Las guas de prctica "Gua de Prcticas se desarrollan de forma sistemtica para ayudar a

los profesionales y los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria

adecuada en circunstancias clnicas espec f cas" [8]. Los atributos de directrices de alta
calidad incluyen validez, fabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad
clnica, flexibilidad clnica, claridad, proceso multidisciplinario, revisin de pruebas y
documentacin [8].

METODOLOGA

Composicin del Panel

En 2009 se convoc un panel de 10 expertos multidisciplinarios en la gestin de las SSTI en

nios y adultos. Se hicieron esfuerzos para incluir representantes de diversas reas
geogrfcas, pediatras y adultos, y una amplia gama de especialidades. El panel estaba
compuesto por 10 miembros de IDSA. La representacin incluy a 8 mdicos de
enfermedades infecciosas de adultos, 1 mdico de enfermedades infecciosas peditricas y 1
cirujano general. Los miembros del panel fueron seleccionados basados en su experiencia
clnica y de investigacin en diversas SSTIs incluyendo infecciones en huspedes
comprometidos, fascitis necrotizante, gangrena de gas, celulitis, e abscesos e infecciones
cutneas despus de ciruga y mordeduras humanas y animales. Por ltimo, algunos
miembros fueron seleccionados sobre la base de sus conocimientos para que
los microbios f cos tales como estaflococos, estreptococos, especies de Clostridium, y
anaerobios. Se seleccionaron dos miembros para proporcionar congruencia con el Panel de
Directrices de IDSA / MRSA.

Revisin y Anlisis de Literatura

Las recomendaciones de esta gua se han desarrollado despus de una revisin de estudios
publicados en ingls, aunque se incluyeron artculos en lengua extranjera en algunas de las
revisiones Cochrane resumidas en esta gua. Estudios Se identifcaron a travs de la
Biblioteca del Congreso, LISTA (EBSCO), y en PubMed busca sin restricciones de fecha
utilizando los encabezamientos de materia. Ejemplos de palabras clave utilizadas para
realizar bsquedas bibliogrfcas fueron: abscesos cutneos (recurrentes y recurrentes),
picaduras de perros, infecciones de la piel y tejidos blandos, celulitis, erisipela, infecciones
del sitio quirrgico, heridas, estaflococos, estreptococos, mordeduras de gatos, ttanos y
mordeduras (cuidado y cierre), el riego, la amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, cefuroxima,
levo fl oxacino, moxi fl oxacino, trimetoprim sulfamethoxazole-, eritromicina, azitromicina.

Vista general del proceso

Para evaluar la evidencia, el panel sigui un proceso consistente con otras pautas de IDSA. El
proceso para evaluar las pruebas se bas en el Manual de IDSA sobre Desarrollo de la Gua
de Prctica Clnica e implic una ponderacin sistemtica de la calidad de la evidencia y el
grado de recomendacin usando el sistema GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation 1) [1-4, 9, 10]. GRADO es un sistema de nueva
creacin para la clasifcacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
para el cuidado de la salud [2, 11]. Los miembros del panel fueron divididos en pares,
consistentes en autores primarios y secundarios. Se pidi a cada autor que revisara la
literatura, evaluara la evidencia y determinara la fuerza de las recomendaciones junto con
una

Resumen de la Evidencia

Apoyando cada recomendacin. El panel revis todas las recomendaciones, su fuerza y la

calidad de la evidencia. Las discrepancias se discutan y resuelvan, y todos los miembros del
grupo estn de acuerdo con las recomendaciones del f nal.

Desarrollo de consenso basado en pruebas

 El panel se reuni dos veces para reuniones cara a cara y realiz teleconferencias en 6
ocasiones para completar el trabajo de la gua. El propsito de las teleconferencias fue
discutir las preguntas clnicas que se deban abordar, asignar temas para su revisin y
redaccin del borrador inicial, y discutir las recomendaciones. El panel en su conjunto revis
todas las secciones individuales. La gua fue revisada y aprobada por el Comit de Normas y
Guas de Prctica de la IDSA (SPGC) y la Junta de Directores y aprobada por la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas Peditricas (PIDS).

Directrices y con fl ictos de inters

El panel de expertos cumplieron con la norma de la IDSA sobre conflictos de inters, lo que
requiere la revelacin de cualquier f nanciera u otro inters que pudiera ser interpretado
como una icto real, potencial o aparente con fl. Se proporcionaron los miembros del panel
IDSA 's conflictos de intereses declaracin de divulgacin y se les pidi que identifcaran
vnculos con empresas que desarrollan productos que puedan ser afectados por la
promulgacin de la directriz. Se solicit informacin sobre empleos, consultoras, propiedad
de acciones, honorarios, fnanciamiento para la investigacin, testimonio de expertos y
membresa en comits consultivos de empresas. Las decisiones se tomaban sobre una base
caso por caso en cuanto a si un papel individual 's debe limitarse a consecuencia de
un conflicto. Con fl ictos de intereses potenciales se enumeran en la seccin de
Agradecimientos.

Fechas de Revisin

A intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace del SPGC y el presidente
del SPGC determinarn la necesidad de revisar la gua basada en un examen de la literatura
actual. Si es necesario, el panel se reunir de nuevo para discutir posibles cambios. Cuando
sea apropiado, el panel recomendar la revisin de la gua para el SPGC y la Junta IDSA y
otras organizaciones colaboradoras para su revisin y aprobacin.

RECOMENDACIONES PARA IMPETIGO Y ECTHYMA

Qu es apropiado para la evaluacin y tratamiento del imptigo y el ectima?

Recomendaciones 1. Tincin y cultivo del pus o exudados de las lesiones de la piel de

imptigo y ectima Gram se recomiendan para ayudar a identifcar si el Staphylococcus
aureus y / o Streptococcus -hemolytic es la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento
sin estos estudios es Razonable en casos tpicos (fuerte, moderado).

2. El imptigo ampolloso y no bulboso puede ser tratado con antimicrobianos orales o

tpicos, pero la terapia oral se recomienda para pacientes con numerosas lesiones o en
brotes que afectan a varias personas para ayudar a disminuir la transmisin de la
infeccin. El tratamiento para ecthyma debe ser un antimicrobiano oral.

(A) El tratamiento del imptigo ampolloso y no bulboso debe ser con mupirocina tpica o
retapamulina dos veces al da (puja) durante 5 das (fuerte, alto).

(b) tratamiento oral para ectima o imptigo debera ser un rgimen de 7 das con un agente
activo contra S. aureus a menos que los cultivos producen estreptococos solo (cuando la
penicilina oral es el agente recomendado) (fuerte, alto). Como S. aureus aislados de imptigo
y ectima son generalmente susceptibles a la meticilina, se recomienda dicloxacilina o
cefalexina. Cuando se sospecha MRSA o confrmado, doxiciclina, clindamicina, trimetoprim o
sulfametoxazol-(TMP-SMX) se recomienda (fuerte, moderado).

(c) antimicrobianos sistmicos deben ser utilizados para las infecciones durante los brotes de
la glomerulonefritis post-estreptoccica para ayudar a eliminar las cepas de Streptococcus
pyogenes nephritogenic de la comunidad (fuerte, moderado).

Resumen de la Evidencia
El imptigo puede ser bulloso o nonbullous [12]. Imptigo ampollar es causada por cepas
de S. aureus que producen una toxina que escinde la unin dermo-epidrmica para formar
frgil, thinroofed vesicopstulas. Estas lesiones pueden romperse, creando, erosiones
eritematosas costrosa, a menudo rodeadas por un collar de restos 's del techo. Imptigo
Nonbullous puede ocurrir a partir de las infecciones con estreptococos -hemolytic
o S. aureus, o ambos en combinacin [12]. El imptigo comienza como ppulas eritematosas
que evolucionan rpidamente en vesculas y pstulas que se rompen, con las secreciones
secas formando costras de color miel sobre una base eritematosa. El ectima es una infeccin
ms profundo que el imptigo, y S. aureus y / o estreptococos puede ser la causa. Las
lesiones comienzan como vesculas que se rompen, dando lugar a lceras circulares
eritematosas con costras adherentes, a menudo con edema eritematoso circundante. A
diferencia del imptigo, el ectima se cura con cicatrices [12]. Los cultivos de la
vescula fluidas, pus, erosiones o lceras establecer la causa. A menos que los cultivos
producen estreptococos sola, la terapia antimicrobiana debe ser activa tanto contra S.
aureus y estreptococos [12]. Oral penicilinasa - resistente a la penicilina
o cefalosporinas f primera generacin suelen ser efcaces ya que la mayora de estaflococos
aislados de imptigo y ectima son susceptibles a la meticilina [13]. Las alternativas para los
pacientes alrgicos a la penicilina o las infecciones con MRSA incluyen doxiciclina,
clindamicina o SMX-TMP. Cuando slo los estreptococos son la causa, la penicilina es el
frmaco de eleccin, con un macrlido o clindamicina como una alternativa para los
pacientes con alergia a la penicilina. El tratamiento tpico con mupirocina [12] o
retapamulin [14] es tan efcaz como antimicrobianos orales para el imptigo. La experiencia
clnica sugiere que se prefere la terapia sistmica para los pacientes con numerosas lesiones
o en brotes que afectaron a varias personas, para ayudar a disminuir la transmisin de la
infeccin [15] (Tabla 2).

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES PURLENTES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUAVE

II. Qu es la evaluacin y tratamiento apropiado para purulenta IPTBs (abscesos cutneos,

furnculos, ntrax, y el inflamado epidermoides quistes)? (Figura 1)

Se recomiendan recomendaciones 3. tincin de Gram y cultivo de pus de los abscesos y

fornculos, pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en los casos tpicos (fuerte,
moderado).

4. tincin de Gram y cultivo de pus por inflamada no se recomiendan los quistes

epidermoides (fuerte, moderado).

5. La incisin y el drenaje es el tratamiento recomendado para in fl amada epidermoides

quistes, carbuncos, abscesos, fornculos y grandes (fuerte, alto).

6. La decisin de administrar antibiticos dirigidos contra S. aureus como un complemento a

la incisin y el drenaje debe hacerse con base en la presencia o ausencia de sndrome de
respuesta sistmica en inflamatoria sistmica (SIRS), tales como la temperatura> 38 C o
<36 C , taquipnea> 24 respiraciones por minuto, taquicardia> 90 latidos por minuto, o
recuento de leucocitos> 12 000 o <400 clulas / l (moderado; Figura 1) (fuerte, baja). Un
antibitico activo contra MRSA se recomienda para pacientes con ntrax o abscesos que
padecen de trastornos notablemente las defensas del husped y en pacientes con SIRS
(Figura 1, Tabla 2) (fuerte, baja).

Resumen de la Evidencia

Los abscesos cutneos.

Los abscesos cutneos son colecciones de pus dentro de la dermis y tejidos profundos de la
piel. Por lo general son dolorosos, sensibles y ndulos de color rojo uctuant fl, a menudo
coronada por una pstula y rodeado por un borde de la inflamacin eritematosa. Abscesos
cutneos pueden ser polimicrobiana, que contiene ora o organismos fl piel regional de las
membranas mucosas adyacentes, pero solo S. aureus provoca un gran porcentaje de
abscesos de la piel, con un nmero sustancial debido a cepas de
MRSA [16 - 18]. Epidermoide (o inclusin epidrmico) quistes, los quistes sebceos menudo
etiquetados errneamente, contienen normalmente la piel fl ora en un material queratinoso
cursi. Cuando la inflamacin y la purulencia ocurrir, que son una reaccin a la ruptura de la
pared del quiste y la extrusin de su contenido en la dermis, en lugar de un proceso
infeccioso real [19]. Incisin, evacuacin de pus y las impurezas, y en la exploracin de la
cavidad para romper loculaciones proporciona un tratamiento efcaz de los abscesos
cutneos y inflamada quistes epidermoides. Un ensayo aleatorio que compara la incisin y el
drenaje de los abscesos cutneos de guiado por ecografa aspiracin con aguja de los
abscesos mostr que la aspiracin tuvo xito en slo el 25% de los casos totales y <10% con
infecciones por MRSA [20]. Por consiguiente, no se recomienda esta forma de
tratamiento. Basta con que cubre la zona quirrgica con un apsito seco suele ser el
tratamiento ms fcil y efectiva de la herida [21, 22]. Algunos mdicos cierran la herida con
suturas o la envuelven con gasa u otro material absorbente. Un pequeo estudio, sin
embargo, se encontr que el embalaje caus ms dolor y no mejor la cicatrizacin en
comparacin con apenas cubriendo el sitio de la incisin con una gasa estril [23]. La adicin
de antibiticos sistmicos a la incisin y el drenaje de los abscesos cutneos no mejora las
tasas de curacin [17, 21, 22, 24, 25], incluso en las debidas a MRSA, pero no tienen un
efecto modesto sobre el tiempo hasta la recurrencia de otros abscesos [17, 25]. Sin embargo,
los antibiticos sistmicos se deben dar a los pacientes con las defensas del husped
severamente daados o signos o sntomas de infeccin sistmica
(Figura 1, Tabla 2). Adems, los abscesos mltiples, los extremos de edad y la falta de
respuesta a la incisin y al drenaje por s solos son escenarios adicionales en los que se debe
considerar la terapia antimicrobiana sistmica.

Furnculos y los carbuncos.

Los fornculos (o "ampollas") son las infecciones del folculo piloso, por lo general causada
por S. aureus, en el que la supuracin se extiende a travs de la dermis en el tejido
subcutneo, donde un pequeo absceso. Se diferencian de foliculitis, en la que
la inflamacin in fl es ms super f cial y el pus se limita a la epidermis. Clnicamente,
fornculos son en ndulos inflamatorios con pstulas que recubre a travs del cual emerge el
pelo. Infeccin que implica varios folculos adyacentes produce una esmeralda, un
coalescente en la masa inflamatoria con pus en
mltiples ofcinas ori f foliculares. Carbuncles se desarrollan ms comnmente en la parte
posterior del cuello, especialmente en personas con diabetes. Estos son tpicamente ms
grandes y ms profundos que los furnculos. Los furnculos a menudo se rompen y drenan
espontneamente o despus del tratamiento con calor hmedo. La mayora de los furnculos
grandes y todos los carbuncles deben ser tratados con la incisin y el
drenaje. Antimicrobianos sistmicos son generalmente innecesarias, a menos que se
presente febre u otra evidencia de infeccin sistmica (Figura 1).

RECOMENDACIONES PARA LOS ABSCESOS DE PIEL RECURRENTE

III. Cul es el tratamiento adecuado para los abscesos recurrentes de la piel?

Recomendaciones 7. Un absceso recurrente en un sitio de infeccin previa deben motivar la

bsqueda de las causas locales, como un quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, o material
extrao (fuerte, moderado).

8. Los abscesos recurrentes deben ser drenados y cultivados temprano en el curso de la

infeccin (fuerte, moderado). 9. Cultivo de abscesos recurrentes y tratar con un curso de 5 a
10 das de un antibitico activo contra el patgeno aislado (dbil, baja).

10. Considere un rgimen de descolonizacin de 5 das dos veces al da de la mupirocina

intranasal, lavados con clorhexidina al da, y la descontaminacin diaria de artculos
personales tales como toallas, sbanas y ropa para la infeccin por S.
aureus recurrente (dbil, baja).
11. Los pacientes adultos deben ser evaluados para los trastornos de neutrflos si los
abscesos recurrentes comienzan en la primera infancia (fuerte, moderada).

Resumen de la Evidencia

Un absceso recurrente en un sitio anterior de la infeccin puede ser causada por factores
locales tales como materias extraas, hidradenitis supurativa, o quiste pilonidal [26, 27], la
erradicacin de los cuales puede ser curativa. La incisin y el drenaje se deben realizar para
los abscesos recurrentes. Los benefcios de la terapia antimicrobiana coadyuvante en la
prevencin de recurrencias son desconocidos. Los ensayos aleatorios de mayor edad
mostraron que la mupirocina intranasal dos veces al da durante 5 das cada mes [28] o un
programa de 3 meses de clindamicina oral de 150 mg al da [29] redujo la tasa de nuevas
infecciones. Si tales regmenes son efcaces en la era actual de SARM adquirida en la
comunidad es poco clara [30]. En un ensayo aleatorizado, la aplicacin twicedaily de
mupirocina nasal durante 5 das entre el personal militar que llevaron a MRSA en la nariz no
redujo la frecuencia de las infecciones de la piel posteriores [30, 31]. Fregar el cuerpo tres
veces por semana con paos impregnados con clorhexidina despus de la ducha tambin era
considerado inefcaz [32]. Una descolonizacin de 5 das con mupirocina intranasal dos veces
al da y el bao diario con clorhexidina [32] o diluir blanqueador (1.4 a 1.2 taza de cloro por
cada cuarto de bao completo) para la prevencin de las recurrencias se puede considerar,
pero los datos acerca de f ciencia Son escasos. Un estudio no controlado inform
terminacin de una epidemia de la forunculosis en un pueblo mediante el uso de mupirocina,
limpiador de manos antibacteriano, y el lavado diario de toallas, sbanas, los peines,
maquinillas de afeitar y [33] .Un estudio reciente en nios encuentran acciones de
prevencin para el paciente y los contactos en el hogar como
resultado signifcativamente menos recurrencias en el paciente de emplear las medidas en el
paciente slo [34]. Debido a que los pacientes con disfuncin de neutrflos desarrollan
abscesos recurrentes en la primera infancia, los pacientes que desarrollan abscesos durante
la edad adulta no necesitan evaluar la funcin de los neutrflos.

RECOMENDACIONES PARA ERYSIPELAS Y CELULITIS

IV. Qu es apropiado para la evaluacin y el tratamiento de la erisipela y la celulitis?

Recomendaciones 12. cultivos de sangre o aspirados cutneas, biopsias, o hisopos no se

recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderado).

Se recomienda a 13. Los cultivos de sangre (fuerte, moderado), y cutnea y el examen

microscpico de las biopsias cutneas aspirados, o hisopos deben considerarse en pacientes
con tumores malignos en la quimioterapia, neutropenia severa inmunodefciencia mediada
por clulas, las lesiones de inmersin, y Picaduras de animales (dbil, moderada).

14. Los casos tpicos de la celulitis sin signos sistmicos de infeccin deben recibir un agente
antimicrobiano que es activa contra estreptococos (leve; Figura 1) (fuerte, moderada). Para
la celulitis con signos sistmicos de infeccin (moderada no purulenta; SSTI Figura 1) se
indican antibiticos sistmicos.Muchos clnicos podran incluir cobertura contra MSSA (dbil,
baja). Para los pacientes cuya celulitis est asociada con traumatismo penetrante, se
recomienda evidencia de infeccin por MRSA en otros lugares, se recomienda colonizacin
nasal con MRSA, uso de drogas inyectables, drenaje purulento o SIRS (no prpura severa),
vancomicina u otro antimicrobiano efcaz contra MRSA y estreptococos (fuerte, moderar). En
pacientes severamente comprometidos (como se defne en la pregunta 13), la cobertura de
amplio espectro antimicrobiano puede ser considerado (dbil, moderado). La vancomicina
ms piperacilina-tazobactam o imipenem-meropenem se recomienda como un rgimen
emprico razonable para la infeccin severa (fuerte, moderada).

15. La duracin recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 das, pero el tratamiento

debe ampliarse si la infeccin no ha mejorado en este perodo (fuerte, alto).
16. Se recomienda elevacin del rea afectada y tratamiento de factores predisponentes,
como edema o trastornos cutneos subyacentes (fuerte, moderado).

17. En la celulitis inferior de las extremidades, los mdicos deben examinar cuidadosamente
los espacios interdigitales de los pies, porque el tratamiento f ssuring, descamacin, o
maceracin puede erradicar la colonizacin por patgenos y reducir la incidencia de infeccin
recurrente (fuerte, moderado).

18. La terapia ambulatoria se recomienda para pacientes que no tienen SIRS, alteracin del
estado mental o inestabilidad hemodinmica (no purulenta leve; Figura 1) (fuerte,
moderado). Se recomienda la hospitalizacin si hay preocupacin por una infeccin profunda
o necrotizante, para los pacientes con mala adherencia a la terapia, para la infeccin en un
paciente severamente inmunocomprometidos, o si el tratamiento ambulatorio est fallando
(no purulenta moderada o grave; Figura 1) (fuerte, moderado) .

Resumen de la Evidencia

"Celulitis" y "mal rojo" se referen a difundirse, super f cial, la difusin de infecciones de la

piel. El trmino "celulitis" no es apropiado para la inflamacin cutnea asociada con
acumulaciones de pus, como la bursitis sptica, furnculos o abscesos de la piel. Por
ejemplo, cuando cutnea enrojecimiento, calor, dolor y edema rodean un enfoque supurativa
tales como bursa infectada, la terminologa adecuada es "bursitis sptica y la zona
de inflamacin," en lugar de "bursitis sptica con celulitis circundante. "Esta distincin es
clnicamente importante, para el tratamiento primario de la celulitis es la terapia
antimicrobiana, mientras que para colecciones purulentas el componente principal de la
gestin es el drenaje del pus, con la terapia antimicrobiana, ya sea siendo innecesaria o tener
un papel secundario (Figura 1 y Tabla 2) . El trmino "erisipela" tiene 3 signifcados
diferentes:

(1) para algunos, la erisipela es una infeccin limitada a la dermis superior, incluyendo
los vasos linfticos super f ciales, mientras que la celulitis consiste en la dermis profunda y
la grasa subcutnea, y en la erisipela examen supuestamente ha fronteras de delineado ms
claramente en la inflamacin de la celulitis;

(2) para muchos, la erisipela se ha utilizado para referirse a la celulitis que afecta nicamente
a la cara; y

(3) en otros, especialmente en los pases europeos, celulitis y erisipela son

sinnimos [35]. Estas infecciones causan rpida propagacin reas de eritema, hinchazn,
sensibilidad y calor, a veces acompaados de linfangitis y la inflamacin de los ganglios
linfticos regionales. La superfcie de la piel puede ser similar a una cscara de
naranja (peau d'orange) debido a la super f cial edema cutneo que rodea los folculos
pilosos y causando la formacin de hoyuelos de la piel debido a que los folculos permanecen
atados a la dermis subyacente. Se pueden desarrollar vesculas, ampollas y hemorragia
cutnea en forma de petequias o equimosis. Las manifestaciones sistmicas suelen ser
leves, pero a veces hay febre, taquicardia, confusin, hipotensin y leucocitosis que pueden
ocurrir horas antes de que aparezcan las anomalas cutneas. Surgen estas infecciones
cuando los microbios violan la superfcie cutnea, especialmente en pacientes con piel frgil
o disminuidas las defensas del husped locales de condiciones tales como la obesidad,
anterior traumatismo cutneo (incluyendo ciruga), episodios previos de la celulitis y edema
del venosa insu f ciencia o linfedema [ 36, 37]. El origen de la superfcie de la piel alterada
puede ser obvia, como el trauma, ulceracin cutnea preexistente y la inflamacin, pero a
menudo las lesiones de la piel son pequeas y clnicamente inaparente. Estas infecciones son
ms comunes en las piernas. Los cultivos de sangre son generalmente positivos en 5% de
los casos [38]. El rendimiento de los cultivos de aspiraciones con aguja de
la piel inflamada se extiende de 5% a aproximadamente el 40% [39 - 46]. Las diferencias
en la sensibilidad diagnstica y especifcidad son debido a la variedad de poblaciones de
pacientes estudiados, las de f niciones de la celulitis, la inclusin o exclusin de los casos
con abscesos asociados, y la determinacin de si los aislamientos son patgenos o
contaminantes. Los cultivos de muestras de biopsia punch producen un organismo en un
20% - 30% de los casos [39, 47], pero la concentracin de bacterias en los tejidos suele ser
bastante baja [47]. Los datos combinados a partir de cultivos de muestras, estudios
serolgicos [41, 48 - 51], y otros mtodos (por ejemplo, la tincin inmunohistoqumica para
detectar antgenos en biopsias de piel [51, 52]), sugiere que la gran mayora de estas
infecciones surgen de estreptococos, a menudo grupo a, sino tambin de otros grupos, tales
como B, C, F o G. La fuente de estos patgenos es con frecuencia poco clara, pero en muchos
casos de celulitis de la pierna, los estreptococos responsables residen en macerada,
escamoso o f ssured interdigital espacios dedo del pie [53, 54]. Esta observacin subraya la
importancia de detectar y tratar la tinea pedis, el eritrasma y otras causas de anomalas de la
banda del dedo del pie. De vez en cuando, el depsito de los estreptococos es el canal
anal [55] o de la vagina, sobre todo para el grupo B celulitis estreptoccica en pacientes con
cncer ginecolgico anterior tratado con ciruga y terapia de radiacin. Staphylococcus
aureus con menos frecuencia causa de la celulitis, pero los casos debido a este organismo se
asocia tpicamente con una herida abierta o traumatismo penetrante anterior, incluyendo los
sitios de la inyeccin de drogas ilcitas.Varios otros organismos pueden causar celulitis, pero
por lo general slo en circunstancias especiales, como las mordeduras de animales, lesiones
de agua dulce o agua salada de inmersin, neutropenia severa o inmunodefciencia mediada
por clulas. Los cultivos de sangre, aspirados de tejido o biopsias de piel son innecesarios
para casos tpicos de celulitis. Se deben obtener cultivos de sangre y cultivos de biopsia o
aspiracin cutnea para pacientes con malignidad, caractersticas sistmicas graves (como
febre alta e hipotensin) y factores predisponentes inusuales, como lesin por inmersin,
mordeduras de animales, neutropenia, inmunodefciencia [42]. La terapia para los casos
tpicos de la celulitis debe incluir un antibitico activo contra estreptococos (Tabla 2). Un gran
porcentaje de los pacientes pueden recibir medicamentos por va oral desde el inicio de la
celulitis tpica [56], y los antibiticos adecuados para la mayora de los pacientes son la
penicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico, dicloxacilina, cefalexina, o
clindamicina. En los casos de celulitis sin complicaciones, un curso de 5 das de tratamiento
antimicrobiano es tan efcaz como un curso de 10 das, si la mejora clnica se ha producido
por 5 das [57]. En un estudio retrospectivo de celulitis y abscesos que requieren
hospitalizacin, la duracin media del tratamiento fue de 2 semanas y slo alrededor de un
tercio de los pacientes recibi tratamiento espec f co para los patgenos gram
positivas [58]. Dos tercios recibieron tratamiento de amplio espectro, y la tasa de fracaso del
12% no fue diferente independientemente del espectro de tratamiento. En algunos
pacientes, cutnea inflamacin y caractersticas sistmicas empeoran despus de iniciar el
tratamiento, probablemente debido a la destruccin repentina de los patgenos secreta
enzimas potentes que aumentan local de la inflamacin. MRSA es una causa inusual de
celulitis tpica. Un estudio prospectivo de pacientes con celulitis en un centro mdico con una
alta incidencia de otras IPTBs relacionadas con SARM demostr que el tratamiento
conbetalactmicos, como cefazolina o oxacilina, tuvo xito en el 96% de los pacientes, lo que
sugiere que la celulitis es por SARM infrecuente y tratamiento para ese organismo suele ser
innecesaria [50] .Sin embargo, la cobertura de MRSA puede ser prudente en la celulitis
asociada con trauma penetrante, especialmente por el uso de drogas ilcitas, drenaje
purulento, o con pruebas concurrente de infeccin por MRSA en otro lugar. Las opciones para
el tratamiento de SARM en estas circunstancias (Tabla 2) incluyen drogas intravenosas
(vancomicina, linezolid, daptomicina, o telavancina) o la terapia oral con doxiciclina,
clindamicina o TMP-SMX. Si se desea la cobertura tanto para los estreptococos y MRSA para
la terapia oral, opciones incluyen clindamicina solo o la combinacin de cualquiera de SMX-
TMP o doxiciclina con una -lactmicos (por ejemplo, penicilina, cefalexina, o amoxicilina). La
actividad de la doxiciclina y SMXTMP contra los estreptococos -hemolytic no se conoce, y
en ausencia de absceso, lcera, o drenaje purulento, -lactmicos monoterapia se
recomienda. Esto se ve confrmado por un reciente estudio doble ciego que muestra que una
combinacin de TMP-SMX, ms cefalexina hubo ms e f caz de cefalexina solos en la celulitis
pura [59]. La elevacin de la zona afectada se apresura mejora mediante la promocin de
drenaje por gravedad del edema y de sustancias inflamatorias. Los pacientes tambin deben
recibir tratamiento para cualquier condicin de predisposicin, como tinea pedis, trauma, o
eczema venoso ( "dermatitis por estasis").

V. En caso anti-inflamatorios Agentes de ser usado para complementar el tratamiento

antibitico de la celulitis?

Recomendacin 19. Los corticosteroides sistmicos (por ejemplo, prednisona 40 mg al da

durante 7 das) podra ser considerada en pacientes adultos no diabticos con celulitis (dbil,
moderado).

Resumen de la Evidencia

El tratamiento de la inflamacin en estas infecciones mediante la combinacin de la terapia

antimicrobiana, ya sea con un anti-inflamatorio agente no esteroide (ibuprofeno 400 mg 4
veces al da [qid] durante 5 das) o corticosteroides sistmicos signifcativamente acelera la
mejora clnica en comparacin con la terapia antimicrobiana por s sola [60, 61]. Un estudio
doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, realizado en pacientes no diabticos 108
adultos, demostr que un curso de 8 das de corticosteroides orales en combinacin con la
terapia antimicrobiana llev a una signi f cativamente ms rpida resolucin clnica de la
celulitis (principalmente de las piernas) que la terapia antimicrobiana por s solas [61, 62]. A
largo plazo de seguimiento de estos pacientes no mostraron diferencias en recada o
recurrencia [61, 62]. Los benefcios de los corticosteroides sistmicos en esta situacin son
consistentes con su e f cacia y seguridad como tratamiento adyuvante en otras
infecciones [63]. El clnico debe asegurarse de que no existe una infeccin ms profunda
como la fascitis necrotizante. La mayora de los pacientes pueden recibir tratamiento sin
hospitalizacin [63, 64]. La hospitalizacin est indicada para sospecha de infeccin
necrotizante o para pacientes con graves caractersticas sistmicas, como febre, delirio o
hipotensin. Otras indicaciones incluyen la mala respuesta al tratamiento ambulatorio,
inmunodepresin grave, y los problemas con la adherencia del paciente al tratamiento s.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON PERIDICOS CELULITIS VI. Cul es la evaluacin

preferida y el manejo de pacientes con celulitis recurrente?

Recomendaciones 20. Identifcar y tratar las condiciones predisponentes como el edema, la

obesidad, el eczema, venosa insu f ciencia, y las anomalas del dedo del pie web (fuerte,
moderado). Estas prcticas deben realizarse como parte de la atencin de rutina del paciente
y ciertamente durante la fase aguda de la celulitis (fuerte, moderada).

21. Administracin de antibiticos proflcticos, como la penicilina oral o eritromicina oferta

durante 4 - 52 semanas, o penicilina benzatina intramuscular cada 2 - 4 semanas, se debe
considerar en pacientes que tienen 3 - 4 episodios de celulitis por ao a pesar de los intentos
para tratar o Controlar los factores predisponentes (dbil, moderado). Este programa debe
continuar mientras persistan los factores predisponentes (fuerte, moderado).

Resumen de la Evidencia

Los pacientes con un ataque previo de la celulitis, especialmente las de las piernas, tienen
tasas de recurrencias anuales de alrededor de 8% - 20% [65 - 67]. La infeccin
generalmente ocurre en la misma rea que el episodio anterior. Edema, especialmente
linfedema y otros factores de riesgo tales como locales venosa insu f ciencia, traumatismo
previo (incluyendo ciruga) para la zona, y la tia del pie dedo del pie u otras anomalas
web [65 - 71], aumentan la frecuencia de las recidivas. Otros factores predisponentes son la
obesidad, el tabaquismo, antecedentes de cncer, y la falta de vivienda [66, 67, 71].Hacer
frente a estos factores podra disminuir la frecuencia de las recurrencias, pero la evidencia
para tal un benefcio es escaso. Para los pacientes con recidivas a pesar de estos esfuerzos,
la proflaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de futuros episodios. Dos ensayos
aleatorios utilizando penicilina oral dos veces al da o eritromicina demostraron una reduccin
sustancial en las recurrencias entre los receptores de antibiticos en comparacin con los
controles [72, 73] .Un ensayo de observacin de las inyecciones intramusculares mensuales
de 1,2 millones de unidades de penicilina benzatina encontr que este rgimen era
bene f cial slo en el subgrupo de pacientes que no tenan factores
predisponentes f capaces de identi para la recurrencia [74]. En un estudio de pacientes con
celulitis recidivante que afecta linfedema del brazo causada por el tratamiento del cncer de
mama, de 2,4 millones de unidades de penicilina benzatnica intramuscular cada dos
semanas parece reducir la frecuencia de los episodios, pero no hubo grupo de
control [75]. La duracin del tratamiento es inde fnito, y las infecciones puede volver a
ocurrir una vez que la proflaxis se suspendi. Por ejemplo, un estudio reciente doble ciego
comparativo demostr que fenoximetil penicilina da como 250 mg dos veces al da durante
12 meses aument el tiempo hasta la recurrencia de 626 das en comparacin con los 532
das en el grupo control y la disminucin de la frecuencia de recurrencia de 37% a 22% [ 76 ].

Recomendaciones para infecciones del sitio quirrgico

VII. Qu es la Gestin de Preferencia del sitio quirrgico Infecciones?

Recomendaciones 22. eliminacin de la sutura adems de la incisin y el drenaje se deben

realizar para las infecciones del sitio quirrgico (fuerte, baja). 23. tratamiento antibitico
sistmico adyuvante no est indicada de rutina, pero en conjuncin con incisin y drenaje
puede ser bene f cial de las infecciones del sitio quirrgico asociadas con un
signi f respuesta sistmica peralte (Figura 2 ), tales como eritema e induracin se extiende>
5 cm de la herida borde, temperatura> 38,5 C, frecuencia cardiaca> 110 latidos / minuto, o
de glbulos blancos (WBC)> 12 000 / l (dbil, baja). 24. Un breve curso de la terapia
antimicrobiana sistmica est indicada en pacientes con infecciones del sitio quirrgico
siguientes operaciones de limpieza en el tronco, la cabeza y el cuello o las extremidades que
tambin tienen signos sistmicos de infeccin (fuerte, baja). 25. A f cefalosporina de primera
generacin o un penicilina antiestafloccica de sensible a la meticilina Staphylococcus
aureus (MSSA) o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina, o ceftarolina donde los
factores de riesgo para MRSA son altos (la colonizacin nasal, infeccin por MRSA antes,
hospitalizacin reciente, antibiticos recientes) se recomienda (fuerte, baja). 26. Agentes
activos contra las bacterias y los anaerobios gram-negativas, tales como una cefalosporina
o fl se recomiendan uoroquinolone en combinacin con metronidazol para las infecciones
siguientes operaciones en la axila, gastrointestinal (GI), el perineo, o en el tracto genital
femenino (Tabla 2 ) ( fuerte, baja).

Resumen de evidencia

Infecciones de heridas o infecciones del sitio quirrgico (ISQ) son el evento adverso ms
comn que afecta a los pacientes quirrgicos hospitalizados [ 77 ]. Los datos del Sistema de
Vigilancia de Infecciones Nosocomiales Nacional (NNIS) muestran una incidencia media de
SSI del 2,6%, que representa el 38% de las infecciones nosocomiales en pacientes
quirrgicos [ 78 ]. La frecuencia de SSI est claramente relacionado con la categora de la
operacin, con operaciones de bajo riesgo y limpia (por NNIS clasi f cacin) que tiene la
incidencia ms baja, y contamin y operaciones de alto riesgo que tienen altas tasas de
infeccin [ 79 ]. Desafortunadamente, no existen estudios que han comparado objetivamente
tratamientos para SSI. SSI se divide en las categoras de Super f cial incisional SSI, SSI
incisional profunda y rgano / espacio SSI [ 78 ]. Super f cial incisionales infecciones del sitio
quirrgico implica slo el espacio subcutneo, entre la piel y la fascia muscular, subyacente,
se produce dentro de los 30 das de la ciruga, y se documentan con al menos 1 de los
siguientes: (1) drenaje purulento de la incisin, (2) cultivo positivo de forma asptica
obtenido fl uido o tejido a partir del super f herida cial, (3) los signos y sntomas locales de
dolor o sensibilidad, inflamacin y eritema despus de la incisin se abre por el cirujano (a
menos que el cultivo negativo), o (4) el diagnstico de SSI por el cirujano o mdico tratante
basa en su experiencia y opinin de los expertos. Una infeccin incisional profunda implica el
tejido ms profundo blando (por ejemplo, la fascia y el msculo), y se produce dentro de los
30 das de la operacin o dentro de 1 ao, si una prtesis se inserta y tiene las
mismas f hallazgos como se describe para un super f cial incisional SSI. Un rgano / espacio
SSI tiene las mismas limitaciones de tiempo y las pruebas para la infeccin como SSI
profunda incisin, y puede afectar a cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios)
distintos de la incisin quirrgica original [ 78 ]. Los ejemplos incluyen la peritonitis
postoperatoria, empiema, o infeccin del espacio articular. Cualquier profunda SSI que no se
resuelve de la manera esperada despus del tratamiento debe ser investigado como un
posible sper f manifestacin cial de una infeccin de rgano / espacio ms
profundo. Diagnstico y tratamiento de las infecciones del espacio de rganos en el abdomen
se discuten en otras directrices. Tedizolid y dalbavancina tambin son tratamientos efcaces
de SSTI incluyendo las causadas por MRSA y puede ser aprobado por la Food and Drug
Administration de Estados Unidos (FDA) en junio de 2014. Los signos locales de dolor,
hinchazn, eritema y drenaje purulento proporcionan la informacin ms fable en el
diagnstico de una ISQ. En los pacientes con obesidad mrbida o en aquellos con mltiples
heridas profundas, tales como despus de toracotoma, signos externos de SSI pueden
retrasarse. Si bien muchos pacientes con una SSI desarrollarn febre, por lo general no se
produce inmediatamente despus de la operacin, y de hecho, febres ms postoperatorias
no estn asociados con un SSI [ 80 ]. , Cambios en la piel eritematosas planas pueden ocurrir
alrededor o cerca de una incisin quirrgica durante el f primera semana sin inflamacin o
drenaje de la herida. La mayora se resuelven sin tratamiento alguno. La causa es
desconocida, pero puede estar relacionada con la sensibilidad de cinta u otro insulto tejido
local que no impliquen bacterias. Numerosos estudios experimentales y ensayos clnicos
demuestran que los antibiticos comenzaron inmediatamente despus de la operacin o
continuaron durante largos periodos despus del procedimiento no prevenir o curar esto
en fl amacin o infeccin [ 81 - 88 ]. Por lo tanto, la sospecha de una posible SSI no justifca
el uso de antibiticos sin una de f diagnstico defnitivo y la institucin de otras medidas
teraputicas como la apertura de la herida (Figura 2 ). Infecciones del sitio quirrgico rara vez
se producen durante la f primera 48 horas despus de la ciruga, y febre durante ese
perodo generalmente se produce por causas no infecciosas o desconocidos. Las SSI que se
producen en este perodo de tiempo son casi siempre debido a S.
pyogenes o Clostridium especies . Despus de 48 horas, SSI es una fuente ms comn de la
febre, y la inspeccin cuidadosa de la herida se indica; por 4 das despus de la ciruga, la
febre es igualmente probable que sea causada por un SSI o por otra infeccin u otras fuentes
desconocidas [ 80 ]. Infecciones posteriores son menos probable, pero las normas de
vigilancia mandato de los 30 das de seguimiento para las operaciones sin la colocacin de
material protsico y de 1 ao para operaciones en las que se insert una prtesis. En
consecuencia, la febre o signos sistmicos durante el f primera varios das del
postoperatorio debe ser seguido por el examen directo de la herida para descartar signos
sugestivos de infeccin por estreptococos o por clostridios (vase la seccin sobre
infecciones necrotizantes de tejidos blandos y mionecrosis clostridial), es que no deberan de
otro modo causa manipulacin adicional de la herida. Los pacientes con una infeccin
temprana debido a estreptococos o clostridios han terminado de drenaje con los organismos
responsables presentes en la tincin de Gram (Figura 2 ). Los glbulos blancos pueden no ser
evidentes en el drenaje en la mayora de clostridios y algunas infecciones estreptoccicas
tempranas. Otra causa rara de febre temprana y signos sistmicos siguiente operacin es la
herida por estaflococos sndrome de shock txico [ 89 , 90 ]. En estos casos la herida es a
menudo engaosamente benigna en apariencia. Eritrodermia se produce la descamacin se
produce temprano y tarde. Fiebre, hipotensin, insufciencia heptica anormal y estudios de
sangre renal, y la diarrea son los primeros f hallazgos. El tratamiento adecuado es abrir la
incisin, realice la cultura, y comenzar el tratamiento antiestafloccica. La terapia ms
importante para un SSI es abrir la incisin, evacuar el material infectado, y seguir los
cambios de apsito hasta que la herida cicatrice por segunda intencin. La mayora de los
libros de texto de la ciruga, enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas o incluso
quirrgicas discuten ampliamente la epidemiologa, la prevencin y la vigilancia de
infecciones del sitio quirrgico, pero no su tratamiento [ 91 - 97 ]. Dos contienen simples, sin
referencias, recomendaciones para abrir una herida infectada sin usar antibiticos
[ 96 , 98 ]. Por lo tanto, si hay <5 cm de eritema e induracin, y si el paciente tiene signos
mnimos sistmicos de infeccin (temperatura <38.5 C, recuento de leucocitos <12 000
clulas / l, y el pulso <100 latidos / minuto), los antibiticos son innecesaria [ 99 ]. Los
estudios de abscesos subcutneos encontraron poco o ningn bene f t para los antibiticos
cuando se combina con drenaje [ 18 , 21 , 100 , 101 ]. El nico ensayo publicado de la
administracin de antibiticos para el SSI espec f camente no encontr benefcio clnico f t
[ 99 ]. Incisin y drenaje de sper f abscesos ciales rara vez causa bacteriemia [ 102 ], y no
se recomiendan antibiticos proflcticos de este modo. Los pacientes con temperatura>
38,5 C o la frecuencia cardaca> 110 latidos / minuto o eritema que se extienden ms all
de los bordes de la herida de> 5 cm pueden requerir un tratamiento corto (por ejemplo,
24 - 48 horas) de los antibiticos, as como la apertura de la lnea de sutura (Figura 2 ). La
eleccin del antibitico es generalmente emprico pero puede ser apoyado por la tincin de
Gram, la cultura de los contenidos de la herida (Tabla 2 ), y el sitio de la ciruga. Por ejemplo,
un SSI despus de una operacin en el tracto intestinal o genitales femeninos tiene una alta
probabilidad de un gram-positivas y gram-negativas mixto fl ora con ambos organismos
facultativos y anaerbicos. Los antibiticos considerados adecuados para el tratamiento de la
infeccin intraabdominal son apropiadas. Si la operacin fue un procedimiento de limpieza
que no entr en el intestinal o tracto genital, S. aureus y especies de estreptococos son los
organismos ms comunes. Si la institucin en la que se realiz la operacin tiene un
signi f no puede proporcin de infecciones por SARM o el paciente ha tenido una infeccin de
MRSA antes, la colonizacin nasal o fue previamente con antibiticos, el antibitico inicial
debe incluir vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina, o ceftarolina para la cobertura
de MRSA, as como uno de los siguientes para la cobertura gram-negativa y anaerbico: (1)
piperacilina-tazobactam, (2) un carbapenem, o (3) la ceftriaxona y metronidazol
(Tabla 3 ). Infecciones despus de intervenciones quirrgicas en la axila tambin tienen un
signi f recuperacin no puede de organismos gram-negativos, y los que estn en el perineo
tienen una mayor incidencia de organismos anaerobios y gram-negativas
[ 100 , 103 , 104 ]; selecciones antibiticos deben dar cobertura a estos organismos
(Tabla 3 ). La fgura 2 presenta un algoritmo esquemtica de acercarse a los pacientes con
sospecha de infecciones del sitio quirrgico e incluye espec f c recomendaciones
antibiticos [ 105 ]. Infecciones en vas de desarrollo despus de los procedimientos
quirrgicos que implican reas no estriles, tales como colon, vaginal, biliar, o de la mucosa
respiratoria pueden ser causados por una combinacin de bacterias aerbicas y anaerbicas
[ 18 , 87 , 88 , 101 ]. Estas infecciones pueden progresar rpidamente y hacer participar a las
estructuras ms profundas que slo la piel, tales como la fascia, grasa o msculo ( Tablas
3 y 4 ).
Figura 2. Algoritmo para el manejo y tratamiento de las infecciones del sitio quirrgico
(ISQ). * Para los pacientes con diabetes tipo 1 (anaflaxis o urticaria) alergia a
los antibiticos lactmicos. Si la tincin de Gram no disponible, abierto y desbridar si el
drenaje purulento presente. Donde la tasa de infeccin resistente a la
meticilina Staphylococcus aureus infeccin es alto, considere la vancomicina, daptomicina, o
linezolid, los resultados de las pruebas de cultivo y usceptibility pendiente. Adaptado y
modi f cado con el permiso de Dellinger et al [ 96 ]. Abreviaturas: GI,
gastrointestinales; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ; WBC, recuento
de leucocitos.
Figura 1. la piel purulenta e infecciones de tejidos blandos (IPTBs). Infeccin leve: para
purulenta SSTI, incisin y drenaje est indicado. Infeccin moderada: los pacientes con
infeccin purulenta con signos sistmicos de infeccin. Severos de infeccin: los pacientes
que han fracasado con incisin y drenaje ms antibiticos orales o aquellos con signos
sistmicos de infeccin, tales como la temperatura> 38 C, taquicardia (frecuencia
cardaca> 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria> 24 respiraciones por
minuto) o recuento de glbulos blancos anormales (<12 000 o <400 clulas / l), o pacientes
inmunocomprometidos. IPTBs no purulenta. Infeccin leve: celulitis / erisipela tpicos con
ningn foco de la purulencia. Infeccin moderada: celulitis / erisipela tpicos con signos
sistmicos de infeccin. Severos de infeccin: los pacientes que han fracasado con el
tratamiento con antibiticos por va oral o aquellos con signos sistmicos de infeccin (como
de f nida anteriormente en la infeccin purulenta), o los que estn inmunocomprometidos, o
aquellos con signos clnicos de infeccin ms profunda, tales como ampollas, descamacin de
la piel, hipotensin o evidencia de disfuncin de rganos. Dos agentes ms nuevos, tedizolid
y dalbavancina, tambin son agentes efcaces en IPTBs, incluyendo las causadas por
resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus , y pueden ser aprobados para esta
indicacin antes de junio de 2014. Abreviaturas: C & S, la cultura y la sensibilidad; I + D,
incisin y drenaje; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ; MSSA, sensible a
la meticilina Staphylococcus aureus ; Rx, el tratamiento; TMP / SMX, trimetoprim-
sulfametoxazol.