HEMOSTASIA

Una red compleja que interaccionan el vaso sanguíneo, plaquetas y factores de la coagulación
1. La reacción vascular y plaquetaria: hemostasia primaria.
2. Es reforzada y sostenida por el coágulo: hemostasia secundaria.
El tapón estimula la reparación vascular. Una vez reparada la pared vascular, el tapón debe disolverse mediante
mecanismos fibrinolíticos
Megacariopoyesis -Trombopoyesis → Megacarioblasto → Promegacariocito → Megacariocito proceso de
fragmentación → Plaquetas

PLAQUETAS
• Fragmentos citoplasmáticos anucleados.
• Se desprenden membranas externas de los megacariocitos.
• Forma de disco de 3 μm de diámetro, 4 – 7 μm3 de volumen y 10 pg de peso.
• Concentración de 150 a 400 x106 /mL
• Tiempo de vida media 7 a 10 días

ESTRUCTURA PLAQUETARIA

Zona Glicocálix
periférica:
Membrana plasmática

Citoesqueleto Citoesqueleto de la membrana

Microtúbulos
Microfilamentos
Zona de las Peroxisomas
Organelas Mitocondrias Lisosomas
Cuerpos densos
Gránulos α
Sistemas de Sistema canalicular abierto
membrana
Sistema tubular denso

COMPONENTES DE LA PARED DEL VASO SANGUÍNEO QUE SON HEMOSTÁTICAMENTE ACTIVOS

SUBENDOTELIO Factor Von Willebrand Trombospondina

Colágeno Laminina
Fibronectina Vitronectina
Fibrinónego (fibrina)
MEDIA Colágeno (tipos I y III)

ADVENTICIA Colágeno (tipos I y III)

Factor tisular

CONTENIDO DE GRANULOS
Cuerpos Densos
•ADP
ATP
Calcio
Serotonina
Pirofosfato
Gránulos α
•Proteínas específicas plaquetarias:
•FP4
•β-TG
•Glicoproteínas de adhesión
•Fb
•vWF
•Fibronectina
•Trombospondina
•Vitronectina
•Factores de la coagulación
•V
•PS
•XI
•Factores Mitogénicos
•FCDP
•FTC-β
•FCCE
•FCE
•Factores angiogénicos
• FCEV
•FP4 (inhibidor)
Inhibidores de la fibrinólisis
•IP-α2
•IAP-1
Albúmina
Inmunoglobulinas
Proteínas específicas de la membrana del gránulo
•P-Selectina (CD62P)
•CD63
•GMP-33
Otras proteínas secretadas o liberadas
•Proteasa nexina I
•Peptidasa
•Proteasa nexina II
•IRFT
•XIII de la proteasa α1
Inhibidor
•Inhibidor C1
•Quininógeno de elevado
•PM
•α2-macroglobulina
•Factor de permeabilidad vascular
•Interleucina-1β
FISIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LAS PLAQUETAS

Cuando se produce una alteración o ruptura de un vaso, este se contrae y las plaquetas interaccionan con sus
estructuras: adhesión, agregación, activación

HEMOSTASIA PRIMARIA
LESIÓN →Vasoconstricción local refleja
o Adhesión plaquetaria (PQta subendotelio colágeno y el FvW)
o Agregación plaquetaria (Pqta-Pqta)
o Activación plaquetaria
o Liberación plaquetaria de gránulos
HEMOSTASIA SECUNDARIA
o Vía extrínseca
o Vía intrínseca
Vía común
Fibrinogénesis FIBRINA
FIBRINOLISIS
o Coágulo estable de fibrina
Plasmina Productos de degradación de Fibrina (PDF)

INTRODUCCIÓN

AGONISTAS Trombina
ADP
Fibrinógeno
FvW
Complejos
Inmunes
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
Mecanismos Acido araquidónico
Y AGREGACIÓN de Proteinquinasa C
transducción
Tirosinquinasas
Fosfatasas
Calcio
Efectores Activación

GPIIb/IIIa o αIIbβ3
o Papel de las PQts en hemostasia.
o Adhesión y agregación formando el Agrupamiento GPIIb/IIIa tapón
hemostático primario
o Liberación de moléculas activadoras y procoagulantes
o Exposición de una superficie procoagulante para las reacciones de los sistemas de coagulación

ELEMENTOS INHIBITORIOS FISIOLÓGICOS QUE SE OPONEN A LA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA.

o Flujo sanguíneo o Refractariedad plaquetaria

o Prostaciclina (PGI2) o Interacciones leucocito-plaqueta
o Oxido nítrico, también conocido como factor o Inhibidores de la generación y de la acción de
de relajación derivado del endotelio (FRDE) Trombina.
o CD39 de la célula endotelial (ATP
difosfohidrolasa, ectoADPasa)
FACTORES DE LA COAGULACION
o Proteínas procoagulantes Factores de Coagulación activados reaccionan en cadena “cascada de la
coagulación” Números romanos, asignados en el orden en el que fueron descubiertos (f VI no existe)
 o Sufijo “a” .Ejem, factor X ( Factor Xa)

FACTORES DE LA COAGULACION FACTORES DE LA COAGULACION

FACTOR NOMBRE PESO CONCENTRACIÓN FUNCION VIA

MOLECULAR PLASMA (mg/L)
I FIBRIONOGENO 340 000 2000-4000 CONVERTIDOR COMUN
EN FIBRINA
II PROTROMBINA 72 000 100-150 ENZIMA COMUN
III TROMBOPLASTINA TISULAR COFACTOR EXTRINSECA

IV CALCIO COFACTOR EXTRINSECA,

INTRINSECA
Y COMUN
V PROACELERINA 330 000 5-10 COFACTOR COMUN
VII PROCONVERTINA 50 000 0.35-0.60 ENZIMA EXTRINSECA
VIII FACTOR ANTIHEMOFILICO A 280 000 0.1-0.2 COFACTOR INTRINSECA

IX F CHRISTMAS o F. 50 000 3-5 ENZIMA INTRINSECA

ANTIHEMOFILICO B
X F. STUART-POWER 60 000 7-17 ENZIMA COMUN
XI FACTOR TROMBOPLASTINICO 160 000 3-6 ENZIMA INTRINSECA

XII F. HAGEMAN 80 000 – 90 000 15-45 ENZIMA INTRINSECA

XIII F. ESTABILIZADOR DE FIBRINA 310 000 10 ENZIMA COMUN

F. V WILLEBRAND >1 000 000 7 ENZIMA

PREKALICREINA F FLETCHER 90 000 30-50 ENZIMA

KININOGENO DE ALTO PESO 120 000 70-90 ENZIMA

MOLECULAR (HMWK) F.
FITZGERALD
CASCADA DE COAGULACIÓN
FIBRINÓLISIS

• AP: Activadores de
plasminógeno
• PAI-1: Inhibidor activadores
de plasminógeno
• α2-AP: α2-antiplasmina
• TAFI: Inhibidor activado por
trombina
• PDF: Productos de
degradación del fibrinógeno
• DD: Dímero D

FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES

Vit.K se obtiene de los vegetales, bacterias intestinales.

o F. X, IX, VII, II Proteína C, S
o Necesitan Vit.K para la su síntesis completa
o La Vit. K es importante para la unión del Ca.

Warfarina no puede funcionar, Warfarina actúa en la V.Extrínseca

HEPARINA

o No funciona por sí sola. o Bloquea F VIII ,IX, XI, XII

o anticoagulante antitrombina III o Heparina actúa en la Vía Intrínseca

PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIA

▪ RECUENTO DE PTAS.
▪ TIEMPO DE SANGRÍA Ó TIEMPO DE HEMORRÁGIA
Profundidad de la herida y del grado de hiperemia.
Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de hemorragia
o METODO DE IVY
Fundamento: valora la capacidad hemostática in vivo y consiste en medir el tiempo transcurrido
desde la realización de una pequeña incisión cutánea hasta que cesa la hemorragia.
Representa una valoración de la función plaquetaria (número, adhesión, agregación y degranulación
plaquetaria) y de la función vascular.
– VR: 6-8 minutos.
– Los tiempos superiores a 10 minutos son claramente patológicos
o METODO DE DUKE
Es un método original de Duke es, poco sensible y menos reproducible, pero se continúa aplicando.
Procedimiento
1. Se practica una incisión de 2 mm de longitud en el lóbulo de la oreja utilizando una lanceta
2. La sangre que brota espontáneamente se va secando cada 30 segundos, sin tocar la incisión
3. Anotar en el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, este es el resultado de la prueba.
– Valores de referencia: Inferior a 5 minutos.
– Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de hemorragia.
▪ TIEMPO DE COAGULACION
 Fundamento: El tiempo de coagulación de sangre total abarca la activación intrínseca de la protrombina y el
fibrinógeno.
La sangre, al ser extraída sin mayor contaminación con tromboplastina tisular, es capaz de coagular cuando
se la deposita en un tubo de vidrio.
El tiempo que tarda este proceso está relacionado, procoagulantes e inhibidores fisiológicos o adquiridos,
que influyen en la formación de dicho coágulo.
Este tiempo de coagulación in vitro reflejará mejor la eficacia del sistema in vivo.
Cuanto menos se modifique esta sangre (contacto con el vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.).
Procedimiento:
1. Obtener 3 ml de sangre por punción venosa, de primera intención y con jeringa plástica.
2. Disparar el cronómetro en el instante en que la sangre venosa se introduce en la jeringa.
3. Desconectar la aguja y vaciar ordenadamente 1 ml de sangre en el primero de los tres tubos de vidrio
perfectamente limpios, previamente colocados en gradilla de baño a 37ºC.
4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma cara hasta que la sangre se coagule (deja de escurrirse
por las paredes del tubo).
5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se coagule; luego, proceder de la misma forma con el
tercer tubo.
6. Se toma como tiempo de coagulación el valor obtenido en el tercer tubo.
Interpretación de resultados
Valores de referencia a 37ºC: 7-15 min.
Interferir largo tubo y la limpieza del tubo

PRUEBAS DE HEMOSTASIA SECUNDARIA

▪ TIEMPOS DE COAGULACION
o TTP (T, de tromboplastina parcial)
– Mide la V. Intrínseca y la vía común (V,X,II,I)
– Monitorea terapias con heparina
– Valor normal de 40 a 45 segundos
o TP (T de Protrombina)
– Fundamento: Se utiliza como reactivo tromboplastina cálcica (comercial) que, en contacto con el plasma
citratado, genera la activación del mecanismo extrínseco y la producción de fibrina.
– Única prueba que mide el factor VII
– Valor normal 12 a 15 segundos
– Monitorear Warfarina, Cumadina
o INR Indice normalizado internacional o Relación Normalizada internacional 
– Estandarizar los resultados
– ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) para cualquier factor tisular que fabrican.
– Tratamiento de anticoagulante.
– INR 0.8 - 1.2
o Tiempo de trombina (TT)
– Esta prueba mide el tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de trombina.
– Permite evaluar la transformación de fibrinógeno a fibrina
– Está prolongado: niveles muy bajos de fibrinógeno o niveles altos de productos de degradación del
fibrinógeno o de la fibrina.
– VR: 13-21 seg. (Wiener)
o Determinación de dímero D
– Producto de degradación de la fibrina.
– Sospecha tromboembolismo
– Elevado (Estados de hiperactivación de la coagulación ,(CID).
– hiperfibrinólisis  métodos cuantitativos (ELISA o técnicas turbidimétricas)
– semicuantitativos (aglutinación por partículas de látex o inmunofiltración ).

EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA
 o PRE-ANALÍTICA (origen 80% errores o Anticoagulante o Factores interferentes
en coagulación) o Transporte
o Obtención de muestra o Centrifugación
Estabilidad de las pruebas de coagulación
o Fundamental para el Dg y el tto de coagulopatías.
o NCCLS recomienda :
Su proceso las 2 h cuando la sangre o el plasma se han almacenado a 22-24 C.
A las 4 h a 4 C,
a las 2 semanas a –20 C
a los 6 meses a –70 C

Pruebas complementarias básicas (Laboratorio de Urgencias) Generales:

o Hemograma y recuento de plaquetas Bioquímica
o HEMOSTASIA 1ª Recuento de plaquetas Extensión de sangre periférica
o HEMOSTASIA 2ª TTPA TP Fibrinógeno
o FIBRINOLISIS D-Dimero

PRUEBAS DE INCUBACIÓN CON PLASMA NORMAL

o TP o TTP prolongado
o Repetición de la prueba alterada
o Incubar el plasma del paciente con plasma normal (generalmente a una concentración 1:1) a 37 ºC
durante 30 min. Si el tiempo prolongado se corrige tras la incubación.
o Deficiencia de alguno de los factores de la coagulación evaluados por dicha prueba.
o Si persiste la alteración
o Inhibidor circulante de la coagulación, bien específico frente a algún factor específico (factor VIII -
hemofilia adquirida) o global (anticoagulante lúpico - LES).

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

Trastornos cuantitativos de las plaquetas

o VR. 150 a 450 x109/L para el proceso de coagulación.

o Sangrados desde las membranas mucosas, de las encías (Hemorragia gingival), equimosis (moretones)
epistaxis, petequias (hemorragias en puntos)

Trastornos cuantitativos
o Pctes PQts 60.0x109/L sangra en cirugías.
o Pctes PQts 30.0x109/L sangrados petequiales
o Pctes PQts 5.0x109/L sangra en SNC.
o La producción disminución o la destrucción incrementada de PQts fisiopatológicos
o Disminución de variables pre analíticas
o Relación sangre: anticoagulante
o Citrato de sodio 3.2 %  Muestras Hemolizadas
o Invertir las muestras

Satelistismo plaquetario
o Disminución de plaquetas. o Un fenómeno in vitro. Las Plaquetas
o Reportada por primera vez en 1963 forman rosetas alrededor de los
o Pseudotrombocitopenia dependiente neutrófilos, monocitos, banda.
de EDTA o No se relaciona con medicamentos u
o Ac. IgG antiplaqueta inducen otros estados de enfermedad.
aglutinación. o Corrige con el Citrato de Na. Se analiza
nuevamente
Trombocitopenia relacionada con producción disminuida
 o Cualquier Aplasia de MO o carencia de
megacariocitos Trombocitopenia.
o Pacientes con leucemia.
o Defectos en la síntesis de PQts. Ej.
Anemias
o Agentes citotóxicos, quimioterapias
Trombocitopenias relacionadas con la distribución alterada de plaquetas
o Esplenomegalia retiene plaquetas de la
circulación periférica.
o Transfusiones masivas trombocitopenia
transitoria.
o Trombocitopenia con el efecto inmune
de medicamentos específicos o
formación de Ac.
o Procesos Infecciosos por agentes Virales
o CMV, VEB, varicela, rubéola, Supresión
megacariocítca
o Infecciones Bacterianas toxicidad directa
de las plaquetas circulantes.
o Severos
o Quininas (DAINE), sulfonamidas,
amoxicilina y diuréticos.
o Reacción Ag. Ac destrucción de
Plaquetas.

Purpura trombocitopénica (inmune) idiopática

o Conteo de plaquetas bajas destrucción inmunológica de Plaquetas.
o 66% de casos es un autoanticuerpo dirigido a sitios específicos GPIIb/IIIa o GPIb/IX.
o PTI: Aguda, Crónica
PTI AGUDA
o Niños 2 a 6 años después de una infección Viral
o Plaquetas < 20 x 109/L
o Muestran: moretones, petequias, epistaxis
o No hemorragias que amenacen con la vida
o Baja de Plaquetas se resuelve en menos 6 semanas
o Tratamiento. Inmunoglobulinas IV, transfusiones de plaquetas, esplenectomía.
PTI CRÓNICA
o 20-50 años o Baja de Plaquetas meses a años
o Plaquetas 30 a 80 x 109/L o Tratamiento. esteroides esplenectomía.
o Producen Ac IgG. Secuestro, posterior o En un punto de la enfermedad, HIV, H.
destrucción en el bazo Pylori, VHC,trombocitopenia
o Muestran: esplenomegalia, equimosis, o Se piensa que es inmunoderivado
epistaxis estudio
Púrpura trombocitopénica trombótica
o Trastorno mortal agudo e impredecible descrito por Moschowitz 1925.
o Hereditario Prevalencia en mujeres que en hombre.
o Mujeres postparto mujeres cercanas al parto que tienen trastornos como LES.
o Pacientes con infecciones virales o Ca Gástrico
o < 20 PQtsx109/L
o Causada por mutaciones en un gen que hacen ineficaz a la enzima (ADAMTS13 )
o Tratamiento, plasmaferesis. Crioprecipitados.
Trastornos de la adhesión plaquetaria
o Enfermedad de Von Willebrand. Descubierto 1926
o Trastorno de coagulación – autosómico dominante.
o Afecta 1-3% población mundial.
o Caracteriza morados con facilidad, epistaxis, menstruaciones abundantes, hemorragias después de
extracciones dentales.
o El FvW sirve como intermediario para la adhesión plaquetaria, proporciona una molécula receptora
para GPIb de las plaquetas con el sub endotelio.
o Plaquetas se activan y se adhieren al subendotelio y forman el tapón plaquetario, se agregan y
forman un coagulo de fibrina.
o El FvW circula en el plasma unido al FVIII, Sin FvW la adhesión se deteriora
o Tiempo de hemorragia alargado
o El TTP se alargará en casos de que el FVIII disminuya
Síndrome de Bernard Soulier
o Raro defecto de adhesión plaquetaria
o Se caracteriza por la disminución de la GPIb
o Es un trastorno autosómico recesivo
o Presenta plaquetas gigantes
Trombastenia de Glanzmann
o Defecto de la agregación plaquetaria La función plaquetaria se deteriora en
o Se caracteriza por la ausencia de la los trastornos hereditario Síndrome de
GPIIb/IIIa ChédiakHigashi, Hermansky-Pudlak,
o Déficit de los Gránulos Densos Wiskott-Aldrich,
o S. Plaquetas grises. Presencia de gránulos alfa vacíos.

Trombocitemia esencial / te
o Es un trastorno mieloproliferativo
o Producción descontrolada de célula
sanguíneas
o Mutación JAK2
o Una cantidad muy alta de plaquetas,
puede que no funcionen normalmente y
Trombocitemia esencial
o 2.2 por 100000 personas al año
o Ocasiones Niños más grandes
o Principalmente en Hombres y mujeres
adultas
Trombocitosis esencial
Varios problemas médicos pueden causar este aumento, por ejemplo:
o
Trastornos inflamatorios como artritis activa
o o
o Enfermedad inflamatoria gastrointestinal
o Anemia por deficiencia de hierro
DEFECTOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN
o Pacientes con hemorragias recurrentes
deben ser evaluados para un trastorno
hemorrágico hereditario.
o Hemofilia A y Hemofilia B
o Son trastornos recesivos ligados al sexo,
generalmente son adquiridos.
o Hemofilia A: el F VIII es deficiente
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
o Tiempo de sangrado. Es normal
o TP normal
o TTP elevado debido a que el FVIII está
disminuido
o Prueba de Factor: Que mide la actividad
del factor. Individuo Normal es 100%
o Hemofilia A 25-35 % de actividad
causando una obstrucción en los vasos
sanguíneos llamada "trombo".
o Menos frecuencia, una cantidad alta de
plaquetas también puede causar
problemas de sangrado.
o Si el conteo de plaquetas es de
600,000/μl de sangre y se mantiene alto
durante el período de observación, es
posible que el paciente tenga TE.
o Un cáncer no detectado (oculto)
Antecedentes de esplenectomía (extirpación
del bazo)
o Hemofilia B: el F IX es deficiente
o Hemorragias articulares (hermartrosis)
hematomas, hemorragias en el cordón
umbilical o sangrados en las mucosas.
o Tratamiento. Consta de productos
recombinantes de los factores VIII y IX.
o Hemofilia B 20-25 % de actividad
o Las deficiencias de los factores II, V, y X ,
tienen sangrados mínimos.
o Enfermedades hepáticas, renales y
procesos autoinmunes, llevan a
deficiencias en los factores de la
coagulación que producen hemorragia.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

o Un evento de CID es inesperado y dramático.

o Ocurre por una circunstancia patológica y subyacente que ocurre en el cuerpo.
o Como resultado. El sistema hemostático se desequilibra, hiperactivando la coagulación o el sistema
fibrinolítico o ambos.
o Los pactes con CID forman coágulos excesivos ( trombos) y sangran excesivamente o ambos.

CID
o Destruye los factores de coagulación y las Plaquetas tan pronto son activadas para la coagulación.
 o La CID se asocia: Complicaciones obstétricas, malignidad, trauma masivo, sepsis bacteriana, ausencia de
bazo necrosis tisular.

Eventos de desencadenan coagulación intravascular diseminada

INFECCIONES TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Bacterias gram positivas Hepatitis aguda
Bacterias gram negativas COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Malaria Toxemia materna
LESIÓN TISULAR Desprendimiento prematuro de placenta
Lesión por aplastamiento Enfermedad hemolítica del recién nacido
Quemaduras Infección por estreptococo del grupo B
Trauma craneoencefálico masivo Feto muerto retenido
MALIGNIDADES OTROS
Leucemia promielocítica aguda Mordeduras de serpiente
Leucemia mieloblástica o monoblástica aguda Trombosis inducida por heparina
Trastornos microangiopáticos Shock séptico
Purpura trombocitopénica trombótica Reacción transfusional hemolítica
Enfermedad del injerto contra el huésped
Insolación
Perfil de laboratorio en la coagulación intravascular diseminada

o PT (aumento) o Fibrinógeno (disminución)

o aTPT (aumento) o Dímero D (aumento)
o Plaquetas (disminución)
Tratamiento CID

o Investigar y resolver la causa del trastorno y suministrar.

o Hemoderivados
o PFC.Plasma Freso Congelado, es la fuente de todos los factores de coagulación.
o G.rojos empaquetados restauran la capacidad de transportar oxígeno.
o Concentrado de Plaquetas, posibilitan la formación de coágulos.
o La Heparina cuando se combina con antitrombina.( Es controversial. Este puede proporcionar la actividad
necesaria para retardar una coagulación excesiva.)

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS BÁSICAS DE LA COAGULACIÓN Y ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

TP TTP TT DIAGNOSTICO
Normal Normal Normal Coagulación conservada. Si síntomas hemorrágicos: Cuantificar
Factor XIII, Factor von Willebrand, Pruebas de función plaquetaria
Aumentado Normal Normal Tratamiento con anticoagulantes orales Déficit de factor VII. Déficit
moderado de factores de la vía extrínseca
Normal Aumentad Normal Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina. Anticoagulante
o lúpico. Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreína,
cininógeno. Enf. Von Willebrand. Inhibidor específico
Aumentado Aumentad Normal Déficit aislado de II, V, o X (vía común) ó inhibidor específico. Déficit
o de vitamina K, Hepatopatías, Anticoagulantes orales. Síndrome
hemorrágico del Recién Nacido.
Aumentado Aumentad Aumentado Hepatopatía severa, CID, Fibrinolisis sistémica, Hipo o
o disfibrinogenemia.

ANEMIAS
FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA
o El principal papel de los eritrocitos es el de transportar O 2 de los pulmones a los tejidos, y el de
transportar CO2 en la dirección opuesta, de los tejidos hacia los pulmones.
o Ambas funciones la llevan la hemoglobina.
o La hemoglobina A. Principal Hb en los adultos.
 ANEMIA
o Disminución de la masa eritrocitaria y de la  concentración de hemoglobina circulantes en el
organismo…
o por debajo de los límites considerados normales para un sujeto…
o teniendo en cuenta factores como: edad, sexo, condiciones medioambientales y estado fisiológico,
embarazo y tabaco.

Etiopatogenia
La anemia tiene tres causas principales:
1. Pérdida de sangre
2. Falta de producción de glóbulos rojos
3. Aumento en la velocidad de destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis)

ANEMIAS
Concepto e ideas generales
o La anemia es un motivo muy frecuente de consulta médica por:
o Las anemias nutricionales, es la más prevalente en la población mundial.
o La alta prevalencia de A.ferropénica en determinados grupos poblacionales (lactantes, adolescentes y
mujeres en edad fértil. )
o Por ser signo acompañante de numerosas patologías sistémicas.
o Por la amplia distribución geográfica de las alteraciones hereditarias de la membrana, sistema enzimático,
etc.

ANEMIA: Criterios según la OMS:

o Hb < 13 g/dl en varón adulto
o Hb < 12 g/dl en mujer adulta
o Hb < 11 g/dl (en la mujer embarazada 1-3 Trimestre, menor a 10.5 en el 2 trimestre)
o Tener en cuenta las posibles variaciones del volumen plasmático. Así en situaciones de hemodilución
puede producirse una pseudoanemia dilucional (Ej. embarazo, hipoalbuminemia)
o El laboratorio juega un papel decisivo.
o Proporciona al médico datos que definen la causa y determinan el tto.
o Diagnóstico de Anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre hasta encontrar la causa
subyacente.

Síntomas de la anemia

Rojo = Anemia severa

o Ojos amarillentos o En vasos sanguíneos, la presión arterial es

o Piel pálida, fría, coloración amarillenta baja
o Dificultad para respirar o En corazón; palpitaciones, frecuencia
o Debilidad Muscular cardiaca rápida, dolor en el pecho, angina,
o Cambio de color en las heces ataque al corazón
o Fatiga, mareo, desmayo o Agrandamiento de bazo
Anemia Parámetros básicos

o Hemograma Hb: define la presencia o no de o HCM: valor medio de cantidad de Hb

anemia. existente en cada hematíe
o Número de glóbulos rojos o ADE (en inglés RDW):índice de distribución
o Hematocrito eritrocitaria. Mide el grado heterogeneidad
o Examen citomorfológico, GR. leucocitos, en el tamaño de los hematíes.
plaquetas, o Reticulocitos: reflejan el grado de
o VSG. eritropoyesis medular y la capacidad
o VCM: valor medio del volumen de cada regenerativa de una anemia.
hematíe o Diagnóstico Perfil férrico: Hierro sérico o
sideremia
 o Ferritina: refleja con mayor exactitud los
depósitos de hierro. Se altera en la
ferropenia. Puede estar elevada en procesos
inflamatorios.
o Transferrina: transporta Fe. Está aumentada
su síntesis en la anemia ferropenica. Índice
de saturación de transferrina: es la
capacidad de fijación del hierro a la
transferrina.
o Suero : bilirrubina I, proteínograma,
o Orina: color, Hb, Bb, proteínas.
o Heces: color, sangre oculta, parásitos.
o Pruebas especiales : Haptoglobina. Los
valores normales son de 80-130 mg/dl. Está
disminuida o ausente en la hemólisis tanto
intravascular como extravascular y es un
reactante de fase aguda . Eritropoyesis
ineficaz
o Bioquímica sérica. Es imprescindible en todo
estudio de una anemia valorar la función
renal y hepática.
o La lactatodeshidrogenasa (LDH) aumenta en
la hemólisis y en la eritropoyesis ineficaz por
la liberación de LDH intraeritrocitaria.
o Prueba de Coombs: Anemias hemolíticas
autoinmunes
o Vitamina B12, Ácido fólico, Perfil tiroideo.
(TSH) Estudio de coagulación:Identificar una
tendencia al sangrado o una CID
angiohemólisis.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS

Microcíticas ( VCM <80 Ffl)
Deficiencia de Hierro- síndromes talasémicos -anemia sideroblástica -anemia de la enfermedad crónica -anemias
hemolíticas congénitas con Hb inestable
Macrocíticas ( VCM >100 fl)
Con componente megaloblástico: deficiencia de B12 deficiencia de ácido fólico administración de citostáticos
Sin componente megaloblástico: anemia aplásica enfermedad hepática - alcoholismo síndrome de Blackfan
Diamon hipotiroidismo anemias diseritropoyéticas
Normocíticas (VCM 80-100 fl)
pérdida aguda de sangre * enfermedad renal crónica * secuestro esplénico
A. hemolíticas congénitas: Hb anormales, defectos enzimáticos del GR, defectos en la membrana del GR.
A. hemolíticas adquiridas: mediada por Ab, microangiopática, secundaria a infecciones agudas

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ANEMIA

El recuento de reticulocitos, al informar sobre la capacidad de la médula ósea para afrontar el descenso de la Hb,
constituye un criterio fundamental de clasificación.
o Arregenerativa: no hay un aumento proporcional de reticulocitos frente a la de Hb.
o Regenerativa: relación inversa entre la de Hb y el aumento de reticulocitos.

Causas de anemia Arregenerativa

o Lesión de la célula madre pluripotente Aplasia medular, anemia refractaria, mielofibrosis, infiltración
neoplásica.
o Lesión de los precursores BFU-E, CFU-E Eritroblastopenia congénita o adquirida, autoAbs contra eritroblastos.
o Insuficiente producción de Epo nefropatía crónica, hipotiroidismo
o Defectos de los Factores hematopoyéticos (necesarios para formar la Hb) Trastornos de la maduración
eritroblástica
o Déficit de Fe (anemia ferropénica)
o Trastornos en la síntesis del grupo Hem y en las cadenas de globina. (talasemias)
o Déficit de B12 y ácido fólico: Alteraciones en la síntesis de ADN:
o Diseritropoyesis congénita.

Causas de anemia Regenerativa

o DESPUES DE HEMORRAGIA: Anemia aguda , CRÓNICA: hemosiderosis pulmonar idiopática, enfermedad de
Rendu-Osler
o Aumento de la destrucción de los Hematíes - Intracorpusculares (por alteraciones en el propio hematíe): -
Mecanismo congénito
o Alteraciones de la membrana eritrocitaria: esferocitosis, eliptocitosis
o Alteraciones en la hemoglobina: estructurales, talasemias, anemia de células falciformes
o Deficiencia de Enzimas: déficit de G6PD
o Extracorpusculares por causa fuera del hematíe Mecanismo adquirido
➢ A.hemolíticas autoinmunes: Transfusiones por autoanticuerpos
➢ A.hemolíticas no autoinmunes: HPN, EHRN, por fármacos, cloratos, venenos de serpiente.
➢ A.hemolítica por efecto mecánico: problemas vasculares.
➢ A.hemolíticas por agentes infecciosos bacterias o parásitos (paludismo)
➢ A.hemolíticas por trastornos metabólicos: Hiperesplenismo (destrucción de glóbulos rojos)

Hemograma que se obtiene de un contador

Hematológico

ANEMIAS:

Proeritroblasto→Eritroblasto basófilo →Eritroblasto

policromatófilo→ Eritroblasto ortocromático→
Reticulocito→ Eritrocito

o Anemia hipocrómica microcitica

o Anemia falciforme
o Anemia megaloblástica
o Eritroblastosis fetal

ANEMIA FERROPENICA ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO ADH

La enfermedad fue descrita alrededor del año 1500 : clorosis (palidez, disnea y edema). En el siglo XX se la
caracterizó como un déficit de hierro (eritrocitos hipocrómicos)

EL HIERRO
El Fe es el metal más pesado del organismo humano ◼ La cantidad total de Fe es de 3,5 – 5 gr. ◼ El balance de Fe
en el organismo es fundamental para evitar su deficiencia y la sobrecarga ◼ La anemia por déficit de hierro, es la
forma más frecuente de anemia.
HIERRO: se encuentra en todas las células del organismo, participando en varias funciones vitales. ◼
Función: Transporte de O2 a los tejidos desde los pulmones formando parte de la Hb. ◼ Facilitando el uso y
almacenamiento de O2 en los músculos, mediante la mioglobina ◼ Como medio de transporte de electrones al
interior celular, mediante los citocromos ◼ Participando en reacciones enzimáticas en varios tejidos.
Cantidad de hierro: Se debe a la ingesta, perdida y almacenamiento.
La mayoría del Fe (>70%) es funcional, siendo el resto utilizado en el transporte y almacenamiento.

Toma y absorción del hierro

El balance de Fe está regulado por : ◼ Cantidad de Fe ingerido ◼ Cantidad de Fe absorbido ◼ Formación del GR
usando el fe reciclada y el Fe nuevo ◼ Perdida de Fe a través de la sangre y otros recursos.

Almacenamiento y reciclaje del hierro

El Almacenamiento de Fe : FERRITINA- medida en Plasma y menos de Hemosiderina- medida Orina o teñida a
través de las láminas de MO ◼ El Transporte en sangre TRANSFERRINA

Distribución del hierro en el organismo

 Un hombre adulto tiene aproximadamente 800 mg de reserva de Fe. (La mujer menos) ◼ La reserva de hierro
(hierro de depósito): ◼ Un tercio en el hígado ◼ Un tercio en el bazo ◼ Un tercio en la Médula Ósea ◼ Músculo
esquelético
Existe un equilibrio entre absorción y perdida Se absorbe 1 mg diario ( estómago, duodeno, yeyuno superior) Se
pierde 1 mg diario ( exfoliación de la piel , mucosa, sudor, orina)
➢ La concentración total de hierro en un adulto normal es de 3,5 a 5 gr.
➢ Hombres los depósitos de Fe 1.0-1.4g
➢ Mujeres los depósitos de Fe 0,2-0,4g
Reciclaje de Fe desde la forma hemo y los aminoácidos de la globina después de la lisis de los GR. ◼ Después son
reclutados para la formación de la síntesis de nuevos GR. ◼ Adulto recicla 95% de Fe para la producción de GR y
en el Niño 1 año recicla el 70%.
Hierro en la comida Aumenta la absorción del Fe Inhiben la absorción del Fe
Fuentes Hemo: carne Jugo de naranja, Vitamina C, Te, café, orégano, leche.
Fuentes no hemo: frijoles, Salsa de soya, Vinagre
almejas, vegetales.

Absorción del hierro

Intestino Delgado
✓ Acido estomago mantiene el hierro en solución
✓ Hierro es captado por la célula de la luz intestinal
✓ Hierro férrico se convierte en ferroso por una ferrirreductasa
✓ Transportado al interior de las células por DMT1
✓ Almacenamiento como ferritina o liberación a transferrina plasmática
La ferritina constituye, el hierro de depósito utilizable, y su déficit ocasiona la llamada ferropenia , que podrá ir o
no acompañada de Anemia.

ETIOLOGÍA
Deficiencia de Hierro ◼ Deficiencia nutricional + frecuente de Fe OMS:1/3 de habitantes del planeta Causa más
frecuente de Anemia anemia ferropénica

CAUSA MÁS FRECUENTE DE ANEMIA FERROPÉNICA

HEMORRAGIA
❖ Gastrointestinal : úlcera ,gastritis, várices esofágicas , hemorroides , tumores , parasitosis intestinales , entre otras.
❖ Tracto respiratorio : por infecciones crónicas tumores.
❖ Tracto genitourinario : hipermenorrea menstrual es causa común de déficit de hierro, fibromas y tumores
malignos.

INGESTA INADECUADA
▪ Dieta pobre en hierro : ◼ crecimiento alta incidencia en niños ◼ mujeres jóvenes ◼ rara en hombres adultos
necesitan solo reponer el hierro que pierden diariamente
▪ Embarazo : muchas mujeres acceden al embarazo con bajas reservas , la demanda adicional durante este período
puede producir anemia ferropénica.
OTRAS CAUSAS
▪ Mal absorción de hierro: no es muy común ( excepto después de cirugía gastrointestinal o en enfermedad celíaca )
▪ Anemia por donaciones frecuentes de sangre

ETAPAS DE LA ADH
▪ Etapa I : Depósitos de Hierro agotados : Agotamiento continuo de Fe de la MO ( tinción de azul de prusia muestra
ausencia de Fe. hemoglobina normales , Ferritina disminuida
▪ Etapa II :Eritropoyesis deficiente de Fe un leve cuadro microcítico, hipocrómico.
▪ Etapa III : Anemia por deficiencia de Fe (anemia ferropénica): hierro sérico, saturación de transferrina y
hemoglobina disminuidas.

ETAPAS DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EMPAREJADAS CON SEÑALES DIAGNÓSTICAS

➢ ETAPA 1: Depósitos de hierro agotados; exámenes para: Ausencia de hierro teñible en la médula ósea, nivel
sérico de ferritina disminuido, CTFH aumentada
➢ ETAPA 2: Eritropoyesis deficiente de hierro; exámenes para: Leve microcitosis, leve disminución en la
hemoglobina, saturación de transferrina disminuida.
➢ ETAPA 3: Anemia por deficiencia de hierro; exámenes para: Hierro sérico disminuido, ferritina sérica disminuida,
CTFH aumentada, Saturación de transferrina dismiunida.

Clínica
➢ Depende de: Existencia de enfermedad de base, edad del individuo y la velocidad de instauración.
➢ Rápida: Sintomatologia mas acusada
➢ Lenta: Se tolera mejor

Principales síntomas
▪ Por su aparición gradual, los malestares que ▪ Uñas quebradizas
ocasiona pueden pasar inadvertidos. ▪ Debilidad
▪ Dolor de cabeza ▪ Calambres
▪ Mala memoria ▪ Coiloniquia: son uñas blandas que tienen
▪ Poca concentración una forma curva, como de una cuchara. La
▪ Dificultad al respirar curvatura suele ser lo suficientemente
▪ Frecuencia cardiaca aumentada grande como para que quepa una gota de
▪ Fatiga líquido.
▪ Palidez ▪ Conjuntiva pálida

Laboratorio
◼ Eritrocitos hipocrómicos y microcíticos anisocitosis ◼ Luego disminuyen Hb, VCM y HCM y aparecen células
elongadas elípticas hipocrómicas y otras formas ◼ ADE no siempre está aumentado en la anemia ferropénica
(levemente elevado) ◼ Reticulocitos: Disminuidos ( eritropoyesis levemente inefectiva) ◼ Plaquetas : N o
aumentadas

EXÁMENES DE LABORATORIO PARA EVALUAR EL ESTADO DE hierro

• Eritrocitos hipocrómicos y microcíticos
• Hierro sérico: Disminuido
• Ferritina sérica: Disminuida
• Capacidad total de fijación de hierro CTFH: Aumentada
• Saturación de transferrina. Disminuida
• Receptor sérico de transferrina: Aumentado
• Protoporfirina eritrocitaria: Aumentada
• Hierro medular: Disminuido
• Hemoglobina reticulocitaria : Disminuida

Hierro Sérico: Mide la cantidad total del hierro en el suero Está disminuido en anemia no tratada VR:50-150ug/l ◼
La concentración de hierro disminuye hacia la tarde y en presencia de procesos inflamatorios crónicos o agudos
crónicos o en procesos malignos. ◼ En pacientes tratados hay que suprimir el hierro por 24hs para hacer la
determinación porque puede dar valores falsamente altos

Ferritina Sérica: Indicador más sensible para de los depósitos de Fe. VR: H: 20-250μg/l M: 10-120μg/l ◼ Es un
reactivo de fase aguda ◼ En condiciones Inflamación o infección crónica puede elevar falsamente (artritis
reumatoidea, hepatitis, neoplasias aumentan los valores de ferritina aunque haya anemia) ◼ En anemia ferropénica
: menor de 10 μg/l

Capacidad total de fijación de hierro y saturación de transferrina: CTFH mide la disponibilidad de los sitios de unión
del hierro en la molécula de transferrina (aumentada ) ◼ La Saturación de transferrina. (% saturación) ◼ VR:20-50%
◼ En anemia ferropénica son < 15% en adultos .
Receptor de transferrina sérico: Es un indicador temprano de deficiencia de Fe mide el número de receptores de
transferrina en la superficie del GR. ◼ Determinación por métodos inmunológicos ◼ El receptor circulante aumenta
en el déficit de hierro, pero no se modifica en procesos inflamatorios o malignos.

Protoporfirina eritrocitaria: Aumenta en el déficit de hierro, intoxicación crónica por plomo y en anemia
sideroblástica. ◼ Es muy sensible para el diagnóstico de anemia ferropénica y para trabajos de screening poblacional

Hierro medular: Se estudia si se sospecha patología medular como anemia sideroblástica

Hemoglobina Reticulocitaria CHr: Es la hemobglobina de los reticulocitos circulantes. ◼ Es un índice de

hemoglobinización de las últimas 48 – 72 hs. ◼ VR. 24.1-35.8 pg. (Campuzano 2013 Colombia) ◼ Aumenta si los
reticulocitos circulan más tiempo como respuesta a la anemia.

UTILIDAD CLÍNICA
◼ Importante en la detección precoz de la disminución de los depósitos de hierro (es un parámetro muy sensible para
detectarla y similar a la ferritina) ◼ Emplea en el tamizaje de ferropenia en la población general. ◼ Evaluar depósitos
de hierro en Pcts con enf. Renal que reciben eritropoyetina. ◼ Detección de doping por eritropoyetina.

PREVENCIÓN
◼ Alimentación sana y variada en la que no falten alimentos ricos en hierro como son las carnes, las legumbres, el
pan integral, los huevos, los cereales y los frutos secos. Especialmente en niños o deportistas las mujeres con
menstruaciones abundantes o embarazadas o que estén amamantando.

◼ Estos grupos de personas de mayor riesgo para padecer la anemia ferropénica, y en especial las embarazadas,
pueden requerir incluso suplementos profilácticos de hierro para evitar la aparición de la anemia aunque se
encuentren perfectamente

TRATAMIENTO
◼ Objetivo: ◼ Reponer las reservas de Hierro ◼ Normalizar los niveles de hemoglobina ◼ Continuar el tratamiento
hasta normalizar los valores de ferritina

Sideroblastos en anillo con coloración de persl: Acumulación de hierro en los normoblastos , que toman una
disposición perinuclear en forma de anillo.

SIMBOLOGÍA DE CRUCES (A) O DE CANTIDAD (B)

A B INTERPRETACIÓN
+ Hasta un 10% Escaso, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro.
++ De 10% a 30% Regular, cantidad moderada, frecuente.
+++ > De 30% Abundante, relevante, muy abundant
ALIMENTACIÓN ADECUADA: Hígado, pescado granos integrales, verdura de hoja verde, semillas y frutos secos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ANEMIA ARREGENERATIVA
• Megaloblastosis Medular: 3 líneas • Macrocitosis 2,5-4 % Adultos
celulares • 60% de los casos no se acompaña de
• Eritrocitos grandes: Macrocitos Anemia
• VCM > 100 fl -HCM -CMHC N

ANEMIA MACROCÍTICA
• Anemia Macrocítica Megaloblástica (95%) Origina por defecto en la síntesis del ADN (macrocitos ovales)
• Anemia Macrocítica no Megaloblástica (5%)
alcoholismo, hepatopatías, hipotiroidismo, anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos, neoplasias, medicamentos
citostáticos e inmunosupresores (macrocitos redondos)
 ANEMIA MACROCÍTICA MEGALOBLÁSTICA CAUSAS

Carencia de alguno de los factores vitamínicos: ÁCIDO FÓLICO o VITAMINA B12 (intervienen en la síntesis del ADN)

ERITROPOYESIS INEFICAZ

Folatos, Vit B12 | alteración en la síntesis DNA | asincronismo de maduración núcleo; citoplasmática propia de la |
MEGALOBLASTOSIS | mayoría de los megaloblastos se hemolizan intra -MO: | ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA | afecta además a las series mieloide y megacariocitica

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ANEMIA CARENCIAL

• Déficit de vitamina B12 • Déficit de Folato

• Disminución en la absorción • Dieta Inadecuada
• Ausencia de Factor intrínseco • Malabsorción
• Dieta Inadecuada
• Drogas
VITAMINA B12 FUENTES DE OBTENCIÓN

• Bacterias intestinales (sintetizan), se elimina por heces

• Alimentos de origen animal: hígado (reserva natural), riñones y corazón
• Otros: carne, pescado, huevos y leche
• Vegetales: contenido muy escaso
Vitamina B12 Requerimientos Diarios
• Requerimientos mínimos diarios: 2-5μg (cubren pérdidas a través de orina, heces y descamación cutánea)
• Alimentación mixta normal: 3-30μg/día
• Reservas normales: 2-5mg en adultos (hígado- riñón

Incorporación de la vitamina B12 en la M.O Y otros tejidos.

REVESTIMIENTO DEL ESTÓMAGO ILEON

B12 + I F

DIETA B12 + IF ILEON

B12 I F

PLASMA

B12 + TC II HÍGADO
MÉDULA ÓSEA
B12 + TC II OTROS TEJIDOS

ANEMIA PERNICIOSA: Carencia de vitamina B12 debido a un déficit del factor intrínseco (causa mas frecuente de la
anemia megaloblástica

ETIOLOGÍA DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12

o Malabsorción intestinal por falta del factor intrínseco (Anemia Perniciosa)
o Otras causas de malabsorción:
• Gastrectomía parcial o total • Parásitosis intestinal
• Infiltración neoplásica o linfomatosa de la • Pancreatits crónica
pared gástrica • Enfermedad celíaca
• Diverticulosis del intestino delgado • Ileítis regional (enfermedad de Crohn)
 • Esprue tropical • Ingesta de alcohol, ciertos medicamentos (
• Resección quirúrgica del íleon neomicina, colchicina) y anticonceptivos (?)

ANEMIA PERNICIOSA

Causas

o Enfermedad de origen autoinmune (adultos)

✓ Anticuerpos anti-células parietales (90%)
✓ Anticuerpos anti-Factor Intrínseco (56%)
o Anemia perniciosa juvenil (<10 años), FI inactivo y no se bservan anticuerpos
o Asociada a otras enfermedades de origen autoinmune
✓ Tiroiditis de Hashimoto
✓ Vitíligo
✓ Tirotoxicosis (Enfermedad de Graves)
✓ Diabetes Mellitus
✓ Enfermedad de Addison
✓ Hipoparatiroidismo
✓ LES

ACIDO FÓLICO FUENTES DE OBTENCIÓN

o Vitamina folato B9: Las fuentes alimenticias del folato incluyen frijoles y legumbres cítricos y sus jugos granos
enteros, hortalizas de hoja verde, carne de aves, carne de cerdo mariscos e hígado
o Bacterias intestinales
o Alimentos de origen animal (hígado y riñones)
o Vegetales (legumbres y verduras frescas)

Acido fólico requerimientos diario

o Requerimiento fisiológico mínimo : 50-150μg o Mujeres lactantes 300

o La OMS. Infantes 60μg o Mujeres Embarazadas 400
o Niños 100 o Alimentación mixta normal: 500- 800μg
o Adultos 200 o Reservas normales: 5-10mg (hígado) 3-6 meses

Ácido fólico absorción

Se produce a nivel del duodeno y porción proximal del intestino delgado (enz. folato desconjugasa, hidroliza
poliglutamatos a monoglutamatos)

ETIOLOGÍA DEL DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

o Ingesta inadecuada (desnutrición, alcoholismo)
o Malabsorción de causa intestinal:
✓ Enfermedad Celíaca ✓ Amiloidosis
✓ Esprue Tropical ✓ Resecciones quirúrgicas del intestino
✓ Síndromes Linfoproliferativos delgado
✓ Esclerodermia
o Medicamentos:
✓ Antifólicos antagonistas (metrotexato)
✓ Anticonvulsivantes (difenilhidantoína)
✓ Anticonceptivos orales
✓ Barbitúrico
o Hiperconsumo:
✓ Prematuridad ✓ Anemias hemolíticas crónicas y síndromes
✓ Crecimiento corporal (niños) mielodisplásicos
✓ Embarazos repetidos y lactancia ✓ Procesos inflamatorios crónicos y
neoplasias
 ✓ Hipertiroidismo

o Pérdidas:
✓ Diálisis
✓ Pérdidas urinarias en hepatopatía e insuficiencia cardíaca congestiva

IMPORTANCIA DE LA INGESTA DE ÁCIDO FÓLICO EN LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL

• La Espina bífida (o falta de cierre de la columna) y la Anencefalia (ausencia de masa cerebral), son dos de las mas
comunes y severas malformaciones en neonatos • El consumo inadecuado de Ácido Fólico juega un papel importante
en su origen • Mujeres en edad fértil, ingesta > 400 ug de Ác.Fólico/día • El tubo neural está completamente formado
al terminar el día 28 después de la concepción Consumo de Ácido Fólico preconcepcional

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Síndrome anémico de intensidad variable • Trastornos epiteliales: mas frecuentes en los casos de larga evolución 
Glositis atrófica (lengua lisa y depapilada, con pérdida parcial del gusto)  Hiperpigmentación cutánea • Trastornos
Neurológicos (solo por déficit de vi B12, diagnóstico diferencial)

CLÍNICA
o Astenia, cefalea, mareo o Glositis y quelitis angular
o Ictericia indirecta <3 mg total o Parestesia, ataxia y demencia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA TRATAMIENTO

o Déficit de B12:
✓ Corregir la anemia y las posibles alteraciones epiteliales
✓ Reducir los trastornos neurológicos o prevenir su aparición
✓ Normalizar los depósitos hísticos de vitamina B12
o Déficit de Folato:
✓ Tratamiento curativo administración por vía oral o parenteral del Folato
✓ Tratamiento Preventivo recomendable frente a situaciones que cursan con
hiperconsumo de folato (embarazo, RN prematuros, individuos de edad
avanzada, enfermos con hemodiálisis o terapéuticas prolongadas

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA / LABORATORIO

o VCM > 95 fl (120-140)

o Anisocitosis con Macrocitos de forma oval
o Hematíes con inclusiones (anillos de Cabot o Cuerpos de HowellJolly)
o Reticulocitos disminuídos
o Leucopenia y/o Plaquetopenia de intensidad variable
o Hipersegmentación de neutrófilos
o Médula ósea hipercelular
o Bilirrubina Indirecta: aumentada
o LDH: aumentada
o ADE: Aumentada

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

o Prueba de Schilling o de absorción de la cobalamina

o Niveles séricos de Vitamina B12 y de Ácido Fólico
o Análisis del jugo y/o mucosa gástrica
o Determinación de anticuerpos anti-FI
TALASEMIAS
• Más de 2 millones de americanos son portadores.
• Thalassa (desde el mar) Mediterráneo, Oriente medio, Norte de África, India, Asia y el Caribe
• MO: hiperplasia Eritroide
 • SP: GR nucleados, Cels Blanco, y microcitos
• Microcíticas no tienen relación con la pérdida de Fe.
• Trastornos en la síntesis de las cadenas de Globina Alfa o beta.
• Ocasiona la destrucción y anomalías morfológicas de los GR.
TIPOS DE TALASEMIAS

• Alfa talasemias = de deleciones genéticas.

• Cada individuo hereda 4 genes alfa
• 2 maternos 2paternos.
• Cada una de las 4 presentaciones clínicas de las alfa talasemias se produce por la deleción de
uno o más genes alfa
ALFA TALASEMIAS

• Alta incidencia en poblaciones asiáticas.

• La cadena Alfa es el bloqueo para la formación de todas las Hb normales del adulto.
• No se desarrolla La Hb Fetal
• Existen 4 estados clínicos de talasemias Alfa relacionados con el número de genes alfa afectados
Condiciones Clínicas de las talasemias Alfa
Cromosoma 16 normal

Locus de la cadena alfa

Portador silente →tres genes alfa funcionales

Enfermedad de la talasemia alfa → Dos genes alfa funcionales

Enfermedad de la hemoglobina H → Un ge alfa funcional

Hidropesía fetal de bart → Genes alfa no funcionales

Condiciones Clínicas de las talasemias Alfa

Portador silente: Perdida de un solo gen alfa
• Hematológicamente N o levemente microcítica
• El dg, es difícil
• La presencia de eliptocitos, células blanco. Puede ser un predictivo
• Se detecta por ADN
• Rasgo de la Talasemia Alfa

Rasgo de la talasemia alfa: Perdida de dos genes alfa

 • Anemia Leve
• Células hipocrómicas microcíticas
• Forma algo de Hb. de Bart.

Enfermedad de Hemoglobina H : Pierde 3 genes alfa

• Más severa
• Poca Hb A se forma una nueva Hb H. Se forman tetrámero de Hb Beta.
• Hb: < 10 g/dl ( 6-8g/dl)
• Reticulocitos: 5-10%
• Anemia para toda la vida.
• Esplenomegalia variable.
• Cambios Óseos

Inclusiones de hemoglobina H con azul de cresil brillante

Tinción con azul de cresilo brillante al 1%

RETICULOCITO Hb H
15-30 MIN/37ºC 1-4hrs/37ºC
Precipitación de RNA
Precipitación de cadenas B
Condiciones Clínicas de las talasemias Alfa
Hidropesía fetal de Bart.
• Más Severa
• Ausencia de la síntesis de la cadena alfa.
• Hb de Bart (γ4) con alta afinidad al O2 Asfixia-muerte fetal o a los 1º días luego del parto.
Talasemias Alfa
Condición Genes Expresión clínica Electroforesis de hemoglobina
eliminados
Hidropesía fetal de 4 Mortinatos, hidropesía Hgb de Bart (y4)
bart
Enfermedad de la 3 Microcitosis, hipocromía inclusiones de Hgb H (B4) 5-40%
hemoglobina H Hgb H, altos reticulocitos
Rasgos de talasemia 2 Leve anemia, microcítica, hipocrómica, Hgb A aprox. 60% Pequeños
alfa eliptocitos, células blanco niveles de Hgb de Bart 5-10%
Portador silente 1 Hematológicamente normal, pero pocos Normal
eliptocitos, células. Blanco

Beta talasemia mayor: Anemia de Cooley, anemia Mediterránea

• Trastorno hereditario del gen Beta defectuoso ambos padres (homocigota).
• La cadena Beta no se sintetiza ( o muy poco).
• Desequilibrio de las cadenas Alfa. No se pueden combinar y desaparecen.
 • La > de infantes al nacer no están enfermos ( 6 meses HbF)
• A los 2-4 años muestran retraso en el desarrollo, irritabilidad, esplenomegalia, síntomas de
anemia, ictericia, requerimientos de transfusión.
• Por la herencia de un gen beta defectuoso, ya sea desde un padre heterocigoto o desde
ambos padres homocigoto.
• A nivel molecular, los defectos de la cadena beta se produce por la transcripción defectuosa
de ARNm.
• En SP.
• Hb 6-9 g/dl
• Severo proceso microcítico hipocrómico
• GR nucleados Alto.
• Policromasia marcada
Talasemia Intermedia y rasgo de la Beta talasemia
• Es una condición heterocigota.
• Se hereda solo un gen
• Anemia SP GR microcíticos hipocrómicos
• Hto. Hb moderadamente bajos.
• VCM: < 80 fl
• Leucocitos y plaquetas N
• Diferenciación por electroforesis o HPLC
• Cambios óseos en la estructura facial, protuberancia en el cráneo, deslizamiento en la
ortodoncia.
• Fracturas patológicas
Tratamiento
• Transfusiones de sangre para mantener el la Hb. cerca de 10 g/dl
• Esplenectomía
• Trasplante de MO. El 85% se curan.

Talasemia
• Cuantos tipos de talasemias existen : Alfa talasemias y Beta talasemias
• A nivel molecular los defectos de la cadena B se producen : Por una Transcripción defectuosa del
ARN mensajero
• Los síndromes talasémicos son defectos :Síntesis de la cadena globina
Tabla 5.13. Pistas diagnósticas para las condiciones talasemias
Si sospecha deleciones en dos o tres genes de la alfa talasemia

• VCM mucho menor que en la ADH

 • ADE mucho más severa en la alfa talasemia
Si sospecha el estado de portador silente de la alfa talasemia
• VCM está en un rango normal o bajo
• La presencia de eliptocitos en los frotis es un indicador
Si sospecha estado de beta talasemia mayor

• Bajo VCM
• Alto número de glóbulos rojos nucleados en los frotis
• Presencia de blancos, fragmentos en los frotis
• Microcitosis e hipocromía
• La Hgb F es la principal hemoglobina en la electroforesis
Si sospecha de beta talasemia menor
• El VCM es más bajo que en la ADH
• CGR elevado
• Microcitosis e hipocromía
• Se puede ver punteado basófilo, blancos en los frotis
• La Hgb A, esta aumentada

Diagnóstico y métodos de diagnóstico

• Conteo completo de sangre con índices de células rojas
• HPLC
• Electroforesis de Hb
• Medición de tasas de síntesis de cadena a/B globina
• Análisis molecular

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
¿Qué es Anemia Hemolítica?

• Es un conjunto de trastornos que se caracterizan por un número insuficiente de glóbulos

rojos en la sangre debido a su destrucción prematura. (Hemólisis)

-Anemias: Sitio de Hemolisis

EXTRAVASCULAR Si la hemólisis es extravascular, la destrucción de los glóbulos rojos ocurre

principalmente en las sinusoides venosas del bazo y otros órganos.
INTRVASCULAR Si la hemólisis es intravascular, la destrucción de los eritrocitos ocurre
principalmente dentro de los vasos sanguíneos.

Anemias Hemolíticas

COMPENSACIÓN:

• MO libera > ERITROBLASTOS (triple de lo normal)

• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

• RETICULOCITOSIS

• 5% de todas las Anemias

ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

• Defectos congénitos de alguno de los tres componentes de los hematíes: la membrana, las
enzimas o la hemoglobina.

❖ Esferocitosis Hereditaria caracteriza por la presencia de hematíes esféricos debidos a un

defecto molecular que afecta a las proteínas (espectrina y menos la anquirina) del
citoesqueleto de la membrana eritrocitaria. Esta fragilidad hace que los glóbulos rojos se
destruyan fácilmente.

Esferocitosis Hereditaria (EsH)

Individuos del Norte de Europa

Incidencia de 1 :5000
Herencia Autosómica dominante
Clínica EsH

Anemia
Ictericia
Eplenomegalia variable.
SP. Reticulocitosis 3-10%
Macrocitos Policromatófilos
Anemia Moderada
CMHC - ADE aumentada -Esferocitos (valor Predictivo ESH)
Examen de Laboraotrio: Fragilidad Osmótica

DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA

• Deficiencia enzimática

• Descubierta en América 1950 (soldados afroamericanos ,desarrollaron hemólisis

primaquina) Mediterráneo- Africa- Asia.

• Trastorno recesivo ligado al X madre a hijo

• DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA-6 FOSTAFOTO-DESHIDROGENASA.

• Esta deficiencia produce un déficit de NADPH, agente reductor generado por el ciclo de las
pentosas, que se requiere para mantener el glutatión en estado reducido, mediante la
glutatión reductasa. Los glóbulos rojos normales aumentan la actividad glucolítica del ciclo
de las pentosas, con el fin de protegerse frente a los oxidantes. En los eritrocitos con
deficiencia enzimática esta capacidad de protección está alterada, por lo que son sensibles
a los oxidantes. La oxidación de la hemoglobina provoca que ésta precipite dentro del
glóbulo rojo, lo que condiciona su destrucción.

DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENSA

• Hemoglobina- metahemoglobina precipita Cuerpos de Heinz.

 • Hematológicamente N

Extracorpusculares → Glóbulos rojos normales atacados por parásitos, anticuerpos, virus, etc.

Vida media del eritrocito: 100-120 días

Secuestro esplénico: Hiperesplenismo → Bazo atrapa y destruye los eritrocitos → Citopenia

periférica: Anemia, neutropenia, trombocitopenia

CLINICA: ICTERICIA - SD- FEBRIL - DOLOR ABDOMINAL AGUDO – ORINA OSCURA

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

• Anemias Hemolíticas Autoinmunes ocurre cuando se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos
del propio cuerpo y los destruyen, debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente a
estos glóbulos como extraños.
• Anemias hemolíticas inducidas por fármacos ocurre cuando un medicamento activa el sistema de
defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glóbulos rojos. Esto hace que los
glóbulos rojos se descompongan más temprano de lo normal, un proceso llamado hemólisis.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

1. Anticuerpos calientes:
• Mujeres →esplenomegalia
• Hemolisis fulminante: Hemoglobinemia, Hemoglobinuria, Shock
• Trombopenia SD EVANS : Diferentes Ac atacan Plaquetas – GR
• TROMBOSIS VENOSA

2. Anticuerpos fríos:
• Personas 50 años
• La hemólisis autoanticuerpo IgM , el complemento se fija a T° 0-5°C . Luego los GR se
aglutinan (hemólisis25-30°C)
• Secundarios a una reacción que provoca el Ac cuando el paciente:

se expone al frio AGLUTINACION INTRAVASCULAR

HEMOLISIS
• Acrocianosis: dedos, nariz, oreja: sangre se enfría y se aglutina en las venas, desaparece al
calentarse
• Se produce al ingerir alimentos fríos
• Hto , VCM, HCM, CMHC , elevados se corrige calentado la muestra a 37°C por 15 a30 min.

AGLUTININAS FRÍAS:
 HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA

• Rara Anemia –Lisis defecto de la mb.

• Los GR se destruyen mientras duerme, levanta Hemoglobinuria.
• Mutación somática en las CMH designada como fosfatidilinositol glican A ( FIGA)
• Mutación ligada al X
• Falla Medular
• Anemia moderada a severa
• Pancitopenia
• Reticulocitos elevados.
• Neutropenia siempre presente
• Tendencia a la Trombosis Venosa
• Intraabdominal, suprahepática, Porta, Mesentérica , Cerebro
• ESPLENOMEGALIA + DOLOR ABDOMINAL MUY INTENSO
• TRASTORNOS APLASICOS MO : Semanas – años
• TRASTORNOS MIELODISPLASICOS

DIAGNÓSTICO
• Tamizaje. Dg.
• Test de agua azucarada
• Test de Ham.
• Citometría de Flujo más predictivo.

HEMOLISIS POR DREPANOCITOSIS

• Anemia de células falciformes

• Trastorno hereditario autosòmico dominante
• Cambio estructural en la secuencia de los aminoácidos del DNA
• Sustitución de la vallina por el ácido glutàmico en la sexta posición de la cadena beta e la Hb
lo que permite la formaciòn de la Hb S
• Drepanocito, Célula falciforme o hematíe semilunar
• Hematíes falciformes, presentan aumento de su adhesividad al endotelio vascular
• Aumentando la viscosidad sanguínea, y lentificación del flujo sanguíneo
• Ocasionando una hipoxia crónica, Vaso oclusión dolorosa de órganos de circulación lenta- trombosis – infartos
• La hipoxia local produce lesión del endotelio vascular y activación de la coagulación : Factor XII
• Adhesividad y agregación plaquetaria
• Microtrombosis por CID subaguda o crònica
• La intensidad de formación de los drepanocitos depende de: % de Hb S en los hematìes falciformes, Presencia de
Hb anormales : Hb C, Hb D, Hb O, Por el grado de desoxigenaciòn o reducción de la Hb
• Infecciones
• El hematíe con Hb S revierte su forma drepanocìtica a la forma bicóncava normal al mejorar la oxigenación tisular
• Hb S ofrece una mayor resistencia a la infección por hematozoario
• Más frecuente en raza negra

Laboratorio

• Anemia a severa a moderada : Hb 6 – 9 g/dl , en pctes no transfundidos

• Anemia Normocìtica – normocròmica - Macrocitica
• VCM: variable < 110fL
• Alto grado de anisopoiquilocitosis ADE. Elevado
• Anemia regenerativa: Contaje alto de reticulocitos
• Eritroblastos – Basofilia difusa
• Cèlulas falciformes
• Células falciformes ,Hematíes en diana
• Esferocitos
• Leucocitosis con desviación a la izquierda : infecciones
• Trombocitosis
• MO: hipercelular

DIAGNOSTICO:

• Hematíe falciforme - reticulocitosis - hiperbilirrubinemia

• Identificación y titulación de la Hb S por electroforesis de Hb

Metabisulfito de sodio al 2%

Procedimiento:

• * una gota de sangre entera con una gota de solución de metabisulfito de sodio al 2% sobre un porta objetos.
• * Se cubre con un cubreobjetos, así la suspensión de eritrocitos se incuba dentro de un ambiente sin oxígeno.
• * La suspensión se observa al microscopio para detectar la presencia de células falciformes”
• * Realizar la lectura a los 30, 60 minutos y las 24 horas
• Resultados
• Negativo: Se observa la morfología normal del eritrocito.
• Positivo: La aparición de células falciformes ò en forma de “hoja de acebo” indica un resultado positivo de la
prueba.

VARIANTE DE LA HEMOGLOBINA S- BETA TALASEMIA

• Combinación de Hb S – beta talasemia produce un cuadro clínico severo como la anemia de cls. Falciformes. Sin
Hb A presente.
• Anemia Microcítica, hipocrómica muestra el gen beta talasemia
• Glóbulos rojos nucleados.
• Cls. Blanco, policromasia
• Cls, falciformes
• ADE, reticulocitos aumentados
ANEMIA APLÁSICA

• Trastorno hipoproliferativo
• Depleción celular – pancitopenia
• Es Idiopático
• Dos mecanismos: 1.- Un Ac – Ag cls madre Y 2.- Inmune los lin.T suprimen la proliferación de cls. Madre
• Factores predisponentes como: Radiación, Quimioterapia, Virus o Hepatitis B o C
• Características: Anemia Normocítica Normocrómica, Pancitopenia, Reticulocitopenia, PQts disminuido, Equimosis
• Tratamiento: Transfusiones de sangre y esteroides o Trasplante de cls. Madre – anemia aplásica severa.
 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

GENERALIDADES:

• Llamada también: ERITROBLASTOSIS FETAL

• Trastorno sanguíneo: Madre embarazada produce ANTICUERPOS que van y atacan a los GLOBULOS ROJOS de su
mismo feto
• IMCOMPATIBILIDAD SANGUINEA: Factor Rh
• MADRE: Factor Rh NEGATIVO FETO: Factor Rh POSITIVO
• Anticuerpos de la madre destruyen los GR del feto, porque los reconocen como extraños
• Una vez desarrollado el ataque contra los Ag Rh + del feto
• El sistema inmune de la madre guarda los Ac de forma indefinida , por si estas clas extrañas vuelven a aparecer en
contacto con la sangre materna
• Sensibilización Rh de la madre
• Durante el 1er embarazo la sensibilización Rh es imposible
• Se vuelve un problema en un 2do embarazo con bebé Rh +
• Los Ac madre cruzan la placenta para destruir los GR del bebé
• La incompatibilidad Rh afecta 5 % de las parejas
• Un 10 % de las madres Rh -, se sensibilizan después de su 1er embarazo
• 30 % después de 2do embarazo
• 50 % posterior a un 3er embarazo
CLÍNICA

• Hemólisis: Ac de la madre destruyen GR del bebé→ Sd anémico

• Hepatoesplenomegalia:
• Hiperbilirrubinemia: gran destrucción de GR → Ictericia
• Casos severos, bilirrubina se acumula en el cerebro → Kecniterus
• Muerte
DIAGNÓSTICO

• Examen de sangre: Grupo y factor

• Valores bajos de Hto – Hb
• Bilirrubinas elevadas BI: >4,5 mg/dl BD: >2,5mg/dl
• Reticulocitosis
• ECO del feto: hepatoesplenomegalia
CAUSAS

• Más frecuente: Incompatibilidad Rh

• Menos frecuentes: Reacciones contra antígenos Duffy, Kell y Kidd
• Imcompatibilidad ABO: genera hemólisis grave en el feto con poca frecuencia porque los antígenos ABO
provocan respuesta inmune con Ac Ig M → NO atraviesan la placenta y atacan los GR del feto.
PREVENCION

• Inyecciones de globina hiperinmunes RhoGAM, durante el 1er. Embarazo

• 1ra. Inyección 28 semanas de gestación
• 2da inyección 72 horas después del parto
• Provoca la destrucción de los GR del feto que han entrado a la circulación materna, impidiendo que la madre
genere Ac peligrosos Rh que causen complicaciones en el RN