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INSUFICIENCIA CARDACA
Evidencia, experiencia y opinin
Jorge Thierer
www.intermedica.com.ar
XXI - 2014
Buenos Aires, Repblica Argentina
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cacin no se podr reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin, transmitir en forma alguna, por medio mecnico, electrnico,
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NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que
las nuevas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar
cambios en la teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto
provista por el fabricante de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de
la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el co
nocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen
ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
Thierer, Jorge
Insuficiencia cardaca : evidencia, experiencia y opinin . - 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires :
Inter-Mdica, 2013.
296 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-555-418-8
1. Insuficiencia Cardaca. I. Ttulo
CDD 616.12
Fecha de catalogacin: 26/08/2013
Impreso en Grfica Taddeo
mediados de 1991 yo era jefe de residentes de cardiologa del Hospital Italiano. Tena 28 aos, haba
comenzado la jefatura a principios de mayo. Una maana, el Dr. Ral Oliveri me llam a su despacho y me ofreci, para cuando terminara la jefatura en 1992, la beca de investigacin en insuficiencia
cardaca, de 2 aos de duracin. Ello implicaba seguridad laboral hasta 1994!, y poder permanecer en el lugar
que quera, en el que me haba formado, con los cardilogos que admiraba y donde todo me era familiar.
La propuesta me sorprendi. Yo no formaba parte del grupo de mdicos que semanalmente se reunan con
Oliveri, y la insuficiencia cardaca no era uno de mis temas predilectos. Saba que haba que usar enalapril,
pero para mi deshonor no haba ledo el CONSENSUS. Me atraan mucho ms el infarto agudo de miocardio,
los trombolticos, la angioplastia primaria y la de rescate. Le contest que no crea tener los antecedentes para
el cargo. Insisti en que quera que el prximo becario fuera yo. Lo habl con los que yo juzgaba los candidatos naturales, que me dieron su bendicin, y acept. Entonces, haba que justificar su eleccin. Empec a leer,
y leer, y leer, y segu leyendo.
Y sucedi algo curioso. Como cuando a uno le insisten en que conozca a una mujer (es para vos, dicen)
y uno titubea, va y viene, y termina enamorndose, no sera exagerado afirmar que me enamor de la insuficiencia cardaca, de la enfermedad concreta, de todas y cada una de las explicaciones fisiopatolgicas, del trabajo en el terreno y de la especulacin terica. Y Oliveri nuevamente Oliveri me incluy como disertante en
una mesa del Congreso SAC en 1993 o 1994, y aos ms tarde me convoc para coordinar la edicin de su libro
Insuficiencia Cardaca. Le debo mucho, tanto que suelo decir: me dedico a esto porque Oliveri as lo quiso.
Dej el Hospital Italiano, y entre 1997 y 2011 trabaj en el tema en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Aprend mucho de muchos especialistas en distintas ramas de la cardiologa, vi pacientes muy complejos,
particip de soluciones y fracasos. Hay ateneos, discusiones apasionadas, formas de abordar la enfermedad,
que han quedado grabados en mi memoria, y vuelven a m cuando tropiezo con casos similares. Fueron, sin
duda, aos de crecimiento.
Desde 2011 estoy en el CEMIC, un centro hospitalario en todos los sentidos del trmino. Me han recibido
a mi ya provecta edad con los brazos abiertos, y me han permitido seguir aprendiendo. Adems de trabajar
con mis amigos del Servicio de Cardiologa, interacto por aquello que se repetir varias veces a lo largo del
libro acerca de que la insuficiencia cardaca es una enfermedad sistmica con clnicos y nefrlogos, neumonlogos y reumatlogos, hematlogos y onclogos. Y asisto no slo a la patologa secundaria a un evento cardaco, con sus mltiples manifestaciones, sino tambin a la insuficiencia cardaca de la insuficiencia renal y la
de la esclerodermia, la de la EPOC avanzada y la de la mielodisplasia, y la secundaria al uso de cardiotxicos.
Desde hace 20 aos trabajo en la SAC. He recorrido casi todo el pas gracias a ello, participando de reuniones con mdicos, simposios y charlas, siempre sobre insuficiencia cardaca y los muchos tpicos que es
posible tocar al respecto. De cada encuentro me he llevado preguntas y respuestas. La creacin del Consejo de
Insuficiencia Cardaca ha representado la posibilidad de la interaccin fecunda con los que se interesan por
lo mismo que yo, yendo desde los comentarios ocasionales sobre alguna publicacin hasta la organizacin de
ateneos, cursos, mesas de congresos y jornadas. He dado tambin charlas invitado por laboratorios, Crculos
Mdicos, servicios hospitalarios y la FAC. Cada una de ellas ha sido para m fructfera.
A lo largo de tantos aos, trabajos y encuentros, conoc a muchas personas dedicadas total o parcialmente
al tema, con las que ha sido un placer conversar y trabajar. De todos obtuve enseanzas y escuch frases que
me hicieron pensar, y a muchos siento amigos. Por eso, en una lista que sin duda es incompleta y ya llegar el
momento de disculparme personalmente con los que, apenas editado el libro, reparen que faltan en este prlogo no puedo dejar de nombrar en representacin de todos a Hernn Doval, Hugo Grancelli, Daniel Nul,
Sergio Varini, Jos Luis Barisani, Javier Marino, Enrique Fairman, Mirta Diez, Alberto Fernndez, Adriana
Acosta, Alberto Giniger, Daniel Navia, Ricardo Ronderos, Mariano Benzadn, Lilia Lobo Marquez, Gustavo
Avegliano, Gustavo Snchez, Martn Munin.
Y si de aprendizaje e interaccin se trata, cmo dejar de mencionar y recordar a la multitud de mdicos
residentes con los que me he cruzado? No hay, seguramente, motor ms potente para aprender y comprender
vi
que las preguntas de un residente curioso; ni, muchas veces, mejor alerta bibliogrfico. Por eso, desde aqullos con los que compart mi residencia y mis primeros aos de trabajo en los lejanos das del Italiano, pasando
por los residentes del Cardiovascular, donde tanto tiempo estuve y tantas experiencias compartimos, hasta
llegar a los del CEMIC, obstinados (como si yo hubiera envejecido!) en tratarme de usted, y a los que veo en
la SAC y en los congresos de CONAREC, a todos agradezco el afecto y la paciencia.
La insuficiencia cardaca sigue siendo, para m, motivo de reflexin. Es, todava, mi lugar en el mundo de
la cardiologa. Un lugar que siento vecino a la clnica mdica, con tantos puntos de contacto que los lmites
suelen tornarse borrosos. Y es curioso que, cuando hace 27 aos decid hacer cardiologa, sent que mi decisin
me pona en un lugar diferente al de mi padre endocrinlogo, para que al cabo del tiempo esa cardiologa que
eleg, plena de frmulas, volmenes y fracciones, se haya transformado en esta otra, prdiga en inflamacin
y neurohormonas. Como si tras emprender un camino nuevo, al final del mismo, sentado bajo un rbol me
esperara mi padre.
Por qu el libro? Porque sent que tantas charlas, disertaciones y clases podan/deban tener un correlato
escrito. Porque cre/creo, tal vez errneamente, que la palabra escrita es menos efmera que la oral. Los cambios que nos oblig a incluir la aparicin del nuevo consenso AHA-ACC cuando ya estbamos en pruebas de
galera tal vez sean el mejor argumento para desconfiar de este supuesto. Nuestras creencias se desvanecen,
y lo que hoy interpretamos irrefutable es fcilmente discutible al da siguiente. De cualquier manera, espero
que este libro sea til para tener una aproximacin inicial y afirmar las bases del conocimiento sobre el tema,
y que sirva a la vez de atalaya para otear el horizonte.
Trat de escribir, como tantos dicen, un libro que no me disgustara leer. Seguramente, faltan temas y es
indudable que la seleccin de stos no satisfar a todos; se escuchan propuestas que tratar de complacer en el
futuro, si esta primera edicin tiene buen recibimiento y encuentro el estmulo suficiente para persistir. Y quise, tambin, seguro de equivocarme cada vez, pero conforme por ser fiel a m mismo, opinar. Lo hice a veces
con preguntas, otras marcando en negrita lo que me parece esencial, y dejando para el final de cada captulo
la oportunidad de hablar ms all de los datos puros y duros.
En la tarea cont con el estmulo de muchas personas, y elijo sealar a dos, ninguna de ellas mdica: Marcelo lvarez y Pablo Bucci. Y cont, tambin, con el apoyo invalorable del laboratorio Roemmers (gracias,
Matas Feldman), que permite que este libro llegue a ustedes, y de Editorial Inter-Mdica, cuyos responsables
supieron combinar la correccin de estilo con mi obsesividad a la hora de querer que el libro fuera como lo
pens.
Queda para el final el agradecimiento eterno a los que me soportan a diario: Patricia, mi mujer, y mis hijos
Matas y Ariel. A todos les he restado tiempo y presencia, que espero devolver a partir de ahora mismo; a
Patricia y Matas he torturado con dudas recurrentes de las que Ariel pudo escapar slo porque tiene 6 aos.
Pero si se me permite, hay una persona a la que debo ms que a nadie, porque fue la que me inculc el amor
por el conocimiento, porque fue la que me ense a leer. A la memoria de mi madre, Esther Wertman, quiero
dedicar este libro. Tal vez, escribirlo haya sido solamente una excusa para poder redactar este prlogo.
Jorge Thierer
Buenos Aires, julio de 2013.
Contenido
Captulo 1
Captulo 2
Fisiopatologa ..................................................................................................................
13
Captulo 3
Diagnstico .......................................................................................................................
31
Captulo 4
Pronstico ..........................................................................................................................
47
Captulo 5
63
Captulo 6
81
Captulo 7
97
Captulo 8
Captulo 9
Captulo 10
Captulo 11
Captulo 12
Captulo 13
Captulo 14
Captulo 15
Captulo 16
.............................
163
vii
lo largo del libro iremos presentando las recomendaciones que diversas guas de prctica clnica hacen
sobre procedimientos diagnsticos y teraputica. Por eso es fundamental entender de qu manera se
formulan esas recomendaciones, en qu fuentes se basan y cunto debemos prestarles atencin.
Es preciso tener en cuenta que diferentes sociedades pueden calificar la misma medida de manera diversa,
y varias veces encontraremos ejemplos de lo dicho en las siguientes pginas. Ello no hace sino evidenciar lo
subjetivo de estos lineamientos.
Toda recomendacin tiene en estas guas 2 componentes: la clase o fuerza de la recomendacin, y el nivel
de evidencia en que se han basado los autores para formularla.
Clases de recomendaciones
Clase I: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: est recomendada o indicada.
Clase II: hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad o eficacia del tratamiento
o procedimiento. En este caso, la recomendacin puede ser IIa (si el peso de la evidencia u opinin est a
favor del procedimiento o tratamiento) o IIb (si la utilidad o eficacia est menos establecida por la evidencia
u opinin). En una recomendacin IIa diremos al referirnos a la medida en cuestin: debera ser considerada; en una IIb, en cambio, diremos: puede ser considerada.
Clase III: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento no es til
o efectivo, e incluso puede llegar a ser perjudicial. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: no est
recomendada.
Nivel de evidencia
Nivel A: la evidencia proviene de 2 o ms estudios aleatorizados, o de metaanlisis.
Nivel B: la evidencia proviene de 1 solo estudio aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados.
Nivel C: la recomendacin surge de consenso de opinin de expertos, y/o de evidencia de estudios pequeos,
retrospectivos o registros.
De manera, entonces, que la indicacin o recomendacin ms fuerte de una gua es la I A: la medida est
recomendada, y la evidencia proviene de ms de 1 estudio aleatorizado, o metaanlisis. Veamos otros ejemplos: una indicacin IIb B se refiere a una medida que puede ser considerada no con mucha fuerza, y surge de
1 solo estudio aleatorizado; una indicacin III C es aqulla sobre la que existe consenso en que la medida en
cuestin no debe llevarse a cabo, porque no es til y hasta podra ser perjudicial. Y as, sucesivamente.
Captulo 1
Definicin y epidemiologa
Criterios diagnsticos
Cuando nos referimos al diagnstico de insuficiencia cardaca, citar los criterios de Framingham1 es
ineludible, porque son muy utilizados en la prctica cotidiana y porque, adems, han sido la base
para diagnosticar la enfermedad en numerosos estudios poblacionales (tabla 1-1). Los criterios de Framingham son mayores o menores, y en ellos estn
presentes los componentes objetivo, subjetivo y retrospectivo a los que nos referamos. As, entre los
criterios mayores, disnea paroxstica nocturna y ortopnea son sntomas que refiere el paciente. El aumento de la presin venosa yugular, el reflujo hepatoyugular, la presencia de rales y el galope por tercer
ruido son hallazgos del examen fsico. Otras manifestaciones objetivas son la cardiomegalia y el edema de
pulmn en la placa de trax, y el tiempo circulatorio
aumentado. Entre los criterios menores, la tos nocturna es un sntoma referido por el paciente, as como la
disnea de esfuerzo, mientras que el edema perifrico,
la hepatomegalia, el derrame pleural y la frecuencia
cardaca mayor que 120 latidos/minuto son propios
del examen fsico. La prdida de peso mayor que 4,5
kg en 5 das es, en cambio, la respuesta al tratamiento
instituido. Tiene que ver con el componente retrospectivo que mencionbamos. Notemos cmo los criterios de Framingham no requieren objetivacin de
disfuncin ventricular. Son criterios eminentemente
clnicos. Dos criterios mayores, o un criterio mayor y
dos menores hacen diagnstico.
Otros estudios han empleado el score de Boston2
(tabla 1-2). ste se refiere a hallazgos de la historia,
el examen fsico y la placa de trax, al igual que los
criterios de Framingham, pero representa un avance
respecto de estos ltimos en cuanto a que intenta
ser ms discriminativo a la hora de valorar esos hallazgos. De qu manera? Otorgndoles un puntaje.
Para cada uno de los dominios -historia, examen f-
Criterios menores
Edema perifrico
Ortopnea
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Reflujo hepatoyugular
Hepatomegalia
Rales pulmonares
Derrame pleural
Definicin y epidemiologa
EXAMEN
FC :
Ortopnea (4)
RADIOGRAFA
>basales (2)
Definiciones
Vayamos ahora a las sutiles diferencias que en la definicin de insuficiencia cardaca presentan las ms
importantes sociedades cardiolgicas del mundo. La
primera parte de la definicin conjunta del American
College of Cardiology y la American Heart Association3 (tabla 1-3) se refiere a cuestiones de ndole fisiopatolgica. Se nos dice que la insuficiencia cardaca
es un sndrome clnico complejo que puede resultar
de cualquier alteracin estructural o funcional del
corazn y que deteriora la capacidad del ventrculo para llenarse o eyectar sangre. Recin la segunda
parte de la definicin se refiere especficamente a los
hallazgos clnicos: disnea, fatiga y retencin de fluidos que puede llevar a la congestin pulmonar y el
edema perifrico. Al mismo tiempo, se reconoce que
los datos del examen fsico y el interrogatorio pueden ser variables, ya que las anomalas referidas no
ducida (para cuyo diagnstico hacen falta 3 condiciones, sntomas, signos y baja FEVI) e insuficiencia
cardaca con FEVI preservada (para cuyo diagnstico
son necesarios signos, sntomas, FEVI normal o slo
levemente deprimida, y la presencia de alguna alteracin estructural como hipertrofia ventricular o
agrandamiento de la aurcula izquierda, y/o evidencia de disfuncin diastlica).
Vemos, entonces, cmo la definicin europea, a diferencia de la norteamericana, no se refiere a la fisiopatologa y, en cambio, exige alguna objetivacin de
disfuncin ventricular. Estas diferencias en la definicin pueden explicar las diferentes cifras de incidencia y prevalencia cuando empleamos una u otra en
la bsqueda de pacientes con insuficiencia cardaca.
La definicin de la SAC6 (tabla 1-5) es semejante a
la americana en cuanto hace hincapi en cuestiones
de ndole fisiopatolgica.
En los ltimos aos se ha difundido en la comunidad cardiolgica la clasificacin conjunta del ACC/
AHA3 (tabla 1-6). Ella establece la presencia de cuatro
estadios en la insuficiencia cardaca. En el estadio A,
los pacientes tienen solamente factores de riesgo para
el desarrollo de la patologa: son hipertensos, diabticos, dislipmicos. En el estadio B, tienen una cardiopata estructural, pero no presentan clnica de insuficiencia cardaca: por ejemplo, hipertrofia ventricular
en el hipertenso, o disfuncin ventricular izquierda
asintomtica en aquel que ha tenido un infarto, pero
no tiene todava insuficiencia cardaca clnica. Recin en el estadio C se reconoce la presencia de car-
Definicin y epidemiologa
edad.9 A medida que envejecemos se acrecienta el riesgo de presentar insuficiencia cardaca. Con el paso de
los aos aumenta la presencia de hipertrofia y fibrosis
miocrdica, y con ellas el monto de disfuncin diastlica. A ello se le suma la mayor prevalencia de enfermedad coronaria, fibrilacin auricular, enfermedades
valvulares y trastornos del sistema de conduccin.
Al mismo tiempo, acontecen disminucin de la masa
muscular y la capacidad de vasodilatacin perifrica
y disfuncin renal.10 Todo ello favorece la aparicin de
insuficiencia cardaca. Y por eso, como veremos luego,
la prevalencia de insuficiencia cardaca aumenta claramente a medida que la poblacin envejece.
La hipertensin arterial es un fuerte predictor de la
aparicin de insuficiencia cardaca;11,12 multiplica por 2
el riesgo de presentarla en el seguimiento. Ya fue reconocida como un precursor de insuficiencia cardaca en
el registro de Framingham, desarrollado en la dcada
de 1940. Y es cierto que el 60 a 70% de los pacientes de
estudios poblacionales y estudios aleatorizados con
insuficiencia cardaca tienen antecedentes de hipertensin arterial. El registro de Framingham nos ilustra
acerca del peso pronstico de la hipertensin.13 Entre
Menores
Edad
Tabaquismo
Hipertensin
Dislipidemia
IAM
Disfuncin renal
Diabetes mellitus
Anemia
Enfermedad valvular
Albuminuria
Obesidad
Taquicardia
Estrs
Bajo nivel socioeconmico
nes por insuficiencia cardaca en un seguimiento medio de 17,6 aos se adjudic a la diabetes, calculndose que una disminucin del 5% en su prevalencia se
traducira en la poblacin caucsica en una reduccin
anual de 33 internaciones por cada 100.000 habitantes.15 Volveremos sobre este tema ms adelante en el
libro, al referirnos a las comorbilidades.
En otra publicacin del estudio ARIC fueron valorados los 4 factores de riesgo coronario tradicionales: hipertensin, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia.
En un seguimiento medio de 15,7 aos se registraron
1344 eventos de insuficiencia cardaca. En las personas
con los 4 factores de riesgo ausentes, la incidencia anual
fue de 1,1; en los que tenan los 4 presentes, de 8,6 .16
Ms all de la presencia de los distintos factores de
riesgo coronarios, un cuerpo de evidencia demuestra
el valor pronstico de la presencia de la enfermedad
coronaria para la aparicin de insuficiencia cardaca.17
As, por ejemplo, en el Cardiovascular Health Study,
en el que fueron incluidas 5625 personas mayores de
65 aos, en un seguimiento medio de 6,3 aos, la incidencia de insuficiencia cardaca fue del 1,9% anual. Se
determin el riesgo atribuible poblacional de una serie
de caractersticas basales, clnicas y paraclnicas. Como
sabemos, el riesgo atribuible poblacional depende de
la relacin de riesgo entre presencia y ausencia de cada
factor, y de su prevalencia en la poblacin. De all que
condiciones muy extendidas poblacionalmente y cuya
presencia signifique aumento de riesgo, sern las que
tengan mayor riesgo atribuible, mientras que otras, si
estn muy poco extendidas, aun con un riesgo relativo
mayor se vincularn con menor riesgo atribuible. En
este estudio el mayor riesgo atribuible correspondi al
antecedente de enfermedad coronaria.18
Si bien es claro que el antecedente de IAM es un
fuerte predictor de la incidencia de insuficiencia cardaca (implica un 20 a 30% de riesgo de presentarla en el
resto de la vida), la relacin de la enfermedad aterosclertica con la insuficiencia cardaca no depende del IAM
como intermediario. As, se ha sealado mayor riesgo,
independientemente de la incidencia de IAM, en personas con niveles plasmticos ms altos de cidos grasos
saturados,19 dieta rica en grasas, huevos o carne roja,20
enfermedad vascular perifrica,21 presencia de calcificacin artica,22 y un score de calcio >400 unidades.23
La hipertrofia ventricular izquierda como hallazgo del electrocardiograma o el ecocardiograma es un
predictor de la aparicin de insuficiencia cardaca, asociacin ya reconocida en el registro de Framingham.24
Seala no slo hipertensin arterial con dao estructural, sino que est asociada a enfermedad valvular, obesidad, diabetes y activacin neurohormonal. Son sus
consecuencias disfuncin endotelial, disfuncin predominantemente diastlica y mayor riesgo arrtmico. La
presencia de hipertrofia concntrica se asocia a mayor
dicada al paciente en cada caso. Debemos tener en
cuenta que en el 13% de los pacientes no haba etiologa considerada y que existe un fuerte subregistro
de enfermedad coronaria, vinculado con el hecho
de ser los pacientes aosos en gran proporcin. La
insuficiencia cardaca es una enfermedad ms propia de la gente aosa, y a mayor edad, menos factible que se realice un test evocador de isquemia.
Si el 50% de los casos en esta publicacin eran de
etiologa coronaria, no cabe duda de que en realidad
el porcentaje de pacientes coronarios es mayor.
En la publicacin de Framingham, en cambio, no
era imprescindible que se adjudicara al paciente una
nica etiologa. Por eso el antecedente de hipertensin arterial estuvo presente en el 70% de los hombres
y el 78% de las mujeres, y el antecedente coronario en
casi el 60% de los hombres y el 50% de las mujeres.
Pero el tema del subregistro de la enfermedad coronaria nos hace pensar que, sin duda, los porcentajes
deben ir ms all de los referidos.
Epidemiologa
Remarquemos algunos conceptos. La insuficiencia
cardaca es una enfermedad de incidencia y prevalencia crecientes con cada dcada de la vida. Por
qu? Primero, porque la poblacin envejece. Eso cambia la pirmide poblacional y, por lo tanto, estn dadas
las condiciones para que haya ms casos de insuficiencia cardaca. Luego, por el progreso de la medicina.
Antes, la gente mora ms joven, vctima de enfermedades infecciosas; distintas neoplasias no tenan
tratamiento adecuado. Hoy por hoy, muchas de las
personas afectadas por esas patologas sobreviven, envejecen y tienen, por lo tanto, ms riesgo de presentar
insuficiencia cardaca. Pero adems, paradojalmente,
hay ms insuficiencia cardaca porque progres en
forma notable la cardiologa. El tratamiento adecuado del infarto agudo de miocardio, la difusin del
tratamiento tromboltico y la angioplastia hacen que
pacientes con sndrome coronario agudo que fallecan
en forma precoz ahora sobrevivan. De igual manera,
pacientes con enfermedades valvulares severas que
antes moran descartados de ciruga, ahora pueden
ser exitosamente intervenidos. De manera que, entonces, todos estos pacientes con cardiopata isqumica
y valvular sobreviven a su enfermedad inicial, pero
con dao estructural instalado y, por lo tanto, mayor
riesgo de presentar en el tiempo insuficiencia cardaca.
La diferencia de criterios a la hora de definir la insuficiencia cardaca hace que en diferentes estudios poblacionales las cifras de incidencia y prevalencia sean
variables.31,32 Por ejemplo, no es lo mismo un estudio
poblacional en el cual se busca prevalencia de insu-
Definicin y epidemiologa
10
Definicin y epidemiologa
11
Comentario
final
En nuestro viaje al mundo de la insuficiencia cardaca, como vemos, no es tan sencillo tener referencias
precisas, certeras, acerca de nuestro destino. Es como si, segn el mapa, nos corrieran sutilmente de lugar
el punto de llegada. Qu debemos tener en cuenta al revisar datos sobre epidemiologa de la enfermedad?
Las definiciones operacionales, sobre qu criterios se basan? A qu llaman los otros insuficiencia cardaca? A qu llamamos nosotros insuficiencia cardaca? Tener estos conceptos claros es esencial para leer
bien los artculos y a los pacientes.
Cuando la insuficiencia cardaca se hace manifiesta, una oportunidad se ha perdido. Conocer la importancia y la prevalencia de los factores de riesgo y tomar las medidas adecuadas ante su presencia son los pasos
iniciales para no llegar tarde. La mayor parte de los pacientes llega a la insuficiencia cardaca desde la enfermedad coronaria. Por eso, a nivel poblacional e individual luchar contra el tabaquismo, lograr cifras adecuadas de tensin arterial, colesterol y glucemia, y asegurar una estrategia de reperfusin temprana cuando sea
necesaria en el contexto del sndrome coronario agudo, son medidas que se traducirn en un descenso importante de la incidencia y la prevalencia de insuficiencia cardaca. No podemos detener el paso del tiempo.
Podemos, s, nosotros y nuestros pacientes, tratar de llegar mejor armados a los ltimos aos.
En los prximos captulos intentaremos comprender los mecanismos y las manifestaciones de la patologa.
12
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Captulo 2
Fisiopatologa
Modelo conceptual
La figura 2-1 ilustra cul es, en forma simplificada, el
conocimiento actual acerca del tema. Debemos recordar en primera instancia que la insuficiencia cardaca
no es una enfermedad cardaca, sino en realidad una
enfermedad sistmica cuyas manifestaciones se dan
en todo el organismo. De all que podamos hablar del
pulmn de la insuficiencia cardaca, del rin de la
insuficiencia cardaca, de los distintos ejes hormonales de la insuficiencia cardaca.
Pero es cierto que la enfermedad se inicia con
un dao miocrdico primario, con una agresin
primaria al corazn. Cul es ese dao miocrdico
primario? Tal como vimos en el captulo anterior,
en Occidente la etiologa ms frecuente de insuficiencia cardaca es la enfermedad coronaria.1,2 A ella
debiramos agregar la hipertensin arterial, fundamentalmente cuando es moderada-severa; la diabe-
tes, capaz de generar miocardiopata; las miocarditis; las valvulopatas no corregidas; las cardiopatas
inflamatorias; las formas familiares de insuficiencia
cardaca, cada vez ms reconocidas a medida que
progresa el conocimiento gentico; y, finalmente,
las llamadas formas idiopticas de la enfermedad.
Pero, repetimos, si se trata de dividir aguas, deberemos considerar etiologa coronaria y no coronaria
de la insuficiencia cardaca.3
El dao miocrdico primario genera disfuncin
ventricular. Esa disfuncin ventricular es siempre disfuncin diastlica, y en la mitad de los casos es adems
disfuncin sistlica. Quienes hablan de insuficiencia
cardaca sistlica y diastlica no tienen en cuenta que
la distole siempre est afectada en la insuficiencia
cardaca. No hay insuficiencia cardaca con distole
absolutamente normal. Y por otra parte, hilando ms
fino, y tal como veremos en otro captulo, en muchos
pacientes con fraccin de eyeccin superior al 50% hay
tambin deterioro de la funcin sistlica a nivel de las
fibras subendocrdicas.4 De manera que nosotros preferimos hablar, entonces, de insuficiencia cardaca con
fraccin de eyeccin preservada y fraccin de eyeccin
deteriorada. Esta nomenclatura no abre juicio sobre si
la contractilidad est conservada o no, si bien es cierto
que desde el punto de vista clnico, cuanto ms baja es
15
16
Activacin neurohormonal
La activacin neurohormonal (tabla 2-1) consiste
en la entrada en accin de sistemas que generarn
inicialmente retencin de sodio y agua y vasoconstriccin, y promovern hipertrofia ventricular.14 Nos
referimos bsicamente a la activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.15 La retencin de sodio y agua llevar a un
incremento de la precarga y, por lo tanto, de acuerdo
con la ley de Starling, mejorar la contractilidad. La
vasoconstriccin servir para mantener la presin de
perfusin de los rganos perifricos.
La hipertrofia tender a normalizar el estrs parietal. Recordemos que cuando hay dao miocrdico
primario, el ventrculo sufre sobrecarga de presin o
de volumen. Y que, de acuerdo con la ley de Laplace,
Tabla 2-1. Insuficiencia cardaca:
fisiopatologa
Activacin neurohormonal
RESPUESTA HEMODINMICA
Retencin hidrosalina
Vasoconstriccin
Estmulo inotrpico
HIPERTROFIA
RESPUESTA INFLAMATORIA
APOPTOSIS
Fisiopatologa
17
18
Fisiopatologa
tono simptico y
RIN: vasoconstriccin,
19
20
Aldosterona
La aldosterona (tabla 2-4) es producida a nivel de la
corteza suprarrenal. Son distintos los factores que
inducen su formacin: la angiotensina II, el aumento de los niveles de potasio plasmtico y la hormona
ACTH son los estmulos tradicionalmente reconocidos. A ellos se suman, especialmente en el contexto
de la obesidad y el sndrome metablico, un factor
lipdico que induce la produccin de aldosterona y
la hiperinsulinemia, como estmulos de reconocimiento ms reciente. En lo que tiene que ver con la
sntesis, vale la pena recordar que la aldosterona y
el cortisol tienen antecedentes comunes y en la sntesis de ambos intervienen enzimas altamente homlogas.32
ESCAPE DE ALDOSTERONA
Sabemos que la aldosterona acta a nivel de clulas epiteliales, por ejemplo, en el colon, la partida y
el rin, donde favorece la reabsorcin de sodio, al
actuar sobre canales de sodio sensibles a la amilorida, de lo que resulta una absorcin pasiva de sodio;
pero acta adems sobre una sodio-potasio ATPasa
dependiente, favoreciendo de esta manera, el pasaje
activo de sodio al intersticio.
Para generar estos efectos la hormona interacta
con un receptor mineralocorticoide. Esta interaccin
genera alteraciones a nivel del ncleo celular, con
efectos sobre la transcripcin gentica y la induccin
de sntesis proteica. Este mecanismo de accin se denomina genmico. Los efectos genmicos requieren
por lo menos 1 hora para manifestarse.
Existe una visin ms moderna de la accin de la
aldosterona que reconoce que ella no se origina solamente en la corteza suprarrenal, sino que existen
sistemas locales que favorecen su produccin a nivel
del endotelio y el msculo liso vascular en distintas
partes de la economa. Se reconoce adems que la
aldosterona tiene no solamente mecanismos genmicos, sino tambin mecanismos no genmicos.33
Estos ltimos requieren menos tiempo para hacerse
evidentes aproximadamente 15 minutos y estn
mediados por diversos mensajeros. Sus efectores son
los canales de potasio y protenas involucradas en el
transporte de electrlitos, el equilibrio de fluidos y el
metabolismo del calcio. El mecanismo no genmico
reconoce tambin efectores no epiteliales, como por
ejemplo, el msculo liso. As cuando pasamos de la
posicin supina a la posicin de pie y bruscamente
se produce una cada de la presin arterial, hay un
aumento rpido en la produccin de aldosterona a
nivel extraadrenal y, por mecanismo de accin no genmico, la aldosterona genera vasoconstriccin.
Repetimos entonces: los mecanismos genmicos
demandan ms tiempo y tienen que ver con el transporte de sodio, y los mecanismos no genmicos actan en diferentes efectores y se
dan en forma mucho ms rpida.
La aldosterona genera efectos extracardiovasculares y cardiovasculares. Entre
los primeros se encuentran la retencin
de sodio que promueve la aparicin de
edema; la prdida de potasio y magnesio que favorece la aparicin de arritmia
ventricular; efectos a nivel del sistema
nervioso central que tienen que ver con
la regulacin de la tensin arterial, la
sensacin de sed caracterstica de la insuficiencia cardaca-, el apetito de sal y,
como se ha visto ltimamente en animales de experimentacin, mecanismos de
aprendizaje.34
Los efectos cardiovasculares de la aldosterona son
variados.35 Promueve un aumento del tono vascular
por diferentes mecanismos:36 genera aumento de la
respuesta a las catecolaminas, provoca up-regulation
de los receptores en la angiotensina II e induce adems una disminucin de los niveles de xido ntrico. Por otra parte, est vinculada con la disminucin
de la sensibilidad de los barorreceptores carotdeos,
que, como dijimos, generan una inhibicin tnica del
sistema nervioso simptico a nivel central. Al disminuir la sensibilidad de los baroreceptores, se libera al
tono simptico de esta restriccin y hay por lo tanto
un incremento del mismo. Por ello, los pacientes con
insuficiencia cardaca tienen frecuencia cardaca persistentemente elevada y presentan vasoconstriccin
sistmica.37 La disminucin de la sensibilidad de los
barorreceptores tiene que ver, adems, con la aparicin de arritmia ventricular.
La aldosterona deber ser vista tambin como un
potente agente proinflamatorio. Induce un estado de
inflamacin sistmica a nivel perivascular e intersticial.38 Genera colagenognesis y fibrosis y favorece
por lo tanto el remodelado cardaco y vascular.39 La
inflamacin sumada a la fibrosis perivascular e intersticial tiene que ver con la disminucin de la capacidad de vasodilatacin perifrica y tambin con
la disfuncin diastlica, inducida justamente por el
aumento de tejido de contenido fibroso a nivel del
intersticio miocrdico.40
Por ltimo, promueve un incremento de la resistencia a la insulina y disfuncin endotelial, ya que
genera disminucin en los niveles de xido ntrico;
y, por otra parte, favorece la aparicin de fenmenos
trombticos al aumentar los niveles del inhibidor del
activador tisular del plasmingeno.
Vale la pena recordar que los cambios vasculares
que induce la aldosterona son independientes de la
tensin arterial. Por eso, los pacientes que tienen hiperaldosteronismo y son hipertensos, a igual nivel
de presin arterial que un hipertenso esencial, tienen
mayor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular e
hipertrofia ventricular izquierda.
Un fenmeno que debe tenerse en cuenta es el de
escape de aldosterona que parece estar en la base de
la comprensin de los mecanismos por los cuales los
antialdosternicos generan efectos beneficiosos en
los hipertensos y en los pacientes con insuficiencia
cardaca.41
El escape tiene que ver con un aumento de la produccin de aldosterona en los pacientes tratados crnicamente con inhibidores de la enzima convertidora. Las razones son varias.42
Cuando un paciente es medicado con un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina, al disminuir la produccin de angiotensina II, tambin lo
Fisiopatologa
21
hace la produccin de aldosterona. Sin embargo, luego de un tiempo, los niveles de aldosterona vuelven
a subir. Esto tiene que ver, en principio, con el escape
de angiotensina II, ya que la reduccin de sus niveles
lleva a un aumento reflejo de la produccin de renina. Este aumento sobrepasa el efecto del inhibidor de
la enzima convertidora y, por lo tanto, los niveles de
angiotensina II y los de aldosterona se incrementan.
Otro factor responsable del escape de aldosterona es el aumento del potasio plasmtico atribuible
al tratamiento con betabloqueantes e inhibidores de
la enzima convertidora, y a la disfuncin renal tan
frecuente en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Por ltimo, en la insuficiencia cardaca, por activacin del eje corticosuprarrenal, aumentan los niveles
de ACTH, y eso lleva tambin a una mayor produccin de aldosterona.
22
sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que disminuyen la mortalidad en insuficiencia cardaca, los antagonistas de la
endotelina y la vasopresina no han logrado el mismo
cometido. Esto lleva a preguntarnos cul es la real
importancia fisiopatolgica de estas hormonas en la
evolucin de los pacientes.
Sistemas vasodilatadores
Frente a todos estos sistemas vasoconstrictores
(sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensina, endotelina, hormona antidiurtica) hay
algunas sustancias y compuestos que ejercen un
efecto opuesto. El xido ntrico, a nivel del endotelio, promueve vasodilatacin. Es lo que antes se
conoca como factor de relajacin endotelial. En la
insuficiencia cardaca, en virtud de la disfuncin
endotelial generada por la activacin del sistema
simptico y el incremento del estrs oxidativo, los
niveles de xido ntrico estn disminuidos. Ello favorece, entonces, un desequilibrio que se traduce en
mayor vasoconstriccin. Volveremos ms adelante
sobre el particular.
Los sistemas vasodilatadores ms importantes son
los pptidos natriurticos (fig. 2-2): el factor atrial natriurtico, el antes llamado pptido cerebral natriurtico o BNP, el pptido C y la urodilatina. Es claro
que el BNP es el que ha merecido mayor dedicacin
y publicacin.48 Se hablaba antes de pptido cerebral
natriurtico porque los primeros estudios se hicieron
Fisiopatologa
Papel de la inflamacin
Ms all de la activacin neurohormonal, hay otros
fenmenos que tienen que ver con la aparicin y
23
EFECTOS
Estrs mecnico
Hipoxia
Radicales libres
Isquemia
Molculas de adhesin
Traslocacin bacteriana
Disfuncin endotelial
Miopata esqueltica
Resistencia a la insulina
Hipertrofia
Desmanejo del calcio
Desacople de los receptores
Disfuncin mitocondrial
Metaloproteinasas
Pcr
Nf
Necrosis
Apoptosis
Desbalance anabolismo-catabolismo
24
Las citoquinas promueven un estado inflamatorio sistmico y la activacin de fenmenos oxidativos, y llevan a una mayor formacin de radicales libres (superxido, perxido de hidrgeno,
radicales hidroxilo) y molculas de adhesin.61
Los radicales libres a su vez promueven por accin central activacin simptica, dao de membrana y disfuncin mitocondrial y endotelial. La
disfuncin endotelial cursa con disminucin de la
formacin de xido ntrico, incremento del tono
vasomotor y desarrollo de lesiones aterosclerticas.62 La disfuncin mitocondrial se traduce en
una menor oxidacin de cidos grasos libres. Debemos recordar que justamente la betaoxidacin
(oxidacin de cidos grasos) es responsable de la
formacin del 80 al 90% del ATP que necesita el
msculo cardaco para funcionar adecuadamente.
De manera que la disfuncin mitocondrial genera
deterioro contrctil.63
Al haber disfuncin mitocondrial y oxidarse
menos cidos grados libres, stos aumentan. Los
cidos grasos libres a su vez generan un incremento del tono simptico, y as se establece un crculo vicioso: a mayor disfuncin mitocondrial, ms
cidos grasos libres, mayor tono simptico y, por
lo tanto, mayor deterioro de la funcin contrctil.
A la disfuncin endotelial y la mitocondrial les
debemos sumar, a nivel del msculo esqueltico,
alteraciones que obedecen a la inflamacin y fenmenos catablicos: disminucin del nmero y
la capacidad de funcionamiento aerbico de las
fibras, as como reduccin de la capacidad de contraccin.64
En el msculo cardaco la activacin inflamatoria
promueve hipertrofia, alteracin del manejo del calcio por disminucin de la capacidad del retculo sarcoplsmico para recaptarlo adecuadamente y, por lo
tanto, disfuncin diastlica, adems de desacople
de los receptores beta con alteracin del sendero
adrenrgico. La activacin de las citoquinas lleva
adems a un aumento de los niveles de metaloproteinasas,65 enzimas que tienen cinc en su molcula,
generan alteracin de la matriz fibrosa miocrdica y
favorecen la disfuncin diastlica por remodelado
constante del estroma. Esta activacin es un marcador de mayor deterioro de la funcin ventricular y
de remodelado. Los radicales libres promueven inactivacin de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas.66
La activacin inflamatoria se caracteriza adems
por aumento de la expresin del factor nuclear kB
y mayor formacin de protena C reactiva. El factor
nuclear kB es un factor de transcripcin que regula la
sntesis de distintas sustancias proinflamatorias. Su
activacin aguda puede desempear un rol protec-
Fisiopatologa
25
tor, pero la activacin sostenida tiene efectos deletreos al favorecer la formacin de factor de necrosis
tumoral e interleuquina 6.67
La sntesis de PCR es inducida en el hgado por
la interleuquina 6. sta tiene inicialmente efecto
antiinflamatorio, pero termina siendo un potente
estmulo inflamatorio.68 Ejerce tambin un efecto
inotrpico negativo y favorece la aparicin y el
incremento de los niveles de molculas de adhesin vascular e intercelular. Niveles altos de PCR
significan que los valores de interleuquina 6 estn
incrementados. Se discute an si es simplemente
un marcador de niveles ms altos de la citoquina,
o si es en verdad un efector de fenmenos inflamatorios, pero de cualquier manera tiene, como
veremos, un rol fundamental en la definicin del
pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca.69
Otra protena involucrada en la gnesis de fenmenos inflamatorios es la MCP-1, que genera incremento del estrs oxidativo y favorece la llegada de
macrfagos al corazn, promoviendo por lo tanto la
aparicin de fenmenos inflamatorios que tienen que
ver con la progresin de la enfermedad.70
La activacin de la cascada de citoquinas, los radicales libres y las molculas de adhesin favorece
la aparicin de fenmenos de necrosis y apoptosis.17
La apoptosis es la muerte celular programada, un
fenmeno biolgico normal. Es ella la que condiciona, por ejemplo, la desaparicin del timo, la que establece en la maraa neuronal inicial la constitucin
de redes, y la que tiene que ver con la separacin
de los dedos de nuestras manos, la renovacin permanente de la mucosa intestinal y el remodelado
constante de nuestro organismo. En la insuficiencia
cardaca, la activacin de la cascada inflamatoria,
sumada a mayor activacin del tono simptico y el
sistema renina-angiotensina, promueve incremento
de esa actividad apopttica.71 La apoptosis exagerada lleva entonces a la disminucin de la masa miocrdica.72
Por ltimo, a nivel sistmico, la activacin de
las citoquinas y fundamentalmente del factor de
necrosis tumoral genera un desbalance anabolismo-catabolismo. El paciente con ms inflamacin
presenta anorexia, prdida de masa muscular, predominio de fenmenos catablicos y por lo tanto
disminucin del ndice de masa corporal.73 La expresin mayor de este desequilibrio en el contexto
de la insuficiencia cardaca es la caquexia cardaca,
un fuerte marcador pronstico.74
Se ha debatido, a pesar de todo lo mencionado,
cul es la verdadera importancia de la inflamacin en el contexto de la insuficiencia cardaca.
Si bien hay evidencia de mayor activacin en los
26
pacientes ms graves, y se ha visto que esa mayor activacin inflamatoria tiene que ver con peor
pronstico, lo cierto es que hasta ahora todos los
estudios aleatorizados que exploraron medidas
especficas para antagonizar las citoquinas han
fracasado.75 Por ello hay quienes sostienen que tal
vez la inflamacin no es un factor vinculado a la
progresin de la enfermedad, sino un marcador
de enfermedad ms avanzada. Sin embargo, que
estos estudios con drogas anticitoquinas hayan
fracasado no significa que debamos desechar la
teora inflamatoria. El hecho de que la inflamacin preceda y acompae a la insuficiencia cardaca, e incluso sea directamente proporcional al
deterioro funcional, seala su importancia fisiopatolgica. Tal vez el problema haya radicado en
la adecuada eleccin de la poblacin en la que se
testearon las drogas o incluso en la eleccin de las
mismas drogas.
estas alteraciones se les deben sumar otras a nivel de los receptores de rianodina, los canales L de
calcio, etc.77
Un manejo alterado del calcio modifica la relacin fuerza/frecuencia.78 En condiciones normales,
cuando aumenta la frecuencia de estimulacin, tambin lo hace la contractilidad de la fibra miocrdica.
En el caso de la insuficiencia cardaca, en cambio,
los niveles de calcio intracelular aumentan, pero
carecen de un manejo adecuado, y la frecuencia de
estimulacin se incrementa mientras disminuye la
capacidad de contraccin de la fibra. Esta alteracin
de la relacin fuerza/frecuencia puede ser llevada a
la prctica clnica, y explica por qu un incremento
de la frecuencia cardaca en el paciente con insuficiencia cardaca se traduce en mayor deterioro de la
contraccin.
Fenmeno de remodelado
En general, cuando los cardilogos pensamos en
remodelado solemos referirnos a la situacin en la
cual ha habido un infarto anterior, se ha ocluido la
arteria descendente anterior y no se la ha podido
recanalizar adecuadamente. Decimos entonces que
la zona del infarto se expande y el resto del ventrculo se remodela. Es decir que en general pensamos
en el remodelado como el fenmeno de dilatacin
ventricular secundario a un infarto.79 Sin embargo,
el concepto de remodelado es mucho ms amplio.
Tiene que ver con los cambios que ocurren en la
estructura y la funcin cada vez que una noxa acta sobre el corazn, los cuales estn vinculados
a modificaciones en la expresin gentica (tabla
2-7). El remodelado tiene que ver con la reversin
hacia un fenotipo ms fetal. Qu significa esto?
En principio, remodelado es todo cambio que se
produce cuando aparece una noxa. Por lo tanto,
tambin lo son la hipertrofia concntrica de la hipertensin arterial o la estenosis artica, la hiper-
Hipertrofia
Fibrosis
Variaciones enzimticas
trofia excntrica de la insuficiencia mitral o artica
y la hipertrofia mixta posterior a un infarto o una
miocarditis.80
El fenmeno de remodelado consiste en una serie
de cambios en diferentes estructuras, que incluyen
modificaciones a nivel de las protenas contrctiles
y los canales inicos, variaciones enzimticas, hipertrofia y fibrosis. Ello se traduce en alteraciones en la
forma y la funcin del corazn.81 A qu tiende el fenmeno de remodelado? En principio, a mantener el
volumen minuto y generar una contraccin que sea
ms econmica en trminos de consumo de energa. En un estado de depresin contrctil, como la insuficiencia cardaca, el remodelado y las alteraciones
que involucran protenas contrctiles, las enzimas y
los canales inicos, ayudan a que el corazn mantenga su capacidad de contraccin, pero consumiendo
menos ATP.
En el fenmeno de remodelado confluyen el
efecto directo de la sobrecarga de presin y volumen sobre el miocito, que genera sealizacin
intracelular y lleva a hipertrofia concntrica o
excntrica, respectivamente; la accin de las distintas neurohormonas; la activacin inflamatoria;
y la promocin de fenmenos de necrosis, apoptosis y autofagia.82 El papel de esta ltima todava es discutido, pero parece menor respecto de
la necrosis y la apoptosis. Entendida en general
como un mecanismo adaptativo, podra llegar a
ser deletrea en determinadas circunstancias.83 La
prevalencia de los componentes del remodelado
varan segn la etiologa; as, por ejemplo, la necrosis predomina en la cardiopata isqumica y
la apoptosis en la estenosis artica. La fibrosis es
reparativa en el posinfarto, y reactiva en la cardiopata diabtica.84
Desde el punto de vista macroscpico, el remodelado tiene que ver con alteraciones en la forma
del corazn, y bsicamente con un incremento del
volumen de fin de distole. ste, ante una cada de
la capacidad contrctil, significar la posibilidad
de mantener un volumen sistlico adecuado. Est
claro que el remodelado es inicialmente un fenmeno adaptativo, porque genera una disminucin
del consumo de energa y permite mantener el volumen sistlico. Sin embargo, una vez estimulado
no se detiene y contina promovindose aun cuando al paciente no le es til.85 El remodelado es, a su
vez, un estmulo para la activacin neurohormonal, y a ms activacin neurohormonal, ms remodelado. La retroalimentacin positiva entre ambos
mecanismos adaptativos hace que el fenmeno de
remodelado persista, y aumente el grado de hipertrofia y fibrosis. La forma del corazn tender
a cambiar. El aumento de los volmenes ventricu-
Fisiopatologa
27
28
Comentario
final
No nos cansaremos de insistir -y volvemos al principio- en la importancia de entender la insuficiencia cardaca como una enfermedad sistmica, de
fisiopatologa compleja e integradora, que debe ser
abordada en forma amplia y sin anteojeras. En el
libro remarcaremos varias veces que los pacientes
no slo tienen insuficiencia cardaca, sino tambin
transtornos acompaantes que modifican la evolucin de la enfermedad, en un arduo interjuego de
mecanismos que nunca terminamos de desentraar.
A lo largo de los aos hemos visto fracasar ms
de una intervencin teraputica desarrollada a
partir de una interpretacin fisiopatolgica que luca cerrada y autosuficiente. Si bien es claro que en
funcin de la fisiopatologa se piensa la teraputica, los resultados de sta en el terreno llevan a
repensar la fisiopatologa. Por ejemplo, el hallazgo
de que no todos los vasodilatadores generaban los
mismos efectos, o que el uso de inhibidores de la
enzima convertidora se asociaba a mejor evolucin
que el de los antagonistas alfa, llev a ir ms all
de un modelo puramente hemodinmico y est en
la base del desarrollo del modelo neurohormonal.
Cada uno de los fenmenos que hemos reseado tan sucintamente ha sido considerado por investigadores y estudiosos como la piedra angular
del sndrome. Algunos han volcado sus preferencias por la activacin neurohormonal, otros por la
inflamacin, estos por el desmanejo del calcio, y
aqullos por fenmenos perifricos. Hasta se lleg a postular una teora intestinal! Creemos humildemente que todos estn equivocados. Y que
todos tienen algo de razn.
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Fisiopatologa
29
30
Captulo 3
Diagnstico
n este captulo nos vamos a referir a la utilidad de los diferentes mtodos diagnsticos,
no como podra hacerlo un experto en cada
uno de ellos, sino desde el lugar del clnico
que recurre a los mismos para ayudarse en su tarea.
Discutiremos el rol que desempean la clnica y los
mtodos complementarios en el reconocimiento de
la insuficiencia cardaca, sus fortalezas y debilidades.
No pretendemos hacer una revisin exhaustiva, sino
presentar un enfoque prctico de cmo abordar el
diagnstico de la enfermedad.
Criterios clnicos
El diagnstico de insuficiencia cardaca es eminentemente clnico (tabla 3-1). Los signos y los sntomas
son parte esencial de los scores de Framingham y
Boston, y estn incluidos en las definiciones de las
sociedades de cardiologa estadounidenses y europea. De hecho, en ausencia de signos y de sntomas
no podemos hablar de insuficiencia cardaca.
Interrogatorio
Existen una serie de factores mayores para el desarrollo de insuficiencia cardaca: la edad avanzada, el
sexo masculino, la diabetes, la hipertensin, los antecedentes de infarto de miocardio, la enfermedad
coronaria, la enfermedad valvular. Su presencia nos
hace suponer que nuestro paciente puede, efectivamente, tener insuficiencia cardaca.
Examen fsico
Antes de pasar a un examen fsico detallado, dedicaremos al paciente un golpe de vista, para obtener
una visin de su apariencia
general. Luce desasosegado, intranquilo, taquipneico? O, por el contrario,
Tabla 3-1. Interrogatorio y examen fsico
tiene una frecuencia respiratoria normal y no luce comAntecedentes, sntomas
prometido? Nuestra sospecha diagnstica variar en
Apariencia general
uno u otro caso.
Al examinar el pulso, exPulso: frecuencia, ritmo, amplitud, duracin, carctersticas
ploraremos la frecuencia.
Presin arterial: sistlica, diastlica, presin del pulso
Est el paciente taquicrdico o su frecuencia cardaca
Yugular: ingurgitacin, reflujo hepatoyugular
es normal? La taquicardia
nos aproxima al diagnstiPrecordio: choque de punta, latidos
co de insuficiencia cardaca.
Auscultacin: ruidos, galope, soplos
Es el ritmo regular o irregular? Y en ese caso, notaRespiracin: frecuencia, caractersticas, rales, derrame
mos solamente extrasstoles
o la presencia de fibrilacin
Manifestaciones de sobrecarga hdrica: edemas, hepatomegalia, ascitis
auricular? Recordemos que
Manifestaciones de hipoperfusin: frialdad, cianosis, livideces
la prevalencia de fibrilacin
auricular aumenta con cada
33
34
Diagnstico
35
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
ndice de Youden
Antecedente de IAM
26
89
15
Disnea
87
51
38
Ortopnea
44
89
33
Edema
53
72
25
Ingurgitacin yugular
52
70
22
Tercer ruido
11
99
10
Rales
51
81
32
Hepatomegalia
17
97
14
su especificidad es menor. Ello probablemente se vin- los derechos para el diagnstico de insuficiencia carcula al hecho de que puedan presentar disnea pacien- daca crnica.
tes que no tienen insuficiencia cardaca (con patologa
respiratoria o desacondicionamiento perifrico, anmicos, obesos, etc.). La disnea paroxstica nocturna o Exmenes complementarios
la ortopnea son mucho ms especficas que sensibles,
Electrocardiograma
al igual que algunos datos del examen fsico, como el
tercer ruido, la hepatomegalia o la presencia de rales. El electrocardiograma (ECG) nos da, tambin, claves
De todos los datos que mencionamos, la mayor certe- en nuestra tarea diagnstica (tabla 3-3).11 Presenta el
za diagnstica corresponde a la disnea y el hallazgo de paciente ritmo sinusal normal, taquicardia o bradicardia? La taquicardia es expresin de tono simprales crepitantes.
En un interesante estudio europeo recientemente tico elevado y permite suponer la presencia de difepublicado fueron incluidos pacientes referidos a un rentes comorbilidades. En general, cuesta sospechar
programa de insuficiencia cardaca.10 En el 38% de un cuadro de insuficiencia cardaca avanzada en prelos casos se estableci que no tenan insuficiencia car- sencia de frecuencia cardaca normal, pero es cierto
daca (no IC), en el 17% que tenan insuficiencia car- que el tratamiento con betabloqueantes, amiodarona
daca con fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI)
preservada, 45% (IC FEP) y
Tabla 3-3. ECG
en el 45% restante que tenan
insuficiencia cardaca con FEVI
Alteraciones del ritmo:
taquicardia o bradicardia sinusal
deteriorada, <45% (IC FED).
Se encontr edema bimaleolar
arritmias supraventriculares
en el 34% de los pacientes con
arritmias ventriculares
IC FED, en 31% de los pacientes con IC FEP, pero tambin en
Alteraciones de la onda P
el 20% del grupo no IC. Rales
aumento de la amplitud
Alteraciones del QRS:
crepitantes o sibilancias fueron
aumento de la duracin
auscultados en el 24% de los pacientes con IC FED, en el 18% de
secuelas
los pacientes con IC FEP, pero
tambin en el 6% del grupo no
Alteraciones de la repolarizacin
IC. Los signos izquierdos de
Transtornos de conduccin
congestin fueron menos sensibles, pero ms especficos que
36
Anlisis de laboratorio
El anlisis de laboratorio proporciona informacin
sumamente valiosa (tabla 3-4). Nos referiremos en
detalle a cada uno de estos hallazgos en los sucesivos
captulos, pero aqu brindaremos una visin panormica de su importancia, acerca de la que coinciden
las diferentes guas de prctica clnica.13,14
Radiografia de trax
En la placa de trax una relacin cardiotorcica aumentada nos hace suponer disfuncin sistlica y
dilatacin, no solamente del ventrculo izquierdo,
Protena C reactiva
Troponinas
Diagnstico
37
Tiene el paciente anemia, entendida como un valor raciones hemodinmicas: un aumento en las cifras de
de hemoglobina menor que 13 g/dl en el hombre o 12 transaminasas nos habla de hipoperfusin heptica y
g/dl en la mujer? La anemia est vinculada a un empeo- cada del volumen minuto. Un incremento de la fosfaramiento del cuadro clnico y mayor riesgo de presentar tasa alcalina se asocia con un cuadro de congestin. La
insuficiencia cardaca. La eritrosedimentacin acelerada elevacin del cido rico est relacionada con gota, aly el recuento leucocitario aumentado pueden expresar teraciones metablicas e incremento a la resistencia a la
un estado inflamatorio sistmico o una infeccin crni- insulina, pero puede tambin expresar un uso excesivo
ca, y tambin revelan cuadros de insuficiencia cardaca de diurticos.
ms grave con mayor activacin de la cascada de citoPor la elevada prevalencia de mal de Chagas en zoquinas. La glucemia incrementada, aunque no llegue al nas endmicas, el pedido de serologa para descartarlo
rango de diabetes, nos est hablando de intolerancia a es inexcusable en gran parte de los pacientes.
la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina, mePor ltimo, la protena C reactiva aumentada nos
canismo fisiopatolgico vinculado con el desarrollo y el habla de activacin de fenmenos inflamatorios. La
empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
elevacin persistente y crnica de la troponina tiene
La elevacin de las cifras de urea y creatinina ex- que ver con dao miocrdico sostenido, isquemia
presa disfuncin renal, previa o exacerbada por hipo- persistente y activacin marcada del sistema nervioperfusin o congestin. Nos puede alertar sobre un so simptico y el sistema renina-angiotensina.
uso excesivo de diurticos, y est claramente vinculada al empeoramiento del cuadro clnico. La natremia
disminuida es expresin de la activacin del sistema Ecocardiograma
renina-angiotensina. Si nuestro paciente est hipo- Este mtodo brinda informacin riqusima sobre los
natrmico tendremos que hacer el diagnstico dife- pacientes con insuficiencia cardaca (tabla 3-5).15 No
rencial entre una hiponatremia dilucional por exceso es concebible atender a un paciente y hacer su seguide liquido extracelular y una hiponatremia depletiva miento sin contar con un ecocardiograma inicial, uno
por el uso excesivo de diurticos. Por el contrario la efectuado cada vez que empeora su cuadro clnico y,
hipernatremia tambin nos alertar acerca de un em- segn mi preferencia personal, un estudio anual si se
pleo excesivo de diurticos sin reposicin adecuada ha diagnosticado insuficiencia cardaca, porque muchas
de agua, de manera que el paciente est sometido a veces las alteraciones ecocardiogrficas preceden a la
una deshidratacin iatrognica. La potasemia es otro aparicin de cambios clnicos y nos permiten adelantardato fundamental: debemos mantener su valor por nos en la toma de determinadas decisiones teraputicas.
arriba de 4 mEq/L, ya que valores por debajo de esa cifra se asocian a mayor riesgo
de arritmia y muerte sbita. La hipopotasemia puede deberse, entre otras cosas, al
Tabla 3-5. Ecocardiografa
uso excesivo de diurticos. Recordemos
que los betabloqueantes, los inhibidores
Dimetros, volmenes, espesores del ventrculo izquierdo
de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II y la aldosterona
Geometra ventricular
suben los niveles de potasio.
Respecto del colesterol y los triglicridos,
Fracciones de acortamiento y eyeccin
al igual que la albmina, expresan el grado
Transtornos de motilidad
nutricional. A diferencia de lo que sucede
en la poblacin general y en los individuos
Aurculas
hipertensos y coronarios, en quienes valores ms altos de colesterol nos alertan acerVlvulas
ca de peor pronstico, en el contexto de la
insuficiencia cardaca es por el contrario un
Patente de llenado transmitral
colesterol ms bajo el que se asocia a peor
Presiones pulmonares
evolucin. Valores ms bajos de colesterol,
albmina o triglicridos expresan mayor
Ventrculo derecho
activacin de la cascada inflamatoria; la
manifestacin ms grave es la cada de los
Vena cava inferior
valores de colesterol y albmina en el conPericardio
texto de la caquexia cardaca.
El hepatograma est vinculado a alte-
38
ventriculares y nos ayuda en el diagnstico de disincrona.22 El ecocardiograma tridimensional, al menos
en los pacientes con insuficiencia cardaca avanzada,
nos da una estimacin ms certera de los volmenes
ventriculares y la FEVI.23 Existe una muy alta correlacin entre los volmenes ventriculares determinados
por ecocardiograma tridimensional y el patrn de
oro que, como veremos luego, es la resonancia magntica nuclear. El ecocardiograma tridimensional nos
ayuda tambin a la hora de definir disincrona. Y por
ltimo, el ecocardiograma con estrs nos permite
acercarnos al diagnstico de isquemia y determinar
viabilidad.24
Pptidos natriurticos
Nos centraremos ahora en los pptidos natriurticos
a los cuales se ha dedicado profusa literatura en los
ltimos aos. Haremos en este caso una discusin
ms exhaustiva dada la controversia que genera su
uso rutinario.
Los reactivos que se emplean para el BNP y el
NT-pro BNP son diferentes. Sin embargo, entre las
determinaciones de ambos compuestos existe alta
correlacin. Si el BNP se vincula con la sobrecarga
de presin y de volumen, hay relacin con los parmetros ecocardiogrficos? En efecto, cuanto peores
son los parmetros ecocardiogrficos del ventrculo
izquierdo, ms elevado est el BNP; a peor FEVI, mayor elevacin del BNP, y as sucesivamente.25 Pero la
relacin ms fuerte se establece con el estrs parietal de fin de distole. El BNP elevado es un fuerte
marcador de elevacin del estrs de fin de distole
del ventrculo izquierdo.26 En cambio, la relacin con
las presiones de llenado del ventrculo izquierdo es
menos clara. Si bien es cierto que valores ms altos
de BNP se ven en relacin con presiones de llenado
ms altas, la certeza diagnstica es menor. Por qu?
Porque en la secrecin de BNP intervienen varios
factores adems del ventrculo izquierdo, como las
aurculas, el ventrculo derecho y la geometra. Por
eso un nico valor no es confiable.
En el caso de los pptidos natriurticos es muy
importante el valor predictivo negativo.27 Si el BNP
est disminuido, difcilmente las presiones de llenado estn elevadas. Si el BNP est elevado, las
presiones de llenado pueden ser altas, pero no sabemos cunto, porque influyen los factores que hemos
mencionado y otros que veremos ms adelante. Por
eso, si un paciente tiene cardiopata conocida probablemente el eco Doppler sea mejor que el BNP para
estimar presiones. En pacientes sin antecedentes, en
los que no hay cardiopata y en principio que no hay
alteracin de las aurculas o el ventrculo derecho,
podra preferirse el BNP como mtodo de evalua-
Diagnstico
39
40
Diagnstico
41
ron a cabo en Dinamarca, Escocia y Austria, sobre nantes ms fuertes de los valores de NT-pro BNP
un total de 3051 personas.36 Se les realiz ecocardio- en la poblacin general: la edad fue responsable de
grama, se determin si presentaban disfuncin ven- prcticamente el 30% de la variacin; el volumen de
tricular izquierda o insuficiencia cardaca clnica y, la aurcula izquierda, del 7,7%; y el gnero femenien todos los casos, adems se midi el NT-pro BNP. no, de poco ms del 7%. Los determinantes ms imEl 10% de las personas padecan disfuncin ventri- portantes y su peso especfico fueron similares en
cular; un 3%, como en otros estudios epidemiolgi- gente sana y con patologa. Adems influyeron la
cos, tena insuficiencia cardaca clnica. De todos los funcin renal y el ndice de masa corporal. A maindividuos que presentaban NT-pro BNP elevado yor ndice de masa corporal y ms obesidad, valores
y disnea, solamente el 30% tena insuficiencia car- ms bajos de BNP y NT-pro BNP. Todos estos datos
daca. El 70% de los pacientes con disnea y NT-pro se deben tener en cuenta a la hora de decidir si un
BNP elevado no tenan insuficiencia cardaca, sino valor nico de NT-pro BNP es anormal en nuestro
hipertrofia ventricular o aumento de los dimetros, paciente.
o alguna anormalidad valvular, hipertensin pulA todo ello se suma que los pptidos natriurticos
monar, antecedente de infarto, diabetes, enferme- no varan solamente en funcin de la insuficiencia
dad pulmonar, insuficiencia renal, etc. Incluso, en cardaca.38 Dijimos, al inicio de este segmento, que
un 6% de los casos, no se pudo diagnosticar cul era los pptidos natriurticos expresan fundamentalla causa de la elevacin del NT-pro BNP. Lo que se mente sobrecarga de presin y de volumen y estn
vio claramente es que ste tiene un valor predictivo fuertemente correlacionados con el estrs parietal.
negativo muy alto, del orden del 99%. Nuevamente Se entiende entonces por qu diferentes cardiopatas
se confirm que un valor de NT-pro BNP normal y valvulopatas pueden incrementar los valores de
prcticamente excluye el diagnstico de insuficien- BNP y NT-pro BNP (tabla 3-6). En los pacientes que
cia cardaca. Por el contrario, cuando est elevado, tienen fibrilacin auricular crnica con dilatacin ausolamente un 30% corresponde especficamente a ricular, dichos valores estarn elevados. La anemia
insuficiencia cardaca: el valor predictivo positivo puede vincularse a elevacin de los valores de ppes bajo. Por ello, los autores de este metaanlisis tidos natriurticos, ya sea porque genera isquemia, o
concluyeron que la elevacin del NT-pro BNP ms porque se asocia a sobrecarga de volumen. Diferenque indicar insuficiencia cardaca, nos seala estrs tes enfermedades crticas, la sepsis y las quemaduras
cardiorrenal.
se asocian a elevaciones del BNP y el NT-pro BNP,
En el estudio de Olmsted County, al que ya nos probablemente porque existe depresin miocrdica.
referimos en el captulo referido a epidemiologa, Tambin suben los valores con accidente cerebrose determinaron BNP y NT-pro BNP en 1869 perso- vascular y patologa vascular pulmonar. Por eso un
nas.37 Se busc la certeza para diagnosticar la pre- paciente que llega a la guardia con disnea puede
sencia de FEVI 40% o 50%. Recordemos que se tener BNP elevado por insuficiencia cardaca, pero
trataba de personas mayores de 45 aos y sin en- tambin por tromboembolismo de pulmn o EPOC
fermedad aparente. El NT-pro BNP tuvo alta sensi- descompensada, con incremento del estrs parietal a
bilidad y especificidad (superior al 85%) para diag- nivel del ventrculo derecho. Por ltimo, se sabe que
nosticar FEVI 40%, pero menor certeza diagnstica en los pacientes con insuficiencia renal, por disminupara diagnosticar FEVI 50%. De nuevo se advierte cin del clearance, los valores de BNP y NT-pro BNP
que, en realidad, el NT-pro BNP sirve para diagnos- son ms altos.39 Ahora bien, los pacientes con insufiticar mayor severidad de disfuncin ventricular, ciencia renal muchas veces tienen factores de riesgo
pero no es tan til a la hora
de diagnosticar cuadros de
severidad intermedia. El rdito diagnstico fue mayor
Tabla 3-6. Elevacin de pptidos natriurticos. Diagnstico
en los hombres que en las
diferencial
mujeres para FEVI 40% o
50%. Esto nos ilustra acerEnfermedades crticas
Cardiopatas
ca de otro punto. Ya no solamente la edad, sino tambin
el gnero tienen que ver con
la mayor o menor certeza
diagnstica de los pptidos.
El estudio explor adems
cules fueron los determi-
Valvulopatas
ACV
Arritmia
Anemia
Insuficiencia renal
42
Tabla 3-8. Determinacin de capacidad
funcional
Mxima: test cardiopulmonar
VO2 mximo
Umbral anaerbico
Pulso de O2
VE/VCO2
Comportamiento hemodinmico
to incrementado, y tiene valor pronstico. Por ltimo, como en toda prueba de esfuerzo, tiene valor el
comportamiento de la frecuencia cardaca y la presin arterial. Si la frecuencia cardaca no aumenta
adecuadamente o, por el contrario, se incrementa
en forma desproporcionada, o si la tensin arterial
sistlica tiene respuesta plana, o incluso hay hipotensin durante la prueba de esfuerzo, todo ello
tambin nos acerca al diagnstico.42
Un punto fuerte del test es que permite hacer diagnstico diferencial entre causa respiratoria, cardaca o
mixta de la disnea, de acuerdo con el comportamiento
de los parmetros citados, as como definir si la limitacin del esfuerzo se debe a causas perifricas o desacondicionamiento. Una reserva respiratoria normal, con
umbral anaerbico precoz y bajo pulso de oxgeno seala patologa cardiovascular. En este caso, la relacin
VE/VCO2 puede estar incrementada. En la limitacin
respiratoria, el umbral anaerbico y el pulso de oxgeno
son normales, y la relacin VE/VCO2 est claramente
aumentada. Cuando la limitacin es mixta confluyen
alteraciones de todos los marcadores citados.
En el contexto de la insuficiencia cardaca, la realizacin del test cardiopulmonar sirve para confirmar
el diagnstico y tomar conductas. Cuando el consumo de oxgeno mximo est por encima de 20 ml/
kg/minuto, el paciente est en categora Weber A y su
pronstico es muy bueno. Cuando est entre 16 y 20
ml/kg/minuto es un Weber B; cuando est entre 10 y
16 ml/kg/minuto es un Weber C; y cuando es menor
que 10 ml/kg/minuto corresponde a un Weber D. Esta
ltima categora habla de muy mal pronstico y es
muchas veces indicacin de trasplante cardaco.
Ahora bien, por razones de costos y disponibilidad
el test cardiopulmonar no se realiza muy frecuentemente. En todos los registros europeos, americanos,
y tambin en los argentinos, se utiliza en menos del
5% de los casos.
Diagnstico
43
Otros estudios
Empleamos electrocardiograma Holter al menos una
vez por ao en los pacientes, para valorar la presencia de arritmia ventricular. Sabemos que la aparicin
de sta es muchas veces heraldo de empeoramiento
clnico. La arritmia ventricular de monto significativo
nos indica a menudo la necesidad de efectuar cambios
teraputicos, nos alerta sobre posibles alteraciones de
laboratorio y puede inducir la realizacin de un estudio electrofisiolgico o incluso la colocacin de un
cardiodesfibrilador.
No realizamos coronariografa en forma rutinaria. Slo la indicamos en pacientes con marcada
disfuncin ventricular cuando pensamos que puede
tener etiologa coronaria. Tambin, desde ya, es un
test evocador en presencia de angina o isquemia. En
algunos casos, puede plantearse como estudio diagnstico inicial cuando la etiologa es dudosa. Pero
no est claro si esta aproximacin es mejor que realizar inicialmente un test de isquemia-viabilidad y
decidir a posteriori si se justifica la coronariografa.
44
Comentario
final
Hemos remarcado varias veces a lo largo del captulo la importancia de la clnica en el diagnstico. De cualquier manera, quisiramos sealar que aunque la clnica es soberana, podemos entender que se trata de
una monarqua constitucional, con lmites y contrapesos. Ms de una vez nos ha pasado que el ecocardiograma, la prueba de esfuerzo o la medicin hemodinmica desmienten rotundamente nuestra impresin.
Pacientes eupneicos con presin capilar pulmonar de 30 mm Hg o, por el contrario, marcadamente sintomticos, con un VO2 mximo de 25 ml/kg/minuto. Pero s es cierto que cuando el interrogatorio, el examen fsico
y el anlisis del ECG son rigurosos, acertamos mucho ms que lo que nos equivocamos. Entendemos que
estas herramientas, sumadas a un buen ecocardiograma son suficientes en la inmensa mayora de los casos.
Queremos terminar este captulo sealando que ninguno de todos los mtodos diagnsticos a los que nos
referimos tiene, segn las sociedades y los consensos, una indicacin de clase IA. En todos los casos se trata,
cuando mucho, de indicaciones IC acordadas por consenso. Todos ellos deben realizarse, pero en cuanto a la
periodicidad con que se llevan a cabo y la decisin acerca de priorizar unos u otros sigue privando todava el
criterio individual. Y esto evidencia lo que de artesanal tiene el diagnstico.
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Diagnstico
45
Captulo 4
Pronstico
n este captulo nos vamos a referir a temas Predictores clnicos (tabla 4-1)
vinculados con el pronstico en el contexto
de la insuficiencia cardaca. Es decir, a las
poca
implicancias que puede tener esta patologa y, a su vez, a los diferentes criterios, hallazgos, El pronstico de la insuficiencia cardaca ha mejoradatos o factores que nos pueden hacer presumir do a lo largo de las ltimas dcadas. Vayamos a datos
mejor o peor evolucin en cada uno de nuestros que surgen del estudio de Framingham.3 Como recordaremos, ste se inici en 1948 con el seguimienpacientes.
La insuficiencia cardaca impone mal pronstico to de una cohorte cerrada. En 1971, se sumaron los
per se. Aqullos que la padecen tienen peor evolu- hijos y los cnyuges de la cohorte inicial. De manera
cin alejada que sus contrapartes similares en sexo y que contamos con datos desde 1950 en adelante. Para
edad, que no estn afectadas. De hecho, en el registro determinar la evolucin alejada de 1075 casos incide Framingham, una vez diagnosticada la insuficien- dentes de insuficiencia cardaca, es decir 1075 nuecia cardaca, la sobrevida promedio fue de 1,7 aos vos casos que aparecieron una vez iniciado el seguien los hombres y 3 aos en las mujeres.1 Publicacio- miento, se consideraron los datos correspondientes a
las cohortes diagnosticadas entre 1950 y 1969, entre
nes ms recientes confirman estos hallazgos.
En un registro del ao 1991 correspondiente a 1970 y 1979, entre 1980 y 1989, y entre 1990 y 1999.
hospitales escoceses, que incluy ms de 16.000 El pronstico alejado de la insuficiencia cardaca fue
hombres y casi 15.000 mujeres, las causas de pri- peor en hombres que en mujeres para cada una de
mera internacin fueron variadas: infarto agudo las cohortes consideradas. Pero para los individuos
de miocardio, diferentes neoplasias, insuficiencia de ambos sexos de la ltima cohorte (1990 a 1999) el
cardaca. En el seguimiento a 5 aos se evidenci pronstico fue claramente mejor que el de las cohorclaramente que la sobrevida de los individuos con tes iniciales. Y eso, a pesar de que la edad promedio
insuficiencia cardaca, ajustados por edad y condi- al momento de diagnosticarse insuficiencia cardaca
ciones socioeconmicas, solamente fue mejor que la fue de casi 63 aos para la cohorte 1950-1969 y, en
correspondiente a cncer de pulmn en el hombre cambio, de 80 aos para la cohorte diagnosticada
o cncer de pulmn o de ovario en la mujer. Esto entre 1990 y 1999. De manera, entonces, que aunque
significa que cnceres tan temidos, como el de colon los pacientes diagnosticados ms recientemente eran
o prstata en el hombre, o el de mama o colon en la ms aosos, tuvieron un pronstico alejado mejor. La
mujer, tuvieron mejor sobrevida alejada que la insu- mortalidad a 5 aos en hombres diagnosticados entre
ficiencia cardaca. De hecho, el ttulo del trabajo se 1950 y 1969 fue 70%; para los diagnosticados entre
preguntaba: Insuficiencia cardaca, ms maligna 1990 y 1999, 59%. En las mujeres sucedi algo similar:
57% de mortalidad a 5 aos entre 1950 y 1969, y 45%
que el cncer?2
Ahora bien, la insuficiencia cardaca impone mal entre 1990 y 1999.
Al intentar explicar este descenso significativo
pronstico alejado, pero ste no es similar en todos
los pacientes. Cada uno de ellos tiene
determinadas caractersticas y factores que nos permiten suponer mejor o
Tabla 4-1. Predictores clnicos
peor evolucin. Y conocer el pronstico nos lleva a elegir, en cada caso, el
tratamiento ms adecuado. Si el proTensin arterial
Edad
nstico es bueno, indudablemente nos
Frecuencia cardaca
Sexo
quedaremos con tratamiento mdico;
Ingurgitacin yugular
Raza
si el pronstico, por el contrario, luce
peor, pensaremos en alternativas ms
R3
Etiologa
invasivas. Si se quiere, el extremo es
Insuficiencia mitral
Clase funcional
la indicacin de trasplante cardaco
Insuficiencia tricuspdea
Estabilidad
cuando una serie de hallazgos y criterios nos demuestren que el pronstico
Hepatomegalia
Duracin del cuadro
a corto plazo de nuestro paciente es
Caquexia cardaca
Sncope
muy pobre.
Vamos a revisar, entonces, una serie
Comorbilidades
de predictores clnicos y paraclnicos.
49
50
mejor en forma global que el de los hombres, no evidenci diferencias sustanciales a lo largo de esos 20
aos.
La mortalidad alejada baj del 57% para la cohorte diagnosticada entre 1979 y 1984 al 48% para
la diagnosticada entre 1996 y 2000. Pero los cambios
en el pronstico fueron mucho ms significativos
en los hombres que en las mujeres. Por ejemplo, si
consideramos mortalidad a 5 aos de los hombres,
para la cohorte diagnosticada entre 1979 y 1984 fue
del 65% y para la diagnosticada entre 1996 y 2000
del 50%. En las mujeres, en cambio, la reduccin
fue mucho menos significativa: del 51 al 46%. A
qu podemos atribuir la mejora en el pronstico y,
asimismo, la diferencia entre hombres y mujeres?
Nuevamente se puede pensar en que ha habido alteraciones en la forma predominante de insuficiencia cardaca y tambin ha cambiado el tratamiento.
De hecho, en el estudio de Olmsted County el uso
de inhibidores de la enzima convertidora subi del
0 al 51% y el de betabloqueantes del 10 al 30% a lo
largo de los 20 aos considerados. Ahora bien, los
antagonistas neurohormonales disminuyen la mortalidad de la insuficiencia cardaca con baja FEVI,
pero no han demostrado mejorar el pronstico de
la insuficiencia cardaca con funcin sistlica preservada. En los hombres, predomina claramente la
insuficiencia cardaca con deterioro de la funcin
ventricular, mientras que en las mujeres la mitad de
los casos corresponden a insuficiencia cardaca con
funcin sistlica preservada. Dicho de otra manera,
el tratamiento ha mejorado y por ello el pronstico de la insuficiencia cardaca es mejor, pero esta
mejora apunta fundamentalmente a la forma de
insuficiencia cardaca que padecen sobre todo los
hombres.
Edad y gnero
A mayor edad, es peor el pronstico de la insuficiencia cardaca.5 Ello se nota sobre todo cuando hablamos de insuficiencia cardaca y funcin ventricular
deteriorada. Si consideramos solamente a los pacientes con insuficiencia cardaca y mala funcin ventricular, la edad es un fuerte marcador pronstico.
Cuando, por el contrario, consideramos a todos los
pacientes con insuficiencia cardaca, el peso pronstico de la edad es menor. Por qu? Porque los pacientes ms aosos suelen tener con ms frecuencia
insuficiencia cardaca con funcin sistlica preservada, mejor que la de los pacientes ms jvenes y, por
lo tanto, con un pronstico algo mejor.
Al tema del gnero ya nos hemos referido y vimos cmo en las mujeres una alta proporcin de los
casos corresponde a insuficiencia cardaca con bue-
na funcin ventricular. Por ello, cuando se considera el total de los pacientes con insuficiencia cardaca el pronstico es peor para los hombres que para
las mujeres, porque el sexo masculino aparece muy
asociado a insuficiencia cardaca con deterioro de la
funcin sistlica.6 Cuando consideramos solamente a los pacientes con insuficiencia cardaca y baja
FEVI, en algunas series es el sexo femenino el que se
vincula a peor evolucin, as como tambin sucede
en caso de infarto agudo de miocardio. Un metaanlisis reciente de 31 estudios, que incluy 41.949
pacientes, confirm que las mujeres son ms aosas y tienen ms historia de hipertensin y menos
antecedentes de infarto o FEVI reducida. Ajustando
por todas las caractersticas basales, el sexo femenino apareci como predictor independiente de mejor
evolucin.7
Raza
Estudios que se han realizado en Estados Unidos
demuestran que la raza negra est vinculada a peor
evolucin que la raza blanca para la misma FEVI.8
Por qu? En parte, por algunas, como particularidades que tienen que ver con la farmacogentica,
como por ejemplo, la diferente respuesta a los inhibidores de la enzima convertidora. Por otra parte,
por las diferencias socioeconmicas entre blancos y
negros, que determinan que estos ltimos lleguen
ms tardamente a la consulta y en general reciban
peor atencin. Adems, en ellos la hipertensin arterial suele ser mucho ms notable y severa que en los
pacientes de raza blanca.
Etiologa
Durante mucho tiempo se pens que la etiologa no
coronaria estaba vinculada a peor evolucin y que
los pacientes con cardiopata dilatada idioptica tenan peor pronstico que los coronarios. Sin embargo, a lo largo de los ltimos aos numerosos ensayos
clnicos y registros nos demostraron claramente que
la etiologa coronaria es, por el contrario, la que est
vinculada a peor sobrevida alejada.9 Quizs, porque
ms all de la insuficiencia cardaca los pacientes coronarios estn expuestos a mayor riesgo de infarto y
muerte sbita.
Clase funcional
La clase funcional define en parte el pronstico. De
acuerdo con la clase funcional podemos suponer
diferente evolucin. Un paciente en clase funcional
I tiene, hoy, una mortalidad anual de aproximada-
Pronstico
51
Estabilidad clnica
Al hablar de estabilidad nos referimos a la necesidad o no de concurrir a guardia para recibir tratamiento diurtico endovenoso y, desde ya, a la internacin por insuficiencia cardaca. En este contexto,
los pacientes inestables, los que requieren concurrir a guardia para tratamiento, o aqullos que se
internan, tienen peor evolucin que los pacientes
que no lo hacen. La internacin seala un quiebre
en la historia natural de la enfermedad. Los pacientes que se internan tienen una mortalidad que,
por ejemplo, en los estudios SOLVD la mortalidad
de los pacientes que se internaron duplic a la de
los pacientes que no requirieron internacin.11-12 La
misma evolucin se vio en el programa CHARM.5
De hecho, aun cuando la internacin se deba a la
presencia de algn factor descompensante como
transgresin alimentaria, hipertensin arterial,
arritmia o infeccin, el hecho de que el paciente la
requiera habla de un agotamiento de los mecanismos de compensacin.
52
Sncope
El sncope es una condicin que muchas veces no interrogamos y, sin embargo, claramente marca peor evolucin de los pacientes. No slo el sncope arrtmico,
sino tambin el sncope vasovagal, que en el contexto
de una cardiopata dilatada no es un cuadro banal.16
En algunos reportes, el riesgo de mortalidad aumenta
entre 3 y 4 veces en los pacientes con sncope.
Comorbilidades
Las comorbilidades desempean un rol fundamental en la determinacin del pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca. Tan importantes son
que a ellas les dedicaremos dos captulos en especial, pero para adelantarnos podemos sealar que
la diabetes, la anemia, las alteraciones en la funcin
tiroidea, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la disfuncin renal y la depresin, son comorbilidades que empeoran claramente el pronstico
de nuestros pacientes, no slo por diferentes razones de ndole fisiopatolgica, sino tambin porque
interfieren con el tratamiento.
Veamos ahora los predictores que surgen del
examen fsico.
Tensin arterial
La tensin arterial sistlica, la diastlica y la media,
se asocian al pronstico en los pacientes con insuficiencia cardaca.5,9 La hipotensin arterial (tensin
arterial sistlica menor que 100 mm Hg) es un fuerte
marcador pronstico, no solamente porque expresa
mayor compromiso hemodinmico, sino tambin
porque conspira contra el tratamiento adecuado con
antagonistas neurohormonales. Es interesante sealar que el peso pronstico de la tensin arterial sistlica juega un rol diferente segn se trate de insuficiencia cardaca con deterioro de funcin sistlica
o con funcin sistlica preservada. En los pacientes
con baja FEVI es la tensin arterial ms baja la que
se asocia a peor evolucin. En los pacientes con insuficiencia cardaca y buena funcin ventricular es,
por el contrario, la hipertensin arterial la que puede
sealar peor pronstico.
Frecuencia cardaca
Cuando la frecuencia cardaca est elevada podemos
suponer insuficiencia cardaca ms severa, anemia,
hipertiroidismo, o patologa respiratoria.17 Pero sabemos tambin que la frecuencia cardaca alta es el
Caquexia cardaca
Tiene un peso pronstico comparable al de una FEVI
inferior al 20%, o un consumo de oxgeno por debajo
de los 10 ml/kg/minuto. Seala claramente mayor activacin de fenmenos inflamatorios y es, de hecho,
una caracterstica preocupante, indicativa de muy mal
pronstico a corto plazo.22 Nos dedicaremos especialmente a ella en un prximo captulo.
Exmenes complementarios
(tablas 4-2 a 4-4)
Placa de trax
En la placa de trax, tiene un valor pronstico independiente una relacin cardiotorcica aumentada.
sta seala el incremento no slo de las dimensiones
Pronstico
53
ECG
Anlisis de laboratorio
54
alteraciones de la repolarizacin
Marcadores electrofisiolgicos
Hemodinamia: basal
intraesfuerzo
Tests de viabilidad
lo fisiopatolgico, no tiene valor en lo que tiene que
ver con la determinacin habitual de pronstico en
nuestros pacientes.
Respecto del BNP, al que ya nos referimos especficamente cuando hablamos de diagnstico, varios
estudios y registros confirman su valor pronstico.40
En el estudio Australiano-Neozelands, aquellos pacientes con un NT-pro BNP por arriba de la mediana,
tuvieron un riesgo relativo de mortalidad casi 5 veces
mayor que aqullos cuyos valores estaban por debajo. En el estudio COPERNICUS, el BNP fue un fuerte
marcador pronstico. Valores de NT-pro BNP superiores a la mediana sealaron un riesgo 2,7 veces incrementado de mortalidad respecto de los que tenan
valores por debajo.41 Un tema interesante surge del
estudio Val-HeFT, que teste valsartn en el contexto de la insuficiencia cardaca. Se hizo una medicin
inicial de NT-pro BNP y otra medicin a los 4 meses.
Aquellos pacientes en los que hubo un descenso significativo del NT-pro BNP a lo largo de ese perodo
(una cada del 40% o ms) tuvieron una mortalidad
anual del 11%. En cambio, aqullos en los que el NTpro BNP aument un 25% o ms tuvieron una mortalidad anual del 21%, prcticamente el doble. En
aquellos en los que los cambios fueron intermedios,
la mortalidad tambin lo fue.42 Significa esto que
debemos usar BNP rutinariamente para determinar
el pronstico de los pacientes? Probablemente no.
Como veremos ms adelante, con la consideracin
de una serie de factores clnicos podremos acercarnos
adecuadamente a suponer la evolucin de nuestros
pacientes con insuficiencia cardaca. Y por otra parte,
como ya hemos mencionado, debemos recordar que
en el caso de los pptidos natriurticos existe una variacin de medicin a medicin, y que existen tambin una serie de factores de confusin: la edad, el
uso de betabloqueantes, el sexo femenino, la funcin
renal.
Respecto de las troponinas, su valor incrementado
en forma crnica significa dao miocrdico persistente.43 No hablamos de la elevacin transitoria en el
contexto de un sndrome coronario agudo, sino de la
presencia de una troponina incrementada en la insuficiencia cardaca crnica. Segn diferentes registros,
entre el 10 y 20% de los pacientes ambulatorios tienen elevacin de los niveles de troponina y, en ellos,
el pronstico es peor.44-45
Ecocardiograma
Nos brinda importante informacin pronstica. Un
incremento de los dimetros y volmenes ventriculares, as como de la distancia mitroseptal, ms el
hecho de que el ventrculo pierda su forma elptica
y adopte una forma esfrica, todo ello se vincula a
Pronstico
55
peor evolucin. Cuando se explora la patente de llenado transmitral, una relacin E/A incrementada o
un tiempo de desaceleracin de la onda E corto se
asocian a incremento de las presiones de llenado y,
segn sealan algunas series, son marcadores de mayor riesgo de muerte por progresin de insuficiencia
cardaca.46
Sin duda la informacin ms importante que nos
brinda el ecocardiograma es la FEVI. De todos los
marcadores a los que podramos referirnos, es el ms
fuerte. Cuanto peor es la FEVI en el contexto de todos
los pacientes con insuficiencia cardaca, peor es el
pronstico.23,47 Sin embargo, en los ltimos aos, una
serie de registros que sealan que la mortalidad alejada de la insuficiencia cardaca con FEVI preservada
no es muy diferente de la mortalidad de aquellos con
funcin sistlica deteriorada, ha hecho que se discuta su valor pronstico. Hay quienes dicen: Si finalmente la mortalidad de un paciente con insuficiencia
cardaca y FEVI de 50 o 55%, no termina siendo muy
diferente de la mortalidad de un paciente con FEVI
del 30%, para qu medirla?. Ello en realidad es una
falacia. Los pacientes con insuficiencia cardaca y
funcin sistlica preservada son -como veremos en
el prximo captulo- ms aosos y presentan mayor
tasa de comorbilidad, y en este contexto tienen determinada mortalidad alejada.48 Los individuos con
insuficiencia cardaca y funcin sistlica deteriorada
son ms jvenes y en ellos la enfermedad consiste,
justamente, en la cada de la FEVI. Por ello, aun cuando la mortalidad alejada de ambas formas de insuficiencia cardaca no sea muy diferente, ello no resta
valor a la FEVI como marcador pronstico independiente. En todas las series, una FEVI 40% se vincula
claramente con peor pronstico, y lo mismo sucede
en los estudios aleatorizados. Por encima de 50% la
FEVI parece perder valor pronstico. No hablamos,
solamente, de la FEVI en reposo; debemos considerar, tambin, la FEVI en esfuerzo y sus cambios seriados. El estudio V-HeFT nos mostr que cuando la
FEVI disminuye con el transcurso del tiempo, el pronstico es peor que cuando se mantiene estable.49 Los
pacientes con insuficiencia cardaca que tienen mejor
pronstico son aqullos en los que, por el contrario,
la FEVI mejora con el tiempo, ya sea por la evolucin natural (por ej., en el caso de una miocarditis
o una patologa inflamatoria) o como consecuencia
del tratamiento. Debemos considerar tambin la FE
del ventrculo derecho. Los pacientes con disfuncin
biventricular tienen peor evolucin.50
Del ecocardiograma surge, por ltimo, como dato
pronstico de inters, la presencia de disincrona.
La disincrona se vincula con mayor deterioro de la
funcin sistlica y peor evolucin. Lo veremos en
detalle en el captulo dedicado a resincronizacin.
56
Pruebas funcionales
Marcadores electrofisiolgicos
Marcadores hemodinmicos
Lgicamente, dado que la insuficiencia cardaca es
una enfermedad que se manifiesta hemodinmicamente, aquellos pacientes que tengan presin capilar
ms alta, volumen minuto ms bajo, incremento de
las resistencias sistmica y pulmonar o las presiones
pulmonares, o disminucin de los ndices eyectivos,
sern pacientes con peor evolucin. Ahora bien, el
hallazgo de todas estas alteraciones hemodinmicas
no parece agregar mucho a lo que podemos sumar,
considerando una serie de variables clnicas de obtencin incruenta.
Test de viabilidad
Durante aos se entendi que la presencia de viabilidad implica un pronstico favorable si el paciente
puede ser sometido a ciruga de revascularizacin.
Por el contrario, si el paciente por alguna condicin
no puede ser sometido a ciruga, ya sea porque
la calidad de los lechos es mala, tiene disfuncin
renal, es muy aoso, o hay posibilidad de rechazo quirrgico, la presencia de viabilidad impone
pronstico adverso, porque en estas condiciones
se vincula a un riesgo incrementado de infarto y
muerte sbita. Los resultados recientes de un subestudio del estudio STICH, como discutiremos en
el captulo dedicado a ciruga, han venido a cuestionar esta presuncin.
Pronstico
57
58
qu? Porque justamente los autores del score sostenan que siendo la determinacin de la funcin
ventricular algo que no se lleva a cabo en todos los
pacientes, era importante contar con datos clnicos
accesibles de todos ellos. El score surge de una serie de predictores en anlisis multivariado a 30 das
y 1 ao, entre ellos, la edad, la tensin arterial, la
frecuencia respiratoria, la hiponatremia, la anemia,
la disfuncin renal. Traemos este score a colacin
porque toma en cuenta algo que otros no consideraron: la presencia de condiciones comrbidas.
Accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, cirrosis y cncer, son
todos marcadores pronsticos cuya presencia se
recaba. Debemos tener en cuenta que los pacientes
con insuficiencia cardaca son pacientes aosos. La
presencia de condiciones comrbidas es altamente
frecuente e interviene en el pronstico. Este score
nos sirve para entender que el pronstico de nuestros pacientes con insuficiencia cardaca depende no slo de condiciones cardiolgicas como
muestra el HFSS, o del tratamiento como considera
el score de Seattle, sino tambin de todas las otras
enfermedades que ellos presenten. Todo entra en
juego al establecer el pronstico. En el grupo de pacientes en el que se evalu la funcin ventricular, la
disfuncin sistlica fue un predictor de mortalidad.
Una FEVI por debajo de 40% se asoci a un riesgo relativo de prcticamente 2 a 30 das y de 1,55
al ao. Los factores de mayor peso en la obtencin
del puntaje final son la edad, la tensin arterial sistlica y la urea. La presencia de los otros factores
tambin suma al nmero definitivo, pero en menor
proporcin. El score se considera muy bajo si el valor final es menor o igual a 60, bajo cuando est entre 61 y 90, intermedio cuando est entre 91 y 120,
alto cuando est entre 121 y 150 y muy alto cuando
est por arriba de 150. Tanto en el set de derivacin
como en el de validacin, y tanto a 30 das como al
ao diferentes valores de score hablan de pronstico dismil, con cifras de mortalidad inferiores al 1%
a 30 das cuando se considera el score muy bajo y
superiores al 50% cuando se considera el muy alto;
mientras que a 1 ao las cifras de mortalidad estn
por debajo del 10% cuando hablamos del score muy
bajo y por arriba del 70% cuando nos referimos a un
score muy alto.
Vamos a referirnos por ltimo al score MAGGIC.67
Sobre la base del metaanlisis de 6 estudios aleatorizados y 24 observacionales, que incluyen 39.372
pacientes, de los cuales en el seguimiento medio
de 2,5 aos muri el 40,2%, se desarroll este score
pronstico. Considera 13 variables clnicas de fcil
obtencin y alta significacin estadstica (todas con
valor de p<0,0002) lograda merced al gran nmero
cientes en todo el rango de fraccin de eyeccin no
puede dejarse de pensar que, ms all de la excelencia metodolgica en su confeccin, deber demostrar
que la comunidad mdica lo encuentra amigable
y, de lograrlo, superar el paso del tiempo. Que sea
accesible en dispositivos electrnicos de uso habitual
puede contribuir a su difusin. Que sea empleado en
futuros ensayos aleatorizados y se demuestre su mayor utilidad respecto de valoraciones tradicionales,
tambin. La pgina www.heartfailurerisk.org permite calcular el score con los datos del paciente.
Consideraciones metodolgicas
Llegamos al final del captulo. Hablamos de gran
cantidad de variables que parecen ser pronsticas en
el contexto de la insuficiencia cardaca y deseamos
hacer sobre el final una serie de consideraciones metodolgicas (tabla 4-5).
Primero, recordar la diferencia que existe entre un
factor pronstico y un marcador pronstico. Un factor
pronstico influye en la evolucin de la enfermedad.
Un marcador pronstico simplemente es una variable
que nos est sealando pacientes que tendrn peor
evolucin. No siempre resulta fcil distinguir entre factor y marcador pronstico, pero por ejemplo podramos decir que la activacin neurohormonal es claramente un factor pronstico en la insuficiencia cardaca.
Probablemente la capacidad de esfuerzo disminuida
sea un marcador, pero no un factor pronstico.
Leemos gran cantidad de publicaciones sobre variables que tienen valor en la insuficiencia cardaca
para definir la evolucin de nuestros pacientes. De
hecho, hemos presentado en este captulo ms de 30 y,
sin duda, nos hemos limitado. Cules son, finalmente, aqullas a las que debemos atender? En la lectura
de artculos sobre pronstico en insuficiencia cardaca
hay una serie de puntos que deben guiarnos.
En principio, cada vez que se nos presenta una
Pronstico
59
60
Comentario
final
Hemos revisado la evidencia disponible acerca de algunos de las decenas de marcadores pronsticos sobre
los que se ha escrito en el contexto de la insuficiencia cardaca. Hicimos hincapi en las ventanas a las que
parece ms juicioso asomarse para divisar un futuro que la mayor parte de las veces es borroso.
Es claro que ningn paciente tendr todos los nmeros a favor (en ese caso no est enfermo) ni en contra
(en ese caso no est vivo). Todos tienen algunos marcadores claramente adversos, otros neutros, algunos
cercanos a lo normal. Como si se tratara de abrir una caja fuerte, es una combinacin determinada, y no la
misma en cada caso, la que decide cmo y cundo. Acertar en el caso individual parece una tarea mproba,
pero podemos aproximarnos.
Cuanto mayor sea la informacin de que dispongamos, mejor ser la capacidad de acercarnos al pronstico de nuestros pacientes. Sin embargo, es imperativo un bao de humildad, pues en insuficiencia cardaca
una alta proporcin de las muertes -a pesar de toda de nuestra capacidad de predecir- siguen siendo sbitas, es decir, muertes inesperadas.
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Captulo 5
Insuficiencia cardaca
diastlica
Fisiopatologa
El desarrollo de insuficiencia cardaca diastlica,
o con funcin sistlica conservada, est claramente relacionado con el proceso de envejecimiento.1
Ello tiene que ver con una serie de fenmenos ms
frecuentes a medida que transcurren los aos (tabla 5-1). En principio, alteraciones en el manejo del
calcio, con disminucin de los niveles de SERCA 2
la enzima que regula la recaptacin del calcio a nivel del retculo sarcoplsmico; y un incremento de
los niveles de fosfolambn, que inhibe la SERCA 2.
A nivel del sendero adrenrgico, reduccin de la
poblacin de receptores beta y disminucin de la
accin de la protena G estimulante, lo cual se tra-
65
66
ICFSD
Volmenes del VI
ICFSC
Normal o
Esfrica
Forma del VI
Relacin masa/volumen
Normal o
Relacin espesor/radio
Normal o
Remodelado del VI
Excntrico
Normal
Concntrico
PFD VI
Normal o
Rigidez de la cmara
Constante de relajacin
Trabajo sistlico
Normal
Normal
ICFSD, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.
ICFSD
ICFSC
Cardiomiocitos
Normal
Densidad de miofilamentos
Normal
Matriz colgena
Relacin MMP/TIMP
Relacin titina N2B/N2BA
Volumen minuto
Respuesta al esfuerzo
Activacin neurohormonal
BNP
ICFSD, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.
Normal
67
68
carga puede suceder que la FEVI aumente. Ello no significa que haya mejorado la contractilidad.
Hay estudios que han explorado la funcin de
las fibras miocrdicas longitudinales y radiales en
personas con insuficiencia cardaca o sin ella, con
buena o mala funcin ventricular. Las fibras longitudinales son fibras subendocrdicas, que generan
contraccin del ventrculo izquierdo en sentido
longitudinal y son las ms sensibles a los cambios
en las condiciones de carga, la fibrosis intersticial
y la isquemia. Las fibras radiales son fibras medioventriculares, que generan justamente contraccin
ventricular en sentido radial y son menos sensibles
a las condiciones anteriormente citadas. Estos estudios han considerado lo que sucede con la onda
S, la velocidad sistlica pico y la onda E, que tiene
que ver con la velocidad pico al inicio de la distole. Comparadas con las personas normales, aquellas
con insuficiencia cardaca sistlica tienen alteracin
de las fibras tanto longitudinales como radiales. Sus
valores de onda S y onda E son significativamente menores que los de los individuos normales. En
las personas con disfuncin diastlica asintomtica
o insuficiencia cardaca diastlica ya se nota alteracin de la funcin de las fibras longitudinales. La
onda S y la onda E son menores. En cambio, la funcin de las fibras radiales parece estar conservada, y
es similar a la de las personas normales.13-15
El deterioro de la contractilidad de las fibras longitudinales, que es demostracin de disfuncin sistlica en pacientes con FEVI alta, ha llevado a diferentes
autores -entre ellos, Brutsaert- a sostener que la diferenciacin entre insuficiencia cardaca sistlica e insuficiencia cardaca diastlica es en realidad errnea,
y que la disfuncin sistlica y la disfuncin diastlica coexisten en todos los pacientes que tienen
insuficiencia cardaca.16 De manera, entonces, que
se podra hablar de un continuo desde la disfuncin
diastlica pura hasta la disfuncin sistodiastlica severa.17 Si bien es cierto que, desde un punto de vista fisiopatolgico, estas afirmaciones son correctas,
entendemos que desde el punto de vista clnico las
diferencias existen.
Si la enfermedad fuera un continuo, la insuficiencia cardaca con FEVI preservada precedera en
el tiempo a la insuficiencia cardaca con cada de la
FEVI. Sin embargo, los pacientes con FEVI ms alta
son -como veremos- de mayor edad, con mayor prevalencia de sexo femenino, antecedentes coronarios,
etc. Son, para nosotros, otros pacientes. Han llegado
a la insuficiencia cardaca por otro camino. Desde ya,
aceptamos que hay patentes que se superponen, y que
no hay un marcador biolgico especfico de insuficiencia cardaca con mala funcin ventricular,18 pero
no dejamos de reconocer que de cualquier manera
esta diferenciacin entre una y otra forma de insuficiencia cardaca, si se quiere grosera, nos sigue ayudando en la toma de decisiones.
Definicin y epidemiologa
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos conflictivos.
En principio, la definicin. Debemos hablar de
insuficiencia cardaca diastlica o de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada? Las primeras
publicaciones se refirieron al cuadro como insuficiencia cardaca diastlica. En los ltimos aos, ha ganado espacio la denominacin de insuficiencia cardaca
con funcin sistlica conservada. Si bien es cierto que
en la mayor parte de los pacientes ambas condiciones
coexisten, no lo es menos que la disfuncin diastlica
es la causa ms frecuente, pero no la nica, de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.19
Existen pacientes que no tienen o no evidencian disfuncin diastlica significativa, pero que sin embargo,
presentan insuficiencia cardaca porque tienen disfuncin renal con inadecuado manejo de los volmenes
intravasculares. Otros tienen fibrilacin auricular que
provoca disincrona auriculoventricular, coronariopata que genera isquemia, o desacople ventriculovascular.20 Por otra parte, hablar de insuficiencia cardaca
diastlica implica que la distole ha sido explorada y
se ha podido comprobar la presencia de disfuncin.
Teniendo en cuenta que en general la funcin diastlica no se explora, muchos piensan que en realidad
debera hablarse de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada cada vez que se observa el
cuadro clnico de insuficiencia cardaca y el paciente
tiene FEVI por encima de determinado valor de corte.
Si este es el punto de vista prevalente, entonces cobra
sentido hablar de insuficiencia cardaca con FEVI
preservada en oposicin a insuficiencia cardaca con
FEVI deteriorada. Es, a nuestro juicio, la definicin
que menos errores comete, pero tiene la debilidad de
que debe consensuarse cul es el punto de corte de la
FEVI para hablar de una u otra.
Desde el punto de vista epidemiolgico los factores
ms comnmente asociados a esta forma de insuficiencia cardaca son la edad avanzada, el sexo femenino, la
hipertensin, la diabetes y la fibrilacin auricular.21,22
Ante un paciente con estas caractersticas, podemos en
principio sospechar que su insuficiencia cardaca cursa con conservacin de la funcin ventricular. Desde
ya podemos equivocarnos, pero segn las estadsticas,
estos son los factores que en todos los estudios suelen
diferenciar ms claramente ambas formas de insuficiencia cardaca.
Los diversos mtodos de medicin y definiciones
hacen que la prevalencia de disfuncin diastlica en
69
la poblacin general oscile en diferentes registros entre el 11 y 27%. De igual manera, la prevalencia de
insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada puede variar entre 1,5 y 5,5%, segn el registro
considerado. Ntese que estamos hablando de cifras
claramente diferentes, que aluden a la prevalencia de
disfuncin diastlica y la evidencia de insuficiencia
cardaca clnica con funcin sistlica conservada.
Qu proporcin corresponde a la insuficiencia
cardaca con funcin sistlica conservada del total de
la insuficiencia cardaca? Segn diferentes estudios
poblacionales, entre un 13 y 74%. Reparemos en la
variacin extrema que existe entre las cifras de las
que estamos hablando. Ello, como veremos luego,
tiene que ver con una serie de factores de orden metodolgico.23
Una de las fuentes ms importantes de informacin para explorar la diferencia entre insuficiencia
cardaca con funcin preservada y deteriorada es el
registro ADHERE, en una publicacin del ao 2006.
Hasta el momento del reporte se haban internado
105.388 pacientes con insuficiencia cardaca en 274
centros de salud de Estados Unidos. En la mitad de
ellos, no se evalu la funcin ventricular durante la
internacin. En la otra mitad, s. Y se defini como
valor de corte para separar los pacientes con funcin
sistlica preservada de aqullos con funcin sistlica deteriorada una FEVI de 40%. En la mitad de los
casos la FEVI estuvo por debajo del 40% y, en la otra
mitad por arriba de dicho valor. Los pacientes con
funcin sistlica preservada fueron ms aosos: en
promedio, 4 aos mayores. En ellos prevaleci el
sexo femenino -62% frente al 40% en el otro grupo
de pacientes-. Fueron ms frecuentes los antecedentes de hipertensin arterial y diabetes, mientras que,
por el contrario, resultaron menos prevalentes el antecedente de enfermedad coronaria e infarto agudo
de miocardio. Esto est claramente vinculado con la
diferente prevalencia de sexo femenino, ya que en
las mujeres el antecedente de infarto de miocardio es
menor. De manera, entonces, que en el momento de
presentacin de insuficiencia cardaca, resulta entendible que su funcin sistlica sea mejor que la de los
hombres. Por ltimo, la tasa de comorbilidades fue
mayor.
Un dato interesante que surge del mismo registro
es el que tiene que ver con la prevalencia de diferentes signos y sntomas. As, los edemas estuvieron
presentes en el 69% de los pacientes con funcin preservada y el 63% de los pacientes con funcin deprimida. Como fueron incluidos ms de 50.000 pacientes, se encontr altsima significacin estadstica para
esta diferencia. Desde el punto de vista clnico, resulta muy difcil pensar que la presencia de edema pueda diferenciar un grupo del otro. Y ni que decir de los
70
Diagnstico
Cmo diagnosticar la enfermedad?25 En principio,
porque hay signos y sntomas de insuficiencia cardaca y la FEVI est por encima de un determinado
valor de corte: 45-50%. En segundo lugar, porque
hay alteracin en el patrn de llenado transmitral.
Algunos critican la utilizacin de dicho patrn porque presenta una relacin bimodal con la elevacin
de presiones de llenado. Una relacin E/A <1 (alteracin de la relajacin) o mayor que 2 (expresin de
un patrn restrictivo, pueden vincularse igualmente
con aumento de las presiones de llenado. Hay quienes consideran adems la utilizacin del flujo pulmonar. En los ltimos aos, ha ganado importancia
la utilizacin del Doppler tisular con la medicin de
la relacin E/e, porque sta, a diferencia de la relacin E/A, s est vinculada en forma lineal con la
elevacin de las presiones de llenado. Una relacin
E/e menor que 8, en general, significa presiones de
llenado bajas. Una relacin E/e mayor que 15 nos
habla de presiones de llenado altas. Y una relacin
intermedia, entre 8 y 15, est en una zona gris en
la que deberemos recurrir adems a otros mtodos
diagnsticos.26 Desde ya que se puede considerar la
utilizacin del BNP,27 con todas las salvedades que
hicimos cuando nos referimos a este pptido en el
captulo sobre diagnstico.
Hay autores que consideran que en realidad no es
necesario explorar la funcin diastlica. Por qu?
Porque existen algunos subrogantes de disfuncin
diastlica. Si el paciente tiene insuficiencia cardaca y
FEVI conservada, pero presenta hipertrofia ventricular izquierda o su aurcula izquierda est aumentada
de tamao, podemos considerar que tiene elevacin
de las presiones de llenado y disfuncin diastlica y,
por lo tanto, sta no necesita ser explorada.28
Veamos, entonces, diferentes sets diagnsticos.
El Grupo Europeo de Insuficiencia Cardaca Diastlica consider inicialmente que para hacer diagnstico, se requeran signos y sntomas de insuficiencia
cardaca, una FEVI mayor que 45% y evidencia, por
eco-Doppler o invasiva, de disfuncin diastlica.29
Posteriormente, Vasan y Levy dieron a conocer
sus criterios diagnsticos.30 Hablaron de insuficiencia cardaca diastlica definida, probable y posible.
La insuficiencia cardaca diastlica es definida si el
paciente tiene signos o sntomas de insuficiencia cardaca; si la FEVI evaluada dentro de las 72 horas de
la internacin del paciente o el inicio del cuadro es
mayor que 50%, y si hay adems objetivacin invasiva de la disfuncin diastlica. Ntese que ello no sucede en casi ninguno de los pacientes: es excepcional
una determinacin invasiva de la funcin diastlica.
La insuficiencia cardaca diastlica es probable cuando a la presencia de signos y sntomas se le suma la
evaluacin de la funcin ventricular que mencionbamos dentro de las 72 horas y la FEVI est por
arriba del 50%. La insuficiencia cardaca diastlica es
solamente posible si el paciente tiene signos o sntomas y la FEVI, mayor que 50%, ha sido evaluada ms
all de las 72 horas. Estos criterios diagnsticos son
sumamente exigentes. Tienden a lograr mayor especificidad, esto es a no tener falsos positivos. De cualquier manera han sido criticados, porque se ha visto
que evaluar la funcin ventricular ms all o ms ac
de las 72 horas no seala diferencias significativas.
Cuando un paciente tiene insuficiencia cardaca y su
FEVI est por arriba del 50%, sta no vara aunque
estemos muy cercanos o algo alejados del inicio del
cuadro o de la internacin.
Una publicacin ms reciente es la del Grupo Europeo de Insuficiencia Cardaca Diastlica.31 Exige
la presencia de signos o sntomas de insuficiencia
cardaca, FEVI por arriba del 50%, con un ndice de
volumen de fin de distole de ventrculo izquierdo
71
72
hace con el paciente en reposo y no suele considerarse qu es lo que sucede en condiciones de
esfuerzo.
Pronstico
En el registro ADHERE la mortalidad hospitalaria
de los pacientes con funcin sistlica preservada fue
del 2,8% y en aqullos con funcin sistlica reducida
del 3,9%. La diferencia fue altamente significativa en
trminos estadsticos, pero desde el punto de vista
clnico fue solamente del orden del 1% en trminos
absolutos.9
En el estudio canadiense,34 la mortalidad a 30 das
fue 7,1% en pacientes internados con insuficiencia
cardaca y FEVI menor que 40%, frente a 5,3% en
aqullos con FEVI mayor que 50%. La diferencia de
casi 2% en trminos absolutos mostr tendencia a la
significacin estadstica. La mortalidad a 1 ao fue de
25% para los pacientes con baja FEVI y 22% para los
pacientes con FEVI por arriba del 50%. Hubo mejor
pronstico para los pacientes con insuficiencia cardaca y funcin conservada, pero no las diferencias
que uno a priori supondra.
El estudio de Olmsted County revela que a lo
largo de los 15 aos considerados,24 en forma global la mortalidad al ao para los pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI menor que 50% fue del
32% y para aqullos con FEVI por arriba del 50%, del
29%. Y cuando consideramos 5 aos, esa diferencia
se mantuvo: 65% para el grupo con funcin sistlica
preservada, 68% para los que tenan deterioro de la
funcin sistlica.
Otro punto interesante es qu ha sucedido a lo largo del tiempo con la mortalidad de los grupos segn
la FEVI. En los pacientes con FEVI reducida, el pronstico mejor a lo largo del tiempo. El pronstico
de la cohorte de 1997-2001 fue mejor que el de los
pacientes diagnosticados entre 1987 y 1991. Tal como
decamos anteriormente, esto tiene que ver con el desarrollo de una serie de medicaciones que mejoraron
claramente el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca sistlica: la aparicin de los inhibidores de la enzima convertidora, el comienzo del uso de
los betabloqueantes, etc. Qu sucedi, por el contrario, con el pronstico de los pacientes con insuficiencia
cardaca y FEVI preservada? No vari a lo largo de los
15 aos considerados por el estudio. Ello tiene que ver
con que, como veremos a continuacin, no han aparecido tratamientos que sean eficaces para disminuir
la mortalidad en este grupo de pacientes.
En un estudio de cohorte reciente con 1065 pacientes ambulatorios, con FEVI mayor que 55% y seguimiento ecocardiogrfico, se evidenci que el empeoramiento de la funcin diastlica en el seguimiento
73
fue predictor independiente de mortalidad. Podemos, de cualquier manera, interrogarnos acerca del
significado de este hallazgo: es el empeoramiento
de la funcin diastlica expresin de progresin de
hipertensin, diabetes, enfermedad coronaria o enfermedad valvular, y por ello marcador pronstico,
o un factor que por s solo genera un aumento del
riesgo?35
Recientemente se public el metaanlisis MAGGIC,
que incluy datos de seguimiento de 7 estudios
aleatorizados y 24 observacionales donde fueron incluidos 41.972 pacientes con insuficiencia cardaca,
de los cuales 10.347 (24,7%) tenan FEVI preservada
(mayor o igual que 50%). Comparados con el resto,
eran 5 aos mayores (71 vs. 66 aos), ms frecuentemente mujeres (50 vs. 28%), hipertensos (51 vs.
41%) y con fibrilacin auricular (27 vs. 18%). Menos
comnmente respondan a etiologa isqumica (43
vs. 59%), y tambin eran menos los tratados con antagonistas neurohormonales. La mortalidad anual
fue de 12,1% en la cohorte con FEVI preservada y
14,1% en los pacientes con FEVI deprimida, con
un HR (ajustado por edad, sexo, etiologa, hipertensin, diabetes y fibrilacin auricular) de 0,68, IC
95% 0,64-0,71. La diferencia de mortalidad fue mayor en los pacientes de los estudios aleatorizados
y menor a medida que aumentaba la edad, lo cual
implica un aumento progresivo de la importancia
de la muerte no cardiovascular. Se vio, por otra parte, que no haba diferencia sustancial de mortalidad entre los pacientes con FEVI mayor o igual que
60%, respecto de los que tenan FEVI entre 50 y 59%
o entre 40 y 49%. La curva de sobrevida mostr una
inflexin clara a partir de una FEVI por debajo de
40%. Como vemos, los datos que aport el MAGGIC
no hacen ms que confirmar lo demostrado por estudios individuales, ms pequeos. Su valor radica
fundamentalmente en el nmero de pacientes incluidos.36
Tratamiento
El consenso de AHA-ACC publicado en 2013 establece recomendaciones especficas para el tratamiento de la insuficiencia cardaca con funcin sistlica
conservada.37 La nica indicacin de clase I con nivel
de evidencia B es el control de la presin arterial sistlica y diastlica en pacientes hipertensos. El uso de
diurticos para aliviar la congestin es tambin indicacin de clase I, pero el nivel de evidencia es C (la
indicacin surge de consenso). La revascularizacin
en pacientes con etiologa coronaria, en los cuales se
interpreta que la isquemia afecta desfavorablemente la funcin cardaca, es una indicacin de clase IIa
con nivel de evidencia C. Tambin son indicacin IIa,
74
75
CHARM-P
PEP-CHF
I-PRESERVE
3023
850
4128
67
75
72
Sexo femenino
40%
55%
60%
FE
54%
64%
60%
Diurticos
75%
100%
83%
Betabloqueantes
55%
55%
58%
No
No
No
Edad
Mortalidad
mente, los autores realizaron una manipulacin estadstica -ajuste por covariables- y aun as el valor de
p fue 0,051 y no hubo diferencia significativa en las
muertes, pero s en la reduccin de hospitalizaciones.
Los mismos autores reconocen que los efectos del
candesartn en esta poblacin fueron modestos.
El estudio PEP-CHF teste perindopril en dosis de
hasta 4 mg respecto del placebo en pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica conservada.45
Este estudio tuvo criterios de inclusin un poco ms
estrictos que el CHARM-Preserved. Exigi que los
pacientes tuvieran ms de 70 aos, para aumentar la
prevalencia de insuficiencia cardaca con funcin conservada. Y, por otra parte, exigi que el 100% de los
pacientes estuvieran recibiendo tratamiento con diurticos. La FEVI deba ser superior al 40%. Se exigi
que los pacientes cumplieran 3 de 9 criterios clnicos,
y 2 de 4 criterios ecocardiogrficos para entrar en el
estudio.
Los criterios clnicos eran disnea de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna, edema en los
tobillos, ingurgitacin yugular, que el cuadro mejorara con diurticos, la presencia de edema pulmonar
previo, antecedente de infarto (algo ms cercano a la
disfuncin sistlica que a la funcin sistlica conservada), una relacin cardiotorcica mayor que 0,55 (que,
como ya hemos visto, est ms relacionada a deterioro
de funcin sistlica) o la presencia de edema en la placa de trax. Los criterios ecocardiogrficos eran FEVI
mayor que 40%, aurcula izquierda dilatada, una relacin E/A menor que 0,5 (esto significa que, bsicamente, tenan que tener alteracin de la relajacin) o un
76
estudios pacientes que en realidad no tenan insuficiencia cardaca y que, por lo tanto, no se beneficiaran con el tratamiento.
En segundo lugar, quizs los estudios no admitieron en forma pura pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica conservada. Recordemos que,
por ejemplo, en el PEP-CHF podan ingresar con una
relacin cardiotorcica incrementada o antecedente
de infarto, y que prcticamente la mitad de los pacientes en el CHARM-Preserved tambin tena antecedentes de infarto. Sin embargo, de ser cierto este
argumento el empleo de antagonistas neurohormonales debera haber sido ms exitoso.
Se puede pensar que tal vez las dosis usadas fueron insuficientes. Pero ello no es as. En general, se
emplearon dosis que claramente demuestran reduccin de la tensin arterial. As que est explicacin no
nos parece convincente.
S es importante sealar la alta tasa de abandono: en
el CHARM-Preserved se registr casi un 30% de abandono al cabo del primer ao, lo cual resta poder para
demostrar algn efecto beneficioso. La tasa de eventos
en estos estudios ha sido menor que la esperada: entre 7 y 10% por ao, cuando los autores de cada uno
de ellos esperaban mucho ms. Sin embargo, eso es lo
que sucede en los estudios aleatorizados cuando se excluyen los pacientes con alta tasa de comorbilidades.
Adems, los pacientes estaban adecuadamente tratados: ms de la mitad de ellos con betabloqueantes, y
en el I-PRESERVE, un 25% era tratado con inhibidores
de la enzima convertidora. Cuando el cotratamiento es
tan efectivo, tal vez la introduccin de una nueva droga no alcanza para generar una reduccin significativa
de los eventos importantes.
Por ltimo, la edad promedio en los tres estudios
estuvo por debajo de los 75 aos, cuando en la poblacin general esa es la mediana de edad. Eso significa
que la mitad de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen ms de 75 aos, y en ellos, justamente,
la prevalencia de insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada es mayor.
En resumen, uno podra plantear todas estas explicaciones para tratar de entender por qu los estudios
no mostraron efectividad significativa. Pero tambin podra haber otras razones. Puede ser que, en
el contexto de la insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada, la activacin neurohormonal no
tenga un rol tan significativo en la progresin y la
generacin de eventos. Puede ser que existan otros
blancos que deban ser atacados, como los productos
glicosilados terminales, o el manejo del calcio a nivel
intracelular. Por ltimo, en realidad puede suceder
que estamos hablando de pacientes aosos, en los
que la existencia de riesgos competitivos es mayor.
De hecho, es interesante sealar que en cada uno de
77
estos estudios la internacin por causa cardiovascular represent una parte menor del total de las internaciones. En los tres estudios se vio que el grueso de
las internaciones fue por causa no cardiovascular.
Esto significa que, por tratarse de pacientes ancianos
que tienen otras enfermedades, existe el riesgo que
sean otras las patologas que generen determinado
pronstico, y no la insuficiencia cardaca.
De hecho, y nuevamente el registro de Olmsted
County viene a aclarar las cosas, en la poblacin general con insuficiencia cardaca y FEVI preservada, casi el
50% de las muertes son de origen no cardiovascular.49
Estudios recientes
En los ltimos meses conocimos 2 nuevos estudios
que representan nuevos fracasos en la idea de encontrar un tratamiento efectivo para la insuficiencia cardaca con FEVI preservada.
El estudio Aldo-DHF (aleatorizado, multicntrico,
doble ciego, controlado con placebo) evalu el efecto
de la espironolactona en dosis de 25 mg diarios sobre
la funcin diastlica y la capacidad de esfuerzo en pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI preservada.50
Fueron seleccionados individuos en CF II-III con FEVI
50%, evidencia ecocardiogrfica de disfuncin diastlica o fibrilacin auricular, y consumo de O2 (VO2)
pico 25 ml/kg/minuto. Deban tener una potasemia 5 mEq/L y creatinina 1,8 mg/dl o clearance de
creatinina 30 ml/minuto/1,73 m2. Los puntos finales
primarios fueron los cambios en la relacin E/e y el
VO2 pico a los 12 meses. Los 422 pacientes incorporados tenan una edad promedio de 67 aos, el 52% de
ellos eran mujeres, el 92% hipertensos y el 86% en CF
II. Su FEVI media era 67% y su VO2 pico 16,4 ml/kg/
minuto. La relacin E/e media fue de 12,8. A los 12
meses en el grupo tratado con espironolactona hubo
mejora de la funcin diastlica (relacin E/e de 12,1
vs. 13,6 en el grupo placebo, con p significativa) y leve
descenso de la masa ventricular, mayor que con placebo, pero el VO2 pico aument ligeramente y por igual
en ambos grupos, e incluso la distancia recorrida en el
test de 6 minutos fue algo peor en los tratados con droga activa. No hubo diferencia en la CF ni la calidad de
vida, pero como era de esperar, s hubo mayor deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia en los tratados
con espironolactona. Los resultados de este estudio
vuelven a sealar algo ya evidente en otros estudios
mecansticos: la mejora de la funcin diastlica, e incluso el remodelado reverso, no se trasladan automticamente a la capacidad de esfuerzo o la calidad de
vida, enfatizando lo complejo que resulta el interjuego
de los distintos factores que regulan estos parmetros.
El estudio RELAX (multicntrico, aleatorizado y controlado con placebo) teste la hiptesis de que la inhi-
78
bicin de la fosfodiesterasa 5 con sildenafil, en pacientes con IC y FEVI preservada, mejorara su capacidad
funcional.51 Fueron criterios de ingreso el antecedente
de IC, una FEVI 50%, un VO2 en test cardiopulmonar 60% del predicho para sexo y edad, y un valor
de NT-pro BNP 400 pg/ml o la objetivacin de elevacin de la presin de llenado del VI. El punto final
primario fue el cambio en la capacidad de esfuerzo a
24 semanas, y el punto secundario un compuesto de
eventos clnicos (muerte, internacin, cambio en la calidad de vida). Incluy 216 pacientes, que se asignaron
aleatoriamente a sildenafil (a una dosis de 20 mg cada
8 horas las primeras 12 semanas, y luego 60 mg cada
8 horas) o placebo. Tenan una edad promedio de 69
aos, y medianas de FE de 60%, VO2 de 11,7 ml/kg/
minuto y presin pulmonar sistlica de 41 mm Hg. El
86% estaba medicado con diurticos, el 76 % con betabloqueantes y el 70% con inhibidores o antagonistas
del sistema renina-angiotensina.
Comentario
final
Concluimos un captulo dedicado a una entidad que sigue generando controversia respecto tanto de su
definicin como de su tratamiento, y puede ser objeto de sobrediagnstico (cuando en un paciente anciano
con intolerancia al esfuerzo de muy diversas causas se encuentra una patente de alteracin de la relajacin,
esperable por la edad, y se pone el sello de insuficiencia cardaca diastlica) o subdiagnstico (cuando no
se diagnostica una insuficiencia cardaca clnicamente evidente, o se olvida que la disfuncin diastlica
responsable del cuadro puede hacerse manifiesta slo en condiciones de apremio).
Como hemos visto, insuficiencia cardaca diastlica no es la denominacin ms feliz. Toda insuficiencia
cardaca es diastlica. Tampoco es completamente adecuado hablar de insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada, porque no lo est. Tambin es errneo que se trate de insuficiencia cardaca con FEVI
preservada, porque muchas veces tampoco lo est del todo.
Con una epidemiologa algo diferente y una clnica slo ligeramente distinta, sin embargo, el tratamiento farmacolgico no ha logrado en su caso los xitos conseguidos con su contraparte, la insuficiencia
cardaca con baja FEVI.
Quizs debemos admitir que esta forma de insuficiencia cardaca es una expresin ms de vejez, como
lo son la anemia progresiva, la depresin, la disminucin de la masa muscular, las alteraciones gustativas,
el deterioro cognitivo, y la prdida de la vista y la audicin, condiciones que por su coexistencia, merecen
un abordaje global. En ese contexto tal vez resulte utpico suponer que una sola medicacin pueda mejorar
significativamente el pronstico.
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Captulo 6
Insuficiencia cardaca
y fibrilacin auricular
n este captulo vamos a referirnos a una condicin que frecuentemente coexiste con la insuficiencia cardaca: la fibrilacin auricular.
Como veremos, hay numerosos puntos de
contacto entre ambas patologas, y es claro que cada
una influye en el pronstico y el adecuado manejo
de la otra. Las alternativas teraputicas son variadas
y los resultados de algunas de ellas, por razones que
luego veremos, desafan lo que el sentido comn
hara esperable.
Epidemiologa
Al igual que la insuficiencia cardaca, la fibrilacin
auricular (FA) aumenta su incidencia y prevalencia en forma exponencial con la edad y est asociada con aumento de mortalidad, hospitalizaciones,
deterioro de la calidad de vida, etc.1 Las cifras de
prevalencia se acercan a las de la insuficiencia cardaca: 0,5% entre los 50 y 59 aos, y casi 10% en
mayores de 80 aos.2 El riesgo hasta el final de la
vida de desarrollar FA a la edad de 40 aos es de
26% para los hombres y 23% para las mujeres.3 En
presencia de FA, aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular, es notablemente ms alto el
riesgo de demencia, y se multiplica por 2 el riesgo
de muerte.4
Como ya dijimos, insuficiencia cardaca y FA
frecuentemente coexisten. Muchos de los procesos
que predisponen a la insuficiencia cardaca, como
hipertensin, diabetes y enfermedad coronaria
o valvular tambin son factores de riesgo para el
desarrollo de FA;5 de igual manera, muchos de los
hallazgos comunes en los pacientes con insuficiencia cardaca, como el agrandamiento de la aurcula
izquierda, el incremento del espesor parietal y el
deterioro de la funcin ventricular, predisponen
al desarrollo de FA.6 Adicionalmente, la evidencia
de miocarditis, una causa de cardiopata dilatada,
tambin ha sido implicada en la gnesis de FA.7
El paradigma convencional de considerar que FA
e insuficiencia cardaca son trastornos diferentes
es desafiado por las similitudes epidemiolgicas
y mecansticas entre los dos procesos. La FA suele
afectar a pacientes que han sufrido infarto agudo
y est relacionada con mayor mortalidad; el riesgo
de desarrollarla se incrementa con el antecedente de enfermedad valvular,2 con cada incremento
de 20 mm Hg en la presin del pulso (26% ms de
riesgo),8 por el efecto sinrgico de la diabetes y la
hipertensin, y con cada unidad de aumento en el
ndice de masa corporal (4% ms de riesgo). Muchas de estas condiciones tambin predisponen a
la insuficiencia cardaca.
En pacientes con insuficiencia cardaca la prevalencia de FA aumenta a medida que lo hace la severidad de la enfermedad. Menos del 5% de los pacientes
en CF I tienen FA, tal como evidenci el estudio SOLVD
Prevencin.9 En el otro extremo, los pacientes del estudio CONSENSUS, en CF IV, tuvieron una prevalencia de FA cercana al 50%.10 Los pacientes en CF
II-III tienen una prevalencia intermedia.11
Al igual que en la poblacin general, en los pacientes con insuficiencia cardaca la prevalencia de FA aumenta con la edad. Tambin tiene cierta importancia
la funcin ventricular. Datos del registro ADHERE de
internacin por insuficiencia cardaca, muestran que
la prevalencia de FA en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) mayor que 40% fue
de 17% en los menores de 70 aos y 36% en los mayores de 70, mientras que en los pacientes con FEVI menor o igual que 40% fue de 22% en los menores de 70
aos y 41% en los mayores de 70. Estos datos ilustran
que la edad es un fuerte predictor de la presencia de
FA, y que en los pacientes con baja FEVI la prevalencia
es mayor, si bien no tanto como podra suponerse, respecto de los pacientes con FEVI preservada.5
La incidencia anual de FA en pacientes con insuficiencia cardaca oscila entre el 2 y 5%, y parece mayor en los pacientes con insuficiencia cardaca ms
avanzada.12
La relacin temporal entre FA e insuficiencia cardaca fue examinada en un estudio de 1470 pacientes,
con nuevo comienzo de FA o insuficiencia cardaca
de la cohorte de Framingham. El seguimiento medio
fue de 5,6 aos despus del desarrollo de FA y de 4,2
aos despus del desarrollo de insuficiencia cardaca. Entre los pacientes que desarrollaron FA, el 26%
tena el diagnstico previo de insuficiencia cardaca y
un 16% adicional desarroll insuficiencia cardaca en
el seguimiento. Entre los pacientes que desarrollaron
insuficiencia cardaca, un 24% tena el diagnstico
previo de FA y un 17% desarroll FA en el seguimiento. La presencia concomitante de FA e insuficiencia
cardaca identific individuos con alto riesgo de
muerte. El desarrollo de FA en pacientes con insuficiencia cardaca se asoci a una relacin de riesgo
de muerte respecto de aquellos en ritmo sinusal de
1,6 en hombres y 2,7 en mujeres. De igual manera el
desarrollo de insuficiencia cardaca en personas con
FA se asoci a una relacin de riesgo de muerte, de
2,7 para los hombres y 3,1 para las mujeres.13
FA y pronstico
La informacin sobre el valor pronstico de la FA en
el contexto de la insuficiencia cardaca no es uniforme.
Veamos lo que sucedi en estudios aleatorizados que
83
84
evaluaron diferentes drogas, con subestudios posteriores que buscaron determinar si la FA basal se asociaba a peor evolucin.
En el estudio SOLVD, la FA fue un predictor independiente de mortalidad (RR de 1,34), y fundamentalmente de muerte por progresin de insuficiencia cardaca (aumento de riesgo de 42%), pero no
de muerte arrtmica.14 En el estudio CHARM, la FA
se asoci en general a mayor riesgo de mortalidad,
pero el incremento de riesgo fue mayor en los pacientes con FEVI preservada (OR 1,8) que en aqullos con FEVI deprimida (OR 1,38).15 Sin embargo,
en los estudios V-HeFT y PRIME 2, en el anlisis
multivariado, la FA no se asoci a peor pronstico.16,17 El anlisis post hoc del estudio COMET mostr que la FA previa no se asoci a mala evolucin,
pero s la presencia de una nueva FA, que prcticamente duplic el riesgo de mortalidad.18 En el estudio BEST, de 2708 pacientes, 653 tenan historia de
FA. Eran individuos ms enfermos, pero un score de
propensin permiti formar 487 pares de pacientes
(en cada par un paciente con FA y otro sin ella) balanceados por 74 caractersticas basales.19 Con este
anlisis, la FA no se asoci a mayor mortalidad, paro
s a un riesgo 28% mayor de hospitalizacin. Esto
hace pensar que, tal vez, la FA no tiene una relacin
intrnseca con el pronstico, sino que la asociacin
est influida por diferencias en covariables pronsticamente importantes.
En referencia a los estudios de base poblacional,
ya mencionamos los datos de la cohorte de Framingham. En otro estudio con seguimiento de 2881 pacientes internados por insuficiencia cardaca, se vio
que la FA crnica se asocia con aumento significativo de 44% en el riesgo de muerte en los pacientes
isqumicos, y no en los pacientes de etiologa no coronaria.20 Las razones por la cuales la FA se vincula
con peor evolucin en los coronarios podra tener
que ver con que el flujo miocrdico disminuye y la
resistencia coronaria aumenta durante la FA, y estos
cambios son reversibles solamente hasta cierta extensin despus de la cardioversin y el mantenimiento
del ritmo sinusal. Los pacientes de etiologa coronaria tienen reduccin del flujo coronario como consecuencia de disfuncin endotelial, estenosis coronaria
y arteriosclerosis, y la FA podra en ellos agravar las
condiciones de flujo e incrementar, por lo tanto, la
carga isqumica.
La discusin radica, entonces, en si la FA seala
peor pronstico en los pacientes con insuficiencia
cardaca y, en ese caso, si es un predictor independiente de mala evolucin o simplemente un marcador de pacientes ms enfermos.
Un metaanlisis incluy 16 estudios (7 aleatorizados y 9 observacionales) para definir el valor
85
Fisiopatologa
La activacin neurohormonal, los trastornos celulares y extracelulares y los cambios electrofisiolgicos,
son todos factores que predisponen al desarrollo en
conjunto de insuficiencia cardaca y FA (fig. 6-1).
Las similitudes epidemiolgicas entre ambas tienen que ver con el hecho de que muchos casos de
insuficiencia cardaca y FA surgen de la exposicin
acumulativa de los ventrculos y las aurculas, respectivamente, a un grupo de factores de riesgo cardiovasculares comunes,24 que llevan entonces a un
remodelado estructural y electrofisiolgico por la
activacin de diferentes cascadas, con activacin
neurohormonal, accin de mediadores inflamatorios, estrs metablico, fibrosis y apoptosis. A mayor
tiempo de exposicin, ms dao establecido. Por ello
la terapia antiarrtmica y las terapias ablativas tienen
mayor eficacia en pacientes jvenes con FA paroxstica que en los pacientes mayores que ya padecen cardiopata estructural y una FA persistente.
Los factores de riesgo imponen, entonces, estrs
-hemodinmico, inflamatorio, neurohormonal,
metablico- tanto a la aurcula como a los ventrculos y ello se traduce en algunas alteraciones similares: hipertrofia y fibrosis en las aurculas o los
ventrculos;25 activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que genera crecimiento vascular, apoptosis y fibrosis auricular o ventricular;26
activacin de fenmenos inflamatorios; sobreexpresin del factor de necrosis tumoral; aumento de
los niveles de protena C reactiva;27 y activacin de
86
rados con aqullos que estn en ritmo sinusal. Se produce prdida de la sincrona auriculoventricular, se
altera el llenado diastlico, se incrementa la presin
media de la aurcula, cae el volumen sistlico y hay
una reduccin aproximada de al menos el 20% en el
volumen minuto.34 Normalmente, la sstole auricular
contribuye al volumen minuto en un 25%; y en los
pacientes con valvulopata o disfuncin ventricular,
su importancia puede ser mayor, llegando a representar hasta el 50% del volumen minuto. Por otra
parte, la irregularidad de los intervalos RR que ocurre durante la FA puede afectar la funcin ventricular
y el estado hemodinmico, independientemente de
la frecuencia cardaca.35
Como resultado de la FA ocurren remodelado
celular y extracelular, lo que predispone a la insuficiencia cardaca. La alteracin de la funcin de los canales inicos afecta la conduccin auricular y la repolarizacin y promueve el mantenimiento de la FA.36
Por otra parte, en los individuos con insuficiencia
cardaca hay aumento de los niveles de factor atrial
natriurtico y endotelina, en comparacin con los pacientes en ritmo sinusal.37
Pero, indudablemente, uno de los mecanismos
ms importantes que tienen que ver con la generacin de insuficiencia cardaca en los pacientes con
FA es el aumento de la frecuencia cardaca, que lleva
a lo que se llama taquicardiomiopata.38 Se ha visto
en modelos animales una reduccin inicial del volumen minuto en las primeras 24 horas que puede
perpetuarse y empeorar a lo largo del tiempo. Frecuencias cardacas ms altas reducen la compliance
ventricular, deterioran el llenado ventricular, acortan el tiempo de llenado y llevan a una insuficiencia
cardaca progresiva. Los cambios ultraestructurales
incluyen alteraciones a nivel del citoesqueleto, con
aumento de actinas y tubulinas, alteracin de la matriz por accin de las metaloproteinasas, depresin
de los fosfatos de alta energa, modificaciones en el
manejo del calcio, reduccin de la ATPasa dependiente del calcio a nivel de las miofibrillas, y alteracin de la ATPasa dependiente de sodio y potasio.
Este proceso de remodelado resulta adems en activacin neurohormonal, con aumento de los niveles
de adrenalina y noradrenalina.39-40 El control de la
frecuencia cardaca puede resultar en una mejora
notable del cuadro o una resolucin parcial. La mejora inicial es variable y la recuperacin final puede ser completa, parcial o, en algunos casos, puede
no existir. Los pacientes con rpida FA de base que
van a cardioversin normalizan la funcin ventricular, pero eso puede demorar semanas a meses.41
Aun cuando se normalice la FEVI, el fenmeno de
remodelado negativo y dilatacin ventricular puede
persistir despus del tratamiento.42
Alternativas teraputicas
En la internacin
Se han descrito tres posibles escenarios en el caso
de pacientes que llegan a la internacin con FA e insuficiencia cardaca descompensada.44 En algunos
pacientes, la insuficiencia cardaca se presenta rpidamente despus del comienzo de la FA. Puede
ser que la FA precipite una insuficiencia cardaca de
novo, exacerbe una insuficiencia cardaca previa, o
bien que la progresin de un cuadro de insuficiencia
cardaca dispare un episodio de FA. En estos pacientes, la posibilidad de restaurar rpidamente el ritmo
sinusal es alta si las manifestaciones de insuficiencia
cardaca pueden ser controladas.
Otra patente se ve en los pacientes que tienen una
FA permanente, con buen control habitual de la frecuencia cardaca, pero que desarrollan en el tiempo
insuficiencia cardaca progresiva y se presentan con
frecuencia cardaca rpida por el estrs del episodio.
En este grupo, la restauracin a largo plazo del ritmo
sinusal raramente ser posible.
Por ltimo, algunos pacientes que desarrollan FA
no la perciben; la FA persiste a lo largo del tiempo,
y terminan desarrollando una taquicardiomiopata.
Suelen presentarse con signos severos de insuficiencia cardaca.
Como la taquicardiomiopata puede ser difcil de
diagnosticar en forma aguda (cmo saber inicialmente cul de los tres cuadros descritos es el que
corresponde al paciente?), el manejo prctico involucra el tratamiento tanto de la arritmia culpable
como de la disfuncin ventricular. Bsicamente, anticoagular a menos que haya una contraindicacin,
controlar la frecuencia ventricular, tratar la insuficiencia cardaca y, finalmente, considerar la posibilidad y necesidad de conversin a ritmo sinusal. Rara
vez la primera accin es la cardioversin inmediata.
Generalmente, se trata de compensar la insuficiencia cardaca y posteriormente realizar la cardioversin. En la mayora de las situaciones agudas, el
estado hemodinmico del paciente y la severidad
de los sntomas relacionados con la FA comandan
la decisin de restaurar el ritmo sinusal y manejar la
frecuencia ventricular.
Si el paciente mejora sus signos de insuficiencia
cardaca, existe mayor posibilidad de que termine re-
87
virtiendo a ritmo sinusal. Si la posibilidad de restaurar y mantener el ritmo sinusal es baja, una estrategia de control de frecuencia con anticoagulacin ser
apropiada. La combinacin de un betabloqueante y
digoxina puede ser ms efectiva que un agente nico.45,46 Generalmente tiende a lograrse una frecuencia
cardaca de entre 60 y 80 latidos/minuto en reposo y
entre 90 y 110 durante el ejercicio moderado. El RACE
II mostr que una frecuencia cardaca ms baja no se
asocia a mejor pronstico, pero este estudio no se llev a cabo en el contexto de la insuficiencia cardaca
descompensada.45
En los pacientes que se presentan con un episodio
agudo, el estado de coagulacin debe ser conocido
antes de efectuar cualquier intento de restaurar el
ritmo sinusal. Si el episodio tiene menos de 48 horas de duracin se puede ir a la cardioversin sin
anticoagulacin previa, pero los pacientes como los
que vemos habitualmente, con riesgo incrementado
de accidente cerebrovascular deben recibir heparina
sdica endovenosa o heparina de bajo peso antes de
la cardioversin, y mantener la anticoagulacin oral
al menos durante 1 mes. Si el episodio de FA dur
ms de 48 horas y el paciente no tiene criterios adecuados de anticoagulacin para la cardioversin, se
debe realizar un ecocardiograma transesofgico para
asegurar la ausencia de un trombo. De lo contrario,
el paciente debe recibir un mnimo de tres semanas
de teraputica oral anticoagulante antes de la cardioversin. Y en cualquiera de los casos, debe continuar
anticoagulado al menos 1 mes despus de la cardioversin. Pero, como dijimos, en muchos de esos pacientes hay riesgo de accidente cerebrovascular, por
lo que se mantiene la anticoagulacin en forma prcticamente indefinida.44,47
Manejo ambulatorio
Un punto esencial es definir si se prefiere el control
del ritmo (reversin y mantenimiento del ritmo sinusal) o el de la frecuencia (dejar al paciente con FA y
simplemente mantener una frecuencia cardaca aceptable) (tabla 6-1).
Control del ritmo
Por qu elegir una estrategia de control del ritmo? Si
repasamos lo expuesto hasta este punto, y consideramos las consecuencias clnicas y pronsticas adversas de la presencia de FA, lgicamente tenderemos a
preferir que nuestro paciente vuelva a ritmo sinusal,
y se mantenga en l. Hay adems evidencia de estudios que, aunque no lo tuvieron como punto final,
evidenciaron lo favorable que resulta volver a ritmo
sinusal.
88
Entre las estrategias invasivas podemos citar la quirrgica y la basada en el uso de catteres. Respecto
del control quirrgico del ritmo, el procedimiento
de Cox-Maze suele asociarse a buen resultado, pero
se observaron complicaciones mayores en el 13% de
los casos, la mortalidad operatoria es del 1,5%, y en
general no se lleva a cabo en pacientes con insuficiencia cardaca.63 Por otra parte, es claro que slo puede
plantearse en pacientes que sern sometidos a ciruga cardaca.
Una forma no tan invasiva de lograr un mejor control del ritmo es la ablacin basada en catteres. En
pacientes con insuficiencia cardaca y FA que recurre, o sintomtica pese al mejor tratamiento mdico,
el aislamiento de las venas pulmonares por radiofrecuencia puede resultar beneficiosa si la realizan
manos experimentadas,64 con mejora de la funcin
cardaca, los sntomas, la capacidad de esfuerzo y la
calidad de vida.65,66
En una revisin de 7 estudios observacionales y
1 randomizado -en total 1851 pacientes- con un seguimiento que oscil entre 6 y 27 meses, no se vio
diferencia en la incidencia de complicaciones entre
los pacientes con FEVI baja o normal. Despus de la
ablacin por catter, aqullos con disfuncin ventri-
89
90
El estudio AF CHF fue el ms importante para comparar la relacin entre el control del ritmo y el de la
frecuencia en insuficiencia cardaca.77 Se llev a cabo
de 123 centros en Canad, Estados Unidos, Brasil, Argentina, Europa e Israel. Reclut pacientes entre 2001
y 2005 y el seguimiento se extendi hasta mediados
de 2007. Ingresaron pacientes sintomticos en CF II
a IV con FEVI menor o igual que 35%, o asintomticos que hubieran sido hospitalizados por insuficiencia cardaca en los 6 meses previos, o con FEVI 25%.
La historia de FA fue definida como un episodio que
hubiera durado al menos 6 horas o hubiera requerido cardioversin en los 6 meses previos, o un episodio que hubiera durado al menos 10 minutos en los
6 meses previos, con historia de alguna cardioversin
elctrica por FA. Fueron criterios de exclusin una FA
persistente por ms de 12 meses, una causa reversible
de FA e insuficiencia cardaca, insuficiencia cardaca
descompensada dentro de las 48 horas anteriores a la
randomizacin, el uso de drogas para otras arritmias,
el bloqueo AV de segundo o tercer grado, o la bradicardia con frecuencia cardaca menor que 50 latidos/
minuto, la historia de QT prolongado, la ablacin previa del nodo AV, la necesidad de trasplante en los 6
meses siguientes, y la expectativa de vida menor que
1 ao. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a un grupo de control del ritmo y un grupo de control
de la frecuencia en forma no ciega.
El control del ritmo se llev a cabo con una terapia
agresiva para prevenir la FA. Se recomend cardioversin elctrica dentro de las 6 semanas previas a
la randomizacin en los pacientes que no haban tenido conversin a ritmo sinusal con tratamiento farmacolgico. En los casos necesarios se hizo una segunda cardioversin dentro de los 3 meses despus
del enrolamiento y se recomendaron cardioversiones
adicionales cada vez que hubo recurrencia de la FA.
La droga de eleccin fue la amiodarona, aunque en
algunos casos se emplearon sotalol o dofetilida, y se
recomend la colocacin de un marcapasos cuando
la bradicardia impidi el uso de drogas antiarrtmicas. Si los pacientes no tenan respuesta al tratamiento farmacolgico, se poda recurrir a tratamiento no
farmacolgico.
El control de la frecuencia se logr empleando betabloqueantes y digoxina, para lograr una frecuencia cardaca objetivo, que era menor que 80 latidos/
minuto en reposo y menor que 110 latidos/minuto
durante una caminata de 6 minutos. Si el tratamiento farmacolgico no era suficiente se recomend,
entonces, la ablacin del nodo AV con la colocacin
de marcapasos. Los pacientes fueron evaluados cada
3 semanas hasta los 4 meses, despus cada 4 meses
hasta los 4 aos, y a partir de entonces cada 6 meses.
El punto final primario fue muerte por causa cardio-
91
92
escapa al objetivo de este captulo. De cualquier manera vale la pena considerar que pacientes con insuficiencia cardaca representaron poco ms del 30% de
los incluidos en el estudio RE-LY con dabigatrn,89 el
35% de los que participan del estudio ARISTOTLE
con apixabn,90 y el 62% de los incluidos en el estudio ROCKET-AF con rivaroxabn.91 Ningn anlisis
ha sealado que el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardaca se haya comportado de manera diferente a la poblacin global en ninguno de los estudios citados. S debemos recordar que los pacientes
con clearance de creatinina francamente disminuido
fueron excluidos de los 3 estudios, y que mientras el
dabigatrn tiene eliminacin predominantemente renal, slo el 25% del apixaban se elimina por dicha
va. Los pacientes con insuficiencia cardaca, aosos,
la mitad de ellos mujeres, casi la mitad con clearance menor de 60 ml/minuto, estn ms expuestos por
ello a presentar complicaciones con los nuevos anticoagulantes. Que no sean necesarios controles de
coagulacin no implica que, si se las administra, estas nuevas drogas no deban ser monitorizadas, atendiendo ahora a los cambios de filtrado.
Para la gua americana de 2013 la decisin sobre anticoagular con warfarina o con los nuevos anticoagulantes debe basarse en el anlisis de cada caso individual, considerando entre otros factores antecedentes,
costos, tolerancia, preferencia del paciente, tiempo en
rango teraputico en los tratados con warfarina, etc.88
Comentario
final
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95
Captulo 7
Comorbilidades, parte 1
99
100
Disfuncin renal
El envejecimiento, la hipertensin, la diabetes y la
enfermedad vascular pueden llevar tanto a la disfuncin renal como a la insuficiencia cardaca. Esto
sirve como ejemplo de dos patologas que coexisten
a partir de antecedentes comunes. Como cardilogos
estamos acostumbrados a entender que la insuficiencia cardaca lleva a la disfuncin renal a partir
del mecanismo bsico de la hipoperfusin renal, la
falla antergrada. Sin embargo, en los ltimos aos
hemos aprendido que otro mecanismo muy importante es el de la congestin, la falla retrgrada. Existe
fuerte relacin entre la elevacin de las presiones de
llenado de las cavidades derechas y la cada del filtrado glomerular.6,7 La congestin sistmica genera
incremento de la presin intraabdominal y alteracin
de la hemodinamia intrarrenal, y facilita la aparicin
de disfuncin renal. A ello se le suma que en la insuficiencia cardaca existe activacin neurohormonal
sostenida, y la activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina provoca vasoconstriccin a nivel de la arteriola aferente y favo-
Comorbilidades, parte 1
101
Hablamos de disfuncin
Tabla 7-1. Determinacin de la funcin renal
renal cuando el clearance de creatinina est por
debajo de 90 ml/minu Frmula de Cockroft-Gault:
to/1,73 m2 de superficie
(140 edad) x peso/72 x creat.
corporal. Entre 60 y 90 ml/
minuto/1,73 m2 la disfun Si es mujer, multiplicar x 0,85
cin renal es leve; entre
Frmula MDRD simplificada:
30 y 60 ml/minuto/1,73
m2, es moderada; entre 15
186,3 x ( creat1,154) x ( edad0,203) x (0,742, si es mujer) x ( 1,212, si es de raza
y 30 ml/minuto/1,73 m2,
negra)
es severa; y por debajo de
los 15 ml/minuto/1,73 m2
es indicativo de falla renal.
La mayor parte de los estuEl tipo dos corresponde al sndrome cardiorrenal
dios coinciden en que, si bien ya la disfuncin renal
crnico. El paciente tiene insuficiencia cardaca crnica,
leve tiene alguna implicancia pronstica, el punto
y como consecuencia de los mecanismos a los que ya
de corte para establecer el pronstico de nuestros
nos referimos, con el tiempo aparece insuficiencia renal.
pacientes y, al mismo tiempo, el que puede empezar
El tipo tres es el sndrome renocardaco agudo. A
a guiarnos acerca de qu tratamiento emplear, es el
partir
de una afeccin renal aguda, como por ejemde los 60 ml/minuto/1,73 m2.
plo, una glomerulonefritis, diferentes mecanismos
Cmo podemos conocer el clearance de creati(hipertensin, activacin neurohormonal, sobrecarga
nina? Podemos hacerlo en forma real, directa, miaguda de volumen) generan un cuadro de insuficiendindolo. Para ello debemos pedir al paciente que
cia cardaca aguda.
junte orina durante 24 horas, la lleve al laboratorio,
El tipo cuatro es el sndrome renocardaco crnietc., lo que en particular para los ancianos es una
co. En este caso, el paciente comienza con disfuncin
tarea dificultosa. Por esta razn preferimos recurrir
renal y por los mecanismos que mencionamos ella lo
al uso de la frmula de Cockcroft-Gault o la MDRD
lleva a la insuficiencia cardaca.
(tabla 7-1).
El tipo cinco es el sndrome cardiorrenal secundaHay quienes discuten cul de las frmulas es merio a patologas previas que terminan condicionando
jor, pero en los ltimos aos ha ganado espacio la frla aparicin de disfuncin renal e insuficiencia cardamula MDRD, que es la que empleamos habitualmenca. Ms all de la hipertensin, la diabetes o la enferte. Existen varias pginas en Internet que permiten
medad vascular, podemos mencionar el lupus como
acceder al calculador de la misma.
ejemplo de una enfermedad sistmica que puede terminar generando insuficiencia cardaca y disfuncin
renal.
El reconocimiento de la fuerte relacin fisiopatolgica que existe entre la disfuncin renal y la insuficiencia cardaca, ha hecho que hablemos de
una nueva entidad, el sndrome cardiorrenal.10 Se
entiende que, cuando en un paciente coexisten la
disfuncin renal y la insuficiencia cardaca, no estamos hablando de dos patologas separadas, sino
de dos patologas fuertemente imbricadas con caractersticas fisiopatolgicas especficas, que al mismo tiempo, influyen en el tratamiento que podemos
emplear.
Cuando nos referimos al sndrome cardiorrenal reconocemos que existen cinco tipos:
El tipo uno es el sndrome cardiorrenal agudo:
insuficiencia cardaca aguda, que lleva a un cuadro
agudo de disfuncin renal. A este tipo nos referiremos cuando hablemos en el captulo respectivo de
insuficiencia cardaca aguda.
102
enzima convertidora, betabloqueantes y estatinas, y
mayor empleo de nitratos. En cuanto al pronstico, la
mortalidad anual de los pacientes con clearance mayor
o igual que 60 ml/minuto fue de 5%; la de aqullos con
clearance entre 30 y 59 ml/minuto fue de 15%, y la de
los que tenan clearance por debajo de 30 ml/minuto,
de 28%. Uno podra suponer que la mayor mortalidad
de los pacientes con ms disfuncin renal se debi a
que eran ms aosos, con ms comorbilidades y peor
tratamiento. En anlisis multivariado, la disfuncin
renal fue un fuerte marcador pronstico, ms all de
la presencia de otras caractersticas basales: la edad, la
disfuncin ventricular, la diabetes, las otras comorbilidades, la anatoma coronaria.
No slo tiene valor pronstico la disfuncin renal basal. Su empeoramiento en el seguimiento
tambin seala peor evolucin. As lo demuestra
un metaanlisis de 8 estudios, en los que se sigui
a pacientes con insuficiencia cardaca y se evalu la
progresin de la disfuncin renal: 3 de los estudios
se realizaron en pacientes ambulatorios y 5 en pacientes internados. Se defini como empeoramiento de la funcin renal un aumento de la creatinina
solamente mayor que 0,2 mg/dl, o bien una cada
del filtrado de apenas 5 ml/minuto. A partir de esta
definicin tan sensible de empeoramiento de funcin renal, en el seguimiento se vio que ello suceda
en el 25% de los pacientes. Los individuos con empeoramiento de la funcin renal tuvieron un riesgo
relativo de mortalidad de 1,62; esto es, un 60% de
incremento en el riesgo de mortalidad. A medida
que aumentaba la disfuncin renal tambin empeoraba el pronstico.16
Uno puede preguntarse, entonces, por qu la
disfuncin renal implica peor pronstico? La disfuncin renal expresa mayor prevalencia de factores de
riesgo tradicionales, ms dao vascular, ms antecedentes coronarios y mayor deterioro hemodinmico.
Los pacientes con disfuncin renal tienen en general
mayor elevacin de las presiones de llenado y mayor
cada del volumen minuto. A ello se le debe sumar
tambin que, en general, estn peor medicados. Por
lo tanto, se puede decir que la disfuncin renal seala pacientes ms enfermos. Adems, genera per se
peor pronstico: por activacin neurohormonal, por
anemia, por activacin de fenmenos inflamatorios.
De manera, entonces, que el deterioro de la funcin
renal no solamente es una expresin de ms enfermedad, sino un factor de riesgo independiente para
que el pronstico de los pacientes sea adverso.17,18
Tratamiento farmacolgico
Vamos a referirnos ahora al tratamiento farmacolgico habitual de la insuficiencia cardaca y cmo l est
Comorbilidades, parte 1
103
104
hacerlo es considerar que si el paciente tiene un clearance por arriba de 50 ml/minuto podemos usar 0,25
mg diarios de digoxina; si el clearance est entre 25 y
50 ml/minuto utilizaremos la mitad de la dosis; y si
est por debajo de 25 ml/minuto hay que ser sumamente cuidadosos con la utilizacin de digoxina. En
todo caso, podemos emplear 0,125 mg da por medio.
Respecto de los antagonistas de la aldosterona,
como la espironolactona, a partir del estudio RALES su uso en individuos con insuficiencia cardaca
aument en forma significativa. La espironolactona
es una droga capaz de generar disfuncin renal e
hiperpotasemia. La edad avanzada, el sexo femenino, la diabetes y la disfuncin renal son los ms
fuertes predictores de su aparicin. En Ontario, Canad, despus de la publicacin del RALES, aumentaron significativamente no slo la prescripcin de
espironolactona, sino tambin las internaciones por
hiperpotasemia.25 Cada vez que vamos a utilizar
antagonistas de la aldosterona debemos conocer la
funcin renal basal de los pacientes, y hacer luego
un seguimiento de ella, ajustando la dosis a la funcin renal.26
Los inhibidores de la enzima convertidora y los
antagonistas de la angiotensina II son los que, indudablemente, plantean mayores dificultades. Sabemos
que los inhibidores de la enzima convertidora, cuando
comienzan a utilizarse, pueden generar un incremento de la creatinina que se considera aceptable siempre
que no supere el 30%. Cuando la creatinina llega hasta
ese valor, posteriormente suele retornar al valor basal,
y ese incremento se asocia a mejor evolucin.27 Por eso,
la presencia de disfuncin renal leve a moderada, o un
aumento inicial de la creatinina en el rango sealado
no son razn suficiente para no utilizar estas drogas, o
suspender su uso.28-29 Cuando el aumento es superior
al 30% del valor basal en realidad, debe disminuirse la
dosis o incluso suspender la medicacin.
Debemos recordar que los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II, ms all de disfuncin renal, pueden generar
hiperpotasemia. Tenemos que tener cuidado con la
utilizacin de suplementos de potasio. Y un dato a
tener muy en cuenta es el empleo de antiinflamatorios no esteroides. stos son muy utilizados por los
pacientes ancianos, ya sea por cuestiones culturales o
porque realmente tienen patologa osteoarticular. Sin
embargo, son claros generadores de mayor disfuncin renal y disminuyen la sntesis de prostaglandinas renales. De all, entonces, que debamos ser sumamente cuidadosos con la asociacin entre inhibidores
de la enzima convertidora, suplementos de potasio,
diurticos y antiinflamatorios no esteroides. Un tema
interesante es cul es el valor de creatinina por encima del cual no se deberan emplear inhibidores.
No existe un consenso claro y definitivo. En los estudios aleatorizados, en general, no fueron incluidos
pacientes con creatinina mayor que 2 o 2,5 mg/dl.
Sin embargo, la creatinina promedio era claramente
inferior: en el estudio SOLVD-Prevencin, por ejemplo, 1,1 mg/dl; en el SOLVD-Tratamiento, 1,6 mg/dl.
Podemos plantearnos si conviene usar inhibidores
de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina en pacientes con creatinina mayor que 2
o 2,2 mg/dl. Diremos de nuevo que lo que debemos
tener en cuenta es fundamentalmente el clearance de
creatinina: podemos emplearlos si el clearance est
por arriba de 60 ml/minuto; debemos ser cuidadosos
cuando el clearance est entre 30 y 60 ml/minuto; y
no se los debera utilizar si el clearance est por debajo de 30 ml/minuto. En los pacientes diabticos, sin
embargo, el efecto nefroprotector de ambas drogas
permite tolerar una cada mayor del filtrado y seguir
utilizndolas.
En el caso de los betabloqueantes, no hay hasta el
momento ninguna demostracin de que la disfuncin renal interfiera con su efecto beneficioso.
Anemia
La prevalencia de anemia en diferentes estudios vara de acuerdo con la definicin utilizada y la clase
funcional de los pacientes. Se ha empleado como signo diferencial un hematocrito menor que 40, 37 o 35.
Pero la definicin ms empleada es la de la Organizacin Mundial de la Salud, que define la presencia
de anemia cuando la hemoglobina es inferior a 13 g/
dl en el hombre y 12 g/dl en la mujer. Las cifras de
prevalencia de anemia son muy variables: en ensayos aleatorizados, van del 15 al 61%; en registros de
pacientes hospitalizados, son del 14 a 70%. La prevalencia tambin vara segn la clase funcional: en un
registro, desde 0% en clase funcional I hasta 70% en
clase funcional IV. En el estudio SOLVD la incidencia
de anemia fue del orden del 10% anual, y en el VALHeFT de un 17% anual.30-31
Los mecanismos responsables de la aparicin de
anemia en los individuos con insuficiencia cardaca son variados (fig. 7-2). Podemos citar, entre otros,
el dficit de hierro, la malabsorcin, las prdidas
gastrointestinales, fundamentalmente por consumo de aspirina, y la hemodilucin.32 Tambin hay
que recordar que la produccin de eritropoyetina, si
bien puede estar aumentada, no alcanza a satisfacer
las necesidades por fenmeno de resistencia, y que
los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II disminuyen los niveles de eritropoyetina e inhiben la degradacin de
un inhibidor de la eritropoyesis.33 Pero, sin duda, el
mecanismo causante de anemia ms frecuente es el
Comorbilidades, parte 1
105
Valor pronstico
En el registro OPTIMIZE se explor exhaustivamente
el fenmeno de la anemia.39 Fueron incluidos 48.612
106
Tratamiento
El tratamiento de la anemia en los pacientes con insuficiencia cardaca sigue siendo controversial.
La utilizacin de hierro endovenoso se ha testeado en estudios pequeos con diferentes esquemas
de administracin, que han sugerido mejora en la
fraccin de eyeccin y la caminata de 6 minutos. Un
metaanlisis reciente de 4 estudios, con 370 pacientes
tratados con hierro endovenoso y 224 controles demuestra mejora de la calidad de vida y la capacidad
de esfuerzo y menor hospitalizacin por insuficiencia cardaca, sin efecto sobre la mortalidad, ni mayor incidencia de efectos adversos como infecciones,
transtornos neurolgicos o gastrointestinales.43 Hay
estudios mayores que se estn llevando a cabo en la
actualidad para ver si finalmente la administracin
de hierro endovenoso se traduce en mejora de puntos finales clnicos.
Respecto de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (por ej., la eritropoyetina o la darbepoyetina), sus efectos se balancean entre favorables y
desfavorables. Entre los efectos favorables se puede
mencionar, desde ya, el hecho de estimular la eritropoyesis. Adems, se ha sugerido que estos agentes
pueden disminuir el tamao del infarto al generar
neovascularizacin, son antiapoptticos y movilizan clulas progenitoras endoteliales. Los efectos
desfavorables incluyen aumento de la viscosidad, la
hipertensin y la disfuncin endotelial por disminucin de la formacin de xido ntrico. Incluso, se
habla de algunos agentes modificados que podran
perder la propiedad eritropoytica, pero retener las
otras. Los resultados de su uso parecen ser diferentes en los contextos de la insuficiencia renal y la insuficiencia cardaca.
Respecto de la anemia en el contexto de la insuficiencia renal se ha llevado a cabo una serie de
estudios, en general aleatorizados abiertos, entre
ellos el CHOIR y el CREATE.44,45 Cuando se analizan stos y otros 7 estudios menores parece que
aumenta la mortalidad un 17%; la trombosis, un
34%; y la hipertensin, un 27%. Pero ello sucede
porque se ha querido llevar la hemoglobina a valores normales, por arriba de 13 g/dl. En un subanlisis del estudio CHOIR, se vio que en realidad
los efectos adversos se haban concentrado en los
pacientes que necesitaban altas dosis de agentes
estimulantes de la eritropoyesis sin alcanzar una
respuesta satisfactoria. Por el contrario los que
necesitaron bajas dosis, con rpido aumento de la
hemoglobina, no tuvieron problemas. Por eso se
ha cambiado el objetivo del tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal. Antes se pensaba que
haba que normalizar los valores de hemoglobina.
Hoy el consejo es tratar de mantener la hemoglobina entre 10 y 12 g/dl.
Qu sucede en el caso de la insuficiencia cardaca? En este contexto debemos diferenciar dos tipos
Comorbilidades, parte 1
107
108
mico, pero el monto de disfuncin renal no es importante y su evolucin es buena con el tratamiento
instituido, no recurrimos a los estimulantes de la
eritropoyesis.
El estudio de mayores proporciones que busc
dar una respuesta al respecto fue el RED-HF.48 Fue
diseado para testear la hiptesis de que, en pacientes con insuficiencia cardaca, baja FEVI y anemia no
ferropnica, el uso de la darbepoyetina alfa se traduce en mejora pronstica. Incluy pacientes con
FEVI 40%, en CF II a IV, hemoglobina de entre 9 y
12 g/dl, saturacin de transferrina 15%, creatinina
3 mg/dl y tensin arterial 160/100 mm Hg. Se los
asign aleatoriamente a recibir darbepoyetina alfa en
inyeccin subcutnea de 0,75 g/kg cada 2 semanas
hasta alcanzar un valor de hemoglobina estable de
13 g/dl, tras lo cual la frecuencia de administracin
bajaba a 1 inyeccin mensual, o placebo. Si en algn
momento del seguimiento la saturacin de transferrina caa por debajo de 20%, poda administrarse
hierro oral o endovenoso. El punto final primario
fue muerte por cualquier causa u hospitalizacin
por IC. Los puntos finales secundarios fueron muerte cardiovascular u hospitalizacin por IC, o muerte
cardiovascular aislada. El reclutamiento tom ms
tiempo que el previsto y, en vez de los 2600 pacientes planeados, fueron incorporados 2278 (1136 en
la rama droga, 1142 en la rama placebo) entre 2006
y 2012. La mediana de edad fue 72 aos y la de FE
31%. El 65% se encontraba en CF III-IV. La mediana
de hemoglobina fue 11,2 g/dl y la de saturacin de
transferrina 24%. El seguimiento promedio fue de 28
meses. La mediana de hemoglobina alcanzada fue 13
g/dl en la rama droga y 11,5 g/dl en la rama placebo
(p <0,001). La proporcin de pacientes que recibi
hierro oral o endovenoso super el 70% en ambos
grupos, sin diferencia significativa; la necesidad de
transfusin fue mayor en la rama placebo: 16,5% vs.
10,9% (p <0,001). Sus resultados fueron recientemente publicados.49
No hubo diferencia significativa en la incidencia
del punto final primario (50,7% con darbepoyetina,
49,5% con placebo) ni la de ninguno de los puntos secundarios. El score calidad de vida mejor algo ms
en la rama darbepoyetina, pero sin relevancia clnica.
Los eventos tromboemblicos fueron ms frecuentes
con tratamiento activo (13,5% vs. 10%, p= 0,009), fundamentalmente accidente cerebrovascular isqumico
(4,5 % vs. 2,8%, p= 0,03). El estudio RED-HF sugiere
que la anemia no ferropnica puede ser, en el contexto de la ICFED, ms un marcador de riesgo que un
verdadero objetivo teraputico. No puede excluirse
que en pacientes con cuadros ms graves (hemoglobina <9 g/dl) el tratamiento pueda ser beneficioso,
algo que deber confirmarse prospectivamente.
Comentario
final
Considerar los cuadros que presentan los pacientes como enfermedades de bordes netos y definidos es tranquilizador y tiene utilidad docente;
hace que el suelo parezca ms firme bajo los pies,
y facilita nuestro accionar. Pero la biologa no entiende estas razones y hace lo suyo sin preguntar.
As como nos llama la atencin la clasificacin
de las enfermedades que hacan nuestros predecesores, seguramente nuestra forma de ordenar
los hechos mover a sonrisa a los que nos sigan.
Despus de lo expuesto en este captulo parece difcil discriminar en muchos casos anemia, disfuncin renal e insuficiencia cardaca. Cuanto ms en
cuenta tengamos que la divisin es artificial, mejor medicina haremos. El prximo captulo contina en la misma lnea.
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Comorbilidades, parte 1
109
Captulo 8
Comorbilidades, parte 2
n este captulo nos vamos a referir especficamente a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la diabetes y la disfuncin tiroidea como acompaantes y determinantes de
la evolucin de la insuficiencia cardaca.
VEF1/CVF
VEF1
LEVE
<0,7
80 %
MODERADA
<0,7
50 a <80%
MUY SEVERA
<0,7
<30 %
113
114
Pronstico
Numerosos estudios poblacionales coinciden en que
la EPOC empeora el pronstico de los pacientes con
insuficiencia cardaca.12 En una serie de estudios, el
riesgo relativo o el OR para mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes que, teniendo
insuficiencia cardaca, adems presentaban EPOC.
Los 2 estudios con mayor cantidad de pacientes (ms
de 122.000 el de Braunstein y ms de 222.000 el de
Krumholz) coinciden en un incremento de la mortalidad de entre el 12 y el 15%.13,14
El nico ensayo clnico aleatorizado en el que se
analizaron concienzudamente las caractersticas diferenciales de los pacientes con EPOC fue el estudio
Val-HeFT, que teste valsartn vs. placebo en pacien-
Comorbilidades, parte 2
115
tes con insuficiencia cardaca y baja fraccin de eyeccin.15 En este estudio, de 5010 pacientes, 628 (12,5%)
tenan EPOC. Eran significativamente ms aosos,
con mayor prevalencia de clase funcional III-IV e historia de coronariopata. Sntomas que consideraramos caractersticos de la insuficiencia cardaca como
la disnea paroxstica nocturna, la fatiga, la ortopnea
o la disnea de reposo fueron ms prevalentes en los
pacientes que adems tenan EPOC. stos eran menos tratados con betabloqueantes y, por el contrario,
reciban ms digital y diurticos. Presentaron valores
algo mayores de BNP, mayor activacin simptica y
del sistema renina-angiotensina y mayor prevalencia
de fenmenos inflamatorios; incluso la troponina T
como expresin de dao miocrdico estaba en ellos
ms elevada. En este estudio, sin embargo, a diferencia de lo visto en los estudios poblacionales, la presencia de EPOC no fue un predictor independiente
de mortalidad total, pero s de mortalidad no cardiovascular. Ello probablemente tiene que ver con cules
fueron las variables incluidas en el anlisis multivariado. En el Val-HeFT se realiz una medicin cuidadosa de una serie de marcadores bioqumicos, de
activacin neurohormonal y activacin inflamatoria.
Al considerar todos esos marcadores en el modelo se
pierde el valor pronstico de la EPOC. Esto no significa que, desde un punto de vista clnico, la enfermedad pulmonar no represente un predictor de mortalidad a tener en cuenta en nuestros pacientes con
insuficiencia cardaca.
Tratamiento
Veamos algunos puntos relacionados con el tratamiento de la insuficiencia cardaca en pacientes que
adems tienen EPOC.7-8
116
ni atenan la broncodilatacin que genera el estmulo beta 2. Sin embargo, la mayora de los estudios
considerados incluyen escasa cantidad de pacientes
y tienen corto tiempo de seguimiento. Los betabloqueantes no selectivos como el carvedilol no tienen
un perfil de seguridad tan estudiado, pero tampoco
cuentan con evidencia firme de que afecten la tasa de
internacin por exacerbacin de la EPOC. Debemos
recordar que, si bien los bloqueantes beta 1 selectivos generan en principio menos broncoconstriccin,
cuando se los usa en dosis altas pierden la selectividad beta 1.
En los grandes ensayos de betabloqueantes en insuficiencia cardaca no est reportada la prevalencia
de pacientes con EPOC y es probable que no hayan
sido incluidos individuos con formas moderadas a
severas de la enfermedad. Slo en el MERITHF con
metoprolol se reportan tasas de eventos adversos respiratorios similares en la rama tratamiento activo y la
rama placebo.18 De cualquier manera vale la pena recordar que en dicho estudio apenas poco ms del 5%
de los pacientes tena EPOC, lo que demuestra sesgo
de seleccin. La evidencia observacional en estudios
de otras drogas en insuficiencia cardaca seala que,
entre los pacientes con EPOC, el pronstico fue mejor
en los que reciban betabloqueantes, pero eso puede
deberse a que ellos tenan formas menos severas de
EPOC.15,19
Por otra parte, debemos recordar que la afinidad
de los receptores beta 2 por los antagonistas tambin
disminuye cuando han sido marcadamente estimulados con agonistas beta. Eso explica por qu hay mayor tolerancia a los betabloqueantes en los pacientes
con EPOC que inhalan diariamente broncodilatadores simpaticomimticos.
Este es un ltimo punto en el que nos gustara
detenernos un poco ms: el uso de agonistas beta 2
inhalatorios. Ellos pueden generar hipopotasemia,
taquicardia y prolongacin del QT, y se asocian a un
riesgo hasta 3 veces mayor de descompensacin de
insuficiencia cardaca e incluso de mayor mortalidad. Es cierto que la evidencia proviene en general
de estudios observacionales, retrospectivos, con sesgos diversos, pero en nuestros pacientes con insuficiencia cardaca solemos desaconsejar su uso y nos
comunicamos con los neumonlogos tratantes para
promover otras modalidades teraputicas.
En resumen, entonces, aun cuando la evidencia
no sea definitiva, no debemos negar a los pacientes
con insuficiencia cardaca y EPOC el tratamiento
betabloqueante, que ha demostrado mejorar en
forma tan notable el pronstico de la primera. En
los pacientes con EPOC que no tienen evidencia
de hiperreactividad bronquial podemos usar bloqueantes beta cardioselectivos o bloqueantes al-
Diabetes
La prevalencia de insuficiencia cardaca en la poblacin general oscila entre el 1 y 3%. La prevalencia
de diabetes, a su vez, vara en la poblacin general
entre el 4 y 8%. Sin embargo, entre los pacientes con
insuficiencia cardaca, la prevalencia de diabetes es
mucho mayor. En diferentes ensayos aleatorizados
dicha prevalencia oscila entre el 11 y 40%, mientras
que en registros poblacionales vara entre el 25 y
45%.20,21 Esta ltima cifra es la que corresponde a
la prevalencia de diabetes en el registro ADHERE,
con ms de 200.000 internaciones por insuficiencia
cardaca.22
La incidencia de insuficiencia cardaca es mayor
en los pacientes diabticos. El estudio UKPDS mostr que los diabticos con una hemoglobina glicosilada menor que 6%, tenan una incidencia de insuficiencia cardaca de 2 por ao, mientras que con
hemoglobina glicosilada mayor que 10%, tenan una
incidencia de 12 por ao.23 Aprendimos tambin
que la incidencia de insuficiencia cardaca aumenta
de 8 a 16% por cada 1% de aumento en la hemoglobina glicosilada.24 En el UKPDS, los principales predictores de la aparicin de insuficiencia cardaca en
pacientes diabticos fueron la hipertensin arterial,
la presencia de enfermedad coronaria, la hemoglobina glicosilada y el ndice de masa corporal aumentado. El registro de Framingham nos mostr tambin que los diabticos tienen mayor riesgo que los
no diabticos de desarrollar insuficiencia cardaca.25
El riesgo relativo de un diabtico respecto de un no
diabtico de presentar insuficiencia cardaca en la
evolucin fue 2 para los hombres y 5 para las mujeres, y si se consideraban los menores de 65 aos, las
cifras eran mayores. Se estableci un riesgo relativo
de 4 para los hombres y 8 para las mujeres. A su
vez, los pacientes con insuficiencia cardaca tienen
mayor riesgo de desarrollar diabetes. La incidencia
de diabetes en pacientes con insuficiencia cardaca
en diferentes estudios es de aproximadamente un
2% por ao.26
Esta relacin que existe entre insuficiencia cardaca y diabetes va ms all de la estadstica.20,27 Los
pacientes con insuficiencia cardaca, cuando son diabticos, presentan mayor compromiso funcional. En
ellos, las pruebas de esfuerzo ofrecen peores resultados, y la distancia caminada en el test de 6 minutos es
menor.28 La tasa de internacin por insuficiencia car-
Comorbilidades, parte 2
117
daca es mayor que en los no diabticos y, ms impor- observacionales que incluy 39.505 pacientes con
tante todava, los pacientes con insuficiencia cardaca insuficiencia cardaca, de los cuales 9235 -esto es
diabticos tienen mayor mortalidad. Esa mayor mor- aproximadamente el 24%- eran diabticos, el riesgo
talidad ha sido confirmada en diferentes estudios relativo para mortalidad fue 1,28 y el riesgo relativo
poblacionales, entre ellos los de Rotterdam, Framin- para hospitalizacin 1,36. Esto implica que la diabegham y Olmsted County.29-31 No en todos los casos ha tes aumenta el riesgo de muerte o internacin entre
habido coincidencia. En el registro de Framingham, un 25 y 35%.35
el mayor riesgo de mortalidad se vio en las mujeres,
Por qu el pronstico de los pacientes diabticos
pero no en los hombres. En una cohorte de pacientes es peor? En los diabticos hay mayor prevalencia
franceses, la mayor mortalidad correspondi a los de factores de riesgo, como hipertensin arterial e
diabticos con enfermedad coronaria asociada, pero hipertrofia ventricular izquierda. En ellos, tambin
no en aquellos cuya insuficiencia cardaca era secun- es mayor la extensin y la severidad de la enfermedaria a otras etiologas; por el contrario, en el estudio dad coronaria (su coronariopata es ms extensa
de Olmsted County hubo riesgo mayor de mortali- e intensa). Se postula, por otra parte, la presencia
dad cuando la insuficiencia cardaca se deba a otras de una miocardiopata especfica en los diabticos,
etiologas y no a enfermedad coronaria. En algunos que implica compromiso miocrdico ms all de
de los estudios, como el de Rotterdam, el aumento de la presencia de coronariopata e hipertensin arteriesgo fue global.
rial. Y, por ltimo, diremos que los diabticos -y
Veamos ahora lo que sucedi en estudios alea- esto lo confirman diferentes registros- suelen estar
torizados. En el estudio SOLVD,el riesgo relativo peor tratados que los pacientes no diabticos y este
de mortalidad para los diabticos fue 1,29, prcti- subtratamiento se traduce finalmente en mayor
camente un 30% superior al del resto.32 Tanto en el mortalidad.36,37
SOLVD como el estudio BEST (bucindolol en insuficiencia cardaca),33 el peso pronstico de la diabetes se concentr en los pacientes coronarios. En Consideraciones fisiopatolgicas
aqullos que tenan insuficiencia cardaca de otra
etiologa, pareci no pesar la diabetes como factor Resistencia a la insulina (tabla 8-3)
pronstico. Sin embargo, en otros estudios esta di- El 10% de todos los pacientes diabticos padece
ferencia entre coronarios y no coronarios no se ha diabetes de tipo 1. En ellos est disminuida la sevisto. En el estudio CHARM, por ejemplo, no hubo crecin de insulina. El 90% restante son diabticos
diferencia en el pronstico entre unos y no otros. El de tipo 2, que presentan un estado de resistencia
riesgo relativo para mortalidad fue mayor en los a la insulina. Recordemos que la insulina favorece
diabticos tratados con insulina respecto de los que la entrada de glucosa al interior de la clula y su
reciban otro tratamiento. Un punto interesante del metabolismo, que inhibe la liplisis y reduce, por
estudio CHARM es que confirm que la hemoglo- lo tanto, la concentracin de cidos grasos libres.
bina glicosilada tiene valor pronstico ms all de La insulina, adems, es vasodilatadora y antiapopla presencia de diabetes.34 Independientemente de ttica. En el estado de resistencia a la insulina,38 que
la funcin ventricular y de que los pacientes fuesen caracteriza al sndrome metablico y, desde ya, a la
diabticos o no, al aumentar la hemoglobina glico- diabetes de tipo 2, se produce un incremento de la
silada hubo mayor riesgo de muerte o internacin concentracin insulnica, es decir, hay hiperinsulipor insuficiencia cardaca, y se
observ un aumento de entre
20 y 25% por cada 1% de incremento de la hemoglobina glicoTabla 8-3. Resistencia a la insulina
silada. El efecto sobre la muerte
incluso fue mayor en los no diaHiperinsulinemia
bticos que en los diabticos, si
bien uno podra suponer que en
Disminucin de la captacin de glucosa
realidad aqullos con alto valor
de hemoglobina glicosilada caraHiperglucemia
tulados como no diabticos eran
Aumento en la formacin de cidos grasos libres
diabticos an no diagnosticados como tales.
Activacin del Sistema Nervioso Simptico
En un metaanlisis de 7 estudios clnicos y 10 estudios
118
nemia. La disminucin de la captacin de glucosa Relacin con la enfermedad coronaria (tabla 8-4)
se traduce en hiperglucemia. Al perderse el efecto
La mayor extensin y severidad de la enfermedad
antilipoltico de la insulina aumenta la formacin
coronaria es una de las causas que explica por qu
de cidos grasos libres y stos generan activacin
la insuficiencia cardaca es ms prevalente en los
del sistema nervioso simptico. De manera que el
diabticos (tabla 8-4). El 20% de los pacientes coroestado de resistencia a la insulina se caracteriza por
narios son diabticos. La enfermedad coronaria es 2
hiperinsulinemia, hiperglucemia, aumento de la
veces ms frecuente en los diabticos de tipo 2 que
concentracin de cidos grasos y activacin simpen los no diabticos. Adems, en los pacientes diatica refleja.
bticos la mortalidad por enfermedad coronaria es 2
La resistencia a la insulina predice la aparicin
a 4 veces mayor que en los pacientes no diabticos,
de insuficiencia cardaca. Sin embargo, no lleva
y la mitad de los pacientes diabticos muere finalpor s sola a ella, sino que predispone a su aparimente por enfermedad coronaria. Cuando un diabcin cuando estn presentes otras afecciones como
tico tiene un infarto, su riesgo de muerte es mucho
enfermedad coronaria e hipertensin arterial. Es
mayor que cuando lo mismo sucede en un paciente
importante recordar que, as como la resistencia a
no diabtico.
la insulina lleva a la diabetes y la diabetes lleva
Por qu esta relacin entre diabetes y enfermedad
a la insuficiencia cardaca, de igual manera la incoronaria?39 Hemos mencionado ya las caractersticas
suficiencia cardaca puede generar resistencia a la
esenciales desde el punto de vista bioqumico de la
insulina. De hecho, en los pacientes con insuficiendiabetes de tipo 2: hiperinsulinemia, hiperglucemia,
cia cardaca, la resistencia a la insulina es mayor
aumento de la formacin de cidos grasos libres, acporque tambin lo es la activacin simptica. La
tivacin del sistema nervioso simptico. La hipergluactivacin del sistema nervioso simptico por efeccemia, la hiperinsulinemia y la activacin del sistema
to beta favorece la glucogenlisis y la liplisis y,
nervioso simptico generan disfuncin endotelial. La
por lo tanto, incrementa las concentraciones plasformacin de xido ntrico disminuye y la de endomticas de glucosa y cidos grasos. A su vez, por
telina se incrementa. La diabetes produce un estado
efecto alfa, la insuficiencia cardaca genera vasoprotrombtico por disminucin del activador tisular
constriccin. Al haber vasoconstriccin disminuye
del plasmingeno y aumento del inhibidor de ste.
la llegada de glucosa a las fibras musculares y, por
Por otra parte, las plaquetas de los pacientes diablo tanto, la utilizacin de glucosa a nivel perifriticos son ms grandes y con mayor expresin de reco es menor, con lo cual se produce un incremento
ceptores 2b/3a. El hecho de que se pierda el efecto
adicional de la glucemia. La insuficiencia cardaca
antilipoltico de la insulina favorece la formacin de
provoca, adems, resistencia a la insulina porque es
cidos grasos libres y un estado de dislipemia y auuna condicin en la que hay activacin de la cascada
menta la formacin de lipoprotenas de baja densiinflamatoria, con disminucin de la alimentacin y
dad (LDL, por su sigla en ingls) pequeas, densas
la masa muscular por sedentarismo, y la merma de
y oxidadas, que tienen fuerte potencial aterognico.
esta ltima hace nuevamente que la utilizacin de
Las placas coronarias de los diabticos son ms susglucosa a nivel perifrico sea menor.
ceptibles a la ruptura. El hecho de que haya mayor
La activacin del sistema nervioso simptico aumenta los cidos grasos libres y
ellos, a su vez, generan mayor
activacin del sistema nervioso
simptico. Se establece, entonTabla 8-4. Enfermedad coronaria
ces, un crculo vicioso: a mayor
resistencia a la insulina ms acDisfuncin endotelial
tivacin simptica, y a ms activacin simptica, mayor resisEstado protrombtico
tencia a la insulina. De hecho, el
tratamiento convencional de la
Formacin de LDL pequeas y densas
insuficiencia cardaca disminuye
Placas susceptibles
la resistencia a la insulina. Los
IECA reducen -al igual que alguAlteracin del msculo liso vascular
nos betabloqueantes como el carvedilol- esta condicin y, como
veremos, tambin la incidencia
de diabetes.
Comorbilidades, parte 2
Gluclisis anaerbica
Disfuncin mitocondrial
Lipotoxicidad
Activacin neurohormonal
Disfuncin autonmica
119
120
mulacin de cidos grasos libres termina generando, a nivel del interior de la fibra, una condicin
de lipotoxicidad. Debemos agregar adems las
alteraciones en el manejo del calcio por disminucin en los niveles de la ATPasa sarcoplsmica, las
alteraciones a nivel de los receptores de rianodina, y la acidosis intracelular que mencionbamos
anteriormente.42
Hay, asimismo, otras alteraciones que contribuyen a explicar la cardiopata diabtica.43 La diabetes se caracteriza por un estado de activacin neurohormonal, que involucra no solamente el sistema
nervioso simptico, sino tambin el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El sistema nervioso
simptico, la angiotensina II y la activacin de la
NADPH oxidasa favorecen la formacin de radicales libres, especies reactivas de oxgeno que provocan dao de membrana y disfuncin mitocondrial.
Esta disfuncin tiene que ver, adems, con la acumulacin de cidos grasos a la que nos referamos.
En la diabetes se produce la activacin de una enzima central, la protena quinasa C. Ella es activada
por la angiotensina II, pero tambin por el diacilglicerol. Esta enzima est vinculada con la fosforilacin de diferentes estructuras y tiene que ver
con la gnesis de hipertrofia y fibrosis. Por ltimo,
debemos sumar la disfuncin autonmica y barorrefleja, caracterstica de la diabetes, que se traduce
a su vez en mayor activacin del sistema nervioso
simptico, lo cual termina de cerrar el crculo. De
manera, entonces, que podramos resumir lo que
sucede en el interior de la fibra miocrdica diciendo que nos encontramos frente a una fibra que tiene un dficit de captacin y utilizacin de glucosa,
que se encuentra inundada de cidos grasos que
generan lipotoxicidad con mitocondrias disfuncionales. Todo eso explica la disfuncin contrctil
caracterstica de la diabetes de etapa avanzada, a
la que se le suman la hipertrofia y la fibrosis promovidas por el estado metablico, todas condiciones que tienen que ver con el mayor desarrollo de
insuficiencia cardaca.
La cardiopata diabtica no implica hallazgos
anatmicos especficos.44 Se caracteriza, como dijimos, por hipertrofia inducida por la resistencia a
la insulina y la hiperglucemia; apoptosis debida a
la formacin de radicales libres y la activacin del
sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso
simptico; disfuncin diastlica vinculada con la
sobrecarga de lpidos, la incapacidad para manejar
adecuadamente el calcio y la fibrosis intersticial; y
disfuncin sistlica que tiene que ver con la disfuncin mitocondrial, las alteraciones en el manejo del
calcio, el desacople de la fosforilacin oxidativa y
la resistencia a la insulina. Vale la pena repetir que
Tratamiento
Vamos a referirnos a algunos puntos especficos del
tratamiento de la insuficiencia cardaca en los pacientes diabticos.45
Los diurticos tiazdicos generan hiperglucemia.
Por ello debemos hacer controles metablicos ms
frecuentes cuando los empleamos.
Los antagonistas de la aldosterona, como espironolactona en el estudio RALES y eplerenona en los
estudios EPHESUS y EMPHASIS, no demostraron
diferencias en cuanto a la reduccin de mortalidad
entre diabticos y no diabticos.27 Debemos recordar que la diabetes cursa con hiporreninemia y, por
lo tanto, con disminucin de la excrecin de potasio
por orina. Esto significa que el riesgo de generar hiperpotasemia es mayor en los diabticos cuando empleamos antagonistas de la aldosterona.
Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II
generan igual reduccin de mortalidad (15 a 16%)
en diabticos y no diabticos cuando se emplean en
insuficiencia cardaca. Vale la pena tener en cuenta que ambos tipos de frmacos disminuyen la incidencia de diabetes. Ello se vio con enalapril en
el estudio SOLVD en pacientes con insuficiencia
cardaca;46 con ramipril en el estudio HOPE en enfermos que no tenan insuficiencia cardaca,47 con
losartn ms que con atenolol en el estudio LIFE
en hipertensin arterial;48 y con valsartn ms que
con amlodipina en el estudio VALUE, tambin en
el contexto de hipertensin arterial.49 El candesartn en el programa CHARM redujo la incidencia
de diabetes un 22%.50 Este efecto puede haber sucedido por una accin directa sobre el pncreas o
bien por un efecto perifrico con vasodilatacin -e
incremento, por lo tanto, de la captacin de glucosa en la periferia- y disminucin de los niveles de
angiotensina II.
Respecto de los betabloqueantes, un metaanlisis
ha demostrado que la reduccin de la mortalidad
en los pacientes no diabticos con insuficiencia cardaca es del orden del 28%, pero es del 16% en los
diabticos. Esta cifra es estadsticamente significativa en los diabticos, pero inferior a la lograda en los
no diabticos, y esto podra contribuir a explicar el
peor pronstico que tienen los primeros a pesar del
tratamiento betabloqueante.51 Debemos recordar la
diferencia que existe entre el carvedilol y otros betabloqueantes. El carvedilol, por su accin bloqueante alfa, disminuye la resistencia a la insulina. Los
bloqueantes beta 1 selectivos, en cambio, reducen la
captacin perifrica de glucosa y aumentan la insulinemia. As, por ejemplo, el atenolol disminuye la
captacin de glucosa hasta un 25%. Por el contrario,
el carvedilol, al ser comparado con metoprolol en el
estudio COMET, demostr reducir la incidencia de
diabetes un 22%.52 Esto implica que la accin de un
bloqueante alfa-beta reduce la incidencia de diabetes en el contexto de la insuficiencia cardaca. Una
de las razones por las que no se usan adecuadamente los betabloqueantes es el temor a la hipoglucemia
en los diabticos. Sin embargo, debemos recordar
que se trata de un efecto adverso poco comn, ms
frecuente en los diabticos de tipo 1 y fundamentalmente cuando son lbiles.
Respecto de la aspirina debemos tener presente
que los pacientes diabticos manifiestan mayor resistencia a ella y, por lo tanto, estn ms expuestos
a sufrir eventos coronarios. Y por ltimo, estudios
retrospectivos sugieren que en los individuos diabticos con enfermedad revascularizable, la revascularizacin quirrgica tiene ventaja respecto del
tratamiento mdico. El estudio STICH, como veremos en el captulo sobre ciruga, no confirm estas
presunciones.
Veamos ahora la situacin inversa: el tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardaca.
En principio, debemos aclarar que no existe estudio aleatorizado de drogas hipoglucemiantes en pacientes con insuficiencia cardaca y diabticos. Toda
la informacin de la que disponemos proviene de estudios poblacionales y es retrospectiva. No tenemos
datos de estudios prospectivamente diseados para
testear un hipoglucemiante contra otro.
Respecto de la insulina, un metaanlisis la asoci con un riesgo de mortalidad un 25% mayor respecto de los pacientes no tratados con insulina.53
Recordemos que la insulina es vasodilatadora y
antiapopttica, pero tambin que incrementa la volemia. Ahora bien, podemos decir que la insulina
realmente genera mayor mortalidad? En realidad,
puede ser que el estado de los pacientes tratados
con insulina sea ms grave. De hecho, por ello han
debido ser insulinizados. En algunos estudios diseados para testear otras drogas (por ej., CHARM
y BEST) los diabticos tratados con insulina tuvieron mayor mortalidad.54 Sin embargo, repetimos,
no se trat de una intervencin aleatorizada. En un
Comorbilidades, parte 2
121
122
embargo, en el caso especfico de la rosiglitazona, estudios recientes han demostrado incremento del riesgo de infarto e incluso de mortalidad.63 Por eso hay
quienes sostienen que es factible usar pioglitazona en
pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional
I-II, pero hay que ser ms cuidadosos y tal vez no utilizar tiazolidindionas en los pacientes en clase funcional III-IV. Las recientes guas europeas no hacen esta
distincin, y proscriben el uso de este grupo de compuestos en todo paciente con insuficiencia cardaca en
clase funcional II a IV.64
Por ltimo, existen otras drogas ms modernas
que se usan para tratar la diabetes:45 inhibidores de
la dipeptidil peptidasa como la sitagliptina, agonistas
parciales de receptores de GLP-1 como la exenatida,
e inhibidores de la alfa-galactosidasa. Todas parecen
tener un perfil metablico favorable. En el caso especfico de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
y la exenatida, incluso, se sugiere que podran mejorar la funcin del ventrculo izquierdo y disminuir la
degradacin del BNP, pero se trata de drogas de uso
mucho ms reciente y falta informacin respecto de
los efectos adversos cardiovasculares. Al igual que en
los casos anteriores, no contamos con datos de estudio
aleatorizado en insuficiencia cardaca.
En resumen, entonces, la comunicacin con el diabetlogo es esencial para decidir, en cada caso, la mejor droga hipoglucemiante.
Patologa tiroidea
La disfuncin tiroidea, entendida como hiper o hipotiroidismo, puede llevar a la insuficiencia cardaca
(fig. 8-2).65-67
Las manifestaciones del hipertiroidismo son por todos conocidas: taquicardia, incremento del volumen
minuto, fibrilacin auricular en el 5-15% de los casos
de hipertiroidismo clnicamente manifiesto y hasta en
un 20% de los casos de hipertiroidismo subclnico, e
insuficiencia cardaca. En general, esta ltima resulta
de taquicardia sinusal o fibrilacin auricular de alta
respuesta persistente, fundamentalmente en pacientes ancianos con cardiopata hipertensiva o isqumica,
por el incremento de la demanda metablica planteada por el hipertiroidismo. El hipotiroidismo tiene manifestaciones opuestas: bradicardia, hipertensin leve,
aumento de la resistencia perifrica y manifestaciones
subclnicas de bajo gasto. A estos signos les podemos
sumar dislipidemia, derrame pericrdico o mixedema. Estas condiciones hacen ms frecuente la enfermedad coronaria. Sin embargo, la insuficiencia cardaca manifiesta es rara porque, como estn disminuidas
las demandas metablicas perifricas, el gasto cardaco suele ser suficiente. Un punto muy interesante es
que las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
y la insuficiencia cardaca muchas veces no se distinguen. Afectan a pacientes aosos, ms frecuentemente mujeres, obesas, con disnea, fatiga, intolerancia
al esfuerzo y edema perifrico. Por eso es importante
no quedarse con un solo diagnstico ni suponer que
la disnea de la paciente anciana se debe solamente a
insuficiencia cardaca, ya que puede haber patologa
tiroidea concomitante.
Un tema que concita inters creciente es el del hipotiroidismo subclnico porque su prevalencia en
diversas series es variable (desde 1 hasta 17%).68 Sabemos que el hipotiroidismo subclnico se asocia a
mayor riesgo de deterioro de la funcin ventricular
y la capacidad de esfuerzo. Por otra parte, a partir
de algunos estudios epidemiolgicos de grandes dimensiones hemos aprendido que el hipotiroidismo
subclnico es un factor de riesgo y se asocia a mayor
tasa de eventos cardiovasculares. Los cardilogos, en
general, tememos ms al hipertiroidismo y no pensamos tanto en el hipotiroidismo, pero lo cierto es que
los estudios observacionales han demostrado la importancia fundamental de este ltimo.
Examinemos ahora o cmo la insuficiencia cardaca a su vez genera alteraciones de la funcin tiroidea.
Podemos considerar dos mecanismos: el estado de T3
baja,69,70 y los fenmenos vinculados al uso de amiodarona. En diferentes series, la prevalencia de T3 baja
en el contexto de la insuficiencia cardaca oscila alrededor del 30% en los pacientes ms comprometidos;
la prevalencia es menor en los pacientes en clase funcional I-II y se dobla en aqullos que estn tratados
con amiodarona. La congestin heptica es un factor
que contribuye fuertemente a la disminucin de la
conversin de T4 en T3 y a ella le debemos sumar la
disminucin de los niveles de ARN mensajero en los
receptores de hormona tiroidea a nivel del miocito. En
este contexto, el descenso de los niveles de T3 puede
ser todava ms perjudicial. Los pacientes con T3 baja
Comorbilidades, parte 2
123
Comentario
final
En los ltimos 2 captulos hemos revisado la relacin entre insuficiencia cardaca y diferentes
patologas clnicas, hemos evaluado cmo la insuficiencia cardaca puede generar disfuncin de
otros rganos y sistemas, y hemos aprendido tambin a reconocer la importancia que toda enfermedad sistmica tiene en la evolucin de nuestro
paciente con insuficiencia cardaca. Esta relacin
bidireccional desafa la visin tradicional. Nos
obliga a estar atentos a datos ajenos a la formacin
que recibimos.
Vale la pena volver a los scores pronsticos a
los que nos referimos en el captulo respectivo y
reparar en que muchas de las patologas acompaantes pesan en el futuro de los pacientes tanto
como la fraccin de eyeccin o la tensin arterial.
Esperamos que tambin los clnicos que ven pacientes con cada una de esas patologas consideren su interrelacin con la insuficiencia cardaca,
porque solamente de un manejo integrado entre
especialistas y la visin abarcadora de un mdico
de cabecera pueden esperarse los mejores resultados.
124
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Captulo 9
Factores inflamatorios
y metablicos
en la insuficiencia cardaca
FEVI >40%, y tambin con 121 personas que en el seguimiento no haban presentado hipertensin, diabetes, ni enfermedad coronaria. La proinsulina medida
al inicio del seguimiento, cuando tenan 50 aos, haba
sido significativamente mayor en aqullos que terminaron desarrollando 20 aos ms tarde insuficiencia
cardaca con baja FEVI. La proinsulina aumentada, expresin de mayor resistencia a la insulina en personas
que no eran diabticas al momento de ser registradas,
fue entonces un predictor de la aparicin de disfuncin ventricular en el seguimiento.
En otro subestudio, se dividi a los 2314 sujetos en
cuartilos de acuerdo con la eritrosedimentacin inicial.2
El primer cuartilo incluy a los que tenan entre 1 y 3
mm/hora, el segundo a los que tenan entre 4 y 6 mm/
hora, el tercero a los que tenan entre 7 y 10 mm/hora,
y el cuarto a aqullos que tenan entre 11 y 83 mm/
hora. Se realiz un anlisis multivariado en el que se
analiz la eritrosedimentacin en forma conjunta con
los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo
de insuficiencia cardaca: hipertensin, diabetes, hipertrofia ventricular en el ECG, tabaquismo, obesidad,
colesterol. Tambin se consider el hematocrito por
la clara relacin que tiene con la eritrosedimentacin.
Durante una mediana de seguimiento de 30 aos, 282
sujetos desarrollaron insuficiencia cardaca. La eritrosedimentacin acelerada, expresin de la activacin de
fenmenos inflamatorios, apareci como un predictor
independiente para el desarrollo de insuficiencia cardaca. En los pacientes de cuarto cuartilo, respecto de
los del primero, el HR ajustado por la presencia de todos esos factores de riesgo fue de 1,46.
Una tercera publicacin del mismo grupo se refiere a la importancia que tiene el sndrome metablico.3 De todos los individuos registrados entre 1970
y 1973, algunos tenan sndrome metablico a los
Sobre todo en la ltima dcada ha florecido la informacin acerca de una serie de marcadores o patologas que anteceden a la insuficiencia cardaca,
aunque en principio su vinculacin pareci confusa.
Entre ellos podemos citar la eritrosedimentacin acelerada, la resistencia a la insulina, la alteracin en el
metabolismo de los lpidos, los bajos niveles de betacaroteno como expresin de la alteracin de la actividad antioxidante, el sndrome metablico, e incluso
como veremos las alteraciones del sueo. Cada uno
de estos predictores est vinculado con fenmenos
inflamatorios.
Gran parte de la informacin de la que disponemos se origin en un registro sumamente interesante
que se llev a cabo en Upsala, Suecia, entre los aos
1970 y 1973.1 Se invit a participar a varones de 50
aos que se encontraran sanos y libres de hipertensin, diabetes o enfermedad coronaria. Fueron incorporados 2314 sujetos sobre los que
se recabaron datos clnicos y resultados de estudios complementarios,
Tabla 9-1. Inflamacin y metabolismo
con especial nfasis en los factores
metablicos y nutricionales, y se los
sigui durante 20 a 30 aos.
Ms all de lo usual, predicen insuficiencia cardaca
En un subestudio caso-control
anidado en esta cohorte prospectiva,
Eritrosedimentacin
se les realiz un ecocardiograma a
431 de los individuos incorporados
Resistencia a la insulina
cuando llegaron a los 70 aos. En 16
Relacion APO B/Apo A1
de ellos se observ una fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo
Betacaroteno bajo
(FEVI) menor que 40%. Se los comSndrome metablico
par entonces con 48 personas que
haban desarrollado hipertensin,
Alteraciones del sueo
diabetes o infarto de miocardio en
el seguimiento, pero que tenan una
129
130
131
132
pueden significar congestin e hipoperfusin hepticas, mayor catabolismo frente a menor anabolismo, y
menor reserva metablica.21 Una hiptesis que siempre se menciona es la de la accin amortiguadora del
colesterol, a la que nos referiremos en detalle cuando
hablemos del tratamiento con estatinas en el captulo
respectivo. Lo cierto es que cualquiera sea la explicacin es claro que con albmina y colesterol ms altos
en los pacientes con insuficiencia cardaca mejora el
pronstico.
Vamos a referirnos ahora a una sustancia que adquiri relevancia en los ltimos aos. Se trata de
la adiponectina. Como sabemos, el tejido adiposo
no es un mero depsito de grasa, sino que acta
como un verdadero rgano endocrino que secreta
citoquinas -entre ellas FNT, interleuquina 6-, leptina, adiponectina, etc. La adiponectina es la protena secretada por los adipocitos de ms alta concentracin plasmtica. En condiciones normales
es antiaterognica, angiognica y antiapopttica,
y ejerce un efecto antirremodelado, antifibrosis y
antihipertrofia. Aumenta la sensibilidad a la insulina y ejerce accin antiinflamatoria.22 Se ha visto en
estudios epidemiolgicos que los niveles bajos de
adiponectina en gente sana se asocian a mayor probabilidad de desarrollar diabetes y mayor riesgo
cardiovascular.23 En animales de experimentacin,
la adiponectina disminuye el tamao del infarto
artificialmente inducido. Los valores de adiponectina aumentan con la edad y son significativamente
mayores en las mujeres que en los hombres. Ahora
bien, con la adiponectina sucede algo similar a lo
que mencionbamos previamente acerca del colesterol. Dijimos que en la gente sana el colesterol ms
alto seala peor pronstico y en los individuos con
insuficiencia cardaca, por el contrario, es el colesterol ms bajo el que se asocia a peor evolucin. Con
la adiponectina se da una situacin similar, pero inversa. En condiciones normales, valores ms bajos
en la gente sana sealan peor evolucin; en cambio,
en los pacientes con insuficiencia cardaca son los
niveles ms altos de adiponectina los que implican
peor pronstico.24-25
Un estudio pionero en este campo reclut 195 pacientes con una FEVI media de 30%, y los dividi de
acuerdo con los valores basales de adiponectina en
tercilos.26 El tercilo inferior correspondi a aqullos
con adiponectina menor o igual que 11,6 mg/L. El
tercilo superior a aqullos con valores superiores a
19,8 mg/L. Valores ms altos de adiponectina se asociaron a mayor sensibilidad a la insulina (una condicin deseable), pero tambin a un ndice de masa
corporal ms bajo, peor funcin renal y valores ms
altos de NT pro BNP; es decir, a peor evolucin. En
un seguimiento promedio de 30 meses, los pacientes
133
134
Estudio MIMICA31
Queremos presentar ahora una experiencia local sobre el tema y nuestros hallazgos. Con un grupo de
mdicos pertenecientes a diferentes centros, desarrollamos a mediados de la dcada pasada un estudio
al que denominamos MIMICA: marcadores de inflamacin y metabolismo en la insuficiencia cardaca
ambulatoria. Trabajamos con pacientes que tenan
una FEVI menor o igual que 40%, y estudiamos, ms
all de los marcadores pronsticos tradicionales, la
presencia de una serie de trastornos metablicos e
inflamatorios. Nos interesaba, bsicamente, ver si
en estos pacientes la mayor actividad inflamatoria
y el mayor predominio de fenmenos catablicos se
vinculaban con los que se consideran los parmetros
ms importantes de la insuficiencia cardaca: la FEVI
y la capacidad de esfuerzo. La primera como expresin de la funcin cardaca central y la segunda como
expresin combinada de la funcin cardaca y la periferia. Nuestra hiptesis inicial era que los pacientes
ms graves, aqullos con peor FEVI y peor capacidad
de esfuerzo -evaluada por medio de la caminata de 6
minutos- seran al mismo tiempo los que presentaran niveles ms altos de inflamacin y mayor predominio de fenmenos catablicos. Reclutamos 151
pacientes, 84% de ellos hombres; la edad mediana era
64 aos, la cuarta parte de ellos eran diabticos. El
71,5% estaban en clase funcional I-II y el resto en clase funcional III-IV. La mitad de los pacientes eran de
etiologa coronaria; la FEVI mediana era de 29% y en
la caminata de 6 minutos el valor mediano de distancia recorrida fue de 290 metros. Se trataba de una poblacin adecuadamente nutrida, con una mediana de
ndice de masa corporal de 28,3 kg/m2 (expresin incluso de sobrepeso). Solamente 3 de los 151 pacientes
tenan un ndice de masa corporal menor que 20 kg/
m2. Un punto que nos interesaba era que los pacientes estuvieran adecuadamente tratados. Casi el 80%
reciba diurticos, y el uso de antagonistas neurohormonales era alto: 90,7% reciba betabloqueantes, algo
ms del 80%, reciba inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, y poco
ms del 60% tomaba espironolactona.
Realizamos en todos los pacientes ecocardiograma Doppler y Doppler tisular y caminata de seis
minutos. Determinamos una serie de parmetros
de laboratorio, entre ellos, hemograma, glucemia,
resistencia a la insulina, acido rico, albmina, cortisol y dehidroepiandrosterona como expresin de
catabolismo y anabolismo, y medimos PCR, NT pro
BNP, leptina y adiponectina. Determinamos la composicin corporal con un bioimpedancimetro, de
manera que pudimos determinar los porcentajes de
masa grasa y masa muscular, as como su estado de
hidratacin.
En primera instancia quisimos probar si exista relacin entre la FEVI y cualquiera de estos parmetros
nutricionales o inflamatorios. No hubo prcticamente ninguna relacin. Slo se vio relacin estadsticamente significativa entre la FEVI y NT-pro BNP. Claramente, los pacientes con peor FEVI fueron los que
tenan los niveles ms altos de NT-pro BNP.
Cuando, por el contrario, trabajamos con la caminata de 6 minutos y la dividimos en cuartilos encontramos una serie de asociaciones estadsticamente
significativas entre la capacidad de esfuerzo y una
serie de parmetros inflamatorios y metablicos. A
mayor capacidad de esfuerzo ms aumentaron la
masa muscular, la albmina y la dehidroepiandrosterona como expresin justamente de actividad anablica, y ms disminuyeron los niveles de PCR como
expresin de inflamacin, NT-pro BNP como expresin de carga hemodinmica, y adiponectina.
En resumen, un hallazgo inicial de nuestro estudio fue que la FEVI no tiene ninguna relacin con la
expresin de fenmenos inflamatorios y metablicos. En contra lo que pensbamos, sobre la base de la
FEVI no se puede presumir que un paciente est ms
o menos inflamado, ms o menos catablico. Por el
contrario, la caminata de 6 minutos y la capacidad de
esfuerzo del paciente expresan el grado de activacin
inflamatoria y metablica.
Hicimos, adems, un seguimiento longitudinal
y y valoramos una serie de marcadores pronsticos
en anlisis uni y multivariado. Fueron muchos los
marcadores pronsticos en el anlisis univariado,
pero en el multivariado, solamente la insuficiencia
mitral moderada a severa, la albmina y el colesterol
marcaron pronstico. La edad, la FEVI, la capacidad
de esfuerzo, la hemoglobina, la natremia, la funcin
renal y hasta el NT-pro BNP, todos marcadores pronsticos extensamente validados, parecieron perder
fuerza frente a la presencia de la insuficiencia mitral
y de dos expresiones de alteracin nutricional: el descenso de la albmina y el del colesterol. Los pacientes con valores de colesterol por debajo de 195 mg/
dl y/o con albmina por debajo de 4 g/dl tuvieron
claramente peor evolucin.
Caquexia cardaca
La caquexia no es una condicin que se limite exclusivamente a la insuficiencia cardaca. Se presenta
con muchas enfermedades crnicas y consuntivas,
como por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, la insuficiencia renal crnica en plan
de dilisis, diversas neoplasias, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la artritis reumatoidea.
A lo largo de los aos, la definicin de caquexia ha
ido variando. Hace ya ms de 20 aos se haca fuerte hincapi en el contenido de grasa del organismo.
Se entenda que una persona estaba caquctica si
siendo una mujer su masa grasa representaba menos del 22% del peso corporal, y siendo un hombre representaba menos del 15%. Posteriormente, se
empez a destacar el tema de la prdida de peso.
Se dijo, entonces, que presentaba caquexia aquella
persona afectada por algunas de las patologas que
mencionamos, que perda en pocos meses ms del
10% de su peso corporal.32 A lo largo de los aos
las definiciones variaron. sta que presentamos se
alcanz por consenso en el ao 2008 entre diferentes
135
inflamacin
anemia
hipoalbuminemia
136
cuado con inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes o digoxina se asocia a una disminucin de
la incidencia de caquexia cardaca. Desde el punto de
vista del tratamiento especfico, los pacientes que llegan
a la caquexia cardaca son pacientes en los que difcilmente encontremos alternativas claras para tratarlos.34
No hay un consejo nutricional definido. No se ha podido demostrar hasta el momento que alguna lnea o plan
de alimentacin en particular promuevan la mejora de
los pacientes. Y eso es justamente lo que diferencia a la
caquexia cardaca de otros cuadros de desnutricin. De
manera, entonces, que quizs el tema pasa por tratar a
los pacientes lo suficientemente bien como para impedirles llegar a ese estado de marcada activacin neurohormonal y activacin de fenmenos inflamatorios. Se
han probado una serie de antagonistas de las citoquinas
que han fracasado por motivos que pueden atribuirse
a la seleccin de la poblacin o quizs al tipo de droga
utilizada. Se ha pensado tambin en el uso de anlogos
de progesterona, como el megestrol o la medroxiprogesterona, pptidos cannabinoides y esteroides anabolizantes. Los ensayos han sido pequeos, con escasa
cantidad de pacientes, sin evidencia de resultados sobre puntos finales significativos.39 Contina, entonces,
la investigacin acerca del mejor consejo nutricional
que se puede dar a estos pacientes. La actividad fsica,
el mantenimiento de la masa muscular, y el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico adecuado de la insuficiencia cardaca parecen por el momento las nicas
alternativas claramente viables.
Obesidad
El sobrepeso se define como un ndice de masa corporal de entre 25 y 30 kg/m2 y la obesidad es un ndice
de masa corporal mayor que 30 kg/m2. Conocemos los
efectos adversos de la obesidad en la poblacin general. En un estudio epidemiolgico de enormes proporciones, con casi 1 milln y medio de adultos seguidos
a lo largo de 10 aos, se vio que en comparacin con
las mujeres con un ndice de masa corporal de entre
22,5 y 24,9, aqullas con un ndice de entre 25 y 29,9 tuvieron un 13% ms de mortalidad; las mujeres con un
ndice de entre 30 y 34,9% presentaron un 44% ms de
mortalidad; aqullas con un ndice de entre 35 y 39,9%
tuvieron una mortalidad 88% mayor; y las mujeres
con un ndice de 40 o ms presentaron un 150% ms
de mortalidad. En los hombres, las cifras fueron similares.40 En otro anlisis de 57 estudios con casi 900.000
adultos, qued claro que un ndice de masa corporal
de entre 30 y 35 se asocia a una disminucin mediana
de la sobrevida de entre 2 y 4 aos, y uno superior a 40
a una disminucin de entre 8 y 10 aos.41
Son muchos los efectos adversos de la obesidad
(tablas 9-5 y 9-6). Sabemos que est vinculada con
137
adversos
138
139
Comentario
final
La enseanza que recogemos de esta revisin es
que los marcadores de inflamacin y catabolismo
(incluso en pacientes nutridos de manera adecuada, que no lucen claramente deteriorados como en
muchas de las publicaciones donde se presentan
pacientes con caquexia cardaca) adquieren valor
en lo que tiene que ver con la fisiopatologa y se
vinculan inequvocamente con la capacidad de
esfuerzo y el pronstico. Consideramos, entonces,
que insistir en la deteccin de alteraciones metablicas en los pacientes con insuficiencia cardaca,
es una de las lneas que deben ahondarse. Creemos que en la prctica cotidiana, ms all de los
marcadores habituales del deterioro de la capacidad funcional y la funcin ventricular, debemos
aprender a prestar atencin a otros marcadores
que parecen, quizs, ms vinculados con la clnica
mdica: el hematocrito, la funcin renal, la albmina, el colesterol y la composicin corporal. Finalmente, est claro que la suerte de los pacientes
depende, muchas veces, de una correcta deteccin
y correccin de estos factores.
En conclusin, en este captulo hemos abordado temas respecto de los cuales los cardilogos
poco reparamos por cuestiones inherentes a nuestra formacin, y porque entendemos que la insuficiencia cardaca pasa por otro lado. Esperamos
que lo expuesto sirva para demostrar que tambin
pasa por ac, que parte de las complejas fisiopatologa y evolucin de los pacientes se vincula
con la inflamacin y la mala nutricin, y que la
insuficiencia cardaca es la ms clnica de las entidades con la que nos toca lidiar.
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Captulo 10
Tratamiento farmacolgico:
antagonistas
neurohormonales
niciamos con este captulo la revisin del tratamiento de la insuficiencia cardaca. Nos centraremos en los antagonistas neurohormonales,
parte fundamental de la teraputica. De hecho,
el neurohormonal es el modelo fisiopatolgico imperante en la interpretacin de la enfermedad, y por eso
juzgamos til repasar los conceptos que ya vertimos
en el captulo 2. Ello permitir comprender ms en
detalle el por qu de la utilidad del tratamiento con
los inhibidores de la enzima convertidora, los antagonistas de la angiotensina II, los antagonistas de la
aldosterona y los betabloqueantes.
145
146
De manera que, antes de indicar IECA, es importante que conozcamos dicho valor. En general, con valores por debajo de 40 ml/minuto/1,73 m2 debemos
ser sumamente cuidadosos y nuestro control debe
ser mucho ms estricto. Otra contraindicacin que se
seala es la estenosis artica severa. Sin embargo, en
pacientes con esta valvulopata, pero hipertensos, la
utilizacin de IECA no genera complicaciones significativas.
Respecto de los efectos adversos (tablas 10-3) recordemos que los IECA disminuyen la transformacin de angiotensina I en angiotensina II, e inhiben la
degradacin de las bradiquininas. Algunos de estos
efectos adversos -el deterioro de la funcin renal, la
hiperpotasemia, la hipotensin sintomtica- tienen
que ver con la reduccin de los niveles de angiotensina II. La tos y el angioedema se relacionan con el
aumento de los niveles de quininas.16
Vamos a referirnos especficamente a cada uno
de ellos. Cierto monto de deterioro de la funcin
renal es esperable en los pacientes que empiezan a
ser tratados con IECA. Se admite que puede haber
un incremento de hasta el 30% en las cifras basales de creatinina. Ello se observa aproximadamente en el 5 al 15% de los pacientes con insuficiencia
147
148
Puntos remarcables
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos que nos
interesa remarcar. En principio, el tema de la dosis. Qu dosis de IECA deben recibir los pacientes? Las guas dicen: la dosis recomendada por los
grandes ensayos clnicos. Por ejemplo, en el caso
del enalapril, 20 mg diarios para los pacientes en
clase funcional II-III de acuerdo con lo que seal
el estudio SOLVD Tratamiento,4 y 40 mg para los
pacientes en clase funcional IV de acuerdo con lo
que seal el estudio CONSENSUS I.5 Pero sabemos que muchas veces esas dosis son inalcanzables. Por qu? Porque los pacientes no reciben
solamente IECA. Tambin son tratados con diurticos y betabloqueantes y no podemos, por lo tanto,
dar dosis tan altas de IECA. Sin embargo, debemos
tender siempre a emplear la mxima dosis que el
paciente tolere. Nos encontramos, muchas veces,
con pacientes tratados solamente con 5 mg de enalapril, lo que resulta un gesto teraputico ms que
una verdadera accin. No est demostrado que las
dosis altas reduzcan la mortalidad de manera ms
significativa que las dosis bajas. Pero s sabemos
que cuanto mayor es la dosis de IECA que el paciente recibe, mayores son la inhibicin del sistema
renina-angiotensina y la reduccin del nmero de
internaciones por insuficiencia cardaca. As lo demostr el estudio ATLAS, que teste lisinopril en
dosis bajas o altas en pacientes con insuficiencia
cardaca y baja FEVI.20
Por lo tanto, iniciamos el tratamiento con una
dosis baja de IECA y la vamos incrementando progresivamente. En cada consulta que tenemos con
el paciente, de acuerdo con la presin arterial y la
funcin renal, nos preguntamos si no ser posible
incrementar en algo la dosis. De igual manera nos
comportamos con los betabloqueantes. Vale la pena
sealar que cuando los incrementos se realizan en
forma lenta y paulatina (por ej., incrementos de
las dosis de enalapril de 2,5 a 5 mg como mucho)
resulta muy poco frecuente la aparicin de efectos
adversos.
Antagonistas de la angiotensina II
En el captulo sobre fisiopatologa nos referimos al
fenmeno de escape de angiotensina. Dijimos que al
tratar a un paciente con IECA durante mucho tiempo se produce una disminucin de los niveles de angiotensina II, pero al mismo tiempo ocurre un incremento de los niveles de renina, ese incremento de la
renina estimula nuevamente la enzima convertidora.
A ello se le suma que la angiotensina II no se forma
solamente por accin de la enzima convertidora, sino
tambin por la intervencin de otros sistemas enzi-
149
150
151
152
Betabloqueantes
153
Si recordamos cules son los efectos adversos generados por la activacin simptica sostenida nos
ser fcil entender los efectos beneficiosos que
ejercen los betabloqueantes (BB) en los pacientes
con insuficiencia cardaca crnica (tabla 10-6): incremento del nmero de receptores beta 1, mayor
eficiencia en la trasmisin de la seal adrenrgica, promocin del acople del complejo receptor
protena G-adenil ciclasa, modificaciones metablicas, atenuacin del efecto txico directo de las
catecolaminas, efecto cronotrpico negativo -disminuyendo, por lo tanto, el consumo miocrdico
de oxgeno-, y oposicin a la accin vasoconstrictora que ejerce el simptico a nivel coronario. Al
generar una disminucin del consumo de oxgeno
y favorecer su aporte, los BB ejercen un efecto antiisqumico directo. A ello se le suman la restauracin de la sinergia de contraccin y relajacin
miocrdica, el efecto antiarrtmico, la mejora de
los fenmenos metablicos, y disminucin de la
dilatacin ventricular progresiva que resulta en un
efecto antirremodelado y una accin antioxidante,
al disminuir la formacin y los efectos perjudiciales de los radicales libres. Todo esto contribuye a
explicar la accin beneficiosa de los BB sobre el
pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca.41-45
Diferentes BB fueron testeados en
el contexto de la insuficiencia cardaTabla 10-6. Efectos de los betabloqueantes
ca crnica. Los estudios se llevaron
a cabo, en general, en pacientes con
FEVI <35-40%.
Up regulation de receptores beta 1
El metoprolol es un bloqueante beta
1 selectivo. Entre los ensayos clnicos
Acople del complejo receptor-protena G-adenil ciclasa
ms importantes que se realizaron con
esta droga se encuentran el MDC y el
Modificaciones metablicas
MERIT-HF. El estudio MDC se llev a
cabo en 383 pacientes con cardiopata
Atenuacin del efecto txico catecolamnico
dilatada de origen idioptico, asignados aleatoriamente a recibir tartrato de
Efecto cronotrpico negativo
metoprolol -metoprolol de liberacin
rpida- o placebo.46 Hubo en el estudio
Efecto antiisqumico
una reduccin del punto final muerte o
Restauracin de la sinergia relajacin-contraccin
necesidad de trasplante en el lmite de
la significacin estadstica (p= 0,058),
Efecto antiarrtmico
fundamentalmente por disminucin
de trasplante (2 vs 19 pacientes), sin reAccin antirremodelado
duccin especfica de la mortalidad (23
vs 19 pacientes). Se verific tambin
Efecto antioxidante
con metoprolol un aumento significativo de la FEVI (13 vs 6% con placebo)
Atenuacin de los sistemas vasoconstrictores
y la capacidad de esfuerzo. El estudio
MERIT-HF se realiz en 3991 pacientes
154
155
cuidados intensivos. En general, los ensayos clnicos han incluido individuos clnicamente estables.
Sin embargo, un paciente en cuidados intensivos
puede comenzar a recibir la medicacin. Al igual
que en el caso de los IECA, se empieza con dosis
bajas que se incrementan en forma muy lenta. La
dependencia de inotrpicos aparece como una contraindicacin obvia para recibir BB. Sin embargo,
en algunos casos, se ha combinado la utilizacin de
inhibidores de la fosfodiesterasa con bloqueantes
beta 1 selectivos.56 Este tipo de intervencin debe
reservarse a mdicos muy especializados en la patologa. La sobrecarga hdrica refractaria y la presencia de shock son, sin duda, contraindicaciones
para la administracin de BB.
Cuando consideramos todas estas razones, diferentes registros terminan demostrndonos que entre 80 y 90% de todos los pacientes con insuficiencia
cardaca estn en condiciones de recibir BB, y que la
contraindicacin real aparece solamente en un 10 a
20% de los casos.57,58
Cmo nos manejaremos con el tratamiento? Al igual
que en el caso de los IECA, la administracin del BB
comienza con dosis bajas que se incrementan en forma
lenta y paulatina. Cuando procedemos de esta manera
es muy poco frecuente que aparezcan efectos adversos
que lleven a modificar o suspender la medicacin.
Vale la pena recordar cules son esos efectos adversos (tabla 10-8). Cuando aparece disnea, uno
debe preguntarse si ella tiene que ver con la progresin natural de la enfermedad. Si acabamos de
iniciar terapia betabloqueante, lo ms probable es
que la disnea tenga que ver con dicho tratamiento.
En ese caso, aparece disnea como manifestacin de
156
157
tiva de la mortalidad sino de un punto final combinado: muerte o internacin. De hecho, adems, existen
algunas diferencias metablicas entre los distintos BB:
los bloqueantes no selectivos como el carvedilol -que
tiene efecto bloqueante alfa- no incrementan, e incluso disminuyen la resistencia a la insulina;63 adems,
generan una cada de la tensin arterial mayor que la
que se consigue con los beta 1 selectivos. Por eso cuando nuestros pacientes son diabticos o prediabticos
o tienen un sndrome metablico, preferimos utilizar
carvedilol y no los bloqueantes beta 1 selectivos. Por
el contrario, cuando nuestros pacientes tienen patologa respiratoria severa, y fundamentalmente cuando
en otra oportunidad ya han presentado hiperreactividad bronquial, preferimos los bloqueantes beta 1
selectivos. En pacientes con impotencia, preferimos el
carvedilol, o bien el nebivolol que acta como dador
de xido ntrico. Esto significa, entonces, que en principio cualquiera de los grandes BB puede ser usado
en forma indistinta, aunque en subgrupos especficos
preferimos uno u otro de acuerdo con las caractersticas de la droga.
Durante mucho tiempo se acept que deba iniciarse el tratamiento con BB en pacientes ya tratados
con IECA. Eso tiene, sin duda, un fondo histrico.
Los IECA demostraron reducir la mortalidad entre
fines de la dcada del 1980 y principios de la dcada
de 1990. Los BB hicieron lo propio 10 aos ms tarde.
Pero en la prctica cotidiana no existe ninguna razn
fisiopatolgica ni clnica para que debamos iniciar el
tratamiento BB solamente si el paciente ya se encuentra en dosis ptima de IECA.
En el estudio CIBIS III pacientes con insuficiencia cardaca y baja FEVI fueron asignados a iniciar
tratamiento primero con bisoprolol y 6 meses despus con enalapril vs comenzar con enalapril y a
los 6 meses agregar bisoprolol; y luego, en ambos
casos, se continu con ambas drogas durante 18
meses.64 Esta diferencia en cuanto al inicio con una
u otra droga no se tradujo en ninguna diferencia
en la evolucin clnica. De hecho, iniciar el tratamiento con bisoprolol fue no inferior a hacerlo con
enalapril. Hubo cierta tendencia a reduccin de la
muerte sbita, pero al mismo tiempo, se advirti
una tendencia a mayor incremento de la progresin de insuficiencia cardaca cuando el tratamiento se haba iniciado con el BB. Pero -repetimos- la
morbimortalidad fue similar en ambos grupos. De
manera, entonces, que podemos iniciar nuestro tratamiento con un BB y continuar con un IECA, o podemos hacerlo a la inversa. Lo importante es que,
finalmente, los pacientes reciban ambos antagonistas neurohormonales.
Adems queremos remarcar el hecho de que en la
prctica nunca pasan 6 meses entre el inicio del uso de
158
yuvante del cuadro, sobre todo si el paciente presenta hipotensin o bradicardia, y ha pasado poco tiempo desde el inicio del tratamiento. Es claro que en
una situacin como sta suspenderemos el BB. Si por
el contrario el paciente est bien perfundido, normo
o hipertenso, taquicrdico y con predominio de congestin, y el tratamiento es de data ms prolongada,
el BB debe mantenerse.
Comentario
final
Llegamos al final de este captulo. Como vimos,
el modelo neurohormonal no solamente se sostiene desde lo fisiopatolgico, sino tambin desde lo
teraputico. Porque son, justamente, antagonistas
neurohormonales los que mejoran el pronstico
de los pacientes. Pero, como vimos, adherir a l a
pie juntillas no asegura el xito.
Quizs valdra la pena pensar que la activacin
neurohormonal no es el villano de la pelcula. La
activacin neurohormonal tiene que ver con la progresin de la enfermedad y la muerte, pero al mismo tiempo es lo que mantiene vivos a los pacientes,
es lo que los sostiene hemodinmicamente. De hecho, de no haber activacin neurohormonal significativa, los pacientes colapsaran. De manera que,
quizs, ms que pensar en bloqueo de la activacin
neurohormonal o antagonismo neurohormonal,
deberamos pensar en modulacin neurohormonal. As, quizs, podramos entender por qu antagonizar en exceso el sistema renina-angiotensina
con inhibidores de la enzima y bloqueantes de los
receptores de angiotensina no lleva a mejor evolucin que el uso de inhibidores de la enzima solos,
y por el contrario, aumenta el riesgo de eventos isqumicos y hipotensin arterial.
Digamos por ltimo que la insuficiencia cardaca no es slo activacin neurohormonal. Como
ya mencionamos al tratar el tema del pronstico
o el de los factores comrbidos, los pacientes con
insuficiencia cardaca evolucionan mal, ms all
de ella, porque tienen otras patologas y condiciones acompaantes, como anemia, disfuncin
renal, depresin, escaso soporte familiar o social,
enfermedad pulmonar, distiroidismo, etc. Esperar, entonces, que el pronstico de los pacientes
mejore solamente por recibir antagonistas o bloqueantes o moduladores neurohormonales resulta algo utpico. La activacin neurohormonal
es fundamental. El modelo neurohormonal ha
representado un gran progreso en nuestra comprensin de la insuficiencia cardaca. Sin lugar a
dudas, no alcanza.
159
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161
Captulo 11
Tratamiento farmacolgico:
el resto del arsenal.
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Diurticos
Son las drogas ms utilizadas en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca crnica. Generan alivio de la
congestin, permiten combatir la retencin hidrosalina y mejoran la capacidad funcional. Sin embargo,
no ha habido ensayos de grandes dimensiones que
estudien el efecto de los diurticos sobre la mortalidad. En los ltimos 40-50 aos, hubo s ensayos
pequeos en los que los diurticos fueron comparados con placebo u otras drogas (por ej., digoxina o
IECA), cuyo punto final fue paraclnico: capacidad
funcional, calidad de vida, etc. En muy pocos de estos ensayos se recab adems el dato de mortalidad.
Sin embargo a partir de una revisin sistemtica de
la Colaboracin Cochrane que involucr solamente
3 pequeos ensayos que suman 202 pacientes y en
los que se compar diurtico con placebo, podemos
inferir que los diurticos disminuyen la mortalidad
un 75%, y el riesgo de internacin por insuficiencia cardaca un 93%.1 Pero -repetimos- esto se basa
en una revisin sistemtica retrospectiva de estudios que no tuvieron como punto final mortalidad
e incluyeron muy escasa cantidad de pacientes. Sin
embargo, es indudable que los diurticos deben
reducir la mortalidad, si tenemos en cuenta que el
abandono del tratamiento es una de las causas ms
frecuentes de internacin por insuficiencia cardaca y empeoramiento de los pacientes, junto con las
transgresiones de la dieta. De manera, entonces, que
aun cuando no haya ensayos de monto significativo
que demuestren esa reduccin de mortalidad suponemos que ella existe, es real.2,3
Entre los diurticos de uso habitual se encuentran
los diurticos del asa, las tiazidas y los ahorradores
de potasio. Las tiazidas no ejercen efecto cuando el
clearance de creatinina es menor que 30 ml/minuto.
Adems, potencialmente pueden empeorar la funcin renal; por eso, en la prctica, no las utilizamos
en el tratamiento de nuestros pacientes. Reconocemos s su utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial y es posible que pacientes con escaso
monto de insuficiencia cardaca puedan ser tratados
con tiazidas, pero dado que la mitad de nuestros
pacientes son ancianos con una prevalencia elevada de disfuncin renal, en realidad, preferimos no
utilizarlas. Recurrimos, en cambio, a los diurticos
del asa, aun cuando los empleemos en dosis bajas,
porque son mucho ms potentes y tienen menor
riesgo de nefrotoxicidad. Finalmente, empleamos
los ahorradores de potasio -ms all de la indicacin
clara de los antagonistas de la aldosterona como antagonistas neurohormonales- en aquellos pacientes
en los que la insuficiencia cardaca no responde adecuadamente al tratamiento con diurticos del asa y
persisten los signos de congestin, y cuando como
consecuencia de su uso aparece hipopotasemia significativa. En esos casos administramos espironolactona en dosis diurtica, esto es, por lo menos 50
mg diarios.
Son los diurticos perjudiciales?
En los ltimos 10 aos apareci una serie de publicaciones que nos alertan acerca del uso de diurticos. Si bien durante dcadas nadie discuti su efecto
beneficioso, en estos ltimos aos se seal que, por
el contrario, su empleo podra estar asociado a peor
evolucin.
Fue pionero al respecto un subestudio de los estudios SOLVD Tratamiento y SOLVD Prevencin, que
dividi el total de 6790 pacientes de acuerdo con la
utilizacin o no de diurticos en condiciones basales.4
El 57% -3915 pacientes- no empleaban diurticos, 68
pacientes usaban solamente diurticos ahorradores
de potasio, 2469 pacientes -el 36% del total- usaban
solamente diurticos no ahorradores de potasio, bsicamente furosemida, y el resto -338 pacientes- usaban ambos tipos de diurticos: ahorradores y no ahorradores de potasio. Lgicamente, los pacientes que
empleaban diurticos eran algo ms aosos, con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) menor,
creatinina mayor y clase funcional ms avanzada. Y
como era de esperar dadas sus condiciones basales
diferentes, tuvieron peor evolucin que aquellos que
no usaban estas drogas. Fueron internados por insuficiencia cardaca el 2,2% de los que no tomaban diurticos, el 4,6% de los que reciban solamente ahorradores de potasio y el 8% de los que tomaban diurticos
del asa. De igual manera, la mortalidad fue del 5,4%
en aqullos que no tomaban diurticos, el 7,6% en los
165
166
Digoxina
168
170
Aspirina-anticoagulacin
La insuficiencia cardaca es una entidad trombognica. Favorece la formacin de trombos y la existencia
de eventos tromboemblicos. Se cumple la alteracin
de la trada que ya describi Virchow: hay dilatacin
de las cmaras cardacas con trastornos de motilidad,
anormalidades reolgicas con incremento de la viscosidad sangunea, alteraciones de la coagulacin con
incremento de los niveles de fibringeno, y activacin
neurohormonal y disfuncin endotelial con liberacin
de sustancias trombognicas. Al mismo tiempo, ocurren disminucin en la formacin de xido ntrico y vasoconstriccin que favorece, justamente, la existencia
de fenmenos vasculares trombticos; y finalmente, se
producen anormalidades plaquetarias que tienen que
ver con incremento de su volumen, disminucin de
su sobrevida e incremento de su adhesividad. Todos
estos factores propenden, entonces,
a la formacin de trombos a nivel de
las cavidades cardacas y la tromboTabla
sis intravascular (tabla 11-3).26
Evidencia previa
La evidencia de estudios observacionales es sumamente dispar. En
una revisin de una serie de estudios que incluyeron entre 25 y 406
pacientes, con tiempo de seguimiento variado y reporte irregular
de la prevalencia de fibrilacin auricular y FEVI, aunque no estuvo
El estudio WARCEF
Indicaciones
172
Estatinas
En principio debemos recordar que los grandes
ensayos aleatorizados de estatinas en prevencin
primaria y secundaria, en general excluyeron a los
pacientes con insuficiencia cardaca. El uso de estatinas pareci asociarse, en los ensayos que lo evaluaron, a una menor incidencia de insuficiencia cardaca, presumiblemente al disminuir la incidencia
de eventos isqumicos.33,34 En segundo lugar, hay
que recordar que en el contexto de la insuficiencia
cardaca valores ms bajos de colesterol se asocian
de manera paradjica a peor pronstico, a diferencia de lo que sucede en la poblacin general.35 Esta
informacin, en principio contradictoria, planteaba
entonces la duda de si conviene disminuir el colesterol en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Debemos tener en cuenta que una cosa es el valor
de colesterol espontneamente bajo -que seala activacin neurohormonal e inflamatoria-, y otra cosa
es el valor de colesterol descendido porque hemos
empleado medicacin. Justamente, en el anlisis retrospectivo de diferentes registros de insuficiencia
cardaca o ensayos aleatorizados de otras drogas
(por ej., IECA o ARA-2) e incluso de cardiodesfibriladores, como el SCD-HeFT, se observ que los pa-
Ante la evidencia de estudios retrospectivos, hacan falta estudios prospectivos de grandes dimensiones que nos mostraran si las estatinas se asocian
a mejor pronstico en el contexto de la insuficiencia
cardaca.
El primer ensayo de este tipo que se conoci fue
el CORONA.43 Se llev a cabo en pacientes que tenan insuficiencia cardaca de
etiologa coronaria, el 60% de
ellos con antecedentes de infarTabla 11-5. Estatinas en ICC: efectos
to agudo de miocardio, muchos
con antecedentes de ciruga o
angioplastia coronaria, el 30%
Prdida del efecto amortiguador del colesterol
diabticos, con una mediana
Reduccin de la sntesis de coenzima Q10
de edad de 73 aos y una FEVI
promedio del 31%. Fueron asigReduccin de la sntesis de selenoprotena
nados aleatoriamente a recibir
rosuvastatina en dosis de 10
desfavorables
174
quiere decir que los efectos hipolipemiante y antiinflamatorio claros no se asociaron finalmente a mejor
pronstico. Esto pone en discusin el valor de los
efectos pleiotrpicos de las estatinas como metas
que deberamos buscar.
Se puede suponer que tal vez las estatinas poseen
algunos efectos desfavorables, entre ellos la disminucin del efecto amortiguador del colesterol que atenan los favorables. Sin embargo, esto tambin puede ser discutido, porque si hubieran predominado los
efectos perjudiciales de las estatinas probablemente
la tasa de internacin por insuficiencia cardaca habra aumentado y, sin embargo, en el estudio CORONA, la internacin disminuy y el metaanlisis nos
seala tambin un menor nmero de internaciones
en los pacientes tratados.
Indicaciones de uso
En resumidas cuentas, hoy por hoy no tenemos suficiente evidencia para respaldar lo que se postula
como efecto favorable (el efecto pleiotrpico) ni lo
que se postula como efecto desfavorable (la prdida
del efecto amortiguador del colesterol, la disminucin de la coenzima Q10, etc.). Sigue habiendo, entonces, cierta incapacidad para definir en forma global
por qu las estatinas no pudieron mejorar el pronstico en la insuficiencia cardaca. Una razn que tenemos que considerar es que tal vez, en este contexto,
la mortalidad ya no depende tanto de accidente de
placa o evento coronario, sino que est vinculada al
sustrato, a la presencia de diferentes comorbilidades
como disfuncin renal, anemia, enfermedad respiratoria, o al hecho de que muchos pacientes tienen
arritmia y las estatinas no son suficientemente tiles
para evitar la muerte.
Surgen entonces dos preguntas. A quin indicar
hoy estatinas en el contexto de la insuficiencia cardaca? Y, en segundo lugar, si el paciente est recibiendo estatinas, deberamos suspenderlas? Una
informacin sumamente interesante surge de un subanlisis del estudio CORONA.47 En l se consideraron los niveles basales de NT-pro BNP y se dividi
a los pacientes en tercilos: el primero correspondi a
aqullos que tenan los niveles ms bajos de NT-pro
BNP, y los tercilos dos y tres a aqullos con valores
subsecuentemente mayores. Si bien la rosuvastatina tuvo un efecto neutro global sobre los puntos finales, en general los pacientes del primer tercilo se
beneficiaron claramente con la administracin de la
droga. Eran pacientes ms jvenes, con mejor FEVI,
mayor ndice de masa corporal y valores de colesterol total y LDL ms altos. De igual manera, la funcin renal era mejor. Esto implica todo un mensaje.
Para el consenso AHA-ACC de 2013, las estatinas
Antiarrtmicos
La prevalencia de arritmia ventricular en el contexto de la insuficiencia cardaca es elevada.48 Librados
a su evolucin natural, ms del 80% de los pacientes presentan extrasstoles ventriculares; un 50%,
episodios de duplas o tripletas; un 30%, taquicardia ventricular no sostenida; y segn lo hallado
en registros Holter hasta
un 10% de los pacientes
no tratados manifiestan
Clase I:
A
episodios de taquicardia
ventricular monomorfa
B
sostenida.49 Cuando la
duracin del registro HolC
ter excede las 24 horas o
cuando realizamos varios
Clase II:
estudios, la prevalencia
de arritmia ventricular
Clase III:
es incluso ms elevada.
Dado que el riesgo de
Clase IV:
muerte sbita se asocia a
176
Vasodilatadores
Si consideramos que la insuficiencia cardaca es una
entidad en la que existe vasoconstriccin y activacin
neurohormonal, surge la tentacin de emplear diferentes vasodilatadores para mejorar las condiciones
de carga. Sin embargo, sabemos que la nifedipina y
el diltiazem, calcioantagonistas, no deben emplearse
en el contexto de la insuficiencia cardaca. La primera
genera activacin simptica refleja, y el segundo es
inotrpico negativo.
La amlodipina fue testeada en los estudios PRAISE
y PRAISE II,66,67 y la felodipina en el estudio VHeFT
III.68 Ambas demostraron no cambiar el pronstico
de los pacientes.
En los ltimos aos, ha aumentado la utilizacin
de sildenafil en el contexto de la insuficiencia cardaca.69 ste es un inhibidor de la fosfodiesterasa
5. Ejerce un efecto vasodilatador a travs del incremento del GMP cclico y los niveles de xido
ntrico, e indudablemente ha demostrado su utilidad en el contexto de la hipertensin pulmonar
primaria.70 En pacientes con insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar y disfuncin derecha,
el uso de sildenafil se ha vinculado a mejora de
la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.71,72
No existe evidencia acerca de un efecto beneficioso
del sildenafil a largo plazo o sobre puntos finales
duros. De manera, entonces, que se lo puede emplear en pacientes ya adecuadamente tratados con
antagonistas neurohormonales, bajo tratamiento
mdico ptimo, que mantengan todava elevada
presin pulmonar y disfuncin derecha, con el fin
de mejorar su calidad de vida o su capacidad de
esfuerzo. Sin embargo, este uso no est justificado por la evidencia de grandes ensayos. Se basa
ms bien en estudios de pequeas proporciones y
en razones de orden fisiopatolgico. Por esa razn
todava somos cautos en su indicacin.73
Dinitrato de isosorbide-hidralazina
Finalmente nos referiremos a la asociacin entre
dinitrato de isosorbide e hidralazina. El primero
acta fundamentalmente como venodilatador y
dador de xido ntrico, mientras que la segunda
es vasodilatador y tiene efecto antioxidante.74 La
combinacin de ambos fue testeada hace ya ms de
25 aos en el estudio VHeFT I,75 el primer ensayo
aleatorizado de grandes dimensiones en el campo
de la insuficiencia cardaca. All se vio que, comparada con placebo, ofreca cierta mejora pronstica
que no alcanz a ser estadsticamente significativa.
Luego aparecieron los IECA y rpidamente desplazaron el uso de esta combinacin en insuficiencia
cardaca, sobre todo a partir del estudio VHeFT II,
en el que se comprob una mortalidad del 18% con
enalapril y del 25% con dinitrato de isosorbide-hidralazina.76 Esto condujo a que la combinacin
quedara en desuso.
Sin embargo, en los ltimos aos aparecieron
algunos datos que volvieron a revalorizarla. Bsicamente, nos referimos al estudio A-HeFT sobre insuficiencia cardaca en pacientes afroamericanos.77
Se sabe que stos responden menos a los IECA. Ya
el estudio SOLVD haba mostrado que la raza negra era un factor predictor de peor evolucin en
los pacientes tratados con enalapril.78 En ese contexto, entonces, en pacientes con FEVI 40%, adecuadamente tratados con betabloqueantes, IECA
y diurticos, se teste la asociacin de dinitrato
de isosorbide con hidralazina vs placebo. Con un
seguimiento promedio de solamente 10 meses, el
estudio debi suspenderse cuando se demostr
una reduccin significativa de la mortalidad con
la combinacin. Los resultados de este estudio
reflotaron la discusin acerca de si se puede hablar de medicina racial, y si se puede plantear que
determinadas drogas son tiles en determinados
grupos tnicos.79,80 Lo cierto es que esta asociacin
demostr una reduccin significativa de la mortalidad en pacientes de raza negra. Por otra parte,
vale la pena sealar que el resultado de este estudio se opone un poco al modelo neurohormonal al
que tantas veces nos hemos referido. El dinitrato
de isosorbide y la hidralazina no son antagonistas
neurohormonales; sin embargo, reducen la mortalidad, al menos en los pacientes de raza negra.
Para el consenso de AHA-ACC de 2013,11 a
178
Ivabradina
Nos hemos referido a la importancia de la frecuencia
cardaca en los captulos sobre fisiopatologa y pronstico. Recordemos que la frecuencia cardaca elevada es
un marcador pronstico independiente en el contexto
de la insuficiencia cardaca, pero tambin en la poblacin general y en el curso de los sndromes coronarios
agudos.81-82 La frecuencia cardaca elevada puede considerarse simplemente un marcador de mayor activacin
simptica, pero existe tambin evidencia acerca de que
ejerce per se efecto deletreo. Las tablas 11-7 y 11-8 resumen los efectos adversos de la taquicardia.
La ivabradina es una droga que acta sobre el ndulo sinoauricular a nivel de los canales If. Bsicamente,
disminuye la pendiente de despolarizacin espontnea
en fase 4, de manera que reduce la frecuencia cardaca
por razones de ndole puramente electrofisiolgica, y
sin producir otro efecto cardiovascular evidente.83,84
El estudio SHIFT fue realizado en 677 centros de 37
pases e incorpor pacientes que tenan insuficiencia
cardaca, FEVI 35% y haban estado internados por
insuficiencia cardaca en el ltimo ao, pero se encontraban estables en el ltimo mes.85 Deban encontrarse
en ritmo sinusal. Su frecuencia cardaca deba ser 70
Prdida de miocitos
Isquemia
Dilatacin ventricular
Activacin neurohormonal
Insuficiencia mitral
Cules fueron, en cambio, las razones que se esgrimieron entre los pacientes tratados con betabloqueantes para no haber alcanzado la dosis objetivo? Hipotensin en el 44% de los casos, fatiga en el 32%, disnea en
el 14%, mareos en el 13%, etc. Es vlido preguntarnos si
el argumento de la hipotensin es muy creble cuando
la tensin arterial sistlica promedio era de 122 mm Hg.
La mediana de seguimiento fue de 22,9 meses. En los
pacientes con ivabradina la dosis media alcanzada fue
de 6,4 mg cada 12 horas. Con este frmaco la frecuencia cardaca cay 15,4 latidos/minuto. Pero como con
el placebo tambin hubo cierta reduccin -aunque mucho menor- de la frecuencia cardaca, corrigiendo por
placebo, la ivabradina redujo la frecuencia cardaca casi
11 latidos/minuto al mes, 9 latidos/minuto al ao y 8
latidos/minuto al final del estudio.
Hubo una disminucin significativa del punto final
primario (29% con placebo, 24% con la droga) y una
reduccin del riesgo del orden del 18% con un valor
de p altamente significativo. Esto sucedi bsicamente
por la reduccin de la hospitalizacin por insuficiencia cardaca: una cada del 21 al 16%. La muerte cardiovascular fue prcticamente similar en ambos grupos: 15 vs. 14% sin reduccin significativa. Hubo una
tendencia a reduccin de la muerte total del 17 al 16%
(p= 0,09) y los autores hicieron hincapi en el hecho de
que se pudo registrar una disminucin de la muerte
por progresin de insuficiencia cardaca del 5 al 3%
con una reduccin del riesgo del orden del 26%. Ahora
bien, no hubo ningn efecto sobre la muerte sbita y
-repetimos- no hubo reduccin significativa de muerte
cardiovascular o muerte total. Un anlisis post hoc demostr que la ivabradina reduca tambin el riesgo de
hospitalizaciones repetidas por insuficiencia cardaca
y no aumentaba el riesgo de internaciones por causa
no cardiovascular.86
En resumen, entonces, el empleo de ivabradina se
tradujo en una mejora pronstica clara a expensas de
una reduccin de la hospitalizacin por insuficiencia
cardaca. Un punto interesante es que en los pacientes
que tenan al menos el 50% de la dosis indicada de betabloqueantes no hubo reduccin significativa del punto final primario (el HR fue de 0,90, p= 0,15). De igual
manera podemos sealar que se beneficiaron claramente los pacientes que no reciban tratamiento betabloqueante y tambin, sin dudas, aqullos pacientes que
estaban taquicrdicos y tenan una frecuencia cardaca
basal 77 latidos/minuto, mientras que en los que presentaban una frecuencia cardaca menor no hubo una
reduccin significativa del punto final primario.
Si bien no se observ una diferencia significativa
en la tasa de eventos adversos en general, si fue mayor la frecuencia de eventos adversos que llevaron al
abandono de la medicacin con tendencia a la significacin estadstica: 14 vs 13%. Los eventos adversos
180
otras pocas, en los pacientes de este tipo, se empleaban digital o amiodarona, que no han demostrado los
efectos beneficiosos finales que tiene la ivabradina.
Como conclusin pensamos que los pacientes deben
ser adecuadamente betabloqueados. Queda, y en esto
coinciden los ensayos aleatorizados y los estudios que
han tratado de llevar las guas a la prctica cotidiana,
un 10, 15 o 20% de los pacientes que no pueden recibir
betabloqueantes en las dosis deseables. En ellos s la
ivabradina aparece como la droga a utilizar.
Aclarado este punto, deseamos centrarnos en una
publicacin adjunta del estudio SHIFT, que es justamente la que tiene que ver con el valor de la frecuencia cardaca elevada como factor de riesgo en la insuficiencia cardaca crnica.87 Es la frecuencia cardaca
alta un marcador de riesgo o un factor de riesgo? En
parte, el estudio SHIFT contribuye a darnos una respuesta. En pacientes taquicrdicos tratados con betabloqueantes, la mera reduccin de la frecuencia cardaca con una droga que no tiene otro efecto demostrado,
se traduce en mejora pronstica. Desde este punto de
vista parece, entonces, que la frecuencia cardaca es
verdaderamente un factor de riesgo, porque al modificarla en forma pura mejora el pronstico. Los autores
del estudio dividieron a los pacientes de la rama tratamiento y la rama placebo, en quintilos de acuerdo
con la frecuencia cardaca basal: entre 70 y 71 entre 72
y 74, entre 75 y 79, entre 80 y 86, y 87 o ms latidos/
minuto. A medida que aumentaba la frecuencia cardaca, se adverta que los pacientes eran ms jvenes,
ms tabaquistas, con peor FEVI, ms sintomticos, con
mayor proporcin en clase funcional III-IV, ms diabticos, con menos etiologa coronaria y tratados menos
con betabloqueantes e IECA, pero ms con diurticos
y digital.
Los ms taquicrdicos tuvieron claramente peor
evolucin. A medida que la frecuencia cardaca aumentaba, era cada vez ms frecuente el punto final
combinado. Respecto de la muerte total, el riesgo se increment de manera significativa cuando la frecuencia
cardaca fue 80 latidos/minuto. Si nos referimos al
riesgo de internacin por insuficiencia cardaca, ya
con una frecuencia cardaca de 72-74 latidos/minuto,
hubo un aumento significativo del riesgo respecto de
aquellos que tenan solamente entre 70 y 71 latidos/
minuto. Por cada aumento de 1 latido/minuto, el riesgo del punto final primario aument un 3%, y por
cada incremento de 5 latidos/minuto un 16%.
Ajustando por edad, tensin arterial sistlica, etiologa, clase funcional, FEVI, funcin renal y consumo de
betabloqueantes, para los pacientes que tenan una frecuencia basal de entre 71 y 72 latidos/minuto o entre
72 y 74 latidos/minuto fue lo mismo recibir ivabradina
que placebo. En aqullos que tenan una frecuencia de
entre 75 y 79 latidos/minuto ya se observ una tenden-
cibir betabloqueantes o digital y tienen la frecuencia cardaca citada, la indicacin es IIb con nivel de evidencia C.
La gua europea de 2012 ha avanzado en la indicacin de ivabradina: es IIa con nivel de evidencia B en
los pacientes en ritmo sinusal y FEVI 35% que, pese
al tratamiento betabloqueante en la dosis indicada o
la mxima tolerada, siguen en CF II-IV, con frecuencia
cardaca >70 latidos/minuto.13 En los que no pueden
recibir betabloqueantes, la indicacin es similar a la
de la SAC. Es realmente inexplicable que el consenso
AHA-ACC de 2013 omita toda alusin a esta droga.11
Trimetazidina
La trimetazidina desva el metabolismo de la fibra
miocrdica de la oxidacin preferencial de cidos
grasos a la de glucosa. Ello tiene una serie de efectos
beneficiosos que discutimos al referirnos a la resistencia a la insulina y la diabetes en el captulo 8. Ejerce accin antiapopttica y antiinflamatoria y atena
la disfuncin endotelial. Tiene tambin accin antiisqumica, mantiene los niveles de ATP intracelular y
reduce la sobrecarga de calcio y el dao por radicales
libres.89 Se ha demostrado su capacidad para mejorar
la funcin ventricular en pacientes con insuficiencia
cardaca,90 y diabticos con mala funcin ventricular,91 o con cardiopata isqumica.92 Por todas estas
razones, ha sido considerada un agente promisorio
en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Un metaanlisis reciente incluy 16 ensayos aleatorizados, con 884 pacientes (459 asignados a droga, 425 a
control), con FEVI 55%. En general se emple una dosis
de 60 mg diarios y el seguimiento medio fue 6 meses
en la mayor parte de los estudios. No se pudo demostrar
reduccin de mortalidad, pero hubo menor internacin
por insuficiencia cardaca fuertemente traccionada por 2
de los estudios. Fue ms homognea la demostracin de
aumento promedio de 6% de la FEVI, en trminos absolutos, coincidente con reduccin de dimetros y volmenes ventriculares.93 Otro metaanlisis de 17 ensayos con
955 pacientes sugiere reduccin de mortalidad, pero los
autores recomiendan cautela dado que los datos surgen
slo de 4 estudios con escasa cantidad de pacientes.94
Tambin un estudio de cohorte retrospectivo en
669 pacientes sugiere que el uso de trimetazidina
puede asociarse a reduccin de la mortalidad,95 pero
debido a que no es un estudio aleatorizado hay que
ser cuidadoso con las conclusiones.
En resumen, la trimetazidina parece ser un coadyuvante para mejorar la funcin ventricular y aliviar
la isquemia en pacientes no revascularizables, bajo
tratamiento ptimo; estudios aleatorizados adecuadamente diseados y con puntos finales duros son
necesarios para tener una opinin definitiva. Es interesante sealar que la trimetazidina no aparece en
182
ninguna de las 3 guas de prctica que citamos reiteradamente a lo largo del libro.
Tratamiento no farmacolgico
Dieta hiposdica
Hemos sealado repetidas veces a lo largo del libro
el papel que juega la retencin de sodio en la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca. Las guas de
tratamiento coinciden en indicar dieta hiposdica a
los pacientes.11,12,105 Ahora bien, existe falta de consenso acerca de la cantidad de sodio que debe recomendarse. Es ms, parece no haber diferencia entre
el consumo recomendado para la poblacin general
y para los pacientes con insuficiencia cardaca.106 Y es
igualmente interesante sealar que no hay evidencia
firme y congruente que permita dictar reglas claras
en este sentido: los ensayos clnicos realizados sobre
la restriccin de sodio en el contexto que nos ocupa
plantean una serie de dificultades.107 No en todos se
cuantifica adecuadamente la cantidad de sodio ingerida ni el cumplimiento real de los pacientes con
las indicaciones. Los regmenes de ingesta diaria de
sodio han ido desde 200-800 mg hasta 2300-5700 mg.
En algunos de los estudios ha habido adems restriccin hdrica108,109, y en otros no.110 En algunos estudios
se ha suspendido la medicacin de base al iniciar la
prueba. Muchos de los ensayos han sido no aleatorizados, o con escasa cantidad de pacientes.
Sorpresivamente, en algunos estudios la dieta hiposdica estricta se asocia a mayor activacin neurohormonal y fenmenos de vasoconstriccin.111 Y
Restriccin hdrica
Si respecto de la dieta hiposdica la evidencia de ensayo aleatorizado es mnima, el problema es aun mayor con el tema de la restriccin hdrica. Aunque es
habitual indicar una ingesta restringida de lquidos,
no parece haber mucha diferencia entre los pacientes
que cumplen con la indicacin y aqullos a los que
Ejercicio programado
Son muchas las causas por las cuales en los pacientes con insuficiencia cardaca est disminuida la capacidad de esfuerzo. Tienen un rol anormalidades
centrales y perifricas. A nivel cardaco, la disfuncin
sistlica, y sobre todo la diastlica, con elevacin de
las presiones de llenado, hipertensin pulmonar y
disfuncin ventricular derecha, adems de la incompetencia cronotrpica, explican la incapacidad para
incrementar el volumen minuto con el esfuerzo. A
ello se suman, en los pulmones, el edema alveolar
y la fibrosis resultante de hipertensin pulmonar
secundaria. La reduccin de la masa muscular por
activacin de fenmenos catablicos, el desvo de
predominio de las fibras de tipo I oxidativas a las
IIb glucolticas, la disminucin de la densidad de los
capilares y las alteraciones mitocondriales, con empobrecimiento del contenido de enzimas oxidativas
y de la capacidad para resintetizar fosfatos de alta
energa deben tambin considerarse. Por ltimo, la
disfuncin endotelial y la activacin neurohormonal
generan disminucin de la capacidad de vasodilatacin perifrica.118,119
Numerosos estudios han evaluado el efecto del entrenamiento fsico sobre parmetros clnicos y paraclnicos en insuficiencia cardaca. Han variado notoriamente en su diseo, metodologa, tipo de actividad,
intensidad, etc. En general, el ejercicio prescripto ha
184
sido aerbico, con el objetivo de alcanzar el 70 a 80% meses, baj a 74 al ao y a 50 minutos semanales a
de la frecuencia cardaca mxima. Algunas publicacio- los 3 aos. En el grupo control slo el 22 a 28% de
nes han demostrado el efecto beneficioso del ejercicio los pacientes refirieron estar haciendo ejercicio en los
intervalado (lapsos de ejercicio de alta intensidad al- primeros 3 meses del estudio, y slo un 8 % en llaternados con perodos de ejercicio de intensidad mo- mados posteriores. Ntese algo sobre lo que volverederada),120 y el ejercicio de resistencia,121 lo que pone mos ms adelante: incluso en un ensayo aleatorizado
en evidencia que la modalidad de ejercicio que debe los pacientes de la rama ejercicio hicieron menos que
prescribirse no es un tema completamente resuelto.
lo indicado, y fueron perdiendo adherencia a mediHay coincidencia en que el entrenamiento aerbi- da que pasaba el tiempo; y cuando se dej librada a
co ejerce una serie de efectos beneficiosos:122,123 mejo- la voluntad de los pacientes (grupo control) fueron
ra de la funcin diastlica y endotelial;124,125 mejora muy pocos los que hicieron actividad fsica.
de la capacidad oxidativa del msculo esqueltico;126
A los 3 meses, los pacientes de la rama ejercicio
disminucin de los niveles de citoquinas circulan- tuvieron respecto del otro grupo un aumento de 15
tes;127 menor activacin neurohormonal con aumento metros en la caminata de 6 minutos, 1,2 minutos en
del tono vagal;128 y lgicamente, segn informan casi el tiempo de ejercicio en el test cardiopulmonar y 0,4
todas las publicaciones, mejora de la capacidad de ml/kg/minuto en el consumo de oxgeno. El punto
esfuerzo (tabla 11-9). No parece generar mejora del final primario fue muerte u hospitalizacin por cualvolumen minuto ni de la FEVI.
quier causa. Hubo una reduccin no significativa de
Entre varios estudios realizados, el de mayo- riesgo del 7% con el ejercicio programado, que slo
res dimensiones y el ms ambicioso fue el estudio lleg al 11% y alcanz significacin estadstica cuanHF-ACTION.129 Incluy 2331 pacientes con FEVI do se hizo un anlisis multivariado ajustando por ca35%, en CF II-IV, estables, asignados en forma alea- ractersticas basales de valor pronstico (FEVI; tiemtoria en una proporcin 1:1 a seguimiento usual (con po de ejercicio en el test cardiopulmonar basal, score
la indicacin de hacer actividad fsica 30 minutos dia- de depresin, historia de fibrilacin auricular), punto
rios de acuerdo a tolerancia, la mayor parte de los das al menos discutible, porque se entiende que la randode la semana) o participacin en un programa de ejer- mizacin iguala las caractersticas basales conocidas
cicio supervisado, 3 veces por semana durante 3 me- y desconocidas y hace innecesario un ajuste posteses (36 sesiones), con intensidad y duracin crecientes rior. No hubo diferencia significativa en la incidencia
(hasta llegar a 35 minutos y una frecuencia cardaca de muerte, o de muerte o internacin cardiovascular.
equivalente al 70% de la mxima), y transicin graUn metaanlisis de 22 estudios aleatorizados o
dual a realizar la actividad fsica en el domicilio desde controlados llevados a cabo en pacientes con FEVI
la sesin 19 hasta ser exclusivamente domiciliaria al 40% incluy 3826 individuos en CF II a IV, de los
cabo de la sesin 36. El objetivo propuesto para la ac- cuales 1942 fueron sometidos a diferentes planes de
tividad domiciliaria fue de 5 sesiones semanales de 40 ejercicio programado, desde simplemente caminar
minutos, hasta alcanzar una frecuencia cardaca equi- (en uno de ellos) hasta practicar diferentes ejercicios
valente al 60-70% de la mxima. Para evitar sesgos, el aerbicos, combinados en algunos casos con ejerciseguimiento telefnico y las visitas tuvieron el mismo cios de resistencia.130 Los planes de entrenamiento
rgimen en los 2 grupos. Se evalu la capacidad de tuvieron (excepto en el HF-ACTION) una duracin
esfuerzo con el test cardiopulmonar de consumo de que oscil segn el estudio entre 2 y 6 meses. La freoxgeno y el test de caminata de 6 minutos.
cuencia de entrenamiento vari entre 2 y 7 veces por
La edad mediana fue 59 aos y la mediana de FEVI semana, y cada sesin tuvo una duracin de entre 10
de 25%. Casi todos estaban medicados con betabloqueantes o antagonistas del sistema renina-angiotensina.
Tabla 11-9. Efectos beneficiosos del ejercicio
El 45% tena colocado un CDI o un
resincronizador. La mediana de camiMejora de la funcin diastlica
nata de 6 minutos fue de aproximadamente 370 metros, y la de consumo
Aumento del tono vagal
de oxgeno de 14,5 ml/kg/minuto. Se
Accin antiinflamatoria
plante un seguimiento mnimo de 1
ao, y la mediana de seguimiento fue
Mejora de la funcin endotelial
de 30 meses. En el grupo ejercicio, duMejora de la capacidad de esfuerzo
rante los primeros 3 meses la mediana
Mejora de la calidad de vida
de tiempo de ejercicio semanal fue de
76 minutos; subi a 95 entre los 4 y 6
que los contiene. Por otra parte es claro que en un individuo que concurre regularmente a un lugar donde
se lo controla al inicio, durante y al final del esfuerzo,
ser mucho ms factible detectar desajustes: una arritmia, frecuencia cardaca elevada o muy baja, edemas,
algn episodio de angina, una infeccin. Todas estas
condiciones se podrn resolver en forma oportuna y
precoz, reduciendo el riesgo de una internacin, o hacindola menos prolongada. Por eso es lcito preguntarse cunto del beneficio del ejercicio programado
pasa por la actividad en s, y cunto por asegurar un
mejor seguimiento. Y aun en aquellos que participan,
el hasto, el abandono, la no adherencia, son un problema de difcil solucin.
Finalmente, digamos que para el consenso de
AHA-ACC de 2013 el ejercicio programado es indicacin I A como terapia coadyuvante para mejorar
el status clnico y IIa B para mejorar el pronstico;11
mientras que para la SAC y la Sociedad Europea de
Cardiologa tiene indicacin I A para mejorar la capacidad funcional y sntomas.12,13
Comentario
final
Hemos revisado en los ltimos dos captulos la evidencia disponible hasta ahora sobre el tratamiento
farmacolgico de la insuficiencia cardaca. Algunas
drogas tienen clara indicacin en todos los pacientes, otras se emplean en casos seleccionados. La
abundancia de opciones, las variantes en cuanto a
posologa, efectos concomitantes e interacciones,
la relacin con el resto de los tratamientos destinados a otras patologas, hacen de cada paciente un
modelo nico. Por eso el tratamiento instituido, en
cada consulta, se debe repasar y reevaluar desde la
clnica y la fisiopatologa, considerando la necesidad de efectuar cambios o persistir en las opciones
elegidas. La mxima dosis tolerada de antagonistas
neurohormonales, la menor dosis til de diurticos
o amiodarona, el uso juicioso del resto del arsenal
cardiolgico cuando parece indicado, son objetivos
deseables. Prescripcin de dieta y actividad fsica,
con las salvedades que hicimos, son tambin medidas que deben considerarse.
En los prximos captulos nos centraremos en el
tratamiento de nuestros pacientes, ms all de las
drogas.
Bibliografa
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Captulo 12
Cardiodesfibriladores
implantables
191
192
han presentado una arritmia ventricular con compromiso hemodinmico o bien un paro cardiorrespiratorio resucitado.
Cardiodesfibriladores implantables
193
Estudio CIDS12
Estudio AVID11
Fue el primero de grandes proporciones en ser publicado que evalu el uso del CDI en prevencin
secundaria. Incluy pacientes que haban presentado una fibrilacin ventricular resucitada o una
taquicardia ventricular con sncope, o que con una
FEVI 40%, haban tenido taquicardia ventricular
sostenida con sntomas sugestivos de compromiso
hemodinmico: presncope, angina, insuficiencia
cardaca. Si el paciente iba a ser sometido a ciruga de revascularizacin, se estipul que la FEVI
posquirrgica deba ser 40%. Fueron sometidos a
screening 6035 pacientes; de 1885 potencialmente
incluibles entraron finalmente 1016, esto es, el 54%.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
recibir un CDI o tratamiento antiarrtmico, que en
ms del 95% de los casos fue amiodarona. Hubo un
desequilibrio respecto del tratamiento con betabloqueantes: 42% en el grupo al que le toc CDI frente al 16% en la rama tratamiento mdico. La edad
promedio fue 65 aos y la FEVI promedio de 31%,
con diferencia entre aqullos que entraron por fibrilacin ventricular (aproximadamente entre 33
y 36%) y los que ingresaron por taquicardia ventricular (29%), lo que revela que en los ltimos el
dao del sustrato era mayor. El seguimiento promedio fue de poco ms de 18 meses y la mortalidad
fue del 25% en la rama tratamiento antiarrtmico y
del 16% en la rama tratada con CDI. La reduccin
de mortalidad fue en promedio del 39% al ao y
el 31% a 3 aos. La mortalidad fue mayor en los
que entraron por taquicardia ventricular, lo cual
confirma justamente el mayor dao estructural.
La cantidad de pacientes que recibieron un choque
tambin fue mayor entre los que ingresaron por taquicardia ventricular respecto de los que entraron
por fibrilacin ventricular (68 vs 39%). Finalmente,
en cunta sobrevida adicional se tradujo el uso de
CDI respecto del tratamiento mdico? En 2,7 meses
en un seguimiento a 3 aos.
Este estudio demostr claramente que el CDI era
capaz de mejorar la sobrevida de pacientes que haban presentado una arritmia ventricular maligna
respecto de lo que era el mejor tratamiento mdico.
Hubo quienes dijeron que el estudio haba explorado
mortalidad total y no muerte arrtmica, pero en realidad esto debe ser considerado como una fortaleza
del estudio. Tratndose de un ensayo abierto, si la
muerte se hubiese caratulado slo como arrtmica o
no probablemente hubiera habido sesgo en la clasifi-
Estudio CASH13
Se llev a cabo en Alemania. Incluy pacientes resucitados de un paro cardaco secundario a una arritmia ventricular documentada. Fue el estudio que
se inici primero, el que ms tarde termin y el que
menos pacientes incluy de estos tres grandes estudios de prevencin secundaria con CDI. Comenz
en 1987. Los pacientes fueron adjudicados en forma
aleatorizada a que se les pusiera un CDI o a tratamiento con amiodarona, metoprolol o propafenona.
La rama propafenona fue interrumpida prematuramente cuando se vio que haba exceso de mortalidad
en el anlisis interino respecto de la rama CDI; de
manera que el estudio continu con tres ramas: CDI,
194
Cardiodesfibriladores en prevencin
primaria
Es, sin duda, un tema ms controversial. Discutiremos en detalle cada uno de los estudios (tabla 12-3).
Edad
FE
Sexo
Masc.
Etiologa
Coronaria
CF
I-II-III-IV
Beta- bloqueantes
Seg.
(meses)
Mortalidad
196
63
26%
92%
100%
8% TM
26% CDI
27
16% CDI
39% TM
<0,001
64
27%
84%
100%
32
23% CDI
21% TM
NS
MADIT I
MUSTT
704
67
30%
90%
100%
39
9% CDI
35% TM
<0,001
MADIT II
1232
64
23%
85%
100%
I 36% II 35%
III 25% IV 4%
70%
20
14% CDI
19% TM
0,016
DEFINITE
458
58
21%
71%
0%
85%
29
8% CDI
14% TM
0,08
DINAMIT
676
61
28%
76%
100%
87%
30
19% CDI
17% TM
NS
SCD-HeFT 2521
60
25%
77%
52%
69%
45
22% CDI
29% TM
0,007
los resultados del estudio. El MADIT I comenz en
1990 y en 1996 fue suspendido cuando un anlisis interino demostr que el CDI ofreca ventaja definitiva
en la reduccin de mortalidad respecto del tratamiento mdico. Hasta ese momento haban sido incluidos
196 pacientes. En el seguimiento promedio a 27 meses
la reduccin de mortalidad con CDI en comparacin
con la terapia convencional fue del 54%. El hecho de
que los pacientes eran graves qued en evidencia ya
que, a 2 aos, el 60% de los que haban recibido un
CDI tuvieron un choque del aparato. Frente a las crticas por el desequilibrio en el uso de betabloqueantes,
los autores sostuvieron que ese factor no era responsable de la diferencia de sobrevida. De cualquier manera, algunos vicios de diseo y la escasa cantidad de
pacientes incluidos hicieron que el MADIT I recibiera
algunas crticas y que sus resultados no se tradujeran
inmediatamente en las guas de tratamiento.
Estudio MUSTT17
Tuvo un diseo complejo, pero nos deja algunas enseanzas. Incluy pacientes de etiologa coronaria con
FEVI 40% que presentaran taquicardia ventricular
no sostenida. Se los someti a un estudio electrofisiolgico y, si en l se inducan taquicardia ventricular
monomorfa sostenida o fibrilacin ventricular, ingresaban al estudio. Entre 1990 y 1996 fueron considerados 2200 pacientes de los cuales aproximadamente la tercera parte tuvo un estudio electrofisiolgico
positivo; entraron al ensayo 704 pacientes, que en
una proporcin 1:1 fueron asignados aleatoriamente
a no recibir tratamiento antiarrtmico o recibir tratamiento guiado por el estudio electrofisiolgico. En
esta ltima rama, si en el paciente se haba inducido
una taquicardia ventricular monomorfa sostenida, se
testeaban las drogas aprobadas para uso antiarrtmico. Si alguno de los frmacos era capaz de suprimir
la induccin de la taquicardia ventricular, ese era el
Cardiodesfibriladores implantables
195
196
Estudio DEFINITE19
Todos los estudios realizados hasta ese momento haban considerado el empleo del CDI en prevencin
primaria, en pacientes con cardiopata de etiologa
coronaria. El DEFINITE incluy pacientes con cardiopata dilatada de etiologa no isqumica, FEVI <36%,
historia de insuficiencia cardaca y presencia de arritmia ventricular en el Holter: taquicardia ventricular
no sostenida o al menos 10 o ms extrasstoles ventriculares por hora. Los pacientes tenan que tener
ptimo tratamiento mdico. De hecho, la utilizacin
de inhibidores de la enzima convertidora estuvo en
el orden del 85% y la de antagonistas de angiotensina
II en un 11% adicional. El uso de betabloqueantes fue
tambin del orden del 85% y se desaconsej el empleo de amiodarona para que los pacientes pudieran
Estudio DINAMIT20
Explor la utilidad del CDI en prevencin primaria,
en pacientes que hubieran tenido un infarto agudo de miocardio entre 6 y 40 das antes. La FEVI
tena que ser 35% y tena que haber reduccin de
la variabilidad de la frecuencia cardaca o una frecuencia cardaca promedio en 24 horas mayor que
80 latidos/minuto, todo ello como expresin de activacin simptica y mayor riesgo de presentar un
evento arrtmico. La utilizacin de betabloqueantes fue del 87% y la de inhibidores de la enzima
convertidora de prcticamente el 95%. Entre el 75
y 80% de los pacientes estaba tratado con estatinas.
El infarto haba sido de tipo Q en ms del 70% de
los casos y en ms de dos terceras partes era un
infarto anterior. La FEVI promedio fue del 28%. En
el seguimiento promedio a 30 meses, la mortalidad
total no fue estadsticamente diferente entre los pacientes del grupo CDI y los del grupo control: 7,5
vs 6,9% anual. La muerte arrtmica disminuy significativamente del 3,5% anual en la rama control
al 1,5% en la rama CDI, pero en cambio, aument
la muerte no arrtmica (muerte por insuficiencia
cardaca) del 3,5% en la rama control al 6,1% en
la rama CDI. El CDI, entonces, disminuy el por-
centaje de muerte arrtmica, pero increment el de
muerte no arrtmica, quizs porque los pacientes
que habran muerto por arritmia ventricular terminaron muriendo por progresin de insuficiencia cardaca. Recordemos el tema de los riesgos
competitivos. Podra pensarse que en algunos casos el choque del CDI contribuy, adems, a que
progresara la insuficiencia cardaca que llev a la
muerte. Hay que considerar tambin que se trataba
de una poblacin que, aunque haba recibido betabloqueantes en proporcin suficiente, quizs no
lo haba hecho en la dosis adecuada. La frecuencia
cardaca promedio del estudio fue de 80 latidos/
minuto, y esto nos hace suponer que el betabloqueo
no era del todo efectivo. Los resultados de este estudio sirven para considerar que, hoy por hoy, no tiene sentido colocar un CDI en prevencin primaria
cuando nos encontramos dentro de los primeros 40
das de un infarto agudo de miocardio.
Estudio SCD-HeFT21
Fue el estudio de mayores proporciones realizado con
CDI en prevencin primaria. Incluy 2521 pacientes
con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria o no
coronaria y FEVI 35%, entre los aos 1997 y 2001. La
edad promedio fue de alrededor de 60 aos y la FEVI
promedio del 25%. Los pacientes fueron adjudicados
en forma aleatoria a 3 ramas: recibir el mejor tratamiento mdico, recibir el mejor tratamiento mdico
ms amiodarona o recibir el mejor tratamiento mdico
ms un CDI. Los pacientes asignados exclusivamente
a tratamiento mdico recibieron tambin placebo de
amiodarona para que la comparacin entre tratamiento mdico y tratamiento mdico ms amiodarona fuera
doble ciego. Hubo altsima utilizacin de inhibidores
de la enzima convertidora, antagonistas de la angiotensina II y betabloqueantes. El estudio sirvi para evaluar si el agregado de amiodarona al mejor tratamiento
mdico poda ser til en prevencin primaria, y si el
uso del CDI poda mejorar el pronstico en prevencin
primaria respecto del tratamiento mdico usual. En
cuanto a la amiodarona, la dosis fue de 800 mg. diarios
durante 1 semana, 400 mg diarios durante 3 semanas,
y luego entre 200 y 400 mg diarios, de acuerdo con el
peso. Respecto del CDI, se trabaj con un dispositivo
sumamente sencillo que actuara como marcapasos solamente si la frecuencia cardaca caa por debajo de 34
latidos/minuto, y chocara solamente si sensaba una
arritmia ventricular a ms de 187 latidos/minuto. De
hecho, no se permiti que el aparato tuviera dispositivo de marcapaseo antitaquicardia. De esta manera se
buscaba explorar un dispositivo sencillo y econmico
para poder compararlo con el mejor tratamiento mdico. El seguimiento promedio fue de 45 meses. A 5 aos,
Cardiodesfibriladores implantables
197
en la rama tratamiento mdico y placebo de amiodarona, la mortalidad fue de 36%; en la rama amiodarona de 34%, sin diferencia significativa con el tratamiento mdico convencional; y en la rama CDI fue de
28,9%, lo que significa que hubo un poco ms de 7%
de reduccin de mortalidad en trminos absolutos,
una diferencia altamente significativa. La tasa de descarga apropiada del CDI fue 5% anual. Represe en
qu lejos est esta tasa de las de descarga en pacientes
mucho ms graves, seleccionados por criterios duros,
como los del MADIT I, con una tasa de choque del
60% a 2 aos.
Vayamos ahora a lo que sucedi especficamente
en pacientes coronarios y no coronarios. Los pacientes coronarios representaron poco ms de la mitad
del total. En ellos ocurri lo mismo que en la poblacin general: una reduccin significativa de la mortalidad con tratamiento con CDI respecto de tratamiento mdico, sin diferencias entre el tratamiento
mdico convencional y la amiodarona. La reduccin
de mortalidad en trminos absolutos fue del 7,3% a
5 aos. En los pacientes de etiologa no coronaria, la
mortalidad a 5 aos fue menor que en los coronarios.
La reduccin de mortalidad con CDI, del 6,5% en trminos absolutos a 5 aos, si bien mostr una fuerte
tendencia (p= 0,06) no alcanz significacin estadstica. Y, de nuevo, no hubo diferencia estadsticamente
significativa entre tratamiento mdico convencional
y tratamiento mdico ms amiodarona. Los resultados de este subanlisis de pacientes isqumicos y no
isqumicos han llevado a algunos a sostener que no
existe la misma evidencia para usar CDI en prevencin primaria en los pacientes de etiologa no isqumica que en los isqumicos. Y esto se suma a lo que
habamos mencionado anteriormente a propsito del
estudio DEFINITE. Sin embargo, veremos ms adelante cules son las conclusiones de las grandes sociedades internacionales respecto de esta diferencia
entre pacientes coronarios y no coronarios.
Veamos qu sucedi con los pacientes segn la
clase funcional. En los pacientes en clase funcional
II, el CDI gener una reduccin significativa de mortalidad del orden del 46%. No hubo diferencia entre
tratamiento mdico convencional y el agregado de
amiodarona. En los pacientes en clase funcional III,
el uso de amiodarona se asoci a un exceso de mortalidad respecto del mejor tratamiento mdico del
orden del 44%, y no hubo reduccin significativa de
la mortalidad con el CDI. Estos resultados se contraponen a los del estudio DEFINITE, en el que el CDI
no baj significativamente la mortalidad en clase II,
pero s en clase funcional III. Esto nos revela el valor
que puede tener a veces el anlisis de subgrupos, y
cmo nos puede llevar a conclusiones equivocadas,
errneas o contradictorias, segn los estudios.
198
El anlisis de costo-efectividad
Ningn sistema de salud podra tolerar que a todos los pacientes con baja FEVI se les colocara un
CDI. Ni siquiera en los pases ms desarrollados
donde la colocacin del CDI es una indicacin de
clase I, ello se cumple en todos los pacientes con
baja FEVI. Surge el tema del anlisis de costo-efectividad (tabla 12-4):24 definir cun costosa es determinada teraputica para prolongar la expectativa
de vida del paciente; o cul es el costo adicional
que implica colocar un CDI para, por ejemplo, prolongar 1 ao la vida del paciente. La efectividad
se mide en aos de vida ganados y el costo es la
cantidad de dinero que se destina justamente a colocar el aparato, recambiarlo, etc. Los anlisis de costo-efectividad son variables.25 En lneas generales,
se entiende que una intervencin es costo-efectiva
en el mundo desarrollado cuando el costo es de
aproximadamente 50.000 dlares por ao de vida
ganado, porque eso es lo que implica la dilisis, la
cual se considera el estndar de oro para definir la
relacin costo-efectividad. Las intervenciones que
cuestan entre 50.000 y 100.000 dlares por ao de
vida ganado resultan moderadamente costo-efectivas. Cuando se gasta ms de 100.000 dlares por
ao se entiende que no hay una relacin costo-efectividad adecuada.
mayor es la reduccin de mortalidad que consigue el
aparato.30
Con el objeto de reducir costos se ha planteado
la restriccin de las capacidades del CDI.31 As, por
ejemplo, aunque la mayor parte de los CDI son bicamerales, vale la pena sealar que la proporcin
de pacientes que necesitan ese sistema respecto de
uno unicameral es baja (alrededor del 5 al 10%), y
que el objetivo primario del CDI se logra mediante
la accin del catter ventricular. No hay evidencia
de que el agregado de un catter auricular mejore
calidad de vida, incidencia de insuficiencia cardaca
o sobrevida.32
Cardiodesfibriladores implantables
199
Los choques no son inocuos ms all de las alteraciones anatomopatolgicas que sealbamos; su
ocurrencia se asocia a peores pronstico y calidad de
vida de los pacientes. Una pregunta que podemos
hacernos es si el choque es un predictor independiente de evolucin o, en realidad, acontece porque la enfermedad est progresando. Esto es, los pacientes
evolucionan peor despus del choque por el choque
en s, o el choque en realidad est sealando pacientes ms enfermos? Aun cuando el choque fuera inapropiado o sealara una fibrilacin auricular o una
taquicardia supraventricular, debemos entender que
esas arritmias supraventriculares tambin significan
muchas veces progresin de la enfermedad.
Como ya vimos en el MADIT II, los pacientes a
los que se les coloc un CDI tuvieron reduccin de la
mortalidad, pero al mismo tiempo un riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca entre un 40 y 60% mayor.35 Dicho riesgo estuvo dado por el primer choque
apropiado o inapropiado. En los pacientes con un
CDI, la relacin de riesgo para desarrollar un primer
evento de insuficiencia cardaca fue de 1,9, es decir,
prcticamente el doble, si el mismo haba generado
un choque. La relacin de riesgo de mortalidad entre
los pacientes con CDI y tratamiento convencional fue
de 0,58. Sin embargo, el hecho de que un paciente
desarrollara insuficiencia cardaca aument su riesgo
de mortalidad casi 4 veces. Es decir que el CDI disminuye la mortalidad total porque baja la muerte arrtmica, pero incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca. Surge la necesidad de prevenir que
el aparato genere un choque. Si bien el choque salva
indudablemente gran cantidad de veces la vida del
paciente tambin existen los choques inapropiados e,
incluso, los choques apropiados implican empeorar
un poco el pronstico. Sacan al paciente de la situacin aguda, pero sealan mayor riesgo de eventos
en el seguimiento y, repetimos, hay que ver si es el
choque en s lo que empeora el pronstico o si el hecho de que el aparato se haya activado, sea en forma
apropiada o inapropiada, est sealando progresin
de la enfermedad.
Un anlisis del SCD-HeFT, confirma lo expuesto: la
presencia de choques en los pacientes con CDI implic
peor pronstico alejado.36 Cuando se compar a aquellos que tuvieron uno o ms choques apropiados respecto de aquellos que no tuvieron choques, la relacin
de riesgo de mortalidad fue de casi 5,7. Y cuando consideraron a los que tuvieron choques inapropiados, la
relacin de riesgo fue de prcticamente 2. En los que
tuvieron choques de ambos tipos aument ms de 11
veces el riesgo de mortalidad. El nmero de choques
tambin tuvo importancia: a mayor cantidad de choques, peor el pronstico. Ahora bien, en realidad, el
choque muchas veces precede en minutos a la muerte;
200
no es que haya empeorado el pronstico, sino que simplemente seala que el paciente est muriendo. Al eliminar del anlisis a los pacientes que fallecieron dentro
del primer da del choque (el 10% de todos los pacientes que recibieron un choque) la presencia de descarga
sigui sealando mayor riesgo de mortalidad alejada.
Una vez que ocurri el choque, cul fue el tiempo hasta la muerte? La mediana de tiempo hasta la muerte
fue de 3 das si el choque fue apropiado por fibrilacin
ventricular, y de 294 das si fue un choque inapropiado.
El riesgo de mortalidad fue alto en el curso del primer
ao de seguimiento. En el caso de choque inapropiado,
la mortalidad anual fue aproximadamente de un 5%.
En el caso de choque apropiado, de alrededor de 24%
al ao aproximadamente.
Por ello entonces es fundamental, una vez que el
choque se produjo, estudiar al paciente, descartar las
causas reversibles (isquemia, alteraciones electrolticas), optimizar el tratamiento mdico y corregir factores tcnicos. Que el choque se haya producido no
tiene que ser un motivo de festejo porque el aparato
funcion, sino que debe ser un alerta para mejorar las
condiciones del paciente. El choque debe ser visto
como una oportunidad.
En una estrategia para reducir el nmero de choques debe recordarse que la taquicardia ventricular a
<180 latidos/minuto es rara en prevencin primaria;
un tercio de las taquicardias ventriculares entre 180 y
250 latidos/minuto abortan espontneamente antes
de la descarga; entre el 70 y 80% de las taquiarritmias
ventriculares a >250 latidos/minuto son taquicardia
y no fibrilacin ventricular; y el error de diagnosticar una taquicardia supraventricular como si fuera
ventricular con frecuencia >250 latidos/minuto comprende al menos al 20% de los pacientes.31
Teniendo en cuenta estas premisas es que se dise
el estudio MADIT-RIT, recientemente publicado.37 Incluy pacientes con indicacin de prevencin primaria con CDI solo o con resincronizador, y los distribuy aleatoriamente a 3 algoritmos en caso de arritmia
(inicialmente marcapaseo antitaquicardia y, de no haber abortado la arritmia, choque): a) un grupo convencional (n= 514 pacientes), en el que con frecuencia ventricular de entre 170 y 199 latidos/minuto la terapia
se activaba tras 2,5 segundos, y con frecuencia 200
latidos/minuto la demora era de solo 1 segundo; b)
un grupo de alta frecuencia (n= 500 pacientes), en el
que con frecuencia entre 170 y 199 el dispositivo simplemente monitorizaba el ritmo, y con una frecuencia
200 latidos/minuto se activaba la terapia tras 2,5 segundos; y c) un grupo de terapia demorada (n= 486
pacientes), en el que con frecuencia de entre 170 y 199
el dispositivo se activaba tras 60 segundos; con frecuencia 200 latidos/minuto, tras 12 segundos y con
frecuencia 250 latidos/minuto, tras 2,5 segundos.
Indicaciones
Para el consenso de AHA-ACC (tabla 12-5),38 si el paciente se encuentra en estadio B (disfuncin ventricular izquierda asintomtica), es de etiologa coronaria,
con FEVI menor que 30%, alejado al menos 40 das de
su infarto, bajo tratamiento mdico ptimo y con una
expectativa de vida que supera el ao, la indicacin
de CDI en prevencin primaria es IIa con nivel de
evidencia B.
En el caso de los pacientes que ya tienen insuficiencia cardaca clnica, en estadio C, con baja FEVI
y antecedentes de una arritmia ventricular maligna
(prevencin secundaria), la indicacin es I A. Respecto de la prevencin primaria en pacientes seleccionados con insuficiencia cardaca clnica, sean
coronarios o no coronarios, si tienen FEVI menor
que 35% y estn en clase II-III, se encuentran bajo
tratamiento mdico ptimo, poseen una expectativa
de vida mayor de 1 ao y, en el caso especfico de los
pacientes coronarios, han pasado al menos 40 das
desde su infarto, la indicacin de CDI es I A. En pacientes seleccionados posIAM con FEVI 30% y CF
I, la indicacin es I B.
La Sociedad Europea de Cardiologa coincide en
las indicaciones para el estadio C (tabla 12-6),39 con
la nica diferencia de que para ellos, en el caso de
los pacientes no coronarios, la indicacin de CDI en
prevencin primaria no es I A, sino I B.
La Sociedad Argentina de Cardiologa claramente
reconoce que en prevencin secundaria la indicacin es
I A.40 La prevencin primaria con CDI es una indicacin
IIa con nivel de evidencia A en el caso de los coronarios
Cardiodesfibriladores implantables
201
IA
Paciente en estadio B, coronario con FE <30%, despus de 40 das posIAM, tratamiento mdico ptimo
y expectativa de vida >1 ao
Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, despus de 40 das posIAM, o no coronario,
con FE <35%, en ambos casos en CF II-III, con tratamiento mdico ptimo y expectativa de vida >1 ao
Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, despus de 40 das posIAM, en CF I, con tratamiento mdico
ptimo y expectativa de vida >1 ao
con insuficiencia cardaca sintomtica en clase funcional II-III. En el caso de los no coronarios con insuficiencia cardaca sintomtica o los coronarios con disfuncin
ventricular izquierda asintomtica, la indicacin es II a
con nivel de evidencia B.
IIa B
IA
IB
CDI no se dispar nunca. La tasa de choque apropiado fue de poco ms del 5% por ao.29 Como vimos,
hay cuestiones de sustentabilidad econmica, y la
evidencia de que no todos los choques son apropiados. Adems, la colocacin del dispositivo no es inocua. Hay, por lo tanto, un conjunto de situaciones en
las que el CDI no ha resultado til (tabla 12-7). Esto
lleva lgicamente a la pregunta: ms all de la indicacin casi universal de las guas en pacientes con baja
FEVI, se puede seleccionar mejor la poblacin? Analizaremos una serie de criterios.
FEVI
La FEVI no es un criterio demasiado sensible ni
demasiado especfico para predecir muerte sbita
o arritmia ventricular maligna. No es demasiado
sensible porque, por ejemplo, en el registro de Maas-
IB
SAC:
Prevencin secundaria
IA
IIa A
IIa B
IIa B
202
tricht de pacientes que presentaron un paro cardiorrespiratorio fuera del hospital, solamente la mitad
tena FEVI menor que 30%.41 No es tampoco un criterio absolutamente especfico, si consideramos que
en el SCD-HeFT apenas poco ms del 20% de los pacientes seleccionados por FEVI terminaron teniendo
un choque del CDI. Los valores predictivos positivo
y negativo de la FEVI son pobres.42-43
Otro punto que debe tenerse en cuenta es la variabilidad de la FEVI cuando se utilizan diferentes
mtodos para determinarla. As, por ejemplo, en
el SCD-HeFT , la FEVI media de los pacientes en los
que se emple ventriculograma radioisotpico fue de
25,1%, y en cambio fue de 21,9% en los que se us angiografa, y de 23,8% cuando se utiliz ecocardiograma.44 Pensemos qu puede suceder al decidir, segn
las guas o los criterios de ingreso a los ensayos, la colocacin o no de un CDI segn un punto de corte: una
FEVI de 34% puede significar la indicacin de CDI, y
una de 36% la falta de indicacin. Cunto interviene
el mtodo diagnstico empleado en la decisin?
Por ltimo, y a efectos de nuestra decisin, debemos tener en cuenta que la FEVI promedio
en cada uno de los ensayos que revisamos
estuvo bien lejos del criterio de ingreso. En
el MADIT II y el SCD-HeFT fue, por ejemplo,
de 23 y 25%, para criterios de ingreso de 30 y
35%, respectivamente.
Predictores electrofisiolgicos
ces de estudios negativos y no negativos. Se entiende
que un resultado positivo, o uno no negativo, sealan
mayor riesgo arrtmico. Sin embargo, en el SCD-HeFT,
se hizo un subestudio con alternancia de onda T y no
hubo diferencia en la incidencia de choque o muerte
sbita entre los pacientes que haban tenido un estudio
positivo y aqullos en los que haba sido negativo.48
En el estudio MASTER, en 566 pacientes con los criterios del MADIT II, un resultado no negativo de la
alternancia de la onda T no fue predictor de riesgo
arrtmico, pero s de muerte total,49 quiz porque los
pacientes con estudio no negativo son ms aosos,
y presentan QRS algo ms ancho, mayor activacin
neurohormonal, etc.
Hubo otro estudio, el ABCD, en el que pacientes con
FEVI menor que 40% y taquicardia ventricular no sostenida en el Holter fueron sometidos a estimulacin
ventricular programada y estudio de la alternancia de
la onda T.50 La estimulacin ventricular programada
fue positiva en el 40% de los casos. El estudio de la alternancia de la onda T fue positivo en el 46%, negativo
en el 29% e indeterminado en el 25%. El valor predictivo negativo de ambos estudios fue similar, poco ms de
95% al ao. Aqullos con los dos estudios negativos tuvieron slo 2,3% de eventos a 2 aos. El valor predictivo
positivo de ambos estudios tambin fue similar, alrededor de 11% al ao. Los que tuvieron los dos estudios
positivos presentaron solamente un 12,6 % de evento
arrtmico grave a 2 aos. De nuevo, a muy bajo valor
predictivo positivo, alto valor predictivo negativo.
Estos hallazgos han sido confirmados por un metaanlisis reciente, que consider 15 estudios con
5681 pacientes, con FEVI media de 32%.51 Un estudio
anormal signific un RR para muerte sbita o taquicardia ventricular sostenida de casi 2,5, pero con un
valor predictivo positivo muy bajo (14%) y un valor
predictivo negativo de 95%.
Estimulacin ventricular programada
Vayamos por ltimo a la estimulacin ventricular
programada, el estudio electrofisiolgico. Su valor
depende de la poblacin estudiada, el protocolo utilizado y la definicin de estudio positivo. Sabemos
que pierde capacidad predictiva en aquellos pacientes que tienen FEVI menor que 30% y, desde ya, en
los no coronarios. En el estudio MUSTT, la combinacin de FEVI menor que 30% con estudio electrofisiolgico negativo tuvo la misma capacidad predictiva
que FEVI de entre 31 y 40% con estudio positivo.42
Un estudio interesante se realiz en el MADIT II. En
593 de los ms de 700 pacientes a los que se les coloc
un CDI, ste fue testeado en el momento de la colocacin con un estudio electrofisiolgico.52 En un 29% de
los casos se pudo inducir taquicardia ventricular mo-
Cardiodesfibriladores implantables
203
Predictores clnicos
Toda la informacin respecto de la FEVI y los distintos marcadores de riesgo arrtmico, e incluso la
correspondiente al estudio electrofisiolgico, seala
que no son herramientas del todo adecuadas para
seleccionar correctamente a los pacientes. Podramos preguntarnos si no habr otros criterios para
elegir a aqullos que beneficiarn con la colocacin
del aparato, o si es factible considerar una serie de
caractersticas clnicas (tabla 12-9). Se podra suponer, por ejemplo, que los pacientes aosos no se beneficiarn porque su expectativa de vida es corta;
que los pacientes no coronarios no se benefician tanto como los coronarios; se podra considerar la clase funcional, o pensar que tal vez los pacientes ms
hipotensos estn tan enfermos que se beneficiarn
poco, como los que tienen QRS, angosto porque en
ellos el riesgo arrtmico es menor. Podramos considerar tambin la presencia de comorbilidades.
En un anlisis del valor de la edad en el estudio
MADIT II, mayores y menores de 75 aos tuvieron
una reduccin de riesgo prcticamente similar.53 En
204
un CDI. Tal vez su expectativa de vida sea ms larga
y finalmente el CDI resulte efectivo.
Y qu es lo que sucede si nuestro criterio de ingreso es el QRS? En un anlisis de varios estudios randomizados realizados con CDI, que consider como valor de corte 120 mseg, si bien en los pacientes con QRS
ms ancho el beneficio del CDI fue evidente, hubo
clara tendencia a que tambin lo fuera en los pacientes
con QRS angosto.61 Esto nos lleva de nuevo a pensar
que, a veces, lo que suponemos de manera intuitiva
no es lo que finalmente se verifica en los estudios.
Cardiodesfibriladores implantables
205
206
Comentario
final
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Captulo 13
Resincronizadores
Para tener una cabal comprensin del problema deberamos referirnos, en principio, a lo que denominamos QRS ensanchado.1 A qu se llama QRS ancho?
Aunque parezca mentira, no existe una definicin
uniforme; se han propuesto diferentes valores de
corte, pero en principio se entiende que el QRS est
ensanchado cuando su duracin es igual a, o excede los 120 mseg. La prevalencia de QRS ancho en el
contexto de la insuficiencia cardaca con baja fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) es variable segn diferentes estudios: se han reportado cifras
que oscilan entre el 17 y 45%. Podemos considerar
una prevalencia de 30 a 35% para posicionarnos
frente al problema. La patente ms comn es la que
corresponde al bloqueo de rama izquierda, descripto en aproximadamente 26 a 34% de los pacientes,
mientras que el bloqueo de rama derecha es mucho
menos frecuente, aproximadamente el 4 al 8% de los
casos.2
El QRS ensanchado se asocia a una serie de fenmenos adversos para la evolucin y el pronstico de
los pacientes (tabla 13-1). En principio, est asociado
a peor funcin ventricular.3 La relacin entre ensanchamiento del QRS y cada de la FEVI no es lineal,
sino ms bien de tipo escalonado. En un estudio revelador,4 entre los pacientes con insuficiencia carda-
El problema de la disincrona
QRS ancho: disincrona elctrica
Disincrona mecnica
Reduccin de la dp/dt
Ms frecuente en CF avanzadas
Mayor mortalidad
211
212
resto del ventrculo genera un fenmeno de disincrona mecnica. Existe disminucin de la eficiencia
mecnica y la dP/dT. Las alteraciones no se limitan
especficamente a la sstole. La disincrona mecnica
lleva tambin a alteraciones en el llenado ventricular
y favorece la prolongacin de la regurgitacin mitral,
lo que genera insuficiencia mitral diastlica.10
Disincrona mecnica
El fenmeno de disincrona mecnica (tabla 13-3)
presenta, en realidad, tres componentes: disincrona
auriculoventricular, disincrona interventricular y disincrona intraventricular.11 La disincrona auriculoventricular est presente, por ejemplo, en el contexto
de la fibrilacin auricular. Aparece cuando la contraccin de la aurcula no est adecuadamente vinculada
o relacionada, desde el punto de vista de la eficiencia
mecnica, con la contraccin del ventrculo. La disincrona interventricular tiene que ver con la falta de
contraccin sincrnica de ambos ventrculos. Se establece, entonces, una diferencia en la velocidad de contraccin en uno y otro. La disincrona intraventricular
se asocia a un retardo especfico de la contraccin en
una zona del ventrculo izquierdo. Est claro que la
disincrona intraventricular y la disincrona interventricular estn relacionadas. A mayor disincrona intraventricular -esto es, a mayor retraso en la contraccin de una parte del ventrculo izquierdo, como por
ejemplo, la pared posterolateral-, mayores tambin la
diferencia entre la velocidad de contraccin del ventrculo izquierdo y la del ventrculo derecho.
La disincrona mecnica puede ser evaluada por
diferentes mtodos. En general, se realiza mediante ecocardiograma: modo M, Doppler tisular, ecocardiograma tridimensional, estudio de strain rate,
etc. De acuerdo con el mtodo considerado, tendremos mayor o menor posibilidad de determinar la
presencia de disincrona inter e intraventricular.12,13
Como veremos luego, los mtodos de deteccin de
Disincrona AV
Disincrona intraventricular
Disincrona interventricular
Cmo evaluarla:
Mtodo
cuando el perodo preeyectivo izquierdo es superior a 140 mseg.16 Ntese la relacin que existe entre disincrona intraventricular e interventricular: si
el perodo preeyectivo izquierdo dura ms de 140
mseg, ser ms factible que la diferencia entre los
perodos preeyectivos de ambos ventrculos supere
los 40 mseg. Otros estudios establecen que existe disincrona mecnica cuando se puede demostrar un
overlap entre la contraccin de la pared lateral del
ventrculo izquierdo y el comienzo del llenado diastlico con el eco-Doppler. Tambin cuando existe un
retraso entre la contraccin del septum y la de la
pared posterior, superior a 130 mseg.17 Hay quienes
emplean un ndice de disincrona dado por el desvo estndar del tiempo a la velocidad pico sistlica en un modelo de 12 segmentos del ventrculo
izquierdo en Doppler tisular. Por ltimo, tambin se
dice que podramos hablar de disincrona mecnica
cuando la velocidad pico sistlica en los cuatro segmentos basales del ventrculo izquierdo presenta
una diferencia entre dos de esos cuatro segmentos
mayor que 65 mseg.18
Resincronizadores
213
sin embargo, ello no es as.19 No se puede definir claramente a partir del ancho del QRS, que el paciente
responder adecuadamente al estmulo, y se reducir
la disincrona mecnica. Por otra parte, sabemos que
aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen
QRS ancho no presentan evidencia de disincrona mecnica, y por el contrario, aproximadamente el 30% de
los pacientes con QRS angosto s tienen disincrona
mecnica evidenciada por algn estudio de diagnstico por imgenes.9,20 Esto tiene que ver con que el QRS,
en general, expresa grandes masas del ventrculo. Sin
emgargo, no nos da una informacin muy sutil o detallada acerca de lo que sucede con la despolarizacin
en segmentos distales, que justamente son los que muchas veces presentan mayor disincrona, sin que ello
se haga evidente en el ensanchamiento del QRS.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que la disincrona mecnica no depende nica y exclusivamente de un fenmeno elctrico. Supongamos que cierta
parte del ventrculo izquierdo est crnicamente hipoperfundida, que est isqumica. Es muy probable que
esa zona presente retardo en la contraccin, justamente porque est isqumica, sin que ello se pueda atribuir, claramente, a un fenmeno elctrico. De manera,
entonces, que existe cierta discrepancia en lo que denominamos disincrona elctrica y lo que denominamos disincrona mecnica. En general, es cierto que a
mayor disincrona elctrica, mayor es la probabilidad
de disincrona mecnica, pero no podemos vincular
automticamente ambos fenmenos en un paciente.21
214
COMPANION 1250
Edad
FE
Sexo Etiologa
Masc. Coronaria
CF
I-II-III-IV
QRS (mseg.)
Seguimiento
(meses)
Mortalidad
68
22% 67%
55%
160
16
0,06 *
0,003 **
<0,002
CARE-HF
813
66
25% 73%
38%
III 93% IV 7%
160
29
20% TR
30% TM
Rethin-Q
172
60
25% 64%
53%
III 100%
107
No aplica
REVERSE
610
62
26% 79%
55%
I 17%
II 83%
153
12
2% TR+CDI
2% CDI
NS
MADIT-CRT 1820
65
24% 75%
55%
I 15%
II 85%
65% 150
29
7% TR+CDI
7% CDI
NS
66
23% 80%
66%
87%
40
20% TR+CDI
26% CDI
0,003
RAFT
1798
* TR vs TM ** TR+CDI vs TM
90% estaba tratado con inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de la angiotensina II
(ARA-2), el 67% con betabloqueantes, y un 55% con
espironolactona.
El punto final primario fue muerte u hospitalizacin por cualquier causa. Al ao, este punto final fue
alcanzado por el 68% de los pacientes en tratamiento mdico y el 56% de los pacientes en cada una de
las ramas de intervencin. De manera, entonces, que
tanto el resincronizador solo como el resincronizador
con CDI bajaron casi un 20% el punto final primario
con valor de p claramente significativo. Si nos referimos a mortalidad especficamente, un punto final
secundario, se dio al ao en el 19% de los pacientes
bajo tratamiento mdico exclusivo; la terapia de resincronizacin gener una reduccin de la mortalidad del orden del 24%, pero con valor de p de 0,059,
en el lmite de la significacin estadstica, mientras
que, en cambio, la terapia resincronizadora con CDI
gener una reduccin de mortalidad del orden del
36% con un valor de p claramente significativo. Vale
la pena sealar que hubo un 26% de abandono en la
rama tratamiento mdico, frente a solamente 6 a 7%
de abandono en las ramas intervencin.
Un metaanlisis posterior consider los estudios
que mencionamos anteriormente ms la rama resincronizador del estudio COMPANION,32 y comprob
que el resincronizador era capaz de disminuir la mortalidad. Ya haba una primera evidencia de reduccin
de mortalidad con la terapia de resincronizacin. Sin
embargo, se trataba del resultado de un metaanlisis
y no de un estudio dedicado especficamente a ese
punto final primario. Y un aspecto que nos interesa
remarcar especialmente es que si bien se fue el resultado del estudio, para la reduccin tanto del punto
final primario como del punto final secundario, el beneficio se concentr en los pacientes que tenan QRS
ms ancho. Esto es, aqullos que tenan un QRS >168
mseg; en los pacientes con QRS entre 148 y 168 mseg
hubo tendencia a beneficio, mientras que en los pacientes que tenan un QRS 147 mseg prcticamente
no hubo diferencia entre el tratamiento mdico y el
tratamiento de intervencin.
Estudio CARE-HF
El siguiente estudio de grandes proporciones que
se llev a cabo con terapia de resincronizacin fue
el estudio CARE-HF.33 Este estudio incluy pacientes en CF III-IV, con FEVI 35%, en ritmo sinusal. Se
exigi, en este caso, que tuvieran un dimetro de fin
de distole >30 mm por metro de altura. Los pacientes ingresaban con un QRS 120 mseg. Sin embargo,
para los pacientes que tenan entre 120 y 149 mseg
fue requisito, -y esto es una diferencia respecto de to-
Resincronizadores
215
216
hecho de que progresara clnicamente la enfermedad.
Por mejora se entenda la mejora sintomtica o de la
CF. Si el paciente no empeoraba ni mejoraba, se consideraba que se encontraba igual. El punto final secundario fue la variacin en el ndice del volumen de fin
de sstole del ventrculo izquierdo a 12 meses.
Los pacientes fueron incluidos entre los aos
2004 y 2006. El aparato se implant en 642 pacientes, con resultado exitoso en 621; de ellos 610 fueron
adjudicados en forma aleatoria: 419 a resincronizador funcionando, 191 a resincronizador apagado.
La edad promedio era de 62 aos, la FEVI media
del 26%, y el QRS promedio de 153 mseg. En el 85%
de los casos se coloc CDI para prevencin primaria. El 97% de los pacientes estaba medicado con
IECA o ARA-2, y el 95% con betabloqueantes. Eran
pacientes con ventrculos claramente dilatados: el
dimetro de fin de distole promedio fue de 70 mm,
y el volumen de fin de distole promedio de 270 ml.
En el seguimiento, empeor el 16% de los pacientes
en los que el resincronizador estaba activo, frente al
21% de aqullos en los que no estaba funcionando.
Esta diferencia no alcanz a ser estadsticamente
significativa, de manera que se podra decir que,
en principio, el estudio REVERSE tuvo resultado
negativo.
Hay quienes discuten los resultados de este estudio as evaluado por diferentes razones. Primero,
porque los pacientes que mejoraron fueron el 54%
de la rama resincronizador activo, frente al 40% de
la rama resincronizador pasivo. De manera que, si
en lugar de comparar cuntos empeoraron en cada
grupo, se hubiera comparado cuntos mejoraron
la diferencia hubiera sido estadsticamente significativa. Por otra parte, se postula que el estudio
no alcanz a demostrar una mejora clara porque
el tiempo de seguimiento fue breve. Un anlisis retrospectivo mostr, adems, que el resincronizador
activo haba retardado el tiempo hasta la primera
hospitalizacin por insuficiencia cardaca con una
reduccin de riesgo del orden del 53%. Pero repetimos, el punto final primario tal como haba sido
definido por los autores, no alcanz a ser diferente
entre ambas ramas. Si vamos a los puntos finales
secundarios entonces s el tratamiento con resincronizador activo se tradujo en una reduccin significativa del ndice del volumen de fin de sstole
(18 ml vs 1,3 ml), y el de fin de distole, y la FEVI
aument 3 puntos en la rama con resincronizador
activo. De nuevo el beneficio se concentr especficamente en los pacientes con QRS ensanchado, y
en particular, en aqullos con un QRS superior a los
152 mseg.
Un punto interesante es que la reduccin en el ndice de volumen de fin de sstole fue 3 veces mayor
Resincronizadores
217
218
gen de estas complicaciones iniciales, la combinacin
de CDI y resincronizador mejor sensiblemente el
pronstico de los pacientes en seguimiento promedio a 40 meses. El punto final primario (muerte u
hospitalizacin por insuficiencia cardaca) disminuy del 40,3% en la rama CDI, al 33,2% entre aqullos
que recibieron CDI y resincronizador, una reduccin
muy significativa de riesgo del orden del 25%. Hubo
una disminucin significativa de la mortalidad por
cualquier causa y la hospitalizacin por insuficiencia
cardaca. En los pacientes en CF II se vio una reduccin significativa de todos los puntos finales: primario y secundarios. Entre los pacientes en CF III se
evidenci una disminucin del punto final primario,
pero no una reduccin significativa de la mortalidad
por cualquier causa, pese a un 6% de diferencia en
trminos absolutos con una reduccin de riesgo del
21% (p= 0,14). Podemos atribuir esta falta de significacin estadstica a la escasa cantidad de pacientes
en CF III, aproximadamente slo el 20% del total. A
5 aos hubo una reduccin general de la mortalidad
total, del 34,6% en la rama CDI vs al 28,6% en la rama
CDI-resincronizador: 6 muertos menos por cada 100
pacientes en el seguimiento a 5 aos.
Los efectos no fueron similares en todos los subgrupos. El resultado fue diferente segn la duracin
del QRS: en los que tenan un QRS intrnseco menor
que 150 mseg no hubo diferencia entre CDI y la combinacin CDI-resincronizador. Por el contrario -y tal
como ya mencionamos respecto de otros estudios- se
confirm que la terapia combinada y, especficamente, la resincronizacin ejercen un efecto claro en los
pacientes que tienen un QRS marcadamente ensanchado, 150 mseg. Tambin fue mayor el beneficio
en los pacientes con ms baja FEVI y en los que tenan bloqueo de rama izquierda, mientras que por el
contrario en los pacientes con bloqueo de rama derecha o trastornos inespecficos o QRS marcapaseado
no hubo efecto claro. Se beneficiaron sobre todo los
pacientes con ritmo sinusal o marcapaseo auricular
respecto de aqullos que tenan fibrilacin o aleteo
auricular.
Resincronizadores
219
b) La terapia combinada CDI-resincronizacin respecto de CDI aislado se traduce en una reduccin significativa de la mortalidad del orden del
17%.41,44 En los pacientes en CF I-II, la reduccin
de mortalidad con la terapia combinada es significativa, del orden del 19 al 20%.41, 43 Esa reduccin
(22%) es claramente significativa para los pacientes en CF II, pero no lleg a tener significacin
estadstica (15% de disminucin) en los pacientes
en CF I.43
La demostracin del significativo efecto de reduccin de la mortalidad con la terapia CDI-resincronizacin respecto de CDI aislado en pacientes en CF
I-II est fuertemente influida por los resultados del
RAFT. Nos gustara hacer hincapi en un punto: los
incluidos en el RAFT no eran cualquier individuo en
CF II: estamos hablando de pacientes con muy baja
FEVI, que en su mayora haban tenido internacin
por insuficiencia cardaca y disminucin de la capacidad funcional. Entendemos que este punto debe
tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones. Volveremos ms adelante sobre el particular.
c) En los pacientes en CF III-IV, la terapia combinada
parece reducir la mortalidad un 14% respecto de
CDI aislado, sin alcanzar significacin estadstica
en los poco ms de 1000 pacientes considerados.41
d) La terapia de resincronizacin respecto de tratamiento mdico o CDI reduce la internacin por insuficiencia cardaca en forma significativa: un 29%
en CF I-II, y un 35% en CF III-IV.42
220
Resincronizadores
221
Isquemia
Anatoma venosa
Escara
DFDVI 75 mm
Defectos tcnicos
IM severa
BNP
FA pre o poscolocacin
222
utilizacin de resincronizadores en fibrilacin auricular. Como ya vimos, los estudios incluyeron fundamentalmente, pacientes en ritmo sinusal. La fibrilacin
auricular ha sido en gran cantidad de estudios criterio
de exclusin. Un metaanlisis de estudios prospectivos
seala que pacientes con fibrilacin auricular se beneficiaron tanto como los pacientes con ritmo sinusal, pero
hubo en ellos tendencia a mayor mortalidad y menor
beneficio funcional.76 En un metaanlisis reciente de 23
estudios observacionales con 7495 pacientes a los que
se les coloc un resincronizador, poco ms del 25% tenan fibrilacin auricular. En ellos, fueron mayores la
tasa de no respondedores y la mortalidad, y menores la
mejora de calidad de vida, capacidad funcional y volmenes ventriculares.77 Por estas razones, hay quienes
discuten la colocacin de un resincronizador en fibrilacin auricular. Si se opta por ella deberamos asegurarnos que los latidos sean adecuadamente marcapaseados, y la fibrilacin auricular no le gane al ritmo del
marcapasos. Se entiende que la resincronizacin es inadecuada si el tiempo diario de latidos marcapaseados
es inferior al 95%.78 Por ello, se postula el uso de medicacin para enlentecer la fibrilacin auricular, o bien de
ablacin del ndulo auriculoventricular.79
ROC, que define la mejor combinacin de sensibilidad
y especificidad para determinar respuesta adecuada,
nunca fue superior a 0,62. Pensemos que un rea ROC
de 0,50 significa que se discrimina adecuadamente en
el 50% de los casos, como tirar la moneda. Un rea bajo
la curva ROC de 0,62 significa que no estamos tan
lejos del azar. De manera, entonces, que el estudio
PROSPECT termin sugiriendo que, por el momento y
en forma generalizada, no podemos decir que los criterios ecocardiogrficos para definir disincrona predigan la respuesta clnica o la ecocardiogrfica mejor que
el criterio meramente clnico si se elige el paciente por
CF y QRS ensanchado.
Los datos del estudio PROSPECT han sido discutidos por quienes dicen que, en realidad, los mdicos
que lo realizaron no tenan suficiente entrenamiento. Y es muy posible que en manos de especialistas,
ecocardiografistas acostumbrados a trabajar con este
tipo de software, y con experiencia suficiente, la determinacin de disincrona mecnica y la capacidad
de predecir respuesta a la terapia de resincronizacin
sean mejores. A partir de los hallazgos del PROSPECT
no debe entenderse, entonces, que los criterios ecocardiogrficos no tienen valor, pero s debe considerarse
que, tal vez, no puede recurrirse a ellos en forma indiscriminada, y que no podemos creer sistemticamente
en cualquier informe ecocardiogrfico que recibamos.
Depender en cada caso de la complejidad de los
equipos y la capacidad y experiencia de los ecocardiografistas, que los resultados resulten confiables. Para
agregar ms dificultades, debemos sumar las diferencias diagnsticas al emplear diferente software.81
La terapia de resincronizacin es un tema eminentemente tcnico, en el que confluye el trabajo de electrofisilogos, ecocardiografistas, mdicos, ingenieros,
etc. Se han testeado una serie de variantes para llevarla
a cabo, y da a da aparecen equipos ms novedosos,
nuevos catteres, nuevos criterios para generar el mejor estmulo de la zona con retardo de la contraccin,
etc. De manera, entonces, que continuamente se publican informes acerca de si es mejor uno o ms sitios
de estimulacin en el ventrculo izquierdo;82 se discute
cul es el sitio ptimo de estimulacin; y si es necesario
que siempre la estimulacin sea biventricular, ya que
muchos estudios han mostrado que en realidad, la estimulacin exclusiva en el ventrculo izquierdo puede
generar resultados similares.83 Se discute tambin cul
es la mejor zona para estimular el ventrculo derecho, si
el pex, o por el contrario, el tracto de salida o zonas intermedias.84 Y finalmente, se discute todava, y ms all
de los metaanlisis que mencionbamos, si la terapia de
resincronizacin debe aplicarse en forma aislada o con
un CDI implantable. Por el momento, podemos decir
que depender en cada centro de la experiencia de los
mdicos tratantes y la decisin de los electrofisilogos
Resincronizadores
223
224
IA
IB
IIa A
IIa B
Paciente con FA que requiere marcapasos o cumple con criterios para TRC
IIa B
IIb B
IIb B
con QRS 130 mseg, la indicacin es I A; si la morfologa no es de bloqueo de rama izquierda, con QRS 150
mseg, la indicacin es IIa con nivel de evidencia A.
Al igual que en el caso de los norteamericanos, la
terapia de resincronizacin puede ser con CDI implantable o sin l. En todos los pacientes en ritmo
sinusal con las condiciones citadas en cada caso, se
entiende que la resincronizacin reduce la mortalidad.
En los pacientes con fibrilacin auricular, por la
escasa evidencia, la indicacin es menos fuerte. En
aqullos en CF III-IV, con FEVI 35% y QRS 120
mseg, se puede indicar resincronizacin para reducir
la progresin de insuficiencia cardaca (no se considera que reduzca la mortalidad) siempre que exista
dependencia de marcapasos o respuesta ventricular
menor que 60 latidos/minuto en reposo y 90 latidos/
I A
IIa A
Paciente en CF III-IV, FA, FEVI 35%, QRS 120 mseg y tratamiento mdico ptimo
I A
IIa A
IIb C
Resincronizadores
225
120 mseg y sin exigencia de una patente determinada, las guas de prctica clnica (y en esto la de la
SAC fue pionera) han trasladado a sus indicaciones
la evidencia que surge del anlisis cuidadoso de los
resultados. Un QRS ms ancho y/o la presencia de
bloqueo de rama izquierda definen la verdadera indicacin de clase I. Y sin embargo, nuevos hallazgos
hacen que, incluso as, las guas envejezcan a poco de
publicarse. Un ejemplo claro es el que nos brinda el
estudio BLOCK-HF, recientemente publicado. Como
ya vimos, la indicacin de resincronizacin para los
pacientes que deben colocarse o recambiar un marcapasos del cual dependen es IIa C para el consenso
AHA-ACC, IIb C para la SAC.
El BLOCK-HF88 fue un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, que incluy pacientes con indicacin de marcapasos definitivo, evidencia de bloqueo AV de segundo o tercer grado, o un PR 300
mseg a frecuencia cardaca >100 latidos/minuto, en
los que se presuma, por lo tanto, que el ritmo predominante sera el de marcapasos. Deban tener una
FEVI 50% y CF I a III, y carecer de indicacin estndar de resincronizacin. Se les coloc marcapasos
biventricular (con cardiodesfibrilador, si estaba indicado) y se los adjudic aleatoriamente a estimulacin
biventricular o exclusiva en ventrculo derecho. El
punto final primario del estudio fue muerte por cualquier causa, tratamiento de urgencia de insuficiencia cardaca con drogas endovenosas o un aumento
del ndice de volumen de fin de sstole 15%. Entre
2003 y 2011 el implante del dispositivo se intent en
809 pacientes; fue exitoso en 758 (93,7%), pero fueron
IA
IB
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI 35%, QRS 120-150 mseg y tratamiento mdico ptimo
Evaluar disincrona mecnica
IIa B
Paciente en CF I-II, ritmo sinusal, FEVI 30%, QRS 150 mseg y tratamiento mdico ptimo
IIa B
Paciente en CF III-IV, FA, FE 35%, QRS 150 mseg y tratamiento mdico ptimo
IIb B
IIb C
226
El estudio BLOCK-HF tiene trascendencia clnica, pues contesta una pregunta que hasta su publicacin no tena una respuesta clara en las guas de
prctica. Confirma el efecto perjudicial que la estimulacin ventricular derecha aislada tiene en los
pacientes con baja FEVI y seala que, si el ritmo de
marcapasos predomina, la estimulacin biventricular debe preferirse. No cabe duda acerca de que los
resultados de este estudio impactarn en las guas
de tratamiento.
Comentario
final
La terapia de resincronizacin representa un avance claro en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Es la verdadera terapia elctrica de la insuficiencia cardaca. Parece claro que hay quienes se benefician
mucho, otros que tienen un beneficio marginal, y tambin quienes no ganan nada con su colocacin.
Debera quedar como corolario la necesidad de que su indicacin la realicen en conjunto los electrofisilogos, los ecocardiografistas, los profesionales de la medicina nuclear y, ms de una vez tambin, los
especialistas en resonancia magntica. Creo que la indicacin de un resincronizador, dado que no se trata
de un procedimiento inocuo, no debera limitarse exclusivamente a los criterios clnicos. Y, si es factible
contar con otro tipo de mtodos diagnsticos que resulten confiables por la calidad de los equipos y los
mdicos que los realizan, indudablemente la demostracin o no de disincrona mecnica, la exploracin
de la presencia de isquemia o de necrosis en la zona que ser presuntamente estimulada, y la valoracin
de la insuficiencia mitral acompaante, son todos datos que nos pueden ayudar a decidir por s o por no
la colocacin del dispositivo.
A diferencia del cardiodesfibrilador, que apunta a una condicin sin certezas, a una situacin sorpresiva y definitiva la ms de las veces -la muerte sbita-, el resincronizador se relaciona con la insuficiencia cardaca y su progresin; nos da, por lo tanto, el tiempo necesario para tomar en cada caso la
mejor decisin.
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Captulo 14
Tratamiento quirrgico
Todos estos mecanismos generan disfuncin sistodiastlica y, a la postre, insuficiencia cardaca clnica
(fig. 14-1).3
Muchas series han sugerido que la ciruga de
revascularizacin se asocia a mejor resultado que
el tratamiento mdico en pacientes con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria. Sin embargo, se
trata de estudios observacionales en los que los pacientes sometidos a ambas modalidades teraputicas -ciruga o tratamiento mdico- eran basalmente
diferentes.4 Los estudios aleatorizados de Veteranos, Europeo y CASS demostraron el beneficio de
la ciruga de revascularizacin miocrdica respecto
del tratamiento mdico en pacientes con angina de
pecho, lesin de tres vasos -o dos, si uno era la descendente anterior proximal- y FEVI de entre 35 y
50%.5 En el CASS, los pacientes con FEVI <35% no
fueron incluidos en el estudio aleatorizado, pero
ingresaron a un registro. En el reporte de 430 pacientes con tratamiento mdico vs 231 revascularizados, estos ltimos tuvieron mejor pronstico,
sobre todo si presentaban una FEVI <25%, enfermedad coronaria ms extensa y ms angina.6 De
igual modo, en una base de datos de Duke, al comparar 1052 pacientes con tratamiento mdico y 339
que haban sido sometidos a ciruga de revascularizacin, estos ltimos tuvieron mejor pronostico
a 1, 5 y 10 aos. A 10 aos, la sobrevida fue del
42% para los pacientes con tratamiento quirrgico
y 13% para los pacientes con tratamiento mdico.7
231
232
Estudio STICH
En este contexto surgi el estudio STICH,12 que intent
responder a una serie de dudas vinculadas con la ciruga cardaca en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda de etiologa coronaria. Tuvo un diseo complejo que intentamos desentraar en la figura 14-2.
Figura 14-2. Estudio STICH. CRM, ciruga de revascularizacin miocrdica; RV, reconstruccin ventricular; TM, tratamiento mdico.
Fueron incorporados pacientes con enfermedad
coronaria pasible de revascularizacin miocrdica
por lechos adecuados, y FEVI <35%. El primer nodo
de decisin tena que ver con si, a juicio del mdico tratante, el paciente poda recibir exclusivamente tratamiento mdico. Si no tena lesin de tronco
superior al 50% y presentaba angina en CF I-II, eso
era posible. Si por el contrario la lesin de tronco
era significativa o presentaba angina en CF III-IV,
el tratamiento mdico exclusivo era impensable. En
cualquiera de los dos casos, la siguiente pregunta
era si el paciente poda ser sometido a una ciruga de
reconstruccin ventricular (como veremos ms adelante, dicha ciruga se lleva a cabo si la cara anterior
del ventrculo izquierdo presenta aquinesia o disquinesia dominante). Si la respuesta era no, entonces el
paciente que poda ser sometido a tratamiento mdico exclusivo, pero no a ciruga de reconstruccin
ventricular, entraba al estrato A del estudio y se lo
asignaba aleatoriamente a las ramas 1 o 2. En la rama
1 reciba exclusivamente tratamiento mdico. En la
rama 2, tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin miocrdica. Si el paciente poda ser sometido a tratamiento mdico exclusivo, y en l era factible la ciruga de reconstruccin ventricular, entraba
al estrato B y se lo asignaba aleatoriamente a la rama
3 (tratamiento mdico), la rama 4 (tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin) o la rama 5 (tratamiento mdico, ms ciruga de revascularizacin,
ms reconstruccin ventricular).
Y los pacientes que no podan ser sometidos exclusivamente a tratamiento mdico, porque en ellos la
opcin quirrgica era imperiosa? Si tampoco podan
ser sometidos a reconstruccin ventricular no podan
entrar al estudio: solamente podan ser sometidos a
revascularizacin miocrdica y, por lo tanto, no podan ser randomizados. Si por el contrario la ciruga
de reconstruccin ventricular era factible, entraban al
estrato C donde se los adjudicaba en forma aleatoria a
la rama 6 (tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin miocrdica) o la 7 (tratamiento mdico, ciruga de bypass y adems reconstruccin ventricular).
El estudio STICH teste dos hiptesis. La hiptesis
1 planteaba que el tratamiento mdico ms la ciruga
de revascularizacin miocrdica eran mejores que el
tratamiento mdico exclusivamente. Formaban parte
de esta hiptesis los pacientes del estrato A y los pacientes que reciban el tratamiento caracterstico en
el estrato B. La hiptesis 2 planteaba que la ciruga
de reconstruccin ventricular sumada a revascularizacin y tratamiento mdico eran mejores que tratamiento mdico y revascularizacin exclusivamente.
Formaban parte de esta hiptesis los pacientes del
estrato C y los pacientes del estrato B que por sus
caractersticas pudieran ser asignados aleatoriamen-
Tratamiento quirrgico
233
te a tratamiento mdico ms revascularizacin, o tratamiento mdico ms revascularizacin ms reconstruccin ventricular. Como vemos, los pacientes del
estrato B contribuyeron a aclarar ambas hiptesis
Vamos a centrarnos ahora en la hiptesis 1. En
esta rama del estudio, 602 pacientes recibieron tratamiento mdico y 610 fueron sometidos a tratamiento
mdico ms ciruga de revascularizacin. La edad
promedio fue de 60 aos; la inmensa mayora de los
pacientes era de sexo masculino; casi el 80% tena infarto previo; un 40% eran diabticos; un 37% de los
pacientes se encontraba con insuficiencia cardaca en
CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI promedio fue
del 28%. Casi el 20% de los pacientes tenan insuficiencia mitral moderada a severa; un 60% de los pacientes padeca lesin de tres vasos; y prcticamente
el 70% presentaba compromiso proximal de la descendente anterior. Casi todos los pacientes estaban
tratados con aspirina, estatinas, betabloqueantes e
IECA, y un 76% reciba tratamiento diurtico.
El estudio haba sido diseado para 2000 pacientes, y se haba pensado en un seguimiento a
3 aos. Sin embargo, la tasa de inclusin fue baja,
probablemente porque en muchos casos los mdicos tratantes no estaban convencidos de asignar un
paciente en forma aleatoria a un tratamiento u otro;
esto significa que el mdico prefera claramente que
el paciente siguiera con tratamiento mdico o fuera operado, y cuando sucede esto el paciente no se
puede randomizar. Un principio bsico para incluir
a un paciente en un ensayo clnico es que no exista
preferencia por ninguno de los brazos posibles del
estudio. De manera, entonces, que en vez de incluir
2000 pacientes y seguirlos durante 3 aos, el estudio
incluy poco ms de 1200 pacientes a los que sigui
5 aos; en los dos casos, el resultado es el mismo:
6000 pacientes/ao.
Un punto fundamental es que el 17% de los pacientes adjudicados a tratamiento mdico termin siendo
sometido a ciruga de revascularizacin miocrdica
durante el seguimiento, en promedio 142 das despus de la randomizacin. De los pacientes adjudicados a ciruga, el 91% se oper y un 9% finalmente
qued en tratamiento mdico. El hecho de que no todos los pacientes adjudicados a cada rama terminara
recibiendo el tratamiento indicado, tiene que ver con
los resultados finales del estudio como veremos.
Respecto de la ciruga algunos datos que vale la
pena mencionar son: la mediana de estada en cuidados intensivos fue de 52 horas; los pacientes salan
intubados de quirfano con una mediana de intubacin de 16 horas; en el 11% de los casos hubo ciruga
mitral agregada; el 91% de los pacientes recibi por
lo menos un puente arterial; el 86% recibi uno o ms
puentes venosos; y el 87% recibi dos o ms puentes.
234
cular que fueron sometidos a revascularizacin la
mortalidad perioperatoria fue del 5,6%;13 y si combinamos mortalidad con complicaciones mayores, se
alcanz una cifra del 37%.
Es en este contexto, entonces, cuando nos encontramos frente a pacientes con baja FEVI y enfermedad coronaria, que no tienen angina o no manifiestan
claramente isquemia, que la bsqueda de viabilidad
adquiere significado y puede ayudarnos en la toma
de decisiones.
En principio, aun cuando se usan como sinnimos,
debemos diferenciar lo que es viabilidad de lo que es
hibernacin.14 El concepto de viabilidad tiene que ver
con la presencia de miocardio disfuncional causado
por enfermedad coronaria sin necrosis, o bien con
reas limitadas de cicatrices, que tiene el potencial de
recuperar la funcin. Estrictamente, cuando hablamos de viabilidad usamos una definicin prospectiva. Se dice que el miocardio es viable porque hay
clulas que estn vivas, y tienen actividad metablica
y contrctil, y la potencialidad de mejorar con la revascularizacin. Sin embargo, aun cuando no mejoraran con el procedimiento, de cualquier manera el
miocardio sera viable. Por qu? Porque se habra
demostrado vitalidad celular. En este sentido, la viabilidad debe diferenciarse de la hibernacin porque
cuando hablamos de esta ltima estamos empleando
una definicin que es retrospectiva (tabla 14-1). Se
afirma que el miocardio estaba hibernado si con la
revascularizacin mejora la contraccin. El miocardio hibernado es un miocardio crnicamente hipocontrctil debido a un bajo flujo persistente.15 Tiene el
potencial de recuperar la funcin cuando se restaura
el flujo. La hibernacin es la adaptacin a la interrupcin de la reserva de flujo por episodios repetidos de
isquemia y atontamiento, y a la reduccin del flujo
sanguneo en reposo. El miocardio hibernado muestra concordancia (match) entre la perfusin y la
contraccin: al reducirse la primera se deteriora la
segunda, y ello lleva a una serie de cambios estructurales y metablicos, cuya severidad se relaciona en
forma directa con el tiempo que transcurre hasta la
Tratamiento quirrgico
235
recuperacin de la funcin. Muchas veces, la correccin de los cambios celulares despus de la restauracin del flujo es solamente parcial. Por qu? Porque
en la hibernacin existe apoptosis. Esto explica la
transicin dinmica de disfuncin contrctil reversible a irreversible. Los cambios metablicos tienen
que ver, bsicamente, con un consumo preferencial
de glucosa. La prdida de contractilidad favorece la
acumulacin de glucgeno en espacios previamente
ocupados por miofilamentos. En el miocardio hibernado, sobre todo a medida que aumenta el tiempo de
hibernacin, se produce una serie de fenmenos de
degeneracin tisular y prdida de cardiomiocitos.16
Otro estado de disfuncin contrctil es el atontamiento.17 Tiene que ver con isquemia transitoria seguida por restauracin de la perfusin. En su patognesis estn involucrados radicales libres y calcio.
La disfuncin contrctil puede persistir horas o das,
pero generalmente mejora con el tiempo. Hibernacin y atontamiento son estados fisiopatolgicos diferentes, pero pueden coexistir en grados variables
en una regin miocrdica y muchas veces representan un continuo del mismo proceso. Si bien se ha
dicho siempre que la hibernacin tiene que ver con
una reduccin crnica del flujo, sabemos que a menudo resulta de mltiples episodios de atontamiento repetitivo,17,18 en zonas que tienen flujo coronario
adecuado en condiciones de reposo, pero no en condiciones de esfuerzo. De manera que cada vez que
se realiza un esfuerzo, o que aumenta el consumo
miocrdico de oxgeno, se produce un fenmeno de
isquemia aguda. Y esta isquemia aguda y repetitiva,
en mltiples episodios, finalmente tambin lleva a la
hibernacin.
Es importante indicar en el momento adecuado la
revascularizacin a fin de evitar que la disfuncin progrese. Un miocardio crnicamente hipoperfundido
que no resulta revascularizado de manera adecuada
termina evolucionando hacia la apoptosis y la necrosis. La deteccin de viabilidad servira, entonces, para
evitar o prevenir esta evolucin hacia un cuadro irreversible y ayudarnos en la toma de decisiones.19
Mtodos diagnsticos
Son diferentes los mtodos que se emplean para buscar viabilidad (tabla 14-2).14,20
Los estudios de perfusin, y bsicamente la tomografa computarizada con emisin de positrn nico
(SPECT), emplean tecnecio 99 o MIBI. Son molculas
lipoflicas cuya retencin intracelular depende de la
funcin mitocondrial y la existencia de una membrana celular intacta. Este mtodo provee informacin
acerca de la perfusin y la viabilidad. Para diagnosticar miocardio viable, la SPECT tiene una sensibilidad
236
de 75 y 85%,21 y el valor predictivo positivo, de alrededor de 70%, mejora con la utilizacin de SPECT
gatillada.3
El ecocardiograma convencional nos puede dar
informacin sobre viabilidad.22 En los segmentos disquinticos o aquinticos, la prevalencia de miocardio
viable es baja. En los segmentos hipoquinticos es
ms factible que haya miocardio viable. Si los segmentos estn muy adelgazados o hiperrefringentes,
o el grosor es inferior a 6 mm, generalmente reflejan
reas de cicatriz extensa donde la viabilidad ser mnima o nula.
El ecocardiograma con dobutamina evala la reserva contrctil del miocardio.23 La dobutamina en
bajas dosis aumenta la contractilidad en los segmentos que son viables. A dosis mayores puede ocurrir
que la motilidad aumente aun ms, o bien que disminuya. La mejora con dosis bajas y el empeoramiento
con dosis altas se denomina respuesta bifsica, y es
altamente predictiva de recuperacin de la funcin
miocrdica despus de la revascularizacin. La sensibilidad y la especificidad del ecocardiograma con
dobutamina para deteccin de viabilidad son de
aproximadamente el 80%.
La tomografa con emisin de positrones (PET) estudia la relacin entre flujo y metabolismo.24 Como
marcador de flujo, utiliza amonio marcado; como
marcador de metabolismo, flor-desoxiglucosa, que
marca el metabolismo de la glucosa. Las regiones
que muestran una reduccin concordante del flujo
y la captacin de flor-desoxiglucosa (flujo disminuido, metabolismo disminuido) se consideran lesionadas en forma irreversible. Aqullas en las que
existe discordancia entre el flujo y el metabolismo
(flujo reducido, metabolismo conservado) son zonas
todava viables. Esta generalizacin est limitada por
el hecho de que en el resultado del estudio pueden
influir la dieta, el trabajo cardaco y la severidad de
la isquemia. Las grandes ventajas de la PET respecto
de la SPECT son su resolucin espacial y su mayor
sensibilidad, superior al 90%.
En los ltimos aos ha crecido fuertemente la utilizacin de la resonancia magntica nuclear que nos da
informacin acerca de la funcin ventricular global,
la motilidad regional y el adelgazamiento parietales,
y la presencia de viabilidad.25 Un grosor inferior a
5,5 mm seala deterioro prcticamente irreversible,
y excluye de manera casi absoluta la posibilidad de
recuperacin con la ciruga. El empleo de gadolinio
permite detectar con claridad defectos de perfusin
y reas de tejido fibrtico y cicatrizal. Este material
no penetra en los miocitos que tienen la membrana
intacta, pero difunde y se acumula en el espacio extracelular cuando el volumen de distribucin est aumentado (por ej., en la fibrosis) o dentro de miocitos
que tienen membrana celular daada (por ej., en el
infarto agudo de miocardio). El realce tardo con gadolinio nos permite evaluar la transmuralidad de la
necrosis, relacionada con la probabilidad de recuperar la funcin del miocardio disfuncional despus de
la revascularizacin.26 La ausencia de realce tardo en
un miocardio hipoquintico se asocia frecuentemente a restauracin de la funcin posrevascularizacin
y seala viabilidad. Las principales limitaciones de
la resonancia magntica son el costo, la disponibilidad limitada, los tiempos prolongados de estudio, y
la imposibilidad de llevarla a cabo en pacientes que
tienen dispositivos como marcapasos o cardiodesfibriladores. La sensibilidad para predecir mejora de
la funcin despus de la revascularizacin es del orden del 95%. La especificidad, en cambio, en algunas
series ha sido inferior al 50%.27
En resumen, entonces, contamos con diferentes
mtodos para buscar viabilidad y cada uno de ellos
apunta a alguna condicin del miocardio viable. Sin
embargo, en muchas oportunidades debemos, recurrir a ms de un mtodo, sobre todo en aquellos casos
en los que existen fuertes dudas o en los que el riesgo
quirrgico puede ser elevado. Ningn estudio por s
solo alcanza. En ocasiones, dos e incluso tres son los
que sirven para tomar la decisin definitiva.
Por qu frecuentemente hay discrepancia entre
los diferentes estudios? (tabla 14-3). En principio,
porque apuntan a diversos aspectos de lo que es la
viabilidad, en funcin de definiciones diferentes.
Los estudios de perfusin apuntan a la integridad de
membrana; los de reserva contrctil, a la capacidad
de mejorar la contraccin con la revascularizacin.
Un miocito puede estar tan crnica y severamente
hipoperfundido que ser viable para el estudio de
perfusin, pero aun cuando la membrana se encuentra intacta, no tendr capacidad de mejorar la contraccin con el estmulo inotrpico.
En segundo lugar, tenemos que tener en cuenta
que los segmentos no son absolutamente normales, hibernados, atontados o necrticos, sino que en
Tratamiento quirrgico
237
Estudios observacionales
Numerosas series observacionales han reportado
que cualquiera sea el mtodo utilizado, los pacientes con viabilidad demostrada sometidos a ciruga
tienen mejor evolucin que aqullos sin viabilidad,
en diversos puntos finales: la FEVI, la motilidad regional, los sntomas y el pronstico.21 As, por ejemplo, una serie de estudios nos dice que solamente
en los pacientes con viabilidad demostrada la FEVI
mejora en el posoperatorio. De igual manera, se
entiende que una vez que se detect viabilidad, y
para evitar la progresin hacia apoptosis y necrosis,
la revascularizacin no debe diferirse.28 No todos
los reportes coinciden: uno de la Cleveland Clinic
afirma que es fundamental revascularizar en forma temprana, independientemente del hallazgo de
territorio viable.29 Pero, repetimos, la mayor parte
de las series seala que es importante detectar viabilidad porque los pacientes con mejor pronstico
posoperatorio son aqullos con considerable monto
de miocardio viable en el prequirrgico. El valor de
corte de proporcin de miocardio viable vara segn
las publicaciones entre el 8 y 67%, pero pareciera
que el mejor oscila entre 25 y 35%. Un metaanlisis reciente que incluy 29 estudios y 4167 pacientes
seala los siguientes valores:30 para la PET 25,8%,
para el ecocardiograma con dobutamina 35,9%, y
para la SPECT 38,7%.
Ahora bien, la mejora sintomtica y pronstica no
pasa solamente por detectar viabilidad. Otros predictores que tenemos que considerar son la FEVI basal,
la clase funcional y los volmenes ventriculares. Una
serie alemana de 908 pacientes, con FEVI promedio
de 23%, de los cuales 61% tena angina y 89% insuficiencia cardaca, nos ilustra acerca de otro punto im-
238
espesor corresponde a cicatriz, escara, y el resto es
normal, en cuyo caso la revascularizacin no mejorar la funcin. Tambin puede ser un segmento crnicamente hipoperfundido, hipocaptante, y en ese caso
s mejorar con la revascularizacin. De manera, entonces, que no importa solamente el monto de captacin de material reactivo en un estudio de perfusin,
sino tambin definir claramente si ello tiene que ver
con espesor disminuido o presencia de escara o isquemia crnica.
Otro problema que se plantea muchas veces es el
hecho de considerar la viabilidad como una variable dicotmica: viabilidad s/no, cuando en realidad se trata de un fenmeno que puede expresarse en forma continua. Debe tambin considerarse
que en muchos estudios no se valoraron los fenmenos de remodelado ni la presencia o ausencia de
circulacin colateral. Esta ltima se asocia a mayor
probabilidad de preservar el territorio viable y menor riesgo de infarto perioperatorio, sobre todo si
la ciruga se hace sin circulacin extracorprea.38,39
Muchas veces los estudios carecen de un anlisis
posoperatorio adecuado del resultado de la revascularizacin. La falta de mejora posrevascularizacin se suele atribuir a que el mtodo de diagnstico se equivoc y seal viabilidad, y finalmente el
segmento no mejor. Sin embargo, no se analizan
adecuadamente la calidad de los lechos ni, sobre
todo, el resultado de la revascularizacin. Est el
puente permeable, no ha habido algn defecto tcnico? Todo esto tambin tiene que ver, entonces,
con definir la mejora de la funcin y el pronstico.
Debemos, por ltimo, aclarar que la mayora de los
estudios se refieren a prcticas ya superadas por
las mejoras de los tratamientos mdico y quirrgico.
Tratamiento quirrgico
239
240
Tratamiento quirrgico
241
un infarto agudo de miocardio. Exista en aquel momento la idea de que la reduccin de los volmenes
ventriculares poda ayudar a atenuar el desarrollo de
insuficiencia cardaca. Con el correr del tiempo se ha
pasado del concepto de ventriculectoma -resecar zonas del miocardio necrtico para achicar los volmenes- al concepto de ventriculoplastia.41 ste tiene que
ver con la reduccin de los volmenes ventriculares,
pero adems con remodelado quirrgico para pasar
de la forma esfrica que tiende a adoptar el ventrculo remodelado a una forma elptica.
Hemos aprendido que las fibras miocrdicas constituyen, en realidad, un continuo muscular, una hlice que tiene orientacin transversal en la base y oblicua en el pex. La forma elptica del ventrculo es
la que mejor asegura la contraccin adecuada para
lograr las mejores eyeccin y relajacin. As, por
ejemplo, un acortamiento del 15% en las miofibrillas
en un ventrculo esfrico genera una FEVI del 30%.
Pero, en un ventrculo elptico, la FEVI con el mismo
acortamiento de las miofibrillas es del 60%. Es decir
que no solamente importan los volmenes, sino tambin la forma del ventrculo, y el ventrculo elptico
es el que asegura la mejor eficiencia mecnica.42
Diferentes alternativas se han planteado para reducir los volmenes y mejorar la forma del ventrculo en etiologa coronaria y etiologa no coronaria.
242
Grupo RESTORE
Estudio STICH48
Hasta aqu nos hemos referido nuevamente a informacin que surge de estudios observacionales.
El estudio STICH, en su hiptesis 2, plante que en
los pacientes con baja FEVI y anatoma apta para la
realizacin de ciruga de Dor, junto con la revascularizacin mejoraran el pronstico respecto de la revascularizacin aislada.48 Esta hiptesis fue testeada
en los pacientes del estrato C y en aqullos del estrato
B que hubieran sido asignados a alguna de esas alternativas (vase fig. 14-2).
Fueron considerados para explorar esta hiptesis 1000 pacientes. Su edad promedio era 62 aos; el
15% eran mujeres. Aproximadamente la cuarta parte
de los pacientes no tena angina de pecho, y un 50%
presentaba angina en CF III-IV. Respecto de la insuficiencia cardaca, tambin poco menos del 50% de
los pacientes estaba en CF III-IV. Para que un cirujano pudiera participar del estudio STICH, tena que
acreditar haber realizado 25 cirugas en pacientes con
FEVI <40% y haber llevado a cabo ciruga de reconstruccin ventricular en al menos 5 casos. La FEVI
promedio fue de 28%, y el ndice de volumen de fin
de sstole tuvo una mediana de 82 ml/m2, con un rango intercuartilo de 65-102 o 66-105 ml/m2, segn la
rama. Esto significa que un 25% de los pacientes tena un ndice de volumen de fin de sstole menor que
65 o 66 ml/m2.
Recordemos que el grupo RESTORE haba establecido como criterio bsico de ingreso tener un ndice
de volumen de fin de sstole mayor que 60 ml/m2.
Podemos considerar que aproximadamente el 20%
de los pacientes debe haber tenido un ndice de volumen de fin de sstole inferior a esos 60 ml/m2. Esta
observacin no es ociosa, sino que contribuir un
poco a explicar los resultados del estudio. Adems, el
porcentaje de segmento aquintico-disquintico de la
pared anterior fue 50 a 56%, pero el rango intercuartilo estaba entre 40 y 60%. Esto significa, nuevamente,
que en un 25% de los pacientes el porcentaje de aquinesia o disquinesia de la pared anterior era inferior
al 40%. Otra vez recordemos que el grupo RESTORE
haba establecido que por lo menos tena que haber
un 35% de circunferencia asinrgica en el ventrculo
izquierdo a nivel de la pared anterior. Hubo insuficiencia mitral moderada a severa en el 18% de los
pacientes y lesin de tronco de coronaria izquierda
en aproximadamente el 20% de los casos. El 64% de
los pacientes tena lesin de tres vasos. Repetimos:
al menos un 20% de los pacientes no hubiera entrado en el reporte del grupo RESTORE: su ndice de
volumen de fin sstole y el porcentaje de aquinesia
o disquinesia de la cara anterior impresionan bajos.
Los 1000 pacientes fueron incluidos en 96 centros a lo
largo de 40 meses, desde septiembre de 2002 hasta enero de 2006. Si hacemos la cuenta, 1000 pacientes en 40
meses en prcticamente 100 centros implica un paciente
cada 4 meses por centro. De manera, entonces, que la
tasa de inclusin fue bastante baja. El estudio slo demostr que la ciruga de reconstruccin ventricular disminua ms los volmenes que la mera ciruga de revascularizacin miocrdica. El ndice de volumen de fin de
sstole cay, en promedio, 5 ml/m2 en el grupo tratado
con ciruga de revascularizacin, frente a 16 ml/m2 en
los pacientes sometidos a reconstruccin ventricular. Es
obvio que una ciruga de reduccin de volmenes iba a
reducir ms los volmenes que simplemente revascularizar a los pacientes. Pero, ms all de eso, el cuadro de
angina o insuficiencia cardaca mejor por igual en una
y otra rama. El punto final primario -muerte o internacin por insuficiencia cardaca- y el secundario -muerte
por cualquier causa- en un seguimiento promedio de
48 meses fueron iguales en ambas ramas. De manera,
entonces, que la ciruga de reconstruccin ventricular
en un estudio aleatorizado no demostr mejorar la
evolucin de los pacientes respecto de la revascularizacin miocrdica exclusiva.
El estudio STICH, entonces, sugiere que si es indistinto realizar ciruga de reconstruccin ventricular o
no llevarla a cabo, es mejor no hacerlo, porque lo nico que se lograra sera complicar la ciruga (el tiempo
quirrgico se prolonga 27 minutos) sin ninguna ganancia neta.
Tratamiento quirrgico
243
244
dilatacin del ventrculo altera la capacidad de las fuerzas de inmovilizacin de la vlvula mitral a nivel de
las valvas y, de esa manera, favorece la aparicin de la
insuficiencia mitral. La distancia desde la cabeza de los
msculos papilares al anillo y la esfericidad del ventrculo son los principales predictores de insuficiencia mitral no isqumica.54 El desplazamiento de los msculos
papilares, sobre todo del msculo posterolateral, es el
mayor responsable de la insuficiencia mitral isqumica.
La dilatacin del anillo y la disminucin de las fuerzas
de cierre no desempean un rol tan importante.55
A medida que progresa la insuficiencia mitral, aumenta el grado de remodelado del ventrculo izquierdo
con hipertrofia, fibrosis y apoptosis, y hay mayor estrs
parietal y cada de la contractilidad. Se establece, entonces, un verdadero crculo vicioso en el que mayor
dilatacin ventricular genera ms insuficiencia mitral.
Pero, a su vez, la insuficiencia mitral promueve ms remodelado y, por lo tanto, mayor deterioro de la funcin
del ventrculo izquierdo.56 Por ello hay quienes cuestionan que la insuficiencia mitral sea una enfermedad valvular. Entienden que, en realidad, en el contexto de la
insuficiencia cardaca, la insuficiencia mitral secundaria
es una enfermedad ventricular ms que valvular.
La prevalencia de insuficiencia mitral moderada a
severa es alta en el contexto de la insuficiencia cardaca.57 Aproximadamente la tercera parte de los pacientes tiene insuficiencia mitral moderada a severa, y la
prevalencia es mayor en aqullos en CF III-IV, y los
que tienen FEVI ms deteriorada y volmenes ventriculares ms altos. La insuficiencia mitral impone
claramente peor pronstico en el contexto de la enfermedad.58-60 Incluso, es un marcador que muchas veces
puede resultar ms fuerte que la FEVI o la capacidad
de esfuerzo. En algunas series, la presencia de insuficiencia mitral moderada a severa duplica la mortalidad de los pacientes.61
Consideremos las alternativas de tratamiento. En
principio, diferentes drogas pueden mejorar en algo
la insuficiencia mitral: los diurticos al disminuir la
precarga, los vasodilatadores al reducir la poscarga
del ventrculo izquierdo (ms la hidralazina que los
IECA), y los betabloqueantes al atenuar la isquemia
y mejorar la dinmica de contraccin. El tratamiento mdico puede mejorar la insuficiencia mitral leve,
moderada, o moderada a ligeramente severa.62 En el
contexto de una insuficiencia mitral severa, es poco
lo que el tratamiento mdico puede hacer para torcer
la evolucin de los pacientes. La terapia de resincronizacin atena la insuficiencia mitral, pero slo si
sta es moderada o moderada a severa. Cuando la
insuficiencia mitral es muy severa la terapia de resincronizacin probablemente se quede corta en la intencin de disminuirla significativamente y mejorar
el pronstico.61
Tratamiento quirrgico
245
Trasplante cardaco
Vayamos, por ltimo, a la que sin dudas es la ciruga
ms espectacular en el contexto del tratamiento de la
insuficiencia cardaca: el trasplante cardaco. Cundo pensamos en trasplantar a un paciente con insuficiencia cardaca? Cuando su cuadro es marcadamente avanzado y todas las opciones teraputicas a las
que podramos recurrir ya estn agotadas o resultan
impracticables. El tratamiento mdico se ha agotado,
la resincronizacin no sirve o el paciente no es pasible de resincronizacin, y no podemos pensar en
ninguna de las alternativas quirrgicas a las que nos
referimos en este captulo.
La indicacin absoluta de trasplante cardaco corresponde a un paciente con shock cardiognico refractario
a todo tipo de tratamiento, crnicamente dependiente
de inotrpicos. Entre los pacientes ambulatorios, corresponde a aqullos que tienen un consumo de oxgeno
mximo menor que 10 ml/kg/minuto. El grueso de la
indicacin de trasplante cardaco surge de pacientes con
insuficiencia cardaca. Existe una minora de pacientes
para los cuales se puede llegar a pensar en el trasplante
porque tienen coronariopata seversima y limitante, no
revascularizable, o bien porque padecen una taquicardia ventricular sintomtica, recurrente, refractaria a todo
tipo de tratamiento y que, en el caso de tener puesto un
CDI, se traduce en choques a repeticin del aparato.
Cules son las indicaciones relativas para el trasplante cardaco? Tener un consumo de oxgeno mximo
de entre 11 y 14 ml/kg/minuto; presentar un cuadro de
insuficiencia cardaca en el que, a pesar
del mejor tratamiento y el cumplimiento de las reglas, el equilibrio hdrico y la
funcin renal son sumamente lbiles; y
operar
padecer angina inestable refractaria. No
obstante, el grueso de la indicacin surge,
hoy por hoy, de pacientes internados con
insuficiencia cardaca intratable, si bien
en la lista de espera se encuentran todos
aquellos pacientes ambulatorios con antecedentes de internaciones repetidas,
246
Tratamiento quirrgico
247
vs. tratamiento mdico, o trasplante vs. cualquiera que requiera soporte inotrpico. Tambin influye el
de las alternativas quirrgicas que mencionamos. hecho de que los pacientes sean ABO no idnticos
Los estudios observacionales parecen indicar que el respecto de los donantes, aunque esto desde ya es
trasplante mejora efectivamente el pronstico de muy raro. Otro marcador es que el tiempo de isquelos pacientes claramente enfermos, con muy mal mia del rgano haya sido prolongado; en general,
pronstico al ao. As, por ejemplo, segn un an- se establece como lmite las 4 horas. Por ltimo, allisis realizado en Gran Bretaa,69 el trasplante im- gunos de los factores tienen que ver con el centro.
plic para quienes lo recibieron, respecto de los no Los centros que tienen alto volumen de trasplante,
trasplantados que murieron en lista de espera, un como sucede con cualquier prctica, tienen mejores
beneficio neto en la sobrevida a partir de los 10 das resultados que aqullos en los cuales el trasplante
en el caso de los pacientes internados (lgicamente, resulta algo ocasional.
porque eran pacientes graves), a partir de los 4 meLos marcadores de mortalidad a 5 aos (tabla
ses en los que tenan un score HFSS de alto riesgo, 14-9) comprenden que el paciente se encuentre en
a partir de los 10 meses en aqullos con score de asistencia respiratoria mecnica en el momento del
riesgo moderado, y recin despus de los 2 aos en trasplante, es decir, que el procedimiento se realice
aquellos con riesgo bajo.
en condiciones de emergencia; tambin la historia de
Segn datos de la Sociedad Internacional de Tras- diabetes, una infeccin significativa en el peritrasplante Cardaco y de Pulmn, en el caso del trasplante plante, una etiologa diferente de la idioptica y, desde corazn existe una cada inicial de la sobrevida en de ya, episodios de rechazo, sobre todo cuando son
los primeros 6 meses por razones que veremos ms ms de uno, o bien que el paciente presente enfermeadelante, y luego una disminucin de la sobrevida dad vascular del injerto.
de aproximadamente un 3,5% por ao. La vida meLas causas ms importantes de mortalidad en los
dia de un paciente que se somete a trasplante es de 10 primeros 30 das son la falla del injerto; la insuficienaos, pero la probabilidad condicional de sobrevida, cia multiorgnica, fundamentalmente en pacientes
esto es lo que sucede si el paciente sobrevive al primer severamente comprometidos desde el punto de vista
ao, es de 13 aos. Pensemos que estamos hablando hemodinmico y con alta tasa de morbilidad previa;
de pacientes en los cuales se anticipa una mortalidad y la presencia de infecciones. Entre el primer mes y
prcticamente segura en el trmino de 6 meses a 1 ao. el primer ao, las infecciones vinculadas con la utiliLa sobrevida promedio de los pacientes con trasplante zacin de medicacin inmunosupresora, la falla del
cardaco es de 70% a 5 aos y de 50% a 10 aos.70 Pero injerto y los fenmenos de rechazo agudo. Y despus
una parte importante del pronstico se juega en los primeros 6 meses
a 1 ao despus de haberse realizado el trasplante.
Tabla 14-8. Trasplante cardaco: mortalidad al ao
Cules son los marcadores
pronsticos en el contexto de ese
Soporte circulatorio postrasplante
primer ao postrasplante? (tabla
14-8).71 Algunos tienen que ver
Infeccin que requiere soporte inotrpico
con la historia del paciente: edad
avanzada, ndice de masa corpoEtiologa congnita o coronaria
ral disminuido, antecedentes de
Historia de dilisis
dilisis, transfusin previa. Tambin se vinculan con la etiologa
ABO no idntico
de la enfermedad: si el paciente
llega al trasplante cardaco por
Transfusin previa
una cardiopata congnita o una
cardiopata
isqumica-necrtiEdad
ca, su pronstico en el primer
BMI
ao parece peor que si se debe a
una cardiopata dilatada idiopTiempo de isquemia
tica. Algunos de los marcadores pronsticos dependen de lo
Hemodinamia previa
que sucede en el peritrasplante:
Volumen del centro
necesidad de soporte circulatorio o presencia de una infeccin
248
ver con los mismos factores que antes llevaron al
paciente a la insuficiencia cardaca, como por ejemplo la hipertensin, la diabetes y la enfermedad
aterosclertica. Debemos sumar, adems, el uso de
ciclosporina. Esta droga est vinculada a mayor deterioro de la funcin renal de los pacientes trasplantados. De all que exista tendencia a utilizarla cada
vez menos.
Por ltimo, las infecciones y las neoplasias guardan vinculacin con la inmunosupresin. El 33% de
los pacientes trasplantados presenta neoplasias a 10
aos:77 de ellos, el 60% es afectado por distintos tipos de cncer de piel; el 18% por cncer de rganos
slidos, fundamentalmente pulmn; y el 6% por enfermedad linfoproliferativa. Esta ltima se asocia sobre todo con infeccin por Epstein-Barr, inmunosupresin, o infeccin por citomegalovirus; tambin se
relaciona con el hecho de que tanto el receptor como
el donante sean pacientes jvenes. Por ltimo, se postula que la enfermedad linfoproliferativa es ms frecuente en los pacientes que han tenido 5 o ms episodios de rechazo agudo.
Todas estas son, entonces, complicaciones que conspiran contra la suerte del trasplantado. Por eso debe
entenderse claramente que el trasplante no es la solucin absoluta para el paciente con insuficiencia cardaca. El trasplante no lo cura. Mejora su pronstico
y su calidad de vida, y es obvio que en algunos casos
constituye una alternativa de hierro. Pero una evolucin adecuada postrasplante depende de realizar un
cuidado intensivo, cumplir con los controles, manejar
adecuadamente la inmunosupresin y estar atentos a
la posibilidad de cada una de las complicaciones. No
sera la primera vez que un paciente que cree que se
ha curado porque se trasplant y solucion su insuficiencia cardaca termina falleciendo 1 o 2 aos despus
por una neoplasia. De manera que el trasplante es una
alternativa, pero tiene tambin sus riesgos e implica
complicaciones, y por ello debe reservarse para los pacientes con insuficiencia cardaca significativa, que
no tienen otra alternativa para continuar viviendo.
El perfil del paciente trasplantado ha cambiado en la ltima dcada.78 Con el transcurso de los
aos ha aumentado la cantidad de trasplantes en
pacientes de etiologa no coronaria. En cambio, a
los de etiologa coronaria cada vez es ms frecuente ofrecerles ciruga de revascularizacin, ciruga
de reconstruccin ventricular e, incluso, ciruga
mitral. Los pacientes en los que ninguna de estas
alternativas aparece como factible son justamente
los ms propensos a ser finalmente trasplantados.
Se ha visto tambin, histricamente, un aumento
en la edad tanto de los receptores como de los donantes. Y, por ltimo, como dijimos al principio,
predominan claramente los pacientes que estn en
Tratamiento quirrgico
249
estado de urgencia o emergencia. Cada vez es menos frecuente que se trasplanten pacientes en forma electiva.
Comentario
final
Hemos revisado en este captulo las alternativas
quirrgicas disponibles para aqullos en los que
el tratamiento mdico parece haberse agotado. A
diferencia de la evidencia disponible a la que claramente seguimos cuando se trata de drogas, nos
encontramos frente a estudios aleatorizados que
por diferentes razones no han logrado convencernos de modificar nuestra conducta, o bien directamente frente a la ausencia de dichos estudios.
En el mbito de la ciruga de la insuficiencia
cardaca reina todava el empirismo, y tal vez siga
siendo as. Si bien la medicacin administrada en un
ensayo es la misma para todos, es claro que cuando
hablamos de ciruga adquieren entidad una serie de
condiciones particulares, que involucran desde la
calidad de los estudios de viabilidad y funcin ventricular -lo cual tiene que ver con las caractersticas
de los aparatos, pero tambin con la capacidad de
los especialistas en diagnstico por imgenes-, hasta
la habilidad y la experiencia del cirujano y las del
resto del equipo quirrgico y de recuperacin, as
como la formacin y la disponibilidad de recursos
de enfermera. En este contexto, la ciruga cuya realizacin es prohibitiva en un centro puede ser abordada con esperanza fundada en otro.
Y todava no hablamos del paciente! Sus condiciones basales, la calidad de los lechos, la extensin
del remodelado, las patologas acompaantes
Para pensar: en cada paciente se decide una ciruga determinada: revascularizacin (con circulacin extracorprea o sin ella?, puentes arteriales
exclusivamente, o puentes venosos tambin?), con
ciruga artica o mitral (plstica o reemplazo?) o
sin ella, con reconstruccin ventricular o sin ella. Y
resulta que, adems, por tratarse de pacientes graves hay que sumar la colocacin de un cardiodesfibrilador o un resincronizador. Cmo randomizar
tantas intervenciones? Cmo poder aislar el efecto
de cada una en el pronstico? Sin olvidar que de
nada servir la intervencin, si el paciente no recibe el tratamiento mdico que corresponde.
Lejos de los tiempos en los que los cardilogos clnicos y los cirujanos debatan sobre la utilidad de sus
prestaciones y peleaban por la preeminencia, hoy resulta claro que el tratamiento integral de la insuficiencia cardaca los incluye a ambos, en una alianza de la
que ninguno puede salirse sin condenarse al fracaso.
250
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Captulo 15
Clasificacin
Como dijimos, no podemos considerar
la insuficiencia cardaca aguda como un
cuadro de caractersticas nicas.
As, la clasificacin de la Sociedad Europea de Cardiologa del ao 2005 consider seis cuadros que pueden englobarse
bajo el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda.2
Diversas etiologas
Cuadro clnico variado
Fisiopatologa no uniforme
Requiere tratamiento urgente
Caractersticas clnicas: lejos de los ensayos aleatorizados
255
256
aguda de novo
crnica descompensada
Segn TA
normotensiva
hipertensiva
hipotensiva
La buena relacin que pareca existir entre parmetros hemodinmicos y clnicos, sin embargo, no
alcanz a ser perfecta. En los escasos pacientes secos
y fros, en los que no se deberan esperar manifestaciones de congestin, la presin capilar promedio fue
de 30 mm Hg.
Muchas veces, en los pacientes internados con un
cuadro de insuficiencia cardaca descompensada, en
los cuales estimamos que la hemodinamia no estar
tan comprometida, las mediciones con el catter de
Swan siguen sorprendindonos. Probablemente esto
tiene que ver con la adaptacin crnica a los fenmenos de cada del volumen minuto e incremento de la
presin capilar pulmonar, que pueden hacer que la
clnica no resulte tan apabullante como la hemodinamia.
Mecanismos
Si bien se habla de insuficiencia cardaca, hemos
aprendido a reconocer que muchas veces el problema no radica especficamente en el corazn, y
que las manifestaciones de insuficiencia cardaca
aguda o descompensacin de un cuadro crnico
tienen que ver en parte con falla cardaca, pero
fundamentalmente con el rol que desempea la
periferia. Es por ello que se sealan dos cuadros
clnicos polares (tabla 15-3).6 Si se quiere, dos fisiopatologas extremas. En un extremo se encuentran
aquellos pacientes que padecen insuficiencia cardaca aguda, pero en los que el problema radica bsicamente en la periferia, en los vasos. Hablamos
de falla vascular. Son individuos con hipertensin
257
Normo o hipotensin
Rpido empeoramiento
Empeoramiento gradual
Congestin pulmonar
Rales presentes
258
Factores descompensantes
Diferentes registros coinciden en sealar que en
aproximadamente un 35 a 40% de los pacientes
internados con insuficiencia cardaca, no se puede
sealar ningn factor precipitante.7-9 Se trata de pacientes que se han internado por progresin de la
historia natural de la enfermedad. En el resto, la mayora, s se puede hablar de factores descompensantes (tabla 15-4). Este punto es muy importante porque si podemos sealar alguno de estos factores y
pensamos que el mismo podra haber sido adecuadamente prevenido, podemos esperar que, habiendo controlado el cuadro, el pronstico del paciente
mejore. De cualquier manera, vale la pena recordar
que el slo hecho de internarse por insuficiencia
cardaca ya alude a una peor evolucin, aun cuando
la internacin se haya debido a un factor descompensante. Como ya vimos, en el seguimiento de los
estudios SOLVD y CHARM, los pacientes que se haban internado al menos una vez por insuficiencia
cardaca en el curso del estudio tuvieron una mortalidad mayor que aqullos que nunca requirieron
internacin.10,11
Los factores descompensantes ms frecuentes en
los registros citados (italiano y argentinos) fueron
la suspensin del tratamiento, la transgresin alimentaria y las infecciones, presentes en la mitad
de todos los pacientes internados. En el registro
OPTIMIZE, de Estados Unidos, que incluy 48.612
pacientes, prevalecieron la infeccin respiratoria, la
arritmia y la isquemia.12 Todos los registros citan,
adems, la hipertensin arterial mal controlada,
el consumo exagerado de alcohol, que muchas veces subregistramos, y la presencia de distintas endocrinopatas. En alguna pequea proporcin de
pacientes tambin es un factor descompensante el
tromboembolismo pulmonar recurrente, sobre todo
cuando hay manifestaciones claras de falla derecha.
Ahora bien, muchos de los factores que mencionamos -hipertensin, fibrilacin auricular, etc.- estn
vinculados a infeccin, suspensin o transgresin.
Por lo tanto, nosotros entendemos que estos tres
factores descompensantes son, sin duda, los principales responsables de la internacin. Y vale la
pena mencionar esto para resaltar la importancia
que tienen, entonces, el control adecuado y el seguimiento estricto de los pacientes, la insistencia para
que ellos cumplan con la dieta y la medicacin, y
la prevencin de determinadas infecciones, fundamentalmente, la neumona y la influenza. En este
sentido, debe leerse la indicacin I A de la gua de la
Sociedad Europea de 2012 sobre la incorporacin de
los pacientes ambulatorios a programas multidisciplinarios de cuidado.13
Por ltimo, vale mencionar la importancia que
tiene muchas veces el consumo de medicaciones de
las que no sospechamos que sean responsables de la
internacin, pero que s lo son: antiinflamatorios no
esteroides (AINE) y drogas inotrpicas negativas.
Estas ltimas, merced al progreso del conocimiento
y el hecho de que los mdicos estn cada vez ms
atentos a sus efectos, se consumen cada vez menos.
Forman parte de este grupo, por ejemplo, los antiarrtmicos de clase 1 como la flecainida o la encainida, y
los calcioantagonistas como diltiazem, verapamilo,
etc. Respecto de los AINE, la informacin es contradictoria. Algunas series sealan una relacin entre
consumo y la tasa de internacin por insuficiencia
cardaca.14 Estudios ms recientes no confirman la
asociacin.15,16 Tal vez, la insistencia de las guas en
desaconsejar el uso de AINE en pacientes con insuficiencia cardaca haya llevado a que aqullos con
mayor riesgo no los reciban, o s lo hagan, pero en
dosis ms bajas y con mayor cuidado de la funcin
renal.13
Es fundamental, entonces, prestar atencin a los
factores descompensantes, tratar de identificar su
presencia al hacer la historia clnica, y detectarlos
en el momento de la internacin para poder actuar a
posteriori, y evitar que vuelvan a presentarse.
Alcohol
Epidemiologa
Endocrinopatas
TEP recurrente
Diagnstico
Cules son los criterios ms fuertes para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda?
Wang y colaboradores realizaron un metaanlisis de
22 estudios.21 El diagnstico previo de insuficiencia
cardaca, en caso de estar presente, aumenta 6 veces la chance de que el paciente tenga insuficiencia
cardaca aguda; la disnea paroxstica nocturna, 2,6
veces; el tercer ruido, 11 veces, la congestin venosa pulmonar en la placa de trax, 12 veces; y finalmente, la presencia de fibrilacin auricular aumenta
4 veces la chance de tener insuficiencia cardaca. La
historia pasada de insuficiencia cardaca tiene una
sensibilidad del orden del 60%, y es altamente especfica, 90%. El tercer ruido tiene una notable capacidad para confirmar el diagnstico, una altsima
especificidad, cercana al 99%, y sin embargo, muy
baja sensibilidad, de slo 13%. La congestin venosa
pulmonar en la placa de trax tiene mejor relacin
entre sensibilidad y especificidad, por cuanto con
una especificidad prcticamente similar a la del tercer ruido, su sensibilidad es mucho mayor. Vemos
que ciertos criterios que surgen del interrogatorio
y el examen fsico nos pueden acercar fuertemente,
cuando estn presentes, al diagnstico de insuficiencia cardaca aguda.
Cules son los criterios que nos permitiran descartar la presencia de insuficiencia cardaca aguda?
La falta de historia previa, el hecho de que el paciente no presente disnea de esfuerzo, rales, cardiomegalia en la placa de trax, que tenga un electrocardiograma absolutamente normal. Todos son criterios
que, con diferente sensibilidad y especificidad, nos
259
260
261
pronstico al ao de estos 2 grupos fue similar. En hallazgo hemodinmico que se vincul con deterioun 5,2 % hubo congestin sin deterioro renal, y en ro de la funcin renal fue la presin de la aurcula
el 7,6% restante se presentaron ambas condiciones. derecha.26 Es cierto que la correlacin entre ambos
El pronstico de estos 2 ltimos grupos al ao fue no fue muy importante, con un valor de r de slo
mucho peor, con un HR para mortalidad en anlisis 0,17, pero fue el nico hallazgo estadsticamente
multivariado de 2,4, sin diferencia entre ellos. Es de- significativo.
Por qu se postula que la congestin est vincucir que, en esta serie, fue la presencia de congestin
lada
con la cada de la funcin renal? Por diferentes
la que determin la mala evolucin. Estos hallazgos,
28
razones.
En principio, al elevarse la presin en la
los cuales deberan ser validados en futuras observaaurcula
derecha,
aumenta en forma retrgrada la
ciones, sugieren que cuando el empeoramiento de la
presin
a
nivel
de
las venas renales. Y, por lo tanto,
funcin renal ocurre porque secamos al paciente,
cae
el
gradiente
de
perfusin renal entre la tensin
no influye negativamente, mientras que en aqullos
arterial
media
y
la
presin
en venas renales. El incon congestin persistente seala peor hemodina27
cremento
de
la
presin
en
las venas renales hace
mia y tratamiento insuficiente. Por eso hacen falta
que
el
gradiente
de
presin
de perfusin sea mems estudios para terminar de definir el valor pronor.
En
segundo
lugar,
se
postula
que el incremento
nstico independiente del empeoramiento de la funde
la
presin
de
la
aurcula
derecha
transmitido en
cin renal.
forma
retrgrada
se
traduce
finalmente
en mayor
Los predictores de deterioro de la funcin renal
29
Existe
relacin
entre el
presin
intraabdominal.
en la internacin son variados (tabla 15-5). Se ha
incremento
de
la
presin
intraabdominal
y
la comconsiderado que el bajo volumen minuto y el tratapresin
del
rin,
las
arterias
y
las
venas
renales
miento diurtico excesivo pueden provocarlo. Cly,
por
lo
tanto,
la
cada
de
la
tasa
de
filtrado
glonicamente vemos que los pacientes internados con
merular.
Por
ltimo,
se
postula
que
el
incremento
hipotensin arterial y cada significativa de la perfusin antergrada cursan con mayor deterioro de de la presin a nivel de las venas renales se traduce
funcin renal. Cuando el tratamiento diurtico es adems en edema intersticial renal y, por lo tanto,
excesivo y, sobre todo, cuando es agresivo y se rea- en hipoxia parenquimatosa con mayor deterioro de
30
liza en muy poco tiempo, la funcin del rin em- la funcin del rin.
Todo
esto
no
significa
que los fenmenos anterpeora. De cualquier manera, en algunos estudios
grados
carezcan
de
importancia.
Es posible que en
(por ej. el ESCAPE), se han correlacionado hallazun
cuadro
hemodinmico
en
el
que
hay fenmenos
gos hemodinmicos, mediciones con el catter de
de
hipoperfusin
y
congestin,
en
el
anlisis multiSwan-Ganz, con lo que sucede con el rin duranvariado,
la
congestin
desplace
a
la
hipoperfusin
en
te la internacin. Para nuestra sorpresa, el ndice
cuanto
a
significacin
estadstica,
lo
cual
no
implica
cardaco no tuvo buena relacin con el deterioro de
funcin renal. Por otra parte, vale la pena sealar de ninguna manera que la hipoperfusin carezca toque en general ste es un fenmeno precoz en la talmente de importancia.
internacin por insuficiencia
cardaca, mientras que por el
contrario, el paciente llega a
la hipovolemia cuando reciTabla 15-5. Empeoramiento de funcin renal: fisiopatologa
be tratamiento diurtico excesivo durante varios das.
Bajo volumen minuto
Un paciente no se vuelve hipovolmico de un da para el
Hipovolemia
otro; sin embargo, la funcin
renal empieza a empeorar
Congestin
en forma precoz. Estos dos
puntos han hecho que alguActivacin neurohormonal
nos autores duden sobre el
Adenosina
valor de los fenmenos antergrados para condicionar
Feedback tubuloglomerular
la cada de la funcin renal,
y en cambio, den mayor imPatologa renovascular
portancia a los fenmenos
Drogas
retrgrados. De hecho, en
el estudio ESCAPE, el nico
262
Pronstico
Veamos ahora cules son los marcadores pronsticos
en este contexto.
263
264
entre 3 y 12 meses. En funcin de las diferentes formas de presentacin de la insuficiencia cardaca aguda de acuerdo con la clasificacin europea, si se toma
como punto de referencia la insuficiencia cardaca
crnica descompensada, los pacientes en shock cardiognico tuvieron durante la internacin un riesgo
sumamente incrementado de mortalidad: RR de 8,58.
De igual manera, los pacientes con edema agudo de
pulmn tuvieron un RR significativamente aumentado, pero lgicamente menor que el de aqullos con
shock cardiognico: 1,69.
Entre todos los pacientes que se fueron de alta
y hasta los tres meses, tomando como punto de referencia nuevamente a aqullos que tuvieron insuficiencia cardaca crnica descompensada, los que
presentaron shock cardiognico, pero que sobrevivieron, tuvieron a 3 meses un riesgo incrementado
de mortalidad: un RR de 2,11. Los que entraron con
edema agudo de pulmn y sobrevivieron, entre el
alta y los 3 meses no tuvieron un riesgo estadsticamente diferente de aqullos con insuficiencia cardaca descompensada.
Qu sucedi entre los 3 y 12 meses? Es sumamente curioso. Los pacientes con insuficiencia cardaca
crnica descompensada tuvieron un riesgo superior
al de todos aqullos que presentaron otras formas de
insuficiencia cardaca en el momento de la internacin, incluidos el edema de pulmn, la forma hipertensiva de insuficiencia cardaca y la insuficiencia
cardaca derecha.
Esto significa que en forma aguda, durante la
internacin, la severidad de presentacin tiene un
rol fundamental. Cuando pensamos en pronstico
alejado a 1 ao, el paciente que tena una insuficiencia cardaca crnica descompensada parece,
sin duda, ms grave que aquel que fue internado
por un edema agudo de pulmn -que pudo haber
sido hipertensivo- o manifestaciones de falla derecha. Comparado con todos estos pacientes, el
que arrastra una historia de insuficiencia cardaca cuya descompensacin lo llev a la internacin
parece tener peor pronstico. Esto nos permite entender por qu, cuando pensamos en el pronstico
de los pacientes, tenemos que considerar no solamente el cuadro clnico de presentacin, sino toda
su historia.
La insuficiencia cardaca crnica descompensada
tuvo en la encuesta peor pronstico alejado que la insuficiencia cardaca aguda de novo.
Vale repetir, entonces, que es muy importante la
forma de presentacin para considerar la mortalidad hospitalaria; sin embargo, que las formas que
parecen no tan graves terminan sindolo cuando
consideramos el pronstico alejado.
265
Comentario
final
La insuficiencia cardaca aguda es un cuadro proteiforme. Tanto, que hasta es posible dudar de lo
adecuado de considerarla una entidad nica y
definida. Tener en cuenta la compleja y variada
fisiopatologa y las caractersticas individuales es
fundamental para tomar las decisiones correctas.
La atencin a condiciones extracardacas es esencial, porque la suerte de los pacientes no depende
slo en la hemodinamia. Como siempre, variables
clnicas de sencilla obtencin son sumamente tiles para definir pronstico. En el prximo captulo
nos referiremos a la teraputica actualmente aceptada, y cmo no equivocarnos en el intento.
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266
Captulo 16
Medidas generales
Respecto del monitoreo no invasivo y las medidas generales (tabla 16-3), no hay diferencia sustancial entre
las indicaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa y las de la Sociedad Argentina de Cardiologa.1,2
Con excepcin de la profilaxis de tromboembolismo
pulmonar, que en la reciente gua europea es una indicacin I A, el resto -va arterial, va venosa central,
oxgeno suplementario- surge en general de consenso.
Ventilacin no invasiva
El edema agudo de pulmn es una forma grave de
presentacin de insuficiencia cardaca.3 Se asocia
Va arterial
Va venosa central
Catter de Swan-Ganz
Angiografa coronaria
Oxgeno
Ventilacin no invasiva
269
270
Estudio 3CPO
En este contexto se realiz el estudio 3CPO.8 Incorpor 1069 pacientes con edema agudo de pulmn
cardiognico, frecuencia respiratoria mayor que 20
latidos/minuto, placa compatible y un pH menor
que 7,35, y los distribuy en forma aleatorizada a
tres tratamientos: administracin convencional de
oxgeno, CPAP o Bi PAP. Cada uno de los grupos
estaba integrado por aproximadamente 350 individuos con una edad promedio de 78 aos. Predominaban las mujeres (eran ms del 50%). Casi las
dos terceras partes de los pacientes tenan etiologa coronaria. Se trataba de personas claramente
comprometidas. La frecuencia cardaca promedio
era mayor que 110 latidos/minuto, la tensin arterial sistlica de aproximadamente 160 mm Hg. y
la diastlica un poco inferior a los 90 mm Hg. La
media de pH arterial fue 7,22 y la de bicarbonato
de 21 mEq/L.
Durante 2 horas los pacientes recibieron oxgeno,
CPAP o Bi PAP y, a partir de ah, qued a decisin
del investigador continuar con alguna de las lneas
de tratamiento. Es decir que el estudio midi el valor
de la intervencin durante ese lapso. En el caso de la
CPAP, se comenz con 5 cm H2O, con un mximo de
15 cm H2O. En el caso de la Bi PAP, se empez con
una presin de 8 cm H2O en inspiracin y 4 cm H2O
en espiracin, pudindose llegar hasta un mximo de
20 y 10 cm H2O, respectivamente.
El punto final primario para la comparacin entre terapia con oxgeno y ventilacin no invasiva en
cualquiera de sus variantes fue mortalidad a 7 das.
El punto final primario para la comparacin entre las
dos modalidades de ventilacin no invasiva, CPAP o
Bi PAP, fue muerte o necesidad de intubacin. Entre
los puntos finales secundarios cabe destacar la mortalidad a 30 das.
Durante las 2 horas iniciales prcticamente el 90%
de los pacientes fue tratado con nitratos, otro tanto
con diurticos, y el 50% con opioides. Con CPAP la
presin promedio fue de 10 cm H2O; con Bi PAP la
presin promedio fue de 14 cm H2O en inspiracin y
7 cm H2O en espiracin. Un punto interesante es que
de todos los pacientes que iniciaron el tratamiento
que les haba tocado por aleatorizacin, al cabo de
las 2 horas, lo haban completado casi el 82% de los
asignados a oxgeno, el 84% de los asignados a CPAP
Por qu la diferencia entonces entre el resultado
del 3CPO y los resultados de todos estos metaanlisis considerados individualmente o junto con l?
Sin dudas, el 3CPO fue el estudio que ms pes.
Los 18 artculos anteriores a l haban considerado en total poco ms de 1000 pacientes. El 3CPO
por s solo reuni 1069. Quiere decir que la mitad
de todos los pacientes de este gran metaanlisis
corresponden al 3CPO. Por eso la reduccin de
mortalidad no fue del 47%, sino slo del 25%, dado
que pes mucho la no reduccin de mortalidad del
3CPO. Un punto esencial es que en muchos de los
trabajos anteriores no se haba permitido que un
paciente pasara de una estrategia a otra; en ese caso
el dato era censurado. En el 3CPO, durante las primeras 2 horas, los pacientes s podan hacerlo y, por
otra parte, la publicacin no informa qu fue lo que
pas despus de ese lapso. Recordemos que casi el
20% de los pacientes de la rama oxgeno pasaron
a ventilacin no invasiva en las primeras 2 horas
fundamentalmente por distrs respiratorio y empeoramiento de los gases en sangre. De manera, entonces, que se termin licuando la diferencia entre
las diferentes estrategias. Al hacerse el anlisis por
intencin de tratar, los datos se consideraron como
si el paciente hubiera sido tratado con oxgeno todo
el tiempo, y por lo tanto, el beneficio que ofreci
la ventilacin no invasiva a esos pacientes, los ms
graves, fue absorbido por la rama tratamiento con
oxgeno. De igual modo, como se ignora qu fue
lo que sucedi despus de esas 2 horas, no sabemos cuntos pacientes ms terminaron pasando de
la rama oxgeno a la rama ventilacin no invasiva.
En resumen, al permitir este cruce entre ramas, el
estudio 3CPO no seala realmente qu es lo que
sucede con cada uno de los tratamientos, sino slo
qu es lo que sucede cuando se elige una estrategia
en particular.
La ventilacin no invasiva es, finalmente, una
indicacin IIa con nivel de evidencia B para pacientes con congestin pulmonar marcada o edema de
pulmn tanto para la Sociedad Europea como para
la Sociedad Argentina de Cardiologa.1,2 La primera
aclara que no debe emplearse en pacientes con tensin arterial sistlica menor que 85 mm Hg, porque
puede generar hipotensin. Influida por el resultado
del 3CPO, la gua europea entiende que el objetivo
del tratamiento es mejorar la gasometra y aliviar la
disnea. No menciona efecto positivo ninguno sobre
la mortalidad.
Monitoreo invasivo
Durante las dcadas de 1980 y 1990 y principios de
este siglo fue muy popular la utilizacin del catter
271
de Swan-Ganz en el tratamiento de los pacientes internados con insuficiencia cardaca. Lynne W. Stevenson y colaboradores demostraron que un punto
central en la evolucin de los pacientes era la posibilidad de que ellos alcanzaran durante su internacin
una serie de puntos finales hemodinmicos. Acuaron el trmino terapia ajustada,13 que consista en
la utilizacin de un catter de Swan-Ganz y drogas
endovenosas y vasoactivas para conseguir en cada
caso el mejor perfil hemodinmico (tabla 16-4).14 Se
observ que si con el tratamiento se poda lograr una
presin capilar pulmonar menor que 15 mm Hg, una
presin en aurcula derecha menor que 8 mm Hg,
una resistencia vascular sistmica inferior a 1200 dinas, un ndice cardaco mayor que 2,2 L/minuto/m2
y una tensin arterial sistlica mayor que 80 mm Hg
(como vemos, se trata bsicamente de salir de la hemodinamia del shock cardiognico), la evolucin al
ao era buena. Pacientes internados con insuficiencia cardaca severa y deterioro marcado de la funcin ventricular, si alcanzaban estos puntos finales
hemodinmicos, tenan al ao una sobrevida semejante a la de un paciente trasplantado en condiciones de emergencia. Por el contrario, aqullos que no
podan alcanzar los resultados de la terapia ajustada eran pacientes que tenan con certeza muy mala
evolucin alejada.15 De manera, entonces, que los resultados de la terapia ajustada posean claramente
valor pronstico.
Ahora bien, la duda que surga era la siguiente: conseguir los resultados que propugnaba la
terapia ajustada era algo que por s solo tena valor pronstico?, o simplemente los pacientes que
los alcanzaban tenan mejor evolucin porque en
realidad no estaban tan graves? Si un paciente se
internaba con hemodinamia de shock cardiognico y, gracias al tratamiento endovenoso poda salir
PCP <15 mm Hg
AD <8 mm Hg
IC >2,2 L/minuto/m2
TAS >80 mm Hg
272
Estudio ESCAPE
Este estudio se realiz en pacientes internados por
insuficiencia cardaca avanzada y descompensada.18
Al inicio se los distribuy en forma aleatoria a que
su tratamiento fuera guiado por criterios hemodinmicos -es decir, por las mediciones obtenidas a travs de un catter de Swan-Ganz-, o bien por criterios
clnicos, tales como manifestaciones de congestin o
hipoperfusin. Fueron incluidos 433 pacientes, 215
en la rama guiada por catter y 218 en la rama guiada clnicamente. La edad promedio era de 56 aos.
Las tres cuartas partes de los pacientes eran hombres, y la mitad tena etiologa coronaria. Al ingreso
la frecuencia cardaca promedio era de 83 latidos/
minuto, y la tensin arterial sistlica de 106 mm Hg.
Eran pacientes que ya tenan cierto compromiso de la
funcin renal, intrnseco o bien secundario. La urea
promedio era de 72 mg/dl y la creatinina promedio
de 1,5 mg/dl. La FEVI media era 19% y el consumo
de oxgeno mximo, segn un test cardiopulmonar
previo a la internacin, era en promedio de 10 ml/
kg/minuto, cifra con la que en general se hace indicacin de trasplante cardaco. Eran pacientes indudablemente graves.
Todos los pacientes recibieron diurticos, y la utilizacin del catter de Swan no implic una significativa diferencia en la utilizacin de inotrpicos: 44%
en la rama Swan-Ganz, 39% en la rama guiada por
criterios clnicos. S hubo una diferencia importante
que empleamos para mejorar dichas variables son
las que no modifican, las que no tuercen sustancialmente el pronstico? Muchos han entendido que la
conclusin del ESCAPE y de este metaanlisis es
que no debe utilizarse el catter de Swan-Ganz en
el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca.
Consideramos claramente que esta es una conclusin errnea. Por qu? Cuando un paciente es
incluido en un estudio aleatorizado es porque a su
mdico le resulta indiferente que le toque una u
otra alternativa. Justamente, la base de los estudios
aleatorizados es que los mdicos tratantes no tengan
clara preferencia por una u otra rama de tratamiento. Si esto fuera as, el paciente no podra entrar al
estudio, ya que lgicamente recibira el tratamiento
que el mdico decide. De manera que a los mdicos
de los pacientes que fueron incluidos en el estudio
ESCAPE les era indiferente que stos tuvieran o no
colocado un catter de Swan-Ganz. Por ello, entonces, podramos concluir que no tiene sentido colocar
un catter de Swan-Ganz si consideramos que la informacin que nos brinda puede o no sernos til, y
nos es indiferente conocer esa informacin. Si, por el
contrario, queremos conocer la informacin hemodinmica por diferentes razones, deberemos utilizar el
catter de Swan.
En qu pacientes consideramos que la utilizacin del catter de Swan-Ganz es adecuada? Cuando mediante el empleo de drogas vasoactivas y la
gua de criterios clnicos no conseguimos la mejora hemodinmica buscada. Cuando la respuesta
al tratamiento no es satisfactoria y se nos plantean
dudas sobre su utilizacin. Cuando el paciente tiene alguna otra condicin que altera los resultados
que estamos midiendo, como por ejemplo, sepsis
(sta genera vasodilatacin y cada de la resistencia
perifrica), insuficiencia renal (por lo cual no sabemos si el paciente no responde al tratamiento por
su insuficiencia cardaca o por la disfuncin renal
significativa), o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (ignoramos si la elevacin de las presiones
derechas puede atribuirse a la hiperresistencia pulmonar o bien a la insuficiencia cardaca). En cada
uno de estos cuadros la informacin que nos brinda el catter de Swan sigue siendo informacin
satisfactoria.
Tratamiento de la congestin
Diurticos endovenosos
Son drogas de primera eleccin en todo paciente
internado por congestin y sobrecarga hidrosa-
273
274
unidad coronaria, estada ms prolongada y mayor monal, y la hipertrofia del tbulo distal que muchas
mortalidad.
veces es generada, justamente, por el empleo de doIndependientemente de las caractersticas basa- sis altas de diurticos en forma crnica.
les, el uso de altas dosis de diurticos est vinculaLa necesidad de dosis altas de diurticos est vindo a peor evolucin. Los pacientes que las necesitan, culada a mayor deterioro de funcin renal y, como ya
sin duda, estn ms enfermos. Pero, en parte, tambin mencionamos, la cada del filtrado durante la internareciben tales dosis porque nosotros as lo decidimos. cin es un marcador pronstico. De modo, entonces,
En la utilizacin de altas dosis de diurticos estn in- que se han planteado diferentes soluciones para este
volucrados la necesidad del paciente y, muchas veces problema. Cmo se consigue un equilibrio negativo
tambin, el error del mdico que las prescribe cuando empleando la dosis justa de diurticos, sin deteriorar la
podra haber iniciado el tratamiento con dosis ms ba- funcin renal? Hay quienes han postulado el uso del cajas. Es frecuente que el tratamiento se inicie con diu- tter de Swan-Ganz en forma regular. Esta fue en efecto,
rticos a dosis plena, como por ejemplo, 80 mg/hora la hiptesis que gui el estudio ESCAPE. Sin embargo
de furosemida en forma endovenosa, y uno puede en dicho estudio la utilizacin del catter de Swanpreguntarse si no vale la pena comenzar con 20 mg/ Ganz no redujo el porcentaje de pacientes cuya funcin
hora, evaluar la respuesta e ir incrementando la dosis renal empeor en forma estadsticamente significativa,
si es necesario, en vez de iniciar el tratamiento con las ms all de que el filtrado fuera bajo o normal.27
dosis ms altas y, muchas veces, disminuirlas recin al
Un tema sobre el que se ha escrito mucho es si la adda siguiente, cuando cobramos conciencia de que se ministracin endovenosa de diurticos del asa debe reaha generado un balance negativo demasiado intenso, lizarse como infusin continua o en bolos. Se ha sostenio ha empeorado bruscamente la funcin renal.
do que, en general, la infusin continua se vincula a una
Los diurticos pueden perjudicar a los pacientes respuesta diurtica ms sostenida, menor activacin
por diferentes mecanismos: por mayor activacin neurohormonal, menos compromiso hemodinmico,
neurohormonal,23 por disfuncin renal,24 porque menos alteraciones electrolticas y menor probabilidad
generan activacin de fenmenos inflamatorios, al- de que haya efectos adversos serios, como por ejemplo,
teraciones electrolticas, etc.25 Es responsabilidad de la ototoxicidad.28 Pero faltaba un estudio aleatorizado
los mdicos tratantes emplear, en cada caso, la me- adecuadamente dimensionado, y ese fue el DOSE.
nor dosis til. Y un punto esencial es no pretender
lograr un equilibrio negativo sumamente intenso. Estudio DOSE29
Justamente, para tratar de preservar la funcin renal
y evitar las alteraciones electrolticas es que aconseja- El estudio DOSE incluy 308 pacientes con insufimos un balance negativo diario de 1-1,5 litros, o en el ciencia cardaca crnica que ya reciban diurticos del
mejor de los casos hasta 2 litros diarios, pero no ms. asa en forma oral en dosis de entre 80 y 240 mg/da
Un tema que sin duda se vincula a la necesidad y fueron internados por un cuadro de insuficiencia
de dosis altas de diurticos es el de la resistencia. cardaca aguda. En ese contexto, los pacientes fueron
(tabla 16-5)26 Los mecanismos causales son varios. distribuidos en forma aleatoria a dos modalidades de
En principio, con insuficiencia cardaca avanzada tratamiento: recibir diurtico como infusin continua
y marcada congestin visceral, est el tema de la o en bolos. Al mismo tiempo, los pacientes tambin
malabsorcin que, lgicamente, es salvado cuando fueron aleatorizados -porque el diseo era 2 2- a rese emplean diurticos endovenosos. Como conse- cibir diurticos en bajas dosis o altas dosis. Se entendi
cuencia del bajo gasto ocurre hipoperfusin renal, que baja dosis era continuar con la misma dosis que
de manera que disminuye la llegada de diurtico venan tomando por va oral, pero administrada en
al lugar en el que debe actuar. Otro factor es la hi- forma endovenosa. Alta dosis era multiplicar esa dopoalbuminemia, frecuente en los pacientes con in- sis que venan tomando en forma oral por 2,5. La dosuficiencia cardaca ms avanzada
y mayor activacin inflamatoria.
Dado que furosemida se une a la
albmina, si hay hipoalbuminemia,
Tabla 16-5. Resistencia a diurticos: fisiopatologa
la llegada del diurtico al sitio de
accin es menor. Desempean tamAcidosis
Malabsorcin
bin un rol la acidosis que conspira
contra el mecanismo de accin de
Aumento de reabsorcin de sodio
Hipoperfusin renal
los diurticos, un incremento en la
reabsorcin de sodio, caracterstico
Hipertrofia del tbulo distal
Hipoalbuminemia
de la mayor activacin neurohor-
sis promedio de furosemida o equivalente que venan
recibiendo los pacientes era 131 mg/da. Esto implica
que eran pacientes con insuficiencia cardaca crnica
que venan tomando, en promedio, una dosis alta de
diurticos por va oral. De acuerdo con el diseo, la
cuarta parte de los pacientes recibi infusin continua
en dosis baja, la cuarta parte infusin continua en dosis alta, la cuarta parte bolos en dosis baja y la cuarta
parte bolos en dosis alta.
El estudio tuvo un punto final primario de eficacia
y uno de seguridad. El de eficacia involucr modificaciones sintomticas 72 horas despus de que los
pacientes fueron aleatorizados. A las 48 horas de iniciar el tratamiento, se decida si el paciente pasaba
a diurticos por va oral, continuaba con el rgimen
que se le haba asignado, o bien, se incrementaba las
dosis un 50% porque la respuesta no haba sido la
esperada. En la comparacin entre infusin continua
y bolos, no hubo diferencia en la mejora sintomtica
desde el punto de vista estadstico. En la comparacin entre alta y baja dosis, hubo una tendencia a que
los pacientes que recibieron alta dosis mostraran mayor beneficio sintomtico (p= 0,06).
El punto primario de seguridad fue el cambio en el
valor de creatinina a las 72 horas. No hubo diferencia
significativa en el incremento de creatinina con dosis
baja vs dosis alta, pero s tendencia, porque la creatinina subi en promedio 0,04 mg/dl con baja dosis y 0,08
mg/dl con alta dosis; tampoco hubo diferencia en lo
que tiene que ver con infusin continua vs bolos.
El estudio finalmente no mostr que en los puntos finales primarios de seguridad y eficacia hubiera diferencias entre bolos e infusin continua,
o entre dosis alta y dosis baja. Entre los puntos
finales secundarios a las 72 horas, altas dosis se
vincularon con mayor mejora de la disnea, mayor porcentaje de pacientes totalmente libres de
congestin, ms cambio en el peso y prdida de
volumen urinario, mayor cada en los niveles de
NT-pro BNP. Pero tambin fue mayor la proporcin de pacientes en los que aument la creatinina
por arriba de 3 mg/dl: 23% con altas dosis vs 14%
con bajas dosis. Este incremento de la creatinina
fue transitorio; los pacientes posteriormente volvieron a tener las cifras basales. Respecto de evolucin clnica, muerte, rehospitalizacin o necesidad
de ir a la guardia hasta los 60 das de la inclusin,
tampoco hubo diferencias significativas.
Este estudio, en mi parecer, no termina con la discusin planteada por cuanto bien se podra plantear
que usar dosis altas va mucho ms all que multiplicar por 2,5 la dosis que el paciente viene usando. De
igual manera, es excepcional que uno mantenga en
el paciente que se interna con insuficiencia cardaca
la misma dosis que vena recibiendo en forma oral.
275
La decisin acerca del empleo de la dosis de diurtico est claramente vinculada con cada paciente.
El DOSE intent establecer estndares muy rgidos
para decidir qu era dosis baja y qu era dosis alta.
En la prctica cotidiana, la plasticidad en la capacidad para decidir la dosis que se va a utilizar en cada
caso es mucho mayor y, por otra parte, uno no impone un rgimen de diurtico para las primeras 48
horas y recin ah decide cmo seguir, sino que si est
atento a lo que sucede con el paciente, la decisin sobre modificaciones de las dosis se hace en forma ms
precoz y frecuente. En general con dosis de hasta 120
mg/da de furosemida se pueden emplear bolos, y
con dosis mayores es preferible la infusin continua.
276
Ultrafiltracin
Otra alternativa teraputica a la que se ha recurrido
es la ultrafiltracin, la remocin mecnica de fluidos.35
Cuando empleamos diurticos para aliviar la congestin estamos promoviendo la formacin de un lquido hipotnico. La orina tiene aproximadamente unos
90 mEq/L de sodio, frente a los 135 a 140 mEq/L que
tiene el plasma. Adems, los diurticos promueven
activacin neurohormonal, disfuncin renal, alteraciones electrolticas. La ultrafiltracin, dirigida especficamente contra la congestin, tiene la ventaja de
promover la formacin de un lquido isotnico, con
contenido de sodio similar al del plasma, y no genera
activacin neurohormonal ni por lo que se ha visto en
diferentes publicaciones, la disfuncin renal que pueden promover los diurticos. Por su mecanismo de
accin la ultrafiltracin no corrige las alteraciones del
estado cido base, la potasemia ni los niveles de urea,
ni se espera que elimine citoquinas circulantes.36
En una serie de estudios no aleatorizados, el empleo
de ultrafiltracin fue preferible al de diurticos para
aliviar la congestin en pacientes con signos marcados de sobrecarga hidrosalina.37-39 El RAPID-CHF fue
un estudio que compar 20 pacientes con tratamiento
diurtico y 20 con diurticos ms una nica sesin de
ultrafiltracin de 8 horas en forma aleatorizada.40 La
adicin de ultrafiltracin se tradujo en un balance negativo ms intenso y fue bien tolerada.
El estudio aleatorizado ms importante fue el
UNLOAD.41 Incluy pacientes internados por insuficiencia cardaca que se encontraban congestivos. Se
excluy a los que tenan creatinina mayor que 3 mg/
dl, tensin arterial sistlica <90 mm Hg, hematcrito
>45 y los que requeran drogas vasoactivas. No hubo
en este estudio un requisito especfico de determinada
FEVI, pero en el 71% era menor que 40%. La urea promedio fue 68 mg/dl, la creatinina promedio de 1,5 mg/
dl y la natremia promedio 139 mEq/L. Ingresaron 200
pacientes: 100 recibieron ultrafiltracin y 100 tratamiento convencional. En los pacientes que recibieron ultrafiltracin el promedio de remocin de lquido fue de
246 ml/hora durante una media de 12 horas. Entre los
pacientes que recibieron diurtico endovenoso, la dosis
deba ser al menos el doble de la dosis oral previa. La
dosis diaria promedio de furosemida fue de 180 mg. El
punto final primario fue de eficacia y consider el cambio en el peso y el score de disnea a 48 horas, mientras
que el punto final de seguridad consider el cambio en
los electrlitos y la urea hasta los 90 das y la presencia
de hipotensin arterial en las primeras 48 horas.
Los pacientes sometidos a ultrafiltracin tuvieron mayor prdida de peso que los que recibieron
solamente tratamiento diurtico: en promedio 5 kg
vs poco ms de 3 kg en aqullos que recibieron tratamiento convencional, y esta diferencia fue estadsticamente significativa. Pero -primera sorpresa- a
pesar del mayor alivio de la congestin y la mayor
prdida de peso, no hubo una diferencia significativa
en el score de disnea, que surga del interrogatorio a
los pacientes. Este es uno de los puntos que siempre
se discute en los estudios de insuficiencia cardaca
aguda: es la disnea, manifestacin clnica subjetiva
por excelencia, el verdadero punto final que tenemos
que considerar? Evidentemente, no depende slo del
alivio de la congestin porque hubo igual alivio de la
disnea. Muchos sostienen que el solo hecho de internar al paciente, colocarlo en una cama, ponerle una
va perifrica y hacer que se sienta cuidado, ya la alivia. Este estudio parece ir en ese sentido. Respecto de
los puntos finales de seguridad no hubo diferencia
en la incidencia de hipotensin arterial ni en el empeoramiento de la funcin renal.
Ahora bien, en la rama ultrafiltracin hubo menor
proporcin de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca a 90 das. Tambin una reduccin de la reinternacin del 32% en la rama tratamiento convencional
y el 18% en la rama ultrafiltracin. Con qu podra
vincularse este beneficio a largo plazo? Probablemente,
con que la ultrafiltracin genera un filtrado isotnico y,
por lo tanto, elimina ms sodio corporal que los diurticos. En segundo lugar, con que provoca menos activacin neurohormonal. La ultrafiltracin aparece entonces en el estudio UNLOAD como beneficiosa a largo
plazo, pero en lo que tiene que ver con el punto final
primario del estudio, no se pudo demostrar diferencia
significativa con el tratamiento convencional.
El estudio ha recibido algunas crticas: que no haba
un objetivo claro de tratamiento; que la dosis de diurtico fue subptima; que no se estableci en funcin de
qu criterios la dosis de diurticos poda aumentarse o
disminuirse; que falt un anlisis econmico.36
La ultrafiltracin es indudablemente ms costosa
que el tratamiento convencional y habra que ver si
instaurarla en forma habitual para reducir la reinternacin, se traduce en disminucin de costos.42
Debemos recordar, adems, que la ultrafiltracin
exige anticoagulacin, y supone un riesgo de alteraciones o eventos adversos vinculados con la puncin, entre ellos sangrado o infeccin. De manera,
entonces, que se entiende que la ultrafiltracin no
es una alternativa de primera lnea para tratar a los
pacientes, pero que puede reservarse para aqullos
que, por disfuncin renal o resistencia incrementada a los diurticos no presentan una respuesta adecuada al tratamiento.
Muy recientemente se conocieron los resultados
de un ensayo clnico que cuestiona el empleo de la ultrafiltracin. El estudio CARRESS compar en forma
aleatorizada tratamiento diurtico vs ultrafiltracin
en pacientes internados por insuficiencia cardaca,
que hubieran tenido entre 12 semanas antes y 10 das
despus de la internacin un deterioro de la funcin
renal (aumento de la creatinina >0,3 mg/dl), y al mo-
277
278
Antagonistas de la adenosina
Otro factor que se ha vinculado con el empeoramiento de la funcin renal es la adenosina.45 Ella se forma a partir de la hidrlisis del ATP y acta sobre los
receptores A1 promoviendo, a nivel del rin, vasoconstriccin en la arteriola aferente, reabsorcin de
sodio y liberacin de renina.
El estudio PROTECT teste un antagonista de la
adenosina: la rolofilina.46 Incluy a pacientes con insuficiencia cardaca aguda dentro de las 24 horas de
la internacin con disnea persistente, con clearance
de creatinina de entre 20 y 80 ml/minuto y un valor
de BNP >500 pg/ml o de NT-pro BNP >2000 pg/ml.
Como la rolofilina puede bajar el umbral convulsivo,
se excluy a los pacientes con antecedentes de convulsiones cercanas, y a aqullos que tenan antecedentes ms lejanos se los premedic con una diazepina. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
en una proporcin 2:1 a rolofilina o placebo. El punto
final primario era una construccin complicada que
consideraba xito, si el paciente refera mejora clara
de la disnea utilizando una escala analgica visual, y
fracaso, si se presentaba muerte, empeoramiento clnico, deterioro de funcin renal o necesidad de reinternacin temprana. Por ltimo, se consideraba que
el tratamiento haba sido indiferente si no haba xito
ni fracaso.
Los pacientes tenan en promedio 70 aos de edad,
una FEVI de 32% y un clearence de creatinina de 50
ml/minuto. Los valores de NT-pro BNP eran elevados, con una mediana de 3000 pg/ml. La mayor parte
de los pacientes recibi droga o placebo durante 2 o
3 das. Cuando se fueron de alta, o al da 7, estaban
adecuadamente tratados: 82% con inhibidores de la
la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, casi 85% con betabloqueantes, 60% con antagonistas de la aldosterona, etc.
No hubo en los resultados diferencia significativa entre la droga y el placebo. En lo que tiene que
ver con puntos clnicos, la mortalidad durante los
primeros 7 das fue muy baja, entre 1,7 y 2,1% y sin
diferencia significativa. Tambin fue muy baja la
readmisin por insuficiencia cardaca. A 60 y 180
das no hubo tampoco diferencia significativa entre la droga y el placebo. De manera que el estudio
PROTECT, con ms de 2000 pacientes incluidos,
prcticamente termin con la hiptesis de la adenosina como un factor que deba ser antagonizado
Vasodilatadores
Hace ya muchos aos Cotter y colaboradores demostraron que para tratar el edema agudo de pulmn era ms efectivo emplear dosis altas de nitritos y bajas dosis de diurticos que la combinacin
inversa. El uso de nitritos en dosis altas, en dicho
estudio, se asoci a menor necesidad de intubacin
y mejor pronstico durante la internacin y en forma alejada.48
Es claro que cuando empleamos vasodilatadores los pacientes no deben encontrarse hipotensos.49
Existe, sin embargo, cierto temor a usarlos con valores de tensin arterial que podran permitir su uso.
En general se considera como lmite para decidir utilizar o no vasodilatadores una tensin arterial sistlica de 90 mm Hg, aunque en algunos casos el valor
de corte puede ser menor. Es claro tambin que los
vasodilatadores son tiles si los pacientes presentan elevacin de las presiones de llenado. Administrarlos en pacientes con presiones de llenado bajas se
traducir en hipotensin arterial, con todo el riesgo
que ello implica.50
Entre los vasodilatadores estudiados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda descom-
pensada (tabla 16-6) se cuentan la nitroglicerina y
el nitroprusiato de sodio. En los ltimos aos se dio
fuerte impulso al empleo de nesiritide, al cual nos
referiremos ms adelante. El empleo de bloqueantes de la endotelina ha fracasado en el contexto de
la patologa por cuanto estas drogas, utilizadas en
forma aguda, no se han asociado a mejora clnica,
si bien en algunos de los estudios han demostrado
claramente reduccin de las presiones de llenado.51
Por ltimo, nos centraremos en drogas vasodilatadoras recientemente desarrolladas y evaluadas en
ensayos clnicos.
Nitroglicerina
Cuando se trata de administrar vasodilatadores, en
general los mdicos se sienten ms seguros o tranquilos si emplean nitroglicerina. Su accin es predominantemente venodilatadora y se traduce sobre todo
en reduccin de la precarga.52 La nitroglicerina tiene,
para la Sociedad Argentina de Cardiologa, en el tratamiento de la insuficiencia cardaca y las condiciones antedichas -tensin arterial sistlica mayor que
90 mm Hg y sobrecarga de volumen-, una indicacin
IIa con nivel de evidencia B.2 La Sociedad Europea
considera su uso con igual fuerza y evidencia, pero
en pacientes con tensin arterial sistlica mayor que
110 mm Hg.1
Nitroprusiato
Qu sucede con el nitroprusiato de sodio? Su uso
genera mayor temor. Es, como sabemos, un vasodilatador mixto, arterial y venoso, y su capacidad de
generar hipotensin arterial es mayor que la de la nitroglicerina.53-54
Un estudio sumamente ilustrativo fue realizado en
la Cleveland Clinic.55 Consider pacientes internados
por insuficiencia cardaca entre los aos 2000 y 2005. Se
seleccion en forma retrospectiva 175 pacientes que, al
279
Nesiritide
Pasemos ahora al nesiritide. Es un anlogo sinttico del BNP. Durante algunos aos se lo consider la
gran esperanza en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca ya que por su carcter vasodilatador que no
genera activacin neurohormonal, su capacidad diurtica y natriurtica, y su potencial para antagonizar
el sistema renina-angiotensina y promover diuresis y
natriuresis, pareca ideal.56
Entre los estudios que se realizaron con nesiritide
el VMAC llev a su aprobacin por parte de la FDA.57
Se realiz en 489 pacientes internados por disnea con
un cuadro de insuficiencia cardaca descompensada. Entre ellos, en 246 se coloc un catter de Swan-
280
Ganz. Los pacientes fueron aleatorizados en una relacin 204-143-142 a recibir nesiritide endovenoso,
nitroglicerina endovenosa o placebo durante 3 horas.
El punto final en estas primeras 3 horas fue el descenso de la presin capilar pulmonar y la mejora de
la disnea. A las 3 horas, los pacientes que haban recibido placebo fueron a su vez randomizados a recibir
nuevamente nitroglicerina o nesiritide. El punto final
en este caso fue la disminucin de la presin capilar
pulmonar a 24 horas. A las 3 horas hubo un descenso de la presin capilar pulmonar de 6 mm Hg con
nesitiride, de 4 mm Hg con nitroglicerina y de 2 mm
Hg con el placebo. Es decir, el descenso de la presin
capilar pulmonar con nesiritide fue apenas 2 mm Hg
mayor que con nitroglicerina.
El uso de nesiritide alivi significativamente la disnea respecto del placebo, pero no respecto de la nitroglicerina. A 24 horas, la diferencia en la presin capilar
pulmonar entre los tratados con nitroglicerina y nesiritide segua siendo de 2 mm Hg. Sin embargo, los
pacientes ya no reportaron diferencias significativas
en la disnea ni en el estado clnico global. Por esta diferencia de 2 mm Hg en la presin capilar pulmonar
al cabo de 3 horas y por la capacidad de la nesiritide
para aliviar la disnea respecto del placebo es que la
FDA autoriz su utilizacin en la vida cotidiana.
Otros estudios compararon nesiritide con otros vasodilatadores, o bien con inotrpicos.58 En general, se
lo consideraba una droga segura y efectiva desde el
punto de vista hemodinmico, hasta que en 2005 se
conoci un metaanlisis59 que dio a entender que su
empleo en diferentes dosis se relacionaba con un incremento del riesgo de presentar deterioro de la funcin renal, entendido con un aumento de la creatinina
mayor que 0,5 mg/dl. Esto se observ al comparar nesiritide con drogas no inotrpicas o con todos los otros
frmacos que haban servido como control, incluidos
los inotrpicos. La relacin de riesgo era siempre de
aproximadamente 1,5; es decir, un 50% de riesgo adicional de desarrollar disfuncin renal con nesiritide.
Se plante que esto tendra que ver con la administracin en bolo, con la hipotensin que podra generar el
nesiritide, y con el hecho de que al ser un antagonista
del sistema renina-angiotensina, su efecto puede equipararse al que generan inicialmente los inhibidores de
la enzima convertidora, como el enalapril: aumento de
la concentracin de creatinina.
Un segundo metaanlisis de los mismos autores
fue ms all.60 En principio, ninguno de los estudios
mencionados que compararon nesiritide con otros
vasodilatadores o inotrpicos, haban tenido como
punto final primario mortalidad. Los autores tomaron aquellos estudios con suficiente cantidad de pacientes en los que estaban presentes datos de mortalidad y los metaanalizaron. Encontraron cierto exceso
Nuevos vasodilatadores
El cinaciguat es un potente vasodilatador que activa la
guanilato ciclasa soluble en forma independiente del
xido ntrico. Ensayos preclnicos resaltaban su accin
antihipertrfica y antifibrtica, y la capacidad de generar mejora hemodinmica preservando la funcin
renal. El programa COMPOSE consisti en 3 estudios
(1, 2 y EARLY) que incluyeron escasa cantidad de pacientes (12, 4 y 62, respectivamente) y fueron terminados en forma precoz, cuando se demostr que pese a
que la administracin endovenosa haba logrado un
descenso de la presin arterial y la capilar pulmonar,
no haba mejora del ndice cardaco ni de la disnea.62
La serelaxina es la forma recombinante de la relaxina humana 2. Sus receptores se encuentran a nivel de
los vasos y el corazn. Se ha descrito su accin vasodilatadora, pero se le atribuyen adems propiedades
antirremodelado, antiapoptticas y antiinflamatorias.
El estudio Pre-RELAX-AHF fue un ensayo clnico
en fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo en el que se testearon diferentes dosis de serelaxina endovenosa (entre 10 y 250 g/kg/da) administradas durante 48 horas.63 Incluy 230 pacientes
internados por insuficiencia cardaca aguda dentro de
las 16 horas del inicio del cuadro, definida por la presencia de disnea, congestin en la placa de trax, BNP
350 pg/ml o NT-pro BNP 1400 pg/ml. La tensin
arterial sistlica deba ser >125 mm Hg y el clearence de creatinina, calculado por frmula MDRD deba
encontrarse entre 30 y 75 ml/minuto/1,73 m2. Los
pacientes podan ser incluidos tras haber recibido al
menos 40 mg de furosemida. Este estudio confirm
que la droga permita un alivio rpido de la disnea,
sobre todo en la dosis de 30 g/kg/da, y mostr una
tendencia a mejor evolucin, considerando un punto
final combinado de muerte cardiovascular y reinternacin por insuficiencia cardaca o falla renal. Sus
resultados justificaron la realizacin de un ensayo
clnico de mayores proporciones, el RELAX-AHF.
El ensayo RELAX-AHF tuvo criterios de ingreso
similares a los de su predecesor.64 No se podan incluir pacientes que hubieran recibido drogas endovenosas para el tratamiento de la insuficiencia cardaca (excepto nitratos, si la tensin arterial sistlica
era mayor que 150 mm Hg), o asistencia circulatoria
dentro de las 2 horas previas. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a recibir durante 48 horas
infusin de serelaxina en dosis de 30 g/kg/da o
placebo. Si la tensin arterial sistlica caa por debajo
de 100 mm Hg se suspenda la infusin. Si caa ms
de 40 mm Hg, pero quedaba por arriba de 100 mm
Hg, se disminua la dosis a la mitad. El estudio incluy dos puntos primarios de eficacia: cambio en la
sensacin de disnea evaluada en una escala analgica visual entre la inclusin y el da 5, y mejora de la
disnea reportada por el paciente en una escala de 7
puntos de Likert a las 6, 12 y 24 horas de la inclusin.
281
Inotrpicos
Pasemos al empleo de las drogas inotrpicas. (tabla 16-7) Como sabemos, las hay con diferentes
mecanismos de accin.65
a) Drogas que aumentan los niveles de AMPc y, en
forma secundaria, incrementan los niveles de calcio intracelular. Son los agonistas simpaticomimticos, que aumentan la formacin de AMPc -adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina,
isoproterenol- y los inhibidores de la fosfodiesterasa, drogas que disminuyen la degradacin del
AMPc, como por ejemplo, la amrinona, la milrinona y la enoximona.
282
potasio dependientes de ATP, ejerce accin antiapopttica.71
En el estudio LIDO, pacientes internados por insuficiencia cardaca descompensada, en los que a
juicio del mdico tratante deba colocarse un catter
de Swan-Ganz y emplearse inotrpicos, fueron distribuidos en forma aleatoria a recibir levosimendn o
dobutamina.72 Se empez con una infusin de dobutamina de 5 g/kg/minuto, que poda incrementarse
hasta 10 g/kg/minuto; el levosimendn se administr primero un bolo de 24 g/minuto y luego como
infusin de 0,1 g/kg/minuto. La infusin duraba 24
horas y el punto final fue hemodinmico. Se midi
la capacidad de cualquiera de las drogas para disminuir la presin capilar pulmonar un 25% o ms y,
al mismo tiempo, incrementar el ndice cardaco un
30% o ms. A los pacientes que conseguan ambos
objetivos se los denominaba respondedores. Con
levosimendn se generaron mayor incremento del
volumen-minuto y mayor cada de la presin capilar
pulmonar y la resistencia sistmica, en el lmite de la
significacin estadstica. Las presiones pulmonares
cayeron significativamente ms. La proporcin de
respondedores fue de 28% con levosimendn, frente
a 15% con dobutamina. El levosimendn se perfil
como una droga hemodinmicamente ms potente y
til que un inotrpico tradicional como la dobutamina. Pero lo ms llamativo del estudio LIDO fue un
anlisis post hoc que mostr que en el seguimiento
a 180 das, aun cuando no haba sido punto final primario, la mortalidad fue significativamente menor
en los pacientes tratados con levosimendn que en
los tratados con dobutamina: 26 vs. 38%.
Esto gener una esperanza porque se sabe que
el empleo de inotrpicos, ms all de su utilidad
en el momento agudo para rescatar a un paciente
de la muerte, est vinculado a mayor riesgo alejado. Este mayor riesgo, segn se ha postulado, tiene
que ver con el incremento del AMPc y los niveles
de troponina, el desarrollo de arritmia e isquemia,
y el mayor dao miocrdico. Adems, algunos estudios mostraron que el levosimendn provocaba
menos incremento de troponina que otros inotrpicos como la dobutamina.73 Pareca, entonces, que
por fin se haba encontrado el inotrpico cuyo uso
poda traducirse en mejora pronstica, respecto
del tratamiento convencional. El estudio LIDO, en
realidad, no haba sido diseado para evaluar el
punto final mortalidad, de manera que exista la
posibilidad de que la diferencia hallada se debiera
al azar.
El estudio que verdaderamente se dise con punto final mortalidad para evaluar las diferencias entre
levosimendn y dobutamina fue el SURVIVE.74 En
l, 1327 pacientes con insuficiencia cardaca interna-
283
284
Antagonistas neurohormonales
en insuficiencia cardaca aguda
La internacin por insuficiencia cardaca descom-
Comentario
285
final
El tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada es un desafo para nuestra capacidad de entender su compleja fisiopatologa subyacente y elegir adecuadamente las armas teraputicas. En el tratamiento
de los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada debemos plantearnos como objetivos, ms all
de los hemodinmicos, preservar la funcin renal y evitar el dao miocrdico y la aparicin de isquemia.
Utilizaremos diurticos en la mayor parte de los pacientes, pero tal como dijimos, evitaremos el balance
negativo intempestivo y daremos fuerte importancia al hecho de lograr un balance negativo diario que
oscile entre 1-1,5 y 2 litros. Resulta muy importante evitar ascensos bruscos de las concentraciones de urea
y creatinina por el valor pronstico que ya hemos mencionado y porque, adems, la utilizacin de dosis
altas de diurticos conlleva una serie de efectos adversos y empeora el pronstico.
Emplearemos vasodilatadores en los pacientes con sospecha o confirmacin hemodinmica de presiones de llenado elevadas. Lgicamente, no los utilizaremos en pacientes hipotensos, aunque vale la pena
sealar que existen pacientes con hipotensin arterial y presiones de llenado altas en los que cierto soporte
inotrpico permite emplear, adems, vasodilatadores, los que pueden mejorar sensiblemente el pronstico
y la hemodinamia.
Por ltimo, reservaremos los inotrpicos para aquellos pacientes con manifestaciones claras de hipoperfusin y bajo gasto, sobre todo cuando exista confirmacin hemodinmica. Repetimos, aproximadamente
15 o 20% de los pacientes pueden ser candidatos a la utilizacin de algn inotrpico. Tal como dijimos, el
uso de inotrpicos, al igual que el de diurticos, no es inocuo. El exceso en la dosis de inotrpicos se asocia
a mayor vasoconstriccin coronaria y mayor riesgo de dao miocrdico, arritmia e isquemia. De manera,
entonces, que recurriremos a ellos cada vez que sea necesario, para rescatar al paciente de la condicin
aguda, pero tendiendo a utilizar la menor dosis til, durante el menor tiempo posible.
Como en el caso del tratamiento del paciente ambulatorio, a estos consejos eminentemente cardiolgicos
deberemos sumar la consideracin de cuestiones extracardiolgicas que influyen, y mucho: la anemia, la diabetes, la disfuncin renal previa, el hipotiroidismo, la patologa respiratoria, la sepsis, condiciones todas que
como responsables o coadyuvantes pondrn a prueba nuestra capacidad de ser eficientes para atender un
cuadro en el que la insuficiencia cardaca aguda puede ser la manifestacin ms emergente, pero no la nica.
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