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Laartritisreumatoide(AR)esunaenfermedadsistmica,inflamatoria,crnica,de
etiologadesconocida,cuyaexpresinclnicamsimportanteseencuentraenla
inflamacinarticularloquellevaprogresivamenteadistintosgradosdeinvalidez.Tiene
distribucinmundial.Laprevalenciavarade0,2%a1%de la poblacin blanca adulta; en
los mayores de 65 aos de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.
Laconcordanciaengemelosunivitelinoshasidoestimadaentre10%a30%.Suincidencia
vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por ao y tiende a
aumentarconlaedad.Esmsfrecuenteenmujeresqueenhombres,conunarelacinde
67mujerespor1hombreenChileyde23:1enEE.UU.Laedaddeiniciopromedioesa
los 40 aos 10 aos (2550 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta
principalmenteaarticulacionessinoviales.Lospacientessufrendaoarticularcondolory
limitacinenlafuncinarticular,puedenpresentarmanifestacionesextraarticularesysu
expectativa de vida est acortada en alrededor de 5 aos. Si bien en la actualidad hay
tratamientos potentes para controlar la inflamacin articular en la mayora de los
enfermos,annoexisteuntratamientocurativoconocidoparalaAR.
Patogenia
LainflamacinyladestruccinarticularcaractersticasdelaAR,sonprocesoscomplejos
multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases ms o menos distintivas y
muchas veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Induccin que precede las
manifestaciones clnicas. En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el
cigarrillo, microorganismos o stress actan sobre un individuo que tiene predisposicin
gentica para iniciar un fenmeno de autoinmunidad, con la aparicin de
autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti pptidos
citrulinados. Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de pptidos
citrulinados en los lavados bronco alveolares y si bien estos pptidos se pueden ver en
diversas enfermedades inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra
ellos.Estosautoanticuerpospuedenapareceraosantesdelapresentacinclnicadela
enfermedad.Noseconocenlosmecanismosporloscualeslatoleranciainmunolgicade
los linfocitos T y B se rompe y aparecen estos autoanticuerpos. Pareciera existir una
alteracin sistmica de la regulacin inmune, posiblemente una aberrante seleccin
tmicaofallidatoleranciaperifrica.Enesteambientepropicioalaautoinmunidad,otros
factores, biomecnicos, infecciosos, microvasculares o neurolgicos, precipitan la
segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial,
habitualmente hipocelular, se observa la proliferacin de la ntima (sinoviocitos), de
fibroblastosmiles y la infiltracin subntima de macrfagos, linfocitos T, B, clulas
plasmticas, clulas cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por
macrfagos y sinoviocitosfibroblasto smiles, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa
(TNF)ylaIL1seancrucialesenlaactivacindelendotelioelqueexpresamolculasde
adhesinloquepermitelaentradadelinfocitosalasinovial.Ladestruccintisularllevaa
la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del
cartlago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme
infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra corresponder al reclutamiento celular
estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en
encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos
estimulandolaproliferacindeellos.
La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unin con el cartlago y el
hueso, en un tejido de granulacin particular denominado Pannus, que es el que va a
erosionarelhuesoycartlagoenlatercerafasedeDestruccinarticular.Lapersistencia
de la inflamacin crnica destructiva aumenta las comorbilidades como la enfermedad
cardiovascularylaosteoporosis..
A fines de los aos ochenta se observ que las citokinas propias de esta variedad de
linfocitos CD4 Th1, se encontraba presente en la sinovial reumatoide, pero en mucho
menorcantidadquelaqueseesperaraenunfenmenoautoinmunetanintensocomoes
la sinovitis reumatoide; en cambio, haba gran cantidad de citokinas propias de
macrfagos, sinoviocitos y clulas dendrticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral
alfa (TNF) y se plante que lo fundamental era la activacin celular de estas estirpes
celularesynodeloslinfocitosT.Recientementesinembargo,seidentificotrapoblacin
de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria potente, la IL17, al mismo
tiempo que se destacaba la relevancia del contacto clula a clula en la activacin del
sistemainmune,volviendoellinfocitoTalcentrodelapatogeniadeestasinovitis,pero
estavezunapoblacindelinfocitosTdeayuda,losTh17,comolosfundamentalesenla
patogeniadelaenfermedad,enunsistemacomplejodeinteraccionesentrelainmunidad
innata, representada por sinoviocitos y macrfagos y la inmunidad adquirida,
representadaporloslinfocitosT.
Lainflamacincrnicallevaalaerosinsea,porunmecanismorecientementedescrito.
La destruccin del hueso es mediada por osteoclastos, que se diferencian a partir de
precursores hematopoyticos, en un proceso dirigido por citokinas. Las citokinas
esenciales en este proceso son el ligando del receptor activador del factor de
transcripcin nuclear B que se abrevia RANKL y el factor estimulador de colonias de
macrfagos, el MCSF. Ambas son indispensables para la diferenciacin de los
osteoclastosylaausenciadecualquieradeellas,bloqueaesteproceso.
MCSFseexpresaenclulassinovialesyenmenorgradoporLinfocitosT.ElTNFinduce
la expresin de esta citokina la que se une a su receptoren los monocitos iniciando su
diferenciacinaosteoclasto.Estainteraccinesinsuficienteparaladiferenciacinfinalde
losmonocitos.
RANKL es expresado por clulas sinoviales y por Linfocitos T sinoviales activados. Su
expresinesreguladaporcitokinascomoelTNF,IL1,IL6,IL17.Alunirseasureceptor
RANKenlosmonocitos,seinduceladiferenciacinfinalhaciaosteoclastosyseactivansus
mecanismos de reabsorcin sea. Su funcin es modulada por otra citokina, la
Osteoprotegerina(OPG),queesunreceptorsoluble,producidoporclulassinoviales,que
actacomoseuelo,bloqueandolainteraccinRANKLRANK.EnlaARhayundesbalance
enlarelacinRANKL/OPGfavoreciendolaprdidadehueso.Esinteresantesealarqueen
modelosanimalesdeartritis,lasobreexpresinexperimentaldeOPG,impidetotalmente
lareabsorcinsea,sinquesemodifiquelainflamacin.
Losfibroblastossinovialesparecenserlosgrandesintegradoresdelcmulodesealesque
llevanaldaoarticular.SonactivadosporTNFeIL1yasuvezproducenTNF,IL1eIL6
que llevan a la secrecin de metaloproteinasas, agrecanasas y catepsinas, enzimas
fundamentales en la degradacin del cartlago articular. Adems, los fibroblastos
sinovialesproducenfactoresdecrecimientovascularypromuevenlaangiognesis.Estoes
especialmente relevante en las etapas iniciales de la inflamacin sinovial, ya que la
neovascularizacin es fundamental para mantener y desarrollar la hiperplasia sinovial
caractersticadeestaenfermedad.
Histopatologa
LoshechospatolgicosmsnotablesdelaARsonsutendenciaalainflamaciny
destruccinarticularylapresenciademanifestacionesextraarticulares.
LastrescaractersticaspatolgicasprincipalesdelaARson:
1)Serositis.
aSinovitisdelasarticulaciones,vainas
tendneasybursas.
bSerositisdelapleuraydelpericardio.
2)Ndulossubcutneos.
3)Vasculitis.
LoscambiospatolgicosprecocesdelaarticulacinenlaARson:
Daomicrovascularasociadoconangiognesisyconproliferacindelas
clulasdelamembranasinovial(laquenormalmenteesunacapadeunaa
tresclulasdeespesor)quellegaaserde6o7capasdeclulas.Los
eventoscelularesinicialesasociadoscondaodeclulasendoteliales
incluyenlaactividadfagocticadelasclulassinoviales,MNyPMN.
Infiltracindelasinovialporlinfocitosyclulasplasmticas;edema,
ingurgitacinvenosa,obstruccincapilar.
Lamembranasinovialseencuentraengrosadaporlagranproliferacindelossinoviocitos,
edematosa,coninfiltracinmasivaporclulaslinfoplasmocitarias.Estainfiltracinpuede
tomarunodetresaspectos:1)Formacindeacmuloslinfticosconcentrosgerminalesy
clulasdendrticasfoliculares,similaresaungangliolinftico.2)Acmuloslinfticos,sin
llegaraconstituircentrosgerminales.3)Infiltracindifusadelinfocitos.Aparentemente,
aldesarrollarselaAR,seconstituyealgunodeestosordenamientosynoparecen
evolucionarenetapassucesivas.Laformacindefolculoslinfticossinoviales,seha
asociadoconunaevolucinmsagresivaygravedelaartritis.
Lasinovialreumatoideproducelocalmenteinmunoglobulinas(Ig)yfactorreumatoide.
EstasIgdesntesislocalsepuedenautoasociaroreaccionarconcomponentesdel
colgeno,fraccionesdecartlago,derivadosdefibrinaoconcidosnucleicos.Como
resultadoseformancomplejosinmunes(CI),losquegatillanlacascadadelcomplemento
(C')enelespacioextracelulardelaarticulacincomoeselfluidosinovial.Estopodra
explicarlaabundanciadepolimorfonucleares(PMN)enellquidosinovialysurarezaenla
membranasinovial.LosPMNsonatradosalespacioarticularporfactoresquimiotcticos
liberadosporactivacindelComplemento.LosCIsedepositanenelcartlagoarticulary
hastaahlleganlosPMNparaejercerlafagocitosisdelosmismosconlaconsiguiente
liberacindeproteasas,colagenasas,radicalesdeoxgenoydemetabolitosdelcido
araquidnico,conlaconsiguientedestruccindelcartlago.Esteesotromecanismode
daoarticularapartedelmediadopormetaloproteinasasyagrecanasasactivadaspor
accindelosmacrfagosysinoviocitos.
ElPANNUSREUMATODEOesuntejidodegranulacinvascularcompuestoporclulas
sinovialesproliferadas,pequeosvasossanguneos,protenasestructurales,
proteoglicanosyclulasinflamatorias.Elpannuscausadestruccin(erosin)deltejido
articularsituadoenlazonadeuninentrelamembranasinovialyelcartlagopor
activacindeosteoclastos.
Ndulossubcutneos:25%30%delosenfermosdesarrollanndulos.Songranulomas
enlostejidossubcutneosyenlostendones;raravezenvscerascomoelcorazno
pulmn.EnlahistologahayunreacentraldenecrosisrodeadaporclulasMN,los
macrfagossealineanenempalizadayhayunacapaexternadetejidofibroso.
Vasculitis:seobservaen8%10%delosenfermos.Lainflamacindelospequeosvasos
sanguneospuedeproducirvariadasmanifestacionesclnicas,comoporejemplola
mononeuritismltiple.Laslesionesmscomunesocurrenalrededordelasuasy
aparecentransitoriamenteduranteelcursodeunafasede"actividad"delaenfermedad.
Vasculitismspersistentespuedenconduciralceras,quesonmuydolorosasyan,a
gangrenaconnecrosisalrededordelosmalolos.Esunacaractersticadegravedaddela
enfermedad.
Clnicaydiagnstico
LaAResunaenfermedadsistmicaquesecaracterizaporsntomasconstitucionalesy
manifestacionesarticularesyextraarticulares.
LascaractersticasClnicasyRadiolgicas(Rx)varanentrelosdistintospacientesyenlas
distintasetapasdelaenfermedad.Alcomienzopredominalainflamacinarticular
mientrasqueenlafasecrnicaesmsprominenteladestruccinarticularylas
complicacionessistmicas.
Lainflamacingeneralmenteapareceenlasarticulacionesperifricasyenlasvainas
tendneas,contendinitisybursitis,yluegoenlasarticulacionesmscentrales.Respetala
columna,peronoensuporcincervical.LaTabla1muestralasarticulacionesms
frecuentementecomprometidas.
Tabla1
Frecuenciade
Otrosrganos
compromisode
comprometidos
distintos
enlaAR
sitiosarticularesenAR
SitioArticular %
Cricoaritenoidea 10 Ojo Escleritis,
Temporo Pericardio queratoconjuntivitis
mandibular 30 Pleura Derrame
Esterno Pulmn Fibrosis
Clavicular 50 Nodulos
Columnacervical 50 linfaticos Linfadenopatias
Codo 60 Bazo Esplenomegalia
Cadera 80 MedulaseaAnemia
Hombro 80 Msculo Atrofia
Mueca 80 Piel Atrofia,
Rodilla 90 Sistema
Tobillo nervioso Neuropata
MCFs,IFPs 90 perifrica
MTCFs
Lasinovitisprecozproduceedemaosensibilidaddolorosadelaspequeasarticulaciones
delasmanos(IFPyMCF)opies(MTF).Escaractersticamenteunaartritissimtrica,afecta
el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho. En etapas ms avanzadas
aparecenlaserosiones.Ellquidosinovialesinflamatorio,ricoenPMNdurantetodaslas
etapasdelaenfermedad.
Presentacinclnicaydiagnstico
Lapresentacinpuedevariardeepisodiosintermitentesinsidiososdeinflamacin
articularauncursopersistenteprogresivoydestructivo;puedeserdecomienzobrusco
conpoliartritisenelquelasmanifestacionesarticularesseacompaandepostraciny
fiebre.Supresentacinproteiformepuedehacerdifcileldiagnsticoenlasetapas
inicialesdelaenfermedad.Sehandesarrolladocriteriosclnicosqueayudanaestablecer
eldiagnstico.(Tabla2).
Tabla2
CriteriosparalaclasificacindelaArtritis
ReumatoideaRevisadosporlaARA1987
1.Rigidezarticularmatutinayporunahora
2.Artritisdetresomsreasarticulares
3.Artritisdelasmanos(muecas,MCF,IFP)
4.Artritissimtrica
5.Ndulosreumatodeos
6.Factorreumatodeosricopositivo
7.Radiologatpicaenmanosymuecas
Lossntomasconstitucionalessonrigidezmatutina,fatiga,fiebre,anorexiaybajadepeso.
Elsntomamscaractersticoeslarigidezmatutinaquedurade30minutosavariashoras
(reflejalainflamacinyeledemaarticularyperiarticularqueseacumulenelreposo
nocturnoyquelentamentelacirculacinlinfticareabsorbe).Eldolorenlamovilidadola
presenciadesensibilidaddeunaarticulacinesuncriteriodiagnsticoquedebeestar
presentedemodocontnuodurantemsde6semanas.Edemadepartesblandasdeal
menosunaarticulacindebeserdocumentadoypresentarsepormsde6semanas.El
compromisodeunasegundaarticulacinyelcompromisosimtricodebenverificarse
adecuadamente.
LasmanifestacionesextraarticularesdelaARincluyen:
Ndulosreumatoidesenel25%delosenfermos.Losndulosseobservanenlas
superficiesextensorasyenlasestructurasperiarticularessometidasapresin
mecnica.SoncaractersticosdelasARconFRpresente(ARseropositivas)yse
asocianconformasmsdestructivasdelaenfermedad.
LavasculitisenARcomprometecapilaresyvnulasyavecesarteriolas.Sonpoco
frecuentes,8%10%delosenfermos,avecesparecenunaPoliarteritisNodosa.
Puedenproducirlcerasynecrosissobrelosmalolosolosdedos.
FormasagudasyfebrilesdeARseasocianconpleuritis,pericarditisymiocarditis.
EstosenfermostienenttulosdeFRelevadosyleucocitosis.
Puedeocurrirunamononeuritismltiplequesemanifiestapordisminucinde
fuerzas(cada)deunpieodelamueca.Sedebeaunavasculitisdelospequeos
vasanervorum.
LasmanifestacionespleuropulmonaresdelaARincluyenndulosreumatoidesen
elpulmn,fibrosispulmonarintersticialdifusa,neumonitisypleuresaconosin
derrame.Engenerallaenfermedadreumatodeapleuralesasintomtica.Aveces
sevengrandesderrames,quesonexudados,conbajaconcentracindeglucosa
(20mg/dlomenos).
LosrganosnoarticularescomprometidosenlaARsevenenlaTabla1.
EnlosltimosaossehahechoevidentelanecesidaddediagnosticarlaARenlas
primerassemanasomesesdeevolucin,yaqueparecefundamentaliniciartratamiento
agresivoapenassediagnostica.ComoloscriteriosACRnosontanclaramenteaplicables
enestecontexto,sehansugeridoalgunasmanifestacionesclnicasquesonms
frecuentesdeverenartritispersistentequemsadelantepuedenevolucionarhaciauna
AR,porloquesupresenciadebehacerreferirestosenfermosaespecialistas.
Lassealesdealarmafrenteaunenfermoconartritisdecomienzoreciente,quehacen
pensarquesetratardeunaartritispersistenteson:
a) Presentacincontresomsarticulacionesinflamadas
b) Rigidezmatinalsuperiora30minutos
c) SugerenciadecompromisodeMetatarsooMetacarpofalngicasporlapruebade
lacompresinlateraldelpieodelamano.
Enelseguimientodegruposgrandesdeenfermospormsde15aos,haaparecidoun
excesodemuertesdeorigencardiovascular,enloscualessehanexcluidolascausas
habitualesdeenfermedadcoronaria,talescomodiabetes,hipertensin,cigarrilloo
diabetes.Sedestacalapresentacinclnicacondoloresenelpechoatpicosomuerte
sbita.Seplanteaquelainflamacincrnicaconliberacinmantenidadecitokinascomo
elTNF,IL6eIL1,esunfactordeterminanteenlaaparicindeenfermedad
ateromatosa.
Curso y pronstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que slo un 10 % de los
enfermos alcanza una remisin prolongada de la enfermedad. La mayora
de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza
por exacerbaciones y mejoras.
MUECAS
sinovitis
estiloides cubital prominente
subluxacin y colapso del carpo
desviacin radial
MCFs (Metacarpofalngicas)
sinovitis
desviacin cubital
subluxacin de las articulaciones
subluxacin de los tendones extensores
PULGARES
Manos
Sndrome del tnel del carpo: se produce por compresin del nervio
mediano en la mueca. El techo del canal del carpo es el flexor del
retinculo de la mueca. Pequeos grados de edema por sinovitis
reumatodea producen compresin del nervio a ese nivel. Los enfermos
refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, ndice, dedo medio y
la mitad del anular.
Radiologa
Pies
El antepi puede ser el primer sitio en dar sntomas en la AR. Las MTF
suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomticas. Los
sntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la maana con dolor en
los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las
MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer
presin lateral a travs de las articulaciones y los dedos estn separados
entre ellos por la inflamacin. El cojn de tejido blando situado bajo los
MTF migra hacia anterior y se produce una subluxacin dorsal en la
articulacin. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los
MT. La subluxacin de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades
muy sensibles y aparece una deformacin en los dedos de los pies (dedos
en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla
hallux valgus (juanete) en el dedo gordo y el juanetillo o juanete de
sastre en el dedo chico. Es una medida til examinar los zapatos como
una gua para saber como se protege el pie y donde hay presin extra.
Rodillas
Columna cervical
Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las caractersticas de enfermedad
crnica, como tambin la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta
leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.
Corticoesteroides. (CS)
DMARs
a) Antirreumticos Sintticos
Agentes antimalricos:
Mecanismo de accin:
Metotrexate (MTX)
Mecanismo de accin:
Leflunomida:
Mecanismo de accin:
Sulfasalazina:
Mecanismo de accin:
Azatioprina:
Mecanismo de accin:
Ciclofosfamida.
Mecanismo de accin:
b) Antirreumticos biolgicos
La investigacin en la respuesta inmune ha permitido ir identificando
mecanismos de inflamacin que son susceptibles de bloquear, ya sea con
anticuerpos monoclonales contra determinadas molculas o con receptores
solubles generados en los laboratorios, que impiden la unin de
determinada citokina a su receptor en las clulas.
Antagonistas de la Interleukina 6.
Hay que hacer notar, que estos compuestos no estn exentos de riesgos,
porque al bloquear determinadas vas pueden tambin limitar la capacidad
de respuesta normal del organismo, especialmente en la defensa a
grmenes. Con la experiencia acumulada, es imprescindible descartar la
infeccin tuberculosa antes de la indicacin de biolgicos en AR, de
acuerdo a pautas internacionales.
Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis
Reumatodea.
Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISONS PRINCIPLES OF
INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB
SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis.
Mayo Clin Proc 2000, 75:69-74