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Manual Valoracion Nov 2010 PDF
Manual Valoracion Nov 2010 PDF
Funcionales
Comisin de Cuidados
Direccin de Enfermera de Atencin Primaria
rea Sanitaria V Gijn (Asturias)
Junio, 2010
Prlogo
Este manual pretende ser una herramienta de ayuda, que facilite la utilizacin
de los instrumentos de valoracin cuando la enfermera se enfrente a la tarea de
valorar a la persona, la sistematizacin en la recogida y registro de los datos
permitindole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos obtenidos.
ndice:
Pag.
Introduccin............................................................................................... 1.Patrn 1: Percepcin manejo de salud................................................... 4.Patrn 2: Nutricional metablico....................................... 6.Patrn 3: Eliminacin .......................................................... 9.Patrn 4: Actividad ejercicio ............................................. 10.Patrn 5: Sueo descanso ............................................... 14.Patrn 6: Cognitivo perceptivo ......................................... 16.Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto .......................... 18.Patrn 8: Rol relaciones ................................................... 20.Patrn 9: Sexualidad y reproduccin................................... 23.Patrn 10: Adaptacin tolerancia al estrs .......................... 25.Patrn 11: Valores creencias ........................................... 27.-
Introduccin:
Las enfermeras, para realizar aquellas funciones que nos son propias, necesitamos
organizar nuestro trabajo; esta estructuracin la efectuamos mediante una
herramienta muy til que es el Proceso Enfermero. La valoracin es la primera fase de
este proceso, y la base de las dems.
La valoracin se define como un proceso planificado, sistemtico, continuo y
deliberado de recogida e interpretacin de informacin, que permite determinar la
situacin de salud, y la respuesta que las personas dan a sta.
La valoracin enfermera es til en la planificacin de cuidados a la persona, a la familia
y/o a la comunidad , y no solamente en situacin de enfermedad.
Existen diversos tipos de valoracin dependiendo del modelo enfermero; en nuestra
Comunidad Autnoma se ha optado por el modelo de los Patrones Funcionales de
Marjory Gordon y por el Programa informtico OMI-AP como soporte de registro de la
Historia Informtica.
Marjory Gordon define los patrones como una configuracin de comportamientos
mas menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad de
vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo
del tiempo y proporcionan un marco para la valoracin con independencia de la edad ,
el nivel de cuidados la patologa.
De la valoracin de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de
datos relevantes de la persona (fsicos, psquicos, sociales, del entorno), de una
manera ordenada, lo que facilita a su vez el anlisis de los mismos. La valoracin se
realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la revisin de la historia
clnica informes de otros profesionales. Se deben evitar las connotaciones morales
(bueno- malo), hacer presunciones, interpretar subjetivamente o cometer errores a la
hora de emitir un resultado de patrn.
Los 11 patrones son una divisin artificial y estructurada del funcionamiento humano
integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelacin que se da entre
ellos es lgica, las personas somos un TODO sin compartimentar, todo influye en todo
(el entorno, la cultura, el nivel social, los valores, las creencias....). Algunos patrones
comparten informacin y ciertos datos pueden estar presentes en ms de un patrn,
no siendo necesario registrarlos de forma repetida.
Los tests incluidos en las carpetas de valoracin de OMI, nos aportan informacin
adicional y nos ayudan a valorar y cuantificar problemas de la persona, son pues, un
valor aadido que ratifica el juicio de la enfermera.
Los patrones que son funcionales, eficaces, describen un nivel ptimo de
funcionamiento, implican salud y bienestar.
Los patrones disfuncionales o potencialmente disfuncionales, es decir alterados o en
riesgo de alteracin, describen situaciones que no responden a las normas o a la salud
esperadas de una persona, se definen como problemas de salud, limitan la autonoma
del individuo, la familia y/o la comunidad.
Emitir un juicio clnico sobre si un patrn es eficaz, est alterado o en riesgo de
alteracin, puede resultar dificultoso, pero es necesario completar la valoracin con el
Resultado del patrn para que en la historia informtica ste quede registrado como
valorado.
El hecho de establecer un sistema unificado de valoracin y un lenguaje enfermero
estandarizado es fundamental para avanzar en un proceso asistencial de calidad; no
obstante, es preciso homogeneizar el sistema de registro y tambin unificar los
criterios de interpretacin del resultado de la valoracin. En distintos foros y reuniones
de trabajo puede observarse la gran variabilidad en la prctica clnica a la hora de
realizar las valoraciones de los patrones; esta variabilidad puede tener su origen en la
falta de evidencia cientfica disponible y puede conducir a problemas de calidad en los
cuidados enfermeros y de credibilidad en los registros.
El grupo de trabajo constituido por la Direccin de Enfermera del rea V intenta
determinar que datos de la valoracin nos conducen a establecer el resultado de un
patrn como eficaz, alterado o en riesgo, con el objetivo de aclarar posibles dudas y
facilitar la toma de decisiones, teniendo en cuenta que es solo la opinin de un grupo
de enfermeras y que siempre ha de prevalecer el criterio de cada profesional.
Para ello se cre un grupo de consenso formado por cuatro personas pertenecientes a
la Comisin de Cuidados del rea Sanitaria; la metodologa seguida fue establecer las
grandes lneas que definen cada patrn basndonos en la literatura disponible y
fundamentalmente en la relectura de Marjory Gordon, establecer los campos
definitorios del resultado del patrn y por ltimo analizar cada tem presente en el
mdulo de planes de cuidados del programa OMI.
As pues, el esquema seguido en el desarrollo de este documento es describir: lo que
valora cada patrn, como se valora, como establecer el resultado del patrn y un
conjunto de aclaraciones relativas a diversos tems que aparecen en la historia
informtica.
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Como se valora:
Hbitos higinicos: personales, vivienda, vestido
Vacunas
Alergias
Percepcin de su salud
Conductas saludables: inters y conocimiento
Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteracin, cuidados, conocimiento y
disposicin)
Existencia o no de hbitos txicos
Accidentes laborales, trfico y domsticos
Ingresos hospitalarios
Aclaraciones:
Tabaco: Se considera fumador cualquier persona que ha fumado diariamente durante
el ltimo mes cualquier cantidad de tabaco
Alcohol: Se considera toma de alcohol excesiva 40 gr/da o 5 unidades/da o 280
gr/semana en hombres y 24 gr/da, 3 unidades/da o 168 gr/semana en mujeres.
Drogas: si existe o no consumo y tipo de drogas
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Cmo se valora:
Valoracin del IMC.
Valoracin de la alimentacin:
Recoge el n de comidas, el lugar, el horario, dietas especficas.., as como los lquidos
recomendados para tomar en el da.
Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas,
verduras, carnes, pescados, legumbres y lcteos...
Valoracin de problemas en la boca:
Si tiene alteraciones bucales (caries, lceras etc.)
Valoracin de problemas para comer:
Dificultades para masticar, tragar...., alimentacin por sonda ya sea alimentacin
enteral o con purs caseros.
Valoracin de otros problemas que influyen en el patrn:
Problemas digestivos (nuseas, vmitos, pirosis)
Dependencia
Inapetencias
Intolerancias alimenticias
Alergias
Suplementos alimenticios y vitaminas
Valoracin de la piel:
Alteraciones de la piel: fragilidad de uas y pelo, falta de hidratacin, prurito, edemas,
lesiones, temperatura, cicatrizacin, coloracin.
Lesiones cutneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas, patologa de las uas.
Aclaraciones:
Hidratacin Saludable segn la Declaracin de Zaragoza: una persona tiene que ingerir
10 vasos de lquidos al da: agua mineral/del grifo, refrescos sin azcar aadido, t,
caf o infusiones sin azcar; otros autores consideran de 8 a 10.
Informacin que no condiciona el resultado del patrn: Los tems relativos a:
lugar de comidas,
nmero,
horario,
tipo de dieta
Nos dan informacin pero por si solos no condicionan el patrn.
El nmero de caloras se refiere a las que ingiere habitualmente, no las que le hayan
sido pautadas; dado que es muy difcil de valorar no se realiza de forma cotidiana.
Estado nutricional normal o anormal se valorar teniendo en cuenta el IMC y/o juicio
de la enfermera en base a observacin. Puede usarse el test de MNA, adjunto en el
protocolo, que valora el riesgo de malnutricin.
Los problemas dieta nos dan informacin, pero no todos condicionan el resultado
del patrn:
Patrn alterado: dieta no equilibrada
Patrn en riesgo: dieta insuficiente y comer entre horas depender de las
caractersticas del individuo.
Informacin que no condiciona el resultado del patrn: consumo escaso de
lcteos depender de la etapa evolutiva de la persona; cena abundante nos
da informacin pero por s mismo no nos conduce a una alteracin del patrn.
Otros problemas:
Patrn alterado: digestivos, inapetencia, intolerancia o dependencia,
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Patrn 3: Eliminacin
Qu valora:
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel
Como se valora:
Intestinal:
Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia
de ostomias, incontinencia.
Urinaria:
Micciones/da, caractersticas de la orina, problemas de miccin, sistemas de ayuda
(absorbentes, colectores, sondas, urostomas), incontinencias
Cutnea:
Sudoracin copiosa
Aclaraciones:
Estreimiento: es la emisin de heces con una frecuencia inferior a 3 veces por
semana.
El dolor durante la defecacin, fisuras, hemorroides suponen riesgo de alteracin del
patrn.
Los drenajes y las heridas muy exudativas conducen a un riesgo de alteracin del
patrn.
La distensin y el dolor abdominal no alteran por si solos el patrn si no estn
relacionados con la eliminacin intestinal ya que puede ser debidos a otros motivos.
Como se valora:
Valoracin del estado cardiovascular:
Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que
reflejen isquemia o arritmia, etc.
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Aclaraciones:
TA: la presencia de una TA (> =140/90) no es suficiente para considerar el patrn
alterado, estara alterado si condiciona la prctica de ejercicio.
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Como se valora:
El espacio fsico (ventilacin, temperatura agradable y libre de ruidos)
El tiempo dedicado al sueo u otros descansos diurnos
Recursos fsicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario..)
Exigencias laborales (turnos, viajes)
Hbitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos)
Problemas de salud fsica que provoquen dolor o malestar
Problemas de salud psicolgica que afecten al estado de nimo (ansiedad, depresin)
Situaciones ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrs (duelos,
intervenciones quirrgicas)
Tratamientos farmacolgicos que puedan influir en el sueo (broncodilatadores,
esteroides , betabloqueantes )
Uso de frmacos para dormir.
Consumo de sustancias estimulantes (cafena, nicotina, abuso de alcohol )
Presencia de ronquidos o apneas del sueo.
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Aclaraciones:
En adultos se recomienda un promedio de 7-8 horas de sueo.
En nios, sus necesidades son mayores, varan en funcin de su etapa de desarrollo.
El sueo en ancianos es un sueo fraccionado; en general suele ser de 6 horas como
mximo de sueo nocturno y una y media horas diurnas.
El objetivo de la valoracin de este patrn es describir la efectividad del patrn desde
la perspectiva del individuo, algunas personas estn bien descansadas despus de 4
horas de sueo, mientras que otras necesitan muchas ms.
Las apneas del sueo y los ronquidos pueden ser constitutivos de otros problemas de
salud y habr que tenerlos en cuenta en ese sentido, pero si no interfieren con la
sensacin de descanso no alteran el patrn.
Informacin que no condiciona el resultado del patrn: Los tems relativos a horarios,
siestas, regularidad, etc. son informativos, no condicionan el resultado del patrn pero
pueden orientar la intervencin enfermera.
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Patrn 6: Cognitivo-Perceptivo
Qu valora:
Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos
Nivel de conciencia
Conciencia de la realidad
Adecuacin de los rganos de los sentidos
Compensacin o prtesis
Percepcin del dolor y tratamiento
Lenguaje
Ayudas para la comunicacin
Memoria
Juicio, comprensin de ideas
Toma de decisiones
Cmo se valora:
Nivel de consciencia y orientacin.
Nivel de instruccin: si puede leer y escribir. El idioma.
Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria,
dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentracin,
sntomas depresivos, problemas de comprensin, fobias o miedos o dificultades en el
aprendizaje.
Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visin, de audicin, de olfato de
gusto o sensibilidad tctil.
Recoge informacin sobre si la persona tiene dolor, tipo, localizacin, intensidad y si
est o no controlado, as como su repercusin en las actividades que realiza.
Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitacin
Hay depresin.
Existen fobias o miedos injustificados.
Se dan conductas de irritabilidad, agitacin o intranquilidad.
Aclaraciones:
Se aconseja utilizar los diferentes test o escalas validadas ya que tienen un valor
aadido en la determinacin de si el patrn est o no alterado.
Se debe realizar otoscopia.
Idioma: procurar intermediacin para lenguas extranjeras y prestar atencin a las
variedades dialectales de la lengua castellana en funcin de regiones y/o pases de
procedencia.
La presencia de vrtigo puede conllevar una alteracin del equilibrio, no afecta el
resultado de este patrn pero puede condicionar el de actividad-ejercicio.
En este patrn en el programa informtico OMI-AP, se recoge la educacin para la
salud, bien grupal o individual; su respuesta no condiciona el resultado del patrn.
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Como se valora:
Se valora la presencia de:
Problemas consigo mismo.
Problemas con su imagen corporal.
Problemas conductuales.
Otros problemas.
Cambios recientes.
Datos de imagen corporal, Postura, Patrn de voz, Rasgos personales, Contacto visual,
Si se siente querido, Cambios frecuentes del estado de nimo, Asertividad / pasividad y
Nerviosismo / Relajacin.
Aclaraciones:
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Problemas Conductuales:
Patrn Alterado: la presencia de irritabilidad, agitacin y angustia
Patrn en Riesgo: conducta indecisa, confusin, deterioro de la atencin
Otros Problemas:
Patrn Alterado: la presencia de ansiedad y depresin o la respuesta negativa a
autoestima.
Patrn en Riesgo: Los fracasos, rechazos, ambiente familiar desfavorable,
carencias afectivas, dificultad de concentracin.
Los cambios recientes, solo si se sienten como un problema alteran el patrn.
Datos del examen (imagen y postura corporal, patrn de voz, contacto visual y rasgos
personales), nos aaden informacin y ayudan a determinar si el patrn esta o no
alterado.
Patrn alterado: Ante la respuesta negativa a la pregunta de si se siente querido y los
cambios frecuentes en el estado de nimo.
Las escalas de asertividad-pasividad y la de relax- nerviosismo que van de 5 a 1
aportan informacin que nos ayudar en la valoracin.
Las escalas de Golberg para ansiedad y depresin y la Yesavage nos ayudan en la
valoracin de estos problemas y por tanto en definir el resultado del patrn.
El test de Scoff para el cribado de la anorexia y bulimia nos puede mostrar un desorden
alimenticio relacionado con un patrn alterado de la autoimagen.
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Como se valora:
Familia:
Con quin vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si ste est o no alterado.
Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situacin.
Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptacin. Cambios de domicilio.
Grupo social:
Si tiene amigos prximos, si pertenece a algn grupo social, si se siente solo
Trabajo o escuela:
Si las cosas le van bien en el mbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfaccin
Datos relativos a prdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social,
comunicacin, violencia
Aclaraciones:
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Como se valora:
Menarqua y todo lo relacionado con ciclo menstrual.
Menopausia y sntomas relacionados
Mtodos anticonceptivos
Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproduccin
Problemas o cambios en las relaciones sexuales
Aclaraciones:
La sexualidad de una persona tiene componentes fsicos, psicolgicos, sociales y
culturales, la enfermera debe valorar todos los elementos relevantes para determinar
el estado de bienestar sexual del cliente.
Patrn alterado:
Alteraciones en el ciclo menstrual (duracin, frecuencia, cantidad, sndrome
premenstrual y dismenorrea) hay que tener en cuenta el uso de determinados
mtodos anticonceptivos que pueden alterar la duracin, frecuencia o
cantidad.
Contactos de riesgo
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Como se valora:
La enfermera instar al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como se
ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas
situaciones.
Preguntar por:
Cambios importantes en los dos ltimos aos, si ha tenido alguna crisis.
Si est tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qu le ayuda cuando est tenso.
Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando est tenso.
Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo ha tratado.
Si esta forma de tratarlo ha tenido xito.
Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace
cuando es necesario.
Aclaraciones:
Informacin que no condiciona el resultado del Patrn:
El hecho de haya habido cambios importantes no es suficiente para decir que el
patrn est alterado, lo importante es como la persona se ha adaptado a ellos
o los ha superado; en ese sentido las preguntas de OMI del patrn: Cambios,
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Como se valora:
Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere.
Si est contento con su vida.
Pertenencia a alguna religin, si le causa algn problema o si le ayuda cuando surgen
dificultades.
Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o enfermedad.
Resultado de la valoracin:
El patrn est alterado:
Cuando existe conflicto con sus creencias.
Tiene problemas para sus prcticas religiosas.
Existe conflicto / preocupacin por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento,
dolor, enfermedad.
Aclaraciones:
La valoracin de este patrn se enfoca a lo que es importante en la vida para el
paciente ya sean ideas o creencias vitales o religiosas; no se valora si las tiene, sino, si
suponen una ayuda o un conflicto.
De esta manera los tems que hablan de conflicto o problema nos determinan el
resultado del patrn, mientras que los otros sern informativos.
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Bibliografa
Gordon M. Diagnstico Enfermero. Proceso y aplicacin. 3 Edicin. Mosby/Doyma
Libros. Madrid 1996
Gordon, M. Manual de diagnsticos enfermeros. Mosby/Doyma. Madrid 2003
Forns Vives, J. y Carballal Balsa, M.C. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Gua
prctica de valoracin y estrategias de intervencin. Editorial Mdica Panamericana.
Madrid. 2001
Sabate E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la accin
(Documento OMS traducido). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud 2004.
Disponible en http:// www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
SemFYC. Guas de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud del PAPPS.
Barcelona: SemFYC, 2000
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