GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO VIII

Gerencia de la atencin del paciente en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel

Martha Lucena Velandia
Enfermera Especialista en Gerencia de Instituciones de
Seguridad Social en Salud.
Gerente, Clnica de Urgencias M. y T. Gutt
Fundacin Santa Fe de Bogot

PRESENTACIN

a Organizacin Panamerica de la Salud

(OPS) define Gerencia como la accin
institucional que viabiliza la ptima aplicacin
de recursos para el logro de objetivos predeterminados, mediante un proceso continuamente retroalimentado de toma de decisiones,
para la organizacin y ejecucin de actividades con informacin cierta y pertinente.
La elaboracin de una gua de gerencia de un
servicio de salud debe contemplar el anlisis
de mltiples factores que intervienen en la planeacin, ejecucin y control del servicio. Estos factores, entre otros, son: el entorno del
sector y del pas, la plataforma estratgica
institucional, la misin del rea de acuerdo con
el nivel de complejidad de la institucin, el tipo
de servicio y el perfil del usuario. Asimismo,
debe tener como marco de accin las polticas y las normas estatales.
Este documento no pretende ser ms que una
orientacin del quehacer gerencial del profesional de la salud que tiene a su cargo la gestin de los servicios de urgencias de manera
gobal o especfica en el rea de su competencia. Est dirigido especialmente a las enferme-

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ras que se desempean en los servicios de

urgencias, quienes mediante su labor diaria
hacen realidad los planes de accin.
La gua est diseada con base en un modelo
de administracin denominado Gestin Integral por Calidad. Esta es una metodologa de
amplia trayectoria en la industria manufacturera y de servicios, que recientemente ha tomado gran auge en el sector salud. Se propone un modelo de la metodologa aplicada en
la gestin del cuidado de enfermera en el servicio de urgencias y la experiencia del uso de
esta herramienta por parte de la autora, cuya
utilidad radica en que es un modelo replicable.

OBLIGACIN LEGAL
EN LA ATENCIN DE URGENCIAS
Las normas constitucionales y legales imponen a las Instituciones Prestadoras de Salud
(IPS) la obligacin de brindar atencin de urgencias a toda persona que la solicite, sin importar su gravedad y sin condicionarla a requerimientos econmicos o contractuales
(www.minsalud.gov.co).

CAPTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

CARACTERSTICAS ESPECIALES
DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

SISTEMA DE GARANTA
DE CALIDAD

Los hospitales poseen caractersticas propias

en su organizacin y funcionamiento que hacen ms complejo su manejo administrativo
en cuanto a que la mayor parte de las empresas tienen como objetivo transformar una materia prima en un producto tangible. Esta situacin es an ms crtica en el servicio de
urgencias, si se tienen en cuenta las circunstancias de modo, tiempo y lugar de prestacin
del servicio. Las siguientes son algunas de
esas caractersticas:

Toda accin que se desarrolle para atender la

demanda de servicios por parte del paciente,
la familia o la comunidad debe estar concebida dentro de lineamientos filosficos de excelencia en la calidad de la atencin en salud. El SGSSS contempla la existencia de un
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
para los actores del sistema en las diferentes
fases de prestacin del servicio, reglamentado mediante el decreto 2174 de 1996.

Las implicaciones mdico legales que significan un especial riesgo para el personal
asistencial.
El control del gasto es difcil debido a que
existen mltiples ordenadores y las actuaciones en ocasiones son de difcil auditora
y control.
El usuario (paciente o familia) presenta una
labilidad emocional como respuesta a la
alteracin del estado de su salud, que exige un mayor esfuerzo para la satisfaccin
de sus expectativas.
El resultado de la atencin mdica no siempre es el esperado por el paciente o sus
familiares y, en muchas ocasiones, ni por
el propio profesional de la salud.
La resistencia al cambio que ofrecen los
profesionales de la salud a la nueva forma
de ejercicio de la medicina gerenciada con
enfoque en la satisfacin del usuario y la
supervivencia del hospital.
Tecnologa de alto costo y de rpida
obsolescencia.
Un sistema de salud, el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que
estableci la Ley 100 de 1993, en desarrollo que an no cuenta con las herramientas suficientes para garantizar el pago de
la atencin que se presta en el servicio de
urgencias.

Partiendo de esta premisa, se puede afirmar

que la razn de ser de la gestin de la prestacin de la atencin de urgencias es garantizar
la excelencia en la calidad, lo cual redunda
en el beneficio del paciente, constituye el nico
elemento de diferenciacin del prestador y le
ofrece una ventaja competitiva frente a otros
prestadores. Las siguientes definiciones son
pertinentes:
Calidad: existen mltiples definiciones sobre
calidad; sin embargo, la definicin de Donabedian expresa en forma breve las dimensiones
de la calidad: lograr los mayores beneficios,
con los menores riesgos posibles para el paciente, dados los recursos disponibles.
Garanta de calidad: conjunto de acciones
que deliberada y sistemticamente realizan los
individuos, las organizaciones y la sociedad
para generar, mantener o mejorar la calidad.
Sistema de garanta de calidad: conjunto de
acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar
negativamente el logro de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los
menores riesgos.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

GESTIN INTEGRAL POR CALIDAD

Es una herramienta gerencial que comprende tres reas de trabajo: el direccionamiento
estratgico, la cultura organizacional y la gerencia de procesos.

lencia de la atencin de los pacientes, la

idoneidad de su personal y la armona del
equipo de trabajo.
Incorporar el modelo de gestin integral por
calidad a las actividades asistenciales, de
gestin administrativa, de educacin e investigacin que se desarrollen en el servicio de urgencias.

1. DIRECCIONAMIENTO
ESTRATGICO DE URGENCIAS

OBJETIVOS

El direccionamiento estratgico institucional es

la base para la planeacin estratgica del servicio de urgencias, y un proyecto de esta naturaleza debe responder a una poltica institucional. El apoyo de la alta gerencia del hospital es fundamental para optimizar los recursos humanos, econmicos y tcnicos. As mismo, es la responsable de unificar y consolidar,
las normas y procedimientos que se generan;
debido a la relacin de interdependencia entre las diferentes unidades del hospital, la
estandarizacin o modificacin de procesos
de un servicio puede afectar el funcionamiento de otro. En otras palabras, la alta gerencia
debe asegurar que se hable el mismo idioma
entre los miembros del equipo de salud.

Garantizar la ms alta calidad en la atencin de urgencias.

Mantener un equipo de profesionales idneos, permanentemente actualizado, capaz del manejo clnico del paciente y con
los conocimientos administrativos suficientes que permitan su ptimo desempeo.
Aportar a la solucin de problemas del servicio de urgencias, de la institucin y del
sector salud mediante la investigacin.
Garantizar la viabilidad econmica del servicio de urgencias a travs de la gestin
administrativa y financiera.
Fomentar una cultura de calidad y de trabajo en equipo entre el personal asistencial,
administrativo y del rea financiera.

MISIN

ESTRATEGIAS

Implementar un sistema de atencin integral,

oportuna, eficiente y humana del paciente con
patologa de urgencia, mediante la utilizacin
de guas de prctica clnica, la estandarizacin
de los procesos asistenciales, administrativos
y delrea financiera, para satisfacer las expectativas de los usuarios, del equipo de salud y de las directivas de la institucin.

Disear e implementar un sistema de informacin gerencial (SIG) que sirva de soporte a la toma de decisiones.
Desarrollar e implementar un sistema de
control y evaluacin de los procesos clnico-asistenciales y administrativos.
Disear y mantener formas de escuchar la
opinin y las sugerencias de los usuarios.
Realizar un programa de educacin continuada que responda a las necesidades del
personal.
Elaborar guas propias y/o adaptar guas de
manejo clnico de acuerdo con el perfil del
usuario y las condiciones de la institucin.

POLTICAS
Obtener el reconocimiento por parte de la
institucin cmo un rea lder en la exce-

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CAPTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Identificar y desarrollar proyectos de investigacin para estudios clnicos y de gestin en salud.

Realizar mercadeo de los servicios y
referenciacin competitiva.
PLAN DE ACCIN
Las estrategias se traducen en planes de accin. Al formular el plan se define la meta, el
responsable, el plazo y el cmo hacer.

2. CULTURA ORGANIZACIONAL
Toda iniciativa de mejoramiento debe ir acompaada de un proceso de transformacin cultural de la organizacin. La transformacin
cultural es toda accin deliberada y planeada
que busca crear, evolucionar y/o fortalecer los
rasgos culturales deseables de una organizacin. Para iniciar, se deben plantear tres preguntas: Cul es la cultura requerida para mi
organizacin?, Cules son los rasgos de la
cultura actual? y Cules son las brechas entre la cultura actual y la deseada? La respuesta a estos interrogantes permite definir un plan
para cerrar las brechas entcontradas, es decir,
modelar la cultura. Esto significa que se validan los principios y valores individuales de la
persona, de la sociedad y de la organizacin.
Los elementos que integran la cultura son las
creencias, las normas, los sistemas y procesos. Los valores sobre los cuales se crea cultura son, entre otros:
Valores sobre el ser humano en la organizacin.
Estado de nimo que desea mantener la
organizacin (confianza, seguridad en s
mismo, actitud positiva).
La condicin humana (cmo es la gente
que se vincula, rasgos de personalidad y
carcter).

Caractersticas del desempeo (conducta

productiva, sentido de responsabilidad, colaboracin, orientacin a resultados, trabajo
en equipo).
Frente a la competitividad (vocacin de
servicio, orientacin al usuario, valores de
la calidad).
Frente a la misin y la visin.
Construir y mantener la cultura organizacional
es un esfuerzo constante y se relaciona estrechamente con el nivel de satisfaccin que
logra el colaborador a partir de su participacin en el proceso de planeacin y la toma de
decisiones, los sistemas de incentivos y reconocimiento, la capacitacin, la retroalimentacin positiva y el crecimiento personal y profesional.

3. GERENCIA DE PROCESOS
La orientacin hacia los procesos forma parte
de la cultura de las organizaciones exitosas.
La gerencia de procesos se fundamenta en
que slo aquel que conoce el trabajo es quien
puede gerenciarlo (independientemente del
nivel jerrquico), es decir, las personas pueden aportar sus conocimientos, experiencias
y habilidades, trabajando en equipo, estudiando y aplicando las herramientas bsicas de
control y mejoramiento a sus procesos de trabajo.

IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS

La misin y la visin son la base para la identificacin de los procesos que se deben desarrollar en el servicio de urgencias.
Mapa de procesos: es una visin panormica de los procesos; se construye analizando
cmo se maneja el paciente desde que entra
hasta que sale en sus interacciones con el

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

hospital. Se dibuja en un diagrama de flujo

(Figura 2).
El mapa de procesos permite mostrar los
megaprocesos o macroprocesos (procesos

principales), subprocesos, quienes intervienen

y la interrelacin entre ellos. En la tabla 1 se
presentan los procesos principales y los
subprocesos del servicio de urgencias:

TABLA 1. MEGAPROCESOS DE URGENCIAS

Procesos gerenciales

Direccionamiento estratgico (plan de accin).

Manejo de las relaciones externas (EPS, otros hospitales).
Transformacin de la cultura organizacional.

Procesos de apoyo

Atencin mdica y de enfermera a paciente ambulatorio.

Reanimacin y atencin de trauma.
Observacin.
Hospitalizacin.

Procesos operativos

Estudios diagnsticos.
Desarrollo del talento humano.
Sistema de informacin.
Gestin ambiental.
Sistema financiero.
Recursos fsicos y tecnologa; suministros y medicamentos.

MODELO PARA LA GERENCIA

DE PROCESOS
Consiste en definir un plan de accin enfocado al mejoramiento de los procesos y, bajo la
direccin de un gerente, llevar el equipo humano a que logre las metas establecidas. El rol
principal del gerente es proveer los medios y
la autoridad a las personas que operan el proceso para que den los resultados esperados.
Control de procesos: significa mantener
el estado actual. En este caso la gestin
consiste en cumplir los estndares, procedimientos o protocolos establecidos para
el proceso y la atencin en salud. Se detectan las desviaciones espordicas, anomalas y no conformidades que se presentan para identificar las causas y establecer
las medidas correctivas que permitan restablecer la estabilidad del proceso y obte-

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ner los resultados. Si los resultados no son

satisfactorios se debe pensar en mejorar
el proceso.
Mejoramiento de procesos: es la bsqueda por hacer las cosas mejor de lo que se
hacen para obtener superiores resultados.
El mejoramiento se puede hacer a escala
pequea (mejoramiento continuo) que resulta del esfuerzo de la gente por entender
y mejorar un proceso, como resultado de
analizar lo que se hace y la manera como
se hace. Tambin se puede hacer a gran
escala mediante innovacin (inversin en
bienes de capital, tecnologa, etc.). En la
perspectiva del tiempo el mejoramiento es
algo permanente.
Ciclo de mejoramiento PEEA: es una tcnica reconocida para el mejoramiento constante. Se representa de manera circular
para mostrar el cumplimiento de etapas;
tiene inicio pero no tiene fin (Figura 3).

CAPTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

SECUENCIA

RESPONSABLE
Paciente

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
1. Ingresa por diferentes medios de llegada al servicio de
Urgencias. El personal de seguridad orienta al paciente
para que sea valorado en el triage. Si no puede caminar,
saca silla o camilla e informa a la enfermera del triage.

Enfermera

2. Valora el estado del paciente.

3. El estado del paciente es una Emergencia (Prioridad
I)?

Paciente/ Personal
Asistencial

4. SI. Pasa a la actividad N 7.

La enfermera del triage ingresa inmediatamente el paciente para que sea atendido e informa a la oficina de
admisiones.

Representante de
admisiones

5. NO. El paciente en estado de Urgencia o No agudo

(triage II o III) se enva a admisiones para su registro.
Verifica los documentos para establecer el tipo de pagador por el cual ingresa el paciente (comprobacin de
derechos).

El paciente

6. Espera en la sala de espera a que sea llamado para la

atencin mdica. Si los recursos humanos y fsicos estn disponibles el tiempo de espera se reduce.

Mdico, Enfermera y

7. Valoracin clnica y manejo del paciente.

Auxiliar de Enfermera
8. Despus de la valoracin mdica y el manejo inicial del
paciente se puede definir la conducta mdica?
Mdico

9. SI. Alta del paciente. Pasa a actividad N 14.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

SECUENCIA

RESPONSABLE
Mdico, Enfermera,

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
10. Realizacin de estudios diagnsticos (laboratorio cl-

Aux. de Enfermera y

nico, radiologa), interconsultas, observacin y tra-

servicios de apoyo.

tamientos mdicos y quirrgicos.

Mdico

11. Determina la condicin del paciente y define la conducta:

Alta

Hospitalizacin

Remisin

12. El paciente debe ser hospitalizado o remitido?

Mdico, Enfermera y

13. SI. Se diligencia la orden de admisin o se realiza

Personal

la ubicacin del paciente en otro centro asistencial

administrativo.

(siguiendo los procedimientos establecidos).

Mdico

14. NO. Diligenciar soportes de la historia clnica e informar la salida al personal de enfermera para hacer el trmite de salida.

Facturador y cajero.

15. Realiza liquidacin y cobro.

Jefatura y personal

16. Evaluacin de los servicios prestados, recepcin de

asistencial.

sugerencias y solucin de quejas, mediante seguimiento telefnico a la casa del paciente o aplicacin de encuesta.

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CAPTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

4. SISTEMA DE MONITORIZACIN
ESTRATGICA DE LA ATENCIN
Actuar

Estudiar

Planear

Ejecutar

Figura 3. Ciclo PEEA.

Planear: definir la meta a alcanzar y el plan

de accin.
Ejecutar: capacitar el equipo humano. Implementar el cambio en una prueba piloto.
Estudiar: examinar los resultados de los cambios introducidos. Medir a travs de indicadores.
Actuar: adoptar el cambio si los resultados son
satisfactorios o, de lo contrario, abandonar el
cambio y hacer otras revisiones.
Calidad individual para el trabajo diario: el
esquema de gestin por procesos implica un
cambio en la manera como se asume el trabajo en la organizacin. Adems de practicar el
trabajo en equipo, cada persona debe transformar sus hbitos personales; orientarse a
un mejor comportamiento que lo beneficia, especialmente, en su vida privada. Se debe motivar en el agente de salud un ambiente de economa, organizacin, limpieza, salud y disciplina en el trabajo diario.

El monitoreo de la calidad de la atencin de

urgencias se realiza a travs de indicadores
de gestin. Se deben identificar los indicadores relevantes que apoyan la toma de decisiones fundamentales en la satisfaccin de los
usuarios, la innovacin en los servicios y la
supervivencia del Departamento de Urgencias. Esto permite enfocar los esfuerzos a recopilar informacin til y no tener gran cantidad de datos que no se alcanzan a analizar y,
mucho menos, a aplicar en el mejoramiento
de procesos.
Comprende la capacitacin y compromiso de
personas y grupos de apoyo para realizar el
control de los procesos y proyectos de mejoramiento de procesos. Estos grupos son: crculos de calidad, grupo de mejoramiento, comits ad hoc, comit de tica, comit de auditora clnica (por pares y compartida), entre
otros. Esta estrategia facilita la autoevaluacin
y permite el control interno de la calidad.

INDICADORES
Miden o indican el nivel de desempeo de un
proceso. La gerencia de la unidad de urgencias debe realizarse con base en hechos y
resultados; fomentar la cultura de evaluar con
informacin objetiva y confiable. Los indicadores permiten:
Evaluar el desempeo de un proceso (logro de metas en relacin con los resultados).
Establecer si un proceso es estable o no
(las causas de las desviaciones en el resultado son comunes o especiales).
Fijar el nivel de desempeo deseado con
base en el desempeo alcanzado o el dato
de referencia de otra organizacin.

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Mostrar tendencias y proveer seales de

precaucin.
Detectar problemas u oportunidades de
mejoramiento.
Evaluar medidas correctivas.
Facilitar la comunicacin.
Un indicador debe tener tres caractersticas:
poderse medir (frecuencia, grado, cantidad),
tener significado (definicin y qu pretende
medir) y poderse controlar (el factor se puede
modificar).

TIPOS DE INDICADORES
De procesos: miden la variacin en el proceso mediante la medicin de las actividades. Cuando se ha documentado un proceso, en el diagrama de flujo se pueden
establecer puntos de control. Si se cuenta
con la premisa de que la calidad de construye, los indicadores de procesos son de gran
importancia, puesto que permiten identificar las desviaciones durante el proceso de
prestacin del servicio.
De resultados: miden la conformidad o no
conformidad del desenlace de un proceso,
es decir, el servicio de salud con los requerimientos del paciente.

TABLA 2. INDICADORES DE LA ATENCIN EN URGENCIAS

PROCESO / RESULTADO
Demanda no atendida
Oportunidad en la atencin

Estancia en urgencias
Reingresos

Complicaciones
Incidentes en la atencin

Nivel de satisfaccin del paciente

Perfil del usuario

Rentabilidad econmica

Calidad de la historia clnica

Uso de guas de prctica clnica

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DEFINICIN
N pacientes no atendidos / Total demanda de servicios.
Tiempo promedio en minutos de espera para la consulta mdica segn el
nivel de triage.
Tiempo promedio en horas de estancia en urgencias.
Tasa de reingreso.
Causa de reingreso (persistencia de sntomas, control, patologa nueva y
complicacin).
Tasa de complicaciones.
N de incidentes en la atencin.
Tipo de incidentes ocurridos.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin mdica.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin de enfermera.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de ingreso.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de salida.
Distribucin de pacientes atendidos por grupo etreo y sexo.
Distribucin de urgencias por diagnstico de egreso.
Distribucin de pacientes atendidos segn el rgimen de afiliacin al
sistema de salud.
Margen de contribucin de urgencias.
Valor de la glosa.
Porcentaje de facturas devueltas.
Porcentaje de registros con calificacin excelente.
Porcentaje de adhesin a las guas de prctica Clnica.

CAPTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

ADMINISTRACIN DE LA INFORMACIN
Retroalimentacin del equipo de trabajo: los resultados de los indicadores deben
ser conocidos por el equipo de trabajo de
manera individual y colectiva. Cuando el
indicador responde a la meta esperada, se
constituye en motivo de reconocimiento a
la labor realizada. Si, por el contrario, el
indicador muestra un resultado negativo,
ofrece una oportunidad de mejoramiento y
el equipo de trabajo participa activamente
en plantear soluciones.
Informes: los resultados consolidados en
un informe presentan una visin global del
desempeo. Es una forma de mostrar el
Departamento al interior de urgencias, de
la institucin y, externamente, dar a conocer los servicios y referenciarlos.
Tablero de indicadores: es un mtodo de
administracin visual de la informacin, valioso para dar a conocer los resultados de
la gestin a los colaboradores y los pacientes; ofrece una imagen de un Departamento de Urgencias comprometido con la calidad, puesto que es informacin al pblico.

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