Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PSICOTERAPIA - PARA - EL - TRASTORNO - LÍMITE - DE - LA - PERSONALIDAD Bateman y Fonagy PDF
PSICOTERAPIA - PARA - EL - TRASTORNO - LÍMITE - DE - LA - PERSONALIDAD Bateman y Fonagy PDF
PSICOTERAPIA - PARA - EL - TRASTORNO - LÍMITE - DE - LA - PERSONALIDAD Bateman y Fonagy PDF
LMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalizacin
OXFORD
UniversityPress
y una gran flexibilidad para poder implementar su mtodo en distintos contextos, incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda, esta obra ser de gran utilidad para todos los estudiosos de la patologa
lmite, tanto para quienes estn involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
aquellos que contribuyen a su investigacin. Esperamos que los interesados puedan
realizar una lectura gil y fcil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad y avive su inters para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un
campo de estudio tan interesante como es el TLP.
Sabemos que la premura de tiempo y las mltiples barreras que encontramos y
tuvimos que vencer para lograr esta publicacin no son justificantes de las limitaciones
que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el
inters en el tema de tal forma que subsane aqullas.
Prefacio
Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de
tratar a los pacientes con trastorno lmite de la personalidad han
cambiado dramticamente en el curso de los treinta aos en que este
diagnstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanaltica individual a
largo plazo era considerada el tratamiento de eleccin en los aos
setenta. Esto se debi a los comentarios sobre su efectividad publicados
en ms de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes
describieron las tcnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a
cabo estas terapias. Luego de que el diagnstico obtuvo la nomenclatura
oficial de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en 1980, su
tratamiento recibi una creciente atencin por parte de los psiquiatras.
Durante la dcada de los ochentas, el poco xito obtenido con terapeutas
psicoanalticos y los efectos potencialmente dainos de las
hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente
reconocidos. En la misma dcada, se empez a probar el uso de
medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se
estableci como un tratamiento estndar para los pacientes lmites.
En los aos noventa los trastornos sociales de los pacientes lmite se
volvieron centrales en las teraputicas, y la evidencia emprica se
convirti en un estndar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias
familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares.
Sin embargo, el mayor avance en los aos noventa fue la aparicin de
una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos
autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia emprica y
en el incansable y carismtico soporte de Marsha Linehan, la DBT
amenaz con eclipsar los beneficios anunciados por todas las otras
terapias. Es en este contexto, en el que la contribucin de lo que en este
libro llamamos terapia basada en la mentalizacin (TBM) por Bateman
y Fonagy, apareci.
La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado
(Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplic en un
escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el
tratamiento psiquitrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostr una
dramtica efectividad en disminuir la hospitalizacin, el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-dao. Adems,
y a diferencia de la DBT, mostr tambin beneficios significativos en
sntomas de depresin y de ansiedad y en el funcionamiento social e
interpersonal.
Particularmente sorprendente, fue el hecho de que los pacientes
continuaran mejorando durante un periodo de seguimiento de 18 meses
(Bateman y Fonagy, 2001). En el libro Psicoterapia para el trastorno lmite
de la personalidad, los desarrolladores de este tratamiento proveen un
manual que permite a los clnicos entenderlo y utilizarlo.
Contenidos
Historia familiar
Actitudes parentales anormales.
Trauma y maltrato en la infancia
Modelos de etiologa psicosocial basados en negligencia y el
trauma
El modelo TEPT
El modelo de ditesis del estrs
Un modelo de vas mltiples
Vas biolgicas del impacto del estrs extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cerebral adverso
Sistema serotoninrgico
Sistema opiceo endgeno
Eje HPA
Disfuncin del cingulado anterior
Vas psicolgicas que vinculan el TLP al impacto del estrs
extremo: el papel de la desregulacin del afecto
Apego y TLP
Consideraciones tericas
Estudios empricos utilizando la AAI
Estudios empricos utilizando las medidas de apego de autoreporte
Resumen de datos empricos
Problemas con un solo modelo de apego
Conclusiones
10
11
Intensidad
Principio
Fundamento
Implementacin
Enfoque individualizado en la atencin
Principio
Fundamento
Implementacin
Uso de medicacin
Principio
Fundamento
Implementacin
Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacolgico
Integracin de modalidades de la terapia
Conclusin
12
Suicidio
Auto-dao
Terapia individual
Terapia grupal
Otros estados de afecto desafiantes
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales
Agresin relacionada con ansiedad paranoide
Sesin individual
Terapia de grupo
Agresin pasiva
Terapia individual
Terapia grupal
Envidia
Terapia individual
Terapia grupal
Idealizacin
Terapia individual
Terapia grupal
Atraccin sexual
Terapia individual
Terapia grupal
Odio y desdn
Terapia individual
Terapia grupal
Amor y apego
Terapia individual
Terapia grupal
Establecimiento de sistemas representacionales estables
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales
Sesiones individual y grupal
Identificar creencias primarias y vincularlas a los
afectos
Identificar y comprender estados de creencias de
segundo orden
Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados
motivacionales
Terapia individual
Terapia grupal
Formacin de un sentido coherente del self
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales
13
Terapia individual
Terapia grupal
Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales
Terapia individual
Terapia grupal
Conclusiones
14
15
16
INTRODUCCIN
________________________________________________________________________
El trmino personalidad sigue siendo una de las ideas ms confusas y
abstractas dentro de la psiquiatra y la psicologa y ha habido frecuentes
intentos por descartar todo el concepto. Sin embargo, cada generacin
de acadmicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia
en la prctica clnica (Livesley 2001) y desde la dcada anterior ha
habido un inters creciente en la nocin del trastorno de personalidad,
tanto en su propia definicin (Rutter 1987; Clarkin y Lenzenweger 1996)
y como un problema que interfiere con el tratamiento de otros problemas
de salud mental. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos
multifacticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y
Fonagy 1992b; Pilkonis et al. 1997) de que la personalidad es cambiable
y tratable.
Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este
espritu optimista, an hay considerables problemas al escribir un
manual para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad. El
objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su
pensamiento acerca de un grupo especfico de pacientes y darles
consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva.
Pero an en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas,
ningn manual puede cubrir todos los eventos clnicos que pudieran
ocurrir durante el tratamiento. Esto es an ms cierto en este manual
que propone un tratamiento de larga duracin para pacientes con
trastorno de personalidad.
Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no
pueden proveer una descripcin detallada adecuada de cada situacin
clnica. Este manual no es la excepcin y usted, el practicante, tendr
que usar su discrecin e ingenuidad.
Objetivos
Los objetivos generales de este manual son:
- Orientar al lector hacia nuestro enfoque;
- Asegurar que el practicante sepa como organizar el programa;
- Destacar el uso apropiado de estrategias, tcticas y tcnicas;
- Estimular el pensamiento acerca de cmo desarrollar estrategias
creativas consistentes con el modelo, en las mltiples situaciones
clnicas que aparecern.
Por muchas razones, es importante que el manual no sea seguido al pie
de la letra. En primer lugar, porque de esta manera se podra
distorsionar la interaccin entre el paciente y el terapeuta, la cual es
central para el tratamiento. En segundo lugar, nosotros describimos
17
18
22
23
24
Procedimientos de diagnstico
Las entrevistas clnicas semi-estructuradas son preferibles a las
evaluaciones clnicas no-estructuradas, porque dan resultados ms
confiables. Existen muchos instrumentos para cumplir con este
propsito. Estos incluyen: la Entrevista Diagnstica para Trastornos de
Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. 1987, 2000b), el Examen
Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. 1994:
Loranger 1999), la Entrevista Estructurada para Trastornos de
Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al. 1997) y la Entrevista Clnica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV
(SCID-II) (First et al. 1995a,b). No existen diferencias obvias entre estos
instrumentos (Kaye and Shea 2000; Skodol et al. 2002b). La
confiabilidad de estas entrevistas para el diagnstico del TLP ha sido alta
para el acuerdo interclase (r= 0.68 0.96) y un poco ms baja para el
acuerdo test-retest (r= 0.40- 0.85)
Los instrumentos diseados especficamente para el diagnstico del TLP
incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg; la cual busca evaluar
las defensas, hacer una prueba de realidad e identificar problemas
(Kernberg, 1977) sin embargo no se ha reportado la confiabilidad; y la
Entrevista Diagnstica para Lmites de Gunderson, que es la nica de las
entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con
los sntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981). El
instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas
ms detalladas acerca de la prueba de realidad, cogniciones, afectos
disfricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1989).
Umbrales para el diagnstico
El trastorno lmite de personalidad, como otros trastornos de
personalidad (TP) es diagnosticado ms comnmente utilizando un
enfoque categrico (presente vs ausente) pero la personalidad en general
se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una
distribucin ms o menos normal de los rasgos subyacentes que mejor
describen la variacin entre individuos (Cloninger et al. 1993; Blais 1997;
Wildgoose et al. 2001). No existe un acuerdo de que el enfoque categrico
para el diagnostico del TLP sea el ms apropiado. Muchos favorecen un
enfoque dimensional, el cual se aleja de los umbrales arbitrarios, hace a
un lado un poco de la heterogeneidad que se deriva del enfoque
categrico y limita la prdida de informacin asociada con los juicios
categricos del TLP (Clark et al. 1997). El soporte emprico para los
umbrales del diagnstico es problemtico tal como resulta imposible
distinguir claramente entre personalidades normales y anormales. El
DSM-IV sugiere que cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y
desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o afliccin
25
Epidemiologa
El trastorno lmite de la personalidad es una condicin comn con una
prevalencia de entre 0.2% y 1.8% de la poblacin general (Swartz et al.
1990) sin embargo, la mayora de los estudios se originan en Norte
Amrica y la situacin puede ser diferente en otros lugares. El estudio
ms confiable de la prevalencia del trastorno en una muestra
comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al. 2001) sugiri que la
prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comnmente:
solamente 0.7% de los pacientes de una muestra comunitaria
representativa fue diagnosticada como lmite. Las tasas de prevalencia
pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran
muestreados. Las tasas de prevalencia ms altas se encuentran en
aquellos pacientes que requieren un nivel ms intensivo de cuidados, el
rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%, la de
los pacientes internados de un 14% a un 20% y la de los servicios
forenses de un 60% a un 80%.
En un hospital psiquitrico forense alemn, el 80% de los pacientes
cumplan con los criterios de al menos un trastorno de personalidad,
siendo los ms comunes el paranoide, antisocial y el lmite (Ruiter y
Greeven 2000). Tasas similares han sido encontradas en Inglaterra y
Suecia (Blackburn et al. 1990) siendo el TLP y el TASP los ms comunes
(Dolan y Coid 1993)
Cuadro clnico
Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p.ej.
desempleo,
relaciones
interpersonales
fallidas).
Son
usuarios
importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en
grupo en Trastorno Lmite de la Personalidad, 2001)
Cuadro fenomenolgico
26
27
28
cualquier otro diagnstico del Eje I y del Eje II, la informacin sobre
lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad
adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad
lmite. En otro estudio, el apego, la seguridad y las caractersticas del
TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al
tratamiento. En un estudio naturalstico prospectivo, 149 pacientes
fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento
(psicolgico, farmacolgico o ambos) (Meyer et al. 2001). Se evalu la
presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. Los
resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego
y la severidad de los sntomas del TLP registrados al ingreso. Sin
embargo, esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento
evaluados clnicamente. Una medida por auto-reporte de la
sintomatologa (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP.
La poca correlacin entre las representaciones de apego y los rasgos de
personalidad asociados con el TLP fue demostrado en un estudio con 44
sujetos con TLP, 98 del grupo B, 30 del grupo A, 70 pacientes sin TLP y
206 controles no clnicos (Fossati et al. 2001). A los pacientes se les
administr el Inventario de Temperamento y Carcter, el cual mide las
dimensiones de rasgos de Cloninger, los cuales se asume que estn
vinculados con los trastornos de personalidad, y el Cuestionario de
Estilos de Apego y el Instrumento de Lazos Parentales; los pacientes con
TLP se diferenciaron de todos los dems grupos en la bsqueda de
novedad y en co-operatividad, y esta diferencia no estaba mediada por el
estilo de apego o los lazos parentales. Esto indica que las alteraciones de
representacin del apego son un aspecto separado e independiente de
patologa de las dimensiones del temperamento observadas por Links y
otros (Links et al. 1999). Los individuos con tendencias antisociales
estn bien caracterizados por su desestimacin del apego y sus
experiencias relacionadas al apego (Frodi et al. 2001). En este ltimo
estudio de 24 criminales psicopticos, la idealizacin de la madre y la
representacin del padre como rechazante (marcadores de la clasificacin
de apego desestimado-inseguro) estuvieron correlacionadas con
puntuaciones de psicopata.
Co-morbilidad
Skodol et. Al (2002b) revisaron 16 estudios en los que se utilizaron
instrumentos diagnsticos estructurados o semi-estructurados para
establecer comorbilidad. Los hallazgos son consistentes. En una serie de
409 pacientes ambulatorios no psiquitricos, 59 se diagnosticaron con
TLP. Solamente uno de stos no presentaba un diagnstico concurrente
de Eje I, y ms de dos tercios presentaban tres o ms diagnsticos de Eje
I (Zimmerman y Mattia 1999). 69 % fueron diagnosticados con trastorno
30
31
32
33
Esto sugiere que en este grupo de edad, los sntomas del Eje II son ms
estables desde el punto de vista del desarrollo que los sntomas del Eje I.
En contraste, en una muestra de estudiantes de universitarios, la
estabilidad de los sntomas lmite a lo largo de dos aos, se encontr
entre 0.28 y 0.65 (Trull et al. 1998). Parece que cuando se evalan como
variables latentes indicadas a travs de escalas dimensionales, los rasgos
de personalidad dramticamente errticos son ms estables en la adultez
temprana que cuando son medidos como diagnsticos definidos
categricamente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B
parece disminuir con la edad, pero las probabilidades de rediagnstico
del TLP disminuyen menos a travs del tiempo. Dada la alta estabilidad
de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia
temprana hasta la adultez, trastornos del Grupo B que son subumbrales, pero clnicamente significativos tienen ms probabilidad de
persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a).
El curso del TLP
Sorprendentemente, hay muy poca informacin acerca de los
precursores de la infancia de los trastornos de personalidad. El Estudio
Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad, sugiere que
una historia de trastorno depresivo mayor de comienzo insidioso en la
adolescencia recurrente, crnico
y severamente progresivo es
particularmente propenso a estar asociado con trastornos de
personalidad adultos (Skodol et al. 1999). Un estudio aleatorio de 551
jvenes (Kasen et al. 2001) report que la presencia de trastorno
depresivo mayor en la adolescencia, aumenta la probabilidad del
diagnstico de trastorno de personalidad dependiente, antisocial, pasivoagresivo e histrinico, pero no de TLP. Sin embargo, las razones de
probabilidad en este reporte fueron ajustadas para maltrato infantil y en
el caso de que el trastorno depresivo mayor en el TLP fuera
principalmente una reaccin al abuso infantil entonces el trastorno
depresivo mayor no se vera asociado con el TLP en este anlisis. Un
estudio longitudinal de 407 adolescentes (208 nios y 199 nias)
sacados de una muestra comunitaria buscaba la significancia predictiva
de los sntomas internalizantes y externalizantes en el desarrollo de
caractersticas del Grupo B (Crawford et al 2001b). El patrn para nias
indica que los sntomas externalizantes en la adolescencia (12-17)
predicen sntomas del Grupo B entre los 17 y los 24 aos, an cuando
los primeros sntomas del Grupo B son controlados. Sin embargo,
sntomas internalizantes (ansiedad y depresin) tempranos (10-14)
tambin predicen sntomas del Grupo B en la adolescencia. El patrn de
las nias, al menos en este estudio, parece ser que los sntomas
internalizantes tempranos predicen sntomas del Grupo B en la
adolescencia pero
los sntomas externalizantes en la adolescencia
34
36
sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. 1980; SwirskySacchetti et al. 1993; van Reekum et al. 1993, 1996). No obstante,
algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia
significativa en dficit de desarrollo o daos cerebrales adquiridos entre
pacientes lmite y controles del Eje II (Kimble et al. 1996). Se sabe que el
dao cerebral prefrontal est asociado con cambios de personalidad, y
debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema
conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participacin de los
lbulos frontales en el TLP. Luria (1996) sugiri que existen tres niveles
de funciones frontales que interactan con dominios funcionales basales
posteriores: (a) las reas de activacin relacionadas con las regiones
cinguladas y mediales; (b) anticipacin, seleccin de una meta,
planeacin, llamadas en conjunto funciones ejecutivas, (c) capacidades
autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento.
Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos
tales como la direccin de las metas, tienen efectos en muchas regiones
corticales incluyendo las regiones posteriores y no nicamente los
lbulos frontales (Carpenter et al. 2000). Algunos han argumentado que
el papel ms importante del lbulo frontal debe ser en relacin a la
responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, y la autoconciencia
y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). Esto es consistente con el
argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso
en el que el cerebro est generando una imagen del organismo en el acto
de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994).
Se ha reportado una reduccin la actividad metablica prefrontal en la
corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresin impulsiva en
pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al.
1998, 2000). Un estudio por medio de PET de la agresin impulsiva,
encontr que comparados con controles no psiquitricos, los pacientes
con TP (antisocial, lmite y narcisista) mostraron una disminucin en el
metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et
al. 1994). La agresin impulsiva est asociada a sociopata adquirida
tras lesiones corticales orbitofrontales, que pudieran trastornar los
sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener
control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas
(Blair 2001). Estudios morfomtricos y funcionales de neuroimagen de
sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente
anormalidades del lbulo frontal (Amen et al. 1996; Hirono et al. 2000).
Comparados con pacientes con demencia no agresiva, aquellos con
demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y
psiquitrico tienen una hipoperfusin significativa en el temporal
anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et
al. 2000)
Una revisin sistemtica definitiva de los estudios de neuroimagen del
comportamiento antisocial encontr que los hallazgos eran hasta cierto
41
42
44
En una revisin de los factores biolgicos de los TP, Silk (2000) concluye
que la exploracin de la biologa de los neurotransmisores y de los genes
polimrficos que influyen en el comportamiento incrementar la
comprensin de la complejidad de los TP pero sin la exclusin de los
efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociacin entre bajos
niveles de serotonina y agresin impulsiva pudiera ser en parte gentica.
Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un
dficit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que
lo que es visto clnicamente como agresin impulsiva es una combinacin
de una alta bsqueda de la novedad con una baja evitacin de dao
(Cloninger et al. 1993). Postula que la evitacin de dao est asociada
con la actividad serotoninrgica. De esta manera, una baja evitacin de
dao estara asociada a una actividad serotoninrgica reducida, como ya
ha sido sealado. Las implicaciones clnicas de cualquiera de estas
propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la
agresin impulsiva, intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la
bsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin embargo, tal como
esta breve revisin claramente ha indicado, no existe duda de que un
modelo biolgico gentico-molecular del TLP puede proveer una
explicacin sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad. Quiz el
estado actual del campo se resume mejor en las palabras del genetista
Reiss et al. (1991):
45
Influencias psicosociales
Consideraciones tericas
Las teoras psicolgicas del TLP histricamente surgieron de la clnica
ms que del contexto de la investigacin. Estas sern descritas en los
Captulos 3 y 4. No obstante, a fin de orientar al lector en lo que
concierne a la investigacin de las influencias psicolgicas en los
orgenes del TLP, pudiera ser de ayuda considerar brevemente los
enfoques psicolgicos dominantes respecto a su etiologa.
Una orientacin desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975)
sugiere que la agresin temprana excesiva en el nio pequeo lleva a
una escisin excesiva. i. e. la representacin por separado de los
aspectos positivos y negativos de imgenes del self y de la madre. La
causa de la agresin excesiva pudiera ser ambiental (frustracin) o
constitucional, pero en cualquier caso se asume que los nios que se
volvern lmite tienen una considerable dificultad para integrar las
imgenes de relacin positivas y negativas con los afectos que les
corresponden. Por lo tanto, ellos nunca alcanzan una visin realista y
balanceada, pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad.
Un segundo enfoque de las causas psicosociales, sita la responsabilidad
del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano, el cual a su vez
crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). El
maternaje del nio lmite es considerado excesivamente insensible y no
emptico, llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen
consistente y de una imagen del cuidador en la que ste pudiera estar
disponible para confortarlo y apoyarlo en momentos de estrs. Una
tercera teora influyente se desarroll a partir de la teora del desarrollo
de Margaret Mahler (Mahler 1971). En base a observaciones del
comportamiento de nios en el segundo y tercer ao de vida, Masterson
(Masterson y Rinley 1975) sugiri que el miedo al abandono es el
conflicto que organiza la patologa lmite. Se asumi que las madres de
nios pre-lmite de alguna manera socavan los esfuerzos de los nios
para logran la autonoma a travs de retirar selectivamente el apoyo
emocional en momentos en los que nio acta de una manera
independiente. Se pensaba que esto era particularmente crucial en la
46
48
50
TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confirm que el abuso
sexual es el nico predictor multivariado significativo del diagnstico de
TLP. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra
el 46%, pero el abuso con penetracin fue ms de cinco veces ms
comn en el grupo de TLP y la participacin de familiares adems de los
cuidadores o hermanos fue tres veces ms frecuente. Mltiples
perpetradores fueron dos y media veces ms frecuentes. Sin embargo,
para la mayora de ambas muestras que reportaron abuso sexual, ste se
present en una nica ocasin y la participacin de un cuidador fue ms
comn en el grupo control que en el grupo con TLP. El segundo reporte
fue acerca de hombres con diagnstico de TLP y confirm que en un
anlisis multivariado, el abuso sexual hace una contribucin nica, sin
embargo en esta muestra se aadi a la especificidad del diagnstico la
separacin y la prdida. Casi la mitad de la muestra de hombres report
abuso sexual, dos veces ms que los controles y hasta nueve veces ms
report penetracin. La participacin de cuidadores fue tambin ms
comn.
Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en
el
TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a). El estudio est
basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y
109 controles del Eje II. El estudio encontr que 91% de los pacientes
con TLP report algn tipo de abuso sexual y 92% report algn tipo de
negligencia en su infancia. 27% experiment abuso por parte del
cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. 62% del grupo TLP
versus 32% de los controles report abuso sexual en la infancia. Los
pacientes con TLP tienen ms posibilidad de reportar negligencia fsica y
emocional. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron
ms posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de
negligencias. El patrn ms comn asociado con el TLP en este estudio
fue una falla de ambos padres, presente en el 84% de la muestra de TLP
pero solo en el 60% de otras muestras de TP. La combinacin de
negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino
fue ms claramente caracterstica del grupo femenino con diagnstico de
TLP. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres
negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos.
La mayora de la evidencia que indica que los TP estn asociados con
una historia de abuso infantil o negligencia est basada en reportes
retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquitricos (Rutter
2000). Existe una genuina preocupacin de que la presencia de TP
impacta en la interpretacin de la calidad del recuerdo de las
experiencias infantiles (Loftus 1993). No obstante, hay buena evidencia
que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. 1997),
los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que
han experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP
subsecuentes. Este se ha vuelto un asunto central en el campo, ya que
51
53
Quince aos atrs surgi la idea de que el TLP podra ser considerado un
trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). En
muestras clnicas de nios referidos, las tasas de trastorno de estrs
postraumtico resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer et
al. 1994; Dubner y Motta 1999; Lipschitz et al. 1999). En muestras no
clnicas, las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. 1998).
Las tasas de TEPT por violencia domstica estn entre el 50% y el 100%
(Pynoos y Nader 1989; Dubner y Motta 1999). Se ha reportado que las
vctimas de abuso fsico y sexual as como de negligencia fsica en la
infancia, tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT
cuando se evala prospectivamente en la adultez temprana (Widom
1999). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en nios
traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). En un metaanlisis de estudios que examinan la relacin entre TLP y abuso sexual
infantil, solo se encontr un moderada relacin (TE=0.28) a pesar de que
el 90% de los estudios utilizaron muestras clnicas (Fossati et al. 1999a).
El moderado tamao del efecto promedio para la asociacin entre el
abuso sexual infantil (ASI) y el TLP, as como el hecho de que tamaos de
efecto mayores estn fuertemente vinculados a muestras ms pequeas
y menos representativas, no parece apoyar las formulaciones tericas
que consideran al ASI como un factor de riesgo psicolgico principal o
como un antecedente causal de TLP (Fossati et al. 1999a. p. 276). As el
rol del ASI en el TLP es todava por el momento una pregunta sin
contestar.
No puede decirse que el abuso sexual es una condicin necesaria o
suficiente para el TLP, ya que no todos los pacientes con TLP reportan
abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente en
TLP. En una revisin de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y 19 a
46% de los controles fueron identificados como sexualmente abusados
en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). Una complicacin del
informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre casi
invariablemente en el contexto de falla biparental ms que en respuesta
a un evento traumtico nico o a series de eventos (Zanarini et al. 1996).
Algunas experiencias de abuso reportadas son severas mientras que
otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. 1994a). Es probable
que dividir a los individuos lmite a lo largo de lneas de severidad de las
experiencias reportadas como severas contra menos sea clnicamente
intil y tericamente difcil de justificar. Adems, parece que los
pacientes con TLP con o sin TEPT comrbido tienen una fenomenologa
sindromtica casi idntica (Zanarini y Frankenburg 1997).
El riesgo clnico de sobre-enfatizar el trauma, desde nuestro punto de
vista, ser aclarado
en el Captulo 3. Argumentaremos que los
individuos lmite podran tener una vulnerabilidad especifica para
entender sus propios estados mentales. Como consecuencia, se
encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente
54
acerca del dolor que experimentaron y estn en una posicin pobre para
evaluar de manera crtica las sugerencias persuasivas que se les hacen.
Un psicoterapeuta que est demasiado seguro en lo que respecta a la
significancia etiolgica de un relato de maltrato vagamente recordado o
incluso no recordado, pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1)
no poniendo suficiente atencin a otras experiencias psicosociales que
tengan posiblemente ms significancia etiolgica, (2) sugiriendo al cliente
que sus experiencias de abuso fueron ms graves de lo que fueron,
distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente
la relacin del cliente con los individuos inmiscuidos, (3) dada la
naturaleza no substancial de la demanda, generar una dependencia de la
personad del terapeuta a travs de cuyo conocimiento superior la
insatisfaccin del cliente podra ser disminuida, incluso a expensas de
generar nuevos casos de experiencia de maltrato, (4) ya que el clnico
est dictando el tema, el cliente es forzado a adoptar una posicin pasiva
en relacin a su propia experiencia y ser difcil de recuperar un sentido
del Self que sea agente de cambios. La complejidad de los modelos
etiolgicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida
concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho ms
cautelosa as como de recomendaciones tcnicas en lo que concierne al
trabajo teraputico.
El modelo de ditesis del estrs
Esto no quiere decir que consideremos que el trauma es un aspecto
insignificante en nuestro modelo del trastorno lmite. Existen muchos
modelos que incorporan la experiencia infantil traumtica al lado de una
disfuncin constitucional neurolgica o bioqumica.
Michael Stone (1980) fue el primero en desarrollar un modelo del TLP de
ditesis del estrs. El modelo sugiere que la vulnerabilidad constitucional
interacta con el estrs ambiental, de manera de que entre ms
vulnerable es el individuo, menos estrs ser necesario para desarrollar
TLP. Existe un cuerpo de evidencia que se est acumulando, de que la
gentica juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, en
un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al
combate, se encontr que los factores genticos explicaban cerca de un
tercio de la varianza compartida en los sntomas de TEPT (Trae et al.
1993). El modelo de Stone explicara el grado de estrs variable reportado
por pacientes con TLP. Sin embargo, al no haber un acuerdo an de
cmo evaluar la vulnerabilidad constitucional, el modelo es explicatorio
pero no tiene poder predictivo.
Un modelo de vas mltiples
55
58
59
61
desarrollo del sistema de apego (Bowlby 1969, 1973, 1980) podra, mas
no lo hace, hablar en nombre de la completa desorganizacin del sistema
de apego con la que los clnicos que trabajan con pacientes lmite se
tropiezan diariamente. Es evidente que un marco de trabajo
predominante que pudiera incorporar la evidencia de las influencias
psicosociales con las observaciones clnicas de fallas en las relaciones
interpersonales ntimas, sera de ayuda en el desarrollo de la
comprensin clnica y terica del TLP.
Numerosos tericos han recurrido a las ideas de Bowlby para explicar la
patologa lmite. Ms especficamente, Gunderson (1984, 1996) sugiri
que la intolerancia a la soledad era el ncleo de la patologa lmite y la
inhabilidad de los sujetos con TLP para invocar introyectos
tranquilizadores era una consecuencia de fallas tempranas en el apego.
Describi cuidadosamente patrones tpicos de disfuncin lmite en
trminos de reacciones exageradas del nio inseguramente - apegado,
por ejemplo aferrarse, temer acerca de las necesidades de dependencia,
terror al abandono y constante monitoreo de la proximidad del cuidador.
Lselfns-Ruth y colegas (Lselfns-Ruth 1991; Lselfns-Ruth y Jacobovitz
1999) se enfocaron en la desorganizacin del sistema de apego en la
infancia como predisponerte a una patologa lmite posterior. De manera
notable, ella identific un patrn desorganizado inseguro, opuesto a uno
seguro, que predispona a problemas de conducta. Crittenden (1977) ha
estado particularmente preocupada en incorporar en su representacin
de la desorganizacin adulta del apego, el estilo especfico de los
individuos lmite profundamente ambivalente y temeroso de las
relaciones cercanas. Fonagy y colegas (Fonagy 2000; Fonagy et al. 2000)
tambin han utilizado el marco de la teora del apego pero enfatizan el
rol del apego en el desarrollo de la funcin simblica y de la manera en la
cual el apego inseguro y desorganizado puede generar vulnerabilidad al
afrontar confusiones y desafos futuros. Todos estos, y otros enfoque
tericos, predicen que la representacin del apego (Main y Hesse 2001) es
seriamente insegura y podra decirse desorganizada en los pacientes con
TLP.
Estudios empricos utilizando la AAI
Hasta donde nosotros sabemos ha habido cinco estudios utilizando la
Entrevista de Apego Adulto (AAI) en el TLP (Patrick et al. 1994; Stalker y
Davies 1995; Fonagy et al. 1996; Rosenstein y Horowitz 1996; Frodi et al.
2001). Todos estos estudios reportan que los individuos con diagnstico
de TLP de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios
diagnsticos tienen ms probabilidades de ser clasificados como
preocupados en el AAI. Las transcripciones de la AAI que son clasificadas
como pre-ocupadas tienden a ser relatos de experiencias de apego de la
infancia largos, confusos, incoherentes, con enojo, pasivos o temerosos.
Adems, en un estudio (Patrick et al. 1994), casi todos los sujetos con
63
64
65
Conclusiones
66
67
68
Tratamientos psicolgicos
Psicoterapia psicoanaltica
El mayor inters teraputico para la psicoterapia psicoanaltica ha
estado en el Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy
1992), el cual difiere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente
comportamiento de bsqueda de ayuda y deseo de cambiar. Esto lo hace
ms accesible a las intervenciones. Sin embargo, con algunas notables
excepciones, la documentacin est dominada por ensayos descriptivos o
por estudios de colegas.
Uno de los primeros y ms detallados estudios naturalsticos de
tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el
proyecto Menninger (Wallerstein 1986). El estudio comenz en 1954
como un estudio prospectivo y se extendi por un perodo de 25 aos
enfocndose en la evaluacin, tratamiento y resultados en pacientes
remitidos a la Clnica Menninger. Cuarenta y dos pacientes fueron
seleccionados para un estudio intenso. Muchos podran ahora ser
clasificados como lmites y fueron referidos debido a fallas en el
tratamiento psiquitrico estndar. Los pacientes, sus familias y sus
terapeutas fueron sometidos a una batera de pruebas; se tomaron notas
del proceso y se elaboraron documentos de supervisin para dar
seguimiento al curso de la terapia. No ha de sorprender que la
abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la
interpretacin (ver Kernberg 1972; Horwitz 1974; Wallerstein 1986). Sin
embargo, los datos han sido usados para comparar el psicoanlisis
clsico con la psicoterapia psicoanaltica en el tratamiento del TLP.
Wallerstein clasific 22 casos tratados con psicoanlisis y 20 con
psicoterapia, pero haba un claro espectro que iba desde el psicoanlisis
clsico, psicoanlisis modificado, psicoterapia expresiva de apoyo
(probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia
psicoanaltica es aplicada en centros en Inglaterra), psicoterapia de
apoyo y expresiva, hasta psicoterapia de apoyo. Datos completos de
seguimiento estuvieron disponibles para 27 pacientes. Se obtuvieron
buenos resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Los resultados
fueron generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de
self.
Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia
entre el psicoanlisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de
pacientes. Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalticos y 54%
de los casos de psicoterapia salieron bien., con buenos o moderadamente
buenos resultados. Las mejoras dadas por la terapia de apoyo fueron
tan estables, duraderas, resistentes contra las vicisitudes del ambiente y
libres (o no libres) de la necesidad de un contacto adicional posttratamiento, apoyo o ayuda teraputica como los cambios en aquellos
69
71
73
76
77
79
Una comunidad teraputica (CT) puede ser definida como una forma
intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia
central, en la que el comportamiento puede ser cuestionado y
modificado, esencialmente a travs de la presin de grupo. A pesar de
que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace ms de 50
aos, slo recientemente han sido sometidas a evaluacin directa
controlada, y, no obstante que los tratamientos y las poblaciones de
pacientes tratados son tan variados que los resultados son difciles de
interpretar, generalmente el consenso es favorable. Una reciente revisin
sistemtica de la documentacin (Lees et al. 1999) concluy que los
estudios de CT demostraban resultados positivos. Sin embargo, existen
algunas dificultades considerables para interpretar los resultados de este
meta-anlisis debido a la naturaleza heterognea de los tratamientos, los
participantes en las pruebas, las condiciones de control, las medidas de
los resultados y la duracin del seguimiento. Slo ocho de los 29
estudios que calificaron para inclusin fueron pruebas controladas
aleatoriamente y la mitad de ellos provenan de las mismas instalaciones
para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permita
salir a trabajar, en EE.UU. Los resultados ms positivos los tuvieron las
TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas
se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones).
En un estudio reciente, Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos
modelos de intervencin psicosocial para TP. Dos grupos de personas
con TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de
tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por
especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso
ms corto seguido por tratamiento externo), y fueron comparados de
manera prospectiva. Se encontr que a los 12 meses, los sujetos de la
muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluacin
global de salud mental y en ajuste social. En un seguimiento a 36 meses,
los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron
significativamente ms que aqullos que estuvieron en el modelo de una
fase (Chiesa y Fonagy 2003). Estos dos modelos han sido comparados
con el tratamiento del servicio psiquitrico general (Chiesa et al. en
prensa). Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad
teraputica para pacientes internos seguido por terapia dinmica
ambulatoria es ms efectiva que el tratamiento de comunidad
teraputica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquitrico
general en la comunidad en la mayora de las medidas, incluyendo auto
dao, intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisin
psiquitrica general y con mejor costo-beneficio (Chiesa et al. 2002b).
Se podra esperar que los pacientes ms severos pudieran ser
tratados en esquemas de internamiento, pero una reciente comparacin
de datos sugiri que la gravedad no era el factor principal para
determinar quin deba ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et
80
81
83
84
85
de
la
86
en un contexto de apego
87
88
Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
ms tempranas de auto-conciencia se desarrollan a travs del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el mdulo de
deteccin de contingencia. Este mecanismo permite al nio analizar la
90
Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho ms all del
nivel de la descripcin fsica y crecemos para entender mucho ms
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. As, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la
comprensin de s mismos como agentes teleolgicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera ms eficiente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitacin de esta etapa de
experimentacin del self agentivo es fsica. Estudios experimentales de
infantes de casi un ao de edad indican claramente que los nios
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta fsicamente aparente y restricciones
que tambin son fsicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviacin para salvar un obstculo. Luego el obstculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
objeto contina siguiendo la misma ruta que incluye la desviacin para
salvar el obstculo que ya no est presente. El infante no se muestra
92
El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalizacin ha sido sujeto de controversia por muchos
aos. Aqu estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
emociones por ejemplo, anteceden a la adquisicin de una etiqueta verbal. El significante en el caso de las
emociones primarias es tal vez la expresin del cuidador que refleja contingente y congruentemente la
expresin del infante.
95
96
98
Self Psicolgico:
Representaciones de
2do. orden
Representacin del a
estado del self:
Internalizacin de la
imagen del objeto
Manifestacin
del reflejo
Expresin
expresin del
Marcada
afecto
Vnculo simblico
metabolizado
del estado interno
Reflexin
seal
Self Fsico
Representaciones
Primarias
Self constitucional
en estado de
alertamiento
NIO
expresin no
verbal
Resonancia
CUIDADOR
101
Representacin del
estado mental del
infante
Ncleo del
self
psicolgico
Inferencia
Infante
Figura de
apego
El infante internaliza la representacin del cuidador para formar un self psicolgico
La interaccin segura y alegre con el cuidador lleva a la integracin de modos primitivos de
experimentar la realidad interna hacia la
mentalizacin
Fig. 3.2 Nacimiento del self psicolgico
102
Gopnik y Slaughter (1991) crearon una versin pretendida de la tarea de cambio de creencia. Le
pidieron a los nios que fingieran que un vaso vaco tena una bebida de chocolate, despus el vaso era
vaciado por el adulto y se le peda al nio que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada.
Casi ningn nio de 3 aos tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate.
103
106
caractersticas que definen la propia forma de ser, tales como autoconciencia, autonoma, libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton
y Hill 1996). La postura intencional, en el sentido amplio considerado
aqu (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales)
crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una
estructura propia coherente.
Ms recientemente, la FR (funcin reflexiva) se ha considerado ligada a
la nocin de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001).
La funcin interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el
producto de un sistema neural dominante que est envuelto en el
procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos.
Est
definicin es ms o menos idntica al modelo bsico de pensamiento de
Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e implica un cambio mayor desde la
original funcin reflexiva (FR) y teora de la mentalizacin que surge de
una simple extensin de la teora de Main (Main y Hesse 2001) sobre el
monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo
modelo, existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientficos recientes,
tales como el de Damasio (2003) y con la teora psicopatolgica de
Clarkin y Kernberg de la regulacin del afecto (Clarkin y Lenzenweger
1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en
los dominios relacionados a la regulacin del afecto, atencin y funcin
reflexiva.
El concepto de FII rene los elementos bsicos de nuestro modelo de
desarrollo. El principal contacto emocional con la madre se da va el
proceso de reflejo parental del afecto, como Watson y Gergely lo han
subrayado ms arriba. Esto es crucial en la creacin de representaciones
de segundo orden de la experiencia constitucional bsica de los estados
internos, y provee las bases para la regulacin del afecto en el nio.
Estas representaciones de segundo orden estn en cruce de camino de
los modos de funcionamiento en la equivalencia psquica y el pretender.
Esto se asemeja a la dicotoma de Bion entre los segmentos psicticos y
no psicticos de la personalidad, los cuales estn basados en el pensar o
no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue
dos
tipos
de
procesos
interpretativos:
aquellos
dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los
dems (FII-c) y aquellos que estn dirigidos a los estados afectivos (FII-a).
La dicotoma puede ayudar a explicar porqu el TP narcisista y los
psicpatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no
estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
Funcin reflexiva y apego.
La funcin reflexiva es evaluada y medida a travs de puntajes de la AAI
de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Funcin
Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las caractersticas de las narrativas de
apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR
108
109
mentales/emocionales a sus hijos (e.g. creo que ests feliz jugando con
la pelota). El estudio incluy tres segmentos interactivos: (1) en el juego
libre madres y nios eran dejados solos en un cuarto con juguetes
adecuados para el nivel de desarrollo y se les deca que pasaran tiempo
jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseanza, se les
planteaban a las madres dos retos, ensear a sus hijos a poner pelotas
de plstico en un contenedor de plstico transparente y despus (3)
apilar una serie de cubos. Todos los episodios interactivos tuvieron una
duracin de tres minutos. La conducta materna fue codificada a partir
del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema
desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron
sensibilidad materna, intrusin, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La
Funcin Reflexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Nio tuvo una correlacin de 0.4 con los comentarios mentales hechos
durante las tareas de enseanza. Las madres con puntaciones ms altas
en la escala de capacidad reflexiva realizaron ms comentarios en
relacin a la mente de la mente, sin embargo estas asociaciones fueron
observadas nicamente
durante las tareas de enseanza ms
desafiantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva
estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la
interaccin, pero no estuvieron relacionados con el afecto materno.
Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Nio estn asociadas con ms afirmaciones mentales de la mente
durante la tarea de enseanza. Con todo esto, se encontr evidencia
considerable
para confirmar la hiptesis de que la transmisin
transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a travs
de la alta capacidad reflexiva de la madre en relacin a las relaciones de
apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relacin al nio tanto
en trminos de representaciones del nio como del discurso en trminos
mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.
Ms que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado
mental del nio es percibido puede ser la variable crtica. En un estudio
por David Oppenheim (Koren-Karie et al. 2002) se les pidi a las madres
que narraran una interaccin de juego videograbada que haban tenido
momentos antes con sus hijos. Las madres que eran reflexivas en su
narrativa, capaces de ver varias experiencias a travs de los ojos de sus
hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban, tenan muchas
ms probabilidades de tener nios con apego seguro que las madres que
tenan concepciones pre-hechas sobre el nio, que parecan imponer o
que no tenan la intencin de tratar de entender lo que estaba en la
mente del nio. Ms pertinente fue la observacin de que la clasificacin
desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran
incoherentes, que cambiaban entre categoras sin encajar bien en
ninguna de ellas. As, la mentalizacin y la seguridad del apego en el
cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo
111
112
Con el aumento del nivel de activacin cortical a travs de la interaccin de los sistemas de norepinefrina
alfa 2 y dopamina D1, la funcin cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipacin
(cambiar de foco de atencin), planeacin/organizacin y memoria de trabajo. Con estimulacin excesiva,
la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se
desconecta y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del
funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificacin de memoria mediada por la amgdala y a las
respuestas automticas subcorticales (lucha-huda-congelamiento).
114
La disminucin en la integracin entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamao del cuerpo
calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los
individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rpidamente de un estado que sobrevala al
lgico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es altamente negativo, crtico e indudablemente
emocional, neurolgicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et al. 2003b). La falta de
integracin de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalizacin,
115
116
para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias
reacciones y las de los dems son conducidas por pensamientos,
sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad reflexiva
resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para
integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el
modo de simulacin y el psquico equivalente. La falla para mentalizar
crea un tipo de versin psquica de un estado de deficiencia autoinmune
que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes
sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su
deficiencia psquica autoinmune significa que hay un riesgo
incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y
empiecen a sostenerse a travs de autodao o de violencia social (e.g.
Goodman y New 2000; Stone 2002)
La falla para reflejar
Previamente identificamos congruencia y marcaje como las cualidades de
la accin reflejante de los padres que son esenciales si el nio va a
desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus
estados afectivos. Si alguna de estas cualidades est ausente, o si hay
poca o ninguna intencin por parte del cuidador de tener interaccin
interpretativa con el nio, pueden producirse dificultades. Algunas
madres, debido a sus propias dificultades emocionales y conflictos,
pueden encontrar las expresiones de afecto negativas de sus hijos como
abrumadoras, y pueden resistirse a reflejar las emociones de su beb de
una forma marcada. Pueden reaccionar a las emociones negativas de sus
hijos reflejndolas de manera precisa, pero de una manera no marcada y
realista. Cuando esto sucede, la accin reflejante del afecto ser
atribuida a la madre. Como consecuencia, la representacin secundaria
del estado primario de emocin del nio no se establecer, llevando a la
correspondiente deficiencia en la percepcin y en el control del self del
afecto. Debido a que el nio atribuir el afecto reflejado a alguno de los
padres, experimentar su propio afecto negativo como de afuera, como
perteneciente a otro, ms que a l mismo. En lugar de regular el afecto
negativo del nio, la percepcin de una emocin negativa realista
correspondiente en el padre incrementar el estado negativo del beb
llevando a la traumatizacin ms que a la contencin (Main y Hesse
1990). Esta constelacin corresponde a la caracterizacin clnica de la
identificacin proyectiva como un mecanismo de defensa patolgico
caracterstico del nivel de funcionamiento lmite de la personalidad (Klein
1946b; Segal 1964; Kernberg 1976; Sandler 1987b). Las caractersticas
de una empobrecida regulacin del afecto, excesiva concentracin en la
realidad fsica ms que en la psquica y sobre-sensibilidad a la reaccin
emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el
funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos
que deben atriburse a estos patrones de reflejo temprano. Nosotros
117
118
121
123
ambos
Figura deapego
La estructura
representacional
del self del nio
Ausencia de una
representacin del
estado mental del nio
El self Ajeno
ambos
124
Otro
percibido
Otro
percibido
Falla en la mentalizacin
Creemos que comnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal
de la funcin interpretativa interpersonal. Tenemos tanto evidencia
clnica como experimental para apoyar este punto de vista. Los efectos
desorganizadores del trauma en la atencin y en la regulacin del estrs
son bien conocidos (Allen 2001). La capacidad de mentalizar est
disminuida en una proporcin significativa en individuos que han
experimentado trauma. Los nios maltratados en edad de caminar,
tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno
(Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los nios que sufrieron
negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresin
facial emocional y los nios fsicamente abusados muestran respuestas
con tendencia a la expresin agresiva y mayor varianza en la
interpretacin facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de nias
127
128
129
130
131
134
Otro percibido
Estados emocionales
insoportablemente
dolorosos: el self
experimentado como
malo/odioso
Otro percibido
Fig. 3.5 La auto destruccin y externalizacin que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo, controlador es
usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior la
externalizacin se convierte en una cuestin de vida o muerte.
muy relevantes a este punto. Es sabido que las vctimas de abuso sexual
en la infancia que son re-victimizadas tienen ms probabilidades de
sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como
frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de
mujeres abusadas en comparacin al 18% de mujeres sin experiencia de
abuso sexual haban sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere
y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de
San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres
abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenan esposos
fsicamente abusivos, en comparacin al 10 a 17% de mujeres no
abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los
hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con
experiencias de maltrato parecen estar atrados a individuos que pueden
maltratarlos con el fin, segn nosotros, de incrementar la oportunidad de
externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.
Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos
por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son
ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho,
una encuesta demostr que el 81% de los asaltos sexuales adultos
experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un
hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997)
Relaciones interpersonales y la transferencia
135
138
Reflexin contingente
incongruente/desmarcada
Apego y self
desorganizados
MTI Controlador
Postura
teleolgica Revela
Establece
Falta de alegra
Base no segura
Trauma:
temprano o
tarde
Falla en la
Mentalizacin
Interruptor
para el
alertamiento
Modo de
simulacin
Equivalencia
Psquica
Revela
El Self Ajeno
Coloniza
Una versin ms extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. Fonagy y M. Target (2000).
Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. International Journal
of Psychoanalisis, 81(5): 853-74.
140
Como hemos visto, el self ajeno es internalizado en lugar de, o incluso como
parte del self. Henrietta, maltratada y no reconocida como una nia pequea,
internaliz una imagen de ausencia o vacuidad como la representacin de su
estado de angustia. No es sorprendente, que este estado era reactivado en los
momentos de brutalizacin, ya que esta tambin era una experiencia de
sentirse no reconocida. Al abandonar temporalmente la reflexividad y destruir el
vnculo self -otro, la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la
representacin del self ajeno. As, la parte ajena del self se volvi torturante y
vaca. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado, despus de los
once aos, simplemente reforz su organizacin del self profundamente
patolgica. Encontrar a alguien para que fuera un vehculo para la parte
tortuosa de la representacin del self de Henrietta era asunto de vida o muerte.
Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sadomasoquistas testificaron el hecho que l no sera el ltimo. A travs de muchas
sesiones su trgica historia se despleg. Regularmente se haba permitido ser
sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se
senta limpiada por la experiencia, particularmente por el sentimiento de
vergenza que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la ltima ocasin,
ella vio despreci en los ojos de l. Esto no lo podra tolerar. Pienso que eso es
por lo que tena que matarlo, dijo. No podra soportar que l pensara que self
era repugnante. Ella le grit a l. l la ridiculiz y la menospreci. Ella levant
el cuchillo mientras el se acercaba, todava burlndose sarcsticamente, ella lo
apual. Y con esta accin ella esperaba haber matado la amenaza a la
representacin de su self, a su odio y humillacin.
Henrietta recurri a la violencia para destruir un estado mental, que al mismo
tiempo era y no era suyo. El impacto del afecto de su novio no pudo ser
reinterpretado a travs de la mediacin de la mentalizacin. A causa de su
experiencia primitiva de realidad psquica, de hecho era una amenaza de
destruccin para su self. Ella deseaba deshacerse de la humillacin que
senta, pero no senta control sobre esta. Un acto homicida era la nica
solucin. El acto de violencia desempe una doble funcin. Primero estaba la
esperanza inconsciente de que a travs de su dramtica destruccin el self
ajeno torturante se ira para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su
vctima, se sinti extraamente confiada. Pero el terror que cre tambin le
ayud a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. El prolongado y
frentico acto sdico de Henrietta no careca de empata. Pareca esencial que
ella viera la reaccin de la vctima y con esto algo que de otra manera ella
habra tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo,
desangramiento
y sufrimiento de l eran caractersticas vitales de esta
experiencia. Su rabia no era totalmente ciega. Haba vnculos sutiles y
especficos entre los estados emocionales que le parecan intolerables y las
emociones que atribuy a su vctima durante el ataque.
141
143
Conclusin
Este captulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. Est
enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afiliacin social que
desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales
146
147
para
el
148
Modalidades
2 5 x semanas
18 meses
OPD/
Hospital
parcial
Estructura del self
Equivalencia
psquica
Modo
de
simulacin
Postura
teleolgica
Mentalizacin
Individual
Analtica grupal
Expresiva
PFT
TAC
TDC
CT
2 x semanas
1 ao
OPD
1 x semana
6 meses
OPD
2 x semanas
1 ao
No ambulatorio/OPD
5 x semanas
1 2 aos
No ambulatorio
Relaciones
objetales
Difusin
de
identidad
Agresin
Roles
recprocos
Estados
self.
Desregulacin
afectiva
Ambiente invalidante
Falla dialctica
Comunalidad
Permisividad
Democracia
Anlisis social
Individual
Individual
Individual
Grupo de habilidades
sociales
Tarea
Solucin
de
problemas
Validacin
Entrenamiento
en
habilidades
Control del afecto
Intencionalidad
Grupos
Tcnicas centrales
del
Interpretacin
Interpretacin
Reformulacin
Transferencia
Transferencia
Interpretacin
Mentalizacin
Afecto
y
significado
Atencin
psiquitrica
integrada
Fig. 4.1 Comparacin de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por
ingls)
Compartir
Comprensin
social
sus siglas en
149
Roles recprocos
Es bien sabido que los pacientes lmite muestran estados muy diversos
de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas.
Con el fin de conceptualizar este hallazgo clnico, Ryle desarroll una
teora de roles recprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el
otro y un paradigma para su relacin. La calidad de estos roles
recprocos vara y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal
vez patolgico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como
intimidador/vctima, abusador/abusado. Los roles recprocos actan
como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presin
conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes
de esto, y los roles recprocos pueden ser apropiados, pero ms a
menudo el repertorio del paciente lmite es ms duro e intransigente, as
que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no teraputicas.
168
Psicodinmica-interpersonal
Russell Meares y sus colaboradores han hecho esfuerzos considerables
para desarrollar un enfoque de tratamiento coherente identificable
basado en la psicologa del self de Kohut el enfoque de desarrollo de
Winnicott, y el trabajo de Robert Hobson. Ellos han provisto datos de su
efectividad (Stevenson y Meares 1992, 1999). El tratamiento est basado
en la nocin de que el TLP surge en el contexto de una interrupcin en el
desarrollo del self. Mientras esta concepcin est, hasta el mismo punto,
alineada con nuestro propio panorama acerca de mantener enfoque en el
self y su desarrollo, su postura terica subyacente es diferente. Sus
suposiciones principales son que una cierta clase de actividad mental
asociativa y repleta de afecto (no conceptualizada como mentalizacin) se
desarrolla a travs de delirios, que el juego simblico es necesario para la
generacin del self y que este proceso psicolgico es interrumpido a
travs de repetidos golpes del ambiente social, como abuso fsico y
sexual. De acuerdo a la psicologa dominante del self, hay una escisin
persistente de una autoconfiguracin arcica, ostentosa e idealizante en
el TLP, el cual lleva a estados del self fluctuantes, altamente conflictivos
y contradictorios, as como tambin a las correspondientes necesidades
intensas y contradictorias del self-objeto. El trmino self-objeto se refiere
a la funcin reguladora del self de otras personas (o animales u objetos
valiosos). Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self, el
paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. El sello
distintivo
del TLP, las intensas e inestables relaciones con otras
personas, es la manifestacin conductual de estos intensos anhelos del
self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para
poder sentirse digno y vital. La tragedia del TLP es que la tolerancia para
las inevitables fallas del self-objeto es limitada, lo cual lleva a tormentas
afectivas y rechazo frecuente de la mismsima fuente de vitalidad de la
cual ellos dependen. Esta paradoja, p.ej. la dependencia dominante y el
rechazo del otro, pueden ser percibidos como insoportables y resultar en
confusin y actos destructivos del self.
Hobson (1985) trabaj dentro de un marco similar y busc disear
una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y
colaborador, que fuera mayor que el de la terapia psicoanaltica
tradicional, la cual vea como una relacin parcial y asimtrica.
l recurri a principios psicodinmicos, pero adicion elementos
humansticos e interpersonales. La terapia psicodinmica interpersonal
(PI) originalmente fue un modelo de conversacin porque el objetivo era
desarrollar un lenguaje de sentimientos mutuos y una relacin de
soledad-fraternidad, y, posteriormente, se le han dado usos en pruebas
de investigacin para la depresin (Shapiro y Firth-Cozens 1987;
Barkham et al. 1996), somatizacin y autodao (Guthrie et al. 1991,
172
174
186
Modelos de servicio
El reto ms complejo que surge en el tratamiento de pacientes lmite es
la pregunta acerca de cmo lidiar con su tendencia a externalizar
insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de
contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al
desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante
la creacin de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a
conocerse como tratamiento dividido, y habitualmente se refiere a la
separacin del tratamiento psiquitrico que involucra medicacin,
admisin al hospital, aspectos mdico-legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa
psicoteraputico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas
(Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya
que usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la
ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan
juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del
paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera
autnoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por
discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y
el terapeuta, mdico o no mdico, es libre de explorar los problemas del
paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una divisin
187
Modelo de un equipo
En un equipo completamente integrado, no hay necesidad de dividir el
tratamiento y hay menos peligro de ambigedad en responsabilidad
clnica. La responsabilidad por la evaluacin del riesgo de suicidio,
violencia, comportamiento impulsivo y medicacin, por ejemplo, recae en
el equipo. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en
el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar
un todo coherente. Nuestro programa est diseado teniendo esto en
mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes
habilidades, como son un psiquiatra, enfermeras, psiclogos y terapeutas
ocupacionales.
El modelo de un equipo contiene dentro de l un modelo
subsidiario de dos o ms personas, y, de este modo, tiene todas las
ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. Las
transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez
de practicantes independientes, con el grupo y terapeutas individuales
como centro de este modelo dinmico. Las reglas de confidencialidad
aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y
as arreglar transferencias divididas, integrndolas dentro del equipo
antes de con el paciente. Poderosos sentimientos de contratransferencia
tambin pueden ser contenidos y entendidos, previniendo as la muy
comn situacin de presionar al profesional independiente y hacerlo caer
en ajustes inapropiados.
El programa en s es una combinacin de terapia individual y
grupal, lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida
aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. El
equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual,
reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de
los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Los pacientes
lmite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro, y
hemos encontrado que la mayora de los pacientes prefieren las sesiones
individuales, mientras que encuentran las interacciones de grupo
dolorosas y aterrorizantes. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca
de la terapia de grupo es, por lo tanto, una tarea primordial de la terapia
188
189
191
LUNES
MARTES
9:00 AM I N I C I O 9:00 AM
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
10:45 12:00
10:00 11:15
CONFERENCIA
GRUPO GRANDE
CASOS
11:30 12:30
SUPERVISIN
GRUPO
DE
12:00 1:00
REUNIN
PERSONAL
DE
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
9:10 -10:00
REUNIN
POLTICAS
10:00 11:00
GRUPOS
PEQUEOS
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
10:30 11:30
SUPERVISIN DE
GRUPO
10:00 11:15
GRUPO GRANDE
11:30 12:45
REUNIN
DEPARTAMENTAL
DE NEGOCIOS
11:30 12:30
ALFARERA
DE
DE
ALMUERZO
1:45 3:15
GRUPO DE ARTE
1:30 3:00
ACTIVIDADES
GRUPALES Y
DRAMA
DE
1:30 2:45
GRUPO
AUTODAO
3:00
CIERRE
DE
1:30 3:00
GRUPO
ESCRITURA
DE
1:30 2:15
ORGANIZACIN
DEL
FIN
DE
SEMANA,
REUNIONES
INDIVIDUALES
3:30 4:30
SOCIAL
Personal
La seleccin del personal
No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP. Se necesita un
alto grado de flexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de
mantener lmites ofreciendo cierta flexibilidad, sobrellevar la hostilidad sin
desquitarse, y hacerse cargo de los conflictos internos y externos sin llegar
al sobreinvolucramiento. Ellos deben ser jugadores del equipo efectivos y
estar cmodos trabajando en un grupo multidisciplinario sin insistir en
una demarcacin de tareas estricta y profesionalmente impuesta. El
profesional rgido, narcisista, autoprotector y defensivo es absolutamente
daino para un enfoque de equipo. El individuo flexible, reflexivo,
comunicativo y considerado, que es claro acerca de los lmites personales e
interpersonales, y que puede tolerar y resistir el impacto emocional que los
192
195
197
el psiquiatra externo, quien tiene que tomar una seria decisin acerca de
la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente, mientras que el
grupo, que conoce bien al paciente, est hecho a un lado. Por supuesto
ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retencin
por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco
probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clnico
proveniente de un equipo que est tratando al paciente. As que nuestra
poltica es tener este aspecto de la relacin sobre la mesa al comienzo del
tratamiento y puesto firmemente en el contexto de, primero, nuestro
objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y,
segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la
responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a
otros. La retencin de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre
es ms probable que sea relacionada a problemas comrbidos o a un
inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que
tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los
pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y
otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
Un paciente fue trado al hospital a mitad de la noche por la polica, habindosele
encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. Fue admitido por la noche, pero
debido a que haba sido inicialmente retenido en un sector de polica de 72 horas, se
requera evaluacin para decidir si sta deba continuar o poda ser revocada. En la
evaluacin, el psiquiatra del equipo not que su admisin segua patrones previos en los
cuales el paciente haba estado bebiendo y luego intentado matarse. A pesar de que se
explor cmo el paciente se las haba arreglado para no hacerse dao en esta ocasin, el
psiquiatra obtuvo claras seales de que el paciente segua intentando matarse. l haba
planeado su suicidio, haba escrito una nota, descart su tratamiento por considerarlo
intil y mostraba algunos sntomas de depresin. El psiquiatra habl con el paciente
acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar ms claramente
acerca de s mismo y le explic sus razones para continuar la seccin. Al mismo tiempo se
hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento,
tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este
ejercicio de poder institucional y su significado en trminos de la vida del paciente y su
efecto en el tratamiento futuro.
198
Evaluacin
Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del
equipo. Si esta evaluacin clnica indica un presunto diagnstico de TP, se
concerta una entrevista de investigacin completa y se efecta la
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y
Eje II, junto con la versin revisada de la Entrevista Diagnstica para
Lmites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una
vez, ms usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo
clnico del hospital de da o el PINA, dependiendo de la evaluacin clnica
de la gravedad de los problemas de paciente. El objetivo de esta serie de
reuniones iniciales est no solamente relacionado a la evaluacin
diagnstica, sino tambin se encuentra vinculado a la motivacin y
compromiso del paciente con el tratamiento, la clarificacin del contexto
del mismo, hospital de da o atencin intensiva no ambulatoria, que
pudiera ser ms apropiado, y el desarrollo de una alianza teraputica.
Los indicadores clnicos para la admisin del programa de hospital
de da incluyen estilo de vida catico con vivienda inestable, serio riesgo de
199
Compromiso en el tratamiento
Se ha mostrado que las tasas de desercin de alrededor del 40-50%
ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP
(Gunderson et al. 1989), aunque nuestra tasa de desercin es alrededor
del 25-20% (Bateman y Fonagy, 1999). Las razones conscientes ms
comunes dadas por los pacientes para no asistir son: frustracin con el
tratamiento, falta de apoyo social, y dificultad para llegar a las citas por
razones logsticas. El tratamiento de hospital de da se vuelve imposible si
un paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesa difcil para
llegar ah. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento
intensivo ambulatorio. Los pacientes que encuentran difcil sostener
interaccin social todos los das y cumplir las demandas de la vida diaria
no pueden viajar largas distancias por tratamiento. Inclusive si ellos
declaran que pueden hacerlo y lo hacen, esto incrementar la probabilidad
de su desercin al punto en el que se despierte su ambivalencia u
hostilidad. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos
se vuelven cada vez ms problemticas, toma demasiado tiempo y es
imprctico.
Algunas personas quieren tratamiento psiquitrico y la mayora de
los pacientes lmite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante
muchos aos, de tal modo que su motivacin por el tratamiento no puede
darse por sentada. Hasta este punto, el ncleo del tratamiento se trata de
comprometer al paciente en un dilogo constructivo y progresivo; incluso
cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento, la
motivacin flucta rpidamente, algunas veces en el transcurso de un da,
haciendo difcil comprometerlos en un dilogo constructivo. En un
momento piden ayuda y en otro la rechazan, lo cual ha llevado a los
clnicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No es apropiado
negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar
poco deseo de cambiar. La ambivalencia sobre el cambio es central en la
201
202
Ruta de admisin
Provisin de informacin
El proceso de evaluacin es el primer punto de contacto con el paciente y,
consecuentemente, es extremadamente importante (ver Evaluacin, p.
156). Anterior a la admisin, dos miembros del personal se renen con el
paciente, al menos una vez. Ms comnmente el equipo se rene con el
paciente en varias ocasiones para explorar la motivacin y para proveer
educacin acerca del programa. Adems, la exploracin de las relaciones y
sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto, pero sin una
interpretacin abierta de la transferencia.
Este proceso introductorio puede tomar semanas o meses, en
algunos casos, y debe incluir lo siguiente:
Clarificacin de problemas clave, identificados por el paciente
Comnmente esto incluye problemas con relaciones interpersonales,
propensin a actos de suicidio y de auto-dao, dificultades con el control
del afecto, desconfianza en los dems, abuso de drogas y angustia
sintomtica. Estos deben ser identificados claramente y acordados con el
paciente.
Explicacin del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia
en los problemas
En particular es importante explicar al paciente que se hace un intento
para reconocer cmo se han desarrollado sus problemas, qu factores
actuales los estn manteniendo, y cmo es tratado esto dentro del trabajo
individual y el grupal. Se da una explicacin en este contexto acerca del
control del afecto, control voluntario y mentalizacin.
Informacin acerca de la terapia individual y de grupo y cmo sta
puede conducir a un cambio
En ocasiones los pacientes preguntan por qu tienen que asistir a grupos,
pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los
pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar
sus problemas, que terminarn cuidando de todos los dems, que nadie
escuchar sus dificultades, o que los terapeutas no sern capaces de
darles suficiente atencin. En contraste, la sesin individual es vista como
203
un tiempo para centrarse en uno mismo, como un lugar para ser cuidado
y atendido con toda la atencin, y como un refugio de la hostilidad y los
malos entendidos. Los pacientes necesitan ser desengaados de estas
suposiciones, y nosotros describimos los problemas y beneficios tanto de
la terapia grupal como de la individual, mientras exploramos sus
ansiedades. Nuestra retroalimentacin cualitativa sugiere que la terapia de
grupo estimula las ansiedades ms grandes al principio del tratamiento,
pero hacia el final del programa, los pacientes creen que su experiencia en
los grupos ha sido gratificante y cambiante.
Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los
pacientes pueden considerarse a s mismos con relacin a otros en la
inmediatez de una interaccin de iguales, como una situacin en la cual
ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al
preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas, y como
un lugar en el cual ellos pueden entender cmo operan en un grupo de
personas para estabilizarse a s mismos. Se recomienda que los pacientes
siempre soliciten los puntos de vista de los dems sobre ellos y que estn
abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. La sesin individual es
un contexto en el cual el paciente puede formar una relacin ms ntima
para explorar temas ms personales, su desarrollo y su repeticin en el
presente. Nosotros discutimos la transferencia, sus vicisitudes, y su uso
como una herramienta para entender ansiedades subyacentes.
Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente
contactar el equipo de hospital de da o no ambulatorio, si es incapaz de
asistir cualquier da. Al paciente se le da una copia del programa. Tambin
se le entrega informacin sobre los gastos de viaje, comidas, certificados
mdicos, y la prescripcin de los medicamentos (ver p. 195).
Descripcin de la confidencialidad
El programa opera dentro de un sistema de confidencialidad del equipo.
Esto minimiza las divisiones, asegura que todo el personal comprenda los
problemas que encaran todos los pacientes, y permite al personal cubrirse
efectivamente cuando hay ausencias, vacaciones y das libres.
El equipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones
individuales y no discute, en las sesiones grupales, informacin dada por
el paciente en las sesiones individuales. Sin embargo, cada aspecto del
tratamiento, incluyendo la sesin individual se discute dentro del equipo.
El paciente es informado acerca de la confidencialidad del equipo y su
objetivo de maximizar la seguridad y la efectividad de la ayuda. El contacto
con profesionales fuera del equipo es acordado con cada paciente.
Se pide a todos los miembros de los grupos mantener la informacin
sobre aspectos personales dentro del escenario del tratamiento.
Si un miembro del equipo considera que un paciente es amenaza
para l mismo o para la seguridad de otros, debe contravenir la
confidencialidad y hablar con las agencias, la familia, compaeros y otros.
204
206
compromiso en la terapia
reduccin del comportamiento de auto-dao, amenazante o suicida
uso apropiado de servicios de emergencia
estabilizacin del alojamiento
racionalizacin de la medicacin
desarrollo de una formulacin psicodinmica con el paciente
207
Su rol y responsabilidad
208
209
212
Formulacin dinmica
La formulacin dinmica se desarrolla en las sesiones individuales, puede
tener una duracin variable de tiempo y debera intentarse una vez que
toda la informacin descrita anteriormente ha sido explorada. El propsito
de desarrollar una comprensin dinmica de los problemas del paciente es
colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto
individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de
desarrollo coherente. Frecuentemente los pacientes lmite tienen una
narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos, hacindolos
incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. Se
vuelven esquemticos y categricos, vinculando eventos especficos con
problemas explcitos. El desarrollo de la formulacin es el comienzo para
ayudar al paciente a comprenderse a s mismo al explorar su historia
personal. Cada tema identificado debera estar vinculado al programa para
demostrar cmo el tratamiento puede tratar el problema, incrementando
de ese modo la comprensin del paciente de la base lgica detrs del
programa. No puede asumirse que los pacientes comprendern las razones
para diferentes aspectos del programa o que ellos se confiarn
incondicionalmente al proceso de la terapia en la creencia de que sta los
ayudar. Muy seguido ha habido fracasos previos del tratamiento. De
manera similar, no puede suponerse que los pacientes comprendern una
formulacin escrita en lenguaje tcnico. Es ms probable enajenarlos y
hacerles sentir recelosos o incomprendidos. Cualquier formulacin debe
estar desarrollada en comn y ser comprensible para el paciente, el
terapeuta y el equipo. Es puesta en papel como una hiptesis de trabajo en
vez de como una verdad establecida por un terapeuta y es revisada a
travs de todo el programa de tratamiento.
Ejemplo de formulacin
214
215
216
Terapias expresivas
El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de da es
ofrecer una manera alternativa de promover la mentalizacin. El uso del
arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea
expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia
a travs de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La
experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del
mundo para facilitar la mentalizacin explcita. Bajo estas circunstancias
la mentalizacin se vuelve consciente, verbal, deliberada y reflexiva. En
efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de
ellos, pero est separado, y, as, en un momento representa un aspecto de
ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. Hasta este punto la
terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en
desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos
creados pueden ser usados para facilitar la expresin, mientras que
mantienen la estabilidad del self.
Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen
menos ansiedad, particularmente en etapas tempranas del tratamiento,
que el reflejar internamente en ellos mismos con relacin a los dems. En
la terapia expresiva, un aspecto del self est afuera y de esta manera es
menos peligroso, controlador y abrumador. Los sentimientos se vuelven
manejables y la comprensin de uno mismo y los dems es ms tolerable.
No pretendemos ser expertos en la administracin de la terapia de
arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal, y por
ello es que delineamos aqu algunos aspectos especficos de nuestro
enfoque con relacin a la mentalizacin. Las tcnicas pueden ser aplicadas
dentro del marco de la mayora de los tipos de la terapia expresiva.
Recomendaciones estratgicas generales
217
Organizacin
Problemas comunes
Desercin
218
219
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias
razones.
Primero, los pacientes lmite son retadores emocionalmente, en
ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus
puntos dbiles, amenazndolos, socavando su afn teraputico, evocando
contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustracin
y volvindose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es
lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que
una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios; el
trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una
posicin comn y necesaria. Mientras que la repeticin puede parecer
desmotivante al principio, y no es poco comn escuchar declaraciones del
personal como ya hemos estado aqu antes, este es el mismo viejo
patrn, es tambin una oportunidad de volver a pasar por el problema
cuando est caliente, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero,
divisiones dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del
paciente o en el mismo equipo, comnmente se manifiestan como
desacuerdos, los cuales pueden volverse polarizados, haciendo difcil que
los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestin o dificultades
220
entenderlo mientras estaba hablando, as que tal vez sea una buena idea
comenzar de nuevo. Esto permiti que el grupo confirmara su creencia de
que algunas veces el personal no saba de lo que estaba hablando, pero
tambin demostr que era posible cuestionar las cosas constructivamente
y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que
se ha dicho.
Supervisin
Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin
supervisin. Es muy fcil que el tratamiento se vuelva catico, que el
personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincrticos, que los
miembros individuales se sientan victimizados, que los pacientes se
vuelvan chivos expiatorios, y que se cometan errores que involucren
transgresiones de los lmites. La supervisin reduce la posibilidad de estos
eventos y est organizada sobre bases grupales e individuales como una
parte intrnseca del programa.
Es necesario que la supervisin sea considerada en trminos del
equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo, que ocurren
despus de cada grupo, como supervisin por y para los miembros del
grupo. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su
reciente grupo y lo discuten con el equipo. Esto asegura que todos los
miembros estn actualizados acerca de cada paciente y sus actividades
dentro del grupo, as como tambin permite la discusin de las
intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. La
supervisin formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces
por semana y es provista por el lder del servicio, el cual lleva con sta el
peligro de un sistema cerrado fuera del escrutinio de los dems. Para
prevenir el desarrollo de actitudes de egocentrismo, la formacin insidiosa
de creencias incuestionables, y la creacin de una falsa ilusin
corporativa, cada miembro del equipo es supervisado de manera
individual fuera del programa de tratamiento por un miembro de mayor
categora de los servicios de terapias psicolgicas ms amplias, incluso si
ese supervisor no est entrenado dentro de nuestras tcnicas particulares.
Es importante que cada terapeuta se sienta seguro de discutir sus propios
puntos de vista, los problemas que est teniendo con un paciente y las
dificultades que pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos
acerca del paciente o con la implementacin de la terapia. Esto tambin
provee una oportunidad de explicar qu hace, por qu lo hace y qu ocurre
en las sesiones, y de que su terapia sea cuestionada por un terapeuta
experto utilizando una perspectiva alternativa. Los hallazgos de las
supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco
de nuestro tratamiento en una supervisin de equipo adicional ejecutada
por el lder de servicio.
La supervisin tiene varios objetivos que se traslapan. Primero, es
un mtodo para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo
222
224
Adherencia
El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en
procedimientos, tcnicas, actitudes, maniobras teraputicas, y acciones,
las cuales son especficas para la terapia, en la esperanza de que esto
limitar la variabilidad en la administracin del tratamiento, permitir la
replicacin de hallazgos de la investigacin y ayudar a cerrar la brecha
entre investigacin y prctica clnica. An si este es el caso, un requisito
esencial para todos los clnicos es asegurarse de que el tratamiento en s
es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados
como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del
marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciacin de
225
Conclusiones
Esta detallada descripcin de nuestra organizacin del tratamiento se
considera ms como una serie de recomendaciones clnicas que un consejo
prescriptivo, y no debera ser implementada sin preguntas o
modificaciones cuando se desarrollen los servicios. La manera en la cual
226
227
Estructura
Principio
La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que
no es ni intrusiva ni desatenta y la cual, como un to benevolente, puede
permanecer atrs, pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de
control.
La estructura describe el modo en el que un programa se conforma,
cmo es implementado diariamente, cmo es organizado en el largo plazo,
qu tan predecible es y qu tan claros son sus lmites en trminos de roles
y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinacin, la
228
para regresionar puede ser teraputica. Esta creencia tiene sus orgenes en
el trabajo de Balint (1968) Winnicott, y otros, cuya respuesta a la regresin
en pacientes era proveer una experiencia correctiva. En el anlisis de
Margaret Little, se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas, sostuvo su
mano, la visitaba diariamente en su casa durante tiempos prolongados de
regresin, y acun su cabeza para ayudarle a volver a vivir su nacimiento.
En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento
de pacientes lmite, y mantener la estructura es tan importante para los
terapeutas como lo es para los pacientes, aunque si se aplica con mucho
rigor puede llegar a ser anti-teraputico. Es necesario adecuar un balance
que permita algunos procesos regresivos, pero no lo suficientes para
alentar la actuacin y la desestabilizacin lo cual puede, a su vez, llevar a
violaciones de lmites.
Un psiquiatra en entrenamiento comenz a preocuparse acerca de su
relacin con una paciente, as que pidi supervisin. l se haba ofrecido a
ver a una paciente lmite una vez a al semana por un mximo de 6
semanas despus de darla de alta del hospital. El propsito de las
reuniones era ayudarla a hacer frente a la transicin de una larga
admisin de internamiento en un pabelln psiquitrico a la vida
independiente. Durante la cuarta sesin, la paciente solicit una extensin
a las sesiones y el terapeuta accedi a dos reuniones adicionales. En la
sexta sesin, ella report sentimientos suicidas y manifest que senta que
el psiquiatra era la nica persona que la mantena viva y que sin las
sesiones ella pondra fin a su vida. l sugiri que las sesiones podran
continuar tanto como se necesitara. Gradualmente el psiquiatra se
encontr ofreciendo sesiones ms largas a la paciente, ya que senta que
era necesario ms tiempo para ayudarla a entender lo que le haba
ocurrido antes de ser admitida al hospital. Para acomodar estas citas, l le
dio un horario regular al final de su da de trabajo clnico. Poco despus,
ella se rehusaba a dejar la clnica y se tiraba al suelo llorando, lo cual
haca que el psiquiatra tuviera que pasar una hora adicional hablando con
ella para persuadirla de irse. Eventualmente ella acceda a irse si l la
levantaba y la calmaba sosteniendo su mano mientras caminaban hacia
fuera del edificio. l hizo esto de mala gana, ya que era muy tarde y no
haba ms personal en la clnica para ayudar. l se preocup ms cuando
la paciente dijo que se haba dado cuenta de que l la amaba y se quedaba
fuera de su casa. En este punto l vino por supervisin.
Este ejemplo demuestra cmo el objetivo inicial de las sesiones puede ser
trastornado y cmo los profesionales no experimentados pueden fracasar
en reconocerlo. El lmite del acuerdo original fue traspasado sin que el
paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. La
distincin entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue
adicionalmente mermada cuando se ofrecieron ms y ms largas sesiones.
Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrfica
230
232
las enfermeras que se haba acordado que ella permanecera all por tres
das ms. Este engao sali a la luz slo cuando el terapeuta contact ms
tarde al pabelln para acordar con las enfermeras una hora para revisar el
progreso de la paciente y la administracin del pabelln.
Fundamento
A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y
los otros profesionales de la salud mental, se supo que dos de las
enfermeras no ambulatorias no haban estado de acuerdo con la
permanencia de la paciente en el hospital. Cuando ocurren desacuerdos se
lleva ms tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales, que en
tratar a los pacientes. Desde una perspectiva psicodinmica, la
inconsistencia surge cuando ocurren divisiones dentro de los equipos. Las
divisiones pueden darse por varias razones, y, siempre que sucedan, el
punto ms importante es tratar de establecer su significado. Algunas
veces, las divisiones manifestadas externamente pueden simplemente ser
el resultado de una pobre comunicacin del equipo, mientras que en otras
ocasiones puede ser una representacin de los procesos internos del
paciente. Inclusive, otras veces la divisin dentro de los terapeutas o los
equipos puede resultar de sus propias transferencias no resueltas y tienen
poco que ver con el paciente. Una comprensin de estos procesos permitir
al equipo ofrecer consistencia y dejar que cada miembro sea constante en
su enfoque, ya que mientras las razones subyacentes sean comprendidas,
se evitar un desajuste entre causa e intervencin. Diferentes causas para
la separacin necesitan intervenciones diferentes. La separacin que surge
en el contexto de transferencias no resueltas necesita trabajo de equipo
ms que trabajo de paciente, pero la separacin que emana de
proyecciones del paciente puede necesitar discusin clnica dentro del
equipo, seguida por dilogo con el paciente.
La inconsistencia de los terapeutas, por ejemplo en reacciones ante
las crisis, administracin de las actuaciones, y respuesta a las demandas
del paciente es impulsada por una teora incoherente e incomprensible. Un
terapeuta que no tiene buenos conocimientos de las bases tericas
subyacentes de las intervenciones no es capaz de pensar rpida y
efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones
adaptadas dentro de un marco coherente, a la unicidad de todas y cada
una de las situaciones clnicas. Es imperativo que los terapeutas trabajen
juntos para asegurar que todos ellos entienden el proceso del tratamiento,
las razones para las intervenciones y cmo implementarlas. La confusin
entre los terapeutas engendrar pnico en el paciente, el cual, a su vez,
llevar a inestabilidad en su sistema representacional. Esto no sugiere
que los terapeutas deban simplemente volverse rgidos y firmes cuando
surjan los problemas, sino que ellos necesitan mantener una postura de
mentalizacin y considerar el problema desde ese punto de vista.
233
Implementacin
Restringir el nmero de personas involucradas en la atencin de un
paciente a aqullas cuyos roles y tareas estn cuidadosamente definidos
reduce la posibilidad de crear inconsistencia. Esto necesita hacerse al
principio del tratamiento a travs de una reunin de profesionales (ver p.
164). Minimizar el nmero de individuos involucrados en la atencin del
paciente puede ser difcil si el tratamiento para el TP est separado de la
atencin psiquitrica, a pesar de que es posible un enfoque de funciones
divididas (ver p. 145) con buena colaboracin en el contexto de un plan de
tratamiento cuidadosamente elaborado entre terapeutas y psiquiatras. Sin
embargo, es probable que la consistencia se mejore con un enfoque de
equipo especializado.
Adems de restringir el nmero de terapeutas, es de ayuda evitar
cambios hasta donde sea posible. Esto es de particular relevancia en el
tratamiento de TLP, en el cual el cambio en el terapeuta es experimentado
como una reconstruccin de prdidas anteriores y abandono y puede llevar
a la desesperacin y desercin subsecuentes. Los terapeutas con ms
antigedad y ms experiencia que muestran menos cambios a travs del
tiempo son claramente preferibles y pueden ser capaces de trabajar ms
efectivamente con presentaciones problemticas de pacientes con TP que
los aprendices que cambian de puesto en intervalos regulares.
Tan pronto como cualquier oto profesional se involucra en la
atencin de un paciente, es necesario discutir el nuevo rol y cmo el
individuo se vincula con el equipo de tratamiento
central. Esto aplica,
por ejemplo, cuando el paciente es admitido a un hospital mdico o
psiquitrico, se involucra el sistema de justicia criminal, o se requiere
ayuda de vivienda.
Un paciente en tratamiento fue arrestado por robo de tarjetas de crdito y fraudes
subsecuentes. Se pidieron reportes, la sentencia resultante fue suspendida y el individuo
fue puesto en libertad condicional. Se invit al oficial de libertad condicional a la siguiente
revisin completa del paciente y se discuti su rol. Se acord que el oficial cumplira su
obligacin con el paciente y el juzgado viendo al paciente cada dos semanas para
asegurar que entendiera las consecuencias probables de ms actos criminales. De
nuestra parte se acord que enfocaramos la terapia en los procesos subyacentes que
haban contribuido a su conducta criminal y trataramos su dificultad de comprender los
efectos de sus acciones sobre los dems. Se acordaron claros canales de comunicacin
entre el servicio probatorio y el equipo de tratamiento y se acord con el paciente que el
oficial sera incluido dentro de la confidencialidad del equipo.
Enfoque en la relacin
Principio
234
235
Flexibilidad
Principio
El estilo de vida tpicamente inestable de pacientes con TLP indica la
necesidad de flexibilidad en el tratamiento.
La inestabilidad en el estilo de vida exhibido en pacientes con TLP es
inevitablemente manifestado con relacin a los servicios psiquitricos. No
se acude a las citas, se hace caso omiso de las consultas del tratamiento,
la motivacin para obtener ayuda flucta rpidamente, y se ve a los
profesionales como maravillosos en un momento, e intiles e inefectivos,
en otro. Tales actitudes y acciones no deben ser interpretadas como
indicadoras de que la persona no quiere ayuda, ni tomadas como una
oportunidad para sacar al paciente del tratamiento, ni ser vistas como
evidencia de que ste est trabajando, ni ser usadas para estimular el
narcisismo del terapeuta. Lo que ellas indican es la necesidad de ser
flexible. Los intentos iniciales de comprometer a un paciente con el
tratamiento deben ser flexibles, y una vez que ha comenzado el
tratamiento, el equipo necesita mostrar buena voluntad para
comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo.
236
Fundamento
Sin la flexibilidad, los pacientes lmite no pueden comprometerse con el
tratamiento. Su pobre comprensin de identidad personal es debilitada por
cualquier encuentro interpersonal. Esto incluye discutir sus problemas en
detalle con los profesionales de la salud mental. Una vez que la
representacin de s mismos con relacin a los dems se vuelve confusa,
su respuesta slo puede ser ya sea abandonar la aparentemente
amenazadora situacin o recurrir a representaciones rgidas de ellos con
relacin a los otros. Ambas soluciones estabilizan su sentido del self, pero,
al mismo tiempo, minan la motivacin para el tratamiento. El tratamiento
se vuelve peligroso y algo que hay que evitar, mientras que al mismo
tiempo es algo que ellos desean mucho. Es necesario que los terapeutas se
aseguren de que el sentido del self de los pacientes permanezca estable
durante las etapas tempranas del tratamiento. Slo despus es probable
que la relacin teraputica resista el pnico asociado con la
desestabilizacin.
Implementacin
Para sostener una postura de flexibilidad, el terapeuta necesita estar
consciente de lo que no hay que hacer, as como tambin lo que s debe
hacer. La tendencia del paciente lmite para no cumplir con la asignacin
rgida de roles cuando las representaciones estn desestabilizadas puede
fcilmente ser correspondida por el terapeuta. Mientras el paciente ms
rete al terapeuta, tal vez de manera acusadora, o insista en que el
terapeuta tiene un particular estado de nimo, es mayor la posibilidad de
que el terapeuta tome un panorama opuesto o incluso tome el mismo
estado de nimo del que est siendo acusado, y as se vuelve igualmente
afianzado dentro de un sistema rgido. Esto llevar a una batalla que slo
el paciente puede experimentar como ganada, aunque sea una victoria
prrica, ya que usualmente anuncia una interrupcin en la relacin. La
flexibilidad se mantiene a travs de la postura de mentalizacin del
terapeuta, en la cual la tarea es un intento de comprender el estado de
nimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa
comprensin, mientras que al mismo tiempo se considera asegurar las
respuestas de contratransferencia .
La flexibilidad necesita ser parte integral de la entrega del
tratamiento. Un paciente puede estar excesivamente ansioso acerca de las
sesiones grupales y no asistir a ellas regularmente, pero ir a todas sus
sesiones individuales. En esta situacin el terapeuta flexible se enfoca en
las ansiedades subyacentes que llevan a la no asistencia a los grupos. El
terapeuta inflexible da un ultimtum para sacar al paciente del programa
si ste no asiste a alguna parte del mismo. A este respecto, la permisividad
es una virtud, siempre y cuando se clarifiquen los objetivos de las sesiones
237
Intensidad
Principio
En general, los pacientes lmite requieren un nivel de atencin de suficiente
intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos
peligrosos e impulsivos. El principio a seguir es que debe darse a los
pacientes suficiente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento
por s mismos, pero no demasiado para inducir pnico acerca de lo ocurrido
en las sesiones o para dejarlos sintindose abandonados durante las crisis.
La intensidad se refiere a la concentracin del tratamiento en
trminos de frecuencia de las sesiones, profundidad del trabajo
psicoteraputico y la necesidad de un paquete exhaustivo de atencin.
sta necesita estar balanceada con la duracin del tratamiento. Algunos
pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros,
baja intensidad por un tiempo ms largo. El programa parcial de hospital y
el tratamiento ambulatorio son por 18 meses, pero son de distinta
intensidad en el tratamiento de hospital parcial (HP), que es organizado
diariamente durante una semana y en la atencin intensiva ambulatoria
(IA) que se ofrece dos veces por semana.
Es casi imposible estimar si un paciente lmite necesita un nivel de
concentracin de atencin alto (no ambulatorio), moderado (ambulatorio) o
bajo (ambulatorio). Algunos pacientes necesitan tratamiento no
ambulatorio, el nivel de atencin ms intenso, durante el cual los
individuos dedican todo su tiempo al tratamiento, algunas veces dejando a
sus familias y apoyos sociales. Sin embargo, an no sabemos cules
pacientes se benefician de qu nivel de atencin (Chiesta et al. 2002a).
Paradjicamente, pueden ser los individuos con problemas menos serios
los que se benefician de una atencin con alta intensidad, mientras que
aqullos que tienen una necesidad ms grande se benefician de una
atencin con menor nivel de intensidad. Los pacientes lmite se sienten
atrapados en situaciones que requieren altos niveles de interaccin
personal. Las unidades especializadas no ambulatorias pueden ser tan
aterradoras que un paciente cuyas defensas son frgiles y cuyo sentido del
self es inestable puede irse precipitadamente en un intento de
reestabilizacin. En contraste, aquellos pacientes con ms estabilidad
pueden adaptarse a la situacin y utilizar el entorno para ventaja propia.
238
Fundamento
El hospital parcial y la atencin intensiva ambulatoria probablemente
pueden proveer un balance apropiado entre necesidad, seguridad y
dependencia, por un lado, y autonoma, riesgo y autoconfianza, por otro.
No es ni mucho ni poco. La graduacin de intensidad de interaccin es
problemtico para los pacientes lmite, quienes tienen una tendencia a
involucrarse en exceso y, as, ahuyentar a la mismsima persona con quien
quieren estar.
Una paciente de 28 aos comenz una relacin con un hombre que comparta intereses
similares con ella. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de
controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasin en que ella
le llam y l no estaba en casa, cuando ella esperaba que s estuviera, comenz a enviarle
mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sent fuera de su casa
toda la tarde, y cuando l regres ella exigi conocer sus movimientos, con quin haba
estado, y qu haba estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que
eventualmente l tuvo que llamar a la polica para que se la llevaran.
239
240
de ellos, y algunos atacarn sin piedad a dicho terapeuta por repetir con
ellos la misma situacin que sienten que ha llevado a su negligencia un
cuidador que no los tiene en mente. El engendrar una experiencia en un
paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o
discusin crea una situacin en la cual el paciente puede darse cuenta de
que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la
mente de los dems. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensin de
otra tan frecuentemente, que no tiene sentido de s mismo. La atencin
individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio.
Implementacin
La consideracin, la escucha, el reto y la sensibilidad necesitan estar
siempre presentes en las interacciones entre el personal y el paciente. La
terapia individual permite proveer un grado de atencin personal, permite
tiempo para enfocarse en problemas especficos de la persona, y es un
lugar para la exploracin detallada de aspectos ms ntimos de los
problemas. En la retroalimentacin cualitativa, los pacientes, casi
universalmente, reportan que las sesiones individuales son la parte ms
apreciada del programa durante las etapas tempranas del tratamiento,
pero est igualmente claro que las sesiones de grupo se vuelven ms
importantes durante las etapas posteriores del mismo. Es necesario
mantener un balance durante todo el tratamiento, con la atencin
individual siendo contrarrestada por la terapia grupal. Los pacientes lmite
no slo tienen que enfocarse en su propia mente, sino tambin en la de los
dems. Esto ltimo es con lo que pueden tener ms problemas. La terapia
individual por s misma puede convertirse en un enclave dentro del cual
ellos pueden refugiarse, cavilar sobre ellos mismos para protegerse de la
mente de los dems. La estabilidad y el progreso es ms aparente que real
y es muy fcil comprometerse con los pacientes de un modo de simulacin
(ver p. 218). Este peligro siempre presente del enclave en la terapia
individual es desacerbado por la adicin de la terapia grupal, y es parte de
nuestro fundamento para la combinacin conjunta de la terapia individual
y grupal, en vez de cualquiera de las dos solas.
Uso de medicacin
Principio
La medicacin es una parte auxiliar de la psicoterapia. Esta intensifica la
efectividad de la psicoterapia, mejora los sntomas, estabiliza el humor y
puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. Las prescripciones
deben tomar en cuenta los fenmenos de transferencia y contratansferencia,
y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo.
241
Fundamento
Los pacientes lmite experimentan volatilidad de las emociones. Los
sntomas de ansiedad y depresin pueden rpidamente ser reemplazados
por enojo y jbilo; la lucidez de la mente puede ser sustituida por
aturdimiento y una frgil sujecin de la realidad. Este paseo en la
montaa rusa de rpidos cambios de humor y perplejidad repentina, lo
cual es particularmente evidente al comienzo del tratamiento, puede
responder a la medicacin. El control de sntomas a travs de
prescripciones apropiadas en el contexto de la relacin con el equipo de
tratamiento puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el
tratamiento. El uso de la medicacin en el TLP est bien revisado por
Soloff (1998) y resumido en los Lineamientos de la APA (2001). Nuestra
prctica para prescribir sigue esas recomendaciones. En general, el clnico
necesita determinar si los sntomas primarios estn relacionados con los
problemas de control del afecto (inestabilidad de humor, sensibilidad al
rechazo, choques de humor, p.ej., enojo intenso e inapropiado, estallidos
de temperamento; vacos crnicos, disforia, soledad, anhedonia; y
ansiedad y evitacin social), impulsividad y bsqueda de sensacin
(comportamiento riesgoso, temerario; impulsividad cognitiva demora no
reflexiva, baja tolerancia a la frustracin; agresin impulsiva: agresiones
recurrentes, amenazas, destruccin de la propiedad; excesos impulsivos:
medicamentos, alcohol, comida, sexo, despilfarro; amenazas recurrentes
de suicidio, comportamiento, algunas auto mutilaciones), o disturbios
cognitivos peceptuales (recelo, concepciones paranoides, ideas de
referencia; comunicacin extraa: pensamiento vago, confuso,
pensamiento mgico; distorsiones episdicas de la realidad; episodios
micro
psicticos,
desrealizacin,
despersonalizacin,
ilusiones,
alucinaciones inducidas por el estrs) y prescribir segn el caso.
Implementacin
La medicacin la prescriben los psiquiatras dentro del equipo, pero es
discutida por todos los miembros del mismo. Si el psiquiatra es el
terapeuta del paciente, otro psiquiatra es quien considerar la medicacin.
En casi todas las pruebas de medicacin en el TLP, las tasas de
desercin son altas y es comn que no se sigan las indicaciones con
relacin a las dosis o frecuencia de stas. Estos hallazgos coinciden con la
experiencia clnica. Los pacientes lmite toman sus medicamentos de
manera intermitente, no siguen las instrucciones de las prescripciones, y
pueden tomar sobredosis de los medicamentos prescritos cuando estn en
crisis. Estos hechos solos sugieren que la prescripcin necesita hacerse
cuidadosamente y slo dentro del contexto de una relacin teraputica de
confianza. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser
discutidos con los pacientes antes de prescribirlos, los sntomas a ser
atacados deben ser claramente identificados, debe acordarse por cunto
242
245
Resumen
de
lineamientos
psicofarmatolgico
para
el
tratamiento
247
7. Estrategias de tratamiento
El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a
establecer un sentido ms robusto del self para que pueda desarrollar
relaciones interpersonales ms seguras. Para que esto suceda, la terapia
individual y de grupo necesita estar coordinada. Las intervenciones
requieren un foco, la expresin emocional debe ser promovida dentro de
un rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas
personales del paciente. Pero ms que nada, como hemos enfatizado
contnuamente, los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de
mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los
sentimientos y la accin, que los impulsos sean atrapados antes de que
rebasen al paciente, y que las motivaciones de s mismo y de los dems
puedan ser monitoreadas y entendidas. Para alcanzar estos objetivos, se
recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalizacin,
(2) poner un puente entre los afectos y su representacin, (3) trabajar
primordialmente con los estados mentales actuales, (4) mantener en mente
los dficit del paciente. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una
relacin real adems de la relacin teraputica en el tratamiento del
trastorno lmite de personalidad (TLP), a pesar de sus peligros, y as este
tema, incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados, se discute al
final de captulo.
Promover la mentalizacin
La postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de
preguntar continuamente cules estados mentales internos tanto en su
paciente como en l mismo pueden explicar lo que est sucediendo ahora.
Un terapeuta requiere mantener una postura mentalizadora para ayudar
al paciente a desarrollar la capacidad de mentalizar. Por qu el paciente
est diciendo esto ahora? Por qu el paciente se est comportando as?
Por qu me siento as ahora? Qu ha sucedido recientemente en la
terapia o en nuestra relacin que pueda justificar la situacin actual?
Estas son preguntas tpicas que el terapeuta se estar haciendo a s
mismo dentro de la postura teraputica mentalizadora. Comprender
aspectos de estas preguntas permitir al terapeuta ligar los eventos
externos, aunque sean pequeos, a poderosos estados internos que de lo
contrario son experimentados por el paciente como inexplicables,
incontrolables y faltos de significado. El terapeuta necesita siempre tratar
de entender lo que es confuso para el paciente, cmo darle algo de sentido
y como clarificarlo. En efecto la postura mentalizadora le permite al
paciente y al terapeuta desarrollar un lenguaje que encaje y exprese
248
Construyendo puentes
Existe un vaco entre la experiencia afectiva primaria del paciente lmite y su
representacin simblica. A este vaco se le tiene que construir un puente en
la terapia si se busca que el proceso reflexivo se desarrolle con la visin de
fortalecer el sistema representacional secundario.
El ncleo de la terapia psicolgica con individuos que sufren trastornos
severos de personalidad (TP) es promover el proceso reflexivo. El terapeuta
no solo debe ayudar al paciente a comprender y nombrar los estados
emocionales sino tambin debe permitirle acomodarlos dentro de un
contexto presente con una narrativa que los ligue con el pasado reciente y
remoto. El espacio entre la experiencia interna y su representacin
engendra impulsividad. El terapeuta necesita crear un ambiente
teraputico en el que las experiencias del paciente puedan ser
transformadas de la confusin al significado, especialmente en trminos de
entendimiento interpersonal. Esto se logra no nicamente a travs de la
interpretacin de los cambios momento a momento de la postura
emocional del paciente sino tambin enfocando la atencin del paciente en
la experiencia del terapeuta. Esto permite la exploracin de una mente por
una mente dentro de un contexto interpersonal.
El paciente comienza a verse algo agitado y asustado, se sienta y permanece callado.
Terapeuta: Parece que me vez atemorizante hoy
Paciente (retadoramente): Qu le hace decir eso?
Terapeuta: Tienes agachada la cabeza y evitas mirarme
Paciente: Bueno, pens que estaba enojado conmigo
Terapeuta: No estoyconciente de estar enojado contigo, as es que podra ser til si
pensamos acerca de porqu te preocupaba que lo estuviera
253
254
257
Una paciente comenz a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entenda cmo el abuso
de su padre cuando ella tena 8 aos lo haba arruinado todo. Ella manifestaba que nadie
poda hacer nada ya que su cuerpo haba sido invadido y l se haba salido con la suya
puesto que nadie le haba credo. Su padre era un miembro respetado de la comunidad
local por lo que cuando ella acudi a sus maestros fue rechazada. Mientras deca todo
esto, la paciente comenz a caminar alrededor de la habitacin golpeando su pecho y
diciendo vea, vea, vea no queda nada del cuerpo. El terapeuta daba a entender que
estaba tratando de escuchar cmo ella senta que el abuso haba arruinado su vida para
que pudieran trabajar en cmo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual.
La paciente le grit y continu golpendose, entonces l continu hablando acerca de
asegurar que todava hubiera una sesin, de otra manera el sentimiento de que nadie
entenda el efecto del abuso permanecera.
258
tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su
resultado fsico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto significa por
supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo
significa darle soluciones prcticas o incluso que alguien, quiz el
terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo despus de que se establecen
las posibles soluciones, es posible considerar el material en relacin al
grupo en s, considerando, por ejemplo, la saturacin de sentimientos en el
grupo, la falta de proteccin, y un terapeuta que es experimentado como
incapaz de arreglar los problemas psicolgicos.
La interpretacin del conflicto tambin quita de foco a los estados
mentales actuales. Los pacientes lmite no pueden mantener fcilmente
ms de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco
acceso a estados alternativos. As, la interpretacin del conflicto puede
carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasa inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes lmite
utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representacin
secundaria en la mente del paciente lmite, sin embargo, lleva al paciente a
reaccionar en trminos tales como pechos y penes no como metforas sino
como los objetos en s. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo
cuando otro paciente declar que haba cenado pechugas de pollo la noche
anterior. El paciente dej el grupo rpidamente diciendo que nadie debera
comer pechos.
Teniendo en mente los limitaciones.
Los pacientes lmite pueden parecer capaces, considerados, sofisticados y
exitosos y an as es bien sabido que su tasa de desempleo es similar a la
observada en la esquizofrenia (Gunderson et al. 1975). Mientras que es
importante reconocer las fortalezas de todos los pacientes, es igualmente
vital entender sus debilidades, de otra manera los terapeutas desarrolla
expectativas irreales, anticipan mejora rpida y establecen metas
inapropiadas.
Un dficit en la capacidad de mentalizacin puede ser enmascarado con
una aparente habilidad intelectual que engaa al terapeuta hacindolo
creer que los pacientes lmite comprenden la complejidad de las
perspectivas alternas, aceptan la incertidumbre y pueden considerar la
diferencia. De hecho en un momento un paciente lmite puede sostener un
punto de vista particular y en otro momento declarar que lo opuesto es
verdad, en una sesin teraputica un paciente puede describir un
sentimiento que tiene una significancia especial pero ms tarde se niega
su relevancia, y la continuidad de los sentimientos, creencias, ansias y
deseos puede perderse entre las sesiones teraputicas. La constancia en
las creencias y la experiencia consistente de los otros eluden al paciente
lmite, llevando a la idealizacin en un momento y a la denigracin en el
siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las
sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes,
ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones
260
261
como una violacin de los lmites. Los pacientes necesitan que sus
terapeutas hagan algo en momentos particulares y el terapeuta debe
diferenciar entre una presin del paciente para cruzar un lmite y su
necesidad de tener evidencia creble para sus propios estados internos.
Una paciente en el programa ambulatorio intensivo estaba ansiosa porque su terapeuta
iba a ir a un curso de entrenamiento por 10 das. Poco antes de que el terapeuta se fuera,
se puso en claro que ella pensaba que su terapeuta realmente se iba porque l no poda
soportarla ms y que l no pensara en ella a pesar de que ella iba a estar pensando en
l todo el tiempo. Un da antes de que se marchara, la paciente escribi una nota breve
al terapeuta diciendo que haba decidido dejar la terapia. Despus de discutirlo, el equipo
estuvo de acuerdo en que el terapeuta debera enviar una postal a la paciente
mencionando en ella la fecha y hora de la siguiente sesin.
Esta accin poco usual se acord por que opinamos que la sbita
terminacin de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que senta de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevara a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad fsica de la
postal validara una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
tenindola en mente a pesar de su ausencia. Claro que est que en otro
nivel de significancia, la postal provey gratificacin, pero esto puede
explorarse ms adelante en el tratamiento, si es necesario.
Trabajando con los recuerdos.
En el Captulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperacin
de los recuerdos y la precaucin que se debe tener al asumir su precisin.
Entonces, qu debe hacer el terapeuta cuando se confronta con
demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato?
Algunos aconsejan la aceptacin absoluta, argumentando que uno siempre
debera creer la versin del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen
asistencia directa en el proceso de reconstruccin del pasado (Shuker
1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposicin de que el
recuerdo novato del paciente puede ser verdico (Dewald 1989). Davies y
Frawley (1991) van ms all y sugieren que el terapeuta debe entrar a,
ms que interpretar la experiencia disociativa, como una postura dudosa
sera una traicin secundaria del paciente cuya experiencia original fue
ignorada. Todas estas estrategias manipulan el material del paciente en
algn grado. El error yace en que el terapeuta permita que sus ideas
preconcebidas den forma a la evolucin de la asociacin libre del paciente.
Mientras que la situacin interpersonal creada por aquellos pacientes que
necesitan desesperadamente validacin externa es ciertamente difcil, an
para terapeutas experimentados, es un error coludirse con el intento del
paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho.
Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente
y mostrar tanto una genuina comprensin de su estado de incertidumbre
263
Conclusiones
265
266
Sesin individual
268
El terapeuta necesita:
Psicoterapia de grupo
269
los dems y a diferenciarlos de los suyos propios. Los pacientes tienen una
tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los
rodean (externalizacin).
El terapeuta debe, entonces, asegurarse de que los afectos del grupo
sean:
Control de impulso
Principios generales
Fundamento
270
Otros consideran que los actos tienen significado, con lo cual nosotros
estamos de acuerdo. Pero nuestro punto de vista es que primero es
importante ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo
condujeron a su accin impulsiva. Se considera inevitable que ocurran
estos episodios, a pesar de los intentos de minimizar los riesgos, porque el
auto-dao es consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos
sociales dentro del rango normal. Por ello es importante que el personal
est libre de un sentido de responsabilidad personal por la vida de otra
persona. La culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden
interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia teraputica.
Mientras que es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un
momento de alto alertamiento emocional, es absolutamente esencial hacer
uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor
comprensin de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus
propios estados internos o aqullos de los dems puede incitarlos a
acciones desesperadas, y usar estas experiencias para ahondar la
comprensin de sus estados mentales.
Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que
moverse a travs de una serie de pasos con el paciente, cada uno de los
cuales tiene que ser consolidado. Primero, debe asegurarse de que el
paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema
sobre el cual l puede hacer algo al respecto. Segundo, el paciente necesita
ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto
interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el
punto en que pueda pensar acerca de l mismo y los dems sin recurrir a
la actuacin. Esto puede facilitarse al sacar la afliccin de la cabeza y
plasmndola en el mundo a travs del dibujo, la escritura y el arte, los
cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalizacin debilitada
e implcita a una mentalizacin explcita.
271
273
Auto-dao
Hay un vnculo entre hacerte dao a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difcil
resistirse al comportamiento auto-daino cuando sabes que si lo haces, recibirs
tratamiento (DoH 2003).
Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras
ms sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la
sangre, pero ellos no ven el dolor cuando est dentro de tu cabeza.
Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos
no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley
para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio
y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto ms profundo hasta que obtengo algo de
alivio.
El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el autodao ni reaccionar dando cantidades incrementales de atencin al
paciente. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-dao, lo integran a
su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan
navajas de afeitar para cortar su brazo, muslos y otras reas de su cuerpo,
en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para
proveer consuelo a donde quiera que vayan. Entendemos que esto surge de
su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones, las cuales no
pueden tener lugar en momentos de ansiedad. El infligir cortaduras
provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento
insoportable. La cualidad adictiva de algunas formas de auto-dao puede
estar relacionada a la liberacin de narcticos endgenos, lo cual ha
llevado a algunos profesionales a utilizar naltrexona, un antagonista del
receptor opioide, para romper el ciclo adictivo (Roth et al. 1996). Se ha
encontrado con un xito limitado, probablemente por los poderosos
factores psicolgicos que dominan el auto-dao.
En vista de la importancia de los intentos suicidas y actos de autodao en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, estos
conforman un foco importante tanto de la sesin individual como de la
grupal.
Terapia individual
Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual
ocurre un episodio de auto-dao, es, posiblemente, donde el terapeuta
podra jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en
que ste es amenazado por el auto-dao. Esto no siempre puede ser
posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza
la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo
adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en
278
Terapia grupal
279
280
281
283
284
Terapia de grupo
Agresin pasiva
285
286
Terapia de grupo
287
Envidia
Terapia de grupo
289
Idealizacin
Sesin individual
La idealizacin del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El
paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le
provee una nueva percepcin de los problemas y lo ve como si tuviera una
cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento,
como las sesiones grupales, ni en tratamientos previos. El paciente puede
confiarle informacin privada al terapeuta, evidentemente no compartida
con otros, y le pedir que la mantenga en secreto. El terapeuta puede
290
Terapia de grupo
291
Atraccin sexual
292
293
Terapia de grupo
Odio y desdn
El odio y el desdn son afectos que los pacientes lmite utilizan para
proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crnicas al
tratamiento, stas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio
es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con
295
desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como
risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse
soberbio y arrogante, pero siente que no est obteniendo nada porque todo
lo que se le da es transformado en algo intil. En momentos el paciente
puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular
jugando con un rea de debilidad que ha detectado.
296
terapeuta
provocarla.
individual,
que
quera
297
Terapia de grupo
298
tomar una postura anti autoritaria, con los terapeutas vistos como
impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no
hacen. Un paciente puede dirigir una rebelin dentro del grupo, sugiriendo
que nadie se presente o que el grupo se rena en otro punto a la hora de la
terapia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la
atencin del grupo hacia l y el grupo entero es dominado por sus
problemas, dejando a los dems sin tiempo ni lugar para discutir acerca
de ellos. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca
consideracin que un individuo tiene de sus compaeros.
Loa terapeutas de grupo deben:
Amor y apego
En ocasiones se dice que la agresin es un problema central para los
pacientes lmite, pero, desde nuestro punto de vista, la experiencia del
amor y apego positivo causa dificultades severas. Los pacientes no son
capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia,
necesidad y el deseo sexual y la atraccin descritos anteriormente.
Durante las etapas del tratamiento, los sentimientos de amor y de apego
positivo son raros y debido a esto la relacin puede aparentar estar libre de
problemas. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de
apego en el paciente, la desorganizacin del sistema de apego se vuelve
299
Sesin individual
300
Terapia de grupo
Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los
terapeutas de grupo. Se vuelven ms y ms capaces de usar el grupo en
tanto el tratamiento progresa. En etapas ms tardas del tratamiento,
expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de
ausencias que no slo les parecen disruptivas, sino tambin una fuente de
tristeza. Mientras desafan a los terapeutas a hacer algo acerca de ello,
tambin ellos tratan de hacerlo. Expresan el significado del grupo hacia
ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al
considerar cmo haban sido cuando iniciaron y cmo eso ha cambiado. Se
construye un relato de su historia en el grupo, el cual incluye los aspectos
buenos y malos de ste y de los terapeutas de grupo. Hay una evaluacin
de sus fallas y sus aspectos tiles. Esto puede ser de ayuda especialmente
cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o
de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad
del grupo. Los terapeutas pueden utilizar la expresin de sentimientos
opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conflicto interno
alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes lmite.
El terapeuta de grupo debe:
301
Establecimiento
estables
de
sistemas
representacionales
Principios generales
Fundamento
302
304
305
307
Terapia individual
308
identificar el enojo
establecer el enojo como una reaccin a la decepcin o al subjetivo
sentido de abandono;
comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implcitas
en la decepcin.
Una paciente se cay y se torci la rodilla, pero a pesar del dolor, se las arregl para
asistir al grupo la siguiente maana. Cuando trat de hablar del dolor en su rodilla, el
309
grupo no le hizo mucho caso. Sin embargo, el terapeuta not la actitud poco atenta del
grupo y pidi a algunos de los miembros considerar por qu estaban ignorando la queja
de la paciente acerca de su dolor. Un miembro del grupo estableci que l pensaba que
ella slo quera llamar la atencin. Poco despus de esto la paciente se enoj con el grupo
y entonces guard silencio y se fue tan pronto como termin la sesin. Esa misma tarde
tom una sobredosis. Al explorar su sobredosis con relacin al grupo se estableci que no
slo se haba sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor, sino
tambin herida y molesta porque nadie haba apreciado su sacrificio de ir al grupo
cuando apenas poda caminar. Ella haba deseado que tuvieran compasin por su
rodilla. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de
reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le haba credo.
310
fragilidad del self. Esto cuesta caro. Al forzar al otro a comportarse como si
fuera parte de su representacin interna, el potencial de una relacin
real se pierde y el paciente est, de hecho, preparando el camino para el
abandono. Si el otro es requerido para lograr la propia coherencia, la
separacin o el abandono significan la re-internalizacin de la intolerable
imagen del self ajeno, y la consecuente destruccin del self. El suicidio
representa la destruccin imaginada de este otro ajeno dentro del self. El
impacto de la amenaza de suicidio sobre el otro parece estar dirigido a
anticipar la posibilidad de abandono, aunque este no es el motivo
principal.
Los pacientes lmite luchan al rehusarse a concebir los
pensamientos de los dems, y, por eso evitan tener que pensar acerca de
los dems, quienes, segn ellos, pueden desear hacerles dao o cuyos
pensamientos los experimentan como dominadores de su mente. El
continuar, de manera defensiva, desestabilizando su capacidad de
representar estados mentales en ellos y en los dems, deja a los pacientes
lmite operando sobre inadecuadas, aunque rgidamente sostenidas,
impresiones esquemticas de pensamientos y sentimientos. Por
consecuencia son inmensamente vulnerables en las relaciones ntimas, las
cuales minan su sentido del self, en cualquier momento que el otro se
comporte de un modo que sugiera que el self ajeno est fuera de su
control. Esto significa que los terapeutas tienen que pisar una delgada
lnea entre ser aspectos del self ajeno, una relacin irreal, y poner algo de
esto de regreso en el paciente, una relacin real en la que el terapeuta
posee una mente que difiere de la del paciente.
Recomendaciones estratgicas generales
Una vez ms, es necesario que el terapeuta luche por una postura
mentalizadora para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido
del self. Slo dentro de la postura mentalizadora el terapeuta puede
asegurarse de que l se vuelve parte del self ajeno, pero al mismo tiempo,
311
La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self
ajeno, pero al mismo tiempo, permanecer al lado de este. Si el terapeuta
representa el self ajeno, no puede ayudar al paciente, porque se vuelve
parte de la estructura mental del paciente y es controlado por l. Esto
puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el
terapeuta, por ejemplo, cuando un paciente es gravemente suicida o
desarrolla una poderosa transferencia ertica hacia el terapeuta. En estas
circunstancias los sistemas proyectivos se activan, llevando a una confusa
imagen emocional, la cual desconcierta tanto al paciente como al
terapeuta. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno, pero
tambin est separado de l, el paciente tendr algo de estabilidad y las
tormentas de afecto sern minimizadas, pero tan pronto como el terapeuta
titubee o cuestione al paciente, tome una perspectiva distinta, se vaya de
vacaciones, o no est disponible, el paciente se vuelve inestable y ansioso.
El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada lnea entre el Escila de
ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser l mismo y
desafiar la perspectiva del paciente. Es importante que el terapeuta
reconozca lo que l es y no es, porque los pacientes lmite, especialmente
aqullos con algunas caractersticas narcisistas, tienen una capacidad
altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y
debilidades. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente
y robusto, pero combinado con algo de incertidumbre y flexibilidad. La
coherencia no es lo mismo que la rigidez, sino un reconocimiento de lo que
uno es y no es, de lo que uno ha hecho y no ha hecho, por lo que uno es
responsable y por lo que no, cundo uno ha cometido un error y cundo
no, y la aceptacin y comprensin de debilidades y fortalezas sin una
inadecuada actitud defensiva.
En la sesin individual el terapeuta debe:
312
Terapia de grupo
313
En ocasiones los pacientes lmite tienen una muy limitada red de apoyo en
la cual ellos pueden confiar al comienzo del tratamiento. Aos de
desconfianza, volatilidad emocional, recelo de los dems y alojamiento
inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. Es por
315
esta razn que los pacientes pueden necesitar ms apoyo al comienzo del
tratamiento, que despus. Durante el curso del tratamiento, el personal
debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida
del paciente y ayudarle a tratar el estrs inevitable que producen,
facilitarle el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relacin y
mantener expectativas dentro de lmites razonables. Ciertamente las
amistades comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y,
mientras ms un paciente sea capaz de usar una red interpersonal para
lidiar con los cambios de humor y la ansiedad, el nivel de riesgo personal
ser menor. Hacia el final del tratamiento el paciente tiene que considerar
arreglrselas sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal, y, en su
lugar, recurrir a la red interpersonal y pensar cmo la puede usar
constructivamente.
Terapia individual
Terapia de grupo
Conclusiones
La estrategia inicial en la psicoterapia individual y en la de grupo es
ayudar al paciente a mejorar el control emocional. Para hacer esto, los
terapeutas deben tener presente desafiar los estados de afecto, que
317
318
9. Ruta de implementacin.
Una caracterstica clave de cualquier tratamiento es si los profesionales de
la salud mental pueden ser entrenados de manera relativamente fcil para
implementarlo competente y efectivamente durante la prctica clnica
diaria. La evidencia hasta ahora sugiere que este objetivo est lejos de ser
alcanzado por la mayora de los tratamientos dentro de los servicios
psiquitricos. Por ejemplo, las intervenciones familiares en la esquizofrenia
permanecen pobremente logradas en los servicios clnicos a pesar de los
programas de entrenamiento y de la robusta base de evidencia de su
efectividad. Las razones subyacentes no estn claras. Los practicantes
muestran competencia y adherencia al tratamiento al final del
entrenamiento pero cuando lo estn aplicando en su propio servicio les
parece difcil de implementar, no obtienen el apoyo de su organizacin, no
pueden mantener sus habilidades y eventualmente se rinden sintindose
devaluados y desmoralizados (Baguley et al. 2000). Estos hallazgos
sugieren que el entrenamiento debera hacerse dentro de una organizacin
y que debera entrenarse un equipo en lugar de un individuo para
asegurar un grupo de personas en desarrollo. Adems, necesita haber
alguien con habilidades de liderazgo que es ms ampliamente entrenado
ofreciendo supervisin y apoyo continuos.
Nuestro programa fue originalmente implementado por enfermeros
entrenados genricamente en salud mental bajo supervisin ms que por
estudiantes de doctorado altamente entrenados, analistas, terapeutas u
otros especialistas practicantes. Pero la publicacin de este manual tiene
pocas probabilidades de ser suficiente para asegurar la transmisin
efectiva de las habilidades apropiadas en el tratamiento de trastornos de
personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el
problema de traducir la teora en prctica. Numerosos desarrolladores de
tratamientos psicoteraputicos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus
practicantes pero los obstculos geogrficos y los costos asociados con el
entrenamiento crean barreras para la implementacin del programa.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia en el sentido estricto
de la palabra, sin crear un enfoque al tratamiento que oriente el
pensamiento del practicante y que brinde un marco de trabajo en el que
pueda utilizar sus habilidades de especialista. Este captulo final es una
gua de hgalo usted mismo para implementar el tratamiento descrito en
este manual y es el primer paso en el desarrollo de un paquete aprendizgua de costo mnimo con entrenador local y supervisin de pares y
319
320
321
323
Lmites
324
manera como fueron el chivo expiatorio y cargaron con la culpa por los
problemas en su familia.
Intensidad
La intensidad del tratamiento del TLP es una dialctica. En las primeras
fases del tratamiento la intensidad de la entrada que ayudar al paciente a
largo plazo es tambin txica. Un ambiente de grupo permite a los
pacientes engancharse en la escisin, la destructividad y usar a otras
personas como parte de ellos mismos lo cual decrece la estabilidad de su
estructura del self ms que incrementarla. Pero la mera situacin de la
interaccin interpersonal es necesaria para ellos para mejorar. La clave es
encontrar una dosis clnicamente efectiva, que puede variar con el tiempo.
En un programa de hospital de da es posible variar la cantidad de terapia
por da o por semana as como el tipo de terapia. Esta es su fortaleza.
Algunos enfoques fallan porque ofrecen una dosis sub-clnica de
tratamiento mientras que otros ofrecen niveles tan altos de intervencin
que empujan al paciente al modo de simulacin e hipermentalizacin o
crea demasiada inestabilidad que el paciente deja el tratamiento. En un
programa de hospital de da los pacientes pueden ser autorizados a
modular su dosis de tratamiento inicialmente para que se encuentre un
balance entre demasiado y demasiado poco. El ambiente se puede adaptar
al paciente en lugar de que el paciente tenga que encajar en el ambiente.
El paciente debera estar autorizado para no asistir en ocasiones, sin ser
confrontado por sto y el terapeuta debera tener en mente de que esto
puede ser todo lo que el paciente puede hacer por el momento. Asistir ms
se vuelve demasiado intenso y por lo tanto es evitado. Un tratamiento
menos intensivo en este punto puede ser ms efectivo pero el terapeuta
sensible reconocer cuando un paciente pueda asistir ms y enfocarse a
esto en las sesiones. La pregunta para el equipo es en qu etapa abordar el
asunto de asistencia infrecuente o errtica. Para lograr esto, el terapeuta
tiene que recordar que el paciente no est asistiendo por ansiedad que
amenaza con desestabilizarlo. Rara vez, la inasistencia es un ataque para
la terapia o el terapeuta.
Medicacin
El terapeuta debe recordar que el uso de polifarmacia tiene que ser
desalentado. Quin va a prescribirle al paciente y cmo ser esto
coordinado con el tratamiento? A menos que el equipo tenga claro cmo se
va a hacer esto, todo el proceso se fragmentar y el paciente negar un
mejor cuidado. El practicante/equipo debe permanecer lo ms neutral
posible acerca de la medicacin en relacin a la psicoterapia; no hay lugar
para enfatizar uno sobre otro porque ambos son necesarios y la
medicacin puede ayudar al paciente a enfrentar el estrs de la
psicoterapia. La escisin entre el self biolgico y el self psicolgico es
327
el uso de la metfora
interpretacin compleja
enfoque en el conflicto
nfasis en el contenido
329
clarificacin
elaboracin
empata
confrontacin
Tan pronto como los practicantes estn cmodos con estas tcnicas
tendrn que aadir nuevas habilidades. Las tareas clnicas iniciales son
comnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo
que debe haber un enfoque en la accin como evitacin de las experiencias
internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse
enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la accin. La
negacin del paciente de la importancia de los comportamientos dainos
no debe ser aceptada. El dilogo debe llevarse de regreso a la experiencia
interna del paciente antes, durante y despus de la accin.
La mejor manera de practicar las tcnicas de mentalizacin es mediante la
particin del proceso en elementos componentes. Estos incluyen:
330
hacia algo que evitaba por la ansiedad que generaba. Otra vez, al principio
de la terapia el terapeuta debe encontrar maneras de sealar esto y si es
necesario tomar algn tiempo para discutir la idea de cmo trabaja la
mente en trminos de representaciones como un amortiguador de
sentimientos difciles.
Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas
desafiantes.
Los primeros y ms destacados protocolos para las conductas desafiantes
deben acordarse con los colegas y todos deben apegarse a ellos. Los
practicantes deben tener una jerarqua bien identificada para consejos
para asegurar que el miembro ms vulnerable del equipo no se quede sin
apoyo y cada miembro del equipo debe estar al tanto de la ruta de
admisin. El paciente debe ser incluido en esto y debe recibir
instrucciones claras acerca de cmo tener acceso a la ayuda de emergencia
fuera de horas normales de trabajo. Mientras que subrayamos al paciente
la ruta a la atencin de emergencia y al internamiento tambin
nombramos sus desventajas, por ejemplo ver gente que conoce poco sobre
los problemas, y re-enfatizamos nuestro objetivo ms constructivo de
ayudar al paciente a manejar el problema por l mismo hasta que un
miembro del equipo est disponible.
Al apndice 2 contiene una lista y un resumen para enfrentar las
conductas desafiantes y los terapeutas deben asegurarse que son capaces
de seguir suavemente las acciones del terapeuta resumidas bajo suicidio y
auto-dao, llamadas telefnicas de crisis y tormentas de afecto. Este
resumen puede utilizarse como un recordatorio. Algunos de nuestros
terapeutas lo tienen cerca del telfono de manera que pueden traer ideas a
la mente cuando estn bajo fuego. En una crisis es fcil olvidar qu
hacer y enredarse en la ansiedad de la situacin, lo cual lleva
inevitablemente a actuaciones improductivas de contratransferencia.
Paso 5: Evale constantemente su prctica
Adherencia a la terapia
333
334
probablemente la mejor persona que me ayud a travs del doloroso y catico desorden
fue mi terapeuta a quien v cada semana para una sesin individual y tambin en otro
trabajo de grupo. El enfoque colaborador del equipo fue la manera ms til para m en la
que los lmites eran puestos en conjunto conmigo, mi terapeuta y el resto del equipo de la
Unidad. Todos sabamos donde hacia donde bamos y cualquier intento de obtener algo
de alguien y decir que haba sido prometido por alguien ms en las primeras etapas de
tratamiento era trabajado de forma fuerte pero cuidadosa y muy segura. Esto me permiti
desarrollar un sentido de auto-estima y empezar a buscar manejar mis urgencias de
auto-dao de formas menos destructivas. Aprend acerca de desarrollar relaciones
seguras y sanas y cmo lidiar con terminar que siempre haba sido tan doloroso para
m. Halliwick me dio el espacio para descubrir mi verdadero potencial que fue
previamente escondido en una vida cuando se revolva alrededor de la auto-destruccin.
El tiempo en el cuarto de arte fue til tambin en momentos en que realmente necesitaba
expresarme de forma no verbal o conductual. Los grupos fueron buenos por que se
exploraron muchos territorios. Las relaciones, el espacio, los silencios, la ira, la
desesperacin y la compasin. Explorar el cambio. Un terapeuta mayor tena una frase
clsica de qu pasa con este cambio que lo hace tan doloroso?
Todava vengo a la unidad pero como paciente externo para ver al jefe y mi vida est
lejos de ser perfecta. Sin embargo, a travs de la unidad de da, me permito tener una
vida obviada a partir de mltiples profesionales de la salud que me alientan a empezar a
buscar por m mismo en lugar de que los profesionales busquen por m.
Paciente 2
Nunca haba experimentado la terapia de grupo antes y nunca junto con terapia
individual. Fue ms desafiante que la terapia uno a uno sin embargo me gustaban las
sesiones uno a uno. Pienso que me mantenan seguro. Nunca antes haba pensado acerca
del efecto de mi conducta en los dems y el grupo me llev a hacerlo. No haba tenido
amistades cercanas por lo que nunca me haba dado cuenta que haba efectos en otros
cuando eres destructivo. Tu solo piensas en ti mismo y nunca de qu se trata y a quin
puede afectar y lo que les ha hecho a ellos. Nunca acostumbraba preguntar a los dems
cmo se sentan ni escuchaba lo que pensaban sobre m. Ahora puedo lidiar con todos si
puedo lidiar con la gente aqu.
El personal fue diferente aqu. Eran ms consistentes. En otros lugares cada quin haca
algo diferente. Aqu no cambian de opinin y t le preguntas a un miembro una cosa y te
dice lo mismo que alguien ms. Tambin eran flexibles y aceptaban que la gente necesita
diferentes cosas. Alguien puede necesitar algo ms que otra persona. Tambin es un
tratamiento a largo plazo. He tenido muchos tratamientos antes pero los miembros
simplemente se iban y no hay nada despus de un corto tiempo. Me senta abandonado y
volva a ser cmo era antes. Al menos aqu hay algo de seguimiento. Fue bueno que
pudiera mantener mi independencia cuando vine aqu. He estado internado antes y era
demasiado para m.
Mi auto-dao est mejor. Mi alimentacin est bien. Tengo pequeos tropezos pero est
mejor. Puedo interactuar con otras personas y no tengo esas grandes explosiones porque
ahora puedo entender a los dems y entrar en sus cabezas. S cmo responder, cmo
hablarle a la gente, y pensar acerca de lo que estn sintiendo. Puedo manejar mis
emociones ahora y no huyo de ellas. Pero todava me siento solitario, cuando estoy solo y
mis estados de nimo van de arriba a abajo, pero pienso que ahora puedo manejar ir a la
universidad. No estoy 100% mejor pero s mejor de lo que nunca haba estado. Todava se
me dificultan las relaciones cercanas. Las personas son difciles de conocer y despus dar
un paso ms es todava ms difcil pero tengo ms amistades de las que nunca haba
tenido. No me adelanto demasiado. Me asusto pero quiero ser independiente y manejarme
como lo hacen todos los dems.
335
336
337
Intento de suicidio
Durante los ltimos 6 meses ha intentado matarse? (El entrevistador
debe describir al paciente la definicin dada anteriormente de un intento
de suicidio).
Acto suicida 1
Fecha del evento:
Sobredosis/Auto-laceracin/Prenderse fuego/Golpearse la cabeza/
Tragarse navajas de afeitar/Colgarse/Disparo/Saltar de lo alto o saltar al
tren/ Otra -por favor especifique.
338
(Slo incluir aqu dao auto-inducido que pone en riesgo la vida, p.ej.,
sobredosis que necesit evaluacin o admisin al hospital, auto-laceracin
que llev a prdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusin,
golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural,
ingestin de navajas de afeitar que llevaron a intervencin mdica, etc.)
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a hacerse dao?
339
El paciente dej una nota que indicaba que el acto era suicida?
340
341
342
Por favor, anote aqu los detalles de dichas notas mdicas, p.ej., nmero
de identificacin del paciente.
343
344
345
3.
Se requiere intervencin mdica o de enfermera
Es importante que la informacin sea recolectada lo ms precisamente
posible. El evaluador decidir si un paciente califica positivamente o no
basado en la informacin que se recolecte. El sujeto debe haber buscado,
ya sea intervencin mdica o de enfermera o sta debi haberse buscado
por su conducta. Por ejemplo, los brazos pueden requerir vendajes
despus de una auto-laceracin. La intervencin mdica/de enfermera no
necesita ser tratamiento, pero como mnimo implica un examen fsico. Si el
doctor o la enfermera no son capaces de confirmar el intento, usted no
debe considerarlo como tal. La confirmacin consiste en una nota en los
registros mdicos, una carta a los OMR, o a algn otro servicio. Se
necesita ms que la demanda del paciente por intervencin mdica para
llenar este requisito.
Actos de auto-dao
Ha intentado hacerse dao a usted mismo de alguna manera en los
pasados 6 meses? Por ejemplo cortndose, quemndose o golpendose la
cabeza.
(El entrevistador debe describir al paciente la definicin de auto-dao
citada arriba).
S/No
Cuntas veces se ha hecho dao a usted mismo de cualquiera de estas
maneras durante los pasados 6 meses? (El entrevistador debe evaluar la
precisin de esta declaracin al final de la entrevista).
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
346
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
347
El paciente tiene claro que todos los actos fueron parte del mismo
incidente?
Hubo algn periodo de ms de 48 horas entre los actos? (los actos que
ocurren dentro una diferencia de 48 horas entre ellos, se cuentan como un
incidente).
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a auto-daarse?
Estaba planeado? S fue as, cules eran esos planes, p.ej., el paciente
sali y compr navajas de afeitar? Las mostr antes de utilizarlas?
El paciente contact a alguien antes del acto?
348
Estaba el paciente con alguien? Si fue as, con quin estaba bebiendo o
ingiriendo drogas antes del acto y dnde?
349
Por favor confirme que usted ha revisado las notas mdicas. S/No.
350
Mentalizacin
El objetivo de este mdulo es (1) que el terapeuta reconozca que el paciente
lmite se desva de la postura intencional normal en la cual un individuo es
considerado un agente racional con deseos comprensibles y creencias
predecibles, quien actuar para impulsar sus metas bajo la luz de tales
creencias, y (2)
que aprenda maneras de incrementar el nivel de
mentalizacin de un paciente a travs del cuestionamiento y la
exploracin. La mentalizacin es el proceso por el cual un individuo
implcita y explcitamente interpreta sus propias acciones y aqullas de los
dems como significativas sobre la base de estados mentales intencionales
(p.ej., deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones). Acta como
un amortiguador entre el sentimiento y la accin, ayudando al individuo a
formar una comprensin ms profunda de los dems, a reconocer sus
propios malos entendidos y los de los dems, a considerar si la motivacin
o reaccin de los dems o la suya propia es manipuladora y engaadora, u
honesta y verdadera, y a modular la distancia interpersonal y emocional.
Para propsitos de entrenamiento y para la informacin de los folletos para
los pacientes, esto se ha caracterizado como ayudar al paciente a
PRESIONAR EL BOTN DE PAUSA (Jon Allen comunicacin personal).
El terapeuta necesita aprender a reconocer las diferentes
manifestaciones clnicas de la mentalizacin. Los signos de la
mentalizacin incluyen:
352
Tcnicas teraputicas
El terapeuta siempre trabaja dentro del momento hasta que la influencia
del pasado sobre el presente claramente distorsione la relacin
teraputica. El terapeuta necesita:
identificar
contextos
interpersonales
inmediatos
o
recientes,
especialmente dentro de la terapia grupal y la terapia individual
o
detallar el tiempo desde la ltima sesin, incluyendo eventos de
afuera.
o
preguntar acerca de la terapia individual o la grupal y los
sentimientos generados
o
interpretar el estado mental actual en trminos de interacciones
interpersonales, incluyendo el aqu y ahora
o
comprender la situacin en trminos de la inestabilidad del self del
paciente y la necesidad de reestabilizarlo
354
355
Transferencia
La transferencia se utiliza para demostrar perspectivas alternativas y no
como una herramienta para reconstruir el pasado. La transferencia es el
medio a travs del cual la experiencia pasada del paciente influencia su
percepcin del presente y representa las interacciones de sus
representaciones de objeto internas.
El terapeuta necesita:
Suicidio y auto-dao
356
El terapeuta necesita:
para el
357
358
359
360
las
o
o
o
o
o
Tormentas de afecto
La falla en el control del afecto lleva a comportamiento irracional y a
respuestas inapropiadas de los dems. Es importante que el terapeuta
tenga confianza en tratar con explosiones de emocin y no desquitarse o
reaccionar impulsivamente. La intervencin apropiada reduce el riesgo de
actuaciones.
El terapeuta debe:
clarificar el sentimiento
o
no insistir en qu es el sentimiento, sino tratar de que el paciente
lo describa
o
si es posible poner nombre al sentimiento
361
el
362
Paciente:
Trabajador clave:
No
_____________________________________________________________________
Audiocaset Videocaset
Por favor estime el grado en el que las intervenciones del terapeuta reflejan
procedimientos ptimos de TBM, a la luz de esta presentacin del paciente en esta sesin.
Haga sus estimaciones utilizando la siguiente escala.
1. No utiliza procedimientos de la TBM
2. Intenta utilizar procedimientos de la TBM pero se pierde en la rutina; claramente
necesita supervisin.
3. Utiliza procedimientos de la TBM adecuadamente, pero podra necesitar algo de
supervisin.
4. Utiliza adecuadamente los procedimientos de la TBM
5. Excelente uso de los procedimientos de la TBM
363
0. No aplica.
Marco de tratamiento
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
Mentalizacin
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
364
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
0
0
0
0
1 2 3 4 5 0
Tormentas de afecto
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
Uso de la transferencia
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
teraputica es establecida
La transferencia no es usada como una simple repeticin del pasado
La transferencia se utiliza para demostrar perspectivas alternativas
entre el self y el otro
Evita interpretar la relacin teraputica como parte de otra relacin
que el paciente tiene actualmente o tuvo en el pasado
Las interpretaciones de transferencia son breves y van al grano
Se abstiene de usar metforas
No se enfoca en el conflicto
1 2 3 4 5 0
El tratamiento est formado tanto por psicoterapia individual como por psicoterapia de
grupo.
Terapia individual
Se ofrece semanalmente una sesin individual. Esta sesin dura 50 minutos. Usted ver al
mismo terapeuta cada semana.
Grupo exploratorio
Se ofrece una revisin psiquitrica regular para discutir la medicacin y para hablar acerca
de cmo est progresando el tratamiento. Otros profesionales de la salud mental pueden
estar presentes en esta reunin, particularmente si usted tiene necesidades de alojamiento u
otras necesidades sociales.
Cundo son estas sesiones individuales y grupales?
Los grupos exploratorios tienen lugar en un horario preestablecido y ste ser discutido con
usted cuando comience el tratamiento. La sesin individual ser organizada en un momento
que sea conveniente para usted y para el terapeuta.
Qu se espera de m y qu puedo esperar del servicio?
Nosotros:
El servicio es confidencial?
Apndice
6
Cuestionario
retroalimentacin de la admisin
de
Nombre:
Fecha:
Por favor, resuma los problemas principales que tena antes de que entrara al tratamiento.
No
368
No
No
No
Tena usted alguna idea razonable de los objetivos del tratamiento como fue discutido
antes de la admisin?
S
No
Haba algn paciente disponible para encontrarse con usted antes de que comenzara el
tratamiento?
S
No
Piensa usted que hubo algo que pudo haberse hecho para mejorar el proceso de evaluacin
y admisin al tratamiento?
Gracias por sus comentarios. Para asegurar que sean discutidos, nos sera de ayuda si
pudiera entregar esta forma a algn miembro del personal en su siguiente reunin.
369
CONTRAPORTADA
Este es un trabajo ansiosamente esperado. Mientras que los libros que
describen los enfoques de orientacin psicoanaltica a los pacientes lmite
son ubicuos, este brillante nuevo volumen es el nico que viene completo con
eficacia probada basado en el estndar de oro de los ensayos de control
aleatorio. Bateman y Fonagy, de manera maestra sintetizan toda la
literatura acerca del trastorno lmite de la personalidad y posicionan el
enfoque basado en la mentalizacin en el contexto de otras estrategias
teraputicas. Generosos en exceso, evalan sistemticamente las
similitudes y diferencias entre su modelo de tratamiento y aquellos
propuestos por otros expertos. El entusiasmo por su modelo se ha extendido
en el campo por algn tiempo ahora, y con la llegada de este nuevo manual,
el tratamiento puede ser transportado a otros centros, donde estoy seguro
que ser rpidamente adoptado. Predigo que este bien escrito y comprensivo
volumen sealar una nueva direccin en el tratamiento de los pacientes
lmite en este siglo
Glen O. Gabbard, M.D.
Presidente de la Brown Foundation of Psychoanalysis y Profesor de
Psiquiatra del Baylor College of Medicine
El trastorno lmite de personalidad (TLP) es una severa disfuncin de la
personalidad caracterizada por rasgos comportamentales tales como
impulsividad, trastornos de identidad, conductas suicidas, vaco y
relaciones intensas e inestables. Se piensa que aproximadamente 2% de la
poblacin cumple con los criterios de TLP. Los autores de este volumen
han desarrollado un tratamiento de orientacin psicoanaltica para el TLP
conocido como tratamiento basado en la mentalizacin. Ensayos
aleatoriamente controlados han mostrado que este mtodo es efectivo, y
este libro presenta el primer informe del tratamiento basado en la
mentalizacin para el TLP.
La primera seccin da una revisin del TLP, incluyendo una discusin de
su nosologa, epidemiologa, historia natural y etiologa psicosocial.
Tambin resume el estado actual de nuestro conocimiento de investigacin
acerca de tratamientos psicoteraputicos efectivos y el uso de medicacin.
La segunda seccin describe el enfoque terico de los autores y lo
contrasta con otros mtodos bien conocidos, incluyendo la TDC, TAC y
TCC. Los autores describen su enfoque clnico en la extensa seccin final,
empezando con cmo est organizado el tratamiento. Un informe detallado
de las caractersticas transferibles del modelo es provisto junto con las
370
371