecto y la toxicidad de la clorpromazina por cimetidina.
Se inhiben mutuamente los efectos de clorpromazina y fenobarbital.
Se antagonizan mutuamente los efectos de la clorpromazina y anfetaminas o
levodopa. Se potencian mutuamente la toxicidad de la clorpromazina y alcohol etlico o
piperazina.
Se potencian mutuamente el efecto y la toxicidad de la clorpromazina y propranolol.
La clorpromazina puede alterar los valores de las siguientes pruebas sanguneas:
-Sangre: aumento de las transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, glucosa,
lactato-deshidrogenasa (LDH) y prolactina. Reduccin de HDL-colesterol y TSH-RH.
-Orina: aumento de la metadrenalina. Reduccin del cido 4-hidroxi-3-metoximandlico; reduccin del cido 5-hidroxiindolactico.
Clorpromazina interactuando con:
Medicamento Efecto

Manejo

Atenolol.

Hipotensin
toxicidad
Clorpromazina

o
Vigilar signos de toxicidad o disminuir uno o
por
ambos frmacos en su dosis.

Diazxido.

Hiperglucemia

Vigilar cifras de glucosa en sangre; si la


hiperglucemia es incontrolable; disminuir dosis
de Clorpromazina o cambiar a otro frmaco.

LXXII

Psicofarmacologa
Hipotensin,
taquicardia

Ajustar dosis de epinefrina, si se requiere,


vigilar tensin arterial. Si hay hipotensin,
considerar uso de

Hipertensin,
bradicardia

Evitar la combinacin en lo posible; en caso


contrario, monitorear estrechamente las cifras
de tensin arterial.

Tramadol.

Convulsiones

Evitar la combinacin.

Ziprasidona.

Incremento del riesgo El uso simultneo de estos dos medicamentos


de cardiotoxicidad.
est contraindicado.

Epinefrina.
Metoprolol.

Efectos adversos
-Muy frecuentemente (>25%): somnolencia y sedacin.
Con una Frecuencia del 10-25%: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria
y estreimiento.
Ocasionalmente (1-9%): al inicio del tratamiento: sntomas extrapiramidales como
parkinsonismo, acatisia y distona, hipotensin ortosttica, hipertensin, taquicardia,
bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardaca, colapso, ictericia
colesttica a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia
transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones
acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e leo paraltico.
Raramente (<1%): agranulocitosis, diskinesia tarda, sndrome neurolptico maligno
(puede ser mortal en el 15-20% de los casos) con sntomas como fiebre, rigidez
muscular generalizada, akinesia, hipertona faringea y alteraciones respiratorias;
galactorrea, amenorrea, retinopata pigmentaria y convulsiones.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente
experimente algn episodio de fiebre (41C) rigidez muscular grave, con alteraciones
respiratorias.
Advertencias especiales
Evitar la exposicin prolongada al sol, o utilizar protectores solares.
Utilizar clorpromazina con precaucin en climas calurosos, pues podra aumentar la
susceptibilidad a la hipertermia.
Durante tratamientos crnicos deben realizarse recuentos sanguneos y revisiones
oftlmicas peridicas.
Embarazo:
Estudios sobre roedores han registrado embriotoxicidad potencial, aumento de la
mortalidad neonatal y disminucin del rendimiento en la prueba del laberinto; no se ha
podido excluir la posibilidad de lesiones neurolgicas permanentes en la
descendencia. La clorpromazina atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y
bien controlados en humanos. Aunque existen divergencias, la mayora de estudios
consideran el uso ocasional y a bajas dosis de fenotiazinas seguro para la madre y el
feto. Se han descrito casos aislados de ictericia prolongada, hipo o hiperreflexia y
efectos extrapiramidales en neonatos con el uso de fenotiazinas cerca del final del
embarazo. El uso de este medicamento, en especial durante el primer trimestre
(semanas 6-10), slo se acepta en caso de que los beneficios sean mayores que los
daos.

LXXIII

Guillermo Bastidas Tello


Madres lactantes
La clorpromazina se excreta con la leche materna en bajas cantidades. No se han
registrado efectos adversos en recin nacidos, con la excepcin de un caso de
adormecimiento y letargia en un lactante; por lo que se recomienda que los recin
nacidos expuestos al frmaco sean observados con respecto a la sedacin.
Uso en nios:
Los pacientes peditricos pueden ser ms propensos a desarrollar reacciones
neuromusculares o extrapiramidales, especialmente distonas, siendo especialmente
proclives los nios con enfermedades agudas, como varicela, infecciones del SNC,
sarampin, gastroenteritis o deshidratacin..
Uso en ancianos:
Los pacientes geritricos parecen presentar una mayor predisposicin a sufrir
hipotensin ortosttica y una mayor sensibilidad a los efectos anticolinrgicos y
sedantes. Tambin tienen ms tendencia a padecer efectos extrapiramidales; Se
recomienda observacin durante el tratamiento para detectar signos precoces de
diskinesia tarda y la reduccin o interrupcin del tratamiento para evitar una
manifestacin ms grave del sntoma. Adems, la clorpromazina puede producir
reacciones especficas de hipotermia e hipotensin ortosttica, debindose controlar
tambin la funcin cardaca. Los ancianos pueden presentar mayores concentraciones
plasmticas.
FLUFENAZINA DECANOATO
Nombre comercial: Prolixn D 25 mg
Grupo farmacolgico: Piperazina fenotiacnica.
Frmula emprica: C29H38F3O2S.
Farmacodinamia y mecanismo de accin
Son pocos los datos sobre su farmacodinamia y efectos sobre el SNC; sin embargo
sabemos que el decanoato y el enantato, producen una accin facilitadota sobre la
poblacin neuronal del complejo amigdalino, hipocampo, sistema extrapiramidal y
reas neocorticales en asociacin con un efecto inhibitorio sobre el sistema arousal
(Sistema localizado en el cerebro medio y formado por neuronas encargadas de
activar otras partes del cerebro), y sobre el hipotlamo posterior.
Farmacocintica
El decanoato de Flufenazina se absorbe rpidamente en los lugares de inyeccin,
Flufenazina comienza a actuar en 24 y 72 horas y su accin dura 1-6 semanas, con un
promedio de 2 semanas. El ster decanoato puede durar algo ms que el ster
enantato. La administracin de la flufenazina se lo hace a travs de un vehculo de
aceite de ssamo.
Usos
La Flufenazina se usa para tratar trastornos psicticos. La ventaja del decanoato de
Flufenazina es su accin prolongada, lo que ayuda en el tratamiento crnico en
pacientes con Esquizofrenia crnica, en los que la toma oral y diaria de medicacin es
un verdadero sacrificio. La formula de accin prolongada no se debe usar para control
sintomtico agudo.
Advertencias
La Flufenazina tiene tendencia a producir reacciones extrapiramidales. Suele suceder
tras 2-3 das posteriores a la administracin y durar 5 das aproximadamente.

LXXIV

Psicofarmacologa
No se ha demostrado si el uso de Decanoato de Flufenazina es inocuo para los nios
menores de 12 aos.
Posologa y administracin
En la mayora de los casos la dosis Intramuscular habitual del Decanoato de
Flufenazina es de 12,5 a 25 mg cada 2 semanas, posteriormente se administrar
hasta con intervalos de 21 das a 1 mes, dependiendo de la necesidad individual.
PIPOTIAZINA
Nombre comercial: Piportyl.
Grupo farmacolgico: Piperidina
Nombre Qumico: 2-dimetilsulfamido-10-(3-(4 -piperidino) propil) Fenotiazna.
Indicaciones teraputicas
La Pipotiazina, neurolptico fenotiacnico est indicado en psicosis crnicas,
particularmente: esquizofrenia, independientemente del cuadro clnico, psicosis
alucinatoria crnica, estados crnicos de alucinaciones interpretacionales.
Farmacocintica y farmacodinamia
La Pipotiazina es un neurolptico fenotiacnico con accin prolongada. La pipotiazina
bioformada, se libera lenta y gradualmente en el sitio de inyeccin, por hidrlisis del
ster. Su administracin es cada 4 semanas.
La pipotiazina se elimina por la orina y sobre todo por las heces va excrecin biliar, en
forma de pipotiazina bioformada.
Los steres de pipotiazina exhiben las siguientes propiedades que contribuyen a su
eficacia teraputica: Potente actividad sobre procesos psicticos. Ligero efecto
sedante.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la pipotiazina o a los componentes de la frmula.
Riesgo de glaucoma de ngulo cerrado.
Riesgo de retencin urinaria debida a trastornos uretroprostticos.
Enfermedad de Parkinson.
Historia de agranulocitosis, porfiria.
Asociacin con levodopa.
Precauciones generales
Sndrome maligno neurolptico: El tratamiento con PIpotiazina debe ser
descontinuado inmediatamente en caso de fiebre inexplicable, debido a que esto
puede ser un sntoma precoz del sndrome maligno neurolptico, y cuyas
manifestaciones clnicas incluyen palidez, hipertermia y disfuncin autnoma.
Aun cuando este efecto de los neurolpticos puede ser de origen idiosincrsico, los
factores predisponentes incluyen la deshidratacin o las enfermedades cerebrales
orgnicas. En caso de fiebre o infeccin, debe realizarse una biometra hemtica
completa, debido a la agranulocitosis.
Precauciones para su uso: Se recomienda valorar la eficacia y tolerabilidad de la
Pipotiazina en cada paciente, iniciando la terapia con dosis bajas en un hospital, y
continuando el tratamiento en el paciente ambulatorio bajo estrecha supervisin
mdica.
Debe monitorearse el EEG en los pacientes epilpticos, debido a una posible
disminucin del umbral convulsivo.
El consumo de alcohol no es aconsejable durante el tratamiento.
Tambin debe tenerse precaucin cuando la Pipotiazina se administra a:

LXXV

Guillermo Bastidas Tello


-Sujetos de edad avanzada, debido a su mayor susceptibilidad a la sedacin e
hipotensin ortosttica;
-Pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, debido a alteraciones de
parmetros electrofisiolgicos y hemodinmicos (especialmente hipotensin).
-Pacientes con insuficiencia renal y/o heptica, debido a la sobredosis.
Los pacientes, especialmente los que conducen vehculos u operan maquinaria, deben
ser prevenidos sobre el riesgo de somnolencia asociado con este frmaco en especial
al inicio del tratamiento.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia:
Embarazo: Estudios experimentales realizados en animales no han demostrado
evidencia de potencial teratognico. La teratogenicidad de la pipotiazina no ha sido
demostrada en humanos. No se cuenta con datos relacionados con el efecto del
tratamiento neurolptico durante todo el embarazo, sobre el desarrollo del cerebro del
feto.
En los recin nacidos de madres que recibieron tratamiento prolongado con dosis altas
de neurolpticos, se ha descrito lo siguiente en raras ocasiones:
-Trastornos gastrointestinales asociados a las propiedades atropnicas de las
fenotiazinas.
-Sndrome extrapiramidal.
Es razonable tratar de limitar la duracin del tratamiento durante el embarazo.
-En el embarazo avanzado es preferible, si es posible, reducir la dosis tanto de los
neurolpticos, especialmente aquellos con actividad prolongada, como de los
frmacos antiparkinsonianos, los cuales potencian los efectos atropnicos de los
neurolpticos.
Lactancia: En ausencia de datos sobre la excrecin en la leche humana, no se
recomienda amamantar durante el tratamiento.
Reacciones secundarias y adversas:
La intensidad de ciertas reacciones adversas vara de acuerdo a las propiedades
farmacolgicas de cada neurolptico.
Al inicio del tratamiento con dosis bajas:
Disfuncin autnoma: Hipotensin ortosttica. Efectos anticolinrgicos como boca
seca, estreimiento, visin borrosa, retencin urinaria.
Reacciones neuropsiquitricas: Sedacin o somnolencia que es ms marcada al
inicio del tratamiento. Indiferencia, reacciones de ansiedad, cambios de humor.
Con dosis altas: Discinesia temprana (tortcolis espasmdica, crisis oculgiras). La
discinesia tarda puede presentarse durante la terapia prolongada. Los frmacos
antiparkinsonianos anticolinrgicos son ineficaces y pueden exacerbar los sntomas.
Sndrome extrapiramidal: Acinesia acompaada o no de hipertona y,
particularmente, aliviada por frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos.
Hipercinesia-hipertona, excitacin motora. Acatisia.
Trastornos metablicos y endocrinos: Impotencia, frigidez. Hiperprolactinemia;
amenorrea, galactorrea, ginecomastia. Aumento de peso. Desregulacin trmica.
Hiperglucemia; deterioro de la tolerancia a la glucosa.
En raras ocasiones y no dependientes de la dosis:
Reacciones cutneas: Reacciones cutneas alrgicas. Fotosensibilizacin.
Trastornos hematolgicos: Casos raros de agranulocitosis: se recomienda realizar
biometras hemticas frecuentes. Leucopenia.

LXXVI

Psicofarmacologa
Trastornos oftalmolgicos: Disminucin del tono ocular. Depsitos parduscos sobre
el segmento anterior del ojo, debido a la acumulacin del frmaco, por lo general, sin
efectos sobre la visin.
Otras: Serologa positiva para anticuerpos antinucleares sin lupus eritematoso
clnicamente manifiesto. Posibilidad de ictericia colestsica.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero:
Combinaciones de frmacos contraindicadas:
Levodopa: Existe antagonismo recproco entre la levodopa y los neurolpticos.
Los pacientes con sndrome extrapiramidal que estn recibiendo terapia neurolptica
no deben ser tratados con levodopa, ya que sta puede causar inhibicin y prdida de
la actividad neurolptica; en su lugar debe usarse un frmaco anticolinrgico.
Si es necesario un tratamiento neurolptico en los pacientes con enfermedad de
Parkinson tratados con levodopa, es ilgico continuar la administracin de levodopa
debido a que exacerba los trastornos psicticos, y no puede actuar sobre los
receptores que se encuentran bloqueados por los neurolpticos.
En pacientes con parkinson y que necesitan Neurolpticos debera optarse por los
atpicos y en bajas dosis
Combinaciones de frmacos no recomendadas:
Alcohol: Se acenta el efecto sedante de los neurolpticos. Se recomienda evitar el
consumo de bebidas alcohlicas y de medicamentos que contengan alcohol, durante
el tratamiento con Pipotiazina.
Guanetidina y sustancias relacionadas: Se inhibe la actividad antihipertensiva de la
guanetidina, debido a la inhibicin de la captura de guanetidina por las fibras nerviosas
simpticas, su sitio de accin. Es aconsejable usar otro frmaco antihipertensivo.
Sultoprida: Se incrementa el riesgo de arritmias ventriculares, particularmente de las
taquiarritmias, debido a efectos electrofisiolgicos aditivos.
Combinaciones de frmacos a ser tomadas en cuenta:
Antihipertensivos: Se incrementa de manera aditiva la actividad antihipertensiva y el
riesgo de hipotensin ortosttica.
Otros depresores del sistema nervioso central: Como los derivados de la morfina
(analgsicos y antitusgenos), la mayora de los antihistamnicos H1, los barbitricos,
las benzodiacepinas, los ansiolticos no-benzodiazepnicos, la clonidina y sustancias
relacionadas: incrementan la depresin del sistema nervioso central, cuando se
administran concomitantemente, lo cual puede tener consecuencias severas,
especialmente cuando se conduce u opera maquinaria.
Atropina y otras sustancias atropnicas: Se debe tener mucha precaucin con el
uso concomitante del antidepresivo imipramina, la mayora de los antihistamnicos H1,
los frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos, los espasmolticos de atropina y la
disopiramida; se acentan los efectos atropnicos indeseables (retencin urinaria,
estreimiento, sequedad de boca.).
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
Las fenotiacinas pueden producir aumento de las concentraciones sricas de
prolactina. Resultados falsos-positivos o falsos-negativos en pruebas inmunolgicas
de embarazo. Reduccin de la secrecin de la hormona ACTH (prueba de
metirapona). Resultados falsos-positivos en pruebas de bilirrubina en orina.
Serologa positiva para anticuerpos antinucleares sin lupus eritematoso clnicamente
manifiesto.

LXXVII

Guillermo Bastidas Tello


Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis,
teratognesis y sobre la fertilidad:
Estudios experimentales realizados en animales no han demostrado evidencia de
potencial teratognico. La teratogenicidad de la pipotiazina no ha sido evaluada en
humanos. En lo que concierne a otras pipotiazinas, los resultados de diferentes
estudios epidemiolgicos prospectivos han sido contradictorios en lo que respecta al
riesgo de malformaciones. No se cuenta con datos relacionados con el efecto del
tratamiento neurolptico durante todo el embarazo, ni sobre el desarrollo del cerebro
del feto.
En los recin nacidos de madres que recibieron tratamiento prolongado con dosis altas
de neurolpticos, se ha descrito en raras ocasiones lo siguiente:
Dosis y va de administracin:
Adultos: La dosis promedio es de 75 mg por va intramuscular. Esta dosis puede
variar entre 25 y 100 mg de acuerdo a la gravedad de los sntomas y a la respuesta
del paciente.
Sujetos de edad avanzada, pacientes con epilepsia, encefalopata, alcoholismo o
desequilibrio psicolgico: La dosis administrada inicialmente debe ser baja
(aproximadamente 25 mg), e incrementarse gradualmente si es necesario.
Nios: La dosis de inicio es de entre 12.5 a 50 mg, dependiendo de la edad, pero sin
exceder 25 a 100 mg.
La Pipotiazina debe administrarse aproximadamente cada 4 semanas.
Modo de administracin: La pipotiazina se administra por inyeccin intramuscular
profunda. No debe usarse la va intravenosa.
Por lo general, el tratamiento se inicia en hospital aunque tambin puede iniciarse de
manera ambulatoria. En la mayora de los casos, la administracin de Pipotiazina se
usa despus de una terapia neurolptica oral. En los pacientes que no hayan recibido
previamente algn tratamiento con neurolpticos, debe valorarse primero la tolerancia
a un neurolptico principal, tanto con formas farmacuticas orales como
intramusculares.
Slo deben usarse jeringas de vidrio debido a la presencia de excipientes oleosos.
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial: Sinogn
Grupo farmacolgico: Aliftico.
Nombre Qumico: 10H-Fenotiazin-10-propamina, N, N-dimetil-, monoclorhidrato.
Frmula Emprica: C17H20N2S.HCl.
Usos
El Sinogn es un antipsictico sedante, indicado en excitacin psicomotora (estados
manacos, delirios). Esquizofrenias agudas y crnicas, psicosis crnicas alucinatorias
y/o interpretativas, con las que cursan con agresividad.
Farmacocintica y farmacodinamia
Propiedades: Las concentraciones sricas mximas se obtienen entre 1 y 3 horas,
por va oral y por va I.M. entre 30 y 90 minutos. Pueden disminuir si hay alimento en
el estmago y por la administracin concomitante de anticolinrgicos.
Distribucin: La distribucin de la Levomepromazina y de las dems fenotiazinas es
amplia en tejidos, las concentraciones alcanzadas en cerebro pueden ser 4 5 veces
la plasmtica. Se une a las protenas plasmticas en un 90%. En general, los agentes

LXXVIII

Psicofarmacologa
antipsicticos y sus metabolitos se acumulan en el cerebro, pulmones y en otros
tejidos con gran circulacin sangunea.
Metabolismo: Se metaboliza en el hgado y se excreta en orina y heces, en relacin
recproca entre las cantidades excretadas por cada va. La vida media de eliminacin
ocurre entre 10 y 20 horas. Menos del 1% es eliminado sin cambio.
Excrecin: es generalmente por orina y las heces.
Contraindicaciones:
Depresin de la mdula sea, insuficiencia heptica y renal, hipersensibilidad a los
componentes de la frmula, glaucoma, otros depresores del SNC, discrasias
sanguneas, dao heptico, arteriosclerosis cerebral, hipotensin y/o hipertensin
arterial severa, ingestin de bebidas alcohlicas, coma, epilepsia no tratada,
enfermedad de Parkinson, primer trimestre del embarazo.
Precauciones generales
Se debe tener mucha precaucin en individuos que manejan vehculos o aparatos de
precisin, pacientes seniles con riesgo de colapso cardiovascular, embarazo.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia
La levomepromazina atraviesa la barrera placentaria, sin embargo, estudios indican
que es seguro para la madre y el feto si son usados ocasionalmente y a dosis bajas,
por lo que se recomienda su uso nicamente cuando sea estrictamente necesario y
cuando el beneficio sea mayor para la madre que el dao potencial para el producto.
No deber ser empleado durante la lactancia, ya que ha sido detectado en la leche
materna.
Reacciones secundarias y adversas
Puede presentarse somnolencia e hipotensin ortosttica severa y a veces grave,
sobre todo, los primeros das de tratamiento, sntomas que disminuyen o desaparecen
con el tiempo. A dosis altas puede presentarse hipotensin acompaada de lipotimias,
por lo que se recomienda reposo absoluto y vigilancia mdica.
Discrasias sanguneas, convulsiones, hiperprolactinemia, sequedad de la boca,
retencin urinaria.
Las reacciones secundarias como tortcolis, movimientos extrapiramidales, acatisia,
son menos frecuentes. Ictericia, sndrome neurolptico maligno (hipotermia, palidez,
problemas vegetativos, en presencia de cualquiera de ellos es imperativo suspender el
tratamiento). Este sndrome se puede presentar con todos los neurolpticos.
Son frecuentes la depresin miocrdica, sncope, parkinsonismo, discinesia, eritema,
urticaria, fotosensibilidad, alteraciones oculares.
Prolongacin del intervalo QT.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
Potencializacin de los hipotensores, antihipertensivos, depresores del SNC, de los
hipnticos, barbitricos, tranquilizantes, anestsicos, analgsicos
Los anticidos disminuyen la absorcin del neurolptico, por lo que el anticido se
debe administrar por lo menos una hora antes, o dos horas despus del neurolptico.
Con litio puede provocar desorientacin.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
Las fenotiazinas pueden producir: anulacin de la respuesta a la gonadorrelina debido
al aumento de las concentraciones sricas de prolactina.
Resultados falso-positivos o falso-negativos en pruebas inmunolgicas de embarazo.
Reduccin de la secrecin de la hormona ACTH.
Resultados falso-positivos en pruebas de bilirrubina en orina.

LXXIX

Guillermo Bastidas Tello


Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis,
teratognesis y sobre la fertilidad
Los neurolpticos elevan los niveles de prolactina, por lo que puede haber un cierto
riesgo en pacientes con cncer de mama previamente diagnosticado.
Un aumento de neoplasmas mamarios se detect en roedores despus del uso
crnico de neurolpticos. Sin embargo, estudios efectuados no han demostrado una
asociacin entre el uso de estos frmacos y los tumores mamarios malignos.
Aberraciones en espermatozoides y esperma han sido observadas en roedores.
Los neurolpticos cruzan la barrera placentaria, la gran mayora de los estudios
hechos han encontrado que son seguros tanto para la madre como para el producto, si
se emplean ocasionalmente y a dosis bajas, reportes espordicos de defectos
congnitos, son ampliamente desvirtuados por el gran nmero de estudios que
demuestran que no existe correlacin entre el frmaco y el defecto gentico.
Sin embargo, su uso cercano al trmino del embarazo puede causar hipotensin en la
madre y efectos secundarios (sndrome extrapiramidal, ictericia) en el recin nacido.
La posibilidad de dao neurolgico no puede ser excluida.
Dosis y va de administracin
La dosis de la Levomepromazina es individual y deber ajustarse a cada caso
particular
Va oral: La dosis vara de 25 a 300 mg/24 horas. Conviene iniciar el tratamiento con
dosis bajas y aumentarlas progresivamente hasta alcanzar la dosis ptima. Una vez
obtenido el efecto teraputico, disminuir gradualmente hasta llegar a la dosis mnima
eficaz.
I.M.: La dosis diaria oscila entre 25 y 100 mg repartidos en 3 4 inyecciones de 25 mg
cada una.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Manifestaciones: Depresin del SNC, sueo profundo, hipotensin y sndrome
extrapiramidal. Otras manifestaciones incluyen, agitacin, convulsiones, fiebre,
cambios en el ECG, arritmias.
Tratamiento: Los emticos no son recomendables por la propia accin antiemtica del
producto, la induccin al vmito puede provocar una reaccin distnica de la cabeza o
la nuca, lo que puede ocasionar una aspiracin del vmito.
Los sntomas se pueden tratar con agentes antiparkinsonianos anticolinrgicos.
Si se desea un vasoconstrictor sese norepinefrina, no se emplee epinefrina.
Trtese preferentemente en medio hospitalario especializado.
TIORIDAZINA
Nombre comercial: Melleril
Grupo farmacolgico: Piperidina
Frmula emprica: C21H26N2S2
Usos
La tioridazina debe ser usada en pacientes con esquizofrenia crnica o
exacerbaciones agudas que no han respondido adecuadamente al tratamiento con
otros frmacos antipsicticos, ya sea por efectividad insuficiente o la inhabilidad de
alcanzar la dosis efectiva debido a las reacciones adversas y extrapiramidales
provocadas por dichos frmacos.
Farmacocintica y farmacodinamia:
Propiedades farmacocinticas:

LXXX

Psicofarmacologa
Absorcin: La tioridazina es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal. Las
concentraciones plasmticas mximas se alcanzan 2-4 horas despus de su ingesta.
La biodisponibilidad promedio es de aproximadamente 60% y existe una variabilidad
especfica para cada paciente considerando la exposicin.
Distribucin: Su unin a protenas es alta (ms de 95%). La tioridazina atraviesa la
barrera placentaria y pasa a la leche materna. La tioridazina y sus metabolitos principales (sulforidazina y mesoridazina) atraviesan la barrera hematoenceflica y puede
ser detectada en el lquido cefalorraqudeo.
Biotransformacin: La tioridazina es oxidada extensamente en el hgado por el
citocromo P-450 2D6. Es metabolizada principalmente a una cadena lateral sulfozina
(mesoridazina) y a una cadena lateral sulfona (sulfxido), que tienen propiedades
farmacodinmicas similares a las del compuesto madre, con un anillo sulfxido no
psictico que tiene efectos cardiovasculares y a un metabolito N-desmetilo con una
funcin menos especfica.
Eliminacin: Su excrecin es principalmente en las heces (50%) pero tambin por va
renal (menos de 4% como frmaco sin cambio alguno y alrededor del 30% como metabolitos). La vida media de eliminacin plasmtica es aproximadamente de 10 horas.
Propiedades farmacodinmicas:
El perfil farmacolgico bsico de la tioridazina es similar al de otras fenotiazinas, pero
existen diferencias significativas en el espectro clnico en comparacin con otras
fenotiazinas. Las caractersticas distintivas de la Tioridazina son su baja propensin de
causar efectos colaterales extrapiramidales, su potente actividad sedante y ansioltica,
moderada actividad hipotensora, y actividad antiemtica baja.
Contraindicaciones
En personas con marcada Hipersensibilidad a los componentes de la frmula, en
casos de depresin grave del sistema nervioso central, y antecedentes de discrasias
sanguneas.
Antecedentes de padecimientos hematolgicos serios como por ejemplo, depresin de
la mdula sea.
Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad como la fotosensibilidad severa o
hipersensibilidad a otras fenotiazinas.
Alteraciones cardiacas severas, especialmente arritmias clnicamente relevantes,
sndrome congnito de QT largo.
La administracin concomitante con inhibidores selectivos de recaptura de serotonina
(ISRS) u otros frmacos metabolizados por el citocromo P-450 2D6.
Precauciones generales
Padecimientos extrapiramidales: distona aguda, acatisia, parkinsonismo y
discinesia tarda. Sin embargo el riesgo con la tioridazina parece ser relativamente
bajo y virtualmente ausente con dosis bajas, los sntomas extrapiramidales pueden
ocurrir, especialmente con dosis muy altas.
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): Este sndrome ha sido reportado en casos
muy raros, en asociacin con tioridazina. El SNM es un padecimiento potencialmente
mortal caracterizado por rigidez muscular, hipertermia, alteracin de la conciencia y
disfuncin autonmica (pulso o presin arterial irregular, taquicardia, diaforesis y
arritmias cardiacas). Los signos adicionales pueden incluir niveles aumentados de
CPK, mioglobinuria (rabdomilisis) e insuficiencia renal aguda.
En casos donde se desarrolla el SNM y en pacientes con fiebre alta inexplicada sin
manifestaciones clnicas adicionales de SNM, la Tioridazina debe ser descontinuada.

LXXXI

Guillermo Bastidas Tello


Umbral de las convulsiones: La tioridazina, puede disminuir el umbral de
convulsiones e inducir patrones de descarga en el EEG que estn asociados con los
padecimientos convulsivos epilpticos.
En Enfermedades cardiovasculares: Se debe tener cuidado en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular, en especial en ancianos y en aquellos
con insuficiencia cardiaca congestiva, trastornos de la conduccin, arritmias, sndrome
congnito de QT largo o labilidad circulatoria. Antes de iniciar el tratamiento con
Tioridazina deber realizarse un ECG para excluir a los pacientes con enfermedad
cardiovascular preexistente.
El aumento en el intervalo QT, paro cardiaco, arritmias cardiacas y las raras arritmias
de Torsades de pointes han sido reportados con la administracin de tioridazina;
algunos casos aislados han sido fatales. Estos cambios estn ms relacionados con
dosis altas y ocurren ms probablemente cuando los niveles sricos de potasio son
bajos. Precauciones
Propiedades anticolinrgicas: Debido a sus propiedades anticolinrgicas, La
Tioridazina deber ser utilizado con cuidado en pacientes con antecedentes de presin
intraocular aumentada, glaucoma de ngulo cerrado, retencin urinaria (por ejemplo,
hipertrofia prosttica) y estreimiento crnico.
Padecimientos hepticos: En pacientes con enfermedad heptica, se requiere del
monitoreo de la funcin heptica.
Presin arterial: La hipotensin ortosttica es observada frecuentemente en
pacientes que estn tomando tioridazina. Cuando se inicia el tratamiento con
Tioridazina es aconsejable revisar la presin arterial, en especial en ancianos y en
pacientes con hipotensin postural o de circulacin lbil.
Alcohol: Debido a que el alcohol puede potenciar el riesgo de reacciones
hepatotxicas, insolacin, acatisia, distona u otros padecimientos del SNC, su
consumo durante el tratamiento con tioridazina deber evitarse.
Efectos en la habilidad para manejar o utilizar mquinas: Los pacientes que
reciben Tioridazina debern ser avisados que posiblemente tendrn episodios de
visin borrosa, mareo y otros sntomas del SNC y se deber tener extremo cuidado en
el caso de los pacientes que manejen carros, operen maquinaria o realicen cualquier
otra actividad que requiera estar alerta.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia
No se han realizados estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas. Estudios de embriotoxicidad en animales han fracasado en mostrar un
efecto teratognico con tioridazina.
El frmaco deber ser utilizado durante el embarazo slo si los beneficios potenciales
a la madre son mayores a los riesgos posibles al feto.
La tioridazina atraviesa la placenta y pasa a la leche materna, posiblemente causando
somnolencia y un mayor riesgo a distona y a discinesia tarda en el lactante. Por lo
tanto, deber evitarse el uso de tioridazina durante la lactancia.
Reacciones secundarias y adversas:
En Sistema nervioso central: es muy comn: sedacin y somnolencia. Comn:
mareo. Poco comn: confusin, agitacin, alucinaciones, irritabilidad, cefalea. Raro:
pseudo parkinsonismo, convulsiones, sntomas extrapiramidales (temblores, rigidez
muscular, acatisia, discinesia, distona), hipercinesia, discinesia tarda. Muy raro:
depresin, insominio, pesadillas, reacciones psicticas, sndrome neurolptico
maligno.

LXXXII

Psicofarmacologa
Sistema nervioso autnomo/efectos anticolinrgicos: Comn: sequedad de boca,
visin borrosa, alteraciones de la acomodacin, congestin nasal. Poco comn: nusea, vmito, diarrea, estreimiento, prdida del apetito, retencin urinaria o
incontinencia. Raro: palidez, temblor. Muy raro: leo paraltico.
Sistema cardiovascular: Comn: hipotensin ortosttica. Poco comn: cambios de
ECG como la prolongacin del intervalo QT, taquicardia. Raro: arritmias. Muy raro:
Torsades de pointes y paro cardiaco, ambos pueden dar como consecuencia la muerte
sbita.
Sistema endocrino: Comn: galactorrea. Poco comn: amenorrea, irregularidades
menstruales, cambios de peso, alteraciones en la ereccin, inhibicin de eyaculacin.
Raro: priapismo. Muy raro: distensin mamaria, edema perifrico.
Sangre: Raro: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia. Muy raro: anemia,
leucocitosis.
Hgado: Poco comn: anormalidades de las enzimas hepticas. Raro: hepatitis.
Piel: Raro: dermatitis, erupciones de la piel, urticaria, rash alrgico, fotosensibilidad.
Otros: Raro: edema parotdeo, hipertermia, depresin respiratoria.
Han sido reportados casos raros de retinopata pigmentaria despus del tratamiento a
largo plazo, principalmente en pacientes que reciben dosis que exceden la dosis
mxima recomendada de 800 mg/da.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
Interacciones farmacocinticas
Metabolismo del citocromo P-450 2D6: La tioridazina es metabolizada por el
citocromo P-450 2D6 y es en s un inhibidor de esta va. Por lo tanto, los efectos de
tioridazina pueden ser aumentados y prolongados por frmacos que inhiben la
isoforma P-450, como la cimetidina, fluoxetina, paroxetina, otros ISRS, moclobemida.
La administracin concomitante con stos frmacos est contraindicada.
Antidepresivos tricclicos: Est contraindicada la comedicacin con frmacos
metabolizados por la isoenzima P-450 2D6. La comedicacin ocasiona un incremento
en los niveles plasmticos de antidepresivos tricclicos y/o fenotiazinas. Como
resultado de ello, se han reportado arritmias cardiacas en pacientes tomando tioridazina y antidepresivos tricclicos concomitantemente.
Antipsicticos: La comedicacin con frmacos metabolizados por la isoenzima P-450
2D6 est contraindicado.
Antiepilpticos: La tioridazina, pueden disminuir el umbral de convulsiones. Los
niveles sricos de fenitona pueden aumentar o disminuirse con el uso de tioridazina y
quiz se requiera de un ajuste de dosis. El uso concomitante de carbamazepina no
tiene efecto alguno en el nivel srico de la tioridazina o carbamazepina.
Anticoagulantes: La comedicacin con fenotiazinas puede causar un mayor efecto
hipoprotrombinmico, presumiblemente debido a la competencia enzimtica, requirindose el monitoreo cuidadoso de la protrombina plasmtica.
Interacciones farmacodinmicas:
Depresores del SNC: Las fenotiazinas pueden potenciar los efectos de alcohol y
otras sustancias depresoras del SNC como las benzodiazepinas, maprotilina o anestsicos en general.
Inhibidores de la MAO: Su uso concurrente puede prolongar e intensificar los efectos
sedantes y anticolinrgicos del inhibidor de la MAO o las fenotiazinas.

LXXXIII

Guillermo Bastidas Tello


Litio: Complicaciones neurotxicas severas, efectos colaterales extrapiramidales y
episodios de sonambulismo han sido descritos en pacientes tratados
concomitantemente con litio y tioridazina.
Agentes antiparkinsonianos: Los efectos de levodopa y Tioridazina pueden ser
inhibidos cuando estos frmacos son utilizados concomitantemente.
Quinidina: La administracin concomitante con tioridazina puede conllevar a una
depresin miocrdica.
Diurticos tiazdicos: El uso concomitante de las fenotiazinas y los diurticos
tiazdicos pueden resultar en hipotensin severa y la hipocaliemia inducida por
diurticos puede potencializar la cardiotoxicidad inducida por tioridazina.
Antidiabticos: Las fenotiazinas afectan el metabolismo de carbohidratos, por lo
tanto, interfieren el control de pacientes diabticos.
Anticidos, agentes antidiarreicos: Estos frmacos pueden disminuir la absorcin
gastrointestinal de las fenotiazinas administradas por va oral.
Dosis y va de administracin.
Antes de iniciar el tratamiento con Tioridazina se debe realizar un ECG para excluir a
los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente.
La dosis y el horario de la ingesta del frmaco debern ser ajustados individualmente
de acuerdo con la naturaleza y la severidad de los sntomas.
Se recomienda que la dosis inicial deba corresponder al lmite inferior de los rangos
mencionados y luego aumentar progresivamente hasta que se alcance el nivel
efectivo completo. La dosis diaria total es generalmente administrada en 2 a 4 dosis
divididas.
Los comprimidos de liberacin prolongada no deben ser masticados.
Esquizofrenia y otros episodios agudos:
Episodios agudos en adultos psicticos hospitalizados: 100-600 mg/da hasta un mximo de 800 mg/da.
Esquizofrenia crnica: 100-600 mg/da en pacientes hospitalizados; 50-300 mg/da en
pacientes ambulatorios.
En pacientes de bajo peso, en pacientes con disfuncin heptica o renal, se
recomienda una dosis inicial particularmente baja seguida por incrementos pequeos.
Generalmente, se requiere de 2 a 3 semanas para demostrar inequvocamente los
efectos positivos en pacientes esquizofrnicos hospitalizados. El beneficio mximo
puede requerir de 6 semanas hasta 6 meses para desarrollarse en pacientes
crnicamente psicticos. En contraste, la mejora de los pacientes agudamente
psicticos puede ser observado en 24 a 48 horas.
Cuando se descontina el tratamiento, se recomienda una disminucin gradual de la
dosis durante varias semanas, ya que la suspensin abrupta de frmacos
neurolpticos puede causarle, a algunos pacientes con dosis altas o aquellos que han
utilizado el frmaco durante largos periodos, nusea, vmito, alteracin gstrica,
temblor, mareo, ansiedad, agitacin e insomnio, as como signos discinticos
transitorios. Estos pueden falsamente presagiar el inicio de un episodio depresivo o
psictico.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental:
Sntomas: Sequedad de la boca, nusea, vmito, leo paraltico, congestin nasal,
retencin urinaria, visin borrosa, rabdomilisis, sedacin, confusin, agitacin,
somnolencia, desorientacin, efectos extrapiramidales, hipercinesia, hipertermia,
convulsiones, coma. Torsades de pointes, arritmias cardiacas, paro cardiaco,

LXXXIV

Psicofarmacologa
taquicardia, hipotensin severa, colapso, muerte. Depresin respiratoria, paro
respiratorio, edema pulmonar.
Tratamiento: Se recomienda la administracin de dosis altas de carbn activado, pero
el lavado gstrico puede tambin considerarse. Deber evitarse la induccin de
emesis debido al riesgo de reacciones distnicas y al potencial de broncoaspiracin,
tambin se recomiendan medidas de apoyo sintomticas con monitoreo cuidadoso del
sistema cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso central.
El tratamiento de la hipotensin puede requerir de la administracin de lquidos
intravenosos y frmacos vasopresores. Las potentes propiedades de bloqueo alfaadrenrgico de la Tioridazina hacen que el uso de los vasopresores con propiedades
agonistas alfa y beta-adrenrgicas, incluyendo la adrenalina y dopamina sea
inapropiado. Puede resultar vasodilatacin paradjica e hipotensin.
En caso de convulsiones, debe evitarse el uso de barbitricos, ya que pueden
potenciar depresin respiratoria inducida por fenotiazina.
BUTIROFENONAS
HALOPERIDOL
Grupo farmacolgico: Derivado de la Butirofenona
Frmula emprica: C21H23ClFNO2
Nombre comercial: haldol, rimont
Nombre Qumico: 1 butona, 4-(4-(4-clorofenil)-4-hidroxi-1-piperidinil)-1-(4-fluorofenil).
Farmacocintica:
Reduce el trnsito intestinal y el vaciado gstrico, pudiendo alterar la absorcin de
otros medicamentos administrados concomitantemente. El metabolismo del
haloperidol es heptico, produciendo un metabolito de menor actividad, el Haloperidol
reducido, que a su vez es reconvertido en Haloperidol. Esto explica que en algunos
casos la vida media del Haloperidol excede las 100 horas. El MTPT es un compuesto
que se transforma en n-metil-4-fenilpiridium, un compuesto neurotxico que acta
sobre las mitocondrias de las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral y la
sustancia nigra. El Haloperidol es de estructura similar al MPTP y se oxida a
tetrahidorpiridium haloperidol, ste a su vez se convierte en haloperidol
dihidropiridioum y finalmente se forma el haloperidol piridium, un compuesto
igualmente neurotxico. As, cuando se utiliza el Haloperidol a largo plazo se corre el
riesgo de provocar un efecto neurotxico sobre las neuronas dopaminrgicas del rea
tegmental ventral y la sustancia nigra.
La presentacin inyectable de haloperidol se puede utilizar por va Intravenosa. o
Intramuscular. Esta ltima tiene el inconveniente de poseer una errtica absorcin,
prefirindose el msculo deltoides.
La presentacin depot(Dep.) tiene una biodisponibilidad del 70%, una vida media de 3
semanas, con un t. mx de 3-9 das y equilibrio plasmtico a las 2 a 3 semanas; la
concentracin plasmtica ideal de la presentacin depot depender de la intensidad
de los sntomas y de la constitucin del individuo.
La vida media del haloperidol es de 21 horas, con un intervalo de 13-35.
La absorcin oral es del 70%. Una dosis oral de 10 mg produce niveles plasmticos de
0,003 mg/l a las 5 horas. La inyeccin intramuscular de 2 mg de haloperidol produce
concentraciones plasmticas de 0,005 mg/l a los 20 minutos y 0,001 mg/l a las tres
horas.
La unin a las protenas plasmticas es de 90% o ms.

LXXXV

Guillermo Bastidas Tello


La eliminacin es renal el 40% de una dosis nica en 5 das y se encuentra el cido 4fluorobenzoil-propinico y cido 4-fluorofenil-actico.
El 15% de la dosis oral se excreta en las heces por eliminacin biliar.
Farmacodinamia
El haloperidol tiene un efecto selectivo sobre el sistema nervioso central, ocupando
competitivamente los receptores dopaminrgicos postsinpticos en el sistema
mesolmbico. El bloqueo de los receptores de dopaminrgicos en la va dopaminrgica
nigroestriada produce reacciones extrapiramidales; el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos en el sistema tuberoinfundibular disminuye la liberacin de la hormona
de crecimiento y aumenta la liberacin de la prolactina hipofisaria. El bloqueo del
receptor D2 es uno de los mecanismos ms estudiado como la forma de accin del
haloperidol.
Usos e Indicaciones
El haloperidol se utiliza ampliamente en pacientes cardipatas, ancianos, por tener
menores efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, tambin se usa en pacientes
hepatpatas. No interacta con el alcohol. til en tics, Trastorno de la Tourette,
enfermedad de Huntington, tartamudez, hipo intratable, episodio manaco, estados de
agitacin inespecficos, delirium y psicosis puerperal, entre muchas otras. La va I.V.
produce menor nmero de efectos adversos de tipo extrapiramidal, aunque esto
podra deberse a la administracin concomitante de benzodiacepinas y betabloqueadores en diversos estudios. Esta presentacin tambin puede usarse en forma
de infusiones continuas (3 a 25 mg./hora) en caso de pacientes agitados crticamente
enfermos, con poco riesgo de complicaciones, las cuales son muy ocasionales :
temblor, arritmia auricular con bloqueo de tercer grado intermitente y prolongacin del
QT y taquicardia ventricular.
Como un agente neurolptico el haloperidol se usa en:
Alucinaciones en caso de Esquizofrenia aguda y crnica.
Paranoia. Confusin aguda, alcoholismo (psicosis de Korsakoff).
Alucinaciones hipocondracas.
Alteraciones de la personalidad: Paranoide, esquizoide, conducta antisocial, fronterizo
y otras personalidades.
Como un agente anti-agitacin psicomotora:
En Manas, demencia, retardo mental, alcoholismo con agitacin psicomotora.
Alteraciones de la personalidad: personalidad compulsiva, paranoide, histrinica.
Agitacin, agresividad e impulso errante en ancianos.
Alteraciones de conducta y carcter en nios.
Movimientos coreicos.
Como coadyuvante en el tratamiento de dolor crnico severo: En base a su actividad
lmbica, el haloperidol permite reducir la dosis de un analgsico (generalmente un
morfinomimtico).
Como un antiemtico en: Nusea y vmito de orgenes diversos.
Precauciones
Se debe proscribir en casos de Estado comatoso, depresin del sistema nervioso
central debido al alcohol y otros frmacos depresores, enfermedad de Parkinson,
hipersensibilidad conocida al haloperidol, y en lesiones de los ganglios basales.
Restricciones de su uso durante el embarazo y la lactancia: No se ha mostrado un
aumento significativo de anomalas fetales en estudios con haloperidol en una
poblacin amplia. Se han reportado casos aislados de defectos congnitos despus

LXXXVI

Psicofarmacologa
de la exposicin fetal a haloperidol. El haloperidol slo deber ser usado durante el
embarazo si los beneficios anticipados justifican los riesgos potenciales para el feto.
El haloperidol se excreta en la leche materna. Si se considera esencial el uso de
haloperidol, se debern evaluar los beneficios de la lactancia contra los riesgos
potenciales. Sntomas extrapiramidales se han observado en nios con alimentacin al
pecho en mujeres tratadas con haloperidol.
Reacciones secundarias y adversas
Las reacciones adversas con dosis bajas (1 a 2 mg diarios) han sido poco frecuentes,
leves y transitorias. En pacientes que reciben dosis altas, se han observado
reacciones adversas con mayor frecuencia. Los efectos adversos neurolgicos son los
ms comunes.
Sntomas extrapiramidales: Temblor, rigidez, hipersalivacin, bradicinesia, acatisia,
distona aguda. Los Medicamentos antiparkinsonianos de tipo anticolinrgico se
pueden prescribir si son necesarios, pero no se deben prescribir rutinariamente como
medidas de prevencin.
Diskinesia tarda: La diskinesia tarda puede aparecer en algunos pacientes que se
encuentren bajo tratamiento a largo plazo, o despus de suspender el mismo.
El sndrome se caracteriza principalmente por movimientos rtmicos involuntarios de la
lengua, cara, boca o mandbula. Estas manifestaciones pueden ser permanentes en
algunos pacientes.
Sndrome neurolptico maligno: Se produce en casos aislados el Sndrome
neurolptico maligno (SNM), una rara respuesta idiosincrsica que se caracteriza por
hipertermia, rigidez muscular generalizada, inestabilidad autonmica, conciencia
alterada. La hipertermia es comnmente el signo ms temprano de este sndrome.
Se debe suspender inmediatamente el tratamiento antipsictico, e instituir terapia de
soporte apropiada y un cuidadoso monitoreo.
Otros efectos sobre el SNC: Se han reportado ocasionalmente: depresin, sedacin,
agitacin, mareo, insomnio, cefalea, confusin, vrtigo, convulsiones tipo gran mal y
exacerbacin aparente de sntomas psicticos.
Sntomas gastrointestinales: Se han reportado nusea, vmito y prdida del apetito.
Efectos endocrinos: Los efectos hormonales de los frmacos neurolpticos
antipsicticos incluyen hiperprolactinemia, que puede causar galactorrea,
ginecomastia, oligo o amenorrea.
Se han reportado muy raramente casos de hipoglucemia y de sndrome de secrecin
inapropiada de ADH.
Efectos cardiovasculares: Se han reportado taquicardia e hipotensin ocasionales.
Prolongacin del intervalo QT y/o arritmias ventriculares, estos efectos pueden ocurrir
con mayor frecuencia con el uso de dosis altas y en pacientes con predisposicin.
Varios: Ha habido reportes ocasionales de disminucin leve y transitoria de los
eritrocitos. Se han reportado raramente agranulocitosis y trombocitopenia, usualmente
cuando hay asociacin con otro medicamento. Se han reportado casos aislados de
anormalidades del funcionamiento heptico o de hepatitis, mayormente colestsica.
Excepcionalmente hay reacciones de hipersensibilidad como erupcin cutnea,
urticaria y anafilaxis. Otros efectos secundarios reportados ocasionalmente son:
constipacin, visin borrosa, boca seca, retencin urinaria, priapismo, disfuncin
erctil, edema perifrico, diaforesis, salivacin y pirosis y alteraciones en la regulacin
de la temperatura corporal.

LXXXVII

Guillermo Bastidas Tello


Se han reportado raros casos de muerte sbita sin explicacin en pacientes
psiquitricos recibiendo frmacos antipsicticos que incluyen haloperidol.
Efectos sobre la habilidad en el manejo de automvil y uso de equipo: Puede
presentarse cierto grado de sedacin o algn trastorno en el estado de alerta,
particularmente con dosis altas y al inicio del tratamiento y se pueden potencializar con
el alcohol.
Se debe recomendar a los pacientes que no manejen automviles, ni operen
maquinaria durante el tratamiento hasta que se conozca la susceptibilidad al mismo.
Dosis
Se recomienda la dosis de 2-20 mg./da (mximo 100 mg.); con dosis mayores de 30
mg./da (V.O.) se presenta mayor riesgo de extrapiramidalismo. Para iniciar la va I.M.
depot, se utiliza 10-15 veces la dosis diaria oral previa, incrementando si es necesario
cada 3 a 4 semanas; en promedio se utilizan 50-200 mg. I.M. cada mes, aplicados en
el glteo.
Dosis en Adultos:
Como agente neurolptico:
Fase aguda: Episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia, confusin
aguda, psicosis de Korsakov y paranoia aguda: 5-10 mg I.V. o I.M. cada hora hasta
lograr el control del sntoma o un mximo de 60 mg/da.
Cuando se administra por va oral, se podra necesitar casi el doble de la dosis arriba
citada.
Fase crnica: Esquizofrenia crnica, alcoholismo crnico, trastornos crnicos de la
personalidad: 1-3 mg va oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 10-20 mg 3
veces al da, dependiendo de la respuesta.
Como un agente anti-agitacin psicomotora:
Fase aguda: Mana, demencia, alcoholismo, trastornos de la personalidad,
alteraciones de conducta y carcter, movimientos coreicos: 5-10 mg I.V. o I.M.
Fase crnica: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 2-3 mg 3 veces al
da si se requiere para obtener respuesta.
Como adyuvante en terapia de dolor crnico: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede
ajustar en caso necesario.
Como antiemtico:
Vmito central inducido: 5 mg I.V. o I.M.
Profilaxis de vmito postoperatorio: 2.5-5 mg I.V. o I.M. al final de la ciruga.
En pacientes ancianos: Se debe iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis indicada
para adultos y ajustarse de acuerdo a los resultados si se considera necesario.
En nios: 0.1 mg/3 Kg. de peso corporal, va oral, 3 veces al da; se puede ajustar si
es necesario.
Interacciones medicamentosas
Interacta con Anticolinrgicos y anticidos por disminucin de la absorcin. De la
misma manera con Antidepresivos tricclicos, Propranolol, Buspirona, Cimetidina y
Fluoxetina (por competicin por las enzimas de la CYP2D6).
La Fenitona, y Carbamazepina incrementan el metabolismo del Haloperidol por
induccin de la CYP3A y posiblemente la CYP2B.
El Alcohol, aumenta el efecto depresor del sistema nervioso central y el riesgo de
discinesias.
Los Cigarrillos, bajan la concentracin de antipsicticos.

LXXXVIII

Psicofarmacologa
La asociacin de Litio ms Haloperidol, aumenta las posibilidades de sndromes
extrapiramidales.
En raras ocasiones los siguientes sntomas fueron reportados durante el uso
concomitante de litio y haloperidol: Encefalopata, sntomas extrapiramidales,
discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, trastornos del tallo cerebral,
sndrome agudo cerebral y coma.
Dosis en Adultos:
Como agente neurolptico:
Fase aguda: Episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia, confusin
aguda, psicosis de Korsakov y paranoia aguda: 5-10 mg I.V. o I.M. cada hora hasta
lograr el control del sntoma o un mximo de 60 mg/da.
Cuando se administra por va oral, se podra necesitar casi el doble de la dosis arriba
citada.
Fase crnica: Esquizofrenia crnica, alcoholismo crnico, trastornos crnicos de la
personalidad: 1-3 mg va oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 10-20 mg 3
veces al da, dependiendo de la respuesta.
Como un agente anti-agitacin psicomotora:
Fase aguda: Mana, demencia, alcoholismo, trastornos de la personalidad,
alteraciones de conducta y carcter, movimientos coreicos: 5-10 mg I.V. o I.M.
Fase crnica: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 2-3 mg 3 veces al
da si se requiere para obtener respuesta.
Como adyuvante en terapia de dolor crnico: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede
ajustar en caso necesario.
Como antiemtico:
Vmito central inducido: 5 mg I.V. o I.M.
Profilaxis de vmito postoperatorio: 2.5-5 mg I.V. o I.M. al final de la ciruga.
En pacientes ancianos: Se debe iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis indicada
para adultos y ajustarse de acuerdo a los resultados si se considera necesario.
En nios: 0.1 mg/3 Kg. de peso corporal, va oral, 3 veces al da; se puede ajustar si
es necesario.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental:
Sntomas: Los sntomas ms prominentes son: reacciones extrapiramidales severas,
hipotensin, sedacin.
Las reacciones extrapiramidales se manifiestan por rigidez muscular y un temblor
generalizado o localizado.
Tambin puede presentarse hipertensin. En casos extremos, el paciente puede
presentar un estado comatoso, con depresin respiratoria e hipotensin de tal
severidad que puede producir un estado de choque.
Se debe considerar el riesgo de arritmias ventriculares asociadas a prolongacin QT.
Tratamiento: No hay un antdoto especfico. El tratamiento es principalmente de
soporte pero se recomienda lavado gstrico o induccin de vmito (no en caso de que
el paciente est convulsionado o en estado comatoso) seguido de la administracin de
carbn activado.
Para pacientes comatosos, se debe establecer una va area por medio de una sonda
Nasogstrica o tubo endo-traqueal. La depresin respiratoria puede necesitar
respiracin artificial. Se deben monitorear los signos vitales y electrocardiograma, y se
debe continuar hasta que el ECG sea normal.

LXXXIX

Guillermo Bastidas Tello


Las arritmias severas debern ser tratadas con medidas antiarrtmicas apropiadas. Se
podr contrarrestar el colapso circulatorio y la hipotensin con el uso de lquidos
intravenosos, plasma o albmina y agentes vasopresores como dopamina o
noradrenalina.
En casos de reacciones extrapiramidales severas, se deben administrar frmacos
antiparkinsonianos por va parenteral.
VARIOS
CLOZAPINA
Nombre comercial: Leponex
Atpicos de ltima generacin.
Indicaciones teraputicas
La clozapina se utiliza para tratar la esquizofrenia, particularmente la esquizofrenia
resistente a los antipsicticos clsicos por lo menos durante la toma de 6 semanas o
son intolerantes a ms de dos neurolpticos o antipsicticos clsicos utilizados a dosis
mximas.
Para el tratamiento de la esquizofrenia de sntomas negativos (tipo II) como falta o
prdida de motivacin, apata, falta de espontaneidad, negativismo, aplanamiento
afectivo, o revocacin emocional, depresin y retraimiento social, o mal
funcionamiento social o incluso, en pacientes esquizofrnicos que presentan signos
extrapiramidales o discinesia tarda severa.
La clozapina se usa para el tratamiento de la enfermedad bipolar o en los desrdenes
efectivos refractarios y sobre todo los subtipos maniacos tienen una respuesta ms
favorable a clozapina. Tambin es muy til en el tratamiento de Psicosis en los
pacientes con enfermedad de Parkinson.
Tambin se encuentra indicado contra el insomnio relacionado con la dependencia o
abuso crnico de drogas y alcohol.
La esquizofrenia que se inicia en la infancia es muy rara, pero es una forma clnica
ms severa, la cual frecuentemente se acompaa con un estado disruptivo severo del
desarrollo cognitivo, lingstico y social antes de la aparicin de la sintomatologa
psictica franca. Los hallazgos en recientes estudios sealan que todos estos nios no
pueden ser tempranamente diagnosticados como esquizofrnicos utilizando slo los
criterios del DSM-III, DSM-IIIR y DSM-IV y que la clozapina es efectiva para este
grupo especial.
Se usa tambin la clozapina en la Depresin y desesperanza, con disminucin
significativa del comportamiento suicida
Igualmente indicado contra alucinaciones, paranoia, ideas de referencia, contenido
bizarro del pensamiento pensamientos poco claros, pensamientos de carrera,
sentimientos de irrealidad, sensaciones de arrebato, ilusiones, delirios, excitacin,
agitacin, hostilidad no controlable, conducta agresiva y prdida o falta de control.
Farmacocintica y farmacodinamia
Farmacocintica: La absorcin de clozapina administrado oralmente es del 90 al 95%.
La velocidad y cantidad de la absorcin medicamentosa no es influenciada por los
alimentos. La clozapina, es sometida a un moderado metabolismo de primer paso
resultando en una biodisponibilidad absoluta del 50 al 60%. Cuando se administra dos
veces al da, el pico plasmtico ocurre en promedio a las 2.5 horas (rango 0.4 a 4.2
horas). La clozapina se une en 95% a protenas plasmticas y se acumula en cerebro,
pulmn y otros tejidos altamente irrigados. Cruza la barrera placentaria y es excretado
con la leche materna. Tiene una vida media Terminal de 12 horas.

XC

Psicofarmacologa
La clozapina es metabolizada casi completamente antes de su excrecin. De los
metabolitos principales solamente uno, el metabolito desmetilado, es activo. Sus
acciones farmacolgicas se parecen a aqullas de la clozapina, pero son
considerablemente menos potentes y de menor duracin.
Slo cantidades mnimas del medicamento que no ha experimentado ningn tipo de
cambio son detectadas en orina y heces. Aproximadamente 50% de la dosis
administrada se excreta en orina y 30% en heces.
Farmacodinamia: La clozapina es un antipsictico derivado tricclico de las
dibenzodiazepinas, considerado como Antipsictico atpico por producir escasa
sintomatologa extrapiramidal. La clozapina tiene poca afinidad por los receptores
dopaminrgicos (D1 y D2), lo que parece explicar la baja ocurrencia de efectos
extrapiramidales. Tiene mayor capacidad para unirse a los receptores dopaminrgicos
D44 (en el sistema lmbico y cortical), lo que parece explicar su eficacia antipsictica.
La clozapina aumenta la amplitud circadiana a travs de su alta afinidad por los
receptores de la dopamina (D4) y los receptores de la serotonina (5HT7) en el ncleo
supraquiasmtico (a nivel del hipotlamo). Tambin tiene propiedades
antiadrenrgicas, anticolinrgicas, antiserotoninrgicas y antihistamnicas.
Es un antagonista casi selectivo de las neuronas dopaminrgicas A10 en el sistema
mesolmbico con una ocupacin ms diversa de receptores dopaminrgicos: D1
(menor que la de los antipsicticos clsicos), D2 (80-90%), D3 (rango D2/D3 unas 5
veces ms bajo que el del Haloperidol) y D4 (15 veces ms que D2), versus una dbil
unin parcial (40-50% vs. 65-90% de los antipsicticos clsicos) a los receptores D2
en striatum (neuronas A9 de la va nigroestrial) (pocos efectos extrapiramidales y
discinesia tarda). Existe evidencia adicional de que la Clozapina puede incrementar
preferencialmente la actividad y el metabolismo de dopamina en la corteza prefrontal;
esto sumado a la disminucin de la actividad de dopamina en el ncleo accumbens
explicara su efecto sobre sntomas negativos y positivos respectivamente. Es
adems, antiserotoninrgica (antagonismo de receptores 5-HT2) con rangos de
afinidad 5-HT2A / D2.
La afinidad es tambin ms alta para receptores 5-HT2C que para D2. La unin a
receptores 5-HT3, ms alta que la de los antipsicticos clsicos, no parece tener
efecto importante en sntomas psicticos.
Efectos farmacolgicos: Se ha demostrado que la Clozapina es un agente
antipsictico diferente de los neurolpticos clsicos.
En experimentos con animales, el compuesto no induce catalepsia o conducta
estereotipada en presencia de apomorfina o anfetamina.
Tiene una actividad bloqueadora de receptores de la dopamina, pero una potente
accin noradrenaltica, anticolinrgica, antihistamnica y efectos inhibidores de la
reaccin de alerta. Se ha demostrado tambin que posee propiedades antiserotoninrgicas. Se trata de un frmaco que tiene efecto sedante, relajante muscular
anticolinrgico e inhibe la locomocin y la actividad motora, mostrando importantes
diferencias farmacolgicas con agentes antipsicticos clsicos.
La clozapina tiene una actividad moderada a nivel de los receptores dopaminrgicos.
En comparacin con los neurolpticos clsicos, muestra una actividad mayor a nivel
de los receptores D1 y menor sobre los receptores D2.
La administracin crnica de Clozapina no conduce a un aumento compensatorio en el
nmero de receptores D2, mientras su bloqueo de los receptores D1 podra enfatizar
su utilidad en los pacientes resistentes a la terapia.

XCI

Guillermo Bastidas Tello


La clozapina muestra un efecto diferente sobre las neuronas nigroestriatales, que
contienen el neurotransmisor cido gamma-aminobutrico (GABA). La administracin
crnica de neurolpticos convencionales reduce el metabolismo de GABA nigral en
ratas, acompaado por una reaccin de hipersensibilidad a los agonistas de GABA.
En contraste, el tratamiento crnico con Clozapina se asocia con un metabolismo
aumentado de GABA y una sensibilidad nigral reducida a los agonistas de GABA.
Contraindicaciones
Su uso est contraindicado en casos de hipersensibilidad a la clozapina, depresin
notable en el sistema nervioso central, depresin del tejido hematopoytico, hipertrofia
prosttica, glaucoma. La clozapina est contraindicada para pacientes con historia de
agranulocitosis inducida por medicamentos, o con enfermedades de mdula sea.
Tambin est contraindicado en psicosis alcohlicas o txicas, intoxicaciones por
drogas o condiciones comatosas. Contraindicado en enfermedades hepticas, renales
o cardiacas graves. En personas con deficiencia pulmonar grave, funcin respiratoria
comprometida.
Establecer vigilancia mdica estrecha en pacientes geritricos, con antecedentes
convulsivos o con historia de sndrome neurolptico maligno.
Precauciones generales: La terapia con clozapina puede causar agranulocitosis en
aproximadamente 1% de los pacientes expuestos y por ao; por lo que se recomienda
hacer determinaciones de leucocitos en sangre durante los 10 das previos al
tratamiento. Slo los pacientes con cuenta de leucocitos mayor o igual a 3,500/mm3 y
una cuenta absoluta de neutrfilos mayor o igual a 2,000/mm3, debern recibir
clozapina. Estas mediciones debern ser repetidas semanalmente, despus de
iniciado el tratamiento, durante las primeras 8 semanas. Posteriormente se harn
determinaciones mensuales a lo largo del tratamiento y un mes despus de terminado.
Se recomienda ante la sospecha de miocarditis, la pronta descontinuacin del
tratamiento con clozapina. Aquellos pacientes que hayan presentado la sospecha de
miocarditis inducida por clozapina no debern ser re-expuestos.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: En estudios relacionados con
animales se encuentra que la clozapina se excreta en la leche materna o durante el
embarazo atravesando la placenta, por lo que no se recomienda la administracin de
clozapina en mujeres embarazadas, ni en lactantes.
Reacciones secundarias y adversas
Los efectos adversos que se asocian con frecuencia al uso de clozapina, suelen ser
mareos y fatiga, vrtigo o dolor de cabeza, rigidez, temblor y acatisia. Los efectos
aparecen con dosis sobre los 400 mg al da.
La dosis mxima recomendada es de 600 mg diarios, pero si se aumenta, el riesgo de
sufrir crisis convulsivas tambin es mayor. Pocos casos han reportado reacciones de
somnolencia, letargo, arreflexia, hipersalivacin, midriasis, visin borrosa, taquicardia
e hipotensin.
Estos efectos desaparecen al suspender el medicamento o disminuyendo la dosis del
mismo.
La posibilidad de presentar miocarditis debe considerarse en pacientes que recibiendo
clozapina presenten: fatiga inexplicable, disnea, taquipnea, fiebre, dolor torcico,
palpitaciones otros signos y sntomas de insuficiencia cardiaca o hallazgos
electrocardiogrficos como anormalidades en el segmento ST, onda T o arritmias. La
taquicardia, asociada al tratamiento con clozapina, se ha notado en pacientes con

XCII

Psicofarmacologa
miocarditis. Por lo tanto, la taquicardia durante el primer mes de tratamiento justifica
un estrecho monitoreo de otros signos de miocarditis.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
La clozapina puede aumentar los efectos centrales del alcohol, de los inhibidores de
la MAO y depresores del sistema nervioso central, como narcticos, benzodiazepinas
y antihistamnicos sedantes.
Debido a la posibilidad de efectos aditivos, se debe proceder con cautela en casos de
administracin conjunta con frmacos con propiedades hipotensoras o
anticolinrgicas.
Es frecuente la competencia de los sitios de unin con protenas en casos de
administracin conjunta con Warfarinal.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
La clozapina no debe ser usada concomitantemente con medicamentos que
produzcan agranulocitosis.
Antes de comenzar el tratamiento con clozapina un recuento de glbulos blancos (en
la biometra hemtica = BH) y un conteo diferencial (CD) debe ser practicado para
asegurarse que slo los pacientes que tengan un recuento normal de leucocitos
recibirn el medicamento.
Despus del comienzo del tratamiento con clozapina la BH debe ser monitorizada
semanalmente por un total de 18 semanas.
De ah en adelante, la BH debe ser practicada por lo menos una vez al mes por el
periodo que el paciente permanezca en tratamiento con este frmaco.
En cada consulta, al paciente se le debe recomendar contactar inmediatamente con su
mdico tratante en la eventualidad de que se desarrolle cualquier tipo de infeccin.
En la eventualidad de una infeccin, el paciente debe ser evaluado inmediatamente
con respecto a la BH y el CD. Las cuentas de leucocitos y granulocitos deben ser
monitorizadas por lo menos dos veces por semana.
Si los resultados clnicos indican una disminucin de leucocitos y granulocitos el
medicamento debe suspenderse inmediatamente y el paciente debe ser
cuidadosamente monitorizado. Si despus de suspender el medicamento el paciente
sigue presentando una baja de leucocitos como de granulocitos, debe ser referido
inmediatamente a un centro especializado.
Dosis y vas de administracin
Adultos:
Para el tratamiento de la esquizofrenia, especficamente la resistente a otros
antipsicticos o neurolpticos, y en los casos de esquizofrenia en paciente con discinesia tarda: La dosis Inicial, 12.5 mg una o dos veces al da. Si es bien tolerada la
Clozapina, la dosis puede ser aumentada con incrementos diarios de 25 a 50 mg,
llegando a un nivel mximo de dosis de hasta 300 a 450 mg al da en los primeros 7 a
14 das. Los ajustes o incrementos subsecuentes se hacen cada semana con
incrementos no mayores de 50 a 100 mg.
En la mayora de los pacientes la eficacia antipsictica puede obtenerse con 300 mg al
da divididos en tres tomas, es recomendable mantenerlas hasta que el paciente se
estabilice, usualmente entre 2 a 5 semanas.
Si se interrumpe el tratamiento, debe reiniciarse con 12.5 mg una o dos veces al da.
La dosis mxima recomendada es de 600 mg diarios. Algunos pacientes, sin embargo,
pueden requerir dosis mayores para obtener un beneficio teraputico mximo, en cuyo
caso incrementos mesurados son aceptables con una dosis mxima de 900 mg al da.

XCIII

Guillermo Bastidas Tello


Despus de alcanzar el beneficio teraputico mximo, sobre todo en los pacientes
refractarios a los antipsicticos clsicos se debe evaluar la posibilidad de mantener la
terapia durante un periodo de 3 a 6 meses considerando la relacin riesgo-beneficio.
Para el tratamiento de la enfermedad bipolar: La dosis media de mantenimiento que se
recomienda est en un rango de 161.9 a 325.6 mg diarios.
Nios: No se han establecido las dosis peditricas.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Las manifestaciones por sobredosis con clozapina son: sensacin de mareo, letargia,
coma, arreflexia, confusin, agitacin, delirio, hiperreflexia, convulsiones, hipersalivacin, midriasis, visin borrosa, termo-labilidad, taquicardia, hipotensin, colapso,
arritmias cardiacas, bloqueo cardiaco, depresin respiratoria.
Tratamiento: Se debe efectuar lavado gstrico seguido por la administracin de
carbn activado.
El tratamiento sintomtico debe realizarse bajo monitoreo cardiaco continuo, vigilancia
de la respiracin, control de electrlitos y balance cido-base.
Se debe mantener al paciente con oxgeno. Administrar sorbitol o epinefrina, o alguno
de sus derivados puede ayudar a controlar la hipotensin y el empleo de quinina o
procainamida cuando presentan arritmias cardiacas. En todos los casos se debe
suspender la administracin de clozapina.
OLANZAPINA
Nombre comercial: Zyprexa
Es una tienobenzodiacepina. Tiene una alta afinidad por los receptores D1, D2, D4,
5HT2A, 5HT2c, 5HT3, a1fa-adrenrgico, histamnicos H1 y cinco subtipos de
receptores muscarnicos M1-M5. Su perfil es similar a la clozapina por su accin sobre
dopamina y serotonina.
Farmacocintica
Se absorbe bien por va digestiva y alcanza concentraciones pico entre 5-8 horas
despus de su administracin; La absorcin no se modifica con los alimentos; su vida
media es de 21 a 54 horas, por ello se puede dar una sola dosis al da y adquiere
niveles estables en una semana. La olanzapina se metaboliza en el hgado a travs de
vas de conjugacin y de oxidacin. El metabolito circulante ms importante es el 10N-glucurnido que tericamente no atraviesa la barrera hematoenceflica, Las
enzimas CYP1A2 y CYP2D6 del citocromo P-450 contribuyen a la formacin de los
metabolitos N-desmetil y 2-hidroximetil, que en los estudios en animales, manifestaron
una actividad farmacolgica in vivo significativamente menor que la olanzapina. Al
administrarse con medicamentos como la carbamazepina, omeprazol y rifampicina
pueden aumentar su eliminacin. La principal va metablica de la Olanzapina son la
CYP1A2, la N-glucoronidacin y la monoxigenasa rica en flavina.
Despus de la administracin oral, la vida media de eliminacin promedio de
olanzapina en sujetos sanos fue de 33 horas (21 a 54 horas) y la depuracin
plasmtica promedio fue de 26 l/hora (12 a 47 l/hora).
La farmacocintica de olanzapina vari con relacin a tabaquismo, sexo y edad.
El cuadro siguiente resume los efectos:
Caractersticas
Vida media (horas)
Depuracin
de los pacientes
plasmtica (l/h)
No fumadores
38.6
18.6

XCIV

Psicofarmacologa
Fumadores
Mujeres
Hombres
Ancianos (> 65 aos)
No ancianos

30.4
36.7
32.3
51.8
33.8

27.7
18.9
27.3
17.5
18.2

Aunque el tabaquismo, el sexo y en menor grado la edad pueden afectar la vida media
y la depuracin de olanzapina, la magnitud del impacto de esos factores es mnima en
comparacin con la variabilidad general entre los individuos. No hubo diferencias
significativas en el promedio de la vida media de eliminacin o en la depuracin plasmtica de olanzapina en pacientes con insuficiencia renal severa en comparacin con
sujetos con funcin renal normal. Aproximadamente el 57% de la olanzapina marcada
se excreta en la orina, principalmente en forma de metabolitos.
En pacientes fumadores con disfuncin heptica leve presentaron disminucin en la
depuracin en forma similar a los sujetos sanos no fumadores.
La unin a protenas plasmticas de la olanzapina fue de aproximadamente el 93%
sobre el rango de concentracin de alrededor de 7 hasta aproximadamente 1,000
ng/ml.
La olanzapina se une predominantemente a albmina y a la glucoprotena-1-cida.
La olanzapina tiene poca excrecin renal y puede administrarse sin ajustes de dosis
en pacientes con nefropatas. En ancianos es recomendable disminuir las dosis en un
35%.
Farmacodinamia
Tiene alta afinidad por receptores 5-HT2, 5-HT1C, D2, D1, M1, a1 y H1 in Vitro. In vivo
es un mayor antagonista 5-HT2 y D4 que D2. La mayora de los receptores D2 se
localizan en el striatum, mientras los receptores D4 se ubican en las regiones
corticales y en el sistema lmbico.
En la esquizofrenia la densidad de los receptores D2 aumenta en un 10%, mientras la
densidad del receptor D4 es 600% mayor. Al bloquear preferencialmente los
receptores D4, Olanzapina y Clozapina pueden ofrecer una mayor respuesta en
sntomas negativos que la observada con Risperidona y los antipsicticos clsicos, sin
la presencia de sntomas extrapiramidales. En modelos animales tambin se ha
demostrado que la Olanzapina posee un efecto indirecto sobre receptores de
glutamato (NMDA) debido al bloqueo de receptores 5-HT2A. El glutamato es un
neurotransmisor activador de los ganglios basales (striatum), mientras la dopamina se
comporta como un inhibidor. En la esquizofrenia la dopamina est aumentada y el
glutamato disminuido. Esto impide que el striatum ejerza un adecuado control sobre el
tlamo, el cual es responsable de la aparicin de delirios y alucinaciones y de las
alteraciones del comportamiento.
La Olanzapina acta sobre receptores muscarnicos M1, explica posiblemente su
efecto en pacientes refractarios a otros antipsicticos.
Los estudios electrofisiolgicos demostraron que la olanzapina redujo selectivamente
la excitacin de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas (A 10), mientras que tena
un escaso efecto sobre las vas estriadas (A 9) involucradas en la funcin motora.
Indicaciones
Olanzapina es eficaz en el control de los episodios psicticos en pacientes que sufre
de esquizofrenia y de trastorno esquizoafectivo, siendo ms especfico en el control de
los sntomas negativos; Se utiliza tambin para controlar los primeros episodios o

XCV

Guillermo Bastidas Tello


episodios recurrentes y la disfuncin cognitiva, sntomas afectivos (depresin o
mana) y sintomatologa refractaria a otros antipsicticos.
Estudios recientes han demostrado una eficacia superior a la del Haloperidol en el
control de los sntomas afectivos en pacientes esquizofrnicos. La Olanzapina ha
demostrado ser ms eficaz que el placebo en pacientes con mana.
Un estudio comparativo con Haloperidol y Risperidona mostr que Olanzapina mejor
las funciones cognitivas, de aprendizaje, atencin, memoria no verbal, funcin
ejecutiva y funcin motora de los pacientes esquizofrnicos, siendo superior a los
otros 2 antipsicticos. Este efecto es debido al antagonismo de receptores NMDA de
glutamato, posiblemente.
La olanzapina est indicada para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la
esquizofrenia y de otras psicosis en las que son predominantes los sntomas positivos
(ilusiones, alucinaciones, trastornos en el pensamiento, hostilidad y desconfianza) y/o
sntomas negativos (disminucin afectiva, aislamiento emocional y social, pobreza de
lenguaje).
La olanzapina mejora tambin los sntomas afectivos que se asocian frecuentemente
con la esquizofrenia.
La olanzapina est indicada para el tratamiento de mana aguda o episodios mixtos en
trastorno bipolar, con o sin caractersticas psicticas, con o sin un curso cclico rpido.
Efectos adversos
Los efectos adversos muy frecuentes (> 10) asociados con el uso de olanzapina en
los estudios clnicos, fueron somnolencia y aumento de peso. Las concentraciones
plasmticas de prolactina se elevaron en el 34% de los pacientes tratados con
olanzapina, sin embargo estos incrementos fueron leves y transitorias, y las
manifestaciones clnicas asociadas como: ginecomastia, galactorrea y agrandamiento
de mamas fueron raras. En la mayora de los pacientes, los niveles volvieron a lo
normal sin suspender el tratamiento.
Los eventos adversos comunes (<10% y >1%) asociados con el uso de olanzapina en
los estudios clnicos incluyeron vrtigo, acatisia, aumento del apetito, edema perifrico,
hipotensin ortosttica, boca seca y constipacin.
Efectos adversos en poblaciones especiales: Un efecto adverso muy frecuente
(>10%) asociado con el uso de olanzapina en estudios clnicos en pacientes con
demencia del tipo Alzheimer es marcha anormal o dificultad para la deambulacin.
Eventos adversos
Sistema
del Frecuencia
cuerpo/Trminos de
eventos adversos
10%
< 10% y < 1% y < 0.1% y < 0.01%
1%
0.1%
0.01%
Generales
Reaccin de fotosensibilidad
X
Aumento de peso
X
Cardiovascular
Bradicardia
X
Hipotensin ortosttica
X
Sistema digestivo
Constipacin
X
Boca seca
X
Hepatitis
X

XCVI

Psicofarmacologa
Incremento del apetito
Metablico
Coma diabtico
Cetoacidosis diabtica
Hiperglucemia
Edema perifrico
Sistema nervioso
Marcha anormal
X
Acatisia
Mareos
Convulsiones
Somnolencia
X
Piel y anexos
Erupcin cutnea
Sistema urogenital
Priapismo
Qumica sangunea
Incremento en la ALAT/GPT
Incremento en el ASAT/GOT
Incremento en la prolactina
X
Glucemia > 160 mg/dl <200
mg/dl
Hematologa
Eosinofilia
Leucopenia
Trombocitopenia

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

Precauciones
Convulsiones: La olanzapina se debe utilizar con precaucin en aquellos pacientes
que tienen antecedentes convulsivos. Con muy poca frecuencia se han reportado
convulsiones en dichos pacientes cuando se tratan con olanzapina.
Estudios hematolgicos: Como sucede con otros medicamentos antipsicticos, la
olanzapina se debe administrar con precaucin en los siguientes tipos de pacientes:
pacientes con cuentas de leucocitos y/o neutrfilos bajas por cualquier causa.
pacientes con antecedentes de depresin/toxicidad de la mdula sea inducida por
medicamentos,
pacientes con depresin de la mdula sea causada por enfermedad concomitante,
radioterapia o quimioterapia, y
pacientes con condiciones hipereosinoflicas o con enfermedad mieloproliferativa.
Actividad anticolinrgica: Estudios clnicos mostraron una baja incidencia de efectos
anticolinrgicos; Sin embargo, se recomienda precaucin al prescribirla en pacientes
con hipertrofia prosttica, leo paraltico, glaucoma de ngulo cerrado.
Antagonismo dopaminrgico: La olanzapina muestra in Vitro un antagonismo frente
a la dopamina, por lo que en teora, puede antagonizar los efectos de la levodopa, de
los agonistas dopaminrgicos as como de otros agentes antipsicticos.
Actividad general sobre el SNC: Dado los efectos primarios de la olanzapina sobre
el SNC, se debe tener precaucin adicional cuando se toma olanzapina en
combinacin con otros frmacos de accin central, incluyendo al alcohol.

XCVII

Guillermo Bastidas Tello


Advertencias
Con el uso de Olanzapina deberemos tener muchas precauciones y advertencias
entre las que se nombran:
Sndrome neurolptico maligno (SNM): El SNM, un sndrome potencialmente fatal,
que se asocia con el uso de medicamentos antipsicticos, incluyendo olanzapina. Las
manifestaciones clnicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, alteracin del
estado mental y evidencia de inestabilidad del sistema nervioso autnomo (pulso o
presiones arteriales irregulares, taquicardia, diaforesis y arritmias cardiacas).
Los valores en sangre pueden incluir elevacin de la creatinfosfocinasa, mioglobinuria,
(rabdomilisis) e insuficiencia renal aguda.
Discinesia tarda (DT): La Olanzapina se asoci con una incidencia estadstica
significativamente menor de discinesia tarda secundaria al tratamiento; Sin embargo,
debido a que el riesgo de discinesia tarda aumenta con la exposicin a los
medicamentos antipsicticos por largo plazo, se debe considerar la reduccin de la
dosis o la suspensin del tratamiento en caso de que aparezcan signos o sntomas de
discinesia tarda en un paciente.
Efectos sobre la capacidad para conducir y manejar maquinaria: Se debe
aconsejar a los pacientes que extremen las medidas de precaucin al manejar
maquinaria, incluyendo vehculos de motor, mientras estn en tratamiento con
olanzapina ya que sta puede producir somnolencia.
Dosis y va de administracin
Esquizofrenia y trastornos relacionados: La dosis inicial recomendada de
olanzapina es de 10 mg administrados una vez al da, la cual se puede administrar
independientemente de las comidas dado que su absorcin no se afecta por los
alimentos. El rango de dosificacin de olanzapina vara de 5 a 20 mg por da.
Mana aguda asociada con trastorno bipolar: La dosis inicial recomendada de
olanzapina es de 15 mg administrados una vez al da, la cual se puede administrar
independientemente de las comidas dado que su absorcin no se afecta por los
alimentos. El rango de dosificacin de olanzapina vara de 5 a 20 mg por da. La dosis
diaria se debe ajustar en funcin del estado clnico del paciente.
Consideraciones generales para dosificacin en poblaciones especiales: En
pacientes geritricos una dosis de inicio inferior a 5 mg diarios puede considerarse
cuando la situacin clnica lo justifica. Se debe considerar una dosis inicial de 5 mg
para pacientes con insuficiencia renal severa o insuficiencia heptica moderada.
Interacciones medicamentosas
Cuando se asocia a etanol y Benzodiacepinas a Olanzapina puede presentarse una
marcada somnolencia e hipotensin ortosttica. El cigarrillo, un fuerte inductor de la
CYP1A2, puede disminuir los niveles plasmticos de la Olanzapina.
La Carbamazepina, Fenitona (inductores CYP3A4) pueden disminuir los niveles
plasmticos en un 50% de Olanzapina.
La Fluvoxamina (inhibidor de la CYP1A2) incrementa las concentraciones plasmticas
y la Cimetidina (inhibidor de mltiples sistemas) puede incrementar los niveles de
Olanzapina.
La administracin concomitante de carbn activado con Olanzapina redujo la
biodisponibilidad oral de olanzapina entre un 50 y 60%.
La fluoxetina (dosis nica de 60 mg o dosis diaria de 60 mg durante 8 das) ocasiona
una media de incremento del 16% en la concentracin mxima de olanzapina y una
media de disminucin del 16% en la depuracin de olanzapina.

XCVIII

Psicofarmacologa
La absorcin de la olanzapina no se ve afectada por los alimentos.
En estudios in Vitro con microsomas hepticos humanos, la olanzapina mostr un bajo
potencial para inhibir las isoformas del citocromo P-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6 y CYP3A.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Los sntomas que son ms comunes con la sobredosis de olanzapina (incidencia >
10%) incluyen taquicardia, agitacin, agresividad, disartria, diversos sntomas
extrapiramidales y disminucin en los niveles de conciencia que van de la sedacin al
coma.
Otras secuelas de importancia clnica en la sobredosis de olanzapina incluyen
delirio, convulsiones, probable sndrome neurolptico maligno, depresin respiratoria,
aspiracin, hipertensin o hipotensin, arritmias cardiacas. Se han reportado muertes
por casos agudos de sobredosis de olanzapina tan bajos como 450 mg, pero tambin
se ha reportado sobrevida despus de sobredosis aguda con 1,500 mg.
Manejo de la sobredosis: No hay un antdoto especfico para la olanzapina.
No se recomienda la induccin del vmito. Los procedimientos estndar para el
manejo de la sobredosis pueden estar indicados (lavado gstrico, administracin de
carbn activado).
La administracin concomitante de carbn activado ha demostrado reducir la
biodisponibilidad oral de la olanzapina entre un 50% a 60%.
El tratamiento sintomtico y el monitoreo de la funcin de los rganos vitales debe ser
instituido de acuerdo con la presentacin clnica, incluyendo el tratamiento del colapso
circulatorio y la hipotensin y el soporte de la funcin respiratoria.
RISPERIDONA
Nombre comercial: Goval, risperdal, spiron.
Nombre Qumico: 3-(2-(4-(6-fluoro-1,2-bensizoxasol-3-il)-1-piperidil) etil)-6, 7, 8,9tetrahidro-2-metil-4H-pirido (1,2-a) pirimidin -4-ona.
Frmula Emprica: C23H27FN4O2.
Usos e Indicaciones teraputicas
La risperidona est indicada en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia,
incluyendo primer episodio de psicosis, exacerbaciones en Psicosis agudas, esquizofrenia crnica, trastornos bipolares y otras condiciones psicticas que cursen con
signos positivos como: alucinaciones, delirios, ilusiones, alteraciones del pensamiento,
hostilidad y/o sntomas negativos, como: aplanamiento afectivo, abandono emocional
y social, disminucin de la expresin, pobreza en el lenguaje.
La risperidona se recomienda en el tratamiento de la esquizofrenia, tambin puede
aliviar sntomas afectivos de depresin y sentimientos de culpa.
La risperidona tambin se indica como terapia para la prevencin de recadas o
exacerbaciones agudas en pacientes con esquizofrenia crnica.
Tambin se indica para el tratamiento de trastornos de la conducta en pacientes con
demencia en quienes existen sntomas como agresividad, arranques verbales,
violencia fsica, trastornos en la actividad, agitacin, vagabundeo o sntomas
psicticos.
La risperidona se indica como terapia adjunta con estabilizadores del humor en el
tratamiento de episodios maniacos asociados con trastornos bipolares, cuyos
episodios estn caracterizados por sntomas como humor elevado, expansivo o
irritable, autoestima elevada, disminucin en la necesidad de sueo, verborrea, fuga

XCIX

Guillermo Bastidas Tello


de ideas, distractibilidad o falta de juicio incluyendo comportamiento agresivo o
disruptivo.
La risperidona finalmente, tambin se indica, en el tratamiento de trastornos de
conducta o comportamiento disruptivo en nios, adolescentes y adultos con
coeficiente intelectual bajo o retardo mental en los cuales el comportamiento
destructivo, agresivo, impulsivo y autodestructivo son un verdadero problema.
Farmacocintica
Es rpidamente absorbido por va oral sin interferencia con los alimentos, el pico
plasmtico se alcanza en 1 hora, la absorcin no se ve alterada por los alimentos
Metabolismo:
Tras la administracin oral de risperidona, el 70% se elimina en la orina y el 12-18% se
elimina en las heces. El 1% se elimina en forma de risperidona no metabolizada y el 530% se elimina por la orina.
La principal va metablica es la hidroxilacin a 9-hidroxirisperidona. Otras va
metablicas son la N-dealquilacin oxidativa y la hidroxilacin en la posicin 7.
Tiene un metabolito activo por accin de la CYP2D6, con similar perfil de unin y
afinidad por receptores 5-HT2A (del orden del 70%): 9-hidroxirisperidona. Es preciso
disminuir las dosis en los ancianos ya que disminuyen significativamente las tasas de
aclaramiento heptico (CYP2D6). En pacientes con nefropatas se requiere realizar
ajustes en la dosificacin ya que su metabolito (9-hidroxirisperidona) se excreta
preferencialmente por esta va.
Eliminacin:
La vida media de la risperidona es de 3 horas en los grandes metabolizadores y de 19
horas en los poco metabolizadotes.
Farmacodinamia
La risperidona tiene un perfil farmacolgico diferente al de los antipsicticos clsicos:
posee una potente accin antiserotoninrgica (5-HT2) y actividad antagonista D2.
Siendo un derivado benzisoxazole, es un potente antagonista de receptores 5-HT2A,
con predominio sobre el antagonismo de receptores D2, D3 y D4), principalmente a
nivel cortical, estriatal, cerebeloso y mesolmbico, lo que le confiere una potente
actividad antipsictica, con una respuesta entre el 1o y 2o mes de tratamiento y una
posible eficacia antidepresiva. Tiene una afinidad por receptores D2 de
aproximadamente la mitad de la del Haloperidol en vas mesolmbicas y de un tercio a
un quinto por receptores D2 en vas nigroestriatales (por el antagonismo
serotoninrgico). Sin embargo, tiene una mayor afinidad por receptores 5-HT2, alfa1,
alfa2 y H1. A dosis de 6 mg./da, presenta una mayor ocupacin de receptores 5-HT2A
(cercana al 80%) que de receptores D2 (74% a 83%) con mayores efectos sobre
sntomas negativos ; pero si la dosis es mayor, se presentan efectos extrapiramidales
dependientes de la dosis por un mayor bloqueo de receptores D2, que pueden llegar a
ser similares a los del Haloperidol cuando se alcanzan dosis cercanas a 16 mg./da.
Como 1 mg. de Risperidona es suficiente para bloquear el 50% de los receptores D2
en striatum, altas dosis pueden bloquear un porcentaje de los mismos a niveles
cercanos para producir sntomas extrapiramidales.
Con respecto al control de los sntomas negativos con la Risperidona, los estudios son
controversiales, pero el marcado antagonismo 5-HT2A fue encontrado como causante
de una ligera activacin de neuronas dopaminrgicas con una modesta liberacin de
dopamina en el ncleo accumbens y la corteza prefrontal. A diferencia de la Clozapina,
no se une a receptores muscarnicos.

Psicofarmacologa
Contraindicaciones
La risperidona est contraindicada en aquellos pacientes con hipersensibilidad
conocida al producto. Depresin grave por alcoholismo o por depresores del SNC,
pacientes comatosos o con Parkinson.
Precauciones generales
Debido a la actividad alfa-bloqueadora de la risperidona, puede presentarse
hipotensin ortosttica, especialmente durante el periodo inicial de ajuste de dosis.
La risperidona deber emplearse con precaucin en pacientes con padecimientos
cardiovasculares conocidos (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio,
anormalidades de la conduccin, deshidratacin, hipovolemia o enfermedades
cerebro-vasculares.
Los frmacos con propiedades antagonistas de los receptores de la dopamina se han
asociado con la induccin de discinesia tarda caracterizada por movimientos rtmicos
involuntarios, predominantemente de la lengua y/o cara, se ha reportado que la
presencia de sntomas extrapiramidales es un factor de riesgo para el desarrollo de
discinesia tarda. Si los signos o sntomas de la discinesia tarda aparecen, deber
considerarse la suspensin inmediata de los frmacos antipsicticos.
El sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular,
inestabilidad autonmica, conciencia alterada y niveles de CPK elevados han sido
manifestados con el uso de los neurolpticos.
Se sabe que los neurolpticos clsicos reducen el umbral de convulsiones. Se deber
tener precaucin cuando se traten pacientes con epilepsia. Se podr sugerir a los
pacientes eviten el consumo excesivo de alimentos a fin de reducir la posibilidad de
aumento de peso.
Efectos sobre la habilidad para manejar y usar maquinaria:
La risperidona puede interferir con actividades que requieran alerta mental; por lo que
a los pacientes se les deber advertir de no manejar o utilizar maquinarias hasta que
se conozca la susceptibilidad individual.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No ha sido establecida la
seguridad de la risperidona durante el embarazo. Aunque en animales de
experimentacin, la risperidona no ha mostrado toxicidad reproductiva directa, fueron
observados algunos efectos indirectos mediados por prolactina y del SNC. No han
sido notados efectos teratognicos de la risperidona en ningn estudio.
Por lo tanto, la Risperidona deber usarse en el embarazo si los beneficios
sobrepasan los riesgos.
En estudios en animales, la risperidona y la 9-hidroxi-risperidona se excretan en la
leche. Tambin ha sido demostrado que risperidona y la 9-hidroxi-risperidona son
tambin excretados en la leche humana. Por lo tanto, las pacientes que estn
tomando risperidona no debern dar seno materno.
Usos e indicaciones
La risperidona se utiliza en la Esquizofrenia crnica con predominio de sntomas
negativos, con dosis de 4 - 6 mg./da
En la esquizofrenia refractaria a dosis de 9.9 mg./da.
En la esquizofrenia con predominio de sntomas positivos con dosis de 6 mg.
En el trastorno esquizoafectivo, en la mana, acatisia, retardo mental con disturbios
del comportamiento (propiedades antiagresivas), demencia acompaada de delirios o
alucinaciones, abstinencia a anfetaminas y discinesia tarda en dosis de 6 a 16 mg.
/da. La eficacia de risperidona en sntomas depresivos asociados a esquizofrenia se

CI

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ve enmascarada por la pobre reduccin del riesgo suicida en estos pacientes (estudios
comparativos con Olanzapina). Igualmente, la recuperacin de algunas funciones
cognitivas se debe evaluarse an ms ya que estudios comparativos ponen en duda
su eficacia a este nivel.
Reacciones secundarias y adversas
La risperidona es generalmente bien tolerado y en muchos casos ha sido difcil
diferenciar los efectos adversos de los sntomas propios de la enfermedad. Los
efectos secundarios observados en asociacin al uso de risperidona, son:
Comunes: Insomnio, agitacin, ansiedad, cefalea. La sedacin ha sido ms
frecuentemente en nios y adolescentes que en adultos.
Menos comunes: Somnolencia, fatiga, mareos, problemas de concentracin,
constipacin, dispepsia, nusea, vmito, dolor abdominal, visin borrosa, priapismo,
disfuncin en la ereccin, disfuncin en la eyaculacin, disfuncin orgsmica,
incontinencia urinaria, rinitis, rash y otras reacciones alrgicas.
Con risperdal se presenta una menor propensin a desarrollar sntomas
extrapiramidales que los neurolpticos clsicos; Sin embargo, en algunos casos
pueden presentarse los siguientes sntomas extrapiramidales: tremor, rigidez,
sialorrea, bradicinesia, acatisia, distona aguda, los cuales son usualmente leves y
reversibles. Esto se logra reduciendo la dosis o empleando medicamentos antiparkinsonianos.
Se han observado ocasionalmente: hipotensin ortosttica, taquicardia. La risperidona
puede inducir un incremento dosis-dependiente en la concentracin plasmtica de
prolactina.
Las posibles manifestaciones asociadas son: galactorrea, ginecomastia, alteraciones
en el ciclo menstrual y amenorrea, aumento de peso, la presencia de edema ha sido
observado durante el tratamiento con risperidona.
Ocasionalmente en pacientes psicticos, se han reportado casos de intoxicacin por
agua, debido a polidipsia o al sndrome de secrecin inapropiada de la hormona
antidiurtica (SSIHA), discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, alteraciones
en la regulacin de la temperatura corporal y convulsiones.
Dosis y va de administracin
La risperidona puede ser administrada como tabletas o solucin oral.
Esquizofrenia:
Adultos: La risperidona puede ser administrado una o dos veces al da. Los
pacientes deben iniciar con 2 mg al da de risperidona. La dosis puede ser
incrementada al segundo da a 4 mg. Esta dosis puede ser mantenida sin cambios o
individualizarse si es necesario. La mayora de los pacientes obtienen beneficios con
dosis diarias entre 4 y 6 mg. Las dosis superiores a 10 mg al da no han demostrado
mayor eficacia que las dosis bajas y pueden causar sntomas extrapiramidales.
Pacientes de edad avanzada: Se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg dos veces
al da.
Este esquema de dosis se puede ajustar en forma individual con incrementos de 0.5
mg dos veces al da hasta alcanzar 1 a 2 mg dos veces al da. La risperidona es bien
tolerado en pacientes de edad avanzada.
Nios: La experiencia en esquizofrenia es escasa en nios menores de 15 aos.
Padecimientos renales y hepticos: Se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg dos
veces al da. Este esquema de dosis se puede ajustar en forma individual con

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Psicofarmacologa
incrementos de 0.5 mg dos veces al da hasta alcanzar 1 a
2 mg dos veces al da.
Trastornos del comportamiento en pacientes con demencia: Se recomienda iniciar
con una dosis de 0.25 mg dos veces al da. Esta dosis puede ser ajustada
individualmente con incrementos de 0.25 mg dos veces al da, no ms frecuentemente
que al da siguiente, si es necesario. La dosis ptima en la mayora de los pacientes
es de 0.5 mg dos veces al da. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse
con dosis superiores a 1 mg dos veces al da.
Terapia adjunta en fase de mana del trastorno bipolar: Se recomienda iniciar con
una dosis de 2 mg una vez al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente con
incrementos de 2 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente. La mayora de
los pacientes alcanza un beneficio con dosis entre 2 y 6 mg/da.
Trastornos de conducta y otros comportamientos disruptivos:
Sujetos con peso 50 kg: Se recomienda iniciar con una dosis de 0.5 mg una vez
al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente, si es necesario, por incrementos
de 0.5 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente. La dosis ptima es 1 mg al
da para la mayora de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes pueden
beneficiarse con 0.5 mg una vez al da, mientras que otros pueden requerir 1.5 mg una
vez al da.
Sujetos con peso < 50 kg: Se recomienda iniciar con una dosis de 0.25 mg una vez
al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente, si es necesario, por incrementos
de 0.25 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente.
La dosis ptima es 0.5 mg al da para la mayora de los pacientes. Sin embargo,
algunos pacientes pueden beneficiarse con 0.25 mg una vez al da, mientras que otros
pueden requerir 0.75 mg una vez al da.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Sntomas: Los signos y sntomas que han sido reportados incluyen: somnolencia,
sedacin, taquicardia, hipotensin y sntomas extrapiramidales.
Han sido reportadas sobredosis de risperidona por arriba de 360 mg. Se han reportado
raros casos de prolongacin del QT en sobredosis.
Cuando se reporten casos de sobredosis aguda, se deber considerar la posibilidad
de que mltiples frmacos estn involucrados.
Tratamiento: Se deber establecer y mantener una va area y asegurar una
adecuada oxigenacin y ventilacin. Se deber realizar un lavado gstrico (despus
de la intubacin, si el paciente se encuentra inconsciente) y la administracin de
carbn activado junto con un laxante. Deber iniciarse en forma inmediata un
monitoreo cardiovascular incluyendo electrocardiograma continuo a fin de detectar a
tiempo posibles arritmias.
Se deber tratar el colapso circulatorio y la hipotensin con medidas apropiadas como
lquidos intravenosos y/o agentes simpaticomimticos.
En caso de sntomas extrapiramidales severos, se debern administrar
anticolinrgicos.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero:
La risperidona puede antagonizar los efectos de la levodopa y otros agonistas de la
dopamina.
La Carbamazepina ha mostrado una disminucin de la actividad de la fraccin
antipsictica de la risperidona. Efectos similares pueden observarse con otros
inductores de enzimas hepticas. Al descontinuar la carbamazepina u otros inductores

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de enzimas hepticas la dosis de risperidona debe ser revaluada y si es necesario
disminuida.
Las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos y algunos beta-bloqueadores, pueden
incrementar las concentraciones plasmticas de risperidona, pero no las de la fraccin
antipsictica.
La Fluoxetina puede incrementar la concentracin plasmtica de risperidona pero en
menor grado la fraccin antipsictica.
El alcohol potencia la depresin del SNC.
La risperidona antagoniza los efectos de las anfetaminas.
Los antidepresivos tricclicos e IMAOs pueden intensificar los efectos sedantes.
La risperidona podra antagonizar la inhibicin que ejerce la bromocriptina sobre la
liberacin de prolactina.
La risperidona puede antagonizar la accin de la levodopa.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se pueden incrementar
las concentraciones sricas de prolactina. Ocasionalmente se ha reportado tambin
una disminucin en la cuenta de neutrfilos y plaquetas. Aumento en los niveles de
enzimas hepticas han sido observados durante el tratamiento con risperidona.
BIBLIOGRAFA
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Universitaria, 1981. Quito-Ecuador.
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Lancet 1996; 348: 1380.
Brown DF, Kerr HD.
Sertraline overdose.
Ann Pharmacotherapy 1994; 28: 1307.
Dra. Lorena Dos Santos- Ctedra de Farmacologa
AUTOR:
Dr. Guillermo Bastidas Tello
guillermobastidastello@hotmail.com
www.drbastidas.com
Mdico Psiquiatra
Master en Neurociencias y Salud Mental
Profesor de la Universidad Tcnica de Ambato, Repblica del Ecuador.

CIV

Psicofarmacologa
Director del Centro de Reposo y Enfermedades Neuropsiquiatricas Sagrado Corazn
de Jess

CV