MARCO TEORICO

A. Conceptos previos
La enfermedad a pesar de ser un fenmeno universal, no tiene una definicin
absoluta porque lo que para una persona es salud par otra es una enfermedad
e incluso para la misma persona. Por lo que podemos decir que se considera
una expresin de un desequilibrio bsico en la adaptacin del hombre a las
mltiples tensiones fsicas y emocionales dentro de su ambiente.
Esta definicin ha evolucionado al ir cambiando las sociedades y tecnologas y
defieren de un grupo social a otro y depende del significado y la interpretacin
aprendida en su vida social, por lo tanto podemos decir, que la conducta que
adopta un individuo cuando se siente enfermo esta en gran parte determinada
socialmente.
Se llaman enfermedades endmicas a aquellas enfermedades infecciosas que
afectan de forma permanente o en determinados periodos a una regin. Se
entiende por endmica a una enfermedad que persiste durante un tiempo
determinado en un lugar concreto y que afecta o puede afectar a un nmero de
personas.
Por un lado, el ndice de prevalencia (que mide el nmero de personas
afectadas por la enfermedad o que pueden ser afectadas). Por otro lado, el
ndice mortalidad (las que mueren o van a morir por la enfermedad).
En el caso de que estos dos ndices sean altos y la existencia de la
enfermedad se prolongue en el tiempo, una enfermedad pasa a dominarse
endmica. Por lo tanto, se puede entender por endmica una enfermedad que
persiste durante un tiempo determinado en un lugar concreto y que afecta o
puede afectar a un nmero importante de personas.

B. Enfermedades Endmicas
1. Zika
1.1.

Definicin

El virus de Zika, tambin denominado Zikv, es un virus que se descubri por

primera vez en el ao 1974 en Uganda, en el bosque Zika (de ah su nombre) y
que se dio a conocer en 2007 cuando se produjo un brote del virus en un grupo
de islas ubicadas en el norte de Australia y en 2013, cuando el virus lleg a la
Polinesia Francesa.
El virus fue aislado por primera
vez en 1947 en el bosque de
Zika, en Uganda (frica). El virus
provoca una infeccin que se
transmite por la picadura de los
mosquitos infectados del gnero
Aedes Aegypti.
Estudios
genticos
han
demostrado dos linajes principales de este virus, el africano y el asitico. Desde
que fuera descubierto, estudios epidemiolgicos, serolgicos y entomolgicos
han confirmado la circulacin de este virus por varios pases de frica, como
Sierra Leona, Camern o Senegal, y de Asia, como Paquistn, Filipinas o
Malasia.
Desde 2014 se han comunicado a la Organizacin Mundial de la Salud varios
casos de infeccin dispersos por todo el mundo: este mismo ao Per
comunic uno en la Isla de Pascua, Brasil otro en 2015 y, hasta la fecha, la
organizacin ha sido informada de varios casos en regiones de las dos
Amricas.

1.2.

Epidemiologa

Desde 2015 y hasta la fecha, 48 pases/territorios de las Amricas confirmaron

casos autctonos por transmisin vectorial del virus del Zika1 y cinco pases
notificaron casos de Zika transmitidos sexualmente2. Desde la actualizacin
epidemiolgica del 3 de noviembre de 2016, Monserrat ha confirmado
transmisin vectorial autctona.
Amrica del Norte
En Mxico, desde el inicio del brote hasta la semana epidemiolgica (SE) 39
del 2016 el nmero de casos confirmados sigue una tendencia creciente.
En los Estados Unidos de Amrica, se siguen detectando casos autctonos en
el rea de Miami Beach y en el condado de Miami-Dade.
Amrica Central
En
Amrica
Central,
Panam
contina registrando una tendencia
creciente del nmero de casos entre
las SE 36 y 41. En los dems pases
de la sub regin, el nmero de casos
sigue una tendencia descendente.
Caribe
Monserrat ha sido el territorio que ha detectado recientemente la circulacin
autctona del virus del Zika.
En las Islas Turcas y Caicos, se observ una tendencia creciente en el nmero
de casos notificados entre las SE 36 y SE 38. Mientras que en los dems
pases/territorios del Caribe se mantiene la tendencia al descenso en el nmero
de casos.
Amrica del Sur
El Ministerio de Salud de Per inform que desde la SE 21 se viene
presentando un brote con tendencia al incremento en Iquitos. Es la nica
ciudad en la que se siguen detectando casos en las ltimas trece semanas en
el pas.
En todos los dems pases de esta sub regin, se mantiene la tendencia
observada al descenso.
Durante esta semana, el Ministerio de Salud de Brasil inform sobre los
resultados de un estudio observacional descriptivo realizado en el pas entre
las SE 1 y 32 de 2016 utilizando datos del Sistema de Informacin de Eventos
de Notificacin (Sinam-NET, por sus siglas en portugus). De acuerdo al

estudio, el mayor nmero de casos se registr entre las SE 7 y 9 de 2016,

siendo las regiones centro-oeste (270 por 100.000 hab) y nordeste (172 por
100.000 hab) las que presentaron la mayor tasa de incidencia.

1.3.

Clnica de la enfermedad

-Son frecuentes las infecciones leves o inaparentes(residentes).

-Perodo de incubacin 3 a 6 das.
-Cefaleas, dolores musculares con fiebre.

1.3.1. Caractersticas clnicas

Tras la picadura, el virus de Zika puede

permanecer en el organismo entre 3 y 12
das. A partir de ese momento el paciente
podr tener las primeras manifestaciones,
aunque no todos los afectados tienen
sntomas visibles.
Los ms comunes son la aparicin de
placas rojizas en la piel que pueden ir
acompaadas
de fiebre leve, dolor
de
cabeza, conjuntivitis y dolores musculares.
En algunas personas tambin puede
manifestarse debilidad e inflamacin de las articulaciones, diarrea, vmitos y/o
falta de apetito.
Los sntomas son similares a los que se sufren en otras enfermedades como el
dengue o el chikungunya, ya que estn provocadas por el mismo mosquito.
En algunos casos, los menos frecuentes, se han producido complicaciones de
carcter autoinmune y neurolgico, como el sndrome de Guillain-Barr, la
mielitis, la meningitis o la meningoencefalitis.
Tambin se ha observado un aumento de las malformaciones en recin nacidos
y de la presencia de posibles microcefalias, aunque todava est por determinar
si el virus de Zika tiene algn papel en estas alteraciones.
Para tener un entendimiento claro del tema:

Fiebre

Sarpullido

Dolor en las articulaciones

Conjuntivitis (ojos enrojecidos)

Otros sntomas incluyen estos:

Dolor muscular

Dolor de cabeza

1.4.

Diagnstico

Considerando que la deteccin de anticuerpos IgM contra el virus del Zika

(ZIKV), constituye una herramienta importante para confirmar la infeccin por
este virus asociada a complicaciones que incluyen sndromes neurolgicos y
congnitos; la OPS/OMS recuerda que el diagnstico serolgico puede ser
realizado mediante la tcnica de ELISA IgM contra el ZIKV a partir del da 6 de
iniciados los sntomas y por varios meses despus de la infeccin, y por ello
alienta a los Estados Miembros a implementar y utilizar las Orientaciones para
el diagnstico serolgico de la infeccin por el virus del Zika (ZIKV) publicadas
en octubre del 2016.

Diagnstico serolgico
En infecciones primarias con un flavivirus se ha demostrado que los
anticuerpos no presentan reaccin cruzada (o muy baja) con otros virus
antignicamente relacionados. Sin embargo, en individuos con historia previa
de infeccin por otros flavivirus (dengue, fiebre amarilla salvaje o vacunal, virus
del Nilo Occidental, etc.) la posibilidad de reactividad cruzada es alta.
Por esta razn, el uso de la serologa para vigilancia de rutina (casos
ambulatorios con sospecha de infeccin por ZIKV) en reas endmicas para
diversos flavivirus es limitado. Sin embargo, el diagnstico serolgico debe ser
implementado para el estudio de casos graves o complicaciones asociadas a la
infeccin por ZIKV incluyendo:

 Sndromes neurolgicos
Sndromes congnitos
Casos fatales En estos casos los criterios clnicos y epidemiolgicos son
fundamentales para la interpretacin de los resultados.

Diagnstico serolgico de ZIKV en casos de Guillain-Barr y otras

complicaciones neurolgicas
Generalmente la sospecha de un
sndrome neurolgico ocurre
fuera del perodo de viremia por
lo que se recomienda realizar la
deteccin de anticuerpos IgM por
ELISA en muestra de suero (o
lquido cefalorraqudeo LCRrecolectado
bajo
indicacin
mdica).
Diagnstico serolgico de ZIKV
en casos de microcefalia y otros sndromes congnitos
Teniendo en cuenta la baja posibilidad de una infeccin previa con flavivirus en
un recin nacido, la deteccin de anticuerpos IgM contra ZIKV en suero (o en
LCR) demuestra infeccin intrauterina del feto (baja probabilidad de reactividad
cruzada).
Por la inmadurez del sistema inmune, un resultado negativo no descarta la
infeccin intrauterina. Por esto y para buscar un vnculo epidemiolgico, se
recomienda realizar en paralelo deteccin de anticuerpos IgM en suero de la
madre que demuestren infeccin reciente. Diagnstico por laboratorio de ZIKV
asociado a mortinatos indicativos de infeccin congnita
En casos de aborto espontneo y mortinatos, se recomienda tomar una
muestra de suero (si es posible) para deteccin de anticuerpos IgM (ELISA) y
en cualquier caso garantizar una muestra de tejido (cerebro, rin, hgado, o
diferentes cortes de tejido indiferenciado).
Dado que un resultado negativo no descarta la infeccin intrauterina, se
recomienda realizar en paralelo deteccin de anticuerpos IgM en suero de la
madre que demuestren infeccin reciente.

1.5.

Tratamiento

No existe tratamiento para la infeccin por el virus de Zika, el cuidado se

encaminara a minimizar el impacto de los sntomas.
En los pacientes que presentan los sntomas, como fiebre o cefalea, las
actuaciones que se llevarn a cabo se orientarn a aliviarlos con analgsicos o
medicamentos indicados por el especialista en estos casos.
Se recomienda reposo y beber lquidos en abundancia, especialmente en
zonas de clima clido y si el paciente presenta fiebre para ayudar a prevenir la
deshidratacin.
En trminos generales se suele desaconsejar la toma de aspirinas o
antiinflamatorios no esteroideos hasta que se confirme el diagnstico, por si se
tratase del dengue.
En la actualidad no existe ninguna vacuna contra la infeccin.
La principal medida para evitar el contagio de la enfermedad es impedir la
picadura del mosquito. La dificultad radica en que, a diferencia de otros
mosquitos, como el den la malaria, el Aedes Aegypti no suele picar por la
noche, por lo que la prevencin de dormir con una mosquitera impregnada de
insecticida no es muy eficaz.
Estamos ante un mosquito urbano,
que suele picar de da, en las
ciudades y en zonas limpias, no en
aguas estancadas. Por este motivo,
los expertos recomiendan cubrir la
piel con pantalones largos y
camisetas de manga larga y
utilizar repelentes fuertes.
En el caso de las mujeres embarazadas, se desaconseja que viajen a zonas
donde pueda estar presente el virus.

1.5.1. Resistencia
El uso de insecticidas para matar a los mosquitos que propagan los virus del
Zika, dengue y chikungua es una parte constitutiva del programa de manejo
integrado de mosquitos. Los insecticidas pueden ser usados tanto por
profesionales como por propietarios de viviendas. Los insecticidas pueden

aplicarse de forma manual (rociadores y aspersores para interiores y

exteriores), con camiones o mediante la fumigacin area (avin).
Con el tiempo y el uso reiterado, es posible que ocurra la resistencia a los
insecticidas en las poblaciones de mosquitos. El trmino resistencia a los
insecticidas hace referencia a una disminucin general en la capacidad de un
insecticida para matar los mosquitos. Esto quiere decir que, cuando se lo utiliza
correctamente, el producto pierde efectividad total o parcial. La resistencia a los
insecticidas puede ser a un producto en particular o a ciertas clases de
productos.
Para demorar o prevenir el
desarrollo de la resistencia a
insecticidas en las poblaciones
de vectores, los programas
integrales
de
manejo
de
vectores deberan incluir un
componente de manejo de la
resistencia (Florida Coordinating
Council on Mosquito Control
1998). Idealmente, esto debera incluir el monitoreo anual del estado de
resistencia en las poblaciones objetivo para esto:

Proporcionar datos basales para planificar el programa y seleccionar los

pesticidas antes de que comiencen las operaciones de control.

Detectar la resistencia en su etapa inicial de modo que se puedan tomar

medidas de manejo a tiempo.

Monitorear de forma continua el efecto de las estrategias de control

sobre la resistencia a insecticidas.

1.5.2. Casos Especiales

A la fecha, 20 pases y territorios de las Amricas notificaron casos confirmados

de sndrome congnito asociados a la infeccin por el virus del Zika. Desde
la actualizacin epidemiolgica del 3 de noviembre de 2016, Argentina y
Guadalupe confirmaron casos de sndrome congnito asociado a la infeccin
por el virus del Zika.
El caso de Argentina se trata de un nio nacido en la provincia de Tucumn en
la SE 42, con 34 semanas de edad gestacional que present permetro ceflico

de 31 cms, artrogriposis de las cuatro extremidades, bandas amniticas en

manos y pierna izquierda y malformaciones intracraneales (ventriculomegalia y
fosa posterior no conservada). El nio falleci a los 10 das.
Hasta la SE 35, Canad confirm dos casos de transmisin materno-fetal del
virus del Zika; uno de ellos con severas anomalas neurolgicas.
2. Fiebre amarilla

2.1.

Definicin

La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a travs de la

picadura de mosquitos hematfagos que, para poder transmitir la enfermedad,
deben estar infectados previamente por el virus, un arbovirus perteneciente a la
familia Flaviviridae.
Se describen clsicamente en Amrica dos ciclos de transmisin de la fiebre
amarilla, el selv- tico y el
urbano.
En el ciclo selvtico los vectores
son
algunas
especies
de
mosquitos tpicos de la selva,
que en Amrica son los
mosquitos de los gneros
Haemagogus y Sabethes.
En el ciclo urbano el vector es el
mosquito Aedes aegypti, que tiene caractersticas domsticas. Esta
enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y
vectores infectados pero no se transmite por contacto directo de una persona
sana a una enferma, ni a travs de secreciones, ni de vehculos comunes.
La fiebre amarilla se ha convertido en una enfermedad reemergente y un
problema para la salud pblica, por la coexistencia del virus, de personas no
inmunizadas y de una alta densidad de vectores, unidos al mayor
desplazamiento de los individuos. Sin embargo, hay medidas de prevencin
eficaces que permitiran controlar el problema: la vacunacin, el control del
vector, y el diagnstico precoz.
Para llevar esto a cabo, es importante la participacin de todo el equipo de
salud y la comunidad, para organizar acciones que, progresivamente,
contribuyan a disminuir el riesgo de enfermar de la poblacin expuesta en las
zonas de riesgo.

2.2.

Epidemiologa

Existen dos ciclos de transmisin, uno urbano de tipo epidmico, y otro ciclo
selvtico.
En el ciclo selvtico la aparicin en humanos es precedida por la circulacin
viral entre monos (epizootias). La infeccin se transmite al ser humano por la
picadura de hembras de mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes
infectadas a travs de la picadura previa a monos virmicos.
En este ciclo, la infeccin se produce en general en hombres jvenes no
vacunados que se ven expuestos a la picadura de mosquitos infectados
cuando ingresan a las reas selvticas, generalmente por trabajos forestales o
agrcolas.
En el ambiente selvtico los huevos del vector se encuentran en los huecos
llenos de agua de los rboles situados en zonas bajas y sombras.
El ciclo urbano se caracteriza por la
circulacin de virus entre personas
virmicas y personas susceptibles, a
travs del vector. El virus debe primero
desarrollar
un
ciclo
denominado
extrnseco en el vector antes de que este
sea capaz de transmitir la infeccin a un
ser humano susceptible.
La capacidad del vector de infectarse y
transmitir la infeccin se denomina com petencia vectorial. El vector urbano
descripto clsicamente en Amrica es la hembra del Aedes aegypti. El Aedes
aegypti se distribuye actualmente desde el norte del pas hasta
aproximadamente los 35 grados de Latitud Sur (esto es, las provincias de
Buenos Aires, La Pampa y Mendoza).
Es un mosquito de hbitos domsticos que se desarrolla en envases caseros
que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta
macetas y recipientes extradomiciliarios como piletas en desuso, residuos
orgnicos, botellas, latas, envases plsticos y otros. Los huevos del mosquito
pueden resistir perodos de sequa de ms de un ao.

2.3.

Clnica de la enfermedad

Las manifestaciones clnicas de la fiebre amarilla son muy variables y van

desde formas asintomticas, pasando por formas leves con sintomatologa
inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica.
En alrededor del 85% de los casos la enfermedad es autolimitada. En el 15%
restante, que evolucionan a casos graves con manifestaciones hemorrgicas,
la tasa de mortalidad puede llegar al 50% o 60%. La forma maligna se
manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepatorrenal y cardaco,
manifestaciones hemorrgicas y shock.
La evolucin de la enfermedad pasa por tres perodos caractersticos:
infeccin, remisin e intoxicacin:
Perodo de infeccin que aparece 3 a 6 das despus de la picadura del
mosquito, corresponde al inicio de los sntomas. El comienzo es abrupto, y el
paciente presenta fiebre mayor de 39 grados, escalofros, cefalea, nuseas,
mareos, malestar general y dolor muscular, congestin facial y bradicardia
relativa (disociacin entre pulso y temperatura que se conoce como Signo de
Faget).
En los exmenes
de laboratorio se
encuentran
leucopenia
con
neutropenia
relativa, aumento
de
las
transaminasas
y
albuminuria. Este
perodo es corto,
con una duracin de 3 a 6 das. Durante el perodo de infeccin, el paciente se
encuentra virmico, por lo que puede servir de fuente de infeccin de
mosquitos que potencialmente inicien un nuevo ciclo. De ah que sea
fundamental que los pacientes sean protegidos de las picaduras de mosquitos.
El segundo perodo es el de remisin, que puede durar de 2 a 48 hs, en el que
los sntomas ceden y el estado general del paciente mejora. El virus, en esta
etapa, desaparece. Gran parte de los pacientes se recuperarn en esta etapa,
inicindose la etapa de recuperacin que dura entre 2 a 4 semanas, durante la
cual el paciente se encuentra astnico.
No obstante, en aproximadamente el 15 al 25% de los casos, los sntomas
reaparecern en forma ms grave y sobreviene el tercer estado, denominado
perodo de intoxicacin en el que predominan sntomas de insuficiencia
heptica y renal con necrosis heptica, colestasis y presencia de albuminuria.
El paciente en perodo de intoxicacin se presenta con ictericia, dolor

epigstrico, manifestaciones hemorrgicas como epistaxis, gingivorragia,

hematemesis y melena, alteracin de las funciones heptica y renal (que se
manifiesta como oliguria o anuria).
En los casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis (con
disfuncin miocrdica y arritmias) y encefalitis (con diferentes grados de
alteracin del estado de la conciencia; pueden observarse episodios
convulsivos).
En los casos que llegan a este perodo la letalidad es del 50% en promedio, y
el desenlace se produce habitualmente entre el sptimo y dcimo da de
aparecidos los sntomas. Ntese que las distintas formas clnicas de la fiebre
amarilla tambin pueden encontrarse en otras enfermedades febriles que
evolucionan con ictericia y signos de sangrado como el dengue y otras fiebres
hemorrgicas, la leptospirosis, el paludismo, entre otras.

2.3.1. Caractersticas clnicas

El periodo de incubacin es de 3 a 6 das. Muchos casos son asintomticos,

pero cuando hay sntomas, los ms frecuentes son fiebre, dolores
musculares, sobre todo de espalda, cefaleas, prdida de apetito y nuseas o
vmitos. En la mayora de los casos los sntomas desaparecen en 3 o 4
das.

Sin embargo, un pequeo porcentaje de pacientes entran a las 24 horas de

la remisin inicial en una segunda fase, ms txica. Vuelve la fiebre elevada
y se ven afectados varios rganos, generalmente el hgado y los riones.

En esta fase son frecuentes la ictericia (color amarillento de la piel y los ojos,
hecho que ha dado nombre a la enfermedad), el color oscuro de la orina y el
dolor abdominal con vmitos. Puede haber hemorragias orales, nasales,
oculares o gstricas. La mitad de los pacientes que entran en la fase txica
mueren en un plazo de 7 a 10.

El diagnstico de la fiebre
amarilla es difcil, sobre todo
en las fases tempranas. En
los casos ms graves puede
confundirse con el paludismo
grave, la leptospirosis, las
hepatitis
vricas
(especialmente las formas
fulminantes), otras fiebres
hemorrgicas, otras infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue
hemorrgico) y las intoxicaciones.

En las fases iniciales de la enfermedad a veces se puede detectar el virus

en la sangre mediante la reaccin en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa. En fases ms avanzadas hay que recurrir a la deteccin
de anticuerpos mediante pruebas de ELISA o de neutralizacin por
reduccin de placa.

2.4.

Diagnstico

Es difcil diagnosticar la fiebre amarilla solamente desde la clnica, si el

paciente no se encuentra en el estado final de la enfermedad, cuando el
cuadro incluye ictericia, manifestaciones hemorrgicas y anuria, por lo que
siempre debe sospecharse ante la presencia de un Sndrome Febril
Inespecfico (SFI).
Exmenes complementarios en pacientes con fiebre amarilla
A los pacientes con sospecha de fiebre amarilla, se le deben solicitar los
siguientes exmenes de laboratorio que ayudarn al diagnstico de causa y de
gravedad:
Hemograma (con Plaquetas)
Hepatograma (GOT, GPT, bilirrubina)
Funcin renal (creatinina, urea)

2.5.

Tratamiento

No existe tratamiento antiviral especfico para la fiebre amarilla y slo se

realizan medidas de sostn. En aquellos casos de manejo ambulatorio se debe
indicar:
Reposo y dar pautas de alarma para re-consulta inmediata (aparicin de
sangrados, ictericia, oliguria).
Proteccin de la picadura de mosquitos durante los primeros 5 das de la
enfermedad, para evitar la transmisin viral (aislamiento entomolgico) .
Paracetamol si el paciente tiene dolor o fiebre, pero estn contraindicados los
otros antiinflamatorios no esteroides como el diclofenac, ibuprofeno,
naproxeno, aspirina.
Evaluacin diaria por algn integrante del equipo de salud.
Brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la
forma de prevencin tanto al paciente como a su familia. Aquellos pacientes
con sntomas graves (leucopenia, plaquetopenia, oliguria, hemorragias,
compromiso hemodinmico) deben ser hospitalizados para realizar terapia de
apoyo.
En esos casos su manejo debe realizarse en unidades de cuidados intensivos
con monitoreo estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte de
fluidos, drogas vasoactivas, oxgeno, prevencin de hipoglucemia, correccin
de acidosis metablica, manejo de la coagulopata y soporte renal.

2.5.1. Medicamentos

En la actualidad no hay frmacos dirigidos contra el virus de la fiebre amarilla.

Lo nico que se puede hacer es tratar los sntomas con antipirticos para la
fiebre y analgsicos para el dolor la aspirina est contraindicada por el riesgo
de sangrado, tomar abundantes lquidos y guardar reposo en cama.
Si el paciente desarrolla la fiebre hemorrgica, deber acudir a un centro
hospitalario para la reposicin de lquidos por va endovenosa y someterse a un
control estricto de sus signos vitales, as como de las cantidades de orina
eliminadas con el fin de vigilar la funcin renal, y estar alerta a los posibles
signos de shock. Hay que tratar las complicaciones hemorrgicas
administrando diversos medicamentos que disminuyen el sangrado. Si existe

fallo renal agudo deber

aplicarse un procedimiento
llamado dilisis, con el
objetivo de limpiar la sangre
de sustancias de desecho
que si se acumulan en el
organismo
pueden
ser
txicas.

2.5.2. Casos Especiales

Se debe aplicar la vacuna a partir del ao de vida y hasta los 60 aos3 en

todos aquellos que viven o viajan a zonas de riesgo. La vacuna es segura,
tiene una eficacia mayor al 95% y protege a partir de los 10 das de su
aplicacin.
Precaucin:
-Las personas mayores de 60 aos de edad tienen riesgo aumentado de
reacciones adversas graves (con la primovacunacin), pero ante la exposicin
a reas de transmisin de fiebre amarilla se les debe ofrecer la vacuna luego
de explicar el riesgo-beneficio de la misma.
Las contraindicaciones de la vacuna antiamarlica son:
-Nios menores de 6 meses de vida, antecedentes de reaccin anafilctica a la
ingesta de huevos y sus derivados.
-Los pacientes timectomizados (por cualquier causa), los pacientes con
miastenia gravis, y pacientes inmunocomprometidos que recibieran
corticosteroides por al menos dos semanas, en dosis mayores a 20 mg por
das.
-Los pacientes con linfomas, leucemias o neoplasias diseminadas.
-El embarazo constituye tambin una contraindicacin formal para la vacuna.
De todas formas, de ser estrictamente necesario, podra emplersela, aunque
no antes del sexto mes de embarazo. Por otro lado, no hay evidencias de que
la vacunacin cause anomalas en el feto.

-En los pacientes VIH positivos esta contraindicada en quienes presenten

signos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida, es decir, un recuento de
linfocitos T CD4 menor a 200/ microlitro.
La vacuna de la fiebre amarilla se puede administrar simultneamente con
cualquier vacuna, incluso con otras vacunas inyectables de virus vivos
atenuados (sarampin, rubola, paperas, varicela), siempre y cuando sean
aplicadas en sitios diferentes.
Si la vacuna antiamarlica no se administra simultneamente con las vacunas
inyectables de virus vivos, se debern aplicar respetando un intervalo mnimo
de 4 semanas. Aunque la vacuna de la fiebre amarilla es de las ms seguras,
como en todo producto biolgico, puede ocasionar reacciones adversas, sobre
todo en mayores de 60 aos, conocidas como: Eventos Supuestamente
Atribuidos a la Vacunacin o Inmunizacin (ESAVI).

3. Malaria

3.1.1. Definicin

El paludismo
o
malaria es
una enfermedad
provocada
por
el
parsito Plasmodium, un parsito unicelular, que se transmite a travs de la
picadura de mosquitos infectados hembra del gnero Anopheles.
Tal y como indican desde
la Sociedad
Espaola
de
Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica(Seimc),
en el organismo humano, los
parsitos se multiplican en el
hgado y despus infectan los
glbulos rojos. Si no se trata,
el paludismo puede poner en
peligro la vida del paciente en
poco tiempo, pues altera el
aporte de sangre a rganos vitales, y genera un estado txico generalizado. En
muchas zonas del mundo los parsitos se han vuelto resistentes a varios
antipaldicos.

Esta infeccin es una de las enfermedades ms antiguas. Existen datos que

sugieren su presencia en el hombre prehistrico y ya se describe en papiros
egipcios y en los mitos chinos, donde se define como la accin conjunta de tres
demonios. Uno con un martillo (smbolo de la cefalea), otro con un cubo de
agua helada (representativo de los escalofros) y otro con un horno ardiente (la
fiebre).

3.1.2. Epidemiologa

El paludismo se observa en la mayor parte de las regiones tropicales y

subtropicales, especialmente en el frica subsahariana.

P. falciparum predomina en frica, Nueva Guinea y Hait;

P. vivax es ms frecuente en Amrica Central y el subcontinente indio.

La prevalencia de estas dos especies es aproximadamente similar en Amrica
del Sur, Asia Oriental y Oceana.

P. malariae se encuentra en la mayor parte de las reas endmicas,

especialmente en todo el frica subsahariana, aunque su frecuencia es mucho
menor.

P. ovale es relativamente infrecuente fuera de frica. Se identifican

zonas de alta transmisin en muchas partes del frica subsahariana, en la
regin amaznica y en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia).
Existen cada vez ms problemas de
resistencia farmacolgica del parsito y de
resistencia de los vectores a los
insecticidas. La enfermedad por P.
falciparum resistente a cloroquina aparece
en muchas zonas tropicales de ambos
hemisferios. En Papua-Nueva Guinea se
ha
detectado P.
vivax resistente
a
cloroquina. Cada ao la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) publica
informacin actualizada sobre los focos de
paludismo resistente a los medicamentos.

3.2.

Clnica de la enfermedad

La enfermedad se puede manifestar muchos meses o aos despus de la

picada, pero habitualmente la malaria maligna o cerebral (P. falciparum) se
manifiesta en los 3 meses posteriores a la exposicin.
El perodo de incubacin de la enfermedad es de 6 a 14 das para el P.
falciparum y de 7 a 30 das para los otros Plasmodios, pudiendo ir hasta el ao
en el caso del P. ovale.
Los sntomas no son especficos de la enfermedad y simulan una gripe: dolores
musculares generalizados e intensos, fiebre elevada, diarrea (especialmente en
los nios), vmitos y cefaleas.
La malaria maligna o malaria cerebral se complica (en las primeras 24 horas,
habitualmente) con sntomas cerebrales (confusin mental, somnolencia y
coma) y anemia, insuficiencia renal, edema pulmonar, falencia circulatoria,
ictericia, hemorragias generalizadas, etc. La mortalidad es superior al 40% en
los casos de malaria maligna o cerebral.

3.2.1. Caractersticas clnicas

Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de:
La especie de Plasmodium
Nmero de parsitos
Estado inmunitario del hospedero humano.
El cuadro clnico clsico consiste en
escalofro, fiebre y sudoracin
repetidos cada 24, 48 72 horas,
segn la especie de Plasmodium.
Se debe diferenciar entre tres tipos
de pacientes segn la presencia de
alteraciones
relacionadas
con
malaria
grave:
malaria
no
complicada, malaria con signos de
peligro y malaria complicada.

La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de

severidad o evidencia de disfuncin de un rgano vital. A continuacin se
explica la evolucin de la sintomatologa:
Primeros sntomas
Dolor de cabeza.
Debilidad
Fatiga
Dolores en articulaciones y msculos.
Malestar abdominal.
30 minutos: escalofros, fro intenso y progresivo, seguido de temblor
incontrolable.
6 - 8 horas
Periodo febril
Temperatura por encima de 38 grados.
Sudoracion profusa
La temperatura baja a 36.8 grados.
Despus de 8 horas
Periodo asintomtico
Malaria con signos de peligro
Es el paciente que presenta signos clnicos o hallazgos parasitolgicos que
indican riesgo de una complicacin. En todo paciente con malaria que presente
signos de peligro se debe decidir si se inicia el tratamiento antimalrico en
forma ambulatoria u hospitalaria.
Malaria complicada
Si son usados medicamentos inefectivos o si el tratamiento se retarda en su
inicio (especialmente en malaria por P. falciparum) la carga de parsitos
aumenta y puede desencadenarse una malaria complicada. En pocas horas
puede progresar a una enfermedad grave con:
Acidosis metablica
Anemia severa
Hipoglicemia

 Falla renal aguda.

Edema agudo del pulmn. En este estado, si se recibe tratamiento, la
letalidad es de 15 - 20%. Si no se trata, la malaria complicada es casi siempre
fatal.

3.3.

Diagnstico

Ante la sospecha de paludismo o malaria por tener cualquiera de los signos o

sntomas compatibles (principalmente fiebre) lo mejor es acudir a una consulta
especializada de viajeros (enlace a la lista de unidades o consultas
especializadas) si existe en su comunidad.
Si no, la recomendacin es acudir a urgencias de un hospital terciario o gran
hospital. Cualquier persona puede informarse en cualquiera de los centros de
vacunacin de Sanidad Exterior o consultas especializadas para viajeros para
que le sea indicado el lugar ms prximo al que acudir.
El diagnstico ms sencillo es tomar una muestra de sangre obtenida al
pinchar la yema del dedo de la mano o el lbulo de la oreja y extenderla en un
cristal (portaobjetos) para que
una vez teido se pueda
observar al microscopio y ver
los parsitos en el interior de
los glbulos rojos. Existen
tcnicas
rpidas
que
proporcionan un diagnstico
con alta probabilidad en
minutos

3.4.

Tratamiento

La malaria requiere hospitalizacin por lo que una persona susceptible de

haber sido infectada que presenta sntomas debe acudir inmediatamente al
mdico.
El tratamiento principal es con cloroquina. Sin embargo, a veces el parsito
puede ser resistente a este frmaco y el paciente requerir otros tratamientos:

Combinaciones de derivados de artemisinina, que incluyen artemter y

lumefantrina.

Atovacuona-proguanil.
Tratamiento a base de quinina en combinacin con doxiciclina o
clindamicina.

Mefloquina en combinacin con artesunato o doxiciclina.

La eleccin del medicamento depende del lugar del mundo en el que haya sido
infectado.

3.4.1. Medicamentos

Cloroquina:

Uso: Sola, en regiones sin resistencia a la cloroquina, o en combinacin con el

proguanil, cuando existe resistencia a la cloroquina.
Dosis de adulto: 300mg base, semanales.
Duracin: Desde 1 semana antes de la partida hasta 4 semanas despus del
regreso.
Embarazo y lactancia: Seguro. Infancia: Seguro.
Consulte el mdico especialista sobre las dosis.
Contraindicaciones: Epilepsia e insuficiencia renal.
Efectos secundarios: Nuseas, diarrea, prurito, visin borrosa. Quin sufra de
soriasis puede ver su cuadro agravado. Raramente, psicosis y disturbios
sanguneos.
Uso prolongado: Puede ser usado como profilctico Centro Nacional de
Medicina Tropical

Proguanil:

Uso: En las zonas sin resistencia a la cloroquina, cuando esta est

contraindicada o en combinacin con la cloroquina en algunas zonas con
resistencia a esta.
Dosis de adulto: 200mg diarios.

Duracin: Desde 1 semana antes del viaje hasta 4 semanas despus del
regreso.
Embarazo y lactancia: Relativamente seguro pero debe ser tomado suplemento
de cido flico. Infancia: Seguro.
Consulte el especialista sobre las dosis.
Contraindicaciones: Puede potenciar el efecto de los anti-coagulantes,
especialmente el warfarin. Insuficiencia renal.
Efectos secundarios: lceras bucales y gastritis.
Uso prolongado: Puede ser usado indefinidamente.

Mefloquina:

Uso: Medicamento de 1 lnea en las zonas adonde la resistencia a la

cloroquina y al proguanil es importante.
Dosis adulto: 250mg semanales.
Duracin: Desde 2-3 semanas antes del viaje hasta 4 semanas despus del
regreso.
Embarazo y lactancia: No recomendada en el primer trimestre del embarazo:
debe evitarse la concepcin en los 3 meses posteriores a terminar la profilaxis.
Infancia: No indicada en nios con menos de 15kg.
Contraindicaciones:
Epilepsia
personal o en pariente del 1
grado.
Enfermedades
psiquitricas.
Insuficiencia
heptica severa. Personas que
desarrollen trabajos de precisin,
como por ejemplo los pilotos de
aviacin. Personas tomando
beta-bloqueantes.
Efectos
secundarios:
Ms
frecuentes: nuseas, pesadillas y cefaleas. Menos frecuentes: disturbios
psiquitricos, especialmente psicosis, ansiedad, alucinaciones y depresin;
vrtigo, falta de memoria y dificultad en coordinar los movimientos.
Uso prolongado: De 3 a 12 meses

Doxiciclina:

Uso: Para profilaxis de corta y mediana duracin, en zonas con multiresistencia a los anti-malricos; para los epilpticos que se desplazan a zonas
adonde hay resistencia a la cloroquina y proguanil.
Dosis de adulto: 100mg diarios.
Duracin: Desde 1 semana antes de la partida hasta 4 semanas despus del
regreso.
Embarazadas y lactancia: Contraindicado. Infancia: No recomendado para
menores de 12 aos.
Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, lupus eritematoso sistmico, porfiria.
Efectos secundarios: Fotosensibilidad y esofagitis (tomar los comprimidos
despus de comer y con bastante agua).
Uso prolongado: Mximo de 3 meses.

3.4.2. Resistencia
La resistencia a los antimalricos se define como la capacidad de los parsitos
para sobrevivir y/o multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un
medicamento dado en dosis iguales o ms altas que aquellas usualmente
recomendadas y toleradas por el paciente. La resistencia a los antimalricos se
puede prevenir mediante la combinacin de antimalricos con diferentes
mecanismos de accin, utilizar las dosis correctas y la completa adherencia a
los esquemas recomendados. La calidad de la atencin, con el seguimiento
cuidadoso de las mejores prcticas de dispensacin, es un aspecto esencial en
el manejo de la malaria.

3.4.3. Casos Especiales

-Emigrantes y sus familias: Deben hacer la quimioprofilaxis de la misma
manera que los expatriados o viajeros normales.
-Esplenectomizados (sin bazo): Estas personas tienen un riesgo mayor de
contraer cualquier tipo de enfermedad infecciosa, as que, si no pueden evitar
el viaje, deben extremar los cuidados con la profilaxis.
-Expatriados viviendo durante muchos aos en los pases subdesarrollados:
Deben hacer la quimioprofilaxis durante toda la estancia y, siempre que
presenten sintomatologa compatible con una gripe deben recurrir al Mdico
para descartar malaria.

-Epilpticos: No deben tomar ni

cloroquina ni mefloquina. En las
zonas
adonde
no
haya
resistencia a la cloroquina
pueden tomar el proguanil. En
las que haya resistencia a la
cloroquina deben tomar la
doxiciclina, durante el mximo
de 3 meses, teniendo siempre
en cuenta que la doxiciclina
disminu el tiempo de semi-vida
de los anti-convulsivos.
-Personas que desarrollen trabajos de precisin: No deben tomar la
mefloquina: debe ser sustituida por la cloroquina+proguanil.
-Pacientes con insuficiencia renal: Los anti-malricos ms seguros son la
mefloquina y la doxiciclina porque son, en su casi totalidad, metabolizados en
el hgado. La cloroquina y el proguanil pueden ser tomados desde que se haga
reajuste de las dosis. Embarazadas y nios: Consultar Casos Especiales.

CONCLUSIONES

-Las

enfermedades endmicas son aquellas enfermedades infecciosas que

afectan de forma permanente, o en determinados perodos a una regin. Se
entiende por endmica una enfermedad que persiste durante un tiempo
determinado en un lugar concreto y que afecta o puede afectar a un nmero
importante de personas.
-En Iberoamrica, la malaria tiene un considerable impacto social y econmico.
Durante el periodo 1985-1994 los casos registrados de malaria en el continente
americano pasaron de 911.000 en el primer ao a 1.115.000 en el ltimo, con
una mxima incidencia, superior a 1.200.000 casos, en 1991, segn datos del
portal ciberamrica.
En Amrica central la incidencia del paludismo durante 1994 fue del 22,5 por
mil habitantes en Honduras, del 9,7 en Nicaragua, del 5,2 en Guatemala, del
4,4 en Costa Rica y del 2,2 en Panam. Entre los factores favorecedores de la
enfermedad en la regin se han apuntado los movimientos migratorios, la falta
de informacin de la poblacin afectada sobre las formas de luchar contra el
mal y la deforestacin.

-Lo mejor en la mayora de casos es la prevencin, porque cada vez sus

vectores estn volvindose resistentes a los tratamientos. Estas nuevas
mutaciones son resultado de la experimentacin humana y el abandono en los
tratamientos.
Esto ocasiona que puedan asimilar los frmacos indicados y muten a una
variante ms agresiva.

BIBLIOGRAFA

COOK C. GORDON. Enfermedades Tropicales. 21 edicin. EUA. Editorial

Manson. 2002.
BEAGLEHOLE R. Epidemiologa bsica. 2 edicin. EUA. Editorial Mc Graw
Hill. 2008
TRILLOS CARLOS. Conceptos bsicos de epidemiologa. 5 edicin.
Colombia. Editorial Planeta. 2004
PRASAD R. Aplicacin de un sistema simplificado de ensayo in vivo para la
deteccin de la resistencia a la cloroquina en Plasmodium falciparum. Holanda.
Editorial OMS Bull 1990.