Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud - Segunda edicin

Aborto sin riesgos:

gua tcnica y de polticas
para sistemas de salud
Para ms informacin se pueden poner en contacto con:

Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Fax: +41 22 791 4171
E-mail: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth
Segunda edicin

ISBN 978 92 4 354843 2

 Aborto sin riesgos:
gua tcnica y de polticas
para sistemas de salud

Segunda edicin

Organizacin
Mundial de la Salud
 Agradecimientos
La OMS agradece por las contribuciones tcnicas de los expertos externos que participaron en la consulta
inicial en lnea, la consulta tcnica y la revisin de esta gua.
(En el Anexo4 se presentan los detalles de los participantes y los revisores externos adicionales).

(La revisin mdica de la traduccin al espaol ha sido realizada por Suzanne Serruya, Asesora Regional
de Salud Sexual y Reproductiva y Ricardo Fescina, Jefe de Unidad y Director del CLAP/SMR (Centro
Latinoamericano de Perinatologia/Salud de la Mujer y Reproductiva).

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 2 ed.
1.Aborto inducido mtodos. 2.Aborto inducido normas. 3.Atencin prenatal normas. 4.Atencin prenatal
organizacin y administracin. 5.Bienestar materno. 6.Poltica de salud. 7.Gua. I.Organizacin Mundial de la Salud.
ISBN 978 92 4 354843 2 (Clasificacin NLM: WQ 440)
Organizacin Mundial de la Salud, 2012
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el
sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud,
20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico:
bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya
sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a travs del sitio
web de la OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene
no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases,
territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas
discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya
pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica
que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u
omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que
figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni
explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso
la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Impreso en Montevideo - URUGUAY

ii Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud

Abreviaciones
DyC dilatacin y curetaje (cortante)

DyE dilatacin y evacuacin

AVE aspiracin de vaco elctrica

BPF prcticas adecuadas de fabricacin

GRADE clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomendaciones

hCG coriogonadotropina humana

VIH virus de la inmunodeficiencia humana

HLD alto nivel de desinfeccin

CIPD Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo

DIU dispositivo intrauterino

i.v. por va intravenosa

KCl cloruro de potasio

FUM fecha de ltima menstruacin

AVM aspiracin de vaco manual

ONG organizacin no gubernamental

PG prostaglandina

Rh rhesus (grupo sanguneo)

IAR infeccin del aparato reproductor

ETS enfermedad de transmisin sexual

ONU Organizacin de las Naciones Unidas

UNFPA Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas

UNPD Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas

EE.UU. Estados Unidos de Amrica

OMS Organizacin Mundial de la Salud

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud iii
 Definiciones utilizadas
en este documento
yy Duracin o edad gestacional del embarazo
(gestacin): la cantidad de das o semanas desde
la fecha del primer da de la ltima menstruacin
(FUM) en las mujeres con ciclos regulares (en el
caso de las mujeres con ciclos irregulares, tal
vez sea necesario determinar la edad gestacional
mediante un examen fsico o una ecografa). En
general, se considera que el primer trimestre
constituye las primeras 12 o 14semanas del
embarazo (ver la Tabla1).
Tabla1. Edades estacionales equivalentes en
semanas y das durante el primer trimestre
Semanas de Das de gestacin
gestacin
<1 0a6
1 7 a 13
2 14 a 20
3 21 a 27
4 28 a 34
5 35 a 41
6 42 a 48
7 49 a 55
8 56 a 62
9 63 a 69
10 70 a 76
11 77 a 83
12 84 a 90
13 91 a 97
14 98 a 104
Adaptado de: Clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud,
10.revisin ICD-10, Vol.2, edicin2008. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 2009.
yy Mtodos mdicos de aborto (aborto mdico):
utilizacin de frmacos para finalizar el embarazo.
A veces, tambin se emplean los trminos
aborto no quirrgico o aborto farmacolgico.
iv Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
yy Regulacin menstrual: evacuacin uterina sin
confirmacin del embarazo mediante laboratorio
o ecografa en las mujeres con un retraso
menstrual reciente.
yy Dilatadores osmticos: bastones cortos y
delgados hechos con alga marina (laminaria)
o un material sinttico. Despus de colocarlos
en el orificio del cuello uterino, los dilatadores
absorben la humedad y se hinchan, y as dilatan
el cuello uterino en forma gradual.
yy Vas de administracin de misoprostol:
oral: los comprimidos se tragan de inmediato;
bucal: los comprimidos se colocan entre
las encas y las mejillas y se tragan despus
de 30minutos;
sublingual: los comprimidos se colocan
debajo de la lengua y se tragan despus
de 30minutos;
vaginal: los comprimidos se colocan en el
fondo del saco vaginal (la parte ms profunda
de la vagina) y se indica a la mujer que se
recueste durante 30minutos.
yy Mtodos quirrgicos de aborto (aborto quirrgico):
utilizacin de procedimientos transcervicales para
finalizar un embarazo, entre los que se incluyen la
aspiracin de vaco y la dilatacin y evacuacin
(DyE). (ver el Captulo2, Seccin2.2.4 para obtener
una mayor descripcin de los mtodos del aborto
quirrgico).
Terminologa relacionada con los derechos humanos
yy Tratado internacional de derechos humanos:
tambin denominado a veces convenio o
convencin, es un tratado adoptado por la
comunidad internacional de Estados, en general
en la Asamblea General de las Naciones Unidas.
Cada tratado establece diversos derechos
humanos, y las obligaciones correspondientes,
que son jurdicamente vinculantes para los
Estados que ratificaron el tratado. En el Anexo7
se presenta una lista de estos tratados.
yy Organismo de supervisin de un tratado: yy Estndares de derechos humanos: el significado
cada tratado internacional de derechos y alcance de los derechos humanos segn
humanos es vigilado por un organismo de los interpreten y apliquen los organismos de
supervisin del tratado (ver el Anexo7). Dichos derechos humanos encargados de dicha tarea,
organismos son comits compuestos por como por ejemplo, los tribunales regionales,
expertos independientes. Su funcin principal nacionales e internacionales y los comits de
es supervisar que los Estados cumplan con el derechos humanos.
tratado en cuestin, e incluye una revisin de los
informes de los Estados.
yy Comentarios/recomendaciones generales: la
interpretacin del organismo de supervisin del
tratado acerca del contenido de las disposiciones
referentes a los derechos humanos sobre
cuestiones temticas o sus mtodos de trabajo.
Los comentarios generales tienen por objeto
aclarar las obligaciones de notificacin de los
Estados respecto de ciertas disposiciones
y sugieren enfoques para implementar las
disposiciones del tratado.
yy Observaciones finales: despus de la
presentacin del informe de un Estado y tras un
dilogo constructivo con el Estado que forma
parte del convenio en particular, los organismos
de supervisin de un tratado emiten sus
observaciones finales al Estado que present
el informe, y estas se compilan en un informe
anual que se enva a la Asamblea General de
las Naciones Unidas.
yy Tratado regional de derechos humanos: los
Estados adoptaron tratados de derechos
humanos en frica, Amrica, Europa y Medio
Oriente. Los organismos regionales de
derechos humanos, como la Unin Africana, la
Organizacin de Estados Americanos, el Consejo
de Europa, la Unin Europea y la Liga de Estados
rabes, supervisan el cumplimiento de los
Estados con los tratados. En la actualidad, no
existen tratados regionales de derechos humanos
en el Sudeste Asitico o en el Pacfico Occidental.
En el Anexo7 se incluye una lista de tratados
regionales de derechos humanos.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud v

vi Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
CONTENIDOS
Resumen ejecutivo 1
Proceso de desarrollo de la gua 10
Antecedentes 10
Mtodos 10
Toma de decisiones durante la consulta tcnica 12
Preparacin del documento y revisin cientfica externa 12
Divulgacin del documento gua 12
Actualizacin de las guas 13

Captulo1 16
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el punto de vista
de la salud pblica y de los derechos humanos 17
1.1Antecedentes 17
1.2Salud pblica y derechos humanos 18
1.3Embarazos y abortos 19
1.4Consecuencias sobre la salud de un aborto inseguro 19
1.5Uso de anticonceptivos, embarazos accidentales y necesidades de planificacin
familiar insatisfechas 22
1.6Contexto regulatorio y poltico 23
1.7Costos econmicos del aborto inseguro 26

Captulo2 30
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto 31
2.1Atencin previa al aborto 32
2.2Mtodos de aborto 37
2.3Atencin posterior al aborto y seguimiento 52

Captulo3 62
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos 63
3.1Introduccin 64
3.2Constelacin de servicios 64
3.3Estndares y guas sobre la base de la evidencia 65
3.4Equipamiento de los centros de salud y capacitacin de los profesionales de la salud 69
3.5Supervisin, evaluacin y mejoramiento de la calidad 72
3.6Financiamiento 79
3.7El proceso de planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos 80

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud vii
 Captulo4 86
Consideraciones legales y polticas 87
4.1La salud de la mujer y los derechos humanos 87
4.2Las leyes y su implementacin dentro del contexto de los derechos humanos 90
4.3. Creacin de un entorno propicio 98

Anexo1
Brechas en la investigacin identificadas durante la consulta tcnica 105

Anexo2
Preguntas y resultados finales relacionados con la GRADE 106

Anexo3
Criterios estndar de la GRADE para clasificar la evidencia 109

Anexo4
Participantes de la consulta tcnica 110

Anexo5
Recomendaciones de la consulta tcnica para la segunda edicin de
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 113

Anexo6
Elegibilidad mdica posterior al aborto para el uso de anticonceptivos 120

Anexo7
Principales tratados regionales e internacionales de derechos humanos 122

viii Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Resumen ejecutivo
Durante las ltimas dos dcadas, la evidencia
relacionada con la salud, las tecnologas y los
fundamentos lgicos de los derechos humanos
para brindar una atencin segura e integral para la
realizacin de abortos han evolucionado ampliamente.
A pesar de estos avances, se estima que cada
ao se realizan 22millones de abortos en forma
insegura, lo que produce la muerte de alrededor de
47000mujeres y discapacidades en otras 5millones de recomendaciones; y la planificacin de la
de mujeres (1). Casi cada una de estas muertes y
discapacidades podra haberse evitado a travs
de la educacin sexual, la planificacin familiar y el
acceso al aborto inducido en forma legal y sin riesgos,
y a la atencin de las complicaciones del aborto.
En prcticamente todos los pases desarrollados,
los abortos sin riesgos se ofrecen en forma legal
a requerimiento o sobre una amplia base social
y econmica, y es posible disponer y acceder
fcilmente a los servicios en general. En los pases
donde el aborto inducido legal est sumamente
restringido o no est disponible, con frecuencia un
aborto sin riesgos se ha vuelto en el privilegio de los
ricos, mientras que las mujeres de escasos recursos
no tienen otra opcin que acudir a proveedores
inseguros, que provocan la muerte y morbilidades
que se convirtieron en la responsabilidad social y
financiera del sistema de salud pblica.
En vista de la necesidad de prcticas recomendadas
basadas en la evidencia para ofrecer atencin para un
aborto sin riesgos y proteger la salud de las mujeres,
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
actualizado su publicacin del ao2003 denominada
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para
sistemas de salud (2). En este proceso, se siguieron
los estndares de la OMS para el desarrollo de la
gua, entre los que aparecen: la identificacin de
preguntas y resultados prioritarios; la recuperacin,
evaluacin y sntesis de la evidencia; la formulacin
divulgacin, implementacin, evaluacin del impacto
y la actualizacin. Para las recomendaciones clnicas
presentadas en el Captulo2, se prepararon perfiles de
evidencia relacionados con las preguntas prioritarias
sobre la base de las revisiones sistemticas recientes.
La mayor parte de estas se incluyeron en la base de
datos Cochrane de revisiones sistemticas. Asimismo,
se revisaron los Captulos1, 3 y 4 de la publicacin
original de2003 y se actualizaron para que reflejaran
las estimaciones ms recientes relacionadas con
el aborto inseguro en todo el mundo, la nueva
bibliografa sobre la prestacin de servicios y los
nuevos desarrollos en las leyes regionales, nacionales
e internacionales referentes a los derechos humanos.
Un grupo encargado de desarrollar la gua, compuesto
por miembros de un panel internacional de expertos,
repas y revis el borrador de las recomendaciones
sobre la base de los perfiles de evidencia, mediante
un proceso participativo e impulsado por el consenso.
La audiencia destinataria de esta gua son los
formuladores de polticas, los directores de programas
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 1
 y los profesionales encargados de la atencin del
aborto. El uso de las recomendaciones clnicas
debe adaptarse a cada mujer, y se debe enfatizar su
condicin clnica y el mtodo de aborto especfico que
se utilizar, a la vez que se consideran las preferencias
de cada mujer respecto de la atencin.
Si bien los contextos legales, regulatorios, polticos
y de la prestacin de servicios pueden variar de
un pas a otro, el objetivo de las recomendaciones
y prcticas recomendadas descritas en este
documento es permitir que se tomen decisiones
relacionadas con la atencin para un aborto sin
riesgos basadas en la evidencia. En la seccin
sobre Mtodos, pgina10, se presentan los
detalles sobre su desarrollo y la aplicacin de
la clasificacin de la calidad de la evidencia. En
el Cuadro1 se presentan las recomendaciones
referidas a los mtodos especficos para el aborto
quirrgico, mientras que en el Cuadro2 se resumen
las recomendaciones para el aborto mdico. En el
Cuadro3 se tratan las recomendaciones para los
mtodos quirrgicos o mdicos preferidos ms all
de las 12semanas de gestacin. En el Cuadro4
se resumen las recomendaciones relacionadas con
la atencin clnica previa a la induccin del aborto,
incluida la preparacin del cuello uterino, el uso
de una ecosonografa diagnstica, el empleo de
antibiticos y las opciones para el manejo del dolor.
En el Cuadro5 se resumen las recomendaciones que
se refieren a la atencin posterior al aborto, incluido
el inicio de mtodos anticonceptivos, el tratamiento
de un aborto incompleto y si existe o no la necesidad
mdica de realizar visitas de seguimiento despus
de un aborto inducido. En el Cuadro6 se resumen
las recomendaciones ms importantes del Captulo3
respecto de la aplicacin de la gua clnica para
establecer y fortalecer los servicios relacionados
con el aborto, entre las que se incluyen el desarrollo
de estndares y guas nacionales; la capacitacin y
el equipamiento de los prestadores de servicios; la
evaluacin, la priorizacin y el financiamiento de las
necesidades del sistema sanitario; la introduccin y
ampliacin de las intervenciones; y la supervisin y
evaluacin. Por ltimo, en el Cuadro7 se resumen
las principales recomendaciones del Captulo4 en
relacin con las dimensiones legales, polticas y de
derechos humanos.
Los miembros del grupo de desarrollo de la gua
observaron importantes brechas en el conocimiento
que deben solucionarse a travs de la investigacin
primaria. En general, el grupo otorg un valor
importante a la investigacin destinada a no tratar el
aborto en forma mdica. En el Anexo1 se presentan
observaciones respecto de la necesidad de
investigaciones futuras.

CUADRO1

Mtodos recomendados para el aborto quirrgico

La aspiracin de vaco es la tcnica recomendada para el aborto quirrgico de embarazos con un
mximo de 12 a 14semanas de gestacin. Este procedimiento no debe completarse mediante curetaje
cortante a modo de rutina. El mtodo de dilatacin y curetaje cortante (DyC), si se practica de todos
modos, debe reemplazarse por la aspiracin de vaco.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja a moderada).

Ver tambin: Anexo5, Recomendacin1, pgina113.

2 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud

CUADRO2

Mtodos recomendados para el aborto mdico

El mtodo recomendado para el aborto mdico es la mifepristona seguida de misoprostol.

Para embarazos con una edad gestacional de 9semanas (63das) como mximo
El mtodo recomendado para el aborto mdico es la mifepristona seguida de misoprostol 1 a 2das ms tarde.
[Ver las notas a continuacin para conocer las posologas y las vas de administracin].
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: moderada).

Posologas y vas de administracin de mifepristona seguida de misoprostol

La mifepristona siempre debe administrarse por va oral. La dosis recomendada es 200mg.
Se recomienda que la administracin de misoprostol se realice 1 a 2das (24 a 48horas) despus
de la mifepristona.
yy En el caso de la va vaginal, bucal o sublingual, la dosis recomendada de misoprostol es 800g.
yy En el caso de administracin oral, la dosis recomendada de misoprostol es 400g.
yy En el caso de gestaciones con un mximo de 7semanas (49das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal, sublingual u oral. Despus de las 7semanas de gestacin, no
debe emplearse la administracin oral de misoprostol.
yy En el caso de gestaciones con un mximo de 9semanas (63das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal o sublingual.
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin2, pgina113.

Para embarazos con una edad gestacional de entre 9 y 12semanas (63 a 84das)
El mtodo recomendado para el aborto mdico es 200mg de mifepristona administrada por va oral seguida
de 800g de misoprostol administrado por va vaginal entre 36 y 48horas ms tarde. Las dosis posteriores
de misoprostol deben ser de 400g como mximo, y se deben administrar por va vaginal o sublingual, cada
tres horas con un mximo de cuatro dosis adicionales, hasta que se expulse el producto de la concepcin.
(Vigor de la recomendacin: dbil.
Calidad de la evidencia basada en un ensayo aleatorizado controlado y en un estudio de observacin: baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin3, pgina114.

Para embarazos con una edad gestacional mayor a 12semanas (84das)

El mtodo recomendado para el aborto mdico es 200mg de mifepristona administrada por va oral
seguida de dosis repetidas de misoprostol entre 36 y 48horas ms tarde.
[Ver las notas a continuacin para conocer las posologas y las vas de administracin del misoprostol].
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja a moderada).
yy En el caso de gestaciones entre 12 y 24semanas, la dosis inicial de misoprostol despus de la
administracin oral de mifepristona puede ser de 800g por va vaginal o 400g por va oral. Las
dosis posteriores de misoprostol deben ser de 400g, y se deben administrar por va vaginal o
sublingual, cada tres horas con un mximo de cuatro dosis adicionales.
yy En el caso de embarazos superiores a las 24semanas de gestacin, es necesario reducir la dosis de
misoprostol debido a la mayor sensibilidad del tero a las prostaglandinas, pero la falta de estudios
clnicos impide realizar recomendaciones de posologa especficas.
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin6, pgina115.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 3

 Continuacin de Cuadro2

Mtodos recomendados para el aborto mdico

Si no se dispone de mifepristona

Para embarazos con una edad gestacional de 12semanas (84das) como mximo
El mtodo recomendado para el aborto mdico es 800g de misoprostol administrado por va vaginal
o sublingual. Es posible administrar un mximo de tres dosis repetidas de 800g con intervalos de al
menos tres horas, pero no durante ms de 12horas.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en un ensayo aleatorizado controlado: alta).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin4, pgina115.

Para embarazos con una edad gestacional mayor a 12semanas (84das)

El mtodo recomendado para el aborto mdico es 400g de misoprostol administrado por va vaginal
o sublingual, repetido cada tres horas con un mximo de cinco dosis.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en un ensayo aleatorizado controlado: baja a moderada).

yy En el caso de embarazos superiores a las 24semanas de gestacin, es necesario reducir la dosis de

misoprostol debido a la mayor sensibilidad del tero a las prostaglandinas, pero la falta de estudios
clnicos impide realizar recomendaciones de posologa especficas.
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin6, pginas115 y 116.

CUADRO3

Mtodos recomendados para el aborto de embarazos con una edad

gestacional mayor a entre 12 y 14semanas

Se recomiendan tanto la dilatacin y evacuacin (DyE) como los mtodos mdicos (mifepristona y
misoprostol; misoprostol solo) para el aborto cuando la gestacin es mayor a entre 12 y 14semanas.
Los centros mdicos deben ofrecer al menos uno de estos mtodos, y preferentemente ambos, segn
la experiencia del profesional y la disponibilidad de capacitacin.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin5, pgina115.

4 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud

CUADRO4

Recomendaciones para la atencin previa a un aborto inducido

Preparacin del cuello uterino

Antes de un aborto quirrgico, se recomienda preparar el cuello uterino en el caso de todas las mujeres
con un embarazo de 12 a 14semanas de gestacin. Su empleo puede considerarse en las mujeres con
un embarazo en cualquier edad gestacional.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja).

yy Se recomienda cualquiera de estos mtodos de preparacin del cuello uterino antes de un aborto
quirrgico durante el primer trimestre:
200mg de mifepristona oral (de 24 a 48horas antes); o
400g de misoprostol administrado por va sublingual, de 2 a 3horas antes del procedimiento; o
400g de misoprostol administrado por va vaginal, 3horas antes del procedimiento; o
colocacin de laminaria en el cuello uterino de 6 a 24horas antes del procedimiento.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja a moderada).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin7, pgina116.

Todas las mujeres sometidas a dilatacin y evacuacin (DyE) con un embarazo de ms de 14semanas
de gestacin deben someterse a preparacin del cuello uterino antes del procedimiento.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja a moderada).

yy Los mtodos recomendados para la preparacin del cuello uterino antes de la dilatacin y evacuacin
(DyE) despus de las 14semanas de gestacin son los dilatadores osmticos o el misoprostol.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: moderada).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin8, pgina117.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 5

 Continuacin de Cuadro4

Recomendaciones para la atencin previa a un aborto inducido

Exploracin ecogrfica

No es necesario el uso de una exploracin ecogrfica de rutina previo al aborto.

(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en un ensayo aleatorizado controlado y en estudios de observacin: muy baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin12, pgina118.

Profilaxis con antibiticos

Todas las mujeres que se sometan a un aborto quirrgico, independientemente del riesgo de enfermedad
inflamatoria plvica, deben recibir profilaxis con antibiticos antes de la ciruga o durante esta.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: moderada).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin11, pgina118.

En el caso de las mujeres que se sometan a un aborto mdico, no se recomienda el uso profilctico
de antibiticos.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en un ensayo de observacin: muy baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin11, pgina118.

Manejo del dolor

A todas las mujeres se les deben ofrecer medicamentos para el dolor como parte de la rutina (por ejemplo,
antinflamatorios no esteroideos) para la realizacin de un aborto mdico o quirrgico.
No se recomienda la anestesia general en forma de rutina para el aborto por aspiracin de vaco o la dilatacin
y evacuacin (DyE).
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja).
Notas: siempre se deben ofrecer medicamentos para el manejo del dolor en el caso de un aborto mdico
o quirrgico, y se debe suministrar sin retrasos a toda mujer que los desee. En la mayora de los casos, los
analgsicos, la anestesia local o la sedacin consciente complementada con unas palabras tranquilizadoras
son suficientes, si bien la necesidad de manejar el dolor aumenta con la edad gestacional.
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin14, pgina118.

6 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud

CUADRO5

Recomendaciones para la atencin posterior al aborto

Anticoncepcin

Las mujeres pueden comenzar a utilizar anticoncepcin hormonal en el momento del aborto quirrgico
o tan pronto como se le administre el primer comprimido de un rgimen para un aborto mdico.
Despus del aborto mdico, puede insertarse un dispositivo intrauterino (DIU) cuando ya se haya
establecido razonablemente que la mujer ya no est embarazada.

(Vigor de la recomendacin: fuerte.

Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: muy baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin13, pgina118.

Seguimiento

No existe una necesidad mdica establecida para realizar una visita de seguimiento de rutina despus
de un aborto quirrgico sin complicaciones o de un aborto mdico con mifepristona seguida de
misoprostol. Sin embargo, se debe aconsejar a las mujeres que cuentan con servicios adicionales
disponibles si los necesitan o desean.
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en estudios de observacin y evidencia indirecta: baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin9, pgina117.

Aborto incompleto

Si el tamao del tero al momento del tratamiento es equivalente a un embarazo con una edad
gestacional de 13semanas o menos, se recomienda la aspiracin de vaco o el tratamiento con
misoprostol para las mujeres con un aborto incompleto. El rgimen recomendado con misoprostol
es una dosis nica administrada por va sublingual (400g) u oral (600g).
(Vigor de la recomendacin: fuerte.
Calidad de la evidencia basada en ensayos aleatorizados controlados: baja).
Ver tambin: Anexo5, Recomendacin10, pgina117.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 7

 CUADRO6

Recomendaciones para sistemas de salud

En la medida que lo permita la ley, todas las mujeres deben contar con servicios para un aborto sin
riesgos accesibles y disponibles fcilmente. Esto significa que los servicios deben estar disponibles
a nivel de la atencin primaria, con sistemas de derivacin implementados para todo tipo de atencin
requerida en un nivel superior.

Las medidas para fortalecer las polticas y los servicios relacionados con el aborto deben tener como
base las necesidades sanitarias y los derechos humanos de las mujeres y una comprensin rigurosa del
sistema de prestacin de servicios y un contexto social, cultural, poltico y econmico ms amplio.

Los estndares y las guas nacionales referidos a una atencin para un aborto sin riesgos deben
basarse en la evidencia y deben actualizarse en forma peridica, y deben ofrecer la gua necesaria para
lograr un acceso igualitario a la atencin de buena calidad. Las nuevas polticas e intervenciones de
los programas deben reflejar las prcticas recomendadas basadas en la evidencia. Las intervenciones
complejas de prestacin de servicios requieren evidencia local en cuanto a su viabilidad y eficacia a
travs de pruebas piloto a pequea escala antes de invertir recursos en su ampliacin.

La capacitacin de los profesionales que realizan abortos garantiza que sean competentes para brindar
atencin de buena calidad de acuerdo con los estndares y las guas nacionales. Garantizar una
atencin relacionada con el aborto de buena calidad requiere supervisin, aseguramiento de la calidad
y evaluacin de manera constante.

El financiamiento de servicios de aborto deben tener en cuenta los costos para el sistema de salud, a
la vez que garantizan que los servicios sean accesibles y fcilmente disponibles para todas las mujeres
que los requieran. Es probable que los costos de incorporar la atencin para un aborto sin riesgos a los
servicios sanitarios existentes sean bajos respecto de los costos que recaen en el sistema de salud por
las complicaciones de tratar un aborto inseguro.

La ampliacin exitosa requiere de planificacin, gestin, gua y respaldo en forma sistemtica del
proceso mediante el cual se expandirn e institucionalizarn las intervenciones piloto. Tambin requiere
suficientes recursos humanos y financieros para respaldar el proceso.

Ver el Captulo3 para obtener ms detalles.

8 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud

CUADRO7

Recomendaciones relacionadas con las consideraciones regulatorias,

polticas y de derechos humanos
Las leyes y polticas referidas al aborto deben proteger la salud y los derechos humanos de las mujeres.

Es necesario eliminar las barreras regulatorias, polticas y programticas que obstaculizan el acceso
a la atencin para un aborto sin riesgos y su prestacin oportuna.

Se requiere un entorno regulatorio y poltico propicio para garantizar que cada mujer elegible desde
el punto de vista legal tenga un acceso sencillo a la atencin para un aborto sin riesgos. Las polticas
deben orientarse a respetar, proteger y cumplir los derechos humanos de las mujeres para alcanzar
resultados de salud positivos para las mujeres, para ofrecer informacin y servicios relacionados con
la anticoncepcin de buena calidad y para satisfacer las necesidades particulares de las mujeres de
escasos recursos, las adolescentes, las vctimas de violaciones y las mujeres con VIH.

Ver el Captulo4 para obtener ms detalles.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 9

 Proceso de desarrollo de la gua
Antecedentes
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas
para sistemas de salud es una publicacin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de2003
(2) y fue la primera gua global sobre la atencin
relacionada con el aborto y las cuestiones referidas
a las polticas. Desde ese momento, la gua ha
sido traducida al francs, al ruso, al espaol y a
varios idiomas no oficiales de la Organizacin de
las Naciones Unidas (ONU) y ha sido empleada
ampliamente por gobiernos, organizaciones no
gubernamentales (ONG), profesionales que prestan
servicios de salud para la mujer y defensores de los
derechos humanos.
Desde la publicacin de la gua en2003, se ha
generado y publicado una cantidad significativa
de datos nuevos asociados con los aspectos
epidemiolgicos, clnicos, legales, de la prestacin
de servicios y los derechos humanos relacionados
con la atencin para un aborto sin riesgos. Por lo
tanto, la preparacin de esta gua revisada incluy un
repaso exhaustivo de la literatura y una actualizacin
de las recomendaciones referidas a la prestacin
de servicios, las cuestiones polticas y legales y
la realizacin de nuevas revisiones sistemticas y
actualizacin de revisiones sistemticas antiguas
con el objetivo de ofrecer la evidencia para las
recomendaciones relacionadas con preguntas
clnicas cuya prioridad fue establecida por un
panel internacional de expertos. Las revisiones
considerables de esta actualizacin reflejan los
cambios en los mtodos de aborto y la atencin
relacionada con este, la prestacin de servicios
segn se aplica a la disponibilidad y el uso de
mtodos nuevos y la aplicacin de los derechos
humanos para la formulacin de polticas y la
legislacin referida al aborto, entre otros temas.
No se modificaron las recomendaciones de la gua
de2003 para las cuales no surgi nueva evidencia.
Asimismo, en paralelo a la revisin de esta gua, se
desarroll un documento afn denominado Manual
10 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
de prctica clnica para la atencin para un aborto
sin riesgos para los profesionales que realizan
abortos donde encontrarn informacin adicional
sobre los detalles a la hora de implementar las
recomendaciones de la gua para la atencin clnica.
Mtodos
Este documento se prepar de acuerdo con los
estndares de la OMS y los requerimientos para
el desarrollo de la gua. A modo de resumen, este
proceso incluy lo siguiente: la identificacin de
preguntas y resultados prioritarios; la recuperacin,
evaluacin y sntesis de la evidencia; la formulacin
de recomendaciones; y la planificacin de la
divulgacin, implementacin, evaluacin del
impacto y la actualizacin. El personal profesional
del Departamento de Salud Reproductiva e
Investigacin de la OMS (Secretara de la OMS) inici
la identificacin de preguntas prioritarias para las
recomendaciones y elabor el borrador de una lista
de preguntas y resultados relacionados con brindar
atencin para un aborto sin riesgos a la vista de
los datos nuevos desde la publicacin inicial de la
gua en2003 (2), adems de como respuesta a las
opiniones solicitadas a los usuarios de la gua.
Se organiz un panel global de partes interesadas
internacionales, entre quienes estaban profesionales
de la salud, directores de programas sanitarios,
investigadores, metodlogos, abogados de derechos
humanos y defensores de la salud de la mujer y los
derechos humanos con el fin de que revisaran y
establecieran las prioridades de las preguntas y los
resultados del borrador, que incluan temas clnicos,
tcnicos y programticos. La consulta inicial se llev
a cabo por medios electrnicos y los miembros de la
Secretara de la OMS se ocuparon de revisar todas
las respuestas. En este documento se incluyeron
las preguntas y los resultados que se consideraron
crticos para que se clasificaran segn el enfoque de
Clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin
de las recomendaciones (GRADE) y para el desarrollo
de las recomendaciones. La lista de las preguntas
finales consideradas para las tablas y los resultados
segn la GRADE se presenta en el Anexo2.
Las revisiones sistemticas de Cochrane de ensayos
clnicos aleatorizados fueron la fuente primaria
de la evidencia para las recomendaciones. Sobre
la base de la lista de preguntas prioritarias, que
se identificaron segn la descripcin anterior, se
reconocieron las revisiones sistemticas de Cochrane
pertinentes (314) y estas se ejecutaron o actualizaron
usando las estrategias de bsqueda estndar
especficas. Adems, se realizaron tres revisiones
sistemticas por fuera de las bases de datos
Cochrane de revisiones sistemticas y se publicaron
en revistas con revisin cientfica externa (1517). Las
estrategias de bsqueda y los criterios especficos
para la inclusin y exclusin de los ensayos
identificados mediante la bsqueda se presentan
en las revisiones sistemticas correspondientes. Se
evalu y calific la evidencia disponible conforme
al enfoque de GRADE (1822), para reflejar las
comparaciones y los resultados prioritarios. Se
excluyeron las comparaciones y los resultados no
pertinentes. Como resultado, se prepararon perfiles
de evidencia (tablas segn la GRADE) (disponibles
en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75840/1/
WHO_RHR_12.10_eng.pdf) - fecha de consulta: 14 de
febrero 2013. En el Anexo3 se presentan los criterios
estandarizados para clasificar la evidencia segn la
GRADE. Para cada comparacin seleccionada, se
evaluaron los datos disponibles para los resultados
prioritarios y se presentan en los perfiles de evidencia
(si los resultados prioritarios no estaban disponibles
en comparaciones especficas, se omitieron de las
tablas de GRADE). Segn los perfiles de evidencia,
la Secretara de la OMS elabor un borrador de las
recomendaciones.
Para el Captulo3, que se refiere a establecer y
fortalecer los servicios relacionados con el aborto sin
riesgos, se identificaron dos cuestiones: indicadores
de un aborto sin riesgos y competencias para ofrecer
un aborto sin riesgos, para los cuales ya se dispona
de una gua reciente de la OMS. En consecuencia,
los pasos para tratar los temas del Captulo3 fueron
adoptar y consultar la gua reciente de la OMS y
realizar una revisin exhaustiva de la literatura sobre
las cuestiones presentadas para las recomendaciones
existentes en la primera edicin del documento, a la
vez que se actualizaron las referencias.
Para el Captulo4, que se refiere a las
consideraciones legales y polticas, la OMS
contrat al Programa Internacional de Derecho
en Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad
de Derecho de la Universidad de Toronto, en
Toronto, Canad, para que ayudara con la revisin,
e incluso propusiera cambios en el contenido
existente, sobre la base de las disposiciones de los
tratados regionales e internacionales de derechos
humanos y el trabajo de los organismos regionales
e internacionales de derechos humanos. El personal
del programa tambin confeccion una serie de
sinopsis de investigacin en la que se presentaron
investigaciones y anlisis de los derechos humanos
y las leyes sobre cuestiones de inters particular (por
ejemplo, la elaboracin de la indicacin sanitaria para
un aborto sin riesgos, las objeciones de conciencia y
los obstculos legales y regulatorios).
A fin de revisar el borrador de las recomendaciones y
la evidencia respaldatoria, se organiz una consulta
tcnica en la sede de la OMS en Ginebra, Suiza.
Se invit a los miembros del grupo de desarrollo
de la gua, un subgrupo del panel internacional que
particip en la consulta en lnea inicial y a otros
expertos, para que participaran de esta consulta (ver
el Anexo4 para obtener una lista de los participantes
y sus afiliaciones). Se repartieron el borrador de
las recomendaciones, los captulos revisados y los
documentos respaldatorios entre los participantes
antes de la consulta para que los revisaran.
Se obtuvieron las declaraciones de intereses de los
participantes de la consulta tcnica mediante un
formulario estndar de la OMS antes de que formaran
parte de la reunin. La Secretara de la OMS revis
dichas declaraciones y, en los casos en que fue
necesario, tambin fueron revisadas por la Oficina del
Consejo Jurdico de la OMS antes de la consulta. Dos
participantes de la consulta (la Dra.Laura Castleman
y la Dra.Helena von Hertzen) declararon que eran
empleadas de las organizaciones que tenan, o
podran tener, conflictos de intereses comerciales.
Entonces, cuando se trataron las recomendaciones
que eran directamente relevantes para el trabajo de
sus organizaciones, abandonaron la sala durante
la elaboracin final de la recomendacin. Ningn
otro participante declar tener conflictos de intereses
reales o potenciales.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 11
 Toma de decisiones durante la consulta tcnica
Para cada recomendacin, los participantes de la
consulta tcnica analizaron el texto del borrador
preparado por la Secretara de la OMS a fin de lograr
el consenso. Dicho consenso se defini como el
acuerdo entre la mayora de los participantes, sin
que nadie estuviera fuertemente en desacuerdo.
Durante la consulta no hubo desacuerdos
importantes y, en consecuencia, no fue necesario un
sistema alternativo, como la votacin. Adems de
la evidencia cientfica y su calidad, se consideraron
las cuestiones de aplicabilidad, costos y otras
opiniones de expertos en la formulacin de las
recomendaciones finales.
El vigor de las recomendaciones se determin a
travs de la evaluacin de cada intervencin sobre
la base de lo siguiente: (i) los efectos deseables y
no deseables; (ii) la calidad de evidencia disponible;
(iii) los valores y las preferencias relacionadas con
las intervenciones en distintos entornos; y (v) la
probabilidad percibida de cambiar la recomendacin
debido a investigaciones adicionales. En general,
una recomendacin fuerte con evidencia de calidad
moderada o alta indica que las investigaciones
adicionales no deben considerarse una prioridad.
El texto completo de las recomendaciones de la
consulta tcnica se presenta en el Anexo5.
Los temas que no se identificaron como asunto de
una revisin sistemtica nueva para los cuales ya
existan recomendaciones de la OMS se presentaron
en la consulta tcnica para su anlisis grupal. Se
respaldaron y adoptaron las recomendaciones que el
grupo consider pertinentes y actuales. Estos temas
incluyeron: indicadores de un aborto sin riesgos;
uso de anticonceptivos despus de un aborto; y las
recomendaciones en torno a establecer y fortalecer
los servicios de aborto, incluidas las competencias
para ofrecer un aborto sin riesgos, que se presentan
en el Captulo3.
12 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Preparacin del documento y revisin
cientfica externa
Se prepar y comparti entre los participantes de
la consulta tcnica un documento preliminar que
contena el borrador de las recomendaciones tres
semanas antes de la reunin. Durante la reunin, se
modific el borrador de las recomendaciones segn
los anlisis. Despus de la reunin, la Secretara de
la OMS revis el documento borrador. La versin
revisada se envi por va electrnica a todos los
participantes, para que dieran su aprobacin y sus
comentarios. Se identific a revisores primarios para
cada captulo segn su campo de experiencia. Por
ltimo, se envi el documento completo para una
evaluacin crtica externa y para la revisin cientfica
externa. Durante este proceso de revisin, se
incorporaron al documento sugerencias importantes.
No obstante, la Secretara de la OMS se abstuvo
de realizar cambios considerables al alcance (como
por ejemplo, ampliar el alcance de la gua) o a las
recomendaciones acordadas durante la consulta.
Divulgacin del documento gua
Al igual que con la primera edicin del documento
gua, su divulgacin se realizar con la distribucin
de la versin impresa y con una serie de talleres
regionales organizados para aplicar el Enfoque
Estratgico de la OMS para fortalecer las polticas y
los programas de salud sexual y reproductiva (23) al
tema del aborto inseguro. El objetivo de los talleres
ser desarrollar propuestas basadas en la gua que
sirvan para fortalecer la atencin para un aborto sin
riesgos dentro de los programas de salud sexual y
reproductiva. Los talleres incluirn equipos nacionales
preseleccionados formados por representantes de
ministerios/departamentos de salud, entre ellos,
distintos profesionales de la salud y directores de
programas, y representantes de ONG, asociaciones
profesionales y organismos de la ONU.
Evaluar el impacto de las guas publicadas es
una tarea desafiante. Con la intencin de hacerlo,
planificamos supervisar la cantidad de solicitudes
que hagan los pases para obtener ayuda con
la implementacin de la gua, instruir el seguimiento
en los pases que apliquen el Enfoque Estratgico y
la cantidad de pases que modifiquen la supervisin
de su programa nacional de aborto para reflejar los
indicadores para un aborto sin riesgos presentados
en la Tabla3.2 (pgina75) de este documento.
Asimismo, continuaremos con la supervisin de la
cantidad de descargas del documento y la cantidad
de copias de la gua en papel solicitadas
y distribuidas.

Actualizacin de las guas

La Secretara de la OMS prev que esta gua se
revisar nuevamente cuatro aos despus de su
publicacin para evaluar si es necesaria su revisin,
sobre la base de la nueva evidencia disponible y las
opiniones de los usuarios.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 13

 Referencias
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Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 15
 Captulo1

16 para
Atencin Aborto
un sin
aborto
riesgos:
sin riesgos:
gua tcnica
los fundamentos
y de polticaslgicos
para sistemas
desde el
depunto
salud de vista de la Atencin
salud pblica
para un
y de
aborto
los derechos
sin riesgos:
humanos
los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
Captulo1
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
Resumen
yy Cada ao, se calcula que se producen
22millones de abortos inseguros. Casi todos
los abortos inseguros (98%) se producen en
pases en vas de desarrollo. La cantidad total de
abortos inseguros ha aumentado de alrededor
de 20millones en 2003 a 22millones en 2008, si
bien la tasa global de abortos inseguros no se ha
modificado desde el ao2000.
yy Aproximadamente 47000muertes relacionadas
con el embarazo son provocadas por
complicaciones de un aborto inseguro.
Adems, se estima que 5millones de mujeres
sufren incapacidades como resultado de las
complicaciones de un aborto inseguro.
yy Los impresionantes avances en el uso de
anticonceptivos han producido una reduccin
de la cantidad de embarazos no deseados, pero
no han eliminado la necesidad de acceder a un
aborto sin riesgos. Se prev que unas 33millones
de usuarias de anticonceptivos padezcan un
embarazo accidental cada ao mientras usan
mtodos anticonceptivos. Algunos de estos
embarazos accidentales se finalizan mediante
abortos inducidos y otros terminan siendo bebs
no planificados.
yy Ya sea que el aborto se d con mayores
restricciones legales o que est disponible a
requerimiento, la probabilidad de que una mujer
tenga un embarazo no deseado y que intente un
aborto inducido es prcticamente la misma. Sin
embargo, las restricciones legales, adems de
otras barreras, conllevan a que muchas mujeres
se induzcan el aborto o se hagan un aborto con
profesionales no especializados. La condicin
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
legal del aborto no produce ningn efecto sobre
la necesidad de una mujer de tener un aborto,
pero afecta dramticamente su acceso a un
aborto sin riesgos.
yy En los lugares donde la legislacin permite
realizar un aborto segn indicaciones amplias,
la incidencia y las complicaciones de un aborto
inseguro en general son menores que en los
lugares donde el aborto legal est ms restringido.
yy En casi todos los pases, la ley permite el aborto
para salvar la vida de la mujer y en la mayora de
los pases el aborto est permitido para preservar
la salud fsica o mental de la mujer. Por lo tanto,
es necesario ofrecer servicios para un aborto sin
riesgos, segn lo indicado por ley.
yy El aborto inseguro y la morbilidad y la mortalidad
asociadas en las mujeres pueden evitarse. En
consecuencia, todas las mujeres deben contar
con servicios de aborto disponibles y accesibles
en la medida que lo permita la ley.
1.1Antecedentes
El aborto inducido se ha documentado a travs de
toda la historia (1). En tiempos pasados, los abortos
eran inseguros y ejercan una gran presin en las
vidas de las mujeres. Los avances en la prctica
mdica en general, y el advenimiento de tecnologas
seguras y eficaces y la capacidad para realizar
abortos inducidos en particular, podran eliminar
en su totalidad los abortos inseguros y las muertes
relacionadas, siempre y cuando exista un acceso
universal a estos servicios. Aun as, se estima
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 17
 que cada ao siguen producindose 22millones
de abortos inseguros, que provocan la muerte de
alrededor de 47000mujeres (2).
Segn la definicin de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), un aborto inseguro es un procedimiento
para finalizar un embarazo no deseado realizado por
personas que carecen de la capacidad necesaria o
que se lleva a cabo en un entorno donde se carece
de un estndar mdico mnimo, o ambos.
En casi todos los pases desarrollados (segn
la clasificacin de la Divisin de Poblacin de
las Naciones Unidas), los abortos sin riesgos se
ofrecen en forma legal a requerimiento o sobre una
amplia base social y econmica, y para la mayor
parte de las mujeres es posible disponer y acceder
fcilmente a los servicios en general. Excepto en
algunos pases, el acceso a un aborto sin riesgos en
los pases en vas de desarrollo est limitado a una
cantidad restringida de condiciones limitadas (3). En
los pases donde el aborto legal est sumamente
restringido, es posible que se d un acceso desigual
a un aborto sin riesgos. En estos contextos, los
abortos que cumplen con los requisitos de seguridad
se convierten en el privilegio de los ricos, mientras
que las mujeres de escasos recursos no tienen otra
opcin que acudir a profesionales no seguros, que
provocan discapacidades y la muerte (4).
En este captulo se presenta una resea del
contexto sanitario, demogrfico, legal y poltico del
aborto inducido con datos actualizados desde la
publicacin del documento de la OMS Aborto sin
riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas
de salud en2003 (5).
1.2Salud pblica y derechos humanos
Durante mucho tiempo ha existido un consenso
acerca del impacto del aborto inseguro sobre la
salud pblica. Ya en1967, la Asamblea Mundial
de la Salud identific el aborto inseguro como un
problema serio de salud pblica en muchos pases
(6). La estrategia de salud reproductiva de la OMS
para acelerar el avance hacia la consecucin de los
18 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
objetivos y las metas internacionales de desarrollo,
adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud
en2004, observa lo siguiente:
El aborto inseguro, una causa prevenible de
mortalidad y morbilidad maternas, debe abordarse
como parte del Objetivo de Desarrollo del Milenio
relativo a la mejora de la salud materna y de otros
objetivos y metas internacionales de desarrollo (7).
La cantidad de declaraciones y resoluciones
firmadas por los pases en las ltimas dos dcadas
(a modo de ejemplo, ver las referencias8 a 11) indica
que existe un consenso cada vez mayor acerca de
que el aborto inseguro es una causa importante de
mortalidad materna que puede, y debe, prevenirse
mediante la educacin sexual, la planificacin
familiar, los servicios para un aborto sin riesgos en la
medida que lo permita la ley y la atencin posterior
al aborto en todos los casos. Tambin hay consenso
respecto de que siempre debe ofrecerse atencin
posterior al aborto y de que es fundamental ampliar
el acceso a un mtodo anticonceptivo moderno para
prevenir los embarazos no deseados y los abortos
inseguros. En consecuencia, la justificacin lgica
desde el punto de vista de la salud pblica para
evitar el aborto inseguro es clara e inequvoca.
Los anlisis que surgieron a partir de la Conferencia
Internacional de Derechos Humanos de1968 en
Tehern, Repblica Islmica de Irn culminaron
con un nuevo concepto acerca de los derechos
reproductivos, que posteriormente se defini y
acept en la Conferencia Internacional sobre la
Poblacin y el Desarrollo (CIPD) de1994 en el Cairo,
Egipto (8). Eliminar el aborto inseguro es uno de
los componentes clave de la estrategia de salud
reproductiva global de la OMS (12). La estrategia se
basa en los tratados internacionales de derechos
humanos y en declaraciones globales de consenso
que demandan el respeto, la proteccin y el
cumplimiento de los derechos humanos, entre los
que se encuentran el derecho de todas las personas
de acceder al mayor estndar de salud posible; el
derecho bsico de todas las parejas e individuos
de decidir libre y responsablemente el nmero de
hijos que desean tener, el intervalo entre ellos y el
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
momento de tenerlos, y de acceder a la informacin y
los medios para hacerlo; el derecho de las mujeres de
tener control y decidir libre y responsablemente sobre
temas relacionados con su sexualidad, incluyendo
la salud sexual y reproductiva, sin coercin,
discriminacin ni violencia; el derecho de los
hombres y mujeres de elegir a su esposo y casarse
solo de libre y pleno consentimiento; el derecho de
acceder a la informacin de salud relevante; y el
derecho de cada persona de disfrutar los beneficios
de los avances cientficos y sus aplicaciones (12).
Con el objetivo de cumplir estos derechos, y de
salvar las vidas de las mujeres, es necesario tratar
adecuadamente los aspectos programticos, legales
y polticos que conllevan ofrecer un aborto sin
riesgos, como se describe en los siguientes captulos.
1.3Embarazos y abortos
Cada ao, se estima que quedan embarazadas
208millones de mujeres. Entre ellas, el 59% (o
123millones) tiene un embarazo planificado (o
deseado) que culmina con un nacimiento con vida,
un aborto espontneo o una muerte fetal intrauterina
(4). El 41% restante (u 85millones) de los embarazos
no es deseado.
Debido al aumento en el uso de anticonceptivos, la
tasa de embarazos en todo el mundo ha disminuido
de 160embarazos cada 1000mujeres de entre 15 y
44aos en1995 a 134embarazos cada 1000mujeres
en2008 (4). Las tasas de embarazos deseados y no
deseados han cado, respectivamente, de 91 y 69
cada 1000mujeres entre 15 y 44aos en1995 a 79
y 55 cada 1000mujeres entre 15 y 44aos en2008.
Lo que es ms significativo, la tasa de abortos
inducidos se redujo de 35 cada 1000mujeres de
entre 15 y 44aos en 1995 a 26 cada 1000mujeres
de entre 15 y 44aos en2008. Esta disminucin se
debi principalmente a la cada en la tasa de abortos
sin riesgos, mientras que el aborto inseguro se ha
mantenido relativamente constante desde2000,
con alrededor de 14 cada 1000mujeres de entre 15
y 44aos (13). Se estim que la cantidad absoluta
de abortos inseguros era de aproximadamente
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
20millones en2003 y de 22millones en2008. La
proporcin de todos los abortos que son inseguros
aument de 44% en 1995 y 47% en 2003 al 49%
en2008 (13). Casi todos los abortos inseguros tienen
lugar en los pases en vas de desarrollo, donde las
tasas de mortalidad materna son altas y el acceso
a un aborto sin riesgos es limitado.
1.4Consecuencias sobre la salud
de un aborto inseguro
Las consecuencias sobre la salud de un aborto
inseguro dependen de los centros de salud donde
se realiza el aborto, la capacidad del profesional que
realiza el aborto, el mtodo de aborto empleado, la
salud de la mujer y la edad gestacional del embarazo.
Los procedimientos del aborto inseguro pueden
implicar la insercin de un objeto o sustancia (una
raz, una ramilla o un catter o un brebaje tradicional)
en el tero, la dilatacin y el curetaje hechos en
forma incorrecta por un profesional no capacitado,
la ingesta de sustancias dainas y la aplicacin
de una fuerza externa. En algunos entornos, los
profesionales tradicionales golpean fuertemente a
puetazos la parte inferior del abdomen de la mujer
para interrumpir el embarazo, lo que puede causar
la ruptura del tero y la muerte de la mujer (14). Las
consecuencias de usar ciertos medicamentos, como
el misoprostol (un anlogo de la prostaglandina), en
dosis incorrectas para inducir el aborto son mixtas, si
bien existe cierta evidencia de que incluso una dosis
incorrecta puede producir igualmente una reduccin
en la cantidad de complicaciones graves y muertes
maternas (1517).
Es difcil medir las muertes y las discapacidades
relacionadas con el aborto inseguro. Debido a que
estas muertes o complicaciones se producen tras
un procedimiento clandestino o ilegal, el estigma
y el miedo al castigo impiden que el incidente se
notifique en forma confiable. Es especialmente
difcil obtener datos confiables sobre las muertes
provocadas por abortos inseguros en el segundo
trimestre del embarazo (18). Adems, las mujeres
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 19
 tal vez no relacionen su afeccin con una que los principales costos fisiolgicos, financieros
complicacin de un aborto previo (19). Por lo tanto, y emocionales son acarreados por las mujeres que
la notificacin de las muertes maternas causadas sufren un aborto inseguro.
por abortos inseguros es terriblemente insuficiente. Las cargas del aborto inseguro y de las muertes
Las complicaciones del aborto inseguro incluyen maternas causadas por el aborto inseguro son
la hemorragia, la septicemia, la peritonitis y el desproporcionadamente mayores para las mujeres
traumatismo del cuello del tero y los rganos en frica que en cualquier otra regin en vas de
abdominales (20). Alrededor del 20% al 30% de desarrollo (31). Por ejemplo, si bien frica representa
los abortos inseguros provocan infecciones del el 27% de los nacimientos anuales en todo el mundo
aparato reproductor, y entre el 20% y el 40% de y solo el 14% de las mujeres de entre 15 y 49aos
estas acaban en una infeccin del tracto genital a nivel mundial, su participacin en los abortos
superior (21). Una de cada cuatro mujeres sometidas inseguros globales en2008 fue del 29% y, lo que es
a un aborto inseguro probablemente desarrolle una ms serio, el 62% de todas las muertes relacionadas
incapacidad temporal o permanente que requiera con el aborto inseguro que se produjeron en frica
atencin mdica (22). Por cada mujer que solicita ese ao (ver la Figura1.1). El riesgo de muerte por un
atencin posterior al aborto en un hospital, existen aborto inseguro vara entre las regiones en vas de
varias que se sometieron a un aborto inseguro desarrollo. La tasa de letalidad del aborto inseguro es
pero que no procuran atencin mdica, ya sea 460 cada 100000procedimientos de aborto inseguro
porque consideran que la complicacin no es algo en frica y 520 cada 100000 en frica Subsahariana,
seria o porque carecen de los medios econmicos en comparacin con 30 cada 100000 en Amrica
necesarios o porque temen al abuso, al maltrato o a Latina y el Caribe y 160 cada 100000 en Asia (2).
una represalia legal (2330). La evidencia demuestra

Figura1.1 Distribucin porcentual de mujeres, nacimientos, abortos inseguros y muertes relacionadas,

por regin en desarrollo, 2008

frica Asia Latinoamrica y el Caribe

70
62 62
60 56
% del total para cada indicador

50
50

40 36
29
30 27
20
20 14
9 8
10
2
0
Mujeres (15 a 49) aos Nacimientos Abortos inseguros Muertes por abortos
inseguros

Reproducido a partir de la referencia31.

20 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
Cuando el aborto inducido es realizado por
profesionales capacitados que aplican tcnicas
mdicas y frmacos adecuados y en condiciones
higinicas, este es un procedimiento mdico muy
seguro. Por ejemplo, en los Estados Unidos de
Amrica (EE.UU.), la tasa de letalidad es 0,7 cada
100000abortos legales (32). La tasa de letalidad
del aborto legal tardo durante el segundo trimestre
(33) es mucho ms baja que la tasa ms baja de
los procedimientos de aborto inseguro (ver las
Figuras1.2 y 1.3).

Figura1.2 Tasas de letalidad de abortos inducidos legales, abortos espontneos o partos

a trmino, cada 100000procedimientos, EE.UU. Reproducido, con autorizacin, a partir de la referencia32.

Parto a trmino 10

Quirrgico >20semanas 8,9

Quirrgico entre las 16 y 20semanas 3,4

Quirrgico entre las 13 y 15semanas 1,7

Tasa de letalidad por
Espontneo durante aborto legal=0,7/100000
el primer trimestre
1

Quirrgico entre las 11 y 12semanas 0,4

Quirrgico entre las 9 y 10semanas 0,2

Quirrgico <9semanas 0,1

0 2 4 6 8 10 12
Muertes (cada 100000casos)

Figura1.3 Tasas de letalidad cada 100000procedimientos de aborto inseguro,

por regin, 2008 Reproducido a partir de la referencia2.

Todas las regiones en desarrollo 220

frica Subsahariana 520

frica 460

Asia 160

Europa del Este 30

Latinoamrica y
el Caribe
30

0 100 200 300 400 500 600

Muertes (cada 100 000 abortos inseguros)

Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 21
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
 1.5Uso de anticonceptivos, embarazos en los lugares donde el aborto est disponible a
requerimiento. Varios autores han examinado el
accidentales y necesidades de descenso del predominio del aborto y el aumento del
planificacin familiar insatisfechas predominio del uso de anticonceptivos (35, 36). Los
datos recientes obtenidos de 12pases de Europa del
El predominio del uso de cualquier mtodo
Este y Asia Central, donde el aborto inducido sola ser
anticonceptivo entre las mujeres en edad frtil (de 15
el mtodo principal para regular la fertilidad, y de los
a 49aos) casadas o en concubinato fue del 63%
EE.UU., demuestran que cuando el uso de mtodos
a nivel mundial en2007 (34). El uso de un mtodo
anticonceptivos modernos es alto, la incidencia del
moderno fue aproximadamente un 7% ms bajo, con
aborto inducido es baja (37). Las tasas de aborto
un 56%. El predominio de mtodos anticonceptivos
inducido son las ms bajas en Europa Occidental,
aument en todo el mundo y en todas las regiones,
donde el uso de anticonceptivos modernos es
aunque sigue siendo bajo en frica, con un 28%
elevado y el aborto legal en general est disponible a
con todos los mtodos y 22% con los mtodos
requerimiento. Por lo tanto, responder a la necesidad
modernos (ver la Figura1.4). El predominio es
insatisfecha de planificacin familiar resulta una
incluso inferior en frica Subsahariana, donde el uso
intervencin eficaz para reducir el embarazo no
de cualquier mtodo anticonceptivo fue del 21%
deseado y el aborto inducido.
en2007, mientras que el uso de mtodos modernos
fue del 15%. Por el contrario, el predominio del uso Sin embargo, el uso exclusivo de anticonceptivos
de cualquier mtodo fue mayor al 66% en Europa, no logra eliminar la necesidad de las mujeres de
Amrica del Norte, Asia y Amrica Latina y el Caribe. acceder a servicios para un aborto sin riesgos. La
anticoncepcin no desempea papel alguno en los
El uso de mtodos anticonceptivos modernos
casos de relaciones sexuales forzadas, que pueden
ha provocado una reduccin en la incidencia
dar lugar a un embarazo no deseado.
y el predominio de abortos inducidos, incluso

Figura1.4 Porcentaje de mujeres casadas o en concubinato que usan cualquier mtodo anticonceptivo
o un mtodo anticonceptivo moderno, 2007

56,1 Mtodo moderno

Todo el mundo
62,9
Cualquier mtodo
Regiones desarrolladas 58,6
69,7
Regiones en desarrollo 55,7
61,7
frica 21,9
28
Asia 61,1
67
64,3
Latinoamrica y el Caribe 71,7
56,3
Europa
70,5
68,5
Amrica del Norte
72,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80
%

Reproducido a partir de la referencia34.

22 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
Adems, ningn mtodo es 100% eficaz en la
prevencin de los embarazos. A partir de los datos
sobre el predominio de los mtodos anticonceptivos
de2007 (34) y de las tasas de fracaso tpico de los
mtodos anticonceptivos (51), se estima que, cada
ao, aproximadamente 33millones de mujeres de todo
el mundo tienen un embarazo accidental mientras usan
un mtodo anticonceptivo (ver la Tabla1.1). Frente a
la falta de servicios para un aborto sin riesgos, algunas
recurren a profesionales no capacitados y otras tal
vez tienen bebs no deseados. No se han estudiado
adecuadamente las implicancias de los nacimientos
no deseados, pero los efectos pueden ser dainos
y duraderos para las mujeres y para los bebs que
nacieron aunque no son deseados (38).
An persiste la necesidad insatisfecha de
planificacin familiar, definida en general como la
cantidad de mujeres que quieren evitar o retrasar
un embarazo pero que no utilizan ningn mtodo
anticonceptivo, a pesar de que ha disminuido algo
(39). En conjunto, el 11% de las mujeres de los
pases en vas de desarrollo informa que tiene una
necesidad insatisfecha respecto de la planificacin
familiar. En frica Subsahariana y en los pases
menos desarrollados, una de cada cuatro mujeres
en el grupo de edad frtil de entre 15 y 49aos
declara una necesidad insatisfecha de planificacin
familiar (39). Las mujeres continuarn enfrentndose
a embarazos no deseados mientras no se responda
a sus necesidades de planificacin familiar.
A diferencia de la necesidad insatisfecha respecto de
la planificacin familiar, la falta de acceso a la atencin
para un aborto sin riesgos no est adecuadamente
documentada, a excepcin de la cruda realidad: se
estima que 22millones de mujeres se someten a
un aborto inseguro cada ao (2), y 47000 de ellas
mueren a causa de las complicaciones. Incluso un
aborto inseguro de riesgo bajo en un contexto
restringido a nivel legal expone a las mujeres a un
riesgo excesivo en caso de que el proceso derivara
en una emergencia. En estos casos, debido a las
restricciones legales y al estigma vinculado a hacerse
un aborto, las mujeres pueden ser reacias a procurar
atencin mdica oportuna en caso de que se
produzcan complicaciones despus del aborto.
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
1.6Contexto regulatorio y poltico
En los lugares donde las leyes y las polticas permiten
realizar un aborto segn indicaciones amplias, la
incidencia y las complicaciones de un aborto inseguro
se reducen a un mnimo (2). Solo en el 16% de los
pases en vas de desarrollo se permite el aborto por
razones sociales o econmicas, en comparacin con
el 80% de los pases desarrollados (ver la Tabla1.2).
Tres de cada cuatro abortos inducidos en los pases
en vas de desarrollo (excepto la Repblica Popular
China) se realizan en condiciones inseguras (13). En
estos pases, pocas mujeres cumplen las condiciones
legales, o conocen su derecho, para recibir servicios
para un aborto sin riesgos a los que tienen derecho
desde el punto de vista legal. Asimismo, tal vez los
profesionales no estn al tanto de las disposiciones
legales o no estn dispuestos a prestar servicios para
un aborto legal. En algunos pases, adems, no se
aplican las leyes (40).
Ya sea que el aborto est o no restringido por la
ley, la probabilidad de que una mujer se someta
a un aborto por un embarazo no deseado es
prcticamente la misma (13). Las restricciones legales
llevan a muchas mujeres a procurar servicios en
otros pases, o de profesionales no capacitados o
en condiciones no higinicas, lo que las expone a
un riesgo significativo de muerte o discapacidad.
La proporcin de mortalidad materna cada
100000nacidos vivos debido a un aborto inseguro
suele ser ms alta en los pases con restricciones
importantes y ms baja en los pases donde el aborto
est disponible a requerimiento o en condiciones
generales (41, 42). La evidencia acumulada
demuestra que la eliminacin de las restricciones
sobre el aborto produce una reduccin de la
mortalidad materna causada por el aborto inseguro y,
en consecuencia, una disminucin en el nivel global
de mortalidad materna (43, 44, 45, 46).
En una pequea cantidad de pases, donde la
mortalidad materna es baja a pesar de las leyes
restrictivas referidas al aborto, muchas mujeres tienen
acceso a un aborto seguro o relativamente seguro
a travs de la atencin en pases vecinos, donde se
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 23
 realizan abortos seguros pero ilegales en ese pas, o de relaciones sexuales no consensuadas es alta.
a travs del uso personal de misoprostol (4749). Casi el 14% de todos los abortos inseguros en los
pases en vas de desarrollo se producen en mujeres
Adems de las restricciones legales, otras barreras
menores de 20aos. En frica, las mujeres jvenes
del aborto sin riesgos incluyen la imposibilidad
menores de 25aos representan prcticamente dos
de pagar, la falta de apoyo social, los retrasos en
tercios de todos los abortos inseguros de la regin
la procuracin de atencin mdica, las actitudes
(50). Un porcentaje mayor de mujeres jvenes, en
negativas de los profesionales y la calidad
comparacin con las mujeres adultas, tiende a
deficiente de los servicios. Las mujeres jvenes son
realizarse abortos durante el segundo trimestre del
especialmente vulnerables en los lugares donde los
embarazo, que son ms riesgosas.
mtodos anticonceptivos eficaces estn disponibles
solo para las mujeres casadas o donde la incidencia

Tabla1.1 Cantidad estimada de mujeres que utilizan un mtodo anticonceptivo y

cantidad que tiene un embarazo no deseado durante el primer ao del uso del mtodo
anticonceptivo, por tipo de mtodo anticonceptivo, datos globales,2007
Mtodo anticonceptivo Tasa estimada Cantidad de Cantidad de mujeres con
de fracaso usuarias, en milesb un embarazo accidental
(uso tpico), %a (uso tpico), en milesc
Esterilizacin 0,5 232564 1163
femenina
Esterilizacin 0,15 32078 48
masculina
Inyectables 0,3 42389 127
Dispositivo 0,8 162680 1301
intrauterino (DIU)
Pastillas 5,0 100816 5041
Preservativo 14 69884 9784
masculino
Barrera vaginal 20 2291 458
Abstinencia 25 37806 9452
peridica
Coito interruptus 19 32078 6095
Total 4,7 712586 33469
a
Los clculos de Trussell (51) se basan en datos de EE.UU. Las tasas de fracaso estimadas en el uso tpico cubren el fracaso
del mtodo y el fracaso del usuario que utiliza el mtodo anticonceptivo en condiciones tpicas.
b
Sobre la base de la cantidad estimada de mujeres de entre 15 y 49aos, casadas o en concubinato en2007 y del porcentaje
que usa un mtodo anticonceptivo especfico (34).
c
Columna (4) = Columna (3) (Columna (2)/100)

24 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
 Tabla1.2 Bases sobre las cuales se permite el aborto (% de pases) por regin y subregin,2009

Pas o rea Para Para Para Violacin Dao Razones A Cantidad

salvar la preservar preservar o incesto fetal sociales o requerimiento de pases
vida de la su salud su salud econmicas
mujer fsica mental
Todos los pases 97 67 63 49 47 34 29 195
Pases 96 88 86 84 84 80 69 49
desarrollados
Pases en vas 97 60 55 37 34 19 16 146
de desarrollo
frica 100 60 55 32 32 8 6 53
frica Oriental 100 71 65 18 24 6 0 17
frica Central 100 33 22 11 11 0 0 9
frica 100 50 50 33 17 17 17 6
Septentrional
frica Meridional 100 80 80 60 80 20 20 5
frica Occidental 100 63 56 50 44 6 6 16
Asia a
100 63 61 50 54 39 37 46
Asia Oriental 100 100 100 100 100 75 75 4
Asia 100 64 64 57 50 50 43 14
Centromeridional
Sudeste asitico 100 55 45 36 36 27 27 11
Asia Occidental 100 59 59 41 59 29 29 17
Amrica Latina 88 58 52 36 21 18 9 33
y el Caribe
El Caribe 92 69 69 38 23 23 8 13
Amrica Central 75 50 38 25 25 25 13 8
Sudamrica 92 50 42 42 17 8 8 12
Oceanaa 100 50 50 14 7 0 0 14

a
Se excluyeron Japn, Australia y Nueva Zelandia del recuento regional, pero se incluyeron en el total de los pases desarrollados.
Adaptado a partir de la referencia3.

Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 25
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
 1.7Costos econmicos del aborto
inseguro
El aborto sin riesgos es una forma de ahorrar costos.
El costo incurrido por los sistemas de salud en el
tratamiento de las complicaciones de un aborto
inseguro es abrumador, en especial en los pases
de escasos recursos. El costo promedio general por
caso incurrido por los gobiernos se estim (segn
el valor de los dlares estadounidenses en2006)
en USD114 en frica y USD130 en Amrica Latina
(52). Sin embargo, los costos econmicos del aborto
inseguro sobre el sistema de salud de un pas van
ms all de los costos directos de ofrecer servicios
posteriores al aborto. En un estudio reciente (52)
se calcul un costo anual de USD23millones
por el tratamiento de complicaciones menores
causadas por el aborto inseguro en el nivel de la
atencin mdica primaria; USD6mil millones por
el tratamiento de la infertilidad posterior al aborto; y
USD200millones cada ao por los gastos directos
de los individuos y hogares en frica Subsahariana
por el tratamiento de las complicaciones posteriores
26 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
al aborto. Adicionalmente, el gasto anual de
los individuos y sus sociedades por los salarios
perdidos a causa de las muertes o la discapacidad
a largo plazo provocada por las consecuencias
mdicas crnicas del aborto inseguro se estima en
USD930millones (52).
Se calcul que el aborto inseguro cost al sistema
sanitario de la Ciudad de Mxico USD2,6millones
en2005, antes de la legalizacin del aborto (53). Si se
ofreciera acceso a un aborto sin riesgos, el sistema
podra ahorrar potencialmente USD1,7millones
cada ao. De este modo, sera posible conservar una
gran cantidad de dinero y destinarla a cubrir otras
necesidades urgentes, entre ellas, ofrecer servicios
de calidad mediante estndares y guas actuales,
profesionales capacitados y tecnologas adecuadas,
si se evitaran los embarazos no deseados con
anticoncepcin eficaz y el aborto sin riesgos fuera
accesible. Las bases econmicas fortalecen an ms
los fundamentos lgicos de la salud pblica y los
derechos humanos para brindar un aborto sin riesgos.
Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde el
punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
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Atencin para un aborto sin riesgos: los fundamentos lgicos desde Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 29
el punto de vista de la salud pblica y de los derechos humanos
 Captulo2

30 clnica
Atencin Abortopara las mujeres
sin riesgos: gua en quienes
tcnica y dese practica
polticas un sistemas
para aborto de salud Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
Captulo2
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
Resumen
En este captulo se trata, en forma breve, el tratamiento
clnico de las mujeres antes, durante y despus de
someterse a un aborto. En el documento de la OMS
Manual de prctica clnica para la atencin para un
aborto sin riesgos se indica en detalle cmo ofrecer
atencin clnica a las mujeres que se realizan un aborto.
La base de la evidencia de las siguientes
recomendaciones est disponible en forma de tablas
segn la Clasificacin de la evaluacin, desarrollo
y valoracin de las recomendaciones (GRADE) y
puede accederse a ella en lnea. La descripcin de
la metodologa de GRADE se presenta en la seccin
sobre Mtodos de este documento (pginas1011).
Las tablas de GRADE estn disponibles en: http://
apps.who.int/iris/bitstream/10665/75840/1/WHO_
RHR_12.10_eng.pdf) - fecha de consulta: 14 de febrero
2013.
Atencin previa al aborto
yy Determinar la edad gestacional es un factor
crtico en la seleccin del mtodo de aborto
ms apropiado. En general, son adecuados el
examen plvico bimanual, el examen abdominal
y el reconocimiento de los signos del embarazo.
Tambin pueden utilizarse anlisis de laboratorio
o una ecografa, si fuera necesario.
yy El uso de rutina de antibiticos al momento
del aborto quirrgico disminuye el riesgo de
infecciones posteriores al procedimiento. Sin
embargo, no se debe negar el aborto cuando no
se dispone de antibiticos profilcticos (tablas de
GRADE66-70).
yy Se debe brindar a la mujer informacin completa,
precisa y fcil de comprender sobre el procedimiento
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
y sobre qu esperar durante y despus de este en
un formato que sea accesible para ella y que la
ayude a tomar una decisin y con su consentimiento
voluntario. Tambin es necesario brindar informacin
sobre el uso de mtodos anticonceptivos posterior
al aborto.
Mtodos de aborto
yy Los siguientes son los mtodos recomendados para
el aborto durante el primer trimestre:
aspiracin de vaco manual o elctrica, para
embarazos de hasta 12 a 14semanas de
gestacin (tablas de GRADE36 y 37);
mtodo de aborto mdico, especficamente,
mifepristona por va oral seguida de una dosis
nica de misoprostol, para embarazos de hasta
9semanas de gestacin (63das) (tablas de
GRADE3032);
mtodo de aborto mdico para embarazos
de ms de 9semanas de gestacin
(63das): mifepristona por va oral seguida
de dosis repetidas de misoprostol (tablas de
GRADE94-121); o
si no se dispone de mifepristona: misoprostol
solo, en dosis repetidas (tabla de GRADE113).
yy La dilatacin y curetaje (DyC) es un mtodo obsoleto
de aborto quirrgico y debe reemplazarse por la
aspiracin de vaco o por los mtodos mdicos
(tabla de GRADE35).
yy En el caso de los embarazos con ms de 12 a
14semanas de gestacin, se recomiendan los
siguientes mtodos:
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 31
 dilatacin y evacuacin (DyE), aplicando
aspiracin de vaco y pinzas (tablas de
GRADE33 y 34); o
mifepristona seguida de dosis repetidas de
misoprostol (tablas de GRADE7192); o
si no se dispone de mifepristona, misoprostol
solo, en dosis repetidas (tablas de
GRADE7192).
yy Se recomienda la preparacin del cuello uterino
para todas las mujeres con un embarazo de
ms de 12 a 14semanas de gestacin, si bien
podra considerarse su uso para cualquier edad
gestacional, en especial para las mujeres con
un riesgo alto de lesin del cuello uterino o de
perforacin del tero (tablas de GRADE119).
yy Siempre se deben ofrecer medicamentos para el
manejo del dolor en el caso de un aborto mdico
o quirrgico, y se debe suministrar sin retrasos
a toda mujer que los desee (tablas de GRADE
38-60, 125-132). En la mayora de los casos, los
analgsicos, la anestesia local o una sedacin
consciente complementada con apoyo verbal
es suficiente. La necesidad de manejo del dolor
aumenta con la edad gestacional.
yy Cuando se requiera una dilatacin mecnica
del cuello uterino para un aborto quirrgico,
se puede utilizar anestsicos locales, tal como
la lidocana, para aliviar las molestias de la
mujer. No se recomienda la anestesia general
para los procedimientos de aborto de rutina,
ya que ha sido asociada con ndices ms
altos de complicaciones que los analgsicos y
anestsicos locales (tablas de GRADE3860).
yy Deben aplicarse las precauciones habituales
para el control de las infecciones, al igual que
en la atencin de todo tipo de pacientes en todo
momento, para reducir el riesgo de infecciones
transmitidas por la sangre (http://www.who.int/
csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf).
32 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Atencin posterior al aborto y seguimiento
yy Despus de un aborto quirrgico, la mujer puede
dejar el centro de salud tan pronto como se sienta
capaz y sus signos vitales sean normales.
yy No se requieren visitas de seguimiento de
rutina despus de un aborto quirrgico sin
complicaciones o de un aborto mdico con
mifepristona seguida de misoprostol. En el
caso de las mujeres que deseen regresar al
consultorio, se puede programar una visita
de seguimiento entre 7 y 14das despus del
procedimiento (tabla de GRADE93).
yy Antes de retirarse del centro de salud despus
del procedimiento de aborto quirrgico o de la
administracin de comprimidos para el aborto,
todas las mujeres deben recibir informacin
sobre anticoncepcin y, si lo desean, el mtodo
anticonceptivo que hayan elegido o una
derivacin para este tipo de servicios
(http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/family_planning/9789241563888/
en/index.html).
yy Antes de retirarse del centro de salud, se debe
brindar a las mujeres instrucciones orales y por
escrito sobre cmo cuidarse en su hogar. Dichas
instrucciones deben incluir lo siguiente: cunta
hemorragia podra tener, cmo reconocer las
complicaciones potenciales y cmo y dnde
obtener ayuda, si la necesitara. Si fuera posible,
ofrecer un nmero telefnico al que las mujeres
pueden llamar para hacer preguntas o expresar
sus dudas reduce la necesidad de regresar
al consultorio.
2.1Atencin previa al aborto
Los primeros pasos a la hora de brindar atencin
para el aborto son establecer si la mujer est
efectivamente embarazada y, si lo est, conocer la
duracin del embarazo y confirmar que el este sea
intrauterino. Los riesgos asociados con el aborto
inducido, a pesar de ser mnimos cuando se lleva
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
a cabo adecuadamente, aumentan con la duracin
del embarazo (1, 2). La determinacin de la duracin
del embarazo es un factor fundamental para elegir
el mtodo de aborto adecuado, y determina el
contenido de la informacin y el asesoramiento que
se brinda a las mujeres previo al aborto. Todo servicio
de salud debe contar con personal capacitado y
competente para recabar los antecedentes mdicos
de la mujer y realizar un examen plvico bimanual y
un examen abdominal para evaluar con precisin el
embarazo y su duracin. Aquellos centros de salud
que no cuenten con el personal ni el equipamiento
adecuado para inducir un aborto deben contar con la
posibilidad de derivar a la mujer tempranamente para
recibir servicios en un lugar cercano sin retrasos. El
personal tambin debe ser competente para ofrecer
asesoramiento y as ayudar a la mujer a considerar
sus opciones, si fuera necesario (ver la Seccin2.1.8).
2.1.1Antecedentes mdicos
La mayora de las mujeres comienzan a sospechar
un embarazo cuando tienen un retraso menstrual. Se
debe preguntar a la mujer cul fue el primer da de
la fecha de su ltima menstruacin (FUM), es decir,
el primer da de hemorragia, y si la menstruacin
fue normal, adems de sus antecedentes de
menstruacin, entre ellos, la regularidad de los ciclos.
Sin embargo, la mujer puede experimentar amenorrea
por otras razones diferentes a un embarazo, y
algunas mujeres embarazadas pueden no referir
la ausencia de un ciclo. Por ejemplo, una mujer en
perodo de lactancia podra quedar embarazada
antes de la primera menstruacin posparto, y una
mujer con amenorrea mientras usa anticonceptivos
hormonales inyectables podra quedar embarazada
despus de omitir una inyeccin. Algunas mujeres
pueden experimentar una hemorragia no menstrual
en las etapas tempranas del embarazo, y esto puede
ocasionar que no se diagnostique el embarazo o que
se cometa un error con la fecha. Otros sntomas que
las mujeres suelen referir en etapas tempranas de la
gestacin incluyen tensin y agrandamiento mamario,
nuseas, en algunas oportunidades acompaadas
de vmitos, fatiga, cambios en el apetito y aumento
de la miccin.
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
Adems de estimar la duracin del embarazo,
recabar los antecedentes clnicos debera servir para
identificar las contraindicaciones de los mtodos
de aborto mdico o quirrgico y para identificar
los factores de riesgo de las complicaciones del
tratamiento. Cuando se recaban los datos de los
antecedentes, se deben incluir: los antecedentes
personales y familiares de enfermedades relevantes;
los antecedentes ginecolgicos y obsttricos, entre
ellos, un embarazo ectpico previo; la tendencia
a sufrir hemorragias o trastornos relacionados;
antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual (ETS) o presencia de estas; uso actual de
medicamentos; alergias conocidas; y evaluacin de
riesgo de violencia o coercin. El profesional de la
salud debe alertar sobre la posibilidad de que exista
violencia o coercin en el contexto de un embarazo
no deseado (ver la Seccin2.1.8.1).
Desde un punto de vista clnico, la presencia de
infeccin por VIH en una mujer que se somete a un
aborto requiere las mismas precauciones que para
otras intervenciones mdicas o quirrgicas (ver la
Seccin2.2.7.1). Existe la posibilidad de ofrecer la
realizacin de pruebas para detectar el VIH, pero
no es un requisito para que las mujeres reciban los
servicios relacionados con el aborto.
2.1.2 Examen fsico
Las observaciones bsicas de rutina (pulso, presin
arterial y, en algunos casos, temperatura) resultan
mediciones basales tiles. Los profesionales de la salud
deben confirmar adems la existencia del embarazo
y estimar su duracin mediante la realizacin de un
examen plvico bimanual y un examen abdominal.
Si bien muchos profesionales de la salud han sido
capacitados para estimar la duracin del embarazo
de manera tal de proveer atencin prenatal, muchos
otros no tienen experiencia en diagnosticar embarazos
tempranos ni en estimar con precisin la duracin del
embarazo durante el primer trimestre. Por lo tanto,
a menudo se requiere capacitacin adicional en el
examen plvico bimanual para el personal que realizar
un aborto (ver el Captulo3).
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 33
 Los signos detectables de embarazo entre las 6 y
8semanas de gestacin mediante el examen plvico
bimanual incluyen reblandecimiento del istmo uterino
y reblandecimiento y elongacin del tero. Si el tero
de una mujer embarazada es ms pequeo que
lo previsto podra deberse a un embarazo menos
avanzado que lo calculado a partir de la FUM, a un
embarazo ectpico o a un aborto retenido; un tero
que es ms grande que lo previsto podra indicar un
embarazo que est ms avanzado que lo calculado
a partir de la FUM, a un embarazo mltiple, a una
vejiga llena, a la presencia de fibromas uterinos u
otros tumores plvicos o a un embarazo molar. Un
examen fsico suele ser, en general, ms preciso y
confiable si la mujer orina antes del examen.
Durante el examen fsico, el profesional de la
salud debe evaluar si el tero est en anteverso,
retroversoflexin o en otra posicin que pueda alterar
la estimacin de la edad gestacional o complicar
un aborto quirrgico. Los profesionales de la salud
deben estar capacitados para reconocer los signos
de las ETS y otras infecciones del aparato reproductor
(IAR), adems de las afecciones como la anemia o
el paludismo, que podran requerir procedimientos o
servicios adicionales o una derivacin.
2.1.3Estudios de laboratorio
En la mayora de los casos, los profesionales de la
salud solo precisan la informacin obtenida a travs
de los antecedentes de la mujer y del examen fsico
para confirmar el embarazo y estimar su duracin. Los
anlisis de laboratorio para corroborar el embarazo
pueden no ser necesarios, a no ser que los signos
tpicos de gestacin no estn claramente presentes y el
profesional no est seguro si la mujer est embarazada.
Sin embargo, el hecho de realizar dichos anlisis no
debe obstaculizar ni retrasar la evacuacin uterina.
Los anlisis de laboratorio de rutina no constituyen
un prerrequisito para los servicios relacionados
con el aborto. La deteccin de anemia mediante la
medicin de los niveles de hemoglobina o hematocrito
puede ser til al comenzar un tratamiento en los
casos aislados de hemorragia al momento del aborto
34 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
o despus del procedimiento. Siempre que sea
posible, se debe realizar la prueba para determinar
el grupo sanguneo y el factor Rh, para administrar
inmunoglobulina Rh cuando est indicado (ver la
Seccin2.1.7).
2.1.4Exploracin ecogrfica
No se requiere una exploracin ecogrfica como
parte de la rutina para realizar un aborto (35)
(tablas de GRADE122124). Si est disponible, una
ecografa puede ayudar a identificar un embarazo
intrauterino y descartar un embarazo ectpico a
partir de las seis semanas de gestacin (6). Tambin
puede servir para determinar la edad gestacional
y diagnosticar patologas o la inviabilidad del
embarazo. A algunos profesionales de la salud
esta tecnologa les resulta til antes de una DyE
o despus de esta. Si se utiliza una ecografa, los
centros de salud deben contar, de ser posible, con
reas separadas donde realizar la exploracin de
las mujeres que se realizarn un aborto, lejos de las
reas donde se encuentran las mujeres que reciben
atencin prenatal/antenatal.
2.1.5Infecciones del aparato reproductor
La presencia de infecciones del aparato reproductor
al momento de la realizacin del aborto es un factor
de riesgo de padecer IAR tras un aborto quirrgico
(7). Se ha visto que el uso de rutina de antibiticos
al momento del aborto quirrgico reduce a la mitad
el riesgo de infeccin en el perodo posterior al
procedimiento (8, 9). Sin embargo, los abortos
tambin pueden llevarse a cabo en aquellos lugares
donde no se disponga de antibiticos a modo de
profilaxis. En todos los casos, se debe ejercer una
estricta observacin de los procedimientos de
limpieza y desinfeccin (ver la Seccin2.2.7.1).
Despus de un aborto mdico, el riesgo de infeccin
intrauterina es muy bajo y, por lo tanto, no se requieren
antibiticos profilcticos (10) (tabla de GRADE70).
Si hay signos clnicos de infeccin, la mujer deber
recibir tratamiento antibitico de inmediato, y luego
llevar a cabo el aborto. En aquellos lugares donde
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
se realicen anlisis de laboratorio para detectar IAR
de forma rutinaria, y si no hay signos visibles de
infeccin, el aborto no debe retrasarse a la espera
de los resultados.
2.1.6Embarazo ectpico
El embarazo ectpico es un evento infrecuente, pero
potencialmente mortal, que se produce en el 1,5%
al 2% de los embarazos. Los signos y sntomas
que pueden indicar un embarazo extrauterino
incluyen tamao uterino menor al previsto segn
la duracin estimada del embarazo; dolor al
mover el cuello uterino, dolor abdominal inferior,
especialmente si est acompaado de hemorragia
vaginal u oligometrorragia; mareos o desmayos;
palidez; y, en algunas mujeres, una masa anexial.
Si se sospecha un embarazo ectpico, es esencial
confirmarlo inmediatamente e iniciar tratamiento o
derivar a la mujer tan pronto como sea posible a
un centro que tenga la capacidad para confirmar el
diagnstico e iniciar el tratamiento (11). La inspeccin
del tejido aspirado despus de un aborto quirrgico
prcticamente puede eliminar el riesgo de no detectar
un embarazo ectpico (ver la Seccin2.2.4.5).
Debe remarcarse que el diagnstico de un embarazo
ectpico es ms difcil durante un mtodo de aborto
mdico, o despus de este, dada la similitud de
los sntomas (12). Asimismo, la mifepristona o el
misoprostol no constituyen tratamientos para el
embarazo ectpico, que, si fuera el caso, continuar
desarrollndose. Por lo tanto, el personal de atencin
mdica debe estar especialmente atento para detectar
los signos de un embarazo ectpico durante el examen
plvico, como que el tero se sienta menor que lo
previsto segn la FUM de la mujer, dolor al mover el
cuello uterino o presencia de una masa anexial (13). Se
debe indicar a las mujeres que procuren asesoramiento
mdico de inmediato si tienen sntomas que podran
indicar un embarazo ectpico, como dolor abdominal
grave y cada vez ms intenso, en particular si se
produce en un solo lado.
Si las caractersticas clnicas (por ejemplo,
antecedentes de embarazo ectpico previo o
enfermedad inflamatoria plvica, discrepancia entre
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
las fechas de menstruacin y la evaluacin de la
edad gestacional, hemorragia vaginal, embarazo en
presencia de un dispositivo intrauterino [DIU], o dolor
plvico) generan la sospecha de un embarazo ectpico,
deben realizarse investigaciones adicionales (14). Entre
estas pueden incluirse una ecografa plvica y medicin
seriada de la coriogonadotropina humana (hCG).
Si no fuera posible, o si se diagnostica o sospecha
fuertemente un embarazo ectpico, se debe derivar
a la mujer a un centro adecuado para el tratamiento.
2.1.7Isoinmunizacin Rh
En 1961, en los EE.UU., se recomendaba que
todas las mujeres con factor Rh negativo recibieran
inmunizacin pasiva con inmunoglobulina Rh
dentro de las 72horas posteriores al aborto (15);
sin embargo, an no existe evidencia concluyente
acerca de la necesidad de esta medida despus de
un aborto inducido en forma temprana (16). En los
entornos donde existe un predominio alto de mujeres
con factor Rh negativo y donde se proporciona
inmunoglobulina Rh en los centros de salud a estas
mujeres, debe administrarse al momento del aborto.
Es posible reducir la dosis de inmunoglobulina Rh de
300g (la dosis administrada despus de un parto
a trmino) a 50g en los embarazos con menos de
12semanas de gestacin (17). La prueba del Rh no
constituye un requisito para los servicios de aborto
donde no est disponible o donde el predominio de
mujeres con factor Rh negativo es bajo.
No obstante, en los embarazos con una edad
gestacional de 9semanas (63das) como mximo,
el riesgo terico de sensibilizacin Rh con un aborto
mdico es muy bajo (17). En consecuencia, la
determinacin del factor Rh y la administracin de
profilaxis anti-D no se consideran prerrequisitos para
un aborto mdico temprano (12). Si se dispone de
inmunoglobulina Rh, se recomienda su administracin
a las mujeres con factor Rh negativo sometidas a
un aborto mdico en el mismo momento en que se
administre prostaglandina (18). En el caso de las
mujeres que utilicen misoprostol en su hogar, la
inmunoglobulina R puede administrarse a la vez
que la mifepristona.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 35
 2.1.8Informacin y asesoramiento
Suministrar informacin es parte esencial de un
servicio relacionado con el aborto de buena calidad
(19). Cada mujer embarazada que contemple la
realizacin de un aborto debe recibir informacin
pertinente y adecuada y se le debe ofrecer
asesoramiento por parte de un profesional de
la salud capacitado que tenga conocimientos
integrales y experiencia con distintos mtodos
de aborto. Se debe suministrar informacin a
cada mujer, independientemente de su edad
o sus circunstancias, de una forma que pueda
comprenderla, para permitirle tomar sus propias
decisiones acerca del aborto y, si lo decide, acerca
de qu mtodo aplicar.
La informacin, el asesoramiento y el procedimiento
de aborto deben brindarse tan pronto como sea
posible sin retrasos indebidos. En el Captulo3
se presentan los detalles sobre la capacitacin y
otros requerimientos del profesional de la salud
relacionados con la provisin de informacin y
asesoramiento, incluidos los estndares ticos.
2.1.8.1Informacin y asesoramiento para la toma
de decisiones
El asesoramiento y la informacin pueden ser muy
importantes para ayudar a la mujer a considerar
sus opciones y asegurar que puede tomar una
decisin sin ningn tipo de presin. Muchas mujeres
han tomado la decisin de realizarse un aborto
antes de procurar atencin, y debe respetarse esta
decisin sin someter a la mujer a un asesoramiento
obligatorio. El asesoramiento para las mujeres que lo
deseen debe ser voluntario, confidencial, imparcial y
brindado por una persona capacitada (19, 20).
Si la mujer opta por un aborto, el profesional de
la salud deber explicarle cualquier requerimiento
legal necesario para poder realizarlo. Debe darse
a la mujer todo el tiempo que necesite para tomar
su decisin, aun si significa que deber volver al
consultorio ms tarde. Sin embargo, se debe explicar
la ventaja de un aborto en una edad gestacional
temprana en cuanto a la mayor seguridad respecto
36 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
de un aborto con un embarazo ms avanzado. Una
vez que la mujer tom una decisin, se le debe
realizar el aborto tan pronto como sea posible (19).
El profesional de la salud tambin debe ofrecer
informacin y una derivacin para recibir atencin
antenatal a las mujeres que decidan continuar con el
embarazo a trmino o que consideren la adopcin.
En algunas circunstancias, la mujer puede estar bajo
la presin de su pareja, un miembro de la familia, un
profesional de la salud u otra persona para que se
someta a un aborto. Las adolescentes solteras, las
mujeres en relaciones abusivas y las mujeres con VIH
pueden ser especialmente vulnerables a este tipo de
presin. Si los profesionales de la salud sospechan
de coercin, debern hablar con la mujer a solas, o
derivarla para que obtenga asesoramiento adicional.
Si el personal sabe o sospecha que la mujer fue
vctima de violencia o abuso sexual, debern derivarla
a los servicios de asesoramiento y tratamiento que
correspondan. Los directores deben asegurarse
de que todo el personal sepa de la disponibilidad
de dichos recursos en el sistema de salud y en la
comunidad (ver Captulo3).
2.1.8.2Informacin sobre los procedimientos
de aborto
La informacin mnima que la mujer debe recibir incluye:
yy qu se har durante el procedimiento y despus
de este;
yy qu es probable que sienta (por ejemplo,
espasmos de tipo menstrual, dolor y sangrado);
yy cunto puede durar el proceso;
yy qu tipo de manejo del dolor se le ofrecer;
yy los riesgos y las complicaciones asociadas con
el mtodo de aborto;
yy cundo podr retomar su actividad normal,
incluidas las relaciones sexuales; y
yy la atencin de seguimiento.
Si se dispone de distintos mtodos de aborto, los
profesionales de la salud debern estar capacitados
para dar a la mujer informacin clara sobre cules
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
son apropiados, sobre la base de la duracin del apropiado que cambie por un mtodo distinto (para
embarazo, la condicin mdica de la mujer, los obtener un anlisis ms profundo, ver la Seccin2.3
potenciales factores de riesgo y las ventajas y y el Anexo6). Sin embargo, la eleccin final del
desventajas de cada mtodo disponible. Las mujeres mtodo debe realizarla solo la mujer.
tienen ms probabilidades de considerar un mtodo
La aceptacin de un mtodo anticonceptivo por parte
de aborto aceptable si lo eligen ellas mismas (21,
de la mujer nunca debe ser una condicin previa para
22). Contar con distintos mtodos es sumamente
realizar un aborto. Algunas mujeres tal vez prefieran
importante para la mayora de las mujeres que se
analizar sus opciones de anticoncepcin despus de
someten a un aborto. Sin embargo, diversos estudios
haber finalizado el aborto.
indican que las mujeres que optan por el aborto
mdico, lo consideran ms aceptable durante las
primeras etapas de la gestacin en comparacin
con las ms tardas (21, 2325). 2.2Mtodos de aborto

2.1.8.3Informacin y servicios sobre anticoncepcin

La meta del asesoramiento sobre anticoncepcin
Resumen
y del suministro de los mtodos anticonceptivos Los mtodos de aborto ms adecuados difieren
en el contexto de la atencin del aborto es iniciar segn la duracin del embarazo. Los mtodos que
el mtodo elegido en forma inmediata, despus de se presentan en el resumen son indicativos ms que
asegurarse de que es el mtodo ms adecuado prescriptivos en relacin a los lmites de tiempo. Por
y aceptable para la mujer. Esto incrementar la ejemplo, la mayora de los profesionales capacitados
probabilidad de que contine con su uso en forma pueden llevar a cabo una aspiracin hasta las
correcta y constante. Brindar informacin sobre 12semanas de embarazo, mientras que otros con
anticoncepcin y las ofertas de asesoramiento, experiencia suficiente y acceso a cnulas de tamao
mtodos y servicios relacionados es parte esencial adecuado pueden usar este procedimiento de
de la atencin del aborto, dado que ayuda a la manera segura para finalizar un embarazo hasta las
mujer a evitar embarazos no deseados en el futuro. 15semanas (3).
Idealmente, el asesoramiento previo al aborto
Se ha ampliado la disponibilidad de mtodos
incluye un anlisis sobre las necesidades futuras de
mdicos seguros y eficaces para inducir el aborto
anticoncepcin. Se debe informar a toda mujer que la
debido a un aumento del registro y el uso de
ovulacin puede retornar dos semanas despus del
mifepristona y misoprostol (mapas globales de
aborto (26), lo que la pone en riesgo de embarazo, a
registro de mifepristona y misoprostol disponibles
menos que utilice un mtodo anticonceptivo eficaz.
en: www.gynuity.org). El conocimiento sobre estos
Deber recibir informacin precisa que la ayude a
frmacos, y su uso correcto, incluido el uso de
elegir el mtodo anticonceptivo ms apropiado para
misoprostol solo cuando no se puede acceder a la
sus necesidades. Para ayudar a la mujer a elegir el
mifepristona, es importante para quienes planifican y
mtodo anticonceptivo ms adecuado para el futuro,
dirigen programas, para los profesionales de la salud
podra ser til explorar las circunstancias en las que
y los farmacuticos, ya que estos frmacos forman
se produjo el embarazo no deseado. Si la mujer
parte de los sistemas de salud.
solicita realizarse un aborto tras lo que ella considera
que fue una falla del mtodo anticonceptivo, el
profesional de la salud debe analizar si es posible
que haya usado el mtodo en forma incorrecta
y cmo usarlo adecuadamente, o si podra ser

Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 37
 Mtodos que pueden aplicarse hasta
las 12 o 14semanas desde la fecha de
la ltima menstruacin
Los mtodos recomendados son la aspiracin de
vaco manual o elctrica, o los mtodos mdicos que
utilizan una combinacin de mifepristona seguida
de misoprostol.
Se ha demostrado que utilizar mifepristona seguida
de un anlogo de la prostaglandina es seguro y eficaz
hasta las 9semanas (63das) de embarazo (4, 19). Existe
tambin evidencia limitada que indica que un rgimen
de dosis repetidas de misoprostol entre las semanas
9 y 12de gestacin es seguro y eficaz (3, 4, 27, 28);
sin embargo, el misoprostol solo es menos eficaz que
cuando se usa en combinacin con mifepristona.
El uso de mtodos mdicos de aborto requiere el
soporte con aspiracin de vaco en el lugar o la
posibilidad de derivacin a otro centro de salud
en caso de una falla o de un aborto incompleto.
Los directores de programas y los formuladores de
polticas deben hacer todos los esfuerzos posibles
para reemplazar la DyC con la aspiracin de vaco
y los mtodos mdicos de aborto.
Mtodos que pueden aplicarse despus
de las 12 o 14semanas desde la fecha
de la ltima menstruacin
El mtodo quirrgico recomendado es la DyE,
aplicando aspiracin de vaco y pinzas. El mtodo
mdico recomendado para el aborto despus de las
12semanas desde la FUM es la mifepristona seguida
de dosis repetidas de misoprostol.
Consideraciones previas al procedimiento
2.2.1Preparacin del cuello uterino
A menudo se prepara el cuello uterino con dilatadores
osmticos, como la laminaria, o con agentes
38 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
farmacolgicos antes de un aborto quirrgico durante
el primer trimestre porque podra permitir que el
procedimiento sea ms rpido y sencillo al reducir
la necesidad de una dilatacin mecnica del cuello
uterino (29,30). La preparacin del cuello uterino
antes de un aborto quirrgico resulta especialmente
beneficiosa para las mujeres que presentan
anomalas o una ciruga previa en el cuello uterino,
para las adolescentes y en los casos de embarazos
avanzados, ya que representan un riesgo alto de
lesin del cuello uterino o perforacin del tero que
podra derivar en una hemorragia (31, 32). Tambin
podra facilitar el procedimiento de aborto para los
profesionales que no tienen mucha experiencia.
Sin embargo, la preparacin del cuello uterino tiene
ciertas desventajas, entre ellas, una molestia adicional
para la mujer y el costo y tiempo adicionales para
realizarla en forma eficaz. Por lo tanto, se recomienda
para todas las mujeres con embarazos de ms de 12
a 14semanas de gestacin (29,30, 33), si bien podra
considerarse su uso en mujeres con cualquier edad
gestacional, en especial en aquellas con riesgo alto
de lesin en el cuello uterino o perforacin del tero.
La preparacin del cuello uterino con dilatadores
osmticos requiere, por lo menos, 4horas para que
sea eficaz. Las investigaciones indican que, para
los abortos quirrgicos durante el primer trimestre,
puede prepararse el cuello del tero en forma eficaz
con la administracin de 400g de misoprostol por
va vaginal entre 3 y 4horas o por va sublingual
entre 2 y 3horas antes del procedimiento (29). Otro
rgimen farmacolgico eficaz es la administracin
de 200mg de mifepristona por va oral 36horas
antes de una aspiracin de vaco (29, 34). Para
la preparacin del cuello uterino antes de una
DyE, la eficacia del misoprostol es inferior a una
dilatacin de un da para el otro con laminaria. A
diferencia de la laminaria, no se ha estudiado el uso
de misoprostol solo para la preparacin del cuello
uterino despus de las 20semanas de gestacin.
El uso de misoprostol combinado con dilatadores
osmticos de un da para el otro no produce un
beneficio adicional para dilatar el cuello del tero
antes de las 19semanas de gestacin (30).
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
2.2.2Manejo del dolor
La mayora de las mujeres refiere algn grado de
dolor con el aborto. Los factores asociados con
el dolor durante el aborto quirrgico realizado con
anestesia local han sido evaluados en varios estudios
de observacin. El grado del dolor vara segn la
edad de la mujer, la paridad, los antecedentes de
dismenorrea y el nivel de ansiedad o temor de la
mujer (3537). Se ha comprobado que un parto
vaginal previo y una mayor experiencia por parte del
profesional disminuyen el dolor durante el aborto (35,
38). La relacin entre el dolor y la edad gestacional,
adems de la cantidad de dilatacin del cuello uterino
requerida para el aborto, ha demostrado resultados
conflictivos (35, 36, 38), si bien un procedimiento ms
breve est asociado con menos dolor (35).
Un manejo adecuado del dolor no significa una gran
inversin en frmacos, equipamiento o capacitacin.
Descuidar este elemento importante aumenta
innecesariamente la ansiedad y las molestias de la mujer,
y de este modo compromete la calidad de la atencin y
aumenta potencialmente la dificultad del procedimiento.
El asesoramiento y un tratamiento comprensivo podran
reducir los temores y la percepcin de dolor de la
mujer, como se ha informado en el caso de las mujeres
tratados por un aborto incompleto (39). Las tcnicas
de relajacin no farmacolgicas pueden conducir a
procedimientos ms breves y a una menor necesidad de
medicamentos para el dolor (40, 41), y escuchar msica
podra reducir el dolor durante el procedimiento (37). La
persona que lleve a cabo el procedimiento y todo el
personal presente deben mostrar una actitud amigable
y tranquilizadora. En lugares donde sea posible, y si la
mujer lo desea, tambin puede ser de ayuda que una
persona que la apoye, como el esposo o pareja, un
miembro de la familia o una amiga, permanezca con
ella durante el procedimiento. Sin embargo, no debe
considerarse que estos enfoques no farmacolgicos
puedan reemplazar al alivio farmacolgico del dolor.
2.2.2.1Medicamentos para el dolor
Siempre se deben ofrecer medicamentos para el
manejo del dolor en el caso de un aborto mdico
o quirrgico, y se deben suministrar sin retrasos a
toda mujer que los desee. Para el manejo del dolor
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
durante el aborto, se utilizan tres tipos de frmacos,
ya sea solos o combinados: analgsicos, que alivian
la sensacin de dolor; tranquilizantes, que reducen la
ansiedad; y anestsicos, que disminuyen la sensacin
fsica durante el aborto quirrgico. En la mayora de
los casos, los analgsicos, la anestesia local o una
sedacin leve complementada con apoyo verbal
son suficientes. La mayora de estos frmacos son
comparativamente econmicos.
Los analgsicos no narcticos incluidos en la lista
modelo de medicamentos esenciales de la OMS, por
ejemplo, los antinflamatorios no esteroideos como el
ibuprofeno, reducen el dolor, incluidos los espasmos
uterinos, asociado con los mtodos de aborto mdicos
y quirrgicos (42, 43). En tres ensayos controlados
aleatorizados, se hall que el paracetamol no es eficaz
para aliviar el dolor posterior al procedimiento despus
de un aborto quirrgico (4446) y fue igualmente
ineficaz para reducir el dolor durante un aborto
mdico (47). Por lo tanto, no se recomienda el uso de
paracetamol para reducir el dolor durante el aborto.
En los abortos quirrgicos, la administracin de
tranquilizantes antes del procedimiento, tal como
el diazepam, puede reducir el temor e inducir
relajacin, haciendo la intervencin ms fcil tanto
para la mujer como para el profesional. Estos
frmacos pueden provocar amnesia, lo que algunas
mujeres podran querer, pero tambin pueden inducir
somnolencia y retrasar la deambulacin (37). El uso
complementario de analgsicos narcticos tambin
puede ser apropiado, pero dada la posibilidad de
complicaciones, tal como la depresin respiratoria,
es necesario disponer de agentes que reviertan el
efecto narctico y de medidas de resucitacin.
2.2.2.2Anestesia
Cuando se requiere la dilatacin del cuello uterino
para un aborto quirrgico, con frecuencia se aplica
un bloqueo paracervical con anestesia local, como la
lidocana de accin rpida, que se inyecta por debajo
de la mucosa en todo el cuello. Entre las ventajas
de aplicar anestesia local en lugar de anestesia
general se incluyen la reduccin de los riesgos y las
complicaciones del procedimiento, un tiempo de
recuperacin ms rpido y un mayor sentido
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 39
 de control para la mujer, quien permanece
consciente y capaz de comunicarse con el
profesional. La inyeccin de anestesia local debe
aplicarse con habilidad para evitar la introduccin
endovenosa del frmaco. El uso de anestesia local
con la aspiracin de vaco es seguro; sin embargo,
no se ha estudiado adecuadamente el grado de
reduccin del dolor, a pesar de su uso frecuente (37).
No se recomienda la anestesia general como parte
de la rutina de los procedimientos de aborto, y
adems incrementa los riesgos clnicos (1, 4850).
Ha sido asociada con tasas ms altas de hemorragia
que la anestesia local (1, 2). La utilizacin de
anestesia general aumenta los costos, no solo para
el centro de salud sino para la mujer, particularmente
porque ciertas polticas hospitalarias exigen
innecesariamente que las mujeres que la reciben se
queden una noche. A pesar de esto, dado que es
el mtodo de control del dolor ms eficaz, algunas
mujeres prefieren la anestesia general y su uso
tambin puede ser preferible desde el punto de
vista profesional durante procedimientos difciles.
Todo centro de salud que ofrezca anestesia general
deber contar con personal y equipos especializados
para administrarla y manejar cualquier complicacin.
2.2.3Induccin de la muerte fetal antes
del procedimiento
Cuando se utilizan mtodos mdicos de aborto
despus de las 20semanas de gestacin, debe
considerarse la induccin de la muerte fetal
antes del procedimiento. Los mtodos mdicos
modernos, como la combinacin de regmenes
de mifepristona y misoprostol o misoprostol solo,
no producen directamente la muerte del feto; la
incidencia de sobrevida transitoria del feto despus
de la expulsin est relacionada con el aumento de
la edad gestacional y la disminucin del intervalo
del aborto (51, 52). Entre los regmenes utilizados
frecuentemente previo al procedimiento para inducir
la muerte del feto se incluyen (53):
yy Inyeccin de cloruro de potasio (KCl) a travs del
cordn umbilical o en las cavidades cardacas
del feto, que es sumamente eficaz pero requiere
40 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
experiencia para aplicar la inyeccin en forma
segura y precisa y tiempo para observar la
cesacin cardaca mediante ecografa.
yy Inyeccin intraamnitica o intrafetal de digoxina.
La digoxina tiene una tasa de fracaso ms alto que
el KCl para provocar la muerte fetal; no obstante,
es tcnicamente ms fcil de usar, no requiere una
ecografa si se administra por va intraamnitica,
y su seguridad ha sido demostrada (los niveles
de suero maternos permanecen en los niveles
teraputicos o subteraputicos de digoxina) (51).
La digoxina requiere tiempo para la absorcin
fetal; en consecuencia, suele administrarse el da
anterior a la induccin del aborto junto con
el misoprostol (33, 54).
2.2.4Mtodos quirrgicos de aborto
2.2.4.1Aspiracin de vaco
La tcnica quirrgica recomendada para el aborto de
un embarazo de menos de 15semanas de gestacin
es la aspiracin de vaco (57). La alta eficacia de
la aspiracin de vaco ha sido probada en varios
ensayos controlados aleatorizados. Se notifican
ndices de aborto completo de entre el 95% y el
100% (55, 56). Las tecnologas de vaciado manual
y elctrico parecen ser igualmente eficaces; sin
embargo, el uso de la aspiracin de vaco manual
se asocia con menos dolor en los embarazos de
menos de 9semanas de gestacin y con una mayor
dificultad durante el procedimiento cuando ya
transcurrieron las 9semanas (57). La aspiracin de
vaco con menos de 14semanas de gestacin es ms
eficaz y est asociada con menos complicaciones
menores que el aborto mdico (56, 58).
La aspiracin de vaco involucra la evacuacin del
contenido uterino a travs de una cnula plstica o
de metal unida a una fuente de vaco. La aspiracin
de vaco elctrica (AVE) utiliza una bomba de vaco
elctrica. Con la aspiracin de vaco manual (AVM),
el vaco se crea utilizando un aspirador plstico de
60ml sostenido y activado con la mano (tambin
llamado jeringa). Los aspiradores disponibles se
ajustan a distintos tamaos de cnulas de plstico,
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
y varan entre 4mm y 16mm de dimetro. Para cada
procedimiento, se debe elegir la cnula de tamao
adecuado segn la edad gestacional y la cantidad de
dilatacin del cuello uterino; en general, el dimetro
de la cnula corresponde a la edad gestacional
en semanas. Algunas cnulas y la mayora de los
aspiradores pueden utilizarse nuevamente una vez
que se los ha limpiado y desinfectado o esterilizado
perfectamente. Tambin existen bombas mecnicas
disponibles para ser utilizadas con el pie.
Segn la duracin del embarazo, el aborto mediante
aspiracin de vaco lleva entre 3 y 10minutos y
puede realizarse de manera ambulatoria, utilizando
analgsicos o anestesia local. Se examina el tejido
aspirado para verificar que se complet el aborto.
En embarazos muy tempranos, la cnula puede ser
introducida sin dilatacin previa del cuello uterino.
Sin embargo, en forma habitual se requiere dilatacin
mecnica o con dilatadores osmticos o agentes
farmacolgicos como el misoprostol o la mifepristona
antes de insertar la cnula (ver la Seccin2.2.1). En
general, los procedimientos de aspiracin de vaco
pueden completarse en forma segura sin el uso de
curetas u otros instrumentos a nivel intrauterino. No
existen datos que indiquen que realizar un curetaje
despus de la aspiracin de vaco disminuya el
riesgo de retener el producto (59).
La mayora de las mujeres que tiene un aborto
durante el primer trimestre con anestesia local se
sienten lo suficientemente bien como para dejar el
centro de salud despus de haber permanecido
alrededor de 30minutos en observacin en una
sala de recuperacin. Por lo general, se requieren
perodos ms largos de recuperacin cuando se
realiza un aborto en un embarazo ms avanzado
o cuando se utiliz sedacin o anestesia general.
La aspiracin de vaco es un procedimiento muy
seguro. Un estudio con 170000abortos durante
el primer trimestre llevado a cabo en la ciudad de
Nueva York mediante aspiracin de vaco indic
que menos de 0,1% de las mujeres experimentaron
complicaciones serias que requirieran hospitalizacin
(60). Si bien son raras, entre las complicaciones
de la aspiracin de vaco se incluyen infeccin
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
plvica, hemorragia excesiva, lesin del cuello del
tero, evacuacin incompleta, perforacin del tero,
complicaciones con la anestesia y continuacin
del embarazo (1,2). Con cualquier procedimiento
de aborto se producen espasmos abdominales y
hemorragia del tipo menstrual.
2.2.4.2Dilatacin y curetaje
La DyC implica dilatar el cuello uterino con dilatadores
mecnicos o agentes farmacolgicos y usar curetas
de metal filosas para raspar las paredes del tero.
La DyC es menos segura que la aspiracin de vaco
(61) y es considerablemente ms dolorosa para la
mujer (62). Por lo tanto, la aspiracin de vaco debe
reemplazar la DyC. Los ndices de complicaciones
importantes con la DyC son entre dos y tres veces
ms altos que con la aspiracin de vaco (3). Un
ensayo controlado aleatorizado que compar la
DyC con la aspiracin de vaco revel que, hasta las
10semanas desde la FUM, la aspiracin de vaco es
ms rpida y est asociada con menor prdida de
sangre que la DyC (63, 64).
Donde an se practica, deben hacerse todos los
esfuerzos posibles para reemplazar la DyC con la
aspiracin de vaco, a fin de mejorar la seguridad y
calidad de la atencin de las mujeres. En los lugares
donde no se ofrecen actualmente servicios de
aborto, debe incorporarse la aspiracin de vaco en
lugar de la DyC. En los lugares donde an no se ha
incorporado la aspiracin de vaco, los directores
deben garantizar que se sigan los protocolos
correspondientes para el manejo del dolor y que el
procedimiento de DyC est en manos de personal
bien capacitado y bajo supervisin adecuada.
2.2.4.3Dilatacin y evacuacin
La DyE se aplica despus de las 12 o 14semanas
de embarazo. En aquellos lugares donde se dispone
de profesionales con experiencia y capacitados
es la tcnica quirrgica ms eficaz y segura para
embarazos avanzados (3). La DyE requiere la
preparacin del cuello uterino con dilatadores
osmticos o agentes farmacolgicos (ver la
Seccin2.1) y la evacuacin del tero mediante AVE
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 41
 con una cnula de 12 a 16mm de dimetro y pinzas
largas. Dependiendo de la duracin del embarazo,
la preparacin para lograr una dilatacin adecuada
del cuello uterino puede tardar entre dos horas y dos
das. Si bien no es esencial, a muchos profesionales
les resulta til la utilizacin de una ecografa durante
el procedimiento de DyE (65).
Un ensayo aleatorizado controlado en el que se
compar la DyE con la instilacin intraamnitica de
prostaglandina PGF2 hall que la DyE es ms rpida,
segura y aceptable, al menos, hasta las 18semanas
de embarazo (66). Se ha comparado la DyE con
el uso de mifepristona con dosis repetidas de
misoprostol en un ensayo pequeo, y se descubri
que est asociada con menos dolor y eventos
adversos (67). Al igual que cualquier procedimiento
mdico, los profesionales requieren la capacitacin,
los equipos y las habilidades necesarios para realizar
la DyE en forma segura (68).
El procedimiento de DyE en general puede realizarse
en forma ambulatoria con un bloqueo paracervical
y antinflamatorios no esteroideos o sedacin
consciente. La anestesia general no es necesaria y
puede aumentar los riesgos (ver la Seccin2.2.2.2).
Usualmente, el procedimiento de DyE no lleva ms de
30minutos. Tanto los profesionales del consultorio
como la mujer que se somete a este procedimiento
deben esperar ms hemorragias vaginales durante
el posoperatorio que en abortos del primer trimestre.
Tambin se debe capacitar al personal para ofrecer
asesoramiento e informacin especfica sobre el
aborto durante el segundo trimestre.
2.2.4.4Otros mtodos quirrgicos de aborto para
embarazos avanzados
No deben utilizarse las cirugas mayores como
mtodos principales para un aborto. La histerectoma
no tiene indicacin en la prctica abortiva
contempornea, dado que su morbimortalidad y
costos son marcadamente ms altos que los de
la DyE u otros mtodos mdicos de aborto. De
igual modo, la histerectoma solo debe utilizarse en
mujeres con afecciones que justifiquen la operacin
en forma independiente (19).
42 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
2.2.4.5Evaluacin de los tejidos posterior a un
aborto quirrgico
Luego de los mtodos quirrgicos de aborto, es
importante examinar el producto de la concepcin
para descartar la posibilidad de un embarazo
ectpico y evaluar si el aborto fue completo. Con
la aspiracin de vaco, a partir de las 6semanas
de embarazo, los profesionales capacitados
pueden identificar visualmente los productos de
la concepcin, especficamente las vellosidades
corinicas y el saco gestacional (59). Si la aspiracin
no contiene los productos de la concepcin, debe
sospecharse un embarazo ectpico y la mujer
debe ser evaluada en mayor profundidad (ver la
Seccin2.1.6). Asimismo, los profesionales deben
estar alertas para detectar tejidos indicativos de un
embarazo molar, en especial en los pases donde
este es frecuente. Si entre los contenidos de la
aspiracin hay menos tejidos que lo previsto, deben
considerarse la posibilidad de un aborto incompleto
y el tratamiento con una nueva aspiracin. No
es necesario realizar un examen de rutina de los
productos de la concepcin mediante un examen
patolgico en el laboratorio cuando el examen de los
tejidos est a cargo de profesionales capacitados.
2.2.5Mtodos mdicos de aborto
(ver el Cuadro2.1)
Se ha demostrado que los mtodos mdicos de
aborto son seguros y eficaces (4, 19, 24, 6971).
Los regmenes ms utilizados se basan en el
antiprogestgeno, mifepristona, que se une a los
receptores de progesterona e inhibe la accin
de la progesterona y, por ende, interfiere con
la continuacin del embarazo. Los regmenes
de tratamiento conllevan una dosis inicial de
mifepristona seguida de la administracin de un
anlogo sinttico de la prostaglandina, en general
el misoprostol, que aumenta las contracciones
uterinas y ayuda a despedir el producto de la
concepcin (72). El gemeprost es un anlogo de
la prostaglandina similar al misoprostol, pero es
ms costoso, requiere refrigeracin y puede usarse
solo para su administracin por va vaginal (12).
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
 CUADRO2.1

Posologas y vas de administracin de mifepristona seguida de misoprostol

Para embarazos con una edad gestacional de 9semanas (63das) como mximo
yy 200mg de mifepristona por va oral.
yy Se recomienda que la administracin de misoprostol se realice entre 1 y 2das (24 a 48horas)
despus de la mifepristona.
yy En el caso de la va vaginal, bucal o sublingual, la dosis recomendada de misoprostol es 800g.
yy En el caso de administracin oral, la dosis recomendada de misoprostol es 400g.
yy En el caso de gestaciones con un mximo de 7semanas (49das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal, sublingual u oral. Despus de las 7semanas de gestacin, no
debe emplearse la administracin oral de misoprostol.
yy En el caso de gestaciones con un mximo de 9semanas (63das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal o sublingual.

Para embarazos con una edad gestacional entre 9 y 12semanas (63 a 84das)
yy 200mg de mifepristona por va oral, seguida de, 36 a 48horas despus:
yy 800g de misoprostol por va vaginal administrado en un centro de salud. Es posible administrar
un mximo de cuatro dosis adicionales de 400g de misoprostol con intervalos cada tres horas, por
va vaginal o sublingual.

Para embarazos con una edad gestacional mayor a 12semanas (>84das)

yy 200mg de mifepristona por va oral, seguida de, 36 a 48horas despus:
yy 400g de misoprostol por va oral u 800g por va vaginal seguido de 400g de misoprostol por va
vaginal o sublingual cada tres horas con un mximo de cinco dosis, administrado en un centro de
salud. En el caso de embarazos con una edad gestacional superior a las 24semanas, es necesario
reducir la dosis de misoprostol debido a la mayor sensibilidad del tero a las prostaglandinas, pero
la falta de estudios clnicos impide realizar recomendaciones de posologa especficas.

En consecuencia, si bien el gemeprost demuestra efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos y

una eficacia similar al misoprostol, este ltimo es el
anlogo de la prostaglandina elegido para la atencin
relacionada con el aborto (73). Existen diversas
prostaglandinas que se utilizaban en el pasado,
como la sulprostona y la prostaglandinaF2, pero que
ya no se usan debido a sus efectos adversos o a la
relativa falta de eficacia (74).
Los efectos de los mtodos mdicos de aborto
son similares a aquellos asociados con un aborto
espontneo e incluyen espasmos y hemorragia similar
a una menstruacin prolongada. La hemorragia se
produce durante 9das en promedio, pero puede
durar hasta 45das en casos infrecuentes (75). Los
diarrea. Entre las contraindicaciones para el uso
de mifepristona y un anlogo de la prostaglandina
se incluyen la insuficiencia heptica o suprarrenal
crnica o aguda, la porfiria heredada y la alergia a
cualquiera de los frmacos utilizados. La mifepristona
no es un tratamiento eficaz para el embarazo
ectpico. La sospecha de este tipo de embarazo
exige una investigacin adicional y, si se confirma, un
tratamiento inmediato (11). Se requiere precaucin
y la opinin clnica en el caso de las mujeres que
usan corticoesteroides a largo plazo y en las mujeres
que tienen trastornos hemorrgicos, anemia grave,
cardiopatas preexistentes o factores de riesgo
cardiovascular (12).

Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 43
 Los mtodos mdicos de aborto han demostrado
ser aceptables en muchos entornos, incluidos
los entornos de bajos recursos (7678). Los
medicamentos estn cada vez ms disponibles en
todo el mundo, y la combinacin de mifepristona y
misoprostol para el aborto mdico ahora forma parte
de la lista modelo de medicamentos esenciales de
la OMS (73, 79). A medida que estos medicamentos
estn cada vez ms disponibles, los directores de los
programas deben estar atentos a los requerimientos
para incorporar los mtodos mdicos de aborto a los
servicios de salud existentes (ver el Captulo3).
2.2.5.1Mifepristona y anlogo de la prostaglandina
Para embarazos de hasta 9semanas de gestacin
(63das)
Se ha demostrado que la mifepristona con el
misoprostol son sumamente eficaces, seguros y
aceptables para los abortos antes de las 9semanas
desde la FUM. Se han notificado ndices de eficacia
de hasta el 98% (70, 80). Aproximadamente
entre el 2% y el 5% de las mujeres tratadas con
la combinacin de mifepristona y misoprostol
requerirn una intervencin quirrgica para resolver
un aborto incompleto, finalizar un embarazo que
continu o controlar la hemorragia (81).
Los protocolos originales para el uso de mifepristona
recomendaban una dosis oral de 600mg de
mifepristona seguida de 1mg de gemeprost por va
vaginal despus de 36 a 48horas. Sin embargo,
diversos estudios han establecido que 200mg de
mifepristona es la posologa elegida, dado que es
tan eficaz como una dosis de 600mg, y reduce
los costos cuando se contina con un anlogo de
la prostaglandina adecuado (4, 8183). Algunos
estudios han indicado que la mifepristona puede
dividirse en cinco o seis dosis de 25mg en tres das,
con una dosis total de 125mg a 150mg (84), una
posologa ampliamente utilizada en la Repblica
Popular de China. Sin embargo, a los fines de prestar
el servicio y para la comodidad de la paciente,
se recomienda una dosis nica de mifepristona.
Una dosis de 50mg de mifepristona es menos
eficaz que los 200mg, cuando se administra en
44 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
combinacin con gemeprost (85). En un ensayo se
inform que una dosis de 100mg de mifepristona,
en combinacin con 800g de misoprostol por
va vaginal, fue tan eficaz como los 200mg; sin
embargo, la eficacia en ambos grupos del estudio
fue menor a la prevista (86).
El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina
eficaz que es considerablemente menos costoso
que el gemeprost, y no requiere refrigeracin. Por lo
tanto, es el anlogo de la prostaglandina elegido. Un
rgimen eficaz para el aborto mdico es una dosis
oral de 200mg de mifepristona seguida de 800g de
misoprostol administrado por va vaginal, sublingual
o bucal (4). En comparacin con la administracin
vaginal, el misoprostol sublingual parece estar
asociado con ndices ms altos de efectos secundarios
gastrointestinales, y la administracin bucal parece
estar asociada con ndices ms altos de diarrea (4). El
misoprostol vaginal es ms eficaz y mejor tolerado que
el misoprostol oral (87). El misoprostol administrado por
va oral en una dosis de 400g debe restringirse a los
embarazos de 7semanas (49das) de gestacin como
mximo, debido a su alto ndice de fracaso cuando
se administra por esta va a medida que avanza el
embarazo (12, 81).
Algunos protocolos requieren que la mujer tome
mifepristona y un anlogo de la prostaglandina bajo
supervisin clnica, lo que implica una segunda
visita al centro de salud uno o dos das despus
de recibir la mifepristona para recibir el anlogo de
la prostaglandina. El uso hogareo de misoprostol
es una opcin segura para las mujeres (80, 88).
Cada vez ms, despus de recibir la mifepristona
en el consultorio, las mujeres se autoadministran el
misoprostol en su hogar dentro de las 24 a 48horas
despus de la mifepristona. Independientemente,
algunas mujeres prefieren utilizarlo en el consultorio
(89). Las mujeres que utilicen misoprostol en su
hogar pueden retirarse del centro de salud poco
tiempo despus de tomar la mifepristona. Se les debe
informar qu esperar en relacin con la hemorragia
vaginal y la expulsin del producto de la concepcin
despus de usar el misoprostol, y cmo reconocer
las complicaciones y con quin comunicarse si
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
se producen. Se debe explicar que la dosis de
misoprostol debe tomarse igualmente, aunque se
produzca hemorragia despus de recibir mifepristona
a las pocas mujeres que presenten dicha hemorragia.
Despus de la administracin de misoprostol, hasta
el 90% de las mujeres expulsar el producto de
la concepcin en las 4 a 6horas posteriores. La
mayora de las mujeres probablemente requieran
medicamentos para los dolores espasmdicos
durante este perodo (ver la Seccin2.2.2.1).
En el caso de un aborto fallido en el cual contina
el embarazo, se debe ofrecer a la mujer que tome
nuevamente misoprostol o que se someta a un aborto
quirrgico (12). En general, es posible realizar una
observacin de las mujeres con abortos incompletos,
excepto que la hemorragia sea intensa, o se les puede
ofrecer una nueva administracin de misoprostol o
completar el aborto en forma quirrgica. Los centros
de salud que ofrecen mtodos mdicos de aborto
deben ser capaces de garantizar que podrn realizar
una aspiracin de vaco, si fuera necesaria. Si no
se dispone de esta posibilidad en el mismo centro,
pueden hacerse convenios con otros centros de salud
que lleven a cabo la aspiracin de vaco. En todos los
casos, los profesionales de la salud deben asegurar
que la mujer pueda llegar a dichos servicios en caso
de una emergencia.
Las mujeres tienden a estar ms satisfechas con
el procedimiento cuando tienen expectativas ms
realistas acerca del proceso de aborto (90). Por lo
tanto, deben recibir informacin completa sobre qu
esperar y los posibles efectos secundarios de los
mtodos mdicos de aborto. Los profesionales de la
salud deben asegurarse de que la mujer comprenda
la importancia de acatar el protocolo, especialmente
si va a autoadministrarse los frmacos, y tambin
que sepa cmo reconocer las complicaciones y qu
hacer en caso de que se presenten.
Para embarazos con una edad gestacional entre
9 y 12semanas (63 a 84das)
Los datos limitados indican que, durante este
perodo, el rgimen mdico ms eficaz es 200mg de
mifepristona administrada por va oral seguida
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
de 800g de misoprostol vaginal entre 36 y 48horas
despus, administrado en uncentro de salud. Es
posible administrar un mximo de cuatro dosis
adicionales de 400g de misoprostol con intervalos
cada tres horas, por va vaginal o sublingual (27, 28).
Los regmenes durante este perodo del embarazo y
el entorno en que pueden administrarse son objeto
de investigaciones en curso.
Para embarazos con una edad gestacional mayor
a 12semanas (>84das)
Un rgimen de 200mg de mifepristona por va oral
seguido de dosis repetidas de misoprostol es segura
y eficaz cuando se administra en un centro de salud
(3, 91). Una dosis oral de 200mg de mifepristona
seguida de una dosis inicial de misoprostol, entre
36 y 48horas ms tarde, de 400g por va oral u
800g por va vaginal, con dosis adicionales de
400g de misoprostol vaginal o sublingual cada tres
horas, con un mximo de cuatro dosis adicionales,
es sumamente eficaz (91). En el caso de embarazos
superiores a las 24semanas de gestacin, es
necesario reducir la dosis de misoprostol debido a
la mayor sensibilidad del tero a las prostaglandinas,
pero la falta de estudios clnicos impide realizar
recomendaciones de posologa especficas.
Una dosis vaginal de 1mg de gemeprost utilizada
despus de 200mg de mifepristona, y repetida
de ser necesario cada 6horas hasta cuatro dosis,
tambin puede ser eficaz (92). El tratamiento con
gemeprost puede continuar con 1mg de gemeprost
cada tres horas con cuatro dosis adicionales, si fuera
necesario (93, 94).
2.2.5.2Misoprostol solo
Para embarazos con una edad gestacional menor
a 12semanas (84das)
Se ha estudiado tambin el misoprostol solo para
los abortos mdicos en relacin con su eficacia
y seguridad. La eficacia del misoprostol solo es
inferior, el tiempo para completar el aborto es ms
prolongado y el proceso del aborto es ms doloroso
y est asociado con ndices ms altos de efectos
secundarios gastrointestinales que cuando se
combina misoprostol con mifepristona (4,95).
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 45
 Debido a la amplia disponibilidad y el bajo costo del
misoprostol, y dado que en ciertos entornos se ha
informado que su uso ampliado contribuye a reducir
las complicaciones de un aborto inseguro (96), el uso
de misoprostol solo parece ser frecuente cuando no
se dispone de mifepristona.
Los regmenes recomendados de misoprostol son
800g administrados por va vaginal o sublingual,
con una dosis repetida en un intervalo no menor
a 3horas y durante no ms de 12horas con tres
dosis como mximo. Este rgimen es entre el
75% y 90% eficaz para completar el aborto. La
administracin sublingual es menos eficaz que la
administracin vaginal, salvo que se administre cada
3horas, pero este rgimen tiene ndices altos de
efectos secundarios gastrointestinales (4,96, 97).
No se recomienda la administracin oral debido a su
eficacia inferior.
Para embarazos con una edad gestacional mayor
a 12semanas (84das)
El misoprostol es eficaz para inducir el aborto
despus de las 12semanas de embarazo, si
bien el tiempo para completar el aborto no es tan
breve como cuando se utiliza en combinacin con
mifepristona. El rgimen recomendado es 400g
de misoprostol por va vaginal o sublingual cada
3horas durante un mximo de cinco dosis (91,
98). En particular, la administracin de misoprostol
por va vaginal es ms eficaz para las mujeres
nulparas que la administracin sublingual. En el
caso de embarazos superiores a las 24semanas
de gestacin, es necesario reducir la dosis de
misoprostol debido a la mayor sensibilidad del
tero a las prostaglandinas; sin embargo, la falta de
estudios clnicos impide realizar recomendaciones
posolgicas.
En varios pases, se ha registrado la administracin
vaginal de gemeprost solo para finalizar embarazos
del segundo trimestre. La dosis recomendada es de
1mg administrada cada 3horas con un mximo de
cinco veces durante el primer da y repetida al da
siguiente, si fuera necesario. Con este tratamiento,
el 80% y 95% de las mujeres aborta entre las
24horas y 48horas (99).
46 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
2.2.5.3Otros agentes mdicos para realizar un
aborto
El metotrexato, un frmaco citotxico utilizado para
tratar ciertos tipos de cncer, la artritis reumatoide,
la psoriasis y otras afecciones, ha sido utilizado en
combinacin con el misoprostol como un mtodo
mdico para abortos tempranos (con una edad
gestacional de hasta 7semanas) en algunos pases
donde no se dispone de mifepristona. Cuando se
combina con misoprostol, es eficaz: una cantidad de
estudios informan un ndice de xito general mayor
al 90% con 50mg de metotrexato administrado
por va oral o intramuscular, seguido de 800g de
misoprostol vaginal entre 3 y 7das despus (4).
Sin embargo, un Panel Toxicolgico de la OMS se
manifest en contra del uso de metotrexato para
inducir el aborto sobre la base de las preocupaciones
relacionadas con la teratogenicidad en caso de que
el aborto no se complete con xito (100). Si bien an
se desconocen los riesgos reales, se han informado
defectos en los miembros y anomalas en el crneo
y el rostro en los embarazos que continuaron tras un
intento fallido de inducir un aborto con metotrexato
(101103). En consecuencia, se recomienda que los
servicios que deseen introducir mtodos mdicos
de aborto utilicen regmenes combinados de
mifepristona y misoprostol.
Existen otros agentes que se utilizan para estimular
las contracciones uterinas e inducir el aborto
despus de las 12semanas, pero los datos
disponibles sobre su seguridad son limitados.
Entre estos agentes se incluyen solucin salina
hipertnica, o urea hiperosmolar, inyectada por va
intramnitica; lactato de etacridina administrado
por va intramnitica o extramnitica; anlogos de
la prostaglandina administrados por va parenteral o
intramnitica o extramnitica; y oxitocina inyectada
por va intravenosa o intramuscular (91, 104). No
obstante, estos mtodos y vas de administracin
son invasivos y probablemente menos seguros, y el
tiempo para completar el aborto es ms prolongado
cuando se compara con el uso de mtodos como la
combinacin de mifepristona y misoprostol.
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
2.2.6Manejo de las complicaciones del aborto
Cuando el aborto es realizado por personal
debidamente capacitado en condiciones mdicas
modernas, es sumamente raro que se produzcan
complicaciones y el riesgo de muerte es
insignificante (en contraste con el aborto inseguro,
ver el Captulo1). Sin embargo, todo servicio en
todos los niveles del sistema de salud debe estar
equipado y contar con personal capacitado en
reconocer las complicaciones del aborto y brindar
una atencin rpida o derivar a la mujer para que
reciba atencin inmediata durante las 24horas
del da (104). Las instalaciones y las habilidades
necesarias para el manejo de las complicaciones de
un aborto son similares a aquellas necesarias para
el tratamiento de una mujer que ha tenido un aborto
espontneo.
2.2.6.1Continuacin del embarazo
Es posible que el aborto fracase y el embarazo
contine en las mujeres sometidas a un aborto
quirrgico o mdico, si bien es ms frecuente
despus de los procedimientos mdicos. Se debe
ofrecer a las mujeres que continen con sntomas de
embarazo o tengan signos clnicos de aborto fallido
que se sometan a un procedimiento de evacuacin
tan pronto como sea posible (19).
2.2.6.2Aborto incompleto
Cuando el aborto es llevado a cabo mediante la
aspiracin de vaco por un profesional capacitado,
el aborto incompleto es infrecuente. Es ms comn
que suceda con mtodos mdicos de aborto (56).
Los sntomas frecuentes incluyen hemorragia
vaginal y dolor abdominal, y es posible que haya
signos de infeccin. Tambin debe sospecharse
aborto incompleto si al examinar visualmente el
tejido aspirado durante el aborto quirrgico, este no
concuerda con la duracin estimada del embarazo.
El personal de todos los centros mdicos debe
estar capacitado y equipado para tratar un aborto
incompleto mediante el vaciado del tero, y se debe
prestar especial atencin a posibles hemorragias que
podran causar anemia o infeccin y que requeriran
un tratamiento antibitico.
El aborto incompleto puede solucionarse con
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
una aspiracin de vaco o la administracin
de misoprostol. Para la evacuacin uterina, se
recomienda la aspiracin de vaco por encima
de la DyC, ya que est asociada con una menor
prdida de sangre, menos dolor y un procedimiento
ms breve (105). El aborto incompleto tambin
puede tratarse con misoprostol: no se hallaron
diferencias en los ndices de aborto completo
o de eventos adversos entre la aspiracin del
tero o el misoprostol en las mujeres con abortos
espontneos incompletos con una gestacin de
hasta 13semanas, si bien hubo ms intervenciones
quirrgicas no planificadas con misoprostol (106).
La dosis recomendada y la va de administracin
de misoprostol para esta indicacin es 600g
por va oral o 400g por va sublingual (106, 107).
La presencia de hemorragia puede disminuir la
absorcin de misoprostol cuando el frmaco se
administra por va vaginal (108). En consecuencia,
en general se prefiere la administracin no vaginal,
aunque la posologa de 400g a 800g por va
vaginal ha sido eficaz (106). Los abortos espontneos
incompletos tambin pueden manejarse en forma
expectante en el caso de las mujeres que estn
clnicamente estables y deseen evitar un tratamiento
mdico o quirrgico, pero el proceso toma ms
tiempo (106). La decisin acerca del tratamiento
del aborto incompleto debe basarse en la afeccin
clnica de la mujer y el tratamiento de su preferencia.
2.2.6.3Hemorragia
La hemorragia puede ser resultado de la retencin
del producto de la concepcin, un traumatismo
o dao del cuello uterino, una coagulopata o, en
forma aislada, la perforacin del tero. Dependiendo
de la causa de la hemorragia, el tratamiento
adecuado puede incluir la reevacuacin del tero
y la administracin de frmacos que aumenten el
tono uterino para detener el sangrado, el reemplazo
intravenoso de lquidos y, en casos graves,
transfusiones sanguneas, el reemplazo de los
factores de coagulacin, una laparoscopa o una
laparotoma de exploracin. Debido a la incidencia
baja de hemorragia con una aspiracin de vaco, en
general no se requieren frmacos oxitcicos, aunque
tal vez estn indicados con una DyE. Es previsible
que se produzca una hemorragia prolongada
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 47
 de tipo menstrual con los mtodos mdicos de
aborto. En promedio, el sangrado vaginal disminuye
gradualmente a lo largo de, aproximadamente, las dos
semanas posteriores al aborto mdico, pero, en los
casos individuales, la hemorragia y oligometrorragia
pueden durar hasta 45das. Este tipo de hemorragia
raramente es lo demasiado intensa como para
constituir una emergencia. La evacuacin quirrgica
puede realizarse a pedido de la mujer o, en los casos
en los que la hemorragia es intensa o prolongada y
causa anemia o cuando hay evidencia de infeccin.
Sin embargo, todo servicio debe tener la capacidad
de estabilizar y tratar a una mujer con hemorragia o
derivarla tan pronto como sea posible (19).
2.2.6.4Infeccin
Las infecciones raramente ocurren si el aborto
se llev a cabo apropiadamente. Sin embargo, el
tracto genital es ms sensible a las infecciones
ascendentes cuando el cuello del tero est dilatado
despus de un aborto o parto. Los signos y sntomas
frecuentes de infeccin incluyen fiebre o escalofros,
secrecin vaginal o del cuello del tero con olor
ftido, dolor abdominal o plvico, oligometrorragia o
hemorragia vaginal prolongada, sensibilidad uterina
o un recuento alto de glbulos blancos. Cuando se
diagnostica una infeccin, el personal del centro de
salud deber administrar antibiticos y, si la probable
causa de la infeccin es la retencin del producto
de la concepcin, deben volver a evacuar el tero.
Las mujeres con infecciones graves pueden requerir
hospitalizacin. Como se analiza en la Seccin2.1.5,
se ha demostrado que la administracin de
antibiticos profilcticos a las mujeres sometidas a
un aborto quirrgico reduce el riesgo de infecciones
posteriores al aborto (9) y deben suministrarse
siempre que sea posible.
Existen pocos datos acerca de la incidencia de
infeccin plvica clnicamente significativa despus
de un aborto mdico, pero se produce en forma
aislada y posiblemente con menos frecuencia que
despus de una aspiracin de vaco. Muchos de los
sntomas de infeccin plvica, como el dolor, son un
tanto inespecficos y, en consecuencia, es difcil su
diagnstico preciso. Las mujeres con dolor plvico,
sensibilidad abdominal o anexial, secreciones
48 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
vaginales y fiebre deben recibir tratamiento con
antibiticos de amplio espectro.
Se han informado casos aislados de infeccin por
anaerobios sin fiebre en Canad y EE.UU. despus
de un aborto mdico (10, 12, 109). Este tipo de
casos no se inform en ninguna otra parte. En estos
casos, las mujeres presentaron fiebre leve o nada
de fiebre; nuseas variables, vmitos, debilidad
y cierto dolor abdominal; un deterioro rpido en
horas o das; taquicardia e hipotensin refractaria;
derrames mltiples; aumento del hematocrito y
recuento elevado de leucocitos y neutrfilos. Todas
las mujeres padecieron shock txico relacionado
con Clostridium. Tambin se notificaron casos por
fuera de la atencin relacionada con el aborto,
como por ejemplo, durante el posparto de un parto
normal (110). No existe evidencia acerca de que un
tratamiento antibitico profilctico durante un aborto
mdico elimine estos ndices de casos mortales de
infeccin seria; por lo tanto, no se recomienda la
administracin de antibiticos como profilaxis a las
mujeres sometidas a un aborto mdico.
2.2.6.5Perforacin del tero
Por lo general, la perforacin del tero no se detecta y
se resuelve sin necesidad de intervenir. En un estudio
de ms de 700mujeres que se sometieron a un aborto
y a una esterilizacin laparoscpica en el primer
trimestre se observ que 12 de 14perforaciones
del tero eran tan pequeas que no hubiesen sido
diagnosticadas de no haberse hecho la laparoscopa
(111). Cuando se sospecha una perforacin del tero,
la observacin y el uso de antibiticos pueden ser lo
nico que se necesita. Siempre que est disponible y
sea necesaria, la laparoscopa es el mtodo elegido
para su investigacin. Si la laparoscopa o el cuadro
de la paciente generan alguna sospecha de dao
al intestino, los vasos sanguneos u otra estructura,
se puede requerir una laparotoma para reparar los
tejidos daados.
2.2.6.6Complicaciones relacionadas con la
anestesia
La anestesia local es ms segura que la anestesia
general, tanto para la aspiracin de vaco durante
el primer trimestre como para la DyE durante el
segundo trimestre (1, 49, 50). Si se utiliza anestesia
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
general, el personal debe estar capacitado en el
manejo de las convulsiones y en la resucitacin
cardiopulmonar. En los lugares donde se utilicen
narcticos, es necesario disponer fcilmente de
agentes que reviertan el efecto de estos.
2.2.6.7Ruptura del tero
La ruptura del tero es una complicacin aislada.
Est asociada con una edad gestacional tarda y con
la cicatrizacin uterina, pero tambin se ha informado
en mujeres que no presentaban estos factores de
riesgo. En un metaanlisis, se hall que el riesgo de
ruptura del tero en las mujeres con un parto previo
por cesrea sometidas a un aborto inducido por
misoprostol durante el segundo trimestre era del
0,28% (112).
2.2.6.8Secuelas a largo plazo
La vasta mayora de las mujeres que tienen un
aborto adecuadamente realizado no sufrir ningn
tipo de secuelas a largo plazo en su salud general
ni reproductiva (113115). En tiempos modernos, el
riesgo de muerte a partir de un aborto inducido y sin
riesgos es menor en comparacin con una inyeccin
de penicilina (116) o con llevar un embarazo a
trmino (1).
Las investigaciones no han demostrado una
asociacin entre un aborto inducido sin riesgos
durante el primer trimestre y consecuencias adversas
en embarazos posteriores (117). Si bien no se han
hecho estudios amplios sobre los abortos durante el
segundo trimestre, no hay evidencia de un aumento
del riesgo de los resultados adversos en embarazos
posteriores (114, 118). Existen datos epidemiolgicos
slidos que no muestran un riesgo mayor de cncer
de mama en las mujeres despus de un aborto
espontneo o inducido (119, 120). Se producen
secuelas psicolgicas negativas en una muy
pequea cantidad de mujeres que parecen ser la
continuacin de afecciones preexistentes en lugar de
ser el resultado de la experiencia del aborto inducido
(121,122).
2.2.6.9Otras complicaciones
Despus de un aborto inseguro, pueden producirse
otras complicaciones diversas producidas por la
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
forma o el mtodo de provocar el aborto. Entre
otras, se encuentran la intoxicacin, el traumatismo
abdominal o la presencia de cuerpos extraos
en el tracto genital. Si una mujer presenta estas
complicaciones, se la debe estabilizar y tratar o
derivar para que reciba un tratamiento adecuado,
adems de tratar las complicaciones relacionadas
con el aborto (ver las Secciones2.2.6.12.2.6.6) y
debe recibir atencin adecuada tras el procedimiento
(ver la Seccin2.3).
2.2.7Otros temas relacionados con los
procedimientos de aborto
2.2.7.1Prevencin y control de infecciones
Dado que los procedimientos y la atencin
relacionados con el aborto involucran el contacto
con sangre y otros fluidos corporales, todo el
personal clnico y de apoyo de todos los centros
de salud donde se ofrecen estos servicios debern
entender y aplicar las precauciones estndar para la
prevencin y el control de infecciones, tanto para su
propio cuidado como para el de sus pacientes.
Las precauciones estndar son prcticas sencillas
para el control de las infecciones que deben
utilizarse en la atencin de todas las pacientes en
todo momento para reducir el riesgo de transmisin
de infecciones por va sangunea. Entre ellas, se
incluyen: el lavado de manos con agua y jabn
antes y despus de todos los procedimientos;
el uso de barreras protectoras para el contacto
directo con sangre u otros fluidos corporales,
tales como guantes, batas, delantales, mscaras
y anteojos protectores; el desecho seguro del
material contaminado con sangre o con otros fluidos
corporales; el manejo adecuado de los lienzos
sucios; el manejo y desecho seguro de materiales
cortantes y la desinfeccin apropiada de los
instrumentos y equipos contaminados (123).
Lavado de manos y uso de barreras protectoras
Todo el personal debe lavarse las manos
perfectamente antes y despus de entrar en
contacto con la mujer, y tambin inmediatamente
despus de cualquier contacto con la sangre, los
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 49
 fluidos corporales o las membranas mucosas (124).
Se deben usar guantes estriles o con un alto
grado de desinfeccin y se deben reemplazar en
cada contacto con distintas pacientes y en cada
evaluacin vaginal (o rectal) en la misma mujer.
Despus de finalizar la atencin de una mujer y
quitarse los guantes, el profesional de la salud debe
siempre lavarse las manos, ya que los guantes
podran tener agujeros que no se detectan (124).
Cabe destacar que el uso de accesorios auxiliares,
como las botas estriles, no causa una diferencia
significativa en el ndice de infecciones, aunque s
aumenta los costos.
Limpieza
El uso de detergente y agua caliente es adecuado
para la limpieza de rutina de pisos, camas, baos,
paredes y lienzos de goma. Si se derraman fluidos
corporales, deben utilizarse guantes de goma para
trabajo pesado y remover la mayor cantidad posible
de fluidos corporales con un material absorbente.
Luego puede desecharse en un recipiente a prueba
de prdidas para despus ser incinerado o sepultado
en una fosa profunda. El rea del derramamiento
debe limpiarse con un desinfectante a base de cloro
y luego lavarse en profundidad con agua caliente y
jabn.
Los lienzos sucios deben manipularse lo menos
posible, se deben embolsar en el sitio de recoleccin
y no deben clasificarse ni enjuagarse en reas donde
se brinda atencin a pacientes. De ser posible, los
lienzos con gran cantidad de fluidos corporales
deben transportarse en bolsas a prueba de prdidas.
Si no se dispone de estas bolsas, los lienzos deben
doblarse con las partes manchadas hacia adentro y
se deben manipular cuidadosamente con guantes.
Eliminacin segura del material contaminado con
fluidos corporales
Los desechos slidos contaminados con sangre,
fluidos corporales, muestras de laboratorio o tejido
corporal deben tratarse como desechos clnicos y
se los debe eliminar en forma adecuada y conforme
a las normas locales (123). Los desechos lquidos,
como la sangre u otros fluidos corporales, deben
verterse en un drenaje conectado a una cloaca
50 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
adecuadamente tratada o a una letrina.
Manejo y desecho seguro de cortantes
El mayor peligro de transmisin de VIH en los
centros de salud es a travs de las lesiones
cortopunzantes con agujas o con objetos cortantes
contaminados. Esto tambin se aplica a la
transmisin de hepatitisB y C. La mayora de las
lesiones con objetos cortantes involucradas en
este tipo de transmisin se producen a travs de
lesiones profundas con agujas huecas. Este tipo de
lesiones generalmente ocurre cuando se coloca la
tapa a una aguja, se la limpia, desecha o descarta
de forma inapropiada. Si bien se debe evitar tapar
las agujas siempre que sea posible (124), algunas
veces es necesario. Cuando este sea el caso, debe
utilizarse el mtodo cuchara con una sola mano.
Debe haber recipientes resistentes para objetos
punzantes y se los debe tener a mano para desechar
los cortantes. Posteriormente, estos pueden
quemarse en un incinerador cerrado o enterrarse en
una fosa profunda. Otras precauciones para prevenir
lesiones con cortantes incluyen la utilizacin de
guantes, tener una fuente de luz apropiada durante
el tratamiento de la mujer, colocar el recipiente
para los elementos cortantes en el sitio donde
se utilizar, nunca desechar los cortantes en la
basura general y mantenerlos fuera del alcance de
los nios. Siempre que sea posible, deben utilizarse
portaagujas para suturar.
Limpieza segura del equipo despus de su uso
Inmediatamente despus de su uso, todo el
instrumental quirrgico reutilizable usado durante el
aborto debe enviarse para limpieza y esterilizacin.
Los equipos e insumos mdicos para uso nico
no deben reutilizarse (124). En aquellos lugares
donde no se disponga de servicios para procesar
el instrumental o en lugares de bajos recursos, se
recomiendan los siguientes procedimientos.
El paso ms importante para asegurar una apropiada
descontaminacin final del instrumental es la limpieza
fsica (123). El instrumental debe mantenerse hmedo
hasta su limpieza. Dejar secar los dispositivos
podra dificultar la remocin completa de todos
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
los contaminantes. Puede usarse un desinfectante
como solucin de cloro al 0,5%. Los aspiradores
deben desarmarse antes de limpiarlos o realizarles
algn procedimiento adicional. Se deben separar los
adaptadores desmontables de las cnulas.
Precaucin: no es seguro manipular los
aspiradores, las cnulas y los adaptadores con las
manos sin proteccin hasta que estn limpios.
Despus de poner el instrumental en remojo, lavar
todas las superficies en profundidad con agua y
detergente. Es preferible usar detergente en lugar de
jabn, ya que este puede dejar residuos. Se debe
esterilizar todo el instrumental (preferentemente) o
se debe desinfectar con un desinfectante de alto
nivel (cuando no sea posible o viable llevar a cabo
un proceso de esterilizacin). La esterilizacin mata
todos los microrganismos, incluidas las endosporas
bacterianas como las que causan ttanos y gangrena
gaseosa. Un alto nivel de desinfeccin (AND)
destruye todos los microrganismos, incluidos el
virus de la hepatitisB y el del VIH, pero no mata de
manera confiable las endosporas bacterianas.
La mejor forma de esterilizacin se logra con vapor
presurizado (autoclave) o con remojo durante varias
horas (>5horas) en una solucin de glutaraldehdo
de preparacin reciente (125). Es posible alcanzar
un AND con remojos ms breves en soluciones de
glutaraldehdo o cloro (hipoclorito sdico) (125).

Tabla2.1 Procesamiento del instrumental

Mtodo Agente Tiempo Notas

Esterilizacin Vapor presurizado 20minutos a 121C y presin de Se supone que el vapor puede
(autoclave) 103,5kPa a 140kPa acceder a las reas del equipo
que se intenta descontaminar.
Se debe incrementar el tiempo
a 30minutos en el caso de los
objetos envueltos.
Solucin de 5horas de contacto en una formulacin Algunas fuentes o fabricantes
glutaraldehdo alcalina activada al 2% (pH=7,59) a recomiendan 10horas para la
al 2% una temperatura entre 20C y 25C esterilizacin.
Alto nivel de Cloro (hipoclorito 5minutos de contacto a una Algunas fuentes recomiendan
desinfeccin sdico) temperatura entre 20C y 25C con 20minutos en una dilucin al 5%
(AND) solucin amortiguadora de hipoclorito si se prepara con agua del grifo o
(pH=78) en una concentracin de una dilucin al 1% si se prepara
5000ppm de cloro disponible (una con agua hervida.
dilucin de, aproximadamente, el 10%
del cloro hogareo, ya que puede ser
corrosivo para los metales)
Solucin de 30minutos de contacto en una Algunas fuentes o fabricantes
glutaraldehdo formulacin alcalina activada al 2% recomiendan 20horas para
al 2% (pH=7,59) a una temperatura entre alcanzar un AND.
20C y 25C
Hervido 20minutos a ebullicin constante Se debe cubrir el recipiente;
no es necesario sumergir por
completo los objetos que flotan.
Nota: la eficacia de todas las tcnicas de esterilizacin y AND depende de la limpieza previa para eliminar toda materia orgnica que se haya
secado y adherido al equipo (123, 125, 126).

Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 51
 No sucede lo mismo con el fenol o los antispticos.
El instrumental procesado en fro (remojado en
soluciones) debe enjuagarse perfectamente despus
del procesamiento. El instrumental sometido a un
AND puede enjuagarse en agua hervida, mientras
que el instrumental esterilizado debe enjuagarse en
agua estril (ver la Tabla2.1 para obtener los detalles
sobre el procesamiento del instrumental).
Algunos fabricantes producen aspiradores y cnulas
hechos con plsticos de calidad superior diseados
para ser esterilizados en autoclave, mientras que
otros instrumentos de plstico se rajan y derriten
cuando se exponen a una temperatura alta para su
esterilizacin. Los profesionales de la salud siempre
deben recurrir a las instrucciones de uso de todos
los materiales que se desinfecten de manera tal de
asegurarse que se est usando el mtodo apropiado
de desinfeccin. Adems, deben seguir las
instrucciones del fabricante para todos los productos
empleados en el proceso de desinfeccin.
2.3Atencin posterior al aborto y
seguimiento
Despus de un aborto inducido o espontneo, las
mujeres deben recibir atencin adecuada posterior al
aborto. En el caso de las mujeres sometidas a abortos
inseguros, la atencin posterior debe constituir una
estrategia para atenuar la morbimortalidad asociada
con las complicaciones, incluida la aspiracin del
tero cuando se produjo un aborto incompleto (ver
la Seccin2.2.6.2); se les debe ofrecer mtodos
anticonceptivos para evitar embarazos no deseados
en el futuro y se las debe poner en contacto con
otros servicios necesarios dentro de la comunidad.
Despus de un aborto inducido sin riesgos, la
atencin posterior tal vez no requiera una visita de
seguimiento si la mujer cuenta con la informacin
adecuada acerca de cundo procurar atencin
debido a complicaciones y ha recibido todo mtodo
anticonceptivo necesario o informacin que cubra sus
necesidades anticonceptivas.
Antes de que dejen el centro de salud, todas
las mujeres deben recibir informacin sobre
anticoncepcin y se les debe ofrecer asesoramiento
52 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
y los mtodos anticonceptivos para utilizar despus
del aborto, incluidos anticonceptivos de emergencia.
Despus de un aborto mdico o quirrgico,
puede iniciarse inmediatamente cualquier mtodo
anticonceptivo, entre ellos, dispositivos intrauterinos
y anticonceptivos hormonales, siempre que se
preste atencin al perfil de salud de cada mujer
y las limitaciones asociadas con ciertos mtodos
(ver el Anexo6). Existen pocos mtodos que no
deben iniciarse inmediatamente despus de un
aborto: no debe usarse un diafragma o capuchn
cervical hasta aproximadamente 6semanas de un
aborto durante el segundo trimestre, y el mtodo
que toma en cuenta el perodo frtil solo debe
comenzar a aplicarse despus de que se reanude
la menstruacin regular (127). Los DIU colocados
inmediatamente despus del aborto ofrecen una
mejor proteccin contra el embarazo no deseado
en lugar de posponer la insercin (128130). Si
bien es seguro, existe un riesgo mayor de expulsar
el DIU si se inserta en el momento de realizar un
aborto durante el segundo trimestre (131). En el caso
de un aborto mdico, es posible iniciar el uso de
anticonceptivos hormonales despus de tomar el
primer comprimido de un rgimen de aborto mdico;
sin embargo, es necesario confirmar que el aborto
se ha completado antes de insertar un DIU o llevar
a cabo una esterilizacin. Adems, se debe prestar
especial atencin a las mujeres que solicitan una
esterilizacin a fin de garantizar que su decisin no
est indebidamente influenciada por la naturaleza
del momento.
Los centros donde se practiquen abortos
deben tener la posibilidad de ofrecer el mtodo
anticonceptivo elegido por la mujer en el centro.
Si no es posible ofrecer el mtodo anticonceptivo
elegido por la mujer en el mismo centro (por ejemplo,
la esterilizacin raramente puede realizarse en el nivel
de atencin primaria), se debe brindar informacin
a la mujer sobre dnde y cmo acceder a este y se
le debe ofrecer un mtodo temporal. En el caso de
los mtodos no disponibles en el centro, el centro de
salud donde se practica el aborto debe desarrollar
un sistema de derivacin directa para garantizar
que las mujeres sean capaces de obtener el mtodo
anticonceptivo elegido. Se debe informar a todas las
mujeres sobre los anticonceptivos de emergencia
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
y se debe considerar la posibilidad de ofrecrselos
para que los conserven en su hogar para usarlos
en el futuro, en especial a las mujeres cuyo mtodo
primario de anticoncepcin es el condn y a
quienes deciden no comenzar a utilizar un mtodo
anticonceptivo de rutina en forma inmediata.
Los profesionales deben analizar la prevencin de
las ETS, incluido el VIH, y la importancia de usar
condones con las mujeres que elijan mtodos
anticonceptivos distintos a los condones (127). Se
debe enfatizar particularmente la informacin sobre
la prevencin de infecciones para aquellas personas
con mayor riesgo y en las reas con un predominio
alto de VIH y otras ETS. Se debe disponer de
asesoramiento y pruebas de deteccin de VIH en
el centro de salud o a travs de una derivacin a
otros centros. Se debe promocionar la proteccin
doble o el uso de un mtodo como el condn o una
combinacin de mtodos que protejan tanto contra
embarazos como contra ETS.
Las mujeres que se someten a un aborto deben
recibir instrucciones claras, sencillas, oralmente y
por escrito sobre cmo cuidarse despus de dejar el
centro de salud y cmo reconocer complicaciones
que puedan requerir atencin mdica. Dichas
instrucciones deben incluir lo siguiente: abstenerse
de tener relaciones sexuales y de colocarse cualquier
elemento en la vagina hasta que cese la hemorragia;
la disponibilidad de mtodos anticonceptivos,
incluidos los de emergencia, evitar el embarazo (la
fertilidad puede retornar solo dos semanas despus
del aborto) y la necesidad de regresar al centro
de salud en caso de aumento del dolor plvico,
hemorragia intensa o fiebre (19). Mientras las mujeres
esperan que se complete un aborto mdico, deben
tener la posibilidad de comunicarse con un mdico o
un profesional de la salud que pueda responder sus
preguntas y brindarles apoyo.
2.3.1Mtodos quirrgicos de aborto
Durante el perodo de observacin posterior a un
aborto quirrgico, el personal debe brindar a la mujer
confort y apoyo, y supervisar su recuperacin. Los
profesionales de la salud deben prestar especial
atencin a la manifestacin de dolor por parte
de la mujer, dado que el dolor puede deberse
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
a una perforacin del tero (que podra requerir
observacin o tratamiento mediante laparotoma)
o hematometra aguda (sangre retenida en el tero,
que puede tratarse mediante una nueva aspiracin
de la cavidad uterina). En consecuencia, en especial
con los abortos en una etapa tarda, es importante
confirmar manualmente el tamao del tero a
travs de la pared abdominal. Si no se presentan
complicaciones, la mayora de las mujeres puede
dejar el centro de salud tan pronto como se sientan
capaces y sus signos vitales sean normales (19).
Despus de abortos llevados a cabo en etapas
tardas del embarazo, y despus de una sedacin
importante o anestesia general, los perodos de
recuperacin pueden ser ms prolongados y la mujer
podra requerir una observacin ms atenta.
Despus de un aborto quirrgico, la mujer puede
experimentar una hemorragia de tipo menstrual u
oligometrorragia durante varias semanas. Con un
mtodo mdico de aborto, se debe informar a la
mujer que tal vez presente una hemorragia similar o
ms intensa que una menstruacin abundante. Los
sntomas que requieren atencin clnica incluyen
hemorragia excesiva, fiebre que dura ms de un
da, empeoramiento del dolor plvico o, raramente,
signos de continuacin del embarazo. Las nuseas,
a veces acompaadas de vmitos, en general se
calman dentro de las 24horas de realizar un aborto
quirrgico. El personal debe indicar a las mujeres
que esperen tener espasmos, que suelen calmarse
lo suficiente con antinflamatorios no esteroideos
de venta libre, como el ibuprofeno. La informacin
para reconocer las complicaciones y cmo procurar
ayuda debe estar disponible de una manera pictrica
para aquellas mujeres que no saben leer.
Despus de abortos realizados durante el primer
trimestre, la mayora de las mujeres puede retomar
sus actividades y responsabilidades habituales
dentro de horas o das (19). A las mujeres sometidas
a un aborto quirrgico se les debe indicar que
regresen para una visita de seguimiento con un
profesional capacitado dentro de las dos semanas
posteriores al procedimiento. Esta visita es una
oportunidad para que el profesional hable con las
mujeres sobre sus experiencias, si es necesario.
Por ejemplo, las mujeres que tienen un aborto
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 53
 por razones mdicas o como producto de una A las mujeres con un aborto fallido (continuacin del
violacin pueden sentir necesidad de hablar sobre embarazo) se les debe ofrecer la realizacin de una
la sensacin de prdida o ambivalencia, o tal vez aspiracin de vaco o repetir la administracin de
deseen asesoramiento adicional. misoprostol. Los datos disponibles sobre el riesgo
potencial de anomalas fetales despus de un aborto
2.3.2Mtodos mdicos de aborto sin xito son limitados e inconcluyentes; por lo tanto,
si una mujer desea continuar con un embarazo
Debido a la eficacia superior de la combinacin de
expuesto, no es necesario insistir en finalizarlo.
mifepristona y misoprostol para el aborto mdico
Sin embargo, se debe informar a las mujeres que
antes de las 9semanas (63das) de gestacin,
es importante el seguimiento debido al riesgo
no hay necesidad de realizar un seguimiento
desconocido para el feto debido a los frmacos
mdico para confirmar que se complet el aborto.
abortivos (12,133).
Sin embargo, se debe indicar a las mujeres que
regresen para un seguimiento si presentan signos En general, es posible realizar una observacin de
de continuacin del embarazo o por otros motivos las mujeres con abortos incompletos, excepto que la
mdicos, como hemorragia intensa prolongada o hemorragia sea intensa, o se les puede ofrecer una
fiebre. Quienes se someten a un aborto mdico nueva administracin de misoprostol o completar el
con un rgimen de misoprostol solo deben retornar aborto en forma quirrgica. En vista del mayor riesgo
para un seguimiento y confirmacin de que el de hemorragia y de abortos incompletos asociados
aborto fue completo entre 7 y 14das despus de la con los procedimientos que se llevan a cabo
administracin del misoprostol. despus de las 12semanas de embarazo, todas las
mujeres en estas situaciones deberan permanecer
Los protocolos de tratamiento con mifepristona
en observacin clnica hasta que el feto y la placenta
seguida de misoprostol usados hasta las 9semanas
hayan sido expulsados. Asimismo, los abortos
de embarazo que requieren que las mujeres
mdicos despus de las 9semanas de gestacin
permanezcan en observacin clnica durante 4 a
deben llevarse a cabo en un centro de salud, si bien
6horas despus de recibir el misoprostol requieren
se estn realizando investigaciones para determinar
la confirmacin del aborto durante este perodo,
si un aborto hogareo en este subgrupo de edad
si fuera posible. La confirmacin suele hacerse
gestacional es seguro y adecuado.
mediante inspeccin de las toallas sanitarias y el orinal
durante el perodo de observacin para determinar la
expulsin del producto de la concepcin.
El aborto completo puede confirmarse mediante
examen plvico, una ecografa plvica o repeticin
de la medicin de la hCG. Si se utilizan mediciones
de la hCG, cabe recordar que, en algunos casos,
es posible detectar niveles bajos de hCG hasta
4semanas despus de una expulsin con xito. La
ecografa resulta til para detectar la continuacin
del embarazo; sin embargo, medir el grosor del
endometrio no es til para diagnosticar un aborto
incompleto y podra dar lugar a intervenciones
quirrgicas improcedentes (132). Es probable que
las mujeres que continen presentando sntomas
de embarazo o que tengan una hemorragia mnima
sigan embarazadas.

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Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto
Atencin clnica para las mujeres en quienes se practica un aborto Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 61
 Captulo3

62 Aborto
Planificacin y administracin de la
sin riesgos: gua atencin
tcnica y depara un aborto
polticas sin riesgos
para sistemas de salud Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
Captulo3
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
Resumen
Planificacin y administracin de la atencin para un
aborto legal y sin riesgos requiere tomar en cuenta
distintas cuestiones del sistema de salud. Estas
cuestiones tienen validez tanto para los servicios
pblicos como privados o sin fines de lucro. En la
mayora de los casos, modificaciones menores de
los recursos ya existentes, la adquisicin mnima de
equipos y medicamentos adicionales o la provisin de
una capacitacin bsica pueden permitir que estos
servicios se presten en lugares donde previamente
no existan o mejorar la calidad, seguridad, eficiencia
y capacidad de los ya existentes. El establecimiento
o el fortalecimiento de los servicios ya existentes
debe basarse en una planificacin minuciosa que
abarque los siguientes principios y recomendaciones,
que se han generado a partir de revisiones de la
bibliografa cientfica pertinente, y en los recientes
procesos de consultas de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) (indicados mediante vnculos a las
publicaciones en lnea).
yy Establecimiento de criterios y normas nacionales
que faciliten el acceso y la provisin de atencin
para un aborto sin riesgos con todo el alcance
de la ley. Los criterios y las normas deben
abarcar: tipos de servicio de aborto, dnde y
quines pueden suministrarlos; equipamiento,
instrumentos, medicamentos, suministros y
capacidad de las instalaciones esenciales;
mecanismos de derivacin; respeto por la
decisin que toma la mujer, basndose en la
informacin; autonoma, confidencialidad y
privacidad, con atencin a las necesidades
especiales de las adolescentes; provisiones
especiales para las mujeres vctimas de violacin
y objeciones por razones de conciencia de los
proveedores de salud.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
yy Asegurar las capacidades y el buen desempeo de
los proveedores de salud a travs de: capacitacin;
supervisin til y de apoyo; supervisin, evaluacin
y otros procesos de mejora de la calidad. La
capacitacin debe estar basada en el desarrollo de
destrezas prcticas y debe abordar las actitudes
de los proveedores de salud y las cuestiones
ticas relacionadas con la provisin del aborto
inducido sin riesgos (http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789241501002_eng.pdf). La
supervisin y la evaluacin incluyen la recopilacin
de datos estadsticos del servicio de rutina y
los indicadores del aborto sin riesgos, el uso de
listas de control, estudios especiales peridicos y
mecanismos de retroalimentacin para garantizar
una mejora continua de la calidad (http://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
monitoring/924156315x/en/index.html).
yy Financiamiento: el presupuesto del servicio
de salud deber incluir los costos de los
profesionales, programas de capacitacin,
equipamiento, medicamentos, suministros y
costos de capital. Tambin debe tenerse en
cuenta que estos servicios deben ponerse al
alcance de las mujeres que los necesiten. Los
costos de agregar servicios de aborto sin riesgo
a los servicios de salud ya existentes son, por
lo general, mdicos en relacin con los costos
para el sistema de salud del aborto inseguro y el
beneficio que significan para la salud de la mujer
(http://screening.iarc.fr/doc/policybrief1.pdf).
yy Un enfoque sistemtico al desarrollo de
polticas y programas: esto implica planificar
e implementar polticas y programas teniendo
en mente el resultado final, promover la salud
de las mujeres y sus derechos humanos.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 63
 Involucra la evaluacin de la situacin actual; la
introduccin de intervenciones y la comprobacin
de su factibilidad, aceptabilidad y eficacia a una
escala pequea y luego la adaptacin a escala
superior de las intervenciones exitosas de modo
que los beneficios puedan tener un impacto
ms amplio en el desempeo del sistema de
salud y la salud y el bienestar de las mujeres,
sus familias y comunidades (http://www.who.
int/reproductivehealth/publications/strategic_
approach/9789241500319/en/index.html).
3.1 Introduccin
Este captulo expone las consideraciones para
establecer o fortalecer la atencin para un aborto
sin riesgos. Destaca los componentes clave de la
atencin para el aborto sin riesgos as como el proceso
de establecer polticas, programas y servicios, que
incluyen temas como la evaluacin de necesidades y
prioridades, la introduccin de intervenciones a una
escala pequea y la adaptacin a escala superior de las
intervenciones exitosas para un impacto ms amplio.
Los encargados de la elaboracin de polticas y los
directores de la atencin de la salud que trabajan
para brindar servicios de salud reproductiva siempre
deben garantizar que la atencin para el aborto sin
riesgos sea fcilmente accesible y est disponible
con todo el alcance de la ley. Mujeres de todos los
pases tienen abortos inducidos. Los abortos son
seguros en los lugares en los que los servicios legales
se pueden conseguir fcilmente y estn disponibles
sin problemas; donde el acceso y la disponibilidad
de los servicios legales estn muy restringidos, los
abortos tienden a ser inseguros (1, 2). Las leyes y
los servicios de aborto deben proteger la salud y los
derechos humanos de todas las mujeres, entre ellas,
las adolescentes. No deben generar situaciones que
lleven a las mujeres y adolescentes a buscar un aborto
inseguro. De hecho, la mayora de los pases tienen
una o ms indicaciones legales para proporcionar
abortos sin riesgos. Sin embargo, en pases con leyes
muy restrictivas, los servicios pueden estar en gran
medida limitados al tratamiento de las complicaciones
del aborto inseguro. Dicho tratamiento a menudo
64 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
se denomina atencin postaborto. El tratamiento
de emergencia de las complicaciones del aborto
es fundamental para disminuir las muertes y las
lesiones producto del aborto inseguro, pero no puede
reemplazar la proteccin de la salud de las mujeres y
los derechos humanos que ofrece el aborto inducido,
legal y sin riesgos.
3.2 Constelacin de servicios
Los servicios de aborto deben estar integrados al
sistema de salud, ya sea como servicios pblicos o a
travs de servicios sin fines de lucro financiados con
fondos pblicos, para reconocer su condicin como
servicios de salud legtimos y para proteger contra la
estigmatizacin y la discriminacin de las mujeres y
los proveedores de salud.
La constelacin de servicios siempre debe incluir,
como mnimo:
yy informacin mdica precisa sobre el aborto en una
forma tal que la mujer pueda entender y recordar,
y asesoramiento no directivo si la mujer lo solicita
para facilitar la toma de decisin informada;
yy servicios de aborto provistos sin demora;
yy tratamiento oportuno para las complicaciones del
aborto, incluidas las complicaciones del aborto
inseguro;
yy informacin anticonceptiva, servicios y
derivaciones, para ayudar a evitar que se repita
un embarazo no deseado y reducir la necesidad
de otro aborto.
El acceso al aborto sin riesgos depende no solo de
la disponibilidad de los servicios, sino tambin de la
forma en la que se suministran y el tratamiento de las
mujeres dentro del contexto clnico. Los servicios se
deben suministrar de un modo que respete la dignidad
de la mujer, garantice su derecho a la privacidad y sea
sensible a sus necesidades y perspectiva. Se debe
prestar atencin a las necesidades especiales de
las mujeres de bajos ingresos, adolescentes y otras
mujeres vulnerables y marginadas.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
3.3Estndares y guas sobre la base
de la evidencia
En muchos pases, los estndares y las guas
sobre la base de la evidencia para la prestacin
de servicios de aborto, como el tratamiento de
las complicaciones del aborto, no existen. Los
estndares para la atencin para el aborto hacen
referencia a los principios subyacentes y los
requisitos esenciales para proporcionar un acceso
equitativo y una calidad adecuada de los servicios
de aborto legales. Las guas para el cuidado del
aborto son las recomendaciones sobre la base de
la evidencia para el suministro de la atencin para
el aborto sin riesgos. En los pases en los que ya
existen los estndares y las guas, la revisin de
rutina y las actualizaciones garantizan que continen
promoviendo el bienestar fsico, mental y social de
las mujeres y reflejen evidencia nueva de las mejores
prcticas. Los estndares y las guas se deben
desarrollar y actualizar con la intencin de eliminar
las barreras para la obtencin del mejor estndar
de salud sexual y reproductiva posible.
3.3.1 Tipos de servicios de aborto, dnde
y quines pueden suministrarlos
La disponibilidad de instalaciones y profesionales
capacitados al alcance de toda la poblacin es
esencial para garantizar el acceso a los servicios de
aborto sin riesgos. La regulacin de los profesionales
y las instalaciones debe estar basada en la evidencia
de las mejores prcticas y estar dirigida a garantizar
la seguridad, la buena calidad y la accesibilidad a
los servicios. Las instalaciones donde se practica
el aborto, tanto en el sector pblico como en el
privado, deben estar disponibles en todos los niveles
del sistema de salud, con mecanismos de derivacin
adecuados entre las instalaciones.
Cualquier profesional capacitado apropiadamente
puede suministrar la atencin para el aborto en forma
segura, incluidos los proveedores de nivel medio (es
decir, trabajadores de la salud que no son mdicos)
(35, 6). El trmino proveedores de nivel medio en
el contexto de este documento hace referencia a una
gama de clnicos no mdicos (por ejemplo, parteras,
profesionales de enfermera, funcionarios clnicos,
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
auxiliares mdicos, visitadores de bienestar familiar
y otros) que estn capacitados para proporcionar
procedimientos clnicos bsicos relacionados con
la salud reproductiva, entre ellos, examen plvico
bimanual para determinar la edad gestacional
y la posicin del tero, sondeo uterino y otros
procedimientos transcervicales, y que se pueden
capacitar para brindar la atencin para el aborto
sin riesgos.
La atencin para el aborto proporcionado en el
nivel primario de atencin y a travs de servicios
ambulatorios en entornos de nivel superior es segura,
y minimiza los costos al tiempo que maximiza la
conveniencia y la puntualidad de la atencin para
la mujer (7). Donde an no existe la capacidad para
proporcionar servicios de aborto de buena calidad
en el nivel primario, es fundamental la derivacin a
servicios en niveles superiores (ver el Cuadro3.1).
Permitir el uso domiciliario de misoprostol despus
del suministro de mifepristona en el centro de salud
puede mejorar an ms la privacidad, la comodidad
y la aceptacin de los servicios, sin comprometer
la seguridad (810). La atencin para el aborto
hospitalario debe reservarse para el manejo del aborto
mdico en casos de embarazos de ms de 9semanas
de gestacin (63das) y el tratamiento de las
complicaciones graves del aborto (ver el Captulo2).
3.3.1.1 Nivel comunitario
Los proveedores de salud de la comunidad pueden
jugar un rol importante al ayudar a las mujeres
a evitar embarazos no deseados, a travs de la
provisin de informacin, asesoramiento y mtodos
anticonceptivos, y explicndoles las consecuencias
del aborto inseguro (11). Adems pueden informar
a las mujeres sobre cmo realizarse una prueba
de embarazo y cmo obtener un aborto legal y sin
riesgos, y pueden derivar a aquellas mujeres con
complicaciones producidas por un aborto inseguro
para que reciban atencin de urgencia. Los boticarios
o farmacuticos, como profesionales de la salud de
la comunidad, pueden ayudar a las mujeres a evitar
embarazos no deseados a travs de la provisin de
informacin y mtodos anticonceptivos precisos.
Tambin pueden proporcionar pruebas de embarazo
y derivar a los servicios de aborto sin riesgos.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 65
 CUADRO3.1

Tipos de servicio adecuado para cada nivel del sistema de salud

Nivel comunitario:
yy educacin e informacin de salud pblica sobre salud reproductiva, incluyendo anticoncepcin
y aborto;
yy distribucin basada en la comunidad de mtodos anticonceptivos adecuados;
yy todos los profesionales de la salud capacitados para proveer informacin sobre servicios de
deteccin de embarazo y aborto legal sin riesgo, y derivacin a estos servicios;
yy todos los profesionales de la salud entrenados en reconocer las complicaciones del aborto y derivar
rpidamente a las mujeres para su tratamiento;
yy transporte a servicios para el tratamiento de las complicaciones del aborto;
yy todos los profesionales de la salud (y otros profesionales claves de la comunidad como policas
o maestros) capacitados para reconocer los signos de violacin y para derivar a las mujeres a
servicios de salud u otros servicios sociales.

Nivel de atencin primaria:

yy todos los elementos de cuidado mencionados en el nivel comunitario;
yy todos los profesionales de la salud que provean servicios de salud reproductiva deben estar
capacitados para aportar asesoramiento sobre anticoncepcin, embarazos no deseados y abortos;
yy una gama ms amplia de mtodos anticonceptivos, que incluye DIU, implantes e inyectables;
yy aspiracin de vaco (manual o elctrica) para embarazos de hasta 12 a 14semanas de gestacin
(ver el Captulo2);
yy mtodos mdicos de aborto para embarazos de hasta 9semanas de gestacin, o hasta 12semanas
si la mujer puede permanecer en el centro hasta que se complete el aborto (ver el Captulo2);
yy estabilizacin clnica, suministro de antibiticos y evacuacin uterina para las mujeres con
complicaciones del aborto;
yy aspiracin de vaco o tratamiento con misoprostol para el aborto incompleto;
yy derivacin rpida para mujeres que necesiten servicios para el aborto o para el tratamiento
de complicaciones que no puedan proveerse en el lugar.

Hospitales de derivacin:
yy todos los elementos de la atencin para el aborto mencionados en el nivel de atencin primaria;
yy esterilizacin, adems de otros mtodos anticonceptivos;
yy servicios de aborto para todas las circunstancias y etapas del embarazo, segn lo permitido por ley;
yy tratamiento de todas las complicaciones del aborto;
yy informacin y programas que alcancen toda el rea de cobertura;
yy capacitacin de todos los cuadros relevantes de profesionales de la salud sobre la provisin
de servicios de aborto.

66 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
3.3.1.2Nivel de atencin primaria
Tanto la aspiracin de vaco como el aborto mdico
pueden proporcionarse en el nivel de atencin
primaria en forma ambulatoria y no requieren
conocimientos o habilidades tcnicas avanzadas, ni
equipos costosos como la ecografa, ni un equipo
completo de personal hospitalario (por ejemplo,
anestesista) (12). El personal de atencin primaria por
lo general incluye enfermeros, parteras, asistentes
de salud y, en algunos lugares, mdicos. El personal
de la salud con las habilidades para realizar un
examen plvico bimanual para diagnosticar y fechar
un embarazo y para realizar un procedimiento
transcervical como la insercin de un dispositivo
intrauterino (DIU) pueden capacitarse para realizar una
aspiracin de vaco (5, 6, 1315). Donde los mtodos
mdicos de aborto estn registrados y disponibles, los
proveedores de salud de nivel medio tambin pueden
administrar y supervisar los servicios de aborto (3,16,
17). Para la aspiracin al vaco as como para el aborto
mdico, debe haber procedimientos para la derivacin
a un nivel superior de atencin (12).
3.3.1.3 Hospitales de derivacin
Los hospitales de derivacin deben contar con el
personal y la capacidad para realizar abortos en
todas las circunstancias permitidas por la ley y para
manejar todas las complicaciones del aborto.
3.3.2Mtodos de aborto
El respeto por la eleccin de la mujer entre los
diferentes mtodos de aborto sin riesgos y eficaces
es un aspecto importante en la prestacin de
servicios de salud. Aunque la eleccin de los mtodos
reflejar la capacidad del sistema de salud, incluso
los sistemas de salud con las mayores limitaciones
de recursos deben tener la posibilidad de proveer
mtodos mdicos y aspiracin de vaco manual. En
los lugares donde no se puede ofrecer una eleccin
de mtodos, siempre debe estar disponible al menos
un mtodo recomendado. La aspiracin de vaco y los
mtodos mdicos tambin deben estar ampliamente
disponibles para tratar a mujeres con complicaciones
de abortos espontneos y abortos inseguros.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
3.3.3 Certificacin y autorizacin de los
profesionales de la salud y las instalaciones
Donde es necesaria la certificacin de los
proveedores que realizan abortos, se debe garantizar
que los proveedores de salud cumplan con los
criterios para la provisin de la atencin para el
aborto segn las normas nacionales y esto no debe
generar barreras para el acceso a los servicios
legales. La certificacin y la autorizacin de los
servicios de atencin para el aborto deben ser las
mismas que para otros procedimientos mdicos y no
deben constituir un obstculo para la disponibilidad y
la provisin de la atencin para el aborto.
Los criterios de autorizacin, donde se exigen, no
deben imponer requisitos excesivos de infraestructura,
equipamiento o personal que no son esenciales
para la provisin de los servicios sin riesgos. Los
criterios de autorizacin para las instalaciones deben
diferenciar claramente entre los requisitos en el nivel
de atencin primaria y los requisitos en los niveles de
derivacin, con el fin de facilitar, en lugar de restringir,
el acceso a la atencin. Los criterios de autorizacin
deben ser los mismos tanto para el sector pblico
como el privado y las instalaciones sin fines de lucro.
3.3.4 Mecanismos de derivacin
Del mismo modo que con todas las intervenciones
de salud, los sistemas de derivacin que funcionen
bien son fundamentales para la provisin del cuidado
del aborto sin riesgos. Las derivaciones oportunas
a los centros adecuados reducen las demoras en
la bsqueda de atencin, acentan la seguridad y
pueden mitigar la gravedad de las complicaciones
del aborto (12).
3.3.5 Respecto de la toma de decisin de
la mujer en forma voluntaria y basada en la
informacin, su autonoma y la confidencialidad
y privacidad, con atencin a las adolescentes y
las mujeres con necesidades especiales
Dentro del marco de las leyes nacionales de aborto,
los estndares y las guas deben incluir proteccin
para la toma de decisin en forma voluntaria y
basada en la informacin, la autonoma en la toma
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 67
 de decisin, la ausencia de discriminacin, y la
confidencialidad y privacidad para todas las mujeres,
incluidas las adolescentes (18). Estos derechos
humanos estn consagrados en los tratados de
derechos humanos regionales e internacionales,
as como en las leyes y constituciones nacionales.
3.3.5.1 Toma de decisin en forma voluntaria y
basada en la informacin
De acuerdo con el contexto y la situacin individual,
una mujer que intenta tomar la decisin sobre un
embarazo no deseado puede sentirse vulnerable.
Necesita que la traten con respeto y comprensin y
que le brinden informacin de un modo que ella pueda
entender as puede tomar una decisin sin induccin,
coercin o discriminacin. Los proveedores de salud
deben estar capacitados para respaldar la toma de
decisin de la mujer en forma voluntaria y basada
en la informacin. Tambin deben estar atentos
a situaciones en las que la mujer est sometida a
presin para realizarse un aborto en contra de su
voluntad (por ejemplo, basada en su estado de
salud, como vivir con VIH). Es necesario prestar ms
atencin en dichos casos, para garantizar que la mujer
est totalmente informada y tome una decisin libre.
3.3.5.2Autorizacin de un tercero
Una mujer que busca un aborto es un adulto
autnomo. Por autonoma se entiende que una
persona adulta, mentalmente competente, no requiere
la autorizacin de un tercero, como el marido, la
pareja, el padre o el tutor, para acceder a un servicio
de salud. Por lo tanto, los proveedores de salud no
deben imponer como requerimiento la autorizacin
de un tercero, a no ser que as lo requieran las leyes o
las regulaciones relacionadas con esta materia.
Es posible que las adolescentes cambien de
opinin respecto de concurrir a los servicios de
salud que necesitan si creen que les exigirn que
obtengan permiso de sus padres o tutores, lo
que aumenta las probabilidades de que vayan a
proveedores de aborto clandestinos. Por lo tanto, los
proveedores de salud deben estar capacitados en
cmo informar, asesorar y tratar a las adolescentes
segn sus capacidades evolutivas para entender
los tratamientos y opciones de cuidado que se
68 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
le estn ofreciendo, y no segn un corte de edad
arbitrario (19). Los profesionales de la salud deben
respaldar a las menores para identificar lo que es
ms conveniente para ellas; esto incluye la consulta
a los padres u otros adultos de confianza sobre su
embarazo, sin prejuicio, discriminacin o coercin.
3.3.5.3Proteccin de las personas con
necesidades especiales
Segn el contexto, las mujeres solteras, las
adolescentes, aquellas que viven en la pobreza
extrema, las mujeres de minoras tnicas, las
refugiadas y otras personas que han tenido que dejar
su hogar por razones de fuerza mayor, las mujeres
con discapacidades y aquellas que son vctimas
de violencia domstica pueden ser vulnerables al
acceso desigual a los servicios de aborto sin riesgos.
Los proveedores de servicios de aborto deben
asegurarse de que se trate a todas las mujeres sin
discriminacin y con respeto.
El estigma y la discriminacin que se asocian con
discapacidades fsicas o mentales o con el estado de
salud, por ejemplo, vivir con VIH, son muy comunes
y pueden usarse para presionar a las mujeres a que
se realicen un aborto. La coercin viola los derechos
de las mujeres al consentimiento informado y la
dignidad y no se debe tolerar (20). Por lo tanto, los
proveedores de salud tienen una obligacin fundada
en los derechos humanos de garantizar que las
mujeres no estn sujetas a coercin y de que reciban
los servicios psicolgicos, sociales y mdicos
necesarios para sustentar su eleccin.
3.3.5.4 Confidencialidad y privacidad
El temor a que no se mantenga la confidencialidad
disuade a muchas mujeres, particularmente a
adolescentes y solteras, de que busquen servicios
de aborto legal y sin riesgos y puede conducirlas a
proveedores clandestinos de aborto inseguro o a una
autoinduccin del aborto. La confidencialidad es un
principio clave de la tica mdica y un aspecto del
derecho a la privacidad (21) y se debe garantizar.
Por consiguiente, los proveedores tienen el deber
de proteger la informacin mdica y no divulgarla
sin autorizacin. Tambin deben asegurarse de
que las mujeres que realmente autorizan que dicha
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
informacin confidencial se revele a otros, lo hagan de
una manera libre y sobre la base de informacin clara.
Las adolescentes consideradas lo suficientemente
maduras como para recibir asesoramiento sin la
presencia de un padre u otra persona tienen el
derecho a la privacidad y pueden solicitar tratamiento
y servicios confidenciales (ver la Seccin3.3.5.2).
Los directores de servicios de salud deben asegurar
que las instalaciones provean privacidad, tanto para
conversar con la paciente, como para brindar los
servicios. Por ejemplo, las salas de procedimiento
deben estar divididas para proporcionar privacidad
visual y auditiva, y solo el personal del centro que es
necesario para el aborto inducido debe estar presente.
Debe haber un lugar privado para desvestirse,
ventanas con cortinas y paos de tela o de papel para
cubrir a la mujer durante el procedimiento.
3.3.5.5Necesidades especiales en el caso
de mujeres vctimas de violacin
Las mujeres embarazadas como consecuencia
de una violacin necesitan especialmente un
tratamiento sensible, y todos los niveles del sistema
de salud deben se capaces de ofrecer atencin
y apoyo apropiados. Los estndares y las guas
para proporcionar el aborto en dichos casos deben
estar elaborados y los proveedores de salud y la
polica deben recibir una capacitacin apropiada.
Estos estndares no deben imponer procedimientos
administrativos ni judiciales innecesarios, tales como
obligar a la mujer a presentar cargos o identificar al
violador (22). Los estndares deberan idealmente
ser parte de estndares y guas exhaustivos para
el manejo general de las sobrevivientes a una
violacin, y cubrir la atencin fsica y psicolgica, la
anticoncepcin de emergencia, la profilaxis posterior
a la exposicin para prevenir el VIH, el tratamiento
de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y las
lesiones, la recoleccin de evidencia forense, el
asesoramiento y el cuidado de seguimiento (20).
3.3.6 Objeciones de conciencia de los
proveedores de salud
En ocasiones, los profesionales de la salud se niegan
a atender abortos basndose en objeciones de
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
conciencia al procedimiento, aunque no derivan a la
mujer a un proveedor de aborto. Cada profesional de
la salud tiene el derecho de negarse por razones de
conciencia a proveer abortos, pero ese derecho no
lo faculta para impedir o negar el acceso a servicios
de aborto legales porque demora el cuidado de
las mujeres y pone su salud y su vida en riesgo. En
dichos casos, los proveedores de salud deben derivar
a la mujer a un proveedor capacitado y dispuesto
dentro del mismo centro o a otro centro de fcil
acceso, de acuerdo con la ley. Donde no es posible
la derivacin, el profesional de la salud que se niega
debe proporcionar un aborto sin riesgos para salvar la
vida de la mujer y prevenir lesiones graves a su salud.
Las mujeres que se presentan con complicaciones de
un aborto inseguro o ilegal deben recibir tratamiento
de manera urgente y respetuosa, como cualquier otro
paciente de urgencia, sin comportamientos punitivos,
prejuiciosos o tendenciosos (ver tambin el Captulo4).
3.4 Equipamiento de las instalaciones y
capacitacin de los proveedores de salud
La provisin del cuidado del aborto sin riesgos
requiere instalaciones equipadas adecuadamente
y proveedores de salud bien capacitados. Las
autoridades de salud pblica tienen la responsabilidad
de garantizar que los sistemas estn preparados
para la adquisicin y la distribucin continuas y
oportunas de todo el equipo mdico, medicamentos,
anticonceptivos y suministros necesarios para
la prestacin segura de servicios. Adems, los
proveedores de salud necesitan una capacitacin
adecuada antes del servicio y en el servicio en funcin
de pautas peridicamente actualizadas para la
atencin para el aborto sin riesgos.
3.4.1 Preparacin y equipamiento de las
instalaciones
Las instalaciones donde se realizan abortos deben
estar bien preparadas y equipadas para proporcionar
una atencin sin riesgos. Los servicios de apoyo,
como abastecimiento comunitario, funcionamiento
de la cadena de suministro logstico y mecanismos
de financiamiento, son tan importantes como
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 69
 Tabla3.1 Medicamentos, suministros y equipos para el cuidado del aborto sin riesgos
Paso del Medicamentos y suministros Equipo
procedimiento
Evaluacin clnica yy Guantes de examen limpios yy Equipo para medir la presin arterial
Procedimiento de yy Agua limpia yy Estetoscopio
aborto quirrgico yy Detergente o jabn yy Espculo (boca ancha para aumentar la
(equipo para exposicin del cuello uterino y corto para
dilatacin y yy Agente de preparacin del cuello
uterino (por ejemplo, comprimidos de evitar alejar el cuello uterino, o espculo de
evacuacin [DyE] Sims si se dispone de asistente)
resaltado en negrita) misoprostol, dilatadores osmticos,
mifepristona) yy Tenculo (tenculo atraumtico)
yy Medicamentos para el dolor, como yy Dilatadores cnicos hasta 37mm (hasta 51mm)
analgsicos y ansiolticos o circunferencia equivalente
yy Guantes yy Aspirador de vaco elctrico (con cnula de 14
yy Bata, proteccin facial o 16mm) o aspirador de AVM y cnula de hasta
12mm
yy Agujas (espinal calibre22 para bloqueo
paracervical y calibre21 para la yy Pinzas Bierer de evacuacin uterina (grande
administracin de medicamentos) y pequea)
yy Jeringas (5, 10 y 20ml) yy Pinzas Sopher de evacuacin uterina
(pequea)
yy Lidocana para el bloqueo paracervical
yy Cureta flexible posparto grande
yy Esponjas de gasa y bolas de algodn
yy Pinzas portaesponjas (de aro)
yy Solucin antisptica (sin base
alcohlica) para preparar el cuello yy Recipiente de acero inoxidable para preparar
uterino solucin
yy Solucin para embeber instrumentos yy Bandeja para instrumentos
yy Soluciones y materiales para yy Plato de vidrio claro para la inspeccin de los
esterilizacin o desinfeccin de alto nivel tejidos
yy Silicona para lubricar las jeringas yy Filtros (metal, vidrio o gasa)

Aborto mdico yy Mifepristona yy rea privada con sillas separada del cuidado
yy Misoprostol prenatal o de trabajo de parto, para que las
mujeres esperen en la clnica la expulsin
yy Medicamentos para el dolor
yy Baos adecuados
Recuperacin yy Apsitos sanitarios o algodn yy Equipo para medir la presin arterial
yy Analgsicos yy Estetoscopio
yy Antibiticos
yy Informacin sobre el autocuidado
posterior al procedimiento
yy Mtodos e informacin anticonceptiva
posterior al aborto, o derivacin
En caso de yy Antagonistas adecuados de los yy Oxgeno y baln Amb
complicaciones medicamentos utilizados para el dolor yy Acceso en el centro a un ecgrafo (opcional)
yy Agentes uterotnicos (oxitocina, yy Portagujas largo y sutura
misoprostol o ergotamina)
yy Tijeras
yy Va y fluidos intravenosos (IV) (solucin
salina, lactato de sodio, glucosa) yy Compresas de gasas para la cavidad uterina
yy Mecanismos claros de derivacin a
instalacin de nivel superior, cuando
sea necesario

70 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
la capacitacin de los profesionales para introducir
nuevos servicios. Donde los servicios ya existen,
las mejoras de la infraestructura pueden facilitar
un flujo de pacientes ms eficaz y aumentar la
privacidad y la satisfaccin de las usuarias, mientras
que la introduccin de mtodos actualizados, como
la aspiracin de vaco y el aborto mdico, puede
mejorar la seguridad y reducir los costos (23, 24).
3.4.1.1 Equipos, medicamentos y suministros
esenciales
La mayora de los equipos, medicamentos y
suministros necesarios para proporcionar aspiracin
de vaco (manual y elctrica) y mtodos mdicos de
aborto (ver la Tabla3.1) son los mismos que aquellos
necesarios para otros servicios ginecolgicos.
El cambio hacia el uso de la aspiracin de vaco
con cnulas plsticas depende de la aprobacin
oficial y la disponibilidad local de instrumentos. En
entornos donde los instrumentos de aspiracin de
vaco manual (AVM) no son dispositivos mdicos
aprobados, se debe intentar agregarlos a la lista de
equipamiento estndar del gobierno.
Estos instrumentos y medicamentos deben
incluirse de rutina en los sistemas de planificacin,
presupuesto, solicitud, distribucin y gestin. Los
criterios para determinar qu instrumentos usar son:
calidad, durabilidad, costos y capacidad del sistema
para asegurar una disponibilidad y mantenimiento
regulares a lo largo del tiempo. Como con cualquier
otro medicamento, la mifepristona y el misoprostol
para el aborto mdico deben provenir de fabricantes
que adhieran a las buenas prcticas de fabricacin.
Los instrumentos para la AVM se fabrican para uso
nico o mltiple. En contextos donde los instrumentos
sern reutilizados, es esencial comprar aquellos que
resistirn el uso mltiple, la limpieza y la desinfeccin
o esterilizacin de alto nivel, as como asegurar el
suministro de dicha desinfeccin o esterilizacin. Los
instrumentos de uso nico deben ser cuidadosamente
desechados, a fin de evitar riesgos para la salud
de los profesionales y la comunidad. Los equipos
reutilizables disminuyen los costos, pero se deben
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
realizar procedimientos de limpieza y desinfeccin
rigurosos despus de su uso (ver Captulo2).
3.4.1.2 Requerimientos regulatorios para
medicamentos y dispositivos
Cada pas tiene requisitos regulatorios especficos para
el registro e importacin de medicamentos y equipo
mdico como los instrumentos de AVM. Sin embargo,
la lista modelo de medicamentos esenciales de la
OMS, que muchos pases adaptan como lista nacional
de medicamentos esenciales, incluye la combinacin
de mifepristona y misoprostol para realizar abortos
mdicos, misoprostol solo para el tratamiento del
aborto incompleto o aborto espontneo, analgsicos
no narcticos como antinflamatorios no esteroideos
(por ejemplo, ibuprofeno), tranquilizantes (por ejemplo,
diazepam) y anestsicos locales (por ejemplo,
lidocana) (25). La inclusin en la lista nacional de
medicamentos esenciales significa que el medicamento
est registrado y disponible en el pas. En lugares
donde el medicamento no est registrado, algunos
pases permitirn la importacin a travs del Plan
de Certificacin de la OMS sobre la calidad de
los productos farmacuticos que se mueven en el
comercio internacional (26).
Los productos enumerados en la Tabla3.1, que
son especficos para la provisin de servicios de
aborto, deben ser incluidos en el programa de
manejo logstico de los suministros mdicos y estar
disponibles para los proveedores de salud que
provean servicios de aborto.
3.4.2 Asegurar las capacidades y el buen
desempeo de los proveedores
3.4.2.1 Habilidades y capacitacin de los
proveedores de salud
Los proveedores de salud que realizan la aspiracin
de vaco para el tratamiento del aborto incompleto
pueden aprender a utilizar la tcnica para un aborto
inducido, con una mnima capacitacin adicional.
Todos esos proveedores de salud tambin pueden
recibir capacitacin para proveer el aborto mdico.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 71
 Adems del entrenamiento de las habilidades, la
participacin en ejercicios de clarificacin de valores
puede ayudar a los profesionales a diferenciar sus
creencias personales y actitudes de las necesidades
de las mujeres en busca de los servicios de aborto (27).
La clarificacin de valores es un ejercicio que articula
la manera en que los valores personales influyen en
la forma en que los profesionales interactan con las
mujeres que buscan el aborto. A pesar de los intentos
de objetividad de los profesionales, las creencias
negativas y predefinidas sobre el aborto, y sobre las
mujeres que se realizan abortos, a menudo influyen en
el criterio profesional y la calidad de la atencin (28, 29).
En muchos contextos, hacer que los servicios de
aborto legal y sin riesgos sean fcilmente accesibles
para todas las mujeres elegibles requerir la
capacitacin de los profesionales de la salud de nivel
medio (3034). Estudios comparativos han demostrado
que no hay diferencia en los ndices de complicaciones
entre las mujeres que se sometieron a abortos en el
primer trimestre con AVM realizada por proveedores
de salud de nivel medio y aquellas a quienes un
mdico les realiz el procedimiento (6). Las habilidades
y las expectativas de desempeo establecidas en
estndares y guas deben servir de base para la
capacitacin previa al servicio de todos los conjuntos
de profesionales apropiados, y los proveedores de
atencin para el aborto deben recibir capacitacin
en el servicio para garantizar que mantienen sus
habilidades para realizar sus trabajos de acuerdo con
los estndares de la atencin para el aborto.
3.4.2.2 Programas de capacitacin
Como para cualquier otra intervencin de salud, los
programas de capacitacin para el aborto deben
basarse en la competencia y deben realizarse
en instalaciones que tienen un flujo de pacientes
suficiente para proporcionar la prctica requerida
a todos los que se estn entrenando, incluida la
prctica en el tratamiento de las complicaciones del
aborto. Adems, la capacitacin debe abordar las
actitudes y creencias de los proveedores de salud
sobre la salud sexual y reproductiva, que incluye
el aborto inducido, salvaguardar la privacidad y
confidencialidad, tratar a todas las mujeres con
72 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
dignidad y respeto, y atender las necesidades
especiales de las adolescentes, las mujeres vctimas
de violacin y aquellas que pueden ser vulnerables
por otros motivos de salud o socioeconmicos.
Capacitar a los proveedores de los servicios de salud
en procedimientos nuevos o actualizados puede
ser una herramienta poderosa para cambiar las
prcticas. Sin embargo, la capacitacin sola no es
suficiente. Los profesionales capacitados necesitan
entrenamiento de apoyo posterior para poner en
prctica las habilidades y deben trabajar en un
entorno que garantice medicamentos, remuneracin
y desarrollo profesional adecuados para respaldar la
provisin de servicios de aborto sin riesgos. Tambin
necesitan supervisin til y de apoyo y vigilancia para
asegurar que se siguen los estndares y las guas. En
el Cuadro3.2 se menciona el contenido recomendado
de la capacitacin para todos los profesionales de la
salud que proveen servicios de aborto.
3.5Supervisin, evaluacin y
mejoramiento de la calidad
Como con todos los servicios, asegurar el cuidado del
aborto de buena calidad depende de procesos eficaces
de supervisin, evaluacin y garanta y mejora de la
calidad. La recopilacin precisa de las estadsticas del
servicio y la supervisin y evaluacin de rutina en el
centro de salud son componentes clave del manejo del
programa, y la retroalimentacin basada en el anlisis
de estos datos proporciona la informacin necesaria
para mejorar el acceso y mantener y mejorar la calidad
de los servicios brindados.
3.5.1Supervisin
La supervisin inspecciona los procesos de
implementacin de servicios, incluyendo los cambios
a travs del tiempo. La supervisin de rutina puede
ayudar a los directores y supervisores a identificar y
manejar o evitar problemas antes de que se conviertan
en serios o abrumadores. Una buena supervisin
incluye el escuchar a los proveedores de servicio que
pueden tener recomendaciones importantes para
mejorar la calidad de la atencin. Una supervisin bien
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
 CUADRO3.2

Contenidos recomendados de la capacitacin para proveedores de servicios de aborto

Antecedentes para la prestacin de servicios de aborto:

yy disposiciones legales, regulatorias y de polticas;
yy efectos del aborto inseguro sobre la salud;
yy responsabilidad tica de realizar un aborto (o de derivar a mujeres cuando el profesional de la
salud tiene objeciones por razones de conciencia para proporcionar el aborto) y de tratar las
complicaciones del aborto inseguro;
yy estndares y guas nacionales para la atencin para el aborto;
yy derechos humanos relacionados con el aborto sin riesgos.

Asesoramiento e interaccin paciente-proveedor:

yy clarificacin de las actitudes del profesional de la salud y creencias relacionadas con el aborto;
yy confidencialidad y privacidad;
yy comunicacin interpersonal y capacidad de asesoramiento;
yy informacin sobre el aborto y la anticoncepcin;
yy temas y riesgos asociados con el VIH y otras ITS;
yy consideracin de las necesidades de todas las mujeres, incluidas las adolescentes, las mujeres de
bajos ingresos, las mujeres de minoras tnicas, las refugiadas y las que han tenido que dejar su
hogar por razones de fuerza mayor, las mujeres con discapacidades, las sobrevivientes de violacin,
las mujeres que viven con VIH u otras ITS;
yy reconocimiento de signos de que la mujer ha sido vctima de violencia, y orientacin para ayudarla a
obtener asesoramiento y servicios adicionales;
yy toma de decisin informada.

Capacidades clnicas:
yy anatoma y fisiologa relevantes al embarazo y aborto;
yy evaluacin previa al procedimiento (por ejemplo, antecedentes mdicos, exmenes, tiempo de
embarazo);
yy tamizaje para ITS;
yy dilatacin cervical;
yy evacuacin uterina;
yy prevencin de infecciones;
yy manejo del dolor;
yy reconocimiento y tratamiento de las complicaciones del aborto;
yy manejo y cuidado posteriores al procedimiento, incluida la provisin de informacin, asesoramiento
y mtodos anticonceptivos;
yy criterios y procedimientos de derivacin.

Temas administrativos y garanta de calidad:

yy organizacin de servicios para garantizar un flujo de pacientes eficaz y, al mismo tiempo, mantener
la privacidad y la confidencialidad;
yy registro y elaboracin de informes de las estadsticas del servicio;
yy prcticas para mantener la privacidad y la confidencialidad;
yy logstica, manejo del equipamiento e inventario;
yy supervisin, evaluacin y mejora/garanta de calidad;
yy mecanismos para un transporte y derivacin eficaces;
yy criterios de supervisin.

Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 73
 diseada permite a los directores de instituciones y
supervisores de personal brindar retroalimentacin
al personal sobre los problemas e involucrarlo en un
proceso participativo para implementar soluciones.
En el mbito de la institucin, los mecanismos para
supervisar los servicios incluyen el anlisis de las
estadsticas de rutina del servicio, la revisin de
casos y registros, observacin, listas de control,
evaluaciones sobre las instalaciones y auditoras
sobre cuasi prdidas, y obtener retroalimentacin de
las usuarias del servicio para mejorar la calidad de la
atencin. Las estadsticas de rutina del servicio de
aborto incluyen: la edad y el nmero de mujeres a
las que se les realiza un aborto inducido por mtodo
(aspiracin de vaco, aborto mdico, dilatacin y
evacuacin [DyE]) y la edad gestacional del embarazo.
La supervisin de los indicadores nacionales
de aborto sin riesgos es importante y ha sido
descuidada ampliamente (35). La introduccin de
indicadores especficos del aborto y las estadsticas
del servicio se deben desarrollar en el contexto de la
supervisin del programa nacional de salud materna
y reproductiva. Los datos de las instituciones
sobre los servicios de aborto se pueden integrar en
sistemas de informacin de gestin existente (por
ejemplo, formularios, libros de actividades, registros
de reserva de suministros, listas de control, registros
de las pacientes, registros de la actividad diaria) en
lugar de crear sistemas independientes (36, 37). Los
indicadores de la OMS para el cuidado del aborto sin
riesgos (38) se muestran en la Tabla3.2.
3.5.2 Garanta y mejora de la calidad
La garanta y la mejora de la calidad abarca
procesos planificados y sistemticos para identificar
resultados medibles en funcin de los estndares y
guas nacionales y las perspectivas de los usuarios
del servicio de salud y los proveedores de salud,
recopilar datos que reflejen el grado en que se logran
los resultados y proporcionar retroalimentacin
a los directores de programas y proveedores del
servicio. Los procesos de mejora de la calidad
deben intentar identificar y tratar las barreras tanto
individuales como organizativas para el logro de una
74 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
buena calidad de cuidado (3941). El objetivo de la
atencin para el aborto es promover el cambio para
una mejora continua como parte del mantenimiento
de los servicios de buena calidad que responden a
las necesidades de los proveedores de salud, as
como las necesidades del cuidado de la salud y los
derechos de las mujeres. La mejora de la calidad
implica una supervisin continua de la prestacin de
servicios de rutina, el desempeo de los proveedores
y los resultados de las pacientes, y las evaluaciones
peridicas realizadas a nivel institucional (42).
3.5.3 Evaluacin
La evaluacin es la valoracin sistemtica de los
procesos y los resultados de la prestacin de
servicios. La evaluacin integral requiere mltiples
fuentes de datos, que incluyen estadsticas del
servicio, retroalimentacin de los proveedores
de salud y de las mujeres y comunidades donde
se presta el servicio, y registros financieros.
Los evaluadores del programa pueden centrar
su atencin en tres reas clave relacionadas
con las polticas, los programas y los servicios:
acceso, disponibilidad y calidad del cuidado. En el
Cuadro3.3, se destacan ejemplos de una variedad
de temas y cuestiones que se deben considerar para
la valoracin y la evaluacin peridicas. Responder
a estas preguntas puede proporcionar informacin
que permitir a los encargados de la elaboracin de
polticas y los directores de programas comprender
mejor y vencer las barreras existentes al acceso y
mejorar la calidad de la atencin.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
Tabla3.2. Indicadores para la atencin para un aborto sin riesgosa
Tipo de indicador
Tipo de
rea Indicador (centralb, Fuente de los datos
medida
adicionalc)
Acceso: Nmero de instalaciones que ndice Adicional HISd
disponibilidad ofrecen servicios de aborto sin
riesgos
cada 500000habitantes
Proveedores de salud Porcentaje Adicional Encuesta (instalacin)
capacitados para proporcionar
servicios de aborto sin riesgos
con todo el alcance de la ley
Poblacin que vive dentro Porcentaje Adicional Encuesta (poblacin)
de las 2horas de viaje de una
instalacin que presta servicios
de aborto sin riesgos
Acceso: Poblacin con conocimientos Porcentaje Adicional Encuesta (poblacin)
informacin correctos del estado legal del
aborto
Personal de la salud con Porcentaje Adicional Encuesta (instalacin)
conocimientos correctos del
estado legal del aborto
Acceso: Puntos de prestacin de Porcentaje Adicional Encuesta (instalacin)
calidad servicio que usan los mtodos
recomendados por la OMS para
el aborto inducido
Puntos de prestacin de Porcentaje Adicional Encuesta (instalacin)
servicio que usan los mtodos
recomendados por la OMS
para el tratamiento de las
complicaciones del aborto
Resultado/ Admisiones obsttricas y Porcentaje Central HIS
impacto ginecolgicas debido al aborto
ndice de hospitalizacin para ndice Adicional HIS
el aborto sin riesgos cada
1000mujeres
Abortos cada 1000nacidos vivos Proporcin Central HIS/encuesta (poblacin)

Muertes maternas atribuidas al Porcentaje Central HIS/encuesta (especial)/

aborto registro vital
a
Otros indicadores relevantes para lograr el acceso universal a la salud reproductiva se pueden encontrar en la referencia38.
b
Indicadores que todos los pases deben informar.
c
Indicadores que los pases podran informar en funcin de sus necesidades especiales, caractersticas contextuales y capacidades (por ejemplo, cuando
la cobertura de los datos centrales es alta).
d
Sistema de informacin de la salud.
Tabla adaptada de la referencia38.

Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 75
 CUADRO3.3

Cuestiones y temas que se deben considerar para la valoracin peridica y la evaluacin de los
servicios de aborto
Estas cuestiones y temas son para fines de evaluacin solamente; para las recomendaciones relevantes
de la OMS ver los Captulos2, 3 y 4.

Acceso a servicios de aborto sin riesgos Disponibilidad de servicios de aborto sin

Cules son las bases legales para el aborto riesgos
inducido? Hay suficientes instalaciones para proporcionar
yy a requerimiento; cuidado sin riesgos para todas las mujeres que
buscan el aborto?
yy razones socioeconmicas;
yy salud (no especificado, segn lo definido por yy nmero de instalaciones que ofrecen servicios
la OMS o con condiciones especficas); de aborto sin riesgos cada 500000habitantes
yy salud mental (no especificado o con condiciones
especficas); Cul es el costo para la instalacin de prestar
atencin para un aborto sin riesgos?
yy salud fsica (no especificado o con condiciones
especficas); yy tiempo del proveedor;
yy violacin; yy equipos/instrumentos y suministros;
yy incesto; yy medicamentos;
yy preservacin de la vida. yy capacitacin en el servicio;
yy otros costos de capital y recurrentes.
Cul es el costo de los servicios de aborto
para las mujeres? Qu estadsticas sobre aborto hay disponibles?
yy honorarios oficiales: yy nmero total de admisiones obsttricas/
honorarios del proveedor; ginecolgicas;
honorarios de la instalacin; yy nmero total de abortos inducidos;
yy honorarios informales para los proveedores yy nmero total de complicaciones inmediatas
de salud; y retrasadas;
yy costos de transporte; yy porcentaje de complicaciones que requieren
yy costos de alojamiento; hospitalizacin;
yy otros costos; yy nmero total de complicaciones que se presentan
(como resultado de aborto inseguro
yy cobertura de seguro privado; o espontneo).
yy cobertura de bienestar social.
Qu mtodos de aborto estn disponibles
Se requieren permisos de terceros antes y se utilizan?
de realizar un aborto?
Para embarazos de menos de 12-14semanas
yy autorizacin del padre/tutor o del marido/pareja;
de gestacin:
yy autorizacin de comisiones mdicas;
yy aspiracin de vaco;
yy autorizacin por ms de un especialista o mdico.
yy mifepristona y misoprostol;
yy misoprostol solo;
yy dilatacin y curetaje.

76 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
cuadro3.3 continuacin

Para embarazos de ms de 12-14semanas de gestacin: Qu mtodos anticonceptivos estn

yy dilatacin y evacuacin; disponibles y qu mtodos se proporcionan?
yy mifepristona y misoprostol; yy mtodos de barrera:
yy misoprostol solo; preservativos;
yy instilacin con solucin salina hipertnica; barreras cervicales;
yy lactato de etacridina. yy mtodos que toman en cuenta el perodo frtil;
yy mtodos hormonales:
Calidad de la atencin pldoras;
Tienen los proveedores de aborto las habilidades anillo vaginal;
requeridas para realizar un aborto sin riesgos? parche transdrmico;
yy confirmacin de embarazo; inyectables;
yy clculo de la edad gestacional; implantes;
yy tcnica apropiada del procedimiento quirrgico; yy DIU;
yy manejo del dolor adecuado; yy esterilizacin;
yy rgimen de aborto mdico apropiado; yy anticonceptivos de emergencia.
yy seguimiento adecuado.
Qu material de informacin, educacin y
Se siguen en forma rutinaria buenas prcticas comunicacin est disponible y qu informacin
de prevencin de infecciones? se proporciona rutinariamente?
yy precauciones estndares seguidas yy para el procedimiento;
rutinariamente; yy para los cuidados de seguimiento;
yy tcnica sin contacto empleada para mtodos yy para la anticoncepcin;
quirrgicos; yy para otras necesidades.
yy remojo inicial de los instrumentos usados;
yy limpieza de los instrumentos; Se ofrece asesoramiento en forma rutinaria?
yy esterilizacin o desinfeccin de alto nivel de los yy para el procedimiento;
instrumentos mdicos;
yy para los cuidados de seguimiento;
yy administracin de antibiticos profilcticos para
mtodos quirrgicos. yy para la anticoncepcin;
yy para otras necesidades.
Qu opciones de manejo del dolor estn
disponibles y qu tratamiento del dolor se Se administran los servicios de manera eficaz
proporciona realmente? y eficiente?
yy tcnicas de relajacin verbales; yy capacitacin en el servicio proporcionada
rutinariamente;
yy analgesia;
yy supervisin adecuada;
yy anestesia local;
yy financiamiento suficiente;
yy sedacin;
yy adquisicin, distribucin y reabastecimiento
yy anestesia general. suficientes de los instrumentos, medicamentos y
suministros;
yy sistemas de informacin de gestin adecuados;
yy mecanismos para la mejora/garanta de calidad;
yy mecanismos para la supervisin y evaluacin de
los servicios.

Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 77
 cuadro3.3 continuacin
Est establecido un sistema de derivacin
adecuado para:
yy el aborto inducido (especialmente para los casos
de objecin por razones de conciencia a la
provisin del servicio);
yy el tratamiento de las complicaciones;
yy la anticoncepcin;
yy las infecciones del aparato reproductor;
yy la violencia de gnero.
Se mantienen todos los aspectos de la
privacidad de la mujer en relacin con el aborto?
yy privacidad visual durante el examen y el
procedimiento;
yy privacidad auditiva durante el asesoramiento,
el examen y el procedimiento;
yy el personal que no es esencial se excluye de
la sala durante el procedimiento;
yy ofrecimiento de uso domiciliario de misoprostol
despus del suministro de mifepristona;
yy baos adecuados con privacidad;
yy sealizacin discreta para la ubicacin de los
servicios de aborto.
Se protege la confidencialidad de la mujer
en relacin con el aborto?
yy acceso restringido a los registros mdicos;
yy confidencialidad mantenida para todas las
mujeres, incluidas las adolescentes.
Se minimizan los retrasos para la bsqueda
del cuidado?
yy sin perodos de espera obligatorios;
yy tiempo requerido entre la solicitud y la
programacin del procedimiento;
yy tiempo de espera para el procedimiento;
yy tiempo total en el hospital o la clnica.
78 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Existen otras barreras potenciales a la
prestacin del servicio?
yy requisitos para pruebas de VIH y otras pruebas
que no estn indicadas clnicamente;
yy asesoramiento obligatorio ms all de la provisin
de informacin adecuada relevante para la
atencin del aborto de la mujer;
yy requisito de ecografa obligatoria antes del aborto;
yy requisito de que las mujeres escuchen los latidos
fetales antes del aborto;
yy requisito de mencionar el aborto inducido en los
registros mdicos permanentes, donde no se
puede garantizar la confidencialidad.
Perspectivas de las mujeres sobre los servicios
de aborto
yy fueron amigables y profesionales el proveedor
del aborto y el personal de la clnica?
yy se proporcion suficiente informacin sobre
el procedimiento, la anticoncepcin y el
seguimiento?
yy tuvo la mujer la oportunidad de realizar
preguntas?
yy se respondieron adecuadamente las preguntas?
yy se protegi la privacidad?
yy recomendara la mujer la instalacin?
yy recomendara la mujer al proveedor?
Perspectivas del proveedor
yy cumplen la organizacin y la implementacin de
los servicios de aborto con las normas basadas
en la evidencia?
yy es suficiente la calidad de la atencin?
yy cmo se podra mejorar la satisfaccin del
trabajo?
yy es adecuado el apoyo del supervisor?
yy son suficientes los incentivos laborales (por
ejemplo, salario, honorarios, oportunidades de
desarrollo profesional)?
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
3.6 Financiamiento
Los presupuestos de los servicios de salud incluyen
fondos suficientes para los siguientes tipos de costos:
yy equipos, medicamentos y suministros necesarios
para proporcionar la atencin para el aborto sin
riesgos;
yy tiempo del personal;
yy programas de capacitacin y supervisin;
yy mejoras de la infraestructura;
yy registro;
yy supervisin y evaluacin.
En la medida en que el programa del aborto se
pueda integrar al programa nacional de salud
materna y reproductiva, los costos marginales
para establecer o mejorar servicios de aborto se
minimizarn. En general, los servicios de aborto sin
riesgos requieren pocos, si es que requieren algunos,
medicamentos, equipos, suministros o habilidades
de los proveedores adicionales de aquellos que ya
deben estar disponibles para el cuidado ginecolgico
y obsttrico de urgencia.
3.6.1 Costos para los centros o el sistema
de salud
La provisin del aborto sin riesgos y legal es
considerablemente menos costosa que el tratamiento
de las complicaciones del aborto inseguro (4347). Los
costos de brindar atencin para el aborto con aspiracin
de vaco incluyen inversiones de capital modestas y
poco frecuentes, tales como una mquina de succin
o equipo para AVM; una camilla; un esterilizador
al vapor o autoclave; la renovacin de las salas de
espera, de consulta y de recuperacin, y los baos.
Los costos recurrentes incluyen aquellos asociados
con el reabastecimiento regular de instrumentos y
suministros, tales como cnulas, aspiradores de vaco
manual; soluciones antispticas y desinfectantes de alto
nivel utilizadas para el procesamiento del instrumental,
y medicamentos para el control del dolor, prevencin
de infecciones y aborto mdico.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
La decisin tomada sobre qu mtodo de aborto ofrecer
y cmo organizar el servicio influye directamente en los
costos del servicio y su accesibilidad. Dos temas de
organizacin son particularmente importantes: el uso
preferencial de la aspiracin de vaco o el aborto mdico
sobre la dilatacin y curetaje (DyC) y brindar informacin
a las mujeres para que concurran de manera temprana
en lugar de tarda para obtener aborto inducido.
yy El cambio de la DyC por la aspiracin de vaco
o el aborto mdico para la evacuacin uterina
es ms seguro para la mujer y puede reducir
los costos para el sistema de salud (23, 24).
La aspiracin de vaco puede realizarla un
profesional capacitado de nivel medio en un
consultorio o sala de examen, mientras que la
DyC a menudo requiere una sala de operaciones
y un mdico. Asimismo, la aspiracin de vaco
generalmente requiere menos medicamentos
para el dolor que la DyC (23, 47, 48).
yy Si el sistema de salud informa eficazmente a
las mujeres que deben consultar en etapas
tempranas del embarazo para la prctica de un
aborto, el uso de procedimientos tempranos de
menor costo aumenta y el uso de procedimientos
tardos de mayor costo disminuye. Por ejemplo, la
introduccin de la combinacin de mifepristona
y misoprostol se ha asociado con cambios en la
poblacin orientados hacia el aborto en edades
gestacionales ms tempranas (49, 50). El uso
domstico de misoprostol contribuye a una
mayor flexibilidad para la mujer y un menor uso
del personal y de las instalaciones. Esto tambin
permite que los servicios se proporcionen en
niveles inferiores del sistema de salud y as
ms cerca de las residencias de las mujeres, lo
que consecuentemente disminuye los costos
asociados al transporte y al tiempo.
3.6.2 Poner los servicios al alcance
de las mujeres
En muchos entornos, los planes de seguro de salud
nacionales no existen o no abarcan a grandes
porciones de la poblacin o no incluyen al aborto
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 79
 dentro del paquete de beneficios. Con frecuencia, 3.7El proceso de planificacin y
se utilizan otras fuentes de financiamiento
de los servicios de salud, entre ellas, solicitar administracin de la atencin para
contribuciones a los individuos que usan el sistema un aborto sin riesgos
de salud. La OMS recomienda que los pagos de los
El establecimiento de los servicios de aborto o el
individuos por los servicios de salud se recolecten
fortalecimiento del acceso y la calidad de la atencin
como un tipo de prepago, en lugar de hacerlo al
de los servicios de aborto existentes a nivel nacional
momento de la prestacin del servicio (51). Sin
y subnacional, con todo el alcance de la ley, debe
embargo, en muchos lugares, habitualmente se
estar conducido por participantes especializados
cobran honorarios al usuario, los cuales pueden
y comprometidos que puedan brindar un liderazgo
ser una barrera importante para acceder a los
fuerte, identificar y reclutar a otros participantes, y
servicios para las mujeres de bajos ingresos y las
movilizar el financiamiento y la asistencia tcnica
adolescentes. Adems, las mujeres que buscan un
para sustentar una amplia gama de actividades.
aborto pueden tener que pagar tarifas informales
Idealmente, el liderazgo debe encontrarse en
elevadas (cargos impuestos por los proveedores
el ministerio o departamento de salud o en otra
adems de los cargos oficiales del sistema de salud),
institucin con el mandato de influir y movilizar
los cuales, cuando se combinan con los costos
la accin nacional. Los participantes importantes
del pasaje y otros, como por ejemplo el tiempo
incluyen: representantes de otros ministerios o
perdido en empleos remunerados, constituyen una
departamentos gubernamentales, como educacin,
barrera para muchas mujeres. La barrera de los
asuntos de gnero y de las mujeres, justicia, gobierno
costos elevados para las mujeres posiblemente
local, bienestar social y asuntos de la juventud;
genere costos ms altos para el sistema de salud
universidades mdicas; asociaciones de salud
al aumentar el nmero de mujeres que prueban el
profesionales, en especial aquellas de obstetras y
aborto autoinducido o concurren a proveedores
gineclogos, pero tambin aquellas de mdicos de
inseguros y, como consecuencia, deben ser
familia, enfermeros, parteras y farmacuticos; otros
hospitalizadas por complicaciones graves (52, 53).
conjuntos de profesionales de la salud pblica;
El respeto, la proteccin y el cumplimiento de los defensores de la salud de la mujer; organizaciones no
derechos humanos demandan que las mujeres gubernamentales centradas en la mujer, la juventud, la
puedan acceder a los servicios de aborto legal salud y los derechos humanos; otros representantes
independientemente de su capacidad de pago. Los de la sociedad civil; y socios del desarrollo claves (55).
mecanismos de financiamiento deben garantizar
Los principios subyacentes del proceso de mejora
el acceso equitativo a servicios de buena calidad
del acceso y la calidad del cuidado del aborto
(54). Cuando se cobran honorarios a la usuaria
incluyen lo siguiente. El proceso debe ser: propio del
por el aborto, los mismos deben estar al alcance
pas y dirigido por el pas; basado en la evidencia;
de la mujer y se deben desarrollar procedimientos
inclusivo de mltiples perspectivas; participativo;
para exceptuar a las mujeres de bajos ingresos y
abarcador de la equidad de sexo y gnero y la
las adolescentes del pago de los servicios. En la
ausencia de discriminacin; basado en la salud y los
medida de lo posible, debera ser obligatorio que los
derechos humanos; y centrado en el sistema (55).
servicios de aborto estn cubiertos por los planes
de seguro. Nunca debera negarse o demorarse El fortalecimiento de los servicios de aborto es un
un aborto porque una mujer no puede pagarlo. desafo poltico y administrativo, adems de constituir
Ms an, todos los centros deberan implementar una tarea clnica o tcnica. Una metodologa
procedimientos que aseguren que el personal no que se ha empleado eficazmente es el Enfoque
cobre gastos informales. Estratgico de la OMS para fortalecer las polticas

80 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
y los programas de salud sexual y reproductiva
(5560). El Enfoque Estratgico comienza con la
creacin de un equipo de evaluacin que represente
a una amplia gama de participantes, como los
mencionados anteriormente, y que conduzca una
evaluacin de campo para identificar y priorizar las
necesidades relacionadas con el acceso al aborto
y los servicios anticonceptivos, la disponibilidad y
la calidad del cuidado. En funcin de los hallazgos
y las recomendaciones del equipo de evaluacin,
se implementa un paquete de intervenciones
de polticas y programas a una escala limitada
para proporcionar evidencia local de factibilidad,
eficacia y aceptabilidad. En caso de tener xito,
las intervenciones luego se adaptan a una escala
superior para tener un impacto ms amplio.
Independientemente de los mtodos utilizados, es
importante que las acciones para fortalecer las polticas
y los servicios estn basadas en una comprensin
profunda del sistema de prestacin de servicios, las
necesidades de los proveedores, las necesidades de
las mujeres y el contexto social, cultural, legal, poltico
y econmico existente. Tambin es importante que
se incorporen las mltiples perspectivas. Esto ayuda
a asegurar que las recomendaciones y los planes
basados en la evaluacin sean ampliamente aceptados
y, por ende, ms factibles de ser implementados. Es
de particular importancia incluir las perspectivas de
las usuarias y potenciales usuarias sobre los servicios,
dado que ellas son la principal fuente para identificar
las barreras que existen para el uso de los mismos.
Es tambin fundamental que la evaluacin examine el
acceso de las personas a los servicios de salud sexual y
reproductiva en general y, especficamente, su acceso a
informacin, asesoramiento y mtodos anticonceptivos,
porque estos son determinantes importantes de la
incidencia de embarazos no deseados.
3.7.1 Evaluacin de la situacin actual
Los contextos locales que tienen la necesidad
de una atencin para el aborto mejorada varan
considerablemente en trminos de escala, desde
el nivel de sistema a las instalaciones individuales,
y con respecto a las reas especficas que
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
requieren fortalecimiento. Para mejorar la atencin
para el aborto a nivel de las instalaciones, vea la
Seccin3.5.2. A nivel nacional o del sistema de
salud, el primer paso en la evaluacin de la situacin
actual en relacin con el embarazo no deseado y
el aborto implica la recopilacin y el anlisis de la
informacin existente sobre:
yy leyes sobre sexualidad, anticoncepcin y aborto;
yy acuerdos de derechos humanos ratificados;
yy acceso a anticonceptivos y su disponibilidad;
yy educacin sexual;
yy estndares y guas de prestacin de servicios;
yy planes de estudios de las escuelas de profesionales
de la salud y otros profesionales relevantes;
yy disponibilidad de dispositivos mdicos y
medicamentos relacionados con el aborto;
yy estadsticas de salud a nivel institucional y nacional;
yy encuestas sobre salud reproductiva y demogrficas;
yy estudios de investigacin relevantes;
yy seguro de salud u otras medidas para reducir los
gastos de bolsillo para los servicios de aborto.
Despus de una recopilacin y una revisin
exhaustivas de la informacin existente, el equipo
de campo puede desarrollar guas de discusin
para que utilicen los encargados de la elaboracin
de polticas, los proveedores de salud, las mujeres
y otros miembros relevantes de la comunidad. Las
preguntas orientadoras para realizar una evaluacin
de campo podran incluir cmo las polticas, los
programas y los servicios pueden fortalecerse para:
yy prevenir el embarazo no deseado;
yy mejorar el acceso y la disponibilidad del aborto
sin riesgos;
yy mejorar la calidad de la atencin para el aborto.
El estudio de cada uno de estos puntos en
detalle ayudar al equipo a identificar y priorizar
las necesidades de polticas y programticas
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 81
 ms crticas. Una gua de campo est disponible
con informacin ms detallada sobre el proceso
de conduccin de una evaluacin estratgica
(61) (puede obtenerse en: http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/familyplanning/
RHR_02_11).
3.7.2 Introduccin de intervenciones para
fortalecer la atencin para el aborto
Las nuevas intervenciones sobre polticas y programas
deben estar guiadas por las mejores prcticas
basadas en la evidencia. Mucha de la evidencia para
las polticas y los programas relacionados con el
aborto se refleja en las recomendaciones presentadas
en este documento gua. Sin embargo, los directores
de programas frecuentemente desean estar seguros
a travs de la evidencia local de factibilidad,
eficacia, aceptabilidad y costos de la introduccin
de cambios en el diseo de polticas y programas,
o prcticas de prestacin de servicios, antes de
comprometer recursos para su implementacin a una
escala ms amplia. Aun cuando las intervenciones
estn basadas en las mejores prcticas aceptadas
internacionalmente, alguna evidencia de la capacidad
para la implementacin y la aceptabilidad locales
entre los miembros de la comunidad probablemente
sea necesaria para facilitar la adaptacin a una
escala superior. De acuerdo con la calidad de
la evidencia requerida por los encargados de la
elaboracin de polticas, la comprobacin de las
intervenciones podra variar desde proyectos piloto
simples o de demostracin hasta investigaciones
de implementacin ms rigurosas que incorporan
diseos cuasi experimentales.
3.7.3 Adaptacin a una escala superior de las
intervenciones de polticas y programticas
La adaptacin a escala superior implica ampliar la
capacidad del sistema de salud para la implementacin
de intervenciones de polticas y programas que han
demostrado que mejoran el acceso y la calidad de
la atencin para el aborto, con el fin de lograr un
impacto a nivel de la poblacin. Muy a menudo,
82 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
se considera que la adaptacin a una escala superior
es una cuestin de implementacin de programas de
rutina que no necesita una atencin especial. Una vez
que se comprob que un paquete de intervenciones
es exitoso en un proyecto piloto o de demostracin,
se espera que sea recogido por el sistema de salud y
extendido a todo nivel, basado en la conviccin de que
el xito en la fase piloto es suficiente para catalizar un
cambio a gran escala. Aunque esto a veces sucede,
ms frecuentemente no lo hace. La adaptacin exitosa
a una escala superior requiere de planificacin, gestin,
gua y respaldo en forma sistemtica del proceso
mediante el cual se expandirn e institucionalizarn las
intervenciones. La adaptacin a una escala superior
tambin requiere suficientes recursos humanos y
financieros para respaldar el proceso. La gua para el
desarrollo de estrategias integrales para la adaptacin
a una escala superior y para la gestin del proceso
est disponible en la OMS y en ExpandNet (6264;
http://www.expandnet.net/tools.htm) - fecha de
consulta: 14 de febrero 2013.
Los enfoques sistemticos a la adaptacin a una
escala superior reconocen que el proceso se lleva
a cabo en un contexto de complejidad de mundo
real, con actores e intereses mltiples y a menudo
contrapuestos. La atencin a las inquietudes
tcnicas es fundamental, pero de igual importancia
son las cuestiones polticas, administrativas y de
propiedad que participan, ya que las intervenciones
para mejorar el acceso y la calidad del cuidado con
frecuencia exigen cambios en los valores as como
en las prcticas. Esto es de especial relevancia para
un tema como el aborto sin riesgos.
A menudo, los sistemas de salud estn limitados en su
capacidad para prestar la gama de servicios necesarios
que exigen las polticas actuales y la integracin de
un grupo nuevo de intervenciones puede poner una
carga adicional sobre un sistema ya sobrecargado. No
obstante, cuando la adaptacin a una escala superior
se enfoca sistemticamente y con recursos financieros
y humanos suficientes para respaldarla, el proceso
puede ser exitoso y contribuir al logro del objetivo del
acceso universal al cuidado de la salud reproductiva,
que incluye el aborto sin riesgos.
Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos
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56. Abortion in Viet Nam: an assessment of policy,
programme and research issues. Geneva, World
Health Organization, 1999.
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58. Tsogt B, Kisghgee S, Johnson BR. Applying the
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and second trimester abortion services in Mongolia.
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16(31 Suppl.):127134.
59. Strategic assessment of policy, quality and access
to contraception and abortion in the Republic of
Macedonia. Skopje, Republic Institute for Health
Protection, 2008.

Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 85
 Captulo4

86 Aborto legales
Consideraciones y polticas
sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Consideraciones legales y polticas
Captulo4
Consideraciones legales y polticas
Resumen
yy El aborto inseguro es una de las cuatro causas
principales de mortalidad y morbilidad materna.
Una de las razones por las que se realizan
abortos inseguros es debido a que los servicios
de aborto sin riesgos a menudo no estn
disponibles, aun cuando son legales para varias
indicaciones en casi todos los pases.
yy Con mayor frecuencia, los tribunales y
los organismos de derechos humanos
internacionales, regionales y nacionales
recomiendan la despenalizacin del aborto,
as como proveer atencin para el aborto, con
el fin de proteger la vida y la salud de la mujer
y, en casos de violacin, si la mujer lo solicita
aunque no represente un riesgo. Es fundamental
garantizar que las leyes, aun cuando sean
restrictivas, se interpreten e implementen para
promover y proteger la salud de la mujer.
yy Muchas veces hay barreras adicionales, que
pueden o no estar codificadas por la ley, que
impiden que las mujeres alcancen los servicios
para los que son elegibles y contribuyen al aborto
inseguro. Estas barreras incluyen la falta de acceso
a la informacin, la exigencia de la autorizacin de
un tercero, la restriccin del tipo de proveedores de
salud e instalaciones que pueden proveer servicios
legalmente, no garantizar el acceso a servicios
asequibles, no garantizar la confidencialidad y la
privacidad, y permitir la objecin por razones de
conciencia sin la intervencin de los proveedores
de salud y las instalaciones.
yy Se requiere un entorno regulatorio y poltico
propicio para garantizar que cada mujer elegible
desde el punto de vista legal tenga un acceso
sencillo a servicios de aborto de buena calidad.
Consideraciones legales y polticas
Las polticas deben orientarse a respetar, proteger
y cumplir los derechos humanos de las mujeres
para alcanzar resultados de salud positivos para
las mujeres, para ofrecer informacin y servicios
relacionados con la planificacin familiar y la
anticoncepcin de buena calidad y para satisfacer
las necesidades particulares de las mujeres de
escasos recursos, las adolescentes, las vctimas
de violaciones y las mujeres con VIH.
4.1La salud de la mujer y los derechos
humanos
El aborto inseguro representa el 13% de las muertes
maternas (1) y el 20% de la mortalidad total y la
carga por discapacidad debida al embarazo y al
nacimiento (2). Casi todas las muertes y la morbilidad
por el aborto inseguro ocurren en pases donde
el aborto est rigurosamente prohibido por la ley
y en la prctica. Cada ao, aproximadamente
47000mujeres mueren debido a complicaciones
del aborto inseguro (3) y se calcula que 5millones
de mujeres padecen discapacidades temporales
o permanentes, incluso infertilidad (4). Donde hay
pocas restricciones para acceder al aborto sin
riesgos, las muertes y las enfermedades se reducen
drsticamente (5). En este captulo, se destaca
el vnculo inextricable entre la salud de la mujer y
los derechos humanos, y la necesidad de leyes y
polticas que los promuevan y protejan.
La mayora de los gobiernos ha ratificado tratados
y convenios internacionales que los compromete
legalmente a proteger los derechos humanos, incluso el
derecho al mejor estndar de salud posible, el derecho
a no ser discriminado, el derecho a la vida, la libertad
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 87
 y la seguridad de la persona, el derecho a no sufrir
ningn tratamiento inhumano y degradante y el derecho
a la educacin y la informacin. Estos derechos
se reconocen y se definen ms extensamente en
tratados regionales, promulgados en las constituciones
nacionales y las leyes de muchos pases.
Teniendo en cuenta estos derechos humanos, en el
proceso de revisin y evaluacin de la Conferencia
Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de las
Naciones Unidas de1999 (ICPD+5), los gobiernos
acordaron que en los casos en los que el aborto
no est contra la ley, los sistemas de salud deben
capacitar y equipar a los proveedores de servicios de
salud y tomar otras medidas para asegurar que los
abortos sean accesibles y sin riesgos. Deben tomarse
medidas adicionales para salvaguardar la salud de las
mujeres (6). El documento original, Aborto sin riesgos:
gua tcnica y de polticas para sistemas de salud,
publicado por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en2003 se inici a partir de este mandato (7).
Durante los ltimos 15aos, los organismos de
derechos humanos internacionales y regionales y
los tribunales nacionales han aplicado cada vez ms
los derechos humanos, entre estos organismos

CUADRO4.1

Ejemplos de aplicacin de los derechos humanos para el aborto sin riesgos, en el contexto de la atencin
de la salud reproductiva integral, por organismos de derechos humanos internacionales y regionales

Los derechos humanos, como estn consagrados en los tratados internacionales y regionales y en las
constituciones nacionales, y el producto de los organismos de control de los tratados de las Naciones Unidas,
incluidos sus comentarios o recomendaciones generales y las observaciones finales a los Estados, as como
las decisiones de tribunales regionales y nacionales conforman un sistema de referencia para la rendicin de
cuentas con relacin a los derechos humanos en los niveles internacional, regional y nacional. Aportan una gua
clara para los Estados (en el caso de las observaciones finales, a los Estados individuales) sobre las medidas
que se deben tomar para garantizar el respeto, la proteccin y el cumplimiento de los derechos humanos.
Los organismos de control de los tratados de las Naciones Unidas, los tribunales regionales y nacionales
han prestado una mayor atencin al tema del aborto durante las ltimas dcadas, que incluye la mortalidad
materna debido al aborto inseguro, la penalizacin del aborto y la legislacin restrictiva que conduce a las
mujeres a realizarse abortos ilegales e inseguros. Cada vez ms, han invitado a los Estados a proporcionar
servicios e informacin integral sobre salud sexual y reproductiva a las mujeres y adolescentes, eliminar las
barreras regulatorias y administrativas que impiden el acceso a las mujeres a los servicios de aborto sin riesgos
y brindar tratamiento para las complicaciones del aborto. Si no lo hacen, los Estados pueden no cumplir con
sus tratados y obligaciones constitucionales de respetar, proteger y cumplir el derecho a la vida, el derecho a
no ser discriminado, el derecho al mejor estndar de salud posible, el derecho a no sufrir ningn tratamiento
cruel, inhumano y degradante y los derechos a la privacidad, la confidencialidad, la informacin y la educacin.
Las recomendaciones del organismo de control de los tratados de las Naciones Unidas y las decisiones de los
tribunales regionales para los Estados incluyen los siguientes ejemplos: 1
Garanta para las bases legales integrales del aborto
yy Tomar medidas para prevenir el aborto inseguro, como enmendar las leyes restrictivas que representan
una amenaza para la vida de las mujeres, incluidas las adolescentes (9).
yy Proporcionar el aborto legal en casos donde la continuacin del embarazo pone en peligro la salud de las
mujeres, incluidas las adolescentes (10).
yy Proporcionar el aborto legal en casos de violacin e incesto (11).
yy Enmendar las leyes que penalizan los procedimientos mdicos, como el aborto, que solo necesitan las
mujeres o las leyes que castigan a las mujeres por someterse a estos procedimientos (12).

1
Las referencias detalladas reflejan un nmero creciente de comentarios o recomendaciones generales del organismo de
control de los tratados de las Naciones Unidas y las observaciones finales, as como las disposiciones de los tratados
regionales y las decisiones de los tribunales regionales relacionadas con el aborto.

88 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Consideraciones legales y polticas
se incluyen los organismos de control de los tratados
de las Naciones Unidas en el contexto del aborto
(ver el Cuadro4.1). Recomendaron que los Estados
reformen las leyes que penalizan los procedimientos
mdicos que necesitan solo las mujeres y las leyes
que castigan a las mujeres que se someten a estos
procedimientos (8), ambos tipos de leyes se aplican
en el caso del aborto. Con el fin de proteger la
salud de la mujer y los derechos humanos, estos
organismos de derechos humanos recomendaron
que los Estados realicen todos los esfuerzos para
garantizar que las mujeres no deban someterse a
abortos clandestinos y que el aborto debe ser legal
como mnimo cuando la continuacin del embarazo
pone en peligro la vida (9) y la salud (10) de la mujer
y en casos de violacin e incesto (11). Tambin
recomendaron que los Estados deban garantizar
un acceso oportuno y asequible a los servicios
de salud de buena calidad. Este acceso se debe
proporcionar de modo tal que asegure que la mujer
da su consentimiento plenamente informado, respete
su dignidad, garantice su confidencialidad y sea
sensible a sus necesidades y perspectivas(8).

cuadro4.1 continuacin

Planificacin y administracin de la atencin para un aborto sin riesgos

yy Garantizar el acceso oportuno a una gama de servicios de salud sexual y reproductiva de buena calidad,
incluso para las adolescentes, que se prestan de un modo que asegura el consentimiento plenamente
informado de la mujer, respeta su dignidad, garantiza su confidencialidad y es sensible a sus necesidades y
perspectivas (13).
yy Reducir la morbilidad y mortalidad maternas en adolescentes, particularmente a causa del embarazo a edad
temprana y prcticas de aborto inseguro, y desarrollar e implementar programas que proporcionan acceso
a servicios de salud sexual y reproductiva, que incluyen planificacin familiar, anticoncepcin y servicios de
aborto sin riesgos donde el aborto no est en contra de la ley (14).
yy Brindar informacin sobre salud sexual y reproductiva, y mecanismos para garantizar que todas las mujeres,
incluidas las adolescentes, tengan acceso a la informacin sobre los servicios de aborto legal (15).
Eliminacin de las barreras regulatorias, polticas y al acceso
yy Suprimir la exigencia de la autorizacin de un tercero que interfiere con el derecho de las mujeres y las
adolescentes a tomar decisiones sobre la reproduccin y a ejercer el control sobre sus cuerpos (16).
yy Eliminar barreras que impiden el acceso de las mujeres a los servicios de salud, como honorarios altos para
los servicios de atencin mdica, la exigencia de contar con la autorizacin preliminar del esposo, del padre
o de las autoridades hospitalarias, las distancias largas hasta las instalaciones de salud y la ausencia de
transporte pblico cmodo y asequible, y tambin garantizar que el ejercicio de la objecin de conciencia no
impida el acceso de las personas a los servicios para los que tienen derecho por ley (17).
yy Implementar un marco legal o poltico que permita que las mujeres accedan al aborto donde el
procedimiento mdico est permitido por la ley (18).
Provisin de tratamiento de las complicaciones del aborto
yy Proporcionar tratamiento oportuno para las complicaciones del aborto independientemente de la ley sobre
el aborto inducido, para proteger la vida y la salud de la mujer (19).
yy Eliminar la prctica de extraer confesiones con fines judiciales a las mujeres que buscan atencin mdica
de urgencia como resultado de un aborto ilegal y el requisito legal para los mdicos y otro personal de salud
de informar casos de mujeres que se han sometido al aborto (20).

Consideraciones legales y polticas Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 89
 Dado el vnculo claro entre el acceso al aborto sin
riesgos y la salud de la mujer, se recomienda que las
leyes y las polticas respeten y protejan la salud de la
mujer y sus derechos humanos.
4.2Las leyes y su implementacin
dentro del contexto de los derechos
humanos
Las restricciones legales al aborto no dan como
resultado menor cantidad de abortos ni aumentos
importantes en los ndices de nacimiento (21, 22).
Por el contrario, las leyes y polticas que facilitan
el acceso al aborto sin riesgos no aumentan el
ndice o el nmero de abortos. El efecto principal es
cambiar los procedimientos que anteriormente eran
clandestinos e inseguros a procedimientos legales y
sin riesgos (21, 23).
La restriccin del acceso legal al aborto no
disminuye la necesidad del aborto, sino que
probablemente aumente el nmero de mujeres que
buscan abortos ilegales e inseguros, lo que conduce
a una mayor morbilidad y mortalidad. Asimismo,
las restricciones legales llevan a muchas mujeres
a buscar servicios en otros pases o estados (24,
25), lo cual es costoso, demora el acceso y crea
desigualdades sociales. La restriccin del aborto con
la intencin de aumentar la poblacin ha sido bien
documentada en muchos pases. En cada caso, las
restricciones del aborto trajeron como consecuencia
abortos ilegales e inseguros y mortalidad relacionada
con el embarazo, con un aumento neto insignificante
en la poblacin (2629).
Las leyes del aborto comenzaron a flexibilizarse,
a travs de la legislacin o de aplicaciones e
interpretaciones legales ms amplias, en la primera
parte del sigloXX, cuando se empez a reconocer
la extensin del problema de salud pblica asociado
con el aborto inseguro. En los ltimos aos de la
dcada de1960, ha habido una tendencia hacia la
liberalizacin del aspecto legal para el aborto (30).
Desde1985, ms de 36pases han liberalizado sus
90 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
leyes relacionadas con el aborto, mientras que solo
unos pocos pases han impuesto ms restricciones
en sus leyes (31). Estas reformas acontecieron tanto
a travs de la accin judicial como legislativa.
Existen cada vez ms pruebas de que en los lugares
donde el aborto es legal por amplias razones
socioeconmicas y a solicitud de la mujer, y donde
los servicios seguros son accesibles, tanto el
aborto inseguro como la morbilidad y la mortalidad
relacionadas con el aborto son reducidos (3235)
(ver la Figura4.1).
Cincuenta y siete pases, que representan casi el
40% de las mujeres de todo el mundo, permiten el
aborto a solicitud de la mujer embarazada (31, 36).
En este contexto, la decisin final sobre continuar
o finalizar el embarazo pertenece a la mujer sola.
En algunos cdigos penales, el aborto durante
todo el embarazo o hasta un lmite gestacional
establecido, ya no est sujeto a la regulacin penal
y se ha retirado como delito definido. En estas
situaciones, los servicios de aborto generalmente se
han integrado al sistema de salud y estn regidos por
las leyes, las regulaciones y los estndares mdicos
que se aplican a todos los servicios de salud.
Aproximadamente el 20% de las mujeres de todo el
mundo vive en pases que tienen leyes que permiten
el aborto en funcin de las circunstancias sociales y
econmicas de la mujer (31), esto incluye el efecto
de la continuacin del embarazo sobre sus hijos
existentes y otros miembros de la familia.
No obstante, en todo el mundo, el 40% de las
mujeres en edad frtil vive en pases que tienen
leyes muy restrictivas (31, 37) o donde el aborto, aun
cuando es legal, no est disponible ni es accesible.
Consideraciones legales y polticas
 Figura4.1 Muertes atribuidas a un aborto inseguro cada 100000nacidos vivos, segn las bases legales
para el aborto

>200

200

150

100

50

0
Solo para Tambin Tambin Tambin Tambin Tambin a
salvar la para en casos en casos por requerimiento
vida de las preservar de de dao motivos
mujeres, o la salud violacin fetal econ-
sin bases o incesto micos o
sociales
Cada punto representa un pas

Extrado de: The World Health Report 2008 primary health care now more than ever (Informe sobre la salud en el mundo2008.
La atencin primaria de salud: Ms necesaria que nunca.). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008.

Consideraciones legales y polticas Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 91
 4.2.1Comprensin de las bases legales para
el aborto
4.2.1.1Cuando hay peligro para la vida de la mujer
Casi todos los pases permiten el aborto para salvar
la vida de la mujer embarazada. Esto es coherente
con el derecho humano a la vida, que requiere la
proteccin de la ley y que incluye los casos en los
que el embarazo es una amenaza para la vida de la
mujer o cuando la vida de la mujer embarazada est
en peligro de algn otro modo (9).
Tanto las condiciones mdicas como sociales pueden
constituir condiciones que ponen en peligro la vida.
Algunos pases suministran listas detalladas de lo que
consideran que son condiciones mdicas que ponen
en peligro la vida. Dichas listas pueden interpretarse
restrictivamente o considerarse exhaustivas, cuando
de hecho apuntan a ilustrar las situaciones que se
consideran una amenaza para la vida y no excluyen
el criterio clnico de lo que es riesgoso para la vida
de una mujer determinada. En algunos casos, los
mdicos sostienen que es necesario realizar un aborto
sin riesgos, porque, de no hacerlo, la mujer pondra en
peligro su vida al recurrir a un practicante no calificado
(38). Un ejemplo de una condicin social que pone
en peligro la vida es un embarazo que involucra el
llamado honor familiar. Por ejemplo, en algunas
sociedades, el embarazo fuera del matrimonio puede
traer como consecuencia que se someta a la mujer a
violencia fsica o incluso a la muerte.
yy Aun cuando la proteccin de la vida de la mujer
sea la nica razn que permite un aborto, es
esencial que los proveedores de los servicios de
aborto estn capacitados, que los servicios estn
disponibles y se conozca su existencia, y que el
tratamiento para las complicaciones del aborto
inseguro est ampliamente disponible. Salvar la
vida de una mujer puede ser necesario en cualquier
punto del embarazo y, cuando se lo solicita, el
aborto debe realizarse tan pronto como sea posible
para minimizar los riesgos de la salud de la mujer.
El tratamiento de las complicaciones del aborto
inseguro se debe proporcionar de manera que
preserve la dignidad y la igualdad de las mujeres.
92 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
4.2.1.2Cuando hay peligro para la salud de la mujer
El cumplimiento de los derechos humanos requiere
que las mujeres puedan acceder al aborto sin
riesgos cuando est indicado para proteger su
salud (10). Es ampliamente conocido que la salud
fsica incluye condiciones que agravan el embarazo
y aquellas agravadas por el embarazo. El rea de
la salud mental incluye la angustia psicolgica o el
sufrimiento mental causado, por ejemplo, por actos
sexuales obligados o forzados y el diagnstico de un
dao fetal grave (39). Tambin se toman en cuenta
las circunstancias sociales de la mujer al momento
de evaluar el riesgo para la salud.
yy En muchos pases, la ley no especifica qu
aspectos de la salud estn involucrados, sino
que meramente establece que el aborto se
permite para prevenir el riesgo de dao para la
salud de la mujer embarazada. Ya que todos los
pases que son miembros de la OMS aceptan su
descripcin constitucional de la salud como un
estado de completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades (40), esta descripcin de la
salud completa est implcita en la interpretacin
de las leyes que permiten el aborto para proteger
la salud de las mujeres.
4.2.1.3Cuando el embarazo es la consecuencia de
una violacin o incesto
La proteccin de las mujeres del tratamiento cruel,
inhumano y degradante exige que aquellas que han
quedado embarazadas como resultado de actos
sexuales obligados o forzados puedan acceder
legalmente a los servicios de aborto (41). Casi el
50% de los pases reflejan este estndar y permiten
el aborto en el caso especfico de violacin, o ms
generalmente donde el embarazo es el resultado de
un acto delictivo, como en casos de incesto (36).
Algunos pases requieren como evidencia que la
mujer denuncie el acto a las autoridades legales.
Otros requieren evidencia forense de penetracin
sexual o una investigacin policial que avale que
la relacin sexual fue involuntaria o abusiva. Las
demoras debido a dichos requisitos pueden resultar
Consideraciones legales y polticas
en la negacin de los servicios a la mujer porque
se han superado los lmites de edad gestacional
establecidos por las leyes. En muchos contextos, las
mujeres que fueron vctimas de violacin pueden tener
miedo de ser estigmatizadas por la polica y otras
personas. Por lo tanto, rehyen de todos modos a
realizar la denuncia por violacin y, de esta manera,
quedan imposibilitadas para acceder al aborto legal.
Cualquiera de las dos situaciones puede llevar a
las mujeres a recurrir a los servicios clandestinos e
inseguros para finalizar con su embarazo.
yy Se deben proporcionar servicios de aborto sin
riesgos y rpidos en funcin del reclamo de la mujer
en lugar de requerir evidencias forenses o exmenes
policiales (42, 43). Los requisitos administrativos
se deben minimizar y se deben establecer
protocolos claros tanto para la polica como para
los proveedores de salud, ya que esto facilitar la
derivacin y el acceso a la atencin (44, 45).
4.2.1.4Cuando existe dao fetal
Cada vez ms, los pases con leyes de aborto de
otro modo restrictivas estn permitiendo el aborto
cuando existe diagnstico de dao o anomalas
fetales debido a causas genticas u otras causas.
Muchos pases especifican las clases de dao, como
aquellos considerados incompatibles con la vida o la
vida independiente, mientras que otros proporcionan
listas de daos (36). Dichas listas tienden a ser
restrictivas y, por lo tanto, son una barrera para
el acceso de las mujeres a los servicios de aborto
seguro. En algunos pases, la ley no hace diferencias
en cuanto al dao fetal; en su lugar, se interpretan
motivos sociales o de proteccin de la salud para
incluir la angustia de la mujer embarazada provocada
por el diagnstico del dao fetal (46, 47).
yy Las pruebas prenatales y otros servicios de
diagnstico mdico no se pueden rechazar
legalmente porque la mujer puede decidir finalizar
su embarazo. La mujer tiene el derecho de saber
el estado de su embarazo y de actuar de acuerdo
a esta informacin.
Consideraciones legales y polticas
4.2.1.5Por razones econmicas y sociales
En pases que permiten el aborto por razones
econmicas y sociales, las bases legales se
interpretan en referencia a si la continuacin del
embarazo afectara las circunstancias presentes o
previsibles de la mujer, incluso alcanzar el mejor
estndar de salud posible. Algunas leyes especifican
las razones admisibles, tales como el embarazo fuera
del matrimonio, falla en el mtodo anticonceptivo
o discapacidad intelectual que afecta la capacidad
de cuidar a un nio, mientras que otras solo las
sugieren (48). Las leyes tambin pueden demandar
angustia como resultado de circunstancias alteradas,
por ejemplo, la angustia de cuidar y satisfacer las
necesidades de un hijo que se suma a los miembros
existentes de la familia.
4.2.1.6A requerimiento
Casi un tercio de los Estados miembros de las
Naciones Unidas permiten el aborto a requerimiento
libre e informado de la mujer embarazada (36). Esta
autorizacin surgi porque los pases reconocen
que las mujeres buscan el aborto por una, y a
menudo ms de una, de las razones expuestas
precedentemente, y porque aceptan la legitimidad
de todas ellas, sin exigir una razn especfica. Estas
bases legales reconocen las condiciones para la
eleccin libre de la mujer. La mayora de los pases
que permiten el aborto a requerimiento establecen
limitaciones para estas bases en funcin de la
duracin del embarazo.
4.2.1.7Lmites segn la duracin del embarazo
Las leyes o las polticas que imponen lmites de
tiempo en cuanto a la duracin del embarazo para
el cual se puede realizar un aborto pueden tener
consecuencias negativas para las mujeres que
superaron el lmite. Tales polticas o leyes obligan a
algunas mujeres a buscar servicios de proveedores
inseguros o el aborto autoinducido con misoprostol
o un mtodo menos seguro, o las obligan a buscar
servicios en otros pases, lo cual es costoso, demora
el acceso (aumentando as el riesgo para la salud) y
crea inequidades sociales.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 93
 Adems, algunos contextos de prestacin de
servicios restringen los servicios que ofrecen segn
lmites gestacionales que no estn basados en la
evidencia. Por ejemplo, algunos pases ofrecen
servicios de aborto ambulatorios solo hasta las
ocho semanas de gestacin cuando se podran
proveer de manera segura incluso despus de 12a
14semanas de gestacin (ver los Captulos2 y3).
Asimismo, algunos pases ofrecen aspiracin de
vaco solo hasta las seis u ocho semanas, cuando el
personal de salud capacitado puede proporcionarlo
de manera segura hasta las 12a 14semanas de
gestacin. Estas polticas tambin promueven el uso
continuo de procedimientos menos seguros, como
la dilatacin y curetaje.
4.2.2Barreras legales, regulatorias
o administrativas para el acceso al
aborto sin riesgos en el contexto
de los derechos humanos
Las bases legales, y el alcance de su interpretacin,
son solo una dimensin del entorno legal y poltico
que afecta el acceso de las mujeres al aborto seguro.
Las barreras del sistema de salud y la prestacin de
servicios, como se explican en el Captulo3, tambin
pueden estar codificadas en las leyes, regulaciones,
polticas y prcticas. Las leyes, polticas y prcticas
que restringen el acceso a la informacin y los
servicios de aborto pueden desanimar a las mujeres
en cuanto a la bsqueda de atencin y crean un
efecto de enfriamiento (supresin de las acciones
debido al miedo a las represalias o castigos) para
la provisin de servicios seguros y legales. Los
ejemplos de barreras incluyen:
yy prohibir el acceso a la informacin sobre servicios
de aborto legales, o no brindar informacin
pblica sobre el estado legal del aborto;
yy exigir la autorizacin de un tercero por parte de
uno o ms profesionales mdicos o un comit
hospitalario, tribunal o polica, padre o tutor o
la pareja o esposo de la mujer;
yy restringir los mtodos disponibles de aborto,
incluidos mtodos quirrgicos y mdicos,
94 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
por ejemplo, falta de aprobacin regulatoria para
los medicamentos esenciales;
yy restringir la variedad de proveedores de salud
e instalaciones que pueden prestar servicios
de manera segura, por ejemplo, mdicos en
instalaciones con hospitalizacin y equipamiento
sofisticado;
yy no asegurar la derivacin en caso de objecin
por razones de conciencia;
yy requerir perodos de espera obligatorios;
yy censurar, ocultar o distorsionar intencionalmente
la informacin relacionada con la salud;
yy excluir la cobertura para los servicios de aborto
en el seguro de salud, o no eliminar o reducir los
honorarios del servicio para las mujeres de bajos
ingresos y adolescentes (ver el Captulo3);
yy no garantizar la confidencialidad y privacidad,
incluso para el tratamiento de las complicaciones
del aborto (ver el Captulo3);
yy exigir que las mujeres proporcionen los nombres de
los profesionales antes de brindarles el tratamiento
de las complicaciones del aborto ilegal;
yy interpretar de manera restrictiva las bases legales.
Estas barreras contribuyen al aborto inseguro porque:
yy desaniman a las mujeres para que busquen
atencin y a los proveedores para que presten
servicios dentro del sistema de salud formal;
yy causan demoras en el acceso a los servicios,
lo que puede resultar en que los servicios no se
proporcionen debido a los lmites gestacionales
establecidos legalmente;
yy crean procedimientos administrativos complejos
y agotadores;
yy aumentan los costos del acceso a los servicios
de aborto;
yy limitan la disponibilidad de los servicios y su
distribucin geogrfica equitativa.
A continuacin se detallan barreras polticas
seleccionadas.
Consideraciones legales y polticas
4.2.2.1Acceso a la informacin
El acceso a la informacin es un determinante clave
del aborto sin riesgos. Las leyes penales, incluidas en
la provisin de informacin relacionada con el aborto,
y la estigmatizacin del aborto desanima a muchas
mujeres a solicitar informacin de sus proveedores
de salud habituales acerca de los servicios de aborto.
Posiblemente las mujeres prefieran no consultar a sus
proveedores de salud habituales o buscar atencin
fuera de sus comunidades.
Muchas mujeres y proveedores de salud (as como
policas y funcionarios de tribunales) no conocen
lo que la ley permite con respecto al aborto (50,
51). Por ejemplo, en un pas donde el aborto est
permitido hasta las 20semanas de embarazo para
proteger la salud de la mujer y en caso de fracaso
del mtodo anticonceptivo, una encuesta revel
que ms del 75% de las mujeres y los hombres
casados no saban que el aborto era legal en estas
circunstancias (52). Las polticas o regulaciones
de la salud pblica pueden contener disposiciones
especiales que aclaran cmo interpretar una ley
sobre el aborto. Sin embargo, en muchos pases,
no existen interpretaciones formales o regulaciones
propicias (53). El miedo a violar una ley produce un
efecto de enfriamiento. Se disuade a las mujeres
de buscar los servicios dentro del sector de salud
formal. Los profesionales de la salud tienden a ser
demasiado precavidos al momento de decidir si
se cumplen las bases legales para el aborto y, por
consiguiente, niegan a las mujeres los servicios a los
que tienen derecho desde el punto de vista legal.
En otros casos, existe informacin inapropiada o
conflictiva, por ejemplo, sobre las dosis adecuadas
de medicamentos para el aborto mdico.
yy La provisin de informacin sobre el aborto legal
y sin riesgos es crucial para proteger la salud de
la mujer y sus derechos humanos. Los Estados
deben despenalizar la provisin de informacin
relacionada con el aborto legal y deben proveer
una gua clara sobre cmo se deben interpretar y
aplicar las bases legales, as como la informacin
sobre cmo y cundo acceder a los servicios
legales. Los legisladores, los jueces, los
Consideraciones legales y polticas
abogados y los encargados de la elaboracin de
polticas tambin deben entender los derechos
humanos y las dimensiones para la salud del
acceso legal a los servicios de aborto sin riesgos,
puestos a disposicin a travs de la capacitacin
u otra informacin adecuadamente orientada.
4.2.2.2Autorizacin de un tercero
El requisito de la autorizacin de la pareja o paterna
puede desalentar a la mujer de buscar servicios
legales y sin riesgos (54). El acceso a la atencin
puede tambin estar demorado indebidamente por
procedimientos agobiantes de autorizacin mdica,
especialmente donde los especialistas o los comits
hospitalarios requeridos son inaccesibles. El requisito
de autorizacin del esposo, padre o autoridades
hospitalarias puede violar el derecho a la privacidad
y el acceso de las mujeres a la atencin mdica
sobre la base de la igualdad de hombres y mujeres
(8, 16). Negociar los procedimientos de autorizacin
sobrecarga de manera desproporcionada a las
mujeres de bajos ingresos, adolescentes, aquellas
con escasa educacin y aquellas sometidas a, o
en riesgo de, conflicto o violencia domstica, lo
que crea desigualdad en el acceso. La autorizacin
paterna, a menudo basada en un lmite de
edad arbitrario, niega el reconocimiento de las
capacidades evolutivas de las mujeres jvenes (55).
yy No se debe exigir a las mujeres la autorizacin de
un tercero para obtener servicios de aborto. Para
proteger los mejores intereses y el bienestar de las
menores, y teniendo en cuenta sus capacidades
evolutivas, las polticas y las prcticas deben
alentar, pero no exigir, el compromiso de los
padres a travs del apoyo, la informacin y la
educacin (ver tambin el Captulo3).
4.2.2.3Provisin de medicamentos esenciales
Los mtodos mdicos de aborto pueden no estar
disponibles debido a la falta de aprobacin regulatoria
o registro para los medicamentos esenciales. Tanto la
mifepristona como el misoprostol se han incluido en la
lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS
desde2005
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 95
 (56, 57), a pesar de eso, muchos pases an no los han
registrado o no los han colocado en su lista nacional
de medicamentos esenciales. En ocasiones, tambin
puede haber restricciones legales en la distribucin de
medicamentos despus de su aprobacin.
yy El registro y la distribucin de suministros
adecuados de medicamentos para el aborto
mdico (ver el Captulo3) son esenciales para
mejorar la calidad de los servicios de aborto,
para cualquier indicacin legal. El acceso a los
medicamentos esenciales tambin es necesario
para evitar lesiones en la salud de la mujer a
consecuencia del uso de medicamentos no
registrados comprados a travs de canales
que no tienen una calidad controlada.
4.2.2.4Regulacin de las instalaciones y los
proveedores
Las restricciones a la variedad de proveedores
(por ejemplo, solo gineclogos) o las instalaciones
(por ejemplo, nivel terciario nicamente) que estn
legalmente autorizados a proporcionar el aborto
reducen la disponibilidad de los servicios y su
distribucin geogrfica equitativa, lo que hace
necesario que las mujeres viajen mayores distancias
para obtener la atencin y, por lo tanto, aumenta los
costos y retrasa el acceso (58).
yy La regulacin de las instalaciones y los
proveedores debe estar basada en la
evidencia para proteger contra requisitos de
sobremedicalizacin, arbitrarios o de otro modo
irracionales. La regulacin de las instalaciones
y los proveedores debe estar basada en los
criterios que actualmente se requieren para
la provisin de la atencin para un aborto sin
riesgos (ver el Captulo3). La aspiracin de vaco
y los mtodos mdicos recomendados en el
Captulo2 se pueden proporcionar de manera
segura en el nivel de atencin mdica primaria
por proveedores de salud de nivel medio (59,
60). La regulacin de los proveedores y las
instalaciones debe estar dirigida a garantizar
que se puedan proporcionar los mtodos
recomendados por la OMS tanto de manera
segura como eficaz.
96 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
4.2.2.5Objeciones de conciencia
En ocasiones, los profesionales de la salud se niegan
a atender abortos basndose en objeciones de
conciencia al procedimiento, aunque no derivan a la
mujer a un proveedor de aborto. En ausencia de un
proveedor de atencin para el aborto rpidamente
disponible, esta prctica puede demorar la atencin
para la mujer que necesita un aborto sin riesgos, lo
cual aumenta los riesgos para su vida y su salud.
Mientras que las leyes de derechos humanos
internacionales protegen el derecho a la libertad
de pensamiento, conciencia y religin, tambin
estipulan que la libertad de manifestar la religin o las
creencias propias podra estar sujeta a las limitaciones
necesarias para proteger los derechos humanos
fundamentales de otras personas (61). Por lo tanto,
las leyes y las regulaciones no deben facultar a los
proveedores y las instituciones para impedir el acceso
de las mujeres a servicios de salud legales (62).
yy Los profesionales de salud que aducen objecin
de conciencia deben derivar a la mujer a otro
proveedor capacitado y dispuesto dentro del
mismo centro o a otro centro de fcil acceso, de
acuerdo con la ley nacional. Donde no es posible la
derivacin, el profesional de la salud que se niega
debe proporcionar un aborto para salvar la vida de
la mujer y prevenir lesiones a su salud. Los servicios
de salud deben estar organizados de tal modo
que garanticen que el ejercicio eficaz de la libertad
de conciencia de los profesionales de salud en el
contexto profesional no impida que las pacientes
obtengan acceso a los servicios a los cuales tienen
derecho segn la legislacin correspondiente.
4.2.2.6Perodos de espera
A menudo, las leyes o las regulaciones o los
procedimientos administrativos impuestos por las
instalaciones o los proveedores individuales exigen
perodos de espera obligatorios. Estos perodos
de espera obligatorios pueden tener el efecto de
demorar la atencin, lo que puede poner en peligro
la capacidad de las mujeres para acceder a servicios
de aborto legal y sin riesgos y degrada a las mujeres
como personas aptas para tomar decisiones (24, 43).
Consideraciones legales y polticas
yy Los Estados y otros proveedores de servicios
de salud deben garantizar que la atencin para
el aborto se preste de modo tal que respete a
las mujeres como personas capaces de tomar
decisiones. Los perodos de espera no deben
poner en peligro el acceso de las mujeres a los
servicios de aborto legal y sin riesgos. Los Estados
deben considerar la eliminacin de los perodos
de espera que no son mdicamente necesarios
y la ampliacin de los servicios para atender
rpidamente a todas las mujeres elegibles.
4.2.2.7Censurar, ocultar o distorsionar
intencionalmente la informacin relacionada
con la salud
Las mujeres tienen el derecho de estar totalmente
informadas sobre sus opciones para la atencin mdica
por personal adecuadamente capacitado, incluida la
informacin sobre los beneficios probables y los efectos
adversos potenciales de los procedimientos propuestos
y las alternativas disponibles (8). Censurar, ocultar o
distorsionar intencionalmente la informacin sobre los
servicios de aborto puede traer como consecuencia la
falta de acceso a los servicios o demoras, que aumentan
los riesgos para la salud de la mujer. La provisin de
informacin es una parte fundamental de los servicios de
aborto de buena calidad (ver el Cuadro4.2 y tambin el
Captulo2 "Informacin y asesoramiento").
La informacin debe ser completa, precisa y fcil
de entender, y debe estar dada de modo que
ayude a la mujer a ser capaz de dar libremente su
consentimiento plenamente informado, respete su
dignidad, garantice su privacidad y confidencialidad
y sea sensible a sus necesidades y perspectivas (8).
yy Los Estados deben abstenerse de limitar el
acceso a los medios para el mantenimiento
de la salud sexual y reproductiva, que incluye
censurar, ocultar o distorsionar intencionalmente
la informacin relacionada con la salud (63).
4.2.2.8Acceso al tratamiento para las
complicaciones del aborto
Los proveedores de salud estn obligados a brindar
atencin mdica para salvar la vida a cualquier mujer
que tenga complicaciones relacionadas con el aborto,
incluido el tratamiento de las complicaciones del
aborto inseguro, independientemente de las bases
legales para el aborto (19). Sin embargo, en algunos
casos, el tratamiento de las complicaciones del aborto
solo se administra siempre que la mujer proporcione
informacin sobre las personas que realizaron el
aborto ilegal. Esto se ha considerado como tortura
y tratamiento inhumano y degradante (20).

CUADRO4.2

Informacin esencial para las mujeres

yy Las mujeres tienen el derecho de decidir libre y responsablemente si quieren tener un hijo y cundo,
sin coercin, discriminacin ni violencia.
yy Cmo ocurri el embarazo, sus signos y sntomas, y dnde obtener una prueba de embarazo.
yy Cmo prevenir un embarazo no deseado, que incluye dnde y cmo obtener mtodos
anticonceptivos, como preservativos.
yy Dnde y cmo obtener servicios de aborto legal y sin riesgos y su costo.
yy Los detalles de las limitaciones legales sobre la edad gestacional mxima para obtener el aborto.
yy El aborto es un procedimiento muy seguro pero el riesgo de las complicaciones aumenta cuando la
edad gestacional es mayor.
yy Cmo reconocer las complicaciones del aborto espontneo y el aborto inseguro, la importancia vital
de buscar tratamiento de inmediato, y cundo y dnde obtener los servicios.

Consideraciones legales y polticas Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 97
 yy Se debe eliminar la prctica de extraer confesiones
a las mujeres que buscan atencin mdica de
urgencia como resultado de un aborto ilegal y el
requisito legal para los mdicos y otro personal
de salud de informar casos de mujeres que se
han sometido al aborto. Los Estados tienen la
obligacin de proporcionar tratamiento inmediato
e incondicional a cualquier persona que busque
atencin mdica de urgencia (19, 20, 41).
4.2.2.9Interpretacin restrictiva de las leyes sobre
el aborto
El respeto, la proteccin y el cumplimiento de los
derechos humanos requiere que los gobiernos
garanticen que los servicios de aborto que estn
permitidos por la ley sean accesibles en la prctica
(10, 64). Deben estar establecidos mecanismos
institucionales y administrativos que deben
proteger contra las interpretaciones excesivamente
restrictivas de las bases legales. Estos mecanismos
deben permitir que un organismo independiente
revise las decisiones del proveedor del servicio
o administrador de la instalacin, deben tener en
cuenta las perspectivas de la mujer embarazada y
deben proporcionar una resolucin oportuna a los
procesos de revisin (64).
4.3.Creacin de un entorno propicio
Se requiere un entorno propicio para garantizar que
cada mujer elegible desde el punto de vista legal
tenga un acceso sencillo a la atencin para un aborto
sin riesgos. Las polticas deben orientarse a respetar,
proteger y cumplir los derechos humanos de las
mujeres para alcanzar resultados de salud positivos
para las mujeres, para ofrecer informacin y servicios
relacionados con la anticoncepcin de buena calidad
y para satisfacer las necesidades particulares de
grupos, tales como las mujeres de escasos recursos,
las adolescentes, las vctimas de violaciones y
las mujeres con VIH. El respeto, la proteccin y el
cumplimiento de los derechos humanos requiere
que estn establecidas polticas y regulaciones
integrales y que estas aborden todos los elementos
98 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
mencionados en la Seccin4.2.2 para garantizar que
el aborto sea seguro y accesible. Deben examinarse
las polticas preexistentes para determinar la
presencia de brechas y dnde se requieren mejoras
(ver tambin el Captulo3).
Las polticas deben apuntar a:
yy respetar, proteger y cumplir los derechos
humanos de las mujeres, que incluye la dignidad,
la autonoma y la igualdad de las mujeres;
yy promover y proteger la salud de las mujeres,
como un estado de completo bienestar fsico,
mental y social;
yy minimizar el ndice de embarazos no deseados
mediante el suministro de informacin y servicios
anticonceptivos de buena calidad, que incluyen
una amplia gama de mtodos anticonceptivos,
anticoncepcin de emergencia y educacin
sexual integral;
yy prevenir y tratar el estigma y la discriminacin
contra las mujeres que buscan servicios de aborto
o tratamiento para las complicaciones del aborto;
yy reducir la mortalidad y morbilidad maternas
debido al aborto inseguro al garantizar que toda
mujer con derecho a la atencin para el aborto
legal pueda acceder a servicios oportunos y sin
riesgos, incluida la anticoncepcin posterior
al aborto;
yy satisfacer las necesidades particulares de las
mujeres que pertenecen a grupos vulnerables y
desfavorecidos, como las mujeres de escasos
recursos, las adolescentes, las solteras, las
refugiadas y las que han tenido que dejar su
hogar por razones de fuerza mayor, las mujeres
con VIH y las sobrevivientes de violacin.
Aunque los pases difieren en las condiciones del
sistema de salud nacional imperante y las limitaciones
en los recursos disponibles, todos los pases pueden
tomar medidas inmediatas y focalizadas para elaborar
polticas integrales que amplen el acceso a los
servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la
atencin para el aborto sin riesgos.
Consideraciones legales y polticas
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trimester abortion provision and public health
consequences. American Journal of Public Health,
2009, 99(4):623630.
59. Warriner IK et al. Rates of complication in first-
trimester manual vacuum abortion done by doctors
and mid-level providers in South Africa and Vietnam:
a randomised controlled equivalence trial. Lancet,
2006, 368:19651972
60. Warriner IK et al. Can midlevel health-care
providers administer early medical abortion as
safely and effectively as doctors? A randomised
controlled equivalence trial in Nepal. Lancet, 2011,
377:11551161.
61. International Covenant on Civil and Political Rights,
entry into force 23 March 1976, Article 18. United
Nations.
62. European Court of Human Rights, Kontakt-
information-Therapie and Hagen v. Austria, 57 Eur.
Ct. H.R. 81. Council of Europe, 1988.

Consideraciones legales y polticas Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 103
 ANEXOS

104
Anexos Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
ANEXO1
Brechas en la investigacin identificadas durante la consulta tcnica

yy La eficacia de las dosis ms bajas de misoprostol (como 600g) cuando se utilizan despus
de la mifepristona (200mg) en edades gestacionales tempranas o para determinadas vas
de administracin.
yy Si existe o no un beneficio cuando se utiliza una dosis inicial ms alta que la dosis repetida
de misoprostol durante el aborto mdico en el segundo trimestre.
yy Identificacin del rgimen combinado ms eficaz para el aborto mdico entre las 9y
12semanas de gestacin.
yy Identificacin del intervalo entre mifepristona y misoprostol que las mujeres prefieren, dado que
el momento en el que se logra la mxima eficacia para el aborto es entre las 24y 48horas.
yy Evaluacin de si la preparacin del cuello uterino tiene un efecto sobre el dolor que
experimentan las mujeres durante el aborto quirrgico.
yy Evaluacin de si la preparacin del cuello uterino tiene un efecto sobre las complicaciones
del aborto quirrgico al final del primer trimestre (de 9a 12semanas de gestacin).
yy Los riesgos y los beneficios de la preparacin del cuello uterino y si varan segn el grado
de experiencia del proveedor.
yy Identificacin de si la farmacocintica del carboprost es similar a aquella del gemeprost.
yy Evaluacin de los algoritmos para el seguimiento despus del aborto mdico y quirrgico.
yy Evaluacin de la seguridad del uso de anticonceptivos (especficamente DIU, implantes e
inyectables) despus del aborto mdico.
yy Evaluacin del perodo seguro de espera despus de un aborto sptico cuando se puede
insertar un DIU.
yy Evaluacin de las mejores opciones para el manejo del dolor tanto para abortos en el
primer trimestre como en el segundo trimestre, incluido el momento oportuno para su
administracin.
yy Evaluacin del papel de los incentivos a los proveedores para la provisin del aborto
y si afecta de un modo diferente el acceso a los servicios de aborto.
yy Identificacin de cmo las mujeres pagan por los abortos y si esta informacin se puede
utilizar para proporcionar servicios ms equitativos.
yy Evaluacin del efecto de la provisin de Internet, telemedicina, marketing social y otros servicios
similares sobre la provisin sin riesgos del aborto y el acceso a los servicios de aborto.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 105
 Anexo2
Preguntas y resultados finales relacionados con la GRADE

1. Cuando no est disponible la mifepristona, cul es el mtodo recomendado

de aborto mdico hasta las 12semanas de gestacin?
a. Resultado1: no se puede finalizar el aborto
b. Resultado2: continuacin del embarazo
c. Resultado3: efectos secundarios (generales, individuales)
d. Resultado4: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento
e. Resultado5: otras complicaciones relacionadas con el procedimiento

2. Qu mtodo de control del dolor se debe utilizar para el aborto quirrgico hasta
las 12a 14semanas de gestacin?
a. Resultado1: eficacia en la disminucin del dolor por el procedimiento
b. Resultado2: efectos secundarios (generales, individuales)
c. Resultado3: complicaciones relacionadas con los mtodos de control del dolor

3. Se deben utilizar antibiticos para prevenir infecciones posteriores al aborto?

a. Resultado1: infeccin
b. Resultado2: efectos secundarios (generales, individuales)
c. Resultado3: complicaciones
d. Resultado4: costo

4. Cul es el rgimen mdico recomendado para el aborto hasta las 12semanas

de gestacin?1
a. Resultado1: no se puede finalizar el aborto
b. Resultado2: continuacin del embarazo
c. Resultado3: efectos secundarios (generales, individuales)
d. Resultado4: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento
e. Resultado5: otras complicaciones relacionadas con el procedimiento

106 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
5. Cul es el mtodo recomendado de aborto despus de las 12semanas de gestacin?
a. Resultado1: no se puede finalizar el aborto
b. Resultado2: continuacin del embarazo
c. Resultado3: efectos secundarios (generales, individuales)
d. Resultado4: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento
e. Resultado5: otras complicaciones relacionadas con el procedimiento

6. Cmo debe tratarse el aborto incompleto?
a. Resultado1: no se puede finalizar el aborto
b. Resultado2: efectos secundarios (generales, individuales)
c. Resultado3: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento
d. Resultado4: otras complicaciones relacionadas con el procedimiento

7. Qu mtodo de aborto mdico se debe utilizar despus de las 12semanas de gestacin?

a. Resultado1: aborto completo
b. Resultado2: efectos secundarios (generales, individuales)
c. Resultado3: complicaciones relacionadas con el procedimiento
d. Resultado4: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento

8. Cmo debe realizarse la preparacin del cuello uterino antes del aborto quirrgico?
a. Resultado1: dilatacin del cuello uterino satisfactoria
b. Resultado2: grado (en mm) de dilatacin del cuello uterino
c. Resultado3: aceptacin de la paciente
d. Resultado4: duracin del procedimiento
e. Resultado5: intervalo desde el tratamiento al aborto completo
f. Resultado6: efectos secundarios (generales, individuales)
g. Resultado7: complicaciones

9. A quines debe realizarse la preparacin del cuello uterino antes del aborto quirrgico?
a. Resultado1: sin necesidad de ms dilatacin
b. Resultado2: grado (en mm) de dilatacin del cuello uterino
c. Resultado3: preferencia de la paciente
d. Resultado4: complicaciones

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 107
 10. Qu mtodos de control del dolor se deben utilizar para el aborto mdico?
a. Resultado1: efectos secundarios (generales, individuales)
b. Resultado2: complicaciones
c. Resultado3: intervalo de aborto desde el inicio del tratamiento
d. Resultado4: eficacia en el alivio del dolor por el procedimiento

11. Se debe recomendar que se realice una ecografa antes del aborto?
a. Resultado1: complicaciones
b. Resultado2: no se puede finalizar el aborto

12. Qu mtodo de aborto quirrgico se debe utilizar antes de las 12semanas de gestacin?
a. Resultado1: no se puede finalizar el aborto
b. Resultado2: efectos secundarios (generales, individuales)
c. Resultado3: otras complicaciones relacionadas con el procedimiento

13. Debe realizarse un seguimiento de rutina a las mujeres despus de un aborto inducido?
a. Resultado1: complicaciones
b. Resultado2: costo
c. Resultado3: aceptacin de la paciente

1
Obsrvese que en las recomendaciones (Anexo5) esta pregunta se separ en dos recomendaciones
en funcin de la edad gestacional de menos de 9semanas y la edad gestacional entre 9y 12semanas.

108 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Anexo3
Criterios estndar de la GRADE para clasificar la evidencia
Ver las referencias 1923.

Dominio Grado Caractersticas

Diseo del 0 Todos los ensayos aleatorizados controlados
estudio
1 Todos los estudios de observacin
Limitaciones 0 La mayor parte del efecto combinado provisto por los estudios con riesgo de sesgo bajo
del diseo del 1 La mayor parte del efecto combinado provisto por los estudios con riesgo de sesgo moderado
estudio 2 La mayor parte del efecto combinado provisto por los estudios con riesgo de sesgo alto
Nota: Riesgo de sesgo bajo: sin limitaciones o limitaciones menores
Riesgo de sesgo moderado: limitaciones graves o limitaciones potencialmente muy graves que
incluyen ocultamiento poco claro de la asignacin o limitaciones graves, sin incluir limitaciones sobre
la aleatorizacin o el ocultamiento de la asignacin
Riesgo de sesgo alto: limitaciones para la aleatorizacin, ocultamiento de la asignacin, que incluye
una pequea aleatorizacin en bloques (<10) u otras limitaciones metodolgicas muy graves y cruciales
Inconsistencia 0 Heterogeneidad no grave (I2 <60% o 2 0,05)
1 Heterogeneidad grave, sin explicacin (I2 60% o 2 <0,05)
Si la heterogeneidad pudo estar causada por sesgo de publicacin o imprecisin debido a estudios
pequeos, clasificar con un grado inferior solo por sesgo de publicacin o imprecisin (es decir, la
misma debilidad no se debe contar dos veces en la disminucin del grado)
Valor indirecto 0 Sin valor indirecto
1 Presencia de comparacin, poblacin, intervencin, comparador o resultado indirectos
Imprecisin 0 El intervalo de confianza es preciso segn la figura siguiente
beneficio proporcin dao
apreciable sugerido de riesgo apreciable sugerido

preciso

impreciso

0,75 1,0 1,25

La poblacin total acumulada del estudio no es muy pequea (es decir, el tamao de la muestra es
mayor que 300participantes) y el nmero total de eventos es mayor que 30
1 Una de las condiciones mencionadas anteriormente no se cumpli
2 Las dos mencionadas anteriormente no se cumplieron
Nota: Si el nmero total de eventos es menor que30 y el tamao total acumulado de la muestra es
adecuadamente grande (por ejemplo, ms de 3000participantes), considerar no clasificar con un
grado inferior a la evidencia. Si no hay eventos en ambos grupos de intervencin y control, la calidad
de la evidencia en el resultado especfico se debe considerar como muy baja.
Sesgo de 0 Sin asimetra evidente en el funnel plot o se representarn menos de cinco estudios en el grfico
publicacin 1 Asimetra evidente en el funnel plot con al menos cinco estudios

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 109
 Anexo4: Sra. Jane Cottingham
Investigadora, defensora de la salud
Consultora independiente en derechos y salud sexual
Participantes de la consulta y reproductiva
tcnica Carouge, GE
Suiza

Dr. Marijke Alblas Dra. Kelly Culwell

Mdico, defensor de la salud Mdica, defensora de la salud, directora de programa
Consultor mdico independiente Asesora principal
Ciudad del Cabo International Planned Parenthood Federation
Sudfrica Londres
Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte
Sra. Marge Berer
Defensora de la salud Dra. Teresa Depieres
Editora Investigadora, mdica, directora de programa
Reproductive Health Matters Asesora tcnica principal
Londres Fundacin Orintame
Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte Bogot
Colombia
Dra. Mohsina Bilgrami
Directora de programa, formuladora de polticas, Dra. Joanna Erdman
defensora de la salud Abogada, investigadora, defensora de la salud
Directora administrativa Profesora adjunta, Facultad de Derecho
Marie Stopes Society Universidad de Toronto
Karachi Ontario
Pakistn Canad

Dr. Paul Blumenthal Dr. Anbal Fandes

Mdico, investigador Mdico, defensor de la salud
Profesor de Obstetricia y Ginecologa Profesor de Obstetricia y Ginecologa
Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford Universidad de Campinas
Stanford, CA Campinas, San Pablo
Estados Unidos de Amrica Brasil

Dra. Lidia Casas-Becerra Profesor Mahmoud Fathalla

Abogada, investigadora, defensora de la salud Mdico, investigador, defensor de la salud
Profesora de Derecho Universidad de Asiut
Facultad de Derecho Diego Portales Asiut
Universidad Diego Portales Egipto
Santiago
Chile Dra. Kristina Gemzell-Danielsson
Investigadora, mdica, formuladora de polticas
Dra. Laura Castleman Profesora de Obstetricia Ginecologa
Mdica, directora de programa Hospital Universitario Karolinska
Directora mdica Estocolmo
Ipas Suecia
Birmingham, MI
EE.UU.

110 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Dra. Anna Glasier Sra. Bonnie Scott Jones
Mdica, investigadora Abogada, defensora de la salud
Mdica principal, salud sexual Subdirectora
NHS Lothian y Universidad de Edimburgo Center for Reproductive Rights
Edimburgo Nueva York, NY
Escocia Estados Unidos de Amrica

Dra. Trkiz Gkgl Dra. Vasantha Kandiah

Investigadora, formuladora de polticas, directora Investigadora
de programa Consultora
Directora de programas internacionales Population and Family Planning Development Board
The Susan Thompson Buffett Foundation Kuala Lumpur
Omaha, NE Malasia
Estados Unidos de Amrica
Dr. Nguyen Duy Khe
Dr. David Grimes Director de programa
Metodlogo, epidemilogo, investigador Jefe del Departamento de Salud Materno-Infantil
Cientfico distinguido Ministerio de Salud
Family Health International Hani
Durham, NC Vietnam
Estados Unidos de Amrica
Dr. Chisale Mhango
Dra. Selma Hajri Director de programa
Mdica, investigadora Director de la Unidad de Salud Reproductiva
Consultora en salud reproductiva Ministerio de Salud
Coordinadora Lilongwe
African Network for Medical Abortion (ANMA) Malawi
Tnez
Tnez Dra. Suneeta Mittal
Mdica, investigadora, defensora de la salud
Dr. Pak Chung Ho Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Mdico, investigador All India Institute of Medical Sciences
Profesor de Obstetricia Ginecologa Ansari Nagar, Nueva Delhi
Hospital Queen Mary India
Hong Kong
Repblica Popular China Dra. Nuriye Ortayli
Mdica, directora de programa
Dr. Sharad Iyengar Asesora principal
Mdico, formulador de polticas UNFPA
Director general Nueva York, NY
Action Research & Training for Health Estados Unidos de Amrica
Udaipur
India Dra. Mariana Romero
Investigadora, defensora de la salud
Sra. Heidi Bart Johnston Investigadora asociada
Asesora temporal CEDES
Consultora sobre derechos y salud reproductiva Buenos Aires
Wetzikon Argentina
Suiza

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 111
 Dra. Helena von Hertzen Asesores regionales de la OMS
Investigadora Dr. Khadiddiatou Mbaye, Oficina regional para frica
Consultora Dra. Gunta Lazdane, Oficina regional para Europa
Concept Foundation
Ginebra Secretara de la OMS
Suiza Dra. Katherine Ba-Thike
Dra. Dalia Brahmi
Dra. Beverly Winikoff Dr. Peter Fajans
Metodloga, epidemiloga, investigadora Dra. Bela Ganatra
Presidenta Dra. Emily Jackson
Gynuity Health Projects Dr. Ronald Johnson
Nueva York, NY Dra. Nathalie Kapp
Estados Unidos de Amrica Sra. Eszter Kismodi
Dra. Regina Kulier
Sra. Patricia Ann Whyte Dr. Michael Mbizvo
Asesora temporal Dra. Lale Say
Investigadora asociada principal Dr. Iqbal Shah
Deakin Strategic Centre in Population Health Dr. Joo Paulo Dias de Souza
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Deakin
Victoria
Observadores
Australia
Dra. Mari Mathiesen
Miembro de la Junta administrativa
Otros revisores expertos Fondos de Seguro de Salud de Estonia
Sra. Rebecca Cook Lembitu
Presidenta de Derecho humanitario internacional Estonia
Facultad de Derecho
Universidad de Toronto Dr. Helvi Tarien
Toronto, Ontario Jefe del Departamento de Servicios de Salud
Canad Fondos de Seguro de Salud de Estonia
Lembitu
Sra. Laura Katsive Estonia
Funcionaria de programa
Wellspring Advisors, LLC
Nueva York
Estados Unidos de Amrica

Dr. Paul FA Van Look

Consultor en salud sexual y reproductiva
Val dIlliez
Suiza

112 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Anexo5
Recomendaciones de la consulta tcnica para la segunda
edicin de Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas
para sistemas de salud
Recomendacin1: aborto quirrgico hasta
12 a 14semanas de gestacin
La aspiracin de vaco es la tcnica recomendada
para el aborto quirrgico de embarazos con un
mximo de 12 a 14semanas de gestacin. Este
procedimiento no debe completarse mediante
curetaje cortante a modo de rutina. El mtodo de
dilatacin y curetaje cortante (DyC), si se practica de
todos modos, debe reemplazarse por la aspiracin
de vaco.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Los estudios de observacin indican que la
aspiracin de vaco est asociada con menos
complicaciones que la DyC; sin embargo, los
ensayos aleatorizados controlados no tienen
la potencia necesaria como para detectar una
diferencia en los ndices de complicaciones.
yy No hay pruebas que avalen el uso de
comprobaciones con curetas cortantes (es decir,
el uso de curetaje cortante para completar el
aborto) despus de la aspiracin de vaco.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es de baja a moderada.
Recomendacin2: aborto mdico hasta
9semanas de gestacin (63das)
Recomendacin2.1
El mtodo recomendado para el aborto mdico
es la mifepristona seguida de misoprostol.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Los ensayos aleatorizados controlados
demuestran una eficacia superior del rgimen
combinado (mifepristona seguida de misoprostol)
cuando se lo compara con el uso de misoprostol
solo.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Recomendacin2.2
La mifepristona siempre debe administrarse por va
oral. La dosis recomendada es 200mg.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Los ensayos aleatorizados controlados indican
que 200mg de mifepristona es tan eficaz como
600mg.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 113
 Recomendacin2.3
En el caso de la va vaginal, bucal o sublingual, la
dosis recomendada de misoprostol es 800g. En el
caso de administracin oral, la dosis recomendada
de misoprostol es 400g.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy La eficacia de misoprostol puede variar de
acuerdo con la edad gestacional, la va de
administracin o la frecuencia de administracin
de la dosis. Actualmente se estn realizando
investigaciones para determinar en qu
situaciones clnicas, si existe alguna, una dosis
menor de misoprostol podra utilizarse con una
eficacia comparable.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Recomendacin2.4
Dosis y vas de administracin recomendadas para
la mifepristona seguida de misoprostol:
La mifepristona siempre debe administrarse por va
oral. La dosis recomendada es 200mg.
Se recomienda que la administracin de misoprostol
se realice 1 a 2das (24 a 48horas) despus de la
mifepristona.
yy En el caso de la va vaginal, bucal o sublingual,
la dosis recomendada de misoprostol es 800g.
yy En el caso de administracin oral, la dosis
recomendada de misoprostol es 400g.
yy En el caso de gestaciones con un mximo de
7semanas (49das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal, sublingual u
oral. Despus de las 7semanas de gestacin,
no debe emplearse la administracin oral
de misoprostol.
114 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
yy En el caso de gestaciones con un mximo de
9semanas (63das), puede administrarse el
misoprostol por va vaginal, bucal o sublingual.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Se recomienda la administracin vaginal de
misoprostol en funcin de su mayor eficacia y
menores ndices de efectos secundarios que
otras vas de administracin; sin embargo,
algunas mujeres pueden preferir una va que
no sea la vaginal.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Recomendacin2.5
Se recomienda que la administracin de misoprostol
se realice 1 a 2das (24 a 48horas) despus de la
mifepristona.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Nota
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Recomendacin3: aborto mdico con una
edad gestacional de entre 9 y 12semanas
(63 y 84das)
El mtodo recomendado para el aborto mdico es
200mg de mifepristona administrada por va oral
seguida de 800g de misoprostol administrado por
va vaginal entre 36 y 48horas ms tarde. Las dosis
posteriores de misoprostol deben ser de 400g
como mximo, y se deben administrar por va vaginal
o sublingual, cada tres horas con un mximo de
cuatro dosis adicionales, hasta que se expulse el
producto de la concepcin.
(Vigor de la recomendacin: dbil)
Notas
yy El rgimen para realizar abortos mdicos entre
las 9 y 12semanas de gestacin es un rea de
investigacin constante; esta recomendacin
posiblemente se vea afectada a medida que se
finalizan los estudios.
yy La calidad de la evidencia basada en un ensayo
aleatorizado controlado y en un estudio de
observacin es baja.
Recomendacin4: aborto mdico hasta
12semanas de gestacin (84das) donde
no se dispone de mifepristona
El mtodo recomendado para el aborto mdico si no
se dispone de mifepristona es 800g de misoprostol
administrado por va vaginal o sublingual. Es posible
administrar un mximo de tres dosis repetidas de
800g con intervalos de al menos tres horas, pero
no durante ms de 12horas.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy La administracin sublingual est asociada con
ndices ms altos de efectos secundarios que la
administracin vaginal. En mujeres nulparas, la
va sublingual es tambin menos eficaz cuando se
usan los intervalos mayores que 3horas entre las
dosis repetidas.
yy La calidad de la evidencia basada en un ensayo
aleatorizado controlado es alta.
yy La mifepristona con el misoprostol es ms eficaz
que el misoprostol solo y est asociada con
menores efectos secundarios. El metotrexato
combinado con el misoprostol, un rgimen
utilizado en algunas reas pero no recomendado
por la OMS, es menos eficaz que la mifepristona
con el misoprostol, pero ms eficaz que el
misoprostol solo.
Recomendacin5: mtodos de aborto
despus de las 12 a 14semanas de gestacin
(84 a 98das)
Se recomiendan tanto la dilatacin y evacuacin
(DyE) como los mtodos mdicos (mifepristona
y misoprostol; misoprostol solo) para el aborto
cuando las gestaciones son mayores a entre 12 y
14semanas. Los centros mdicos deben ofrecer al
menos uno de estos mtodos, y preferentemente
ambos, segn la experiencia del profesional y la
disponibilidad de capacitacin.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy La evidencia para esta pregunta est limitada
por la voluntad de las mujeres a ser aleatorizadas
en ensayos clnicos entre los mtodos de aborto
quirrgico y mdico.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es baja.
yy La eleccin de la mujer del mtodo para el aborto
puede estar limitada o no ser aplicable si tiene
contraindicaciones mdicas para uno de los mtodos.
Recomendacin6: aborto mdico despus
de 12semanas de gestacin (84das)
El mtodo recomendado para el aborto mdico es
200mg de mifepristona administrada por va oral
seguida de dosis repetidas de misoprostol entre 36
y 48horas ms tarde.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
En el caso de gestaciones entre 12 y
24semanas, la dosis inicial de misoprostol
despus de la administracin oral de
mifepristona puede ser de 800g por va
vaginal o 400g por va oral. Las dosis
posteriores de misoprostol deben ser de
400g, y se deben administrar por va vaginal
o sublingual, cada tres horas con un mximo
de cuatro dosis adicionales.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 115
 En el caso de embarazos superiores a las
24semanas de gestacin, es necesario
reducir la dosis de misoprostol debido
a la mayor sensibilidad del tero a las
prostaglandinas, pero la falta de estudios
clnicos impide realizar recomendaciones
de posologa especficas.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
El mtodo recomendado para el aborto mdico si no
se dispone de mifepristona es 400g de misoprostol
administrado por va vaginal o sublingual, repetido
cada tres horas con un mximo de cinco dosis.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Un intervalo menor que 36horas entre la
administracin de mifepristona y misoprostol est
asociado con un intervalo ms prolongado para el
aborto e ndices ms altos de aborto incompleto.
yy El lactato de etacridina est asociado con un
intervalo para el aborto similar a los regmenes
que usan misoprostol solo; los estudios no han
comparado la seguridad o la eficacia de su uso con
la de la combinacin de mifepristona y misoprostol.
yy Las mujeres con cicatriz uterina tienen un riesgo
muy bajo (0,28%) de rotura uterina durante un
aborto mdico en el segundo trimestre.
yy Cuando se utiliza el misoprostol solo en
mujeres nulparas, la administracin vaginal de
misoprostol es ms eficaz que la administracin
sublingual.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es de baja a moderada.
116 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
Recomendacin7: preparacin del cuello
uterino antes del aborto quirrgico hasta 12
a 14semanas de gestacin (84 a 98das)
Recomendacin7.1
Antes de un aborto quirrgico, se recomienda preparar
el cuello uterino en el caso de todas las mujeres con
un embarazo de 12 a 14semanas de gestacin. Su
empleo puede considerarse en las mujeres con un
embarazo en cualquier edad gestacional.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Se debe tener en cuenta el aumento en el
tiempo y los efectos secundarios, como el dolor,
la hemorragia vaginal y el aborto precipitado,
asociados con la preparacin del cuello uterino
si se realiza en edades gestacionales menores
que 12 a 14semanas.
yy La falta de disponibilidad de la preparacin del
cuello uterino no debe limitar el acceso a los
servicios de aborto.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es baja.
Recomendacin7.2
Se recomienda cualquiera de estos mtodos de
preparacin del cuello uterino antes de un aborto
quirrgico durante el primer trimestre:
200mg de mifepristona oral (de 24 a 48horas
antes); o
400g de misoprostol administrado por
va sublingual, de 2 a 3horas antes del
procedimiento; o
400g de misoprostol administrado por va
vaginal, 3horas antes del procedimiento; o
colocacin de laminaria en el cuello uterino
de 6 a 24horas antes del procedimiento.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy El costo, la disponibilidad local y la capacitacin
en el uso de los mtodos de preparacin del
cuello uterino afectarn la eleccin del mtodo
que se emplear.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es de baja a moderada.
Recomendacin8: preparacin del cuello
uterino antes del aborto quirrgico para una
edad gestacional de 14semanas (98das)
o ms
Recomendacin8.1
Todas las mujeres sometidas a dilatacin y evacuacin
(DyE) con un embarazo de ms de 14semanas de
gestacin deben someterse a preparacin del cuello
uterino antes del procedimiento.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Nota
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es de baja a moderada.
Recomendacin8.2:
Los mtodos recomendados para la preparacin
del cuello uterino antes de la dilatacin y evacuacin
(DyE) despus de las 14semanas de gestacin son
los dilatadores osmticos o el misoprostol.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Los dilatadores osmticos reducen el tiempo del
procedimiento y la necesidad de ms dilatacin
en comparacin con el uso de misoprostol. El
efecto del misoprostol antes de la DyE para
embarazos de ms de 20semanas de gestacin
no ha sido objeto de investigaciones clnicas.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es moderada.
Recomendacin9: seguimiento despus
del aborto inducido
No existe una necesidad mdica establecida para
realizar una visita de seguimiento de rutina despus
de un aborto quirrgico sin complicaciones o de
un aborto mdico con mifepristona seguida de
misoprostol. Sin embargo, se debe aconsejar a
las mujeres que cuentan con servicios adicionales
disponibles si los necesitan o desean.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Se debe informar apropiadamente a las mujeres
acerca de los sntomas de la continuacin del
embarazo y otras razones mdicas, como fiebre
o hemorragia intensa prolongada, por las cuales
deben regresar a una visita de seguimiento.
yy Las estrategias de seguimiento alternativas a
las visitas a la clnica despus de un aborto
mdico en el primer trimestre son objeto de
investigaciones en curso.
yy La calidad de la evidencia basada en estudios
de observacin y evidencia indirecta es baja.
Recomendacin10: tratamiento del aborto
incompleto
Si el tamao del tero al momento del tratamiento es
equivalente a un embarazo con una edad gestacional
de 13semanas o menos, se recomienda la aspiracin
de vaco o el tratamiento con misoprostol para
las mujeres con un aborto incompleto. El rgimen
recomendado con misoprostol es una dosis nica
administrada por va sublingual (400g) u oral (600g).
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy La conducta expectante ante el aborto incompleto
puede ser tan eficaz como el misoprostol, pero el
proceso lleva ms tiempo. La decisin de tratamiento
o conducta expectante ante el aborto incompleto
debe estar basada en la condicin clnica de la mujer
y sus preferencias para el tratamiento.
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 117
 yy Esta recomendacin se extrapol de las
investigaciones realizadas en mujeres con aborto
espontneo informado. El aborto retenido es una
condicin diferente del aborto incompleto que
se produce despus del aborto espontneo
o inducido.
yy En funcin de la recomendacin para el aborto
quirrgico durante el primer trimestre, la
aspiracin de vaco tambin puede utilizarse en
mujeres con un tamao uterino de 14semanas
de gestacin.
yy El misoprostol tambin se puede utilizar por va
vaginal. Los estudios sobre el misoprostol vaginal
han utilizado dosis de 400g a 800g, y no se
han informado ensayos comparativos de dosis.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es baja.
Recomendacin11: profilaxis antibitica para
el aborto inducido
Todas las mujeres que se sometan a un aborto
quirrgico, independientemente del riesgo de
enfermedad inflamatoria plvica, deben recibir
profilaxis con antibiticos antes de la ciruga o
durante esta.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
En el caso de las mujeres que se sometan a un
aborto mdico, no se recomienda el uso profilctico
de antibiticos.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy La falta de antibiticos no debe limitar el acceso
a los servicios de aborto.
yy Se ha demostrado que la administracin de una
dosis nica de nitroimidazoles, tetraciclinas o
penicilinas es eficaz.
118 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados para el aborto
quirrgico es moderada. La calidad de la
evidencia basada en un ensayo de observacin
para el aborto mdico es muy baja, para el aborto
quirrgico es moderada.
Recomendacin12: uso de la ecografa antes
del aborto inducido
No es necesario el uso de una exploracin ecogrfica
de rutina previo al aborto.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Nota
yy La calidad de la evidencia basada en un ensayo
aleatorizado controlado y en estudios de
observacin es muy baja.
Recomendacin13: anticoncepcin posterior
al aborto
Las mujeres pueden comenzar a utilizar
anticoncepcin hormonal en el momento del aborto
quirrgico o tan pronto como se le administre el
primer comprimido de un rgimen para un aborto
mdico.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Despus del aborto mdico, puede insertarse un DIU
cuando ya se haya establecido razonablemente que
la mujer ya no est embarazada.
Notas
yy El inicio de la anticoncepcin hormonal durante
el aborto mdico antes de la expulsin del
embarazo no ha sido objeto de ensayos clnicos.
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es muy baja.
Recomendacin14: manejo del dolor durante yy El uso de anestesia regional durante el aborto
el aborto mdico para embarazos de ms de 12semanas
de gestacin no ha sido objeto de ensayos
A todas las mujeres se les deben ofrecer
clnicos.
medicamentos para el dolor como parte de la rutina
(por ejemplo, antinflamatorios no esteroideos) para la yy La anestesia general est asociada con ndices
realizacin de un aborto mdico o quirrgico. ms altos de efectos secundarios y eventos
adversos que otros mtodos de manejo del dolor.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
yy La calidad de la evidencia basada en ensayos
aleatorizados controlados es baja.
No siempre se recomienda la anestesia general para
el aborto por aspiracin de vaco o la DyE.
(Vigor de la recomendacin: fuerte)
Notas
yy Siempre se deben ofrecer medicamentos para el
manejo del dolor en el caso de un aborto mdico
o quirrgico, y se debe suministrar sin retrasos
a toda mujer que los desee. En la mayora de los
casos, los analgsicos, la anestesia local o la
sedacin consciente complementada con unas
palabras tranquilizadoras son suficientes, si bien
la necesidad de manejar el dolor aumenta con la
edad gestacional.
yy El momento oportuno para la administracin
de medicamentos para el dolor se ha estudiado
de manera inadecuada y deficiente, lo que
imposibilita la formulacin de recomendaciones
sobre un rgimen especfico. Sin embargo, el
manejo del dolor es una parte importante de
la atencin para el aborto sin riesgos.
yy Los tranquilizantes u opiceos intravenosos y
el bloqueo paracervical se utilizan ampliamente,
a pesar de no estar adecuadamente estudiados.
yy Los antinflamatorios no esteroideos han
demostrado eficacia en la disminucin del
dolor; por el contrario, se ha demostrado que
el paracetamol es ineficaz en el alivio del dolor
asociado con el aborto quirrgico o mdico.
yy Es posible que algunas mujeres necesiten
analgsicos opiceos adicionales, en especial
durante el aborto en el segundo trimestre.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 119
 Anexo6
Elegibilidad mdica posterior al aborto para el uso de anticonceptivos1

TablaA1. Tabla de resumen de las recomendaciones mdicas de elegibilidad posterior al aborto para los
anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos y mtodos anticonceptivos de barrera
Afeccin AOC AIC Parche PPS AMPD, Implantes DIU de DIU de Preservativo Espermicida Diafragma
posterior y anillo EN-NET de LNG/ cobre liberacin
al aborto vaginal ETG de LNG

Primer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
trimestre
Segundo 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
trimestre
Aborto 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1
inmediato
posterior a
septicemia
AIC, anticonceptivo inyectable combinado; AOC, anticonceptivo oral combinado; AMPD/EN-NET, inyectables de
progesterona sola: acetato de medroxiprogesterona de depsito/enantato de noretisterona; DIU, dispositivo intrauterino;
LNG/ETG, implantes de progesterona sola: levenorgestrel/etonorgestrel; PPS, pldora de progesterona sola.

Definicin de categoras
yy 1: una afeccin para la cual no hay restricciones en el uso del mtodos anticonceptivos.
yy 2: una afeccin donde las ventajas de usar el mtodo generalmente superan los riesgos tericos
o comprobados.
yy 3: una afeccin donde los riesgos tericos o comprobados habitualmente superan las ventajas de usar
el mtodo.
yy 4: una afeccin que representa un riesgo para la salud inaceptable si se utiliza el mtodo anticonceptivo.

1 Basado en Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, 4. ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2009.

120 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
TablaA2. Recomendaciones mdicas de elegibilidad posterior al aborto
para la esterilizacin quirrgica femenina

Afeccin posterior al aborto Esterilizacin quirrgica femenina

Sin complicaciones A
Septicemia o fiebre posterior al aborto D
Hemorragia intensa posterior al aborto D
Traumatismo grave en el tracto genital; D
desgarro del cuello uterino o vaginal en
el momento del aborto
Perforacin uterina E
Hematometra aguda D

Definicin de categoras
yy A=(aceptar): no hay ningn motivo para negar la esterilizacin a una persona
con esta afeccin.
yy P=(precaucin): el procedimiento se realiza normalmente en un entorno comn,
pero con preparacin y precauciones adicionales.
yy D=(demora): el procedimiento se demora hasta que la afeccin se evale o mejore;
se deben proporcionar mtodos anticonceptivos temporales alternativos.
yy E=(especial): el procedimiento debe realizarse en un entorno con un cirujano y
personal experimentados, y se necesitan equipos para proporcionar anestesia
general y otra ayuda mdica de respaldo. Para estas afecciones, tambin se necesita
la capacidad de decidir sobre el procedimiento y el rgimen de anestesia ms
adecuados. Se deben proporcionar mtodos anticonceptivos temporales alternativos,
si se requiere una derivacin o existe alguna demora de otro tipo.

Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 121
 Anexo7
Principales tratados regionales e internacionales de derechos humanos

TablaA3. Principales tratados internacionales de derechos humanos

Tratado internacional de derechos humanos (fecha de entrada Organismo de supervisin del tratado
en vigor)
Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Comit sobre la Eliminacin de la
Formas de Discriminacin Racial contra la Mujer (ICERD) (1969) Discriminacin Racial
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Comit de Derechos Econmicos, Sociales
Culturales (ICESCR) (1976) y Culturales
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (ICCPR) (1976) Comit de Derechos Humanos
Convencin sobre la Eliminacin de la Discriminacin contra Comit para la Eliminacin de la
la Mujer (CEDAW) (1981) Discriminacin contra la Mujer
Convencin contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Comit contra la Tortura
Inhumanos o Degradantes (CAT) (1987)
Convencin sobre los Derechos del Nio (CRC) (1990) Comit sobre los Derechos del Nio
Convencin Internacional sobre la Proteccin de los Derechos Comit sobre los Trabajadores Migratorios
de Todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares (2003)
Convencin sobre los Derechos de las Personas con Comit sobre los Derechos de las Personas
Discapacidad (CRPD) (2008) con Discapacidad

122 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud
TablaA4. Tratado regional de derechos humanos
Tratado regional de derechos humanos (fecha de entrada
en vigor)
Declaracin Americana de los Derechos y Deberes
del Hombre (1948)
Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos
y Libertades Fundamentales (segn las enmiendas en
los Protocolos1, 4, 6, 7, 12 y 13) (1953)
Convencin Americana sobre Derechos Humanos (1978)
Carta Africana sobre los Derechos Humanos y de los
Pueblos (1986)
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar
y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin
de Belem do Para) (1994)
Carta Social Europea (1961)/Carta Social Europea
Revisada (1996)
Carta Africana sobre los Derechos y Bienestar del Nio
(1999)
Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre
Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador) (1999)
Protocolo a la Carta Africana sobre los Derechos Humanos
y de los Pueblos relativo a los Derechos de la Mujer en
frica (2005)
Carta rabe de Derechos Humanos (2008)
Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin
Europea (2009)
Organismo de supervisin del tratado
Comisin Interamericana de Derechos Humanos
Corte Europea de Derechos Humanos
Comisin Interamericana de Derechos Humanos
Comisin Africana sobre Derechos Humanos
y de los Pueblos
Comisin Interamericana de Derechos Humanos
Comit Europeo de Derechos Sociales
Comit Africano de Expertos sobre los Derechos
y el Bienestar del Nio
Comisin Interamericana de Derechos Humanos
Comisin Africana sobre Derechos Humanos
y de los Pueblos
Comit rabe de Derechos Humanos
Tribunal General/Tribunal de Justicia de la Unin
Europea
Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud 123
 Aborto sin riesgos: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud - Segunda edicin
Aborto sin riesgos:
gua tcnica y de polticas
para sistemas de salud
Para ms informacin se pueden poner en contacto con:

Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Fax: +41 22 791 4171
E-mail: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth
Segunda edicin

ISBN 978 92 4 354843 2