neral ms fcil cuando el dolor tiene un origen superficial
113
Artritis reumatoidea
y trastornos
relacionados
Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
El dolor articular es una causa frecuente de consulta al m-
dico de familia, y al igual que sucede en la mayora de las
enfermedades, la historia clnica y la exploracin fsica tie-
nen importancia crtica para establecer un diagnstico
exacto y prescribir el tratamiento ptimo. La primera tarea
del mdico consiste en diferenciar entre el dolor articular
verdadero y el originado en estructuras anatmicas prxi-
mas, como tendones, ligamentos, fascias, bolsas y nervios.
La importancia del diagnstico preciso del dolor articular
crnico (> 6 semanas) ha aumentado todava ms en tiem-
pos recientes, debido al empleo temprano de frmacos dis-
tintos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para
tratar la artritis reumatoidea.
El mdico experimentado sabe que si bien el diagns-
tico preciso tiene importancia, muchas veces resulta impo-
sible clasificar a los pacientes con dolor articular crnico en
categoras diagnsticas bien definidas, dada la superposi-
cin entre varios trastornos. Los pacientes con el mismo
diagnstico deben recibir con frecuencia tratamientos di-
ferentes, debido a la variabilidad de la respuesta y a factores
complejos que modifican la experiencia subjetiva del dolor
articular. La continuidad de la relacin mdico-paciente
tiene importancia particular, puesto que el tratamiento de-
ber ser objeto de evaluacin y modificacin continuas a lo
largo del tiempo.
Dolor articular
Diagnstico diferencial
La primera tarea del mdico que se enfrenta a un paciente
con quejas de dolor crnico, rigidez, enrojecimiento, calor
e hinchazn articulares (en ausencia de traumatismo),
consiste en localizar el dolor desde el punto de vista ana-
tmico con la mayor precisin posible. Esto resulta en ge-
que cuando procede de estructuras profundas. El dolor de
las articulaciones pequeas (manos y pies) se suele locali-
zar con ms facilidad que el de articulaciones grandes
como hombro, cadera o columna. El dolor se localiza di-
rectamente en la articulacin (artritis) o es periarticular
(reumatismo)? Cuando el dolor es periarticular se puede
caracterizar como local (p. ej., bursitis, tendinitis o tnel
del carpo) o difuso (p. ej., polimialgia reumtica, polimio-
sitis, fibromialgia).
Cuando el dolor es verdaderamente articular, el diag-
nstico diferencial se puede ajustar aclarando si la afecta-
cin tiene carcter monoarticular u oligoarticular (osteo-
artritis, gota, seudogota, artritis sptica) o poliarticular. Las
artritis poliarticulares asimtricas comprenden espondili-
tis anquilosante, artritis psorisica, enfermedad de Reiter
y espondiloartropata. La distribucin poliarticular sim-
trica plantea las posibilidades de artritis reumatoidea, lu-
pus eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren, po-
limiositis y esclerodemia. Cuando el dolor tiene carcter
difuso, no puede relacionarse con estructuras anatmicas
especficas o se describe en trminos vagos, deben conside-
rarse las posibilidades de fibromialgia o factores psicolgi-
cos (captulo 114).
La relacin del dolor articular con la actividad o su
aparicin en reposo permite diferenciar entre procesos
inflamatorios y mecnicos. Tambin es til el carcter del
dolor. El malestar de un rea articular sugiere un proce-
so artrtico, mientras que la sensacin de quemazn o
pinchazo en una extremidad puede indicar una neuro-
pata.1
Aparte del dolor articular, el paciente debe ser interro-
gado sobre otros sntomas como rigidez, limitacin de la
movilidad, hinchazn, debilidad, cansancio y otras anoma-
las sistmicas. La rigidez se nota al intentar mover la ar-
ticulacin despus de un perodo de inactividad. La rigidez
matutina y su duracin (sobre todo si es > 30-60 min) pue-
den ayudar a diferenciar entre artritis inflamatorias y pro-
cesos no inflamatorios. Tambin tiene valor la cronologa
de la rigidez; los pacientes con artropata degenerativa sue-
len quejarse de rigidez articular a lo largo del da ms que
por la maana al despertarse. La rigidez articular difusa de
la artritis reumatoidea tiende a disminuir con el movi-
miento conforme transcurre el da. En los trastornos neu-
rolgicos, como la enfermedad de Parkinson, la rigidez
tiende a ser relativamente constante (captulo 66). La falta
de fuerza es una queja comn. Sin embargo, los pacientes
slo experimentan verdadera debilidad muscular durante
el uso activo de los msculos contra una resistencia y no en
reposo. Por ltimo, los sntomas constitucionales como
cansancio, malestar general, prdida de peso y fiebre, son
frecuentes en las enfermedades reumatolgicas y pueden
existir en reposo, incluso sin actividad previa.
Otro punto que debe aclararse durante la historia es la
capacidad funcional del paciente: nota ahora ms dificul-
tad para hacer las cosas y afecta eso a su vida diaria?.2
Tambin se debe interrogar sobre el trabajo, las aficiones y
otras actividades que requieran movimientos articulares
repetitivos.
1026 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
Exploracin fsica
La exploracin fsica cuidadosa es necesaria en todos los
pacientes que acuden a la consulta con dolor articular, in-
cluso cuando en el momento de la exploracin no existen
sntomas articulares. Se exploran las articulaciones en bus-
ca de tumefaccin, hipersensibilidad, deformidad, inesta-
bilidad y limitacin de la movilidad. El engrosamiento si-
novial o un derrame articular se deben diferenciar de la
tumefaccin de los tejidos blandos periarticulares. La ines-
tabilidad articular se puede poner a prueba movilizando
huesos adyacentes en direccin opuesta a la que se mueven
normalmente; los huesos adyacentes a una articulacin
inestable pueden moverse ms de lo normal. Las articula-
ciones artrticas presentan con frecuencia un arco de mo-
vilidad (ADM) mayor con los movimientos pasivos que
con los activos. El mdico debe estar familiarizado con los
ADM normales para identificar las limitaciones de las ar-
ticulaciones artrticas. La fuerza de prensin se puede
evaluar con un manguito de presin arterial inflado a
20 mmHg. Se anota la fuerza de prensin mxima (en
mmHg) para identificar los cambios a lo largo del tiem-
po. Tambin se deben buscar signos de enfermedad sist-
mica como agrandamiento del hgado, el bazo o los gan-
glios linfticos, anomalas neurolgicas, ulceraciones
orales o nasales, exantema, ndulos y roces pericrdicos o
pulmonares.
Diversos factores biolgicos contribuyen a la variabili-
dad de los hallazgos, por ejemplo los cambios circadianos
en el tamao de las articulaciones y la fuerza de prensin
de los pacientes con artritis reumatoidea observados
durante un perodo de 24 horas.3 Por lo tanto, quiz sea
aconsejable anotar la hora de la exploracin en la historia
clnica. La anotacin exacta de los resultados de la explora-
cin fsica tiene importancia pero puede resultar laboriosa,
sobre todo cuando existen mltiples articulaciones afectas.
Una forma de resolver este problema consiste en el em-
pleo de esquemas del esqueleto o figuras ilustrativas en la
hoja de exploracin.
Gracias a la informacin proporcionada por la historia
y la exploracin fsica, el mdico de familia puede afinar el
diagnstico diferencial de los sntomas articulares del
paciente. Las pruebas de laboratorio y los estudios de diag-
nstico por la imagen ayudan a reducir an ms las posibi-
lidades diagnsticas, pero la historia clnica y la explora-
cin fsica siguen siendo el aspecto ms importante del
proceso diagnstico.
Artritis reumatoidea
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflama-
toria sistmica crnica que afecta principalmente a las arti-
culaciones sinoviales con una distribucin simtrica. La
enfermedad tiene un curso muy variable. Algunos pacien-
tes experimentan sntomas articulares intensos y progresi-
vos que conducen a deformidad y prdida de capacidad
funcional, mientras que otros exhiben un curso leve ca-
racterizado por recadas y remisiones. Sin embargo, en la
mayora de los casos la enfermedad es crnica y progresiva,
aunque innovaciones recientes en el tratamiento de la AR
pueden mejorar el pronstico a largo plazo. Se ha estimado
que el coste de la AR durante la vida, incluyendo los gastos
mdicos y la prdida de ingresos relacionados con la enfer-
medad, superan los 25.000 $ por caso (en dlares de 1987),
una cifra similar a la del ictus y la enfermedad arterial co-
ronaria.4
La artritis reumatoidea afecta a todas las razas y gru-
pos tnicos. La incidencia es mayor en las mujeres que en
los varones segn una relacin de 3:1. Durante un estudio
realizado en EE.UU. se encontr AR en el 6 % de las muje-
res y el 2 % de los varones,5 aunque la cifra estimada para la
prevalencia mundial oscila en general alrededor del 1 %. La
AR se encuentra en todos los grupos de edad, pero su fre-
cuencia aumenta con el transcurso del tiempo y muestra
un pico en las dcadas cuarta y sexta de la vida.
Se desconoce la causa de la AR, pero la etiologa quiz
no sea nica. Parece existir una predisposicin gentica
relacionada con productos de los genes de clase II del com-
plejo de histocompatibilidad mayor (HLA-DR), que se
pone de manifiesto a lo largo de la vida bajo el efecto de
mltiples estmulos posibles, entre ellos, los virus, las bac-
terias, el colgeno y el factor reumatoideo. Despus de ese
proceso desencadenante inicial, proliferan las clulas del
tapizado sinovial y los vasos subsinoviales para formar el
pannus. Se produce invasin por clulas mononucleares y
leucocitos polimorfonucleares, seguida por activacin de
una cascada inflamatoria en la que intervienen factores
como las proteasas y las citocinas.
Diagnstico
El diagnstico de AR se basa de forma primaria en los da-
tos clnicos, ms que en los resultados de cualquier prueba
de laboratorio. La American Rheumatism Association
(ARA) propuso en 1958 criterios clnicos para la estandari-
zacin del diagnstico. Tales criterios hacan diferencias
entre AR clsica, definida y probable. Dado que tales cate-
goras no mostraron utilidad clnica, un subcomit del
American College of Rheumatology (ACR), sucesor de la
ARA, public en 1987 nuevos criterios revisados para la
clasificacin de la AR (tabla 113.1).
Estos criterios ACR de 1987 se pueden emplear para es-
tablecer el diagnstico clnico de la artritis reumatoidea. Es
frecuente que la temperatura de las articulaciones afectas
est elevada, pero no suele existir enrojecimiento. A veces
se puede palpar el pannus (debido a proliferacin de la si-
novial) as como la hinchazn de los tejidos blandos. El
diagnstico precoz y el tratamiento de la AR pueden redu-
cir la destruccin articular y la incapacidad funcional.
Los pacientes pueden presentar tambin alteraciones
tardas clsicas como las deformidades en cuello de cisne y
en ojal, as como desviacin cubital de las articulaciones
metacarpofalngicas (MCF) por laxitud ligamentosa. La
deformidad en cuello de cisne se caracteriza por flexin de
las articulaciones interfalngica distal (IFD) y MCF e hiper-
extensin de la articulacin interfalngica proximal (IFP),
probablemente debido al acortamiento de los msculos y
tendones interseos y la vaina del tendn dorsal. La defor-
 113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados 1027

midad en ojal se debe al arrancamiento de la caperuza ex-
tensora de la articulacin IFP, debido a inflamacin crni-
ca, lo que hace que esa articulacin salte a una posicin de
flexin. La articulacin IFD permanece en hiperextensin.
La tenosinovitis de los tendones flexores de las manos tam-
bin es comn en la AR. La subluxacin atlantoaxial (C1-2)
debida a laxitud ligamentosa se detecta con menos fre-
cuencia de la real, y es necesario tenerla en cuenta cuando
los pacientes con AR se quejan de prdida de fuerzas en los
brazos o las piernas.
Manifestaciones extraarticulares
Puesto que la AR es una enfermedad inflamatoria sistmi-
ca, no resulta extrao la presencia de mltiples manifesta-
ciones extraarticulares que ayudan a establecer el diagns-
tico. Como ya se ha expuesto anteriormente, los sntomas
generales en forma de cansancio, malestar general, anore-
xia, prdida de peso y fiebre pueden ser importantes. Los
pacientes con artritis reumatoidea sufren tambin una in-
cidencia aumentada de enfermedades renales, cardacas y
pulmonares, infecciones graves y neoplasias malignas he-
matolgicas como el linfoma no hodgkiniano. La enferme-
dad renal es secundaria muchas veces a la toxicidad por
frmacos o a la amiloidosis. La AR puede causar derrame
pericrdico, pericarditis, miocarditis y arteritis coronaria.
Las complicaciones pulmonares comprenden derrame
pleural, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar nodu-
lar y posiblemente enfermedad de las vas areas pequeas.
La AR es tambin una causa de sndrome de Sjgren se-
cundario.
El 25 % de los pacientes con AR presentan ndulos sub-
cutneos que tienden a localizarse en reas sometidas a
presin, como los codos y el sacro, aunque se han encon-
trado en muchas otras zonas incluyendo (rara vez) el co-
razn y los pulmones. A veces es necesario biopsiar esos
ndulos para distinguirlos de otras entidades como los to-
fos gotosos y los xantomas.
Manifestaciones clnicas
Entre el 55 % y el 70 % de los pacientes con AR presentan
un comienzo insidioso a lo largo de semanas o meses, entre
el 8 % y el 15 % experimentan un comienzo agudo, y en-
tre el 15 % y el 20 % presentan un comienzo subagudo con
aparicin de los sntomas a lo largo de das o semanas.6 En
primer lugar suelen afectarse las articulaciones pequeas
de las manos y los pies, en particular las IFP y las MCF. La
rigidez matutina durante ms de una hora en esas articula-
ciones es sugestiva de AR. Con el movimiento el edema y
los productos de la inflamacin son absorbidos por los lin-
fticos y las vnulas. Los pacientes presentan con frecuen-
cia sntomas constitucionales, como cansancio, malestar
general, febrcula, anorexia, prdida de peso y anemia. Las
articulaciones grandes se afectan en fases posteriores de la
evolucin. La afectacin es ms frecuente en las articula-
ciones con relacin alta entre la sinovial y el cartlago.7 La
simetra de la afectacin constituye un dato diagnstico
importante que ayuda a diferenciar entre AR y otras en-
fermedades reumatolgicas. Puede aparecer atrofia muscu-
lar alrededor de las articulaciones afectas, lo que causa de-
bilidad desproporcionada en relacin con el dolor. Por

TABLA 113.1. Criterios revisados del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artritis reumatoidea
(formato tradicional)
Criterio Definicin
Rigidez matutina Rigidez matutina en las articulaciones y a su alrededor que dura por lo menos 1 hora
antes de la mejora mxima
Artritis de tres o ms reas articulares Por lo menos tres reas articulares con tumefaccin simultnea de los tejidos blandos
o derrame (no hipertrofia sea sola) observadas por un mdico. Las 14 reas de
posible afectacin corresponden a las articulaciones IFP, MCF, mueca, codo, rodilla,
tobillo y MTF de ambos lados
Artritis de las articulaciones de la mano Por lo menos un rea afecta como en el criterio anterior en las articulaciones MCF, IFP
o de la mueca
Artritis simtrica Afectacin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo;
la afectacin bilateral de las articulaciones IFP, MCF o MTF se considera aceptable
aunque la simetra no sea completa
Ndulos reumatoideos Ndulos subcutneos sobre prominencias seas o en la superficie de extensin
o las regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico
Factor reumatoideo srico Demostracin de niveles anormales de factor reumatoideo srico por cualquier mtodo
que haya proporcionado un resultado positivo en menos del 5 % de los sujetos de
control normales
Alteraciones radiolgicas Cambios radiolgicos tpicos de artritis reumatoidea en las radiografas
posteroanteriores de la mano y la mueca, que deben incluir erosiones
o descalcificacin sea inequvoca, localizados en las articulaciones afectas o ms
marcados junto a ellas (las lesiones de osteoartritis solas no cualifican)
Fuente: Arnett FC. Revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1988; 38(5): 1-6. Con autorizacin. En EE.UU. se puede
solicitar informacin a la Arthritis Foundation. IFP: interfalngica proximal; MCF: metacarpofalngica; MTF: metatarsofalngica.
1028 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
ltimo, los sntomas deben persistir durante ms de 6 se-
manas para establecer el diagnstico de AR.
Entre las formas menos comunes de la enfermedad se
incluyen la AR de comienzo agudo y las crisis palindrmi-
cas. La AR de comienzo agudo tiene mejor pronstico a
largo plazo. Las crisis palindrmicas se caracterizan por
episodios sbitos y breves de hinchazn de una articula-
cin grande, por ejemplo la rodilla, la mueca o el tobillo,
de modo que el cuadro clnico recuerda al de la gota. Por lo
menos un tercio de los pacientes con crisis palindrmicas
evolucionan hacia el dolor articular crnico de la AR.8
Curso clnico
La evolucin de la AR oscila desde un tipo intermitente
marcado por remisiones parciales o completas sin necesi-
dad de terapia continua (aproximadamente el 20 % de los
pacientes) hasta una enfermedad rpida o lentamente pro-
gresiva. No est claro si el tratamiento altera el resultado fi-
nal de artritis incapacitante en este subconjunto de pacien-
tes con curso progresivo, aunque la terapia farmacolgica y
ciertos factores, como la disminucin de la temperatura
ambiental y la humedad, pueden aliviar los sntomas.
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio deben realizarse despus de
una historia y una exploracin fsica cuidadosas. La fre-
cuencia de resultados anormales, incluyendo los de la velo-
cidad de sedimentacin globular (VSG), el cido rico, los
anticuerpos antinucleares (AAN), el factor reumatoideo
(FR) y los estudios de diagnstico por la imagen, aumenta
con la edad en la poblacin normal incluso en ausencia de
enfermedad. As pues, los perfiles de artritis sirven para
confundir la situacin y no se deben solicitar si no existen
indicaciones especficas.
El factor reumatoideo, los AAN y la VSG son habitual-
mente las pruebas de laboratorio ms tiles para el diagns-
tico de AR. El factor reumatoideo no es especfico de AR y
puede estar elevado en otras enfermedades del tejido con-
juntivo, as como en la poblacin normal. Este factor, un an-
ticuerpo contra la inmunoglobulina M (IgM), se encuentra
en el 80 % al 90 % de los pacientes con AR; se suele asociar
con enfermedad grave avanzada. Por otra parte, entre el
10 % y el 25 % de los pacientes con AR no presentan nunca
factor reumatoideo detectable. Los ttulos de AAN slo au-
mentan en pacientes con sntomas sistmicos. Pueden estar
elevados en hasta el 30 % de los pacientes con AR; cuando
son anormales, el mdico debe considerar las posibilidades
diagnsticas de lupus eritematoso, sndrome de Sjgren y
esclerodermia. Los componentes C3 y C4 del complemen-
to (CH50) pueden ser normales o estar aumentados en la
AR precoz, mientras que se encuentran disminuidos en los
pacientes con LES. La VSG es un dato inespecfico y poco
sensible para evaluar la actividad de la enfermedad, aunque
puede tener utilidad con el fin de diferenciar entre exacer-
baciones de la AR y otros procesos no inflamatorios. Los
niveles de protena C reactiva (PCR) reflejan la actividad de
la AR y pueden cambiar con mayor rapidez que la VSG (al
cabo de 24 horas en vez de das o semanas).
El recuento hematolgico completo (hemograma) pue-
de ser til. Muchos pacientes con AR presentan ligera ane-
mia normoctica normocrmica crnica. El recuento de
leucocitos suele ser normal y la trombocitosis puede apare-
cer y desaparecer junto con la actividad de la enfermedad.
Por ltimo, el anlisis del lquido sinovial de los pacien-
tes con AR muestra un lquido blanco amarillento, turbio
pero estril, sin cristales, con ms de 2.000 leucocitos/mm3
(en los casos tpicos entre 10.000 y 20.000) y un porcenta-
je de leucocitos polimorfonucleares superior al 75 %. La ci-
fra de CH50 es ms baja en el lquido sinovial que en sue-
ro y la diferencia entre las concentraciones de glucosa en
suero y en lquido sinovial suele ser superior a 30 mg/dl.
Tcnicas de diagnstico por la imagen
Las radiografas simples no son tiles en la mayora de los
pacientes al principio de la evolucin de la AR, ya que en
general slo muestran tumefaccin de los tejidos blandos
y/u osteoporosis. Las radiografas slo estn indicadas para
contribuir a descartar una infeccin o fractura, o si el pa-
ciente presenta una historia de neoplasia maligna, la explo-
racin fsica no consigue localizar la fuente del dolor o el
dolor persiste a pesar del tratamiento conservador. Con-
forme avanza la evolucin, las radiografas de las manos y
los pies pueden mostrar disminucin del espacio articu-
lar, osteoporosis periarticular y, a veces, erosiones seas
marginales.
Artritis reumatoidea y osteoartritis
Puesto que las dos enfermedades son frecuentes, el mdi-
co de familia tiene que diferenciar muchas veces entre ar-
tritis reumatoidea precoz y osteoartritis (captulo 112). La
rigidez matutina es un sntoma temprano en la AR, mien-
tras que el dolor de la osteoartritis (OA) aumenta durante
el da con la movilidad. La afectacin articular suele ser si-
mtrica en la AR y las articulaciones ms afectadas son, por
orden de frecuencia: las MCF, las muecas y las IFP; casi
nunca participan las IFD. Con frecuencia, la OA es menos
simtrica y afecta a las articulaciones que soportan peso
(caderas, rodillas) y a las IFD. La tumefaccin de los tejidos
blandos y el aumento de la temperatura local sugieren AR,
al igual que la osteopenia periarticular y las erosiones mar-
ginales en las radiografas simples. Los pacientes con OA
presentan muchas veces ostefitos seos detectables en la
exploracin fsica y en las radiografas, mientras que no es
comn la tumefaccin de los tejidos blandos. Las pruebas
de laboratorio son normales en la OA, mientras que los pa-
cientes con AR presentan muchas veces aumento de las ci-
fras de VSG, FR, PCR, CH50, C3 y C4, as como anemia,
eosinofilia y trombocitosis.
Tratamiento
Existen numerosos parmetros para evaluar la respuesta
al tratamiento en los pacientes con AR, incluyendo diversas
pruebas de laboratorio como las determinaciones de FR y
VSG, y el nmero de erosiones seas en las radiografas;
pero en ltimo trmino tiene mucha ms importancia la

percepcin de mejora por parte del paciente. El American
Rheumatism Association Medical Information System
(ARAMIS) y varios centros especializados en artritis em-
plean las cinco D para describir la evolucin de los pa-
cientes:9 muerte (Death), incapacidad (Disability), moles-
tias (Discomfort), toxicidad farmacolgica (Drug toxicity),
y coste (Dollars). Los distintos pacientes valoran de dife-
rente forma cada uno de tales parmetros, hecho que debe
tener en cuenta el mdico de familia cuando propone las
opciones de tratamiento. Hay que utilizar con habilidad los
recursos comunitarios y una variedad de modalidades te-
raputicas para obtener la atencin ptima de los pacien-
tes.
Puesto que la AR es una enfermedad crnica sin trata-
miento curativo, los pacientes son vctimas con frecuencia
de curanderos y charlatanes. La informacin y la relacin
continuada con el mdico de familia ayuda a proteger al
paciente. Hay que tratar la ansiedad y la depresin coexis-
tentes. Muchas veces la situacin psicolgica del paciente
depende ms del alivio del dolor, los factores socioecon-
micos y los mecanismos de soporte (apoyo social y fami-
liar, sensacin de control y capacidad para hacer frente a la
situacin) que de los cambios en la actividad de la enfer-
medad.10
Reposo y ejercicio
El reposo de las articulaciones afectas, incluyendo el uso de
frulas puede tener utilidad durante los perodos de exa-
cerbacin. En todos los dems momentos es necesario el
ejercicio para minimizar la atrofia muscular periarticular,
muchas veces con la ayuda de terapeutas fsicos y laborales.
Se ha demostrado que el ejercicio en el agua mejora los sn-
tomas de algunos pacientes.
Terapia diettica
La artritis reumatoidea puede contribuir por s misma a la
desnutricin, independientemente de la ingesta de alimen-
tos. En todos los pacientes se debe evaluar de forma espec-
fica el estado nutricional. Se han propuesto muchas dietas
para la AR, pero slo pequeos estudios han demostrado
efectos positivos con determinadas manipulaciones diet-
ticas. Se han empleado dietas con suplemento de cido
ecosapentaenoico (EPA) para eliminar precursores del ci-
do araquidnico (y de ese modo disminuir la sntesis de
leucotrienos y prostaglandinas),11 pero todava no se han
realizado grandes estudios. En los prximos aos dispon-
dremos sin duda alguna de ms informacin sobre las me-
didas dietticas ptimas.
Soporte psicolgico
En las enfermedades crnicas como la AR se observa la
misma progresin de respuestas que en el duelo normal
(desconcierto, ira, negacin, resignacin y aceptacin). Los
pacientes suelen temer quedar invlidos, un tema que debe
ser explicado especficamente por el mdico de familia. El
temor se resuelve con ms efectividad proporcionando
educacin sanitaria sobre la enfermedad y las opciones te-
raputicas disponibles. La depresin debe ser tratada si
existe. Puede afectarse la sexualidad debido al dolor, los
sntomas generales, como cansancio, y la autoimagen po-
113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados 1029
bre a causa de las deformidades; la pareja del paciente qui-
z tema iniciar las relaciones sexuales por miedo a causar-
le molestias. En tanto que no impida la obtencin de los
tratamientos necesarios, cierto grado de negacin y de ac-
tuacin lo ms normal posible por parte del paciente,
resulta con frecuencia beneficioso desde el punto de vista
psicolgico, en vez de considerarse a s mismo como un
enfermo reumatoideo. Los familiares suelen necesitar
ayuda para hacer frente a la situacin, sobre todo en casos
de enfermedad grave. La familia y el mdico deben evitar
que el paciente con AR se vuelva demasiado dependiente,
lo que retrasa el aprendizaje para hacer frente a la situa-
cin. Ningn equipo teraputico puede sustituir el apoyo
psicolgico proporcionado por el mdico de familia.
Entre las dems modalidades teraputicas tiles se in-
cluyen los grupos de apoyo locales y la educacin sanitaria
del paciente. Encontramos un ejemplo en el Arthritis
Self-Help Course, consistente en 6 sesiones de dos horas
cada una; este curso proporciona informacin sobre ejerci-
cio isomtrico, tcnicas de relajacin, proteccin articular
y nutricin.12 En EE.UU. la Arthritis Foundation y la Natio-
nal Arthritis Clearinghouse proporcionan tambin fuentes
de informacin para los pacientes.
Farmacoterapia
El tratamiento farmacolgico de la AR ha experimentado
cambios durante los ltimos aos. La comprobacin de
que la lesin articular irreversible detectada en las radio-
grafas progresa con ms rapidez durante los primeros
aos de la evolucin, ha conducido al entusiasmo por el
tratamiento precoz con frmacos considerados antirreu-
mticos de segunda lnea, frmacos antirreumticos modi-
ficadores de la enfermedad (FARME) o frmacos antirreu-
mticos de accin lenta (FARAL). Estos medicamentos
pueden minimizar la sinovitis y en ltimo trmino preve-
nir la lesin articular irreversible.
Hasta hace poco tiempo la prctica estndar consista
en no utilizar FARME al principio de la evolucin de la en-
fermedad. La preocupacin justificada por los efectos se-
cundarios de los medicamentos ha retrasado su uso en
muchos pacientes. Es importante iniciar el tratamiento
precoz en cuanto se reconocen los primeros signos de si-
novitis, sin esperar a que aparezcan los signos clsicos de
AR avanzada, como las deformidades en ojal y en cuello de
cisne. La estrategia tradicional de reservar los FARME para
fases relativamente tardas, puede permitir por lo tanto la
progresin hacia un estado de enfermedad refractaria, ex-
tensa y evitable.
Dos problemas dificultan el uso precoz de los frmacos
con valor potencial. El primero es la seleccin de los pa-
cientes que deben recibir FARME, en contraposicin con
aquellos que quizs evolucionarn igual con frmacos me-
nos txicos. El segundo problema se refiere al diagnstico
diferencial entre AR precoz y otras entidades, con frecuen-
cia difcil desde el punto de vista clnico; el retraso del tra-
tamiento hasta que se resuelvan las dudas puede tener con-
secuencias desfavorables.
La terapia tradicional de primera lnea ha incluido ci-
do acetilsaliclico y otros AINE (tabla 113.2) con propieda-
des analgsicas y antiinflamatorias y relativamente seguros.
1030 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno

TABLA 113.2. Algunos AINE empleados en la artritis reumatoidea

Frmaco Dosis usual
cidos arilcarboxlicos
cidos saliclicos
Acetilados
cido acetilsaliclico de liberacin prolongada 1.600 mg dos veces al da
cido acetilsaliclico con cobertura entrica 1.000 mg cuatro veces al da
No acetilados
Diflunisal 500-1.000 mg/da en 2 dosis
Trisalicilato de magnesio y colina 3 g/da en 1-3 dosis
Salicilato de colina 4,8-7,2 g/da en dosis fraccionadas
Salsalato 3-4 g/da en 2-3 dosis
Salicilato sdico 3,6-5,4 g/da en dosis fraccionadas
cidos antranlicos
cido meclofenmico 200-400 mg/da en 3-4 dosis

cidos arilalcanoicos
cidos arilacticos
Diclofenaco 150-200 mg/da en dosis fraccionadas
Naproxeno 250-500 mg 2-3 veces al da
Naproxeno sdico 275-550 mg 2 veces al da
cidos arilpropinicos
Ibuprofeno 1.200-3.200 mg/da en 3-4 dosis
Ketoprofeno 50-75 mg 3-4 veces al da
Fenoprofeno clcico 300-600 mg 3-4 veces al da
cidos oxazolpropinicos
Oxaprozn 600-1.800 mg/da en 1-2 dosis
cidos heteroarilacticos
Tolmetn 600-1.800 mg/da en 3-4 dosis
cidos indolacticos e indenoacticos
Indometacina 25-50 mg 3-4 veces al da
Indometacina SR 75 mg 1 o 2 veces al da
Sulindaco 150-200 mg 2 veces al da
cidos piranocarboxlicos
Etodolaco 600-1.200 mg/da en 3-4 dosis

cidos enlicos-oxicames
Piroxicam 20 mg/da

Agentes no cidos
Nabumetona 1.000-2.000 mg/da
SR: liberacin retardada.

Los FARME comprenden hidroxicloroquina, metotrexato,
varios compuestos con oro, sulfasalacina, azatioprina y
glucocorticoides (tabla 113.3). Existen numerosos proto-
colos de investigacin (p. ej., la terapia combinada con va-
rios FARME), as como diversos frmacos y otras interven-
ciones en fase de estudio (p. ej., ciclosporina, colgeno,
minociclina, anticuerpos monoclonales frente al factor de
necrosis tumoral y manipulacin diettica).
cido acetilsaliclico/salicilatos. La cido acetilsaliclico a
dosis altas es tan eficaz en los pacientes con AR como otros
AINE mucho ms caros, y permite vigilar el cumplimien-
to midiendo los niveles sricos de salicilatos. Sin embargo,
las dosis altas de cido acetilsaliclico se toleran muchas ve-
ces peor que otros AINE. La terapia debe comenzar con
3,6 g divididos en cuatro tomas diarias. Si esta dosis es to-
lerada pero no proporciona efectividad ptima, se puede
aumentar hasta 4,2 g diarios.
Se pueden utilizar conjuntamente cido acetilsaliclico
y un AINE distinto de los salicilatos, si aqul resulta eficaz
pero aparecen acufenos antes de alcanzar los niveles sricos
necesarios para obtener una actividad antiinflamatoria
completa. La administracin de cido acetilsaliclico des-
pus de las comidas durante el da, y de un AINE de accin
prolongada antes de acostarse, puede aliviar la rigidez ma-
tutina. No es til combinar varios AINE sin salicilato. Tam-
bin se debe tener en cuenta que los pacientes asmticos
alrgicos al cido acetilsaliclico pueden presentar broncos-
pasmo grave y reacciones anafilactoides con cualquier
AINE.13
AINE no acetilados. No existe ningn AINE que sea el me-
jor para el tratamiento de la AR. Algunos pacientes que no
responden o no toleran un AINE particular pueden res-
ponder o tolerar mejor otro; el tratamiento es emprico. El
estudio adecuado de un AINE exige la administracin de

TABLA 113.3. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME)
Tipo/nombre genrico Dosis recomendada
Oro/compuestos Va i.m.: 10 mg seguidos por 25 mg,
de oro 1 semana ms tarde; despus
Tiomalato sdico 25-50 mg semanales hasta que
aparecen toxicidad o mejora clnica
importante, o dosis
acumulativa = 1 g. Si es eficaz, se
aumenta el intervalo entre las dosis
Aurotioglucosa Va i.m.: 10 mg; segunda y tercera
dosis 25 mg, cuarta y posteriores
50 mg. Intervalo entre las dosis:
1 semana; si existe mejora sin
toxicidad se puede disminuir la
dosis a 25 mg o aumentar los
intervalos entre las dosis
Auranofn p.o.: 3 mg 2 veces al da o 6 mg/da. Se
puede aumentar a 3 mg tres veces al
da despus de 6 meses
Antipaldicos/ p.o.: 400-600 mg al da con las
hidroxicloroquina comidas, si se obtiene buena
respuesta (habitualmente
4-12 semanas) disminuir a
200-400 mg/da
Penicilamina p.o.: 125-250 mg/da, despus aumento
a intervalos mensuales en
125-250 mg hasta mximo
750-1.000 mg
Metotrexato p.o.: 7,5-15,0 mg/semana
Azatioprina p.o.: 50-100 mg/da, aumentar a
intervalos de 4 semanas en
0,5 mg/kg/da hasta 2,4 mg/kg/da
Sulfasalacina p.o.: 500 mg/da, despus hay que
aumentar hasta 3 g/da
Frmacos alquilantes/ p.o.: 50-100 mg/da despus aumentar
ciclofosfamida hasta 2,5 mg/kg/da
Clorambucil p.o.: 0,1-0,2 mg/kg/da
Ciclosporina p.o.: 2,5-5,0 mg/kg/da
AO: anlisis de orina; CA: cncer; GI: sntomas gastrointestinales; HCG: gonadotropina corinica humana; ssn: segn sea necesario; PFH: pruebas de fun-
cin heptica; RTP: reflejos tendinosos profundos; SNC: sistema nervioso central.
113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados
Efectos txicos
Prurito, dermatitis (frecuente:
1/3 pacientes), estomatitis,
nefrotoxicidad, discrasias sanguneas,
reaccin nitrotoide: enrojecimiento,
debilidad, nuseas, vahdos 30 min
despus de la inyeccin
Dermatitis, estomatitis, nefrotoxicidad,
discrasias sanguneas
Heces sueltas, diarrea (hasta el 50 % de los
casos), dermatitis
Retinopata, dermatitis, debilidad
muscular, RTP hipoactivos, SNC
Prurito, exantema/lceras orales,
depresin de la mdula sea,
proteinuria, hematuria, hipogeusia,
miastenia, miositis, molestias
gastrointestinales, toxicidad pulmonar,
teratogenicidad
Toxicidad pulmonar, estomatitis ulcerosa,
leucopenia, trombocitopenia, molestias
gastrointestinales, malestar general,
fatiga, escalofros, fiebre, SNC, PFH
elevadas/enfermedad heptica,
linfoma?, infeccin
Leucopenia, trombocitopenia, GI,
neoplasia si el tratamiento previo se
hace con frmacos alquilantes?
GI, exantema cutneo, prurito, discrasias
sanguneas, oligospermia
Leucopenia, trombocitopenia, hematuria,
GI, alopecia, exantema, CA vejiga,
linfoma no hodgkiniano, infeccin
Supresin de la mdula sea, GI, SNC,
infeccin
Nefrotoxicidad, temblor, hirsutismo,
hipertensin, hiperplasia gingival
1031
Vigilancia recomendada
Hemograma, recuento de plaquetas
antes de inyecciones alternas.
AO antes de cada dosis
Hemograma, recuento de plaquetas
cada 2 semanas. AO antes
de cada dosis
Hemograma basal, recuento de
plaquetas, AO, prueba de
funcin renal y heptica al
principio, despus hemograma
con recuento de plaquetas y AO
cada mes
Exploracin oftalmolgica cada
3 meses (agudeza visual,
lmpara de hendidura, fondo de
ojo, campo visual), exploracin
neuromuscular
Hemograma cada 2 semanas hasta
dosis estable, despus cada mes.
AO semanal hasta dosis estable,
despus cada mes. HCG ssn
Hemograma con plaquetas, PFH
semanales 6 semanas, despus
mensualmente PFH, AO
peridico, HCG ssn
Hemograma con plaquetas
semanal 1 mes,
2/mes 2 meses, despus
mensualmente; HCG ssn
Hemograma, AO cada
2 semanas 3 meses, despus
mensualmente 9 meses,
despus cada 6 meses
Hemograma con plaquetas, AO
peridico, HCG ssn
Hemograma con plaquetas cada
semana, leucocitos 3-4 das
despus de cada hemograma
durante las primeras
3-6 semanas de terapia. HCG ssn
Funcin renal, funcin heptica
1032 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
una dosis mxima durante tres semanas antes de cambiar a
otro AINE distinto. Habitualmente resulta preferible cam-
biar a un AINE de una clase diferente. Todos los AINE pue-
den causar dispepsia y toxicidad gastrointestinal, y todos
excepto los no acetilados pueden interferir con la funcin
plaquetaria y prolongar el tiempo de hemorragia. Entre los
dems efectos secundarios comunes se incluyen toxicidad
renal y sntomas del sistema nervioso central (SNC), como
somnolencia, inestabilidad y confusin. El misoprostol, un
anlogo de la prostaglandina, puede prevenir la lcera gs-
trica causada por AINE.14
Cul es el mejor AINE para tratar la AR? Fries et al
analizaron 2.747 pacientes con AR seguidos durante una
media de 3,5 aos.15 Los AINE menos txicos fueron el ci-
do acetilsaliclico recubierto o tamponado, el salsalato y el
ibuprofeno. Los ms txicos fueron la indometacina, el tol-
metn sdico, el meclofenamato sdico y el ketoprofeno.
Los frmacos identificados en este estudio como con toxi-
cidad alta no proporcionaron mayor efectividad clnica
para tratar la AR que aquellos con toxicidad ms baja.
Glucocorticoides. Los glucocorticoides se emplean de dis-
tintas formas en el tratamiento de la AR. Las inyecciones
articulares se utilizan con frecuencia para obtener la supre-
sin temporal de la AR en una articulacin determinada,
pero en general no se recomienda repetirlas ms de tres ve-
ces al ao. Entre los frmacos comunes para inyeccin se
incluyen preparados de accin corta como el acetato de hi-
drocortisona, preparados de accin intermedia como el
acetnido de triamcinolona, el diacetato de triamcinolona
y el acetato de metilprednisolona, y preparados de accin
larga como el acetato de dexametasona y el fosfato y el ace-
tato sdicos de betametasona. En general se inyecta lido-
cana junto con el esteroide para disminuir las molestias
del paciente.
Los glucocorticoides sistmicos se emplean muchas
veces como terapia puente cuando se inicia el tratamien-
to con FARME, para proporcionar alivio de los sntomas
durante los tres a seis meses que tarda el FARME en ejer-
cer sus efectos. Es frecuente aadir prednisona al AINE
utilizado previamente por el paciente. A veces, los gluco-
corticoides sistmicos se tienen que mantener durante pe-
rodos ms largos en los pacientes con sntomas generales
que en aquellos con sntomas articulares.
La prednisona a dosis bajas puede tener utilidad espe-
cial en los pacientes ancianos, como una alternativa a otros
frmacos de segunda lnea ms peligrosos. La prednisona
oral se administra a las dosis ms bajas clnicamente efecti-
vas; los efectos secundarios disminuyen si la dosis se man-
tiene por debajo de 7,5 mg/da. El frmaco se suele ad-
ministrar en una sola toma por la maana, ya que el
fraccionamiento de la dosis no proporciona una ventaja
clara. Adems, la terapia con dosis bajas a das alternos no
parece minimizar los efectos secundarios. Es probable que
incluso el tratamiento con dosis bajas aumente la osteope-
nia, pero ese efecto secundario se puede prevenir con me-
didas como el suplemento de vitamina D y calcio.
FARME. La lesin articular irreversible detectada en las
radiografas progresa con ms rapidez durante los prime-
ros aos de la evolucin de la AR.16 Es probable que tal
progresin puede disminuirse con FARME, sobre todo si
se usan en fases tempranas de la enfermedad. Los FARME
se estn empleando ahora mucho antes que en el pasado,
en un intento de evitar la destruccin articular y la inca-
pacidad subsiguiente. Se necesitan indicadores pronsticos
precoces para identificar los pacientes que desarrollarn
AR aguda y los que no lo harn, de forma que se pueda ini-
ciar el tratamiento necesario en el primer grupo y evitar la
terapia innecesaria en el segundo. Hasta que se perfeccio-
nen esos indicadores, cada vez existen ms datos para afir-
mar que, en general, cuanto antes inicie la administracin
de FARME el mdico de familia o el reumatlogo, mejor
ser la evolucin.
Los FARME son relativamente seguros con vigilancia
apropiada, aunque sus efectos txicos potenciales exigen
precaucin. Tambin existen datos limitados en los que
pueda basarse el mdico para seleccionar un determinado
frmaco entre los muchos FARME disponibles, y no hay
guas universalmente aceptadas, por lo que el empleo de
estos frmacos es casi por completo emprico (tabla 113.3).
El oro parenteral fue aceptado durante muchos aos
como el FARME ms eficaz, pero el metotrexato semanal
a dosis bajas se ha convertido en el FARME empleado con
mayor frecuencia en EE.UU. y muchos reumatlogos lo
consideran como el FARME de eleccin. En comparacin
con otros frmacos, por lo general se acepta que el meto-
trexato a dosis bajas comienza a actuar antes, disminuye
ms el grado de sinovitis y tiene menos toxicidad.17 Sin
embargo, se dispone de pocas comparaciones directas en-
tre los efectos de los distintos FARME sobre la evolucin a
largo plazo de la enfermedad, y los estudios a corto plazo
no han detectado diferencias significativas.
La respuesta clnica a los FARME es muy variable, des-
de la remisin completa hasta la falta de eficacia. La mayo-
ra de los mdicos ensayan estos frmacos durante cuatro a
seis meses antes de cambiar la terapia mediante aumento
de la dosis, adicin de otro FARME o sustitucin por un
FARME distinto. La supresin de estos frmacos suele con-
ducir a una recada de los sntomas, lo que exige continuar
la terapia incluso en los pacientes que estn evolucionando
bien. Son frecuentes las recidivas aunque se mantenga la
medicacin, lo que hace necesaria la modificacin frecuen-
te del tratamiento. Adems, los efectos secundarios txi-
cos pueden aparecer en cualquier momento y obligan a in-
troducir cambios en el tratamiento. Es posible que las
reacciones txicas se minimicen en el futuro con la intro-
duccin de protocolos perfeccionados, basados en el em-
pleo de combinaciones de FARME con efectos aditivos e
incluso sinrgicos, de modo que los frmacos individuales
puedan administrarse a dosis ms bajas y menos txicas.
Los antipaldicos y el oro por va oral quiz sean lige-
ramente menos eficaces que otros FARME, pero tambin
resultan menos txicos. As pues, se emplean con frecuen-
cia para los pacientes con sntomas relativamente leves y
progresin ms lenta. La sulfasalacina es muy utilizada en
Europa y ahora se est empleando ms en EE.UU. La acep-
tacin de la D-penicilamina ha sido variable y la toxicidad
impredecible convierte este frmaco en una eleccin me-
nos deseable. La azatioprina se emplea sobre todo cuando

han fracasado el metotrexato y el oro. Los agentes alquilan-
tes (ciclofosfamida y clorambucil) y la ciclosporina se han
mostrado eficaces, pero en general se usan como ltimo re-
curso cuando los dems frmacos han fracasado, debido a
su toxicidad. Por desgracia, el riesgo de efectos txicos es
un factor importante en la eleccin de un determinado
FARME para tratar la AR.
Ciruga. Cuando la terapia farmacolgica y todas las de-
ms modalidades no proporcionan el efecto deseado, la
ciruga consigue a veces aliviar el dolor. El 90 % de los pa-
cientes ancianos con enfermedad reumatoidea incapaci-
tante grave pueden esperar alivio excelente del dolor y mo-
vilidad satisfactoria despus de la sustitucin total de la
cadera o de la rodilla.18
Tratamiento experimental y terapias futuras
Debido a la cronicidad, la falta de tratamiento curativo y
la incapacidad de los pacientes con AR, estas personas es-
tn expuestas a muchas terapias alternativas de eficacia
no comprobada. Existe una necesidad clara de tratamien-
tos mejores, lo que convierte a la AR en un campo de in-
vestigacin actual intensa.
Se est investigando activamente la terapia combinada
con varios FARME, con la idea tomada de la oncologa
de lograr la mxima supresin de la respuesta inmune.
Otros tratamientos experimentales comprenden predniso-
lona intravenosa a dosis altas, irradiacin linfoidea total,
interfern-g, inhibidores de la interleucina-1 (IL-1), anta-
gonistas de los anticuerpos monoclonales contra los re-
ceptores de las clulas T y fenitona. Las tetraciclinas han
sido investigadas durante aos sobre la base terica de que
ciertos microorganismos como Mycoplasma o Chlamydia
pueden producir AR. Algunos estudios demostraron be-
neficios con las tetraciclinas en pacientes que no reciban
FARME al mismo tiempo, lo que pudiera deberse a efectos
distintos de la accin antibitica, por ejemplo inhibicin de
la sntesis de protenas, interferencia con los leucocitos, ac-
cin antiinflamatoria y actividad antioxidante.19
Artritis reumatoidea juvenil
La artritis reumatoidea juvenil (ARJ), un grupo heterog-
neo de procesos conocido como enfermedad de Still, es cl-
nicamente distinta de la AR de los adultos. Se desconoce la
causa. Las hiptesis sobre su etiologa comprenden infec-
cin, hipersensibilidad, reaccin autoinmune o una com-
binacin de esos factores. Por fortuna, al menos el 75 % de
los nios con ARJ acaban por presentar remisiones largas
sin deformidad residual ni prdida de funcin significati-
vas, aunque la evolucin es impredecible en cada paciente.
En alrededor del 5 % de los pacientes con AR del adulto, los
sntomas comenzaron durante la infancia.
Las formas clnicas de ARJ se clasifican en tres catego-
ras principales: oligoarticulares (40-50 % de los casos),
poliarticulares (25-40 %) y sistmicas (10-20 %). Esa cla-
sificacin tiene utilidad para determinar el diagnstico, el
tratamiento y el pronstico en nios con artritis crnica.
Se deben excluir otras causas de artritis como trastornos
mecnicos o degenerativos, artritis sptica, artritis reactiva
113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados 1033
a infeccin extraarticular, enfermedades del tejido con-
juntivo, trastornos neoplsicos, anomalas endocrinas (dia-
betes mellitus dependiente de la insulina, hipertiroidismo,
hipotiroidismo) y sndromes peditricos de dolor articular
idioptico. El diagnstico puede ser difcil cuando no exis-
te tumefaccin articular objetiva y persistente. La ARJ se
diagnostica en gran parte por exclusin.
En la enfermedad de comienzo oligoarticular se afectan
cuatro o menos articulaciones durante los seis primeros
meses con sntomas. La afectacin predomina en las arti-
culaciones grandes y muchas veces tiene carcter asimtri-
co. El 80 % de los casos de ARJ oligoarticular de tipo I se
diagnostican en nias, de modo habitual antes de los cua-
tro aos de edad. Estos pacientes presentan un riesgo del
30 % de iridociclitis crnica y un riesgo del 10 % de lesin
ocular. El 90 % de los pacientes con ARJ oligoarticular de
tipo II son varones, de modo habitual con 8 aos de edad o
ms, y muchos de ellos acaban desarrollando espondiloar-
tropatas como la espondilitis anquilosante. El 10 % su-
fren iridociclitis aguda. Muchos autores recomiendan los
exmenes frecuentes con lmpara de hendidura en los pa-
cientes con ARJ de comienzo oligoarticular, con el fin de
prevenir la formacin de tejido cicatrizal y la prdida de vi-
sin.
La ARJ de comienzo poliarticular es ms frecuente en
nias y afecta a mltiples articulaciones, entre ellas las pe-
queas de manos y pies. La ARJ poliarticular con factor
reumatoideo positivo tiende a ser ms grave que la forma
con FR negativo, tanto en lo que se refiere al cuadro agudo
como respecto al riesgo de evolucin de la artritis crnica
grave.
La ARJ de comienzo sistmico se caracteriza por fiebre
alta intermitente (> 39 C), exantema, hepatosplenome-
galia, adenopatas, artralgias y leucocitosis. La artritis se
convierte en crnica pero los sntomas sistmicos suelen
desaparecer con el tiempo.
Los AINE se emplean en general como tratamiento de
primera lnea para la ARJ, ya que el peligro de sndrome
de Reye desaconseja el uso de salicilatos, considerados fr-
macos de eleccin en el pasado. Al igual que en los adul-
tos, se estn empleando con mayor frecuencia dosis bajas
de metotrexato como frmaco de eleccin de segunda l-
nea. Tambin se ha ensayado con xito la sulfasalacina.
Los compuestos de oro, los antipaldicos y la penicilina
son quiz menos eficaces en la ARJ que en la AR del adulto,
y se utilizan con menos frecuencia. Los glucocorticoides
sistmicos a largo plazo son efectivos para aliviar los sn-
tomas, pero no previenen la lesin articular y es preferible
prescindir de ellos en los nios, si se puede. Para la irido-
ciclitis asociada se emplean esteroides tpicos. La fisiote-
rapia y la terapia ocupacional son importantes para prote-
ger la movilidad articular; este aspecto tiene inters
particular en la ARJ, ya que los nios muchas veces no se
quejan de dolor, sino simplemente dejan de emplear las ar-
ticulaciones afectas. El objetivo ltimo consiste en utilizar
las diferentes formas de terapia para permitir que los nios
con ARJ tengan una vida activa y normal. El mdico de fa-
milia coordina la atencin con otros miembros del equipo
teraputico y proporciona el apoyo necesario al nio y a la
familia.
1034 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
Otros trastornos relacionados
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es un trastorno reu-
matolgico complicado con una amplia gama de presenta-
ciones. Se estima que la prevalencia del LES oscila alrede-
dor de 40 por 100.000 personas. La incidencia es tres veces
superior en las mujeres que en los varones, lo que conduce
a una prevalencia de 1 por 700 mujeres entre las edades de
20 y 64 aos.20, 21 La incidencia de enfermedad en las muje-
res afroamericanas e hispnicas es ms alta que en las de
raza blanca.
No se conoce por completo la patogenia del LES. Las
teoras actuales comprenden activacin policlonal de c-
lulas B y estimulacin por antgenos que conduce a la res-
puesta inmune caracterstica de este trastorno complejo.
Diversos estudios han sugerido la participacin de un fac-
tor gentico que contribuira al desarrollo de LES. Los es-
tudios en gemelos revelaron una tasa de concordancia en-
tre gemelos monocigticos de hasta el 30 % al 50 %.
Tambin se ha encontrado asociacin con los grupos HLA
DR2, DR3, DR4 y DR5. Los informes sobre agrupaciones
geogrficas de casos de LES no han sido validados.
Hargraves descubri la clula del lupus eritematoso
(LE) en 1948. Esta clula proporcion la base para la inves-
tigacin clnica inicial de la patogenia del LES. La clula
LE se forma cuando los complejos de ncleos y anticuer-
pos son fagocitados por leucocitos polimorfonucleares.
La determinacin de anticuerpos antinucleares pro-
porciona una prueba de cribado altamente sensible para
LES, aunque tiene importancia recordar que la positividad
de los anticuerpos antinucleares no es especfica de LES y
que se encuentra cierto aumento de esos anticuerpos en
el 2 % al 5 % de los individuos normales.21 Alrededor del
95 % de los pacientes con LES presentan anticuerpos an-
tinucleares positivos, con ttulos ms de dos veces superio-
res al lmite normal identificado para cada laboratorio. En-
tre los dems anticuerpos detectados en pacientes con LES
se incluyen los anti-ADN de doble cadena, anti-complejo
ADN-histona, anti-Sm (antgeno Smith) y anti-Ro (Ro-
bert). Los anticuerpos dirigidos contra el ADN bicatenario
y contra el antgeno Sm son especficos del LES, y han sido
relacionados con enfermedad ms grave. Los anticuerpos
anti-Ro se asocian con diversas manifestaciones dermato-
lgicas del LES. El anticuerpo anti-ADN monocatenario
no es especfico de LES y por lo tanto no desempea un
papel en el diagnstico.
Hasta el 30 % de los pacientes con LES presentan an-
ticuerpos circulantes contra los fosfolpidos. Estos anti-
cuerpos, conocidos como anticoagulante lpico, pueden
conducir a prolongacin de los tiempos parcial de trom-
boplastina (PTT) y de protrombina (PT), aunque de for-
ma paradjica aumentan el riesgo de eventos trombticos
en estos pacientes. Cuando se aconseja a las mujeres con
anticuerpos circulantes contra los fosfolpidos, tiene im-
portancia describir el riesgo aumentado de aborto espon-
tneo. De hecho, una historia de aborto espontneo recu-
rrente en el segundo trimestre debe conducir a pruebas
para determinar la presencia de anticuerpos contra los fos-
folpidos.
El LES se caracteriza por una amplia variedad de ma-
nifestaciones clnicas. El sistema de clasificacin del LES re-
visado en 1982 identifica 11 sntomas de la enfermedad o
sistemas afectados en los pacientes con la enfermedad. Para
confirmar el diagnstico de LES, los pacientes deben pre-
sentar por lo menos 4 de los 11 criterios de forma seriada o
simultnea.
Manifestaciones mucocutneas
El clsico exantema malar en alas de mariposa slo se en-
cuentra en la tercera parte de los pacientes. Suele aparecer
sbitamente despus de la exposicin a la luz solar y tener
una duracin de varios das o semanas. Con mayor fre-
cuencia, los pacientes exhiben un exantema maculopapu-
lar en las reas expuestas al sol. El lupus eritematoso cut-
neo subagudo se manifiesta por un exantema peculiar, con
fotosensibilidad y lesiones superficiales no induradas sin
tendencia a la formacin de cicatrices.
Entre la tercera y las dos terceras partes de los pacientes
con LES presentan fotosensibilidad marcada; la exposicin
a la luz solar no slo conduce a la aparicin de un exante-
ma, sino que tambin puede provocar una reagudizacin
de las manifestaciones sistmicas. El 70 % de los pacientes
con fotosensibilidad presentan anticuerpos anti-Ro.22
Las lesiones discoides son placas elevadas que pueden
conducir a la formacin de cicatrices. Entre las dems ma-
nifestaciones cutneas se incluyen alopecia, hiperpigmen-
tacin y urticaria. La biopsia muestra depsito de inmuno-
globulinas en la unin dermoepidrmica. Este dato se
conoce como prueba de la banda del lupus.23
Artritis
Las artralgias son la queja ms comn de los pacientes con
LES, y muchas veces existen ya en el momento del diag-
nstico inicial. Hasta el 76 % de los pacientes desarrollan
artritis, y su intensidad guarda relacin con la actividad de
la enfermedad. Es difcil diferenciar entre las molestias ar-
ticulares de los pacientes con LES y las de aquellos con AR,
pero el LES suele cursar con dolor desproporcionado res-
pecto al grado de sinovitis. Tambin en contraste con la ar-
tritis reumatoidea, los pacientes con LES muestran ms
afectacin de los tejidos blandos, que puede conducir por
s misma a deformidad articular sin evidencia de lesiones
cartilaginosas (artropata de Jacoud). Las roturas de tendo-
nes son posibles.
Serositis
Los pacientes con LES pueden sufrir inflamacin de la
pleura, el pericardio y el peritoneo. Los derrames pleura-
les exudativos son frecuentes, pero en general de pequeo
tamao y por lo tanto con poca importancia clnica.23 Has-
ta el 29 % de los pacientes con LES presentan sntomas de
pericarditis como dolor, roce por friccin y cambios elec-
trocardiogrficos.
Enfermedad renal
La afectacin renal aparece hasta en el 75 % de los pacien-
tes y la glomerulonefritis resultante es una causa mayor de

morbididad y mortalidad24 (captulo 97). El depsito de
complejos inmunes a lo largo de la membrana basal glo-
merular da lugar a una respuesta inflamatoria que condu-
ce a lesiones glomerulares caractersticas. En los pacientes
con LES se debe hacer un anlisis de orina anual en busca
de evidencia precoz de proteinuria. Debido a los mecanis-
mos compensadores del rin, el anlisis de orina y la me-
dicin de la creatinina srica o el aclaramiento de creatini-
na pueden subestimar la lesin parenquimatosa real. La
biopsia renal permite documentar el tipo de lesin pre-
sente en los pacientes sin sntomas, pero no se ha mostrado
til para predecir la progresin de la enfermedad. Una
cifra de creatinina srica persistentemente elevada
(> 2 mg/dl) es el mejor predictor de morbididad renal fu-
tura.20
Trastornos neurolgicos
Los sntomas neurolgicos de los pacientes con LES va-
ran desde las cefaleas hasta las convulsiones. Las altera-
ciones neuropsiquitricas de estos pacientes pueden ser el
resultado de la lesin directa por complejos inmunes y
trastornos trombticos, o de la disfuncin de otros rga-
nos. Se ha documentado disfuncin cognitiva en el 20 %
al 70 % de los pacientes. Aunque es raro, se ha descrito de-
terioro progresivo de la funcin cognitiva hasta llegar a la
demencia. Los estudios de laboratorio en pacientes con
sntomas suelen mostrar anticuerpos contra las neuronas.
La mayora de los pacientes presentan un lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) normal, pero su anlisis es importante
para excluir causas infecciosas de las manifestaciones neu-
rolgicas. Los estudios inmunolgicos en el LCR (bandas
oligoclonales) no son especficos para el LES. Las inves-
tigaciones que compararon la imagen de resonancia mag-
ntica (RM) con la tomografa computarizada (TC) en
enfermos diagnosticados de LES con sntomas han pro-
porcionado resultados conflictivos. La TC resulta ms ade-
cuada para diagnosticar lesiones de masa o hemorragia
intracraneal. La RM se considera ms sensible para detec-
tar signos de lesin vascular crnica, pero tambin puede
identificar lesiones incidentales o carentes de significado
clnico.24
Anomalas hematolgicas
No es sorprendente que la mayora de los pacientes con LES
muestren anemia crnica. Hasta el 25 % de estos enfermos
pueden presentar tambin trombocitopenia autoinmune,
y el 5 % sufren trombocitopenia grave con cifras de pla-
quetas por debajo de 20.000/mm3.24
El tratamiento del LES se debe adaptar a las necesidades
y los sntomas especficos de cada paciente. Los regmenes
teraputicos actuales consiguen en general disminuir la
morbididad y la mortalidad de la enfermedad. Los datos
disponibles indican que ms del 90 % de los pacientes so-
breviven por lo menos 15 aos.
Todos los pacientes con LES deben minimizar la expo-
sicin a la luz solar y emplear filtros solares. La queja ms
comn, las artralgias, se pueden tratar muchas veces con
AINE. En los pacientes que reciben AINE a largo plazo se
deben vigilar peridicamente los efectos secundarios sobre
el rin y el hgado. Tambin se han empleado glucocorti- alteraciones ungueales.
113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados 1035
coides para tratar los sntomas graves, pero aumentan el
riesgo de los efectos secundarios.
Las manifestaciones cutneas del LES responden en
general al tratamiento con antipaldicos (hidroxicloroqui-
na o quinacrina). Para tratar las manifestaciones cutneas
resistentes a cualquiera de esos frmacos se han empleado
en estudios pequeos la dapsona, la azatioprina, el oro, el
interfern intralesional y los retinoides.
La base del tratamiento para los pacientes con afecta-
cin renal ha sido durante mucho tiempo la adminis-
tracin de glucocorticoides. En los pacientes con enferme-
dad leve suele ser suficiente la prednisona a dosis bajas; en
caso de glomerulonefritis proliferativa difusa o focal in-
tensa, quiz sea necesario un ciclo de dos meses con pred-
nisona a dosis altas (1 mg/kg), seguido por un perodo
largo de descenso gradual de la dosis. Los estudios con ci-
clofosfamida han demostrado que ese frmaco es eficaz
como agente nico o en combinacin con los glucocorti-
coides.24
De modo similar a la terapia de la enfermedad renal, la
clave del tratamiento de la trombocitopenia radica desde
hace tiempo en los glucocorticoides. Los casos resistentes
a los glucocorticoides pueden responder a la esplenecto-
ma, pero antes de considerar esta intervencin quirrgica
se deben sopesar los beneficios y los riesgos relacionados
con el descenso de la funcin inmune. En pacientes con
enfermedad grave se han usado tambin la ciclofosfamida
y los frmacos quimioteraputicos como la vincristina y la
procarbacina.24
Sndrome de Reiter
El sndrome de Reiter, una forma de artritis reactiva, se
define como una sinovitis aguda estril relacionada con
una infeccin local en otro lugar del cuerpo.25 Las ma-
nifestaciones caractersticas del sndrome de Reiter son la
trada de artritis, conjuntivitis y uretritis. El sndrome se
describi inicialmente como un cuadro posterior a la di-
sentera, pero tambin puede constituir una secuela de una
infeccin venrea.
Se desconocen la prevalencia y la incidencia exactas
del sndrome de Reiter. Cuando sigue a una infeccin ve-
nrea, la incidencia es mayor en los varones que en las
mujeres. Los trabajos iniciales indicaron que los varones
se afectaban 20 veces ms que las mujeres, pero esas cifras
se modificaron al demostrar que muchas mujeres con
cervicitis menos grave no eran diagnosticadas. Ahora se
cree que la relacin varones/mujeres oscila entre 5:1 y
9:1.26 Se ha demostrado que tanto la prevalencia como la
susceptibilidad al sndrome de Reiter y a la artritis reactiva
estn aumentadas en pacientes con antgeno HLA-B27 po-
sitivo.
Al igual que sucede en otras muchas enfermedades,
slo la tercera parte de los pacientes se presentan con los
sntomas de la trada clsica. Entre los dems sntomas de
los pacientes con sndrome de Reiter se incluyen sacroile-
tis, sntomas entesopticos localizados con ms frecuencia
en el tendn de Aquiles y la fascia plantar, dactilitis, lesio-
nes mucocutneas como estomatitis y balanitis circinada y
1036 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
Los resultados de laboratorio suelen ser inespecficos en
los pacientes con sndrome de Reiter, y no tienen utilidad
para confirmar el diagnstico. No existe tratamiento cura-
tivo para el sndrome pero se debe tratar la enfermedad
subyacente.
Enfermedad de Raynaud
Maurice Raynaud describi en el siglo pasado un cuadro
de vasospasmo digital que pareca estar inducido por el
fro. Pens que el fenmeno, conocido ahora como enfer-
medad de Raynaud, se deba a cambios en el control del
SNC sobre la inervacin vascular. El fenmeno de Ray-
naud se describe clsicamente en pacientes que desarrollan
blanqueamiento y parestesias de las extremidades con la
exposicin al fro, seguidos por cianosis, y despus erite-
ma con el recalentamiento. Se afectan con mayor frecuen-
cia los dedos de las manos, pero tambin pueden hacerlo
los de los pies y las orejas.
La enfermedad de Raynaud ha sido dividida en una for-
ma primaria y otra secundaria. La primaria es ms comn
que la secundaria y afecta al 3-16 % de la poblacin gene-
ral.27 La enfermedad de Raynaud secundaria es mucho me-
nos frecuente y slo se diagnostica en el 3-9 % de los
pacientes; se define como un fenmeno de Raynaud rela-
cionado con alguna enfermedad del tejido conjuntivo (so-
bre todo esclerodermia).
La evaluacin del paciente en el que se sospecha enfer-
medad de Raynaud comienza con una historia y una ex-
ploracin fsica cuidadosas. Las alteraciones sugestivas de
la enfermedad se pueden reproducir en la consulta sumer-
giendo una extremidad del paciente en agua fra. Los anti-
cuerpos antinucleares son positivos en el 17 % al 26 % de
los casos, pero no predicen la progresin de la enfer-
medad.28
Los estudios sobre fisiopatologa de la enfermedad de
Raynaud han conducido a la identificacin de diversas
anomalas, pero no se conoce bien el mecanismo comple-
to. Se ha demostrado que los pacientes con este trastorno
tienen una respuesta adrenrgica anormal. Tambin se ha
detectado liberacin aumentada de neuropptidos (posi-
blemente debida a lesin sensorial del sistema nervioso) y
de factores endoteliales.27-29
Hay que informar a los pacientes del papel de la modi-
ficacin de la conducta. Los mtodos de tratamiento con-
servador comprenden medidas obvias como el uso de me-
dias o manoplas clidas y evitacin del fro. Se aconsejar a
los pacientes que dejen de fumar y que eviten los frmacos
vasoconstrictores como anfetaminas, cocana y descon-
gestionantes de venta libre. La cafena tambin puede exa-
cerbar los sntomas al causar vasoconstriccin por rebote
despus de una vasodilatacin inicial. Cuando el vasos-
pasmo se asocia con estrs emocional pueden resultar ti-
les las estrategias de relajacin y control del estrs.
Si fracasa el tratamiento conservador, es posible que los
pacientes respondan a los bloqueantes de los canales del
calcio. El nifedipino ha sido el frmaco de este grupo ms
estudiado, a dosis de 10 mg por va sublingual como tera-
pia inmediata contra el vasospasmo agudo, o de 30 a 60 mg
por va oral para terapia de mantenimiento.
Esclerodermia
La esclerodermia o esclerosis sistmica es un trastorno del
tejido conjuntivo caracterizado por fibrosis tisular. El tr-
mino esclerodermia procede del griego y significa piel
dura. La esclerodermia se puede clasificar de acuerdo con
la extensin de la afectacin. La enfermedad sistmica se
caracteriza por fibrosis progresiva de la piel, los pulmones,
el corazn, el tracto gastrointestinal y los riones. La aso-
ciacin de afectacin cutnea limitada y afectacin visceral
tarda se conoce como sndrome CREST (calcinosis, fen-
meno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y
telangiectasias). Existe una forma localizada de esclero-
dermia, conocida como esclerodermia lineal o morfea, en
la que las alteraciones fibrosas se localizan en la piel y no
se afecta el tracto gastrointestinal.30
Al igual que en muchas otras enfermedades del tejido
conjuntivo, la frecuencia de la esclerodermia es tres veces
mayor en las mujeres que en los varones, y se estima que la
incidencia global en EE.UU. es de 1/100.000 personas/ao.
Por lo que respecta a las mujeres, la incidencia muestra un
pico durante las dcadas quinta y sexta de la vida.31 Desde
el punto de vista clnico, los pacientes con afectacin sist-
mica acuden al mdico en fases ms precoces de la enfer-
medad con sntomas sobre todo cutneos.
Las caractersticas histopatolgicas de la esclerodermia
comprenden vasculitis difusa de las arteriolas y las arterias
pequeas, con necrosis fibrinoide, engrosamiento de la n-
tima y depsito de mucopolisacridos. Se desconoce el me-
canismo exacto responsable del depsito excesivo de esas
sustancias. Los pacientes se pueden subdividir sobre la base
de los resultados de las determinaciones de anticuerpos.
Los anticuerpos contra la topoisomerasa I son ms fre-
cuentes en los pacientes con enfermedad sistmica que en
aquellos con enfermedad limitada, mientras que en stos
resultan ms comunes los anticuerpos anticentrmero.
Puesto que no existe tratamiento curativo para la es-
clerodermia, los objetivos de la terapia consisten en opti-
mizar la funcin de los rganos afectos. La piel se afecta
en la mayora de los pacientes, por lo que tiene importan-
cia el empleo de cremas hidratantes para ayudar a conser-
var la integridad cutnea. En los pacientes con fenmeno
de Raynaud se pueden emplear las medidas descritas en
prrafos anteriores. Quiz sea necesaria la administracin
de frmacos hipotensores y el tratamiento del reflujo gas-
troesofgico. Tambin pueden estar indicados los frmacos
inmunosupresores.
Sndrome de Sjgren
El sndrome de Sjgren es un raro trastorno autoinmune
inflamatorio crnico, caracterizado por la combinacin
de queratoconjuntivitis seca (sequedad ocular), xerostoma
(sequedad de la boca) y artritis reumatoidea o enferme-
dad del tejido conjuntivo. El sndrome de Sjgren afecta a
las mujeres con frecuencia 10 veces mayor que a los varo-
nes. No existe acuerdo sobre los criterios exactos para el
diagnstico, pero se acepta que todos los pacientes presen-
tan disminucin de la produccin de lgrimas evidencia-
da por pruebas oculares anormales (prueba de Schirmer o

tincin con rosa de Bengala) (captulo 71). Antes de esta-
blecer el diagnstico se deben excluir otras causas de xe-
rostoma (p. ej., ciertos frmacos). Los pacientes pueden
presentar tambin enfermedad pulmonar que se mani-
fiesta por lesiones radiogrficas y neumopata restrictiva.
Es comn la sequedad vaginal.32
Por desgracia, las opciones teraputicas son limitadas.
La clave del tratamiento ha sido durante mucho tiempo la
aplicacin de lubricantes en las reas afectas. Es necesaria la
atencin combinada por el reumatlogo, el oftalmlogo y
el mdico de familia para proporcionar una terapia p-
tima.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamato-
ria de la columna vertebral que puede afectar tambin a
otras articulaciones y a rganos extraarticulares. Se consi-
dera una espondiloartropata seronegativa, puesto que los
pacientes con este trastorno no suelen presentar factor reu-
matoideo positivo. La enfermedad afecta con ms frecuen-
cia a los varones (relacin varones/mujeres alrededor de
5:1) y suele manifestarse al principio de la vida adulta
(cuarta y quinta dcadas de la vida). El comienzo despus
de los 40 aos es inusual. Ms del 90 % de los pacientes de
raza blanca con espondilitis anquilosante presentan el an-
tgeno HLA-B27; sin embargo, es importante recordar que
la mayora de los pacientes con dolor de espalda y positi-
vidad de ese antgeno no sufren espondilitis anquilosante.
La clave para diagnosticar la espondilitis anquilosante
radica en un ndice alto de sospecha clnica. Ms de la mi-
tad de los pacientes con esta enfermedad presentan inicial-
mente dolor lumbar. Las caractersticas que distinguen al
dolor lumbar debido a espondilitis anquilosante compren-
den rigidez matutina, falta de alivio con el reposo (en con-
traste, los pacientes suelen moverse para que se vaya el do-
lor) y presencia de dolor al despertarse por la maana.
Tambin pueden existir quejas de dolor en las nalgas o las
caderas, pero en general no se irradia hasta ms abajo de
la rodilla. Muchos pacientes presentan adems afectacin
de articulaciones perifricas. Las articulaciones grandes se
afectan con mayor frecuencia que las pequeas de las ma-
nos y los pies. La entesopata tambin es frecuente y se pue-
de demostrar en las radiografas. La uvetis constituye una
manifestacin extraarticular comn y precede con fre-
cuencia a la afectacin articular.
El diagnstico se puede confirmar radiogrficamente
cuando existe evidencia de sacroiletis. Si la enfermedad
ha progresado, los pacientes pueden presentar una colum-
na en caa de bamb en las radiografas. La VSG est ele- mtica es la elevacin de la VSG. De hecho, muchos pa-
vada. Resulta fcil medir la flexibilidad de la columna, que
est disminuida en la mayora de los pacientes. Las dos
pruebas usadas con ms frecuencia para evaluar la flexin
espinal son la prueba de flexin de Schober y la prueba de
flexin lateral de Moll. Para la prueba de Schober se identi-
fica la parte superior del sacro con el paciente de pie, y se
marcan en la columna dos puntos, uno 10 cm por encima
de ese nivel y otro 5 cm por debajo. En los individuos nor-
males, la distancia entre los dos puntos aumenta por lo
menos 5 cm con la flexin hacia delante. Para la prueba de
113. Artritis reumatoidea y trastornos relacionados 1037
flexin lateral de Moll se marca un punto en la cresta ila-
ca a nivel de la lnea axilar media y otro punto 20 cm por
encima del primero. Cuando una persona normal se incli-
na hacia el lado opuesto, esa distancia aumenta por lo me-
nos 3 cm.33
Los objetivos del tratamiento para la espondilitis an-
quilosante consisten en disminuir el dolor y mantener la
capacidad funcional. Los AINE son los frmacos de elec-
cin para controlar la inflamacin y aliviar el dolor. La
prednisona oral no se ha mostrado til. Tambin son im-
portantes los ejercicios destinados a fortalecer los mscu-
los extensores de la espalda, con el fin de conservar la capa-
cidad funcional. Por ahora no es posible prevenir la
osificacin espinal, pero la funcin se conserva mejor si la
columna del paciente se osifica en una posicin erecta en
vez de inclinada.
Artritis psorisica
La artritis psorisica es una forma de artritis inflamatoria
observada en alrededor del 20 % de los pacientes con pso-
riasis (captulo 115). Al igual que en la espondilitis anqui-
losante, el factor reumatoideo es negativo en los pacientes
con artritis psorisica. La artritis psorisica suele ser rela-
tivamente leve y a veces es difcil distinguirla de la artritis
reumatoidea. Los puntos siguientes ayudan a diferenciar-
las: la artritis psorisica se encuentra en pacientes con pso-
riasis y tiende a cursar con afectacin articular distal, teno-
sinovitis y entesopata. En general se trata con AINE o
antipaldicos. Hasta en un tercio de los pacientes, las rea-
gudizaciones de los sntomas articulares estn precedidas
por una reagudizacin de la enfermedad cutnea.34
Polimialgia reumtica
Los pacientes con polimialgia reumtica suelen tener ms
de 50 aos de edad y presentan un cuadro de mialgias y ar-
tralgias en las caderas y los hombros. Cuando el paciente
acude al mdico, el dolor suele llevar varios meses de evo-
lucin y quizs existan sntomas constitucionales como
cansancio, prdida de peso y febrcula. Estos pacientes se
quejan de rigidez matutina y de que los msculos y arti-
culaciones afectos estn doloridos.
La polimialgia reumtica tiene una prevalencia alrede-
dor de 1 por cada 150 personas con ms de 50 aos.35 La
exploracin fsica revela hipersensibilidad a la palpacin,
pero la fuerza se conserva intacta y los niveles de creatin-
fosfocinasa son normales, lo que descarta destruccin
muscular. El dato ms caracterstico de la polimialgia reu-
cientes presentan cifras superiores a 100 mm/h. Se estima
que entre la cuarta parte y la mitad de los pacientes con
polimialgia reumtica sufren tambin arteritis de la tem-
poral.
Algunos pacientes con polimialgia reumtica respon-
den a los AINE, pero la clave del tratamiento ha radicado
tradicionalmente en un ciclo prolongado de algn corti-
coide. En general se obtiene una respuesta rpida con la
prednisona a dosis de 10-20 mg/da. En los casos sin res-
puesta precoz a los corticoides se deben considerar otros
1038 Joseph W. Gravel Jr. y Patricia A. Sereno
diagnsticos. Muchas veces los pacientes requieren esteroi-
des diarios durante un mnimo de dos aos. Cuando se
intenta suspender la prednisona, la dosis se debe disminuir
de forma muy gradual, slo 1 mg/mes.
Arteritis de la temporal
Como la polimialgia reumtica, la arteritis de la temporal o
de clulas gigantes afecta a personas con ms de 50 aos de
edad y tiene una incidencia anual de 18/100.000 indivi-
duos de edad superior a 50 aos. Resulta ms comn en la
raza blanca, pero ha sido descrita en otros grupos raciales;
es ms frecuente en las mujeres, con una relacin muje-
res/varones de 3:1. La mayora de los pacientes se quejan de
cefalea, y pueden presentar hipersensibilidad a la palpacin
sobre la arteria temporal (captulo 63). Tambin pueden
existir sntomas visuales, entre ellos diplopa, hemianopsia
o amaurosis fugaz (cambios visuales que el paciente suele
describir como una cortina que baja delante del ojo).
Al igual que en la polimialgia reumtica, los pacientes
con arteritis de la temporal suelen presentar aumento de la
VSG hasta ms de 100 mm/h; la confirmacin del diagns-
tico requiere biopsia de la arteria temporal. Es ms proba-
ble que la biopsia resulte positiva si los especmenes se ob-
tienen menos de 24 horas despus de iniciar el tratamiento.
Cuando la sospecha clnica es firme, el tratamiento no se
debe retrasar en espera de los resultados de la biopsia, dado
el riesgo de ceguera. La terapia se inicia con prednisona a
dosis de 1 mg/kg/da, que despus se disminuye de acuerdo
con la respuesta de los sntomas y la VSG.36
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