Farmacologa del Dolor

Dr. J.Bruno Montoro Ronsano

Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona

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Dolor: Definicin
El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada
con dao potencial o real del tejido, o descrita en trminos de tal dao. El
dolor siempre es subjetivo (IASP)
El dolor es una experiencia somatopsquica
Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe
considerarse en la evaluacin y tratamiento
Una definicin clnica ms prctica es: El dolor es lo que el paciente dice que
es. Es lo que el paciente describe y no lo que los dems piensan que debe ser

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Dolor: Fisiopatologa
El esquema cartesiano:
Estmulo

Receptor

Transmisin

Percepcin

permite explicar los mecanismos involucrados en la fisiologa del dolor

El concepto moderno en nocicepcin y dolor, es el de Neuroplasticidad,
definida como la capacidad plstica del SNC de adaptarse a situaciones
nuevas que el medio ambiente le impone al organismo

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Dolor: Neurofisiologa

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Dolor: Clasificacin, Dolor Agudo
Lesin o herida aguda bien definida
Inicio definido y su duracin es limitada y predecible
Se acompaa de ansiedad y signos clnicos de sobreactividad simptica:
taquicardia, sudacin, midriasis y palidez
Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen. Esto
ocurre generalmente en el lapso de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un
lmite de tres meses.

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Dolor: Clasificacin, Dolor Crnico
Proceso patolgico crnico
Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse
ms grave
Los pacientes con dolor crnico presentan cambios de personalidad debido a las
alteraciones progresivas en el estilo de vida y en la capacidad funcional
Duracin de ms de tres meses

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Dolor: Clasificacin, Dolor Nociceptivo
Estimulacin de receptores sensitivos especficos o nociceptores localizados en
los tejidos
Las vas nerviosas involucradas estn normales e intactas
Puede ser:
Somtico (piel y estructuras superficiales)
Visceral (de las estructuras profundas)

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Dolor: Clasificacin, Dolor Neuroptico
Existe una lesin primaria o disfuncin
en el sistema nervioso
Mecanismos mltiples: Diabetes, intoxicacin por mercurio, infeccin vrica
como el Herpes zooster, o enfermedad de Guillain-Barr
Neuralgia post-herptica, neuralgia del trigmino, dolor del miembro fantasma
Picadura y ardor, o punzante y lacerante. Alteraciones psicolgicas graves
Antiinflamatorios no son tiles. El bloqueo nervioso, con narcticos, ansiolticos,
antidepresivos, anticonvulsivantes, puede ser efectivo

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Dolor: Escalas de medicin

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Dolor: Escalas de medicin

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Dolor: Principios bsicos del Tratamiento
Tres Principios (OMS):
Boca,
Reloj,
Escalera

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Dolor: Principios bsicos del Tratamiento
La O.M.S. propone clasificar a los frmacos en tres grupos:
Grupo 1: Analgsicos de accin perifrica
Grupo 2: Analgsicos centrales dbiles
Grupo 3: Analgsicos centrales fuertes

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Analgsicos de Accin Perifrica: Mecanismo de accin
-Inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas: Prostaglandinsintetasa o
cicloxigenasa
-Inhibicin reversible/no reversible
-Isoformas de la Cicloxigenasa
(COX-1, constitutiva esencial; COX-2, inducible)
-Inhibicin de la Fosfolipasa C, Lipoxigenasa
-Otros

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto farmacolgico
-Analgsico
-Antiinflamatorio
-Antipirtico
-Antiagregante plaquetario
-Inhibidor de la regulacin del flujo vascular

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efectos adversos
-Intolerancia y ulceracin gastrointestinal
-Inhibicin de la agregacin plaquetaria (inhibidores irreversibles)
-Inhibicin de la motilidad uterina
-Inhibicin de la funcin renal mediada por PG (flujo renal reducido)
-Hipersensibilidad

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto y Dosis

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Analgsicos de Accin Perifrica: Tipos
-Salicilatos: AAS, AS Lisina, Triflusal
-Pirazolonas: Metamizol
-Paraminofenol: Paracetamol
-Indoles: Indometacina, Sulindac
-Acido Actico:
-Arilactico: Diclofenaco, Aceclofenaco
-Pirrolactico: Ketorolaco
-Fenamatos

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Analgsicos de Accin Perifrica: Tipos
-Acido Propinico: Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno
-Oxicamas: Piroxicam
-Naftilalcanonas: Nabumetona
-Coxibs: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto y Dosis
Antiagregante

Antipirtico

Antiinflamatorio Analgsico

Salicilatos

Salicilatos
Pirazolonas
Paracetamol

AINEs

Salicilatos
Pirazolonas
Paracetamol
AINEs

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Dolor: Tratamiento, Ejemplos
Traumatismo menor:
Artrosis:

Dolor
Dolor e Inflamacin:

Paracetamol (2-4g/24h)
Paracetamol (4 g/24h)
Ibuprofeno (1.6-2.4g/24h)

Dismenorrea:

Ibuprofeno

Ciruga ortopdica:

Metamizol (6g/24h)/Paracetamol +
Opiaceo

Traumatismo interno:

Metamizol + Opiaceo

Abdomen agudo (visceral):

Metamizol + Meperidina (150-300mg/24h)

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Dolor: Tratamiento, Combinacin

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I
LOCAL: Acidos dbiles, penetran en las clulas de la mucosa, se
ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesin de clula
parietal
GENERAL: Inhiben la COX (relacionada con la concentracin
plasmtica) La de la sntesis de PGs deteriora mecanismos
citoprotectores gstricos: secrecin de moco y bicarbonato; sintesis
de lipoxigenasa y leucotrienos que favorecen la aparicin de
lesiones ulcerosas

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Incidencia

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Riesgo

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Edad y Sexo

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Prevencin

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Rofecoxib

Etodolaco

Celecoxib

Diclofenaco

Ibuprofeno

Meloxicam

Naproxeno

Nabumetona
Ketoprofeno

Piroxicam
AAS

Indometacina
Ketorolaco

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Principio Activo

Dosis Diaria

Coste tratamiento da

Recomendada (mg)

(Euros)

Celecoxib

200-400

1,35-2,7

Rofecoxib

12,5-25

1,31-1,6

Diclofenaco EFG

150

0,26

Naproxeno EFG

1000

0,35

Ibuprofeno EFG

2400

0,43

Diclofenaco/misoprostol

150 /0,6

1,15

Diclofenaco/Omeprazol EFG

150/20

0,66

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo

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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Mecanismo de accin
Macroscpica:
Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y Edema) local
Microscpica:
Lquido, depsito fibrina, dilatacin capilar, migracin de
leucocitos.
Inhibe movilizacin y reclutamiento de macrfagos
La produccin de Ac no se afecta. Solo en dosis altas
Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberacin de histamina

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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Vas de administracin
Va sistmica

Va tpica

Va tpica inhalada

Hidrocortisona
Dexametasona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Deflazacort

Betametasona
Hidrocortisona
Triamcinolona
Fluocinolona
Flumetasona

Beclometasona
Budesonida
Fluticasona

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Analgsicos Centrales, Opioides: Mecanismo de Accin
-Interaccin con los receptores especficos del SNC:
Mu: Analgesia supraespinal, miosis, depresin respiratoria, dependencia
fsica y euforia. (mu1: analgesia supraespinal; mu2: depresin respiratoria)
Kappa: Analgesia espinal, ligera depresin respiratoria, miosis y sedacin
Delta: Analgesia supraespinal, actividad sobre msculo liso gastrointestinal
Epsilon: An no se han descripto las acciones que desencadena su activacin
Sigma: Disforia, alucinaciones, estimulacin respiratoria, y vasomotora

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos dbiles
Codena
Derivado de la morfina, menor potencia analgsica, menor
depresora del SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia
Efectos secundarios: Nuseas, vomitos, mareos, vrtigo, somnolencia y
estreimiento
Tratamiento del dolor de moderado a intenso
Codena 30-60 mg vo 4h
Dihidrocodena 60-120 mg vo 6-12h
Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h
Tramadol 50-100 mg vo 6h

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Analgsico opiaceo de referencia
Utilizacin oral/parenteral
Buena absorcin
Comprimidos de liberacin inmediata (c/4h) y prolongada (c/12h)
Individualizar dosis

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Efectos secundarios:
Estreimiento
Nuseas y vmitos
Sudoracin
Astenia
Confusin con obnubilacion
Depresin respiratoria

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Equivalencia de dosis:
Intradural
Epidural
Intravenosa
Subcutanea
Oral

Morfina: 30 mg vo
0,02 mg
0,2 mg
1 mg
1,5 mg
3 mg

Tramadol: 100 mg im /iv/ vo

Codena: 180 mg vo
Dihidrocodena: 120 mg vo
Buprenorfina: 0,4 mg sl
Fentanilo: 0,1 mg iv
Petidina: 100 mg sc

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Equivalencia

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Tolerancia: Descenso del efecto de un frmaco administrado a largo plazo.
Relevancia clnica: Es importante distinguir entre tolerancia a la
analgesia y tolerancia a los efectos secundarios.
Dependencia fsica: Adaptacin fisiolgica del organismo a la presencia de
un opioide. Se relaciona con el desarrollo del sndrome de abstinencia cuando
se discontinan los opioides, se reduce sbitamente la dosis, o se administra un
antagonista (Naloxona) o un agonista-antagonista (Buprenorfina).
Adiccin: la adiccin es el uso compulsivo de drogas sin motivos mdicos, y
se manifiesta por un fuerte deseo de consumir drogas para inducir cambios de
nimo, no el alivio del dolor.

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Los medicamentos coadyuvantes o adyuvantes son usados para aumentar
la eficacia analgsica de los opioides, tambin permiten adicionar ciertas
drogas que actan sobre el componente psicofsico que concierne al dolor.
Los ms utilizados son los siguientes:
Antidepresivos (Amitriptilina)
Benzodiazepinas (Diazepam, Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam)
Neurolpticos (Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina)
Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitona, Gabapentina)
Corticoides (Prednisona, Dexametasona)

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Dolor neuroptico
Antidepresivos tricclicos Dosis oral inicial (mg/da)
Amitriptilina 25-100
Doxepina 25-100
Imipramina 50-100
Dolor por desaferenciacin, lacerante
Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/da)
Carbamacepina 100
Clonacepam 0.5-1
Espasmo mscular Dosis inicial ( mg/horas)
Ciclobenzaprina 10mg cada 8
Baclofeno 5 mg cada 8

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Dolor por compresin nerviosa u sea o aumento PIC
Corticoides Dosis (mg/da)
Dexametasona 100 (iv), despus 1-24 (vo)
Prednisona 5-15 (vo)
Metilprednisolona 125-250 (im)