PROTOCOLO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE

TRABAJO
Toda actuacin inspectiva de investigacin relacionada con un accidente
de trabajo debe efectuarse siguiendo la siguiente secuencia en la
medida de lo posible:
1.1) Recopilacin de Informacin y Evidencias.Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la
actuacin inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del
accidentado, la empresa donde ocurri el accidente o el centro mdico
asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo
la notificacin correspondiente al accidente por investigar, la cual en
caso afirmativo, debe recabar.
Esta informacin preliminar, as como la que obtenga al momento de
comenzar su actuacin inspectiva (informe de investigacin efectuado
por la empresa, fotos, videos o grabaciones relacionadas con el
accidente, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el
accidente), debe utilizarla el inspector como punto de partida para la
investigacin correspondiente.
Despus de recabar la referida informacin preliminar, se debe
comenzar el proceso de investigacin verificando el da, la hora y el
lugar de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se deber recopilar
y recabar toda la informacin adicional posible relacionada al accidente y
al accidentado:

Agente material causante del accidente y condiciones de ste

Puesto de trabajo y sus condiciones
Circunstancias en las que se produjo el accidente
Formacin y experiencia del accidentado
Elaboracin del anlisis y control de riesgos en relacin con el
trabajo que origin el accidente.
Implementacin de medidas de control de riesgos establecidas
Mtodo de trabajo utilizado por el accidentado
Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo
Existencia de directivas o estndares de seguridad y salud
ocupacional relacionados con el acto o condicin que origin el
accidente.
Elaboracin de un Anlisis de Seguridad del Trabajo antes de
efectuar la labor que origin el accidente
1


Estado psicosomtico del accidentado al momento del accidente

Datos complementarios que se juzguen de inters para describir
secuencialmente el accidente y explicar cmo se desencaden.
En el proceso de recopilacin de informacin y evidencias, incluyendo la
realizacin de entrevistas y reconstruccin de los hechos (en lo posible)
para efectuar la correspondiente investigacin, se debe tener en cuenta
lo siguiente:

Evitar enfatizar la bsqueda de responsabilidades y responsables.
La investigacin tcnica de un accidente tiene como finalidad
primera identificar "causas" para prevenir la repeticin del evento.

Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.

Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las
entrevistas, lo ms inmediatamente posible despus de ocurrido
el accidente. Ello garantizar que los datos recabados se ajusten
con ms fidelidad a la situacin existente en el momento de la
ocurrencia del accidente.

En el proceso de recopilacin de evidencias, se debe efectuar las
preguntas quin? / qu? / cundo?, dnde?, cmo?
Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 Ps):
Personas que participaban en la labor u operacin que origin
el accidente y las que lo presenciaron.
Posiciones de personas, mquinas herramientas, instalaciones,
equipos y vehculos involucrados en el accidente.
Partes de mquinas, herramientas, instalaciones, equipos y
vehculos que originaron el accidente o fueron daados como
consecuencia del mismo.
Papeles (actas de capacitacin e instruccin, anlisis de la
seguridad del trabajo (AST) , procedimientos, e instructivos de
trabajo, directivas y estndares de seguridad y salud en el
trabajo, reportes y listas de inspeccin, hojas de seguridad de
sustancias peligrosas, exmenes mdicos pre ocupacionales,
y ocupacionales, etc.).

La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo
lugar donde ocurri el accidente, tratando de verificar que no se
hayan modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones,
de los equipos, etc.

Se debe tratar de efectuar la reconstruccin de los hechos que
originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos
casos imprescindible, conocer las condiciones del lugar, as como
la disposicin de mquinas, herramientas, equipos, materiales y

objetos al momento del accidente, incluyendo la organizacin del

espacio de trabajo y el estado del entorno fsico y ambiental.
Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia
como factor causal del accidente. Considerar las condiciones
materiales del trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.), las
organizativas (mtodos, procedimientos, supervisin, etc.), las
relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano,
calificacin profesional o tcnica, capacitacin en la tarea,
competencia relacionada con la prevencin de riesgos, actitud,
estado psicosomtico, etc.) y las relacionadas con el entorno
fsico y medioambiental (orden, limpieza, iluminacin, etc.).
Verificar si el mtodo o situacin de trabajo en el momento del
accidente corresponda a las condiciones habituales o se haba
introducido algn cambio ocasional.
Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la
persona que puede facilitar la informacin ms fiel y real sobre el
accidente.
Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato
del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan
ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores similares a la
que ocasion el accidente.
En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar
datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al
personal perteneciente al rea de prevencin de riesgos laborales
y a los miembros del comit de seguridad y salud en el trabajo.
Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe
evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es
recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su
testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste sea el caso, se
puede recabar varios testimonios simultneamente.
En una fase avanzada de la investigacin, puede ser til reunir a
varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no
coincidentes.
Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicrsele al
entrevistado el propsito de la misma, luego pedirle que relate lo
sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando
se efecten entrevistas:
Destacar los beneficios de la investigacin de accidentes
Enfatizar el enfoque preventivo de la investigacin
Entrevistar de preferencia individualmente y en privado
Entrevistar lo ms pronto posible
Entrevistar en un lugar adecuado
Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cmodo
Reaccionar siempre en forma positiva
Obtener la versin personal del entrevistado
3

Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha

Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado
Dejar la comunicacin abierta para entrevistas posteriores
Agradecer la colaboracin y despedirse amablemente
Se debe tratar de concluir la etapa de recopilacin de informacin
y entrevistas, obteniendo un relato cronolgico confiable y
plausible de los acontecimientos acontecidos previamente a la
ocurrencia del accidente.
Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas,
con registros fotogrficos o flmicos del lugar y circunstancias en
que ocurri el accidente, tratando de efectuar una reconstruccin
del mismo.
Tambin se puede requerir recoger muestras para realizar un
anlisis posterior o solicitar un peritaje tcnico efectuado por un
especialista.

1.2) Anlisis de la Informacin y Determinacin de la Causalidad.Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en
el proceso de investigacin del accidente a fin de determinar las
diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodologa
de anlisis e investigacin de accidentes denominada Tcnica del
Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de
lograr ms precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas
del rbol de Causas y de los Diagramas Causa Efecto.
1.2.1) Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC).Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal,
est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de
una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar
los hechos o causas que dieron lugar a una prdida material o
dao personal.
Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o
lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende
lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal, pasando
por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura que
se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los
antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqu
de la ocurrencia reiteradamente.

La secuencia de aplicacin de la metodologa TASC para el caso

de un accidente de trabajo viene a ser la siguiente:
a) Estipulacin de lesiones producidas por el accidente
Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar
e ndice de la mano derecha.
b) Estipulacin de los contactos con energas o sustancias
que causaron el accidente
Ejemplo: Contacto con energa elctrica.
c) Determinacin de las causas inmediatas o directas (actos
y/o condiciones inseguras o sub estndar) que originaron
los contactos o energas que causaron el accidente
Ejemplo: Desenchufar un taladro elctrico que tena su cable
de alimentacin con aislamiento deteriorado (condicin
insegura) jalando de dicho cable (acto inseguro), en lugar
de desconectar el equipo tirando del enchufe del mismo.
Nota: Para determinar que una condicin o un acto es sub
estndar, se requiere necesariamente estipular con respecto
a que normativa o estndar se est cotejando la condicin u
acto en cuestin (norma jurdica nacional / extranjera, norma
tcnica nacional / extranjera, norma o estndar de la
empresa / grupo empresarial, etc.)
d) Determinacin de las causas bsicas o raz (factores
personales y factores del trabajo) que originaron
las causas inmediatas determinadas en el paso
anterior
Ejemplo: Falta de capacitacin del accidentado (no sabe) en
prevencin de riesgos elctricos, especficamente en lo que
respecta a la forma adecuada de desconectar un equipo
5

elctrico (factor personal) y al uso del taladro con el cable

deteriorado (factor del trabajo), por no haberse detectado
el desgaste del aislamiento del cable antes de usarse el
equipo.
e) Determinacin de las causas relacionadas con la falta de
control administrativo o fallas en el sistema de gestin de
la seguridad y salud en el trabajo que originaron las
causas bsicas determinadas en el paso anterior.
Ejemplo: No se cuenta con un programa de capacitacin
para garantizar la competencia del personal en materia de
seguridad y salud en el trabajo, ni tampoco con un
cronograma de inspecciones de equipos de accionamiento
elctrico que asegure su idoneidad antes de ser utilizados.
Se presenta a continuacin un listado referencial para facilitar la aplicacin de
la metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo:
A.- Tipo de Contacto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)

Golpeado por (objeto en movimiento)
Cada a un desnivel
Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
Atrapado por (puntos filosos y cortantes)
Atrapado en (agarrado, colgado)
Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)
Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin no ionizante, radiacin ionizante,
sustancias custicas, sustancias cidas, sustancias txicas, agentes biolgicos,
ruido, vibracin, atmsfera con deficiencia de oxgeno, atmsfera con gases
txicos, partculas volantes)
Sobreesfuerzo por exceder la capacidad fsica, aspectos ergonmicos
Falla del equipo, de la herramienta, de la maquinaria, de la instalacin
Derrames, escapes al ambiente
Otros tipos de contacto

B.- Causas Inmediatas / Directas

B.1.- Actos Inseguros / Sub estndar por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida

Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales
Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener)
Manejo inadecuado o velocidad inadecuada
Anular o puentear dispositivos de seguridad
Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo
No utilizacin o uso inapropiado del EPP
Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje
Almacenamiento inadecuado
Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado
Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin
6

12.
13.
14.
15.
16.
17.

Manutencin del equipo en operacin

Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza
Distraccin, falta de concentracin / coordinacin
Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo
No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
Otros actos inseguros / sub estndar

B.2.- Condiciones Inseguras / Sub estndar por:

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas

EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza
Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada
Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado
Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos
Desorden, aseo inexistente o deficiente
Exposicin a ruido, vibraciones
Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante
Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor)
Exposicin a sustancias qumicas peligrosas
Iluminacin inexistente / inadecuada
Ventilacin inexistente / inadecuada
Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica)
Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada
Hecho vandlico / delincuencial
Otras condiciones inseguras / sub estndar

C.- Causas Bsicas / Raz

C.1.- Factores Personales
I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Limitacin o exceso de estatura, peso, tamao, fuerza y/o alcance

Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo
Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo
Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales
Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido
Deficiencia en la visin
Deficiencia en la audicin
Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Deficiencia en la capacidad respiratoria
Discapacidades fsicas permanentes
Incapacidad fsica temporal
Otras causas

II.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Temores y fobias
Disturbios emocionales
Enfermedades mentales
Nivel de inteligencia
Dificultades para la compresin
Criterio errado / errores de juicio
Fallas de coordinacin
Reaccin inadecuada y/o lenta
Fallas de motricidad
Lentitud para aprender
7

11.
12.

Mala memoria
Otras causas

III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Lesin o enfermedad
Fatiga por exceso de trabajo
Fatiga por falta de descanso
Fatiga por tensin emocional
Exposicin a atmsfera contaminada
Exposicin a temperaturas extremas
Deficiencia de oxigeno
Altura sobre el nivel del mar
Movimiento o postura restringida
Insuficiencia de azcar en la sangre
Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
Otras causas

IV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Exceso de emociones positivas o negativas

Fatiga por exceso de trabajo mental
Demandas extremas de opinin / decisin
Rutina, monotona, labor sin importancia
Demandas extremas de concentracin / percepcin
Actividad insignificante, carente de sentido o degradante
Instrucciones / exigencias confusas
Exigencias conflictivas, acoso sexual
Preocupacin por problemas personales, familiares o laborales
Depresin, ansiedad
Frustracin, mal humor, ira
Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
Presin del supervisor o jefe por la produccin
Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin
Otras causas

V.- Falta de Conocimiento debida a:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Inexperiencia
Orientacin faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacin / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacin / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacin / entrenamiento / instruccin mal entendida
Carencia de capacitacin o informacin respecto al control de los
riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto,
actividad o tarea especfica relacionada con el accidente
Otras causas

VI.- Falta de Habilidad debida a:

1.
2.
3.
4.
5.

Instruccin inicial faltante / deficiente / inadecuada

Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado
Ejecucin poco frecuente
Falta de asesoramiento / orientacin
Comprensin inadecuada de instrucciones / entrenamiento
8

6.
7.

Incompetencia personal, tcnica o profesional

Otra causas

VII.- Motivacin Inadecuada debida a:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Permisividad, tolerancia o premiacin al desempeo inadecuado

Sancin o desconocimiento al buen desempeo
Falta de incentivos
Frustracin por expectativas laborales insatisfechas
Actitudes agresivas del supervisor o jefe
Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos
La necesidad de ganar mritos ante el supervisor o jefe
La necesidad de captar la atencin de otros
Falta de disciplina y control
Presin de los compaeros de trabajo
Mal ejemplo del supervisor o jefe
Retroalimentacin inexistente o inadecuada del desempeo
Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable
Falta de incentivos o incentivos inapropiados
Otras causas

C.2.- Factores de Trabajo

VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Relaciones jerrquicas confusas o conflictivas

Confusin o conflicto en la asignacin de responsabilidades
Asignacin de autoridad y/o responsabilidades inadecuada
Polticas, procedimientos, directivas y/o pautas de accin inadecuadas
Objetivos, metas y/o normas contradictorias
Planificacin y/o programacin inadecuada del trabajo
Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento requerido inadecuado
Suministro de documentos o publicacin de guas de referencia, directiva o
asesoramiento inadecuadas
Identificacin y evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo
Desconocimiento de la labor por parte del supervisor
Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor
Medicin y evaluacin deficiente del desempeo
Inadecuada o incorrecta retroalimentacin del desempeo al supervisado.
Otras causas

IX.- Ingeniera Inadecuada debida a:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo

Consideracin inadecuada de factores ergonmicos / humanos
Criterios inadecuados en el diseo, las especificaciones y/o las normas
Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto
Evaluacin inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa
Seleccin inadecuada de controles y protecciones
Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacin de equipos.
Evaluacin inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos
e instalaciones.
Otras causas

X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Especificaciones deficientes o inadecuadas de rdenes y pedidos

Fallas u omisiones en la seleccin de materiales, equipos e implementos
Especificaciones inadecuadas a los proveedores
Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho
Fallas en la inspeccin durante el proceso de recibo y aceptacin
Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud
de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS)
Manejo incorrecto de materiales y sustancias
Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias
Transporte inadecuado de materiales y sustancias
Fallas en la identificacin de materiales peligrosos
Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios
Seleccin inadecuada de proveedores y/o contratistas
Otras causas

XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a:

a)

Fallas en el Mantenimiento Preventivo por:

1. Evaluacin inadecuada de las necesidades
2. Lubricacin y servicio inadecuado
3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados
4. Limpieza y revisin deficiente
5. Otras causas

b)

Reparacin Inadecuada por:

1. Deficiente comunicacin de las necesidades
2. Inadecuada programacin del trabajo
3. Errores en el diagnostico del problema
4. Errores en la sustitucin de partes
5. Otras causas

XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fallas en la evaluacin de necesidades y/o riesgos

Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonmicos
Estndares y/o especificaciones inadecuadas
Fallas en su disponibilidad
Ajuste, reparacin y/o mantenimiento inadecuado
Recuperacin o reacondicionamiento inadecuado
Deficiencias en la remocin y/o sustitucin de repuestos y/o partes
Otras causas

XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:

1.
2.
3.
4.
5.

Planificacin inadecuada del uso

Extensin indebida de la vida til
Deficiencia en la inspeccin y/o seguimiento
Cargas o ciclos de uso excesivos
Mantenimiento deficiente
10

6.
7.
8.

Utilizacin por personal no calificado ni entrenado

Uso para fines distintos al de su diseo
Otras causas

D.- Falta de Control

D.1.- Fallas en los Estndares de Trabajo porque:
D.1.1.- No se cuenta con Estndares de Trabajo
D 1.2.- Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por:
a)
b)
c)
d)
e)

Elaboracin inadecuada / incompleta

Comunicacin inadecuada
Encontrarse desactualizados
No cumplir con exigencias legales
Cumplimiento inadecuado

D.2.- Fallas en el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo

porque:
D.2.1.- No se cuenta con SGSyST
D.2.2.- El SGSyST presenta inadecuaciones:
a) En el Procedimiento de IPER porque:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

No existe o no se aplica
No se incluye actividades rutinarias
No se incluye actividades no rutinarias
No se incluye las actividades de todo el personal
No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes
No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales
provistos por la empresa o terceros
7. No se incluye los riesgos de entorno originados por la proximidad
del lugar de trabajo a otras labores, actividades u operaciones
8. Otras causas
b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:

1. No se implementan las medidas de control de riesgos

2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan
de acuerdo al siguiente orden de prioridad:
2.1) Eliminacin del peligro que origina el riesgo
2.2) Sustitucin del peligro
2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros
adoptando medidas tcnicas o administrativas
2.4) Sealizacin, alertas, supervisin, instructivos de trabajo
2.5) Equipos de proteccin personal adecuados asegurando que
los trabajadores los usen y conserven correctamente
3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente
4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces
11

5. Otras causas
c) En la Planificacin del Trabajo porque:
1. No se capacita al personal en la tarea u operacin a ejecutar o la
capacitacin es inadecuada
2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencin
de los riesgos relacionados con la tarea u operacin que va a ejecutar o
la capacitacin es inadecuada
3. No se efecta el Anlisis de Seguridad del Trabajo (AST)
4. No se evala si el personal tiene la aptitud fsica o mental
requerida para la tarea u operacin
5. No se evala si el estado psicosomtico del personal es
adecuado para ejecutar la tarea u operacin
6. Otras causas
d) En el Control Operacional porque:
1. No se efecta monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos y de
factores de riesgo ergonmico
2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades crticas
3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos
4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes
que ingresan al lugar de trabajo
5. No se cuenta con supervisin del trabajo u operacin
6. Otra causas
e) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque:
1. No se cuenta con extintores o stos no son suficientes
2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir
3. Los extintores no se encuentran sealizados / ubicados adecuadamente
4. No se capacita en el manejo de extintores
5. No se cuenta con camilla adecuada
6. No se cuenta con botiqun de primeros auxilios
7. El botiqun de primeros auxilios es incompleto / inadecuado
8. El personal no tiene capacitacin en primeros auxilios
9. No se conocen los telfonos para solicitar ayuda en emergencias
10. No se cuenta con equipos de comunicacin para casos de emergencia
11. No se efectan simulacros de emergencias
12. Otras causas
f) En la Verificacin y Accin Correctiva porque:
1. No se tiene un programa de inspecciones
2. El programa de inspecciones es inadecuado
3. No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o
las acciones correctivas que se especifican no son eficaces
4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan
o se implementan tardamente
12

5. No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si se

investigan, no se concluye en la determinacin de acciones correctivas
6. Las acciones correctivas producto de la investigacin de incidentes
(accidentes, cuasi accidentes y emergencias) no son eficaces, no se
implementan o se implementan tardamente
7. Otras causas

1.2.2) Tcnica del rbol de Causas

Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena
de antecedentes del accidente, indicando las conexiones
cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.
El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y
las relaciones existentes entre ellos, facilitando de manera
notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el
proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir.
Inicindose en el evento del accidente, el proceso va remontando
retrospectivamente su bsqueda hasta donde se tenga que
interrumpir la investigacin. El rbol causal finaliza cuando:

Se llega a identificar las causas primarias del accidente

investigado, que son las que han propiciado la gnesis del
evento, no precisndose desde el punto de vista del proceso de
investigacin de causas explicativas anteriores. Las causas
primarias siempre estn relacionadas directa o indirectamente
con el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
de la empresa.

Debido a que la recopilacin de informacin y evidencias es
incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que
propiciaron un determinado hecho o situacin.
La elaboracin del rbol de causas tiene por finalidad mostrar las
inter-relaciones entre todos los hechos o situaciones que han
contribuido a que se produzca el accidente.
Puede ser importante, pero no es imprescindible, diferenciar los
hechos que son de carcter permanente en el tiempo, de aqullos
que son ocasionales. Para tal fin, se puede utilizar dos cdigos
grficos al momento de elaborar el rbol de causas, usando por
ejemplo el cuadrado para identificar el hecho permanente, y el
crculo para identificar el hecho ocasional:

HECHO PERMANENTE
13

HECHO OCASIONAL

La elaboracin del rbol de causas conviene efectuarla de arriba

hacia abajo o de izquierda a derecha, partiendo del ltimo suceso
(dao o lesin).
A partir de este suceso ltimo (dao o lesin), se determinan los
hechos que son sus antecedentes inmediatos y luego se prosigue
con el desarrollo del rbol, remontndose sistemticamente de
hecho en hecho mediante la formulacin de las siguientes
preguntas:
Qu evento tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
Tuvieron que ocurrir adems otros eventos?
Si codificando llamamos al hecho analizado (x), las preguntas
formuladas lneas arriba se pueden expresar como sigue:
Qu antecedente (y) ha causado directamente (x)?.
Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido
varios antecedentes (y, z,...) para que haya ocurrido (x)?
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos,
podemos encontrarnos con distintas posibilidades:
Primera posibilidad: cadena causal
El hecho (x) tiene un solo antecedente (y), y su relacin es tal,
que (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera producido
previamente.
En este caso, se dice que (x) e (y) constituyen una cadena causal,
siendo (y) el antecedente y (x) el consecuente. Lo que equivale a
decir que el hecho (y) es necesario y suficiente para que ocurra
(x). Esta relacin se representa grficamente como sigue:
(y) (x)
Ejemplo: Se cae la carga suspendida de una gra (x), porque se
rompi el gancho de sujecin (y)
Decimos que la cada de la carga, hecho (x), tiene su antecedente
en la rotura del gancho de sujecin, hecho (y):

14

Segunda posibilidad: conjuncin

El hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiese
previamente producido, pero la sola ocurrencia del hecho (y) no
garantiza que se origine del hecho (x). Para que el hecho (x)
ocurra, se requiere que adems del hecho (y), se produzca
tambin el hecho (z).
Por lo tanto, el hecho (x) tiene dos antecedentes, (y) y (z). Lo que
equivale a decir que (y) es necesario para que ocurra (x), pero no
suficiente. Igualmente, (z) es necesario para que ocurra (x), pero
no suficiente.
En este caso, se dice que (y) con (z) forman una conjuncin que
origina (x). Esta relacin se representa grficamente como sigue:
(y)

] (x)
(z)
Cabe aclarar que (y) y (z) son hechos independientes, no estando
causalmente relacionados entre s.
Ejemplo: Al momento de pasar junto a una instalacin de aire
comprimido (y), un trabajador es impactado en la cabeza (x) por
un pedazo de tubera que se rompe por exceso de presin (z).
La rotura de la tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar
donde se produce la rotura (y), son dos hechos causalmente
independientes entre s, pero los cuales se requiere que sucedan
simultneamente (en conjuncin), para que tenga lugar el impacto
del pedazo de tubera en la cabeza del trabajador (x).

Tercera posibilidad: disyuncin

Varios hechos (x1), (x2) tienen como nico hecho antecedente (y)
y su relacin es tal, que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se
produciran si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).
En el caso, en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos
consecuentes (x1) y (x2), se dice que constituye una
disyuncin. Esta relacin se representa grficamente como sigue:
(x1)
(y)
(x2)
15

Cabe aclarar que (x1) y (x2) son hechos independientes, no

estando causalmente relacionados entre s.
Ejemplo: Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina la
falla de una mquina (x1) y la cada por las escaleras de un
trabajador por falta de visibilidad (x2).
En este caso, un solo hecho antecedente: el corte imprevisto de la
corriente elctrica (y), da lugar a dos hechos consecuentes: la
falla de la mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras
(x2).
Sin embargo, los dos hechos consecuentes: la falla de la mquina
(x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2), son hechos
causalmente independientes. Para que se caiga el trabajador por
las escaleras (x2), no es necesario que falle la mquina (x1), y
viceversa.
Cuarta posibilidad: independencia
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), de
modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y
viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes sin relacin
causal entre ellos. En la representacin grfica, (x) e (y) no estn
conectados por ningn smbolo:
(y)

(x)

Ejemplo: El atrapamiento de la mano de un operario en el punto

de operacin de una mquina (x) y la rotura del gancho de una
gra (y) distante de la referida mquina, son eventos causalmente
independientes.

EJEMPLO DE APLICACIN DE LA ELABORACIN DEL

ARBOL DE CAUSAS

En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las

afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los
productos fabricados en la jornada de noche, para lo cual, el
conductor- repartidor utiliza el camin de reparto de la empresa.
16

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el

camin, se encuentra con que ste no arranca, razn por la qu
decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, la
cual se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el
pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para
no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est
colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una
carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden
adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando
gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se
efecta al camin de reparto, y una posterior revisin efectuada,
demostr que los frenos estaban en mal estado.

ANLISIS
Partiendo del hecho del accidente (lesin del conductor),
debemos efectuar dos preguntas bsicas reiteradamente para
cada hecho que vaya apareciendo:
1) Qu fue necesario que ocurriera para causar el
hecho?
2) Esa ocurrencia fue suficiente para causar el hecho?
Se sigue el mismo proceso de interrogacin para cada nuevo
hecho que se encuentre como antecedente de un hecho
analizado, hasta identificar las causas primarias, que son
aquellas que ya no requieren explicacin.

ARBOL DE CAUSAS

17

1.2.3) Tcnica de los Diagramas Causa - Efecto

Tambin llamado Diagrama de Ishikawa, es un mtodo de
anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas
complejos en el rea de calidad.
El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis de
accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves
incidentes de alto potencial de dao, en los que el anlisis
puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden
ser las causas principales.
Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los
cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad
que se realiza en un puesto de trabajo:
18


Mtodo: Se debe determinar qu mtodo de trabajo se

utiliz y si exista una instruccin o procedimiento de
trabajo que especificara cmo se debe desarrollar el
trabajo en forma segura.

Persona: Se deben determinar los aspectos humanos
(capacitacin, aptitud para el puesto, experiencia, actitud,
supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimen
laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente.

Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin
individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento
del accidente, si stos eran los adecuados o requieren
mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario
disponer de equipos de proteccin adicionales para
ejecutar la actividad en forma segura. Tambin hay que
verificar si haba productos, sustancias, atmsferas o
energas peligrosas involucradas en el accidente, as como
los factores ergonmicos involucrados.

Mquina/Equipo/Instalacin: Deben evaluarse todas las
condiciones, factores y situaciones relacionadas con la
maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas
y los vehculos usados en la actividad o tarea que origin el
accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad
del lugar donde ocurri el mismo, a fin de determinar si
tuvieron relacin causal con la ocurrencia del evento
accidental.
Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica a la
derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y
desde la izquierda se traza una flecha que divide el rea donde se
va a efectuar la graficacin por la mitad.
Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que representan
cada uno a los cuatro aspectos referidos (mtodo, persona,
material, mquina/equipo/instalacin/herramienta). Las causas
que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan
en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodologa.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los
reiterados porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar
por qu para un aspecto dado, se sita en una flecha dirigida
hacia la flecha principal del aspecto. Segn avanza el nivel del
19

porqu que responde, la flecha se va situando de forma paralela

a la central cada vez ms alejada de sta. A su vez, se utiliza el
sistema de los reiterados porqus para cada uno de los referidos
antecedentes, y los hechos encontrados se sitan junto a flechas
paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la
flecha del aspecto, segn el nivel de porqu que responde. Y as
sucesivamente, hasta llegar a las causas raz en cada rama.
El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina de
pescado, por eso el referido diagrama tambin toma este nombre.
A continuacin se muestra la estructura del referido diagrama y un
ejemplo de su aplicacin para investigar un accidente:

20

EQUIPO

Se colocan las matrices que se

cambian en la misma plataforma
reduciendo el rea disponible
Plataforma de trabajo sin
barandilla de seguridad

MATERIAL
Altura de cada de 0.80m.
No hay barandilla (no lo
exige la normativa)
Pisada fuera del borde de
la plataforma de trabajo

No
hay
habilitada
una
superficie adicional a la
plataforma para colocar las
matrices en proceso de
cambio
La plataforma llega hasta un
motor, el cual impide ampliarla
para darle mayor ancho.

Operacin realizada en la
proximidad del borde de
la plataforma

Cada desde la
plataforma que
se usa para el
cambio de
matrices en una
mquina
manufacturera

Posible desequilibrio al
manipular manualmente
las matrices por cambiar
(18 Kg. de peso))

No conocen bien la
operacin

No hay procedimiento
escrito del cambio
No haba ningn operario
con experiencia

No
hay
sistema
de
manipulacin mecnica

No se han respetado los

perodos de formacin

Primera vez que

realiza la operacin

No se ha estudiado
posible sistema de
manipulacin
mecnica

Manipulacin manual
de la matriz.

No se verifica ni controla
la competencia
de los
nuevos operarios

METODO

PERSONA

21

6. Formato para la Investigacin de Accidentes de Trabajo.ANEXO 2:

FORMATO PARA LA INVESTIGACIN

DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Orden de Inspeccin N: __________

Fecha:___________

1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________
1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___
1.3.- Domicilio: _______________________________ Telf: _____________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________
1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________
1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________
1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________
1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________
1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________
1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______
1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________
1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __
2.- DATOS DEL EMPLEADOR
2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________
2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______
2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________
2.5.- Representante legal: _________________________________________
2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____
Especificar:_________________________________________________
Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________
3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____
3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________
3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________
3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________
3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________
3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________
NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 0082010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.
22

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN

4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________
4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____
4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__
4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al
momento del accidente: ________________________________________
___________________________________________________________
4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No ____
Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin
lo orden: ____________________________________
4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado
especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__ Si___
4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__
Si___ Especificar: _______________________________________
______________________________________________________
4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para
controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las medidas:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__
4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: ______________
______________________________________________________
23

5.-ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Basado en la TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas) aplicable a los Accidentes de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una x a la izquierda de los actos o condiciones que contribuyeron al accidente)
ACTOS

CONDICIONES

Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida

Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas

Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales

EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado

Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener)

Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa

Manejo inadecuado o velocidad inadecuada

Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada

Anular o puentear dispositivos de seguridad

Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado

Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo

Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos

No utilizacin o uso inapropiado del EPP

Desorden, aseo inexistente o deficiente

Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje

Exposicin a ruido, vibraciones

Almacenamiento inadecuado

Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante

Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado

Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor)

Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin

Exposicin a sustancias qumicas peligrosas

Manutencin del equipo en operacin

Iluminacin inexistente / inadecuada

Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza

Ventilacin / inexistente / inadecuada

Distraccin, falta de concentracin / coordinacin

Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica)

Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo

Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada

No seguir procedimientos o instructivos de trabajo

Hecho vandlico / delincuencial

Otros actos:

Otras condiciones:

CAUSAS BSICAS / RAZ (marcar x a la izquierda de los factores involucrados en el accidente, indicando a la derecha de cada factor, el nmero
del sub factor correspondiente, de acuerdo a lo que figura en el acpite 4.2 del Protocolo para la Investigacin de Accidentes de Trabajo)
FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada

Falta de liderazgo y/o supervisin

Capacidad menta l/ psicolgica inadecuada

Ingeniera inadecuada

Aspecto fisiolgico inadecuado

Adquisiciones inadecuadas

Aspecto psicolgico inadecuado

Mantenimiento inadecuado

Falta de conocimiento

Herramientas, equipos, vehculos inadecuados

Falta de habilidad

Uso y desgaste excesivo

Motivacin inadecuada

Otros factores de trabajo:

Otros factores personales:

24

FALTA DE CONTROL (marcar con x , indicando a la derecha, el tipo de falta de control de acuerdo a lo que figura en el referido acpite 4.2)
No se cuenta con estndares de trabajo

Los estndares de trabajo presentan inadecuaciones

No se cuenta con Sistema de Gestin de SST

El sistema de Gestin de SST presenta inadecuaciones

6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS

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7.- CONCLUSIONES
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8.- MEDIDAS DE PREVENCIN Y PROTECCIN SEALADAS POR EL
EMPLEADOR COMO ACCIONES CORRECTIVAS
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_______________________
Inspector de Trabajo MTPE

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Inspector Auxiliar de Trabajo MTPE

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