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Clap1594 Emergencias Obstetricas PDF
Clap1594 Emergencias Obstetricas PDF
Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas.
Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1594)
1. Mortalidad Materna-Prevencin
2. Complicaciones del Embarazo
3. Placenta Previa
4. Preeclampsia
5. Complicaciones Infecciosas del Embarazo
6. Eclampsia
7. Atencin Posnatal
8. Hemorragia posparto
9. Embarazo de Alto Riesgo
10. Embarazo Ectpico
I. CLAP/SMR
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inicial mayscula
ISBN: 978-92-75-31720-4
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
ndice
Agradecimientos 7
Introduccin 9
5
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Agradecimientos
7
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Introduccin
9
Salud sexual y reproductiva
10
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
11
Salud sexual y reproductiva
REFERENCIAS
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12
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. Preeclampsia
Se define como la presencia de hipertensin inducida por el embarazo
con tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o
tensin arterial sistlica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, en otros
casos se definir por una aumento de 30 mmHg o ms en la TAS o de
15 mmHg o ms en la TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria
y en ocasiones edema o lesin de rgano blanco.
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Salud sexual y reproductiva
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Diagnsticos diferenciales
Tratamiento
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Salud sexual y reproductiva
Tratamiento Descripcin
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
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Salud sexual y reproductiva
Presentaciones
Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%.
Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc
de Solucin salina isotnica.
Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de
Solucin salina isotnica al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15
microgotas/minuto o uso intramuscular, inyeccin profunda de 5 gramos al
50% cada 4 horas.
Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria.
Intoxicacin por Sulfato de magnesio: se establece con la prdida progresiva
del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora.
Tratamiento de la intoxicacin:
En paciente no ventilada:
Suspender la infusin de sulfato de magnesio.
Ventilar en forma manual o mecnica.
Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%.
En paciente con ventilacin asistida:
No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio.
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. Asegurar dos accesos venosos con catter 16 o 18, para infusin de volu-
men total de lquidos a razn de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de
magnesio).
2. Iniciar combinacin de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina)
ms antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha
finalizado el embarazo (tabla 3).
3. Iniciar sulfato de magnesio.
4. Tomar exmenes segn la disponibilidad de laboratorio: hemograma con re-
cuento de plaquetas, pruebas hepticas (LDH, transaminasas, AST y ALT)
y creatinina.
2. Eclampsia
Es la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer que sufre pre-
eclampsia. El inicio de los sntomas pueden ser anteparto, intraparto o
postparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.22 24
Tratamiento
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Salud sexual y reproductiva
Tratamiento Descripcin
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. Asegurar va area.
2. Iniciar soporte con oxigeno de 5 L/min para saturacin de oxigeno mayor
a 95%.
3. Asegurar 2 accesos venosos con catter 16 o 18.
4. Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el
goteo de sulfato de magnesio).
5. Colocar sonda vesical.
6. Iniciar sulfato de magnesio (tabla 4).
7. Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinacin de vasodilatador en-
dovenoso mas antihipertensivo oral hasta lograr tensin arterial diastlica
(TAD) de 90 mHg antes de finalizar el embarazo (tabla 3).
8. Tomar exmenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepti-
cas (LDH, Trasaminasas, AST y ALT) y Creatinina.
9. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con mdico o personal
de enfermera o paramdico que realice:
1. Toma de presin arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte.
2. 1XHYD GRVLV GH 1LIHGLSLQR R /DEHWDORO R +LGUDOD]LQD VL OD 7$6 HV
PP+J\R7$'PP+J
3. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150
cc Solucin salina isotnica, si presenta nuevo episodio convulsivo.
21
Salud sexual y reproductiva
REFERENCIAS
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24
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. Embarazo ectpico
Se define como la implantacin del embarazo fuera de la cavidad en-
dometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contri-
buye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en pases desarrolla-
dos cuando se asocia a rotura tubrica.1-3
25
Salud sexual y reproductiva
Las mujeres que cursan con un embarazo ectpico tienden a tener ni-
veles ms bajos de B-hCG que aquellas con un embarazo intrauterino,
Ecografa transvaginal
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Tratamiento
Tratamiento expectante
Paciente hospitalizada.
No latido cardaco.
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Salud sexual y reproductiva
Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
Indicaciones:
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Contraindicaciones:
Paraclnicos pretratamiento
Hemograma.
Hemoclasificacin.
Ecografa transvaginal.
(Contina)
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Salud sexual y reproductiva
Tabla 3. (Continuacin)
Tratamiento da 0
Da 7
Semanalmente
En cualquier momento
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
REFERENCIAS
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Salud sexual y reproductiva
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
2. ABRUPTIO PLACENTAE
Factores predisponentes
Multiparidad.
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Salud sexual y reproductiva
Enfermedad vascular.
Consumo de alcohol
Trombofilias (hiperhomocisteinemia).11
Clasificacin
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Tratamiento
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Salud sexual y reproductiva
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
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3. PLACENTA PREVIA
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Salud sexual y reproductiva
Tratamiento
Manejo expectante
Manejo Descripcin
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Salud sexual y reproductiva
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
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Salud sexual y reproductiva
Corioamnionitis 2,5
Polihidramnios 1,9
Multiparidad 1,9
Obesidad 1,6
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Clasificacin
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Salud sexual y reproductiva
Etiologa y
Etiologa Factores de riesgo
frecuencia
Sobredistensin Uterina Embarazo mltiple.
Parto prolongado/pre- Macrosomia.
cipitado (Ej: inducido). Polihidramnios.
Tono 70% Gran Multpara.
Hidrocefalia severa.
Fatiga Muscular Trabajo de parto prolongado.
Uterina. Corioamnionitis.
Desgarros vaginales/ Parto instrumental.
cervicales/perineal. Episiotoma.
Extensin del desgarro Mal posicin fetal.
Trauma en la cesrea. Manipulacin brusca durante la extraccin fetal.
20%
Ruptura uterina. Ciruga uterina previa.
Inversin uterina. Excesiva traccin del cordn.
Gran multpara.
Retencin de Restos Placenta o membranas.
/as pacientes con factores de riesgo para +33 no deben nalizar el em-
barazo en un hospital sin banco de sangre.
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Prdida de Presin
Grado
volumen en % Arterial
Sensorio Perfusin Pulso del
y ml (mujer de sistlica
choque
50-70 kg) (mm/Hg)
10-15%
Normal Normal 60-90 >90 Ausente
500-1000 mL
16-25%
Normal y/o Palidez,
91-100 80-90 Leve
agitada frialdad
1001-1500 mL
26-35% Palidez,
Modera-
Agitada frialdad, ms 101-120 70-79
do
1501-2000 mL sudoracin
Palidez,
frialdad, ms
>35%
Letrgica o sudoracin
>120 <70 Severo
inconciente y llenado
>2000 mL
capilar > 3
segundos
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Salud sexual y reproductiva
Tratamiento
Los componentes del manejo activo del tercer periodo del parto se han
modificado ligeramente a la luz de las evidencias sobre los efectos en
los recin nacidos y para evitar confusiones lo hemos redefinido como
manejo perinatal del tercer perodo del parto. (tabla 4)
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Componente Procedimiento
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Salud sexual y reproductiva
Acciones Observaciones
Llamar Equipo de obstetricia, UCI, anestesiologa y enfermera.
Pedir Ayuda
(Contina)
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Tabla 5. (Continuacin)
Acciones Observaciones
Lquidos Infusin rpida de cristaloides (Solucin Salina Normal o Ringer lactato) de
1 a 2 litros, seguido de bolos de 300 a 500 cc segn la respuesta clnica.
Sangre Concentrados de glbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte
del oxgeno. El protocolo de transfusin masiva incluye 6 unidades de
glbulos rojos (2 unidades O negativo), 6 unidades de plasma y una afre-
sis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas) y debe estar disponible para
su utilizacin en menos de 15 minutos del inicio del sangrado.
En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinmica y prdidas
mayores a 1500 cc, iniciar la transfusin con 2 unidades de glbulos rojos
O negativos sin pruebas cruzadas, seguida por trasfusin de glbulos rojos
Reemplazo de volumen
(Contina)
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Salud sexual y reproductiva
Tabla 5. (Continuacin)
Acciones Observaciones
Evacua- de la placenta y/o membranas.
cin de
restos
Medicamentos: (17-19).
Ocitocina 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solu-
cin fisiolgica a razn de 60 gotas/minuto.
Metilergonovina amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los
20 minutos y despus 0,2 miligramos cada 2 a 3 horas hasta un total de
5 dosis.
Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
Taponamiento uterino: se puede realizar por mechado o empaquetamien-
to con gasa envaselinada o utilizando el catter de Bakri SOS diseado
especficamente para el tratamiento de la HPP. En caso de ausencia de este
catter se puede utilizar otros, como el esofgico de Sengstaken Blakemore,
la sonda Foley con 60-80 ml o el hidrosttico urolgico; estos ltimos no
tienen tan buenos resultados como el primero. Se utilizan fundamentalmen-
te para el traslado o como prueba diagnstica, pero se pueden dejar hasta
48 horas acompaados de infusin de ocitcicos y antibioticoterapia.20,21
(Contina)
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Tabla 5. (Continuacin)
Acciones Observaciones
Laparoto- Tcnica de sutura hemosttica ute-
ma rina (Sutura B-Lynch) Indicado en
pacientes con HPP secundaria a
atona uterina; pretende realizar una
compresin vertical sobre el sistema
vascular del tero colocando una li-
gadura (reabsorbible de poliglactina
o de cido poligliclico n.o 2), en la
pared anterior y posterior del tero.
Las suturas hemostticas deben ser
realizadas despus de la histerotoma
para tratar de definir si la cavidad
uterina est limpia y asegurar un ma-
yor xito en el tratamiento. El primer
punto se coloca a unos 3 cm por de-
bajo del borde de la histerotoma y a
3 cm del borde lateral uterino, salien-
do a 3 cm por arriba de la histero-
toma y a 4 cm del borde uterino. Se
lleva la sutura en sentido ascendente
y se coloca el punto posterior que pe-
netra en cavidad y que se da al mis-
Considere Manejos ms Avanzados
Conside- cido tranexmico: no est indicado su uso de rutina, las dosis empleadas
rar otras son de 1 gramos cada 4 horas hasta dosis acumulativa de 3 gramos.
opciones Factor VII activado: es un adyuvante al tratamiento mdico, quirrgico y la
mdicas reanimacin. La dosis sugerida es de 90 microgramos por kilo, con posibi-
lidad de ser repetida si no hay respuesta clnica a los 10 a 15 minutos, es
extremadamente costoso.32
Emboli- Embolizacin arterial selectiva de arterias hipogstricas o perineales
zacin (pudendas) este procedimiento preserva la fertilidad. La tasa de efectividad
reportada es mayor al 90%, con retorno a ciclos menstruales regulares en
casi el 100%. La presencia de choque severo, coagulopata e hipoperfusin,
contraindican su utilizacin.23
57
Salud sexual y reproductiva
REFERENCIAS
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
61
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. ABORTO SPTICO
63
Salud sexual y reproductiva
Evaluacin paraclnica
o Exmenes complementarios :
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
o Glucemia.
Estado neurolgico.
Pulso.
Presin arterial.
Frecuencia respiratoria.
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Salud sexual y reproductiva
Medidas farmacolgicas
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Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Conducta Obsttrica
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Evaluacin paraclnica
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Ecografa abdmino-plvica.
68
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
69
Salud sexual y reproductiva
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71
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
1. Introduccin
2. Causas
Cuadro 1
Principales causas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo
Hemorragia obsttrica.
Sndrome preeclampsia - eclampsia.
Sndrome de Embolia de lquido amnitico.
Miocardiopata periparto.
Hipermagnesemia.
Diabetes.
Shock sptico o anafilctico.
Traumatismos.
Embolia pulmonar.
Complicaciones de la anestesia.
Cardiopatas o vasculopatas.
Endocrinopatas.
Colagenopatas.
Malpraxis (administracin de frmacos o complicaciones quirrgicas).
73
Salud sexual y reproductiva
3. Conducta
Cuadro 2
Pedir ayuda
Posicin de la paciente
Coloque la paciente inclinada lateralmente en un ngulo entre 15 y 30
grados o en posicin supina sobre una superficie rgida o en el suelo.
Desplace el tero lateralmente para liberar la presin sobre la vena cava
inferior.
Circulacin
Iniciar compresiones torcicas con una relacin estndar (15
compresiones torcicas cada 2 ventilaciones). Realizar las compresiones
torcicas 3 cm ms arriba del punto esternal tradicional (dado los cambios
en la posicin cardaca por el embarazo).
Realice 2 vas venosas de grueso calibre. No utilizar venas de
extremidades inferiores ya que el retorno venoso est afectado por la
compresin del tero grvido.
Va Area
Hiperextienda el cuello si no hay trauma cervical.
Desplace la mandbula hacia abajo.
Aspire las secreciones.
Retire dentaduras postizas y otros elementos de la boca.
Inserte un tubo orofarngeo.
Respiracin
Comience ventilacin con presin positiva intermitente (boca a boca, de
boca a nariz o de boca a tubo orofarngeo).
Cuando disponga de bolsa autoinflable y una mscara administre oxgeno
al 100%.
Presione el cricoides hasta que la va area haya sido protegida con un
tubo traqueal adecuado (reduce riesgo de aspiracin).
Introduzca un tubo oro - traqueal, para ello coloque una almohada para
elevar y extender el cuello.
o Realice una adecuada pre oxigenacin (con mscara, durante 30-60
segundos, con oxgeno al 100 % y flujo de 12 lt/min). Esto permite
llenar los alvolos con oxgeno al 100% y ayuda a tolerar ms tiempo la
apnea mientras se realiza la laringoscopa.
o La maniobra la debe realizar el personal ms adiestrado posible. Luego
proporcione soporte ventilatorio para producir oxigenacin y ventilacin
efectivas.
o Comprobar la excursin torcica simtrica y la ventilacin pulmonar.
o Fije el tubo y proporcione O2 al 100 %.
(Contina)
74
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Cuadro 2 (Continuacin)
Desfibrilacin
Colocar una paleta sobre el esternn y la otra en la cara lateral izquierda
del trax (una descarga de 200 Joules) y se reinician inmediatamente
las compresiones torcicas (en caso de ser necesario continuar con dos
descargas una de 300 y la siguiente de 360 Joules).
Los choques de desfibrilacin no transfieren corrientes significativas al
feto. Desconecte monitores materno y fetales antes de proceder.
Recordar
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Salud sexual y reproductiva
Conducta obsttrica
REFERENCIAS
1. Murphy N, Reed S. Maternal resuscitation and trauma. In: Damos JR, Eisinger
SH, Leawood KS, (Eds). Advanced Lif e Support in Obstetrics (ALSO) Provider
Course Syllabus. American Academy of Family Physicians 2000:1-25.
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