Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Teoria Hematologia 2003 PDF
Teoria Hematologia 2003 PDF
HEMATOLOGIA
Captulos
1. HEMOSTASIA NORMAL
2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS
3. COAGULOPATIAS
4. TRASTORNOS TROMBOTICOS
5. GRUPOS SANGUINEOS
6. TRANSFUSIONES
7. ANEMIAS
8. INSUFICIENCIA MEDULAR
9. LEUCEMIAS AGUDAS
10. SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
11. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
12. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS.
13. ENFERMEDADES GANGLIONARES
14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
16. ENFERMEDADES DEL BAZO
1
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DATOS de INTERES
TOTAL PREGUNTAS ULTIMOS 21 EXMENES:
FAMILIA 00-01:
EXAMEN 2001-02-03:
CAPITULO
11 PREGUNTAS.
15 PREGUNTAS POR EXAMEN
N Preg
CAPITULO
Anemia
Megaloblstica
Anemia Ferropnica
21
CID
16
Anemias.
Generalidades
L.Linftica crnica y
otras
Gammapatas
Policitemia vera
15
Sndromes
microangiopticos
Hemostasia.
Generalidades
Leucemias agudas
Tratamiento
anticoagulante
Linfomas
linfocticos
Hemoltica
(en
general)
Aplsica
Anemias
refractarias
Hodgkin
Schonlein
Otras
Esferocitosis
Talasemias
Trombopenias
Hemoglobinuria
paroxstica
10
N Preg
4
6
Trastornos
trombticos
Dficit de G6PD
3
4
10
10
Anemia Mielotsica
Anemia
procesos
crnicos
Leucemia mieloide
crnica
Inmune
Sideroblstica
10
Transfusiones
Hemofilia
8
7
Eritroblastopenias
Trasplante
de
mdula
Werlhof
Von Willebrand
Tricoleucemia
Drepanocitosis
Glanzmann
Coagulopatas
Rendu Osler
2
5
Bazo
14
13
11
7
6
6
5
5
5
5
4
2
2
3
2
2
1
1
1
1
MIR 99-03, 75
2
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
HEMOSTASIA NORMAL
1. HEMOSTASIA PRIMARIA
Es la formacin del trombo plaquetario. Tiene tres fases:
1. ADHESION:
A partir de una lesin vascular, la plaqueta se fija al endotelio.
Necesita: Glucoprotena Ib de la membrana.
Factor Von-Willebrand (VWF)
!
Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los
fosfolpidos de membrana actan las fosfolipasas A2 y C. (La fosfolipasa A2 se inhibe por
corticoides).
Por actuacin de las fosfolipasas se produce Ac. Araquidnico, a partir del cual:
Ac. Araquidnico
CICLOOXIGENASA
(se inhibe por AINEs)
LIPOOXIGENASA
Leucotrienos
A4,B4,C4,D4,E4
Endoperxidos:
Prostaglandina G
F2
TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINA I2
PROSTACICLINA
TX A2:Se produce en la
propia plaqueta
Vasoconstriccin
Agregacion plaquetaria
Estimula a fosfolipasa C
PGI2: se produce en el
endotelio vascular
Vasodilatacin
Inhibe agregacin plaquetaria
Inhibe a la Fosfolipasa C
MIR 99-03, 56
2. LIBERACION DE GRANULOS
1) Lisosomas
2) Grnulos DENSOS:
Calcio
Serotonina
ADP y Fibringeno
3
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
3) Grnulos ALFA:
-VWF
-Fibronectina
-Trombospodina
-Factor plaquetario 4
-Prote na C
-PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno
3. AGREGACION PLAQUETARIA
Sustancias Agregantes:
# Calcio
# ADP
# Adrenalina
# Trombina
# PAF: Factor Activador de Plaquetas
#
4
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
VIA INTRINSECA
VIA EXTRINSECA
Factores de Contacto:
Prekalicreina Kalicreina
Fact. XII Fact. XIIact.
CAPM HMWK = Ciningeno de alto Peso molecular.
VII
VIIa
XIIa
VIA COMUN
XIa
FACTOR X
Ca++
Factor IV
IXa
Ca++
Fact. Histico:Tromboplastina (FIII)
Fosfol pidos
FP3
VIIIa
Ca++
FP 3
Xa
Protrombina
Va
(Factor II)
Fibringeno
Trombina
(Fact. I)
Ca++
(Factor IIa)
FP 3
Fosfol pidos
Activa a V, VIII y XIII
Agregacin plaquetaria
Pasa de Fibringeno a Fibrina
Fibrina
Ca++
XIII
FIBRINA
ESTABLE
Plasminogeno
FIBRINOLISIS
Activador tisular del Plasmingeno:
tPA
Plasmina
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:
FIBRINOLISIS
PAI (Inhibidor del activador del plasmingeno), que inhibe al tPA
2 antiplasmina
(Tambin inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que la 2 antiplasmina)
2 Macroglobulina
Factores que ESTIMULAN la Protrombina:
Ca, Fosfol pidos, FP3, FVa, FXa
Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina
5
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA
1. Antitrombina III:
!
!
!
2. Antitrombina II:
!
3. Protenas C y S:
!
!
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA
1. HEMOSTASIA PRIMARIA
a.: Recuento de plaquetas.
Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000)
Cifras inferiores a 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos
leves.
b.: Tiempo de Sangria.
T. de DUKES.: pequea incisin en oreja. Normal: 1 a 4 min. (< 5)
T. de IVY.: En el antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (< 9.5)
c.: Prueba de Rumpel-Leede.
$ Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos.
$ Poco especfica y poco sensible.
$ Mide la
Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere
la Presin sistolica).
Est alterada en Trombocitopenias y Trombocitopatias.
d.: Retraccin del coagulo.
$ Suele producirse de forma completa en una hora.
$ Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del
coagulo.
$ Se prolonga en:
Alteracin de las plaquetas
Hipofibrinogenemias
Poliglobulias.
6
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
3. FIBRINOLISIS
Medir:
o Productos de degradacin del fibringeno (PDF)
$ De ellos, el d mero D es espec fico de lisis de fibrina estabilizada por el
factor XIII.
o Niveles de PAI y 2 inhibidor de plasmina
o Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias.
ENFERMEDAD
Trombopenia
Von Willebrand
Hemofilia
Dficit Factor VII
Tratamiento con heparina
CID
Tratamiento con cumarinicos
T.SANGRIA
N PLAQ
N
N
N -
N
N
N
N -
T. QUICK
N
N
N
TTPA
N
N -
T.TROMBINA
N
N
N
N
N -
7
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
b.: PERIFERICAS
b1: Inmunes:
1. Infecciosas:
VIH: El ms frecuente (Causa mas Frecuente de trombocitopenia secundaria)
2. Frmacos y Txicos.
3. Otras:
MIR 95-98, 24
Heparina
Tiacidas: causa farmacolgica ms frecuente
Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa
Sales de oro
Fenito na
MIR 95-98, 63
8
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
PATOGENIA
!
!
CLINICA
I.
AGUDA
!
!
!
MIR 99-03, 8
II.
CRNICA
!
!
!
!
!
!
DIAGNOSTICO
Alteracin de las pruebas de Hemostasia Primaria:
Trombocitopenia
Prolongacin del tiempo de Sangria
Prolongacin del tiempo de retraccion del coagulo.
Acortamiento de la vida media plaquetaria.
9
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
1. CORTICOIDES:
Es el tratamiento principal
Agudas: 90% responden
Crnicas: 40 - 50% responden, pero despues los anticuerpos aumentan de nuevo.
2. ESPLENECTOMA.
! Si no son efectivos los corticoides, o hay recidivas frecuentes, o incluso como
primera eleccin en pacientes con alto riesgo en caso de hemorragia (edad
avanzada, hipertensin arterial...)
3. GAMMAGLOBULINAS:
! Bloquean los receptores Fc de la IgG a nivel de los macrfagos esplnicos,
con lo cual la plaqueta no se puede unir al receptor de los macrfagos y no se
destruye.
! Se usan para subir de forma rpida las cifras de plaquetas en trombopenias
de cualquier etiologa.
! El problema es que con el tratamiento continuado se pierde eficacia, por lo
que slo es til como tratamiento agudo.
MIR 95-98, 69
MIR 99-03 13
4. Otros:
Danazol (andrgeno)
Citostticos
MIR 95-98, 18
MIR 95-98, 42
Embarazo
Enfermedades sistmicas
Enfermedades neurolgicas
CLASIFICACION
TIPO I
TIPO II
o
o
o
El ms frecuente.
Herencia dominante (AD).
Dficit cuantitativo leve: Factor von Willebrand al 50% de nivel normal.
Herencia AD.
Dficit cualitativo: Factor VW en cantidad normal, pero disfuncionante.
10
HEMATOLOGIA.
TIPO III
Subtipos:
o IIA..:
$
$
o IIB..:
$
$
$
Por defecto.
No ensambla multimeros de FVW (disfuncin por defecto)
Por exceso.
Union excesiva a las plaquetas.
Se acompaa de trombopenia por consumo
CLINICA
o
o
o
o
MIR 95-98, 21
DIAGNOSTICO
Reduccin del Factor VW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II
Tiempo de Sangria: alargado.
TTPA: puede estar alargado en los casos ms graves por dficit de transporte de Factor VIII
en sangre.
Alteracin ms caracterstica:
Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un Antibitico)
La ristocetina favorece la agregacin de plaquetas cuando estan adheridas al
endotelio.
Excepcin: En el Tipo II b (disfuncin por exceso) hay mayor agregacion
con Ristocetina
MIR 95-98, 76
TRATAMIENTO
1. Desmopresina (DDAVP).
Aumenta la sintesis de Factor VW.
Solo se usa en tipo I ( puede estar contraindicado en Tipo II)
2. Crioprecipitados (plasma + vWF). En tipos II y III.
3. Danazol: Andrgeno que estimula la sintesis del vWF
4. Factor VW obtenido por recombinacion gentica
Este tratamiento slo sirve en las formas congnitas.
Tratamiento para las formas adquiridas: (Tumores):Tratar la enfermedad de base.
11
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS
I.
$
$
Trombocitopenia
Plaquetas gigantes
T. de Sangria prolongado
Reduccin de la agregacion con Ristocetina
TTPA normal (Diferencia con Enfermedad de VW en la que puede
estar prolongado).
Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von
Willebrand a pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el
VW pero NO corrige el Bernard-Soulier.
NORMAL
ALARGADO
NO CORRIGE
CORRIGE
TRATAMIENTO:
Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clnica.
2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN
Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de glucoprotena IIb-IIIa
Alteracin de la Agregacion plaquetaria.
TIPOS:
$
$
Glanzman tipo I:
Glanzman tipo II:
Fibringeno disminuido.
Fibringeno Normal
CLINICA:
12
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO:
$
$
$
$
$
No hay trombopenia
No hay plaquetas gigantes.
Tiempo de Sangria prolongado
Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesin previa)
No hay agregacion con:
ADP
Adrenalina
Trombina
TRATAMIENTO:
Transfusin de plaquetas si fuera necesario
II.
III.
13
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
B.- VASOS
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS
Se deben, en general, a la presencia en sangre de una sustancia procoagulante desconocida
(del tipo de la alfa 2 antiplasmina) y a una disminucin de los niveles de prostaciclina y,
posiblemente, otros mediadores (como tPA).
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz
PATOGENIA:
! Desconocida: Se piensa que puede estar en relacin con la presencia en
plasma de algn factor agregante o con el dficit de prostaciclina.
! Depsito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vnulas, capilares)
SIN reaccion inflamatoria vascular Diagnostico diferencial con vasculitis.
CLINICA:
$
$
$
$
$
DIAGNOSTICO:
Biopsia gingival
TRATAMIENTO:
1. Plasmafresis (lo mejor) asociada a tratamiento con prednisona.
2. Exanguinotransfusion
3. Corticoides
4. Antiagregantes plaquetarios
Supervivencia del 50%.
B. S NDROME HEMOLITICO UREMICO.
ETIOLOGIA:
Infecciones
(S.H.U.)
Virales
Bacterianas
CLINICA:
$
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO:
Plasmafresis + Dilisis
MIR 95-98, 35
MIR 99-03, 70
MIR 99-03, 87
C: S NDROME HELLP
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
ETIOLOGIA:
! Reaccion de Hipersensibilidad. Vasculitis leucocitoclastica tras:
i. Infecciones respiratorias
ii. Frmacos
! Ms frecuente en nios y jvenes
ANATOMIA PATOLOGICA:
Deposito de IgA (Tambin puede ser IgM, pero menos frecuente) y de
complemento en los capilares con produccin de Necrosis fibrinoide vascular.
CLINICA:
o Comienzo brusco y posible evolucion en brotes. Cuatro lugares diana:
o
o
o
o
MIR 99-03, 27
DIAGNOSTICO:
Sospecha
Cuadro hemorrgico con Pruebas de Coagulacin normales
Recuento plaquetario normal.
Confirmacion
Biopsia cutanea.
MIR 95-98, 36
TRATAMIENTO:
Autolimitada. Slo requiere Reposo
Corticoides: No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal.
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO:
Clnica + Historia familiar + Pruebas de Coagulacion Normales
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con araas vasculares cirrticas.
En cirrticos
o Slo hay telangiectasias cutaneas y NO mucosas.
o Son ms pulstiles.
o Tampoco la historia familiar suele ser positiva, como sucede en el Rendu
Osler.
TRATAMIENTO:
Hemostasia
Si sangran intensamente Cauterizacion:
$
$
$
$
Bistur electrico
Laser
Nitrato de Plata
Acido Crmico
Rickettsias
$
$
$
$
$
Sulfamidas
Aspirina
Quinina
Alopurinol
Penicilina
Hiperviscosidad
Escorbuto: Hipovitaminosis C
$ gingivitis hemorragica
$ hematomas subperiosticos, musculares y otros.
Enfermedad de Kassabach - Merrith:
$ Hemangioma cavernoso
$ CID
$ Trombopenia
Amiloidosis
Sndrome de Cushing
Prpura senil Prpura de BATEMAN
16
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
COAGULOPATIAS
1. HEMOFILIA A
CLINICA
HEMORRAGIAS. Siempre mediar un traumatismo, aunque sea mnimo o pase desapercibido.
Localizacion:
a: EXTERNAS
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...)
b: INTERNAS
Las ms tpicas.
Hematomas subcutaneos
Hemorragias musculares:
Psoas
psoitis
Gluteos
citica
Antebrazo
Sndrome Compartimental
Tejido conjuntivo:
Celda renal: cuadro que puede simular abdomen agudo
Retroorbitarias:
Exoftalmos
Neuropata ptica.
Hemartrosis:
DIAGNOSTICO
1. Alteracion de la Via Intr nseca con prolongacin de:
i. TTPA
ii. T. de Coagulacin
iii. T. de Recalcificacion
El resto de pruebas son Normales (Tiempo de sangria, Trombina, protrombina...)
17
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Factor VIII:
Calentandolo o empleando factor VIII recombinante se eliminan las
complicaciones infecciosas, antes muy importantes.
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:
1 Dosis de Saturacion.
2 Mantenimiento: Factor VIII cada 12 horas.
En hemorragias Leve-Moderadas
En hemorragias Graves (SNC,...)
PROFILAXIS:
Factor VIII
OTROS TRATAMIENTOS:
Para hemorragias muy localizadas.
- Epsilon amino caproico (EACA)
- DDAVP
Importante! El EACA est contraindicado en hematurias, porque
favorece la formacion de cogulos (obstruccion, dolor
clico,...)
HEMATOLOGIA.
2. HEMOFILIA B
Dficit del Factor IX.
Herencia recesiva ligada al Cromosoma X.
Clnica y Analticamente similar a la Hemofilia A
DIAGNOSTICO:
Medir Factor VIII y IX
TRATAMIENTO
No dar DDAVP
Plasma fresco congelado
Ahora se usa Factor IX
Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis
para lo que se aade heparina a muy bajas dosis.
3. DEFICIT DE FIBRINOGENO
a: AFIBRINOGENEMIA
Etiolog a
Puede ser hereditaria (autosmica recesiva) o
Secundaria a:
-Hepatopatia
-Asparaginasa
Diagnostico:
La VSG puede ser prcticamente nula
Prolongacion TTPA, TP, TT y T. Reptilase
Cl nica:
Pueden presentar hemorragias muy graves desde la primera infancia.
b: DISFIBRINOGENEMIA
Etiopatogenia
Herencia AD.
Alteracion cualitativa en la molcula de fibringeno; NO en la cantidad.
La alteracin puede provocar hipo o hiperfuncin.
Diagnostico:
Prolongacion de TT, TTPA y TP y T. Reptilase.
Los niveles de fibringeno no estn disminuidos por pruebas inmunomtricas (que
determinan su cantidad), pero s por pruebas coagulomtricas (determinan su
funcionalidad).
Cl nica:
Asintomticos la mayoria. Puede haber hemorragias o trombosis.
19
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
4. OTRAS COAGULOPATIAS
Son raras.
Deficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII
El dficit de factor VII slo prolonga el tiempode protrombina.
CLINICA GENERAL:
Todas producen hemorragia, salvo el XII y el resto de los factores del sistema de contacto.
EL dficit de factor XI tambin puede ser asintomtico.
ETIOLOGIA:
Herencia AR
Frmacos:
Isoniacida
CLINICA:
Hemorragias umbilicales en recin nacidos y Post-traumticas diferidas
Abortos
Retrasos en la cicatrizacion
Posibles ACV
SOSPECHA:
Hemorragias con incidencia familiar y Pruebas de Coagulacion Normales
DIAGNOSTICO:
PRUEBA ESPECIFICA: Rpida disolucion del coagulo en Urea 5-molar
TRATAMIENTO:
Plasma o Crioprecipitados de Factor XIII (monodosis)
6. DEFICIT DE VITAMINA K
La Vitamina K carboxila a
Protrombina (II)
VII
IX
X
Proteinas C y S
20
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA:
o
o
o
o
o
Dficit de ingesta
Recin nacido
Malabsorcion de grasas
Hepatopatia
Farmacos:
$ Cumarinicos
$ Sulfamidas
$ Otros antibiticos
$ Aspirina (aunque raramente)
CLINICA:
o
o
Hemorragias cutneomucosas.
Raramente, Prpura y Hemartrosis
DIAGNOSTICO:
o Lo ms precoz: ProlongacinTiempo de Quick (protrombina)
$ Ya que de los factores vitamina K dependientes, el Factor VII (y la proteina C) son los de
menor vida media y, por tanto, aqullos que se agotan con ms rapidez si dejan de
carboxilarse.
Prolongacin de TTPA
TRATAMIENTO:
Urgente plasma fresco congelado (el efecto de la vitamina K intravenosa no es
inmediato)
Posteriomente: Vitamina K
Infecciones:
o Sepsis por Gramnegativos.
o Rickettsias, Histoplasma
Obsttricas:
o Abruptio placentae Desprendimiento prematuro de placenta
Dao tisular
2. CRONICAS
Neoplasias:
o Leucemia aguda M3
o Adenocarcinoma mucinoso
o Obsttricas:
$ Preeclampsia
o Feto retenido muerto
21
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
FISIOPATOLOGA
1 Fibrina en microcirculacion
Hipoxia/
Isquemia Tisular
Coagulopatia de Consumo
Hiperfibrinolisis 2aria
HEMORRAGIA DIFUSA
CLINICA
AGUDA:
CRONICA:
o
o
Asintomtica.
Si hay clnica, Trombosis.
DIAGNOSTICO
En mayor o menor medida, y segn predomine una u otra alteracin fisiopatolgica,
pueden aparecer:
Reduccin de plaquetas y fibringeno
Elevacin de PDF
Elevacin del Dmero D (slo se eleva en las hiperfibrinolisis secundarias)
Prolongacion de TT, TP y TTPA.
TRATAMIENTO
Para Hemorragias:
% Plasma fresco congelado
% Fibringeno
% Plaquetas. (Slo si es totalmente necesario: son INMUNOGENAS)
Para Trombosis:
% Heparina: NO en CID secundario a procesos Quirurgicos y Obsttricos
% Tambien (como solucin de emergencia) en casos de hemorragia severa sin respuesta a
la reposicion
Si predomina la Hiperfibrinolisis, asociar EACA (antifibrinoltico).
Hay que tener cuidado con el riesgo de trombosis (por lo que est cuestionado su uso).
22
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los ms frecuentes son IgG anti Factor VIII.
Pueden aparecer en:
Hemofilia
Postparto
Penicilina, Estreptomicina.
Dato de sospecha en general para el diagnstico:
El tratamiento sustitutivo NO suprime la clnica
Tratamiento:
Plasmafresis o Corticoides.
ANTICOAGULANTE LUPICO
$
$
$
Hidralazina
Procainamida
Disopiramida
VIH
Fenotiacinas
Primario
CLINICA:
o
o
o
NO hemorragias
Trombosis venosas y arteriales
Abortos de repeticion por trombosis placentaria
DIAGNOSTICO:
o
o
o
Trombocitopenia
Prolongacion TTPA solo in vitro.
Asocia VDRL positivo a veces (anticuerpos anticardiolipina).
TRATAMIENTO:
$ En caso de Trombosis
o Heparina. Cumarnicos como profilaxis.
$ Profilaxis de Abortos
o Heparina + Aspirina a bajas dosis
$ Otras pautas
$ Prednisona y aspirina.
$ Aspirina sola.
$ Heparina sola
23
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
ETIOLOGIA:
Lo ms frecuente
$ Idioptica (75%)
Otras causas:
$ Cancer de Prstata metastatizado
$ Cancer de Pancreas
$ Hemopatias malignas
$ Cirrosis (pobre depuracin del tPA)
$ Dficit de 2-antiplasmina
CLINICA:
-
Hemorragias
LABORATORIO:
-
TTPA, TT y TP Normales
Fibringeno muy disminuido.
Aumento de los PDF (no dmeros D).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Plaquetas
Factores VII y X
Lisis Euglobulina
Complejos
circulantes
Dmero D
HIPERFIBRINOLISIS 1aria
Normal
Normal
Menos de 30
Plasmina-Antiplasmina
C.I.D.
Ms de 30
Trombina-Antitrombina
TRATAMIENTO
Antifibrinolticos.
NUNCA Heparina!
24
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
TRASTORNOS TROMBOTICOS
1. HEREDITARIOS
Todos son AD (Autosmico dominantes).
Provocan trombosis recurrentes, en localizaciones inusuales y resistentes al tratamiento
convencional.
MIR 95-98, 62
ETIOLOG A
- Puede ser Secundaria a:
$ Sndrome nefrtico.
$ Colitis ulcerosa
$ Hepatopatias
CLINICA:
- Trombosis y embolias.
TRATAMIENTO:
- Si hay trombosis
$ Heparina + Antitrombina-III.
$
Seguir con dicumarnicos
- Si NO hay trombosis:
$ slo profilaxis ante situaciones de riesgo.
b: DEFICIT DE PROTEINA C
25
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Es Vitamina K dependiente
CLINICA:
Trombosis
TRATAMIENTO:
- Iniciar tratamiento con Cumarnicos a dosis bajas
o Si se inicia a dosis altas puede descender ms rpido la proteina C que los
dems factores de la coagulacin, producindose una trombosis microvascular
y necrosis cutanea hemorragica y, ms raramente, necrosis suprarrenal.
c: DEFICIT DE PROTEINA S
-
Hereditario o primario:
Slo en una familia con esta alteracin se ha documentado el
riesgo trombtico.
Puede ser secundario a:
Cirugia
Pancreatitis
Neoplasias
Hepatopatias
$ En estos casos si se acompaa de trombosis.
MIR 99-03, 49
MIR 99-03, 74
PATOGENIA:
- Sustitucin de la Arginina 506 por glutmico en el factor V, se bloquea el lugar de
unin de este factor con la protena C.
DIAGNSTICO:
- No hay prolongacin del TTPA tras aadir protena C al plasma.
- Determinacin por PCR del factor V Leiden.
TRATAMIENTO:
- Heterocigotos:
$ No tomar anticonceptivos orales.
$ Profilaxis con cumarnicos a largo plazo tras la segunda trombosis.
26
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Homocigotos:
$ Profilaxis tras el primer episodio trombtico.
MIR 99-03, 37
MIR 99-03, 59
g: OTROS
MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:
$
$
$
Mutacin G20210A.
Provoca aumento de las concentraciones plasmticas de protrombina.
El riesgo relativo de trombosis se sita cercano a 3.
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA:
$ Se acompaa de trombosis de predominio arterial.
$ Tambin pueden aparecer trombosis en la hiperhomocistinemia que
acompaa a otras enfermedades como, por ejemplo, la anemia
megaloblstica.
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA
1. HEPARINA
Actua por union a AT-III y a Cofactor II
Tipos:
$ Heparinas No Fraccionadas (HNF):
$ Sdica (i.v.). Vida media corta.
$ Clcica (subcutanea)
$
MIR 99-03, 64
Heparina fraccionada o de bajo peso molecular
27
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
EFECTOS SECUNDARIOS:
-
Hemorragia
o Es tipica la retroperitoneal, con dolor lumbar y signos de hipovolemia.
Trombopenia:
o
Leve: Dosis dependiente
o Grave (< 50.000 ):
$ Idiosincrsica (Autoinmune)
$ Anticuerpos anti plaquetas y anti endotelio.
Destruyen una sustancia heparinoide del endotelio que inhibe la
formacin de trombos
A pesar de la trombopenia se favorece la trombosis
Osteoporosis
Hipoaldosteronismo
Raramente, Alopecia.
MIR 95-98, 43
ANTIDOTO:
2. HIRUDINA
Extraido de sanguijuelas
Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina
Parece ms eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina
Ms eficaz en Trombos Arteriales
3. CUMARINICOS
Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epxidos)
Tardan 24-72 horas en hacer efecto, pero tambin en desaparecer ste:
o SI se va a hacer ciruga, hay que sustituir el anticoagulante por heparina.
MIR 99-03, 6
Atraviesan la placenta. Contraindicados en Embarazo (de forma absoluta en primer y
tercer trimestre) pero no de forma absoluta en la lactancia
En Espaa se usa la Nicumalona.
HEMATOLOGIA.
En enfermedades de muy alto riesgo, como prtesis cardiacas, ser necesario llevar el INR a 45.
Complicaciones:
Si hay hemorragia leve basta con suspender el tratamiento durante 24 horas.
Si hay hemorragia severa: Plasma fresco y Vitamina K (esta ltima por va intravenosa
tarda unas 6 horas en hacer efecto).
MIR 95-98, 29
MIR 95-98, 39
MIR 95-98, 68
4. ANTIAGREGANTES
ASPIRINA Y AFINES:
Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis de aspirina 150 - 325 mg)
Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 das)
A dosis bajas inhibe el TxA2. Dosis ms altas, tambien inhiben la PGI2 (prostaciclina).
DIPIRIDAMOL:
Aumenta el AMPc plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa.
TICLOPIDINA:
Bloquea la union de fibringeno a IIb-IIIa. No inhibe la PGI2.
Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad
AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab) :
Se usan en ACTP complicada con trombo
5. TROMBOLITICOS
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS
El mas utilizado: r-TPA (Activador tisular del Plasmingeno por recombinacion
gentica)
Estreptokinasa
Urokinasa
APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA)
INDICACIONES:
TEP masivo
IAM
Algunos accidentes isqumicos en otros territorios (ACV, renales, etc)
La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistmica
Complicaciones hemorrgicas:
DIAGNOSTICO:
Descenso de fibringeno
Reduccin del tiempo de lisis de Euglobulina
Elevacin de los PDF
TRATAMIENTO:
Plasma fresco.
NO antifibrinolticos por riesgo de trombosis.
29
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
MIR 95-98, 33
ANTIFIBRINOLITICOS:
EACA: Acido epsilon amino caproico
Ac. Tranexmico.
30
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
GRUPOS SANGUINEOS
1. SISTEMA A B O
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9
Tipos:
A1, A2, B y O
Antgeno H.:
Antgeno precursor de los cuatro.
Es absolutamente necesario para que se presente un grupo ABO.
Si no se hereda, aparece el Grupo OH Grupo Bombay:
o Carece de Ag A, ni Ag B, pero si Ac antiA y Ac antiB.
o Slo puede recibir sangre del Grupo OH.
Gen Se:
= Secretor: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y lquidos
corporales (saliva, orina, semen, bilis,...)
Grupo A:
Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo
IgM)
Grupo B:
Ag B y Ac antiA (Tipo IgM)
Grupo AB:
Ag A, Ag B; No tiene Ac
Grupo O:
Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundamentalmente IgG)sobre todo son IgG los Anti A
Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas.
2. SISTEMA RH
3. SISTEMA P
Importante en la Hemoglobinuria paroxstica a frigore: patogenia por Ac IgG frente
al sistema P. (Ac de Donath - Landsteiner Criohemolisina bifsica)
31
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
4 SISTEMA I
5. SISTEMA DUFFY
Cuando no est presente, protege frente a la malaria Plasmodium vivax.
32
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
TRANSFUSIONES
1. HEMATIES
a. Concentrado de Hematies
Preparado sanguneo con hematocrito alto (80%)
Se emplea ante hipoxia anmica sintomtica.
No se emplea en situacin de shock hipovolmico (transfundir sangre total si el
hematocrito es inferior al 25%), sino cuando no se requiera aporte de volemia.
MIR 99-03, 78
b. Hematies Lavados
Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia.
c. Hematies Congelados
En transfusiones de grupos raros.
HEMATOLOGIA.
Incompatibilidad ABO:
$ Hemlisis intravascular. Ms grave.
$ Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria y hemoglobinuria,
Insuficiencia renal.
Incompatibilidad Rh:
$ Hemlisis extravascular. Leve.
$ Aumento de Bilirrubina indirecta, Ictericia.
2. PLAQUETAS
Su indicacion NO se basa en el nmero de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa
plaquetopenia.
Se restringe as su uso por ser muy inmungenas.
3. LEUCOCITOS
Muy discutida.
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO
COMPLICACIONES:
Infecciones por CMV
Neumona intersticial.
34
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
ANEMIAS
ERITROPOYESIS
Formacion de hematies
o La mdula sea es el principal rgano hematopoytico en el adulto y en el feto a
partir del 4 mes de vida intrauterina.
o En los primeros 4 meses de vida intratero, el rgano fundamental es el Hgado.
ERITROCITO o HEMATIE
(Pierde el resto de organelas en sangre perifrica)
SINTESIS DE HEMOGLOBINA
Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en Adultos:
Hb A: 2 cadenas y 2 cadenas .
Hb A2: 2 2
Hb F: 2 2
97%
2-4%
< 1%
35
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
SATURACIN
SATURACIN
Hb-02
Hb-02
ALCALOSIS
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
AALA
LAIZQUIERDA
IZQUIERDA(MENOS
(MENOSCESIN):
CESIN): HIPOCAPNIA
HIPOCAPNIA
DESCENSO
DESCENSODEL
DEL2,3
2,3DPG
DPG
100%
100%
AALA
LADERECHA
DERECHA
(MS
(MSCESIN)
CESIN)
P50
P50
50%
50%
50
50
AULA
AULANEPTUNO
NEPTUNO
ACIDOSIS
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO
AUMENTO2,3
2,3DPG
DPG
CURVA DE SATURACIN DE
HEMOGLOBINA.
100
100
PRESIN
PRESINDE
DEOXGENO
OXGENO
Catabolismo:
La Hemoglobina liberada de la destruccion de hematies se desdobla en
$
sus componentes (Globina, Protoporfirina, hierro)
MIR 95-98, 23
Vida media del Hematie.: 120 dias
36
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Glucoforinas
Prote nas Transportadoras de Aniones.
EL HIERRO
ABSORCION
En condiciones normales no se absorbe ms del 10% del hierro ingerido
con la dieta (algo ms en mujeres que en hombres).
El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe ++).
o El hierro hmico de la dieta es el que se absorbe (el unido a proteinas orgnicas,
ya que el inorgnico es txico)
$ Suele estar en forma frrica (Fe+++) y pasa a ferrosa por la accin de ClH,
Vitamina C, en general, en cualquier ambiente cido.
$ Inhiben esta transformacion los anticidos y los quelantes, como la
desferroxiamina.
MIR 99-03, 32
MIR 99-03, 66
En la dieta de los vegetarianos hay abundantes fitatos y fosfatos que pueden dificultar la
absorcin.
TRANSPORTE Y DEPOSITO
Proteina Transportadora: Transferrina:
o Transporta dos atomos de hierro por molcula.
o Sus niveles definen la capacidad total de transporte de hierro.
o Normalmente se encuentra saturada a un 30-40%.
Se deposita en tejidos:
Unido a
o Ferritina.
o Hemosiderina: slo aparece en exceso de hierro y no es reutilizable
metablicamente..
37
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
En la ferropenia este ndice est bajo, por descenso de hierro y aumento de la transferrina
(saturacin < 10%)
En Anemia de las Enfermedades Crnicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal.
En stas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro)
Asi, aun con ferropenia, la Saturacin est normal o casi (> 15%)
MIR 99-03, 10
MIR 99-03, 20
38
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
1. ANEMIA FERROPENICA
Es la anemia ms frecuente de todas.
ETIOLOGA
1. Por aumento de utilizacion del hierro:
# Crecimiento, embarazo, lactancia
2. Por Prdidas Fisiologicas:
# Menstruacion (causa mas frecuente en mujeres)
3. Por Prdidas Patolgicas:
# Causa ms importante.: Hemorragias Digestivas.
Ante una anemia ferropnica inexplicada debe realizarse estudio sistemtico
de posible cancer digestivo con la determinacin de sangre oculta en heces y,
por encima de los 45 aos, adems estudios radiolgicos con contraste
(trnsito y enema) y/o colonoscopia.
MIR 99-03, 71
4. Por reduccin de Ingesta Absorcion de hierro:
# Deficiente ingesta de carne
# Gastrectomias o atrofia gstrica: Dficit de Factor Intrinseco.
# Malabsorcin intestinal (Celiaqua).
MIR 99-03, 3
CLINICA
SNDROME ANMICO:
Disnea, taquicardia, soplo sistlico
Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la mano con color de pliegues igual que el de
la piel circundante) y mucosas,
Astenia, cefaleas,...como en cualquier anemia
POR LA FERROPENIA
Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes)
$ Sndrome de Plummer-Vinson:
Membranas esofgicas Subcricoideas
Glositis
Anemia
$ Atrofia gstrica con aclorhidria
$ Estomatitis y queilitis, disgeusia.
Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uas en cuchara).
Ocena.
Menorragia
Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,...
Aumento de la absorcion intestinal del Plomo
39
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
Lo primero que desciende es la Ferritina (refleja los depsitos de hierro)
Posteriormente:
# Descenso de la sideremia (Normal = 50 - 150 g/dl)
# Elevacin de la transferrina (TIBC).
# Descenso importante del Indice de Saturacin de transferrina (IST Normal = 20 - 45%)
#
MIR 95-98, 30
MIR 95-98, 52
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Talasemia:
a. Sideremia y ferritina normal elevadas.
b. Hemoglobina A2:aumentada en beta Talasemia.
c. Amplitud de distribucin (RDW) ms baja.
d. Es frecuente la seudopoliglobulia microctica
2. Anemia de Enfermedades Crnicas:
a. Ferritina ELEVADA: el dato ms importante !
b. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia.
c. TIBC disminuida.
d. El ndice de saturacin (IST) no est tan bajo como en ferropenia.
MIR 95-98, 3
MIR 95-98, 51
MIR 99-03, 79
3. Anemia Sideroblastica:
a. Hierro srico elevado.
b. Sideroblastos en anillo
TRATAMIENTO
40
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Reposicin de hierro
o Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacridos con hierro. 150-200 mg/dia)
$ Parenteral si hay malabsorcion (cuidado con las reacciones locales en el
lugar del pinchazo).
$ Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v.
CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos Mximo aumento a los 10 dias.
o
o
o
o
MIR 95-98, 31
MIR 95-98, 56
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA
CLASIFICACION
1. HEREDITARIAS: Herencia ligada al sexo
2. ADQUIRIDAS:
a: Primarias:
$ Son mas frecuentes.
$ Forman parte de los sndromes mielodisplsicos peligro de leucemizacion
b: Secundarias:
Txicas:
Isoniacida
Alcohol
Ciclofosfamida
Plomo
Cloranfenicol
Neoplasias: tras tratar un Mieloma Mltiple con agentes alquilantes puede
producirse tipicamente una Anemia Sideroblastica.
Colagenosis
MIR 95-98, 9
PATOGENIA
-
CLINICA
41
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
Dato ms importante:
M.O.)
Sideroblastos en Anillo en Mdula sea (ms del10% de las Clulas de Serie Roja en
TRATAMIENTO
-
Formas Idiopticas:
$ No hay tratamiento especfico
Formas Hereditarias y secundarias (sobre todo a Isoniacida):
$ Puede intentarse el tratamiento con Vitamina B6 (Piridoxina)
$ Es efectivo, pero no son muchos los casos que responden.
Hay resultados parciales con:
$ Andrgenos
$ Desferroxiamina
Patogenia
Bloqueo del Hierro en los depsitos por dficit de transferrina para transportarlo.
Hay, por tanto, aumento de los niveles de ferritina srica.
Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de
necrosis tumoral y el interferon
Clnica y Diagnstico
MIR 95-98, 22
MIR 95-98, 41
Tratamiento
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo.
En los casos con eritropoyetina baja se puede reponer sta.
42
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
De depsito preoperatorio:
$ Consiste en la extraccin preoperatoria de sangre del paciente para
transfundirla tras la ciruga.
$ Para recuperar las cifras de hemoglobina de forma rpida tras la extraccin o
extracciones se administra Rhu-EPO y preparados de hierro.
$ Se debe empezar la administracin de EPO 3 semanas antes de la ciruga.
Hemodilucin normovolmica:
$ Tras la induccin anestsica se extrae sangre y se reponen coloides y
cristaloides.
$ Aunque descienda el hematocrito, el consumo de oxgeno tambin est
reducido en el paciente anestesiado.
CON
MIR 99-03, 41
MIR 99-03, 68
43
HEMATOLOGIA.
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA
Dficit de Acido Flico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aqul.
Alteracion en la sntesis del ADN. La B12, adems, es necesaria para la mielinizacion.
Eritropoyesis Ineficaz principal alteracin patognica
METIONINA
METILTETRAHIDROFOLICO
Cuando hay dficit de B12 o cido flico, hay elevacin de homocistena plasmtica.
B12
METILMALONIL CoA
44
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
ETIOLOG A
Vegetarianos
Anemia perniciosa
Postgastrectomia
Botriocfalo
Oxido nitroso
S ndrome de Immerslund-Grsbeck Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria
Malabsorcion Intestinal con afectacion de leon distal
MIR 95-98, 37
CLINICA
Anemia:
- Sndrome anmico, palidez con marcado tinte ictrico en piel y mucosas.
Manifestaciones digestivas:
digestivas
Manifestaciones Neurolgicas:
Evolucionan en 3 fases:
1. Desmielinizacion
2. Degeneracion axonal
3. Muerte Neuronal
Se afectan:
MIR 95-98, 60
MIR 99-03, 21
MIR 99-03, 31
MIR 99-03, 58
45
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
OTRAS:
o Malabsorcion
o Anemia Hemoltica
o Embarazo
o FARMACOS
a) Inhiben la sntesis del DNA:
i. Zidovudina (AZT)
ii. 6 mercapto-purina (derivado de la purina)
iii. 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina)
b) Antagonistas directos del Ac. Flico
i. Metotrexate
ii. Trimetropin-Sulfametoxazol
c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido
d) Otros:
-Difenilhidantona
-Fenobarbital
CLINICA
Similar al deficit de Vitamina B12, pero:
46
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
47
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Eritropoyesis Ineficaz:
Aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y descenso de Haptoglobina
La eritropoyesis ineficaz se manifiesta en el estudio ferrocintico de la siguiente forma:
Aumenta el recambio plasmtico o Turn Over del hierro. Se usa mucho hierro en la
produccion de Megaloblastos, pero hay escasa aparicin del hierro marcado en hematies
maduros por destruccin de las clulas en la mdula sea.
Hay tambin frecuentemente leucopenia y trombopenia
Diagnostico diferencial de las Anemias Megaloblsticas:
- Medir Vitamina B12 y Ac. flico. Si hay dficit de Vit B12 Hacer TEST DE SCHILLING
MIR 99-03, 50
MIR 99-03, 69
Vnculo a DIgestivo
- En caso de ser normales los niveles de B12 se deben medir la homocistena y el
metilmalnico en plasma.
-
- Los niveles de folato en sangre pueden reflejar alteraciones en la ingesta reciente. Este
problema no ocurre con los niveles de folato intraeritrocitario, no sujetos a variaciones agudas.
MIR 95-98, 71
MIR 99-03, 9
MIR 99-03, 33
5. TRATAMIENTO
a: Dficit de Vitamina B12
Vitamina B12 parenteral a dosis estndar (100 microgramos/dia las primeras semanas.
Posteriormente, dosis mensuales)
o
o
MIR 95-98, 10
HEMATOLOGIA.
PROFILAXIS:
$ Se usa como profilaxis en el embarazo y las anemias hemolticas crnicas.
$ Cada vez son ms autores los que recomiendan los suplementos de cido
flico por la tendencia trombtica de la hiperhomocistinemia.
49
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
5. ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION: Varias clasificaciones segn el criterio en que se basen:
1. Segun el Lugar donde se produce la Hemlisis
#
a: Hemlisis Intravascular.
$ Es poco frecuente
$ Causas:
o Complemento
o Traumatismo directo al hematie: Prtesis, Toxinas
b: Hemlisis Extravascular.
$ Muy frecuente
$ El hematie se rompe en el Bazo e Hgado.
2. Segn patogenia.
a. Anemias Intracorpusculares causa intrnseca del hematie
b. Anemias Extracorpusculares causa extrnseca del hematie
CLNICA de la CRISIS HEMOLTICA
Fiebre, escalofros y dolor lumbar o abdominal.
Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.
2. Haptoglobina descendida
- En Intravasculares y Extravasculares
- Esta proteina se une a la hemoglobina liberada y es destruida por el bazo
- En la anemia por hemorragia aguda tambin hay aumento de reticulocitos, pero NO HAY
DESCENSO DE HAPTOGLOBINA.
- En Hemlisis intravascular grave se agota la haptoglobina y queda hemoglobina libre, por
lo que puede aparecer hemoglobinuria y methemalbuminemia.
MIR 99-03, 45
3. Hemopexina descendida
En Intravasculares y Extravasculares
4. Aumento de Methemalbmina
En Intravasculares graves
5. Hemoglobinuria
En hemlisis grave Intravascular
6. Hemosiderinuria
En hemlisis grave Intravascular
50
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
MIR 95-98, 48
Esplenectoma:
Antes de realizarla se recomienda evaluar la vida media eritrocitaria y el grado de
captacin hepatoesplnica de los eritrocitos.
En las anemias inmunes el secuestro por el bazo ocurre sobre todo en los casos de
sensibilizacin por IgG. En la sensibilizacin por el complemento la captacin es de
predominio heptico.
51
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TEST DE COOMBS
o Directo:
$ Busca Ac y/o Complemento (C3) en la superficie del hematie
$ Enfrenta Hematies con suero anti IgG o anti C3
o
Indirecto:
$ Busca Ac y/o Complemento libres en el suero.
$ Se incuban hematies con suero y luego se hace Coombs directo.
$ Su positividad suele traducir un mayor exceso de anticuerpo, pues aparte
del que se une al hemate, quedan anticuerpos libres en suero.
En general las anemias por IgG son extravasculares y las anemias por IgM activan al
complemento y son intravasculares.
CLINICA
#
DIAGNOSTICO
Coombs Directo positivo para IgG y C3
Coombs Indirecto: puede ser positivo en casos graves.
TRATAMIENTO
1 Corticoides de eleccin
Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento de hematies-IgG por el bazo.
Efecto Tardio: Inhiben la sntesis de Ac
52
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
2 Transfusiones
3 Esplenectomia
4 Gammaglobulina i.v. para la interrupcion rpida de la hemlisis
5 Otros Inmunosupresores (resultados variables)
B: ANEMIA HEMOL TICA POR FARMACOS
Tres tipos:
a: Tipo -Metil-DOPA: Hemlisis idntica a la A.H. por Ac Calientes
b: Por Mecanismo Hapteno: Ejemplo.: Penicilina
La penicilina se une al hematie. Se forma una complejo frmaco + protena de
membrana del hemate que acta como antgeno, contra el que se forman Ac.
c: Tipo Espectador Inocente: Ejemplos: Quinidina, Estibofen y otros AINES.
El frmaco , unido al hemate, provoca la formacion de un Ac. Se unen
frmaco + Ac, forman un Inmunocomplejo y el complemento destruye el
hematie, que ve cmo se le viene encima sin comerlo ni beberlo.
Pueden ser Ac IgG IgM. Tambin destruyen plaquetas.
C. ANEMIA HEMOL TICA POR ANTICUERPOS FRIOS
C1.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas.
PATOGENIA
Enfermedades Asociadas:
Sndromes Linfoproliferativos
Infecciones:
o Virus Epstein Barr (VEB) Mononucleosis Infecciosa.
o Mycoplasma
CLINICA
DIAGNOSTICO
Coombs Directo positivo para C3, pero NO para IgM ni IgG
Ttulos altos de IgM a 4C.
TRATAMIENTO
Lo ms eficaz Evitar el Frio
Inmunosupresores:
Clorambucil el ms eficaz
Ciclofosfamida (CFM)
C2.: Hemoglobinuria Parox stica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner
PATOGENIA
o
o
o
o
o
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA
Lo ms frecuente Idioptica
Causas conocidas:
Enfermedad viral la mas frecuente de las conocidas
Sarampion
Parotiditis
curan espontaneamente.
Sifilis 3aria:
Fue donde se describi inicialmente
Responde al tratamiento de la Sfilis.
MIR 95-98, 54
TRATAMIENTO
Prednisona
Citotxicos
3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION
1: Hemlsis Cardiaca
Vlvulas mecnicas
2: Depsito de Fibrina
MIR 95-98, 4
Anemia hemoltica Microangioptica. Produce esquistocitosis.
Aparece en CID, Sndromes trombticos microangiopticos (PTT, SHU)
3: Traumatismo Externo
Corredores de Maratn, marcha, krate,...
54
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
CAUSAS DE ACANTOCITOSIS:
o
o
o
A--Lipoproteinemia
o
o
o
o
hepatopata
Retinitis pigmentaria
Malabsorcion
Ataxia
Acantocitosis
Tetrada
t pica
Anorexia Nerviosa
* Los hematies normales adquieren la anomalia acantoctica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Equinocitos Hematies en rueda dentada.
Espculas regulares
Tpicos de la Insuficiencia Renal Crnica
Tambin frecuentes como artefacto de laboratorio.
Dianocitos
Colesterol y Fosfolpidos de membrana elevados
Hemoglobinopatas, Cirrosis y Hepatopatias crnicas
TRATAMIENTO
Esplenectomia
55
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
MIR 99-03, 51
-
CLINICA
En orina:
o Hemoglobinuria de predominio nocturno. coluria por la maana.
T pica, pero no muy frecuente.
Por la noche hay mayor acidosis, y la acidosis provoca hemlisis.
o Hemosiderinuria: Ms frecuente. Puede provocar ferropenia.
OJO! Puede haber trombopenia, pero por las alteraciones vistas en la patogenia, no se
manifiesta como hemorragias de repeticin, sino como trombosis venosa en:
Extremidades inferiores.
Venas Suprahepticas Sndrome de Budd-Chiari
DIAGNSTICO
- Anemia Normoctica Normocrmica
- Test de HAM o Test de Hemlisis Acida Prueba tradicional.
Demuestra la hipersensibilidad al sistema complemento.
Aumenta su sensibilidad con Magnesio
56
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
HAM +
Corticoides:
$
Lo ms usado
50% de resultados positivos
En caso de Trombosis aguda debe usarse la heparina con precaucion, pues aumenta
el riesgo de hemlisis.
B. CONGENITOS
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky
Anemia hemoltica crnica ms frecuente en nuestro medio
MIR 99-03, 4
Frecuencia: 1/4500 recin nacidos.
Herencia
AD: Asintomtico.
Dficit de Palidina y otras
AR: Clnica
Dficit de Espectrina y otras
PATOGENIA
#
#
#
#
57
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Triada:
%
%
%
%
%
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia
Colelitiasis
Ulceras en piernas.
Retraso del crecimiento.
Alteraciones Oseas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral
o Crneo en cepillo.
o Hiperplasia maxilar (facies asitica).
Complicaciones:
o Miocardiopatia.
o Mielopatia
o Crisis de Aplasia Pura de Celulas Rojas: Estn provocadas por:
$ Parvovirus B19
$
Dficit de Ac. flico. (En cualquier Anemia Hemolitica hay dficit de Ac. Flico)
MIR 95-98, 40
DIAGNOSTICO
Esferocitos:
VCM descendido normal
Aumento de concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
Resistencia osmtica (ROE)descendida
o Hay un aumento de la autohemlisis al incubar los hemates en un medio
hipotnico, ya que la forma esfrica del hemate hace que se pueda
romper fcilmente al entrarle ms agua.
o La autohemolisis se corrige con Glucosa
o Test del Glicerol Acidificado positivo: Test de alta especificidad.
o Ektacitometra: reduccin de la deformabilidad del hemate.
TRATAMIENTO
1 Esplenectomia lo ms eficaz.
No cura el defecto de membrana, slo corrige la hemlisis.
Tener en cuenta la edad: No quitar el Bazo antes de los 4 - 5 aos de
edad.
Si no est vacunado, administrar vacuna antineumoccica.
Si hay litiasis se recomienda quitar tambin la vescula biliar.
Antes de la esplenectomia el nico tratamiento posible son
Las Transfusiones
Dar Acido Flico: previene en parte las crisis aplsicas.
2. ELIPTOCITOSIS
Herencia AD. 1/4500 RN
Alteracion en: Espectrina
Ankirina
Proteina 4.1
Hematies con forma de elipse que se rompen en Bazo.
Es frecuente en pjaros, camellos, llamas...
Hemlisis Extravascular
TRATAMIENTO: Esplenectomia. Resultados variables.
58
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
3. PIROPOIQUILOCITOSIS:
Para algunos es la forma grave de eliptocitosis.
Los hematies se rompen a 44C en lugar de hacerlo a 49C
(que es lo normal).
4. ESTOMATOCITOSIS:
Dficit de estomatina (protena 7.2).
Puede haber alteracin del contenido de agua e iones:
- Por defecto:
Xerocitos.
- Por exceso:
Hidrocitos.
2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS
A. ENZIMOPATIAS
1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof
Principal dficit enzimatico: DFICIT DE PIRUVATO KINASA (PK)
Herencia AR.
Anemia macroctica (reticulocitos)
CLINICA
Gravedad muy variable
Crisis aplsicas frecuentes
DIAGNOSTICO
Dficit de Piruvato Kinasa
Autohemlisis Se corrige con ATP
TRATAMIENTO
Esplenectomia
Acido Flico
El segundo dficit ms frecuente de la Gluclisis es el de Glucosa fosfato isomerasa, pero no da
clnica.
2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
Dficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa
Punteado Basfilo
Especial sensibilidad al Plomo
59
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
3. Genotipo A-:
4. Genotipo Mediterraneo:
Enzima inactiva
La alteracion ms frecuente en nuestro medio
Favismo
CLINICA
1. Sndrome Anmico Agudo: lo ms frecuente
Por Hemlisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*.
o Cefalea
o Ictericia
o Hemoglobinuria
o Fiebre
Factores Desencadenantes:
o 1 Infecciones:
A dosis terapeutica:
$
Sulfamidas
$
Antipaldicos
$
Ac. Nalidixico, Nitrofurantoina
$
Dapsona
2. Hemlisis Crnica
3. Ictericia Neonatal
60
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
-
Sospechar en todo varon, sobre todo de raza negra, que sufra un episodio hemoltico agudo.
El diagnostico se har fuera de las crisis hemolticas, pues son los hematies viejos los mas sensibles a los
oxidantes. Durante las crisis, los hematies jvenes pueden dar falsos negativos
TRATAMIENTO
Prevencion
Transfusion en hemolisis intensas.
B. HEMOGLOBINOPATIAS
Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estan situados en:
Cromosoma 11:
, , ,
Cromosoma 16:
Ante ciertas condiciones por tanto, los hematies con Hb S toman forma de hoz y sufren
hemlisis:
o Hipoxia
o Deshidratacion celular
Los hematies falciformes son mas rigidos y pueden producir obstrucciones microvasculares.
Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y por tanto aumentan la transformacion falciforme y
la hemlisis.
CLINICA
1. Rasgo Falciforme
Heterocigotos para esta alteracion de la cadena
No suelen tener clnica
Slo presentan crisis hemoltica si hay una gran hipoxia
HEMATOLOGIA.
2. Drepanocitosis
En sujetos homocigotos
!
!
!
b: Esplenectomia
Es practicamente constante en estos pacientes por los infartos esplnicos repetidos.
c: Crisis Dolorosas Manifestacion ms llamativa
Episodios Agudos por Oclusion Vascular, desencadenados por frio, deshidratacion,
infecciones
Se presentan como:
Dolor toracico agudo
Dolor abdominal agudo
Embolismo pulmonar
Accidente cerebro vascular (ACV)
Isquemia coronaria
d: Lesiones Orgnicas Crnicas
1. Alteraciones Cardio-Pulmonares
o Insuficiencia Cardiaca
o Insuficiencia Respiratoria por efecto Shunt
2. Alteraciones Renales y Urinarias
o Nefropatia Intersticial
o Necrosis papilar
o Glomerulonefritis Mesangio-Capilar con Complemento Normal
o Priapismo, que puede dar impotencia
o La reduccin de la capacidad de concentracin urinaria es el signo ms
frecuente de lesin orgnica !
3. Alteraciones Hepato-Biliares
Litiasis Biliar como en cualquier hemolisis
Infartos Hepticos
4. Alteraciones Oseas
Osteomielitis por Salmonella. (sobre todo vertebral)
Vertebras biconcavas (en boca de pez)
HEMATOLOGIA.
5. Alteraciones de la Piel
Ulceras crnicas en tobillos
6. Alteraciones Oculares
Infartos retinianos
Posible desprendimiento de retina
7. Alteraciones neurolgicas.
ACV
Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA)
DIAGNOSTICO
Sospecha: Raza Negra con Hemlisis
Anemia Normoctica - Normocrmica
Cuerpos de Howell-Jolly: restos de cromatina nuclear, que traducen un dficit de funcion
esplnica.
CONFIRMACION:
Electroforesis de Hemoglobina. En los homocigotos:
HbS 60-80 %
HbF Menos del 20 %
Es posible el Diagnostico Prenatal por Analisis de Vellosidad Corionica en 1er Trimestre de Embarazo.
PRONOSTICO
Mejor cuanta ms hemoglobina fetal (HbF) haya y cuanta menos hipoxia tenga.
TRATAMIENTO
Hidroxiurea o azacitidina: para aumentar la produccin de Hb Fetal
Ac. flico
Son pacientes muy sensibles a la infeccion profilaxis y control
VARIANTES DE DREPANOCITOSIS
1. DREPANOTALASEMIA
Es un trastorno mixto
Clinica:
Anemia Hemoltica congnita de intensidad variable
Esplenomegalia
2. DREPANOCITOSIS C
Con Hemoglobina C: el glutmico se sustituye por otro aminoacido.
Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos.
Clinica:
Esplenomegalia
Tendencia a Alteraciones Oculares
63
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES
Ms de 100 variantes
Alteracion de la Cadena .
Cuerpos de HEINZ Hemoglobina precipitada
Test de DACIE: Diagnostico de estas Hb inestables
64
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
5. TALASEMIAS
Defecto en la produccion de alguna cadena de la Hb.
Los anteriores defectos eran cualitativos. En las Talasemias son defectos Cuantitativos.
a: TALASEMIA ALFA
Frecuente en Asia
Dficit de cadenas
La codificacion de las cadenas alfa viene por 4 genes: /, dos paternos y dos maternos.
!
Rasgo Talasmico:
$ Solamente falta uno o dos genes.
$ Asintomtica.
$ Puede provocar seudopoliglobulia microctica.
$ No hay aumento porcentual de hemoglobina A2 ni fetal.
Periodo FETAL
$ No hay ningun gen codificador
$ La nica Hb que hay es la Hb BARTS gamma-4 (4)
$ Tiene gran afinidad por el oxgeno Hipoxia
$ Es incompatible con la vida HIDROPS FETAL
Periodo POSTNATAL
$ Enfermedad de la Hemoglobina H 4
$ Hemlisis bien tolerada
$ Anemia microctica e hipocrmica
Esplenomegalia
Cuerpos de Heinz
$ Se agrava por Frmacos oxidantes
MIR 95-98, 19
b: TALASEMIA BETA
Frecuente en el Mediterrneo.
La cadena beta se codifica slo por 2 genes.
Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto
A diferencia de otros trastornos hemolticos, presenta:
o Hemlisis + Eritropoyesis Ineficaz
Hay un gran estmulo para la eritropoyetina y para la M.O.. Por eso en las talasemias hay ms sintomas
relacionados con la proliferacion medular: dolores oseos, deformaciones,...
HEMATOLOGIA.
MIR 95-98, 28
MIR 99-03, 62
Homocigotos
Anemia hemolitica congenita ms grave
Hemlisis a partir del 4 - 6 mes de vida
Anemia microctica hipocromica.
#
#
#
#
Ictericia
Colelitiasis
Ulceras en piernas.
Retraso del crecimiento. Si no se trata Alteraciones oseas
o Crneo en cepillo.
o Mala neumatizacin de los senos.
Clinica:
MIR 95-98, 38
Tratamiento:
Transfusion de Hematies
Desferroxamina + Vitamina C
Acido flico
TRASPLANTE DE PROGENITORES. unica medida potencialmente
curativa
Esplenectomia, en casos aislados
MIR 95-98, 32
-
TALASEMIA
A diferencia de la anterior, lleva:
Hb A2 baja
Hb Fetal mucho ms alta
66
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
INSUFICIENCIA MEDULAR
1. CUANTITATIVA
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR
ETIOLOGIA
-Idiopatica la ms frecuente
-Congnita:
1. Anemia de Fanconi
Herencia AR. Alteracion en la reparacion del DNA
Dato de laboratorio: Hipersensibilidad al DIEPOXIBUTANO.
Clnica. Asocia frecuentemente:
Melanodermia
Hipoplasia Renal
Agenesia de pulgares y radio
Atetosis
Riesgo de Leucemizacion
2. Aplasia asociada al Sindrome de Zinsser-Engman-Cole disqueratosis congnita
-Txicos.
- Por mecanismo Dosis - Dependiente:
-AINEs
-Benzeno
-Radiaciones
-Cloranfenicol: produce vacuolizacion de precursores o celulas jovenes
Suelen ser reversibles
- Por Idiosincrasia:
Cloranfenicol
Sulfamidas
Difenilhhidantona
Fenilbutazona
Son cuadros ms graves y NO reversibles
-Infecciones.
Brucella, Tuberculosis, Fiebre tifoidea
Parvovirus, Hepatitis, Virus de Ebstein Barr
CAUSAS DE APLASIA MEDULAR EN EL S.I.D.A.
El propio VIH
Citomegalovirus
AZT (Zidovudina)
Cotrimoxazol
Metstasis de linfomas
67
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Pancitopenia
$
$
$
%
%
%
TRATAMIENTO
1. Suprimir la causa
68
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
b. Adquirida
!
!
!
!
Timoma:
o Causa ms frecuente (33 % de los casos de APSR)
$ Pero slo 5% de Timomas se acompaan de APSR.
o Ms frecuente en mujeres adultas;
o IgG antieritroblastos
o Asociado a Miastenia Gravis
o Tratamiento: Timectomia y Corticoides
$ Aunque no siempre cura tras la timectomia.
Parvovirus: Tratamiento con Ig intravenosas
Linfoma linfoctico
Hipogammaglobulinemia, LLC-T y LES
69
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
2. CUALITATIVOS
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)
Se afectan las tres series
CARACTERISTICAS COMUNES
-Hematopoyesis ineficaz
Cambios displsicos:
Hemate:
Sideroblastos
en
anillo,
multinuclearidad,
intercelulares...
Neutrfilos: Hipogranulacin, hiposegmentacin...
Plaquetas: Megacariocitosis
-Citopenia progresiva
-Riesgo de leucemizacin
-Se da en sujetos prximos a los 70 aos
-Resistencia al tratamiento
MIR 95-98, 44
MIR 95-98, 64
MIR 95-98, 72
puentes
MIR 99-03, 18
ETIOLOGIA
!
!
Idiopticas
Cromosomopatias (ms frecuentes en las secundarias a tratamiento citosttico):
$
Trisomia 8 (mal pronostico)
5q (-) : Deleccion del brazo largo del Crom. 5 (Buen pronostico)
$
$ Monosoma 7
Inmunosupresores alquilantes:
o Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea, Clorambucil
o Las secundarias a tratamiento quimioterpico son las de peor pronstico, en general.
Radiaciones
CLASIFICACION
A.R. simple:
Diagnostico de exclusion
Buen pronostico
A.R. con Sideroblastos en Anillo (ARSA):
Ms del 15% de clulas de MO son sideroblastos.
La de mejor pronostico
Algunas responden a Vitamina B6
MIR 99-03, 36
MIR 99-03, 65
70
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
-Transfusiones
-Antibioticos
NO dar Hierro
71
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
LEUCEMIAS AGUDAS
1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)
Es la enfermedad maligna mas frecuente de la infancia
Incidencia mxima entre 2 y 5 aos
ETIOLOGIA
GENETICAS
-Bloom
-Wiskott-Aldrich
-Down
-Louis-Barr
-Fanconi
-Klinefelter
FISICAS
Bomba atmica (Hiroshima), Centrales Nucleares, Radiaciones in utero
Las radiaciones producen : Leucemias agudas y
mieloide crnica pero NO producen: Linftica crnica
ni Tricoleucemia
OTRAS
Cloranfenicol
Benceno
Quimioterapia
RNA de virus oncogenicos
CLINICA
!
Recidivas:
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
- Leucocitosis (hasta 200.000)
- Demostracion de clulas malignas (blastos anmalos) en:
Aspirado de M.O. : (Blastos Tdt +)
Sangre perifrica
- Anemia y Trombopenia
CLASIFICACION
Los marcadores PAS + y CD19 + pueden estar presentes en todos los tipos
El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el ms especfico y muy frecuente, pero NO
siempre est presente.
CLasificacion FAB
L1 : Clulas pequeas. Tdt (+)
L2 : Heterogeneidad
Ms nucleolos. Tdt (+)
L3 : Cels. grandes, basfilas y vacuoladas; Tdt (-)
Es la expresion leucemica del Linfoma de Burkitt
Clasificacion FENOTIPICA
!
Comun o Pre B:
o La ms frecuente (70-80%)
o La de mejor pronostico
o Ag CALLA (CD10 (+))
o Tdt +
o En los nios puede aparecer la t(12,21) en clulas pre-B y es de muy mal
pronstico.
Forma T:
o Tdt (+) y Fosfatasa cida (+)
o Rosetas con hematies de carnero
o Translocacin 11, 14
o CD5 (+)
o CALLA (-) (Hay formas CALLA (+), con mejor pronostico)
o Afectacion del SNC
o Masa Mediastinica
o Mal pronostico, salvo en Adultos
Nulas:
o Tdt (+)
o CALLA (-)
o No marcadores de clulas T ni de clulas B
Forma B:
o Similar a la L3
o Es la mas rara (5% de los casos)
o La de Peor pronostico
o Tipo Burkitt: Frecuente translocacin (8,14), Oncogn c-myc, Tdt (-)
o SNC. Ig de superficie
73
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
PRONOSTICO
Factores de mal pronostico:
$ Tamao de los Blastos
$ Tamao de higado y bazo
$ Cromosoma Philadelphia
$ Edad < 3 aos > 9 aos
$ Ausencia de CALLA.
$ Leucocitos > 50.000 /mm3
$ Sexo Masculino
$ Aneuploidas o hipodiploidas
MIR 95-98, 74
TRATAMIENTO
1 Induccion a la Remision
Pauta: Prednisona + Vincristina + Asparaginasa Daunoblastina
A las 4 semanas, en el 80 % de los casos de nios y algo menos en adultos se produce la
Remision Completa. OJO!!! no equivale a curacin.
CRITERIOS DE REMISION COMPLETA:
Menos del 5% blastos en M.O.
No blastos en sangre perifrica
Recuento celular sanguineo normal
No sintomas sistemicos
Aunque haya remision completa, siguen quedando celulas malignas (aprox. 109) por lo que
hay que continuar el tratamiento.
2 Tratamiento de consolidacin
2 formas:
a.: Tratamiento para clulas en el SNC
Metotrexate + radioterapia (RT)
Cuando no puede darse RT, se da slo MTX i.v. e Intratecal
b.: Tratamiento de Mantenimiento:
Tambien puede hacerse de 2 formas:
Para pacientes de Buen Pronostico:
Para pacientes con Mal Pronostico:
MTX + 6-Mercaptopurina
Poliquimioterapia intensiva TMO
HEMATOLOGIA.
CLINICA
MIR 95-98, 11
o Pancitopenia (de clulas maduras)
o Leucostasis (Hiperviscosidad).
$ Porque hay mayor celularidad (> 150.000) y adems las clulas son mas
grandes.
$ Puede producir Manifestaciones Isqumicas
Los dos Organos Diana ms tipicos son:
$ SNC (coma, papiledema)
$ Aparato Respiratorio
Tambien puede provocar: Priapismo, cardiopata,...
o
Blastomas:
$ Acumulacion de tejido leucmico en visceras y partes blandas: Cloromas
DIAGNOSTICO
Bastones de Auer: marcadores de celulas mieloides inmaduras
Tinciones, para las distintas lineas celulares:
-Mieloperoxidasa
-Esterasa especfica
-Sudn negro
-Esterasa Inespecifica
-Peroxidasa Plaquetaria:
-PAS
PRONOSTICO
Mal pronostico: -Citogentica: Cromosoma Philadelphia; t(9,11) de M5
-Enfermedad pre-leucmica (como la mielodisplasia)
-Mayores de 60 aos
75
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
CLASIFICACION
Hay un marcador constante para las 8 formas de LANL CD33 (+)
M3: Promieloctica.
76
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
1 INDUCCIN A LA REMISIN:
Dos alternativas:
1. Arabinsido de citosina (ARA-C) y Daunoblastina.
2. Altas dosis de ARA-C y factor estimulante de colonias de granulocitos.
MIR 99-03, 35
MIR 99-03, 44
MIR 99-03, 57
77
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
10
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)
-
CLINICA
Puede ser un descubrimiento casual (25% de los casos). El sndrome constitucional es raro.
MIR 99-03, 17
- Anemia y Trombocitopenia: principal dato pronostico, siempre que sean por
invasion medular.
OJO! La citopenia de causa inmune NO es factor pronostico
Exploracin:
o Adenopatias perifricas (las abdominales son ms precoces y las mediastnicas,
raras).
o Esplenomegalia no muy grande
o Hepatomegalia discreta
Afeccion digestiva: Diarreas, malabsorcion,
Infiltracion de glndulas Salivales y Lacrimales Sindrome de MIKULICZ
Infecciones 1 causa de muerte: Por hipogammaglobulinemia: Inmunodepresion
Humoral
o Respiratorias
o Urinarias
o Zoster
MIR 95-98, 58
Anemia y Trombopenia autoinmunes: Sndrome de Fisher-Evans
Tambin puede haber aplasia pura de la serie roja de origen inmune
Mayor incidencia de neoplasias que la poblacin general.
MIR 95-98, 7
MIR 95-98, 15
MIR 99-03, 46
MIR 99-03, 76
DIAGNOSTICO
o
o
HEMATOLOGIA.
#
#
#
-
MIR 95-98, 59
MIR 95-98, 66
CLASIFICACION
A: Linfocitosis con < 3 grupos ganglionares.
MIR 99-03, 34
PRONOSTICO
-
TRATAMIENTO
Slo se inicia el tratamiento si hay:
- Sntomas
- Linfadenopatias deformantes
- Leucocitosis > 150.000
Si no Observacion
Pauta:
HEMATOLOGIA.
CLINICA
La de clulas T asocia
o Ataxia-Telangiectasia
o Neutropenia e infecciones
o Artritis Reumatoide (muy frecuente) con Factor Reumatoide (+) y ANA (+)
!
!
!
!
Infiltracion cutanea
Dolores oseos
Afectacion SNC
Adenopatas
DIAGNOSTICO
Celulas proliferantes:
- Leucemia de linfocitos granulares grandes: linfocitos K o NK
- Leucemia de linfocitos T8 CD8
- Leucemia T4 CD4
Marcadores especificos:
- t(14-14)
- Fosfatasa cida +
- Rosetas con Hematies de Carnero
TRATAMIENTO
Desoxicoformicina
CLINICA
!
!
!
!
!
!
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Desoxicoformicina. Escaso porcentaje de respuestas
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA
DIAGNOSTICO
!
!
!
!
!
TRATAMIENTO
Esplenectomia y Poliquimioterapia (escasos resultados)
5. SINDROME DE SEZARY
Variantes de Linfoma T cutaneo con el mismo origen celular:
Micosis Fungoide:
Linfoma cutneo sin leucemia.
MIR 99-03, 28
Sndrome de Sezary:
$ Alteracion cutnea
$ Leucemia
$ Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada
$ Prurito
DIAGNOSTICO
!
!
!
!
!
Biopsia de Piel
Clulas CD4 monstruosas con Nucleo Cerebriforme (de Sezary)
Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidrmicos de clulas de Szary
Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia
Invasion medular practicamente constante.
TRATAMIENTO
Similar a Linfomas
La respuesta no es buena
81
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
6. TRICOLEUCEMIA
Neoplasia linfoide con clulas malignas en sangre y mdula osea
ETIOLOGIA
Desconocida
Se ha descrito una tricoleucemia T asociada a HTLV-II (muy rara)
CLINICA
Ms frecuente en hombres mayores de 40 aos
-
Pancitopenia:
$ Lo mas frecuente Anemia
$ Recuento leucocitario Normal descendido. OJO!!!
$
Infecciones:
Primera causa de muerte
Legionella
Toxoplasma
Micobacterias atpicas
Tuberculosis
Pn carinii
Vascultis:
o Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,...
Esplenomegalia dolorosa.
Tambien:
$
$
Hepatomegalia
Adenopatias retroperitoneales (NO perifricas)
DIAGNOSTICO
TRICOLEUCOCITOS O CELULAS PELUDAS:
o Prolongaciones citoplasmaticas
o Clulas B con Ig de Superficie
o Fosfatasa Acida Tartrato resistente (+)
o Clulas espumosas. Con una estructura citoplsmica llamada complejo
ribosomico lamelar
o Marcador CD25 (+) (Receptor para IL-2)
Se encuentran en:
$ Sangre perifrica
$ Bazo: Adems hay seudosenos infiltracion de los sinusoides.
$ Medula Osea: NO se suelen encontrar por puncion esternal; Slo por biopsia.
Necesaria para el Diagnstico
82
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; slo revisiones
Hoy no se practica casi nunca Esplenectomia. Se usa:
De eleccion 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina o CLADRIBINA)
80 % de remisiones completas
Pocas recidivas. Poca toxicidad
MIR 99-03, 60
Otros tratamientos utilizados:
- Desoxicoformicina (Pentostatin ) :
$ inhibe al enzima ADA (Adenosin Desaminasa).
Hepato- y Mielotxica
- Interferon : tratamiento sintomtico. No remisiones completas
83
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
11
S NDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRONICOS
Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos
1. Proliferacion clonal de al menos una serie hematologica de M.O. sin trastornos en la
maduracion de ellas.
2. Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia
3. Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia Aguda
4. Tendencia a pasar de unos sindromes a otros porque los lmites no estan
perfectamente definidos. Lo ms comn es la transicin hacia mielofibrosis.
5. Hiperuricemia, LDH, Vit. B12 (porque al proliferar granulocitos, estos son los que
producen transcobalamina, transportadora de Vit. B12)
6. Alteracion de Fosfatasa alcalina granulocitaria: til para el diagnstico diferencial.
-LMC: (salvo en fase blstica)
-Policitemia vera
-Mielofibrosis 1aria
-Trombocitemia esencial
Fosfatasa Normal
ETIOLOGIA
Hoy, fundamentalmente, Adquirido: Radiaciones ionizantes
Algo mas frecuente en Hombres
- En ms del 95% de los casos: Cromosoma Philadelphia.
$ Es un intercambio de material gentico entre los cromosomas 9 y 22,
concretamente un reordenamiento entre los locus c-abl y bcr .
$ Cuando no se encuentra cromosoma Philadelphia se ve el
reordenamiento de material gentico bcr abl
c-abl (9) -& bcr (22)
MIR 99-03, 82
-
HEMATOLOGIA.
CLINICA
DIAGNOSTICO
Lo mas importante:
1.: Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000);
- Leucocitos hipogranulares, mielocitos, metamielocitos y menos de 5% de blastos.
- Suele haber basofilia
- Este es el primer dato para sospechar
- El aumento de leucocitos es en Sangre, Medula sea y Bazo.
- Tambien:
$ Anemia y Trombocitosis moderadas
2.:Fosfatasa alcalina granulocitaria descendida.
Si se normaliza o aumenta indica Fase Blastica
3.: Aumento de los niveles sricos de Vit. B12, Histamina, Ac. Urico, potasio
MIR 95-98, 12
MIR 95-98, 61
En Mdula sea
Actualmente, una prueba muy til para diagnostico es la deteccion del Cromosoma
Philadelphia mediante PCR (Reaccion en cadena de la polimerasa)
85
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
PRONOSTICO
Factores de MAL PRONOSTICO:
(aparte fase blstica)
TRATAMIENTO
Si es posible: Trasplante de progenitores ( Erradica el Cromosoma Philadelphia )
MIR 99-03, 83
$
$
Alternativa a TPH
$ Fase Crnica:
Alfa interfern:
o Reduce el nmero de clulas con Cromosoma Ph.
o De eleccin como tratamiento inicial
o Efectos secundarios:
$ Alopecia.
$ Aumento enzimas hepticos.
$ Hiperlipemia.
Hidroxiurea.
o Efectos secundarios Macrocitosis, Ulceras orales.
86
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Inmunosupresion
Pigmentacion cutanea
Fibrosis pulmonar
Esterilidad
Amenorrea
Cataratas
2. POLICITEMIA VERA
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA
1.:PRIMARIA
Policitemia Vera
2.:SECUNDARIA
Por aumento de Eritropoyetina; puede tener varios origenes:
Tumores:
o renales, hepticos, hemangioblastoma
Hipoxemia:
o
EPOC, Altitud, Fumadores, apnea del sueo
En la poliglobulia del fumador, es tpico el aumento de Hemoglobina unido a
o
CO (CarboxiHemoglobina )
Aumento de afinidad Hemoglobina oxgeno.
MIR 95-98, 50
MIR 99-03, 24
MIR 99-03, 29
MIR 99-03, 77
3.:RELATIVA
La masa globular est normal, pero est reducido el Volumen Plasmatico.
Tpico de:
-Sndrome de Gaisbock Policitemia Espurea de Stress
-Policitemia del Fumador (a veces)
-Deshidratacion
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
SNC
Microaccidentes vasculares
viscosidad sanguinea
Leucostasis
Eritromelalgia, crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores. Se
trata con aspirina
Claudicacion intermitente, parestesias
Cardiopatia isqumica
Trombosis esplnica, supraheptica,
Facies congestiva, inyeccion conjuntival, paciente pletrico.
Esplenomegalia
Sndrome Constitucional
87
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
Eritropoyetina normal o baja Diagnstico Diferencial con otras formas de poliglobulia 2aria
La eritropoyetina es en PV, pero no est ausente. Se sabe que los precursores eritroides en la PV
responden a eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accion de sta. Antes se creia que la
eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es as .
3 Esplenomegalia
(ausente en 30% casos)
MIR 95-98, 17
MIR 95-98, 55
MIR 99-03, 19
El estudio de mdula sea no est rutinariamente indicado, salvo para excluir otros
trastornos. En la Puncion se ve una mdula hipercelular SIN grasa.
En fases avanzadas: Mdula fibrtica Mielofibrosis & Descenso del valor hematocrito
(Policitema gastada).
MIR 95-98, 8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MIR 95-98, 1
Poliglobulias secundarias (hipoxia neoplasias):
- Eritropoyetina
- NO esplenomegalia
Gaisbock:
Volumen plasmatico
Obesos, HTA, Fumadores
NO esplenomegalia
PRONOSTICO
Mortalidad por:
Complicaciones Tromboticas (la causa ms frecuente de muerte)
88
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Evolucion a Leucemia: hoy ha disminuido. (Slo 2% casos) Antes era mayor, por el
Tratamiento alquilante.
TRATAMIENTO
1.: Flebotomias (Sangrias), para normalizar el Hematocrito (<46%)
Mantenerlo entre 42% y 44% (se realizan con intervalos de tres meses entre ellas)
Peligro! Complicaciones tromboticas, debido a las prdidas de hierro a largo plazo
que producen microcitosis y sta da lugar a Hiperviscosidad sanguinea. Es
una causa de eritrocitosis microctica.
-Alopurinol (hipouricemiante)
-Ciproheptadina, para el prurito
-Acido Acetilsaliclico, para la eritromelalgia.
MIR 95-98, 27
PATOGENIA
Proliferacion clonal Pluripotencial Megacariocitos Aborto Medular
Liberacin de
FP-4
Inhibe Colagenasa
Estimula Fibroblastos
FIBROSIS MEDULAR
ANATOMIA PATOLOGICA
1. Puncion seca de Mdula sea por fibrosis reticulinica o Colgena
2. Esplenomegalia gigante por Metaplasia Mieloide en Bazo
MIR 99-03, 88
3. Anemia Mieloptsica con:
Leucoeritroblastosis: formas inmaduras en sangre perifrica (normoblastos y mielocitos).
Dacriocitos: hematies en lgrima.
89
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Inicio Insidioso
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
si es en ausencia de esplenomegalia, la mielofibrosis es
secundaria
- Anemia, Hemorragias
- Sndrome Constitucional
- Hiperuricemia
- Adenopatias slo en 10 % casos, si son cuadros de larga evolucion
Variante Fulminante: Leucemia aguda M7
No esplenomegalia
Fiebre
Rpida Pancitopenia y Muerte
DIAGNOSTICO
Sndrome Leucoeritroblstico, con Dacriocitos y Plaquetas gigantes
Anemia, Trombopenia
Fosfatasa alcalina normal alta
Es el Sndrome Mieloproliferativo crnico con mas Alteraciones Inmunitarias:
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Hipocomplementemia
Inmunodepresion celular,
Radiografa:
Esclerosis sea sin osteolisis
Biopsia de M.O. en Cresta Iliaca
Confirmacion. (NO con puncion, porque no se obtiene material)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS
-Micrometstasis de otros tumores en Mdula sea (la causa ms frecuente)
-Gaucher
-Paget
-Tuberculosis (TBC)
-Leucemias, linfomas
TRATAMIENTO
#
#
Tratamiento Sintomatico
$ Anemia: Andrgenos Danazol, Derivados de Testosterona
$ Si precisa quimioterapia: Hidroxiurea de eleccion
$ Esplenectomia en casos muy selecionados.
o Esplenomegalia masiva que produzca compresiones, dolor,
$ Alfa-Interferon
90
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL
EPIDEMIOLOGIA
50 - 80 aos.
Para algunos es el ms frecuente de todos los SMPC.
Etiologia desconocida
Diagnstico por exclusion de los otros Sindromes Mieloproliferativos
Es obligatorio el estudio citogentico en bsqueda de cromosoma Philadelphia (para
descartar LMC) y anomala 5q (-) (anemias refractarias).
CLINICA
Esplenomegalia:
- A veces no hay, sino que presenta Atrofia Esplnica por ser muy frecuentes las
trombosis del Bazo con infartos.
- Si la esplenomegalia es muy grande, pensar en Policitemia Vera.
Hemorragias: OJO!!! a pesar de estar muy elevadas las plaquetas, pero son disfuncionantes.
Isquemia, Trombosis
DIAGNOSTICO
MIR 99-03, 2
TRATAMIENTO
PRONOSTICO
Con tratamiento el pronstico es bueno.
25% Evoluciona a Mielofibrosis
5%
a Leucemia aguda
91
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
12
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS
TIPOS
SINGENICO: gemelos identicos. HLA completamente igual. Es el mejor.
ALOGENICO: genotipo NO completamente identico; El ms usado.
Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente)
MIR 99-03, 63
AUTOLOGO: Autotrasplante. La propia M.O. del sujeto. Tambin de clulas de sangre perifrica.
NO Rechazo. NO Reaccin Injerto contra Huesped.
De Mdula Osea:
$ Se obtiene con 100-200 punciones aspirativas en crestas iliacas.
$ El material obtenido se transfunde al receptor.
$ El riesgo de complicaciones para el donante es inferior al 3%.
$ Puede hacerse an con incompatibilidad AB0 pues se eliminan los hemates
por centrifugacin.
92
HEMATOLOGIA.
De sangre perifrica:
$ Tras administrar al donante G-CSF para movilizar progenitores.
$ La sangre del donante circula por un separador que se queda con las clulas
CD34.
$ Se infunden 3 millones de CD34 por kilogramo de peso.
MIR 99-03, 42
-
PRUBAS DE PRENSION
'
'
'
'
COMPLICACIONES
1. RECHAZO
Mediado por Lintocitos T citotxicos, s.t. en trasplantados por An. Aplsica
El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos pre-existentes
2. INFECCIONES
Las mas frecuentes Pulmonares
-
HEMATOLOGIA.
Los mismos patgenos, predominando entre las bacterias las infecciones por
grmenes encapsulados.
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA
Hipertension Portal por la Radioterapia previa
Piel
Hgado
Intestino
Tambien:
$ Hepatitis crnica activa
$ Bronquiolitis obliterante o Fibrosis pulmonar
La clnica pulmonar puede aparecer tambin en receptores de
trasplante pulmonar.
$ Sndrome de Sjgren
MIR 99-03, 86
Tratamiento:
Prednisona + Ciclosporina A 80% curan o remiten
94
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
13
ENFERMEDADES GANGLIONARES
1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)
EPIDEMIOLOGIA
Son el 75% de los linfomas
Origen en Clulas B en 90% de casos
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA OJO!!! Se han implicado:
-
Infecciones
o Bacterias: Helicobacter
o Virus: VIH, VEB, HTLV-I
Oncogenes:
o bcl-1, bcl-2 Linfomas Foliculares
o c-myc Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca en la 814)
Cromosomopatias:
o t (14, 18) Linfomas Foliculares
o t (11, 14): Linfoma del manto.
o t (8, 14) Linfoma de Burkitt
o Trisomia 12 L. Linfociticos pequeos
$ En general, el Cromosoma mas afectado en LNH es el 14
Trastornos Inmunitarios:
o Sjgren, Ataxia-telangiectasia, A-Globulinemia
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Clasificacin histrica (Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad
BAJO GRADO
INTERMEDIO
-Linfoc tico
de
Cels. L.F. de Cels. Grandes
Pequeas
-Folicular de Cels. pequeas
L. Difuso de Cels. Hendidas
Hendidas
L. Difuso Mixto
L. Difuso de Cels. Grandes
-Folicular Mixto
-
ALTO GRADO
Inmunoblastico
Linfoblastico
Linfoma de Burkitt
(Linfoma de Cels. pequeas NO
hendidas) El mas maligno !!!
Se definen como linfoma folicular los de origen B que producen formaciones foliculares que
respetan la arquitectura ganglionar
Los difusos tienen crecimiento ms indiferenciado y no respetan la arquitectura ganglionar.
95
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
96
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
f.
HEMATOLOGIA.
MIR 99-03, 30
MIR 99-03, 38
CLNICA
MANIFESTACIONES COMUNES
!
!
Sntomas B (importantes)
$ Fiebre, Sudor nocturno, Prdida de peso. Solo con uno de ellos, ya es clinica
B
$ El Prurito NO es sntoma B, aunque sea clnica del Linfoma
!
!
!
!
Hipergammaglobulinemia
Infiltracion Cutanea, Pulmonar, Heptica, Mikulicz.
Esplenomegalia.
Aumento de la LDH:
o Entraa mal pronstico, pues significa una alta velocidad de crecimiento del tumor.
De Extension:
- Funcin heptica y renal.
- Biopsia de mdula sea.
- TAC, estudio de LCR.
- La Resonancia magntica se usa para detectar afectacin de mdula sea o
sistema nervioso.
- La linfografia es menos til que en el Hodgkin.
- No se usa la laparotoma.
- La gammagrafa con galio unida a tomografa por emisin de positrones es til
para detectar infiltracin tumoral de rganos y para el seguimiento teraputico.
98
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS:
Comienzo
Extraganglionar
Atipia
Evolucion
Diagnostico
Supervivencia sin
Tratar
Respuesta al
Tratamiento.
Recidivas
BAJO GRADO
Insidioso
Raro
Poca
No destructivo
En Fases Avanzadas
Larga
MEDIO - ALTO
Agresivo. Sntomas B
Frecuente (SNC, Testculos,...)
Si
Si
Localizado
Corta
No
Curables
Si
CON EL HODGKIN:
Diseminacion Ganglionar
Extraganglionar
Afectacin de Mediastino
Abdominal
Mdula Osea
Sntomas B
Alt. Cromosmicas
Curacin
LINFOMAS NO HODGKIN
Saltatoria
Frecuente
Raro
Frecuente
Frecuente
Raro
Frecuentes
< 25%
Linfoma HODGKIN
Continua
Raro
Frecuente
Raro
Raro
Frecuente
?
>75%
MIR 99-03, 53
PRONOSTICO
Indice pronstco internacional:
- Estadio de la enfermedad.
- Estado general.
- Edad del paciente.
- LDH srica
MIR 99-03, 52
MIR 99-03, 73
TRATAMIENTO
-
Radioterapia:
o Slo en los de Bajo Grado localizados (junto a Poliquimioterapia)
Resto de linfomas:
o Quimioterapia CHOP:
o Ciclofosfamida.
o Adriamicina.
o Vincristina (Oncovit).
o Prednisona.
HEMATOLOGIA.
o
o
Tratamiento Especial:
Linfoblastico: Similar a la LLA
Burkitt: Ciclofosfamida
Unico que se beneficia de la ciruga
2. ENFERMEDAD DE HODGKIN
ETIOLOGIA
Desconocida
Se piensa en posibles Virus implicados:
-VEB
-Virus Herpes tipo 6 (Virus del Exantema Sbito)
ANATOMIA PATOLOGICA
Celula principal:
Clula de REED - STERNBERG:
o Procede de la regin paracortical de Ganglios Linfticos
o Son grandes y Multinucleadas
o Ag de Superficie:
$ CD30 =
Ag Ki-1
$ CD25 =
Receptor para la IL-2
$ CD15 =
Antgeno del grupo sanguneo X de Lewis (Anticuerpo
monoclonal Leu M1)
Aunque hay discusin al respecto, la mayora de los estudios indican que procede de
los linfocitos B.
Es tpica de Hodgkin, pero NO patognomnica. Aparece tambien en:
Otros linfomas
VEB
Toxoplasma
Zoster
Cancer de Mama
MIR 99-03, 14
CLINICA
$
$
$
$
$
$
$
HEMATOLOGIA.
CLASIFICACION (Histologia)
1. PREDOMINIO LINFOCITICO
o Pocas celulas RS
o Nios varones.
o Linfocitos pequeos
o Adenopatia UNICA (cervical normalmente)
o No suele dar sntomas B.
o Mejor pronostico
2. ESCLEROSIS NODULAR
Tipo ms frecuente
Unico mas frecuente en Mujeres
o Presencia de Celulas Lacunares y Fibrosis Colgena
o Adenopatia y Masa Mediastinica (como L. Linfoblstico)
o No suele extenderse al abdomen.
o Afectacion Osea: vertebras de marfil
MIR 99-03, 40
MIR 99-03, 54
3. CELULARIDAD MIXTA
La que ms relacin tiene con el Virus de Epstein Barr
Segunda en frecuencia
Abundantes Celulas de RS y de Hodgkin (histiocitos)
Muy sintomtico.
Pocas adenopatias perifricas
Afectacion esplnica
MIR 99-03, 85
4. DEPLECCION LINFOCITICA
Muchas Clulas de RS y Focos de Necrosis
La de peor pronostico
II:
III:
IV:
101
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
MIR 99-03, 43
PRONOSTICO
IMPORTANTE!!!
!
!
!
!
!
MIR 99-03, 1
MIR 99-03, 22
Extension:
o Se hace laparotomia exploradora en los estadios precoces (Ia y IIa) para asegurar
que no hay ms afectacin (bazo, p. ej.) y que el tratamiento con RT va a ser
suficiente. En la laparotoma debe realizarse:
o Biopsia de ganglios retroperitoneales.
o Esplenectoma.
o Estudio anatomo patolgico del hgado.
- La linfangiografa y el estudio de mdula sea se hacen previos a la laparotoma,
pues si salen positivas ya no estariamos ante estadios I o II.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccion depende totalmente del estadio de la enfermedad.
Radioterapia: puede curar a >80% pacientes con enfermedad localizada; y
Quimioterapia: >50% de los que presentan afectacion diseminada.
As:
Radioterapia sola:
Estadios Ia y IIa sin masa mediastnica (masa superior a un tercio del dimetro del trax).
Formas:
Ser tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (IIa)
Radioterapia en Y invertida, en region Abdominal Baja (III2)
Campos extendidos para estadio IA
-Si hay recaidas: Poliquimioterapia.
Complicaciones de la radioterapia MANTLE:
- Sndrome de Lhermitte.
- Neumonitis.
- Dao miopericrdico.
- Hipotiroidismo y cncer tiroideo.
Radioterapia + poliquimioterapia:
Estadios Ib y IIb
Quimioterapia sola:
Estadios IIIa al IVa b
102
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Poliquimioterapia:
1. MOPP
a. Mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina y prednisona.
b. Remisiones completas en el 90%.
c. Efectos secundarios:
i. Nuseas y vmitos.
ii. Depresin medular.
iii. Mielodisplasia y leucemia.
iv. Infertilidad.
2. ABVD:
a. Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina.
b. Porcentaje similar de remisiones completas.
c. Fibrosis pulmonar en el 3% de los casos. No altera la fertilidad.
3. MOPP/ABVD:
a. Efectividad parecida.
b. Menos efectos secundarios pero s puede provocar esterilidad.
En Estadio IIIa Poliquimioterapia (con o sin RT)
Excepcion al tratamiento Cuando hay masa mediastinica grande se hace RT+QT (a pesar del estadio).
RECIDIVA:
-
103
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
14
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
1. MIELOMA MULTIPLE
$
$
$
CLNICA
A.: FASE INICIAL
Sintoma mas frecuente: Dolor Oseo (columna) que aumenta con el Movimiento.
o
o
o
o
o
o
85% casos, alteracion RADIOLGICA (son lesiones lticas por lo que el diagnstico se
establece por Rx Simple, teniendo menos valor la Gammagrafia con istopos)
o
o
2. AFECTACION RENAL
o
104
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
o
o
3. AFECTACION NEUROLOGICA
Causas:
o
o
o
4. INFECCIONES
o
Los pacientes con MM son susceptibles a las infecciones porque presentan una
HipogammaGlobulinemia difusa (pese al aumento del Componente M).
o Esta hipogammaglobulinemia se debe a:
Descenso de la produccion de anticuerpos (Ac)
Mayor destruccion de Ac normales
5. HEMORRAGIAS
o
MIR 99-03, 12
MIR 99-03, 25
HEMATOLOGIA.
e.:Plasmocitomas Localizados
1)Mieloma Solitario:
Ms frecuente en Columna
50% evolucionan a MM
2)Plasmocitoma Extramedular
-Vias respiratorias superiores y Cavidad Oral
-Mejor pronostico; pocas veces evoluciona a MM
DIAGNSTICO
Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE
MIR 95-98, 77
CRITERIOS MAYORES:
o Plasmocitoma en biopsia tisular.
o Estudio de Mdula Osea: Porcentaje de Celulas Plasmaticas: >30% en
M.O.
o Componente M en sangre > 3,5 g/dL o proteinuria de Bence Jones > 1
gramo/ dia
CRITERIOS MENORES:
o Clulas plasmticas en MO entre 10-30%.
o Lesiones Osteoliticas por radiografa (no sirve la gammagrafa)
o Pico monoclonal pero menor que el que significa criterio mayor.
o Descenso de inmunoglobulinas normales.
MIR 99-03, 55
MIR 99-03, 81
Otros Datos
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
106
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
ESTADIO II
$ No cumple los criterios del I ni del III
ESTADIO III
$ Uno o ms de los siguientes:
Hb < 8,5 g/Dl
Calcio > 12 mg/Dl
Lesiones seas lticas avanzadas
Alta produccin de componente monoclonal
o IgG > 7 g/dL
o IgA > 5 g/dL
o Cadenas Ligeras en orina > 12 g en 24 horas
TRATAMIENTO
Mieloma quiescente: Observacin y seguimiento.
MIR 95-98, 70
Cuando se decida empezar tratamiento:
1.: Ciclofosfamida + Prednisona
lo mejor
2.: Melfaln (ms txico) + Prednisona
o Si Signos de Mal pronostico: Poliquimioterapia
o Cuando remite: MANTENIMIENTO con Alfa-Interferon
o Puede realizarse Trasplante de mdula tras la remision
Caso especial: Mieloma Localizado Tratamiento con radioterapia
PRONOSTICO
Mal pronostico:
$
$
$
$
HEMATOLOGIA.
$
$
MIR 99-03, 16
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM
Proliferacion monoclonal de Clulas Linfoides B productoras de Ig M que infiltran Mdula sea y
Ganglios linfticos.
-Alteracion Cromosmica: Trisomia 12 (como LLC y Linfoma de Cels. Pequeas)
-Mas frecuente en Hombres de Edad Avanzada.
CLINICA
#
Puede haber crioglobulinas puras IgM, que no producen fenmeno de Raynaud (las que lo
hacen son las mixtas con IgG o IgA).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Comparado con el Mieloma, en el Waldestrm hay:
o Frecuentes Adenopatias y Esplenomegalia.
o No afecta ni hueso, ni rion.
o El componente monoclonal en sangre es IgM.
o No aparece la IgM en orina (slo en el 20% de los casos aparecen cadenas ligeras)
Se habla de Mieloma IgM cuando se observan lesiones lticas seas (raro).
MIR 99-03, 11
TRATAMIENTO
Asintomatico: observacin
Fludarabina o Cladribina (2-CDA)
Tratamiento de mantenimiento con Interfern Alfa
108
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
#
MIR 99-03, 26
TRATAMIENTO
Slo vigilancia. No precisa tratamiento.
MIR 99-03, 67
109
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
15
HISTIOCITOSIS REACTIVAS:
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS
S NDROME HEMOFAGOCITICO
ETIOLOG A:
-
Numerosas infecciones:
o Bacterias (Coli, Estafilococo, Micoplasma...)
o Virus (Familia del Herpes y VIH)
Enfermedades autoinmunes
Inmunodeficiencias.
Neoplasias hematolgicas.
Frmacos.
CLINICA:
-
Fiebre.
Afectacin hematolgica:
o Adenopatias, hepatoesplenomegalia, exantema.
Otras manifestaciones generales:
o Malestar general, sudoracin nocturna, anorexia.
DIAGNOSTICO:
-
LABORATORIO:
o Citopenias (anemia sobre todo).
o Aumento de LDH, bilirrubina, transaminasas...
MEDULA OSEA:
o Proliferacin histiocitaria.
o Hemofagocitosis.
o Hipocelularidad del resto de series.
o Tendencia a la Mielofibrosis.
110
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
-
Medidas de soporte.
Antibiticos.
Neumonitis Intersticial
Neumotorax
-Dermatitis
ENFERMEDAD de HAND-SCHULLER-CHRISTIAN (10 - 20%)
Triada: -Exoftalmos
-Diabetes inspida (de causa central, por lesion del hipotlamo)
-Lesiones Osteolticas
Adems, Afectacin Pulmonar
3. DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDAD DE LETTERER - SIWE.
En nios:
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Hay formas que curan solas
Formas leves: Corticoides
localizadas: RT
Asintomticos NO Tratamiento !
En Letterer-Siwe
OTRAS HISTIOCITOSIS:
-
NEOPLASIAS:
o LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA.
o LINFOMA HISTIOCITICO VERDADERO.
o HISTIOCITOSIS MALIGNA
112
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
Captulo
16
CLINICA
Infecciones por grmenes capsulados: 1 Neumococo
2 H. influenzae
TRATAMIENTO
PROFILAXIS con:
2. ESPLENOMEGALIA
3. SINDROME DE BANTI
Gran esplenomegalia asociada a la HT portal de la Fibrosis Heptica Congnita.
4. ANEURISMAS
Los aneurismas viscerales mas frecuentes son los de la Arteria Esplnica
Clnica -Dolor
-Esplenomegalia
5. TUMORES
Los mas frecuentes: Metastsicos
113
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
114
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
RM vertebral:
o Comparar la seal (en T1) entre mdula espinal y mdula sea vertebral.
o Si la seal en mdula sea es ms intensa significa que hay predominio de grasa.
RM femoral:
o Evaluar la reconversin de grasa a hematopoyesis.
o Se valora de 0 a 4. El valor 4 es la reconversin total.
APLASIA
LEUCEMIAS
-
VRTEBRAS
Hiperseal
Hiposeal
FMUR
0-1
3-4
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA:
-
FERROCINTICA:
-
HEMATOLOGIA.
Estudio de la vida media de los hemates marcados con cromo 51. La supervivencia es de
120 das lo que corresponde a una T50 del cromo radiactivo de 28 3 das.
Otras utilidades de los hemates marcados con cromo 51:
o Comparacin de la captacin en bazo, hgado y corazn:
$ La captacin aumentada en bazo aparece en esferocitosis y anemias
hemolticas inmunes.
$ Captacin aumentada en hgado en las drepanocitosis.
$ No captacin en hgado o bazo en la HPN o el dficit de G6PD.
o Medir la actividad en heces para evaluar las prdidas digestivas.
o Valorar la masa eritrocitaria determinando la actividad del cromo 51 en 1 mL de
sangre.
GENTICA MOLECULAR
o
o
o
o
HEMATOLOGIA.
Gen GPI-A.
CITOQUMICA:
-
Mieloperoxidasa:
o Clulas de estirpe mieloide.
o Su dficit traduce disgranulopoyesis grave.
Esterasa inespecfica:
o Monocitos
Omega exonucleasa:
o Basfilos y mastocitos.
PAS:
o
o
o
Fosfatasa cida:
o Util para diferenciar leucemias linfoides B (positiva difusa) y T (positiva granular
centrosmica).
o Util para la tricoleucemia (tartrato resistente)
Tincin de PERLS:
o Detecta hemosiderina. Valora:
$ Sideroblastos: Eritroblastos con 1 a 4 grnulos de hemosiderina.
$ Hierro en macrfagos.
o El descenso de ambos parmetrso demuestra ferropenia y el aumento puede
significar sobrecarga de hierro.
o El aumento de hierro en los macrfagos con escasos sideroblastos hace pensar en
anemias por bloqueo (de enfermedades crnicas).
ULTRAESTRUCTURA:
-
117
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
118
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
INDICE de HEMATOLOGIA
HEMOSTASIA NORMAL .........................................................................................................................3
1. HEMOSTASIA PRIMARIA........................................................................................................................................... 3
1. ADHESION:........................................................................................................................................................3
2. LIBERACION DE GRANULOS ........................................................................................................................3
3. AGREGACION PLAQUETARIA.......................................................................................................................4
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION ................................................................................................... 5
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA....................................................................................................................... 6
1. Antitrombina III:...................................................................................................................................................6
2. Antitrombina II:....................................................................................................................................................6
3. Protenas C y S:..................................................................................................................................................6
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA.................................................................................................................... 6
1. HEMOSTASIA PRIMARIA................................................................................................................................6
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION ................................................................7
VIA INTRNSECA ...........................................................................................................................................................7
VIA EXTRNSECA ..........................................................................................................................................................7
VIA COMUN ...................................................................................................................................................................7
3. FIBRINOLISIS ....................................................................................................................................................7
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS ..........................................8
A.- PLAQUETAS................................................................................................................................................................ 8
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS............................................................................................... 8
(Vida media plaquetaria NORMAL ) ..............................................................................................8
a.: CENTRALES
(Vida media plaquetaria ACORTADA) .......................................................................................8
b.: PERIFERICAS
b1: Inmunes:....................................................................................................................................................................8
b2: Por hiperconsumo:.....................................................................................................................................................9
AGUDA ..................................................................................................................................................................9
CRNICA ..............................................................................................................................................................9
DIAGNOSTICO ......................................................................................................................................................9
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................10
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND ...............................................................................................................10
Funciones del Factor VW: ...................................................................................................................................10
CLASIFICACION..................................................................................................................................................10
CLINICA ................................................................................................................................................................11
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................11
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................11
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS .................................................................................................................12
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA..................................................................................12
1.
2.
II.
III.
SINDROME de BERNARD-SOULIER..................................................................................................................12
TROMBASTENIA DE GLANZMAN ......................................................................................................................12
B.- VASOS.........................................................................................................................................................................14
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS.................................................................................................14
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS..........................................................................14
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz ...........................................14
B. SNDROME HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.)....................................................................................................14
C: SNDROME HELLP..................................................................................................................................................15
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH........................................................................................................15
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar ................................................................15
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS .................................................................................16
COAGULOPATIAS ................................................................................................................................17
1. HEMOFILIA A.............................................................................................................................................................17
CLINICA ................................................................................................................................................................17
a: EXTERNAS ..............................................................................................................................................................17
119
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
b: INTERNAS ...............................................................................................................................................................17
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................17
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................18
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:.............................................................................................................................18
PROFILAXIS: ...............................................................................................................................................................18
OTROS TRATAMIENTOS: ...........................................................................................................................................18
2. HEMOFILIA B..............................................................................................................................................................19
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................19
TRATAMIENTO ............................................................................................................................................................19
b: DISFIBRINOGENEMIA ...................................................................................................................................19
Etiopatogenia................................................................................................................................................................19
Diagnostico:..................................................................................................................................................................19
Clnica: .........................................................................................................................................................................19
4. OTRAS COAGULOPATIAS......................................................................................................................................20
CLINICA GENERAL:.....................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XII ...................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XI ....................................................................................................................................................20
FISIOPATOLOGA...............................................................................................................................................22
CLINICA ................................................................................................................................................................22
AGUDA:........................................................................................................................................................................22
CRONICA: ....................................................................................................................................................................22
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................22
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................22
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES..................................................................................................................23
ANTICOAGULANTE LUPICO ............................................................................................................................23
CLINICA: ......................................................................................................................................................................23
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................23
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................23
HEMATOLOGIA.
g: OTROS..............................................................................................................................................................27
MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:...........................................................................................................27
DFICIT DE FACTOR XII:............................................................................................................................................27
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA: ....................................................................................................................27
2. HIRUDINA.........................................................................................................................................................28
3. CUMARINICOS................................................................................................................................................28
Control del tratamiento con anticoagulantes: ................................................................................................................28
Complicaciones: ...........................................................................................................................................................29
4. ANTIAGREGANTES .......................................................................................................................................29
ASPIRINA Y AFINES:...................................................................................................................................................29
DIPIRIDAMOL: .............................................................................................................................................................29
TICLOPIDINA: ..............................................................................................................................................................29
AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab) :.........................................................................................................29
5. TROMBOLITICOS ...........................................................................................................................................29
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS.................................................................................................................................29
INDICACIONES:...........................................................................................................................................................29
Complicaciones hemorrgicas: .....................................................................................................................................29
ANTIFIBRINOLITICOS: ................................................................................................................................................30
2. PLAQUETAS................................................................................................................................................................34
3. LEUCOCITOS ..............................................................................................................................................................34
ANEMIAS ...............................................................................................................................................35
ERITROPOYESIS ............................................................................................................................................................35
SINTESIS DE HEMOGLOBINA ..................................................................................................................................35
METABOLISMO DEL HEMATIE ..................................................................................................................................36
ESTRUCTURA DEL HEMATIE:....................................................................................................................................37
METABOLISMO DEL HIERRO.....................................................................................................................................37
ABSORCION ................................................................................................................................................................37
TRANSPORTE Y DEPOSITO.......................................................................................................................................37
HEMATOLOGIA.
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA...................................................................................................................................41
CLASIFICACION..................................................................................................................................................41
PATOGENIA.........................................................................................................................................................41
CLINICA ................................................................................................................................................................41
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................42
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................42
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS................................................................................................42
Etiologia.................................................................................................................................................................42
Patogenia ..............................................................................................................................................................42
Clnica y Diagnstico............................................................................................................................................42
Tratamiento ...........................................................................................................................................................42
ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana:..............................43
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA..................................................................................................................................44
1. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B12 .................................................................44
METABOLISMO ...........................................................................................................................................................44
ETIOLOGA ..................................................................................................................................................................45
CLINICA .......................................................................................................................................................................45
Tipo Especial de dficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA ...........................................................................................46
B. CONGENITOS.................................................................................................................................................57
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky...............................................................................57
2. ELIPTOCITOSIS......................................................................................................................................................58
3. PIROPOIQUILOCITOSIS: ........................................................................................................................................59
4. ESTOMATOCITOSIS: ..............................................................................................................................................59
B. HEMOGLOBINOPATIAS................................................................................................................................61
1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES..................................................................................61
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES..............................................................................................................................64
122
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
2. CUALITATIVOS...........................................................................................................................................................70
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)..................................................................70
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................................................70
CLASIFICACION ..........................................................................................................................................................70
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS ........................................................................................................71
TRATAMIENTO ............................................................................................................................................................71
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................74
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................74
2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL).......................................................................................75
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................75
CLINICA ................................................................................................................................................................75
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................75
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................75
CLASIFICACION..................................................................................................................................................76
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................77
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA....................78
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)....................................................................................................78
CLINICA ................................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA..................................................................79
CLASIFICACION..................................................................................................................................................79
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................79
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................79
2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)...................................................................................................80
CLINICA ................................................................................................................................................................80
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................80
3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO...............................................................................................................80
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................80
CLINICA ................................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
5. SINDROME DE SEZARY.........................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
6. TRICOLEUCEMIA .......................................................................................................................................................82
123
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................82
CLINICA ................................................................................................................................................................82
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................82
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................83
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS........................................................................84
Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos .............................................84
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)............................................................................................................84
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................84
CLINICA ................................................................................................................................................................85
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................85
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................86
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................86
2. POLICITEMIA VERA..................................................................................................................................................87
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA ...............................................................................................................87
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................87
CLINICA ................................................................................................................................................................87
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................88
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................88
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................88
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................89
3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE ...............................................................................89
PATOGENIA.........................................................................................................................................................89
ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................................................................................89
CLINICA ................................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS ............................................................................90
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................90
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL.................................................................................................................................91
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................91
CLINICA ................................................................................................................................................................91
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................91
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................91
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................91
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS ..............................................................92
TIPOS.................................................................................................................................................................................92
PREPARACION DEL RECEPTOR...............................................................................................................................92
OBTENCIN DE LOS PROGENITORES:..................................................................................................................92
PRUBAS DE PRENSION ...............................................................................................................................................93
COMPLICACIONES........................................................................................................................................................93
1. RECHAZO ........................................................................................................................................................93
2. INFECCIONES.................................................................................................................................................93
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA ...............................................................................................................94
4. ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED ..................................................................................................94
AGUDA.........................................................................................................................................................................94
CRONICA .....................................................................................................................................................................94
CLNICA ................................................................................................................................................................98
MANIFESTACIONES COMUNES ................................................................................................................................98
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA.........................................................................................................................................................100
ANATOMIA PATOLOGICA...............................................................................................................................100
CLINICA ..............................................................................................................................................................100
CLASIFICACION (Histologia)...........................................................................................................................101
1. PREDOMINIO LINFOCITICO .................................................................................................................................101
2. ESCLEROSIS NODULAR.......................................................................................................................................101
3. CELULARIDAD MIXTA...........................................................................................................................................101
4. DEPLECCION LINFOCITICA .................................................................................................................................101
DIAGNSTICO ..................................................................................................................................................106
Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE...............................................................................................106
Otros Datos..............................................................................................................................................................106
TIPOS DE MIELOMA segn el COMPONENTE M ..................................................................................................106
CLASIFICACION del MIELOMA...............................................................................................................................107
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................107
PRONOSTICO ...................................................................................................................................................107
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM.................................................................................................108
CLINICA ..............................................................................................................................................................108
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................108
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................108
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS COMO ACRNIMO
INGLS)..............................................................................................................................................................................109
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................109
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................109
4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS.................................................................................................109
a.:CADENAS :ENFERMEDAD DE SELIGMAN........................................................................................109
b.:CADENAS :ENFERMEDAD DE FRANKLIN..........................................................................................109
c.:CADENAS : ENFERMEDAD DE BALLARD.D.:......................................................................................109
d.:CADENAS : ENFERMEDAD DE VILPO. ..................................................................................................109
PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO..........................................................110
HISTIOCITOSIS REACTIVAS: ....................................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS.....................................................................................110
SNDROME HEMOFAGOCITICO...............................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR.......................................................................................................111
HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA. ................................................................................................111
125
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS