Captulo

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA HEPATICA

Vinicius Gomes da Silveira

Joaquim Ribeiro Filho
Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

La ciruga heptica ha tenido su gran desarrollo a partir de los nuevos conceptos empezados por
Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormente por Thon That Tung y Bismuth 2 3.
El primer trasplante trasplante de hgado humano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl.
Es a partir de 1983, ao en que en una reunin de
consenso del National Institute of Health (NIH)
USA, el trasplante heptico pas a ser un procedimiento teraputico aceptado universalmente.
Hasta llegar a ser adoptado como mtodo teraputico ha recorrido un largo camino, desde los animales de experimentacin, pasando por el
desarrollo de la tcnica operatoria y conocimiento
de la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a los
primeros pacientes.
Con el surgimiento de nuevas metodologas
diagnsticas, sobre todo estudios de imagen
ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria,
arteriografia, tomografia computadorizada y resonancia magntica , se hizo posible la valoracin
pre y per-operatoria de la anatoma del hgado, la
cual es de capital importancia en los trasplantes
de donante vivo.
El conocimiento de la anatoma y fisiologa
heptica son imprescindibles para todos los que
desean realizar la ciruga y trasplante del hgado.

EMBRIOLOGIA
El desarrollo del hgado empieza a partir del
octavo da de la gestacin. En le vigsimo quinto
da se vuelve claramente visible en corte transver-

so. Este rudimento endodrmico surge bajo la forma de un divertculo o brote hueco en la faz ventral de la porcin del intestino primitivo que
posteriormente se transforma en la parte descendente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubierto
por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo
circunvecino y se divide en dos partes: craneal y
caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se
desarrolla de una manera bastante considerable,
se propaga por el septo transverso, porcin del
mesodermo situada entre el ducto vitelino y la cavidad perocrdica y, finalmente, engendra el parnquima heptico. Este parnquima heptico se
desarrolla en la forma de dos brotes slidos de clulas, que se adentran en el mesodermo, engendrando los lbulos derecho e izquierdo del hgado.
La pars heptica da origen tambin a los ductos
hepticos derecho e izquierdo y a la parte proximal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cistica, es menor que la pars heptica y engendra la
vescula biliar y el conducto cstico. La apertura del
conducto coldoco se encuentra al principio en la
pared ventral del duodeno. Con la rotacin del
intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertura es llevada a la izquierda y, despus en la direccin dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5.
El hgado, a medida que se desarrolla, se separa
gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio
ventral del intestino, del septo transverso. De la faz
inferior del septo transverso, el hgado se proyecta
en direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. El
mesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado,
se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.
La parte ventral engendra los ligamentos falcifor13

me y coronario, y la parte dorsal el omento menor.

Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupa
casi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquierdo es casi tan grande como el derecho.
El hgado sufre un relatico fenmeno de regresin. Representa el 10% del peso corporal a los 60
das de gestacin. En el nacimiento representa el
5% de la masa corporal, y en los adultos es alrededor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmente a costa del lbulo izquierdo.

ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a
1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es
proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos
muy jvenes es hasta cierto punto responsable de
la protuberancia abdominal.
El hgado es un rgano intra-torcico, situado
detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el
diafragma. Localizado en el cuadrante superior de
la cavidad abdominal se proyecta a travs de la
lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.

A pesar de la proteccin dada por la cobertura de

las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms
frecuentemente lesionado en el trauma abdominal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al
hgado del cadver una forma bastante precisa. En
el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmente romplible y con cierto grado de dificultad para
ser suturado3.
Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a
22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,
mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dorso-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que
la extremidad craneal del rin derecho.
Tiene la forma de una cua con la base a la
derecha y el pice a la izquierda, es irregularmente hemisfrico con una faz diafragmtica, convexa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz
visceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2).
El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta,
la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y
nervios, estando todo el conjunto revestido por
una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa
(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor

Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estmago
Vescula biliar

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

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Ligamento redondo

Hilo heptico

Vescular biliar
Artria heptica prpria

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca

Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa
(tunica areolar) se sita debajo del revestimiento
seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es
de difcil identificacin, excepto donde la serosa
est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los
lbulos.
Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca
de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a
la superficie del rgano. Son ms o menos hexagonales, con las clulas agrupadas en torno de una
vena centrolobulillar, divisin menor de la vena
heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos
vecinos hexagonales (o irregularmente poligonales) estn unidas entre s por una cantidad mnima de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada
lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas
hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran los
canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clulas estn tambin los diminutos capilares biliares.
Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de
una glndula de secrecion, o sea, clulas que se-

cretan; vasos sanguneos en ntima relacin con

las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deriva; y ductos, a travs de los cules la secrecin es
eliminada.
El espacio porta es la denominacin dada a los
espacios existentes en todo el parnquima en los
cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la arteria heptica y de los
ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas
por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de Glisson.
En el hgado encontramos reas sin cobertura
peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte
de la porcin dorsal no est recubierta por peritoneo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo
laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda
(area nuda), est limitada por las hojuelas superior e
inferior del ligamento coronario. En la faz visceral
no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio
y en la insercin de la vescula biliar.
Ligamentos
El hgado est fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cin15

co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el

coronario, el triangular direcho y el triangular izquierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el
ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es
realmente un ligamento sino un cordn fibroso
resultante de la obliteracin de la vena umbilical.
El hgado est unido tambin a la curvatura menor
del estmago y al duodeno por los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, respectivamente.
El ligamento falciforme (ligamentum falciforme
hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est
constituido por hojuelas peritoneales que se originan de la reflexin del peritoneo visceral heptico
sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del borde anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento
falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin,
aunque, probablemente, limite los desplazamientos laterales.
El ligamento coronario (ligamentum coronarium
hepatis) consiste en una hojuela anterior y una posterior. La hojuela anterior o anterosuperior es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior del
hgado sobre el diafragma, y se contina con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela
posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara
inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del rea desnuda hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha,
siendo llamado ligamento hepatorrenal
Los ligamentos triangulares (ligamentos lateralis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum)
est situado en el extremo derecho del rea desnuda, constitudo por un pequeo pliegue que se
prende al diafragma, formado por la aposicin de
las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. El ligamento triangular izquierdo (ligamentum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante
grande que une la parte posterior de la cara superior del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anterior se contina con la hoja izquierda del ligamento
falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte
banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado.
El ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) es un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo,
se dirige hacia lo alto, en la margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento
redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser
seguido en su fisura propia, en la cara inferior del
16

hgado, hacia el hilio, donde se contina con el ligamento venoso.

El ligamento venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto
venoso que conecta la rama izquierda de la vena
porta con la vena heptica izquierda prximo a la
unin con la vena cava inferior. No tiene funcin
de fijacin heptica.
Las conexiones del hgado con el diafragma por
los ligamentos coronario y triangular, el tejido conjuntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones
de la vena cava inferior, por medio de tejido conjuntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen
la parte posterior del hgado. En resumen, la posicin del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa
en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la
unin de las venas hepticas a la vena cava inferior.
El hgado puede ser movilizado parcial o totalmente, seccionando los ligamentos triangulares,
falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccionar los ligamentos coronarios por completo del
rea desnuda se consigue la separacin del rgano del diafragma.
Circulacin
Los vasos relacionados con el hgado son la
arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas). El conocimiento de la circulacin y sus variaciones anatmicas es de suma
importancia en la ciruga heptica.
El pedculo heptico est localizado en la parte
inferior y derecha del omento menor o pars vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen
la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias
hepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2).
Junto con estos tres elementos principales se agregan tambin los nervios y los vasos linfticos. La
triada heptica vas biliares extrahepticas, vena
porta y arteria heptica se renen en el ligamento hepatoduodenal ventralmente al forame
epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el
ducto heptico, situado ventralmente a la derecha,
la arteria heptica a la izquierda y la vena porta
dorsalmente, entre la arteria y el ducto.
Circulacin Arterial
La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente

25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al

hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si
ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares.
La vascularizacin arterial heptica est caracterizada por una gran variacin anatmica7. Estas
variaciones anatmicas son muy importantes y deben ser conocidas en virtud de sus implicaciones,
en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos,
en particular la arteriografa del tronco celaco o de
la arteria mesentrica superior que pueden ser solicitadas en el estudio de una ciruga heptica.
El patrn anatmico ms frecuente, que representa ms de 50% de los casos, tiene la siguiente
descripcin: la arteria heptica comn se origina
como una rama del tronco celaco y sigue a la derecha en direccin al omento menor, asciende situndose a la izquierda del ducto biliar y
anteriormente a la vena porta. Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria
gstrica derecha. Despus de dar origen a estas
arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia.
La arteria heptica propia contina ascendiendo
y en el hilio heptico se divide dando origen a la

arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para
entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),
que est formado por el ducto cstico, ducto heptico y cranealmente por el hgado. En el tringulo cstico la arteria heptica derecha da origen a la arteria
cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente
origen a arteria heptica media (Fig. 2.3).
El flujo de sangre que nutre el segmento supraduodenal del ducto biliar es precario. Los estudios han mostrado que el aporte sanguneo al
ducto biliar se origina de pequeas arterias que ascienden y descienden por el ducto biliar extraheptico, longitudinalmente, en forma de arcada,
siendo los ms importantes los que corren a lo largo de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 horas8 (Fig. 2.3).
La importancia del conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria heptica no est vinculada solamente a la ciruga o a la investigacin
diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesidad de ese saber es la reseccin duodenopancretica. Una de las variaciones anatmicas es la
arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica. La arteria heptica comn puede pasar
detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda
Artria heptica direita
Artria cstica

Ducto heptico comum

Artria gstrica esquerda

Artria 9 horas
Artria 3 horas

Tronco celaco

Artria gstrica direita

Artria gastroduodenal
Artria supraduodenal

Artria retroduodenal

Artria pancreatoduodenal inferior

Artria mesentrica superior
Artria pancreaticoduodenal anterosuperior
Primeira artria jejunal

Artria gastroepiplica ireita

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos

17

Vescula biliar

Artria heptica comum

Coldoco
Artria gstrica direita

Artria mesentrica superior

Artria supraduodenal

Artria gastroduodenal
Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

ligadura durante la duodenopancreatectoma priva al hgado de su aporte de sangre arterial.

ando los procedimentos quirrgicos se realizan en

esta regin

Las variaciones anatmicas de la arteria heptica, encontradas en ms de 40% de los casos, van
desde el origen de los vasos hasta sus segmentaciones. Las ms frecuentes son:

Circulacin Venosa

a arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica superior (Fig. 2.4);

La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta
y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava
inferior a travs de las venas hepticas.

b arteria heptica derecha accesoria originada de la arteria mesentrica superior y dando

origen a la arteria cstica (Fig. 2.5);

Vena Porta (vena portae)

c arteria heptica derecha originada de la

arteria mesentrica superior y dando origen a la
arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y
arteria gstrica derecha (Fig. 2.6);
d arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7);
e bifurcacin proximal de la arteria heptica
u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8);
f arteria heptica izquierda originada de la
arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9);
g arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10)
y h arteria heptica derecha cruzando el
ducto heptico comn anteriormente en vez de
cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11).
Otras variaciones anatmicas pueden tambin
existir, y su existencia no puede ser ignorada cu18

La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye
hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una
extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro
medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas,
en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como
continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica. Anatmicamente la vena porta est formada por la
confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior. Una vez formada
se dirige en direccin al hilio heptico situndose
posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica
en el borde libre del omento menor. En el hilio
heptico se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan respectivamente con la arteria heptica derecha y el conducto heptico
derecho a la derecha y la arteria heptica izquierda y el conducto heptico izquierdo a la izquierda. Al contrario de la arteria heptica las

Artria heptica mdia

Artria heptica direita

Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria

Veia porta
Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Vescula biliar
Artria cstica
Artria heptica direita
Coldoco
Artria gstrica direita
Artria supraduodenal
Artria gastroduodenal

Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas de

la vena porta son raras.
Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin
aferente y eferente del hgado y de sus conductos
biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos
hepticos, enumerados en el sentido de las agujas
del reloj, mostrando que no haba circulacin colateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambin es especfico para cada segmento 9. La
segmentacin heptica ser descrita ms adelante.

Despus de la divissin de la vena porta, en el

hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda,
estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.
Rama Derecha de la Vena Porta es la ms
corta de las dos principales ramas, mide de media
de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin
es ms difcil que la izquierda. Se sita anteriormente al proceso caudado, se divide inmediatamente al entrar en el hgado, a travs de la placa
hiliar, dando una rama anterior y otra posterior.
19

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta
Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco
Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

20

Artria gstrica esquerda

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica direita

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anteriormente y en un ngulo agudo se curva en direccin a la superfcie anterior donde se divide en dos
ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra
descendente hacia el segmento V, situndose de
ese modo en un plano vertical. La rama posterior
se curva de manera superolateral hacia la convexidad superior del hgado y se divide tambin en dos
ramas, una ascendente para el segmento VII y otra
descendente para el segmento VI, situndose de ese
modo en un plano horizontal. La rama derecha de
la vena porta est situada anteroinferiormente entre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).

Rama Izquierda de la Vena Porta sta es la

rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situndose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente
para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se
hace ms delgada y entra en el parnquima heptico. En este punto, se une anteriormente al ligamento
redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared lateral izquierda se originan dos ramas para el segmento
II y segmento III, respectivamente. A partir del origen de estas dos ramas la vena sigue hacia la derecha hacia el segmento IV, donde se divide en rama
ascendente y rama descendente (Fig. 2.12).
21

Veia cava

Veias hepticas
II
VIII
III

VII
IV
Ligamento redondo
V
Ramo anterior

Ramo posterior

VI

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, ms
larga, se divide despus de entrar en el parnquima

Aunquer las variaciones anatmicas en la vena

porta sean raras, esas anomalas ocurren generalmente en la divissin de la vena en la placa hiliar.
Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los
segmentos V y VIII originndose de la rama izquierda de la porta (Fig. 2.13).
El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por
dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena
porta, saliendo de la rama derecha o de la izquierda. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas
venas directamente hacia la vena cava inferior, independiente de las tres principales venas hepticas. Generalmente, el lbulo caudado drena por
una vena media y una vena superior y el proceso
caudado por una vena inferior pero, el nmero de
venas es variable.
Venas Hepticas (vv. hepaticae)
El drenaje venoso del hgado empieza en el
parnquima heptico, en las vnulas centrales o
intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales
se juntan para engendrar venas cada vez mayores
que se disponen en dos grupos. El grupo superior
en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izqui22

erda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varan en nmero y son de
tamao pequeo, se originan en los segmentos I
(lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo
inferior son llamadas tambin venas hepticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepticas discurren aisladas y se encuentran en
contacto directo con el tejido heptico. No poseen vlvulas.
Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cm
de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena
gran parte del hgado derecho, o sea, los segmentos V, VI, VII y parte del VIII. En general est formada por tres venas que se dividen en rama
superior, media e inferior. La rama superior es corta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La
rama media discurre en sentido transverso y entra en la vena cava un poco por encima de la rama
superior. La rama inferior, que est presente en 20%
de los pacientes, drena dos o tres segmentos del
hgado derecho directamente hacia la vena cava.
En muchos casos, una o dos venas se originan de
la superfice posterior del hgado, segmentos VII y
VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la
vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-

bocar separadamente en la vena cava. El tronco de

la vena heptica derecha se une a la vena cava en
su margen derecha, separada del tronco formado
por las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14).

Normalmente, en la mayora de los casos, no

existen ramas en los ltimos centmetros de la vena
heptica derecha, lo que hace fcil su diseccin
cerca de la unin con la vena cava.

Veia cava

Veias hepticas

II

VIII

III
VII
IV
V
Ligamento redondo
Ramo anterior

VI
Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta

Veia porta
Fig. 2.13 Variacin anatmica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originndose de la rama izquierda de la vena porta

Veia cava

Veia heptica mdia

VIII

Veia heptica direita

IV

VII

V
VI

Fig. 2.14 La vena supraheptica derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII

23

Vena Heptica Media se sita en un plano

entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en
la fisura mediana, y drena principalmente los segmentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longitud y se origina en la profundidad del parnquima
heptico, prxima al fondo de la vescula, por las
venas que drenan la porcin anterior de los segmentos V y IV respectivamente. La vena as formada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin
del pedculo heptico. Pasando superiormente recibe ramas de la derecha originadas de la parte
dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la izquierda provenientes de la parte dorsal del segmento IV (IV a). Contina en direccin al dorso
para formar el tronco comn con la vena heptica
izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la
vena cava (Fig. 2.15)

dos configuraciones principales. Una de las disposiciones consiste en un tronco corto formado por
tributarias una rama intersegmentaria de la parte dorsal del segmento IV, una vena ventral de la
parte anterior del segmento III y una rama dorsal
del segmento II; la otra forma consiste en un tronco largo con dos o tres ramas drenando el segmento
II, un nmero similar de ramas ventrales drenando el segmento III y una tributaria intersegmentaria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepticas
media e izquierda normalmente se juntan para
formar un tronco comn y desembocar en la vena
cava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocar
separadamente.
El lbulo caudado, segmento I, debe ser considerado funcionalmente como un segmento autnomo porque la vascularizacin es independiente
de la divisin glissoniana y de las tres venas hepticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se
originan de la bifurcacin de la vena porta o de la
rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pueden originarse concomitantemente de las ramas
derecha e izquierda de la vena porta y raramente
se originan aisladamente de la rama derecha de la
porta. Las venas hepticas del segmento I son independientes de las tres venas hepticas principales y drenan directamente en la venia cava

Sin embargo, algunas veces las venas hepticas media e izquierda desembocan separadamente. En las hepatectomas derechas o izquierdas,
todas las ramas que vienen de la derecha o de la
izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a
ser resecado.
Vena Heptica Izquierda est representada
en la superficie por la fisura lateral izquierda y drena los segmentos II, III y la parte dorsal del segmento IV. Su formacin es muy variable, existiendo

Veia cava

Veia heptica mdia

Veia heptica direita

Veia heptica esquerda

VIII
VII
II
I
IV
III
V
VI

Veia porta

Ligamento redondo

Fig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Las
venas hepticas media e izquierda forman un tronco comn para desembocar en la vena cava.

24

inferior. La reseccin quirrgica del segmento I,

debido a las caractersticas anatmicas, es considerada un procedimiento quirrgico tcnicamente
avanzado.
Conductos Biliares
El tracto biliar adems de almacenar la bilis
producida en el hgado, la transporta tambin hacia el duodeno donde es necesaria para la digestin y absorcin de las grasas. La bilis se produce en
los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalculos bilferos intercelulares (capilares bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez
mayores llega a los ductos principales. Cerca de
13% de los individuos presentan variaciones anatmicas de los conductos biliares10 11. El conocimiento de la anatoma de las vas biliares,
principalmente de las variaciones anatmicas intra-hepticas, es de suma importancia, principalmente en los trasplantes con donante vivo.
Intra-Hepticos
Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios
tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o
en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas,
estando siempre separados de los capilares san-

guneos por una distancia mnima igual a la mitad

de la longitud de una clula heptica. Los canales
as formados se proyectan hacia la periferia del
lbulo y se abren en los ductos bilferos interlobulares, que transcurren por la cpsula de Glisson
acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del
hgado a travs del hilio y se unen para formar el
conducto heptico (Fig. 2.16).
El conducto heptico derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud y est formado por el
conducto derecho posterior, originado de los ductos de los segmentos VI y VII, y por el conducto
derecho anterior, originado de los ductos de los
segmentos V y VIII. El conducto derecho posterior alcanza el hilio pasando superiormente a la rama
anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin epiportal, y algumas veces aparece como un
surco, en la rama derecha de la vena porta, en los
exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es
inconstante, en 20% de los casos el conducto derecho posterior pasa inferiormente a la rama anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin
hipoportal (Fig. 2.16).
El conducto heptico izquierdo es ms largo
que el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo
variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta variacin del tamao depende del tamao del lbulo
cuadrado. El conducto heptico izquierdo est
formado por los conductos de los segmentos II y

Ducto direito posterior

Ducto esquerdo posterior

VIII
Ducto heptico esquerdo
VII
Ducto direito anterior

II
V

I
III

VI
Ducto heptico direito

Liagmento redondo
IV
Ducto esquerdo anterior

Ramo direito da veia porta

Ramos esquerdo da veia porta
Veia porta
Ducto heptico comum

Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan

25

III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los

segmentos III y IV forman el conducto izquierdo
anterior y el conducto del segmento II forma el
conducto izquierdo posterior que recibe el drenaje del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el
conducto heptico derecho como en el conducto
heptico izquierdo prximo a la confluencia.
Las variaciones anatmicas de los conductos
intrahepticos deben ser conocidas, principalmente los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza
ms en los trasplantes con donante vivo. Las variaciones anatmicas ms habitualmente encontradas son: a es la ms comn, representa 55% de
los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen
a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum
teres hepatis) y el ducto del segmento IV desemboca, contiguo a la cara derecha del ligamento redondo, en este tronco formado y, en seguida,
desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17);
b representa 30% de los casos, los ductos de
los segmentos II y III se unen a la izquierda del
ligamento redondo y el tronco formado recibe a la
derecha del ligamento, pero no contiguo a ste,
dos ductos del segmento IV y, en seguida, un ducto del segmento I (Fig. 2.18)
y c se encuentra en 10% de los casos, los
ductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo y antes de esta unin
el ducto del segmento III recibe los ductos del segmento IV, y despus en el tronco formado desemboca el ducto del segmento I (Fig. 2.19).

Ligamento falciforme

Ducto do
segmento I

Ducto heptico
esquerdo
Ducto do
segmento IV

II

III

Ligamento redondo
Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55% de
los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unin de
los ductos de los segmentos II y III

Ligamento falciforme
Ducto do
segmento I

II

III
Ductos do
segmento IV

Ligamento redondo

Extra-Hepticos
Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los casos. Los
conductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formado
por la unin de los segmentos II y III

La unin de los conductos hepticos derecho e

izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio
heptico, forman el canal biliar principal, conducto heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia
la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico (ductus cysticus) para formar el
conducto coldoco (ductus choledochus) que drena
en el duodeno. El conducto heptico y parte del
coldoco se acompaan por la arteria heptica y la
vena porta.

El conducto coldoco est formado por la

unin de los conductos cstico y heptico comn;
tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro medio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo
del borde derecho del omento menor, dorsalmente
a la porcin superior del duodeno, ventralmente a
la vena porta y a la derecha de la arteria heptica.

La confluencia biliar presenta numerosas variaciones anatmicas y, en la mayora de ellas el conducto heptico izquierdo es normalmente un
simple tronco antes de unirse al heptico derecho
(Fig. 2.20).

Puede haber tambin anomalas anatmicas

en los conductos biliares extra-hepticos y las ms
comunes son: a unin baja de los conductos
hepticos derecho e izquierdo; b conducto biliar comn duplicado; c unin del conducto

26

Ligamento
falciforme

II

Ducto do segmento I

III

Ducto heptico
esquerdo

Ligamento
redondo

Ductos do
segmento IV

Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los casos. Los

conductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento
redondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conducto
del segmento III

heptico derecho con el conducto cstico; d

ducto heptico derecho drenando directamente
en la vescula.
Esfnter de Oddi
El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parn-

56%

16%

4%

quima pancretico, y se dirige hacia la segunda

porcin del duodeno, entrando oblicuamente en
la pared duodenal junto con la parte terminal del
conducto pancretico, o conducto de Wirsung.
Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico
transcurren juntos aproximadamente durante dos
centmetros, separados por un septo transampular. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater,
entran en la luz duodenal como una protrusin
que recibe el nombre de papila de Vater. La papila
de Vater se identifica en los exmenes endoscpicos en virtud de un pliegue longitudinal de la
mucosa duodenal.
El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus esfnteres pasam a travs de la pared duodenal. El
tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina
la influencia del tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia
el duodeno (Fig. 2.21).
Vescula Biliar y Conducto Cstico
La vescula biliar (vesica fellea) es un saco msculo-membranoso cnico o en forma de pera, que
funciona como reservorio de bilis, localizada en la
superficie de la cara inferior del lbulo derecho del

12%

9%

3%

Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta normalmente como
un nico tronco

27

Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parnquima pancretico

Esfncter do coldoco

Papila de Vater
Esfncter pancretico
Esfncter ampular

Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.

hgado, extendindose de la extremidad derecha

de la porta el borde inferior del rgano. La superfcie de la vescula que no est en contacto con la
superficie del hgado est cubierta por peritoneo.
Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por
peritoneo. En esos casos se une al hgado por una
especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula
biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello.
La irrigacin vascular consiste en una nica
arteria cstica que normalmente surge de la arteria
heptica. Sin embargo, el origen de la arteria cstica puede variar considerablemente, pudiendo surgir de uma arteria heptica aberrante, de una
arteria heptica izquierda y ocasionalmente de la
arteria mesentrica superior. No existe una vena
cstica. El retorno venoso ocurre a travs de mltiples pequeas venas que corren hacia la superficie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen
a las venas del conducto heptico comn antes de
entrar en el sistema venoso portal.
El drenage linftico sigue un patrn similar al
del retorno venoso, los pequeos linfticos corren
a lo largo de la superficie heptica de la vescula
en direccin a los ganglios linfticos en torno del
conducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos se
dirigen hacia los linfticos del hilio heptico.
La inervacin de la vescula, motora y sensitiva, semejante a la de otras vsceras gastrointestinales, se da a travs de fibras parasimpticas y
simpticas 12.
28

Histolgicamente, la vescula posee cuatro capas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia),
muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular
(tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).
El conducto cstico se origina del cuello de la
vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la
izquierda y se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto heptico derecho.
La longitud y el dimetro son variables, la longitud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm.
Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el conducto heptico es tambin variable, pudiendo unirse en un ngulo recto o correr paralelo antes de
juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes
de que el conducto biliar comn entre en la pared
duodenal. Cuando el conducto cstico corre paralelo al conducto heptico pueden ambos estar firmemente adheridos. La mucosa que reviste la
superficie interna del conducto cstico se eleva en
una serie de pliegues en forma de media luna, en
nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz
en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamente, presentando el aspecto de una vlvula espiral
continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de
las vlvulas es prevenir o impedir la distensin excesiva o el colapso del conducto cstico durante los
rpidos cambios de presin en la vescula o en el
conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un
gradiente de presin continuo entre la vescula y
el conducto heptico permitiendo un flujo biliar

lento y estable en ambas direcciones. Cuando el

conducto se distiende los espacios entre los pliegues se dilatan dejando el conducto cstico con una
apariencia externa torcida.
Drenaje Linftico
El drenaje linftico del hgado se divide en dos
grupos: superficial y profundo.
En el drenaje linftico superficial los vasos linfticos se originan en el tejido areolar subperitoneal en toda la superfcie del rgano y pueden
unirse en vasos superficiales de la cara convexa y
vasos superficiales de la cara visceral.
En la parte posterior de la cara convexa los vasos linfticos superficiale alcanzan los ndulos terminales por tres vas diferentes: a) pasam a travs
del foramen de la vena cava en el diafragma y terminan en uno o dos linfondulos situados alrededor de la parte terminal de la vena cava inferior; b)
del lado izquierdo un pequeo nmero de vasos
linfticos se dirige posteriormente hacia el hiato esofgico y termina en el grupo paracardial de linfondulos gstricos superiores; c) del lado derecho los
vasos linfticos, en nmero de uno o dos, recorren
la cara abdominal del diafragma, cruzan el pilar
derecho y terminan en los linfondulos prearticos
que circundan el origen del tronco celaco. Los vasos linfticos de los lbulos derecho e izquierdo
adyacentes al ligamento falciforme convergem formando dos troncos, uno acompaa a la vena cava
inferior a travs del diafragma y termina en los linfondulos alrededor del segmento terminal de este
vaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea el
borde inferior agudo del hgado, acompaa a la
parte superior del ligamento redondo y termina en
los linfondulos hepticos superiores.
En la cara visceral la mayora de los vasos linfticos convergen hacia el hilio heptico y acompaan a los vasos linfticos profundos, que
emergen en el hilio, hasta los linfondulos hepticos. Uno o dos vasos linfticos de la parte posterior de los lbulos derecho y caudado siguen la vena
cava inferior a travs del diafragma y terminan en
los linfondulos vecinos de esta vena.
En el drenaje linftico profundo los vasos linfticos convergen hacia troncos ascendentes y descendentes. Los troncos ascendentes acompaan a
las venas hepticas, atraviesan el diafragma y terminan en los linfondulos que estn alrededor del

segmento terminal de la vena cava inferior. Los

troncos descendentes emergen en el hilio heptico y terminan en los linfondulos hepticos.
El drenaje linftico del conducto coldoco va a
los linfondulos hepticos situados a lo largo del
conducto y a los linfondulos pancreaticoduodenales superiores.
Inervacin
La inervacin heptica se realiza por nervios
que derivan de los vagos derecho e izquierdo y
del plexo celaco del simptico. Los plexos formados por fibras nerviosas a lo largo de la arteria heptica y de la vena porta penetran en el hilio
heptico y acompaan a los vasos y conductos en
los espacios interlobulares. Las venas hepticas reciben apenas fibras simpticas y los ductos bilferos y la vescula biliar reciben fibras simpticas y
parasimpticas que se distribuyen en sus paredes
donde forman plexos similares a los plexos de la
pared intestinal.

FISIOLOGIA
El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional
metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica
y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL
de sangre por minuto.
Fisiologa Celular
Hepatocitos
Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm
de longitud por 30 m de anchura, con ncleo central redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de
los casos ser binucleados. Representan el 80% de la
poblacin celular heptica en el hombre (Fig. 2.22).
Presentan membrana hepatocitaria, citoesqueleto con microfilamentos, microtbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina y organelas
como las mitocondrias, retculo endoplasmtico
rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas.
El citoesqueleto tiene papel funcional en el
transporte de sustancias y en la dinmica de los
canalculos biliares. Las mitocondrias participan en
la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos
29

Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la flecha mayor

seala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de albmina, fibringeno y diversas protenas mediadoras de reacciones
inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el
retculo endoplasmtico liso se da depsito de glicgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin
de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares,
metabolismo de lipdos y de sustancias liposolubles, de esteroides y de frmacos como fenobarbitricos, alcohol y tabaco.
El aparato de Golgi realiza el transporte de lipdos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsica
cida catablica, produce glicoprotena y promueve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas.
Los lisosomas presentan actividad fosfatsica cida adems de poseer 30 enzimas hidrolticas responsables del catabolismo de cuerpos extraos,
elementos sanguneos envejecidos y depositar hierro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los
lipidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, participan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacin
de los cidos grasos de cadena larga13.

Fig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La flecha mayor

corresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.

Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis

de la matriz extracelular, con produccin de colgeno IV, fibronectina, colgeno III. Producen mediadores de reacciones inflamatorias tales como
interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandinas E2 y vasorreguladores como el monxido de
nitrogeno, que representa un papel fundamental
en el desarrollo de fibrosis e hipertenssin portal13.

Sinusoides
Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110
m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial
(Fig. 2.23).
30

Clulas de Kupffer
Las clulas de Kupffer son clulas macrofgicas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pu-

eden representar 80 a 90 % de la poblacin macrofgica fija del organismo, con funciones inmunitarias de fagocitosis de agentes infecciosos y de
clulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoides y derivados reactivos de oxigeno13.

cin del oxgeno sanguneo14. Los valores normales de flujo venoso en torno al hgado estn expresados en la Tabla 2.1 15.

Tabla 2.1
Flujo Venoso (mL/min)

Clulas Estrelladas o Clulas de Ito

Son clulas perisinusoidales, tienen papel de
depsito de grasa y, principalmente de vitamina
A, siendo el principal almacenador de esta vitamina. Sintetizan y modulan la degradacin de la
matriz extracelular, produciendo colgeno, glicoprotenas y proteoglicanos. Regulan el flujo sanguneo sinusoidal por su capacidad contrctil en
respuesta a diversos agentes como tromboxano A2,
prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113.
Matriz Extracelular
Situada en el espacio porta, en continuidad con
el tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en el
espacio de Disse perisinusoidal y en las venas centrolobulillares. Est compuesta de colgeno, proteoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entre
las clulas y la matriz extracelular es esencial para
el mantenimiento de la homeostasia. Esta interaccin es extremamente compleja y frgil y representa un papel fundamental en la fibrosis y en la
oncognesis heptica13.
Clulas Tronco
En el hgado normal o patolgico estas clulas
surgen de clulas hijas provenientes de la propia
divissin celular de hepatocitos o de clulas biliares. Se pueden originar tambin de las clulas que
limitan el canal de Hering o de clulas tronco de
origen medular que colonizan el hgado por va
sangunea dando origen a nuevos hepatocitos o
nuevas clulas biliares13.
Hemodinmica
El hgado del adulto est perfundido por 120
mL por minuto para cada 100 gramos de tejido
heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito
cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y
75% por la vena porta. Sin embargo, el hgado
puede ser responsable de hasta el 50% de la capta-

Vena Mesentrica Superior

600 a 1100

Vena Esplnica

160 a 240

Vena Porta

840 a 1260

Vena zigos

100 a 200

Heptico Total

1200 a 1800

El control del flujo heptico se da en las arteriolas hepticas, en las vnulas portales, en las vnulas
hepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La cantidad de sangre que llega al hgado por la arteria heptica es inversamente dependiente del flujo portal,
regulado por sustancias vasoactivas, dilatadoras
arteriales como adenosina, prostaglandinas, glucagn e histamina, o constrictivas como angiotensina, peptdos, endotelinas y vasopresina13. La arteria
heptica normalmente hace llegar 30 mL por minuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resistencia arterial medido por eco-doppler (ndice de
pulsatilidad) es de media 2,34 1,2916.
La vena porta normalmente es responsable de
un flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos de
hgado perfundido. La presin portal vara de 5 a
8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totalidad del flujo heptico, manteniendo un flujo de
1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de
1 a 2 mmHg.
La idea de interrumpir temporalmente la vascularizacin aferente del hgado, para diminuir el
sangrado al efectuar una reseccin heptica, es
antigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Esta
interrupcin se da predominantemente por el
clampaje venoso, interesando principalmente la
circulacin esplcnica e ilustra perfectamente la regulacin perifrica del dbito cardaco y el papel
de reservorio sanguneo ejercido por el hgado.
En el hombre, el clampaje del pedculo heptico aferente aumenta constantemente la presin
arterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar de
ocasionar una bajada moderada del dbito carda31

co. La resistencia vascular perifrica aumenta cerca del 50%. Para impedir el sangrado de origen
supraheptico, puede ocluirse la vena cava inferior, por encima y debajo del hgado, excluyendolo
completamente de la circulacin, ocasionando bajada estable del ndice cardaco de cerca de 50%,
manteniendo la pressin arterial media, gracias al
aumento de la resistencia vascular perifrica17. Estas modificaciones pueden permanecer estables
por hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidad
en algunos minutos tras el desclampaje, tras un
breve perodo de aumento del retorno venoso, de
la presin arterial y del ndice cardaco18.
Se consider por mucho tiempo, a partir de trabajos experimentales en perros, que el hgado soportara apenas 15 minutos de isquemia, pero
actualmente trabajos clnicos extienden este lmite
hasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicos
reversibles19. En el hgado cirrtico, el tiempo de
isquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos,
si la funcin heptica est preservada, pero se aconseja no sobrepasar los 30 minutos20.
El flujo heptico declina con el envejecimiento
en cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar a
una reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con la
consecuente disminucin de la tolerancia a la isquemia, de la funcin heptica y de la capacidad regenerativa en individuos con edad superior a 65 aos21.
Secrecin Biliar
La bilis, principal va de eliminacin del colesterol, es una solucin isotnica, formada por cidos, sales y pigmentos biliares, as como de
colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos,
mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concentraciones de sus principales componentes se encuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridad
semejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y un
pH entre 6 y 8,8.
El hgado produce la mayora de los elementos que componen la bilis. Esta se segrega en los
canalculos biliares en sentido inverso al flujo sanguneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a
0,16 mL/min y se efecta a travs de transporte
activo concentrador de cidos biliares desde la sangre hacia los canalculos biliares, por una secrecin canalicular cido-biliar independiente y por la
reabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitos
inorgnicos por los canalculos y ductos biliares21.
La variacin en la produccin diaria de bilis es
32

Tabla 2.2
Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana
mEq/L
Na+

132 a 165

K+

4,2 a 5,6

Ca++

0,6 a 2,4

Mg++

0,7 a 1,5

Cl

96 a 126

HCO

17 a 55

Ac. Biliares

3 a 45

dependiente de la produccin de cidos biliares

por los hepatocitos, proceso que requiere elevado
consumo energtico, siendo influenciado por la
ingesta alimentaria, por la motilidad intestinal y
por el funcionamiento de la vescula biliar22.
Las bilirrubinas proceden del catabolismo de
la hemoglobina en el sistema retculo endotelial de
varias localizaciones en el organismo como el bazo
y la mdula sea, a partir de la abertura del anillo
tetra-pirrlico del radical heme, originando la biliverdina-ferro-globina. El hierro y la globina se separan formando la biliverdina que, tras la
reduccin, da origen a bilirrubina no conjugada o
indirecta, insoluble en agua, pero que es llevada al
hgado por la albmina, donde en el interior del
hepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a protena Z, siendo entonces conjugada a cido glucurnico, formando monoglucurnidos de
bilirrubina, proceso catalizado por la uridina-difosfato-glucuronato -glucuronil-transferasa
(UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglucurnica) o bilirrubina directa, que es hidrosoluble
y es excretada hacia los canales biliares y de ah hacia el intestino, donde es reducida por la accin de
bacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno, estercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del
80% del urobilingeno es excretado en las heces y
el 20% es reabsorbido por la circulacin entero-heptica, siendo nuevamente transformado en bilirrubina. Apenas una pequea parte escapa de este
proceso, siendo excretado por la orina15.
Los cidos biliares provienen esencialmente del
catabolismo del colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hgado, formando derivados glucoclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como

sales de sodio y de potasio. En el intestino, promueven la formacin de micelas de lipidos provenientes de la ingesta alimentaria, despus son
reabsorbidos en el leon terminal, formando una
circulacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da.
Metabolismo
El hgado es un rgano complejo y de mltiples e intensas funciones metablicas, energticas,
hemostticas y de defensa. El metabolismo heptico resulta de interacciones complejas, las cuales
contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos
y las clulas extra-parenquimatosas, las variaciones de substratos y de mediadores humorales, su
inervacin y presin de oxgeno, siendo bien estudiadas en reciente revisin23.
Metabolismo de los Carbohidratos
El hgado es el principal responsable de la homeostasia de los carbohidratos, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Gracias a su
situacin anatmica, absorbe glucosa y hormonas
intestinales y pancreticas. Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos (almidn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se
transforman bajo la accin de enzimas en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), llegan al hgado por la vena porta, siendo
rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca
de 50% de la ingesta, para ser metabolizados.
La penetracin de la glucosa en los hepatocitos se da por difusin facilitada por transportador
de membrana, logrndose rpidamente un equilibrio con la extracelular. En el hepatocito la glucosa
es rpidamente transformada en glucosa-6-fosfato y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorporada al glucgeno, reaccin catalizada por la
glucgeno sintetasa, proceso llamado de glucognesis, principal forma de almacenaminto de carbohidratos del organismo humano. Este proceso
se da en los hepatocitos periportales.
En la gluclisis, que generalmente ocurre en
hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de glucosa en glucosa-6-fosfato constituye la primera etapa, asegurada por una glucoquinasa, degradando
la glucose en cido pirvico. La desfosforilacin
de la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa
6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fosfato. El cido pirvico es precursor del radical ace-

tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzima A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aerbica de la oxidacin de los carbohidratos y fase final
comn al metabolismo de lpidos y protenas.
La glucemia se controla indirectamente por
intermedio de la gluoregulacin hecha por la insulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula la
insulina favoreciendo la formacin de glucgeno
y bloqueando la produccin de glucosa. La hipoglucemia se acompaa de elevacin de glucagn,
con disminucin de la relacin insulina/glucag,
lo que activa la glucogenlisis y la neoglucognesis, transformando el hgado en gran productor de
glucosa.
En la fase interprandial y en reposo, e hgado
produce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis,
degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato,
que ser convertido en glucosa en el hgado y en
elo rin y en lactato en el msculo. La neoglucognesis promueve la conversin de sustancias no
glucdicas en glucgeno, principalmente cidos
grasos, amino-cidos y cido pirvico.
La glucosa-6-fosfato puede adems formar el
cido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pentosa, que es metabolizada y produce nucletidos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,
representa 5% del metabolismo de los carbohidratos y es importante para la sntesis de cidos
grasos y esteroides.
La fructosa participa del metabolismo de los
glcidos por intermedio de la conversin de metabolitos integrables en la gluclisis. Controlada
por la actividad de una fosfofructoquinasa, produciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fosfato, participa en la gluclisis. Su transformacin
en fructosa 1-6-difosfato podr transformala en
glucose o glucgeno.
La galactosa es fosforilada por una galactoquinasa transformndose en uridil-difosfo-galactosa,
que es utilizada en la sntesis de diversas glicoprotenas y de glucosaminglicanos. La transformacin
en uridil-difosfo-glucosa tambin es posible23.
Metabolismo de las Protenas
Tras la alimentacin, el hgado capta aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los recompone en protenas estructurales
y plasmticas (albmina, haptoglobinas, transferrina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli33

nas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el radical heme. En la desaminacin, con formacin de

cidos grasos y carbohidratos, hay produccin
energtica a travs del ciclo de Krebs o por neoglucognesis.
La actividad de sntesis es intensa y representa
cerca del 25% del consumo energtico, es continua y no presenta posibilidad de almacenamiento
local, produce enzimas implicadas en la depuracin de toxinas y de xenobiticos. Las clulas extraparenquimatosas participan de la sntesis del factor
VIII y las clulas de Ito de la protena retino-band
y da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan el
factor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y protenas de ligacin. Los principales factores de estmulacin son la disponibilidad de aminocidos, el
aumento de la relacin insulina/glucag y el aumento de volumen heptico. La variacin de estos factores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol.
El hgado es capaz de sintetizar aminocidos
no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-cetocidos, para los cuales se transfiere un radical aminado durante la transaminacin: oxaloacetato y
alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fosfoglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribosa 5 fosfato (pentosa fosfato).
Los amino-cidos son degradados por diversas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: alanina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfano
por el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano por
el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alanina, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzima A; glutamato, glutamina, histidina, prolina y
arginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, metionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tirosina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato;
aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina y
la isoleucina no sirven de sustrato para la neoglucognesis, mas son cetognicos. Los aminocidos
de cadena ramificada no son degradados en el hgado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no son
utilizadas para la sntesis proteica por sufrir modificaciones durante su incorporacin en cadenas
peptdicas.
La ureognesis ocurre estrcitamente en el hgado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reaccin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transforma
la casi totalidad del amonio producdo en los riones y por bacterias intestinales en urea. En este ciclo, la produccin de fumarato hace la relacin con
el ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre34

sencia de acidosis se observa diminucin de la produccin de urea e inversamente en presencia de

alcalosis. En este ciclo, los principales surtidores
de radicales aminados son la glutamina, arginina
y alanina.

H2O
Fumarato

Argininosuccinato

Aspartato
RNH2

Arginina

Ornitina

Citrulina

H2NCNH2
(urea)

Carbamilfosfato
RCNH2
O
CO2 + NH4

Fig. 2.24 Ciclo de la urea.

La tasa de produccin de urea depende de la

concentracin de substratos y de la regulacin alostrica a nivel de enzimas. El acmulo de aminocidos activa la ureognesis, en el perodo
posprandial, 50% del nitrgeno absorbido es transformado en urea. En perodos interprandiales,
ayuno o agresin (trauma o sepsis), la liberacin
de aminocidos por el tejido muscular, necesaria
para la produccin de energa, conlleva el funcionamento continuo de la ureognesis. La arginina
es el principal estimulador, mas su efecto est limitado por la conversin en citrulina, que es poco
captada por el hgado, cuya enzima est inhibida
por rgimen hiperproteico23.
Metabolismo de los Lpidos
En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de
triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son
degradados en acetilcoenzima A y no son reconvertidos en glucosa. En la fase posprandial, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo llega
a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos tras
converscin en acetilcoenzima A por betaoxidacin mitocondrial. El hgado participa del metabolismo de la mayora de los cidos grasos, excepto
de los cidos linoleico y linolnico, que deben ser
suministrados por la alimentacin. Los cidos grasos originados en la liplisis contribuyen a la sn-

tesis de triglicridos en el hgado, excretados en

forma de lipoprotenas de bajo peso molecular.
La lipognesis, sntesis de cidos grasos a partir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir
de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va alimentada exclusivamente por la gluclisis. El acetilcoenzima A resulta de la accin de una piruvato
deshidrogenasa sobre el piruvato en el interior de
la mitocondria; posteriormente, en presencia de
biotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se convierte en malonil-coenzima A, que es el primer intermediario de la sntesis de cidos grasos. La
introduccin de una unin al cido palmtico o al
cido esterico, forman respectivamente los cidos
palmitoleico y oleico, que son el origen de cidos
grasos mono o polisaturados.
La sntesis de triglicridos se hace por esterificacin de cidos grasos libres en el hgado. Hay
adems produccin de fosfolpidos y lipoprotenas, como la apoprotena B, que se ligan a los triglicridos y pasan a la circulacin, reaccin
estimulada por la insulina. En la luz intestinal, los
triglicridos sufren hidrlisis parcial por la accin
de la lipase, produciendo glicerol que es hidrosoluble y es transportado hacia el hgado, por otro
lado, donde formar complejos con las sales biliares, los cidos grasos promueven nueva sntesis de
triglicridos en el intestino, a travs de nueva conjugacin con glicerol.
La sntesis heptica de colesterol depende de
la cantidad absorbida por el intestino de este esterol, adems de otros factores como catecolaminas y estrgenos. Se hace a partir de molculas
de acetilcoenzima A, por intermedio de mevalonato y de squalne. El colesterol se excreta en
la bilis, siendo convertido en cidos biliares, pero
cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterificado a cido graso.
La cetognesis, sntesis de compuestos en C4,
como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos cetnicos que constituyen unidades acetil-exportables y son una manera de solubilizar los lpidos.
En la circulacin, los cuerpos cetnicos se comportan como substratos energticos alternativos de
glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incorporarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en acetoacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesis
es hormonal, siendo el glucagn el principal estimulador de la oxidacin de cidos grasos. La elevacin de la relacin insulina/glucagn e ingesta
elevada de carbohidratos bloquean la entrada de

cidos grasos de cadena larga en la mitocondria y

favorecen su integracin en triglicridos23.
Hemostasia
El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los diversos factores de
coagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. La
hemostasia primaria depende del nmero y de la
funcin plaquetaria, en cuanto que la coagulacin
depende de la activacin de factores y de la presencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).

VIIa
IXa

IX

Xa

IX
II
IXa

IIa

IIa

XI
VII/vWF

Xa
II

XIa

VIIIa

Plaquetas

Va

Plaquetas
activadas

Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin. VWF (factor de

von Willebrand).

La fibrinolisis se inicia por el hgado con la produccin y liberacin por las clulas endoteliales del
activador tisular de plasmingeno (tPA tissue
plasminogen activator), que convierte el plasmingeno en plasmina activada, causando la degradacin de la fibrina (Fig. 2.26). El plasmingeno y
los factores antifibrinolticos tambin son sintetizados por el hfgado.

Trombina
(factor IIa)
Factor XIII

Fibringeno

Factor XIII
Activado

Fibrina
Polmeros de Fibrina
Plasmina

Estabilizacin
Plaquetaria

tPA

FDPs
(-)

alfa 2
antiplasmina

(-)

PAI-1

Plasmingeno
Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs productos de degradacin
del fibringeno; TPA plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidor
del plasmingeno activado.

35

El hgado sintetiza la mayora de los factores

de coagulacin, con produccin exclusiva del fibringeno (factor I), protrombina (factor II) y factores V, VII, IX y X. En la insuficiencia heptica la
disminucin de estos factores acarrea coagulopata. El hgado tambin sintetiza una pequea fraccin del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son
glicoprotenas cuya sntesis es dependiente de la
absorcin de vitamina K, encontrndose disminudos en presencia de colestasis. El factor VII ha sido
utilizado como excelente marcador de funcin heptica y el factor V ha sido empleado para indicar
trasplante heptico en presencia de hepatitis fulminante o subfulminante25.

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