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CASOS CLNICOS
no objetivarse durante la endoscopia por lo que su sospecha clnica es fundamental. Presentamos un paciente
con lesin pseudotumoral atribuida a Anisakiasis.
Caso clnico: Paciente de 23 aos natural de la Repblica Dominicana y sin antecedentes mdicos de inters
ni consumo de txicos, ingres por epigastralgia de 3
semanas de evolucin, hematemesis y sndrome anmico
(hemoglobina 6 g/dl). En la panendoscopia oral se observaron los pliegues de cuerpo gstrico engrosados e irregulares, con escasa distensibilidad y mltiples ulceraciones de bordes geogrficos de entre 6 y 10 mm con fondo
fibrinoso, distribuidas por cuerpo y antro, con restos hemticos digeridos (Fig. 1), que obligaban a descartar un linfoma o adenocarcinoma gstrico como primera opcin. A
pesar de que las biopsias extradas de esta lesin no eran
sugestivas de malignidad, se ampli el estudio mediante
ecoendoscopia y TC toraco-abdominal, que describan
engrosamiento de la pared a expensas de la capa mucosa,
sin adenopatas. Otras determinaciones (gastrina, VIH,
sfilis y marcadores tumorales, entre otras) fueron negativas. Sin embargo, llamaba la atencin una IgE especfica
para Anisakis con niveles > 5000 kU/l (normal < 200). Se
repiti la toma de biopsias, incluso con realizacin de
Fig. 1.
Fig. 2.
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Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
Fig. 2.
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CASOS CLNICOS
Anemia ferropnica secundaria. Requerimiento transfusional semanal y ferroterapia oral desde 2002.
El paciente acude al hospital de Melilla para trasfusin
programada, con semiologa anmica, objetivndose 2,9
mg/dl de hemoglobina. Se trasfunde. En la endoscopia se
evidencian 3 pequeas angiodisplasias en bulbo, y mltiples
en segunda e inicio de tercena porcin, fulgurando las de
mayor tamao. Se traslada al H. Carlos haya para completar
estudio. En la capsula endoscpica se observa mltiples
angiodisplasias desde duodeno hasta yeyuno algunas de
ellas en tercera porcin duodenal presentan sangrado activo
por lo que se realiza una enteroscopia, cuyo resultado evidencia ectasias vasculares mltiples desde bulbo duodenal
a lo largo de yeyuno. Se procede en retirada a realizar fulguracin con argn de casi todas las lesiones encontradas.
El paciente se mantiene estable con hb en torno 5-6 g/dl,
requiriendo trasfusiones de 2-3 concentrados de hemates
semanalmente.
Discusin: La enfermedad de Rendu-Osler-Weber es
una enfermedad sistmica poco comn, que se caracteriza
por sangrados recurrentes debidas a alteraciones arteriovenosas. En caso de que la actuacin local sobre estas no sea
posible el paciente tiene que depender de trasfusiones peridicas o iniciar farmacoterapia emprica. El pronstico de
los pacientes que sufren este tipo de enfermedad suele ser
favorable si se detectan precozmente las posibles complicaciones.
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CC006. COLANGIOPATA DE LA
HIPERTENSIN PORTAL COMO CAUSA
DE HEMOBILIA Y COLANGITIS
H. Len Brito, J.I. riz Otano, D. Ruiz-Clavijo Garca,
A. Ciurriz Munuce, M. Fraile Gonzlez,
I. Arest Anduaga, M.P. Huarte Muniesa,
M.R. Aznrez Barrio, M.J. Burusco Paternin,
R. Iglesias Picazo, C. Jimnez Lpez
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Introduccin: La colangiopata de la hipertensin portal,
asociada a la formacin de varices de coldoco, es una complicacin rara en pacientes con hipertensin portal secundaria a obstruccin de la vena porta extraheptica. Puede
ser causa de ictericia obstructiva, as como de hemorragia
digestiva. Presentamos un caso de colangitis aguda asociada
a hemobilia en un paciente con cirrosis heptica.
Caso clnico: Varn de 71 aos con antecedentes de
cirrosis heptica de probable origen enlico, hemorragia
digestiva alta por varices esofgicas haca once aos, trombosis portal recanalizada con realizacin de TIPS en 1993dilatado en 3 ocasiones, cavernomatosis portal y dos episodios de encefalopata heptica en el ao previo, el ltimo
tres semanas antes de la consulta actual. Acude a nuestro
centro por dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre,
acompaados de leucocitosis, hiperbilirrubinemia y elevacin de enzimas de colestasis, sugestivo todo ello de colangitis aguda, con buena respuesta inicial al tratamiento antibitico. Ecografa abdominal con dilatacin de va biliar
intra y extraheptica sin poder identificarse la causa. Se
solicita CPRE en la que se visualiza estenosis larga en coldoco, que presenta un dimetro de unos 15 mm por encima
de sta. Tras varios pases con baln hidrosttico se objetiva
salida de numerosos cogulos de sangre, y persistencia de
varios defectos de replecin, lo que plantea inicialmente el
diagnstico diferencial entre colangiocarcinoma y colangitis
esclerosante. Ante estos hallazgos se realiza ecoendoscopia,
CASOS CLNICOS
251
Fig. 1.
base, a saber: estenosis pptica, neoplasia esofgica, esofagitis eosinoflica, achalasia, etc.
Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 52
aos que acude a urgencias por cuadro de 48 h de evolucin
caracterizado por sensacin de cuerpo extrao en tercio
medio esofgico, disfagia a slidos, sin sialorrea y dos episodios de hematemesis en las ltimas horas. Se le realiz
una endoscopia digestiva alta, donde se observ un bolo
crnico situado en el tercio medio esofgico, junto con restos hemticos y una gran dilaceracin de la mucosa esofgica de unos 5 cm de longitud, situada a este nivel. Mediante el uso de asa de polipectoma, se extrajo el bolo crnico
en su totalidad, sin incidencias inmediatas.
Discusin: Se ha descrito que la probabilidad del paso
de un cuerpo extrao a travs del tracto gastrointestinal
aumenta con el tiempo, pero sabemos, que una demora
mayor de 48 h entre la ingesta del cuerpo extrao y valoracin inicial hasta la intervencin ha demostrado ser un
Fig. 2.
252
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Fig. 5.
Fig. 6.
Caso clnico: Varn de 78 aos de edad, con antecedentes de gastrectoma parcial y reconstruccin tipo Billroth I
realizada por una lcera gstrica 40 aos atrs e isquemia
arterial crnica de miembros inferiores grado IV, tratada
quirrgicamente mediante by-pass aortobifemoral, un
bypass femoropoplteo izquierdo y a una amputacin supracondlea del miembro inferior izquierdo por oclusin del
bypass previo.
Acude a Urgencias por hematemesis franca y shock
hipovolmico, con TA 50/20 mmHg, taquicardia, Hb 6.6
g/dl y Htco 18%. Dos semanas antes, haba sido atendido
por hemorragia digestiva alta (HDA) en forma de vmito
en posos de caf con diagnstico endoscpico de gastritis de neoboca. En esta ocasin, se realiz una nueva
gastroscopia, observando en la tercera porcin duodenal
oculta entre pliegues una ulceracin de la mucosa entrica
con restos hemticos en sus bordes y con material de
aspecto metlico visible en su fondo, sin sangrado activo.
Ante la sospecha de hemorragia digestiva secundaria a
una FAE, se realiz TAC abdominoplvico con contraste
CASOS CLNICOS
Fig. 1.
intravenoso, en el que se identific la anastomosis proximal del by-pass biaortofemoral en ntimo contacto con la
tercera porcin duodenal, sin claro plano de separacin
entre ellos. A pesar de no existir extravasacin de contraste
como signo definitivo de FAE, se estableci dicho diagnstico tomando en conjunto los resultados de ambas
pruebas, en el contexto clnico del paciente. Poco despus,
el paciente present un nuevo episodio de rectorragia
masiva y shock hipovolmico secundario que le caus la
muerte.
Discusin: Las fstulas aortoentricas (FAEs) se definen
como una comunicacin entre la pared del tubo digestivo
y la aorta. Se clasifican en fstulas primarias y secundarias,
segn exista o no antecedente de ciruga artica previa (1).
La mayora de las FAEs secundarias se originan tras la colocacin de prtesis vasculares, principalmente en ciruga
253
Fig. 2.
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por Aguja Fina (PAAF) para evaluar una tumoracin submucosa gstrica de unos 15 mm de dimetro situada en curvatura mayor de cuerpo gstrico que se descubri al realizar
una gastroscopia rutinaria para estudio de dispepsia. Previo
a la ecoendoscopia se realiz una Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal (Fig. 1) en la que se evidenciaba una masa en cuerpo gstrico de contenido lquido,
que planteaba diagnstico diferencial con posible tumor
del estroma gastrointestinal, neoplasia qustica o quiste de
duplicacin. En la ecoendoscopia (Fig. 2) se apreci a nivel
descrito en la gastroscopia una lesin qustica, polilobulada,
de unos 7 cm de dimetro mayor, y con pared isoecognica
de bordes regulares. Esta lesin dependa de la capa submucosa y estaba rodeada por la capa muscular sin sobrepasarla. Se realiz PAAF de la lesin con aguja Pro Core
de 22 G mediante un total de 4 pases obteniendo material
lquido para estudio anatomopatolgico, en el que se apreciaron abundantes histiocitos y restos de epitelio cilndrico
sugestivos de un quiste benigno en consonancia con un
quiste de duplicacin gstrico.
Discusin: Los quistes de duplicacin gstricos representan entre el 2 y el 8% de los quistes gastrointestinales,
son ms comunes en mujeres y afectan en ms del 80% de
los casos a menores de 12 aos. En la mayora de los casos
el diagnstico se realiza en la primera infancia y tan slo
en una pequea proporcin se identifican en la edad adulta
como un hallazgo incidental. En otros casos los pacientes
presentan dolor abdominal, sensacin de masa, nuseas
y vmitos. La TAC Abdominal y la Resonancia Magntica
Abdominal pueden identificar quistes de duplicacin, pero
hasta el 70% de los casos segn las series presentan un
diagnstico errneo. La USE, y sobre todo, la asociada a
PAAF con aguja fina, ha sido propuesta como una tcnica
de primera lnea para el diagnstico y caracterizacin de
los quistes de duplicacin. Los diagnsticos diferenciales
incluyen lesiones infecciosas, complicaciones postraumticas o neoplasias. No existe un algoritmo consensuado para
el diagnstico y tratamiento de estas lesiones. El tratamiento
quirrgico slo se recomienda para los casos sintomticos,
aunque es controvertido.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
Fig. 1.
256
Fig. 1.
Fig. 2.
coagulacin suave (60 W). Durante la diseccin se coagularon todos los vasos visibles con el Dual-knife. Tras la
DES completa y la extraccin de la pieza, se coagularon
los bordes y todos los vasos apreciables en el defecto mucoso con una pinza de coagulacin (Coagrasper OlympusJapan). Posteriormente se realiz el cierre completo de la
escara (25 x 25 mm) mediante el mtodo Clips-Endoloop,
utilizando en total 5 Resolution-clips (Boston ScientificUSA) y un Poly-loop (Olympus-Japan). El procedimiento
se efectu con sedacin con Propofol controlada por un
anestesista y de forma ambulatoria, siendo la paciente dada
de alta tras 3 horas de observacin. No hubo ningn tipo de
complicacin inmediata o diferida.
Discusin:
El cierre del defecto mucoso tras DES, minimiza el
riesgo de complicaciones.
Permite que el procedimiento se realice de forma
ambulatoria, evitando unos 7 das de ingreso.
La reduccin del gasto por hospitalizacin compensa
con creces el gasto en material endoscpico (unos 550
euros de coste por los clips y el endo-loop, lo que se
podra equiparar a un slo da de ingreso).
Se precisan ensayos clnicos que evalen estas medidas de forma prospectiva.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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(con recuento leucocitario total normal). PCR 0.1. En la radiografa simple de abdomen (Fig. 1) se apreciaba diseccin de
la silueta de rganos intrabdominales (riones, bazo, hgado).
Se realiza TAC toraco-abdominal, que revela la existencia de
enfisema subcutneo que se extiende a partes blandas cervicales, torcicas y abdominales, incluyendo raz de ambos
muslos; asimismo, existe gran neumomediastino, neumotrax
izquierdo -favorecidos por la existencia de enorme hernia
hiatal- (Fig. 2), neumoperitoneo y retroneumoperitoneo, as
como diseccin de musculatura del muslo. Se procede a valoracin por Ciruga general, que optan por actitud conservadora
con antibioterapia intravenosa, analgesia y sueroterapia dado
que no existan datos de irritacin peritoneal. Durante su ingreso la paciente evoluciona de forma favorable, disminuyendo
la magnitud del enfisema subcutneo, neumoperitoneo y neumotrax en TAC de control al alta, no precisando en ningn
momento intervencin quirrgica, para resolver el neumotrax
ni el neumoperitoneo.
Discusin: Cuando existe una buena preparacin colnica como en esta paciente, se reduce de forma significativa
el riesgo de presentar peritonitis o sepsis, pudiendo realizarse tratamiento conservador (colocacin de clips, antibioterapia intravenosa) si no existe dolor abdominal, peritonismo o inestabilidad clnica [5, 6]. Dado que las pruebas
de imagen ni la situacin de la paciente sugeran datos de
peritonismo, y ante la estabilidad clnica de la paciente, se
decidi tratamiento conservador, con el que la paciente evolucion de manera favorable, pudiendo ser dada de alta
pocos das despus.
En conclusin, nuestro caso representa un ejemplo de
manejo conservador exitoso tras perforacin colnica iatrognica, facilitado por la buena preparacin colnica y por
la colocacin precoz de clips tras la perforacin.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
Fig. 1.
Fig. 2.
260
Tras la colonoscopia se realiza RM plvica, que no es concluyente, y ECO rectal que confirma el diagnstico. Tras
comentar el caso con Ginecologa y Ciruga General se decide intervenir por va vaginal, con buena evolucin posterior.
Discusin: Las fstulas rectovaginales son una patologa
generalmente adquirida, que pueden aparecer secundarias
a diversos procesos, tales como partos complicados o instrumentalizados, abscesos anorrectales, infecciones vaginales, enfermedad diverticular, neoplasias, ciruga colorrectal con anastomosis bajas (mayor riesgo si se utiliza
grapadora), enfermedad inflamatoria intestinal, radioterapia
plvica etc. La histerectoma previa aumenta el riesgo de
padecerlas.
Los sntomas ms frecuentes son la emisin incontrolada
de gases o restos fecales lquidos por vagina, secrecin
vaginal maloliente o vaginitis recurrentes. Todos ellos suponen una gran afectacin en la calidad de vida del paciente,
aunque en ocasiones algunas mujeres no comentan estos
sntomas con su mdico, o bien consultan por incontinencia
fecal, lo que puede llevar a confusin. Es por ello que una
buena anamnesis y un estudio endoscpico y radiolgico
dirigido son fundamentales para establecer el diagnstico.
El tratamiento ms eficaz es la reparacin quirrgica del
trayecto fistuloso. Se han descrito algunos casos de cierre
endoscpico con clips o prtesis autoexpandibles. La resolucin espontanea del cuadro con tratamiento conservador
es excepcional.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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CC019. HEMOPERITONEO
POSTCOLONOSCOPIA CON BAZO NTEGRO
Introduccin: La amiloidosis se caracteriza por el depsito extracelular de fibrillas proteicas insolubles de bajo
peso molecular1. La afectacin gastrointestinal es frecuente
en la amiloidosis primaria, aunque la hemorragia digestiva
como forma de presentacin es poco habitual.
Caso clnico: Presentamos un caso de hemorragia digestiva alta secundaria a hematomas submucosos en relacin
a amiloidosis primaria o AL, con fatal desenlace, que fue
diagnosticada mediante biopsias gstricas endoscpicas y
posterior necropsia.
Se trata de un varn de 67 aos, con antecedentes de
cardiopata isqumica crnica, psoriasis, EPOC, ECVA
con hemiparesia izquierda residual y carcinoma papilar de
vejiga urinaria, tratado con RTU e instilaciones de MMC.
Ingresa por disnea, edemas en extremidades inferiores y
sd. constitucional. En la exploracin fsica destacan crepitantes bibasales y edemas. La Rx de trax confirma
derrame pleural bilateral. En la analtica, Hb 11 g/dl, TP
64%, albmina 30 g/dl, PCR 5,46. Presenta episodio de
hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis importante, realizndose gastroscopia en la que se objetiv gran
cantidad de sangre fresca en el estmago, con presencia
de mltiples lesiones de apariencia hemtica, correspondientes a hematomas submucosos en cara anterior de cuerpo gstrico, curvatura menor e incisura angular, de tamaos
comprendidos entre 1 y 4 cm, sin ser tributarias de tratamiento endoscpico, al tratarse de lesiones difusas. Fue
valorado por ciruga, descartando intervencin quirrgica.
El paciente evolucion mal, con empeoramiento del estado
general, de la funcin renal y respiratoria. Tras valorar la
su situacin basal y dada la mala evolucin clnica, se decidi limitar el esfuerzo teraputico, siendo xitus a las 48
horas. En las biopsias gstricas se objetiv marcado edema
de la lmina propia, con un infiltrado inflamatorio de neutrfilos, destacando la presencia de un material amorfo
eosinfilo tanto en la lmina propia como en las paredes
262
de los vasos, de distribucin irregular, que se tie con la tincin de rojo congo y cristal violeta, sugestivo de amiloidosis
gstrica. Posteriormente se realiz necropsia que sugiere que
se trata de un caso de amiloidosis primaria o AL.
Discusin: La amiloidosis primaria afecta por orden de
frecuencia a duodeno, estmago, colon y esfago, en forma
de lceras, erosiones y hematomas submucosos (1,2). El
tratamiento de la hemorragia digestiva inducida por amiloidosis es complejo y el control endoscpico de dichas
lesiones es difcil debido, entre otros factores, a la fragilidad
vascular asociada. En la literatura se han descrito varios
casos de hematomas submucosos gstricos secundarios a
amiloidosis, algunos de ellos con necesidad de ciruga
urgente o fatal desenlace por hemorragia masiva (3,4). Por
todo ello, ante la presencia de un hematoma submucoso
gstrico debemos tener en cuenta que puede ser secundario
a amiloidosis primaria o AL y que, en muchas ocasiones,
puede ser necesaria la ciruga urgente para controlar la
hemorragia (2,3,4).
Bibliografa
1. Systemic amyloidosis and the gastrointestinal tract. Sattianayagam PT,
Hawkins PN, Gillmore JD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009
Oct;6(10):608-17.
2. Hemorragia digestiva masiva por lcera gstrica en un paciente con amiloidosis. Alcaide N, Herrero C, Barrio J et al. Gastroenterol Hepatol. 2011
Jun-Jul;34(6):411-4.
3. Recurrent gastric hemorrhaging with large submucosal hematomas in a
patient with primary AL sistemic amyloidosis: endoscopic and histopathological findingsIijima-Dohi N, Shinji A, Shimizu T et al. Intern Med.
2004 Jun;43(6):468-72.
4. Submucosal hematoma is a highly suggestive finding for amyloid lightchain amyloidosis: two case report. Yoshii S, Mabe K, Nosho K et al.
World J Gastrointest Endosc. 2012 Sep 16;4(9):434-7.
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
permeabilidad de la va biliar y pancretica tras exploraciones difciles est cada vez ms extendida, ofreciendo
buenos resultados. Sin embargo, las complicaciones (obstruccin, migracin, fistulizacin, pancreatitis postCPREy
perforacin de la va biliar) no son despreciables (1-5%) y
pueden entraar una alta morbilidad. La lesin por presin
en la pared duodenal es una complicacin poco frecuente
pero grave. Acontece en < 1% de los casos. Habitualmente
se produce por prtesis plsticas con extremo intraduodenal
largo, fijas por estenosis muy cerradas que impiden la movilidad de la misma y que, favorecido por el peristaltismo,
da lugar a necrosis de la pared. Suele manifestarse como
perforacin libre o encubierta en un perodo de entre horas
y semanas. Nuestra paciente representa un caso excepcional
de lesin ulcerada precoz que debuta como hemorragia
digestiva, probablemente favorecida por la enfermedad
hematolgica de base e inicio de anticoagulacin. En este
caso, la sospecha clnica y la identificacin como foco de
264
Fig. 2.
Fig. 3.
Introduccin: Mujer de 55 aos diagnosticada de leucemia linftica crnica (LLC) en estadio A en mayo de
2011. Aportaba informe de colonoscopia realizada 6 meses
antes, en otro Centro hospitalario, en la que se haba realizado polipectoma de adenoma tubular rectal, sin otras
alteraciones.
Caso clnico: Se observa una sutil nodulacin de la
mucosa del colon, de predominio en ciego y ascendente.
Con el fin de caracterizar mejor las lesiones, se realiza cromoendoscopia con I.C. 0,4%. Tras ello, se definen ms ntidamente incontables lesiones plano-elevadas (0-IIa), de
entre 1 y 4 mm, con zona lisa central, pseudodeprimida, de
mayor tamao y nmero en sentido proximal. El estudio
histolgico e inmunohistoqumico muestran infiltracin
por un proceso linfoproliferativo B de bajo grado tipo LLC.
Discusin: Las manifestaciones gastrointestinales de
LLC se han descrito en un 15-25% de las series de autopsias en estos pacientes. Las localizaciones ms frecuente
son estmago, ileon y colon proximal. En ocasiones, las
lesiones en el colon pueden ser muy stiles requirindose
un elevado nivel de sospecha. Su hallazgo en pacientes
asintomticos, no implica modificaciones en el tratamiento
ni en el pronstico. La cromoendoscopia con ndigo carmn, facilit la deteccin y caracterizacin morfolgica de
las lesiones.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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Fig. 3.
Fig. 1.
Fig. 4.
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Figs. 1 y 2.
Fig. 2.
Las varices duodenales pueden coexistir con varices esofgicas o gstricas, como en nuestro caso, aunque tambin
pueden aparecer en ausencia stas.
La escleroterapia en estos casos no ha demostrado un
xito teraputico por complicaciones como ulceracin de
la mucosa y dao tisular.
En la literatura, la ligadura con bandas para las varices
duodenales tiene una alta tasa de hemostasis inicial, aunque
no est exenta de complicaciones.
CASOS CLNICOS
267
menores tasas de resangrado al compararlas con la inyectoterapia y termocoagulacin. Se ha visto adems mejores
resultados al combinar dos mtodos endoscpicos. El
paciente fue tratado con LEBE logrando un buen resultado
sin presentar recidiva.
La lesin de Dieulafoy es una causa rara de hemorragia
digestiva que debe estar dentro de nuestros diagnsticos diferenciales como causa de HD masiva de origen incierto.
El tratamiento de eleccin es endoscpico, siendo los
mtodos endoscpicos mecnicos (hemoclips y LEBE)
los que han demostrado mayor efectividad, menores tasas
de resangrado y mayor control inicial de la hemorragia.
Fig. 1.
El diagnstico es clnico, cuando cursa como una enteroapta pierde protenas, e histolgico, revelando vasos linfticos dilatados principalmente en las vellosidades intestinales.
En nuestro paciente la etiologa no est bien definida, si
bien los antecedentes urolgicos pueden haber influido en
el origen de la linfangiectasia intestinal. Dado que se
encuentra asintomtico, y a pesar del tamao de la lesin,
se decidi un manejo conservador, vigilando la aparicin
de enteropata.
268
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
269
intracavitaria de la malla, existiendo pocos casos publicados que simulen un proceso neoplsico, como el caso que
presentamos.
pared abdominal. Sin embargo no est exenta de complicaciones, entre ellas la migracin intracavitaria de la malla.
Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 51
aos sometido a hernioplastia inguinal izquierda en el ao
2005 utilizando malla de polipropileno tipo Plug. Ante
intenso dolor en fosa iliaca izquierda, disuria y prdida de
peso de meses de evolucin se realiza TAC abdomen objetivndose lesin de aspecto neoplsico en cara anterior de
la vejiga y sigma. Tras citoscopia normal, se realiza colonoscopia (Fig. 1) observando gran orificio fistuloso que
comunica la malla con la luz de colon sigmoides. Se repite
TAC abdomen que confirma la presencia de malla quirrgica situada entre sigma y pared antero-izquierda de la vejiga (Fig. 2).
Discusin: La hernioplastia sin tensin con malla de
polipropileno tipo Plug tiene bajas tasas de recurrencia,
con buena aceptacin por parte de los cirujanos; sin embargo, entre sus complicaciones se encuentra la migracin
270
Fig. 1.
Fig. 2.
agudo, por lo que es necesario nueva intervencin quirrgica urgente, que objetiva peritonitis fecaloidea difusa, perforacin de ciego, mun rectal con dehiscencia completa.
Se realiza ciruga con hemicoletoma derecha ampliada e
Ileostoma terminal en FID. Durante el ingreso el paciente
evolucion de forma lenta y trpida con mltiples complicaciones: fibrilacin auricular, sndrome de distrss respiratorio del adulto, fracaso renal agudo que evolucion a
prdida de funcin del rin izquierdo, en paciente monorreno, precisando tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis, UPP, miopata. Finalmente, tras estabilizacin clnica, fue dado de alta, tras ingreso prolongado de tres meses.
El paciente en la actualidad presenta revisiones por ciruga
y por nutricin y permanece clnicamente estable.
Discusin: La isquemia mesentrica es una entidad muy
comnmente asociada a cirugas vasculares con tiempos
de isquemia prolongados. El diagnstico es a menudo realizado por tcnicas endoscpicas que pueden objetivar la
patologa mucosa ms precozmente que las tcnicas radiolgicas. No obstante, es necesario optimizar el balance riesgo beneficio de la endoscopia, ya que no est exenta de
complicaciones graves en casos de isquemia intestinal, siendo la ms frecuente perforacin.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
271
Figs. 1 y 2. Imgenes endoscpicas de numerosos plipos milimtricos desde unin rectosigma a ciego.
272
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
273
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
274
Fig. 1.
Fig. 2.
Introduccin: La colonoscopia es una tcnica diagnstica y teraputica utilizada de forma rutinaria. En los ltimos
aos, el nmero de colonoscopias realizadas se ha incrementado de forma llamativa gracias a la realizacin de nuevos protocolos de screening, y con ello el nmero de complicaciones. Las ms frecuentes son la hemorragia y la
perforacin. La rotura esplnica es una complicacin poco
habitual, sin embargo el incremento de colonoscopias realizadas y el difcil diagnstico en casos leves, han hecho
de ella una patologa a tener en cuenta.
Caso clnico: Mujer de 74 aos con antecedentes personales a destacar de HTA, gastritis crnica antral y diverticulosis colnica. Ingres en nefrologa por fracaso renal agudo
secundario a gastroenteritis aguda practicndose colonoscopia diagnstica ante la persistencia del cuadro diarreico.
A los seis das del alta, la paciente acudi a urgencias
por cuadro de malestar general, dolor epigstrico y astenia.
En la exploracin fsica destacaba: TA: 161/66; FC: 100
lpm, palidez mucocutanea, crepitantes e hipoventilacin
en base de pulmn izquierdo.
La analtica sealaba: Hemoglobina 4.7 g/dl; LDH: 491
U/l; Leucocitos 12300.
En la radiografa de trax se apreciaba derrame pleural
izquierdo. Se realiz gastroscopia que fue normal y trnsito
intestinal donde se observ compresin extrnseca en regin
de fundus gstrico. Se realiz TAC toraco-abdominal donde
se objetiv hematoma periesplnico subcapsular posterosuperior de 9 x 12 cm y un hematoma de 5 cm entre borde
libre del lbulo heptico izquierdo y pared superior.
Se mantuvo a la paciente en observacin intrahospitalaria
durante 14 das tras los cuales se procedi a esplenectoma
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
275
Fig. 2.
Enfermedades Infecciosas, que presenta diarrea de 6 semanas de evolucin con 5-6 deposiciones lquidas al da sin
productos patolgicos, prdida de 10 kg de peso, astenia
intensa y dolor abdominal. La exploracin fsica no muestra datos de inters. En la analtica destaca una Hb 11.5
g/dl, VCM 73.4 fl, glucosa de 68 mg/dl, hipoproteinemia
y PCR 19.9 mg/l. La serologa infecciosa, VHA, VHB,
VHC, CMV, VHS, sfilis, T. pallidum y Yersinia, es negativa, al igual que los anticuerpos anticeliaqua, parsitos
en heces y coprocultivo. Se realiza colonoscopia hasta 25
cm distales del colon con el hallazgo desde los 10 cm del
margen anal de lesiones vasculares elevadas con mucosa
intercalar normal que estenosan la luz, compatibles con
SK. Las biopsias y el estudio inmunohistoqumico para
Virus Herpes Humano tipo 8 (HHV-8) confirman el diagnstico. Se realiza TAC toracoabdominal de extensin
mostrando un engrosamiento difuso de la pared del colon
hasta ciego y adenopatas mltiples hipercaptantes axilares
bilaterales, mesentricas, retroperitoneales e inguinales
276
depositado en el estroma, principalmente de forma extracelular). Con el diagnstico de Siderosis gstrica se decide
completar el estudio en el que destaca, consecutivamente:
analtica (TP: 51%, GOT: 91 U/l, GPT: 66 U/l, GGT: 528
U/l, FA: 454 U/l, Bi: 2.2 mg/dl, PCR: 196 mg/l); ecografa
abdomen (abundantes imgenes hepticas slidas compatibles con metstasis); analtica (CA 125: 322 U/ml, CEA:
18604 ng/ml, ferritina: 12879 ng/ml); colonoscopia (normal); PET-TAC traco-abdominal (lesiones metastsicas
mltiples, tanto hepticas como seas, y adenopatas laterocervicales patolgicas); biopsia heptica (metstasis de
adenocarcinoma (IHQ compatible con primario pulmonar).
Parnquima heptico no tumoral con esteatosis severa y
hemosiderosis).
Pendiente de estudio gentico de hemocromatosis.
Discusin: La siderosis gstrica es una entidad atpica
e infrecuente.
La imagen endoscpica de mancha plana marrn-parduzca puede orientar hacia su diagnstico, que requiere
confirmacin histolgica. En estos casos tendra que descartarse tratamiento con hierro oral, alcoholismo crnico
y hemocromatosis.
Su asociacin con un cuadro metasttico difuso no ha
sido documentada. Creemos que debera valorarse, ya que
podra tratarse de una manifestacin paraneoplsica.
CASOS CLNICOS
277
278
Figs. 1, 2 y 3. La biopsia muestra espacios vacos en la lmina propia, sin revestimiento epitelial o endotelial, representando el gas
atrapado (HE, 40X).
Al colon ascendente proximal, visualizamos varias lesiones en forma de placas blanquecinas-amarillentas, levemente sobreelevadas de 2-5 mm con tendencia agruparse.
Tras la realizacin de la primera biopsia, una sensacin de
vaco fue percibida acompandose de una importante prdida de tejido de aproximadamente 10 mm por cada una
de las biopsias.
Discusin: En este caso, la significante prdida de tejido
despus de la primera biopsia fu alarmante y nos hizo pensar durante varios segundos que haba sucedido y as continuar con la exploracin. La pseudolipomatosis colnica
es una patologa poco comn cuyas imgenes durante la
colonoscopia deben ser reconocidas con el fin de evitar
dudas y errores.
CASOS CLNICOS
279
TABLA I
Das
de admin.
Dosis (mg)
Intervalo
de dosis
Dosis total
diaria (mg)
Da 1
Da 2
Da 3
Das 4,5,6,7
Das 8,9
Das 10,11
Das12, 13, 14
Das 15,16
Da 17
0.5/1/2/4/8
15.5/30/60
60/120/240
500
500/500
500/500/500
1000/500/500
1000/1000/500
1000/1000/1000
45 minutos
1 hora
1 hora
En una sola toma
8 horas
8 horas
8 horas
8 horas
8 horas
15.5
105.5
420
500
1000
1500
2000
2500
3000
la mesalazina en el tratamiento de mantenimiento y del brote de la enfermedad inflamatoria intestinal con afectacin
colnica se han desarrollado diversos protocolos de desensibilizacin que van desde protocolos de tres das como el
llevado a cabo por Varella et al. en un caso de anafilaxia
por mesalazina (1) hasta el de 32 das practicado por Gonzalo MA et al. en un paciente con fiebre por mesalazina
(2). En nuestro caso optamos por el protocolo (Tabla I)
seguido por la unidad de alergia del hospital San Carlos de
Madrid por la comodidad de hacerse va oral y ambulatoriamente y sus buenos resultados (3).
Bibliografa
1. Varela S, Dez MS, Gonzlez C, Gonzlez de la Cuesta C, Arenas L, Feijoo, Menndez M. Oral desensitization to 5-ASA. Allergy 2002; 57: 371372.
2. Gonzalo MA, Alcalde MM, Garca JM, Alvarado MI, Fernndez L. Desensitization after fever induced by mesalazine. Allergy 1999; 54: 1224-1225.
3. Vzquez Fuentes C, Martnez-Ccera T, Robledo Echarren J, Domnguez
Ortega M, Gonzlez Gutirrez L. Induccin de tolerancia en la hipersensibilidad a mesalazina (5-ASA). An. Med. Interna 2005; 22 (12): 586-588.
280
CASOS CLNICOS
281
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
282
ms raros los casos inducidos por frmacos. A nivel histolgico presenta edema en dermis papilar, con denso infiltrado de neutrfilos, nmero variable de linfocitos o macrfagos, y presencia de esofinfilos cuando se produce por
toxicodermia. Su tratamiento suele ser sintomtico con corticoides o AINE, sin embargo, cuando se manifiesta como
efecto adverso de frmacos, basta con retirar el mismo para
la resolucin. Existen pocos casos descritos de Sd de Sweet
asociados a AZA. Tras realizar una bsqueda en PUBMED
hemos encontrado 15 casos publicados (8 en EII) a pesar
de lo cual, el diagnstico de sospecha en esta paciente era
alto, con diagnstico histolgico definitivo y resolucin
tras retirada del frmaco.
Fig. 1.
Fig. 4.
Fig. 2.
Fig. 5.
Fig. 3.
Fig. 6.
CASOS CLNICOS
283
(5 mg/kg). Al 4. da, presenta obstruccin de intestino delgado que se trata con una segunda dosis de infliximab (5
mg/kg) con resolucin del cuadro. Posteriormente presenta
candidiasis sistmica por lo que se inici tratamiento con
fluconazol intravenoso con buena respuesta. Das despus
desarrolla dos ndulos en antebrazo izquierdo de 10 mm,
duros, mviles y dolorosos, cubiertos de piel eritematosa
y, en hombro izquierdo, una placa de unos 3 cm de consistencia cartilaginosa cubierta de piel normal. Se realiz Ecodoppler: rodeando vena radial, lesin hipoecognica de 32
mm con mrgenes mal definidos, y afectacin de tejido
celular subcutneo y msculo deltoides. Se realiz PAAF
de una lesin: frotis sugestivo de absceso y cultivos negativos. Ante este resultado negativo se tom una biopsia
abierta con estudio anatomo-patolgico: intensa inflamacin
crnica con granulomas no caseificantes, clulas gigantes
tipo Langhans y cuerpo extrao, linfocitos y ocasionales
eosinfilos, compatible con EC metastsica. El enfermo
present buena evolucin clnica con desaparicin progresiva de lesiones cutneas y actualmente contina con tratamiento de mantenimiento con infliximab.
Discusin: La EC metastsica se manifiesta con una gran
variabilidad clnica de las lesiones: lceras, ppulas, placas
o ndulos eritematosos o pupricos. Se localiza en extremidades inferiores, vulva, pene, tronco y cara, reas intertiginosas y flexurales. Suele manifestarse en pacientes ya
diagnosticados de EC, pero se han descrito casos en los que
precede a la afectacin digestiva. No parece existir relacin
entre la actividad de la enfermedad intestinal y la aparicin
de las lesiones cutneas. Se han descrito casos de EC metastsica coincidentes con brotes de agudizacin de la enfermedad digestiva y con respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente. No existe tratamiento especfico para la
EC metastsica y su respuesta es difcil de predecir.
284
CC050. HIPERTRANSAMINASEMIA EN
PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN
EN TRATAMIENTO CON ANTI-TNF
J. Miranda Bautista, M. Romero Cristbal,
A. Caballero Marcos, P. Callejo Prez, I. Marn-Jimnez,
L. Menchn
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Caso clnico: Paciente de 60 aos de edad, exfumador,
bebedor de 10 g de alcohol al da, con antecedente de cardiopata isqumica no revascularizada en tratamiento antiagregante, y enfermedad de Crohn de afectacin de leon terminal
y colon, diagnosticada a los 56 aos a raz de estudio por diarrea crnica. Present como manifestaciones extraintestinales
un episodio previo de uvetis y artralgias, en tratamiento inicial
Fig. 1.
con azatioprina a dosis de 150 mg al da. Debido a la persistencia de actividad inflamatoria se solicita estudio previo a
tratamiento biolgico, con mantoux positivo sin signos de
enfermedad tuberculosa, por lo que se inicia tratamiento con
isoniazida + piridoxina, y tras dos meses se inicia infliximab
a dosis de 5 mg/kg en semana 0 y 2, teniendo que suspenderlo
por reaccin infusional tarda (suero-like) tras dicha dosis.
Ante la persistencia de actividad inflamatoria se inicia adalimumab con pauta clsica (160 mg en semana 0, 80 mg en
semana 2 y posteriormente 40 mg cada 2 semanas), suspendiendo el tratamiento antituberculoso tras 9 meses. Por persistencia de sntomas se intensifica adalimumab (40 mg por
semana) tras lo cual se consigue remisin clnica.
En anlisis de control tras 6 meses desde el inicio de adalimumab destaca hipertransaminasemia de bajo rango (ALT
50-70; AST 40-100), mantenida tras suspender isoniazida
+ piridoxina ms de un ao antes, y sin ingesta enlica relevante. Se solicita estudio etiolgico con serologa de virus
de la hepatitis B pasada con DNA negativo, negatividad de
VHC y VIH, estudio del hierro e inmunoglobulinas normales, autoanticuerpos antinucleares positivos 1/320, con
patrn homogneo. Tomografa computarizada sin alteraciones. Se realiza biopsia heptica percutnea, en la que se
observan algunos espacios porta con infiltrado inflamatorio
con linfocitos y clulas plasmticas, sin extenderse al parnquima periportal. Tambin se observan histiocitos y linfocitos en los acinos, con focos de citolisis y algn granuloma,
con necrosis hepatocitaria focal, degeneracin vacuolar y
esteatosis leve. El cuadro corresponde con una hepatitis de
intensidad moderada, sin poder descartar origen txicomedicamentoso o autoinmune.
Se establece como diagnstico ms probable hepatitis
secundaria a adalimumab, y se suspende dicho tratamiento.
Evolucin analtica favorable, con normalizacin del perfil
heptico y negativizacin de los autoanticuerpos un mes
tras la suspensin.
Discusin: Se trata del primer caso descrito de hepatitis
autoinmune inducida por adalimumab. Queremos hacer
CASOS CLNICOS
285
nfasis en la importancia de las manifestaciones autoinmunes asociadas al uso de los frmacos antiTNF (psoriasis,
lupus like, hepatitis), y en la necesidad de realizar un buen
diagnstico diferencial (en nuestro caso fue importante descartar una reactivacin de una infeccin por el VHB), utilizando las exploraciones complementarias oportunas,
incluyendo la biopsia heptica.
Fig. 1.
286
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
recibido desde 2008, precisando en el ltimo ao intensificacin del mismo por prdida de eficacia.
Acude a consulta de Dermatologa por nevus en espalda,
que en los ltimos 8 meses experiment cambios y sangrado
con el roce de la ropa. Dada la sugestiva malignidad, se
extirpa la lesin, identificndose como un melanoma nodular ulcerado de 7 mm (espesor de Breslow 1,26 mm y nivel
de Clark III) sin invasin vascular y/o neural, estadio pT2b
de la clasificacin TNM. Biopsia del ganglio centinela
negativo.
Discusin: En la actualidad no hay evidencia clara de
una correlacin entre la administracin de antagonistas de
TNF y un mayor riesgo de desarrollo de CPNM y MM,
por lo que son necesarios estudios sobre la seguridad a largo
plazo de estos frmacos respecto al riesgo de desarrollo de
cncer de piel.
Nosotros presentamos un caso de melanoma maligno en
EC, habindose documentado previamente en pacientes
con artritis reumatoide o psoriasis tratados con anti-TNF .
El papel exacto de estos frmacos en la carcinognesis
es incierta, pues aunque parecen intervenir en la progresin
tumoral, no podemos saber si el desarrollo de un CPNM o
MM es por este motivo, o si es por una confluencia de factores como el uso concomitante de otros inmunosupresores
o la propia disfuncin inmune subyacente en la EC.
Por ultimo, dado que si parece existir un mayor riesgo
de CPNM en los pacientes con EC, podran llevarse a cabo
programas de prevencin en estos pacientes, sobre todo
en aquellos bajo tratamiento inmunosupresor, basados en
medidas educacionales respecto a la exposicin solar e
incluso valoracin dermatolgica a intervalos regulares en
pacientes seleccionados con el fin de detectar nuevas lesiones pigmentadas o vigilar posibles cambios en nevus preexistentes.
287
288
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
289
290
CASOS CLNICOS
291
Fig. 2.
292
CASOS CLNICOS
293
Fig. 1. Trnsito intestinal que muestra, a nivel de leon, disminucin de la luz, imgenes de pseudoplipos e irregularidades
de su contorno.
294
Fig. 1.
Fig. 2.
suspenderse el tratamiento con Adalimumab tal como queda reflejado en su ficha tcnica. La rifampicina es un antibitico de primera lnea en el tratamiento de la TBC.
Los efectos adversos por rifampicina son raros y ocurren
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En muchas
ocasiones este efecto adverso remite al retirar el frmaco,
sin embargo el uso de frmacos distintos a la rifampicina
conlleva el empleo de pautas ms complejas y largas en
el tiempo, ms txicas, menos eficaces y peor toleradas.
La desensibilizacin oral a la rifampicina es una tcnica
segura y efectiva que permite a un alto porcentaje de
pacientes reintroducir este frmaco con las ventajas que
esto conlleva.
CASOS CLNICOS
295
296
evolucin clnica y ausencia de aislamientos microbiolgicos en varios hemocultivos de control tanto durante como
al finalizar el tratamiento. En una segunda fase (tras dos
meses de haber suspendido el tratamiento antibitico) se
program tratamiento endovascular: mediante portografa
directa transparietoheptica se demostr la existencia de
gruesas varices gastroesofgicas -dependientes de la vena
gstrica izquierda- y tambin gruesas varices duodenales.
Se procedi a la implantacin de una endoprtesis metlica
autoexpandible en la estenosis de la anastomosis portal con
adecuado resultado morfolgico (ausencia de opacificacin
de las varices en la esplenoportografa post-procedimiento)
y funcional (disminucin del gradiente de presiones pre y
post-anastomtico antes y despus del procedimiento de
25 a 5 mmHg). Han transcurrido ya unos 4 meses y la evolucin clnica y angiogrfica del paciente es adecuada.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
297
pasa a planta de Digestivo presentando ictericia cutneomucosa (Bilirrubina 4.6) sin encefalopata ni ascitis. Se
investigan causas de hepatopata previa resultando serologas negativas, auto-anticuerpos negativos y no presentando
antecedentes de consumo de txicos, (incluyendo alcohol,
drogas, frmacos o productos de herboristera). Tras mantenimiento de tratamiento de soporte con fluidos, antibioterapia y vitamina K presenta mejora clnica (desaparicin
de ictericia y coluria) y analtica (normalizacin de la coagulacin y el hemograma y mejora de los parmetros de
citolisis).
Discusin: El golpe de calor (GC) es una situacin de
hipertermia (temperatura mayor de 40 C medida en recto)
y alteraciones del SNC (incluyendo convulsiones, delirium
y coma). Existen dos tipos de GC: el clsico (GCC) resultante de excesiva temperatura ambiental; y el GC por ejercicio (GCE) en relacin a un ejercicio fsico intenso. La
afectacin heptica (considerada como leve aumento de
transaminasas) es prcticamente constante en el GC, pero
la insuficiencia heptica aguda (IHA) es una condicin
menos frecuente, en torno al 5-25% segn series. El tratamiento debe ser precoz, fundamentalmente el descenso de
la temperatura corporal junto a medidas de soporte como
en otras IHA de otras etiologas: tratamiento de la coagulopata, prevencin de infecciones y soporte hemodinmico.
El trasplante heptico, pese a ser la mejor opcin para la
IHA en pacientes candidatos, segn la literatura publicada
no parece tener importantes mejoras respecto al tratamiento
conservador en cuanto a mortalidad.
En nuestra experiencia hemos observado que la insuficiencia heptica aguda por GC es un cuadro clnico infrecuente pero no excepcional que, tratado de forma precoz
puede no requerir trasplante heptico.
298
CASOS CLNICOS
pero hay que monitorizar a los neonatos por riesgo de hipoglucemia y bradicardia; tambin se puede realizar ligadura
endoscpica (LE) profilctica. En cuanto al episodio de
hemorragia aguda, la LE es el mtodo de eleccin. El octretido, la somatostatina y la terlipresina estn contraindicados por producir disminucin de la perfusin placentaria.
El TIPS slo est indicado como terapia de rescate por el
riesgo de radiacin para el feto. La eleccin de la va del
parto tambin es un tema controvertido; algunos propugnan
la cesrea electiva en cuanto el feto sea viable, mientras
que otros defienden el parto vaginal con frceps.
En el complejo manejo de esta situacin deben estar
implicados gastroenterlogos y obstetras, y debemos
advertir a nuestras pacientes con hipertensin portal (con
o sin cirrosis) del riesgo que conlleva el embarazo en su
situacin.
Bibliografa
1. Deepak Jashi. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010;375:594-605.
2. Jennifer Tan. Pregnancy and Cirrhosis. Liver transplantation 2008. 3.
Lpez-Mndez. Pregnancy and portal hipertension. Anns of Hepat 2006.
299
596 U/l, Bt 1,1 mg/dl), por lo que fue realizada una ecografa de abdomen que revel un parnquima heptico heterogneo, con reas parcheadas hipoecoicas de bordes mal
definidos, siendo la vescula, pncreas y va biliar de caractersticas normales. La radiologa de trax no mostr hallazgos patolgicos.
Ingres en el Servicio de Digestivo; un estudio amplio
de probables causas de hepatopata fue normal. La TAC de
abdomen confirm mltiples LOES, compatibles con
metstasis e inaccesibles a puncin guiada por ecografa.
Se realiz mamografa, gastro y colonoscopia, sin evidencia
de tumor primario.
En el transcurso del estudio y coincidiendo con el dcimo
da de ingreso, apareci un marcado tinte ictrico y tendencia al sueo sin signos de encefalopata heptica. La bilirrubina era de 21 mg/dl (Bd 10 mg/dl), la LDH haba
aumentado y la hemoglobina y plaquetas, disminuido. La
coagulacin y glucemia eran normales. La extensin de
sangre perifrica confirm la presencia de esquistocitos y
leucoeritroblastos, sugerente de anemia hemoltica microangioptica y probable invasin medular. El test de Coombs
fue negativo y la determinacin de ADMTS 13, normal.
Una puncin de mdula sea confirmaba la presencia de
clulas inmaduras sugerentes de micrometstasis.
Con juicio clnico de PTT secundaria a carcinomatosis
diseminada con tumor primario desconocido se inici quimioterapia urgente frente a tumor de origen infradiafragmtico, con gemcitabina y carboplatino. La paciente falleci
un da tras la administracin de la primera dosis.
Discusin: El diagnstico diferencial de ictericia sbita
en hgado metastsico debe incluir causa obstructiva, insuficiencia heptica aguda y hemlisis. La anemizacin y
aumento de LDH sugieren una probable anemia hemoltica, que se confirma con extensin de sangre perifrica.
Con diagnstico de PTT se debe determinar la actividad
de ADAMTS 13 con una finalidad teraputica; en caso
de estar disminuida la plasmafresis temprana puede ser
curativa. Ante actividad normal, la PTT puede ser secundaria a invasin medular por micrometstasis, en cuyo
caso el pronstico es infausto con mala respuesta a plasmafresis.
300
Fig. 1.
Introduccin: La poliquistosis heptica (PQH) constituye un raro un trastorno gentico asociado con frecuencia
a la poliquistosis renal (PQR), y cuyo curso clnico suele
ser silente. El desarrollo de complicaciones como la ictericia
obstructiva y el fallo heptico son hallazgos infrecuentes
que compromenten gravemente el pronstico.
Caso clnico: Mujer de 52 aos diagnosticada de poliquistosis hepatorrenal hereditaria autosmica dominante
con insuficiencia renal crnica grado V (estadio predilisis). Ingresa en el servicio digestivo por ictericia y prurito
de un mes de evolucin. Analtica: BT 9,18 mg/dl, BD
8,59 mg/dl; FA 172 U/l, GGT 60 U/l, urea 167 mg/dl, creatinina 4,9 mg/dl, Hb 8,1 g/dl, plaquetas 93000/ l, TP
54,2%, INR 1,39. Ecografa/TAC abdominal: PQH masiva
que imposibilita la visualizacin de la va biliar intra y
extraheptica; PQR sin distincin de la interfase corticomedular (Fig. 1). RMN: Hepatoesplenomegalia con mltiples quistes que causan compresin y dilatacin de la
va biliar intraheptica; ascitis moderada. CPRE: rbol
biliar dilatado hasta papila, donde se estrecha en relacin
a compresin extrnseca a nivel de hilio; se procede a colocacin de endoprtesis biliar. La paciente es derivaba a
la Unidad de Trasplante heptico, incluyndose en la lista
de espera de trasplante combinado hepatorenal (puntuacin MELD 32). Pese al drenaje biliar la paciente presenta
un deterioro clnico y analtico acelerado, con aumento
de la ascitis, disnea y encefalopata heptica, falleciendo
1,5 mes despus.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
301
TABLA I
Grado 1
Grado 2
Grado 3
302
presencia de tejido fibroso y presencia de infiltrado celular inflamatorio crnico. Las manifestaciones clnicas y
los hallazgos radiolgicos son inespecficos y con frecuencia hacen sospechar la existencia de un colangiocarcinoma o un hepatocarcinoma. El tratamiento conservador con antibiticos o esteroides puede ser eficaz cuando
se tiene un diagnstico definitivo. El tratamiento quirrgico se recomienda si existen sntomas compresivos por
el tumor o bien no se ha llegado a un diagnstico de certeza con la biopsia heptica.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
303
304
Fig. 1.
Introduccin: La esclerosis hepatoportal es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por hipertensin portal no cirrtica asociada a esplenomegalia e hiperesplenismo. Presentamos un paciente con hallazgo casual
de varices esofgicas y bicitopenia sin antecedentes de
hepatopata.
Caso clnico: Varn de 78 aos, sin antecedentes mdicos ni hbitos txicos, valorado en consulta en 2011 por
test SOH positivo. Se realiza colonoscopia normal y gastroscopia con varices esofgicas grado III/IV. Se inicia estudio de hipertensin portal y tratamiento betabloqueante a
dosis de 20 mg/12 horas. Analtica: bicitopenia (3.870 leucos y 134.000 plaquetas), perfil heptico (bilirrubina y transaminasas), metabolismo frrico, serologa (VHB, VHC,
VIH), marcadores tumorales, autoanticuerpos y proteinograma normales. Ecografa/TC abdominal: sin datos de
hepatopata crnica con esplenomegalia de 130 mm. Porta
y suprahepticas permeables. En gastroscopia de control
en 2012, se evidencian varices grado II/IV y gastropata
hipertensiva; se aumenta dosis de betabloqueante a 40
mg/12 h y se solicita estudio de presiones portales y biopsia
heptica.
Biopsia heptica: hepatocitos de aspecto normal sin infiltrado inflamatorio ni necrosis hepatocitaria, sinusoides y
vena centrolobular normales con venas portales dilatadas,
sin proliferacin ductular.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
Fig. 2.
305
pero se asocian a un aumento de las reacciones dermatolgicas, siendo los sntomas ms frecuentemente descritos
rash y prurito. En los ensayos clnicos con Telaprevir, la
mitad de los pacientes tratados presentaron rash. Ms del
90% de estos eventos fueron grado leve o moderado. En
un pequeo nmero de casos (6%) el rash supuso la discontinuacin del tratamiento con telaprevir y tan solo 1%
tuvo que suspender el tratamiento completo.
El rash severo, ha sido descrito en aproximadamente 4%
de los pacientes en tratamiento. El rash severo con eosinofilia y sntomas sistmicos, Sndrome de Steven s-Johnson,
es muy poco frecuente, se ha reportado en menos del 1%
de los casos, pero pueden acabar con la vida del paciente
e implican la suspensin inmediata del tto.
Caso clnico: Se trata de un varn de 51 aos, en seguimiento de forma reciente en las consultas de Ap. Digestivo
por Hepatitis Crnica por VHC Genotipo 1b, de larga evolucin, con baja carga viral al diagnstico. Fibroscan al
ingreso objetiva fibrosis grado F3. Inicia tratamiento con
triple terapia antiviral con Peg-Interferon, Ribavirina y Telaprevir presentando buena tolerancia inicial al tratamiento.
Tras un mes de tratamiento, acude a urgencias de nuestro
hospital por malestar general, fiebre elevada y de eritema
cutneo facial, posteriormente generalizado. Tras dos das
comienza a presentar descamacin cutnea. A la exploracin
destaca importante xerosis, descamacin lamelar en cara y
parte superior de tronco, en el resto del cuerpo, eritema. En
urgencias se realiza analtica de sangre, que muestra anemia
(Hb. 9.6 g/dl), marcada eosinofilia (Eosinfilos 19.20%),
hiperlactacidemia (Lactato 2.80 mmol/l) y deterioro de la
funcin renal (Urea 90.00 mg/dl, Creatinina 1.50 mg/d).
En analtica de orina se objetiva Sodio 26.00 mmol/l y se
calcula una excrecin fraccional de Na+ (EFNA) de 0.31%,
siendo el resto de parmetros no relevantes. Se realiza radiografa de trax que no muestra alteraciones. Se decide ingreso del paciente a cargo de nuestra unidad por Toxicodermia
Grave en fase descamativa en probable relacin con Telaprevir. Eosinofilia grado 3. Deterioro de la funcin renal
de probable origen prerenal. Anemia normoctica normocrmica.
Durante el ingreso se realiza biopsia cutnea por Dermatologa, con diagnstico AP: dermatitis perivascular
superficial e intersticial, con dermatitis espongitica con
microvesiculacin. Compatible con una dermatitis eccematosase suspende triple terapia antiviral. El paciente recibe
tratamiento con sueroterapia y antitrmicos intravenosos,
tratamiento tpico local con baos emolientes y corticoides
orales, evolucionando de forma favorable, con mejora de
las lesiones cutneas, disminucin de la fiebre hasta su
desaparicin y normalizacin de la funcin renal. Tras una
semana de ingreso, se decide alta domiciliaria, con suspensin definitiva de la triple terapia para el VHC.
Discusin: Las reacciones dermatolgicas son frecuentes
durante el tratamiento para la infeccin por VHC. Es necesario conocer su espectro e identificar aqullos casos de
mayor gravedad, ya que en estos puede ser necesario actuar
de forma precoz y, en muchas ocasiones, suspender la triple
306
que permita evitar pruebas diagnsticas innecesarias o tratamientos inadecuados en los pacientes afectados. Este sndrome no conlleva otras consecuencias y su identificacin
permite establecer un pronstico favorable.
CASOS CLNICOS
307
Fig. 1.
308
vena cava inferior se observa defecto de replecin hipodenso de 2 cm, tanto en fase arterial y venosa. Se confirma
con estudio ecocardiogrfico transtorcico y transesofgico.
Se decide agregar al tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y prednisona, ciclos de fosfamida 1 gramo mensual. 6 semanas despus de iniciado el
tratamiento presenta resolucin de trombos vasculares
(includo el auricular). En seguimiento favorable por consulta externa.
Discusin: La enfermedad de Behet predispone tanto
a la trombosis arterial como venosa, as como, elevados
niveles del factor Von Willebrand, dficit de factor V. Entre
las terapias alternativas se describen: angioplastia, TIPS
(transjugular intrahepatic portocaval shunt) si las medidas
convencionales de anitcoagulacin fallan. En estos casos
el tratamiento inmunosupresor escalonado es fundamental,
describindose para tales combinaciones el uso de ciclofosfamida, azatioprina, Infliximab.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
Fig. 1.
revisiones posteriores, por lo que se decide solicitar gastroscopia (sin hallazgos) y colonoscopia donde se explora
hasta ciego, encontrando a 50 cm de margen anal, un segmento de 10 cm de mucosa con punteado eritematoso que
se biopsia (AP: fragmentos de mucosa de intestino grueso
con aumento del nmero de eosinfilos en lmina propia
y en submucosa, en nmero mayor de 60 eosinfilos/10
HPF compatible con enterocolitis eosinoflica (suele existir
atopia y eosinofilia perifrica) o colitis alrgica (parsitos,
medicamentos).
Se descarta la ingesta de medicamentos y se solicita estudio de parsitos que resulta negativo. Se inicia tratamiento
con prednisona en pauta descendente, con mejora de la clnica y desaparicin de la diarrea. Durante el seguimiento,
presenta elevacin mantenida de eosinfilos, que oscilan
entre 1700 y 2800 acompaada de un episodio de urticaria
aguda secundaria a la ingesta de esprragos por lo que se
deriva a la paciente a C. de Alergia obteniendo un resultado
negativo para las pruebas cutneas de neumoalergenos y
alimentos.
Fig. 2.
309
310
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
311
312
de colonoscopia con toma de biopsias que as lo confirmaban. Presentaba heces blandas, sin productos patolgicos,
incohercibles, del orden de 3-4 episodios al da, de dos
meses de evolucin. No exista evidencia de alimentos ni
frmacos que desencadenaran la sintomatologa.
Analtica (sin hallazgos significativos); coprocultivo y
estudio de parsitos en heces (normales); colonoscopia
(normal); toma de biopsias escalonadas.
Anatoma patolgica: Mucosa colnica de arquitectura
levemente distorsionada por la presencia de criptas de medida y morfologa ligeramente variable. Lmina propia densamente infiltrada por elementos inflamatorios con predominio de linfocitos y eosinfilos, sin constitucin de
agregados, con mnima afectacin de la muscularis mucosae, sin extensin a la submucosa representada y con exocitosis crptica focal y del epitelio de superficie. Ligero
incremento del nmero de linfocitos intraepiteliales en
nmero no significativo, ausencia de incremento de lmina
colgena subepitelial. No se identifican microabscesos ni
granulomas.
Conclusin: Colitis crnica con densa participacin eosinoflica.
Esofagogastroduodenoscopia (normal); anatoma patolgica (toma de biopsias esofgicas, gstricas y duodenales
sin hallazgos histolgicos significativos).
Discusin: En la mayora de los casos publicados la
infiltracin alcanza la serosa, pero en nuestro caso no es
as, dependiendo, la sintomatologa que vaya a presentar
el paciente, de la capa tisular afectada y de la extensin que
alcance esta afectacin dentro de la capa. Entre el 60-80%
de los pacientes presentan eosinofilia perifrica, cosa que
no ocurra en nuestro caso y que parece ser menos frecuente
cuando los eosinfilos no alcanzan la capa serosa. Existen
pocos casos descritos en la literatura con las caractersticas
halladas en nuestra paciente, caractersticas que parecen
determinar una sintomatologa ms leve y una mejor respuesta al tratamiento.
CASOS CLNICOS
313
314
Fig. 1.
Fig. 2.
fsica destacaba ictericia y un abdomen doloroso en hipocondrio derecho sin signos de irritacin peritoneal. Analticamente presentaba una frmula leucocitaria normal con elevacin de reactantes de fase aguda (Protena C Reactiva de
161 mg/dl, fibringeno 671 mg/dl) y un patron de colestasis
con GGT 385 UI/l y un bilirrubina total de 7,2 mg/dl. Dada
la sospecha de colangitis aguda se realiza una ecografia abdominal que muestra una via biliar dilatada con un coldoco
de 13 mm de dimetro sin contenido en su interior, por lo
que se intenta realizar una CPRE. En la misma se objetiva
un bulbo duodenal edematoso y friable, con pus y reas de
necrosis y una estenosis puntiforme que impide el paso del
endoscopio. Se decide ampliar el estudio con un TAC abdominal y un trnsito que muestran mltiples divertculos en
segunda porcin duodenal con signos de diverticulitis aguda,
ocasionando una compresin extrnseca del coldoco. Tras
dos semanas de tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol presenta buena evolucin posterior siendo dada de alta
asintomtica y con normalizacin del patrn colestsico.
Discusin: La diverticulitis duodenal no se suele considerar en el diagnstico diferencial del dolor abdominal
dada la rareza del cuadro. Suele cursar con dolor abdominal,
fiebre y leucocitosis. Asi mismo puede remedar una colangitis aguda habiendo sido publicados dos casos en la literatura. Para el diagnstico es fundamental el TAC abdominal y el tratamiento de eleccin lo constituyen los
antibiticos de amplio espectro, pudiendo requerir ciruga
en casos de mala evolucin.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
315
Fig. 2.
as como la ausencia de datos analticos y clnicos compatibles, hicieron poco probable el diagnstico de otras entidades como la enfermedad inflamatoria intestinal. En estos
casos, el diagnstico diferencial se establece principalmente
con la enteritis estentica ulcerosa multifocal criptogentica,
definida por la presencia de mltiples estenosis y ulceraciones en el intestino delgado de origen desconocido, y que
suele responder a corticoides. Nuestro paciente neg la
ingesta de AINE, y no se recogi mejora de la anemia tras
el tratamiento con prednisona.
Conclusiones: Aunque se han descrito casos, la enfermedad de los diafragmas del intestino delgado no asociada
a AINE (idioptica) es muy inusual. En casos segmentarios
la reseccin quirrgica de la zona es el tratamiento de eleccin.
Fig. 1.
316
Fig. 1. Tincin H-E. 20x. Se aprecian eosinfilos localizados en el estroma interglandular de mucosa colnica.
Fig. 2. Tincin H-E. 10x. Papilas de la vescula biliar con un leve infiltrado inflamatorio
crnico.
CASOS CLNICOS
317
Fig. 1.
Introduccin: La diarrea crnica puede ser una manifestacin de enfermedades extradigestivas lo cual dificulta
su diagnstico y posterior tratamiento. Presentamos el caso
de una paciente con diarrea crnica secundaria finalmente
a una enfermedad de Castleman.
Caso clnico: Mujer de 34 aos sin antecedentes personales de inters. Comenz bruscamente con diarrea de 23 deposiciones/da de 3 meses de evolucin sin productos
patolgicos, acompaado de dolor abdominal clico y prdida de peso. Presentaba todas las determinaciones analticas dentro de los lmites de la normalidad. El estudio
endoscpico (gastroscopia y colonoscopia) no detect
hallazgos patolgicos. La ecografa abdominal advirti una
lesin redondeada anecognica de 5,2 x 2,3 cm anterior a
la cava y posterior a la porta. El TC abdominal confirma la
lesin retroperitoneal de 5 cm acompaada de adenopatas
retroperitoneales altas que apenas superan el cm. Tras la
realizacin de PAAF de la lesin obteniendo una muestra
con abundantes linfocitos y clulas linfoplasmocticas sin
detectar malignidad, la paciente fue remitida a ciruga donde
realizaron exresis quirrgica de la lesin que histolgicamente corresponda una enfermedad de Castleman de tipo
hialino vascular localizada.
Tras la ciruga desapareci toda la sintomatologa, sin
presentar complicaciones. En los controles posteriores la
paciente no ha presentado nuevas recidivas.
Discusin: La enfermedad de Castleman es una infrecuente patologa linfoproliferativa, caracterizada por una
hiperplasia angiofolicular de ganglios linfticos, producida
por una proliferacin monoclonal de linfocitos B. Segn
su localizacin esta enfermedad comprende dos entidades
distintas (localizada y multicntrica) con diferente comportamiento clnico y pronstico.
La mayora de los pacientes con enfermedad de Castleman localizada se encuentran asintomticos, diagnosticando
la patologa de manera casual al realizar estudios radiolgicos por otra causa. Sin embargo nuestro paciente presentaba una diarrea crnica como manifestacin principal que
nos permiti llegar al diagnstico de la enfermedad. El
mecanismo de produccin de esta diarrea crnica es incierto. Por un lado, puede estar producido por una infiltracin
amiloide intestinal. Por otro lado, ha sido descrito el papel
de la interleuquina-6 (IL-6), que provoca la estimulacin
leucocitaria provocando hipergammaglobulinamia y pueden
inducir la proliferacin incontrolada angiofolicular.
El tratamiento quirrgico en la forma localizada es curativo no precisando otros tratamientos adyuvantes si se consigue la extirpacin completa de la lesin. Sin embargo es
318
lquidos en el colon, la prdida de sales biliares y la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano posterior. La principal
tcnica diagnstica es la colonoscopia con toma de biopsias.
La reseccin quirrgica combinada con quimioterapia es
la principal opcin teraputica. Es una patologa realmente
infrecuente por lo que slo hay unos siete casos descritos
en la literatura.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
319
Fig. 3.
320
Fig. 1.
Fig. 2
CASOS CLNICOS
321
realizar el diagnstico definitivo as como para evitar complicaciones posteriores derivadas principalmente del crecimiento tumoral.
322
Fig. 1.
Fig. 1. Ecografa de testculos.
testculos, siendo el izquierdo de mayor tamao que el derecho, con ecoestructura heterognea e infiltracin difusa con
cuatro imgenes nodulares. Ambos testes con un flujo vascular Doppler muy aumentado. Ante la sospecha de neoplasia testicular con extensin intrabdominal y ganglionar,
se realiza orquiectoma izquierda va inguinal. Biopsia testicular compatible con linfoma no Hodgkin de clulas B
de alto grado, de patrn morfolgico e inmunofenotpico
(positivo para CD45, 20, 79, 3, 10) con elevada tasa mittica
(Ki67 positivo en el 99%) y reordenamiento del gen CMYC compatible con Linfoma Burkitt. Se descarta infiltracin de mdula sea por biopsia. La citologa del LCR
demuestra infiltracin por linfoma Burkitt. El paciente est
en tratamiento con quimioterapia segn el esquema
CALGB 9251 (ciclofosfamida y prednisona), metrotexate
y quimioterapia intratecal.
Discusin: El inters de este caso radica en la presentacin del linfoma tipo Burkitt a nivel testicular, pues es una
de las localizaciones menos frecuentes de este tumor. Cabe
destacar la importancia del manejo multidisplicinar del
paciente, en especial el estudio anatomopatolgico e inicio
de una teraputica precoz.
y el linfoma B difuso de clula grande, localizados predominantemente en el estmago. El linfoma folicular primario
del tracto digestivo (LF-PGI) es extremadamente raro,
representando aproximadamente un 1-3% de los linfomas
no Hodgkin primarios digestivos, siendo la localizacin
tpica el duodeno. Presentamos un caso de linfoma folicular
primario duodenal en un paciente diagnosticado de cncer
colorrectal hereditario no polipsico (HNPCC).
Caso clnico: Mujer de 52 aos de edad con Sndrome
de Lynch (mutacin MSH2 confirmada) en seguimiento en
nuestras consultas, intervenida de histerectoma y doble
anexectoma por hallazgo de foco de ADC ovrico en quistectoma realizada a los 42 aos. Pertenece a familia que
cumple criterios clnicos de Amsterdam II.
En seguimiento con gastroscopia y colonoscopia anual,
en la ltima revisin endoscpica en febrero del 2013, se
observa en segunda porcin duodenal en vecindad a la
ampolla de Vater lesiones polipoides blanquecinas confluyentes que se biopsian (Fig. 1). Distalmente se observa otra
lesin de similares caractersticas.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
En la descripcin microscpica se observa mucosa duodenal con proliferacin linfoide nodular, localizada en la
lmina propia, formada por linfocitos pequeos, irregulares,
con algn centroblasto aislado (3/cga). Se realiza estudio
inmunohistoqumico con el siguiente resultado CD20,
CD10, BCL2, BCL6: positivo. CD3, CD5, ciclina D1:
negativo. El diagnstico final es de Linfoma folicular duodenal grado I (Fig. 2). La histologa gstrica es normal sin
evidencia de Helicobacter Pylori.
La inmunohistoqumica de las protenas reparadoras
MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 fue normal. Pendiente de
completar estudio de inestabilidad de microsatlites. Se
completa estudio de extensin con cpsula endoscpica,
TAC-toraco-abdominal y puncin de mdula sea siendo
normal.
Discusin: El linfoma folicular primario duodenal es
una neoplasia infrecuente de bajo grado, diagnosticada incidentalmente en estadios tempranos, con buen pronstico.
El diagnstico diferencial incluye: hiperplasia linfoide
folicular reactiva, linfomas B de la zona marginal, linfoma
B difuso de clula grande y linfoma del manto.
El tratamiento no est claramente establecido incluyendo
desde manejo conservador hasta tratamiento con radioterapia, quimioterapia, anticuerpos monoclonales, radioinmunoterapia y ciruga.
El HNPCC se asocia frecuentemente a tumores digestivos y extradigestivos. El LF-PGI se ha descrito en pacientes
con este sndrome, siendo discutido si en la linfomagnesis
estara implicado un error en el sistema de reparacin del
ADN o si la asociacin sera casual.
323
Fig. 1.
Fig. 2.
324
Fig. 1. TAC urgente: imagen de densidad grasa en colon descendente que ocupa toda la luz.
Fig. 2. TAC preoperatorio: en control posterior, imagen de densidad grasa situado en ngulo heptico que ocupa toda la luz.
CASOS CLNICOS
325
Fig. 3. Foto tomada con lupa. Hematoxilina. Muestra tejido adiposo maduro submucoso correspondiente al lipoma. Puede verse
la ulceracin del epitelio intestinal supradyacente a la lesin.
alteracin del hbito. La invaginacin es una causa infrecuente de obstruccin intestinal en el adulto (1%), slo un
20% acontecen sobre colon, habitualmente se dan sobre asas
de delgado o ileoclicas. Suelen asociarse a una lesin orgnica, en este caso un lipoma gigante. La intususpeccin que
producen suele limitarse a un segmento de colon, en este
caso afectaba a varios.
Proponemos la prdida ponderal severa como una causa
de hiperlaxitud de tejidos abdominales, dando lugar a una
hipermovilidad de asas de colon ascendente, lo que permiti
que el lipoma pudiera invaginarse y posteriormente volver
a su posicin inicial. Se describe en la bibliografa la prdida
326
extremidades afectando al tejido celular subcutneo o msculo esqueltico. Su origen en la cavidad abdominal es
extremadamente infrecuente obligando hacer el diagnstico
diferencial con otras lesiones similares como el fibrosarcoma.
El tratamiento de eleccin en el mixofibrosarcoma grado
II se basa en la reseccin total de la lesin con posterior
radioterapia postoperatoria. El tratamiento quimioterpico
se utiliza de manera paliativa en pacientes con enfermedad
avanzada con buen estado funcional, como nuestro paciente,
con una mediana de supervivencia de 12 meses. Actualmente la quimioterapia utilizada como primera lnea son
las antraciclinas o oxazafosforinas. En el seguimiento de
los sarcomas abdominales debe realizarse TC abdominal
cada 6 meses durante 2 aos.
CASOS CLNICOS
327
328
Fig. 1.
por de invaginacin intestinal 4 aos antes y apendicectomizada. No se trata con medicacin habitual. No refiere
alergias medicamentosas conocidas. Acude al Servicio de
Urgencias por presentar dolor en la fosa ilaca izquierda de
4 das de evolucin, ms intenso tras las comidas. No tiene
fiebre. No ha sufrido alteracin del hbito intestinal. A la
exploracin fsica destaca: Abdomen blando y depresible,
doloroso a la palpacin en la fosa ilaca izquierda, palpndose masa en esta zona, sin signos de peritonismo, con ruidos peristlticos ausentes.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioqumica,
coagulacin y sedimento de orina: normales; radiografa
de trax (sin alteraciones); radiografa de abdomen (sin
datos de obstruccin aguda, aunque con imagen en epigastrio hacia hipocondrio izquierdo de neumatizacin de asa
de intestino delgado) (Fig. 1); ecografa abdominal (en el
flanco izquierdo se observa un asa intestinal distendida,
aunque sin que se aprecie una imagen sugerente de invaginacin; no hay lquido libre intraabdominal; resto de la
exploracin sin alteraciones); enteroscopia de doble baln
(Fig. 2) (se aprecia una intususcepcin del intestino delgado
con imposibilidad de progresar ms all del yeyuno proximal); informe anatomopatolgico de muestras, intervencin
quirrgica y EDA intraoperatoria (toda la estructura examinada corresponde a plipos hamartomatosos propios del
sndrome de Peutz-Jeghers; no se han observado verdaderas
estructuras de carcter neoplsico maligno). Ante los hallazgos de la enteroscopia se avisa al Servicio de Ciruga General, donde intervienen a la paciente hallando una invaginacin yeyuno-yeyunal de unos 50 cm que produce dilatacin
de las asas intestinales; la cabeza de la invaginacin es un
plipo de yeyuno proximal. Se realiza una reseccin intestinal de la zona invaginada y exresis de 5 plipos de intestino delgado por enterotoma y 2 por endoscopia situados
en el cuerpo gstrico. Finalmente se reconstruye el trnsito
intestinal con anastomosis terminoterminal yeyuno-yeyunal.
El estudio histolgico de los plipos extirpados fue compatible con hamartomas. Tras la intervencin quirrgica
la evolucin fue favorable y la paciente fue dada de alta.
CASOS CLNICOS
Fig. 2.
329
330
es una entidad muy poco frecuente que se detecta en 13/7000 gastroscopias. La afectacin a nivel colnico por
esta entidad es excepcional y no hay registros de casos
diagnosticados por colonoscopia.
Su pronstico es muy variable dependiendo de la afectacin existente.
Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 56
aos a la cual se le realiz una colonoscopia por rectorragia
en la cual se resec un nico plipo ssil de 1 cm a nivel
de colon ascendente. Tras el estudio anatomopatolgico
fue informado como infiltracin de mucosa y submucosa
por linfoma folicular grado I.
Se realiz trnsito gastrointestinal que no mostr alteraciones, as como tambin ileoscopia de la porcin terminal
del leon que mostr una mucosa de intestino delgado sin
alteraciones.
En el TAC cervicotorcico abdominoplvico se observaron adenopatas laterocervicales y retroperitoneales de
tamao inferior a 1 cm. Resto de la exploracin sin alteraciones. Biopsia de mdula sea (normal).
Dado que no presentaba afectacin extraintestinal se
decidi actitud expectante. En el seguimiento posterior la
paciente se ha mantenido asintomtica, sin nuevas alteraciones en las pruebas de imagen.
Discusin: Este caso de pone de manifiesto la excepcionalidad de un linfoma folicular que como nica presentacin clnica cuenta con un plipo colnico.
La importancia de una adecuada limpieza colnica para
poder detectar lesiones de estas caractersticas.
CASOS CLNICOS
331
Fig. 1.
Fig. 2.
332
con fvea. Analticamente destaca una leucocitosis, coagulopata, hipoproteinemia severa y anticuerpos antitransglutaminasa negativos. En estudio gentico de celiaqua
resulta positivo.
Se realiza TAC abdominal y RM donde se observa una
marcada afectacin de asas ileales, aproximadamente 100
cm, que muestran prdida de patron mucoso, con edema
de pared con crecimiento de la capa submucosa y captacin
marcada de la capa mucosa de dichas asas, que condiciona
estenosis luminal, con mnima cantidad de lquido libre
intraperitoneal.
Se coloca va central para nutricin parenteral y se inicia
tratamiento con Infliximab que se suspende por intolerancia.
Se decide realizar una laparotoma exploradora, donde se
observa una estenosis de leon de aproximadamente 110
cm con engrosamiento transmural y dilatacin preestentica
y se realiza reseccin del tramo afecto. La anatoma patolgica muestra enteritis subaguda transmural, atrfica y
ulcerada extensa, asociada a tejido de granulacin inflamatorio e hiperplasia folicular linfoide, compatible con enfermedad celaca. La paciente evoluciona favorablemente con
diagnstico de yeyunoiletis ulcerosa como complicacin
de enfermedad celaca.
Se mantiene la dieta sin gluten y tratamiento para los
dficits nutricionales. Se realiza estudio en las biopsias de
duodeno de linfocitos T de fenotipo aberrante, siendo el
resultado negativo. Se inicia tratamiento con azatioprina,
con buena respuesta. Actualmente la paciente se encuentra
con buen estado nutricional, con ganancia de peso, afebril
y con deposiciones normales, no habiendo precisado ms
ingresos.
Discusin: En el caso presentado, el diagnstico definitivo de yeyunoiletis ulcerosa en enfermedad celaca fue
difcil por el diagnstico inicial de enfermedad de Crohn.
Se debe realizar un exhaustivo diagnstico diferencial ante
la presencia de sintomatologa como dolor abdominal, fiebre y desnutricin, siendo necesario cuestionar un diagnstico antiguo.
Un radilogo experto as como un estudio anatomopatolgico describiendo los hallazgos de forma minuciosa y
detallada pueden ayudar al diagnstico. En este caso la
reseccin quirrgica fue necesaria para el diagnstico definitivo y la recuperacin clnica de la paciente. Est indicada
una dieta estricta sin gluten para prevenir las complicaciones de la enfermedad celaca. En este caso se inici tratamiento con azatioprina con buena evolucin. Actualmente
an no tenemos certeza de encontrarnos ante un caso de
enfermedad celaca refractaria tipo I, debido a la sospecha
de incumplimiento de la dieta por parte de la paciente. Se
est realizando un estrecho seguimiento de esta paciente
dado que esta entidad tiene un mal pronstico, fundamentalmente por la posibilidad de evolucin a linfoma T asociado a enteropata (LTAE).
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
333
Fig. 2.
Introduccin: Las fstulas biliodigestivas son una complicacin poco frecuente de la patologa biliar litisica. Clnicamente suelen presentarse con una clnica muy inespecfica, por lo que el diagnstico suele conllevar una
importante dificultad. Presentamos el caso de una paciente
diagnosticada de fstula colecistocolnica, mediante endoscopia digestiva, tras hemorragia digestiva aguda.
Caso clnico: Mujer de 81 aos, con antecedentes personales de diabetes, hipertensin arterial, dislipemia, fibrilacin auricular y colelitiasis, con antecedentes de clico
biliar (pendiente de colecistectoma).
Ingresa en el Servicio de Digestivo procedente de Urgencias por sospecha de hemorragia digestiva baja (hematoquecia) asociado a dolor en epigastrio-hipocondrio derecho
de 7 das de evolucin, sin alteracin del ritmo intestinal,
ictericia, coluria ni acolia.
Al ingreso presenta Hemoglobina 6.9 y Hematocrito
21.7%, requiriendo hemotransfusin de 2 concentrados de
hemates, por lo que se decide realizar en primer lugar gastroscopia, donde se objetiva ulcus bulbar Forrest II.
En la colonoscopia se objetiva a nivel de ngulo heptico,
una cavidad ocupada por 2 litiasis biliares (una de ellas de
aprox. 1.5 x 1 cm y otra de unos 2 cm), junto a orificio fistuloso de pequeo tamao en su zona superior. Con una
cesta se extraen ambos clculos, dejando gran cavidad
vaca, con mucosa desestructurada junto con ulceracin y
sangrado de la que se toman biopsias.
Dada la persistencia del dolor abdominal y observndose
persistencia de parmetros inflamatorios elevados (leucocitosis sin neutrofilia, GGT elevada y PCR 200), se realiza
RM abdominal que muestra engrosamiento inhomogneo
de la pared vesicular, delimitando una rea de edema en el
parnquima perivesicular, siendo compatible con una colecistitis aguda con mnimos signos de flemonizacin en el
parnquima adyacente al fondo vesicular. El TH toracoabdominal se confirma presencia de fstula colecistocolnica de unos 8.5 mm de dimetro.
La anatoma patolgica de las biopsias tomadas en la
colonoscopia informan de fragmento mucoso desestructurado con displasia epitelial severa carcinoma in situ con
fenotipo Ck7+/Ck20 de probable origen biliar.
La evolucin de la paciente fue satisfactoria, siendo dada
de alta a la espera de ciruga.
Discusin: Las fstulas biliares son poco frecuentes, con
una incidencia estimada del 2-8% de la patologa biliar,
siendo las ms frecuentes las colecistoduodenales (70%),
seguidas de colecistocoledociana, colecistogstrica y por
ltimo las colecistocolnicas (8%). Pueden formarse espontneamente o como complicacin de enfermedades en rganos adyacentes.
La clnica suele ser muy inespecfica; puede presentarse
con dolor abdominal, escalofros, nuseas, dispepsia o diarrea, ictericia y ms raramente como leo biliar o hemorragia
334
CASOS CLNICOS
335
336
ceftazidima, amikacina y levofloxacino. Se instaura tratamiento combinado con levofloxacino y amikacina presentando posteriormente una mejora clnico-analtica progresiva, con descenso de la cifras de bilirrubina y aumento de
las plaquetas (normalizadas al alta), permitiendo el alta hospitalaria y el seguimiento en consultas externas con nuevas
sesiones programadas de dilatacin de la estenosis biliar
mediante posicionamiento de prtesis biliares plsticas por
CPRE.
Discusin: La infeccin en humanos por S.putrefaciens
es rara y afecta principalmente a tejidos blandos en relacin
a dao cutneo (lceras, cortes). La presencia de bacteriemia por esta infeccin es muy poco frecuente. El diagnstico bacteriolgico exacto en estos casos es difcil si
bien la asociacin del crecimiento en el cultivo, la presencia
de clnica compatible y la mejora del cuadro tras la instauracin de la pauta antiobitica especfica no deja dudas de
la etiopatogenia.
CC120. COMPLICACIONES
BILIOPANCRETICAS DE LA HIDATIDOSIS
P. de la Torre Rubio, M.J. Rodrguez Sicilia,
E. Lpez Gonzlez, M.C. Garca Marn,
J. de Teresa Galvn
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Introduccin: La hidatidosis es una enfermedad cada
vez menos prevalente en nuestro pas. El rgano donde
asienta con mayor frecuencia es el hgado. Los pacientes
suelen permanecer asintomticos hasta la edad adulta,
momento en el que el quiste hidatdico puede romperse al
rbol biliar y producir ictericia obstructiva, colangitis, pancreatitis, y en los casos ms graves, peritonitis. La prueba
diagnstica ms sensible y especfica de que disponemos
en el momento actual es el TAC abdominal con contraste
y el tratamiento de eleccin con el que se consiguen mayores tasas de respuesta es la combinacin de albenzadol y
ciruga.
Caso clnico: Paciente de 70 aos sin antecedentes personales de inters que acude al servicio de urgencias por
un cuadro de 5 das de evolucin de dolor en hipocondrio
derecho irradiado en cinturn a espalda asociando ictericia,
coluria y prurito. A su llegada a urgencias destacaba una
ictericia de piel y mucosas y un abdomen doloroso a la
palpacin en hipocondrio derecho sin defensa ni signos de
CASOS CLNICOS
337
Fig. 1.
338
fstula pancretica hacia otros rganos entre otras. Las fstulas pancreticas son una temida complicacin de la pancreatitis aguda, su aparicin es ms frecuente tras desbridamiento pancretico por pancreatitis necrotizante
infectada. Se forman por extravasacin del lquido pancretico por ruptura del conducto principal o de sus ramificaciones secundarias. En cuanto a su manejo muchos autores
recomiendan intentar tratamiento conservador durante dos
semanas.
Fig. 2.
glandular, celda pancretica ocupada por una gran coleccin lquida con restos hemticos en su interior) (Fig. 1).
Evolucin: tras evolucin clnica favorable el paciente
es dado de alta con buena tolerancia oral. A la semana de
su ingreso, consulta de nuevo por fiebre y dolor abdominal,
con leucocitosis. Se realiza nuevo TAC abdominal que
muestra contenido lquido con burbujas de aire en transcavidad de los epiplones, entre celda pancretica y ngulo
esplnico del colon trayecto con burbujas de aire en su interior que corresponde a fstula entre ambas estructuras. (Fig.
2). Tras poner tratamiento antibitico intevenoso y sueroterapia el paciente evoluciona de forma favorable siendo
dado de alta hospitalaria.
Discusin: Las complicaciones de la pancreatitis aguda
se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases, una fase temprana, una fase intermedia
y una fase tarda. La complicacin tarda ms frecuente de
la pancreatitis aguda es la necrosis del tejido pancretico.
Entre las complicaciones menos frecuentes figuran la necrosis del colon ransverso, la obstruccin de la va biliar o la
lcera vesicular
Clculo
Fig. 1.
Cogulos
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
339
340
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
destaca hemoglobina de 4.4 g/dl, Hto de 15%.En la gastroscopia se objetivaron varices fndicas sin sangrado activo. En la Ecografa abdominal se evidenci esplenomegalia;
y la serologa heptica result negativa. Se realiza TAC
abdominoplvico que informan de trombosis de la vena
esplnica, ante lo que se decide tratamiento quirrgico con
esplenectoma. Durante la intervencin se objetiva lesin
en cola de pncreas sugestiva de malignidad y LOE heptica. Se ampla la ciruga a esplenopancreatectoma corporocaudal. El resultado histolgico fue de carcinoma endocrino de pncreas bien diferenciado y metstasis heptica.
Se inicia tratamiento con anlogos de la somatostatina. En
octreoscan se aprecian metstasis hepticas funcionantes
de carcinoma neuroendocrino con expresin de receptores
de somatostatina. Tras estudio de reserva heptica se programa hepatectoma.
Caso n. 2: Varn de 67 aos, con artritis reumatoide,
que ingresa por hematemesis, sin repercusin hemodinmica. Analticamente presentaba Hemoglobina de 12.3 g/dl,
Hto 39%, 85000 plaquetas/mmc, siendo el resto normal.
En gastroscopia se evidencia en fundus alto de un mazacote
de varices fndicas violceas con algn rea rojiza sobre
2-3 de ellas. En AgioTC se objetiva una masa en cola pancretica que infiltra hilio esplnico y produce trombosis de
vena esplnica, junto con ndulos pulmonares no filiados,
esplenomegalia con reas de infartos esplnicos y aumento
de varicosidades alrededor de curvatura menor y mayor
gstricas, ya conocidas. Se comenta el caso en sesin mdico-quirrgica, decidiendo intervencin quirrgica mediante
pancreatectoma caudal y esplenectoma que se lleva a cabo
sin incidencias. El anlisis histolgico da el diagnstico de
carcinoma indiferenciado de cola de pncreas. Se deriva al
Servicio de Oncologa donde solicitan PET/TAC para estudio de ndulos pulmonares, dado el antecedente de artritis
reumatoide, que resultan metastsicos, por lo que se inicia
tratamiento quimioterpico paliativo con Gemcitabina.
Resultados: La hipertensin portal izquierda es un sndrome clnico secundario a la trombosis de la vena esplnica, la cual, clsicamente se presenta con la triada de varices gstricas aisladas, esplenomegalia y funcin heptica
normal. La etiologa ms frecuente es la patologa pancretica, sea pancreatitis aguda, crnica, cncer o pseudoquiste,
aunque puede haber otras causas como traumatismo, TBC,
fibrosis retroperitoneal, lcera pptica, hipercoagulabilidad As, el cncer de pncreas puede causar trombosis
por invasin directa, compresin extrnseca por efecto masa
o por favorecer un estado de hipercoagulabilidad. La trombosis de la vena esplnica se presenta con varices gstricas
aisladas como resultado del hiperaflujo hacia la vena gstrica izquierda por las venas gstricas cortas o el sistema
venoso epiploico. Sin embargo puede aparecer sin varices
gstricas o con varices esofgicas, por la variabilidad de
lugar de drenaje de la vena gstrica izquierda. Se diagnostica por arteriografa y el tratamiento es la esplenectoma.
Discusin: La importancia de los casos aportados es destacar que ante el hallazgo de varices gstricas aisladas, se ha
de sospechar la existencia de trombosis de la vena esplnica,
341
la cual es frecuentemente resultado de una enfermedad pancretica. Y destacar que puede ser una forma de presentacin
inicial de neoplasia pancretica, una patologa importante
con alto ndice de letalidad, ya que suele diagnosticarse en
etapas avanzadas de la enfermedad. Es importante conocer
la sintomatologa ante la cual la debemos sospechar.
342
Fig. 1.
Fig. 3.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
cambios de posicin del paciente, probablemente impactada. No signos de colecistitis aguda. No dilatacin de va
biliar intra ni extraheptica. Se toman muestras para hemocultivo y se inicia antibioterapia con Amoxicilina/cido
clavulnico IV. 72 horas despus se asla en dicho hemocultivo Lecrercia adecarboxylata multisensible (incluyendo
a amoxicilina). Posteriormente se realiza Colangio-RM
donde se aprecia litiasis biliar, sin signos de coledocolitiasis
ni dilatacin de vas biliares intra ni extrahepticas. Durante
los 7 das de ingreso el paciente present evolucin clnico-analtica satisfactoria, encontrndose asintomtico al
alta, con GPT, BT, BD y hemograma normales, con PCR
en claro descenso (21 mg/l).
Discusin: Tradicionalmente se plantea que cuando
Lecrercia adecarboxylata afecta a pacientes inmunocompetentes, no lo hace de manera aislada, sino asociado a
infecciones polimicrobianas, lo que sugiere que existe algn
tipo de sinergismo entre los microorganismos, aumentando
su virulencia. En el caso clnico presentado existe afectacin
nica de Lecrercia adecarboxylata en un paciente previamente sano, lo cual nos hace pensar que estemos ante una
cepa con un grado de virulencia superior al de los casos
descritos previamente en la literatura. Otro punto a considerar es la posibilidad de que dicha infeccin est infradiagnosticada debido a las similitudes bioqumicas existentes con E.coli y estemos ante la presencia de un error
diagnstico en lugar de una baja frecuencia de afectacin
en el humano.
343
Fig. 1.
Introduccin: Los linfangiomas pancreticos representan menos del 1% de todos los linfangiomas. Existen muy
pocos casos descritos. Se presenta a cualquier edad, con
ms prevalencia en el sexo femenino. Las manifestaciones
clnicas suelen ser poco especficas: dolor abdominal difuso,
nuseas, vmitos, tumor palpable. En otros casos se trata
de tumores asintomticos diagnosticados por radiologa en
el estudio de una enfermedad extrapancretica. La etiopatogenia de estos tumores es desconocida, la posibilidad de
que constituya una alteracin congnita es la teora ms
aceptada.
Caso clnico: Varn de 21 aos natural de El Shara, sin
antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor
abdominal en hemiabdomen superior de 10 das de evolucin,
acompaado de fiebre de hasta 38 C con escalofros, junto
con vmitos abundantes de contenido bilioso. En analtica
Fig. 2.
344
Su origen se atribuye a una malformacin del sistema linftico, probablemente se desarrollan debido a una proliferacin de tejido linftico aberrante, sin comunicacin con
el drenaje linftico normal. Este tejido presenta obstruccin
local del flujo linftico, generando linfangiectasia secundaria.
La degeneracin maligna es extremadamente infrecuente.
Para considerar un linfangioma como de origen pancretico,
debe encontrarse incluido en tejido glandular del pancreas
o comunicado con l a travs de un pedculo vascular. La
ubicacin ms frecuente es la cola (41%) seguido por la
cabeza, el cuerpo y el compromiso glandular total. El tratamiento de los linfangiomas pancreticos es quirrgico. En
los ltimos aos, ha surgido la alternativa de tratamiento
mnimamente invasivo, mediante puncin y esclerosis va
endoscpica. Si bien este tumor es de comportamiento benigno, puede presentar recidiva local, por lo que es fundamental
la extirpacin completa del mismo.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
345
346
Fig. 2. Papila menor canalizada (flecha verde), contraste rellenando el conducto de Santorini (Flecha amarilla) con una prolongacin hacia abajo hacia el proceso uncinado (flecha roja).
Sin conexin con el Wirsung.
Introduccin: La equinocococsis Humana es una zoonosis causada por las formas larvarias de los cestodos del
gnero Equinococo. La incidencia Anual de la EQ se
encuentra entre 1 a 220 por 100000 habitantes dependiendo
de la endemia en distintas reas.
La hidatidosis heptica, es una entidad infrecuente en
nuestro medio y cursa habitualmente de forma indolente,
sin embargo y dependiendo del tamao que alcancen las
lesiones, pueden romperse y producir sintomatologa,
dependiendo del lugar hacia donde drenen. As, si la ruptura
se produce hacia el rbol biliar presentarn cuadros de ictericia obstructiva, colangitis, y menos comnmente pancreatitis.
El caso que presentamos a continuacin se trata de una
manifestacin infrecuente de la hidatidosis heptica.
Caso clnico: Se trata de un hombre de 30 aos de edad,
natural de Marruecos, sin antecedentes patolgicos de importancia que acude a urgencia por un cuadro clnicamente
CASOS CLNICOS
compatible con pancreatitis aguda, destacando a la exploracin fsica ictericia cutneo mucosa, y dolor abdominal epigstrico intenso. En la analtica destaca una hiperbilirrubinemia a expensas de fraccin conjugada de la misma: BD
2.6, BI 1.8 con GOT/GPT 668/625, amilasa de 836, se realiza ecografa y TAC abdominal en donde se evidencia
pncreas aumentado de tamao, edema de grasa peripancretica y mltiples lesiones focales hepticas de entre 94
y 70 mm, redondeadas, con contornos bien definidos, algunas de ellas anecoicas, otras con mltiples septos, con vesculas hijas y con contenido heterogneo en su interior.
Todo ello compatible con Hidatidosis heptica mltiple
con quistes en las fases 1,2,3,4,5 de la clasificacin de la
OMS.
Despus de 72 horas de hospitalizacin, el paciente presenta una mejora clnica y analtica significativa, y habindose descartado razonablemente otras causas de PA, se inicia tratamiento con Albendazol y Prazicuantel.
Al quinto da de hospitalizacin, precisa ingreso en UCI
por shock anafilctico secundario a la ruptura de uno de
los quistes hacia cavidad peritoneal, en relacin a maniobra
de valsalva. En la analtica destaca eosinofilia 55%, identificndose en las pruebas de imagen disminucin de tamao de uno de los quistes.
Tras 2 semanas de tratamiento antihelmntico se realiza
destechamiento amplio de todos los quistes y aspiracin
del contenido de los mismos, evidencindose durante la
intervencin quirrgica 2 fistulas biliares de unos 4 mm de
longitud cada una procedindose al cierre de las mismas.
Discusin: La ruptura de los quistes hidatdicos hacia
la va biliar se ha descrito en algunas series, hasta en el 25%
de los pacientes con hidatidosis heptica (HH).
Las existencia de fstulas biliares y por lo tanto la fuga
del contenido qustico y la migracin de estructuras parasitarias puede explicar la patogenia de la pancreatitis aguda,
aunque se ha descrito un solo caso similar en la literatura.
El tratamiento, al igual que en las colangitis secundarias
a HH, consiste en el drenaje quirrgico o endoscpico de
la va biliar y el cierre de las fstulas; conjuntamente con
el tratamiento especfico de la hidatidosis heptica que
incluye tratamiento antiparasitario y drenaje.
347
348
pancreatitis crnica convencional (dolor abdominal postpandrial, nuseas, prdida de peso) y vmitos recurrentes
(si existe estenosis duodenal). La ictericia, habitualmente
fluctuante, es poco comn. Varios estudios han intentado
clarificar las diferencias existentes en el diagnstico entre
tumores malignos y PS, pero en la prctica esta distincin
es difcil y frecuentemente slo se obtiene al analizar la
pieza quirrgica. Se han descrito casos de adenocarcinoma
pancretico sobre el rea del surco, lo que pone de manifiesto que la PS adems puede coexistir, y enmascarar, un
carcinoma.
Inicialmente el tratamiento conservador (abstinencia de
hbitos txicos, analgesia y reposo pancretico) puede controlar los sntomas. El drenaje endoscpico de la papila
minor puede mejorar los resultados. En aquellos casos donde persistan los sntomas y/o exista sospecha de malignidad,
la duodenopancreatectoma ceflica es el tratamiento definitivo.
CASOS CLNICOS
Figs. 1 y 2.
349
350
plasmafresis, bajando los niveles a 597 mg/dl. Se diagnostic de pancreatitis grado E de Balthazar con necrosis
de 30% y pseudoquiste retrogstrico, dndose de alta tras
13 das con TG de 329 mg/dl.
Discusin: La plasmafresis es un procedimiento seguro,
rpido y efectivo para reducir los niveles de triglicridos.
En las PATG que no respondan al tratamiento conservador,
esta puede ser una alternativa para bajar los triglicridos y
por tanto eliminar la causa subyacente que perpeta la inflamacin.
TABLA I
Caso 1
Caso 2
Caso 3
TG prePMF
(mg/dl)
TG postPMF
(mg/dl)
Nmero de
sesiones
7950
7950
4951
220
422
329
1
1
1
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
Fig. 2.
se realiz ecoendoscopia con sonda lineal, objetivando dilatacin leve de Wirsung a nivel de cabeza de pncreas, y
lesin de aspecto qustico con presencia de un componente
slido en su interior (Fig. 1), que depende de la va biliar
extraheptica, de 32 x 25 mm. No se identifican adenopatas
loco-regionales, ni afectacin vascular. Se realiz PAAF
con aguja de 22 G obteniendo material representativo tanto
del contenido qustico como del material slido, en dos
pases, que resulta compatible en ambas muestras con neoplasia epitelial glandular con displasia de alto grado
Se realiza tratamiento quirrgico mediante duodenopancreatectomia ceflica de Whipple. El estudio histolgico
de la pieza quirgica (Fig. 2) es de neoplasia papilar intraductal (IPN) asociada a carcinoma microinvasivo con rea
de alto grado de displasia de severidad variable (BILLN 13), sin observar signos de infiltracin local.
Discusin: Los quistes de coldoco son una patologa
excepcional en nuestro medio. Pueden presentar clnica
asociada, como dolor abdominal, ictericia, prurito, etc. Y
desarrollar complicaciones como colangitis aguda o pancreatitis. En ocasiones simplemente su diagnstico es incidental. Son de utilidad diagnstica la ecografia abdominal
y la TC para el estudio de extensin, as como la colangioRNM y cabe destacar el papel de la ecoendoscopia, tanto
para la estadificacin loco-regional, como para diagnstico
cito-histolgico.
351
Fig. 1.
352
Fig. 2.
Evolucin: Dados los hallazgos en las pruebas complementarias, compatibles con sndrome de Bouveret, la
paciente es valorada por el servicio de ciruga para tratamiento quirrgico. Se realiza colecistectoma abriendo fstula colecistoduodenal y extrayendo litiasis de gran tamao
situada a nivel postpilrico adems de antrectoma y hemicolectoma derecha. La paciente en el momento actual evoluciona de forma favorable.
Discusin: El sndrome de Bouveret es una rara entidad
clnica que consiste en la obstruccin a nivel del antro
pilrico secundaria al paso de litiasis desde la vescula
biliar al duodeno a travs de una fstula colecisto-duodenal
o coldoco-duodenal. Los factores que favorecen la formacin de la fstula son el tamao de la litiasis, episodios
repetidos de colecistitis aguda, el sexo femenino y la edad
avanzada. Generalmente el diagnstico es tardo y las alteraciones bioqumicas son muy inespecficas. El TAC abdominal es la prueba diagnstica principal. La ciruga constituye el tratamiento de eleccin en este sndrome, aunque
hay que tener en cuenta a la hora de decidir la estrategia
teraputica la edad del paciente, la comorbilidad, el tamao de la litiasis y la fstula as como la localizacin de la
obstruccin.
CASOS CLNICOS
353
Fig. 1.
354
Fig. 2.
Introduccin: Los cuerpos extraos cortantes o punzantes en esfago son los ms difciles de extraer y los ms
peligrosos por los sntomas que producen. Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia, perforacin, aspiracin, neumomediastino o mediastinitis. La incidencia y
etiologa de estas complicaciones, no son fcilmente definibles, por la imposibilidad de distinguir entre las complicaciones debidas al cuerpo extrao y las atribuidas a las
maniobras endoscpicas diagnsticas y de extraccin. A
continuacin se expone el caso clnico de un paciente atendido en nuestro hospital.
Caso clnico: Hombre de 78 aos que acude por odinofagia y molestia retroesternal tras ingesta de pescado. Tras
ser valorado por el Servicio de Otorrinolaringologa, se realiza endoscopia digestiva alta, extrayendo espina de pescado
localizada en esfnter esofgico superior. En esfago se
observa zona edematosa con un hematoma submucoso,
secundario a la impactacin y traumatismo del cuerpo extrao, sin signos de sangrado. Tras 10 das de tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico el paciente presenta
odinofagia, molestia torcica superior, fiebre de 38 C, leucocitosis y aumento de la protena C reactiva. En TAC cervico-torcico se observa absceso en mediastino superior y
medio, adyacente al esfago cervical y torcico, con desplazamiento esofgico, de 4,8 x 3,6 x 8 cm de dimetro,
con nivel hidroareo y pequea fstula a esfago cervical.
El paciente ingresa en el hospital, ampliando la cobertura
antibitica. Se realiza drenaje percutneo urgente del absceso mediastnico mediante Radiologa Intervencionista,
obteniendo material purulento cuyo cultivo bacteriolgico
revela la presencia de flora polimicrobiana orofarngea, se
coloca un drenaje permeable. El paciente responde favorablemente a este tratamiento y se retira el drenaje percutneo a los 10 das, siendo dado de alta.
Discusin: La impactacin de un cuerpo extrao punzante en esfago puede producir graves complicaciones y
CASOS CLNICOS
355
356
Por otra parte, hemos de remarcar la importancia de realizar controles endoscpicos en las candidiasis esofgicas,
en pacientes inmunocompetentes, ya que puede enmascarar
otros procesos de mayor gravedad.
CASOS CLNICOS
mediante ecografia abdominal por lo que se realiza embolizacin del tumor heptico. Dos das despus presenta disnea e inestabilidad hemodinmica, descartndose tromboembolismo pulmonar mediante AngioTC torcico
objetivndose pequeos ndulos de probable origen metastsico versus infeccioso, sin poder definirse etiologa con
certeza. El paciente fallece sin poder iniciar tratamiento
quimioterpico paliativo.
Discusin: El caso presentado corresponda a carcinoma
neuroendocrino gstrico muy agresivo y de rpido crecimiento. En el momento del diagnstico presentaba metstasis hepticas, sea y peritoneal, con presencia de sndrome
de Cushing. Presentaba marcadores neuroendocrinos tales
como la sinaptofisina y cromogranina A, cuya presencia es
obligatoria para el diagnstico basndonos en los criterios
diagnsticos planteados por la WHO (2010). Para la estadificacin, nos basamos en los marcadores de proliferacin
celular Ki67, que al ser > 20% indica mayor agresividad y
menor supervivencia. Dado el mal pronstico la opcin
teraputica es la quimioterapia, que se plante en este
paciente, pero dado el rpido crecimiento y curso clnico
agresivo, no fue posible iniciarse. Es muy infrecuente la
presentacin de un sndrome de Cushing en CNE gstricos.
No hallamos casos, descritos en la literatura, de CNE gstrico con presencia de sndrome de Cushing.
Los CNE son tumores poco frecuentes, un gran porcentaje de stos son muy agresivos y de rpido crecimiento,
sin dar tiempo a una adecuada intervencin teraputica para
su tratamiento. Es necesario ampliar el conocimiento de
estos tumores para optimizar y rentabilizar la mximo las
estrategias teraputicas.
357
358
el agudo y entorno a un 10% en el crnico. El manejo mdico conservador del vlvulo gstrico crnico supone una
opcin de tratamiento seguro, dado que estos pacientes presentan una alta tasa de recurrencia de los sntomas pero con
pocas complicaciones graves segn estudios recientes (7).
El vlvulo crnico produce una clnica digestiva inespecfica y recurrente tenindose que hacer el diagnstico
diferencial con otras patologas ms frecuentes.
La mejor prueba sigue siendo la radiologa baritada.
No todos los vlvulos crnicos precisan un abordaje quirrgico, en estos pacientes hay que individualizar el tratamiento en funcin de la periodicidad e intensidad de los
sntomas, edad y comorbilidades.
Bibliografa
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
359
Fig. 1.
Fig. 2.
constitucional. Con un manejo conservador, con suplementos nutricionales, medidas posturales y tratamiento
farmacolgico; el paciente mejora y aumento de peso.
Discusin: El sndrome de Wilkie o sndrome de AMS
es una entidad adquirida infrecuente (1,2), que se produce
por compresin de la tercera porcin del duodeno por la
AMS. Su espectro clnico-radiolgico es bastante amplio
e inespecfico, por lo que su diagnstico se hace por exclusin. Se han descrito ms casos en el sexo femenino y en
adultos jvenes (4).
La AMS forma un ngulo con la aorta abdominal y se
encuentra a una distancia de esta; mientras la tercera porcin
duodenal, la vena renal, el proceso uncinado del pncreas
y la grasa retroperitoneal se situan caudal al origen de la
arteria. Cualquier factor capaz de disminuir la amplitud del
ngulo o la distancia producir este sndrome (1,3,4).
Se presentan con disminucin del ngulo aortomesetrico, en rango de 6. a 11., el valor normal > 25.; y una
disminucin de la distancia aortomesentrica entre 2 y 8
mm, el valor normal > 10 mm; ste ltimo parmetro se
considera ms importante que el ngulo y tiene correlacin
con el IMC (4,5,7).
El abordaje teraputico depende del momento del diagnstico. Los pacientes que presenten sntomas agudos debemos llevar a cabo una descomprensin del tracto gastrointestinal y terapia postural postpandrial. A posteriori, medidas
para recuperar del estado nutricional e identificar los factores precipitantes (2,4,6,7). La ciruga slo ante un fracaso
del tratamiento.
El SAMS es una entidad poco frecuente, con clnica inespecfica lo que dificulta su diagnstico.
No siempre es posible encontrar un factor precipitante;
existiendo una clara relacin con el IMC.
El manejo conservador debe ser nuestra primera opcin,
mediante un manejo multidisciplinar por el Servicio de
Digestivo, Endocrino y el Servicio de Ciruga general.
Bibliografa
1. Kume K, Shimada M, Otsuki M. Superior Artery Mesenteric Syndrome.
Intern Med 2006; 45(18): 1071-2.
2. Thieme E, Postmus R. Superior Artery Mesenteric Syndrome. Ann Surg
1961; 154(S1): 139-43.
3. Plesa A, Constatinescu C, Crumpei F, Cotea E. Superior Artery Mesenteric
Syndrome: An unusual cause of intestinal obstruction. J Gastointestinal
Liver Dis 2006; 5(1): 69-72.
Fig. 3.
360
con metoclopramida y eritromicina, y a pesar de ello persistieron los vmitos. Se realiz una segunda gastroscopia,
una TC abdominoplvico, y una TC cerebral que fueron
normales y unos niveles de gastrina de 142 pg/ml. Se realiz un estudio de vaciamiento isotpico gstrico de slidos, que fue compatible con gastroparesia. El paciente inici una sintomatologa neurolgica muy abigarrada con
hipo, vrtigo perifrico, diplopa, nistagmus, desorientacin
y amnesia antergrada. Ante la sospecha de EW se inici
tratamiento con tiamina, presentando una rpida mejora
del cuadro. Los hallazgos en la resonancia magntica cerebral confirmaron el diagnstico.
Se realiz una tercera gastroscopia cuyas biopsias detectaron un foco de 1,5 mm de adenocarcinoma gstrico difuso
con clulas en anillo de sello en la regin pilrica. Se realiz
una ecoendoscopia que mostr un engrosamiento limitado
al ploro a expensas de la capa mucosa y submucosa, sin
afectacin de la capa muscular propia ni serosa.
Con carcter preferente, se realiz una gastrectoma subtotal. El estudio anatomopatolgico revel la presencia de
un tumor neuroendocrino de tipo compuesto constituido
por carcinoma neuroendocrino bien diferenciado localizado
en regin pilrica y un carcinoma difuso de clulas en anillo
de sello de localizacin superficial sin signos de invasin
angiolinftica.
Discusin: La gastroparesia se caracteriza por un retraso
del vaciamiento gstrico en pacientes con enfermedades
que ocasionan un trastorno de la motilidad gastrointestinal.
La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos actualmente es la prueba diagnstica de referencia.
La presencia de sntomas atpicos y la ausencia de enfermedades predisponentes debe hacer sospechar la presencia
de enfermedades infiltrativas de difcil diagnstico.
CASOS CLNICOS
361
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
362
Fig. 1.
Fig. 2.
de fiebre no explicable por otra causa o la presencia de lesiones oculares asociadas, son datos a favor de la etiologa por
CMV como causa de los sntomas esofgicos.
Caso clnico: Paciente de 52 aos expolitoxicmano,
coinfeccin VIH y VHC. Lesiones drmicas compatibles
con Kapossi diagnosticadas en Noviembre de 2011. En tratamiento habitual con Acfol, Omeprazol y Mirtazapina,
Atripla.
El paciente acude a Urgencias por cuadro de cefalea y fiebre de unos 3-4 das de evolucin. Ingresa a cargo de Medicina Interna siendo diagnosticado de meningits criptoccica.
Durante su estancia hospitalaria el paciente refiere epigastralgia persistente que no mejora con tratamiento mdico.
Se solicita EDA en la se evidencian los siguiente hallazgos:
en esfago, desde 20 cm de arcada dentaria y hasta lnea Z
(a unos 40 cm de arcada dentaria; Fig. 1) apreciamos un esfago con mucosa de aspecto escamoso, desflecado con reas
eritematosas (Fig. 2). Pequeas lesiones ulcerosas, algunas
de ellas con cogulo negro adherido (Fig. 3). Todo ello compatible con esofagitis de aspecto infeccioso. Se toman biopsias para estudio histolgico y PCR de CMV y VHS.
El informe anatomopatolgico fue: Fragmentos de mucosa esofgica con escasos restos epiteliales, tejido de granulacin y marcada inflamacin crnica agudizada. Presencia aislada de inclusiones celulares sugestivas de
infeccin viral, compatibles con CMV.
Discusin: El aspecto endoscpico de las esofagitis por
CMV es variable encontrndose desde lceras mltiples,
lceras solitariaso gigantes hasta una esofagitis difusa superficial. El mejor mtodo diagnstico es la biopsia del fondo
de la lcera, ya que el CMV no infecta el epitelio escamoso
sino las clulas endoteliales de la lmina propia. La sensibilidad aumenta a casi el 100% cuando se toma un mnimo
de 10 muestras del fondo de la lcera. Las clulas endoteliales infectadas son de un tamao mayor de lo normal, con
inclusiones nucleares grandes o inclusiones citoplsmicas
granulares basfilas. Ni el cepillado de las lesiones ni la
obtencin de una serologa son tiles para el diagnstico.
Podemos concluir que no existen hallazgos endoscpicos
patognomnicos de la infeccin esofgica por CMV, por
lo que el diagnstico definitivo suele depender de los cambios detectados en las biopsias.
Fig. 3.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
Fig. 2.
363
364
colangitis, ileo biliar, diarrea, siendo la presentacin en forma de hemorragia digestiva menos frecuente. Debe tenerse
en cuenta el desarrollo de complicaciones derivadas de fstulas bilioentricas en pacientes especialmente predispuestos, como en el caso arriba descrito, siendo la alta sospecha
clnica clave para el correcto diagnstico.
CASOS CLNICOS
365
366
Fig. 1.
Figs. 2 y 3.
CASOS CLNICOS
367
abdominal o torcico sbito, disfagia, vmitos, a veces anemia significativa, incluso insuficiencia respiratoria o sepsis.
Esto pueden deberse a un vlvulo gstrico, incarceracin,
estrangulacin, perforacin o hemorragia, cuadro que obliga
al diagnstico diferencial con otras patologas torcicas o
abdominales. En este caso la herniacin gstrica completa
precis intervencin quirrgica y debut con hemorragia
digestiva.
368
Fig. 1.
Fig. 2.
secundarios a la compresin extrnseca del esfago y la trquea. El tratamiento se establece en funcin de los sntomas,
desde la observacin y modificacin de la dieta, hasta en
los casos ms graves, descompresin quirrgica anterior.
Como todos sabemos, la disfagia es un sntoma comn
en nuestras consultas, y aunque la enf. de Forestier es una
causa rara de la misma, debemos tenerla en cuenta en nuestros estudios etiolgicos para llegar a diagnsticos certeros
y tratamientos efectivos frente a esta patologa.
CASOS CLNICOS
369
Fig. 1.
370
Fig. 2.
Introduccin: La neumatosis gstrica consiste en la presencia de gas dentro de la pared gstrica y se manifiesta
desde el punto de vista radiolgico por burbujas o imgenes
lineales que disecan la pared gstrica. Esta entidad engloba
2 procesos bien distintos clnicamente y en cuanto a pronstico: el enfisema gstrico, generalmente asintomtico
y la gastritis enfisematosa, consecuencia de la infeccin de
la pared gstrica por organismos formadores de gas. El
diagnstico temprano de sta resulta fundamental debido
a su elevada mortalidad. Presentamos un caso de enfisema
gstrico de presentacin atpica, por su persistencia en el
tiempo, de manera recurrente.
Caso clnico: Varn de 33 aos sin antecedentes personales de inters, que en marzo de 2009, ingresa en el servicio de Aparato Digestivo procedente de urgencias por
cuadro de dolor epigstrico, de inicio brusco, muy intenso,
sin irradiacin. Se acompaa de cortejo vegetativo y nuseas continuas con vmitos incoercibles. No fiebre ni alteracin del trnsito intestinal. No productos patolgicos en
heces. A la exploracin fsica destaca paciente estable hemodinmicamente en posicin antilgca. Auscultacin cardiorrespiratoria normal. Abdomen doloroso a la palpacin
en epigastrio con defensa generalizada, peristaltismo conservado. La analtica muestra discreta leucocitosis con desviacin izquierda, con normalidad en series roja y plaquetar.
Bioqumica bsica y coagulacin normales. La radiografa
de abdomen presentaba una tenue lnea intramural gstrica
en nivel de fundus, por lo que se solicit tomografa abdominal urgente. La TAC aprecia cavidad gstrica de pared
engrosada, visualizando a nivel de fundus gstrico pequeas
imgenes incluidas en la pared, compatible con gas intramural.
Ante los hallazgos radiolgicos el paciente ingresa en
planta, precisando tratamiento analgsico de rescate, incluido mrficos, para control del dolor. Se realiza ecografa
abdominal sin hallazgos y endoscopia digestiva alta en la
que la mucosa de esfago, estmago y duodeno es de caractersticas normales. Se toman biopsias de fundus y se remiten para estudio anatomopatolgico y microbiolgico, con
CASOS CLNICOS
resultados negativos. Tras tratamiento sintomtico el paciente mejora de forma significativa por lo que se procede al
alta.
Dos meses ms tarde, ingresa por nuevo episodio de
intenso dolor epigstrico, de similares caractersticas y se
realiza TAC abdominal con contraste intravenoso que revela
de nueva la presencia de gas dentro de la pared gstrica.
Vuelve a precisar analgesia de rescate por mal control del
dolor. Se realiza estudio analtico completo que es normal
as como nueva gastroscopia con toma de biopsias que
resulta negativa.
Desde entonces, este paciente ha precisado ingreso en
numerosas ocasiones as como visitas a urgencias por epigastralgia recurrente, con demostracin en la TAC de aire
intraluminal gstrico. En los dos ltimos ingresos no se ha
realizado TAC por elevado riesgo de radiacin acumulada.
De manera reiterada se entrevista al paciente en bsqueda
de factores desencandenantes sin evidencia de transgresiones dietticas ni hbitos txicos.
Discusin: La neumatosis gstrica es un hallazgo radiolgico infrecuente. El enfisema gstrico es una forma de
neumatosis gstrica generalmente asintomtica, provocada
por una causa mecnica (barotrauma), que produce un
aumento de la presin intraluminal gstrica. Sin embargo
la gastritis enfisematosa es una forma rara de gastritis provocada por la infeccin de la pared gstrica por grmenes
formadores de gas, de pronstico ominoso. La presentacin
habitual de ambas entidades, cursa de manera aguda, con
resolucin espontnea en la mayor parte de los casos de
enfisema gstrico o hacia la perforacin en caso de gastritis
enfisematosa.
Nuestro caso tiene una forma de presentacin atpica ya
que aunque se resuelve de manera espontnea, ms propio
de enfisema gstrico (los estudios microbiolgicos han sido
negativos repetidamente) presenta un carcter recurrente,
lo cual no es propio ni del enfisema gstrico ni de la gastritis
enfisematosa.
371
372
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
373
374
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
Fig. 1.
375
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Fig. 1. Radiografa simple de abdomen: ocupacin por material heterogneo a nivel gstrico.
376
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
mostrando infiltrado inflamatorio, reas de necrosis, depsitos de fibrina y acinos pancreticos en la base de la lcera
(Fig. 2). Con estos datos, a pesar de la sospecha inicial de
malignidad, se diagnostica a la paciente de lcera duodenal
penetrada a pncreas decidindose tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y tratamiento erradicador
para Helicobacter pylori. Dos meses despus, una gastroscopia de control evidencia una cicatriz postulcerosa en
bulbo duodenal completamente epitelizada, sin lesiones
agudas (Fig. 3) y la TC una marcada disminucin en el
tamao de las lesiones.
Discusin: El hallazgo de una lcera pptica simulando
una masa abdominal de aspecto maligno con penetracin
en el tejido adyacente es infrecuente. En este caso, a pesar
de los sntomas de la paciente y de los datos de malignidad,
la negatividad de las biopsias y la regresin de las lesiones
tras el tratamiento mdico, nos permiti realizar un diagnstico de certeza quirrgica. Un error en el diagnstico
podra haber dado lugar a un procedimiento invasivo innecesario.
377
Fig. 1.
involucrado; durante la ciruga se objetiv el vaso ileal tortuoso descrito en la angiografa, llevndose a cabo desconexin del mismo adems de la reseccin intestinal. Tras
la ciruga no se han documentado nuevos episodios de sangrado. El anlisis histolgico confirm la presencia de una
estructura venosa dilatada y parcialmente trombosada en
la submucosa ileal, compatible con variz.
Discusin: Las varices ileales son una causa infrecuente
de hemorragia digestiva baja en pacientes con hipertensin
portal. Hasta la fecha slo se han comunicado otros 4 casos
de varices ileales diagnosticadas mediante cpsula endoscpica. En nuestro caso, la cpsula identific la variz como
origen del sangrado y orient los procedimientos ulteriores,
resultando sumamente til y efectiva. Ello corrobora su utilidad en la investigacin de la hemorragia digestiva de origen oculto. Como tratamiento de la hemorragia por varices
ileales se ha descrito el uso de -bloqueantes, octretido,
tcnicas endoscpicas, embolizacin, TIPS y ciruga.
378
Fig. 1.
Fig. 3.
Fig. 2.
Fig. 4.
CASOS CLNICOS
379
Fig. 1.
Fig. 2.
Introduccin: El vlvulo gstrico es una patologa infrecuente que ocurre cuando se produce una rotacin anormal
del estmago sobre uno de sus dos ejes. Puede ser agudo
o crnico y estar asociado a otras patologas. Las manifestaciones de un vlvulo crnico son muy inespecficas, y
pueden confundirse con una dispepsia de otra etiologa.
Ante toda dispepsia de larga evolucin es fundamental descartar organicidad.
Caso clnico: Mujer de 69 aos con cuadro de 6 meses
de evolucin de astenia, pesadez postprandial, aerofagia,
nuseas postingesta sin vmitos, y prdida de 2 kg de peso
durante ese tiempo. Se le realiza gastroscopia, objetivando
una hernia hiatal de tipo III y una rotacin gstrica con
un ploro malposicionado que cuesta traspasar (Figs. 1 y
2). Se completa el estudio con trnsito baritado, que confirma el diagnstico de hernia paraesofgica con vlvulo
gstrico organoaxial asociado, objetivando paso de gran
parte del estmago hacia la cavidad torcica (Fig. 3). Es
intervenida quirrgicamente (reduccin de la hernia +
reconstruccin del hiato diafragmtico + funduplicatura
+ gastropexia), con buena evolucin clnica. Al alta asintomtica.
Discusin: El vlvulo gstrico es una patologa infrecuente que ocurre cuando se produce una rotacin anormal
del estmago sobre uno de sus dos ejes: longitudinal u horizontal (vlvulo organoaxial o mesentericoaxial). Puede ser
idioptico, aunque en un 70% de los casos se asocia a otras
Fig. 3.
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