Instituto Tecnolgico Del Istmo

Por una tecnologa propia como principio de libertad

Cdigo:
FR-ITISTMO-7.5.1-07-03

FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA

PROFESIONAL

Versin:

Rev. 1

INSTITUTO TECNOLGICO DEL ISTMO

DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES
Heroica Cd. De Juchitn de Zaragoza, Oax.

Fecha:

C. __________________________________ (2)
Jefe de la Divisin de Estudios Profesionales

(Error: Reference source not found)

ATN: C. ____________________________________ (3)

Coord. de la Carrera de: _________________________ (4)
(5)

NOMBRE DEL PROYECTO:

Banco de Proyectos

PERIODO
ESCOLAR:

Propuesta propia

Ramo o Sector:

Nmero de
Residentes

(7)

DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre:
(9)
Giro:
(10) Primario/Extraccin (
(11)

) Secundario/Transformacin (

Pblico (

OPCION
ELEGIDA: (6)

Trabajador

Privado (

(8)

Terciario/Servicios(

R.F.C.
(12)

Domicilio:

(13)

Colonia:

(14)

(15)

(16)

C. P
Ciudad:

(17)

Misin de la
Empresa:

(19)

Nombre del Titular (20)

de la empresa:
Nombre del Asesor (22)
Externo:
Nombre de la persona que (24)
firmar
el
Convenio
de
Colaboracin

E-mail

Telfono

(18)

Puesto: (21)
Puesto: (23)
Puesto: (25)

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Por una tecnologa propia como principio de libertad
FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA
PROFESIONAL

Cdigo:
FR-ITISTMO-7.5.1-07-03
Versin:

Rev. 1

DATOS DEL RESIDENTE:

Nombre: (26)
Carrera:

(27)

No. de
control:

(28)

Domicilio: (29)
E-mail:

(30)

Para Seguridad IMSS ( )

Medica acudir
a:
SEGURO
(31)
POPULAR ( )
ISSFAM ( )
No. :

Ciudad:

(32)

Telfono:

(33)

_______________ (34) _______________

Firma del estudiante

ISSSTE (

PEMEX (

OTROS (

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Por una tecnologa propia como principio de libertad
FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA
PROFESIONAL

Cdigo:
FR-ITISTMO-7.5.1-07-03
Versin:

Rev. 1

INSTRUCTIVO DE LLENADO
NMERO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

DESCRIPCIN
Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
Anotar el nombre del Jefe de la Divisin de Estudios Profesionales.
Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que
solicita la Residencia Profesional.
Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
Marcar con una X segn corresponda.
Anotar el periodo escolar en el que se desarrollar la residencia profesional.
Ejemplo: Enero Junio / Agosto - Diciembre
Anotar el nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
Anotar el nombre completo de la empresa que recibir al estudiante como
residente.
Anotar el Giro de la empresa, segn la actividad que realiza.
Anotar el Ramo o Sector de la empresa.
Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
Anotar el nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la
empresa.
Anotar el correo electrnico de la empresa.
Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada.
Anotar la misin de la empresa.
Anotar el nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua.
Anotar el nombre de la persona que fungir como asesor externo.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungir como asesor
externo.
Anotar el nombre de la persona que firmar el convenio de colaboracin.
Anotar el nombre del puesto de la persona que firmar el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa
Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar el nmero de control del estudiante.
Anotar el domicilio del estudiante.
Anotar el correo electrnico del estudiante.
Marcar Institucin de Seguridad Medica bajo cuya cobertura se encuentra el
residente y nmero.
Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
Anotar el nmero de telfono del estudiante.
Firma del estudiante.