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Alteraciones menstruales
ALTERACIONES MENSTRUALES
Davinia Cobo Aguilar
09/02/2012
EL CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual comienza con la menarquia (primera menstruacin de
una mujer), se mantiene durante la edad reproductiva y cesa con la
menopausia. El ciclo normal depende de la secrecin hormonal del ovario y del
eje hipotlamo-hipfisis.
La anovulacin es frecuente en las nias de edad ginecolgica joven
(primeros aos de la menarquia) debido a la inmadurez innata del eje
hipotlamo-hipfisis. Al aumentar la edad ginecolgica, este eje madura y se
establece un patrn regular que se mantiene durante la mayor parte de la vida
reproductora de una mujer. Los ciclos menstruales se acortan en los ltimos
aos reproductores y terminan siendo espordicos en los aos previos a la
menopausia. Por ltimo deja de producirse la ovulacin provocando la
menopausia cuando los ciclos menstruales desaparecen totalmente.
Los
ciclos
ovulatorios
comienzan a producirse cuando
madura el eje hipotlamo-hipfisis y
los mecanismos de retroinhibicin
empiezan a funcionar de forma eficaz.
El ciclo ovrico puede dividirse
en dos fases: folicular y ltea, cada
una
con
cambios
histolgicos
caractersticos y niveles hormonales
resultantes que causan cambios en el
endometrio.
En la fase folicular del ciclo el
endometrio
est
en
la
fase
proliferativa, y durante la fase ltea, el
endometrio empieza a segregar, con
Dra. Cobo / Dra. Ceballos
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Alteraciones menstruales
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Alteraciones menstruales
Menopausia
Cuando se acerca la menopausia los ciclos comienzan a tener una
duracin variable e irregular. Adems se va produciendo una elevacin de los
niveles de FSH. La menopausia se establece cuando la mujer lleva un ao de
amenorrea. La edad media en que esto ocurre est entre los 50 y 52 aos,
aunque las alteraciones del ciclo suelen comenzar alrededor de los 47 aos y
son variables. En algunas mujeres los ciclos regulares pueden llegar hasta la
menopausia y que los periodos cesen de forma brusca. En otras, la duracin
del ciclo puede ser variable, con algunos ovulatorios y otros anovulatorios. Los
ciclos se pueden reducir por acortamiento de la fase folicular o alargarse
debido a una ausencia de ovulacin.
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Causas orgnicas
1. Relacionados con la gestacin
- Embarazo ectpico
- Amenaza de aborto
- Embarazo molar
2. Endocrinopatas:
- Cushing
- Hipotiroidismo
- Hiperplasia suprarrenal congnita
- Tumores secretores de andrgenos
3. Alteraciones de la coagulacin
- Prpura Trombocitopnica Idioptica
- Enfermedad de Von Willebrand
- Enfermedad de Glanzman
- Anemia de Fanconi
- Talasemia
- Leucemia
4. Iatrogenia
- Cosmticos
- Anabolizantes
- Contraceptivos
- Hormonas esteroideas
5. Tumores de Ovario
- Tecomas
- Tumores de la granulosa
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Causas funcionales
Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que
afectan a un 10-15% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el
diagnstico es ms comn en las adolescentes.
Atendiendo a su etiologa pueden clasificarse en:
1. Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo
prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de
progesterona. sta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo
su principal manifestacin clnica la menorragia.
2. Ovulatorias
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del
cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la
segunda mitad del ciclo, condiciona tambin una duracin de ste
anormalmente corta. Suele manifestarse como acortamiento del ciclo o
proiomenorrea, precedido o no por un pequeo sangrado premenstrual
(spotting).
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Orientacin diagnstica
Ser necesario realizar una anamnesis completa donde adems de
precisar con detalle las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin,
cronologa, relacin o no con el ciclo o con el coito), interesa ahondar en los
antecedentes familiares, especialmente en los de cncer de ovario y mama, en
la conducta sexual (relaciones de riesgo para ETS) y en los tratamientos
hormonales.
Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica,
la causa probablemente ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, los
diagnsticos ms probables sern:
- prepuberal: cuerpo extrao o vulvovaginitis
- adolescente: gestacin o alteraciones de la coagulacin
- madurez y premenopausia: gestacin, patologa tumoral benigna o
patologa tiroidea
- postmenopasica: patologa endometrial.
La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix junto
con la palpacin abdominal pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico
diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del
tiroides y de los genitales internos.
Pueden ser necesarias pruebas y exploraciones complementarias
dependiendo de cada caso:
- determinaciones analticas: test de gestacin, hemograma, pruebas de
coagulacin, analtica hormonal (incluyendo funcin tiroidea), etc.
- ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia (estas dos ltimas no
recomendadas en adolescentes)
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Episodio agudo
- Estrgenos
- Anticonceptivos orales
Mantenimiento
- Anticonceptivos orales
- Gestgenos
- cido tranexmico
ESTRGENOS
De primera eleccin en episodios de sangrado agudo. Favorecen el
desarrollo endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actan sobre
la coagulacin aumentando la produccin de fibringeno, factor V y IX y la
agregacin plaquetaria. Son eficaces en ms del 70% de los casos.
Clsicamente se han empleado los estrgenos equinos (Premarin) y el
etinilestradiol inyectable, pero hoy en da estos productos estn retirados del
mercado y han sido reemplazados por los anticonceptivos orales. stos se
pueden usar segn distintas pautas, un ejemplo:
- 3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos.
Una vez interrumpido el efecto hormonal se producir una hemorragia
por deprivacin a partir de la cual se proceder al control de los siguientes 3-6
ciclos con anticonceptivos orales segn su pauta normal.
En mujeres premenopusicas o con factores de riesgo (trombofilias,
fumadoras mayores de 35 aos, etc.) estos tratamientos no sern de primera
eleccin, siendo preferible el uso de alternativas como gestgenos solos, cido
tranexmico, etc.
GESTGENOS
Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias levesmoderadas o posterior a una hemorragia aguda que ha sido controlada.
Su administracin cclica puede usarse para contrarrestar el efecto que
ocasiona sobre el endometrio el exceso de estrgenos en las HUD
anovulatorias.
- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, 3
ciclos consecutivos.
- Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 da del
ciclo.
- Progesterona natural micronizada: 100-200 mg va oral o vaginal del 14
al 26 da del ciclo.
- Sistema de liberacin intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de
plstico con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberacin diaria de 20 mcg
directamente en la cavidad uterina durante 5 aos.
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TRATAMIENTO NO HORMONAL
- AINEs: inhiben la secrecin de prostaglandinas y aumentan el
tromboxano A2 (vasoconstrictor). Son ms efectivos que el placebo, pero
menos que los antifibrinolticos.
- Antifibrinolticos: cido tranexmico. Inhibe el paso de plasmingeno a
plasmina ejerciendo un efecto hemosttico y reduciendo el sangrado en ms de
un 50% de los casos.
Etiopatogenia
Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalmicas,
hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales
(disminucin de la reserva folicular y fallo ovrico y secundarias a trastornos
endocrinolgicos (SOP)) y amenorreas genitales (patologa orgnica uterina o
vaginal).
AMENORREA CENTRAL
Hipotalmica
- Dficit de GnRH (sndrome de Kallman)
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Hipofisaria
- Sndrome de silla turca vaca
- Adenoma hipofisario
- Hipofisitis linfoctica
- Lesiones postciruga o postirradiacin
- Sndrome de Sheehan
Hiperprolactinemias
AMENORREA GONADAL
Fallo ovrico
- Disgenesia gonadal
- Fallo ovrico precoz
- Ovario refractario
- Tumores ovricos
- Iatrognicas (radiacin, ciruga)
SOP y otras endocrinopatas
AMENORREA GENITAL
Uterinas
- Sndrome de Asherman
- Agenesia uterina o cervical
Vaginales
- Sndrome de Morris
- Sndrome de Rokitansky
- Tabiques vaginales
- Hmen imperforado
Orientacin diagnstica
Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y
exploracin completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de
hirsutismo o acn, etc.).
Una vez descartado el embarazo, que es la causa ms frecuente de
amenorrea, habr que hacer analticas y exploraciones complementarias:
- Analtica hormonal
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AMENORREA PRIMARIA
Si est presente un cromosoma Y, la paciente requiere una
gonadectoma para evitar la posibilidad de malignizacin. Adems, la terapia
hormonal sustitutiva con estrgenos es importante para evitar los efectos a
largo plazo del hipoestrogenismo, a saber, la osteoporosis. Los suplementos de
calcio tambin deben fomentarse.
Cuando se diagnostique agenesia de los conductos de Mller, debe
comentarse la posibilidad de crear una neovagina. Puesto que dichas pacientes
mantienen su funcin ovrica, no es necesaria la sustitucin con estrgenos.
El sndrome de insensibilidad a los andrgenos no requiere la sustitucin
de estrgenos. Debe realizarse una gonadectoma, encontrando gnadas en el
abdomen, pelvis, canal inguinal Estas mujeres suelen presentar el desarrollo
de una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatacin para sentirse
cmodas durante las relaciones sexuales.
La imperforacin del hmen y el tabique vaginal transversal, provocan un
dolor abdominoplvico cclico por la obstruccin menstrual. Estas adolescentes
requerirn la correccin quirrgica para aliviar el dolor que acompaa a esta
alteracin.
El sndrome de Turner requiere una investigacin ms detenida con
deteccin de posibles anomalas asociadas como alteraciones renales o
tiroideas.
AMENORREA SECUNDARIA
- Sndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por
histerosalpingografa o histeroscopia y en los casos que es posible el
tratamiento es quirrgico.
- Insuficiencia ovrica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres
menores de 30 aos. Debern considerarse trastornos autoinmunes como
lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc. Se referirn a la unidad de
reproduccin las que deseen tener hijos en un futuro. La menopausia precoz
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DISMENORREA
La dismenorrea se define como el dolor plvico que se produce antes y
durante el ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de
las mujeres en edad frtil.
Aunque la principal caracterstica de la dismenorrea es el dolor, los
sntomas acompaantes son nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, diarrea,
letargo, vrtigo, sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y
alteraciones del estado de nimo.
Los sntomas de dismenorrea por definicin aparecen o empeoran con la
menstruacin o en torno a ella.
La dismenorrea se ha dividido clsicamente en dos tipos: primaria y
secundaria. La primaria se presenta poco despus de la menarquia y por
definicin no va acompaada de un proceso plvico orgnico. Por el contrario,
la dismenorrea secundaria se puede atribuir a una patologa de la pelvis, puede
tener un comienzo rpido o ser un proceso crnico y puede producirse en
cualquier momento durante la vida de la paciente. Las causas de dismenorrea
secundaria pueden ser endometriosis, adenomiosis, infeccin crnica y lesin
estructural del tero.
Como la dismenorrea secundaria se deber a patologas varias, en esta
clase nos centraremos especialmente en la dismenorrea primaria como
alteracin menstrual.
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es un trastorno que afecta a la mayora de las
adolescentes en los primeros aos que siguen a la menarquia. Aunque no es
un problema potencialmente grave, s que puede tener repercusiones
importantes en cuanto a sntomas fsicos, efectos negativos en el entorno
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Evaluacin
Una historia clnica pormenorizada del dolor debe incluir informacin
sobre el momento y la duracin, la gravedad y factores de alivio y
reagudizacin. Se recomienda adems una exploracin fsica detallada para
descartar causas orgnicas.
Se ha de establecer una relacin temporal del dolor con la menarquia y
la menstruacin. Es importante recabar informacin sobre la calidad,
distribucin, intensidad y patrn de irradiacin del dolor y los sntomas
relacionados.
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Tratamiento
Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea.
El de primera lnea est dirigido a bloquear la produccin y reducir los efectos
de las prostaglandinas. Otras alternativas mdicas incluyen regmenes
hormonales. Por ltimo, en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria
puede que sea necesaria una evaluacin quirrgica para descartar
definitivamente una causa secundaria.
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a
fondo para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioqumicos
confirman los menores niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el
menor tono del tero en las mujeres tratadas con estas medicaciones.
Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno
y cido mefenmico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayora de las
mujeres con dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rpido, aunque
la eficacia total de estos frmacos puede tardar varios meses en lograrse. Se
recomienda que la paciente empiece el tratamiento cuando comiencen
realmente lo sntomas, aunque en mujeres con una menstruacin previsible o
con sntomas premenstruales, puede ser de utilidad comenzar el tratamiento
como profilaxis antes de la aparicin de stos.
En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mnima efectiva.
No se debe superar la mxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda,
puede que sea necesario probar distintos frmacos para averiguar cul es la
mejor tolerada y ms eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse
varios frmacos a la vez.
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Frmaco
Ibuprofeno*
Naproxeno*
cido mefenmico*
Celecoxib
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Dosis
200-800 mg vo 3-4
veces al da
250-500 mg vo 2 veces
al da o 750-1000 mg 1
vez al da
500
mg
iniciales.
Despus 250 mg cada 6
horas
400
mg
iniciales.
Despus 200 mg vo 2
veces al da.
1500 mg
400 mg
* 1 opcin terapetica
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SNDROME PREMENSTRUAL
Las mujeres con sndrome premenstrual o trastorno disfrico
premenstrual experimentan un conjunto de sntomas que aparecen en la fase
ltea y remiten en la fase folicular. Estos sntomas no pueden explicarse por
otro trastorno psiquitrico o mdico. Los sntomas relacionados son afectivos
(irritabilidad, cambios de humor, depresin y hostilidad), somticos
(meteorismo, mastalgia, cambios en el apetito, sofocos, insomnio, cefalea y
fatiga), cognitivos (confusin y falta de concentracin) y de la conducta
(retraimiento social, hiperfagia y discusiones). Los sntomas suelen comenzar
entre 1 y 2 semanas antes de la menstruacin.
Diagnstico
Los sntomas aparecen tpicamente en fase ltea, es decir, tras la
ovulacin. Si no siguen este patrn habr que pensar en otros trastornos.
Es importante distinguir bien el sndrome premenstrual de trastornos del
estado de nimo como depresin, distimia, trastorno bipolar, etc., ya que
tpicamente las mujeres que sufren de stos, experimentan un empeoramiento
en fase ltea.
La evaluacin diagnstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos
menstruales. En la primera se evalan los sntomas y se establece un
diagnstico diferencial. Despus la mujer realizar un diario de sntomas que
se estudiar en la segunda cita establecindose un plan teraputico.
No existen pruebas analticas que confirmen el diagnstico y las
determinaciones hormonales son intiles, ya que las concentraciones de las
mujeres con sndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan.
Tratamiento
Debe basarse en 2 principios: que se trata de un problema crnico que
normalmente no se resuelve hasta la menopausia y que la intensidad de la
estrategia terapetica habra de depender de la gravedad de los sntomas
percibida por la mujer.
La mayora de las mujeres buscan ayuda por las alteraciones del estado
de nimo, as que la mayora de tratamientos estn dirigidos a estos sntomas.
Sin embargo, con la mayora de estos tratamientos se consigue mejorar
tambin los sntomas fsicos.
En la mayora de estas mujeres es razonable recomendar ejercicio,
cambios alimentarios y suplementos dietticos como tratamiento inicial. En las
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mujeres que no responden con estas medidas tras 2-3 ciclos est indicado el
tratamiento con ISRS. En las mujeres con sndrome premenstrual, la respuesta
a los ISRS se hace evidente a las 24-28 horas, a diferencia de los trastornos
depresivos que requieren semanas. Esto hace que sea posible usarlos de
forma intermitente en lugar de continua, tomndolos slo en fase ltea. La
dosis inicial ser: 20 mg de fluoxetina o 50 mg de sertralina. Se empezar a
tomar cuando aparezcan los sntomas dejndolo el primer da de menstruacin.
Si el tratamiento intermitente no es suficiente deber probarse con
tratamiento continuo al menos 2 meses. Han de probarse al menos 3 ISRS
distintos para determinar que no existe respuesta.
Las pacientes que no responden a ninguno de estos sntomas pueden
probar la supresin de la ovulacin con acetato de medroxiprogesterona. Los
anticonceptivos combinados son eficaces contra los sntomas fsicos, pero no
as con los sntomas afectivos. Los agonistas de la GnRH son otra alternativa,
pero son caros y se deben dar estrgenos suplementarios para evitar la
prdida de masa sea.
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