Guia Clinica de Hemorragia Obstetrica PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
H EMORRAGIA O BSTTRICA
en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-162-09
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN en trmite
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Puerperio Inmediato
O72 (hemorragia postparto)

O72.0 hemorragia asociada a retencin o adherencia de la placenta
(acretismo)
O44 placenta previa, O45 desprendimiento prematuro de la placenta
O72.1 hemorragia asociada a atona uterina
O71.0 ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto
O71.1 ruptura del tero durante el trabajo de parto
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la
Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Agustina Consuelo Medcigo Nivel Central / Coordinador de Programa

Mdico Familia Instituto Mexicano del Seguro Social
Micete Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE
Autores:
Ginecologa y Instituto Mexicano del Seguro Social Nivel Central/ rea de Salud Materna/ Mxico D.F./ Jefe
Tito Sergio Anaya Coeto
Obstetricia de rea
Delegacin Sur /UMAE Gineco-Obstetricia No 4 LCA/
Ginecologa y
Rosa Mara Arce Herrera Instituto Mexicano del Seguro Social Mxico DF/ Jefe del Departamento de Ginecologa y
Obstetricia
Obstetricia
Ginecologa y Nivel Central/ rea de Salud Materna/ Mxico D.F./
Ernesto Caldern Cisneros Instituto Mexicano del Seguro Social
Obstetricia Coordinador de programas mdicos
Delegacin Sur /UMAE Gineco-Obstetricia No 4 LCA/
Ginecologa y
Jos Juan Castaeda Vivar Instituto Mexicano del Seguro Social Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al Departamento
Obstetricia
de Ginecologa y Obstetricia
Delegacin Sur /Hospital General Zona 1 A Venados/
Ginecologa y
Federico Cruz Hernndez Instituto Mexicano del Seguro Social Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al Departamento
Obstetricia
Delegacin Norte /UMAE Gineco-Obstetricia La Raza/
Ginecologa y
Mary Flor Daz Velzquez Instituto Mexicano del Seguro Social Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al Departamento
Obstetricia
Delegacin Norte /Hospital de Gineco-Obstetricia
Ginecologa y
Joaqun Oliva Cristerna Instituto Mexicano del Seguro Social Tlatelolco/ Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al
Obstetricia
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Validacin Interna:
Delegacin Nuevo Len/ Coordinacin de Salud

Ginecologa y
Sergio Arturo Luna Garca Instituto Mexicano del Seguro Social Reproductiva Monterrey, NL./ Coordinador Auxiliar de
Obstetricia
Salud Reproductiva
Delegacin Len/UMAE Gineco-Obstetricia 48
Ginecologa y
Teresa Ros Casillas Instituto Mexicano del Seguro Social Guanajuato
Obstetricia
Len Guanajuato / Jefe del Departamento de Obstetricia
Validacin Externa:
Dr. Javier Ramrez Mancilla Ginecologa y

Obstetricia Academia Mexicana de Ginecologia y Obstetrcia
Dr. Francisco Ibarrengoitia Ginecologa y
Ochoa Obstetricia
Validacin Externa:
Dr. Vctor Manuel Vargas Academia Mexicana de Cirurgia

Hernndez
Dr. Rafael Gerardo Buitrn Garca Academia Mexicana de Cirurgia
Figueroa
DR. Jess Carlos Briones Academia Mexicana de Cirurgia
Garduo
3
Puerperio Inmediato
ndice
Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 8
4 Evidencias Y Recomendaciones ............................................................................................................ 9
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................... 10
4.1.1 Deteccin De Factores De Riesgo...................................................................................... 10
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico .............................................................................................................. 12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................... 13
4.3 Tratamiento ................................................................................................................................... 15
4.3.1 Tratamiento No Farmacolgico Y Farmacolgico........................................................ 15
4.4 Manejo De La Prdida Sangunea Masiva ................................................................................ 21
4.5. Tratamiento Quirrgico De La Hemorragia Obsttrica ..................................................... 24
4.6 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ...................................................................... 26
4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ....................................................................... 26
4.7 Vigilancia Y Seguimiento ............................................................................................................. 26
4.8 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda .................... 27
6. Anexos .................................................................................................................................................... 29
6.1 Protocolo De Bsqueda .............................................................................................................. 29
6.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................... 30
6.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................................................ 33
6.4 Medicamentos................................................................................................................................ 34
6.5 Algoritmos ..................................................................................................................................... 36
6. Glosario ................................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 42
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 43
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 44
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 45
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 46
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Puerperio Inmediato
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-162-09

PROFESIONALES DE LA Mdicos con especialidad en Gineco-Obstetricia
SALUD
CLASIFICACIN DE CIE 10: O72 (hemorragia postparto), 072.0 hemorragia asociada a retencin o adherencia de la placenta (acretismo), O44 placenta previa, O45 desprendimiento prematuro
LA ENFERMEDAD de la placenta. O72.1 hemorragia asociada a atona uterina. O71.0 ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto. 071.1 ruptura del tero durante el trabajo de parto.
CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Deteccin pacientes con riesgo
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES Mdicos Generales, con especialidad en Medicina Familiar y Ginecologa - Obstetricia
TIPO DE ORGANIZACIN Instituto Mexicano del Seguro Social

DESARROLLADORA Delegaciones Norte ( UMAE GO La Raza y HGO Tlatelolco) y Sur (UMAE GO No 4 LCA y HGZ 1 A Venados)
Mxico D.F. Nivel central (rea de Salud Materna)
POBLACIN BLANCO Mujeres embarazadas con y sin factores de riesgo para presentar hemorragia obsttrica y con presencia de la misma
FUENTE DE Instituto Mexicano del Seguro Social

FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Deteccin temprana de factores de riesgo

ACTIVIDADES Referencia oportuna para su manejo adecuado
CONSIDERADAS Criterios clnicos de diagnstico
Diagnstico con ultrasonido (US)
Laboratorio bsico: BH, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, Examen General de Orina y Urocultivo
Manejo mdico
Manejo quirrgico
IMPACTO ESPERADO EN Disminucin de la morbilidad y mortalidad materna secundaria a hemorragia obsttrica
SALUD Promocin de uso de tratamientos conservadores
Optimizacin del uso de los recursos institucionales
Disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal
METODOLOGA Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
REGISTRO Y Catlogo Maestro: IMSS-162-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la
ACTUALIZACIN actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Puerperio Inmediato
2. Preguntas a responder por esta Gua
Cules son los factores de riesgo, que se asocian a hemorragia obsttrica de la segunda
mitad del embarazo y puerperio inmediato?
Cules son los datos clnicos que orientan al diagnstico de placenta previa, acretismo
placentario, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura y atona
uterina?
Cul es el mejor mtodo de gabinete para realizar el diagnstico de placenta previa y

acretismo placentario?
En qu momento debe ser referida la paciente con riesgo de hemorragia obsttrica a una
unidad de segundo o tercer nivel?
Cules son los puntos clave, en el manejo de prdida sangunea masiva?
Cules son las indicaciones para mantener hospitalizada a una paciente con placenta previa
y acretismo placentario?
Cul es el momento oportuno de la intervencin quirrgica para la interrupcin del

embarazo en placenta previa y acretismo placentario?
Cules es el tipo de incisin uterina que debe realizarse en pacientes con placenta previa y
acretismo placentario?
Cul es el momento y la secuencia de uso de frmacos en la atona uterina?
6
Puerperio Inmediato
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La mortalidad materna en nuestro pas, a pesar de haber disminuido en la ltima dcada, an

se presenta con una frecuencia alta en relacin a los pases desarrollados.
El embarazo a edades ms avanzadas y el aumento en la frecuencia de nacimientos por
cesrea, pueden incrementar la incidencia de patologas asociadas a hemorragia obsttrica.
En el rgimen ordinario del IMSS, las hemorragias obsttricas son la segunda causa de
mortalidad materna, slo precedidas por preeclampsia-eclampsia.
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la deteccin,
diagnstico y tratamiento oportunos de mujeres con riesgo y/o presencia de hemorragia
obsttrica para disminuir la mortalidad materna y perinatal.
El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser
incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica.
3.2 Objetivo de Esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la

Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Forma parte de las Guas que integrarn
el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa
de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de:
1) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica con riesgo y/o presencia de

hemorragia, en el segundo y tercer nivel de atencin del IMSS.
2) Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,

que puedan aplicarse en la mayora de las unidades hospitalarias con atencin obsttrica de
segundo y tercer nivel de atencin.
3) Servir como una herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes con
riesgo y/o presencia de hemorragia obsttrica, sin sustituir el criterio mdico y de acuerdo a
las caractersticas especficas de cada paciente.
7
Puerperio Inmediato
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la prdida sangunea de origen obsttrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de 150 ml/min.
La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto

vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Tambin se ha definido como la
disminucin del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006). Se considera como primaria, si ocurre
dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atona uterina
(80% de los casos). (Protocolo Argentina)
La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayor morbilidad y
mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnologa y el conocimiento mdico
para la atencin a la salud de la mujer, alcanzados en nuestra poca. La mortalidad materna an se
considera un problema de salud pblica en los pases en desarrollo, en donde puede presentarse con
una frecuencia 100 veces superior a la reportada en los pases desarrollados.
Nuestro pas, clasificado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como de mortalidad
materna en cifras intermedias, qued incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas de
desarrollo del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75 % en relacin con las cifras
registradas en 1990 (Vitelio 2008).
En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obsttricas directas, es decir a

patologas propias del estado grvido-puerperal:
1. En el rgimen obligatorio de nuestra institucin, se report una tasa de mortalidad materna

por 100 000 nacidos vivos, de 39 en el ao 2000 y de 28.7 en el 2007.
2. De las 151 muertes maternas reportadas en el ao 2007, 103 casos (68.2%),

correspondieron a muerte obsttrica directa; 37 casos (24.5%) a preeclampsia eclampsia
y 28 (18.5%) a hemorragias y parto. En el anlisis de estos casos, se detect
inconsistencia en la vigilancia del trabajo de parto as como en su atencin y/o del
puerperio; en ocasiones las decisiones mdicas o quirrgicas son inoportunas o tardas.
(Fuente: Comits Institucionales de Estudios en Mortalidad Materna, aos 1998 2007).
8
Puerperio Inmediato
4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
9
Puerperio Inmediato
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Deteccin de Factores de Riesgo

Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad,
cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos II - 3
E de aspiracin manual uterina, cesreas, Sangrado tardo en el
miomectomias) y tabaquismo son factores de riesgo embarazo
para placenta previa y acretismo placentario Am Fam Physician 2007
Identifique a pacientes con factores de riesgo
asociados a placenta previa y realice ultrasonido para Nivel B
R corroborar sitio de implantacin placentaria despus Sangrado tardo en el
embarazo
de las 28 semanas de gestacin
Am Fam Physician 2007
Envi a las pacientes con riesgo alto de hemorragia
/R obsttrica (2 o ms cesreas previas, cesrea
corporal previa, miomectomia o 2 o ms legrados), a Punto de Buena Prctica
2 y/o 3 nivel de atencin a la semana 28 de
gestacin
10
Puerperio Inmediato
Edad materna mayor a 35 aos, multiparidad,

tabaquismo, uso de cocana (OR 5 a 10),
sobredistencin uterina, enfermedades
hipertensivas del embarazo (OR 7.8),
III
colagenopatias, ruptura prematura de membranas
E (OR 1.8 a 5.1); antecedentes de desprendimiento
Yinka Oyelese
ACOG 2006
de placenta en embarazo anterior o de traumatismo
abdominal y trombofilias, son factores de riesgo,
para presentar desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Identificar y corregir en lo posible los factores de

/R riesgo que predisponen al desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta
Punto de Buena Prctica
Referir a 2 o 3 nivel a pacientes con enfermedad

/R hipertensiva identificada y colagenopatas, para su Punto de Buena Prctica
control desde el momento de su deteccin
Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas

previas, malformaciones uterinas, uso iatrognico de
III
oxitcicos, trabajo de parto prolongado, utilizacin
E de maniobra de Kristeller, antecedente de
Postpartum hemorrhage
ACOG 2006
infecciones uterinas y adenomiosis; tienen riesgo de
Protocolo Argentina 2007
sufrir ruptura uterina
Deber de considerarse la aplicacin de frceps

profilctico en pacientes con antecedente de cesrea
/R previa y recordar que la maniobra de Kristeller est Punto de Buena Prctica
proscrita
Pacientes con antecedente de miomectoma, dos

cesreas previas, endometritis o cesrea previa
/R corporal, debern de ser programadas para cesrea
Punto de Buena Prctica
entre la semana 37 y 38 de gestacin
La sobredistencin uterina, trabajo de parto

prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el
antecedente de atona uterina as como el uso de
III
E frmacos relajantes del msculo uterino
(betamimticos, sulfato de magnesio, inhibidores de
ACOG 2006
los canales de calcio) son factores de riesgo que se
asocian con atona uterina
11
Puerperio Inmediato
Identifique a las pacientes con factores de riesgo

para presentar atona uterina y realice manejo activo
R del tercer perodo del parto. (Uso de frmacos
Nivel C
uterotnicos y aplicacin simultnea de masaje
ACOG 2006
suave y sostenido del cuerpo y fondo uterino,
posterior al alumbramiento)
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico

Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad
variable, que se presenta al final del segundo No especificado
E trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad Sangrado tardo en el
uterina y/o posterior al coito, orientan al embarazo
diagnstico de placenta previa Am Fam Physician 2007
En pacientes con sospecha de placenta previa se
Consenso Encycl. Med.
recomienda: hospitalizacin, revisin directa
Chir Obstetrique Paris Fr.
R mediante especuloscopa para observar el origen del
sangrado y estimar la cantidad del mismo, realizar
1996 5069-A-10 Pag23
ultrasonido obsttrico, para confirmacin del
diagnstico
Hipertona uterina o polisistolia y sangrado No especificado
transvaginal, con dolor abdominal y repercusin fetal Sangrado tardo en el
en grado variable, con o sin trabajo de parto, as embarazo
E como presencia de factores de riesgo; orientan al Am Fam Physician 2007
diagnstico de desprendimiento prematuro de III
placenta normoinserta Yinka Oyelesse
ACOG 2006
En pacientes con sospecha de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, se recomienda: C
R hospitalizacin, permeabilizar una o ms vas Sangrado tardo en el
parenterales y RESOLUCIN QUIRRGICA embarazo
INMEDIATA, en caso de compromiso fetal Am Fam Physician 2007
Dolor sbito a nivel suprapbico, acompaado de
hipotensin y taquicardia, prdida de la
E presentacin, alteraciones de la frecuencia cardiaca
Encycl. Med. Chir
Obstetrique Paris Fr.
fetal que indiquen compromiso en diferentes grados
1995 5080-A-10 Pag5
e incluso la muerte; son datos que indican ruptura
uterina
Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina,
/R uso controlado y supervisado de frmacos oxitcicos
durante el trabajo de parto, dejando evidencia por Punto de Buena Prctica
escrito en el partograma
12
Puerperio Inmediato
En el postparto inmediato, la presencia de sangrado

transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y
E tero flcido con poca o nula respuesta a la III
estimulacin manual, son datos de atona uterina Postpartum hemorrhage
ACOG 2006
Vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y del
tono uterino, durante la atencin del parto y el Encycl. Med. Chir
R puerperio inmediato, con estimacin clnica de la Obstetrique Paris Fr.
prdida sangunea y vigilancia de los signos vitales, 1998 5082-A-10 Pag10
para establecer el diagnstico oportuno consenso
4.2.2 Pruebas Diagnsticas
El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo

II b
y tercer trimestres, en mujeres con sospecha de
Royal College of
E placenta previa, tiene una sensibilidad de 87,5%,
especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de
Obstetricians and
Gynaecologists 2005
93.3% y valor predictivo negativo de 97.6%
Un ensayo clnico controlado demostr que el Ib

E ultrasonido transvaginal es mejor para realizar el Royal College of
diagnostico de placenta previa, sobre todo en los Obstetricians and
casos en que la placenta se sita en forma posterior Gynaecologists 2005
El uso de ultrasonido transvaginal para el I b y III

diagnstico de placenta previa, no ha mostrado Royal College of
E complicaciones hemorrgicas, confirmando que es Obstetricians and
seguro Gynaecologists 2005
E El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de II- 3

falsos positivos por arriba del 25% SOGC 2007
B
R Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente Royal collage 2005 y
con sospecha de placenta previa, para confirmar el A
diagnstico SOGC 2007
13
Puerperio Inmediato
De no contar con el ultrasonido transvaginal, deber

/R de realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena,
al final del segundo trimestre de gestacin, para el Punto de Buena Prctica
diagnstico de placenta previa
Las mujeres con antecedentes de placenta previa y

cesrea anterior, con sospecha actual de placenta III
E previa, presentan un riesgo alto de placenta acreta Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists 2005
El uso de ultrasonido abdominal doppler, para el
diagnstico de placenta acreta, tiene una III
E sensibilidad del 82.4% y especificidad de 96.8%, un Royal College of
valor predictivo positivo de 87.5% y negativo de Obstetricians and
96.8 Gynaecologists 2005
C
R El ultrasonido doppler es el estudio de eleccin para Royal College
Obstetricians
of
and
el diagnstico de placenta acreta
Gynaecologists 2005
En caso de no contar con ultrasonido doppler,
deber realizarse ultrasonido abdominal
sospechando acretismo placentario cuando se
encuentren los siguientes datos:
a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de
la zona entre miometrio y placenta.
R b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro
C
SOG 2007
del parnquima placentario (apariencia de queso
Gruyere)
C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal
de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y
vesical
Las pacientes con diagnstico de placenta previa

III
total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y
Royal College of
E 34 con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de
Obstetricians and
presentar sangrado importante sbito, que requerir
Gynaecologists 2005
cesrea urgente
A las pacientes con diagnstico de placenta previa

/R y/o acretismo placentario, se le debe realizar
biometra hemtica completa, tiempos de Punto de Buena Prctica
coagulacin, Grupo y Rh
14
Puerperio Inmediato
El estudio de ultrasonido para el diagnstico de

abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidad
de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos
positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente,
utilizando los siguientes criterios de diagnstico con
ultrasonido:
III
1) Coleccin entre placenta y lquido amnitico
E 2) Movimiento como jello de la lmina corionica
Yinka Oyelesse
Placental Abruption
con la actividad fetal
ACOG 2006
3) Coleccin retroplacentaria
4) Hematoma marginal
5) Hematoma sub corionico
6) Aumento heterogneo en el grosor de la placenta
(> 5 cm en el plano perpendicular)
7) Hematoma intra amnitico
Ante la sospecha clnica de abrupto placentario, si las

/R condiciones lo permiten, realice el estudio de Punto de Buena Prctica
ultrasonido abdominal
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento No Farmacolgico y Farmacolgico

Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33
semanas de gestacin.
total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y III
E 34, con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de Royal College of
presentar sangrado importante sbito, que requerir Obstetricians and
cesrea urgente Gynaecologists 2005
Pequeos ensayos clnicos aleatorizados, realizados
en otros pases, que evaluaron el manejo
intrahospitalario vs el manejo en casa, de las
pacientes con diagnstico de placenta previa y sin II-2
E sangrado activo, no mostraron diferencias SOGC 2007
significativas en frecuencia de sangrados recurrentes
y morbilidad y mortalidad materna y fetal
El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta

previa, puede ser apropiado para mujeres estables,
E que cuentan con apoyo en casa, viven cerca del II-1
hospital, tienen forma de transportarse rpidamente SOGC 2007
al hospital y cuentan con comunicacin telefnica
15
Puerperio Inmediato
En nuestro medio, las pacientes con diagnstico de

placenta previa total y/o acretismo placentario
/R entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, Punto de Buena Prctica
deben ser hospitalizadas
A la paciente hospitalizada deber de:

Mantenerla en reposo absoluto SOGC 2007
Vigilancia estrecha de los signos vitales. Encycl. Med. Chir
Vigilar si hay prdidas transvaginales. Obstetrique Paris Fr.
Ultrasonido de control cada 2 semanas o en 2003. 5069-A-30 Pag 4-
caso de presentar sangrado que no ponga en 5
R peligro su vida No especificado
Cruce sanguneo actualizado. Sangrado tardo en el
Mantener a la paciente con hemoglobina por embarazo
arriba de 11 mg/dL realizando biometra Am Fam Physician 2007
hemtica cada 7 das en caso necesario. y
Valorar bienestar fetal (perfil biofsico o Williams de Obt. Y Gin.
ultrasonido y prueba sin estrs) 2002. Ed.21
La prdida sangunea importante en pacientes con

placenta previa y/o acretismo placentario con
E sangrado activo y/o persistente a cualquier edad
SOGC 2007
II b
gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y del
producto
En pacientes con prdida sangunea importante y/o

R persistente que ponga en riesgo la vida; interrumpir
el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos SOGC 2007
B
los recursos existentes.
La anestesia epidural es segura y superior desde el

E punto de vista hemodinmico materno, en II
comparacin con la anestesia general SOGC 2007
La anestesia regional puede ser empleada en

R cesreas, en las mujeres con placenta previa
SOGC 2007
B
hemodinmicamente estables
Cundo se prev una ciruga prolongada (placenta

R acreta diagnosticada), o en pacientes con
SOGC 2007
B
inestabilidad hemodinmica, se prefiere la anestesia
general
16
Puerperio Inmediato
Para la interrupcin del embarazo, en pacientes con

/R placenta previa acreta persistente, utilizar
anestesia general, NUNCA deber de aplicarse Punto de Buena Prctica
bloqueo peridural
No existe suficiente evidencia de que el cerclaje

E cervical reduzca el sangrado en las pacientes con III
placenta previa SOGC 2007
R No se recomienda el cerclaje cervical en las pacientes

SOGC 2007
D
con placenta previa
La presencia de placenta acreta, es una condicin

E con un potencial alto para histerectoma y muerte II
materna SOGC 2007

R y/o acreta, deben ser manejadas por un equipo
SOGC 2007
B
multidiciplinario y en sitios que cuenten con los
recursos adecuados
III
Royal collage 2005
En los casos de placenta acreta, el riesgo de
E hemorragia, transfusin, histerectoma y ligadura de
III
Tratado EMC Ginecologa
arterias uterinas; es alto
y Obstetricia Captulo E
41-910: pag. 1-9
Informar y discutir con la paciente y su pareja, el C

R consentimiento informado para la posible realizacin Royal collage 2005
de esos procedimientos
Ante el riesgo de hemorragia e histerectoma, en

pacientes con sospecha o confirmacin de placenta
/R acreta, se debe tener en quirfano paquetes de Punto de Buena Prctica
sangre y el instrumental de histerectoma, previo al
inicio de la ciruga
17
Puerperio Inmediato
La realizacin rpida de la ligadura despus del

alumbramiento, minimizando el volumen III
E transfusional, parece ser un factor pronstico Tratado EMC Ginecologa
esencial para el xito de la tcnica y Obstetricia Captulo E
41-910: pag. 1-9
III
Tratado EMC Ginecologa
y Obstetricia Captulo E
41-910: pag. 1-9
Se recomienda tomar la decisin de la ligadura de III
R arterias uterinas con oportunidad para mejorar las Gua didctica para la
posibilidades de xito de la tcnica capacitacin quirrgica en
ligadura de arterias
hipogstricas.
Abel Garca y cols. IMSS
2003
Abruptio placentario
En casos de abruptio placentario y muerte fetal,
independientemente de la edad gestacional y s las III
E condiciones de la madre son estables y no existen Yinka Oyelesse
contraindicaciones se puede permitir un parto ACOG 2006
vaginal
Permitir el parto vaginal en caso de muerte fetal y C

R madre estable Yinka Oyelesse
ACOG 2006
Las pacientes con abrupto placentario, tienen un

riesgo elevado de coagulopatia y choque III
E hipovolemico Yinka Oyelesse
ACOG 2006
Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y

reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores C
R de coagulacin que se requieran Yinka Oyelesse
ACOG 2006
En casos de abruptio placentario y fetos vivos,

cuando se realiza la cesrea pronto, hay mayor III
E porcentaje de fetos vivos en comparacin a dejar Yinka Oyelesse
evolucionar a parto vaginal ACOG 2006
18
Puerperio Inmediato
En casos de abruptio placentario en embarazos C

R cercanos a trmino o a trmino, con el feto vivo, Yinka Oyelesse
realizar cesrea ACOG 2006
En embarazos pretrmino (semana 20 a 34 de No especificada

gestacin), desprendimiento parcial de la placenta, Sangrado tardo en el
R sin sangrado activo, madre hemodinmicamente embarazo
estable y bienestar fetal corroborado, se podr Am Fam Physician 2007
manejar conservadoramente
A
Sangrado tardo en el
En pacientes con placenta previa y/o acreta o embarazo
desprendimiento prematuro de placenta en forma Am Fam Physician 2007
parcial, con 28 a 34 semanas de gestacin y sin y no especificado en:
indicacin de urgencia quirrgica, se le deber Encycl. Med. Chir
R administrar esquema de inductores de madurez Obstetrique Paris Fr.
pulmonar: 2003. 5069-A-30
y
Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis Hollier LM. Obstet
Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis Gynecol Survey
2005-60: 124-131
Paciente con diagnstico de atona uterina
No especificadas
Tener dos vas parenterales permeables, de BJH Guidelines on the
preferencia calibres 14 o 16. management of massive
R Administracin inmediata de oxitcicos y reposicin blodd loss 2006
de volumen con cristaloides, coloides y derivados C
hemticos. ACOG 2006
Pospartum hemorrhage
19
Puerperio Inmediato
Los agentes uterotonicos deben ser la primera lnea

de tratamiento para la hemorragia postparto por
atona uterina:
_Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solucin
glucosada, (la oxitocina se precipita en solucin
fisiolgica), en otra va permeable se puede usar
solucin fisiolgica o ringer lactato, para reponer
volmen en infusin contina.
_Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM),
dosis nica (DU) y revalorar nueva aplicacin a los
10 minutos, tomando en cuenta las C
contraindicaciones. ACOG 2006
R _Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: Pospartum hemorrhage
Pacientes que tienen contraindicacin para
ergometrina.
En pacientes con pobre respuesta a la
oxitocina o ergometrina, previa liberacin de
receptores aplicando 200 ml de solucin
fisiolgica a infusin contina esperando de
5 a 6 minutos.
En pacientes con alto riesgo de atona
uterina deber utilizarse de primera eleccin.
_Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis nica.
C
R Cundo los uterotonicos fallan, se debe realizar
laparotoma exploratoria
ACOG 2006
Paciente con ruptura uterina
Requiere la reparacin quirrgica, para la C

R reconstruccin del tero, si es posible (dependiendo ACOG 2006
del sitio y extensin de la ruptura, las condiciones Pospartum hemorrhage
clnicas de la paciente y el deseo de tener ms hijos)
R Se puede requerir la histerectoma para salvar la vida

ACOG 2006
C
de la paciente
20
Puerperio Inmediato
4.4 Manejo de la prdida sangunea masiva

(Ver tabla 1 anexos)
La prdida masiva de sangre disminuye la perfusin

E y oxigenacin de los tejidos que llevan a la falla No especificada
orgnica mltiple y a la muerte Bjh 2006
Un ensayo clnico controlado, multicentrico

realizado en Australia y Nueva Zelanda, con ms de
7,000 pacientes no encontr diferencias con el uso
Ib
E de coloides (albumina al 4%) vs el uso de
Bjh 2006
cristaloides (solucin salina fisiolgica) como primer
paso para el reemplazo de volumen, concluyendo
que eran clnicamente equivalentes
Obtenga una va perifrica permeable, con un catter

R del No 14. En caso de ser posible coloque un catter
Bjh 2006
C
venoso central
Antes de iniciar la restitucin del volumen circulante

tome una muestra sangunea para solicitar al
R laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin
Bjh 2006
D
incluyendo determinacin de fibringeno
Para restaurar el volumen circulante, se puede

R utilizar inicialmente una infusin rpida de
Bjh 2006
A
cristaloides o coloides
La cantidad recomendada de cristaloides guardar

R una proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas No especificada
medidas o estimadas
La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica

E mltiple y de coagulopata (disminuye la funcin de IV
los factores de coagulacin) Bjh 2006
21
Puerperio Inmediato
Entibie los fluidos de resucitacin a 37OC o la C

temperatura ambiente, mantenga al paciente con Bjh 2006
R una temperatura adecuada y en un ambiente tibio y
(use mantas trmicas o calefactores No especificada
E Paquete globular: los eritrocitos tienen como No especificada

funcin llevar oxgeno a los tejidos Bjh 2006
R No utilice los paquetes globulares como expansores

Bjh 2006
C
de volumen
Se recomienda utilizar transfusin de paquete

globular cundo se ha perdido un volumen
R sanguneo de 30 a 40 % y en forma urgente s es de
Bjh 2006
C
ms de 40%
Realizar transfusin de paquete globular cundo las

concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL, o C
R menores a 10 g/dL y exista una perdida rpida de Bjh 2006
sangre
Un consenso de expertos aconseja que no debe

permitirse que la cuenta de plaquetas, disminuya por
E debajo del nivel crtico de 50 x 109 /L IV
Bjh 2006
Se recomienda la transfusin de plaquetas en un

paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75
x 109 /L
R S la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x 109 /L, C
la transfusin de plaquetas, slo se recomienda en Bjh 2006
pacientes politraumatizados o con dao del sistema
nervioso central
La dosis recomendada de plaquetas es:

Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso
R corporal (por cada unidad transfundida se eleva el
3
No especificada
recuento entre 5,000 y 10,000/mm )
22
Puerperio Inmediato
La transfusin de plaquetas debe realizarse con un

R equipo nuevo C
Puede presentarse deficiencia de factores de

coagulacin cundo se utiliza el reemplazo de
E volumen con cristaloides y paquetes globulares. La
disminucin al nivel crtico de fibringeno (100 Bjh 2006
IV
mg/dL), se alcanza despus de una prdida del

volumen sanguneo de 150%
La prolongacin del tiempo de tromboplastina
parcial activada y de protrombina (PT), a 1.5 veces
E el valor del promedio normal, se asocia con un riesgo IV
aumentado de coagulopatia clnica Bjh 2006
R Monitorear las pruebas de coagulacin

Bjh 2006
C
frecuentemente
Considerar la transfusin de plasma fresco

congelado, despus de que se ha perdido un
R volumen sanguneo y la cantidad debe ser suficiente C
para mantener los niveles de coagulacin por arriba Bjh 2006
del valor crtico
R Utilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a No especificada

15 mL/kg peso
S los valores de fibringeno, permanecen

crticamente bajos (100 mg g/dL 1.0 g/dL), se
R debe considerar el tratamiento con crioprecipitados: C
Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de Protocolo Argentina 2007
fibringeno, adems que tambin contienen factor
VIII, XII y factor de von Willebrand)
No existe suficiente evidencia o es contradictoria,

para recomendar el uso de frmacos antifibrinoliticos No especificada
E (cido tranexamico y aprotinina) para Bjh 2006
recomendarlos
El uso de factor VII recombinante, ha sido aprobado

23
/R
Puerperio Inmediato
en hemoflicos para prevenir o tratar o el sangrado Punto de Buena Prctica

activo en cirugas. Su uso como agente
hemosttico universal no est aprobado y solo
existen reportes anecdticos de su xito en
sangrados masivos.
Su uso como ltima alternativa de tratamiento en
pacientes con hemorragia masiva ha mostrado ser
inefectivo, adems de que es costoso.
No se puede recomendar su uso en nuestro medio
4.5. Tratamiento quirrgico de la hemorragia obsttrica

Paciente con hemorragia obsttrica
No especificada
Edit. Sapiens
Pag. 292-97
y
Atona uterina: Protocolo Argentina
Ciruga conservadora 2007
a) Desarterializacin escalonada del tero. No especificada
b) Ligadura de artrias hipogstricas. Encycl. Med. Chir
c) Tcnica de B-Lynch. Obstetrique Paris Fr.
1998 . 5082-A10
Ciruga radical 2001 E-5103- A10
Deber de realizarse cuando la hemorragia no No especificada
responda a tratamiento conservador o el cirujano no Hemorragies du post-
R domine las tcnicas quirrgicas conservadoras. partum inmediat
Realizar histerectoma total o subtotal dependiendo techniques et indications
del estado hemodinmico. de la chirurgie
J. Gynecol Obstet Biol
Realizar histerectoma total abdominal en caso de Reprod 2004 ; 33 No. 8 :
placenta previa central total y/o acretismo 4S 103-19
placentario, en casos de sangrado de la regin No especificada
istmicocervical y con ruptura uterina que no Pospartum hemorrhage
responda a manejo quirrgico conservador. Edit. Sapiens
Pag. 292-97
y
Protocolo para
tratamiento y prevencin
de las hemorragias
obsttricas graves.
Argentina 2007
Paciente con hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical
24
Puerperio Inmediato
(histerectoma total abdominal)
No especificada
R Realizar ligadura de arterias hipogstricas en caso de
no haberla realizado previamente
Clinical Obstetrics and
Gynecology Vol 45 No. 2,
330-344 junio 2002
No especificada
An Effective Pressure
Pack for Severe Pelvis
R Realizar empaquetamiento plvico tipo Mikculicz Hemorrhage
solo o con presin Gary A. Obst. & Gynecol
Vol 108, No. 5. Nonember
2006 Pag. 1222-26.
Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente
a cualquier edad gestacional.
Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando

R todos los recursos existentes. El tipo de anestesia B
deber ser valorado por el anestesiolgo, de acuerdo SOGC March 2007
al estado hemodinmico de la paciente
Pacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanas.
Consenso
Programar interrupcin del embarazo por va
Encycl. Med. Chir
R abdominal realizando histerotoma corporal, anterior
o fndica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)
2003. 5069-A-30 Pag. 7
Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanas.
Programar interrupcin del embarazo por va

Consenso
abdominal realizando histerotoma corporal, anterior
Encycl. Med. Chir
R o fndica, NUNCA a nivel de la placenta, NO tratar
de desprender la placenta e inmediatamente
2003. 5069-A-30 Pag 7
despus, realizar histerectoma total abdominal
25
Puerperio Inmediato
4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.6.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atencin

Pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de
placenta previa y/o acretismo placentario, al final del
segundo trimestre de la gestacin, deben ser enviadas
al segundo o tercer nivel de atencin:
/R A la consulta externa, en caso de no presentar Punto de Buena Prctica
sangrado transvaginal. Enviar con exmenes de
laboratorio prenatales y tiempos de coagulacin, as
como resumen clnico completo en base a la NOM
168 del expediente clnico
En caso de sangrado activo y unidad mdica

especializada, envo urgente, en ambulancia, con
/R canalizacin de va venosa perifrica y acompaada Punto de Buena Prctica
de un mdico para vigilancia en el traslado
En caso de sangrado activo y no contar con unidad

cercana, de atencin especializada a nivel
/R institucional, apegarse a la norma institucional para la Punto de Buena Prctica
atencin de estas pacientes
4.7 Vigilancia y Seguimiento
A toda paciente que haya presentado hemorragia

R obsttrica se le debe vigilar continuamente:
Signos vitales C
Cantidad de prdida sangunea Yinka Oyelesse
Volumen urinario ACOG 2006
Tono uterino, en caso de haberse
conservado el tero
Paciente con hemorragia obsttrica grado III en Punto de Buena Prctica
26
/R
Puerperio Inmediato
adelante, posterior al manejo quirrgico:

Deber de continuar control y manejo en la
unidad de cuidados intensivos, de no contar
con el recurso trasladarla ESTABLE a donde
corresponda
Deber de llevar resumen completo o nota
de envo que cumpla con la NOM 168 SSA
del expediente clnico

Paciente con hemorragia obsttrica, que se resolvi
C
con la aplicacin de Mickulicz y que se encuentra en
An Effective Pressure
la unidad de cuidados intensivos:
Pack for Severe Pelvic
El empaquetamiento abdominal deber retirarse
R despus de 48 y antes de 72 horas posterior a su
Hemorrhage
Obst. Gynecol vol. 108
aplicacin, siempre y cuando el estado de la paciente
no.5 Nov. 2006
lo permita. Al salir de quirfano continuar su
manejo en la unidad de cuidados intensivos
/R Toda paciente que haya conservado su capacidad

reproductiva deber egresar del hospital con mtodo Punto de Buena Prctica
para control de la fertilidad
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando proceda
Paciente trabajadora, con diagnstico de placenta

previa sin presencia de sangrado transvaginal, Reglamento de
R requiere incapacidad por enfermedad general en
lapsos de 7 a 14 das a partir de la semana 28, hasta
prestaciones mdicas para
incapacidades del IMSS
llegar a la semana 34 de gestacin, momento en que 2006
se otorgar la incapacidad prenatal
Paciente trabajadora, con diagnstico de placenta

previa total y presencia de sangrado transvaginal, Reglamento de
R requiere hospitalizacin e incapacidad por prestaciones mdicas para
enfermedad en lapsos de 7 a 14 das a criterio incapacidades del IMSS
mdico, hasta llegar a la semana 34 de gestacin, 2006
momento en que se otorgar la incapacidad prenatal
27
Puerperio Inmediato
Pacientes a quienes se les realizo intervenciones Reglamento de

R quirrgicas en el postparto inmediato, quedan prestaciones mdicas para
cubiertas con la incapacidad postnatal
2006
Pacientes con nacimiento de producto de menos de Reglamento de

R 34 semanas de gestacin, se extiende incapacidad prestaciones mdicas para
postnatal inicial
2006
Reglamento de
R Pacientes con nacimiento de producto de trmino prestaciones mdicas para
deber expedirse incapacidad postnatal incapacidades del IMSS
2006
28
Puerperio Inmediato
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la
Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre sobre factores de riesgo, diagnstico y tratamiento
oportunos de la hemorragia obsttrica.en las siguientes bases de datos: Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron las siguientes 6 guas::
Review: Yinka Oyelese, MD, and Cande V. Ananth, PhD, MPH Placental Abruption.
Obstetrics & Gynecology. 2006
ACOG. Postpartum Hemorrhage: Clinical Management Guidelines for
ObstetricianGynecologists. 2006
Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Placenta praevia and placenta praevia
accreta: Diagnosis and management. Guideline 2005
Review: Ellen Sakornbut et al. Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007
Protocolo para Tratamiento y Prevencin de las Hemorragias Obsttricas Graves. Argentina
2007.
SOGC. Diagnosis and Management of Placenta Praevia. 2007
Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards in
Hematology 2006
O
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: hemorrhage in o during pregnancy, uterine
bleeding in pregnancy, antepartum bleeding, placenta praevia and accreta, placental abruption,
diagnosis and treatment o management, practice guidelines y postpartum hemorrhage.
29
Puerperio Inmediato
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
30
Puerperio Inmediato
Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y extrapoladas de evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
ACOG clasifica la evidencia y recomendaciones con la escala utilizada por la U.S. Preventive Services
Task Force:

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico A. Recomendaciones basadas en evidencia
controlado aleatorizado y metodolgicamente cientfica buena y consistente
adecuado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos clnicos bien
diseados, pero sin aleatorizacin.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analticos bien B. Recomendaciones basadas en evidencia
diseados: cohortes o casos-control, cientfica limitada o inconsistente
preferiblemente multicentricos.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series en el
tiempo con y sin la intervencin y resultados
dramticos de experimentos no controlados.
III. Opiniones de autoridades respetadas, basados C. Recomendaciones basadas principalmente
sobre la experiencia clnica; estudios descriptivos, o en consenso y opinin de expertos
reportes de comits de expertos.
Fuente: ACOG PRACTICE BULLETIN. Postpartum Hemorrhage. October 2006: 76: 1047
31
Puerperio Inmediato
Clasificacin de las recomendaciones utilizadas en el documento:

Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206
A= Evidencia orientada al paciente de buena calidad, consistente

B= Evidencia orientada al paciente de calidad limitada, inconsistente
C= Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, prctica usual, opinin de expertos o series de
casos
(Sistema de clasificacin de la evidencia de SORT: http://www.aafp.org/afpsort.xml.)
Clasificacin utilizada en la Gua: Guidelines on the management of massive blood loss

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico categora Ia y Ib
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte B. Directamente basada en evidencia
categora IIa, IIb y III
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, C. Directamente basada en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV
materia o ambas
32
Puerperio Inmediato
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
Clasificacin de prdida sangunea por el ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Mujer 70 Kg. CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Perdida sangre ml 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Perdida sangre % > 15 % 15 - 30 % 30 40 % > 40 %
Pulso x min. < 100 > 100 > 120 140 o >
Presin sangunea Normal normal Hipotensin Hipotensin
Pulso frecuencia Normal o Disminuido Disminuido Disminuido
aumentada
Prueba de llenado Normal Positivo Positivo Positivo
capilar
Respiracin x min. 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Orina ( ml hr) 30 o > 20 - 30 5 - 15 Negativa

Estado mental Ligeramente Medianamente Ansioso y Confuso y
ansioso ansioso confuso letrgico
Reemplazo lquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Cristaloides +
sangre sangre
Fuente: Manual del curso terico prctico ATLS 2005, 7 Ed. Pag 79. Colegio Americano de Cirujanos.
Tabla 2. Terapia con componentes sanguneos

Producto Volumen (mL) Contenido Efecto (por unidad)
Paquete de clulas rojas 240 Eritrocitos, leucocitos Aumento del
y plasma hematocrito en 3% y
el valor de
hemoglobina 1 g/dL
Plaquetas 50 mL Plaquetas, eritrocitos, Aumenta el conteo de
leucocitos, plasma plaquetas 5,000 a
10,000 /mm3
Plasma fresco congelado 250 Fibrinogeno, Aumenta el
antitrombina III, fibringeno 10
factores V y VIII mg/dL
Crioprecipitado 40 Fibrinogeno, Factores Aumenta el
VII y XIII; factor von fibringeno 10
Willebrand mg/dL
Fuente: Modificado de Martin SR, String TH Jr. Componentes de la transfusin de sangre y sus derivados en la paciente obsttrica en
cuidado intensivo. Obstetric intensive care manual. 2 Ed. New York: Mac Graw Hill 2004.
33
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
6.4 Medicamentos
Cuadro I Medicamentos indicados en el tratamiento de: Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio
Inmediato
Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de
uso)
0.2 a 0.5 mg Caja con 50 Dosis respuesta Nusea, vmito, astenia, Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco,
Cada ampolleta contiene: ampolletas de 1 convulsiones. regionales, dopamina induccin de trabajo de parto y
Maleato de ergometrina ml. Mximo dos dosis y oxitocina aborto espontneo.
0.2 mg con intervalo de dos intravenosa, se Precauciones: Hipertensin
horas presenta arterial sistmica; insuficiencia
vasoconstriccin cardiaca, heptica o renal.
excesiva.
100 g en un Envase con una Dosis nica Contraindicaciones:

Carbetocina 100 g minuto. Dosis ampolleta. Nusea, dolor abdominal, prurito, Potencializa su accin Hipersensibilidad al frmaco,
Hemorragia posparto. nica. vmito, bochornos, hipotensin, con oxitocina. enfermedad vascular.
Intravenosa. cefalea. Precauciones: Diabetes mellitus
y coagulopatas
Oxitocina: 5 UI 10 a 20 UI en Envase con 50 Dosis nica Hipertona uterina, espasmos y Otros oxitcicos, Hipersensibilidad al frmaco,
Administrar diluido en infusin continua ampolletas con 1 contraccin tetnica, ruptura vasoconstrictores y desproporcin falo-plvica,
soluciones intravenosas ml. uterina, nuseas, vmito, arritmia prostaglandinas hipotona uterina, sufrimiento
envasadas en frascos de cardiaca materna. aumentan su efecto. fetal y preeclampsia severa.
vidrio.
34
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
Misoprostol 800 a 1000 mcg Frasco con 20 Dosis nica Bronco-espasmo, robo coronario Se potencializa su No usar durante el embarazo
Tabletas 200 mcg rectal tabletas por vasodilatacin, nuseas efecto con el uso de
vmitos diarreas, cefaleas, flush oxitocina
FUERA DE CUADRO cutneo, escalofros por efecto de
BASICO INSTITUCIONAL la vasodilatacin inflamacin
E INTERINSTITUCIONAL venosa e hipertermia de origen
central
Dexametasona 6mg IM c/12 hrs. Envase con un Envase con un Hipertensin arterial, edema, Hipersensibilidad al frmaco.
4 dosis frasco mpula o frasco mpula o glaucoma, lcera pptica, euforia, Infecciones micticas sistmicas.
ampolleta con 2 ampolleta de 2 ml. insomnio, hiperglucemia,
ml que contiene: erupcin, sndrome de supresin.
Fosfato sdico de
dexametasona
equivalente a 8
mg de fosfato de
dexametasona.
Betametasona 12 mg IM c/24 Cada ampolleta o Envase con un Irritacin gstrica, lcera pptica, Precauciones:
hrs. 2 dosis frasco mpula frasco mpula o trastornos psiquitricos, El uso prolongado de
contiene: Fosfato ampolleta de 1 ml. hipopotasemia, hiperglucemia, corticoesteroides puede causar
sdico de aumenta susceptibilidad a cataratas subcapsulares
betametasona infecciones, osteoporosis, posteriores y glaucoma con
5.3 mg glaucoma, hipertensin arterial. posible lesin de los nervios
equivalente a 4 En nios se puede detener el pticos. Los pacientes que estn
mg de crecimiento y desarrollo, con el recibiendo tratamiento con
betametasona. uso crnico. corticoesteroides no deben
someterse a procedimientos de
inmunizacin. Se aconseja
precaucin en pacientes con
herpes simple ocular, debido a la
posibilidad de perforacin
corneal.
Contraindicaciones:
Micosis sistmica.
Hipersensibilidad al frmaco o a
otros corticoesteroides.
35
Puerperio Inmediato
6.5 Algoritmos
36
Puerperio Inmediato
Algoritmo No. 2 Tratamiento de Hemorragias de la Segunda Mitad del

Embarazo
Permeabilizar 2 vas parenterales.

Toma de BH, TP,TTP y Cruce
Reposicin de volumen sanguneo
Desprendimiento Ruptura uterina

Placenta previa
prematuro de
placenta
normoinserta
Laparotoma
Presenta estabilidad
hemodinmica?
Cesrea No S (De acuerdo a
urgente hallazgos)
Cierre Primario
Valorar edad gestacional o
Cesrea
Pruebas de bienestar Histerectoma
corporal
fetal: USG y Perfil
biofisico Prueba sin
Presenta
infiltracin estres
uterina?
No S
Bienestar
S No
fetal?
Vigilancia
estrecha y Valorar Edad
aplicacin de histerectoma gestacional
oxitocicos entre 28-33 34-35 semanas de Cesrea
semanas de gestacin corporal
gestacin
Acretismo Hospitalizacin
diagnosticado Ultrasonido cada 2
por ultrasonido semanas
Hallazgo de
Inductores de
acretismo
maduracin pulmonar
Programar
Cesrea - Llevarla a 34-35
histerectoma semanas de Histerectoma total
a las 34-35 SDG gestacin (SDG) abdominal
37
Puerperio Inmediato
Algoritmo 3. Diagnstico de Hemorragia

Postparto Inmediato
Hemorragia
transvaginal
Revisin bajo anestesia del canal de parto
Presenta
lesiones del No
S
canal de
parto?
Bsqueda de
otra etiologa
Reparacin
quirrgica
Factores de riesgo:
Factores de riesgo:
Sobredistensin uterina Factores de riesgo:
Cirugia uterina previa
Trabajo de parto prolongado Prematurez
Malformaciones uterinas
Corioamnioitis Corioamnioitis
Uso iatrognico de Oxitcicos
Uso de frmacos tero-relajantes Cicatrices uterinas
Maniobra de Kristeller
Antecedente de Endometritis
Frceps
Flacidez Uterina Alumbramiento

Dolor
Sangrado Activo incompleto
Dehiscencia de
Sangrado
cicatriz uterina
activo
Retencin de restos
Atona Uterina placentarios Ruptura uterina
38
Puerperio Inmediato
Algoritmo 4. Tratamiento de Hemorragia

Postparto Inmediato
Canalizar 2 vas parenterales.

Reposicin de volumen (cristaloides,
coloides, hemoderivados)
Tomar BH,TP,TTP,Cruce
Retencin de
restos Atona uterina Ruptura Uterina
placentarios
Masaje uterino
y
Revisin de cavidad Laparotoma
Tratamiento
uterina:
farmacolgico
Manual o
instrumentada
Respuesta
adecuada? Ruptura
parcial
completa
No
S Tratamiento quirrgico conservador

Desvacularizacin uterina
Ligadura de arterias hipogstricas.
B-Lynch
Valorar
Cierre Primario

Histerectoma
Respuesta
S
adecuada?
No
Vigilancia Tratamiento
estrecha quirrgico
radical:
Histerectoma
No Continua
sangrado? S
Vigilancia Ligadura de arterias hipogstricas

Unidad de Cuidados Intensivos (en caso de no haberse realizado).
Adultos Empaquetamiento abdominal
39
Puerperio Inmediato
6. Glosario
Abruptio placentrio o desprendimento prematuro de placenta: es la separacin prematura de la

placenta (antes del nacimiento) implantada normalmente, este desprendimiento puede ser central o
lateral, por lo que puede no, dar sangrado transvaginal. El desprendimiento puede ser total
acompaandose frecuentemente de muerte fetal; o parcial con desprendimiento de una porcin de
la placenta.
Acretismo placentario: es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, debido a la ausencia
localizada o difusa de la decidua basal.
Atona uterina: consiste en la falta de contraccin del tero, posterior al alumbramiento.
B. Lynch. Tcnica quirrgica que se refiere a la aplicacin de compresin uterina mecnica a travs
de dos suturas en el tero, para control de sangrado.
Cesrea corporal. Incisin longitudinal a nivel del cuerpo uterino, para la extraccin del feto.
Desgarros del canal del parto: solucin de continuidad en los tejidos, que se produce al pasar el feto
a travs del crvix y canal vaginal o en su expulsin por el perin.
Especuloscopa: exploracin instrumentada de la vagina y crvix, que permite la visualizacin
directa con ayuda de un espejo vaginal.
Grvida: mujer que est o estuvo embarazada independientemente del resultado del embarazo.
Ligadura de arterias hipogstricas (LAH): tcnica quirrgica, mediante la cual se ligan las arterias
iliacas internas (hipogstricas) en su rama anterior.
Hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea mayor a 500 ml despus de un parto o de 1000 ml
despus de una cesrea y en las primeras 24 horas.
Madurez pulmonar fetal: es cuando los neumocitos tipo II del feto son capaces de producir factor
surfactante.
Multpara: una mujer que completo dos embarazos hasta la viabilidad del feto. La paridad est
determinada por la cantidad de embarazos que llegan a la viabilidad fetal y no por la cantidad de
fetos paridos.
Placenta previa: implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero. Se clasifica de
acuerdo a su relacin con el orificio cervical interno:
Placenta previa central total, es aquella que cubre en su totalidad el orificio cervical
interno.
Placenta previa marginal, es aquella cuyo borde se encuentra a 2 cm o menos del orificio
cervical.
Placenta de insercin baja, es aquella cuyo borde se encuentra de 2 a 3.5 cm del orificio
cervical interno.
Polisistolia: presencia de 5 ms contracciones uterinas con duracin de ms 60 segundos cada
una, en un lapso de 10 minutos.
Puerperio: es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de l y que
tiene una duracin de 6 semanas y se divide en inmediato, mediato y tardo.
Ruptura uterina: es la prdida de la continuidad completa o incompleta de la pared del tero
gestante.
Taponamiento, empaquetamiento o Mickulicz: Aplicacin en el hueco plvico (lecho sangrante)
de compresas quirrgicas en cantidad necesaria, doblndolas en cuatro partes una sobre otra
40
Puerperio Inmediato
haciendo compresin continua y sostenida. La cantidad de compresas debern de ser las suficientes
hasta llegar a la pared abdominal donde se fijarn.
Taponamiento con presin: Es el empaquetamiento al cual se le aplica traccin continua con
contrapeso a travs de la vagina. El contrapeso deber de ser de uno a dos Kg.
Ultrasonido doppler: estudio de imagen, mediante el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para
crear imgenes de rganos y sistemas dentro del cuerpo.
Ultrasonido obsttrico abdominal: es un examen imagenolgico que utiliza ondas sonoras para
ver cmo se est desarrollando el feto en el tero. Tambin se emplea para inspeccionar los rganos
plvicos de la mujer durante el embarazo.
Ultrasonido transvaginal: estudio de imagen que permite examinar los rganos reproductores de
una mujer, incluyendo el tero, ovarios, cuello uterino y la vagina, mediante un transductor vaginal.
41
Puerperio Inmediato
7. Bibliografa
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42
Puerperio Inmediato
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Campeche, Campeche
Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
43
Puerperio Inmediato
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
44
Puerperio Inmediato
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
45
Puerperio Inmediato
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
46

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

O72 (hemorragia postparto)

Agustina Consuelo Medcigo Nivel Central / Coordinador de Programa

Delegacin Nuevo Len/ Coordinacin de Salud

Dr. Javier Ramrez Mancilla Ginecologa y

Dr. Vctor Manuel Vargas Academia Mexicana de Cirurgia

Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

Catlogo Maestro: IMSS-162-09

TIPO DE ORGANIZACIN Instituto Mexicano del Seguro Social

FUENTE DE Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y Deteccin temprana de factores de riesgo

2. Preguntas a responder por esta Gua

Cul es el mejor mtodo de gabinete para realizar el diagnstico de placenta previa y

Cules son los puntos clave, en el manejo de prdida sangunea masiva?

Cul es el momento oportuno de la intervencin quirrgica para la interrupcin del

Cul es el momento y la secuencia de uso de frmacos en la atona uterina?

La mortalidad materna en nuestro pas, a pesar de haber disminuido en la ltima dcada, an

3.2 Objetivo de Esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la

1) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica con riesgo y/o presencia de

2) Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto

En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obsttricas directas, es decir a

1. En el rgimen obligatorio de nuestra institucin, se report una tasa de mortalidad materna

2. De las 151 muertes maternas reportadas en el ao 2007, 103 casos (68.2%),

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Edad materna mayor a 35 aos, multiparidad,

Identificar y corregir en lo posible los factores de

Referir a 2 o 3 nivel a pacientes con enfermedad

Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas

Deber de considerarse la aplicacin de frceps

Pacientes con antecedente de miomectoma, dos

La sobredistencin uterina, trabajo de parto

Identifique a las pacientes con factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el postparto inmediato, la presencia de sangrado

4.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo

Un ensayo clnico controlado demostr que el Ib

El uso de ultrasonido transvaginal para el I b y III

E El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de II- 3

De no contar con el ultrasonido transvaginal, deber

Las mujeres con antecedentes de placenta previa y

Las pacientes con diagnstico de placenta previa

A las pacientes con diagnstico de placenta previa

El estudio de ultrasonido para el diagnstico de

Ante la sospecha clnica de abrupto placentario, si las

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta

En nuestro medio, las pacientes con diagnstico de