“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE INGENIERÍA

SEGURIDAD INDUSTRIAL

DOCENTE

Ms. Ing. Pablo Granados Porturas

TEMA
" La investigación de los incidentes y su importancia en la gestión preventiva de una
organización "

ALUMNOS

GRUPO N° 06

Guerra Uceda, Luis Enrique

Mendoza Melendez, Erick

Rodriguez Urquiza, Jean Carlos

Saavedra Zapata, Ana María

TRUJILLO - PERÚ

2022
1. Título

" La investigación de los incidentes y su importancia en la gestión preventiva de

una organización "

2. Introducción:
Podemos definir que un incidente es un acontecimiento que por alguna
modificación o alguna situación puede transformarse en un accidente. Es por eso
que la revisión de los incidentes permite prevenir y minimizar la probabilidad de
ocurrencia de accidentes en las organizaciones o empresas y garantizar el
bienestar del personal de trabajo.
La investigación permite determinar el origen de estos eventos para identificar su
causalidad e intervenir en el mejoramiento de sus procesos productivos para
eliminar o minimizar su ocurrencia.
También es de importancia poder diferenciar correctamente los incidentes y los
accidentes laborales.
En el presente trabajo se brindarán las acciones de prevención que se debe
emplear en la empresa y que deben seguir los trabajadores, el plan de acción y el
seguimiento que se debe seguir, también se podrá entender mejor algunas
herramientas que pueden aplicar las empresas, las cuales ayudan en la
elaboración de un informe final que debe tener cada empresa u organización.
3. Cuerpo

3.1. Accidentes de trabajo

La definición dada por el Gobierno del Perú, establece que un accidente

en el trabajo “Es toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en
el centro de trabajo o como resultado de este” y adicional a esto menciona
que estas pueden ocurrir “debido a acciones imprevistas, inesperadas u
ocasionales de fuerza externa, repentina y violenta que ocurren de un
momento a otro sobre el trabajador o por el esfuerzo del mismo”.

El Gobierno del Perú también hace mención aquellos accidentes que

están relacionados al trabajo, pero no están catalogados como accidentes
de trabajo:

 Accidentes ocurridos en el trayecto de ida y retorno al centro de

trabajo.
 Aquellos causados por participar en riñas y acciones ilegales.
 Los que ocurren por incumplir una orden estricta específica de la
empresa.
 Los ocurridos en actividades recreativas, deportivas o culturales.
 Los que ocurren durante permisos, licencias o vacaciones.
 Aquellos causados por uso de sustancias alcohólicas o
estupefacientes.
 Los que sean consecuencia de guerra civil o internacional,
conmoción civil o terrorismo y similares.
 Accidentes ocurridos por desastres naturales (terremoto, maremoto,
etc.).
 Los ocasionados por fusión nuclear.
 Lesiones voluntariamente autoinfligidas, autoeliminación o tentativa.

3.2. Investigación de accidentes de trabajo

 El Ministerio del Trabajo y Promoción del Empleo da a conocer que una
investigación de trabajo debe de realizarse siguiendo esta serie de pasos:

3.2.1. Recopilación de Información y Evidencias

Se establece que antes que el investigador a cargo de la investigación

en proceso se dirija al lugar del accidente debe de constatar los siguientes
datos:
 Verificar el empleador del accidentado.
 La empresa donde ocurrió el accidente
 El centro médico asistencia.
Esta información debe de ser enviada al Ministerio del Trabajo y
Promoción del Empleo como notificación correspondiente a la
investigación que se va a realizar y esta lista para comenzar con la
investigación.

Una vez obtenida la información preliminar (hace referencia a la

información obtenida a través de el informe de investigación efectuado
por la empresa, fotos, videos o grabaciones relacionadas con el
accidente, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en
el
accidente) se debe de comenzar con el proceso de investigación
estableciendo la hora, día y el lugar del accidente; y con la información
que se obtenga de los siguientes puntos:

 Agente material causante del accidente y condiciones de éste

 Puesto de trabajo y sus condiciones.
 Circunstancias en las que se produjo el accidente.
 Formación y experiencia del accidentado.
 Elaboración del análisis y control de riesgos en relación con el
trabajo que originó el accidente.
  Implementación de medidas de control de riesgos establecidas.
 Método de trabajo utilizado por el accidentado.
 Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo.
 Existencia de directivas o estándares de seguridad y salud
ocupacional relacionados con el acto o condición que originó el accidente.
 Elaboración de un Análisis de Seguridad del Trabajo antes de
efectuar la labor que originó el accidente.
 Estado psicosomático del accidentado al momento del accidente.
 Datos complementarios que se juzguen de interés para describir
secuencialmente el accidente y explicar cómo se desencadenó.

En el proceso para de obtención de información y evidencias además

de la reconstrucción de los hechos y no alterar los mismos, se debe de
contar con los siguientes puntos que el Ministerio del Trabajo y Promoción
del Empleo establece:

 Evitar enfatizar la búsqueda de responsabilidades y responsables.

La investigación técnica de un accidente tiene como finalidad primera
identificar "causas" para prevenir la repetición del evento.
 Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
 Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.
 Efectuar la recopilación de información y evidencias, así como las
entrevistas, lo más inmediatamente posible después de ocurrido el
accidente. Ello garantizará que los datos recabados se ajusten con más
fidelidad a la situación existente en el momento de la ocurrencia del
accidente.
 En el proceso de recopilación de evidencias, se debe efectuar las
preguntas ¿quién? / ¿qué? / ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? Considerar
siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 “Ps”):
 Personas que participaban en la labor u operación que originó el
accidente y las que lo presenciaron.
 Posiciones de personas, máquinas herramientas, instalaciones,
equipos y vehículos involucrados en el accidente.
  Partes de máquinas, herramientas, instalaciones, equipos y
vehículos que originaron el accidente o fueron dañados como
consecuencia del mismo.
 Papeles (actas de capacitación e instrucción, análisis de la
seguridad del trabajo (AST), procedimientos, e instructivos de trabajo,
directivas y estándares de seguridad y salud en el trabajo, reportes y
listas de inspección, hojas de seguridad de sustancias peligrosas,
exámenes médicos pre – ocupacionales, y ocupacionales, etc.).
 La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo lugar
donde ocurrió el accidente, tratando de verificar que no se hayan
modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones, de los equipos,
etc.
 Se debe tratar de efectuar la reconstrucción de los hechos que
originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos casos
imprescindible, conocer las condiciones del lugar, así como la disposición
de máquinas, herramientas, equipos, materiales y objetos al momento del
accidente, incluyendo la organización del espacio de trabajo y el estado
del entorno físico y ambiental.
 Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia como
factor causal del accidente. Considerar las condiciones materiales del
trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.), las organizativas (métodos,
procedimientos, supervisión, etc.), las relacionadas al trabajador
accidentado (comportamiento humano, calificación profesional o técnica,
capacitación en la tarea, competencia relacionada con la prevención de
riesgos, actitud, estado psicosomático, etc.) y las relacionadas con el
entorno físico y medioambiental (orden, limpieza, iluminación, etc.).
 Verificar si el método o situación de trabajo en el momento del
accidente correspondía a las condiciones habituales o se había
introducido algún cambio ocasional.
 Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la persona
que puede facilitar la información más fiel y real sobre el accidente.
 Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato
del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese
puesto de trabajo o realicen labores similares a la que ocasionó el
accidente.
 En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar
datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al personal
perteneciente al área de prevención de riesgos laborales y a los miembros
del comité de seguridad y salud en el trabajo.
 Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe
evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable
siempre que sea posible, que los testigos den su testimonio por escrito y
lo firmen. Cuando éste sea el caso, se puede recabar varios testimonios
simultáneamente.
 En una fase avanzada de la investigación, puede ser útil reunir a
varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no
coincidentes.
 Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicársele al
entrevistado el propósito de la misma, luego pedirle que relate lo
sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando se
efectúen entrevistas:
 Destacar los beneficios de la investigación de accidentes
 Enfatizar el enfoque preventivo de la investigación
 Entrevistar de preferencia individualmente y en privado
 Entrevistar lo más pronto posible
 Entrevistar en un lugar adecuado
 Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cómodo
 Reaccionar siempre en forma positiva
 Obtener la versión personal del entrevistado
 Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha
 Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado
 Dejar la comunicación abierta para entrevistas posteriores
 Agradecer la colaboración y despedirse amablemente
 Se debe tratar de concluir la etapa de recopilación de información y
entrevistas, obteniendo un relato cronológico confiable y plausible de los
acontecimientos acontecidos previamente a la ocurrencia del accidente.
  Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas,
con registros fotográficos o fílmicos del lugar y circunstancias en que
ocurrió el accidente, tratando de efectuar una reconstrucción del mismo.
 También se puede requerir recoger muestras para realizar un
análisis posterior o solicitar un peritaje técnico efectuado por un
especialista.

3.2.2. Análisis de la Información y Determinación de la Causalidad

Para realizar el análisis de la información y evidencias obtenidas a

través del paso anterior con el objetivo de obtener las diversas causas
que originaron el accidente, se aplicara la Técnica del Análisis Sistemático
de Causas y para un mayor entendimiento de en la definición causal se
aplicara la técnica
del Árbol de Causas y de los Diagramas Causa – Efecto.

3.2.2.1. Técnica del Análisis Sistemático de Causas (TASC)

La técnica de análisis sistemático de causas analiza cinco categorías

predefinidas de eventos de pérdida:

 La pérdida: una pérdida es cualquier resultado negativo para las

personas, el equipo o el medio ambiente. Las pérdidas incluyen muertes,
lesiones, daños a equipos o activos y daños al medio ambiente debido a
la liberación de toxinas.
 El evento: el evento es la acción que causó la pérdida. Un ejemplo
de un evento ambiental sería la ruptura de un contenedor químico; una
explosión podría causar daños físicos. Una pérdida puede ser causada
por uno o múltiples eventos. Cada evento es evaluado por tres tipos de
causas que podrían dar lugar al evento: causas directas, causas básicas y
causas de falta de control.
 Causa directa: las causas directas son las acciones o condiciones
que conducen al evento. Por lo general, las acciones y condiciones no
cumplirán con los estándares para operaciones seguras. Ejemplos de
causas directas son las barreras protectoras que no están colocadas, el
incumplimiento de los procedimientos o el equipo defectuoso.
 Causa básica: las causas básicas conducen a la aparición de la
causa directa e incluyen factores personales, como problemas de
capacitación o de personal inadecuados, y factores del sistema de
trabajo, como equipo o estándares de trabajo inadecuados.
 Factor de falta de control: se refiere a identificar los procedimientos
que debieron aplicarse o llevarse a cabo y que deben ser implementados
lo antes posible.

3.2.2.2. Técnica del Árbol de Causas

El árbol de las causas es una técnica de investigación utilizada para el

análisis de un incidente, con el objetivo de conocer el desarrollo de los
hechos y dar la explicación del hecho ocurrido, con la finalidad de tomar
acciones correctivas y prevenir futuros accidentes.

En seguridad, toda organización donde los procedimientos estén bajo

los estándares, tendrán el riesgo de sufrir accidentes, esto tendría como
consecuencia que los operarios estén fuera de su zona laboral por un
tiempo indeterminado y perjudicando a la empresa con la producción que
esta maneje por la falta de su personal.

El método del árbol de causas es un procedimiento inductivo que

partiendo del accidente se remonta hasta llegar a las fallas o factores de
riesgo básicos que contribuyeron a provocarlo. Con este tipo de análisis
se identifica el estado del sistema conociendo el síntoma. Este
procedimiento es muy importante para la prevención porque un “hecho
básico”, por lo general, aparece en muchos accidentes y, su corrección,
evitará la presentación de todos aquellos accidentes semejantes que son
originados por estos hechos.

3.2.2.3. Diagrama Causa-Efecto

 Un diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios
elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema
(efecto). Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en
Tokio. Algunas veces es denominado Diagrama Ishikawa o Diagrama
Espina de Pescado por su parecido con el esqueleto de un pescado. Es
una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, y para
desarrollar un plan de recolección de datos.

Es utilizado para identificar las posibles causas de un problema

específico. La naturaleza gráfica del Diagrama permite que los grupos
organicen grandes cantidades de información sobre el problema y
determinar exactamente las posibles causas. Finalmente, aumenta la
probabilidad de identificar las causas principales.

El Diagrama de Causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda

contestar “sí” a una o a las dos preguntas siguientes:

1. ¿Es necesario identificar las causas principales de un problema?

2. ¿Existen ideas y/u opiniones sobre las causas de un problema?

4. Conclusiones
Las conclusiones de esta investigación son que la gestión preventiva de
una organización es un proceso importante para prevenir incidentes y
minimizar el impacto de los mismos en la organización. Esto se puede
lograr a través de la aplicación de una metodología proactiva para
identificar, evaluar y controlar los riesgos. Además, es importante que la
organización tenga un sistema de registro de incidentes para registrar,
analizar e informar sobre los incidentes que se produzcan. Finalmente,
es necesario que la organización lleve a cabo una evaluación continua
de los incidentes para mejorar su gestión preventiva.
  La realización de una investigación de incidentes es fundamental para
identificar los factores de riesgo y tomar las medidas adecuadas para
prevenir futuros incidentes.
 El análisis de incidentes permite lograr un mayor nivel de seguridad
en la organización, mejorando la eficacia de la gestión de riesgos.
 La recopilación de datos oportuna y la realización de análisis
detallados son claves para una eficaz gestión preventiva.

 La implementación de una estructura de seguimiento y evaluación de

los incidentes ayuda a mejorar la cultura de seguridad de la
organización. 5. La comprensión de los incidentes es una herramienta
clave para desarrollar políticas y procedimientos de seguridad
adecuados.

5. Referencias

- https://www.gob.pe/12895-que-se-considera-un-accidente-de-trabajo
- http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnit/
protocolo_investigacion_accidentes_trabajo.pdf
- https://hse.software/2022/05/03/metodologia-scat-para-la-investigacion-de-
incidentes/
- https://www.zyght.com/blog/es/arbol-de-causas/
- http://www.cyta.com.ar/biblioteca/bddoc/bdlibros/herramientas_calidad/
causaefecto.htm

6. Anexos