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Alimentacio Funcional y Habitos Vida PDF
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CARDIOSALUDABLES
Jess Romn Martnez lvarez
Pedro Mata
Emili Ros
Xavier Pint
ALIMENTACIN FUNCIONAL
INTRODUCCIN
Para poder prevenir su aparicin y sus consecuencias, es necesario abordar de forma decidida los factores de
riesgo que se han demostrado directamente relacionados con estas enfermedades, como son el tabaquismo, la dislipemia, la obesidad, la diabetes, la hipertensin y, ms recientemente, la hiperhomocisteinemia.
Asimismo, es muy importante educar a la poblacin para que adquiera hbitos de vida saludables: desde
la realizacin de un ejercicio fsico adaptado a las necesidades individuales hasta el cumplimiento de unos
hbitos dietticos que no slo no perjudiquen su estado de salud, sino que ayuden a mejorarlo.
En este contexto, cabe destacar la aparicin en los ltimos aos de los denominados alimentos funcionales:
alimentos que adems de su capacidad nutritiva pueden aportar benecios sobre la salud de quienes los
consumen y que estn cada vez ms avalados por la evidencia cientca.
En la presente publicacin abordaremos los conocimientos actuales sobre algunos de los ingredientes funcionales ms importantes y su papel en la prevencin del riesgo cardiovascular.
La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares est aumentando en todo el mundo; no slo en los
pases desarrollados sino tambin, y de forma ms importante, en los pases en vas de desarrollo.
SALUD CARDIOVASCULAR
E INGREDIENTES FUNCIONALES
DE LA DIETA
SALUD CARDIOVASCULAR
E INGREDIENTES FUNCIONALES
DE LA DIETA
Esta visin conlleva un modo especco de intervenir para mejorar la salud de la poblacin: favorecer
estilos de vida saludables incorporando dietas ms
adecuadas a las necesidades individuales, junto con
la recomendacin de practicar ejercicio de forma
regular e implantar la pertinente educacin para la
salud desde la escuela en edades tempranas.
Hay que tener en cuenta que la OMS y la FAO
estimaron que en el ao 2001 las enfermedades
crnicas representaron aproximadamente el 59%
de los 56,5 millones de defunciones comunicadas
en todo el mundo y el 46% de la carga de morbilidad mundial1. Adems, recalcaban, la carga que
suponen las enfermedades crnicas (entre ellas
las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la
diabetes y la obesidad) aumenta rpidamente en
todo el mundo.
En el mismo informe guraban sugerencias concretas para modicar la dieta cotidiana y aumentar el
gasto de energa mediante:
Reduccin de los alimentos muy energticos
ricos en grasas saturadas y azcar.
FIBRA ALIMENTARIA
2. Viscosidad. Ciertas bras pueden formar soluciones de elevada viscosidad, como en el caso
de las pectinas, gomas y muclagos.
3. Sensibilidad a la fermentacin. El grado y la velocidad de fermentacin en el intestino grueso
dependen del tipo de bra, de la ora existente
y de su forma de llegada al intestino (aislada
o en el conjunto de un alimento). En general,
la bra insoluble es la ms resistente, y la ms
fermentable es la soluble. Una de las consecuencias de la fermentacin es la liberacin al medio
de cidos grasos de cadena corta: butirato, acetato, propionato.
4. Unin a los cidos biliares. Depende de factores
como la solubilidad de la bra y el pH del medio.
5. Capacidad de intercambio catinico. Variable
segn el tipo de bra.
10
relevancia al relacionarse con la prevencin de diferentes patologas y al haber sido introducidos como
ingredientes funcionales en numerosos productos
alimenticios por los fabricantes. Se trata de los denominados prebiticos: sustancias de origen vegetal que, incorporadas a la dieta, llegan al intestino y
pueden servir de sustrato y, por lo tanto, como promotores de su crecimiento, a las bacterias all presentes. En este caso, las bacterias que denominamos
probiticas ven claramente favorecido su desarrollo
y crecimiento con la presencia de ciertos hidratos de
carbono y de otras sustancias como la lactosa14 que,
en conjunto, hemos llamado prebiticos. En efecto,
la relacin entre dieta, metabolismo de colon y salud est an lejos de ser clara, pero la administracin
La administracin de
fructoligosacridos (fructanos)
parece disminuir el colesterol
y los triglicridos a nivel srico
o heptico
Como recurso nutritivo (prebitico) ms adecuado
para los probiticos, la mayor parte de los estudios
se decanta por los fructoligosacridos (FOS), seguidos de la oligofructosa y la maltodextrina. Tambin
poseen propiedades siolgicas el almidn resistente y la polidextrosa. Todos estos carbohidratos se
encuentran naturalmente presentes en alimentos
como trigo, cebollas, pltanos, miel, ajo, achicoria
Su fermentacin conlleva el aumento de bidobacterias en el colon16, aumento de la absorcin de calcio
y del peso de las heces, acortamiento del tiempo de
trnsito intestinal y, posiblemente, una disminucin
del nivel de lpidos sanguneos. As, la administracin
de fructoligosacridos (fructanos) parece disminuir
el colesterol y los triglicridos a nivel srico o heptico17; este efecto puede deberse a la modulacin de
la insulina y de la glucemia mediada por las incretinas intestinales18. En cualquier caso, no est muy
claro el posible efecto positivo sobre el colesterol en
CIDOS GRASOS
En la actualidad conocemos su papel en la siologa humana, que desde luego va ms all de su carcter meramente energtico y que est estrechamente relacionado con las membranas celulares y
el metabolismo de sustancias activas (prostanoides, leucotrienos, etc.). Sin duda, una de sus propiedades ms estudiadas son los posibles efectos de
algunos cidos grasos sobre el metabolismo de los
lpidos. Podemos, de este modo, hacer una distincin entre los efectos sobre los lpidos sanguneos
de los diferentes cidos grasos:
Omega-9. En la actualidad, sabemos que una
dieta rica en este tipo de cidos tiene un efecto
protector frente a las enfermedades cardiovasculares, ya que produce un aumento de las lipoprotenas de alta densidad y disminuye las de baja
densidad. El efecto se muestra tambin, como
consecuencia, sobre el colesterol total, que disminuye en aquellas dietas20 con alimentos ricos en
cidos grasos omega 9. Asimismo, dietas ricas en
cido oleico en comparacin con otras ricas en
polinsaturados dan lugar a una menor tendencia
a la modicacin oxidativa, que marca en gran
medida la capacidad aterognica de las LDL.
Omega-6. Los ms destacados son el cido
linoleico y el cido araquidnico. Los efectos
11
12
Omega-3. Destacan entre ellos el cido linolnico, el eicosapentanoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA). Es sobradamente conocido
el hecho de que fue estudiando a la poblacin
esquimal y su salud cardiovascular como se
empez a conocer su efecto.
FITOQUMICOS
La presencia de sustancias biolgicamente activas
en los alimentos de origen vegetal es conocida desde antiguo (por ejemplo, las plantas de uso medicinal), pero su inters ha crecido enormemente en
los ltimos aos a raz de las numerosas investigaciones realizadas sobre su posible papel como ingredientes funcionales de los alimentos, papel que
permitira a los fabricantes dotar a sus productos
de un efecto benecioso para la siologa del consumidor que los ingiriese.
Entre las sustancias de este tipo ms interesantes,
destacaremos los antioxidantes (polifenoles, gura
1) y los esteroles. Pese a todo, el conocimiento de
estos elementos es an bastante incompleto habida cuenta de su cantidad, as como de la dicultad
de aislamiento e identicacin. La complejidad de
los toqumicos aumenta si tenemos en cuenta
que, a menudo, estas sustancias estn presentes en
nmero de decenas o centenas en los alimentos,
frecuentemente mezcladas con otros toqumicos,
con bra alimentaria, con distintos cidos grasos,
etc., por lo que es muy complicado deducir a cul
de ellas (o sus combinaciones) se debe el posible
efecto siolgico detectado.
En consecuencia, es muy difcil identicar cul
es el principio activo que tiene una actividad
siolgica en el organismo humano ms all de
su valor nutricional, dicultad que se extiende a
su aislamiento y a la misma posibilidad de incor-
Figura 1. Polifenoles:
estructura qumica
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porarlo puricado y activo como ingrediente funcional a otros alimentos. Actualmente, hay una
reducida serie de toqumicos cuyo efecto sobre
la siologa humana en las dosis y frecuencia de
consumo adecuadas es reconocido (tabla 1); por el
contrario, para muchos otros elementos tradicionalmente presentes en la dieta, en particular en la
mediterrnea, no existe consenso sobre su ecacia
ni posibles efectos (tabla 2), tal vez porque en los
pases anglosajones, y especialmente en EE.UU., su
importancia sea menor.
Protena de soja
La declaracin de reconocimiento de las propiedades saludables de la protena de soja es, tal vez,
una de las ms conocidas por el pblico en general
de diferentes pases. En efecto, la FDA permite a
los fabricantes que incorporan este ingrediente en
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E>
Y_Zei^_ac_Ye
13
Tabla 2. Algunos alimentos fisiolgicamente activos que carecen de declaraciones de propiedades saludables
aprobadas por la FDA de EE.UU.
14
Alimento
Componente bioactivo
Uvas
Resveratrol
Ajo, cebolla
Compuestos sulfurados
Brecol y crucferas
Indoles, isotiocianatos
Cncer
Tomates
Licopeno
Cncer
Chocolate
Polifenoles
Antioxidante
Arndanos
Proantocianidinas
Infecciones urinarias
Almendras
Vitamina E, arginina
Cardiopatas
Catequinas
Cncer, cardiopata
Soja
Isoavonas
Ctricos
Limonoides
Cncer
Alcachofas
Fructoligosacridos
Semillas de lino
Lignanos
Cncer
Cncer
Lcteos fermentados
Probiticos
sus productos indicar que las dietas pobres en grasa saturada y colesterol que incluyen 25 g/da de
protena de soja pueden reducir el riesgo de cardiopata, y son numerosas y actualizadas las referencias cientcas en torno a sus efectos sobre los
lpidos sanguneos23, incluso adicionada la protena
de soja a diferentes alimentos24.
Polifenoles
La actividad antioxidante de los polifenoles es tambin conocida desde hace tiempo, as como sus posibles efectos sobre la salud. Destacan en la biblio-
origen vegetal (tosteroles) son qumicamente similares al colesterol, del que dieren nicamente
en un grupo metilo o etilo en su cadena lateral. Su
mecanismo de accin parece radicar en la competencia con el colesterol de la dieta y el biliar para
su absorcin intestinal. Para su adicin a productos
alimenticios, los esteroles vegetales son estericados a menudo con cidos grasos para, de este
modo, mejorar su solubilidad en las grasas de los
alimentos y aumentar su ecacia.
En la dieta occidental los esteroles vegetales estn
presentes en cantidades que oscilan entre los 160
y 360 mg/da. Entre los esteroles vegetales destacan como ms importantes el campesterol, el betasitosterol y el estigmasterol. Cuando los esteroles
se saturan por hidrogenacin obtenemos estanoles
Figura 2. Fitosteroles:
estructura qumica
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B#i_jeijWdeb
15
16
El exceso de homocistena
plasmtica se asocia, en efecto,
con mayor riesgo de enfermedad
coronaria, vascular cerebral y
perifrica
Otros estudios aportan algunas observaciones de
particular inters. As, no parece necesario consumir los esteroles vegetales durante las comidas ni
junto con alimentos ricos en colesterol para obtener sus benecios39. Su efecto, asimismo, se extiende incluso a dietas pobres en grasa y en colesterol40
y es ecaz no slo cuando se aaden los esteroles
vegetales como ingredientes funcionales a ciertos
alimentos, sino tambin cuando forman parte de
manera natural de la dieta41.
Actualmente, el estudio de los esteroles vegetales
se extiende a otras reas de gran inters, como
tambin su posible efecto preventivo ante ciertos
tipos de cncer42 y su posible papel en la prevencin del crecimiento de la placa de ateroma al disminuir la produccin de prostaglandinas (PGE2 y
PGI2) en macrfagos cuando stos incorporan los
esteroles vegetales en su membrana celular.
Sealaremos al respecto que, al margen de sus efectos beneciosos, se puede obtener una reduccin
de la concentracin plasmtica de carotenos cercana al 10%, un efecto poco deseable que se puede
compensar con una mayor ingestin de frutas y
verduras frescas (una racin diaria de hortalizas guisadas, adems de una ensalada y de varias piezas de
17
18
disminuir el colesterol sanguneo es mayor cuando los tosteroles se aaden a productos lcteos
que cuando estn presentes en cereales o panes44.
Esto es particularmente interesante ante la reciente aparicin de nuevos productos que incorporan
tosteroles, algunos como los ya citados y otros
como zumos de frutas, que tambin presentan accin reductora del colesterol sanguneo45.
Vitaminas B6, B9 y B12
Desde nales de los aos sesenta conocemos el papel aterognico de la homocistena46, un producto
del metabolismo de la metionina. En los ltimos
aos, numerosos estudios han conrmado que el exceso de homocistena plasmtica se asocia, en efecto, con mayor riesgo de enfermedad coronaria, vascular cerebral y perifrica47, as como su relacin con
el agravamiento del deterioro cognitivo de pacientes
aquejados de Alzheimer48. Se ha comprobado que
una dieta rica en folatos y cobalamina es ecaz
para prevenir el exceso de homocistena49, ya que
los factores nutricionales parecen tener sobre ella
una mayor relacin que los genticos. Actualmente,
ciertos autores estiman que es oportuno favorecer
la educacin alimentaria de la poblacin (sobre todo
la de ms riesgo), estimulando el consumo de alimentos ricos en vitaminas del grupo B (entre ellos
vitaminas B6, B9 y B12) e incluso recomendando el
enriquecimiento con estas vitaminas de alimentos
de consumo comn (lcteos, cereales, zumos). Todo
ello con el objetivo de reducir el riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares.
FITOSTEROLES
Dr. Pedro Mata
FITOSTEROLES
20
Colesterol Triglicridos
COLESTEROL
LDL
HDL
cido palmtico
77
77
cido mirstico
77
77
cido lurico
cido esterico
MONOINSATURADOS
Con estos datos, es evidente que disminuir las concentraciones de colesterol srico es benecioso. Sin
embargo, cmo se alcanzan los objetivos deseables
en las concentraciones plasmticas de colesterol?
Inicialmente se debe hacer una modicacin de la
dieta y de los hbitos de vida antes de usar frmacos hipolipemiantes5,6. Los componentes mayores
de la dieta que aumentan las concentraciones de
colesterol total y cLDL son los cidos grasos saturados, los cidos grasos trans y, en menor grado, el
colesterol de la dieta. Por otra parte, los factores
dietticos que reducen el cLDL incluyen los cidos
grasos monoinsaturados y polinsaturados, y en
menor grado el uso de bra soluble. Actualmente
cido oleico
POLINSATURADOS
N- 6
99
N- 3
ESTEROLES VEGETALES
10 - 15%
Suplemento diettico:
Fibra soluble (con 100 g/d de avena)
2 - 5%
10 %
21
Los alimentos funcionales son productos alimentarios, naturales o elaborados, que incorporan en el
interior de un alimento habitual un ingrediente que
proporciona un benecio mdico o siolgico especco, ms all del efecto puramente nutritivo8.
22
ESTEROLES VEGETALES
Desde hace ms de 40 aos se sabe que ciertos
tipos de esteroles naturales, procedentes de las
plantas y aceites vegetales y conocidos como
tosteroles, pueden disminuir las concentraciones
plasmticas de colesterol10,11. Los esteroles son
componentes esenciales de las membranas celulares, tanto en las plantas como en los animales. Los
esteroles vegetales (tosteroles) se encuentran de
forma natural tanto en la forma libre como estericada. Los esteroles vegetales son estructuralmente
similares al colesterol, y nicamente dieren por un
grupo metilo o etilo en su cadena lateral (gura 1).
A diferencia del colesterol, no son sintetizados en
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23
mg de estanoles por da. Sin embargo, en la poblacin japonesa y en los vegetarianos hay una mayor
ingestin: de 300 a 500 mg al da (tabla 3).
Tabla 3. Comparacin de los aspectos fisiolgicos
del colesterol y de los esteroles
Ingestin de la dieta
(mg/da)
24
Colesterol
Fitosterol
Fitostano
300-500
200-400
(hasta 1.000 en
vegetarianos)
<10
Fuente dieta
Mantequilla,
Aceites vegetales,
lcteos, huevos, frutos secos, cereales
carne
Sntesis endgena
colesterol biliar
800-1.200 mg/d
no
no
Tasa absorcin
40-60%
<5%
0,1-2%
Concentracin
plasma
140-320 mg/dL
0,3-0,6 mg/dL
40-60%
>95%
>98%
Excrecin
Aceite coco,
otros aceites
ms, por la baja absorcin por el intestino, los tosteroles se mantienen en concentraciones plasmticas muy bajas. Una vez absorbidos los esteroles y
estanoles de plantas circulan, al igual que lo hace el
colesterol, en las partculas de lipoprotenas tanto
en su forma estericada como no estericada.
Los posibles mecanismos por los que los esteroles
y estanoles de plantas reducen la concentracin
plasmtica de colesterol incluyen: 1) la inhibicin
de la absorcin de colesterol en el intestino delgado a travs de desplazar al colesterol de las micelas,
2) limitando la solubilidad intestinal del colesterol,
y 3) disminuyendo la hidrlisis de los steres de colesterol en el intestino delgado13. Esta reduccin en
la absorcin del colesterol disminuye el colesterol
plasmtico a pesar del aumento compensatorio en
la sntesis de colesterol que ocurre en el hgado y
en otros tejidos.
Absorcin y metabolismo
Puesto que los tosteroles no son sintetizados
por el organismo humano, el consumo en la dieta
es el nico origen de los tosteroles plasmticos.
Cuando se consumen alimentos ricos en tosteroles, una pequea fraccin es absorbida a travs del
intestino delgado. Esto produce un aumento de los
esteroles en plasma, pero sus concentraciones son
siempre mucho ms bajas que el colesterol endgeno. Slo se absorbe alrededor de un 5% de los
esteroles vegetales ingeridos y las concentraciones
plasmticas en personas sanas son al menos 100
veces ms bajas que el colesterol circulante. Ade-
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25
26
diabticos no insulinodependientes con hipercolesterolemia25-27. Tambin se ha demostrado un efecto aditivo similar en combinacin con bratos28.
CONCLUSIONES
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo modicable para el desarrollo de cardiopata isqumica.
La grasa saturada y el colesterol de la dieta aumentan las concentraciones plasmticas de colesterol.
El aumento en las concentraciones de colesterol
puede reducirse con el consumo diario de 1,5-2 g
de esteroles vegetales (tosteroles).
Los estudios clnicos con margarinas enriquecidas
en esteroles y estanoles vegetales han demostrado una reduccin en el colesterol total y en el
cLDL, tanto en personas con concentraciones normales de colesterol como en hipercolesterolemias
de leves a moderadas y graves; tambin en la diabetes mellitus tipo 2 con hipercolesterolemia y en
combinacin con estatinas (tabla 4). La respuesta
es independiente, tanto con respecto a la canti-
Los nios con hipercolesterolemia familiar, adems del tratamiento diettico, pueden tambin
necesitar la administracin de resinas (secuestradores de los cidos biliares). En esta poblacin las
margarinas enriquecidas en esteroles o estanoles
vegetales pueden ofrecer una alternativa al tratamiento farmacolgico y tambin pueden ser tiles
en combinacin con dosis bajas de resinas, ya que
los mecanismos de accin son diferentes. As, el uso
de una margarina enriquecida con sitostanol (con
un aporte de 3 g/da) con una dieta baja en colesterol durante 6 semanas disminuy el cLDL en
un 15%22. En un ensayo ms reciente, 38 nios de
7 a 12 aos con HF consumieron una margarina
enriquecida en esteroles (1,5 g/da). Despus de
8 semanas se demostr una reduccin de aproximadamente un 10% en las concentraciones plasmticas de cLDL23. No se observaron cambios en
las concentraciones plasmticas de cHDL y triglicridos. Tampoco hubo cambios en las concentraciones plasmticas de retinol ni alfatocoferol. Sin
embargo, las concentraciones plasmticas de alfa y
betacaroteno mostraron una reduccin de un 11%
y un 8%, respectivamente. Esta ligera reduccin en
las concentraciones plasmticas de betacarotenos
se puede compensar con una dieta rica en alimentos de origen vegetal, que son una buena fuente de
carotenoides24. Otros ensayos clnicos han conrmado la ecacia del tratamiento combinado, usando margarinas enriquecidas en esteroles y estanoles vegetales y una estatina en pacientes de alto
riesgo con infarto agudo de miocardio previo y en
27
28
HOMOCISTENA,
CIDO FLICO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
29
HOMOCISTENA,
CIDO FLICO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
30
riesgo. La capacidad de predecir el riesgo cardiovascular de los factores de riesgo convencionales o clsicos (aumento del colesterol, hipertensin arterial,
diabetes y tabaquismo) es limitada. Por ello, se han
buscado nuevos factores que permitan una mejor
valoracin del riesgo. Los estudios anatomopatolgicos y epidemiolgicos sugieren que slo entre la
mitad y los dos tercios de la extensin anatmica
de la arteriosclerosis pueden explicarse por los factores de riesgo cardiovascular considerados clsicos1. Tampoco se sabe por qu algunos pacientes
presentan enfermedad coronaria en ausencia de
los factores de riesgo habituales. En segundo lugar,
la trascendencia de la homocistena se debe a que
es un factor de riesgo modicable, ya que su exceso
puede tratarse mediante el aumento del consumo
de vitaminas del grupo B, en particular cido flico.
Por tanto, adems de su valor como predictor de
riesgo, la homocistena es importante porque constituye una nueva diana teraputica que puede per-
METABOLISMO
DE LA HOMOCISTENA
La homocistena es un producto del metabolismo
de la metionina, un aminocido sulfurado esencial
que es aportado por las protenas de los alimentos. Los requerimientos nutricionales diarios de
metionina son de 0,9 g/da, mientras que el consumo medio en la poblacin es de unos 2 g/da.
El exceso de metionina se transforma en homocistena mediante reacciones enzimticas de transmetilacin (gura 1).
31
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en la cual se combina de forma irreversible con serina para formar cistationina, a travs de una enzima que depende de la vitamina B6: la cistationina
-sintasa (CBS). La cistationina se transformar en
cistena y nalmente en sulfato, que ser excretado
por la orina. La segunda va de eliminacin de la
homocistena es su remetilacin y reciclaje a metionina, a travs de un mecanismo ntimamente
asociado a los folatos en el que participa la enzima 5metil-tetrahidrofolato-homocistena-S-metiltransferasa (MTHFR), que es activada por la cobalamina5. La homocistena tambin es remetilada
mediante la enzima betana-homocistena-metiltransferasa. En situaciones de exceso de metionina
se activa la CBS y se reprime la va de la remetilacin. Por el contrario, en situaciones de dcit de
VALORES DE
REFERENCIA DE LAS
CONCENTRACIONES
PLASMTICAS DE
HOMOCISTENA
Un 80% de la homocistena presente en el plasma est unida a protenas. El resto se encuentra en
forma oxidada y se combina con otra molcula de
homocistena para formar el dmero homocistina
o con cistena para dar lugar a la forma disulfuro
mixta cistena-homocistena (gura 2). nicamente el 1% de la concentracin plasmtica total de
homocistena se encuentra en forma reducida no
unida a protenas. Cuando se habla de la concentracin plasmtica de homocistena se hace referencia
al conjunto de todas las molculas mencionadas7.
Las concentraciones plasmticas de homocistena
en ayunas, que se consideran dentro del intervalo
de referencia en adultos, oscilan entre 5 y 15 mol/
L.
Sin embargo, de forma ms reciente, y dada la intensidad de la relacin entre la homocistena y el
riesgo cardiovascular y su carcter gradual y continuo, se ha sugerido que las concentraciones desea-
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33
34
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
En el cuadro clnico de la homocistinuria, una enfermedad autosmica recesiva que cursa con un
aumento de las concentraciones plasmticas de
homocistena de hasta 30 veces los lmites mxi-
Mecanismos patognicos
Se ha sugerido que la agresin a las clulas endoteliales provocada por las especies reactivas de oxgeno durante la autooxidacin de la homocistena
en el plasma, o bien un efecto citotxico directo,
puede ser el mecanismo inicial por el cual la hiperhomocisteinemia causa arteriosclerosis y trombosis12. La lesin endotelial da lugar a una disminucin de la produccin de xido ntrico y sta, a su
vez, provoca una tendencia al espasmo arterial13.
Los individuos con hiperhomocisteinemia tienen
una menor capacidad de vasodilatacin arterial
ante estmulos que activan la produccin de xido ntrico endotelial, pero mejora al disminuir la
concentracin de homocistena con la administracin de cido flico14. Otros mecanismos que
LA HOMOCISTENA
COMO FACTOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Ms de 80 estudios, de los cuales una cuarta parte
son prospectivos y algunos con ms de 10 aos de
seguimiento, apoyan la hiptesis de que el exceso
de homocistena plasmtica se asocia a un riesgo
aumentado de enfermedad coronaria, vascular cerebral y perifrica1,15-18. La relacin entre la concentracin de homocistena y el riesgo cardiovascular
es gradual, continua, y no existe un valor umbral a
partir del cual empieza o desaparece el riesgo. Los
estudios de base poblacional, de casos y controles
anidados han mostrado que por cada 5 mol/L de
aumento en la concentracin de homocistena el
riesgo cardiovascular se incrementa un 20-30%15.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia, denida
como una concentracin de homocistena superior
al percentil 90 de la poblacin sana, en los pacientes con enfermedad coronaria prematura de nuestro medio es del 22%19.
En un reciente estudio prospectivo de base poblacional en el que se incluyeron ms de 4.000 in-
35
36
Polimorfismos genticos
de la MTHFR
En distintos estudios se ha observado que el genotipo TT del gen de la MTHFR no se asociaba, o presentaba una asociacin dbil, con el riesgo de enfermedad cardiovascular, a pesar de ser una causa
de hiperhomocisteinemia. Sin embargo, la mayora
de dichos estudios no tena un tamao muestral
suciente. En un metanlisis reciente de todos los
estudios realizados, se calcul que los individuos
TT tienen unas concentraciones de homocistena
2,7 mol/L mayores que los individuos CC y un
aumento del riesgo cardiovascular de un 21% (IC
95%, 6-39%)27.
CAUSAS DE EXCESO
DE HOMOCISTENA
Las concentraciones plasmticas de homocistena
varan debido a la dieta, los factores genticos, la
edad, el sexo, la menopausia y otras variables siolgicas y relacionadas con los hbitos de vida. Entre
<3 ng/mL
>8 mol/L
<140 ng/mL
3,5
3Tomada
de Gonzlez-Gross y cols
37
REQUERIMIENTOS
DIARIOS DE CIDO FLICO
38
cido flico(g/100 g)
1.385
1.057
540
285
200
200
147
104
90
84
65
65
60
56
55
50
43
38
33
25
23
22
21
20
18
17
16
15
13
12
9
8
5
4
4
Existen importantes diferencias en la biodisponibilidad del folato natural de los alimentos y el cido
flico de los alimentos enriquecidos. El folato de
los alimentos tiene menor biodisponibilidad que
el cido flico sinttico debido a que posee una
cadena de poliglutamato unida a la molcula de
cido flico, la cual tiene que ser hidrolizada para
que el cido flico pueda absorberse en forma de
monoglutamato en el intestino (gura 3). El ci-
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Para mejorar el estado nutricional en folatos de la poblacin de Estados Unidos, la Food and Drug Administration estableci en enero de 1998 que las harinas y
cereales estuvieran enriquecidos en cido flico (140
g/100 g) para prevenir los defectos del tubo neural.
Desde la instauracin de esta medida, la incidencia de
dichos defectos ha disminuido un 19%33, y tambin
se ha producido un cambio favorable en la prevalencia de hiperhomocisteinemia. En un estudio de las
concentraciones de homocistena en una amplia poblacin de pacientes coronarios evaluada antes y despus de 1998, se observ que el porcentaje de pacientes con concentraciones de homocistena >15 mol/L
se redujo en ms de un tercio (del 43% al 28%)34.
39
40
El modo ms razonable de
incrementar el aporte de folato es
aumentar el consumo de alimentos
vegetales ricos en el mismo
el procesado de los alimentos es un factor de gran
importancia en la biodisponibilidad del cido flico, ya que el calor y la ebullicin la disminuyen
en gran medida. Al ser el cido flico una molcula
hidrosoluble, una parte importante pasa al agua de
coccin al hervir las verduras, por lo que son recomendables las cocciones con poca agua (al vapor)
y aprovechar el caldo restante para su consumo directo o para la elaboracin de otros platos (sopas,
salsas, guisos, etc.).
CRIBADO DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
Ya que la hiperhomocisteinemia muestra una clara
agregacin familiar, propia de las alteraciones con herencia dominante, debera determinarse la homocistena en los familiares de primer grado de los pacientes con este trastorno. En un estudio de familias con
enfermedad coronaria prematura de nuestro medio,
el 36% de los hijos presentaba una hiperhomocisteinemia, denida como una concentracin superior
al percentil 90 de la poblacin sana de su grupo de
edad y sexo2. Tambin estara indicado estudiar la
homocistena en los pacientes con enfermedad isqumica prematura y en aquellos sin otros factores
de riesgo aparentes o con alguna de las causas de
hiperhomocisteinemia que constan en la tabla 2.
Adems de determinar la homocistena, hay
que medir la concentracin de cido flico y de
cobalaminas. El cido flico es la vitamina que ms
fuertemente se correlaciona con las concentraciones de homocistena en el plasma, y su relacin con
el riesgo cardiovascular parece deberse a este hecho37. La necesidad de determinar la vitamina B12
se basa en que su dcit es relativamente frecuente, sobre todo en la tercera edad, y si ste no se
TRATAMIENTO DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
41
OBJETIVO TERAPUTICO
42
Dosis de vitaminas
Ya que un porcentaje signicativo de la poblacin
no cubre los requerimientos diarios de cido flico,
una estrategia poblacional razonable es recomendar un aumento en el consumo de alimentos vegetales ricos en esta vitamina, principalmente verduras, legumbres, frutas y frutos secos (tabla 3), y de
alimentos enriquecidos, como cereales de desayuno o leche forticados. La alimentacin debe aportar 400 g, 2,4 g y 1,7 mg diarios de cido flico,
vitamina B12 y vitamina B6, respectivamente. Estas
necesidades aumentan en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia43 y tambin en patologas como la insuciencia renal, enfermedades
inamatorias, hipotiroidismo y entidades que cursan con un recambio celular aumentado, como la
psoriasis y las neoplasias malignas. Los fumadores
y los pacientes en tratamiento prolongado con los
frmacos que se citan en la tabla 2 pueden requerir
mayores aportes de cido flico.
Las principales fuentes de vitamina B6 son los alimentos enriquecidos (leche forticada con folato,
vitamina B6 y vitamina B12), las frutas no ctricas,
el pollo, la ternera y algunos vegetales como los
esprragos, alcachofas, judas verdes y col; y las de
vitamina B12, hgado, ternera, pollo, pescado y tambin los alimentos enriquecidos.
Si la dieta no es suciente para normalizar las concentraciones de homocistena deben administrarse dosis farmacolgicas de vitaminas mediante
suplementos por va oral. En el tratamiento de la
hiperhomocisteinemia moderada se administran
dosis de 1-5 mg/da, efectivas en la gran mayora
de casos y que disminuyen un 25%-50% la concentracin de homocistena. La adicin de vitamina
B6 no tiene efecto sobre la concentracin basal de
homocistena, pero disminuye la concentracin de
sta tras una sobrecarga de metionina. La vitamina
B6 es inocua en dosis bajas (<80 mg/da), pero en
dosis altas y en tratamientos prolongados puede
precipitar una neuropata perifrica. Las dosis diarias recomendadas de vitamina B6 y de vitamina
B12 para tratar el exceso de homocistena son de 25
y 0,5 mg/da, respectivamente (tabla 4).
Tabla 4. Dosis diarias de vitaminas recomendadas
en el tratamiento de la hiperhomocisteinemia
que no se controla con medidas dietticas
cido flico
1-5 mg
Vitamina B6
25 mg
Vitamina B12
0,5 mg
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