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Las Afasis, Ardila PDF
Las Afasis, Ardila PDF
Alfredo Ardila
2006
Contenido
Presentacin
1. QU ES AFASIA?
7
9
15
26
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Clasificacin
Sintomatologa
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
Clasificacin
Sintomatologa
TUMORES
Clasificacin
Sintomatologa
INFECCIONES
Clasificacin
Sintomatologa
Tratamiento
ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABOLICAS
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
EXAMENES CLINICOS Y PARACLINICOS
Caso 1: TUMOR PARIETAL IZQUIERDO
Caso 2: TRAUMATISMO CRANEOCENCEFALICO CERRADO
53
5. AFASIAS PERISILVIANAS
60
AFASIA DE BROCA
Afasia de Broca Tipo I
Afasia de Broca Tipo II
AFASIA DE CONDUCCION
AFASIA DE WERNICKE
Afasia de Wernicke Tipo I
Afasia de Wernicke Tipo II
Caso 3: AFASIA DE BROCA CON ACENTO EXTRANJERO
Caso 4: AFASIA DE WERNICKE
6. AFASIAS EXTRASILVIANAS
82
7. ALEXIA
DESARROLLO HISTORICO
104
133
9. TRASTORNOS ASOCIADOS
157
HEMIPARESIA
DEFECTOS SENSORIALES
Defectos somatosensoriales
Defectos en el campo visual
APRAXIA
174
BATERAS DE PRUEBAS
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Examen Multilinge de las Afasias
Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias
ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)
Batera de las Afasias de Western
Prueba de Afasia para Bilinges
EXAMEN DE HABILIDADES LINGSTICAS ESPECFICAS
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de las Fichas
Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol
Pruebas de Fluidez Verbal (semntica y fonolgica)
Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila
191
209
Referencias
222
PRESENTACIN
La afasia ha sido siempre uno de los problemas centrales de las neurociencias.
Representa el origen del anlisis de la organizacin cerebral de los procesos
cognoscitivos. La afasia es tambin un sndrome fundamental para al menos tres tipos
de profesionales: el neuropsiclogo, el neurlogo y el terapeuta del lenguaje.
La afasia represent durante cerca de un siglo el ncleo de conocimiento central de la
neuropsicologa. Casi toda la investigacin y casi todo lo que se saba sobre las
alteraciones cognoscitivas en caso de patologa cerebral se refera a las afasias. Hoy,
mucho ms problemas, como son la demencia y los trastornos en las funciones
ejecutivas, han tendido a convertirse en ncleo central de investigacin tanto
fundamental como clnica. Sin embargo, la investigacin sobre la organizacin del
lenguaje y sus trastornos en caso de patologa cerebral, sigue creciendo. Por ejemplo,
cuando recientemente se introdujeron las tcnicas imagenolgicas funcionales, con la
Resonancia Magntica Funcional, fue el lenguaje desde su perspectiva normal como
patolgica el tema inicial y ms importante de investigacin.
En 1996 publiqu con D. Frank Benson el texto Aphasia: A Clinical Perspective. Este
libro intentaba no slo integrar el conocimiento actual sobre el tema de las afasias, sino
tambin convertirse en texto de referencia en el rea. El libro tuvo una inmensa y
generosa acogida. Sin embargo, han transcurrido cerca de 10 aos desde esta
publicacin y es hora de re-escribirlo. Desafortunadamente mi amigo y colega D. Frank
Benson falleci el mismo ao de su publicacin y me corresponde a m continuar solo
con la empresa. Decid introducir una serie importante de cambios, tanto en su
organizacin como en su contendido, cambios que lo convierten no en una nueva
edicin del libro inicial, sino ms exactamente en un nuevo libro.
Surgieron entonces diferentes posibilidades. Prefer publicarlo inicialmente en espaol
en razn de la relativa escasez de textos en el rea. Luego de explorar diferentes
posibilidades editoriales, decid publicarlo en Internet y convertirlo as en un libro de
acceso pblico. El lector puede sentirse en completa libertad para bajarlo, imprimirlo, y
utilizarlo en la forma que considere ms conveniente. De hecho, espero que pueda ser
utilizado ampliamente como texto en la docencia y como gua en la actividad clnica a
travs de toda Latinoamrica y Espaa.
Espero que este libro sea de utilidad para todos los colegas que trabajan en una o en
otra forma en al rea de las afasias. A todos ellos esta dirigido este libro.
Alfredo Ardila
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicacin
Universidad Internacional de la Florida
Miami, Estados Unidos
QU ES AFASIA?
Afasia es una alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje (Bein & Ovcharova,
1970), un dficit en la comunicacin verbal resultante del dao cerebral (Hcaen,
1977), una prdida adquirida en el lenguaje como resultado del algn dao cerebral y
caracterizada por errores en la produccin (parafasias), fallas en la comprensin, y
dificultades para hallar palabras (anomia) (Kertesz, 1985), o simplemente una prdida
o trastorno en el lenguaje causada por un dao cerebral (Benson, 1979).
Afasia se refiere en consecuencia a un trastorno adquirido en el lenguaje oral. Las
afasias pueden presentarse durante o despus de la adquisicin del lenguaje. Se
deben distinguir dos tipos diferentes de anormalidades en el lenguaje infantil: (1)
disfasia de desarrollo como un retardo o trastorno en la adquisicin normal del lenguaje
(Woods, 1985b), y (2) afasia infantil, como una prdida del lenguaje resultante de algn
tipo de patologa cerebral, producida antes de que se alcance su adquisicin completa
(Woods, 1985b).
Benson &
Hcaen &
Kertesz
Benson
Lecours et al.
Geschwind
Albert
1966
1971
1978
1979
1979
1983
______________________________________________________________________________________
Motora
eferente
Broca
Agramtica
Broca
Broca
Broca
Sensorial
Wernicke
Sensorial
Wernicke
Wernicke
Wernicke Tipo I
Motora
aferente
Conduccin
Conduccin
Conduccin
Conduccin
Conduccin
Dinmica Transcortical
motora
Transcortical
motora
Transcortical
motora
Transcortical
motora
Aspontaneidad
----
Transcortical
sensorial
Transcortical
sensorial
Transcortical
sensorial
Transcortical
sensorial
Wernicke Tipo II
----
Aislamiento
Transcortical ----mixta
Semntica Anmica
Amnsica
Amnsica
Anmica
Anmica
Amnsica
---
---
Global
Global
----
Global
--Afemia
Motora pura
--Afemia
Anartria pura
______________________________________________________________________________________
El Grupo de Boston (Vg., Albert et al., 1981; Benson, 1979; Benson & Geschwind,
1971, 1985; Geschwind, 1967; Goodglass & Kaplan, 1972) distingue tres tipos bsicos
de afasias corticales: (1) afasia de Broca, (2) afasia de Wernicke (nombres utilizados
para denominar las formas motora y sensorial de afasia cortical) y (3) afasia de
conduccin (inicialmente propuesta por Wernicke en 1874 y descrita por Lichtheim en
1885) para explicar las dificultades en el lenguaje repetitivo, basndose en una
supuesta desconexin entre las reas motoras y sensoriales del lenguaje. Adems, se
incluyen las afasias transcorticales (o afasias de las reas limtrofes del lenguaje).
Lichtheim (1885) denomin como "afasia transcortical" a la habilidad conservada para
repetir en un paciente asociada con una reduccin importante en su lenguaje
Tabla 1.3. Factores subyacentes a los diferentes sndromes afsicos, segn Luria
(1976).
___________________________________________________
Tipo de afasia
Factor alterado
___________________________________________________
Acstico-Agnsica
Discriminacin fonmica
Acstico-Amnsica
Memoria verbal
Amnsica
Estructura semntica de las palabras
Semntica
Comprensin de relaciones lgico-gramaticales
Estructuras cuasi-espaciales
Motora aferente
Discriminacin de articulemas
Motora eferente
Trastornos en la meloda cintica del habla
Dinmica
Iniciativa verbal
____________________________________________________
Broca Tipo I
(sndrome triangular)
Conduccin
(sndrome parietal-insular)
Silviana
Broca Tipo II
(sndrome triangularopercular-insular)
Wernicke Tipo I
(sndrome insular posterioristmo temporal)
Wernicke Tipo II
(sndrome circunvolucin
temporal superior y media)
_______________________________________________________
ExtraSilviana
CAPITULO 2
ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES
Los problemas vasculares (ACV ) constituyen una de las causas ms frecuentes de las
afecciones neurolgicas en el adulto. Se estima que aproximadamente un 50% de las
patologas en un hospital neurolgico general est representado por problemas
cerebrovasculares.
Se da el nombre de enfermedad cerebrovascular a cualquier alteracin en el
funcionamiento cerebral originado en alguna condicin patolgica de los vasos
sanguneos. La patologa vascular puede observarse en las paredes de los vasos, por
acumulacin de material, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus
paredes. Puede ocluirse el flujo sanguneo por la presencia de un trombo o un mbolo,
o por un incremento en la viscosidad de la sangre (Adams & Victor, 1985).
El cerebro es uno de los rganos ms dependientes de la cantidad apropiada de
oxigeno para su adecuado funcionamiento. Los ACV producen una marcada reduccin
en la cantidad de glucosa y de oxigeno, que interfieren con el metabolismo celular
normal; una interferencia de este metabolismo superior a cinco minutos es suficiente
para que las clulas de la regin afectada mueran, resultando un infarto o necrosis
isqumica y por lo tanto en un dao irreversible.
Clasificacin
Dentro de los ACV se distinguen dos grandes grupos: los accidentes isqumicos y los
accidentes hemorrgicos.
Sintomatologa
La forma de presentacin de los ACV es bastante caracterstica. Producen de manera
sbita un dficit neurolgico focal (Vg., hemiplejia, afasia). En casos graves se pueden
presentar asociados con un estado de coma. La instalacin del dficit neurolgico
puede durar segundos, minutos, horas o en ocasiones aun di'as dependiendo del tipo
de ACV. En los ACV emblicos, el comienzo es muy sbito y el dficit neurolgico
alcanza rpidamente su manifestacin clnica mxima. En los ACV trombticos y en las
hemorragias por hipertensin, el dficit neurolgico puede desarrollarse durante un
periodo de minutos u horas. La perdida de conciencia es usual en los ACV
hemorrgicos, pero no en los ACV oclusivos.
La recuperacin se observa durante las horas, das o semanas siguientes al accidente
vascular. Con la disminucin del edema y la diasquisis, la sintomatologa se va
reduciendo a las secuelas focales. El dficit neurolgico y/o neuropsicolgico refleja el
Lbulo Frontal
Superficie lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie medial - Arteria Cerebral Anterior
Superficie Inferior - Arterias Cerebrales Media y Anterior
Lbulo Temporal
Superficie Lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie Medial
- Arterias Cerebrales Posterior, Media,
Posterior.
Superficie Inferior - Arteria Cerebral Posterior.
Coroidea y Comunicante
Lbulo Parietal
Superficie Lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie Medial - Arteria Cerebral Anterior
Lbulo Occipital
Toda la superficie - Arteria Cerebral Posterior
Cuerpo Calloso
Hipocampo
Fornix
Afasia global
Afasia de Broca
Disartria
Afasia de conduccin
Extrasilviana sensorial
Afasia de Wernicke
Disartria, afasia subcortical
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la causa ms frecuente de dao
cerebral en personas menores de 40 aos. Los TCE puede afectar el cerebro de varias
maneras: (1) El traumatismo puede lesionar directamente el cerebro, como en el caso
de una herida por arma de fuego; (2) puede interrumpir el flujo sanguneo cerebral,
dando origen a isquemia y en algunos casos a un infarto; (3) puede causar
hemorragias y hematomas, incrementando la presin intracerebral; (4) al igual que en
cualquier tejido, en el cerebro se produce inflamacin como consecuencia del trauma
(edema) llevando igualmente a un incremento en la presin intracerebral; (5) si se
fractura el crneo (traumatismo abierto) se incrementa la posibilidad de infeccin; y
finalmente, (6) las cicatrices que deja el TCE puede convertirse en un foco epilptico,
cuyas manifestaciones clnicas slo aparerecern meses despus del traumatismo.
El dao cerebral producido por un TCE puede ser primario debido a la contusin,
laceracin y hemorragia, o secundario a isquemia, anoxia, edema y hemorragia
intracraneal.
Clasificacin
Los TCE pueden dividirse en dos grandes grupos: abiertos y cerrados.
En los TCE abiertos el crneo ha sido penetrado y en ocasiones fragmentos del hueso
penetran en el parnquima cerebral. Generalmente las personas que sufren este tipo
de traumatismo no presentan prdida de la conciencia y usualmente las alteraciones
neurolgicas y neuropsicolgicas que presentan, son secundarias a la lesin cortical
focal. Este tipo de TCE es comn en casos de heridas por arma de fuego.
En los TCE cerrados el cerebro sufre por los efectos mecnicos de la rpida
aceleracin y desaceleracin (concusin o conmocin), como sucede tpicamente, por
ejemplo, de un accidente de trnsito. A pesar de que no haya fractura de crneo, el
cerebro puede sufrir una serie de lesiones debidas en primer lugar al efecto del golpe y
el contragolpe que eventualmente puede afectar principalmente los lbulos frontales y
temporales; el impacto contra el ala menor del esfenoides que divide la fosa anterior de
la fosa media del crneo, se asocia con contusin cerebral. El movimiento del cerebro
causa hemorragias pequeas que pueden formar hematomas, los cuales unidos al
edema, son una causa potencial de presin sobre otras estructuras cerebrales.
Generalmente en los TCE cerrados se produce prdida de la conciencia
probablemente como consecuencia de alteraciones en las estructuras del tallo
cerebral. En TCE leves la prdida de la conciencia puede presentarse por un periodo
de tiempo muy breve.
Sintomatologa
Generalmente los TCE dejan como secuelas defectos en la memoria (amnesia
principalmente antergrada pero tambin retrgrada), cambios comportamentales (Vg.,
irritabilidad) y defectos cognoscitivos ms difusos (bradipsiquia, defectos atencionales,
disminucin en la capacidad de concentracin, etc.).
Las secuelas cognoscitivas y comportamentales dependen de la severidad del TCE.
Los TCE leves pueden dejar secuelas mnimas que no imposibilitan al individuo en su
vida laboral y social. Los TCE severos, sin embargo, pueden dejar secuelas
importantes que impiden una adecuada adaptacin ulterior del paciente. Para medir la
severidad de los TCE se utilizan diversos criterios, como son: el puntaje obtenido en la
Escala de Glasgow, la duracin del estado de coma y la extensin del periodo de
amnesia postraumtica.
Los defectos en el lenguaje y el habla se correlacionan con la gravedad y extensin de
las lesiones traumticas. Si el efecto focal del traumatismo afecta las reas del
lenguaje, es natural esperar una sintomatologa afsica. En traumatismos cerrados, el
signo afsico ms frecuente es cierto grado de anomia.
INFECCIONES
Una infeccin se presenta cuando el cuerpo es invadido por un microorganismo
patgeno productor de una enfermedad. Dentro de los agentes infecciosos estn los
virus, las bacterias, los hongos y los parsitos. Las infecciones cerebrales
generalmente tienen el foco infeccioso de origen por fuera del cerebro, en sitios tales
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las enfermedades degenerativas implican una prdida progresiva de las clulas
nerviosas, que resultan en signos y sntomas neurolgicos. Dentro de las
enfermedades degenerativas se encuentran los sndromes de demencia progresiva,
como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, los sndromes de demencia
progresiva asociados con otras anormalidades neurolgicas, como son la enfermedad
de Huntington y la enfermedad de Parkinson, y los sndromes caracterizados por
alteraciones de la postura, de los movimientos o de prdidas sensoriales progresivas
sin defectos cognoscitivos evidentes.
Las enfermedades neurolgicas degenerativas asociadas con la prdida progresiva de
las funciones cognoscitivas (lenguaje, memoria, atencin, pensamiento, habilidades
espaciales y construccionales) y comportamentales, se denominan como demencias.
La demencia de tipo Alzheimer representa aproximadamente el 60% de todas las
demencias. Los estudios patolgicos de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
muestran una prdida significativa de neuronas colinrgicas particularmente en el
ncleo basal de Meynert. Se describen igualmente degeneracin de clulas en la
corteza cerebral y el hipocampo, con un aumento significativo de placas seniles.
Desde el punto de vista del lenguaje, la enfermedad de Alzheimer se inicia con el
olvido de nombres (anomia) asociado con parafasias semnticas, y ms adelante
tambin parafasias fonolgicas. El lenguaje tiende a simplificarse. La comprensin
disminuye progresivamente. Sin embargo, la repeticin y la gramtica se conservan
hasta estadios avanzados de la enfermedad.
Los potenciales evocados son los cambios en la actividad elctrica que surgen como
respuesta a un estmulo sensorial, por ejemplo, un clic o un destello de luz. Los
potenciales evocados difcilmente se observan en el EEG de rutina, ya que
generalmente su amplitud es menor a la actividad de las ondas de actividad cerebral
de fondo. Para obtener los potenciales evocados es necesario promediar la actividad
elctrica despus de muchas presentaciones del mismo estimulo. Los sujetos
normales tienden a presentar respuestas similares ante estmulos visuales, auditivos y
tctiles. En estas respuestas se observan un nmero determinado de picos que
pueden ser positivos (P) o negativos (N) y presentan una latencia determinada. Un
potencial evocado anormal puede presentar un incremento en esta latencia o un
cambio en la amplitud de los picos. Midiendo los potenciales evocados visuales,
auditivos y tctiles es posible obtener informacin sobre el funcionamiento de estas
vas.
La actividad elctrica de los msculos se mide por medio del electromiograma (EMG),
colocando un electrodo en el msculo. En un msculo relajado se registra poca
actividad elctrica, pero su contraccin genera un patrn elctrico caracterstico. El
EMG se utiliza en el diagnstico de enfermedades en la inervacin muscular.
El uso de rayos X despus de haber inyectado un lquido de contraste a las arterias
cartida o vertebral, se denomina angiografa. Esta es una tcnica til en el diagnstico
de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y en ocasiones de tumores, si se
percibe algn desplazamiento arterial. En la neumoencefalograf i' a, se toma una
radiografa de crneo despus de haber introducido aire en el sistema ventricular. Esta
tcnica permite descubrir obstrucciones en el flujo del lquido cefalorraqudeo, como en
el caso de la hidrocefalia.
Tcnicas computarizadas han sido aplicadas a la radiologa. La tomografa axial
computarizada (TAC) o escanografa cerebral, permite obtener una imagen que se
aproxima a una realidad tridimensional. La TAC detecta cambios de densidad en el
tejido cerebral y es de gran utilidad en el diagnstico de tumores, ACV, traumatismo y
para detectar la presencia de atrofia cerebral. La Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) mide la actividad metablica en diferentes regiones cerebrales. La
tcnica consiste en inyectar un lquido radioactivo que se adhiere a la glucosa. Cuando
el cerebro metaboliza la glucosa, un detector especial capta el lquido radioactivo. La
radioactividad se hallar ms concentrada en a'reas cerebrales que metabolicen una
cantidad mayor de glucosa. La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) produce
imgenes muy semejantes a la TAC, a pesar de ser la tcnica de produccin de la
imagen diferente. En la RMN se pueden observar los alrededores de la clula mientras
que la TAC revela exclusivamente su densidad, convirtindose la RMN en una tcnica
radiolgica mucho ms sensible a cualquier cambio a nivel del tejido cerebral.
5.0
7.0
COMPRENSIN AUDITIVA
Discriminacin de palabras
Identificacin de partes del cuerpo
Ordenes
Comprensin elementos complejos
50.0
10.0
9.0
4.0
63.5
17.5
15.0
7.5
DENOMINACIN
Denominacin objetos
Dominacin por confrontacin
Nombrar animales
Denominar partes del cuerpo
21.0
44.0
0.0
15.0
29.0
98.0
10.5
21.0
LECTURA ORAL
Lectura de palabras
Oraciones
21.0
5.0
29.0
9.5
REPETICIN
De palabras
Alta probabilidad
Baja probabilidad
2.0
0.0
0.0
10.0
7.0
6.0
LENGUAJE AUTOMTICO
Secuencias automticas
Recitado
7.0
2.0
6.5
2.0
COMPRENSIN DE LECTURA
Discriminacin simblica
Reconocimiento de palabras
Comprensin deletreo oral
Colocar nombre a figura
Oraciones y prrafos
10.0
7.0
0.0
5.0
6.0
8.0
7.0
4.0
8.5
5.5
ESCRITURA
Mecnica
3.0
2.5
Escritura seriada
26.0
39.5
Dictado elemental
5.0
11.5
Confrontacin nombre escritos
7.0
8.5
Deletreo al dictado
0.0
8.0
Oraciones al dictado
0.0
9.5
Escritura narrativa
1.0
2.0
________________________________________________________________
CONCLUSIONES
El paciente presenta no slo un dficit amplio en su actividad cognoscitiva general
consecuente a su traumatismo craneoenceflico, sino tambin defectos focales.
Existen toda una serie de fallas difusas y amplias que se manifiestan en un deterioro
cognoscitivo difuso. Sin embargo, superpuesto a este dficit cognoscitivo global
moderado, existe un trastorno afsico que se refleja en defectos importantes en la
comprensin, errores en la denominacin, imposibilidad para repetir y olvido de
palabras.
Asociado con su defecto en el lenguaje oral, el paciente presenta una alexia y una
agrafia importantes. La imposibilidad casi total para repetir apunta a la existencia de
defectos en la discriminacin fonolgica del lenguaje; esto se ve reforzado por la
observacin de que el paciente presenta un nmero mayor de errores en el
reconocimiento de los nombres de los objetos (discriminacin auditiva) que en su
denominacin; es decir, el rendimiento del paciente es particularmente pobre cuando la
tarea se encuentra mediada por instrucciones verbales. Sin embargo, en ambos casos
los errores son evidentes y no se puede considerar que el paciente presente un dficit
limitado a un aspecto particular del lenguaje. Es llamativo tambin que la denominacin
de letras fue superior a su reconocimiento, y que la escritura al dictado fue defectuosa
por la inclusin constante de paragrafias literales.
El paciente presenta adems una diversidad de dficit globales asociados con la
etiologa de su lesin, tales como lenificacin motora, defectos atencionales,
desinhibicin comportamental, y amnesia.
CAPITULO 4
PARAFASIAS
Las desviaciones afsicas fueron originalmente descritas por Wernicke (1874).
Kussmaul (1877) acu el trmino parafasia y distingui las parafasias literales y las
parafasias verbales. En el primer caso existe una confusin de los fonemas que
conforman una palabra; en el ltimo caso, las dos forma presentan entre s alguna
similitud semntica. Jakobson (1964) interpret las parafasias como un error
paradigmtico en el proceso de seleccin. Lecours y Lhermitte (1969) mostraron que
hay muchos tipos diferentes de errores en el lenguaje de los pacientes afsicos y es
posible distinguir diversos tipos de parafasias.
Los errores a nivel fontico (Vg., [t] -> [t']) usualmente no se denominan como
parafasias fonticas sino como desviaciones fonticas (Ryalls et al., 1988). El
nombre parafasia no se aplica a tales errores fonticos ya que no constituyen errores
al nivel del lenguaje, sino una actualizacin errnea de los fonemas (errores en el
habla). Como regla general, en las afasias motoras las desviaciones fonticas son
abundantes. Sin embargo, algunas de las supuestas parafasias fonolgicas halladas
en las afasias motoras podran resultar de desviaciones fonticas tan pronunciadas,
que los fonemas se perciben errneamente (Buckingham, 1989; Lecours & Caplan,
1975).
Se pueden distinguir diferentes tipos de parafasias (Ardila & Rosselli, 1993). La Tabla
4.1 presenta un resumen de las principales desviaciones en el lenguaje halladas en las
afasias.
Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas. Este
tipo de parafasia se denomina parafasias literal (o fonmica o fonolgica). Los errores
fonolgicos pueden ser debidos a omisiones, adiciones, desplazamientos o
sustituciones de fonemas.
Tabla 4.1. Substituciones halladas en las afasias (Segn Ardila & Rosselli, 1993)
_______________________________________________________________
Distorsiones fonticas (percibidas como tales por el oyente)
Parafasias literales
Parafasias fonmicas
Omisiones
Adiciones
Desplazamientos
Substituciones
Parafasias articulatorias (percibidas como parafasias fonmicas)
Parafasias verbales
Parafasias verbales formales (relacin fonolgica)
Parafasias verbales morfolgicas
Parafasias verbales semnticas (relacin semntica)
mismo campo semntico
antnimos
superordinado
proximidad
Parafasias verbales inconexas
Parafasias sintagmticas
Circunlocuciones
Descripcin del objeto
Funcin instrumental
Anforas indefinidas
Neologismos
________________________________________________________________
(a) Una parafasia verbal formal es una transformacin en la cual la palabra
sustitituyente y la palabra sustuida son similares en trminos de su forma, no de su
significado (Vg.., cajetilla ->carretilla). Las parafasias verbales formales se podran
considerar como un tipo particular de parafasia fonolgica.
(b) Parafasia verbal morfmica se refiere a una palabra inapropiada que sin
embargo ha sido construida utilizando morfemas que pertenecen al inventario del
lenguaje (Vg., nochemente) (Lecours & Lhermitte, 1972; Lecours, 1975). La palabra
resultante puede ser aceptable desde el punto de vista del lenguaje pero inaceptable
en su contexto actual. Estas innovaciones (creacin de una palabra combinando
morfemas existentes en una forma nueva) se observan especialmente en la afasia de
Wernicke. Cuando la palabra resultante es inaceptable desde el punto de vista del
lenguaje (desviaciones algunas veces conocidas como neologismos, o mezclas, o
hbridos o telescopages), esto puede deberse a: (1) utilizacin incorrecta de afijos, (2)
codificacin simultnea de dos elementos lexicales fonolgicamente relacionados pero
que no guardan similitud semntica, (3) codificacin simultnea de dos palabras
relacionadas semnticamente que tambin pueden asociarse semnticamente. (4)
perseveracin o anticipacin de parte de la palabra en la secuencia de la frase
(Buckingham, 1981b).
(c) Una parafasia verbal semntica se refiere a una transformacin afsica en la
cual las palabras sustituyente y substituida guardan una relacin semntica (Vg.,
mesa->silla). Las parafasias verbales semnticas observadas en pacientes afsicos
pueden corresponder a uno de los siguientes grupos: (1) la palabra sustituyente y la
palabra sustuida pertenecen a un mismo campo semntico (Vg., len -> tigre). (2) Son
palabras antnimas (Vg., grande ->pequeo). (3) la palabra es remplazada por una
palabra superordenada (Vg., len->animal); de hecho, los pacientes afsicos
frecuentemente recurren a palabras de un alto nivel de generalidad pero con un
contenido bajo (Vg., cosa). (4) existen una proximidad ambiental entre la palabra
sustituyente y la palabra sustuida (Vg., cigarrillos->fsforos) (Ryalls et al., 1988).
(d) Adems de estos tres tipos de parafasias verbales (formales, morfmicas y
semnticas) en ocasiones el paciente puede introducir una palabra, que dentro del
contexto actual no parece relacionarse fonolgica o semnticamente con la palabra
requerida. Este tipo de desviacin se denomina parafasia verbal inconexa (Green,
1969; Buckingham, 1989) (Vg., Las personas se corroboran en la plaza).
Una parafasia no siempre se refiere a una sola palabra. Las substituciones pueden
aparecer en unidades lingsticas ms complejas (Vg.., acuario del pez -> la jaula del
len). Este ltimo tipo de substitucin representa una parafasia sintagmtica.
Existen algunos otros tipos de desviaciones en el lenguaje afsico. Frecuentemente se
observan descripcin del objeto (Vg., moneda->eso redondo, de metal) y de su funcin
instrumental (Vg., reloj->para saber la hora). Anfora es una palabra que tiene un
referente que ocurre antes o despus. Los afsicos en ocasiones utilizan anforas en
las cuales no existe un referente (anfora indefinida) (Vg., Lo le, Si previamente no se
ha sealado que se trata de un libro, un peridico o una carta, ser una anfora
indefinida).
REPETICIN
La habilidad para repetir se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes en
la clasificacin de las afasias. Los diferentes grupos de afasias se pueden distinguir
segn su conservacin de la capacidad para repetir en las afasias extrasilvianas
(transcorticales), o su defecto en el lenguaje repetitivo (afasias perisilvianas). Sin
embargo, la habilidad para repetir depende de una serie de variables, tales como la
composicin fonolgica, la categora gramatical, la longitud, la forma sintctica, y la
predictibilidad (Albert et al, 1981; Martn, 2001). Esto es cierto tanto en sujetos
normales como en pacientes afsicos. De hecho, la repeticin puede utilizarse como
un criterio bsico en la clasificacin de los trastornos afsicos (Tabla 4.2).
A pesar de la enorme importancia de la repeticin en la afasia, hay slo unos pocos
estudios dedicados especficamente al anlisis de los defectos de la repeticin en
pacientes afsicos. La repeticin no se puede considerar como un fenmeno simple.
Goldstein (1948) subray que la repeticin implica percepcin adecuada, capacidad
motora para producir el lenguaje, lenguaje interno, comprensin del lenguaje, cierta
actitud y nivel educativo por parte del paciente, y un contexto particular en el cual se
produce la repeticin. Segn Luria (1966, 1976) la repeticin requiere un proceso de
anlisis auditivo (fontico), un control sobre la articulacin del habla, y una memoria
Tabla 4.2. Clasificacin de los diferentes sndromes afsicos de acuerdo con los
criterios de repeticin, fluidez y comprensin.
___________________________________________________________________
REPETICIN
FLUIDEZ
COMPRENSIN
___________________________________________________________
|
|
|
|
Afasia de Broca
| pobre
| pobre
| buena
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana motora
| buena
| pobre
| buena
|
_____________________ |______ _________|__________ |__________|
|
|
|
|
Afasia de conduccin
| pobre
| buena?
| buena
|
_______________ ______|_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Afasia de Wernicke
| pobre
| buena
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana sensorial
| buena
| buena
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana mixta
| buena
| pobre
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Afasia global
| pobre
| pobre
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
(cerca de 20%), transcortical sensorial y aislamiento (cerca del 10%), y anomia (ceca
del 3%). Se encontr que la ejecucin dependa de la longitud y significatividad del
material. La condicin diferida usualmente fue favorable para los pacientes con afasia
de Broca, y desfavorable para los pacientes anmicos. Desafortunadamente, en este
estudio slo se utilizaron elementos cortos (ente una y ocho silabas)
Ardila y Rosselli (1992) seleccionaron 41 pacientes afsicos diestros y analizaron los
errores en la repeticin en tres tareas tomadas de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias (Goodglass & Kaplan, 1979): repeticin de palabras,
repeticin de oraciones de alta probabilidad, y repeticin de oraciones de baja
probabilidad). Hallaron que los errores en la repeticin en la afasia motora extrasilviana
resultaban de parafasias verbales y cambios en el orden de las palabras; cuando se
utilizaban oraciones largas, estos pacientes tendan a omitir ciertos elementos. Estos
errores fueron particularmente evidentes en la repeticin de oraciones de baja
probabilidad. Frecuentemente las oraciones se cambiaban para hacerlas ms usuales
y simples. Los errores en la afasia de Broca se deban a parafasias literales
(anticipaciones, omisiones y perseveraciones) en la repeticin de palabras, y a
omisiones de palabras en la repeticin de oraciones. Las frases repetidas eran
agramticas, con una eliminacin evidente de los conectores gramaticales. En la afasia
de conduccin se hallaron errores literales, auto-correcciones y aproximaciones. Se
observ una diferencia importante entre la repeticin de oraciones de alta y baja
probabilidad. En tanto que los puntajes en la repeticin de oraciones de alta
probabilidad fueron ms altos que en la afasia de Broca, los puntajes en la repeticin
de oraciones de baja probabilidad fueron slo la mitad de los observados en la afasia
de Broca. En la afasia de Wernicke, los pacientes con defectos significativos en la
discriminacin fonolgica (sordera a las palabras) fracasaron completamente en todas
las tareas de repeticin. En otros afsicos de Wernicke, se hallaron parafasias
fonolgicas en todas las condiciones. En pacientes anmicos se encontraron errores
solamente en la repeticin de oraciones, particularmente, en la repeticin de oraciones
largas. Los errores se debieron a omisin de palabras y parafasias verbales. La Tabla
4.3 presenta los porcentajes de repeticin correcta hallados en los diferentes grupos de
afasia.
En conclusin, todos los grupos de pacientes afsicos presentan al menos algunos
errores en el lenguaje repetitivo. Estos errores son no solamente cuantitativa sino
tambin cualitativamente diferentes, Dependiendo del la tarea especfica, los errores
pueden ser evidentes o mnimos en un grupo particular de afasia. Algunos pacientes
tienen dificultades resultantes de sus limitaciones en su memoria verbal (en la anomia);
otros pacientes pueden presentar dificultades a nivel de la produccin fonolgica (en la
afasia de Broca y de conduccin). Otros ms pueden tener defectos en la comprensin
gramatical (afasia de Broca) y el uso de la sintaxis compleja (afasia extrasilviana
motora)
50.0
45.0
53.7
95.0
71.2
Baja probabilidad
45.0
22.2
21.2
67.5
52.5
_________________________________________________________________
DENOMINACIN
Las alteraciones en la denominacin representan el defecto ms comn en las afasias.
Prcticamente todos los pacientes afsicos presentan alteraciones en la denominacin.
Sin embargo, las caractersticas actuales de las dificultades pueden variar
considerablemente en los diferentes sndromes afsicos.
Ante todo, es necesario tener presente que "anomia" es un trmino con un doble
significado en afasiologa. Por una parte, puede considerarse equivalente a "alteracin
o falla en la denominacin". En este sentido amplio todos los pacientes afsicos son
anmicos, aunque el defecto puede manifestarse en formas bastante diferentes. De
hecho, la denominacin representa el factor general ms importante subyacente en los
trastornos afsicos (Schuell et al., 1962). En este sentido amplio, la anomia sola es de
poco valor con relacin a la topografa del dao y a la clasificacin el sndrome afsico
(Benson & Geschwind, 1985). Adems, las dificultades en la denominacin
representan el dficit residual permanente ms importante en pacientes afsicos
crnicos. Por otra parte, en un sentido ms restringido anomia ha sido considerado
equivalente a la dificultad para encontrar palabras con presencia de circunloquios y
Trastornos afsicos (o
agnsicos) asociados
________________________________________________________________
Anomia por Produccin de las Palabras
1. anomia frontal
2. iniciacin articulatoria
3. reduccin articulatoria
4. anomia parafsica
5. desintegracin fonmica
Extrasilviana Motora I
Extrasilviana Motora II
Afasia de Broca
Afasia de conduccin
Afasia de Wernicke
Extrasilviana Sensorial I
Anomia Semntica
Extrasilviana Sensorial II
Agnosia al color
Autotopagnosia
Agnosia Visual
Astereognosia
Agnosia Auditiva no Verbal
Agnosia Gustativa
Agnosia Olfatoria (?)
AFASIAS PERISILVIANAS
Las tres primeras formas de afasia perisilviana sealados en la Tabla 1.4 presentan
dos similitudes importantes. Todas ellas se caracterizan por un defecto importante en
el lenguaje repetitivo y anatmicamente los sitios de las lesiones se localizan alrededor
de la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo. En este captulo se describen las
principales caractersticas clnicas de estos tres sndromes afsicos y se analizan
algunas de las variantes que pueden presentan; finalmente, se seala su evolucin y
sus correlaciones anatmicas.
AFASIA DE BROCA
La afasia de Broca (sndrome triangular-opercular) fue denominada inicialmente por
Broca como afemia y ha sido conocida como afasia motora eferente o cintica (Luria,
1966, 1970), afasia expresiva (Hcaen & Albert, 1978; Pick, 1913; Weisenburg &
McBride, 1935), afasia verbal (Head, 1926), afasia sintctica (Wepman & Jones, 1964)
o afasia de Broca (Nielsen, 1938; Brain 1961; Benson & Geschwind, 1971; Benson,
1979; Lecours, Lhermitte & Bryans, 1983). Las caractersticas principales de la afasia
de Broca se presentan en la Tabla 5.1
Tabla 5.1 Caractersticas de la afasia Broca (Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERISTICAS BASICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
No fluente
Comprensin del lenguaje
Relativamente normal
Repeticin
Anormal
Sealar
Relativamente normal
Denominar
Anormal
Lectura: En voz alta
Anormal
Comprensin
Relativamente normal
Escritura
Anormal
SIGNOS NEUROLOGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Usualmente hemiparesia severa
Disartria
Usualmente severa
Perdida de sensibilidad cortical
Frecuentemente presente
Apraxia
Simptica
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________
AFASIA DE CONDUCCIN
La afasia de conduccin (sndrome parietal-insular) ha sido conocida como afasia
motora cinestsica o aferente (Luria, 1966, 1980), afasia central (Goldstein, 1948),
AFASIA DE WERNICKE
La afasia de Wernicke ha sido denominada como afasia sensorial, afasia receptiva,
afasia central, y muchos otros nombres. Sus caractersticas clnicas son
Pruebas Aplicadas
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Figura Compleja de Rey-Osterrieth copia y evocacin
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de fluidez verbal
Resultados de la Evaluacin
Se trata de un paciente colaborador, bien orientado y critico de su defecto. Obtiene un
CI total de 102 puntos, sin ninguna diferencia apreciable entre el CI verbal y el CI de
ejecucin (102 y 101 respectivamente). No se observaron dificultades espaciales o
construccionales: su puntaje en la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth fue
de 34/36 correspondiente al percentil 72 de acuerdo a su edad y su nivel educacional.
En la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias no se observan errores en
la denominacin de objetos o partes del cuerpo. A pesar de que no presenta errores
evidentes en la repeticin de palabras y frases, si se reconocen errores ocasionales en
la repeticin de palabras de muy baja frecuencia. El perfil obtenido en la Prueba de
Boston para el Diagnostico de las Afasias corresponde con una afasia de Broca leve.
Su buen nivel de comprensin del lenguaje se manifiesta en un puntaje de 34/36
(normal) en la Prueba de las Fichas.
Su lectura en voz alta es lenta, y el paciente presenta numerosas paralexias literales
que l mismo paciente autocorrige. En la lectura de textos, tiende a omitir los artculos,
las conjunciones y las preposiciones (omite dos conectores gramaticales en un prrafo
de 103 palabras). Realiza una lectura silenciosa con el doble de la velocidad observada
en la lectura en voz alta. La comprensin en la lectura se encuentra bien conservada,
como se evidencia en sus puntajes en las secciones de lectura de la Prueba de Boston
para el Diagnostico de las Afasias (10/10 en discriminacin simblica, 8/8 en
reconocimiento de palabras, 8/8 en comprensin de deletreo oral y 10/10 en la lectura
de frases).
CONCLUSIONES
Se trata de un hombre joven quien asociado a una cardiopata congnita present un
pequeo infarto emblico restringido al rea de Broca. Inicialmente mostr una
monoparesia superior derecha y una imposibilidad para hablar. Su dficit motor
evolucion rpidamente. Su defecto en el lenguaje se manifest posteriormente como
una afasia de tipo Broca, con agramatismo resultante en un estilo telegrfico de
expresin, prdida notoria de la fluidez, reiteraciones, simplificaciones silbicas, y
reduccin tanto en la longitud y complejidad de las frases, como en la cantidad total de
su produccin. Sin embargo, en el momento del examen, dos meses despus del
accidente, slo se observ una discreta lentificasen en su lenguaje, desautomatizacin
y agramatismo leve.
Es sobresaliente en este estadio de su evolucin su marcado acento extranjero,
resultante de la prdida leve en la fluidez verbal, los cambios fonticos/ fonolgicos, el
uso inadecuado de los rasgos suprasegmentales del lenguaje, y probablemente
Tabla 5.7. Lenguaje espontneo del paciente. Respuesta a la pregunta "Qu fue
lo que le sucedi a usted"?
_____________________________________________________________________
"Yo estaba por all en una parte, y iba a misa, y bajaba...y me di una cosa como una
gestin, y me di y eso me cay como que no, como pensativo, y entonces me dieron,
y no s, no puedo asegurar; y despus fue cuando segu enfermo, y entonces me vine
en el hospital, y despus, eso si, me llevaron aqu para hacer la arutiba mensualmente
y hacerme la gestial; as los mdicos, otro y otro, y la doctora aqu, a sus rdenes"
_____________________________________________________________________
Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Resultados de la Evaluacin
Los puntajes del paciente en la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
corresponden a una afasia de tipo Wernicke (Tabla 5.8). Su longitud de la frase en
normal. Todas las subpruebas de Comprensin Auditiva (Discriminacin de palabras,
Identificacin de partes del cuerpo, rdenes, y Comprensin de elementos complejos)
muestran puntajes disminuidos.
53.0
4.0
9.0
4.0
63.5
17.5
15.0
7.5
DENOMINACION
Denominacin objetos
Confrontacin de nombres
Nombrar animales
Denominar partes del cuerpo
9.0
58.0
2.0
0.0
29.0
98.0
10.5
21.0
LECTURA ORAL
Lectura de palabras
Oraciones
21.0
7.0
29.0
9.5
REPETICION
De palabras
Mayor probabilidad
Menor probabilidad
9.0
1.0
0.0
10.0
7.0
6.0
LENGUAJE AUTOMATICO
Secuencias automticas
Recitado
8.0
2.0
6.5
2.0
COMPRENSION DE LECTURA
Discriminacin simblica
Reconocimiento de palabras
Comprensin deletreo oral
Colocar nombre a figura
Oraciones y prrafos
9.0
6.0
0.0
7.0
3.0
8.0
7.0
4.0
8.5
5.5
ESCRITURA
Mecnica
3.0
2.5
Escritura seriada
44.0
39.0
Dictado elemental
14.0
11.5
Confrontacin nombre escritos
4.0
8.5
________________________________________________________________
Su ejecucin es particularmente pobre (4/20) en la identificacin de partes del cuerpo,
y en la Comprensin de elementos complejos (4/12), con una ejecucin ms de tres
desviaciones estndar por debajo del puntaje normativo. Igualmente, todas las
subpruebas de denominacin se encuentran por debajo de los puntajes esperados
para su edad y su nivel educacional. Son especialmente notorios los defectos
sobresalientes para denominar partes del cuerpo y objetos, en tanto que la
denominacin por confrontacin est relativamente mejor preservada (Tabla 5.9),
aunque de todas maneras varias desviaciones estndar por debajo del promedio
esperado para su edad y su nivel educativo.
Tabla 5.9. Algunos ejemplos de respuestas en la denominacin
_____________________________________________________
Nariz -> nariz
Oreja -> el ojo, la nariz, no el...la cabeza. No me acuerdo.
la ore... -> la oreja
Cejas -> la nariz, la oja, el ojo del eje
las cej... -> la nariz, las cejas
Aguja -> la nariz, el ojo, que sirve para ponerla en el agua, para ponerla al sol, que
sirve para ponerla en la nariz, en cualquier parte
Tijeras -> una, un...se parece mucho a veces, no para echarle a una parte
unas ti... -> una tienda, una tierra, para tomas los tes, para tomar los tejidos
tije... -> los tejeros, tejeras, tejiras, tejeras
Anillo -> un aparato para meterse en el dedo, para echarse aqui' aqui' en el...un reloj...
un ani... -> aliento. Esta' bien dicho?
Boligrafo -> un especta... ah no. Aparato para hablar, para decir, para escribir
Llaves -> la parte de la...para entrar a una parte. Una salida, o sea un aparato para
CONCLUSIONES
Se trata de un paciente quien como consecuencia de un accidente vascular presenta
un dficit muy notorio en la comprensin del lenguaje, con una produccin verbal
abundante, parafsica e incomprensible (jerga afsica). En la Prueba de Boston para
el Diagnstico de las Afasias, su puntaje en la subprueba de Discriminacin de
palabras, aunque menor de lo esperado (aproximadamente un 85% de lo esperado
para su edad y su nivel educacional), no se encuentra tan seriamente decrementado
como sus puntajes en las subpruebas de Denominacin (un 31% de lo esperado) y
Confrontacin de nombres (un 60% de lo esperado). Es decir, el paciente logra un
mejor reconocimiento de las palabras cuando stas se le presentan oralmente.
Igualmente, su habilidad para repetir palabras es prcticamente normal. Lo anterior
implicari'a que la capacidad de discriminacin fonolgica se encuentra relativamente
bien conservada. Sin embargo, su capacidad para repetir frases es prcticamente
nula. Esto se relaciona con la dificultad observada en la escritura al dictado de frases
con ms de cuatro palabras, situacin en la cual requiere una repeticin permanente
por olvido casi inmediato del material dictado. El defecto central del paciente parece
entonces derivarse claramente de una alteracin en la memoria de las palabras
(secuencia de fonemas que forman la palabra) y de un dficit en la memoria verbal
operativa.
Es llamativo en el paciente el defecto grave que presenta para identificar y denominar
partes del cuerpo (autotopagnosia); en esta ltima tarea (denominar), su ejecucin es
nula, en tanto que la capacidad para identificar partes del cuerpo es notoriamente
(unas tres veces y media) inferior a la capacidad para identificar y reconocer el
significado de otro tipo de palabras (objetos, acciones, colores, figuras, nmeros).
La mecnica de la lectura se encuentra relativamente conservada, pero su nivel de
comprensin es paralelo a su nivel de comprensin del lenguaje oral. Es decir, su
lectura en voz alta es claramente superior (siendo casi normal) a la comprensin de la
lectura; el defecto no se deriva de una inhabilidad para convertir el cdigo escrito en
un cdigo oral (y viceversa) sino en la incapacidad para comprender el cdigo verbal.
No entiende el lenguaje escrito no porque sea incapaz de leer, sino porque el material
verbal que deriva de la lectura es incomprensible. Su alexia es entonces una alexia
afsica. Presenta tambin una evidente agrafia afsica: su escritura por copia es
normal, mostrando que no existen defectos en el reconocimiento perceptual del
lenguaje escrito. Aparecen algunos errores literales mnimos en la escritura al dictado;
sin embargo, su escritura espontnea es paralela a la jerga hallada en su lenguaje
oral, correspondiendo en consecuencia a una jergoagrafia. Sus errores en el clculo
se derivan igualmente de su defecto fundamental en el lenguaje.
En resumen, al momento de la evaluacin el paciente presenta una afasia de Wernicke
(Tipo II) (afasia acstico-amnsica), agrafia afsica, acalculia afsica, alexia afsica y
autotopagnosia.
CAPITULO 6
AFASIAS EXTRASILVIANAS
Existe un nmero de sndromes afsicos en los cuales la repeticin es normal o
relativamente normal, y cuya patologa se encuentra por fuera del rea perisilviana del
hemisferio izquierdo (Berthier, 1999). El rea implicada se localiza en la zona vascular
entre los territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o posterior. El
trmino afasia transcortical fue inicialmente sugerido por Wernicke (1874) y Lichtheim
(1885) y este grupo de afasias fue detalladamente analizado por Goldstein (1917). Sin
embargo, como el mismo Goldstein subraya, el trmino transcortical es arcaico e
inapropiado. Sin embargo, ha sido ampliamente utilizado para designar este grupo de
sndromes afsicos. Estrictamente, no se trata de afasias transcorticales sino
simplemente extrasilvianas, y deberan ms exactamente denominarse "extrasilvianas".
Muy probablemente, en un futuro cercano el trmino transcortical sea abandonado
definitivamente.
AFASIA EXTRASILVIANA MOTORA
Diferentes denominaciones han sido sugeridas para este sndrome afsico, incluyendo
afasia dinmica (Luria, 1966) y sndrome de aislamiento anterior (Benson &
Geschwind, 1971), pero la denominacin afasia transcortical motora ha sido la ms
aceptada en la literatura occidental. Alexander, Benson y Stuss (1989) distinguen
diferentes alteraciones del habla y el lenguaje en caso de patologa frontal. El dao
frontal dorsolateral se asocia con la afasia motora extrasilviana (Tabla 6.1), aunque el
dao medial frontal y prefrontal se correlacionara con reduccin en el lenguaje y an
mutismo.
Tabla 6.1. Trastornos de la comunicacin en caso de lesiones frontales
izquierdas (segn Alexander, Benson & Stuss, 1989)
_______________________________________________________________
Corteza motora interior y operculo
Afemia
posterior
Todo el oprculo ms la corteza
Afasia del rea de Broca
motora inferior
Frontal dorsolateral
Afasia transcortical motora
Frontal medial
Mutismo
Prefrontal
Produccin verbal reducida; discurso
empobrecido
_________________________________________________________________
Las caractersticas clnicas de este tipo de alteracin del lenguaje han sido estudiadas
especialmente por Rubens (1975, 1976). Su etiologa ms frecuente es la oclusin de
la arteria cerebral anterior; sin embargo, los tumores y las etiologas traumticas han
sido tambin reportadas con caractersticas clnicas similares. En casos de oclusin de
la arteria cerebral anterior izquierda se observa un defecto en el lenguaje caracterizado
por:
(1) un perodo inicial de mutismo (2-10 das) que lleva a una afasia caracterizada por,
(2) una incapacidad casi total para iniciar el lenguaje, en contraste con (3) una
repeticin prcticamente normal, (4) una comprensin conservada, y (5) ausencia de
ecolalia. En tanto que la lectura en voz alta es casi normal la comprensin de la lectura
est seriamente limitada. Al menos en espaol se ha descrito una incapacidad total
para la lectura literal en palabras significativas (Ardila & Lpez, 1984). La escritura es
lenta con ocasionales paragrafias literales.
Los hallazgos neurolgicos en casos de compromiso mesial del rea premotora (rea
motora suplementaria) son notables. Hay paresia, signo de Babinski, y prdida
sensorial en el miembro inferior derecho, con una discreta disminucin de la fuerza del
hombro derecho. Los pacientes usualmente presentan una recuperacin muy notable
en el lenguaje en el curso de unos cuantos meses. La Tabla 6.3 presenta las
caractersticas clnicas de este tipo de afasia.
Tabla 6.3. Caractersticas de la afasia extrasilviana motora tipo II (Benson &
Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERSTICAS BSICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Escaso, con esfuerzo
Comprensin del lenguaje
Normal
Repeticin
Buena a normal
Sealar
Normal
Denominar
Algunas parafasias literales
Lectura: En voz alta
Defectuosa
Comprensin
Frecuentemente buena
Escritura
Lenta, con paragrafias
SIGNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Hemiparesia inferior derecha
Disartria
Discreta
Prdida de sensibilidad
Ausente
Apraxia
Ausente
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________
Durante los ltimos aos se han distinguido dos variantes de la afasia sensorial
extrasilviana, que podran denominarse simplemente como afasia extrasilviana tipo I y
afasia extrasilviana tipo II.
Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo I (sndrome temporo-occipital izquierdo).
Corresponde a la afasia amnsica (Luria, 1980; Hcaen & Albert, 1978), afasia
anmica (Kertesz, 1979; Benson, 1988), anomia (Brown, 1972) y al primero de los
subtipos de afasia transcortical sensorial descrito por Kertesz (1982, 1983). Se
caracteriza por un lenguaje espontneo fluido, pobre comprensin y adecuada
repeticin. El lenguaje conversacional se encuentra contaminado por parafasias
semnticas, y frecuentemente, substituciones neologsticas. La comprensin es
considerablemente defectuosa. La denominacin est seriamente alterada: el paciente
ALEXIA
Los trastornos en el lenguaje oral (afasias) usualmente se acompaan de defectos en
la habilidad para leer (alexias), escribir (agrafia) y realizar clculos numricos
(acalculias). En este captulo se examinarn los defectos en la lectura asociados con
lesiones cerebrales.
Alexia se refiere a una alteracin en la lectura, y puede definirse simplemente con una
prdida parcial o total en la capacidad para leer resultante de una lesin cerebral
(Benson & Ardila, 1996). Es en consecuencia un defecto adquirido. Por el contrario, la
dislexia se define como "un trastorno que se manifiesta la dificultad para aprender a
leer, a pesar de existir una instruccin adecuada, inteligencia normal, y oportunidad
sociocultural para ello; dependen entonces de un defecto cognoscitivo fundamental,
frecuentemente de origen constitucional (Federacin Mundial de Neurologa, 1968; cit.
Critchley, 1985). La dislexia representa entonces un problema especfico en el
aprendizaje. Alexia literal se refiere a una dificultad relativa para leer (denominar) las
letras del alfabeto, y fue originalmente conocida como ceguera a las letras. La alexia
verbal implica la incapacidad para leer palabras (en voz alta y para su comprensin) y
fue inicialmente conocida como ceguera a las palabras.
Durante los ltimos aos se ha hecho relativamente frecuente utilizar la distincin entre
dislexia adquirida y dislexia de desarrollo. Esto ha sido particularmente evidente en los
enfoques psicolingsticos de las alexias. El trmino dislexia (implcitamente, de
desarrollo) ha tendido a predominar dentro de esta aproximacin. En este captulo sin
embargo, se utilizar la terminologa ms frecuente en afasiologa, segn las
definiciones presentadas en los dos prrafos anteriores.
DESARROLLO HISTRICO
Los primeros reportes sobre casos de alexia anteceden considerablemente a la poca
de Broca. Sin embargo, el momento ms importante en el estudio de las alexias data
de los aos 1891 y 1892, cuando Dejerine publica dos casos de alexia. In 1891
Dejerine describe el caso de un paciente quien sufri un accidente vascular
acompaado de una incapacidad para leer. Adems de su alexia, el paciente perdi
totalmente su habilidad para escribir, con la excepcin de su firma. Los defectos
afsicos asociados evolucionaron rpidamente, pero el paciente permaneci alxico
hasta su muerte acaecida varios aos ms tarde. A su examen postmortem se hall un
Alexia Frontal
Desde tiempos atrs se ha sealado que los pacientes con afasia de Broca presentan
defectos muy prominentes en la lectura. Existen toda una serie de rasgos
suficientemente distintivos en la alexia unida a la afasia de Broca, que pueden ameritar
su consideracin como un tercer tipo de alexia (Benson, 1977). Aunque la mayora de
los pacientes con afasia de Broca presentan algn nivel de comprensin del material
LENGUAJE ESCRITO
1) Lectura
alexia total
alexia verbal
alexia literal
alexia espacial
2) Escritura
agrafia grave
3) Copia
deficiente
deficiente
pobre, torpe
negligencia
4) Denominacin de letras
normal
pobre
conservada
5) Comprensin de palabras
deficiente
buena
pobre
buena
agrafia espacial
deficiente
buena
pobre
buena
HALLAZGOS ASOCIADOS
1) Lenguaje
fluido
normal
leve anomia
afasia
no fluida
normal
2) Motor
paresia leve
normal
hemiparesia
derecha
hemiparesia
izquierda
3) Sensorial
frecuente prdida
hemisensorial
normal
4) Campos visuales
pueden o no existir
defectos
hemianopsia
derecha
normal
frecuentemente
hemianopsia
izquierda
5) Sndrome de Gerstmann
frecuente
ausente
ausente
ausente
________________________________________________________________________________
30%
10%
10%
10%
10%
10%
Escritura
Sustituciones de letras
30%
Omisiones de letras
25%
Neologismos
25%
_______________________________________________________________
Lectura fonolgica
comprensin de la palabra
alteracin: alexia
fonolgica
Reconocimiento de la palabra
comprensin de la palabra
ruta lexical
alteracin: alexia superficie
denominacin de letras
Tabla 7.5 Clasificacin comparativa de las alexias (Segn Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CLASIFICACION NEUROLOGICA
CLASIFICACION PSICOLINGUISTICA
____________________________________________________________
Alexias centrales
Alexia central
Alexia superficial
Alexia fonolgica (?)
Alexia anterior
Alexia profunda
Alexia total
Alexias perifricas
Alexia pura
Lectura letra por letra
Alexia espacial
Alexia por negligencia
Alexia literal
Alexia atencional
_____________________________________________________________
Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Reconocimiento y Denominacin de Colores
Figura Compleja de Rey-Osterrieth
Reconocimiento de Figuras Superpuestas
Resultados de la Evaluacin
En la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasia se encuentran algunos
errores en la subprueba de Denominacin por Confrontacin Visual, particularmente en
la denominacin de colores. Sin embargo, el paciente es capaz de parear
correctamente colores y colorear dibujos (por ejemplo, un paisaje, la bandera nacional).
A pesar de estas discretas dificultades en la denominacin, no puede considerarse que
el paciente presente una evidente anomia. La comprensin del lenguaje es adecuada,
obteniendo un puntaje de 33/36 (dentro de la norma) en la Prueba de las Fichas. Su
ejecucin en la subprueba de Comprensin Auditiva de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias se encuentra tambin dentro de los lmites normales.
Existe una alexia predominantemente verbal, aunque tambin parcialmente literal.
Logra leer 10/17 letras y 0/12 silabas; sin embargo, reconoce 7/12 silabas. La lectura
de logotomas (seudopalabras) es imposible. Logra leer correctamente algunas
palabras bisilbicas de muy alta frecuencia (por ejemplo, casa). Utilizando palabras de
ms de dos slabas, logra leer nicamente la primera slaba y deduce el resto de la
palabra, observndose en consecuencia una cantidad considerable de paralexias
morfolgicas. No es capaz de leer ninguna frase. La comprensin de rdenes escritas
es imposible. El paciente espontneamente anota que "No tengo ninguna idea de lo
Figura 7.6. Escritura del paciente: (A) Espontnea, (B) al dictado y (C) por copia
(arriba el modelo, debajo la copia realizada por el paciente).
CONCLUSIONES
Lo fundamental en el paciente es su disociacin entre la capacidad para leer y la
habilidad para escribir. Aunque existen algunos defectos leves en la escritura,
particularmente en la escritura al dictado, la escritura espontnea es casi normal,
observndose slo algunas espordicas paragrafias literales. La lectura sin embargo
es prcticamente imposible para todo tipo de material: letras, slabas, logotomas,
palabras y frases. Al leer, el paciente intenta hacer un seguimiento letra por letra, an
utilizando su dedo para seguir las letras, evidenciando un defecto grave en el
seguimiento visual de la palabra. En la lectura de palabras se encuentra una cantidad
considerable del paralexias verbales morfolgicas: la slaba o morfema inicial de la
palabra es leda correctamente, en tanto que las slabas o morfemas finales son
imposibles de leer y con frecuencia simplemente se deducen.
Llama la atencin igualmente la disociacin que existe entre la escritura espontnea y
la escritura por copia. Aunque la escritura espontnea es casi normal, en la escritura
por copia se encuentra un defecto visoperceptual grave para el reconocimiento del
material verbal; el paciente copia cada rasgo de las letras como si estuviera dibujando
un diseo sin sentido, sin lograr un reconocimiento adecuado del material escrito. En
otras palabras, cuando la escritura se basa en informacin visoperceptual se hace
imposible, a pesar de su fcil ejecucin espontnea.
133
Ardila, A. Las Afasias
CAPITULO 8
AGRAFIA
Agrafia se puede definir como una prdida parcial o total en la habilidad para producir
lenguaje escrito, causada por algn tipo de dao cerebral. La habilidad para escribir
puede alterarse como consecuencia de defectos lingsticos (afasias), pero otros
elementos, no relacionados con el lenguaje mismo (por ejemplo, motor y espacial),
tambin participan en la capacidad para escribir. Escribir supone por lo menos: un
conocimiento de los cdigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad para
convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafmico (alfabeto),
una habilidad para la realizacin de movimientos finos, y un manejo adecuado del
espacio que permita distribuir, juntar y separar letras. Es natural que diferentes de
agrafia puedan hallarse en la prctica clnica
DESARROLLO HISTRICO
En 1867 Ogle introdujo el trmino agrafia para referirse a los trastornos adquiridos en
la escritura, como consecuencia del algn dao cerebral. Exner en 1881 propuso la
existencia de un centro de la escritura localizado en la base de la segunda
circunvolucin frontal, frente al rea motora de la mano. Dejerine en 1891 describi el
sndrome de la alexia con agrafia. En 1940 Gerstmann propuso que la agrafia, junto
con la acalculia, la desorientacin derecha-izquierda y la agnosia digital podan
aparecen simultneamente en un solo sndrome, actualmente conocido como
Sndrome de Gerstmann.
Durante el presente siglo se han realizado diferentes intentos de clasificacin de las
agrafias. Goldstein (1948) distingui dos tipos principales de agrafia: apractoamnsica
y afasoamnsica. Luria (1976, 1980) se refiri a cinco grupos diferentes, tres de ellos
asociados con trastornos afsicos (agrafia sensorial, agrafia motora aferente y agrafia
motora cintica) y dos resultantes de defectos visoespaciales. Hcaen y Albert (1978)
distinguieron cuatro variedades de agrafia: pura, aprxica, espacial y afsica.
Recientemente se han propuesto clasificaciones de tipo lingstico (Vg., Roeltgen,
1985) que incluyen las agrafias fonolgica, lexical, y profunda. La Tabla 8.1 presenta
una clasificacin de las agrafias.
134
Ardila, A. Las Afasias
135
Ardila, A. Las Afasias
AGRAFIAS AFSICAS
Los pacientes con afasia presentan defectos lingsticos fundamentales, que se
manifiestan tanto en su lenguaje oral expresivo, como en su escritura. La agrafia es
entonces una consecuencia de este defecto lingstico y es paralela a las dificultades
en el lenguaje oral.
Agrafia en la Afasia de Broca
Los pacientes con afasia de Broca muestran trastornos en su escritura claramente
correlacionadas con su defecto lingstico fundamental (Tabla 8.2). Su escritura es
lenta, difcil, torpe, abreviada y agramtica. Se observan paragrafias literales debidas a
anticipaciones (asimilaciones antergradas) (pelo ->lelo), perseveraciones
(asimilaciones retrgradas) (pelo ->pepo), y omisiones de letras, particularmente en
conjuntos silbicos (libro->libo). Las letras estn pobremente formadas y distribuidas.
La Figura 8.1 ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Broca.
136
Ardila, A. Las Afasias
137
Ardila, A. Las Afasias
138
Ardila, A. Las Afasias
139
Ardila, A. Las Afasias
AGRAFIAS NO AFSICAS
Adems de las habilidades lingsticas, la escritura depende tambin de un complejo
de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escritura en
cuanto acto motor, y los defectos espaciales causan desarreglos en la organizacin
espacial de la escritura.
Agrafias Motoras
Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecen como consecuencia de
lesiones en el sistema nervioso central que comprometa los ganglios basales, el
cerebelo, y el tracto corticoespinal; o como resultado de lesiones que afecten los
nervios perifricos y los aspectos mecnicos de los movimientos de la mano (Benson &
Cummings, 1985).
Agrafia Partica.
Las alteraciones de los nervios perifricos, bien sea por una neuropata o por
atrapamiento nervioso, pueden alterar la escritura. En particular, el compromiso de los
nervios radial y ulnar medial afecta la capacidad para escribir. La disfuncin de la
motoneurona inferior puede tambin afectar la musculatura de la extremidad superior
necesaria para escribir. Las lesiones que afectan la motoneurona superior producen
una rigidez espstica. El paciente con una mano partica tiende a escribir letras de
molde pobremente formadas con caracteres exageradamente grandes.
140
Ardila, A. Las Afasias
Agrafia Hipocintica.
La disfuncin extrapiramidal puede manifestarse en hipocinesia, como sucede en el
parkinsonismo, o en un trastorno hipercintico como se observa en la corea, la
atetosis, las distonas, la ataxia y el temblor. Se han mencionado dos tipos de
micrografia; en una de ellas la letra es siempre pequea, en tanto que en la otra, hay
una disminucin progresiva en su tamao. La primera puede aparecer en caso de
lesiones corticoespinales, en tanto que slo la segunda es caracterstica del
parkinsonismo (Benson & Cummings, 1985).
Agrafia Hipercintica.
Los movimientos hipercinticos de los miembros superiores alteran la habilidad para
escribir. Puede deberse a temblores, tics, distonias y corea. De los tres tipos
principales de temblor (parkinsoniano, postural y cerebeloso), los dos ltimos afectan
especialmente la habilidad para escribir. Los temblores posturales pueden aparecer en
toda una serie de condiciones clnicas, y se exacerban durante el estrs. Los
movimientos coreiformes pueden producir una inhabilidad total para escribir. La
disquinesia tarda inducida por neurolpticos frecuentemente incluye movimientos
coreiformes de la mano y los dedos, pero no es usualmente incapacitante para escribir.
Una patologa altamente controvertida en la literatura es el llamado espasmo del
escribano. Consiste en una imposibilidad para escribir resultante de una distona.
Progresivamente aparece ms prematuramente durante el acto de escribir, y
frecuentemente se presentan en personas que dedican largos perodos de tiempo a
escribir. Aunque no se han identificado cambios neuropatolgicos especficos,
parecera que es un resultado en la disfuncin de los neurotransmisores que cambian
la actividad de los ganglios basales (Benson & Cummings, 1985).
Agrafia Pura
En 1881 Exner propuso la existencia de un centro de la escritura situado en la base de
la segunda circunvolucin frontal (rea de Exner). Desde entonces ha existido gran
polmica referente a la existencia de alguna agrafia pura resultante de patologa en el
rea de Exner. Dubois, Hcaen y Marcie (1969) reportaron seis casos de agrafia pura,
cuatro de ellos resultantes de lesiones frontales. Se han publicado algunos otros
reportes apoyando la existencia de una agrafia pura. Algunos autores, sin embargo,
simplemente niegan la existencia de una agrafia pura. La observacin clnica muestra
que la escritura es una actividad ms sensible que el lenguaje oral. Esto permitira
suponer que eventualmente pacientes con un dao frontal menor alrededor del rea de
Broca pueden manifestar dficit lingsticos mnimos limitados al lenguaje escrito.
141
Ardila, A. Las Afasias
Agrafia Aprxica
Desde tiempo atrs se ha mencionado en la literatura la relacin existente entre agrafia
y apraxia. Kleist (1923) distingui varios tipos de agrafia aprxica (apraxia para
manipular los implementos de la escritura, apraxia para el discurso escrito, y apraxia
para formar letras correctamente), y Goldstein (1948) se refiri a una agrafia
apractoamnsica. Hcaen y Albert (1978) definen la agrafia aprxica como la
incapacidad para formar normalmente los grafemas, con inversiones y distorsiones. El
paciente puede retener la capacidad para deletrear palabras y formar palabras con
letras escritas en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones son abundantes.
La apraxia es evidente en todas las modalidades: escritura espontnea, por copia y al
dictado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los
errores paragrficos. Algunas veces la agrafia aprxica ha sido denominada como
agrafia pura. Hcaen y Albert (1978) separan dos formas de agrafia aprxica: en una
de ellas el paciente no presenta afasia y alexia asociadas, pero si apraxia ideomotora
evidente en su mano izquierda y agrafia aprxica con su mano derecha. Ms
frecuentemente, la agrafia aprxica se asocia con otros signos del sndrome parietal; la
alexia y ciertas dificultades en la comprensin del lenguaje son entonces frecuentes.
Sin embargo, la agrafia no depende de la afasia, sino que representan una incapacidad
para programar los movimientos requeridos para formas las letras y las palabras. Crary
y Heilman (1988) enfatizan que la agrafia puede observarse sin apraxia ideomotora,
siendo en consecuencia una agrafia pura. Por esto, la agrafia aprxica se ha
equiparado frecuentemente con la agrafia pura (Auerbach & Alexander, 1981).
Agrafia Espacial
La agrafia espacial o visoespacial ha sido considerada como un trastorno no afsico en
la escritura, resultante de defectos visoespacial que altera la orientacin y
secuenciacin correcta durante la escritura (Benson & Cummings, 1985). Se ha
definido como un trastorno en la expresin grfica debido a un defecto en la
percepcin espacial y que se asocia con lesiones en el hemisferio no dominante para
el lenguaje (Hcaen & Albert, 1978).
Segn Hcaen y Albert (1978), la agrafia espacial tiene las siguientes caractersticas:
(1) algunos grafemas se producen con uno, dos y an ms rasgos extras,
(2) los renglones durante la escritura no son horizontales, sino inclinados a
ngulos variados en forma ascendente o descendente
(3) la escritura ocupa solamente la parte derecha de la pgina
(4) se incluyen espacios en blanco entre los grafemas, desorganizando la
palabra y destruyendo la unidad.
142
Ardila, A. Las Afasias
143
Ardila, A. Las Afasias
144
Ardila, A. Las Afasias
Tabla
8.4.
Correlaciones
entre
diferentes
dficit
neurolgicos
y
neuropsicolgicos hallados en pacientes con lesiones hemisfricas derechas
(Segn Ardila & Rosselli, 1993)
___________________________________________________________________
Defectos
Negligencia Apraxia
Agrafia
Alexia
Acalculia
campos vis espacial
construc
espacial
espacial espacial
___________________________________________________________________
Hemiparesia 0.00
0.07
0.14
0.28
0.07
0.00
izquierda
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Defectos
Campos vis
Negligencia
hemi-espacial
Apraxia
construccional
Agrafia
espacial
0.14
NS
0.20
NS
0.11
NS
0.28
NS
0.33
NS
0.27
NS
0.36
p<.05
0.55
p<.005
0.39
p<.05
0.49
p<.01
0.49
p<.01
0.22
NS
0.60
p<.002
0.37
p<.05
Alexia
0.58
espacial
p<.002
____________________________________________________________________
145
Ardila, A. Las Afasias
146
Ardila, A. Las Afasias
147
Ardila, A. Las Afasias
Agrafias centrales
Agrafia lexical (superficial)
Agrafia fonolgica
Agrafia profunda
Agrafias no afsicas
Agrafias perifricas
Agrafia motora
Agrafia espacial
Agrafia espacial (aferente)
Agrafia aprxica
Agrafia aprxica
____________________________________________________________________
148
Ardila, A. Las Afasias
149
Ardila, A. Las Afasias
forma visual de las palabras. Bub y Chertkow (1988), sin embargo, han enfatizado que
la agrafia lexical presenta cierta variabilidad en la seleccin de la correspondencia
ortogrfica.
En lenguas con una alta homografa heterofnica (por ejemplo, el francs), se espera
que este defecto sea importante. En espaol, con cierta heterografa homofnica (Vg.,
hasta-asta) pero sin homografa heterofnica, usualmente este defecto se denomina
simplemente como disortografa
Se ha propuesto que este defecto particular en la escritura aparece en caso de
lesiones a nivel de la circunvolucin angular y el lbulo parieto-occipital (Roeltgen,
1993).Sin embargo, Rapcsak, Arthur y Rubens (1988) reportaron un caso de agrafia
lexical con una lesin focal en la circunvolucin precentral izquierda. Es interesante
notar que los defectos ortogrficos en espaol se asocian no slo con la afasia de
Wernicke, sino tambin con patologa hemisfrica derecha (Ardila, Rosselli & Ostrosky,
1996). Se ha propuesto que en espaol el uso de la ortografa se asocia
significativamente con la habilidad para visualizar la forma escrita de las palabras.
Agrafia profunda
La agrafia profunda se refiere a un trastorno en la escritura caracterizado por: (a)
incapacidad para deletrear seudopalabras y palabras funcionales, (b) mejor deletreo de
palabras altamente imaginables que de palabras de baja imaginabilidad, y (c)
paragrafias semnticas (Bub & Kertesz, 1982). Se ha asociado con agrafia fonolgica y
en consecuencia estos pacientes presentan lesiones a nivel de la circunvolucin
supramarginal y la nsula, pero sus lesiones son significativamente ms extensas; se
espera sin embargo que la circunvolucin angular se encuentre preservada.
Agrafias (disgrafias) Perifricas
Las agrafias perifricas afectan una sola modalidad de produccin de la escritura.
Generalmente se ha reportado un buen deletreo oral asociado con una dificultad para
la escritura (Baxner & Warrington, 1986; Papagno, 1992), aunque ocasionalmente se
ha encontrado el patrn opuesto (Kinsbourne & Warrington, 1965). Se han distinguido
diferentes tipos de agrafias perifricas. De hecho, las agrafias perifricas corresponden
a las agrafias no afsicas.
Agrafia espacial (aferente)
La agrafia especial generalmente asociada con lesiones del hemisfricas derechas, ha
sido relativamente bien analizada en la literatura (Ardila & Rosselli, 1993; Ellis, Young
& Flude, 1987; Hcaen, Angelergues & Douziens, 1963;). Lebrun (1976) propuso
9
12
4
7
8
4
8
9
9
9
8
86
103
93
5
4
3
6
4
1
4
2
4
6
5
65
74
67
11/45
17/30
14/14
4/45
6/30
5/14
0
98
25
Prueba de denominacin
42/80
32/80
WRAT
7/40
7/40
----------
2/11
3/11
1/4
Reconocimiento derecha-izquierda
Dedos: denominar
sealar
correcto
anormal
anormal
2/10
2/5
3/5
Figura 8.5. Escritura espontnea durante la primera (A) y Segunda (B) evaluacin.
Descripcin escrita de su condicin.
TRASTORNOS ASOCIADOS
Los pacientes afsicos pueden presentar toda una serie de trastornos asociados, tales
como hemiparesia, defectos sensoriales, apraxia, agnosia, y acalculia. Dependiendo
de la extensin de la lesin, estos trastornos pueden ser graves o simplemente estar
ausentes.
HEMIPARESIA
La afasia de Broca se asocia usualmente con un defecto motor en el hemicuerpo
derecho. La gravedad del defecto motor es variable, dependiendo de la extensin de la
lesin. Algunas veces es mnimo, otras extremadamente severo. La hemiparesia afecta
ms la mano y la cara que la pierna. Es tambin ms distal que proximal. Ya que se
asocia con una lesin de la motoneurona superior, se trata de una hemiparesia
espstica.
En la afasia de conduccin es frecuente hallar una hemiparesia inicial que tiende a
desaparecer o al menos a disminuir en su gravedad. En la afasia extrasilviana motora
Tipo II (afasia del rea motora suplementaria) se encuentra usualmente una
hemiparesia evidente en el miembro inferior derecho, con dificultades para la marcha.
Los pacientes con afasias de Wernicke y extrasilviana sensoriales no suelen presentar
defectos motores, pero ocasionalmente se encuentra un defecto motor leve al inicio de
la afasia. Los pacientes con afasia extrasilviana motora Tipo I no presentan
generalmente hemiparesia derecha, aunque pueden tener frecuentemente defectos en
el control de sus movimientos oculares y fallas en la exploracin visual.
La disartria frecuentemente hallada en las afasias motoras es una disartria de tipo
espstico, y se asocia con desviacin de la comisura labial, asimetra facial,
hemiparesia de la lengua, y en general, defectos en los pares craneanos que
participacin en la articulacin.
DEFECTOS SENSORIALES
Defectos somatosensoriales
APRAXIA
La apraxia puede definirse como un trastorno en la ejecucin de movimientos
aprendidos en respuesta a un estmulo que normalmente desencadena el movimiento,
sujeto a la condicin de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se
encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperacin
(Geschwind & Damasio, 1985). El punto crucial se refiere al hecho de que el paciente
posee las potencialidades para la ejecucin apropiada del movimiento y de hecho lo
logra en diversas circunstancias, pero fracasa cuando el acto debe ejecutarse en
respuesta a la orden del examinador (De Renzi, 1989). La apraxia supone entonces
ausencia de dificultades motoras tales como parlisis, ataxia y coreoatetosis (Hcaen,
1977), defectos perceptuales, alteraciones graves en la comprensin y deterioro
mental severo. Esto no excluye que los pacientes aprxicos puedan tener trastornos
motores, lingsticos y/o perceptuales adicionales, pero no lo suficientemente graves
para explicar la apraxia. En la Tabla 9.1 se presenta una clasificacin general de las
apraxias. Tal clasificacin intenta integrar los diferentes subtipos sealados, teniendo
en cuenta el segmento corporal comprometido (extremidades, cara o tronco), si se
presenta en forma unilateral o bilateral, y finalmente, si se trata de una apraxia
resultante de trastornos en la realizacin del movimiento (apraxias motoras) o se trata
de trastornos de naturaleza espacial (apraxias espaciales)
La apraxia se asocia frecuentemente con afasia. Sin embargo, ciertas formas de
apraxia se asocian ms frecuentemente con ciertos tipos de afasias. En general, se
considera que cerca de un 40% de los pacientes afsicos presentan una apraxia
ESPACIALES
CONSTRUCCIONAL
DEL VESTIRSE
_____________________________________________________________
Las agnosias visuales pueden asociarse con afasia. Las dos asociaciones ms
importantes son:
(1) en caso de anomia semntica, es frecuente la existencia de trastorno agnsicos
leves o moderadas. La anomia semntica implica dificultades en la
revisualizacin (representacin para s) de los objetos.
(2) La alexia sin agrafia invariablemente se asocia con agnosia visual y aun puede
interpretarse como una agnosia visual para la lectura. Ms an, la alexia sin
agrafia, llamada tambin alexia agnsica u ptica, resulta de un defecto en la
integracin de la informacin visual del lenguaje escrito. La alexia sin agrafia
tambin suele asociarse con acromatopsia y acromatognosia.
Las agnosias espaciales, por otro lado, usualmente resultan de alguna patologa del
hemisferio derecho. Su asociacin con afasia es inusual y no se espera en caso de
lesiones focales. Sin embargo, el sndrome de Balint (lesiones parieto-occipitales
bilaterales) si puede asociarse con dificultades en la lectura y olvido de palabras.
El trmino agnosia auditiva se refiere a la incapacidad para reconocer los estmulos
auditivos verbales y/o no verbales, aunque no siempre este trmino ha sido utilizado de
manera consistente. Para algunos autores la agnosia auditiva incluye nicamente la
incapacidad para reconocer la naturaleza de los estmulos no verbales (Hcaen &
Albert, 1978). Los defectos agnsicos pueden observarse entonces en la dificultad
para distinguir sonidos naturales, la prosodia del lenguaje (aprosodia sensorial), tonos
Anaritmetia
La anaritmetia corresponde a la acalculia primaria. El paciente debe presentar una
perdida de los conceptos numricos, una incapacidad para entender cantidades, dficit
en la ejecucin de operaciones matemticas bsicas, inhabilidad para utilizar reglas
sintcticas en el clculo (tales como "llevar" y "prestar") y frecuentemente confusin de
signos aritmticos. Hcaen, Angelergues y Houiller (1961) hallaron una superposicin
importante entre la anaritmetia, y la alexia y agrafia para nmeros
No es fcil hallar casos de anaritmetia pura sin defectos afsicos adicionales. Tales
pacientes con anaritmetia deben presentar errores en operaciones aritmticas tanto
orales como escritas. Adems, deben presentar fallas en el manejo de conceptos
matemticos y utilizar errneamente los signos aritmticos. Usualmente se ha
considerado que lesiones parietales posteriores izquierdas se asocian con acalculia,
aunque ocasionalmente se han reportado casos de acalculia primaria correlacionadas
con lesiones cerebrales en otros sitios. La forma de afasia ms frecuentemente
asociada con anaritmetia es la afasia de conduccin.
Acalculia afsica
Las dificultades de clculo se pueden observar en pacientes afsicos, correlacionadas
con el defecto lingstico. As, pacientes con afasia de Wernicke y defectos de
memoria verbal, manifestaran sus defectos de memoria verbal en la realizacin de
clculos. Pacientes con afasia de Broca tendrn dificultades para manejar la sintaxis
aplicada al clculo. En la afasia de conduccin los defectos de repeticin aparecern
en la produccin de secuencias inversas de nmeros. Esto significa que los defectos
en el clculo se correlacionan con las dificultades lingsticas generales en los
pacientes afsicos. Los errores naturalmente dependen del tipo particular de afasia.
Acalculia en la afasia de Broca
Dahmen et al. (1982) observaron que los pacientes con afasia de Broca presentan
trastornos en el clculo de un tipo numrico- simblico derivado de su alteracin
lingstica. Los pacientes con afasia de Broca presentan errores en contar hacia atrs,
y en la realizacin de operaciones sucesivas (del tipo 100, 93, 86... o, 1, 4, 7,...).
Presentan igualmente errores de jerarqua (Vg., 5 -> 50) especialmente en la lectura
EL SINDROME DE GERSTMANN
La acalculia se ha asociado desde hace dcadas con otros signos clnicos como son,
agnosia digital, desorientacin derecha-izquierda y agrafia (Gerstmann, 1940). Estos
tres signos clnicos junto con la acalculia conforman el llamado sndrome de
Gerstmann. La existencia de sndrome de Gerstmann ha sido algunas veces
cuestionada en la literatura. Generalmente aparece en una forma incompleta, o
asociado con otros trastornos, especialmente afasia, alexia y defectos perceptuales
(Frederiks, 1985).
La presencia del sndrome de Gerstmann (completo o incompleto) sugiere una
patologa parietal izquierda posterior (circunvolucin angular), y aun se ha propuesto en
nombre de sndrome angular para sustituir el nombre de sndrome de Gerstmann
(Benson, 1979; Strub & Geschwind, 1983). El reporte de Morris et al (1984) sobre la
aparicin del sndrome Gerstmann observado con la estimulacin elctrica de la
corteza cerebral, apoyara su localizacin angular. Varios casos de sndrome de
Gerstmann asociados con lesiones angulares han sido presentados en la literatura
(Vg.., Ardila. Concha & Rosselli, 2000; Mazzoni et al, 1990; Roeltgen et al., 1983; Strub
& Geschwind, 1974; Varney, 1984). En consecuencia, parece razonable su localizacin
angular.
No se espera afasia en los casos de un sndrome de Gerstmann puro. Sin embargo,
usualmente no se analiza la presencia de una posible afasia semntica (afasia
extrasilviana sensorial Tipo II). Segn Strub y Geschwind (1983) la localizacin del
sndrome de Gerstmann seria angular con una extensin no hacia el lbulo occipital
(como Gerstmann propuso) sino hacia la circunvolucin supramarginal y la
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Hombre de 33 aos, diestro, con ocho aos de educacin formal y zapatero por
profesin. Sbitamente presento hemiparesia derecha, hipoestesia derecha e
incapacidad para hablar. Los sntomas comenzaron cuando al levantarse un da sinti
que su brazo derecho perteneca a otra persona; cuando lo toc lo sinti fro y como si
fuese de una persona diferente. Fue hospitalizado cuatro das ms tarde. Su examen
neurolgico de ingreso mostr hipoestesia en su miembro superior derecho y en la
hemicara derecha, con defectos evidentes en la produccin del lenguaje. En este
momento su dficit motor ya haba desaparecido. Una semana ms tarde se tom una
TAC cerebral que revel un infarto isqumico en la corteza insular izquierda, que se
extenda hacia el oprculo parietal, incluyendo la mitad inferior de la corteza sensorial y
la nsula.
EVALUACION DEL LENGUAJE
Paciente colaborador, bien orientado, con un lenguaje espontneo lento, en general
fluido, aunque ocasionalmente no fluido. Presenta algunas parafasias fonolgicas en
su lenguaje conversacional (aproximadamente una en cada 15 palabras) y cierta
dificultad espordica para hallar palabras. Utiliza oraciones de una longitud normal y no
se observa agramatismo.
La lectura en voz alta del paciente fue lenta, con un nmero equivalente de paralexias
literales, al hallado en su lenguaje espontneo. La lectura de seudopalabras y de
palabras de ms de dos silabas fue particularmente difcil, y en ocasiones imposible.
La comprensin de la lectura se hall bien conservada como se observ en la lectura
de textos y en el seguimiento de rdenes escritas.
La escritura del paciente fue lenta, desautomatizada, con gran dificultad para formar
cada una de los grafemas. El paciente mostr adems dificultades graves para
transcribir letras maysculas a minsculas y viceversa. Logr sin embargo, formar
letras a pesar de sus evidentes defectos aprxicos. Fueron abundantes las paragrafias
literales y su escritura apareci difcilmente inteligible no slo por la pobre calidad de
los trazos, sino tambin por sus abundantes paragrafias.
La realizacin de clculos aritmticos sencillos fue correcta, pero la realizacin de
clculos escritos fue difcil, mostrando el paciente una agrafia para cantidades.
Al paciente se le pidi realizar cinco movimientos para cada uno de los siguientes
grupos: (1) movimientos bucofaciales (puntaje 1/5 para orden verbal, y 2/5 para
imitacin), (2) realizacin de movimientos no significativos por imitacin con cada una
de las manos (1/5 con la mano derecha y 2/5 con la mano izquierda), (3) movimientos
intransitivos (3/5 para la orden verbal, 4/5 por imitacin), (4) movimientos transitivos
con utilizacin de las dos manos (5/5). En consecuencia, se observ una evidente
apraxia ideomotora.
En la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth el paciente obtuvo un puntaje de
20/36 (percentil 4), resultante en gran parte de su falta de precisin en los trazos. No
Lenguaje conversacional
Sealar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)
rdenes verbales progresivamente ms complejas
Repeticin
Palabras seudopalabras
Palabras una, dos, tres, cuatro silabas
Frases progresivamente ms largas (3, 4, .18 palabras)
Objetos externos
Partes del cuerpo
Colores
Acciones
Lectura
Escritura
Firma
Letras, palabras, frases (caligrafa, uso del espacio, errores
en la escritura de letras, paragrafias, ortografa)
Escritura espontnea
Copia, dictado
Escritura de nmeros
_________________________________________________________________
BATERIAS DE PRUEBAS
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Es probablemente la prueba para el diagnstico de las afasias ms frecuentemente
utilizada durante los ltimos aos (Goodglass & Kaplan, 1972, 1986). En espaol
existen dos traducciones realizadas por Editorial Mdica Panamericana en 1979 y
1996. La adaptacin espaola de la segunda traduccin fue hecha por J.E. GarcaAlbea, M.L. Snchez Bernardos y S. del Viso. Existen tambin dos estudios normativos
realizados en Colombia, el primero en 1990 (Rosselli, Ardila, Florez & Castro, 1990) y
el segundo en el ao 2000 (Pineda, Rosselli, Ardila, Mejia, Romero & Prez, 2000).
(Tablas 10.3 y 10.4).
La Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias. Permite obtener un perfil
general del lenguaje del paciente en diversas reas:
1. Escala de severidad. Se puntan 8 caractersticas en una escala de 7 puntos
2. Comprensin auditiva: Discriminacin de palabras, identificacin de partes
del cuerpo, rdenes, material ideativo complejo
3. Expresin oral: agilidad oral, secuencias automatizadas, recitado y ritmo,
repeticin de palabras, repeticin de frases y oraciones, lectura de palabras,
respuestas de denominacin, denominacin por confrontacin visual,
denominacin de partes del cuerpo, nombrar animales, lectura de oraciones
en voz alta,
4. Comprensin del lenguaje escrito: denominacin de letras y palabras,
asociacin fontica, emparejar dibujo-palabra, lectura de oraciones y
prrafos
5. Escritura: mecnica de la escritura, recuerdo de smbolos escritos, encontrar
palabras escritas, formulacin escrita
Nombramiento visual
Repeticin de oraciones
Asociacin controlada de palabras
Prueba de las fichas
Comprensin auditiva de palabras y frases
Comprensin escrita de palabras y frases
DENOMINACION
Respuestas de denominacin
Denominacin confrontacin
27.8 (6./)
93.8 (3.2)
29.9 (0.4)
95.7 (0.9)
29.1 (4.2)
95.8 (0.7)
1 9 aos
1015 aos
> 16 aos
68.9 (3.8)
18.4 (1.3)
14.0 (1.4)
7.9 (2.0)
71.1 (1.3)
19.0 (0.9)
14.6 (1.0)
9.4 (1.4)
71.4 (1.3)
19.3 (1.7)
14.6 (0.7)
9.5 (1.7)
13.0 (1.5)
1.8 (0.6)
13.8 (0.6)
1.9 (0.5)
13.8 (0.8)
1.8 (0.6)
10.0 (0)
7.5 (0.9)
7.6 (0.5)
10.0 (0)
7.9 (0.3)
7-9 (0.4)
30.0 (0)
7.9 (0.3)
7.9 (0.4)
29.9 (0.4)
10.0 (0)
30.0 (0)
10.0 (0)
30.0 (0)
9.9 (0.2)
30.0 (0)
91.1 (5.5)
29.2 (3.8)
94.7 (3.0)
29.9 (0.6)
95.5 (2.3)
Bajo
nias
33.4
(6.8)
37.8
(5.6)
44.6
(5.7)
48.5
(3.5)
nios
31.0
(4.0)
37.7
(6.1)
45.2
(5.1)
48.6
(3.3)
nias
29.8
(5.0)
33.2
(5.2)
40.5
(5.6)
47.5
(4.8)
31.6
35.5
42.6
48.8
(5.9)
(5.4)
(5.7)
(4.2)
________________________________________________________
Tabla 10.6 Prueba de las fichas -versin abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978)
________________________________________________________________
PARTE 1. (Todas las fichas)
1. Seale un crculo
2. Seale un cuadrado
3. Seale una figura amarilla
4. Seale una figura roja
5. Seale una figura negra
6. Seale una figura verde
7. Seale una figura blanca
PARTE 2. (Solamente las fichas grandes)
8. Seale un cuadrado amarillo
9. Seale un crculo negro
10. Seale un crculo verde
Bajo
nios
34.0
(2.3)
34.4
(1.5)
35.2
(1.0)
35.0
(1.3)
31.2
(7.8)
33.0
(2.2)
35.1
(1.9)
35.2
(0.7)
nias
30.1
33.0
34.9
35.2
(1.8)
(2.0)
(1.3)
(0.6)
________________________________________________________________
Promedio nios
32.1
33.3
34.9
35.0
(6.3)
(1.9)
(1.7)
(1.0)
nias
32.1
33.7
35.1
35.1
(2.1)
(1.8)
(1.2)
(1.0)
________________________________________________________________
12.8
(9.4)
12.2
(8.4)
11.2
(7.2)
11.1
(7.2)
9.4
(7.0)
6-12 aos
16.0
(12.2)
15.9
(12.1)
13.3
(9.9)
12.7
(9.3)
11.0
(7.2)
> 12 aos
16.1
16.1
15.8
13.7
11.7
(13.3)
(12.9)
(12.5)
(12.4)
(9.1)
_________________________________________________________________
CAPITULO 11
RECUPERACIN Y REHABILITACIN
Toda persona que haya vivido en un mundo lingstico diferente puede imaginar el
sentimiento de aislamiento y soledad que posee el paciente afsico. La prdida no slo
del lenguaje, sino tambin frecuentemente de la memoria, las habilidades atencionales
o la orientacin espacial, crean en el paciente un sentimiento profundo de angustia e
invalidez. Las dificultades para comunicarse an con las personas ms cercanas, para
recorrer el camino para llegar a nuestra casa, o para recordar siquiera en que fecha
nos encontramos, son motivo de incapacidad para el paciente y desesperanza para su
familia. Los pacientes con afasias motoras usualmente presentan tambin un trastorno
motor (hemiparesia) lo cual les crea una doble incapacidad: verbal y motora.
Desde las primeras observaciones acerca de los defectos cognoscitivos y
comportamentales en pacientes con dao cerebral, la posibilidad de recuperacin y
rehabilitacin ha tenido un inters central. En el siglo XVI aparecen ya algunos reportes
de recuperacin espontnea en pacientes con dao cerebral. Sin embargo, slo
durante y despus de la Primera Guerra Mundial se organizan en algunos hospitales,
especialmente en Alemania, secciones dedicadas especficamente a la rehabilitacin
del lenguaje en pacientes con patologas cerebrales. Head, Franz, Goldstein y Nielsen
son slo algunos de los investigadores que intentaron en esta poca abordar el
problema de la rehabilitacin.
Sin embargo, slo durante la Segunda Guerra Mundial la rehabilitacin comenz a
ocupar un lugar central. Una vez terminada la Segunda Guerra Mundial Luria
(1948/1963) publica el libro Restauracin de las Funciones Luego de Dao Cerebral,
que se convertir en el libro ms clsico que se ha publicado sobre el tema de la
rehabilitacin. Nuestros conceptos actuales sobre la rehabilitacin se derivan en gran
medida de los trabajos adelantados durante este periodo. Durante las dcadas
posteriores a la Segunda Guerra Mundial, el inters hacia la rehabilitacin de las
funciones alteradas luego de una patologa cerebral, se ha incrementado notoriamente.
Esto es particularmente cierto con respecto a la rehabilitacin del lenguaje. Existen
varias razones para ello: La terapia del lenguaje se ha convertido en una slida
actividad profesional con una fuerte fundamentacin investigativa; se han desarrollado
multiplicidad de tratamientos para los pacientes afsicos; un nmero progresivamente
mayor de personas con afasias participa en programas de re-entrenamiento del
lenguaje; y durante lo ltimos aos se ha publicado una cantidad significativa de
RECUPERACIN ESPONTNEA
Algn nivel de recuperacin espontnea se presenta en todos los pacientes con
lesiones cerebrales. Ms an, como claramente lo sealaron Weisenberg y McBride
(1935), muchos pacientes organizan y adelantan por s mismos sus propios programas
de entrenamiento. Adems, todos vivimos en un mundo en el cual es necesario recurrir
permanentemente a determinadas habilidades lingsticas, y necesariamente existe
algn tipo de reentrenamiento permanente. Sin embargo, una proporcin importante de
la recuperacin espontnea es tambin el resultado de los procesos neurofisiolgicos
subyacentes que se llevan a cabo en el cerebro luego de alguna condicin patolgica.
La Figura 11.1 ilustra la curva tpica de recuperacin espontnea
100
80
60
40
20
0
1 mes
12
24
36
meses
meses
meses
meses
ETAPAS EN LA RECUPERACIN
Se han distinguido dos estadios diferentes durante la recuperacin luego de algn tipo
de dao cerebral (Kertesz, 1988).
1. Etapa 1 (recuperacin temprana): Luego de cualquier patologa del cerebro,
suceden una serie de procesos neurofisiolgicos que podran explicar la rpida
recuperacin que inicialmente se observa. Tales procesos incluyen la disminucin
del edema, la desaparicin de las posibles hemorragias y la disminucin del efecto
de diasquisis.
2. Etapa 2 (recuperacin tarda): Se supone que existen dos factores responsables
por la recuperacin observada en una etapa tarda: (a) reaprendizaje del lenguaje, y
(b) reorganizacin del lenguaje en el cerebro.
EFECTOS DE LA REHABILITACIN
Goldstein (1942) define dos tipos de sntomas en caso de patologa cerebral:
1. Directos (o negativos, segn Jackson). Representan la consecuencia directa del
dao cerebral. Por ejemplo, dificultades para hallar palabras.
2. Indirectos o positivos. Se refieren a los cambios comportamentales o
cognoscitivos dirigidos a compensar los dficit. Dependen de la personalidad
previa y las condiciones ambientales existentes. Por ejemplo, tratar de utilizar la
prosodia y los movimientos labiales para incrementar el nivel de comprensin del
lenguaje.
Segn Luria (1948/1963) los procesos cognoscitivos alterados puede restaurarse
utilizando dos estrategias: reentrenamiento (reaprendizaje) y tcnicas compensatorias
(reorganizacin del sistema funcional). Las tcnicas imagenolgicas contemporneas
apoyan el supuesto de que el lenguaje puede reorganizarse en el cerebro luego de una
condicin patolgica del hemisferio izquierdo (Vg. Leger, 2002). Por ejemplo, practicar
una habilidad particular (el lenguaje o cualquier otra) resulta en un incremento en el
tamao de esa regin cortical (Levin & Grafman, 2000). Las reas visuales se activan
en sujetos ciegos como consecuencia de estimulacin auditiva (Rosler et al., 1993),
hptica o durante la lectura en alfabeto Braille (Uhl et al., 1993).
En un estudio pionero realizado por Basso et al. (1979) se encontr que, como grupo,
los pacientes afsicos que asistieron a una terapia del lenguaje iniciada en cualquier
momento de su recuperacin tuvieron un dficit residual menor en el lenguaje que los
pacientes que no recibieron terapia. Estos 281 afsicos (162 re-entrenados y 119
controles) fueron sometidos a una segunda evaluacin al menos seis meses despus
de la primera. Se encontr que la terapia mantuvo su efecto positivo en todas las
habilidades lingsticas.
METAS DE LA REHABILITACIN
La terapia del lenguaje tiene mltiples metas:
1.
2.
3.
4.
5.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 mes
12
24
36
La rehabilitacin del lenguaje preposicional puede en gran medida partir del lenguaje
emocional y automtico, y an a sonidos no verbales. Los sonidos no verbales (por
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 23 aos, profesional, quien sufri un politraumatismo como consecuencia
de un accidente automovilstico. Fue intervenido quirrgicamente para corregir fractura
de un fmur. Ocho horas despus de recuperar la conciencia luego de la ciruga,
comienzo a presentar dificultades respiratorias permaneciendo en coma durante un
mes, aparentemente como consecuencia de una embolia grasa. Contina
hospitalizado durante los seis meses siguientes. El paciente presenta posteriormente
una evolucin positiva, recupera el lenguaje expresivo y la comprensin de rdenes.
Sin embargo, se le observa una prdida marcada de la visin y se le hace un
diagnstico de un sndrome de Balint. Posteriormente, la capacidad de atencin y
concentracin presentan mejori'a. Una TAC cerebral muestra una atrofia difusa leve,
pero evidente y marcada en la regin occipito-parietal bilateral. Doce meses ms tarde
el paciente es remitido para una evaluacin de su lenguaje oral y escrito.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Paciente diestro, colaborador, bien orientado en persona, tiempo y espacio. Presenta
un lenguaje sin errores articulatorios ni gramaticales evidentes, prosdico y abundante.
No hay defectos de comprensin dentro del lenguaje conversacional.
Pruebas Aplicadas
Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos (subpruebas verbales)
Escala de Memoria de Wechsler
Fluidez verbal (fonolgica y semntica)
Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Copia
Pruebas de lectura
Reconocimiento de figuras esquematizadas
AFASIA E INTELIGENCIA
El lenguaje representa el principal instrumento de cognicin. Cenceptualizamos el
mundo, es decir, organizamos el conocimiento que tenemos sobre el mundo, utilizando
categoras del lenguaje. Es natural considerar que una prdida en el lenguaje pueda
tener un efecto extenso sobre las habilidades cognoscitivas del paciente. Este ha sido
precisamente un tema polmico en el rea de las afasias.
El conocimiento del mundo no solamente lo logramos a travs de las categoras
lingsticas que utilizamos, sino tambin, a travs de los que se ha llamado el lenguaje
interno (Vygotsky, 1962). Este lenguaje interno representa un instrumento bsico de
abstraccin y pensamiento. Debemos suponer que un paciente afsico carece de un
lenguaje interno? La repuesta evidente parece ser que si. Esto implicara que una
afasia es ms que una prdida del lenguaje; una afasia implicara tambin una
disminucin en las habilidades de conceptualizacin y abstraccin.
Es natural suponer que utilizando sistemas estandarizados de evaluacin cognoscitiva,
por ejemplo, escalas de inteligencia, un paciente afsico debe presentar puntajes
disminuidos en todas las pruebas que requieren una mediacin verbal (inteligencia
verbal). La pregunta evidente es, y qu sucede con la pruebas no verbales?, por
ejemplo, las pruebas construccionales, la formacin de conceptos no verbales, o las
pruebas de matrices progresivas.
AFASIAS EN BILINGES
Ms de la mitad de la poblacin mundial es bilinge o multilinge, aunque el nivel de
bilingismo puede variar notoriamente. Esto significa que ms de la mitad de los casos
de afasia que encontramos, son casos de afasias en bilinges.
Desde el siglo XIX ha existido algn inters en estudiar las afasias en sujetos que
hablan y entienden ms de una lengua. Hoy en da, tenemos ya un conocimiento
relativamente claro de cmo se manifiestan los fenmenos afsicos en sujetos
bilinges, gracias a un cmulo relativamente importante de investigacin, liderada en
gran medida por el canadiense M. Paradis.
Los sujetos afsicos puede presentar una afasia disociada; es decir, la afasia puede
afectar de manera diferente las dos lenguas. Fabbro (2001) reporta que en un grupo
de pacientes afsicos 65% presentaba un trastorno similar en ambas lenguas, 20%
mostraban una alteracin mayor en L2 (segunda lengua) y en 15% restante la afasia
era ms evidente en L1 (primera lengua). Este puede considerarse como la situacin
ms frecuente: la afasia afecta de manera similar ambas lenguas, pero en ocasiones
se encuentra una disociacin; usualmente la lengua ms afectada es L2, pero
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Mujer diestra de 63 aos, con 11 aos de educacin, hablante nativa del espaol.
Naci en un pas sudamericano pero ha vivido en los Estados Unidos durante 38 aos.
Nunca estudi ingls formalmente, pero durante su permanencia en los Estados
Unidos ha alcanzado un nivel relativamente bueno de ingls. Segn su esposo, la
paciente puede mantener una conversacin sencilla de la vida diaria; su nivel de
comprensin de la lectura es de aproximadamente un 70%, pero no sabe escribir en
ingls. El lenguaje en su casa es siempre el espaol. La paciente trabaja en labores de
aseo en una universidad.
Sbitamente
present cefalea grave, debilidad en el hemicuerpo derecho e
inestabilidad en la marcha. Una TAC mostr una hemorragia subaracnoidea extensa
con hemorragia temporal intracerebral. Se coloc quirrgicamente un gancho de la
arteria cerebral media izquierda. Una angiografa posterior mostr dos aneurismas
pequeos residuales en la arteria cerebral media. Un mes despus de su accidente
vascular se realiz una evaluacin de su lenguaje.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Se encontr que la paciente no presentaba ningn defecto visual o auditivo evidente.
No se encontraron defectos en sus campos visuales. No se observaron defectos
evidentes en su motricidad gruesa o fina. No se hall desviacin facial y la lengua
La paciente logr sealar letras y leer palabras simples. Al intentar leer un texto de 109
palabras, slo pudo correctamente leer 30 palabras, aunque incluyendo un nmero
significativo de paralexias literales (Vg., cayeron->creyeron). Despus de las 30
primeras palabras, la lectura se hizo una jerga. Al menos una palabra en espaol se
ley en ingls (UNO->one).
Pudo escribir su nombre y algunas palabras sencillas al dictado (Vg., casa) pero
fracas en la escritura de palabras ms complejas (Vg., ventana->venjobados; libro>livinbont).
No se encontr apraxia ideomotora o ideacional
REFERENCIAS
Abe, K., Ukita, H., Yorifuji, S., & Yanagihara, T. (1997). Crossed cerebellar diaschisis
in chronic Broca's aphasia. Neuroradiology, 39, 624-626.
Abe, K. & Yokoyama, R. (1994). A selecive agraphia of Kana. Behavioural Neurology,
7, 79-82.
Adams, R. & Victor, M. (1985). Principles of Neurology. New York: McGraw Hill.
Akshoomoff, N.A., Courchesne, E., Press, G.A., & Iragui, V. (1992). A new role of the
cerebellum in cognitive operations. Behavioral Neurosciences, 106, 731-8.
Alajouanine, T., Lhermitte, F., & Ribaucourt-Ducarne, B. (1960).
Les alexies
agnosiques et aphasiques. En T. Alajouanine (Ed), Les grandes activits du lobe
occipital. Paris: Masson.
Alajouanine, T. & Lhermitte, F. (1965). Acquired aphasia in children. Brain, 88, 653662.
Albert, M.L., & Obler, K. (1978). The bilingual brain. New York: Academic Press.
Albert, M.L., Bachman, D.L., Morgan, A., & Helm-Estabrooks, N. (1988).
Pharmacotherapy for aphasia. Neurology, 38, 877-879
Albert., M.L., Goodglass, H., Helm, N.A., Rubers, A.B., & Alexander, M.P. (1981).
Clinical aspects of dysphasia. New York: Springer-Verlag
Alexander, M.P., Benson, D.F., & Stuss, D.T. (1989). Frontal lobes and language. Brain
and Language, 37, 656-693.
Alexander, M.P., & Benson, D.F (1991). The aphasia and related disturbances. En R.J.
Joynt (ed). Clinical Neurology, Philadelphia: Lippincott.
Alexander, M.P., Friedman, R.B., Loverso, F., & Fischer, R.S. (1992). Lesion
localization in phonological agraphia. Brain and Language, 43, 83-95.
Alexander, M.P., Naeser, M.A., & Palumbo, C.L. (1987). Correlations of subcortical CT
scan lesions sites and aphasia profiles. Brain, 110, 961-991
case report.
Sprachstoerungen bei
hirnverletzten
aphasia and
Greenblatt, S.H. (1973) Alexia without agraphia or hemianopia. Brain, 96, 307-316.
Greenwald, M. (2001). Acquired reading disorders. . En: F. Boller & J. Grafman (eds),
Handbook of Neuropsychology. Vol 3, Language and aphasia, R.S. Berndt (ed).
Amsterdam: Elsevier, 2a edicion,
Hamilton, R., Keena, J.P., Catala, M., (2000). Pascual Leone, A. Alexia for Braille
following bilateral occipital stroke in an early blind woman. Neuroreport, 11,237-40.
Head, H. (1926). Aphasia and kindred disorders of speech. London: Cambridge
University Press.
Hcaen, H. (1962), Clinical symptomatology in right and left hemisphere lesions. In:
V.B. Mountcastle (ed) Interhemispheric relations and cerebral dominance. Baltimore:
John Hopkins,
Hcaen, H. (1967) Aspects des troubles de la lecture (alexie) au cours des lsions
crbrales en foyer. Word, 23, 265-287.
Hcaen, H. (1976). Acquired aphasia in children and the ontogenesis of hemispheric
functional specialization. Brain and Language, 3, 114-134.
Hubrich-Ungureanu, P., Kaemmerer, N., Henn, F.A. & Braus, D.F. (2002). Lateralized
organization of the cerebellum in a silent verbal fluency task: a functional magnetic
resonance imaging study in healthy volunteers. Neuroscience Letter, 319, 91-94.
Ihori, N., Kawamura, M., Araki, S., & Kawachi, J. (2002). Kinesthetic alexia due to left
parietal lobe lesions. European Neurololgy, 48:87-96
Iwata, M. (1984). Kanji versus Kana: neuropsychological correlates of the Japanese
writing system. Trends in Neurosciences, 7, 190-193.
Jackson, J.H. (1864). Clinical remarks on cases of defects of expression (by words,
writing, signs, etc) in diseases of the nervous system. Lancet, 1, 604-605.
Jakobson R. (1964). Toward a linguistic typology of aphasic impairments. En: A.V.S.
DeReuck,& M O'Connor (eds) Disorders of language. Boston: Little and Brown.
Jones, G.V. (1985) Deep dyslexia, imageability, and ease of predication. Brain and
Language, 1-19.
Kaplan, E.F., Goodglass, H., & Weintraub, S. (1978) The Boston Naming Test. Boston:
E. Kaplan & H. Goodglass.
Karanth P. (2003). Cross-linguistic study of acquired reading disorders. New York:
Kluwer/Plenum,
Kay, J. & Hanley, R. (1991). Simultaneous form perception and serial letter recognition
in a case of letter-by-letter reading. Cognitive Neuropsychology, 8, 249-275.
Kay, J., Lesser, R. (1986). The nature of phonological processing in oral reading:
evidence from surface dyslexia. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 37A,
39-81.