Control Del Crecimiento Fetal Alulema Barros Bastidas Cisneros

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
EMBRIOLOGA, ANATOMIA Y FISIOLOGA DEL APARATO

REPRODUCTOR FEMENINO Y MASCULINO
ASIGNATURA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
INTEGRANTES: Alulema Cristian, Barros Karen, Bastidas Marco, Cisneros Marco

CURSO: Dcimo semestre A
PERODO ACADMICO: Octubre 2016 Marzo 2017
FECHA DE ELABORACIN: 2016- 12-02
Control del Crecimiento Fetal
Campus Universitario: Ms.C. Edison Riera R. Av. Antonio Jos de Sucre Km 1 va a Guano Telfono: 2364314 2364315 RIOBAMBA CHIMBORAZO ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA
Bases fisiolgicas del crecimiento fetal

La velocidad de crecimiento fetal no sigue una lnea recta, presentando diferentes
perodos de aceleracin. El peso fetal avanza de manera lineal hasta las 34 semanas.
Durante el primer semestre el crecimiento fetal se logra principalmente por
mitosis celular, alcanzando el 10% del peso que tendr al nacer. Durante el
resto de la gestacin, el ndice de mitosis disminuir, pero aumentar el
tamao celular as como tambin el depsito de agua y grasa intracelular.
Este ltimo aumento de peso completar el 90% del peso restante.
A las 20 semanas el peso fetal promedio es de aproximadamente 500g; a
las 28 semanas de 1.000g, alcanzando unos 3.000g al trmino de la
gestacin.
El proceso de crecimiento fetal depende de la relacin entre factores
maternos, placentarios y fetales.
Factores maternos. Factores no nutricionales de la madre parecen explicar
el 20 a 50% de la variacin del peso al nacer. La somatomedina materna
estara asociada con el peso de nacimiento.
Los factores nutricionales maternos constituyen uno de los principales
elementos determinantes del crecimiento fetal en poblaciones desnutridas;
pero en mujeres en buen estado nutricional, poseen un efecto menor.
Factores placentarios. El mecanismo por el cual pueden afectar el
crecimiento fetal es diverso: el flujo placentario, que se encuentra reducido
en patologas que producen vasoconstriccin del teroplacentaria, como los
sndromes hipertensivos. Los cambios en el rea de la superficie vellosa,
parcialmente relacionados con el estado nutricional materno. Los procesos
que afectan la circulacin tero-placentaria y placento-fetal reducen la
cantidad de nutrientes a disposicin del feto.
Factores fetales. Existen dos relacionados con el desarrollo del feto: las
hormonas de origen fetal y los factores genticos.
Dentro de las hormonas, la ms importante es la insulina, responsable del
crecimiento despus de la 26 semana de gestacin. La insulina estimula la

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captacin celular de aminocidos, la sntesis de protenas y los depsitos de

grasa y del glucgeno en el hgado, corazn, tejido muscular y tejido
subcutneo.
Los niveles de insulina fetal se relacionan con los niveles de glucosa
materna y fetal.
Los factores genticos del feto son responsables de alrededor del 15% de
las variaciones del peso al nacer, siendo significativamente menos
importantes que los factores maternos. El crecimiento del nio y el tamao
de adulto, estn determinados genticamente por los progenitores. En el
crecimiento fetal, los genes maternos adquieren mayor importancia que los
paternos.
Algunas patologas cromosmicas se asocian a RCIU, tal es el caso de las
trisomas 21, 18 y 13; y anormalidades de los cromosomas sexuales como el
sndrome de Turner.
Infeccin congnita. Seran responsables del 5% de los RCIU. El grupo
TORCH es uno de los ms importantes.
Embarazo mltiple. El mayor riesgo est condicionado por la mayor
incidencia de hipertensin inducida por la gestacin, mayor incidencia de
malformaciones congnitas, sndrome de transfusin feto-fetal, y por la
incapacidad
materna
para
cumplir
con
las
exigencias
nutricionales
generadas por la gestacin mltiple.
Crecimiento fetal normal y composicin corporal

La velocidad de crecimiento de la talla es mxima aproximadamente en la
20 semana, mientras que el aumento de peso llega al valor mximo a
mediados del tercer trimestre (fig. 1).
A las 28 semanas de gestacin la talla del feto habr alcanzado el 71% de
la que tendr al trmino, mientras que el peso alcanza en este perodo del
embarazo, slo al 32% del peso de un RN normal de trmino (Fig. 1). En
general, la talla es un fenmeno que
ocurre
prioritariamente con
anterioridad al tercer trimestre.

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El crecimiento de los rganos muestra diferentes patrones de crecimiento. El

bazo y el hgado tienden a seguir una pauta similar a la del aumento de
peso total, en cambio el peso del pulmn aumenta abruptamente a partir de
la 31 semana.
En la semana 28 de gestacin, el feto posee solamente el 9% del total de
grasas que tendr el RN de trmino, porcentaje representado por
fosfolpidos del SNC y membranas celulares. El resto, se acumular como
grasa subcutnea durante el tercer trimestre.
Retardo del crecimiento intrauterino(RCIU)
Se define como una insuficiente expresin del potencial del crecimiento fetal. Sin
embargo, para fines clnicos es ms importante la definicin bioestadstica, la cual se
refiere al neonato con RCIU como: todo aquel cuyo peso al nacer se sita por debajo
del percentil 10 del peso que le correspondera por su edad gestacional, referida a la
curva de crecimiento intrauterino del pas.
Hay casos en que por caractersticas fsicas y genticas se podra esperar
que un feto tuviera un peso elevado, y que, por estar bajo factores adversos
durante la gestacin, no pudiera alcanzar el peso adecuado aun cuando
estuviera sobre el percentil 10 y por lo tanto no ser RCIU, a pesar de haber
sufrido un deterioro en su crecimiento y tener una morbilidad aumentada.
Los nios con RCIU poseen 7 a 8 veces mayor mortalidad, presentan mayor
morbilidad postparto, compromiso del desarrollo fsico e intelectual y una
mayor probabilidad de desarrollar a la edad adulta problemas tales como:
hipertensin y diabetes.
Formas clnicas de retardo del crecimiento intrauterino

El RCIU puede ser producido por varios mecanismos:
-
Reduccin de nutrientes transferidos de la madre.
Disminucin del transporte
placentario, por cambios en la
estructura vascular.
-
Por efectos de sustancias sobre el feto.
Por trastornos endocrinos del feto.
Por la disminucin de la utilizacin de nutrientes por el feto.

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Las caractersticas neonatales y postnatales de los fetos con RCIU dependen del
momento en la gestacin en que ha ocurrido la alteracin. De acuerdo a esto, se pueden
prever distintos tipos de RCIU. Aquellos fetos que sufren dao en los primeros
momentos del embarazo, como en los casos de deficiencias nutricionales maternas
crnicas, tabaquismo, infecciones o alteraciones vasculares que provoquen una
disminucin del flujo sanguneo placentario, presentarn alteraciones en el peso y la
talla. Si el dao comienza alrededor de la 27 a 30 semana de gestacin, se producir
un retraso del crecimiento que afectar principalmente al peso fetal.
Para poder clasificar los tipos de RCIU se utiliza el ndice ponderal, IP=
peso(g)/talla3(cm) x 100. Denominndose
retardo
del
crecimiento
simtrico al recin nacido cuyo peso y talla se encuentran disminuidos y

por lo tanto presentan un ndice ponderal normal; y retardo del
crecimiento asimtrico a quienes presentan un ndice ponderal bajo,
debido a que la talla es casi normal y el peso est disminuido. Este ltimo se
debe principalmente a una reduccin del depsito de grasa, que como ya
vimos ocurre mayormente durante el tercer trimestre del embarazo.
Epidemiologa del retardo de crecimiento intrauterino

Existen factores presentes desde el inicio del embarazo, incluso antes del
mismo, asociados con el retardo simtrico, dentro de estos estn:
desnutricin materna, edad y peso de la madre (pregestacional > 50kg).
Existen dos factores asociados con el retardo asimtrico de crecimiento,
estos son el escaso incremento de peso de la embarazada y la
preeclampsia.
Morbilidad neonatal asociada a RCIU

Morbilidad general. Los nios con RCIU se encuentran expuestos a un
mayor riesgo de morbimortalidad neonatal e infantil. Presentan mayor
incidencia de asfixia perinatal, aspiracin de meconio, hipocalcemia,
hipoglicemia,
hipotermia,
policitemia,
hiperviscosidad
sangunea,
malformaciones congnitas e infecciones en el perodo neonatal. Poseen

adems mayor riesgo de sufrimiento fetal intraparto y por lo tanto un
aumento de la incidencia de muerte fetal tarda.

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Morbilidad
de
los
subgrupos
del
RCIU.
Los
nios
con
RCIU
desproporcionado o asimtrico muestran una mayor incidencia de asfixia,

acidosis, hipoglicemia e hipotermia, en comparacin con los de RCIU
simtrico. La incidencia de hiperbilirrubinamia es similar en ambos grupos.
Evolucin postnatal de los subgrupos de RCIU

Los estudios sugieren que los nios con RCIU no llegan alcanzar durante el
primer ao de vida, el peso y la talla de los nacidos con peso normal. Los
nios con RCIU asimtrico muestran un aumento de peso superior a los con
RCIU simtrico.
Morbilidad en la vida adulta

Como ya hemos visto, los nios con RCIU poseen mayores probabilidades de
desarrollar enfermedades cardiovasculares y endocrinas en la edad adulta. Existen
estudios que han logrado asociar un crecimiento intrauterino deficiente y mortalidad
elevada por enfermedades cardiovasculares, relacin extendida hasta los pesos logrados
al ao de vida. El trastorno del crecimiento no slo se encuentra relacioando con la
mortalidad, sino que tambin con una elevada prevalencia de factores de riesgo de
enfermedades como hipertensin, diabetes tipo 2 y alteraciones de los factores de
coagulacin.
Para explicar esta relacin Backer postul la siguiente hiptesis: una
nutricin pobre y otras influencias que alteren el crecimiento normal
durante perodos crticos de la vida intrauterina pueden afectar en forma
permanente la estructura y fisiologa de los rganos y tejidos fetales.
Dependiendo del perodo de desarrollo afectado, la asociacin se har con
un patrn particular de alteracin metablica durante la vida adulta.
El mecanismo postulado es que, frente al dficit nutricional, el feto
reprograma las relaciones entre metabolismo de la glucosa y la insulina y
otros mediadores, generando profundos cambios metablicos. El mecanismo
exacto an no se ha dilucidado.

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Diagnstico
Anamnesis. Obtener informacin acerca de:
-
Embarazo adolescente
Madre soltera.
Nivel socio-econmico-cultural bajo.
Consumo de alcohol, tabaco, herona, etc.
Enf. Crnicas: HTA, diabetes, enfermedad renal.
RCIU en embarazo anterior.
Hijos previos de peso de nacimiento < 2.500g.
Antecedente de mortalidad perinatal.
Malformacin uterina.
Peso materno menor de 50kg.
Talla materna inferior a 150 cm.
Control prenatal. Al igual que todas las embarazadas, las madres en alto
riesgo de RCIU deben iniciar su control prenatal precozmente, es decir antes
de las 12 semanas de gestacin. En el control prenatal se deben evaluar el
incremento de peso materno, la altura uterina y la estimacin clnica del
peso fetal.
El monitoreo del peso materno es exigido sobretodo en aquellas madres
cuyo peso previo al embarazo fue menor a 50kg, ya que estas poseen el
doble de riesgo de gestar un nio con RCIU.
La medicin de la altura uterina puede orientar hacia una alteracin del
crecimiento fetal, las distintas curvas de alturas uterinas poseen poca
variacin entre ellas, por lo que puede utilizarse cualquiera.
La estimacin clnica del peso fetal es un parmetro importante a
considerar,
lamentablemente
es
dependiente
de
la
experiencia
del
evaluador.
Ultrasonografa. Nos permite diagnosticar si el crecimiento es normal o
insuficiente. Los elementos ms utilizados son: el dimetro biparietal, la
circunferencia abdominal y la longitud del fmur. Si la medicin de estos
segmentos fetales se encuentra bajo el percentil 10 para la edad
gestacional, constituye una fuerte presuncin de RCIU.

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Conducta ante el RCIU

En primer lugar, debemos descartar las malformaciones y las crosomopatas. Debemos
evaluar el estado nutricional materno, el consumo de sustancias nocivas para el feto y la
presencia de enfermedades maternas.
Por otro lado, hay que calcular la edad gestacional, revisando la historia
clnica, donde nos interesar la FUR, las fechas de las pruebas de embarazo,
controles clnicos y las ecografas precoces realizadas. Cuando la referencia
es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su rango de certeza
respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. Como elemento
coadyuvante de la clnica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa,
o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes
de las 20 semanas otorga mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas
de gestacin la longitud cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7
das; posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fmur tienen un
margen de error de 7 das. Entre las 20 y 30 semanas las mismas
mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30 y 40 semanas, 21
das.
En relacin con la salud fetal, los mtodos existentes para evaluarla
incluyen: movimientos fetales, perfil biofsico ultrasonogrfico y monitoreo
fetal; sin embargo ninguno de estos mtodos ha demostrado ser efectivo en
reducir la morbimortalidad perinatal. La medicin del flujo de la arteria
umbilical mediante el Doppler es el nico mtodo que ha demostrado ser
efectivo.
De acuerdo a lo evaluado con los datos anteriores se proceder de la
siguiente forma:
-
En embarazo de trmino: Interrupcin.
En embarazos de pretrmino:
o
Si Doppler es normal, curva de crecimiento es apropiada y

>p2: Alta.
Manejar la patologa asociada.
Criterios de interrupcin del embarazo:

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Detencin del crecimiento.
Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical.
Perfil biofsico alterado.
Oligoamnios absoluto.
Patologa materna que condicione interrupcin.

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