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DE PSIQUIATRA
Ciencias de la conducta
Psiquiatra clnica
Sptima edicin
ENTREVISTA PSIQUITRICA
Para tratar eficazmente a un paciente psiquitrico -independientemente de si este tratamiento es con frmacos, modificaciones ambientales o terapia de orientacin psicodinmica- el psiquiatra debe hacer un diagnstico certero y
fiable; para formularlo, debe conocer tanto como sea posible de los factores genticos, caracteriales, biolgicos, del
desarrollo, sociales y psicolgicos que pueden estar influyendo en el paciente. El psiquiatra ha de ser capaz de transmitir preocupacin, empatia, respeto y competencia para
crear un "rapport" y una confianza que permitan al paciente hablar con honestidad en un clima de intimidad. Debe
desarrollar habilidades y tcnicas de entrevista que permitan al paciente describir de la manera ms eficaz los signos
y sntomas que, una vez agrupados convenientemente,
constituyen los diversos sndromes definidos y potencialmente tratables. Los pacientes varan desde los que son claros, organizados y con los que resulta fcil conectar, a
aquellos con pensamiento disgregado, paranoides, que responden preferentemente a estmulos internos y gravemente
desorganizados. Algunas tcnicas son universales para todo
tipo de entrevistas; otras son especficas para determinado
tipo de pacientes. Nancy Andreasen y Donald Black han
hecho una lista de las once tcnicas comunes a la mayora
de las entrevistas psiquitricas (cuadro 7.1-1).
Manejo del tiempo
La primera consulta dura, segn las circunstancias, entre
30 minutos y una hora. Las entrevistas con pacientes psicticos o con alguna enfermedad somtica son breves pues de
otro modo podra resultarles estresante. En urgencias, a veces se requieren entrevistas prolongadas. Las segundas ci-
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
(registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pacientes concretos, escribiendo al finalizar la sesin tanto
como son capaces de recordar. Las notas del proceso facilitan la determinacin de las tendencias de una terapia (con
respecto a lo relacionado con la transferencia y la contratransferencia) y la relectura de una sesin para recoger
ideas que han podido pasar desapercibidas. Por ltimo, si el
psiquiatra est trabajando con un supervisor o un consultor.
dichas notas permiten una presentacin ms fidedigna de
una sesin en particular.
El modo en que estn colocados los asientos en la consulta al psiquiatra influye en la entrevista. Ambos deben estar aproximadamente a la misma altura, de modo que ninguno de los dos tenga que mirar al otro desde arriba. La
mayora de los psiquiatras opinan que es preferible colocar
ambos asientos sin que exista ningn mueble entre mdico
y paciente. Si en la habitacin hay ms de un asiento, el
psiquiatra seala el suyo, dejando al paciente que elija
aquel de los restantes en que se siente ms cmodo.
Si el paciente entrevistado es potencialmente peligroso,
la puerta de la habitacin donde se le entreviste debe dejarse abierta, el psiquiatra debe sentarse en la posicin ms
cercana a la puerta sin que nada se interponga entre ste y
la puerta y, si es necesario, se debe pedir a una tercera persona que espere fuera (o incluso dentro de la habitacin)
por si hubiera problemas.
La consulta al psiquiatra
El psiquiatra no puede ser un completo desconocido para
el paciente. La consulta puede proporcionar una gran cantidad de informacin sobre la personalidad del psiquiatra. El
tono de la decoracin, los cuadros y diplomas en las paredes, los muebles, plantas, libros y fotografas personales
describen al psiquiatra por vas que no son verbalizadas directamente. Los pacientes tienen con frecuencia reacciones
hacia la consulta del psiquiatra que pueden o no ser distorsiones, pero de cuya escucha atenta es posible obtener claves para una mejor comprensin de los pacientes. Existen
estudios que prueban que los pacientes responden mejor
ante psiquiatras varones que llevan chaqueta y corbata. No
se han hecho estudios en lo concerniente al vestuario de las
mujeres psiquiatras, pero por extrapolacin, podra esperarse una mejor respuesta ante un atuendo profesional.
Toma de notas
Por razones mdicas y legales debe llevarse un registro
adecuado por escrito del tratamiento de cada paciente. La
historia del paciente constituye a la vez una ayuda para la
memoria del psiquiatra. Cada clnico debe establecer su
propio sistema de registro, y decidir qu informacin incluir. Muchos psiquiatras toman abundantes notas durante
las primeras sesiones, mientras se completan los antecedentes. A partir de entonces, la mayora anota nicamente nuevos antecedentes, hechos relevantes en la vida del paciente,
medicacin prescripta, sueo, y comentarios generales sobre el progreso del paciente. Algunos psiquiatras mantienen notas detalladas del proceso de determinados pacientes
Entrevistas subsiguientes
Las entrevistas que siguen a la inicial permiten al paciente
corregir cualquier mala interpretacin que se produzca en el
primer encuentro. A menudo es til comenzar la segunda entrevista preguntando al paciente si ha reflexionado sobre la
primera entrevista y si ha tenido alguna reaccin a dicha experiencia. Otra variacin de esa tcnica sera: "Con frecuencia la gente, al dejar la consulta, piensa en otros temas que
les gustara comentar. Qu pensamientos ha tenido?".
Pueden obtenerse datos muy valiosos cuando se le pregunta al paciente si ha comentado la entrevista con alguien.
Si es as, los detalles de la conversacin y la persona con la
que lo ha comentado resultan reveladores. No existen reglas fijas sobre los temas que deben ser abordados en la segunda entrevista. En general, a medida que aumenta la comodidad y la familiaridad que el paciente siente con el mdico, lo hace su capacidad para revelar los detalles ntimos
de su vida.
Situaciones especficas de entrevista
La manera en que se lleva a cabo la entrevista -las tcnicas especficas y la estructura- vara dependiendo del contexto en el que la entrevista tiene lugar, el propsito del entrevistador y los puntos fuertes, debilidades y diagnstico
del paciente. Se ensea a los psiquiatras para que sean flexibles a la hora de adaptar su estilo de entrevista a la situacin especfica. Pacientes con distintos diagnsticos difieren en su capacidad para participar en la entrevista y en las
dificultades que presentan para el entrevistador. Existen
ciertos temas que se observan a menudo en entrevistas con
pacientes que comparten diagnstico, aunque, incluso con
el mismo diagnstico, los pacientes requieren sutiles modificaciones en la estrategia de la entrevista.
Pacientes deprimidos y suicidas potenciales. Los pacientes deprimidos suelen ser incapaces de suministrar de
manera espontnea un relato adecuado de su enfermedad
debido a factores como el retraso psicomotor y la desespe-
ranza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado para preguntar al paciente deprimido de forma especfica sobre la historia y los sntomas asociados a la depresin e incluyendo preguntas sobre la ideacin suicida, que el paciente puede no expresar inicialmente. Otra razn para realizar preguntas especficas a los pacientes deprimidos es
que pueden no darse cuenta de que sntomas como el despertarse durante la noche o el aumento de las quejas somticas estn relacionados con los trastornos depresivos.
Uno de los aspectos ms difciles a la hora de tratar pacientes deprimidos es el experimentar su desesperanza.
Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su
sensacin actual continuar indefinidamente y que no existe esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafirmar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues
probablemente los pacientes vivirn esa informacin tranquilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es
consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor
daje razonable sera indicarle al paciente que se es consciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero
que es comprensible que en ese momento el paciente no
crea que se le puede ayudar. Ms an, el psiquiatra debe
aclarar que est dedicado a la tarea de hacerle sentirse mejor, que se emplearn todos los instrumentos psicolgicos y
farmacolgicos que sean especficos y efectivos, y que los
pacientes no sern abandonados durante lo que puede ser
un perodo de recuperacin prolongado. Hasta ese punto,
todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar
no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede
ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquiatra les explique verazmente que su depresin puede ser tratada, pero que quizs lleve un poco de tiempo y trabajo al
psiquiatra encontrar el mtodo que curar ms eficazmente
su trastorno depresivo concreto. Ese mensaje no transmite
una falsa sensacin de tranquilidad, que podra hacer que
los pacientes se sintieran aun ms deprimidos que antes, sino el sentido de que el psiquiatra est decidido a comprender quin es el paciente y qu tratamiento ser ms rpido
y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, consciente o inconscientemente, que el psiquiatra producir mgicamente una cura inmediata, pero la mayora de ellos estn dispuestos a seguir un proceso teraputico, a pesar de
que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los
psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no hacer promesas sobre qu tratamientos determinados sern la
solucin. Si resulta que dichos tratamientos no son efectivos en el paciente, la decepcin puede acabar con la ltima
esperanza del paciente.
SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pacientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la
posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cualquier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo
aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto detenimiento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe preguntarse especficamente: "Piensa en suicidarse?" o
"Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de suicidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un comportamiento suicida previo en el paciente constituyen factores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia
de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro
tambin supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide
que el paciente tiene un riesgo inminente de comporta-
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
Evite
Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorizacin.
Habitualmente debe evitarse la confrontacin con un paciente violento, como cualquier otra actitud que pueda interpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el paciente. Dentro de los lmites de la seguridad, el psiquiatra
debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espacio del paciente.
Entre las preguntas especficas que deben hacerse a un
paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones
violentas previas y a las experiencias de violencia en la infancia. Debe determinarse qu situaciones concretas desencadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe
obtener la corroboracin por parte de familiares o amigos
de los datos crticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume
las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pacientes violentos.
Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directamente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas
delirantes constituyen estrategias defensivas y de autoproteccin, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abrumadora, el descenso de la autoestima y la confusin. Confrontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sirve nicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lleva a menudo al amenazado paciente a defender su creencia
de forma aun ms desesperada. Sin embargo, es desaconsejable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con
frecuencia resulta de ayuda que el mdico indique que
comprende que el paciente crea que el delirio es real pero
que no comparte la misma creencia. Probablemente para
comprender la funcin que el delirio desempea para el paciente sea ms eficaz el concentrarse en los sentimientos,
miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia deli-
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Preguntas
Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones
especiales)
Delirios somticos (p. ej., cree que su cuerpo est enfermo, cambiado
o alterado)
Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignificantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un
significado especial)
Ha odo sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fuera de su cabeza?
Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran
orlos?
Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna persona o fuerza determinada?
Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o
fuerza determinada?
Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorizacin.
co de un trastorno, cuantos ms hechos tenga a su disposicin ms fcil ser realizar el diagnstico, pronstico y
plan teraputico. Por otra parte, desde un punto de vista
analtico o dinmico, si uno ve los problemas del paciente
fuertemente influenciados por la interaccin con las figuras
relevantes de su vida, la realidad externa es menos importante que las propias percepciones del paciente. En general,
cuanto ms seria es la clnica que presenta el paciente (p.
ej., depresin mayor, ideacin suicida, o trastorno psictico), es ms probable, y quizs aconsejable, que el psiquiatra tenga que tratar con los familiares del paciente.
Uno de los aspectos ms importantes en la relacin con
los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Fundamentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir
informacin y ofrecer esperanza a la familia sin revelar informacin que el paciente desea que sea confidencial. Traicionar la confianza del paciente puede hacer imposible su
tratamiento. Si el tema implica a la ideacin suicida u homicida, dicha informacin no puede permanecer completamente confidencial, para la proteccin de otras personas y
del propio paciente.
HISTORIA PSIQUITRICA
La historia psiquitrica es el registro de la vida del paciente, que permite al psiquiatra comprender quin es el paciente, de dnde viene y hacia dnde es probable que se dirija en
el futuro. La historia constituye el relato de la vida del pa-
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
de ser una gua para organizar la historia del paciente cuando se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados
aceptables para la entrevista psiquitrica. Uno de ellos se
muestra en el cuadro 7.1-4.
Datos de identificacin
Los datos de identificacin proporcionan un resumen demogrfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado
civil, sexo, ocupacin, lengua materna si es distinta del ingls, origen tnico y religin en tanto y en cuanto sean pertinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede incluirse tambin el lugar en que tiene lugar la entrevista, las
fuentes de informacin, la fiabilidad de la fuente, y si el
trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el paciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudi por
propia iniciativa, fue derivado o trado por alguien a consulta. Estos datos proporcionan un esbozo mnimo de potenciales caractersticas importantes del paciente que pueden afectar al diagnstico, pronstico, tratamiento y cumplimiento.
Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identificacin de un paciente puede ser:
John Jones es un varn de 25 aos, catlico, que en la actualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tuvo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros
del equipo mdico y de un oficial de polica y con el paciente
sometido a sujecin mecnica completa. Era la dcima visita
del Sr. Jones en el ltimo ao. Las fuentes de informacin incluan al propio Sr. Jones y al oficial de polica, que fue quien
le trajo a urgencias. El polica haba visto al paciente en la calle y le conoca de episodios previos.
Motivo de consulta
El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el
motivo por el que ha acudido o ha sido trado en busca de
Antecedentes personales
Esta seccin de la historia psiquitrica es una transicin
entre la historia del episodio actual y la historia personal
(anamnesis) del paciente. Se describen los episodios pasados de enfermedades tanto mdicas como psiquitricas.
Idealmente, en este punto se hace un recuento detallado de
los substratos biolgicos y psicolgicos, proporcionando
pistas importantes sobre reas de funcionamiento vulnerables. Los sntomas del paciente, su grado de incapacidad, el
tipo de tratamiento recibido, los centros en los que fue
atendido, la duracin de cada episodio, los efectos de tratamientos previos, y el grado de cumplimiento deben ser explorados y registrados de forma cronolgica. Ha de prestarse particular atencin al primer episodio sealado como
inicio de la enfermedad, pues puede proporcionar datos
cruciales sobre factores precipitantes, posibilidades diagnsticas y capacidad de afrontamiento.
Con respecto a la historia mdica, el psiquiatra debera
obtener un resumen de los sntomas, anotando cualquier
antecedente de patologa somtica, quirrgica o traumatismos reseables, especialmente aquellos que requirieron
hospitalizacin. Los episodios de traumatismo craneoenceflico, enfermedad neurolgica, tumores o crisis convulsivas son especialmente importantes en las historias psiquitricas, como lo es el hecho de ser seropositivo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tener el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debe preguntarse de modo especfico por la presencia de un trastorno
convulsivo, episodios de prdida de conciencia, cambios en
el patrn habitual de jaquecas, cambios en la visin y episodios de confusin o desorientacin. Un antecedente de
infeccin por sfilis es crtico y relevante.
Las causas, complicaciones y tratamientos de cualquier
enfermedad, as como las consecuencias de dicha enfermedad para el paciente han de ser registradas. Han de incluirse preguntas especficas sobre trastornos psicosomticos, como la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa,
asma, hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, catarros recurrentes, o enfermedades cutneas. Debe preguntarse a todos los pacientes sobre consumo de alcohol u
otras sustancias, incluyendo detalles sobre la cantidad y la
frecuencia de uso. A menudo es aconsejable realizar las
preguntas asumiendo el consumo "Cunto alcohol dira
que bebe al da?" en vez de "Bebe usted?". Esta ltima
pregunta puede poner al paciente a la defensiva, preocupado sobre lo que el mdico pensar si la respuesta es
afirmativa. Si el mdico asume que es un hecho que bebe,
es probable que el paciente se sienta cmodo admitiendo
el uso.
Historia personal (Anamnesis)
Adems de estudiar la enfermedad y la situacin vital
actuales, el psiquiatra necesita una visin panormica del
pasado del paciente y de la influencia que puede ejercer sobre el problema emocional presente. La anamnesis de la
historia personal se divide habitualmente en los principales
perodos del desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera
infancia, infancia media, infancia tarda y edad adulta. Deben reflejarse las principales emociones (p. ej., dolorosa,
estresante, conflictiva) asociadas con cada etapa. En fun-
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cin del tiempo y de la situacin, el psiquiatra puede ahondar en detalle en cada una de las etapas.
Historia prenatal y perinatal. El psiquiatra debe conocer la
situacin del hogar en el que el paciente naci, y si su nacimiento fue planeado y deseado. Existieron problemas durante el
embarazo y el parto? Hubo alguna evidencia de defecto o dao
al nacer? Cul era el estado emocional y fsico de la madre
cuando naci el paciente? Existieron problemas de salud maternos durante el embarazo o el parto? Consuma la madre etanol u otras sustancias de forma excesiva durante el embarazo?
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 aos).
En esta etapa que comprende los tres primeros aos de la vida
del paciente es primordial la calidad de la interaccin madrehijo durante la alimentacin y el aprendizaje de los hbitos higinicos. Con frecuencia es posible conocer si el nio present
problemas en alguna de estas reas. Trastornos precoces de los
patrones de sueo son indicativos de necesidades insatisfechas,
pueden proporcionar pistas de una posible deprivacin materna
o un problema del desarrollo. Adems, debera obtenerse una
historia de los contactos humanos en los tres primeros aos.
Tuvieron los padres alguna enfermedad que haya podido interferir en la interaccin paterno-filial? Hubo otras personas
que cuidaran del nio aparte de su madre? Experiment el paciente problemas excesivos en una etapa precoz con la ansiedad ante extraos o con la de separacin? Debe explorarse sobre los hermanos del paciente y sus relaciones con ellos. La
personalidad incipiente del nio constituye, asimismo, uno de
los aspectos de crucial importancia. Era el nio tmido, inquieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retrado, atltico, amigable? El mdico debe buscar datos acerca de la creciente capacidad de concentracin, de tolerancia de la frustracin, y de retrasar la gratificacin. Las preferencias por roles
activos o pasivos en los juegos fsicos tambin debe reflejarse.
Cules eran los juegos o los juguetes favoritos del nio? Le
gustaba ms jugar solo, con otros, o no le gustaba en absoluto?
Cul es el primer recuerdo del paciente? Exista alguna fantasa o sueo recurrente en aquella etapa? A continuacin se cita un resumen de las reas fundamentales a cubrir:
HBITOS ALIMENTICIOS. Lactancia materna o bibern, problemas de alimentacin
DESARROLLO PRIMARIO. Andar, hablar, denticin, desarrollo
del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades insatisfechas, patrn de sueo, constancia del objeto, ansiedad ante extraos, deprivacin materna, ansiedad de separacin, otros cuidadores en casa
ENSEANZA DE HBITOS HIGINICOS. Edad, actitud de los pa-
de dedo, arranques temperamentales, tics, golpearse con la cabeza contra cosas, terrores nocturnos, miedos, enuresis o encopresis, morderse las uas, masturbacin excesiva
PERSONALIDAD DE NIO. Tmido, inquieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retrado, atltico, amigable; patrones
de juego
PRIMEROS SUEOS Y FANTASAS, SUEOS RECURRENTES.
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
compaeros, nmero y cercana de sus amistades, lder o seguidor, popularidad social, participacin en actividades grupaes o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad,
pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial.
HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptacin
bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales mnimas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el
nio.
PROBLEMAS EMOCIONALES Y FSICOS. Pesadillas, fobias.
masturbacin, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquismo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia.
problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
autolticos.
SEXUALIDAD
cin por el paciente de su ocupacin, los requisitos de entrenamiento y preparacin, cualquier conflicto relacionado con el
trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevistador debera explorar, asimismo, los sentimientos del paciente
acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con
sus jefes, compaeros y, si es aplicable, con sus subordinados)
y describir la historia laboral (p. ej., nmero y duracin de los
puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios
en el status laboral). En qu trabajara el paciente si pudiera
elegir libremente?
HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta seccin se
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tado alguna vez en la crcel? Durante cunto tiempo? Se encontraba en prisin preventiva con cargos pendientes o era una
condena firme? Es enviado para tratamiento como parte de su
condena? Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios violentos? Contra quin? Qu emple en dicho ataque? Cul
es la actitud del paciente frente a las condiciones de la detencin o del internamiento en prisin? Una historia penal dilatada, unida a la actitud del paciente hacia ella, puede indicar un
trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes
de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el
uso potencial de la violencia en el futuro.
Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual
infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capaces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lugar entre los 3 y los 6 aos de edad. Debe preguntarse por el
modo en que aprendieron sobre el sexo y cules sentan que
eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entrevistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia.
Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cubierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan importante en qu seccin de la historia se incluye la informacin, siempre que dicha informacin conste.
El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente sobre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa,
asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la
naturaleza de las fantasas sexuales del paciente y sus sentimientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben describirse con detalle. Es tmido, retrado o agresivo? Tiene necesidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas sexuales? Experimenta ansiedad en la escena sexual? Existi
promiscuidad? Cul era la orientacin sexual del paciente?
La historia sexual debe incluir cualquier sntoma sexual como anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculacin precoz o
retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo sexual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes
hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las tcnicas del coito. En
el registro de la adaptacin sexual debe incluirse una descripcin de cmo se inician habitualmente las relaciones sexuales,
la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variaciones y tcnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al paciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales
y, si es as, averiguar en qu circunstancias ocurri y si su mujer lleg a saberlo o no. Si la esposa lleg a enterarse de esta relacin, hay que pedir al paciente que describa qu sucedi. Las
razones subyacentes para la relacin extramatrimonial son tan
importantes como la comprensin de sus efectos en el matrimonio. Las actitudes frente a la anticoncepcin y la planificacin
familiar son de inters. Qu mtodo anticonceptivo usa el paciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el paciente sigue algn control de natalidad. Una paciente lesbiana a
la que se le pregunte por el tipo de mtodo anticonceptivo que
usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el entrevistador no aceptar ni se mostrar comprensivo sobre su
orientacin sexual. Una pregunta ms adecuada sera "Necesita emplear algn mtodo de control de la natalidad?" o "Forma parte de su sexualidad la anticoncepcin?".
El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar
otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad.
Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el
sexo seguro? Ha contrado una enfermedad de transmisin
sexual del tipo herpes o SIDA? Est preocupado el paciente
de ser seropositivo?
286
SINOPSIS DE PSIQUIATRA
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Descripcin general
A. Aspecto
B. Comportamiento y actividad psicomotora
C. Actitud hacia el examinador
Humor y afecto
A. Humor
B. Afecto
C. Son apropiados?
Lenguaje
Trastornos de la percepcin
Pensamiento
A. Proceso o Curso
B. Contenido
Sensorio y Cognicin
A. Alerta y nivel de conciencia
B. Orientacin
C. Memoria
D. Concentracin y atencin
E. Capacidad para leer y escribir
F. Capacidad visuoespacial
G. Pensamiento abstracto
H. Bases de la informacin e inteligencia
Control de impulsos
Juicio e insight (introspeccin)
Fiabilidad
durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede variar de un da para otro o en
unas horas. El examen del estado mental es la descripcin
del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente est
mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de informacin a travs de la observacin cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir la informacin varan ligeramente, existen algunas categoras de obligada inclusin. En el cuadro 7.1-5 se
perfila uno de dichos formatos.
Descripcin general
Apariencia. Constituye una descripcin del aspecto del
paciente y de la impresin fsica global que transmite al
psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y
aseo. Si el paciente parece particularmente extrao, puede
preguntarse: "Le ha hecho alguien comentarios sobre su
aspecto?" "Cmo describira su aspecto?" "Puede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?"
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categora
de apariencia estn el biotipo, postura, pose, vestuario,
aseo, cabello y uas. Los trminos que se emplean habitualmente para describir la apariencia son sano, enfermo,
enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliado, aniado o extrao. A continuacin se citan signos de ansiedad:
manos hmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy
abiertos.
Comportamiento y actividad psicomotora. Esta categora se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitacin,
combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
Tambin se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones fsicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos los movimientos corporales. Cualquier
actividad sin intencin o propsito claro debe ser descrita.
Actitud hacia el examinador. Puede describirse como
colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, desdeosa, perpleja, aptica, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o cautelosa, entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de "rapport" establecido.
Humor y afecto
Humor. Se define como la emocin persistente y mantenida que colorea la percepcin del mundo que el sujeto
tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si,
por el contrario, es necesario preguntrselo. Al explicitar
el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duracin y fluctuaciones. Entre los adjetivos
empleados en dicha descripcin se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufrico, vaco, culpable, temeroso, ftil, autodespreciativo,
asustado y perplejo. El humor puede ser lbil, cuando flucta o vara rpidamente entre extremos (p. ej., pasar en el
transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al
llanto desesperado).
Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del
paciente en un momento dado. Es lo que el examinador infiere de la expresin facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no
ser congruente con el humor. Se describe como dentro del
rango de la normalidad, constreido, embotado o plano. En
el rango normal del afecto, existe una variacin en la expresin facial, tono de voz, uso de las manos, y movimientos corporales. Cuando el afecto est constreido, aparece
una reduccin clara en el rango y la intensidad de la expresin. De modo similar, cuando el afecto est embotado, la
expresin est an ms reducida. Para diagnosticar un afecto plano, no debera encontrarse virtualmente signo de expresin afectiva alguna, la voz del paciente debera ser montona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constreido son trminos empleados para referirse a la profundidad aparente de la emocin; al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufrico o expansivo.
Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad
del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una
respuesta emocional.
Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales
del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto
objeto de discusin. Un paciente delirante que describe su
delirio de persecucin debera mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree que le estn ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresin
adecuada. Algunos psiquiatras reservan el trmino "afecto
inapropiado" para la cualidad de la expresin hallada en algunos pacientes esquizofrnicos, en la que el afecto del paciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza
(p. ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas).
Lenguaje
Esta parte del informe describe las caractersticas fsicas
del lenguaje en funcin de su cantidad, velocidad de produccin y calidad. Puede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco espontneo, o reactivo a las
indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rpido
o lento, presionado, dubitativo, emocional, dramtico, montono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta seccin. Deben indicarse los
ritmos inusuales (llamados disprosodia), as como cualquier tipo de acento. Es o no espontneo el lenguaje del
paciente?
Alteraciones sensoperceptivas
Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o
ilusiones, pueden experimentarse en referencia al yo o al
ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado
(p. ej., auditivo, visual, olfatorio o tctil) junto con el contenido de la ilusin o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en las que se da la experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnaggicas (que
ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las hipnopmpicas (que aparecen cuando el sujeto se despierta)
son de mucho menor significacin que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en
perodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin (sentimientos extremos de separacin de uno mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la
percepcin. La formicacin, sensacin de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en la adiccin a cocana.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para
poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen
las siguientes: Ha escuchado alguna vez voces o ruidos
que nadie ms pudiera or o cuando no hubiera nadie a su
lado? Ha tenido alguna sensacin extraa en su cuerpo
que otros no parecen tener? Ha tenido alguna vez visiones
o ha visto cosas que los otros no parecen ver?
Pensamiento
El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como la persona enlaza
ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa.
El curso puede ser lgico y coherente o completamente ilgico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo
que la persona est pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1-6 menciona los
trastornos del pensamiento ms comunes, divididos en curso y contenido.
Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente
puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de
ideas. Puede haber un pensamiento rpido, que llevado al
extremo, se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vaco. Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo? Son relevantes o irrelevantes las respuestas? Existe una relacin causa-efecto clara
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
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SINOPSIS DE PSIQUIATRA
INFORME PSIQUITRICO
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquitrica y una evaluacin del estado mental detalladas, la informacin obtenida se escribe y organiza en el informe psiquitrico. El informe psiquitrico sigue el esquema estndar para la entrevista psiquitrica y la evaluacin del estado
mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) seala la crtica
cuestin de los estudios diagnsticos adicionales que deben
hacerse, 2) aade un resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnstico
multiaxial, 4) da un pronstico, 5) ofrece una formulacia
psicodinmica y 6) suministra un conjunto de recomendaciones de manejo.
Estudios diagnsticos adicionales
A.
B.
C.
D.