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Suplemento n

01
2001
Volumen 16
Revista de
RGANO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL
Calidad Asistencial
Sumario
Presentacin
85 Carlos Humet, Rosa Suol
Editorial
86 Rosa Suol, Julio Frenk
Entrevista
88 Entrevista al Profesor Avedis Donabedian. Rosa Suol
Comentarios y artculos
810 Estructura, proceso y resultado de la atencin sanitaria. Susana Lorenzo
811 Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Avedis Donabedian
828 Criterios y mtodos de evaluacin de la calidad asistencial. Julio Frenk
829 La Calidad de la Atencin Mdica. Avedis Donabedian
839 Calidad y Economa. Lluis Bohigas
840 Calidad, coste y salud: un modelo integrador. Avedis Donabedien
853 La influencia de los factores socioeconmicos sobre la calidad asistencial. Jos J. Mira
854 Epidemiologa de la calidad. Avedis Donebedien
863 Gestin del conocimiento y calidad asistencial. Enrique Ruelas
864 La investigacin sobre la calidad de la atencin mdica. Avedis Donabedian
867 Relevanciade los criteros y estndares para la evaluacin y mejora de la calidad.
VictoriaUrea
868 Criteriosy estndares para evaluar y monotorizar la calidad. Avedis Donabedian
879 Reflexiones sobre calidad asistencial. Rosa Suol
880 La calidad de la asistencia. Cmo podra ser evaluada? Avedis Donabedian
888 La necesara colaboracin entre evaluacin de tecnologas y evaluacin de la calidad
asistencial. Genis Carrasco
889 Evaluacin de tecnologa y calidad. Estudio comparativo de evidencias y ambigedades.
Avedis Donabedian
895 El equilibrioentre las preferencias individualesy las necesidades sociales en sanidad.
Beatriz Zurita
896 Los siete pilares de la calidad. Avedis Donabedian
Poema
8144 Avedis Donabedian
8101
8102
8107
8108
8112
8117
8118
8126
8127
8130
8131
8136
8137
8140
8141
El papel de los consumidores en la garanta de la calidad en los servicios de salud:
una leccin de tica. Pedro J. Saturno
Garanta de Calidad en la Atencin de Salud: el papel del consumidor.
Avedis Donabedian
Quin es el responsable de la gestin de la calidad asistencial. M. Rashad Massoud
La calidad en la atencin sanitaria: cde quin es la responsabilidad? (1).
Avedis Donabedian
Una reconsideracin de las responsabilidades profesionales e institucionales
ante la garanta de Calidad Asistencial (2). Avedis Donabedian
La continuidad y el cambio a travs de los modelos tradicional e industrial
de garanta de la calidad. Susana Lorenzo
Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad. Avedis Donabedian
Reflexiones sobre el futuro de la calidad asistencial. Rafael Lled
Prioridades para el progreso de la evaluacin y monitorizacin de la calidad
de la atencin. Avedis Donabedian
La determinacin de hacer que las cosas mejoren. Salvador Pe/r
Efectividad de la Garanta de Calidad. Avedis Donabedian
La evaluacin de la competencia de los mdicos. Julio Frenk
Evaluacin de la competencia mdica. Avedis Donabedian
Reflexindesde la experiencia. Andoni Arcelay
El pasado y el futuro a los ochenta aos. Avedis Donabedian
PRESENTACiN Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S5
Cuando est a puntodecumplirse un aode la prdida deAvedis Donabedian, la Sociedad Espaola
deCalidad Asistencial y la Fundacin Avedis Donabedian presentan este suplemento especial enhomenaje
a la figura del ilustre profesor.
Esta iniciativa, queparti de la directora de la citada fundacin, fue compartida conentusiasmo por
nuestra sociedad cientfica, por los editores de la revista y por distinguidas personalidades del mundo de
la calidad.
La consecucin de proyecto ha requerido ms de 500 correos electrnicos y faxes, ms de 100
llamadas telefnicas -algunas de ellas intercontinentales- e incontables horas de arduotrabajo. Pero sin
duda, el mayor mrito es el de las personas cuyo esfuerzo y dedicacin ha hecho posible este complejo
proyecto editorial. A todos ellos queremos expresarles nuestro profundo agradecimiento, haciendo men-
cin especial de aquellos que han tenido un papel clave en su realizacin. A los profesionales de la
Fundacin Avedis Donabedian yen especial a Pilar Ivern cuya labor degestin y coordinacin pre-editorial
han sido inmejorables. A lostraductores de lasversiones originales quese han enfrentado al ingls rico y
culto de Avedis cuya infinidad de matices literarios son un reto para los mejores profesionales de la
traduccin. A los miembros de la Junta de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial con mencin
especial para Susana Lorenzo por su excelente trabajo y su papel dinamizador del proceso editorial. A los
miembros del consejo editorial de la revista, enespecial a ngela Pallars queha realizado, coninigualable
eficiencia, la difcil tarea de contacto internacional con los editores de otras revistas para conseguir los
permisos necesarios. A los editores de nuestra revista y muy especialmente a Gens Carrasco que ha
llevado la pesada carga de la gestin editorial dedicando muchas horas de trabajo en la supervisin y
adaptacin del formato de los manuscritos. Al equipo de Nexus Ediciones, con el mayor agradecimiento
para nuestra gran periodista cientfica Mnica Lpez. Ella ha conseguido, con su habitual profesionalidad
y eficacia, que lo que pareca imposible sea hoy una esplndida realidad.
Sin duda esta publicacin, como toda obra humana, podra ser mejorada en la mayora de sus
aspectos. En la propia seleccin de artculos que, aunque consensuada con aquellos que conocieron
personalmente al profesor, necesariamente tuvo que dejar fuera textos de gran valor metodolgico y
conceptual. En el orden de presentacin de los artculos, que gener un arduodebate sobre si deba ser
cronolgico o temtico, acabando en una decisin salomnica. Yfinalmente en el aspecto formal de los
comentarios, que preceden a cada trabajoy al propioartculoen s, cuyoformato huboque adaptar a las
condiciones expresadas por los editores de las publicaciones originales, que amablemente cedieron los
derechos de reproduccin a nuestra revista sumndose al homenaje al insigne profesor.
Este suplemento compendia por primera vez y en espaol trabajos muy difciles de conseguir cuyo
valor intrnseco constituye una gran aportacin a la literatura cientfica. Creemos que ser un elemento
esencial de consulta para todos los que estamos embarcados en esta gran aventura de la calidad que
capitane el profesor Donabedian.
El lector disfrutar leyendo y releyendo estos textos cuyo rigor, lucidez y vigencia transmiten el alma
del gran idelogo de la calidad asistencial. ste es el mejor homenaje que podemos rendirle.
Carlos Humet
Presidente de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial
Rosa Suol
Directora de la Fundacin Avedis Donabedian
S5
EDITORIAL
Este nmero monogrfico, coordinado conjuntamente por
la Fundacin Avedis Donabedian y el consejo editorial de la
revista Calidad Asistencial contiene algunos de lostrabajos ms
significativos del Prof. Avedis Donabedian, recientemente falle-
cido y a la vez es un homenaje a su memoria.
Porprimera vezsepublica unaseleccin enespaol desus
principalestrabajosy si bien no estn todos los que son (algu-
nos porque su extensin haca imposible reproducirlos y otros
porque forman partede libros y pierden su coherencia si no se
leen en conjunto), si son todos los que estn y permiten una
buena perspectiva de la magnitud de su obra.
Avedis Donabedian (191.9-2000) fue todo un personaje.
Sus trabajos en el campo de la Salud Pblica son una aporta-
cin gigantesca y en el mbito de la calidad representaron el
punto de inflexin en el desarrollo de una ciencia incipiente.
Pero el Prof. Donabedian fue muchas cosas ms: mentor y gua
para muchos, riguroso analista intelectual, enamorado de la
lengua y las formas de expresin (hablaba y lea ms de 7
idiomas), poeta y sobretodo un hombre de extraordinaria cali-
dad humana, preocupado por losproblemas desusamigos y del
mundo y que tendi puentes entretendencias y culturas diver-
sas.
De origen armenio -sus padres huyeron del genocidio a
travs del desierto- nacien 8eirut (Lbano) y se estableci en
Jerusaln. Una nueva guerra le lleva Estados Unidos, primero
a Harward y posteriormente a Ann Arbor (Michigan) dondede-
sarrolltoda su carrera en la Escuela de Salud Pblica.
Su aportacin fue bsicamente conceptual. A partir del
anlisis de los trabajos publicados estableci la famosa clasifi-
cacin de los mtodos de calidad (estructura-procesa-resulta-
do), la definicin de calidad, la relacin entre mtodos de pro-
ceso y resultado, la sistematizacin de los criterios, reflexiones
muy importantes sobre la responsabilidad en la mejora de cali-
dad, los diferentes enfoques para gestionarla etc. Adems ter-
ci en dosde las polmicas msimportantes del siglo(el deba-
te entre mtodos de proceso y resultados y la polmica entre
garanta de calidad y calidad total) con artculos cruciales que
sintetizaban las posturas y permitan avanzar.
Una de sus aportaciones ms constantes es la reflexin
del componente tico que define las relaciones en el mbito de
la calidad. Debati no solo la responsabilidad tica con los pa-
cientes, sinola queafecta a losprofesionales individuales, a los
colegios profesionales, a los gestores y a la administracin,
aportando entodos loscasos unavisin profunda y global.
SG
RevCalidad Asistencial 2001; 1G:SG-S7
Si tuviramos que destacar alguna de sus caractersticas
cientficas creo que deberamos mencionar especialmente su
rigor intelectual y su pasin por la expresin exacta de loscon-
ceptos. En muchas ocasiones, intentando seguir una explica-
cin de algnponente pocoriguroso sele vea hacerun esfuer-
zo fsico, casi doloroso, para entender lo que quera decir,
hasta que unavezconvencido que aquellonotenasentido, se
encoga de hombros comodiciendonovale la pena. Con sus
alumnos erageneroso, siempre dispuesto a dedicarles tiempoy
a debatir sustrabajos, pero exigente en la discusin. No acep-
tabaquelosqueconsideraba sus discpulos pensaran sinorden
lgico.
Supasin por laexpresin, lelleva utilizar un idiomarico
y complejo, nada fcil de traducir y queesperamos haber refle-
jadoenesta publicacin. Creemos queestoseexplica tambin
por su pasin por la literatura, especialmente la espaola. Fue
un impenitente lector de nuestro SiglodeOro, deSanta Teresa,
San Juande laCruz y de los poetas medievales queleaadiario
y discuta conpasin. Escribi tambinpoesa, al principioy al
final de su vida y por ello hemos querido aportar tambin en
este nmero una de sus ltimos poemas.
Todo el que trabaja a nivel conceptual tiene como patri-
monio nico las ideas que aporta. Y no es fcil el que se reco-
nozca la paternidad de las ideas en un mundo en el que las
ciencias aplicadas y los resultados tangibles sevaloran mucho.
Avedis luchpara quesevieran reconocidas susaportaciones y
no fue en su poca inicial un hombre fcil. Posteriormente, la
edad, la experiencia y su calidad humana hicieron que fueran
muchomsimportantes para l las personas que las ideas, los
lazos quelosdebates. Sus discpulos encontraron ensucasa no
slo cuidadoso soporte cientficosino un trato de amigos, con
largas sobremesas en las que se hablaba de lo divino y de lo
humanocongentes detodos los pases y opiniones y una mag-
nfica acogida de su esposa Dorothy.
Sus publicaciones abarcan msde20 librosy 100 artcu-
los, entreellossuobraclave Explorations inqualityassessment
and monitoring en tres volmenes y msde .... artculos tra-
ducidosa muchos idiomas. Recibi numerosos reconocimien-
tos. Era Nathan Sinai Distiguished Professor Emeritus deSalud
Pblica, miembro del Instituto de Medicina de la Academia
Nacional de Ciencias de Estados Unidos, miembro honorario
del Royal College of General Practitioners en el Reino Unidoy
de la Academia Nacional de Medicina de Mxico adems de
estar en poder de la Medalla Sedgwick por Servicios distingui-
dos en Salud Pblica, la condecoracin msalta que otorga la
American Public Health Association. Adems existen con el
afn de continuar su labor la Fundacin Avedis Donabedian en
Barcelona y Argentina y las bibliotecas Donabedian en Ancona
(Italia) y Jerusaln.
Avedis fue adems, un hombre de profunda fe que mani-
festaba de forma austera y con un amor intenso que transmita
en cada uno de sus actos. Contaba con un humor inteligentey
socarrn que hacia que las relaciones con los dems fueran
clidas y difcilmenteolvidables. As, al final de susdas, cuan-
do todossabamos desugravedad reciba llamadas desusami-
gos de todo el mundo y procuraba consolar y transmitir la paz
que lleg a alcanzar.
Esta publicacin pone al alcance de los lectores de habla
hispana una importante coleccin de sus artculos que permi-
ten comprender ladimensin del autorensusdiferentes facetas,
Nota
Editorial
til tanto para los que se inician como para los interesados en
profundizar en los diferentes conceptos. Esta edicin ha sido
posible gracias a la coordinacin compartida con el Dr. Gens
Carrasco yal soporte delosOres. Beatriz Zuritay Enrique Ruelas
de Mxico, Susana Lorenzo y Pedro Saturno de Espaa y Dante
Graa de Argentina. Estamos seguros que ser una referencia
para todos.
Rosa Suol
Directora de la Fundacin Avedis Donabedian
y de la Ctedra Donabedian de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona
Julio Frenk
Secretario de Salud. Mxico
Este suplemento ha sidofinanciado por MSD, que entodo momento ha respetado su elaboracin. Los conteni-
dos del mismo son responsabilidad exclusiva de los editores invitados, la Fundacin Avedis Donabedian y la
Revista de Calidad Asistencial.
RevCalidadAsistencial 2001; 16:S6-S7 S7
ENTREVISTA Rev Calidad Asistencial 2001; 16:SS-S9
Cmo se inici su inters por la calidad asistencial?
Yo estudi Medicina enla Universidad Americana deBeirut
(Lbano), la ciudad en que nac. Despus ejerc la profesin
durante algunos aos en Jerusaln. En aquellos aos la situa-
cin en Oriente Medio era muy difcil para las personas que
comoyo eran de origen armenio, as esque me traslad a vivir
a los Estados Unidos. Unavez all, empec a especializarme en
Salud Pblica en [a Escuela de Harvard. En aquellos tiemposyo
era un estudiante relativamente mayor, de unos 35 aos. Du-
rante mis estudios escrib un trabajo sobre calidad asistencial
para mi profesor Franz Goldmann. Despus de mi graduacin
entr a formar partede un equipode investigacin, liderado por
Leonard Rosenfeld, quetrabajaba sobre la demanda de la aten-
cin sanitaria en el rea de Bastan.
Uno de los estudios dirigidos por el Dr. Rosenfeld compa-
raba la calidad de la atencin en diferentes hospitales. A pesar
de que yo no estaba directamente involucrado en este estudio,
tuve la oportunidad de observar y aprender lo que estaban ha-
ciendo. Este fue el motivo por el que algunos aos despus, al
principio de mi incorporacin a la Universidad de Michigan, el
Dr. Rosenfeld me sugiri a m como la persona que podra es-
cribir un artculode revisin sobre la literatura de evaluacin de
calidad. Este artculo era partede un grupode trabajos encar-
gados a varios autores por una agencia del Gobierno.
En aquella poca, la bibliografa sobre temas de calidad
era bastante limitada, lo que me permiti leer casi todos los
artculos publicados y hacer unaficha de cada uno de ellos. Al
intentar clasificar los artculos me di cuenta de que exista una
estructura que permita organizar todo e[ "saber" que haba
hasta el momento en los temas de calidad. Sin embargo yo
estaba bastante inseguro de queel artculo fuera un xitopor [o
que lo mand con ciertas disculpas. Pero la persona que lo
recibi dijo: "chico, has escrito un clsico". Como ustedes sa-
ben, el artculo "Evaluating thequalityof medical care" (Milbank
Mem Fund Q 1966;44: 166-206) se public en el ao 1966.
En un principio no pareci quehubiera acertado. El artcu-
lo fue ignorado durante 10 aos, pero ms tarde, ha sido uno
de los ms citados en nuestro campo y en el rea de Salud
Pblica.
Al releerlo, siempre me ha sorprendido que estuvieran
apuntados casi todos los temas que posteriormente he ido de-
sarrollando en mi vida profesional; quizs queden fuera los te-
mas de relacin calidad-coste y las medidas de evaluacin de
resultados.
ss
Cules cree usted quehan sido, posteriormente, las
contribuciones tericas ms significativas enel rea de
evaluacin delacalidad enlos ltimos aos?
Creo que se pueden sealar diversos aspectos. En primer
lugar, a nivel metodolgico, [as tcnicas que mejoran [a
priorizacin y la formulacin de criterios: la tcnica nominal de
grupo (Delbecq), el mtodo Delphi, el desarrollo de la metodo-
loga de consenso, etc., han representado un avance muysigni-
ficativo en metodologa de la evaluacin de la calidad.
Tambin hay que comentar que el desarrollo del sistema
de anlisis de decisiones clnicas ha contribuido de forma defi-
nitiva a identificar de forma ms definitiva las caractersticas
ptimas de la atencin tcnica pero que puedan ser incorpora-
das a [os criterios y estandards de garanta de calidad.
A nivel de otros mbitos, es importante destacar el desa-
rrollo de lo desarrollado de los anlisis coste-beneficio, de [as
medidas del estado de salud, sobre todo de los mtodos que
permiten evaluar las preferencias de los pacientes ante deter-
minados resultados clnicos que han constituido un factor fun-
damental en la actual prioridad hacia [avaloracin de los resul-
tados. Otroaspecto importante hasido, sin duda, e[ crecimiento
de los mtodos de estandarizacin y agrupacin del case-mix.
Estos mtodos, adems de ser tiles para [agestin y financia-
cin de centros, son tiles para evaluar la calidad ya quehacen
posible comparaciones msprecisas y vlidas de [os resultados
de la asistencia en diferentes centros.
Qu aspectos cree usted que son importantes
desarrollar enel futuro?
Hay muchos. En primer lugar, yo recomendara profundi-
zar en lostemasdeefectividad de [os programas decalidad y su
organizacin, comparando los resultados de losdiferentes tipos
de programas de mejora de la calidad y su incidencia en [a
prctica clnica. En segundo lugar, se han de mejorar loscono-
cimientos sobre el cambioorganizativo y [os mtodos para inci-
dir en el comportamiento de los profesionales.
Otro aspecto que me parece importantsimo es generali-
zar una visin ms global de los temas de calidad que est
bsicamente enfocada a lostemas de preferencia del paciente,
pero que integre la valoracin de lasociedad frentea losvalores
personales del paciente, armonice los temas de proceso y re-
sultado, integre los diferentes mbitos de atencin (asistencia
primaria, hospitalaria, centros socio-sanitarios) y se prolongue
de forma longitudinal durantelasdiferentes fases de la vida del
paciente.
Tambin faltar hacercompatible el aspecto de participa-
cin de los profesionales con un enfoque ms centrado en la
gestin y la valoracin de calidad por organismos externos, con
la valoracin interna de las instituciones.
Mi opinin esquees necesario un importante debate y un
granesfuerzo deinvestigacin y reflexin para llegara un acuer-
do de quin hace qu en el mbito de la calidad, evitando
duplicaciones y unapresin innecesaria sobre losclnicos. Como
se puede ver haytrabajo para todos si nosdecidimos a avanzar
en esta direccin.
Rev Calidad Asistencial 2001;16:88-89
Entrevista
Para acabar, qu siente ante las demandas quele
llegan detodo el mundo para que vaya a darclases?
Generalmente mi reaccin es positiva. Me gusta explicar
personalmente los conceptos a losalumnos y tambin me gusta
viajar. En el Reino Unido y en Espaa me siento comoen casa.
Con Espaa tengo, adems, un lazo afectivo e intelectual: creo
quesu historia y literatura son nicas y, ahora, con lacreacin de
la Fundacin que lleva mi nombre con sede en Barcelona, me
siento an ms identificado con este pas. ltimamente, noobs-
tante, he viajado mucho, gracias a los amigos europeos y, de
momento, me he propuesto pasar unatemporada mstranquila
en mi casa para tener tiempode editary publicar mis lecciones.
89
COMENTARIO Rev Calidad Asistencial 2001; 16:SlO
Estructura, proceso y resultado de la atencin sanitaria
Donabedian A. Evaluating the quality of medical careoMilbank Mem Fund Q1966;44:166-203
Este artculo constituye uno de los hitos en la historia de
la evaluacin de la calidad de la asistencia sanitaria, introdu-
ciendo una de las primerasdefiniciones deproceso asistencial,
como un continuo que desagrega en: estructura, proceso y re-
sultado'. A lo largodel trabajo el Profesor Donabedian describe
de forma detallada y ampliamente documentada los mtodos
utilizados para estimar el gradode calidad de la asistencia sa-
nitaria, proponiendo algunas recomendaciones parael futuro.
El autor se centra casi exclusivamente en la interaccin
mdico paciente para la evaluacin de procesos de asistencia
sanitaria, a travs del anlisispormenorizado de lostrabajosde
Sheps, Peterson y Lerder, en los que encuentra los fines de la
evaluacin, los problemas de definicin, los criterios y patro-
nes, los sistemas de medida, la fiabilidad de las evaluaciones
cualitativas y los ndices de calidad, as como la necesidad de
definicin del episodiode atencin del paciente y de la utiliza-
cin de mtodos validos y fiables para la medida y evaluacin
de la asistencia sanitaria, basados en definiciones y criterios
objetivos.
En cuanto a las definiciones de calidad el Profesor Dona-
bedian establece cmo depender el mtodoy el enfoque para
su evaluacin de las dimensiones y los criterios que se elijan.
Qu se debe evaluar? El autor analiza las ventajas de la
utilizacin de resultados como indicadores de calidad de los
procesos, al aportar datos concretos, planteando el problema
de la fiabilidad de los resultados. En cuanto a la estructura,
considera que aunque puede abarcar procesos administrativos
de distinta ndole, la evaluacin as entendida se basara en la
adecuacin de las instalaciones y equipos, la idoneidad del per-
sonal mdico y su organizacin, la estructura y organizacin
administrativa, etc. El Prof. Donabedian procura aclarar que
esteanlisisde proceso y resultados nosignificaunaseparacin
entre medios y fines, sino una "cadena ininterrumpida de me-
dios antecedentes, seguida de fines intermedios los que, a su
vez, son medios paraotrosfines"; estableciendo as una de las
primerasdefinicionesde proceso asistencial comoun continuo.
Considera importante la seleccin uniforme de aspectos
significativos de la atencin: cmo se cumplen las tareas en
ciertas situaciones clnicas; distinguiendo entre la evaluacin
de la atencin realmente provista y la capacidad de proporcio-
narla, planteandoya entonces el problema de la variabilidad de
la prctica mdica y su medida.
En cuanto a las fuentes de informacin, analiza como el
enfoque adoptado determina el mtodo para recoger la infor-
macin requerida. Sin embargo el autor considera que las cua-
tro fuentes de informacin ms importantes son: 1. las histo-
rias clnicas sealando laslimitaciones propias de lainformacin
que contiene, y que entonces prcticamente solo se utilizaban
S10
paraevaluar la atencin hospitalaria; 2. la observacin directa
por un colega cualificado; 3. el enfoquesociomtrico: cuando
los mdicos buscan atencin paraellosy susfamilias expresan
con sentidocrtico opiniones validas sobre la capacidad de sus
colegas de brindar atencin de alta calidad; y 4. el mtodo
autorreferencia/: la evaluacin que los propios profesionales
realizan para juzgar la eficiencia de las organizaciones en las
quetrabajan.
En cuanto a los patrones de medida, el autor establece
dostipos enfuncindel fin de la evaluacin: empricos y norma-
tivos. Considera que cuanto ms generales sean los patrones,
ms dependern de la interpretacin del evaluador. As mismo
analiza los problemas que presentan las distintas escalas de
medicinaunque, en opinin del Profesor Donabedian, el prin-
cipal radica en laforma de ponderacin de losdistintos elemen-
tos en el total.
Analiza igualmente validezy fiabilidad: el principal meca-
nismo para lograr un mayorgradodefiabilidad es la especifica-
cin detallada de criterios, patrones y procedimientos emplea-
dosparaevaluarla atencin. Analizando tambin losproblemas
derivados delossesgos deobservacin. Aunque el Profesor Dona-
bedian considera indudable la relacin entre la estructura y el
proceso, la complejidad y ambigedad de las relaciones depen-
de de la granvariedad de factores que intervienen.
A lo largo de todo el trabajo, el autor analiza los diver-
sosenfoques y mtodosempleados paraevaluar la calidad de
la atencin mdica, sealando una serie de aspectos que
merecen consideracin, por los problemas que se derivan de
ellos. Le pareceque se dedica un gran esfuerzo a la formula-
cin de criterios y patrones que presuntamente den estabili-
dad y uniformidad a cualquier juicio emitido sobrela calidad,
y sin embargo, este presunto efecto no se ha demostrado
empricamente.
Aunque el Profesor Donabedian en este artculo secentra
casi exclusivamente en la interaccin mdico paciente en la
evaluacin de la asistencia sanitaria, plantea la necesidad de
bsqueda deformasfcilesde medir unfenmeno tan complejo
comola atencin mdicalo cual podra ser un sueo imposible,
an sin resolver completamente casi cuatrodcadas despus.
Bibliografa
1. Donabedian A. Evaluatingthe quality 01 medical careo The Milbank
Memorial Fund Quarterly 1966;44: 166-203.
Susana Lorenzo
Fundacin Hospital Alcorcn
ARTCULO Rev Calidad Asistencial200l; 16:S11-S27
Evaluacin de la calidad de la atencin mdica*
Avedis Donabedian
Introduccin
El propsito de estetrabajo es describir y evaluar los m-
todos que seusanactualmenteparaestimar el gradode calidad
de la atencin mdica, as como proponer algunas orientacio-
nes destinadas a estudios futuros. El trabajo se ocupa de los
mtodos antes que de los resultados, y de la evaluacin de la
metodologa en general antes que de una crtica detallada de
los mtodos empleados en determinados estudios.
Nosehaquerido hacer unexamen exhaustivo dela bibliogra-
fa sobre el tema. Se han incluido, por cierto, los estudios ms
importantes; otros se han seleccionado tan slo como ejemplos
ilustrativos. Los omitidos noson porellomenos dignos demencin.
Este trabajoest dedicado casi exclusivamente a la evalua-
cindel proceso deatencin mdica desde el puntodevistade la
interaccin entre el mdico y el paciente. Por consiguiente, se
han excluido losprocesos relacionados fundamentalmente con la
provisin efectiva de atencin mdica en el nivel de la comuni-
dad. Tampoco se refiere este anlisis a losaspectos administrati-
vos del control de la calidad. Muchos de los estudios que se
analizan aqu seoriginaron enla necesidad imperiosa deevaluar y
controlar la calidad de la atencin en los programas de atencin
mdica yaestablecidos. Sinembargo, estos estudios seexamina-
rn sloentrminosdesu contribucin a los mtodos de evalua-
cin y no en funcin de sus objetivos sociales ms amplios. El
autor se ha mantenido, en general, dentrodel territorio conocido
delaatencin queproporcionan los mdicos y haevitado incursionar
en otrostipos de atencin de la salud. Tampoco seha considera-
do el difcil problema de la eficiencia econmica comodimensin
mensurable de la calidad.
Tres estudios de ndole general sobre la evaluacin de la
calidad han sido sumamente tiles en la preparacin de esta
resea. El primeroes una obraclsicaenla que el autor Mindel
Sheps hace un excelente examen de los distintos mtodos'. Un
ensayo ms reciente de Peterson brinda una valiosaevaluacin
de este terna". En el informe de Lerner y Riedel se analiza un
trabajo recientesobrela calidady seplantean variascuestiones
de importancia general",
Definiciones de la calidad
La evaluacin de la calidad debeapoyarse en una defini-
cin conceptual y operativa de lo que significa la "calidad de la
atencin mdica". En este aspecto fundamental se presentan
muchos problemas, pues la calidad de la atencin es una idea
extraordinariamente difcil de definir. Tal vez la definicin ms
conocida sea la de Lee y Jones" en forma de ocho "artculos de
fe", algunos enunciados como atributos o propiedades del pro-
cesode la prestacin de atencin y otros, como metas u obje-
tivos de ese proceso. Estos "artculos" transmiten claramente
la impresin de que los criterios de calidad no son nada ms
quejuicios de valor que se aplican a distintos aspectos, propie-
dades, componentes o alcances de un proceso denominado aten-
cin mdica. En esesentido, la definicin de calidad puede ser
casi cualquier cosa que sequiera quesea, si bien por lo comn
es un reflejo de los valores y metas vigentes en el sistema de
atencin mdicay en la sociedad ms amplia de la que sta es
una parte.
Pocos estudios empricos analizan en profundidad cules
son las dimensiones y los valores pertinentes en un momentoy
en un entorno determinados. Klein et al.
5
encontraron que 24
"funcionariosadministrativos" aplicaban, en conjunto, 80 crite-
rios para evaluar la "atencin del paciente". Los autores llega-
ron a la conclusin de que la atencindel paciente, al igual que
la moral, no se puede considerar como un concepto unitario y
u ... al parecer es probable que nuncase llegue a un nico crite-
rio general para medir la calidad de la atencin del paciente".
Lasdimensiones y los criterios que se elijan entre los mu-
chsimos posibles para definir la calidad tendrn, por cierto,
profunda influencia en los enfoques y mtodos quese empleen
para evaluar la atencin mdica.
Modos deenfocar la evaluacin:
qu es loque se debe evaluar
El resultado de la atencin mdica, en trminos de recu-
peracin, restauracin de las funciones y supervivencia, se ha
utilizado frecuentemente como indicador de la calidad de esa
atencin. Como ejemplos se pueden citar los estudios de la
mortalidad perinatals-', las tasasde letalidad en la ciruga" y la
adaptacin social de los pacientes dadosde alta de los hospita-
les psiquitricos",
El uso de los resultados como criterio para estimar la
calidad de la atencin mdica ofrece innumerables ventajas.
Pocas veces se cuestiona la validez de utilizar los resultados
*DonabedianA. Evaluating the quality of medical careo Milbank Mem Fund Q 1966;44: 166-203
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyrightparala traduccinespaola en homenaje a lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista deCalidad Asistencial
Sll
Donabedian A
como dimensinde la calidad. Tampoco la estabilidady validez
de los valores de recuperacin, restauracin y supervivencia
plantean ningunaduda en la mayora de lassituaciones y cultu-
ras, aunque tal vez no sea as en todas. Por otra parte, los
resultados tienden a ser bastante concretos y, comotales, suje-
tos aparentemente a una medicin ms precisa.
Sinembargo, algunasconsideraciones restringen el usode
los resultados para medir la calidad de la atencin. En primer
lugar, habra que determinar si el resultado de la atencin es,
en realidad, la medida que corresponde utilizar, puesto que los
resultados reflejan no slo el poder de la ciencia mdica de
alcanzar determinados efectos en ciertas condiciones dadas,
sino tambin el grado en que se ha aplicado, en los casos
objeto de estudio la, "medicina cientfica" como se la concibe
actualmente. Pero, precisamente, el objetivo puede ser separar
estosdos efectos. Enalgunas ocasiones, un determinadoresul-
tado puede no ser pertinente, por ejemplo, cuando se elige la
supervivencia como criterio de xito en una situacin que no es
mortal, pero que puede conducir a una condicin de salud
subptima o invalidante'",
Aun en las situaciones en que los resultados son pertinen-
tes y en que se ha elegido como criterio el resultado que co-
rresponde, hay que tener en cuenta las limitaciones. En el re-
sultado pueden influir muchos otros factores adems de la
atencin mdica, por lo que, si se quiere llegar a conclusiones
vlidas, habrque tener cuidado para mantenerconstantes to-
dos los dems factores distintos de la atencin mdica. En
algunos caos, es preciso que transcurran largos perodos de
tiempo, tal vez decenios, antes de que los resultados pertinen-
tes sean evidentes. En esas ocasiones, los resultados no estn
disponiblescuandosenecesitan parala evaluacin y losproble-
mas derivados de la necesidad de mantener la comparabilidad
se acrecientan notablemente. Adems, la tecnologa mdica
no es totalmente efectiva y con frecuencia no se conoce con
precisin el ndice de xitosque es dable esperar en una situa-
cin determinada. Poresta razn sedeben hacer estudios com-
parativos de los resultados en situaciones controladas.
Si bien algunos resultados son por lo general fciles de
medir sin lugar a error (la muerte, por ejemplo), la medicin de
otrosque nofuerondefinidoscon tanta precisin puede resultar
difcil. Entreestos se incluyen las actitudes y satisfacciones de
los pacientes, la readaptacin social y la discapacidad y rehabi-
litacin tsca". Aun la validez aparente que se atribuye por lo
comn a los resultados, como criterios de xitoo fracaso, no es
absoluta. Es una cuestin debatible, por ejemplo, si la prolon-
gacin de la vida en determinadas circunstancias es evidencia
de buena atencin mdica. McDermott et al. han demostrado
que, si bien la correccin de una luxacincongnita de cadera
enunaposicin determinada esconsiderada unaprueba debuena
medicina enel hombrederaza blanca, puede resultar invalidante
para el indio navajoque pasa gran parte de su tiempo sentado
en el sueloo sobrela montura". Por ltimo, si bien los resulta-
dosconsiderados en conjunto podran ser indicativosdebuena o
mala atencin, no permiten conocer en qu consisten las defi-
ciencias o ventajas a las que se podra atribuir un resultado
determinado ni dnde seencuentran.
Al presentar todas estas limitaciones al usode los resulta-
dos como criterios para evaluar la atencin mdica no se ha
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querido demostrar que los resu Itados son inadecuados como
indicadoresde la calidad, sino subrayar que se losdebe utilizar
con discernimiento. Losresultados siguen siendoen general los
indicadores definitivos paradar valideza la eficaciay calidadde
la atencin mdica.
Otra forma de enfocar la evaluacin consiste en examinar
el proceso mismo de prestacin, en lugar de los resultados.
Esta posicinse justifica porquese supone que lo que interesa
no es el poder de la tecnologa mdica de alcanzar los resulta-
dos previstos, sino determinar si seha aplicado lo que ahorase
conoce como "buena" atencin mdica. Las estimaciones se
fundan en consideraciones como el gradode adecuacin, inte-
gridad y minuciosidad de la informacin obtenida mediante la
historia clnica, el examen fsico y las pruebas diagnsticas; la
justificacin del diagnstico y el tratamiento; la competencia
tcnica en la aplicacin de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, incluso los quirrgicos; las pruebas del manejo
preventivo del paciente en condiciones de salud y de enferme-
dad; la coordinacin y continuidad de la atencin; el grado en
que la atencin resulta aceptable parael destinatarioy muchas
otras. Este enfoque requiere que se especifiquen con gran
detenimiento las dimensiones, los valores y las normas que se
usarn en la evaluacin. Lasestimaciones de la calidad obteni-
das sobre esta base son menos estables y definitivas que las
derivadas de la medicin de los resultados. No obstante, pue-
den ser ms pertinentes a la cuestin que nos ocupa: estable-
cer si se practica correctamente la medicina.
Podra parecerque esteanlisis del proceso y los resulta-
dos significa una meraseparacin entre mediosy fines. Tal vez
sera ms acertado pensar en una cadena ininterrumpida de
medios antecedentes seguida de fines intermedios los que, a
su vez, son medios para otros fines!", La salud misma podra
ser un medio para alcanzar aun otro objetivo. Varios autores
han sealado que esta formulacin ofrece un enfoque valioso
para la evaluacin'<"; la que podra considerarse como la
medicin de los puntos finales del procedimiento e incluirse
bajo el encabezamiento general de "proceso" porque sefunda
en consideraciones similares con respecto a los valores, crite-
rios y validacin.
Una tercera manerade abordar la evaluacin es estudiar
no el proceso de atencin en s mismo, sino las situaciones en
que tiene lugar y los mediosy procedimientosde los que es el
producto. Estopodradenominarse grosso modo evaluacin de
la estructura, aunque tambin puede abarcar procesos admi-
nistrativos de distinta ndole, que prestan apoyo y orientacin
a la provisin de atencin. Laevaluacin as entendida sebasa
en aspectos tales como la adecuacin de las instalaciones y
los equipos; la idoneidad del personal mdico y su organiza-
cin; la estructura administrativa y el funcionamiento de pro-
gramas e instituciones que prestan atencin mdica; la orga-
nizacin fiscal y varios ms
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Se da por sentado que si se
cuenta con las condiciones y los medios adecuados, la buena
atencin mdica estar asegurada. Este enfoque tiene la ven-
taja de que se refiere, al menos en parte, a informacin bas-
tante concreta y accesible. Sin embargo, presenta el inconve-
niente importante de que con frecuencia la relacin entre la
estructura y el proceso o entre la estructura y el resultado no
est bien establecida.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:511-527
Fuentes de informacin y mtodos para obtenerla
El enfoque que se adopte para evaluar la calidad determi-
na en gran parte los mtodos que se usarn para recoger la
informacin requerida. Puesto que estos abarcan toda la gama
de los mtodos de las ciencias sociales, no se intentar hacer
la descripcin de cada uno de ellos. Hay cuatro, sin embargo,
que merecen atencin especial.
Las historias clinicas son los documentos de los que se
parte para la mayora de los estudios sobre el proceso de aten-
cin mdica. No se debe olvidar, sin embargo, que adolecen de
varias limitaciones. Dado que los consultorios de la mayora de
los mdicos de la prctica privada no son fcilmente accesibles
para el investigador y que los registros que estos llevan son por
lo dems someros, las historias clnicas slo se utilizan para
evaluar la atencin prestada en los hospitales, incluso en los
departamentos de medicina ambulatoria, y en los planes de
seguro mdico. Tanto Peterson'" como Ctute'? se han referido a
las insuficiencias ms comunes que se observan en los registros
de la prctica mdica general. Clute ha sealado, adems, que
en la prctica general" ... la carencia de registros adecuados no
es incompatible con el ejercicio de una medicina de buena y
hasta excelente calidad ... " Por otra parte, un estudio reciente
sobre los consultorios privados de una muestra de mdicos miem-
bros de la Sociedad de Medicina Interna de Nueva York
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revela
que los resmenes de los registros llevados en ellos se pueden
utilizar para obtener estimaciones reproducibles de la calidad
de la atencin. Sin embargo, es difcil generalizar sobre este
hallazgo, porque se refiere a un grupo especial de mdicos
cuyos registros son probablemente ms adecuados que los del
trmino medio. Adems, por una u otra razn, la muestra origi-
nal recogida para este estudio sufri una prdida de 61%.
Suponiendo que se tenga acceso al registro y que sea
razonablemente adecuado, queda an por establecer hasta qu
punto es veraz y completo. Lembcke'? ha objetado que se pue-
dan aceptar sin ms las afirmaciones clave incluidas en el re-
gistro. No slo ha cuestionado las declaraciones del mdico
sobre el paciente y su manejo, sino tambin la validez de los
informes de los servicios de diagnstico. Para verificar las afir-
maciones del mdico, se puede buscar en el registro, incluso
en las anotaciones de las enfermeras, lo que al parecer sea la
prueba ms vlida sobre el verdadero estado de cosas. La vali-
dez de los informes se confirma con el examen por personas
competentes de las pruebas (pelculas, registros grficos,
diapositivas) en las que se basan los informes diagnsticos. Aun
en las mejores circunstancias, el error del observador en la
apreciacin del material suele ser un problema". Pero nada
supera la incredulidad que produce el hallazgo de Lembcke en
un hospital donde determin que, sobre la base de las muestras
de material de legrado, la verdadera incidencia de la hiperplasia
uterina era entre el 5 y el 8%, en lugar de un 60 a 65%, segn
lo informado por el patlogo del hospital. En todo caso, los
resultados de la verificacin considerada como parte de la eva-
luacin de la calidad deben ser objeto de detenido anlisis. No
cabe duda de que los errores en los informes diagnsticos se
reflejan particularmente en la calidad de servicio de diagnstico
yen la atencin que presta el hospital en general. Sin embargo,
el desempeo del mdico puede merecer un juicio favorable,
prescindiendo de que los datos con que trabaja sean o no vli-
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
Evaluacin dela calidad de laatencin mdica
dos. Ello es as cuando el objeto de inters al emitir ese juicio
son los principios que orientan las actividades del mdico y no
la validez absoluta de esas actividades.
Mucho se ha debatido la cuestin de cun completas son
las historias clnicas, as como la posibilidad de establecer si,
al evaluar la calidad de la atencin sobre la base del contenido
de esa historia, se est atribuyendo un valor a la historia clnica
o a la atencin prestada. La confusin se origina porque el
registro de la historia clnica es de por s una dimensin de la
calidad de la prctica mdica, as como el medio de informa-
cin que permite evaluar la mayora de las restantes dimensio-
nes. Estos dos aspectos se pueden separar cuando se dispone
de una fuente alternativa de informacin sobre el proceso de la
atencin como, por ejemplo, la observacin directa de la prc-
tica mdica'<!". Rosenteld" resolvi el problema de separar el
registro de la historia clnica y la atencin mdica prestada
examinando las razones por las cuales se le adjudicaba un valor
menor a la calidad de la atencin en la historia de cada pacien-
te examinada. Demostr que el hecho de que la calidad de la
atencin se considerase de menor valor se deba en parte a lo
que se poda considerar un registro inadecuado (pruebas "pre-
suntas") yen parte a razones que no eran atribuibles al registro
(pruebas "reales"), Tambin encontr que la clasificacin adju-
dicada a los hospitales sola ser la misma, alta o baja, con
respecto a ambos tipos de errores, lo que indica la existencia
de una correlacin entre esos errores. Puesto que lo ms proba-
ble es que los registros de rutina ms completos correspondan
a las salas, la comparacin entre los servicios privados y los de
sala de cada hospital en funcin de los tipos de razones por las
que la calidad de estos servicios recibi una clasificacin ms
baja podra haber brindado mayor informacin sobre esta im-
portante cuestin. Otros investigadores han intentado subsanar
las omisiones en las historias clnicas complementando esos
informes mediante entrevistas con el mdico a cargo del pa-
ciente y efectuando las enmiendas correspondentessv". La-
mentablemente, solo en uno de esos estudios (duracin de la
ingreso en los hospitales de Michigan) se incluye un informe
sobre las diferencias que origin esta medida. En este estudio,
"la informacin mdica adicional recogida mediante entrevistas
personales con los mdicos de cabecera fue lo suficientemente
importante en el 12,6% del total de casos estudiados para que
se justificara reclasificar la evaluacin realizada respecto a la
necesidad de ingresar al paciente o a la adecuacin de la dura-
cin del ingreso, o respecto a ambas"3,25, Cuando la informa-
cin obtenida en una entrevista se usa para modificar o comple-
tar la historia del paciente, es posible que haya que suponer
que esta informacin adicional tiene la misma o mayor validez
que la contenida en la historia, Morehead, cuya experiencia en
la aplicacin de este mtodo es muy amplia, seal que: "Mu-
chos de los encuestadores que colaboran en el presente estudio
haban aplicado el mtodo de entrevistar al mdico en trabajos
anteriores si n obtener buenos resuItados... El encuestador.. , se
encontraba en la incmoda posicin de verse obligado a elegir
entre aceptar sin cuestionar las aseveraciones de que la aten-
cin mdica era realmente ptima, o llegar a la conclusin de
que esas afirmaciones eran inexactas">. En un estudio anterior,
en el que se indicaba que se recurra al mtodo de las entrevis-
tas para complementar los datos disponibles'", se desech la
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Donabedian A
informacin verbal a menos que la corroborasen las medidas to-
madas o pruebas concretase".
Otra cuestin metodolgica que requiere consideracin es
establecer, si corresponde usar como base para la evaluacin la
totalidad de la historia clnica o resmenes de ella. La cuestin
se plantea porque se supone que los extractos y resmenes
pueden ser preparados por personas menos especializadas a fin
de que el experto, cuyos servicios son difciles de obtener, pue-
da concentrarse en la verdadera tarea de la evaluacin. Sin
embargo, la preparacin de resmenes exige discernimiento
para decidir qu es pertinente e importante. Por esta razn,
slo se los ha usado como un primer paso para evaluar la cali-
dad en estudios en los que se utilizan criterios muy especficos
y detallados'", Aun as, es poco lo que se sabe acerca del grado
de confiabilidad del proceso de extractar informacin o qu vali-
dez tiene cuando se lo compara con una lectura ms experi-
mentada del material. El estudio sobre los especialistas en
medicina interna de Nueva York al que ya se ha hecho referen-
cia revel una gran concordancia entre los resmenes de histo-
rias clnicas de consultorios preparados por los mdicos y por
personas altamente capacitadas que no pertenecan a esa pro-
tesirr",
Si bien contina la controversia acerca de si la historia clni-
ca debe ser utilizada como fuente de informacin, algunos auto-
res han intentado disminuir su dependencia de los registros mdi-
cos eligiendo para la evaluacin categorasdiagnsticas que estn
respaldadas por comunicaciones escritas adems de las anota-
ciones del mdlco>, Esto explica, en parte, que se recurra con
frecuencia a los informes sobre operaciones quirrgicas como
material para los estudios de la calidad de la atencin.
Las historias clnicas de los pacientes atendidos en la prc-
tica general son demasiado imprecisas para que se las pueda
utilizar como base para la evaluacin. La otra alternativa es la
observacin directa de las actividades del mdico por un cole-
ga calificado
18
,19. La principal limitacin de este mtodo pare-
cera ser los cambios que probablemente se produciran en la
actividad habitual del mdico que sabe que es objeto de obser-
vacin. En contra de esto se ha aducido que a menudo el m-
dico no est enterado del verdadero propsito del estudio, que
se acostumbra rpidamente a la presencia del observador y que
le resulta imposible modificar hbitos arraigados en el ejercicio
de su profesin. Aun cuando ocurran cambios, es probable que
resulten en una estimacin mayor de la calidad y no en lo con-
trario. A pesar de estas afirmaciones, la medicin de los efec-
tos que la observacin puede tener en la prctica mdica sigue
siendo un problema no resuelto.
A quienes han utilizado el mtodo de la observacin no se
les ha escapado que con l no se obviaba el problema de esta-
blecer cun completa es la informacin. El mdico con fre-
cuencia sabe bastante acerca del paciente por haber tenido
contacto con l en ocasiones anteriores. De ah que sea nece-
sario elegir para la observacin casos "nuevos" y situaciones
que exijan hacer un reconocimiento a fondo, sea cual fuere la
experiencia anterior que se tenga con el paciente. Por otra par-
te, no todas las actividades del mdico para el manejo del
paciente son explcitas. Algunos aspectos de la atencin, no
sujetos a la observacin directa, deben excluirse del esquema
de evaluacin.
S14
Otro problema que se puede presentar es la percepcin se-
lectiva del observador. No es lo habitual que el observador prime-
ro registre imparcialmente los hechos y sea despus el juez de
esos mismos hechos. Es muy posible que sus conocimientos y
criterios influyan en su manera de percibir los hechos, lo que
puede ocasionar una cierta distorsin de lo percibido.
Uno de los mtodos indirectos de obtener informacin
consiste en estudiar conductas y opiniones que permitan ha-
cer inferencias sobre la calidad. Maloney et al. se han referido
a un enfoque sociomtrico, segn el cual, cuando los mdicos
buscan atencin para ellos y sus familias expresan con sentido
crtico opiniones vlidas sobre la capacidad de sus colegas de
brindar atencin de alta calidad". Se comprob que los mdi-
cos que eligieron tenan reputacin de estar ms calificados
que otros. Perotanto la sensibilidad como la especificidad, cuan-
do se usan como criterio estimaciones ms estrictas de la cali-
dad de la atencin, carecen de validez. Georgopoulos y Mann"
emplearon un mtodo, que se podra denominar autorrefe-
renciet, para evaluar la calidad de la atencin en algunos
hospitales comunitarios. Este mtodo surgi de estudios ante-
riores en los que se comprob que la gente suele ser bastante
perspicaz cuando juzga la "eficacia" de las organizaciones en
las que trabaja": Los hospitales fueron clasificados por grado
sobre la base de opiniones acerca de la calidad de la atencin
mdica y otras caractersticas emitidas por miembros del per-
sonal directivo, profesional y tcnico de cada hospital, por per-
sonas relacionadas con esas instituciones y por gente bien infor-
mada de la comunidad. La perspicacia y coherencia de las
opiniones permiti que se pudiesen clasificar los hospitales con
un grado de confiabilidad aparentemente satisfactorio, a pesar
del carcter elogioso de las respuestas que en el 89% de los
casos calificaron la calidad de la atencin mdica en los hospi-
tales de "muy buena", "excelente" o "sobresaliente" y de "regu-
lar" en casi ninguno. Los autores suministran abundantes prue-
bas de un alto grado de interrelacin entre distintas opiniones
emitidas en forma separada. Pero en pocos casos se respalda la
validez de las opiniones recurriendo a criterios verdaderamente
independientes para evaluar la calidad de la atencin.
Toma demuestras y seleccin
Cuando se va a efectuar un muestreo, lo primero que hay
que hacer es especificar con precisin el universo que ser
objeto del muestreo, el cual, a su vez, depende de la clase de
generalizaciones que se quiera hacer. Por lo comn, los estu-
dios sobre la calidad se refieren a uno de estos tres objetivos: l.
la atencin que realmente presta una categora predeterminada
de proveedores de atencin; 2. la atencin que realmente reci-
be un grupo determinado de personas, y 3. la capacidad de un
grupo determinado de proveedores de proporcionar atencin.
En los dos primeros casos se necesitan muestras representati-
vas tanto de los posibles proveedores o beneficiarios, como de
la atencin proporcionada o recibida. En el tercero se requiere
una muestra representativa de los proveedores, pero no necesa-
riamente de la atencin recibida. Otro aspecto aun ms impor-
tante es que se seleccionen de manera uniforme aspectos signi-
ficativos de la atencin. Tal vez sea necesario estudiar cmo se
cumplen las tareas en ciertas situaciones clnicas que originan
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
mucha tensin y en las que, por consiguiente, se ponen ms de
manifiesto la competencia o las debilidades latentes para des-
empearlas. Hasta se pueden crear situaciones hipotticas para
evaluar la capacidad de desempeo en ciertos aspectos de la
atencin
33
-
35
. Las distinciones que se han hecho antes, espe-
cialmente entre la evaluacin de la atencin realmente provista
y la capacidad de proporcionar atencin, son convenientes para
evaluar los procedimientos de muestreo utilizados en los princi-
pales estudios sobre la calidad. Segn estos criterios, ciertos
estudios pertenecen a una determinada categora, mientras que
otros renen las caractersticas de varias categoras de modo
tal que la generalizacin resulta difcil. Por ejemplo, en el pri-
mer estudio sobre la calidad de la atencin proporcionada a las
familias de los miembros del sindicato de conductores de ca-
min, los resultados se refieren slo al manejo de determinadas
categoras de enfermedad que requieren internacin con res-
pecto a un grupo de poblacin determinado". En el segundo
trabajo de esta serie se alcanza un grado de generalizacin algo
mayor obteniendo una muestra representativa (con exclusin de
las variaciones estacionales) de todas las enfermedades que
requieren internacin en el mismo grupo de poblacin". En
ninguno de los dos estudios se prev suministrar informacin
sobre toda la atencin prestada por una muestra representativa
de mdicos.
El grado de homogeneidad del universo que se va a
muestrear tiene, por cierto, gran importancia en todo proyecto
de muestreo o seleccin. La pregunta que corresponde formular
aqu es en qu medida es uniforme la atencin que presta un
mdico. Existen determinadas categoras diagnsticas, niveles
de dificultad o aspectos de la atencin en los que un mdico se
desempea mejor que en otros? Esposible encontrar realmen-
te en ese mdico una "capacidad general de desempearse
bien al prestar la atencin mdica":" o, por el contrario, la
calidad de su desempeo es bastante dispar? Tambin cabra
preguntarse si la atencin que prestan las distintas subdivisiones
de una misma institucin es ms o menos del mismo nivel ya
sea en trminos absolutos o en relacin con el desempeo de
instituciones comparables. Makover, por ejemplo, da por senta-
da explcitamente la homogeneidad cuando sostiene: "No se
hizo ningn intento de relacionar el nmero de historias clni-
cas que se iban a estudiar con el nmero de asociados a los
planes de seguro mdico. La atencin mdica prestada a uno u
otro individuo es una prueba vlida de la calidad y no debe
existir ninguna, o slo una mnima, variacin aleatoria que sea
afectada por el ajuste segn el tamao de la muestra">.
Rosenfeld inici su estudio enunciando la hiptesis de que en
las instituciones existe una correspondencia en los niveles de
atencin de las distintas especialidades y para varias categoras
de enfermedades".
No abundan las pruebas empricas relacionadas con la
homogeneidad. Los estudios de Peterson y Clute sobre la prc-
tica general de la medicina'<!" mostraron que haba un alto
grado de correlacin entre el desempeo de los mdicos en
distintos componentes o aspectos de la atencin (historia clni-
ca, reconocimiento fsico, tratamiento, etc.), Por su parte,
Rosenfeld tambin demostr que no haba grandes diferencias
en las clasificaciones de la calidad de varios diagnsticos selec-
cionados en distintos campos de la prctica mdica (medicina
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:511-527
Evaluacin de la calidad de laatencin mdica
general, ciruga y obstetricia-ginecologa). Si bien las diferen-
cias entre los hospitales parecieron ser mayores cuando se con-
sideraron los distintos campos de la prctica mdica, no fueron
suficientes para modificar las posiciones de los tres hospitales
estudiados.
En los dos estudios de la atencin recibida por las familias
de los miembros del sindicato de conductores de camin
26
.
28
se
cit un porcentaje de atencin ptima y subptima casi idnti-
co en todas las poblaciones estudiadas. Esa debe haber sido
una coincidencia, ya que el porcentaje de atencin ptima, en
el segundo estudio, vari mucho segn la clase de diagnstico,
de 31 % en el caso de la medicina a 100% en el de la oftalmo-
loga (nueve casos solamente). Si existe esa variabilidad, el
"conjunto de diagnsticos" de la muestra de pacientes atendi-
dos debe ser un asunto de gran importancia en la evaluacin.
En los dos estudios de las familias de los miembros del sindica-
to citado, se consider que las diferencias de ese conjunto ha-
ban llevado a asignar una menor clasificacin a la medicina y
una mayor a la obstetricia y ginecologa en el segundo estudio
en comparacin con el primero. El hecho de que el mismo
factor pueda producir efectos en dos sentidos contrarios indica
la complejidad de las interacciones que debe considerar el in-
vestigador. "La explicacin ms probable de la menor clasifica-
cin asignada a la medicina en el estudio actual (que es el
segundo) es la naturaleza de los casos analizados". El factor al
que puede atribuirse eso es la menor capacidad para manejar la
enfermedad "que no encuadr dentro de un patrn bien recono-
cido". En el caso de la obstetricia y la ginecologa, los resulta-
dos del segundo estudio" ... difirieron en un aspecto importante
de los del anterior en que se hicieron serias preguntas sobre el
tratamiento de un nmero de pacientes mucho mayor. El estu-
dio anterior se centr sobre todo en ciruga abdominal mayor,
en tanto que el grupo seleccionado al azar comprendi pocos
de esos casos y tuvo ms pacientes con afecciones menores'?",
En estudios como stos, en que la atencin recibida por la
totalidad o parte de la poblacin es objeto de estudio, las varia-
ciones observadas emanan, en parte, de diferencias de la mate-
ria incluida en el diagnstico y, en parte, de patrones
institucionalizados de prctica relacionados con dicha materia.
Por ejemplo, los nueve casos de oftalmopata recibieron ptima
atencin porque "ese es un campo muy especializado en que
los mdicos que carecen de la formacin pertinente raras veces
se arriesgan a practicar procedirmentos">.
El muestreo y la seleccin influyen en varios factores,
adems de la generalizacin y la homogeneidad, y reciben la
influencia de los mismos. Las dimensiones particulares de la
atencin que despiertan inters (tratamiento preventivo o tc-
nica quirrgica, para citar dos ejemplos bastante distintos)
pueden determinar la seleccin de situaciones de atencin
mdica para fines de evaluacin. Las escogidas guardan rela-
cin tambin con la naturaleza de los criterios y patrones usa-
dos y el sistema de clasificacin y calificacin adoptado. Cual-
quier intento por tomar muestras de situaciones problemticas,
ms bien que de diagnsticos u operaciones tradicionales, se
puede dificultar mucho por la forma en que se archivan y cla-
sifican las fichas clnicas. Eso es lamentablemente porque un
anlisis de las operaciones o de los tipos de diagnstico esta-
blecidos da una idea de en qu se fundament el diagnstico o
515
Donabedian A
se hizo la operacin. Eso deja inexplorado un segmentocom-
plementario de la prctica, a saber, las situaciones en que
puede haberse indicado un diagnstico o tratamiento similar,
pero no se emiti ni se administr.
Patrones de medicin
La medicin depende de la formulacin de patrones. Para
fines de evaluacin de la calidad, los patrones sederivande dos
fuentes.
Los patrones empricos se derivan de la prctica real y se
emplean en general para comparar la atencin mdica presta-
da en un mbito con la de otro o con promedios y escalas de
valores estadsticos obtenidos a partir de un mayor nmero de
mbitos similares. El Estudio de las Actividades Profesionales
se basa, en parte, en ese mtodo".
Los patrones empricos se basan en niveles de atencin
cuyo logro puede demostrarse y, por esa razn, gozan de un
cierto gradode credibilidad y aceptabilidad. Adems, sin patro-
nes normativosclaros, debenformularse observaciones empri-
cas en mbitos seleccionados con esa finalidad. Un interesante
ejemplo proviene del trabajo de Furstenberg et al., quienesem-
plearon patrones de prescripcin en clnicos de atencin mdi-
ca y hospitales de atencin ambulatoria como norma para juz-
gar el ejercicio particular".
Al emplear patrones empricos hay que tener cierta segu-
ridad de queel material clnico en losdistintos mbitos compa-
radossea similar. En el Estudiode lasActividades Profesionales
esto se tiene en cuenta al notificar los patrones de atencin en
los hospitales agrupados por tamao. Sin embargo, la mayor
deficiencia est en que la atencin puede parecer adecuada en
comparacin con la que se presta en otroscasos y ser inferior a
la que puede lograrse con la cabal aplicacin de los actuales
conocimientos de medicina.
Los patrones normativos se derivan, en principio, de las
fuentes que fijan legtimamente las normasdel conocimientoy
la prctica en el sistemade atencinmdica predominante. En
la prctica, son fijados por libros de texto comunes o publica-
clones!", gruposde rndcos>, profesionales de mxima idonei-
dad que sirven de jueces" o un grupo de investigadores en
consulta con profesionales caliticados'". Los patrones normati-
vos pueden tener niveles muy altos y representar la "mejor"
atencin mdica que-se puede prestar o tener un nivel ms
modesto que represente una atencin "aceptable" o "adecua-
da". En todo caso, su caracterstica distintiva se centra en que
emanan de un conjunto de conocimientos y valores legtimos
ms bien quede ejemplosespecficos de la prctica real. Como
tales, su validez depende del grado de concordancia sobre he-
chos y valores dentro de la profesin o, al menos, entre su
personal directivo. Donde las fuentes igualmente legtimas di-
fieren en sus puntos de vista, el juicio relativo a la calidad es
tambin ambiguo.
Se ha puesto en tela de juicio la pertinencia de ciertos
patrones normativos, formulados por un grupo, para el campo
de prctica de otro. Por ejemplo, Peterson y Barsamian indi-
can que, si bien el examen del lquido espermticodel esposo
debe preceder a la intervencin quirrgica para tratar el sn-
drome de Stein-Leventhal, no se practic ni una sola vez y se
suprimi ese requisito de los criterios de evaluacin". Tam-
S16
bin se ha expresado insatisfaccin en relacin con la aplica-
cin al ejercicio general de patrones y criterios formulados por
especialistasque ejercen en el mbito acadmico. En los prin-
cipalesestudios sobre la prcticageneral sehatenido encuenta
ese asunto. Sin embargo, poco se sabe respecto de las estra-
tegias de la "buena" prctica general y de sus similitudes y
diferencias en relacin con las de la prctica especializada en
el mbito acadmico.
Algunos investigadores han empleado ambas clases de
patrones, normativos y empricos, para evaluar la atencin.
Rosenfeld emplepatrones normativos, peroincluyen su dise-
o una comparacin entre los hospitales universitarios y los
comunitarios. "El empleodel hospital docentecomo testigo da
el elemento de flexibilidad necesario para ajustarse a la siem-
pre cambiante base cientfica de la prctica de la medicina.
Ningn patrn escrito, por bien redactado que est, sera ade-
cuado en cinco ao"22. Lembcke se basen la experiencia ad-
quirida en los mejores hospitales para formular un factor co-
rrectivo que suavice la excesiva rigidez de sus patrones
normativos. Ese factor, expresado entrminos de un porcentaje
aceptablede cumplimiento conel patrn, seformul paratener
en cuenta las situaciones imprevistas en los patrones propia-
mente dichos. Sin embargo, tiene el efecto de ser ms permi-
sivo tambin en su aspecto real. Eso se debea que el factor de
correccin puedeconstar, en parte, de desviaciones aceptables
con respecto al patrn y, en parte, de otras que podran ser
inaceptables.
Los patrones tambin se pueden diferenciar por su grado
de especificidad y de indicaciones detalladas. En un extremo, el
mdicoevaluador puede recibir instrucciones muy sencillas, por
ejemplo, "como una vara que sirva para medir la calidad de la
atencin prestada, tendr que determinar si habra tratado a
ese paciente de ese forma durante ese perodo de hospitaliza-
cin en particular":". En el otro extremo, se puede formular un
"sistema lgico" casi impenetrable en el que se especifiquen
todas las reglas sobre decisiones queson aceptables parajusti-
ficar el diagnsticoy el tratamientov-". La mayora de los ca-
sosse sitan en un punto intermedio.
Lospatrones muy precisos y estrictamente detallistasguar-
dan relacin con la seleccin de determinadasclases de diag-
nstico para fines de evaluacin. Cuando se pretende evaluar
una muestra representativa de toda la atencin prestada, no
se puededar ms que una guageneral al evaluador. Por ejem-
plo, Lembcke, que ha hecho hincapi en la necesidad de for-
mular criterios especficos, ha tenido que establecer una cla-
sificacin de diagnstico de la ciruga de la pelvis igualmente
detallada!". Adems de la especificidad del diagnstico, los
patrones estrictamente detallados guardan relacin con la se-
leccin previa de dimensionesespecficas de la atencin para
efectos de evaluacin. Ciertas clases de diagnstico, como el
de intervencionesquirrgicas, se prestan ms a inclusin den-
tro de este mtodo. Eso es evidente en el intento hecho por
Lembcke de ampliar su sistema de verificacin al diagnstico
distinto del quirrgico". Losjuicios claros, casi empricos, de
idoneidad pierdensu nitidez. Losdatos resumidos en cada cla-
sificacin de diagnstico se asemejan ms a una descripcin
de los patrones de manejo, con un nmero insuficiente de
criterios normativos para hacer una evaluacin definitiva. En
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
este caso, se adopta la alternativa de la comparacin con una
institucin con criterio establecido.
Obviamente, cuanto ms generales y con menos indica-
ciones detalladas sean los patrones, ms habr que depender
de las interpretaciones y normasde la persona encargada de la
evaluacin real de la atencin. Con mayor especificidad, el gru-
po investigadorpuede ejercer, en conjunto, mucho ms control
de lasdimensiones dela atencin quesedeben subrayary de lo
que constituyen patrones aceptables. Los patrones empleados
en situaciones estructuradas y no estructuradas parecen tener
mucho en comn, segn lo indica el grado de concordancia
entre la clasificacin "intuitiva" y la dirigida en el estudio de
Rosenteld" y entre la "cualitativa" y "cuantitativa" en el de
Peterson y colaboradores!". En realidad, estosdos ltimos gru-
posfueron tan similares que podran usarse indistintamente.
Cuando los patrones nosonmuy especficos y el evaluador
debeemitir su propiojuicio parapoder hacer la evaluacin, hay
que emplear los servicios de juecesmuy expertos y cuidadosos.
Lembcke alega que un sistema mucho ms preciso y detallado
como el suyo no necesita juecesexpertos. "Se dice que con un
libro de cocina, cualquiera que sepa leer puede cocinar. Lo
mismo sucede con la revisin de la atencin mdica con crite-
rios objetivos, y casi en la misma proporcin; cualquiera que
sepa suficiente terminologa mdica para entender las defini-
cionesy criterios puede prepararresmenes decasos y cuadros
para verificacin mdica. Sin embargo, la aceptacin, interpre-
tacin y aplicacin final de los resultados debeser la responsa-
bilidad de un mdico o un grupo de mdicos?". El "sistema
lgico" formulado por Peterson y Barsamian parece adaptarse
bien a la clasificacin sistematizada en computadora una vez
que los hechos bsicos se han recopilado, presuntamente por
un especialista en resmenes de fichas
38
.
39

Por supuesto, las dimensiones de la atencin y los valores


empleados para juzgarlas estn incorporados en los criterios y
patrones usados para su evaluacin". Por tanto, esos patrones
pueden diferenciarse porselectividad e inclusividad enlaeleccin
de las dimensiones que es preciso evaluar. Las dimensiones se-
leccionadas y el juicio emitido respecto de sus valores constitu-
yen la definicinfuncional de la calidaden cada estudio.
Como ya seseal, la seleccin previa de las dimensiones
permite establecer procedimientos, patrones y criterios preci-
sos. l.ernbcke'" ha hecho gran hincapi en la necesidad de
seleccionar algunas dimensiones especficas de atencindentro
de determinadas clases de diagnstico, en lugar de tratar de
hacerevaluaciones generales dedimensiones inespecficas que,
en su opinin, carecen de exactitud. Emplea las siguientes di-
mensiones: confirmacin del diagnstico clnico, justificacin
del tratamiento (incluso ciruga) e integridad del procedimien-
to quirrgico. Dentro de cada dimensin y en cada clase de
diagnstico, se usan a menudo una o ms actividades previa-
mente definidas paraclasificar los resultados correspondientes
a esadimensin en su conjunto. Son ejemplos de ello la com-
patibilidad del diagnstico de pancreatitis con las concentra-
ciones de amilasa srica o la del diagnstico de cirrosis del
hgado con los resultados de una biopsia, la prctica de prue-
bas desensibilidad antesde la antibioterapia en casos de bron-
quitis aguda y el control del nivel de glucemia en la sangreen
casos de diabetes.
RevCalidad Asistencial 2001; 16:Sll-S27
Evaluacin de la calidadde la atencinmdica
Adems de la medidaen queserealiza la seleccin previa
de las dimensiones, la evaluacin de la calidad difiere con res-
pecto al nmerode dimensiones usadas y la minuciosidad con
que seexploran los resultados en cadadimensin. Porejemplo,
Peterson y colaboradores" y Rosenfeld
22
emplean un gran n-
merode dimensiones. Porotra parte, Peterson y Barsarnianv'-"
se concentran en dos dimensiones bsicas, a saber, justifica-
cin del diagnsticoy de la terapia, peroexigen prueba comple-
ta de la justificacin. Huntley et al.
43
dan un ejemplo de un
mtodo ms simplificado al evaluar la atencin ambulatoria
con dos criterios solamente: el porcentaje de exmenes que
excluyen ciertos procedimientos de rutina y el porcentaje de
anomalas encontradas cuya trayectoria no se sigui.
Cualquier juicio emitido respecto de la calidad es incom-
pleto cuando se usan slo algunas dimensiones y cuando las
decisiones sobre cada una se adoptan basndose en pruebas
parciales. Algunas dimensiones, comoloscuidados preventivos
o la atencin psicolgica y social de la salud y la enfermedad,
seexcluyen a menudode la definicin decalidad y de los patro-
nes y criterios que le permiten funcionar. Son ejemplos de ello
la exclusin intencional de la atencin psiquitrica del estudio
de Peterson!" y la de la relacin entre el paciente y el mdicoy
la actitud de los mdicos en los estudios sobrela calidad de la
atencinen el Plande Seguro Mdicode la Zona Metropolitana
de Nueva York'". Rosenfeld'" insisti especialmente en incluir
los resultados de determinadas medidasexploratorias entre los
criterios de atencin superior; pero la atencin se consider
buena sin esas medidas. A falta de instrucciones especficas a
losjueces, en el estudiode Morehead et al. 26 se incluyenhisto-
rias de casos que, ensu opinin, recibieron ptima atencin, en
losque cualquier falla en materiade atencin preventiva podra
haber tenido graves consecuencias para el paciente.
Otracaracterstica de medicinesel nivel en que sefija el
patrn. Los patrones pueden sertan estrictos que nadiecumpla
con ellos o tan tolerantes que todos reciban una "buena" clasi-
ficacin. Por ejemplo, en el estudiode la prcticageneral noti-
ficado por Clute'", el examen de la tensin arterial, la medicin
de la temperatura corporal, la otoscopia y la aplicacin de
inmunizaciones no sirvieron paraclasificar a todos los mdicos
porquetodos ellos tuvieron un buen desempeo.
Escalas de medicin
Lacapacidad de hacer unadistincin entrediferentes gra-
dos de desempeo depende de la escala de medicinusada. En
muchos estudios de calidad se emplea un nmero mnimo de
divisionesparaclasificar la atencin, considerada comoun con-
junto, en categoras como "excelente", "buena", "regular" o
"mala". La posicin relativa de una persona en cada conjunto
se puede especificar ms computando el porcentaje de casos
en cada categora de la escala. En otros estudios se asigna
cierta calificacin a los resultados de determinados elementos
de la atenciny se acumulan losvalores respectivos para obte-
ner un ndice numricoque, por lo general, va de Oa 100. Esas
prcticas dan lugar a interrogantes relativos a las escalas de
medicin y al funcionamiento legtimo de las mismas. A conti-
nuacin se describen algunas de ellas.
Quienes defienden la primera prctica sealan que no es
posible lograr un mayor grado de precisin con los mtodos
S17
Donabedian A
actuales. Algunos han llegado a reducir las clases a slo dos:
ptima y subptima. Clute'?emplea tres y reconoce que la del
medio esdudosao indeterminada. Adems, la atencinmdica
tiene un aspectode totalidad o nulidad que noes posiblecaptar
en la calificacin numrica normal. Laatencin puedeser bue-
na en muchos aspectos y desastrosamente inadecuada en su
conjunto por un error fundamental deunodesuselementos. Por
supuesto, este no es un problema comn, si se demuestraque
los resultados obtenidos con diversos elementos de atencin
guardan una estrecha correlacin.
Quienes han empleadoel sistema de calificacin numri-
ca han sealadoque sepierden mucha informacinal emitir un
juicio genera!" y que la calificacin numrica, acumulada a
partir de determinada calificacin secundaria, da una idea no
slodel conjunto, sinodelaevaluacin decada parte. Rosenteld'?
ha resueltoeste problemavalindose de un sistema de asigna-
cin de una calificacin cualitativa particular a los elementos
de la atencin y de una global basndose en reglas arbitrarias
de combinacin que dan cabida al atributo de totalidad o nuli-
dad de la calidad de la atencin mdica. Como ya se seal,
hubo mucha concordancia entre la clasificacin intuitiva y
estructurada en el estudiode Rosenfeld'"y entre la cualitativa y
cuantitativa en el de Peterson et al. lB.
Un graveproblema, todava sin resolver, en la formulacin
de un sistema de calificacin numrica, es la forma de ponde-
racin de los distintos elementos en el proceso de clculo del
total. En la actualidad, ese es un asunto arbitrario. Por ejem-
plo, Peterson et al. lB formulan la siguiente escala: historia clni-
ca 30, examen fsico 34, uso de ayudas de laboratorio 26,
terapia 9, medicina preventiva 6, fichas clnicas 2, total 107.
Daily y Morehead'" asignan diferentes grados de importancia,
de la manera siguiente: fichas 30, exmenes de diagnstico
40, tratamiento y seguimiento 30, total 100. Peterson et al.
dicen que "se asigna la mayor importancia al proceso de emi-
sin de un diagnstico, ya que sin ste la terapia no puede ser
racional. Adems, la terapia se encuentra en proceso de cam-
bio constante, mientras que la forma de tomar la historia y
practicar el examen fsico se ha modificado muy poco en el
correr del tiempo"!", Daily y Morehead no ofrecen ningunajus-
tificacin de sus ndicesde ponderacin, perotal vezsepodran
presentar en su nombre argumentos igualmente persuasivos.
Sigue exstiendo el problema de la bsqueda de confirmacin
externa":
El problema de los indicesde ponderacin est relaciona-
do con el de naturaleza ms general del valor de los puntos de
informacin o de procedimientos en el proceso de atencin
mdica. Rimoldi et al.
34
emplearon la frecuencia con que se
usarondeterminados puntosde informacinparasolucionar un
problema de ensayo como medida del valor de dicho punto.
Williamson hizoque losexpertos clasificaran determinadospro-
cedimientos en un medioespecfico parala prcticade pruebas
de diagnstico, en una escala que oscil entre "muy til" y
"muy nocivo". Los resultados obtenidosen cada prueba se cla-
sificaron luegoempleando ndicescuantitativos de "eficiencia",
"pericia" y "competencia" general, segn la frecuencia y natu-
raleza de los procedimientos empleados.".
Un problema encontrado en la interpretacin de la califi-
cacin numrica es el significadodel intervalo numrico de los
S18
puntos de la escala. La calificacin numrica asignada con fi-
nes de evaluacin de la calidad generalmente carece de inter-
valos iguales. No se debe usar como si tuviera esa propiedad.
Confiabilidad
La confiabilidad de las evaluaciones es un punto de gran
importancia en losestudiosde calidad, en losquetantas cosas
dependen del juicio emitido, auncuandoseusan patrones deta-
llados. En varios estudios se ha prestado cierta atencin al
acuerdo entre los jueces. Setiene la impresin de que se con-
sidera aceptable. Basndose en otras 14 visitas hechas por
observadores, Peterson et al. lB consideraron que haba suficien-
te acuerdo parapoderagrupartodas la observaciones enunade
las seis clases principales de atencin, despus de hacer las
modificaciones necesarias par tener en cuentael sesgo de par-
te de cada observador. En el estudio de Daily y Morehead "se
hicieron varias verificaciones del trabajo de los dos mdicos
internistas entrevistadores, pidindolesque entrevistaran a los
mismos mdicos. Las diferencias en la calificacin dada a los
mdicos de familia basndose en la clasificacin asignada por
separado nofueronsuperiores a 7%"24. Rosenfeld" prestgran
atencin a los anlisis de fiabilidad de las pruebas y formul
ndices matemticos de "acuerdo" y "dispersin" para medirla.
Esos ndices muestran que existe bastante acuerdo, pero es
difcil hacer una evaluacin precisa puesto que no se ha com-
probado que ningnotro investigador haya usado esas mismas
medidas. Morehead et al.
26
, en el segundo estudio de la aten-
cin mdica que recibieron los familiares de los miembros del
sindicato de conductores de camin, indican que huboacuerdo
inicial entre dos jueces al asignar la atencin a una de dos
clases en 78% de loscasos. Esa cifra aumenta 92% despus
de reevaluar los casos de desacuerdo de los dos jueces.
En contraste con la confiabilidad de la evaluacin entre
jueces, poco se ha dicho sobre la de los juicios emitidos res-
pectode la calidad en repetidas ocasiones por la misma perso-
na. Para someter a ensayo la variacin del juicio de un mismo
observador, Peterson et al. lB les pidieron a dos de ellos que
volvieran a visitar a cuatro de los mdicos que habian visitado
antes. El gradode concordancia del juicio de un mismo obser-
vador fue menor que el existente entre uno y otro, en parte
porque las nuevas visitas fueron ms breves y, por tanto, guar-
daron relacin con una muestra de menor tamao.
El principal mecanismo para lograr un mayor grado de
fiabilidad es la especificacin detallada de criterios, patrones y
procedimientos empleados paraevaluar la atencin. De hecho,
el esfuerzo por duplicar el proceso represent un gran impulso
para el establecimiento de los sistemas de clasificacin ms
rigurosos de Lembcke y de Peterson y Barsamian. Lamentable-
mente, no existen estudios comparativos de confiabilidad entre
los mtodosde evaluacin muy especficos en sus indicaciones
y los que no lo son. Los datossin elaborarde Rosenfeld podran
permitir unacomparacin delafiabilidaddelosjuicios"intuitivos"
y la de losjuicios estructurados de los mismosdosevaluadores.
Sepodrananalizar losdatosinditosde Morehead et al. 26 dela
misma manera que losde Rosenfeld" paradar informacin til
sobre la relacin existente entre el grado de fiabilidad y el m-
todo de evaluacin. Los datos parciales que se han publicado
sugieren que la fiabilidad lograda por Morehead et al. despus
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
del examen, al emplear el mtodomenos indicativo, es similar
a la lograda por Rosenfeld, queemple unatcnicamucho ms
indicativa.
Morehead y colaboradores preguntaron si la fiabilidad pro-
veniente de la especificacin detallada de patrones y criterios
no se logra a costa de una menorvalidez, lo que reviste impor-
tancia. "A menudo, esos criterios obligan a introducir en un
rgido marco acciones o factores similares que quiz no sean
apropiados en una situacin dada, debido a las infinitas varia-
ciones de la reaccin del cuerpo humano a la enfermedad ... ".
El grupo de estudio rechaza la hiptesis de que esos criterios
sean necesarios paraevaluar la calidad de la atencin mdica.
Opinan unnimemente quelaflexibilidad estan importantepara
los evaluadores al juzgar cada caso como parael mdicocom-
petente al confrontar el problema clnicode unapacientedeter-
minado":".
Las razones del desacuerdo entre los jueces aclaran los
problemas de evaluacin y las posibilidades de lograr mayor
confiabilidad. Rosenfeld descubri que "casi la mitad de las
diferencias eran atribuibles a situaciones no cubiertas debida-
mente por los patrones o en las que estos eran ambiguos. En
otro mbito surgieron diferencias sobre preguntas reales, por-
que un consultor paspor alto un punto de informacin impor-
tante en el registro. Por tanto, al parecer, se podra lograr un
gradode concordancia mucho mayor con patrones revisados y
mejores mtodos de orientacin de los consultores'?". Menos
del 25% de los casos dedesacuerdo serefieren a diferencias de
opinin en lo relativo a los requisitos para el manejo de los
pacientes. Esta es una funcin de ambigedad del sistema de
atencin mdica y fija un lmite mximo de duplicacin.
Morehead et al. informanqueencerca de la mitad de los casos
de desacuerdo inicial "hubo concordancia en cuantoal aspecto
msseriode la atencindel paciente, peroun evaluador afirm
ms tarde que no haba tenido en cuenta los corolarios de esa
atencin">. otras razones del desacuerdo fueron la dificultad
paraadherirse a diversas escalas de clasificacin o el no haber
tenido en cuenta todos los hechos. Del reducido nmero de
casos de desacuerdo sin resolver (8% de todos los pacientes
internados y 36% de los casos de desacuerdo inicial) msde la
mitad se debieron a diferencias de opinin bien intencionadas
respecto del manejo clnico del problema. El resto surgi de
diferencias de interpretacin de registros inadecuados o de los
problemas tcnicos relativos al puntoen quesedebeevaluar la
atencin insatisfactoria en una serie de hospitalizaciones".
Un ltimo aspecto de la confiabilidades el fallo ocasional
en el desempeo de un evaluador, como se ha demostrado en
formatan impresionante enel estudiode Reosenfetd>. Seplan-
tear aqu la pregunta, sin intencin de contestarla, de qu es
lo que haceel investigador cuando un segmento bien definido
de sus resultados aparece totalmente aberrante.
Sesgo
Cuando varios observadores o jueces describen y evalan
el proceso de atencin mdica, uno de ellos puede emplear
constantemente patrones ms rgidos que otro o interpretar
patrones previamente determinados en forma ms estricta.
Peterson et al. 18descubrieron queunodesusobservadores daba
generalmente una clasificacin ms alta que el otro al evaluar
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
Evaluacin de la calidadde la atencin mdica
la prctica del examen fsico, pero no a la prestacin de otras
clases de atencin. Rosenfeld
22
mostr que uno de los dos
evaluadores asignaba regularmente una clasificacin ms baja
a los mismos casos estudiados por ambos. El examen de cada
caso de desacuerdo en el estudio hecho por Morehead y cola-
botadores" revela que, en la clase correspondiente a atencin
mdica, el mismoevaluador dio a la atencin unaclasificacin
ms bajaen 11 de 12 casos de desacuerdo. En lo querespecta
a casos quirrgicos, un evaluador asign una clasificacin ms
baja a la atencin queel otro en los ochocasos de desacuerdo.
Al examinarlas razones dedesacuerdo en loscasos mdicos se
tiene la impresin de que uno de los jueces tena especial inte-
rs en la cardiologa y exiga ms claridad y seguridad en el
tratamiento de los casos de cardiopata.
Estos resultados indican claramente que hay que aceptar
el sesgo comola regla msque la excepcin y que los estudios
decalidad sedeben formular teniendoeso encuenta. Porejem-
plo, enel estudio deRosenfeld
22
cualquiera delosdosevaluadores
cuyos servicios seemplearon encadacampodeejercicioprofe-
sional habran calificadoa varioshospitales enel mismoorden,
aunque uno fue siempre ms generoso que el otro. Por otra
parte, el estudio del ejercicio general hecho por Clute'", en
Canad, se ha criticado por comparar la calidad de la atencin
en dos regiones geogrficas, aunque diferentes observadores
examinaron la atencin en lasdoszonas encuestin": El autor
conoca ese problema y encontr mtodos de comparacin del
desempeo de los observadores en las dos zonas geogrficas,
pero la deficiencia bsica permanece igual.
El ordeno la regularidad previamente determinados en el
proceso de estudio puede guardar relacin con el sesgo. Por
tanto, es posible que hayaque introducir procedimientos cui-
dadosamente planeados al formular investigaciones con fines
de aleatorizacin. El estudio realizado por Peterson et al.
18
parece ser uno de los pocos en los que se ha prestado aten-
cin a ese factor. Otra importante fuente de sesgo est en los
conocimientos quetenga el evaluador respecto de la identidad
del mdico que prest la atencin o del hospital en que se
dispens. Seha preguntado si es posible eliminar las caracte-
rsticas de identificacin de los cuadros objeto de anlisis>,
peropocosesabe sobre la factibilidad de ese procedimiento y
sus efectos en la clasificacin asignada. Puede producirse to-
dava otra clase de sesgo como resultado de los restringidos
patrones y criterios de prctica que pueden surgir en ciertas
instituciones o "facultades" de ejercicio de la medicina y a su
alrededor. Mientras esosea verdad o se sospeche de que sea,
habr que tomar las debidas precauciones para la consecu-
cin y asignacin de jueces.
Validez
La eficacia de la atencin, como se dijo, para lograr o
producir salud y satisfaccin, segn la definicin de una socie-
dad o subculturaparticular paracada uno desus miembros, es
el elemento fundamental de comprobacin de la validez de la
calidad de la misma. Lavalidezde los dems fenmenos como
indicadores de la calidad depende, en ltimo anlisis, de la
relacin existente entre esos fenmenos y el logro de salud y
satisfaccin. Sin embargo, la conformidad de la prctica con
los patrones aceptados tiene unaclasede validez condicional o
S19
Donabedian A
parcial que puede ser ms pertinente para fines de evaluacin
en determinadoscasos.
La confirmacinde la validezde losdetallesde la prctica
de la medicina por sus efectos para la salud es de particular
inters para las ciencias clnicas. En las publicaciones sobre
medicina clnica se buscan datos paradeterminar si la penicili-
na fomenta la recuperacin en ciertas clases de neumona, los
anticoagulantes en la trombosiscoronaria o loscorticosteroides
en la carditis reumtica; lo que indican ciertos anlisis sobrela
funcin heptica; y si la mastectoma simple o radical es el
procedimiento que ms prolonga la vida en determinadas cIa-
sesde cncer de mama. De los conocimientos generales sobre
esas relaciones surgen los patrones de la prctica, cuya validez
se ha comprobado plenamente en mayor o menor grado y me-
diante los cuales se juzga de ordinario el proceso de atencin
mdica.
Losextremos de naturaleza intermediao relativos a proce-
dimiento representan a menudo mayores conjuntos de aten-
cin. Su relacin con el resultado ha atrado la atencin del
investigadorclnico y del estudiantede la organizacin de aten-
cin mdica. Algunos ejemplos de esto ltimo son los estudios
de las relaciones existentes entre la atencinprenatal y la salud
matemclnfantllv-" y entrelosexmenes exploratorios mltiples
y el estadode salud subsiguiente". Un interesante ejemplo del
estudio de la relacin existente entre un extremo relativo a
procedimiento y otro es el intento de demostrar que existeuna
relacin favorable entre la prctica de los exmenes rectales y
vaginales porel mdico y laconfirmacin patolgica deapendicitis
en apendectoma primarias, segn se informa en el Estudiode
las Actividades Profesionales".
En muchosestudiosreseados
18
.1
9
,23.26,28 setrata de anali-
zar la relacin existente entre las propiedades estructurales y la
evaluacin del proceso de atencin. Por ejemplo, en varios de
estos estudios se ha demostrado que existe una relacin entre
la formacin e idoneidad de los mdicos y la calidad de la
atencin que prestan. Sin embargo, la relacin es compleja y
recibe la influencia de la clase de formacin, su duracin y el
tipo de hospital en que se recibi. Los dos estudios de la prc-
tica general
18
,19 han mostrado otras relaciones favorables entre
la calidad y la disponibilidad de mejores consultorios para la
prctica, la dotacinde equipode laboratorioy la institucin de
un sistema de registro de citas. No se demostr que hubiera
ninguna relacin entre la calidad y el pertenecer a asociaciones
profesionales, el ingreso del mdico o la dotacin de equipo de
radiografa del consultorio, Los dosestudios noconcuerdan com-
pletamente respecto de la naturaleza de la relacin existente
entre la calidad de la prctica y la formacin del mdico en un
hospital docenteo en otro, el nmerode horastrabajadas o la
naturaleza de la afiliacin hospitalaria del mdico. La acredita-
cin de los hospitales, presuntamente una marca de calidad
conferida principalmente por laobservacin deunaampliagama
de patrones de organizacin, en s y por su propia naturaleza,
no parece guardar relacin con la calidad de la atencin, al
menos en la ciudad de Nueva York
26

Aunque, sin duda alguna, la estructuray el proceso estn


relacionados, los pocos ejemploscitados indican claramente la
complejidad y ambigedad de esas relaciones. Este es el resul-
tado, en parte, de los muchos factores que intervienen y, en
S20
parte, deinteracciones mal entendidas de losmismos. Por ejem-
plo, basndose en varios resultados'<", se podra proponer ra-
zonablemente que los factores relativos a los hospitales y a los
mdicos influyen en la calidad de la atencin prestada en el
hospital, peroque las diferencias entre los mdicos se eliminan
en los mejores y los peores hospitales y se expresan, en distin-
tos grados, en los de calidad intermedia.
Un mtodo preferido por los estudiantes de organizacin
de la atencin mdicaconsiste en examinar las relaciones exis-
tentes entre la estructuray el resultado, sin referirse a los com-
plejosprocesos que losvinculan. Ya sehancitadoalgunos ejem-
plos de esos estudios'": Otros incluyen estudios de los efectos
que tiene la reorganizacin de una clnica de atencin
ambulatoria para el estado de salud'", los efectos de la aten-
cin hospitalaria intensiva en la recuperacin". los efectos de
la atencin en el hogar en la supervivencia'< y el efecto de un
programa de rehabilitacin en el estado fsico de los pacientes
atendidos en sanatorios partculares'<". La falta de una rela-
cin con el resultado en los dos ltimos estudios sugiere que,
en algunos casos, la opinin actual sobre la forma de organizar
la atencin no est bien definida.
En esta breve resea se indican las clases de pruebas
relativas a la validez de los diferentes mtodos de evaluar la
calidad de la atencin. Obviamente, noseentiendea cabalidad
la relacin entre el proceso y el resultado ni entre estos dos
ltimos y la estructura. Con respecto a ello, los requisitos para
confirmar la validez sepueden expresar mejor con el concepto,
ya citado, de una cadena de acontecimientos en la que cada
uno marca el final del precedente y representa una condicin
necesaria para el siguiente. Eso indica que la relacin de los
medioscon el fin entre pares adyacentes exige que se confirme
la validez en cualquier cadena de acontecimientos hipotticos
o reales". Porsupuesto, este es un proceso laborioso. Como se
ha demostrado, los vnculos entre uno y otro son los que ms
comnmentesepasan por alto. Como resultado, las inferencias
causales se atenan en proporcin de la distancia que separa a
los dos acontecimientos en la cadena.
Lamentablemente, existe muy poca informacin sobre la
evaluacin real de la calidad en la que se emplea ms de un
mtodo deevaluacin simultneamente. Los estudios deMakover
se han concentrado en particular en la relacin existente entre
la evaluacin multifactorial de la estructura y la del proceso en
los mismos grupos mdicos, "Se descubri que los grupos m-
dicos que lograron clasificaciones altas en cuanto a calidad por
el mtodousadoen el presente estudiofueron losque, en gene-
ral, se cieron ms estrictamente a los patrones mdicos mni-
mos fijados por el Plan de Seguro Mdico. Sin embargo, las
excepciones fueron suficientemente notorias, en nmeroy gra-
do, para poner en tela de juicio la fiabilidad'" de uno u otro
mtodo de clasificacin cuando se aplic a cualquier grupo
mdico. Al parecer, es obvio que se necesita hacer otras com-
paraciones de estos dos mtodos de clasificacin">,
ndices deatencin mdica
Puesto que una evaluacin multidimensional de la aten-
cin mdica es una empresa costosa y laboriosa, se siguen
buscando datosespecficos fcilmentemensurables que propor-
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
cionen informacin sobre la calidad de la atencin mdica. Los
datos usados pueden referirse a varios aspectos de estructura,
proceso o resultado. El principal requisito es que se puedan
medir con facilidad, a veces, en forma regular, y que tengan
una validez razonable. Ente los estudios de calidad en los que
se emplea este mtodoestn el de actividades profesionales" y
los de Ciocco'" y Furstenberg et al. 37.
Esos ndices tienen la ventaja de ser convenientes; pero
las inferencias derivadas de los mismos pueden ser de dudosa
validez. Myers ha sealado las muchas limitaciones de los
ndices tradicionales de la calidad de la atencin hospitalaria,
incluso tasas de mortalidad total y postoperatoria, complica-
ciones, infeccin postoperatoria, cesrea, consultas y extirpa-
cin de tejido normal en una operacin". La precisin e inte-
gridad de la informacin bsica puede estar sujeta a dudas.
Ms importante an es la posibilidad de que surjan serios
interrogantes sobre lo que significa cada ndice, ya que son
muchos los factores que intervienen para que se produzca el
fenmeno que mide. Por otra parte, Eislee ha sealado que
por lo menos ciertos ndices pueden ser tiles, si se emplean
con cuidado".
La bsqueda de formas fciles de medir un fenmeno tan
complejo como la atencin mdica puedeser un sueo imposi-
ble. El uso de ndices sencillos en lugar de medidas complejas
se puede justificar demostrando una elevada correlacin entre
los mismos'. No obstante, por no haberse podido demostrar
que existen vnculos causales, sta puede ser una base inesta-
ble como punto de partida. Por otra parte, cada ndice puede
ser una medida de una dimensin o un elemento de atencin.
Por tanto, los ndices mltiples seleccionados acertadamente
pueden constituir el equivalente de perforaciones de reconoci-
miento en un estudio geolgico, que dan suficiente informacin
sobre las partes para poder reconstruir el todo. Por supuesto, la
validez de las inferenciassobreel todo depender de la medida
de la continuidad interna en el ejercicio particular o institucional
de la medicina.
Algunos problemas para evaluar la atencin ambulatoria
Ya se han mencionadoalgunasde las dificultades especia-
les para evaluar la calidad de la atencin ambulatoria. Incluyen
la escasez de informacin registrada y los conocimientos pre-
vios del mdico encargado en lo relativo a los antecedentes
mdicos y sociales del paciente. El primero de esos problemas
ha llevado a usar los servicios de observadores adiestradosy el
segundo, a observar casosen que los conocimientos previos no
constituyen un factor de importancia para el tratamiento en
curso. Tambin se ha puesto en tela de juicio el grado de im-
portancia que para el ejercicio general tienen los patrones y
estrategias de atencin establecidos por mdicos centrado en
los hospitales y orientados hacia el mbito acadmico.
Otro problema es la dificultad de definir el segmentode la
atencin que puede ser el objeto de evaluacin en materia de
atencin arnbutatorlaw. Cuandose trata de atencin hospitala-
ria, una solo ingreso es comnmente la unidad apropiada'",
Cuando se trata del ejercicio en un consultorio particular o una
clnica, una secuencia de atencin puede cubrir un nmero in-
determinado de consultas, de modo que la identificacin de la
unidad apropiada representa un interrogante. Por lo comn, la
RevCalidad Asistencial 2001; 16:811-827
Evaluacin de la calidadde la atencinmdica
respuesta consiste en escoger un perodo en forma arbitraria
para definir el episodio de atencin pertinente. Cioccoy colabo-
redores" lo definieron como la primera consulta ms 14 das
de seguimiento. Huntley et al.
43
usan un perodo de cuatro se-
manas despusdel examen inicial.
Conclusiones y propuestas
En esta resea se ha tratado de dar una idea de los diver-
sosenfoquesy mtodosempleados paraevaluar la calidad de la
atencin mdica y de sealar ciertos asuntos y problemas des-
tacados por los mismos, que exigen consideracin.
Cabe afirmar que los mtodos empleados han sido de du-
dosovalor y carecena menudode rigor y precisin. Pero, cun
precisastienen que ser las estimaciones de calidad? Al menos
los mejores mtodos han sido adecuados para los fines de pol-
tica administrativa y social que leshan dado origen. La bsque-
da de perfeccin no debera cegarnos respecto del hecho de
que las actuales tcnicas de evaluacin de la calidad, por rudi-
mentarias que sean, han revelado una escalade calidad que va
de sobresalientea deplorable. Hoy en da sedisponede medios
para emitir juicios de amplio alcance con bastante seguridad.
Estegrado de seguridad se apoya en resultadosa los que ya se
ha hecho alusin, que sugieren que existe un grado aceptable
de homogeneidad en la prctica individual y de poder duplicar
los juicios cualitativos basados en un mtodo de evaluacin de
estructuracin mnima. Eso no quiere decir que no quede toda-
va mucho por hacer para lograr la mayor precisin que exigen
ciertos otros fines.
Se podra comenzar un catlogo de los puntos que se ne-
cesita perfeccionar, considerando la naturaleza de la informa-
cin que constituye la basede cada juicio emitido respecto de
la calidad. Se debe saber ms sobre el efecto que tiene el
observadoren la prctica analizaday sobreel proceso de obser-
vacin propiamente dicho y su fiabilidad y validez. Es preciso
hacer comparacionesentre la observacin directa y la informa-
cin registradacon y sin el complemento de una entrevista con
el mdico encargado. No basta registrar los casos en que hay
acuerdoo desacuerdo. Senecesitaun estudio ms detallado de
la naturalezay las razones de la discrepanciaenvariosmbitos.
Asimismo, debe someterse a prueba el uso de resmenes de
fichas frente al de las fichas mismas.
El procesode evaluacin propiamente dicho exige un es-
tudio ms detallado. Se dedica un gran esfuerzo a la formula-
cin de criterios y patronesque presuntamentedan estabilidad
y uniformidad a cualquier juicio emitido sobre la calidad y, sin
embargo, ese presunto efecto no se ha demostrado emprica-
mente. No se sabe hasta dnde debe ir la normalizacin expl-
cita para lograr adelantos considerables en materia de fiabili-
dad. Tambin sedebeconsiderar si con una mayornormalizacin
se pierde tanto la capacidad de dar cuanta de los elementos
imprevistos en la situacin clnica que se lografiabilidad a cos-
ta de validez. La evaluacin del mismo conjunto de fichas con
patrones y criterios cada vez ms estructuradosdebe dar infor-
macin valiosa sobre estos puntos. La afirmacin de que los
evaluadores menos idneosque usan criterios minuciosos pue-
den emitir un juicio fidedigno y vlido tambin se puedesome-
ter a prueba de esa forma.
821
Donabedian A
Anteriormentese ha indicado lo pocoque sesabe respec-
to de la fiabilidad y del sesgo cuando se comparan dos o ms
jueces y de la fiabilidad de los juicios emitidos en repetidas
ocasiones sobre los mismos puntos de atencin por el mismo
evaluador. Asimismo, se sabe muy pocosobre los efectos que
en la fiabilidad y validez tienen ciertas caractersticas de los
jueces, incluso su experiencia, suscampos de particular inters
y los factores de su personalidad. Se puede aprender mucho
sobreestosy otros asuntos afines haciendo explcito el proceso
de emisin de juicios y sometindolo a un cuidadoso estudio.
Eso debe revelar las dimensiones y los valores empleados por
los diversos juecesy mostrar cmo se resuelven las diferencias
cuando dos o ms juecesdiscuten sus puntos de vista. Hoy en
da existe alguna duda respecto de la validez de los actos de
conciliacin realizados en grupo en los que puede predominar
un punto de vista, no necesariamente por ser ms vlido'. El
efecto de enmascarar la identidad del hospital o del mdico
que presta atencin se puede estudiar de la misma manera.
Aqu se propone no slo que se demuestren las diferencias o
similitudes en cuanto a juicios en general sino que, al hacer
explcita la forma de pensar de los jueces, se trata de determi-
nar cmo surgen las diferencias y similitudes y cmo se resuel-
ven las primeras.
Adems de los defectos del mtodo, en la mayora de los
estudios se ha adoptado una definicin de calidad demasiado
limitada. En general, se ocupan del tratamiento tcnico de la
enfermedad y prestan poca atencin a la prevencin, rehabilita-
cin, coordinacin y continuidad de la atencino al manejo de
la relacin entre el paciente y el mdico. Presuntamente, la
razn de ello se centra en que los requisitos tcnicos del trata-
miento se reconocen ms ampliamentey estn ms normaliza-
dos. Por tanto, se necesita una exploracin conceptual y emp-
rica ms completa de la definicin de calidad.
El significado de "exploracin conceptual" se puedeexpli-
car considerando la dimensin de eficiencia que se pasa por
alto a menudoen los estudiosde calidad. Sepodran distinguir
dos tipos de eficiencia: lgicay econmica. La eficiencia lgica
tiene que ver con el uso de informacin para llegar a una deci-
sin. En este caso, el problema podra ser si la informacin
obtenida por el mdico es pertinenteo no parael asuntoclnico
que ser objeto de transaccin. En caso afirmativo, se podra
considerar el grado de repeticin o duplicacin de los datos
obtenidos y la medida en que excede de los requisitos de la
adopcin de decisiones en una situacindada. Si la parsimonia
representa un valor en la atencin mdica, la identificacin de
redundancia seconvierteen un elementode la evaluacin de la
atencin.
La eficiencia econmica se refiere a las relaciones entre
insumas y productos y lleva a preguntarse si se puede obtener
un determinado producto a menor costo. Por supuesto, recibe
la influencia de la eficiencia lgica, ya que la acumulacin de
informacin innecesaria o no utilizadaesun procedimientocos-
toso que no reporta ningn beneficio. Tpicamente, se extiende
ms all del individuo y guarda relacin con el producto social
del esfuerzo de atencin mdica. Entraa consideracin de la
posibilidad de que la "mejor" atencin mdicaparael individuo
tal vez no lo sea para la comunidad. Peterson y colaboradores
citan un ejemploque resume este asunto. "Dos mdicoshaban
S22
delegado la supervisin de las consultas prenatales ordinarias
en las enfermeras del consultorio y uno de ellos atenda a la
paciente slo si tena alguna queja partcutar't". Por un lado,
esta puede haber sido atencin subptima para cada madre
embarazada. Porotro, puede habersido una brillante estrategia
para proporcionar la periciaconjunta de un equipode atencin
mdica al mayor nmero posible de mujeres. Cordero, en un
trabajo que incita a la reflexin, ha documentado la tesis de
que, cuando los recursos son limitados, la atencin mdica
ptima a la comunidad puede exigir un nivel subptimo para
cada uno de sus rnlernbros'".
Adems de la exploracin conceptual del significado de
calidad, en funcin de las dimensiones de atencin y de los
valores que se les asignan, se necesitan estudios empricos de
lo que son las dimensiones y los valores predominantes engru-
pos de poblacin pertinentes>. Por ejemplo, poco se sabe res-
pectode la forma en que los mdicosdefinen la calidad y nose
conoce la relacin ente el ejercicio del mdico y su propia
definicin de calidad. Este esun campode investigacin impor-
tante tanto parala educacin mdicacomo parala calidad. Los
estudios empricos del proceso de atencin mdica tambin
deben contribuir muchoa la identificacinde lasdimensiones y
los valores que sedeben incorporar en la definicin de calidad.
Una resea de los estudios de calidad muestra una cierta
repetitividad desalentadora en los conceptos, enfoques y mto-
dos bsicos. Cualquier otro adelanto sustantivo, fuera del per-
feccionamiento de la metodologa, es factible que provenga de
un programa de investigacin del proceso de atencin mdica
propiamente dicho ms bienque de ataques directosal proble-
ma de la calidad. Secreequeesoesas porque, antesde poder
emitir un juicio respecto de la calidad, se necesita entender la
interaccin del paciente con el mdico y la actuacin de este
en el proceso de prestacin de atencin. Unavez queseentien-
dan los elementos del proceso y su interrelacin, se puede juz-
gar su valor en funcin de su aporte al logrode metas interme-
dias y finales. Suponga, por ejemplo, que el conjunto formado
por el autoritarismoy la permisividad representa unadimensin
de la relacin del paciente con el mdico. Un estudioemprico
puede mostrar que los mdicos se diferencian, de hecho, por
eseatributo. Sepodra preguntar entonces si el autoritarismoo
la toleranciadebeser el criterio de calidad. La respuesta podra
derivarse de los valores generales de la sociedad que puede
apoyar a uno u otro como el atributo ms deseable en las
interacciones sociales. Esta es una forma de emitir un juicio
respecto de la calidad y es perfectamente vlida, siempre y
cuando su razn justificativa y sus bases sean explcitas. Sin
embargo, el estudio del proceso de atencin mdica en s pue-
de ofrecer un enfoque distinto y ms pragmtico. Suponga, de
momento, que el cumplimiento de las recomendaciones del
mdico es una metay un valor en el sistemade atencin mdi-
ca. El valor del autoritarismoo la permisividad se puede deter-
minar, en parte, por su aporte al cumplimiento. La validez de
esecumplimiento en s se debeconfirmar con el criterio de los
resultados de la atencin, que es de orden superior. Tal vez el
verdadero estado de cosas sea ms complejo que el ejemplo
hipottico dado. Se puede dar el caso de que el criterio de
calidad sea la congruencia con las esperanzas de los pacientes
o una adaptacin ms compleja a determinadas situaciones
Rev Calidad Asistencial 2001: 16:S11-S27
clnicas y sociales, en lugar del autoritarismo o la permisividad
como modalidad predominante. Adems, tal vez ciertas metas
del proceso de atencin mdica no sean compatibles con otras
y uno no pueda referirse a la calidad entrminosgenerales sino
dentro de dimensiones y fines especficos. Portanto, la evalua-
cin de la calidad no resultar en un juicio sumario sino en un
perfil complejo, segn lo ha sugerido Sheps'.
Por supuesto, una gran parte de la investigacin sobre el
proceso de atencin mdica se centrar en la manera en que
los mdicosacopianinformacinde importanciaclnica yadop-
tan decisiones en cuanto a diagnstico y terapia. Este no es el
lugar apropiadopara presentar un marcoconceptual de investi-
gacin de esta parte del proceso de atencin mdica. Sin em-
bargo, se pueden mencionar determinados estudiosy dar algu-
nas indicaciones para realizar otras investigaciones.
Las investigaciones sobre el acopio de informacin inclu-
yen estudios sobre la percepcin e interpretacin de los signos
fsicos
6
1.
62
Porejemplo, Evans y Bybee han demostrado que, al
interpretar lossonidos cardacos, se cometieron errores de per-
cepcin (del ritmo y la frecuencia), junto con otros de interpre-
tacin sobre lo percibido. El diagnstico equvoco, juzgado en
comparacin con un criterio, fue el resultado de estosdos erro-
res
62
Eso seala la necesidad de incluir en las estimaciones de
calidad informacin sobre la fiabilidad y validez de los datos
productode lasfuncionesde lossentidos, sobre losquesebasa
parcialmente el tratamiento.
El trabajo de Peterson y Barsamian
38
.
39
representa el m-
todo ms cercano a una rigurosa evaluacin de las decisiones
adoptadas en materia de diagnstico y terapia. Como tal, es
quiz el adelanto reciente de mayor importancia en cuanto a
mtodosde evaluacin de la calidad. No obstante, esemtodo
se basa en reseas de fichas y sedestinacasi exclusivamente a
justificar el diagnsticoy la terapia. Como resultado, en la eva-
luacinseexcluyen muchas dimensiones importantes de laaten-
cin. Algunas de estasson asuntos relativos a eficiencia y esti-
los y estrategias para la resolucin de problemas.
Losestilos y estrategias para la resolucin de problemas
se pueden estudiar por medio de la observacin real de la prc-
tica, como lo hicieron con tanta eficacia Peterson y colabora-
doresen su estudio de la prctica general!". Una gran parte de
lo que no se ha observado puede hacerse explcito al pedirle al
mdico que diga en voz alta lo que est haciendo y por qu.
Este mtodo de reflexin en voz alta se ha empleadoen estu-
dios de resolucin de problemas aunque, ens, puedemodificar
la conductas". Otro mtodo consiste en crear situaciones expe-
rimentales, como las establecidas por Rimoldi et al.
34
y por
Williamson
35
para observar el proceso de adopcin de decisio-
nes. Aunque esas situaciones tienen ciertas limitaciones que
emanan de su artificialidad'", su mayor simplicidad y el mayor
control que ofrecen pueden ser de gran utilidad.
A primera vista, el estudiante de atencin mdica podra
esperar ayudade los conocimientostericos y prcticos prove-
nientes del campo general de la investigacin en lo que res-
pecta a solucin de problemas. Lamentablemente, no existe
una base terica bien establecida que se pueda explotar con
facilidad en los estudios de atencin mdica. Algunos de los
estudios empricos en materia de solucin de problemas po-
dran sugerir mtodos e ideas aplicables a situaciones de aten-
RevCalidad AsistenciaI2l;16:S11-S27
Evaluacin de la calidad de la atencin mdica
cin mdica
63
-
67
Ciertos estudios de resolucin de problemas
relativos a equipo electrnico, en particular, muestran una in-
trigante similitud con el proceso de diagnstico y tratamiento
mdico. En estos y en otros similares se han identificado ca-
ractersticas de comportamiento que se podran emplear para
clasificar diversos estilos de tratamiento clnico. Incluyen el
volumen de informacin recolectada, la intensidad de la bs-
queda de informacin, el valor de los puntos de informacin
buscados y modificados segn su lugar en una secuencia e
interaccin con otros, varias clases de redundancia, el surgi-
miento de estereotipos, los patrones de investigacin en rela-
cin con la parte defectuosa, las tendencias a obrar antes de
conseguir suficienteinformacin o a buscarla msall del punto
en que se puede garantizar razonablemente una solucin, la
"distancia con respecto a los errores", el xito en el logro de
una solucin y as sucesivamente.
La teora de adopcin de decisiones tambin puede ofre-
cer instrumentos conceptuales de investigacin en el proceso
de atencin mdica. Ledley y Lusted
68
,69 , entreotros, hantrata-
do de aplicar modelos basados en probabilidades condicionales
al proceso de diagnstico y terapia. Peterson y Barsamian
38
,39
decidieron no emplear probabilidades en sus sistemas lgicos
por no tener a su disposicin losdatos necesarios (la probabili-
dad independiente deenfermedades y sntomas y la de determi-
nados sntomas deciertas enfermedades). Sinembargo, Edwards
y colaboradores" sealan quetodava sepuede sometera prue-
ba la eficienciaen materiade adopcin de decisiones emplean-
do losdatos estadsticos que unopreferira tener, ensustitucin
de la probabilidad subjetiva (la de la persona que adopta las
decisiones o la de expertos seleccionados).
Unapregunta bsica quesurge confrecuencia a lo largo del
presente artculoes la medida en la cual la actuacin en materia
de atencin mdica es un fenmeno homogneo o heterogneo.
Por ejemplo, se observ que esto era de importancia para el
muestreo, el usode ndices en lugar de medidas multidimensio-
nales y la construccin deescalas con lasquesepretende juzgar
la actuacin en su conjunto. Cuando se haceesta pregunta con
respecto a mdicos individuales, el objetodel estudio es la inte-
gracin de varias clases deconocimientos y habilidades relativos
a la personalidad y la conducta del mdico. Cuando se formula
esa pregunta respecto delasinstituciones y lossistemas sociales,
los factores son completamente distintos. En este caso uno se
preocupa por losmecanismos formales e informales paraorgani-
zar, moldeary dirigir el esfuerzo humano, en general, y la prcti-
ca de la medicina, en particular. Se espera que la investigacin
entodosestos campos contribuya a unamayorcomplejidad enlo
que respecta a la medicin de la calidad.
Algunas de las convenciones aceptadas en la presente re-
seaconstituyen, por su propia naturaleza, obstculos para un
estudio ms importante de la calidad. En el mundo real, los
servicios de los mdicos no se prestan aparte de los de otros
profesionales de salud ni de losde unagranvariedad defuncio-
narios de apoyo. La separacin de la atencin hospitalaria y
ambulatoriatambinesbastante artificial. Las unidades deaten-
cin que son los objetos de estudio propiamente dichos inclu-
yen losaportes demuchaspersonas durante una secuencia que
puede incluir atencin en varios mbitos. La forma en que se
definen e identifican esas secuencias tiene repercusiones para
523
Donabedian A
el muestreo, los mtodos de acopio de informacin y los patro- plo, de "hospitalizacin innecesaria") y los problemas de defini-
nes y criterios de evaluacin.
cin del episodio de atencin pertinente.
Un ltimo comentario se relaciona con la actitud con que
4. Lee RI, Jones LW. The Fundamentals of Good Medical Careo
se abordan los estudios sobre calidad. Ya se han mencionado
Chicago. University of Chicago Press, 1933.
los imperativos sociales que llevan a evaluar la calidad. A me-
5. Klein MW, et al. Problems of measuring patient care in the
nudo guardan relacin con ellos el celo y los valores del refor-
outpatient department. Journal of Health and Human Behavior
mador social. En los estudios de calidad se necesita mayor
1961:2:138-44.
neutralidad y objetividad. A menudo hay que preguntarse "qu
sucede aqu?" en lugar de "zhay algo que anda mal?" y "cmo
6. Kohl SG. Perinatal Mortality in New York Citv. Responsible
se puede mejorar?". Eso no quiere decir que el investigador
Factors. Cambridge, Harvard University Press, 1955.
renuncie a sus propios valores u objetivos sociales, sino que se Esteestudio, patrocinado por la Academia de Medicina de Nueva
reconoce y mantiene la distincin entre los valores y los ele-
York, fue un examen de las fichas relativas a una muestra repre-
mentas de estructura, proceso o resultado y que ambos estn
sentativa de defunciones perinatales en la ciudad de Nueva York,
sujetos a un estudio igualmente crtico. En parte, para lograr
hecho por un comit de expertos. Se reconocieron las defunciones
esa clase de orientacin, hay que dejar de preocuparse por
prevenibles y se identificaron los "factores de responsabilidad",
evaluar la calidad par concentrarse en entender el proceso de
incluidos los errores de juicio y tcnica cometidos por el mdico.
La incidencia de esos errores tuvo que ver tambin con el tipo de
atencin mdica propiamente dicho.
servicio hospitalario, servicio profesional y hospital e indic la
relacin existente entre la estructura y el resultado, modificada
Nota deagradecimiento
por las caractersticas de la poblacin servida.
7. Shapiro S, et al. Further observationson prematurity and perinatal
Entre los autores, aqu incluidos, que leyeron la versin
mortality in a general population and in the population of a
preliminar e hicieron correcciones o comentarios estn Georgo-
prepaid group practice medical care plan. American Journal of
poulos, Makover, Morehead, Peterson, Riedel, Rosenstock,
Public Health 1960;50:1304-17.
Rosenfeld, Sheps y Weinerman. El autor tiene una profunda
8. Lipworth L, Lee JAH, Morris JN. Case fatality in teaching and
deuda de gratitud con la Dra. Mildred A. Morehead y con los
nonteaching hospitals, 1956-1959. Medical Care 1963; 1:71-6.
profesores Basil S. Georgopoulos, Herbert E. Klarman y Char- 9. Rice CE, et al. Measuring social restoration performance of public
les A. Metzner por haber tomado tiempo para hacer extensos
psychiatric hospitals. Public Health Reports 1961 ;76:437-46.
comentarios. El Sr. Sam Shapiro y el Dr. Jonas N. Muller, crl-
10. Lembcke PA. Medical auditing by scientific methods. Journal of
ticos oficiales, fueron de gran ayuda en la definicin precisa de
the American Medical Association 1956: 162:646-55. (Los
algunos problemas de evaluacin de la calidad. Puesto que el apndices A y B fueron suministrados por el autor).
autor no pudo emplear en su totalidad los excelentes consejos
ste es quiz el documento en que mejor se describen los con-
recibidos, asume plena responsabilidad por cualquier falla del
ceptos bsicos y mtodos del sistema de un aIto grado de
presente documento.
estructuracin formulado por Lembcke para revisar las fichas
de los hospitales. Tambin se incluye un ejemplo del extraordi-
nario efecto que puede tener una "revisin externa" de esta clase
Bibliografa y notas* en la prctica quirrgica en un hospital.
1. Sheps MC. Approaches to the quality of hospital careo Public
11. Kelman HR, Willner A. Problems in measurement and evaluation
Health Reports 1955;70:877-86.
of rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
1962;43:172-81.
Estedocumento representa una materializacin inslitamente fruc-
12. McDermott W, et al. Introducing modern medicine in a navajo
tfera de las ideas relativas a la evaluacin de la calidad. Contiene
discusiones breves pero sumamente completas de los fines de
community. Science 1960:131:197-205 Y 280-7.
evaluacin, los problemas de definicin, los criterios y patrones,
13. Simon HA. Administrative Behavior. Nueva York: The Macmillan
los distintos sistemas de medicin, la fiabilidad de los juicios
Company, 1961 ;62-6.
cualitativos y los ndices de calidad. La bibliografa es excelente.
14. Hutchinson GB. Evaluation of preventive services. Journal of
2. Peterson L. Evaluation of the quality of medical careo New England Chronic Diseases 1960; 11:497-508.
Journal of Medicine 1963;269: 1238-45.
15. JamesG. Evaluation of Public Health. Report of the Second National
3. Lerner M, Riedel DC. Theteamster study and the quality of medical Conference on Evaluation in Pub/ic Health. Ann Arbor: Universi-
careo Inquiry 1964; 1:69-80. dad de Michigan, Facultad de Salud Pblica, 1960;7-17.
El valor principal de este documento est en que formula pre- 16. Weinerman ER. Appraisal of medical care programs. American
guntas sobre mtodos de evaluacin, incluido el muestreo de Journal of Public Health 1950:40: 1129-34.
poblaciones y las diversas clases de diagnstico, el uso de fi-
17. Goldmann F, Graham EA. The Quality of Medical Care Provided
chas y la necesidad de suplementacin con entrevistas, el valor
at the Labor Health Institute, St. Louis, Missouri. Sto Louis: The
de los patrones detallados, la necesidad de entender el proceso
de verificacin, la definicin de trminos y conceptos (por ejem-
Labor Health Institute, 1954.
ste es un buen ejemplo de un mtodo de evaluacin basado en
*Las referencias bibliogrficas se reproducen en su formato original con las caractersticas estructurales. En este caso, estas incluyen la dis-
notasdel autor posicin y el equipo de las instalaciones fsicas, la competencia y
S24 Rev Calidad Asistencial 2001; 16:511-527
Evaluacin de la calidad de la atencin mdica
estabilidad del personal mdico, las disposiciones tomadas con of New York. American Journal of Public Health 1951;41:824-
fines de continuidad del servicio centrado alrededor del mdico 32.
de familia, la programacin y duracin de las consultas clnicas,
ste es quiz el primer informe publicado respecto de un progra-
el asunto tratado en el examen inicial, la atencin prestada a la
medicina preventiva y la idoneidad de las fichas mdicas.
ma de estudios de la calidad de la atencin en grupos mdicos
que han suscrito algn contrato con el Plan de Seguro Mdico de
18. Peterson Ol, et al. An analytical study of North Carolina general
la Zona Metropolitana de Nueva York, que tiene una estructura
practica. 1953-1954 (2
a
parte). The Journal of Medical Educa-
administrativa pero est orientado hacia la investigacin. la-
tion 1956;31: 1-165.
mentablemente, gran parte de este trabajo se mantiene indito.
Este estudio, que ya es clsico, se distingue por la extraordinaria
Una caracterstica particular de este documento est en que
describe y presenta los resultados de una evaluacin sirnult-
atencin prestada a los mtodos y por la minuciosa exploracin
nea de la estructura (polticas, organizacin, administracin,
de la relacin existente entre la clasificacin de la calidad y las
finanzas y actividades profesionales) y el proceso (evaluacin
caractersticas de los mdicos, incluso su formacin y sus mto-
de una muestra de fichas clnicas).
dos de prctica. los resultados de ste y de otros estudios en los
24. Daily EF, Morehead MA. A method of evaluating and improving
que se ha empleado el mismo mtodo llevan a formular pregun-
tas bsicas sobre la prctica general que se considera tradicio-
the quality of medical careo American Journal of Public Health
nal en este y en otros pases.
1956;46:848-54.
19. Clute KF. The General Practitioner: A Study of Medical Education
25. Fitzpatrick TB, Riedel DC, Payne BC. Character and effectiveness
and Practice in Ontario and Nova Scotia. Toronto: University of
of hospital use. En: McNerney WJ et al., Hospital and Medical
Toronto Press, 1963, captulos 1, 2, 16, 17 Y 18.
Economics. Chicago, Hospital Research and Education Trust,
American Hospital Association, 1962;495-509.
Puesto que este estudio se basa en el mtodo formulado por
26. Morehead MA, et al. A Study of the Quality of Hospital Care
Peterson y colaboradores, ofrece una excelente oportunidad de
examinar la naturaleza general de la relacin entre las caracte-
Secured by a Sample of Teamster Family Members in New York
rsticas de los mdicos y la clasificacin de la calidad. Adems,
City. Nueva York: Universidad de Columbia, Facultad de Salud
el lector de este volumen elegantemente escrito puede disfrutar
Pblica y Medicina Administrativa, 1964.
de una descripcin detallada de la prctica general en los dos
Este estudio y otro de la misma ndole'" realizan una funcin
campos de estudio.
social y administrativa de suma importancia al documentar los
20. Kroeger HG, et al. The office practice of internists, 1. The feasibility
casos en que a menudo resulta ser inadecuada la atencin reci-
of evaluating quality of careo TheJournal of the American Medical
bid a por los miembros de un sindicato por medio de fuentes
Association 1965;193:371-6.
tradicionales. Estos estudios ayudan mucho a comprender las
relaciones existentes entre las caractersticas de los hospitales y
sta es la primera de una serie de documentos basados en el los mdicos y la calidad de la atencin que prestan. Se tienen en
estudio de la prctica de los afiliados a la Sociedad de Medicina cuenta diversas clasificaciones de los mdicos por campo de
Interna de Nueva York. En este documento se presentan resulta- especializacin y privilegios de internado de pacientes, as como
dos relativos a la integridad de las fichas de los consultorios, su la clasificacin de los hospitales por dueo, afiliacin a una
idoneidad para juzgar la calidad y el grado de concordancia
facultad de medicina, autorizacin para ofrecer formacin en
entre los resmenes de fichas preparados por los mdicos y por
residencia y acreditacin. los efectos interactivos de algunas de
otro personal bien adiestrado. No se presentan los juicios erni-
estas variables tambin san objeto de estudio. Adems, el se-
tidos respecto de la calidad de la atencin prestada. Otros docu-
gundo de los dos estudios" se centra en asuntos de metodolo-
mentas de esta serie publicados en el Journal of the American
ga, incluso el muestreo representativo de los casos de hospita-
Medical Association tienen que ver con el nmero de pacientes
lizacin frente al muestreo crtico y la fiabilidad de la evaluacin
(23 de agosto), sus caractersticas (13 de septiembre), las acti-
de las fichas por diferentes jueces.
vidades profesionales distintas de la atencin de pacientes par-
27. Moerehead MA. Comunicacin personal.
ticulares (11 de octubre) y los antecedentes y la forma de ejerc-
cio (l de noviembre). 28. Ehrlich J, Morehead MA, Trusell RE. The Quantity, Qualityand
21. Kilpatrick GS. Observer error in medicine. Journal of Medical
Costs of Medical and Hospital Care Secured by a Sample of
Teamster Families in the New York Area. Nueva York: Universi-
Education 1963;38:38-43. Vase una bibliografa til sobre los
dad de Columbia, Facultad de Salud Pblica y Medicina Admi-
errores de los observadores en Witts LJ, ed. Medical Surveys and
nistrativa, 1962.
Clinical Trials. landres: Oxford University Press, 1959;39-44.
22. Rosenfeld lS. Quality of medical care in hospitals, American
29. Maloney MC, Trusell RE, Elinson J. Physicians choose medical
careo A sociometric approach to quality appraisal. American
Journal of Public Health 1957;47:356-65.
Journal of Public Health 1960;50: 1678-86.
Este estudio comparativo de la calidad de la atencin en cuatro
Este estudio representa un ingenioso mtodo de evaluacin por
hospitales, cuidadosamente formulado, se centra en los proble-
mas de los mtodos de evaluacin de la calidad. Ofrece importan-
medio de los "juicios emitidos por iguales" en lo que se cree que es
te informacin sobre el uso de patrones normativos y empricos,
una situacin particularmente reveladora: la clase de atencin
la fiabilidad y el sesgo de los juicios basndose en un anlisis por
que se escoge para el mdico o sus propios familiares. Algunas de
medio de cuadros, la correlacin de los defectos del registro con
la caractersticas de los mdicos y cirujanos seleccionados inclu-
los de la prctica y la homogeneidad de la clasificacin de la
yeron antiguas relaciones personales y profesionales, especiali-
calidad en cada clase de diagnstico y entre una y otra.
zacin reconocida y afiliacin a una facultad de medicina. Una
valiosa informacin incidental indica que si bien 9 de cada 10
23. Makover HB. The quality of medical careo Methodological survey mdicos declararon que toda persona debe tener su propio rndi-
of the medical groups associated with the health insurance plan co, 4 de cada 10 dijeron que tenan a alguien que consideraban
RevCalidadAsistencial 2001; 16:S11-S27 S25
Donabedian A
su mdico particular y slo 2 de cada 10 haban consultado a su dos en el mismo mtodo, se centra en la tremenda variacin de
mdico particular en el transcurso del ltimo ao. la frecuencia de esos indices de "actividad profesional" por m-
30. Georgopoulos BS, Mann FC. The Community General Hospital.
dico y hospital.
Nueva York: The Macmillan Company, 1962. 37. Furstenberg FF, et al. Prescribing as an index to quality of medical
El estudio de la calidad notificado en varios captulos de este
care: A study of the Baltimore City medical care programo
libro se basa en la tesis de que si uno desea averiguar cul es la
American Journal of Public Health 1953;43: 1299-309.
calidad de la atencin prestada, todo lo que hay que hacer es 38. Peterson OL, Barsamian EM. An Application of Logic to a Study
preguntrselo a las personas que la prestan, de manera directa
of Quality of Surgical Careo Documento presentado en el Quinto
o indirecta. Aunque los mdicos pueden considerar que esta es
Simposio Mdico de la IBM, Endicott, Nueva York, 7-11 de
una idea bastante ingenua, la estabilidad y coherencia interna
octubre de 1963.
de los resultados notificados en el presente estudio indican que
En este documento y otro de la misma ndole
39
se presenta una
este mtodo merece consideracin ms cuidadosa. En un se-
gundo estudio de una muestra nacional de hospitales generales
descripcin bastante completa del mtodo basado en el "rbol
se tratar de confirmar la validez de las opiniones de los entre-
lgico" para la evaluacin de la calidad. Se dan ejemplos de los
vistados al compararlas con ndices seleccionados de activida-
sistemas lgicos empleados para el estudio del sndrome de
des profesionales en cada hospital. Los resultados se esperarn Stein-Leventhal y de fibromioma uterino. No se ofrecen datos
con gran inters. sobre los resultados empricos en cuya consecucin se ha em-
31. El Sr. Arnold D. Kaluzny, uno de los estudiantes del autor, le
pleado este mtodo.
ayud a acuar esta palabra. 39. Diagnostic Performance. En: Jacquez JA, ed. The Diagnostic
32. Georgopoulos BS, Tannenbaum AS. A study of organizational
Process. Ann Arbor: The University of Michigan Press, 1964;
eftectiveness. American Sociological Review 1957;22:534-40.
347-62.
33. Evans LR, Bybee JR. Evaluation of student skills in physical
40. Lembcke PA, Johnson OG. A Medical Audit Report. Los Angeles:
Universidad de California, Facultad de Salud Pblica, 1963
diagnosis. Journal of Medical Education 1965;40:199-204.
(documento mimeografiado).
34. Rimoldi HJA, Haley JV, Fogliatto H. The Test of Diagnostic Skills.
Este documento representa una extensin del mtodo de revi-
Loyola Psychometric Laboratory, Publicacin N 25, Chicago:
Loyola University Press, 1962.
sin de la atencin mdica de Lembcke a las diferentes clases de
diagnstico mdico y a un gran nmero de intervenciones qui-
Este estudio es de inters porque se centra en una situacin en rrgicas. Aunque este volumen es un compendio de datos sin
que se realizan experimentos controlados para estudiar el des- elaborar en su mayora, un cuidadoso estudio puede ofrecer
empeo de los estudiantes de medicina y de los mdicos. Ms informacin sobre el mtodo empleado por el autor y sus limita-
interesante an es el intento por abordar la cuestin del valor o ciones.
la utilidad de las medidas en materia de diagnstico de una
Lembcke PA. A scientific method for medical auditing. Hospitals
forma sistemtica y rigurosa. Si bien este estudio en particular
41.
no parece contribuir mucho a la comprensin de la calidad de la
1959;33:65-71(16 de junio);65-72(1 de julio de 1959).
atencin, al parecer vale la pena seguir este mtodo general.
42. Est por determinarse la dimensin del conjunto de variables en
35. Williamson Jw. Assessing c1inical judgment. Journal of Medical
las que se incorporan esos patrones.
Education 1965;40:180-7.
43. Huntley RR, et al. The quality of medical care: Techniques and
ste es otro ejemplo de la evaluacin de la actuacin clnica investigation in the outpatient clinic. Journal of Chronic Diseases
tomando como punto de partida una situacin basada en un 1961;14:630-42.
experimento artificial. El aspecto del trabajo ms digno de men-
Este estudio ofrece un ejemplo de la aplicacin de un procedi-
cionarse es la asignacin de cierto valores ("til" o "nocivo") a
un conjunto de medidas de diagnstico y terapia y la formula-
miento ordinario de anlisis por medio de cuadros para verifi-
cin de medidas de "eficiencia", "pericia" y "competencia", ba-
car la calidad de la atencin prestada en el departamento am-
sndose en las actividades seleccionadas por el sujeto para
bulatorio de un hospital docente. Con bastante frecuencia se
abordar el caso experimental. Con este mtodo se detectaron
dejaron de realizar los procedimientos ordinarios y se determi-
diferencias de desempeo entre un mdico y otro. Un resultado
n que no se haban seguido los casos de anomalas. Al parecer,
inesperado fue la falta de diferencias sistemticas por edad,
un prodecimiento modificado de anlisis por medio de cuadros
formacin o clase de ejercicio en los grupos estudiados hasta
ocasion una importante reduccin del porcentaje de anoma-
ahora.
las excluidas del seguimiento.
36. Eislee CW, Slee VN, Hoftmann RG. Can the practice of internal 44. Peterson, et el., loe. cit., trataron de confirmar los ndices de
medicine be evaluated? Annals of Internal Medicine 1956;44: ponderacin por medio del procedimiento de anlisis de los
144-61. factores. Los que son de importancia matemtica se citan en su
Los autores discuten el uso de ndices de los cuales se podran
nota de las pgs. 14-15.
hacer inferencias sobre la calidad del tratamiento quirrgico y
45. Mainland D. Calibration of the Human Instrument. Notes from
mdico. Los ndices descritos incluyen informes de patologa de
a Laboratory of medical Statistics, 1964;81 (documento mimeo-
los tejidos en casos de apendectomia, pacientes diabticos cuya
grafiadol.
concentracin sangunea de azcar no se ha determinado y a
quienes no se han tomado radiografas y casos de neumona en 46. Comit Mixto del Real Colegio de Obstetricia y Ginecologa y el
los que no se ordenaron radiografas de pulmones. Un resulta- Comit de Investigaciones sobre Poblacin. Maternity in Great
do sorprendente notificado en este documento, y en otros basa- Britain. Londres: Oxford University Press, 1948.
S26 Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
Evaluacin de lacalidad de la atencin mdica
47. Yankauer A, Goss KG, RomeroSM. An evaluation of prenatal care de ciertos anlisis de laboratorio y el uso de sedantes, estirnu-
and its relationship to social c1ass and social disorganization. lantes y otros medicamentos que son causa de uso indebido.
American Journal of Public Health 1953;43:1001-10. Como sucede en los hospitales, los grupos variaron mucho con
48. Wylie CM. Participation in a multiple screening clinic with five-
respecto a esos indicadores.
year follow-up. Public Health Reports 1961;76:596-602. 58. Myers RS. Hospital statistics don't tell the truth. Modern Hospi-
49. Comisin de Actividades Profesionales y Hospitalarias. Medical
tal 1954;83:53-4.
Audit Study Report 5: Primary Apendiceclomies. Ann Arbor:
59. An en el caso de la atencin hospitalaria, la unidad apropiada
Comisin de Actividades Profesionales y Hospitalarias, octubre
puede incluir la atencin prestada antes y despus de la hesp-
de 1957.
talizacin, as como varias hospitalizaciones".
50. Smon AJ. Social structure of c1incs and patient improvement.
60. Cordero AL. The determination of medical care needs in relation
Adminstrative Science Quarterly 1959;4: 197-206.
to a concept of minimal adequate care: An evaluation of the
51. Lockward HJ, Lundberg GAF; Odoroff ME. Effect of intensive care
curative outpatient services in a rural health center. Medical
on mortality rate of patients with myocardial infarcts. Public
Care 1964;2:95-103.
Health Reports 1963;78:655-61.
61. Butterworth JS, Reppert EH. Auscultatory acumen in the general
52. Bakst JN, Marra EF. Experiences with home care for cardiac
medical population. Journal of the American Medical Association
patients. American Journal of Public Health 1955;45:444-
1960; 174:32-4.
50.
62. Evans LR, Bybee JR. Evaluation of student skills in physical
53. Muller JN, Tobis JS, Kelman HR. The rehabilitation potential of
diagnosis. Journal of Medical Education 1965;40: 199-204.
nursing home residents. American Journal of Public Health
63. Fattu NC. Experimental studies of problem solving. Journal of
1963;53:243-7.
Medical Education 1964;39:212-25.
54. Estosestudios tambin incluyen datos sobrelas relacionesexitentes
64. John ER. Contributions to the study of the problem solving process.
entre las caracterticas estructurales y los extremos relativos a
Psychological Monographs 1957;71.
procedimiento. Son ejemplos de ello el efecto de la estructura
clnica en el nmero de consultas ambulatorias" y el efecto de un
65. Duncan CP. Recent research in human problem solving.
programa de atencin en el hogar en la hospitalizacin". Psychological Bulletin 1959;56:397-429.
55. Getting VA, el al. Research in Evaluation in Public Heallh
66. Fattu NA, Mech E, Kapos E. Somestatistical relationships between
Practices. Documento presentado en la 92
a
Reunin Anual de
selected response dimensions and problem-solving proficiency.
la Asociacin Americana de Salud Pblica, Nueva York, 5 de
Psychological Monographs 1954;68.
octubre de 1964.
67. Stolurow LM, et al. The efficient course of action in "trouble
56. Suponiendo que el criterio empleado sea la evaluacin directa
snooting" as a joint function of probability and cost. Educational
del proceso, el asunto se convierte en una de las repercusiones
and Psychological Measurement 1955; 15:462-77.
que tienen las medidas de fiabilidad en la validez.
68. Ledley RS, Lusted LB. Reasoning foundations of medical diag-
57. Ciocco A, Hunt H, Altman 1. Statistics on clinical services to new
nosis. Science 1959; 130:9-21.
patients in medical groups. Public Health Reports 1950;65:
69. Lusted LB, Stahl WR. Conceptual Models of Diagnosis. En:
99-115.
JacquezJA, ed. The Diagnostic Process. Ann Arbor: The University
sta es una aplicacin preliminar a la prctica de grupo del
of Michigan Press, 1964;157-74.
anlisis de "actividades profesionales" relacionado hoy en dia 70. Edwards W, Lindman H, Phillips LD. Emerging Technologies for
generalmente con la evaluacin de la atencin hospitalaria. Los Making Decisions. En: Newcomb TM, ed. New Directions in
ndices usados incluyeron el registro del diagnstico y trata- Psychology, 11. Nueva York: Holt, Rinehart & Winston, Inc.,
miento, la prctica de exmenes rectales y vaginales, la prctica 1965;261-325.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-527 527
COMENTARIO Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S28
Criterios y mtodos de evaluacin de la calidad asistencial
Donabedian A. The quality of medical careoScience 1978;200:856-64
Lacalidad de la atencin mdica seenfrenta a un panora-
ma de indefinicionesconceptuales, decarencias metodolgicas
e incluso de resistencias abiertas. Los intentos por evaluar di-
cha calidad se han enfrentado a estructuras de poder gremial
sustentadas en recursos y mitos comola ignorancia del pblico
en relacin a los procesos mrbidos y su incapacidad para defi-
nir sus necesidades.
La mayor parte de las evaluaciones de la atencin mdica
se ha limitado a un recuento de las acciones emprendidas, sin
plantearsu efectosobre la salud ni la medidaenque satisfacen
las necesidades de los pacientes. En el fondo de estas omisio-
nessubyace el asuntode la calidad.
El artculo empieza con la definicin y los criterios de la
calidad. Donabedian define la calidad como "una adecuacin
precisa de la atencin a las necesidades particulares de cada
caso", conunaevidente implicacin para losservicios colectivos.
A lo largo del artculo aparece una reiterada preocupacin por
una real democratizacin de la calidad de la atencin, vista en
trminos de su aportacin a la duracin y a la calidad de la vida.
Lasegunda partedel artculoemprende unarevisin com-
pleta de los mtodos de evaluacin de la calidad de la atencin
de la cual destacan los hallazgos de las fallas en el sistema de
atencin mdica. Adicionalmente, Donabedian se aboca a una
tareaoriginal de ordenacin y clasificacin de dichos mtodos.
La ltima seccin explica el contexto del monitoreo de la
calidad en un pas industrializado; los Estados Unidos. El anli-
sis de Donabedian sobre lostiposdefuerzas que llegan a produ-
cir unaintervencin gubernamental en la monitorizacin de una
S28
atencin ensu mayor parteprivada reviste, sin duda, un inters
general. Ser conveniente observar la evolucin de ese experi-
mento, representado por las "Organizaciones para la Revisin
de las Normas Profesionales".
Enfrentados an a vastas carencias cuantitativas, mu-
chos pases han soslayado la cuestin de la calidad de los
servicios de salud. Sin embargo, ya estiempo de cuestionarse
no solamente por la cantidad sino por el tipo y calidad de
servicios que se necesitan. La ampliacin de los servicios se
ha realizado principalmente sobre la base de un modelo de
atencin que restringe susfundamentos tericos alias dimen-
siones biolgicas e individuales, olvidando el panorama
epidemiolgico, las necesidades y las demandas explcitasde
la mayora de la poblacin.
Porello, el anlisisdel problema de la calidad debeempe-
zar con una definicin del modelo de atencin que se ajustea
las necesidades de salud, para proseguir con la determinacin
precisa de normas de calidad. El acceso francoa la atencin es
un componente de la calidadde la vida, por lo queser necesa-
rio garantizar la calidad de la misma.
El artculo deAvedis Donabedian ofrece loselementos para
emprender una profunda reflexin a esterespecto. En l podr
encontrarse, esa doble dimensin enriquecedora del estado del
arte y de la sistematizacin estimulante en tanto integra una
lectura profunda capaz dedescubrir lo que permanece implcito.
Julio Frenk
Secretario de Salud. Mxico
ARTCULO
La Calidad de la Atencin Mdica*
Avedis Donabedian
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:529-538
Hemos concedido a las profesiones de la salud acceso a
los sitios ms secretos y sensibles de nosotros mismos, y les
hemos confiado asuntos que conciernen a nuestro bienestar,
felicidad y supervivencia. A cambio, hemos esperado que las
profesiones se gobiernen a s mismas de un modo tan estricto
que no debamos temer explotacin o incompetencia.
El objetivo de la evaluacin de la calidad es determinar
con qu grado de xito se ha conseguido esto; yel propsito de
la monitorizacin de la calidad es el ejercer una vigilancia cons-
tante para que cualquier alejamiento de las normas pueda ser
detectado tempranamente y corregido. Pero primero, debemos
especificar qu es lo que se est evaluando y monitorizando.
Definicin delacalidad delaatencin
La definicin de la calidad de la calidad de la atencin
implica la especificacin de tres factores; l. el fenmeno que
constituye el objeto de inters, 2. los atributos del fenmeno
sobre el cual se va a emitir un juicio, 3. los criterios y las
normas que coloquen a cada atributo en una escala que vaya de
lo mejor posible a lo peor. Como existe una considerable falta
de claridad respecto a cada uno de estos tres elementos, el
problema de la evaluacin de la calidad est lleno de desacuer-
dos y de confusin. Con relacin al fenmeno objeto de inters,
la mayor divisin ocurre entre dos escuelas de pensamiento. La
primera se limita al desempeo de un profesional o tcnico de
la salud -o bien un grupo de ellos relacionados entre s de una
manera funcional- en la atencin de las personas que se han
convertido en sus pacientes. La segunda presenta una visin
ms amplia e insiste en que el objeto de inters es un programa
extenso o, incluso, un sistema de atencin mdica. Segn este
punto de vista, al juzgarse la calidad de la atencin debe eva-
luarse no slo lo que sucede a los que la reciben, sino tambin
cuantas personas se encuentran privadas de ella. La evaluacin
tambin debe determinar si la distribucin de atencin mdica,
entre quienes la necesitan, permite que tanto los individuos
como las poblaciones reciban el tipo de atencin del cual se
pueden esperar beneficios ptimos. En otras palabras, el acce-
so y otros aspectos de la distribucin de los recursos, as como
los efectos externos, han llegado a convertirse en caractersti-
cas fundamentales para evaluar la calidad. Sin embargo, hay
que sealar que estas caractersticas no estn totalmente au-
sentes de la perspectiva ms restringida, ya que los factores
que influyen en el acceso a la atencin lo hacen tambin en la
posibilidad de continuar siendo un paciente dispuesto a coope-
rar. Adems, el problema de la distribucin de recursos est
relacionado con la forma en que los profesionales y tcnicos
distribuyen su tiempo entre los mltiples pacientes que deman-
dan atencin.
En el presente articulo me ceir a una visin un tanto
restringida, basada principalmente en el desempeo de los
mdicos en su manejo de pacientes individuales. Respecto a
los atributos sobre los cuales habr de emitirse un juicio, se
distinguen dos aspectos. Uno es la aplicacin del conocimiento
mdico y de la tecnologa de forma que se obtenga un mximo
de beneficios con un mnimo de riesgos, teniendo en cuenta las
preferencias de cada paciente. El otro aspecto es el manejo de
la relacin personal con el paciente, que debe ser conforme a
los principios ticos, a las convenciones sociales y a las expec-
tativas y necesidades legitimas del paciente.
No debe pensarse que dicha divisin en dos aspectos co-
rresponde a la distincin entre la "ciencia" y el "arte" de la
medicina. El balance de riesgos y beneficios de los procedi-
mientos mdicos en cada caso particular es, en s, tanto una
ciencia como un arte, dependiendo de cmo de explcitas y
bien comprendidas sean las operaciones mentales que las de-
terminan. Deforma similar, el manejo de la relacin interpersonal
es en gran medida un "arte, debido bsicamente a que no ha
sido estudiado tan sistemticamente como requerira. De cual-
quier modo, tanto la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de
la medicina, como el manejo de la relacin interpersonal, son
elementos fundamentales de la calidad de la atencin mdica,
sobre todo desde el punto de vista del paciente. Por desgracia, en
los estudios sobre la calidad de la atencin se ha hecho hincapi
en la primera y se ha tendido a ignorar la segunda, de modo que
gran parte de lo que describir a continuacin ser parcial.
Un atributo -el del coste- es tan importante para la polti-
ca social que merece ser mencionado por separado. Tradicio-
nalmente, al tratar las especificaciones abstractas de la calidad
de la atencin mdica, se ha excluido su coste, como si esto no
fuera un obstculo y cualquier paciente tuviera acceso a todo
cuanto la medicina puede ofrecer. Si bien esta posicin tiene un
slido fundamento tico, ignora cierta realidades importantes.
Todo el mundo coincide en que no se debe hacer nada que no
*Donabedian A. Thequality of medical careo Science 1978;200:856-64
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyrightparala traduccin espaola en homenajea lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista deCalidad Asistencial
529
Donabedian A
aporte beneficios al paciente o que implique ms riesgos que
beneficios. Tales maniobras son costosas y denotan una falta de
criterio del mdico. Pero supongamos que nicamente se pres-
criben aquellos procedimientos de los que se espera un benefi-
cio neto, segn el nivel actual de conocimientos.
Cuando escasea el dinero, es lgico suponer que se usarn
aquellos procedimientos en los que el beneficio neto resulte
muy alto en relacin al coste. Pero conforme aumenta la canti-
dad de dinero disponible, la atencin se vuelve ms elaborada y
se van agregando procedimientos que proporcionan beneficios
netos exiguos en relacin al coste. Se llega a un punto en el
cual, si se explicara la situacin con claridad a un paciente que
pagara por su propia atencin, ste se negara a someterse a
ms maniobras, despus de haber decidido que el exiguo bene-
ficio adicional no corresponde al coste adicional.
Segn la definicin de calidad que se ha adoptado en este
artculo, el mdico tendra la obligacin de informar al paciente
y a su familia del balance de riesgos y beneficios y del coste
monetario del beneficio neto esperado, a fin de que fuera posi-
ble tomar una decisin conjunta sobre lo que debe hacerse y
sobre el momento de detenerse; en funcin de estas considera-
ciones cabe esperar que la decisin vare de un caso a otro. En
trminos ms generales, este planteamiento lleva a la conclu-
sin de que a cada incremento de la "calidad" corresponde un
coste monetario, y de que se espera que los pacientes que
consultan al mdico decidan en qu momento la "calidad" adi-
cional no tiene el valor del coste adicional y por lo tanto no se
desea, lo cual equivale a decir que ya no se le puede llamar
"calidad". Todoesto supone que cada paciente paga por s mismo
los costes y recibe el beneficio completo de la atencin mdica,
suposicin que en nuestro complejo mundo, no es vlida.
Los seguros de enfermedad y los programas gubernamenta-
les reparten el coste de la atencin entre mucha gente. Los bene-
ficios de la atencin pueden extendersea otras personas adems
de aquellas que la reciben directamente, y la sociedad puede
hacer mayor hincapi en atender la salud de ciertos sectores -los
nios, por ejemplo- que la de otros. Esto significa que la decisin
social sobre los casos que la calidad adicional no corresponde al
coste adicional que puede diferir de la decisin del individuo.
De ah que el mdico tenga que enfrentarse a los intereses
y deseos del paciente individual y las obligaciones que la socie-
dad le impone. El deseo, comprensible, de evadir este dilema
moral puede explicar, en parte, la resistencia que han mostrado
los mdicos ante los intentos de imponer normas pblicas para
la calidad de la atencin. Por desgracia, el mdico parece estar
condenado a que su trabajo se encuentre siempre ceido a este
dilema. En tiempo pasados, deba abstenerse de hacer lo que
consideraba mejor para el paciente, cuando ste no poda su-
fragar los gastos; ahora quiz deba abstenerse de realizar algo
que pudiera ser til al paciente porque la sociedad lo limita.
Pero antes, si sufra con esta situacin, lo haca en privado,
mientras que hoy en da teme ser atacado pblicamente.
Criterios y estndares decalidad
Con el fin de evaluar, la definicin de la calidad debe ha-
cerse en trminos precisos y funcionales, a manera de criterios
y normas especficos. Al hacerlo, nos enfrentamos a un proble-
530
ma fundamental. Si la calidad es una adecuacin precisa de la
atencin a las necesidades particulares de cada caso, zes posi-
ble formular especificaciones pormenorizadas de lo que consti-
tuye la calidad aplicable a grupos de casos? La mayora de los
mdicos responderan negativamente. Insistiran en que una
evolucin definitiva de la calidad de la atencin debe basarse en
el conocimiento de todas las circunstancias de cada caso, de
manera que un asesor reconocido por su habilidad superior pue-
da utilizar su propio criterio como norma de comparacin, al
reconstruir mentalmente el criterio que hubiera seguido para la
atencin del caso en esas circunstancias.
Dichas evaluaciones, que recurren a los llamados criterios
"implcitos", resultan, desde luego, extremadamente largas y
costosas. Son tambin poco fiables, a menos de que las lleven
a cabo mdicos sumamente competentes, motivados y capa-
ces de realizar evaluaciones. Adems, la capacidad de cual-
quier asesor siempre puede ser cuestionada. Por ello, quienes
pretenden mantener la atencin mdica bajo supervisin cons-
tante han recurrido al planteamiento de "criterios explcitos",
que se supone representan una prctica mdica a un nivel por
lo menos aceptable'. En un extremo, estos criterios y normas
representan lo que los expertos ms sobresalientes, basados en
los mejores datos cientficos, consideran como la mejor prcti-
ca; y en el otro, pueden derivarse de la prctica promedio de
los mdicos de una comunidad. Obviamente, se esperara que
los lmites y la presunta validez de estos dos planteamientos
resultaran muy diferentes y, en la prctica, se podra hacer un
intento de aceptar una posicin intermedia.
Independientemente del criterio que se emplee, el aspec-
to de la validez resulta especialmente problemtico, ya que no
todo en la prctica mdica se acepta de forma universal, ni se
encuentra apoyado slidamente por evidencia "cientfica". Esto
significa que hay grandes dudas y controversias, cuando menos
sobre algunos de los criterios y normas en casi cualquier plan-
teamiento. Ello explica tambin por qu los mdicos se resisten
a ser juzgados segn criterios y normas ajenos a los suyos pro-
pios. Los criterios explcitos formulados de antemano dan lugar
a un problema ms: es difcil que dichos criterios tomen en
cuenta las diferencias especficas que existen entre los distintos
casos. Esto se resuelve haciendo una subclasificacin de los
casos ms o menos homognea y dividiendo los criterios en dos
tipos, que se pueden denominar "categricos" y "contingen-
tes" .
Los criterios categricos son listas de maniobras que sim-
plemente deben o no deben realizarse en todos los casos que
correspondan a una clase determinada", Los criterios contin-
gentes son listas de maniobras que pueden o deben realizarse
en algunos casos, pero no en otros, dependiendo de la naturale-
za y de las circunstancias de cada caso. Un mayor refinamiento
consiste en especificar la frecuencia con que se espera que
cada maniobra se realice en una muestra "representativa" de
los casos de una determinada clase",
La mayora de los estudiosos del tema estara de acuerdo
en que los criterios explcitos, formulados de este modo, son
recursos tiles para identificar los casos sospechosos de no
cumplir los estndares y que el grado de concordancia constitu-
ye una medida aproximada de calidad. No obstante, la mayora
de los mdicos no insistir en que en ningn caso dado se
Rev Calidad Asistencial 2001: 16:S29-S38
puedebasar un juicio definitivo en la concordancia de los crite-
rios que, se supone, son aplicables al "caso promedio". An
hacefalta someter todo caso de atencin dudosa a un juicio por
parte de los mdicos expertos, a quienes se les proporcionen
todos los datos relevantes y de quienes se espere que no slo
utilicen los criterios explcitos sino tambin el conjunto, mucho
ms amplio, de criterios implcitos que rigen la atencin de los
individuos en toda su complejidad.
De lo anterior sededuce que la mayora de lossistemasde
monitorizacin de la calidad de la atencin se realiza en dos
etapas; en la primera se identifican los casos que no cumplen
los criterios explcitos; en la segunda se someten dichos casos
a un examen detallado por partede otros mdicos, practica que
es conocida como "revisin por colegas" ("peer review") . Se
puede recurrir a asesores externos, en lugar de los colegas,
cuando haya oposicin al juicio inicial, cuando una agencia
externa tenga la responsabilidad inicial o de supervisin, o bien
cuando se este llevandoa cabo una investigacin. Esta combi-
nacin de un estudio inicial seguido de un examen detallado en
el senode la organizacin que proporciona la atencin, o fuera
de ella, cumple con los objetivosde la monitorizacin, siempre
que se tenga la voluntad y la capacidad para emplearla en for-
ma adecuada. Sin embargo, no llena por completo los requisi-
tos ms rigurosos de un inicio vlido y fiable sobrecalidad de la
atencin. Para ello es necesario especificar al detalle las estra-
tegias adecuadas de atencin, juzgadas segn los beneficios
que proporcionany los riesgos y costes que implican. Ms ade-
lante tratar este punto.
Aproximaciones a laevaluacin
De lo anterior puede deducirse que la evaluacin de la
calidad consiste en un juicio sobre el proceso de la atencin,
proporcionado por los tcnicosy profesionales, en forma indivi-
dual o colectiva. Cuando no se cuenta con informacin directa
sobredicho proceso o cuandosta resulta incompleta, se pue-
dendeducir algunascosas sobre el "proceso", estudiandocosas
sobreel "proceso", estudiando la "estructura" o el "resultado:".
Se entiende aqu por "estructura" los medios materiales y so-
ciales empleados para proporcionar la atencin. Seincluyen en
ellos el nmero, la combinaciny lasaptitudesdel personal, as
como su forma de organizacin y control; el espacio, el equipo
y otros medios fsicos, etctera. Al evaluar la estructura se
juzgasi la atencinseproporciona encondiciones que permiten
u obstaculizanla prestacin adecuada de losservicios. Lascon-
clusiones del anlisis de la estructura pueden ser seriamente
cuestionadas debido a que an se comprende poco sobre la
relacin entre el proceso y la estructura.
Hay bases ms slidas paraemplear el anlisis del "resul-
tado" cuando se quiere determinar la calidad de la atencin
prestada con anterioridad.
Los resultados de la atencin son, bsicamente, cambios
en el estado de la salud que se pueden atribuir a dicha aten-
cin. Una visin ms amplia incluye loscambios en los conoci-
mientos relacionados con la salud y en las actitudes y el com-
portamiento del paciente", El estado de salud en s puede ser
considerado, desde una perspectiva limitada, comounafuncin
fsica y fisiolgica; o, desde una perspectiva ms amplia, que
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S29-S38
LaCalidad de la Atencin Mdica
incluye tambin las funciones psicolgicas y el desempeo so-
cial". De hecho, seestn realizando numerosas investigaciones
con el fin de idear algunaforma que combine estos elementos
en una medida nica, que refleje, no slo la supervivencia sino
tambin la calidad de aquella vida? Si se logra idear estetipo
de medida, se podra expresar la calidad de la atencin en
trminos de su aportacin a la duracin y a la calidad de vida.
En otras palabras, la calidad de la atencin es proporcional al
grado de la mejora de la calidad de la vida que logre brindar,
suponiendo que el costeno constituya un obstculo.
En los ltimos aos, esteplanteamiento, que resulta lgi-
co y atractivo, ha ganado numerosos adeptos e intensificadola
controversia entre quienes dan prioridad a la evaluacin del
proceso y quienesse basan completamente en el resultado. En
mi opinin, dicha controversia surge de una concepcin err-
nea. Laevaluacin de la calidad no es una investigacin clnica
destinada a establecer la relacin entre el proceso y el resulta-
do. Esun juicio sobre el proceso de atencinqueseapoya en lo
que ya se sabede esa relacin, tomando en cuenta los lmites
actualesde la ciencia mdica. Es cierto que los elementos del
proceso pueden emplearse como indicadores de la calidad ni-
camentecuandoexiste una relacin vlida entre estos elemen-
tos y los resultados deseados; tambin lo es que los resultados
especficos pueden usarse como indicadoresde la calidad slo
en la medidaen queexista una relacin vlida entreambos. De
esta manera, la validez reside no en la seleccin de elementos
del proceso o del resultado, sino en lo que sesabeacerca de su
relacin. Si existe una relacin vlida, puede usarse cualquiera
de las dos (depende de cul pueda ser medido con mayor faci-
lidad y exactitud); perosi no existe, no puede usarse ninguno.
Estudios delacalidad delaatencin
Lascategoras detodo estudiode la calidad de la atencin
mdica pueden ser tan variadas y la agrupacin de las caracte-
rsticas tan confusa que ha resultado imposible elaborar una
clasificacin sencilla y satisfactoria. En el presente trabajo ig-
norlosestudios quedependen principalmentede evaluaciones
de la estructura, y para los restantes utilizar la clasificacin de
la Tabla 1.
Una breve revisin de algunos estudios tomados de esta
clasificacin puede ilustrar y originar preguntas sobre algunos
mtodos especficos de evaluacin, al tiempo que proporciona
informacinsobre algunos factores que influyenen el desempe-
o de las actividades de atencin. Sin embargo, como algunos
de estos estudios son viejos y la mayora analiza situaciones
muy limitadas, no es posibleextraerconclusiones sobre niveles
de calidad en general, ms all de afirmar que cada vezque la
calidad de la atencin ha sido examinada se encuentran graves
y extensas deficiencias.
Por lo que respecta a los niveles de calidad prevalecientes
en los Estados Unidos o en cualquier otro pas, tenemos que
confiar en medidas generales de longevidad, mortalidad,
morbilidad, el uso y distribucin de los servicios, la frecuencia
de las intervenciones quirrgicas y otras similares. Aunque es-
tos aspectos son importantes, estn influidos por tal cantidad
de variables no examinadas quesera temerariovalerse de ellos
para hacer afirmaciones seguras.
S31
Donabedian A
Estudios del proceso deatencin
La reputacin de los mdicos entre sus colegas surge, en
gran parte, de las oportunidades que tienen para observarse
unos a otros en el trabajo. El que la prctica se encuentre
abierta a dicha observacin constituye, en realidad, una garan-
ta considerable, un argumento convincente a favor de la prc-
tica organizada. Por ello resulta de especial inters descubrir el
primer uso importante de una observacin directa y formal con
miras a la situacin de la calidad del trabajo a un estudio sobre
la prctica rural general, ese rincn de la medicina aislado y
secreto",
El mtodo que se sigui consisti en que un mdico com-
petente, con el permiso de su anfitrin, observara a ste cuan-
do atenda a los pacientes que iban a su primera consulta a
causa de una primera enfermedad. De esta manera, fue posible
para el observador juzgar si el examen fsico era exhaustivo, si
era apropiado realizar pruebas subsiguientes y si el tratamiento
era el adecuado. Como resultado, se encontr que el 25% de
los mdicos cualificados como buenos o mejores que el comn,
mientras que en el 44% el desempeo se juzg por debajo de
un nivel "promedio" o aceptable. En general, los mejores mdi-
cos eran los ms jvenes, visitaban a sus pacientes previa cita
y tenan acceso a los servicios de laboratorio; pero, sobre todo,
la mayora de ellos haba tenido un periodo de entrenamiento
en medicina interna, despus de haberse graduado de la facul-
tad de medicina. Todas stas son caractersticas estructurales
que facilitan una mayor atencin, si bien no la garantizan. Otros
estudios con el mismo enfoque sugieren que en otros pases la
prctica general puede presentar caractersticas y obstculos
sirnilares",
Un estudio sobre la interaccin en personal de enfermera
en pacientes tomados al azar en determinados hospitales del
rea de Detroit!", muestra que la observacin de la prctica es
un mtodo con mayor aplicabilidad. Ms interesantes que los
niveles de desempeo encontrados, fueron los hallazgos que
suponen diferencias relacionados con las caractersticas de los
pacientes. Algunos aspectos de la atencin de enfermera ten-
dan a ser menos satisfactorios para los sujetos no pertenecien-
tes a la raza blanca, para los pacientes que se encontraban en
pabellones con muchas camas, para aquellos que tenan cn-
cer con mal pronstico, para las mujeres jvenes y los hombres
ancianos. Debido a la naturaleza de dicho estudio, estos ejem-
plos no deben tomarse como definitivos, pero ilustran un pro-
blema de enorme importancia social: la medida en la que pue-
de variar la calidad de la atencin de acuerdo con las
caractersticas sociales o econmicas de los pacientes, ya sea
porque las instituciones que proporcionan la atencin sean dis-
tintas, o bien porque las mismas instituciones tengan una con-
ducta discriminativa.
Por supuesto, la observacin directa de la prctica resulta
costosa y requiere de mucho tiempo. Puede tambin alterar la
conducta observada; pero quienes han recurrido a ella afirman
que pronto se olvida la presencia del observador y el individuo
comienza a seguir su rutina habitual. El anlisis de las historias
clnicas es ms discreto y se puede someter con mayor facili-
dad al juicio de varias personas. Sin embargo, presenta limita-
ciones en cuanto a que la historia clnica sea completa y veraz,
532
Tabla l. Clasificacin de las categoras de los estudios de calidad
1. Estudios principalmente de la estructura
11. Estudios principalmente del proceso
A. Observacin directa de la prctica
B. Estudios Basados en el registro mdico
l. La presencia o ausencia de determinados
elementos fundamentales de la atencin
2. Justificacin de la ciruga y otros procedimientos
de importancia
3. Auditorias que utilizan criterios explcitos
4. Auditorias que utilizan criterios implcitos
111. Estudio principalmente del resultado
A. Morbilidad, incapacidad, mortalidad y longevidad en
comunidades y poblaciones
B. Medidas ms refinadas de morbilidad, incapacidad,
mortalidad y longevidad
l. Sucesos adversos susceptibles de prevencin
2. Progresin de enfermedades susceptibles
de prevencin
3. Resultados de diagnstico especifico
4. Mortalidad y morbilidad posoperatorias
C. Atribucin de responsabilidades en situaciones diversas
l. Con especificacin previa de los resultados esperados
2. Sin especificacin previa de los resultados esperados
IV. Estudios que combinan proceso y resultado
para demostrar los efectos del sistema
A. "trayectorias"
B. "Rastreadores" ("tracers")
V. Evaluacin de las estrategias
A. Mapa de criterios
B. Prueba de las estrategias
l. Con modelos
2. Con pruebas clnicas
sobre todo en la prctica ambulatoria. Por ello se ha criticado
este mtodo en el sentido de que constituye una evaluacin de
los expedientes ms que de la atencin propiamente dicha. A
ello se ha respondido que la historia clnica es un elemento
importante de la atencin y que existe una relacin entre su
calidad y la atencin misma!'.
El anlisis de la historia clnica vara en grado considera-
ble en cuanto a la amplitud y los detalles. En un extremo, se
busca slo informacin sobre un pequeo nmero de elementos
centrales que son importantes en s y que adems pueden ser
tomados como representativos de ciertos aspectos de la aten-
cin que no se observan directamente. Dichos elementos cen-
trales, o ndices, pueden formularse de tal manera que resulten
aplicables a todos los pacientes o subgrupos de pacientes in-
tegrados de acuerdo con la edad, el sexo, el diagnstico, etc-
tera. Por ejemplo, en las historias clnicas ambulatorias se pue-
den investigar con que frecuencia se mide la presin arterial, se
realizan exmenes rectales y vaginales, se explora el fondo del
ojo y los odos con los instrumentos adecuados, se vacuna a los
nios, se realizan cultivos de estreptococos en nios que pade-
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:529-538
cen molestias en la gargantay exmenes de orina en las muje-
res embarazadas, se prescriben sedantes, tranquilizantes y
antibiticos, se aplican inyecciones en casos en que el medica-
mento podra haberse suministrado por va oral, etctera". Los
expedientes hospitalarios permiten elaborar listas mucho ms
extensas de dichos indicadores, y existe una mayor seguridad
de que aparecer en el expediente la informacin requerida!'.
Un tipo de investigacin al que se recurre con frecuencia con-
siste en detectar los reportes de los hallazgos anormales de
laboratorio que segn los mdicos requieren atencin y en de-
terminar con qu frecuencia estoscasospasan desapercibidos,
siendo ignorados o tratados en forma inadecuada. Porejemplo,
en la clnica general de un hospital universitario no se sigui
cerca de la quinta parte de dichas alteraciones", yen un hos-
pital de zonamasde la mitad de los hallazgos anormalesfueron
ignorados o tratados de forma inadecuada'>. Generalmente,
cuando se renen los resultados de las investigaciones encami-
nadas a determinar los elementosfundamentales de la prcti-
ca, resulta asombroso lo variable de sta y la frecuencia con
que pareceapartarsede las normas de una atencin supuesta-
mente buena.
Los avances en la recopilacin y el procesamiento de los
datos han estimulado el uso de este enfoque en torno a la
evaluacin y el seguimiento, y hanampliado su utilidad en gran
medida. Los datos que aparecen en los expedientes de la con-
sulta externa, los resmenes de las grficas de los pacientes
hospitalizados y las demandas de pago referidas a compaas
aseguradoras y programas gubernamentales, pueden alimentar
un ordenador para ser procesados y confrontados con informa-
cin previamentealmacenada sobreel paciente, el mdico o el
hospital y sus divisiones. Deesta manera, alas aberraciones de
la practica pueden identificarse, localizarse y ser examinadas
ms detalladamente, si su presencia o importancia lo justifica.
Adems de arrojar una luz escrutadora, capaz de exponer
y avergonzar al mdico, el ordenador puedeser tambin amigo
y aliado. Esposibledisear un sistemade informacin que pon-
ga al mdico en estado de alerta cuando ocurran ciertos suce-
sos crticos determinados previamente, de manera que pueda
intervenir si le parece adecuado. Como la causa aparente de
muchos "errores" de la atencin es la falta de sta, ms que la
ignorancia, el control con ayuda informtica podra constituir
una importante garanta de la calidad de la atencin".
Lajustificacin de las intervenciones quirrgicasy de otras
maniobras de importancia significan un avancedesdeel usode
indicadores mejorables de calidad hasta el empleo de evalua-
ciones ms amplias y definitivas de calidad de la atencin. En
la misma justificacin de la ciruga, se puede someter a la
recomendacin inicial a verificacin por parte de uno o ms
mdicos consultores; esta forma de actuar es algo que ya exi-
genvariascompaasdeseguros. Enunodeesos programas los
consultores estuvieron en desacuerdo con la recomendacin
inicial en el 18% de los casos, y hubo grandes diferencias de
opinin en cuanto al diagnstico, que oscilaban del 10% para
ciruga de mama al 34% para operaciones ortopdicas". Ob-
viamente se puede cuestionar la mayor validez de la segunda
opinin, y staslo se puedeverificar investigandolo que suce-
de a las personas quesonoperadas y a las quesondescartadas.
En un estudio de este tipo se encontr que el 30% de estas
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S29-S38
LaCalidad de la Atencin Mdica
ltimas fueran operadas de todas maneras; la mitad porque
desoyeron la recomendacin de no operarse y la otra porque
seguan presentando slntomas".
Encuanto a aquellosqueya hansido operados, se pueden
seguir dos pasos para unajustificacin ms rigurosa. El primero
consiste en determinar si el tejido extirpado se encuentra lo
suficientementeafectadocomo para justificar la operacin. Este
procedimiento estan sencillo y tan til que se ha convertidoen
norma de todo hospital bien administrado.
Su validez depende, en parte de la habilidad y la integri-
dad del patlogo, quien acta como conciencia del hospital al
sostener el espejo en el que se reflejan los fallos. Sin embargo,
independientemente de la pericia con que se valore el tejido
que se extirp, la justificacin de la ciruga no puede basarse
nicamente en ese juicio. La decisin de operar depende del
balance entre los riesgos que implica operar cuando no es ne-
cesario y los que implica no operar cuando s es necesario;
incluso la mejor de lasdecisiones puedetraer comoconsecuen-
cia la extirpacin de un tejido normal. Por eso, paratodo juicio
definitivo debedarseun pasomsall dejuzgar lascondiciones
del tejido extirpado, tomndoseen cuenta algunas circunstan-
cias adicionales del caso.
Una comparacin entre las apendicetomas realizadas en
hospitales comunitarios y hospitales docentes de Baltimorearroja
luz sobrevarios de estos problemas". En los hospitalesdocen-
tes, que supuestamente representan la mejor prctica, cerca
de la tercera parte de los tejidos extirpadoseran normalesy no
mostraban indicios claros de enfermedad; la proporcin era la
misma para los pacientes sostenidos por el gobierno que para
los pacientesprivadosque pagaban directamenteo a travs de
un seguro. En los hospitales comunitarios la proporcin de
apendicetomas en las que el tejido estaba en condicionesnor-
males o casi normaleserasuperior y variablesegn la forma en
que el paciente pagara el hospital y el mdico. La proporcin
fue del 40% para los pacientes del sistema pblico; del 42%
para lasque pagaban por s mismos; del 50% para los que
contaban con un seguro distinto al de la compaa Blue Cross,
y del 55% para aquellos que contaban con seguro Blue Cross.
Aunque los resultados de esteestudio no pueden ser con-
siderados definitivos, cabe preguntarse si el hecho de contar
con una proteccin casi total respecto coste de la atencin
mdica, ya sea mediante un seguro privado o uno del sistema
pblico contribuir a elevar en gran medida las probabilidades
de ser sometido a la ciruga "innecesaria". La evidencia sugiere
una respuesta afirmativa. Losndices quirrgicosvaran mucho
dentro de los EE.UU. y de un pas a otro. Estas diferencias
estn relacionadas, por lo menos hasta cierto punto, con el
nmero de cirujanos-",
La ciruga tambin es ms frecuentecuando los cirujanos
trabajan solosy se les paga por operacin que cuandotrabajan
en grupo y se les paga un salario fij 0 2 l . Si bien la conclusin de
que se practica mucha "ciruga innecesaria" esta justificada,
tambin es cierto que no se ha establecido por completo el
ndice apropiadode intervenciones. Una manera comn de pro-
bar qu tan adecuada resulta la ciruga, en casos de difcil
decisin, consisteen que el pacientepregunte a su mdico que
hara si se tratara de su familia. Si se hubiera realizado esta
prueba, a ms de la mitad de las mujeresse les habraextirpa-
S33
Donabedian A
do el tero cuando llegaran a una edad muy avanzada; esta
proporcin esmucho msalta quela queseconsidera de por s
elevada, del 35% de la poblacin femenina en genera!".
Sepuede obtenerunaevaluacin mscompleta de la aten-
cin mdicay quirrgica con los indicadores crticos de la aten-
cin, de manera que abarquen las listas msextensas de crite-
rios explcitos para cada diagnstico explcito, a las cuales ya
he hecho mencin.
El porcentaje de concordancia con dichos criterios, atri-
buyendo a los diferentes componentes pesos iguales o diferen-
tes, puede tomarsecomo una medida sumariade la calidad de
la atencin. El estudio de una muestra de casos hospitalarios
de Hawai en el que se us este mtodo es particularmente
notable, yaque proporciona unavisin pococomnde unapar-
te importante de la atencin a una poblacin grande en su
ambientenatural. El resultado del desempeo total fuedel 71%
de lo que se hubiera considerado como una concordancia per-
fecta de criterios. Por desgracia, no se ofrece una distribucin
defrecuencia de los resultados, y tampocopodemos juzgar si el
70% esun porcentaje bueno, malo o mediano. La aplicacin
del mismo mtodo a una muestra concedidamente sesgada la
atencin de consultorio en Hawai, dio el funesto resultado de
41% con respecto a una concordancia total, valorada a partir
de la informacin que aparece en las historias>.
En mi opinin, un juicio decisivo de la calidad de la aten-
cin para cado caso nopuede apoyarse nicamente enla concor-
dancia con los criterios explcitos; debe basarse en una revisin
de todos los hechos conocidos, por uno o ms expertos, para
llegar a emitir un juicio. Elestudio de la calidad de la atencin
hospitalaria recibida por miembros dela Unin deCamioneros de
la ciudad de Nueva York, constituye unejemplo deesta tradicin.
Selesdio a dos mdicos eminentes, por separado, el expediente
completo de cada caso y se les pidi que valorasen la atencin
mdica tomandocomocriterio la manera comohubieran tratado
el caso. El resultado fue queopinaron que le 43% de los casos
haba recibido una atencin mdica no "ptima'?".
Tanto en el estudio de Hawai como en el de los camione-
ros se intent detectar los factores relacionados con la calidad
de la atencin. Si setoman ciertas libertades, se puede elabo-
rar con ellos un cuadrocompuesto": El principal factor relacio-
nadocon la calidad de la atencin hospitalaria es la naturaleza
del propio hospital. La mejor atencin se da en los hospitales
grandes, urbanos, afiliados a una universidad, y suele ser peor
en los hospitales pequeos, ya sean urbanos o rurales. Otro
factor es la especializacin del mdico: su influenciafavorable
es menor y se la advierteslocuando la prctica se limita a su
rea perotoda vezque salede esta puede resultar peorque un
mdico general. La importancia que otorga el hospital a la
garanta de la calidad es mayor para el mdicogeneral, mien-
tras que, fuera de los mejores hospitales, la especialidad del
mdico constituye la garanta ms importante. Los mdicos
que trabajan en gruposgrandes proporcionan la mejor atencin
hospitalaria pero parece que esto se debe, sobre todo a que
algunos son especialistas. En el caso dela atencin ambulatoria,
la prctica de grupo tiene una pequea ventaja sobre la indivi-
dual, perolos datos al respecto son msfidedignos. Quiz ms
importante que todas estas asociaciones sea la observacin de
que una gran parte de las variaciones en el desempeo an no
S34
ha podido ser explicada, lo cual indica que nuestras medidas
pueden ser defectuosas que no comprendemos muchas cosas
acerca de los factores determinantes del desempeo.
Estudios del resultado delaatencin
La incidencia y la preevaluacin deenfermedad e incapaci-
dad, la incidencia de mortalidad y los niveles de longevidad son
indicadores obvios de la salud deuna poblacin. Sinembargo, la
atencin mdica hace slo una aportacin ms bien pequea
entre los mltiplesfactores sociales y biolgicos que determinan
dichosresultados. Senecesita un refinamiento considerable para
revelar los efectos de la calidad de la atencin.
Los resultados pueden tomarse como medidas mas preci-
sasy especificas si se realiza una seleccin cuidadosa, de ma-
nera que correspondan con las categoras especificas de los
pacientes, sepuedan prevenir o lograrmediante unabuena aten-
cin mdica, y sean valorados nicamente despus de haber
corregido las caractersticas que influyan sobre el gradode xi-
to que se puede esperar, incluso de la mejor atencin medica.
Recientemente se ha ofrecido a manera de indicadores de ca-
lidad de la atencin en las comunidades, una lista densa de
medidasque secree responden a la atencin". Tambin se ha
sugerido que la etapa en la cual comienza a atender las enfer-
medades, o en la cual seadmite por primeravezal paciente en
el hospital, indicandoalgo sobre el gradode facilidad con que
se logra el acceso a la atencin y sobre la calidad de sta".
Para determinados diagnsticos y condiciones estambin posi-
bleespecificar losresultados cuya medicin sera ms til, cuando
medir esos resultados y cuales son las caractersticas del pa-
ciente que sedeben de tomar en... a fin de aislar la aportacin
de la atencin mdica para lograrlos. Es mucho ms difcil
especificar el grado en que las variaciones en la calidad de la
atencin se reflejan en dichos resultados":
Se puede considerar que el anlisis de la mortalidad y la
morbilidad postoperatorias representa el tipo de es... sobre los
resultados quetienen mayor especificidad y refina... Se sabe des-
dehace mucho tiempoqueel ndice demortalidad .postoperatorio
vara considerablemente de un hospital a otro. Unejemplo digno
de atencin es aquel en el que se observo una diferencia de 25
veces entre 34 centros mdicos. Al corregir las diferencias entre
los diversos centros mdicos. Al corregir las diferencias entre los
diversos centros mdicos (en cuanto a factores como el tipo de
operacin, la edad y el estado fsico del paciente), la amplitudse
redujo a una diferencia de siete veces en algunas operaciones y
detresenotras". Estas grandes diferencias, carentes deexplica-
cin, resultaron a tal grado inquietantes quese realizo otroestu-
dio en el que se hicieron todos los esfuerzos para corregir las
caractersticas de los pacientes que pudieron haber ocasionado
las diferencias observadas. Persistieron las diferencias reales y
significativas, lo cual indica que las posibilidades de que se pre-
senten complicaciones graves o muertes despus de las mismas
operaciones en pacientes con caractersticas similares pueden
ascender al doble o al triple en algunos hospitales conrespecto a
otros". Sospecho que aun estas grandes diferencias no bastan
para ilustrar todo el problema ya que no es seguro queen situa-
ciones de alto riesgo los beneficios derivados de las operaciones
superen siempre a los riesgos.
Rev Calidad Asistencial 2001 ;16:S29-S38
Cuando los resultados son usados para el seguimiento de
la atencin medica en una institucin o programa, se requiere
un anlisis cuidadoso de todos los sucesos adversos de mayor
importancia, a fin de mejorar las practicas futuras". Los mdi-
cos pueden ser mas conscientes de las consecuencias de sus
actos si se les convence de que especifiquen en forma anticipa-
da que mejora esperan en la salud de los pacientes de determi-
nadas categoras, de manera que sus logros se puedan compa-
rar con sus expectativas". Pero ya sea que los resultados
esperados se especifiquen o no con anticipacin no hay forma
de evadir la responsabilidad de examinar y evaluar la propia
atencin. Tales evaluaciones "retrospectivas" tambin pueden
servir como una herramienta bsica para la investigacin. Los
estudios tempranos sobre la mortalidad materna y neonatal de
la Academia de Medicina de Nueva York, constituyen ejemplos
notables. En el periodo de 1930-1932, se estimo con base a
un calculo "conservador", que el 66% de las muertes de muje-
res durante el parto podra prevenirse, y el 61 % de dichas de-
funciones se atribuyo a errores de criterio o tcnica por parte
del mdico>. En el perodo de 1950 a 1951 se estim que el
42% de las muertes de recin nacidos no prematuros poda
haberse prevenido y cerca del 80% de las muertes susceptibles
de prevencin se deba a errores de criterio y tcnica del mdi-
C0
34
. En ambos estudios el tipo de hospital y las aptitudes del
mdico influyeron en grado considerable en los resultados, que
equivalan a la vida misma. Estos hallazgos, profundamente
inquietantes, dieron lugar a que se introdujeran una serie de
controles, incluyendo revisiones de todas las muertes; a estos
controles se ha atribuido parte de las mejoras registradas desde
entonces. No obstante, un examen reciente de las tendencias
de la mortalidad materna, en Michigan, de 1950 a 1970, indi-
ca que pese al descenso notable de la mortalidad, el porcentaje
de muertes "susceptibles de prevencin" ha aumentado de for-
ma marcada; de alrededor del 60% a cerca del 80%35. Cuanto
mas se elevan los estndares de atencin parece mas difcil al-
canzar la perfeccin.
Combinacin del proceso y el resultado
Existen dos mtodos para evaluar la calidad de la atencin
que se pueden clasificar en una categora aparte, ya que estn
diseados para mostrar ciertos elementos de un sistema de
atencin, valindose de una combinacin de mediciones del
proceso y el resultado. El primero puede ser llamado el mtodo
de "trayectoria", que consiste en seleccionar una o ms enfer-
medades o condiciones y en seguir a los pacientes, desde el
momento en que solicitan la atencin hasta cierto tiempo des-
pus de que esta se ha dado por terminada. De este modo es
posible examinar los pasos en una secuencia que constituye,
con demasiada frecuencia, una odisea de fallas acumuladas, y
tambin documentar el efecto final de esta experiencia sobre la
salud del paciente. En un estudio de este tipo, los iniciadores
de este enfoque encontraron que, de un grupo de pacientes que
llegaron a la sala de urgencias de un hospital urbano mostrando
sntomas gastrointestinales, el 33% no se presento a todos los
exmenes recomendados; estos no se realizaron en una forma
adecuada en el 12%, y en el 15% se encontraron alteraciones
que no fueron debidamente tratadas. Con todo ello, el ndice de
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S29-S38
LaCalidad de la Atencin Mdica
errores fue de un 60%. Cuando se tomaron en cuenta los efec-
tos del tratamiento, se estim que el encuentro del paciente
con esta institucin en particular tuvo un efecto saludable slo
en el 27% de los casos".
Si uno parte de un mapa mental del sistema de atencin
mdica que lo subdivida en campos de funcin y de responsabili-
dad, es posible seleccionar una cierta cantidad de diagnsticos o
condiciones que sirvan como indicadores de la calidad de la aten-
cin en cada subdivisin. Todos los diagnsticos o condiciones
funcionan a manera de "rastreadores" ("tracers"), y se puede
considerar que el conjunto de rastreadores proporciona algo an-
logo a un conjunto de sondeos, de un terreno an sin explorar".
Esta atractiva idea ha sido probada, en parte, utilizando
como rastreadores la incidencia y el manejo de anemia, las
infecciones del odo, la prdida de la audicin y los defectos
visuales, para evaluar la atencin medica de nios de 6 meses
a 11 aos de edad en determinadas zonas de Washington, D.C.
De esta exploracin se deriva una triste imagen, debida a que
muchas de las patologas no han sido reconocidas, son suscep-
tibles de prevencin, o bien no han sido tratadas adecuadamen-
te. Por ejemplo, el 12% de los nios entre 4 y los 11 aos de
edad necesita lentes, pero no los tiene; el 31 % de los que
tienen lentes no los necesita; el 37% no tiene la graduacin
adecuada, yen el 5% el uso de los lentes empeora la vista en
lugar de mejorarla".
Evaluacin delas estrategias deatencin
La atencin del apaciente es una actividad planeada que
involucra la accin de elementos especficos, de entre un con-
junto potencialmente grande, y un ordenamiento adecuado, a
fin de lograr determinados objetivos de diagnostico y tratamien-
to. Se puede llamar estrategia a un plan de accin, as como al
patrn de acciones que resultan de l. En mi opinin, la esencia
de la calidad -esa cosa inasible que se llama "juicio clnico"-
radica en la eleccin de la estrategia ms adecuada para el
manejo de cualquier situacin dada. Las estrategias alternati-
vas que un mdico podra razonablemente elegir son suscepti-
bles de especificarse en forma de un rbol de decisiones que
indique las diferentes vas alternativas y sus respectivas conse-
cuencias. Se puede asignar a cada una de ellas una probabili-
dad basada, de preferencia en hechos demostrados o, cuando
esto no sea posible en opiniones autorizadas. El criterio para
elegir la estrategia ptima para el paciente en cuestin consis-
te en el balance de beneficios, riesgos y costes esperados, eva-
luados conjuntamente por el mdico y el paciente". La elabo-
racin y el uso de modelos que incorporen los conocimientos
existentes pueden ser muy tiles para llegar a una especifica-
cin ms definitiva de la calidad ya que el mejor plan de accin
sugerido por la intuicin puede no ser el mejor de acuerdo con
un anlisis ms formal de las decisiones. Es ms, tales mode-
los, al revelar las deficiencias crticas en los conocimientos
existentes, estimulan la investigacin de manera que al final, se
puede especificar firmemente cual es el manejo optimo.
Los resultados de estos adelantos han comenzado a influir
en el campo de la evaluacin de la calidad. Quizs el primer
paso ha sido la elaboracin de "mapa de criterios" que sustitu-
yen a las listas de criterios explcitos.
S35
Donabedian A
El "mapeo" es la representacin delospasos quesesiguen
para hacer un diagnostico, detectarlascomplicaciones y selec-
cionar e implementar el tratamiento. En l se reconoce que
existen formanalternativas aceptables para cubrir cada requeri-
miento (por ejemplo, el de contar con un diagnostico vlido) y
tambin que las acciones sucesivas dependen de los hallazgos
anteriores. Estos mapas de criterio se estn usando para eva-
luar la calidad sobre una base experimenta!". El siguiente paso
consistir en conectar lo anterior con el enorme cmulo de
trabajoquesedesarrolla, independientemente de lasactividades
de evaluacin de la calidad, en el diseo y prueba de diversas
estrategias deatencin" Desde luego, lacomprobacin emprica
de la validez dedichas estrategias mediante minuciosas pruebas
clnicas proporcionara el fundamento de toda evaluacin de la
calidad y, de hecho, la medicina clnica en su totalidad".
El contexto delamonitorizacin enlos EE.UU.
La ideade queel contenido de la prctica mdica debede
someterse a una vigilancia constante ha ido cobrando fuerza y
finalmente seha constituidoenun principioapoyado por la ley.
El propsito ostensible es "garantizar la calidad", aunque tal
vez esta meta sea demasiado ambiciosa pues lo mas que se
puede esperar es que constituya una "ayuda" o que produzca
una "mejora" en la calidad de la atencin. Claro esta que la
calidad de la atencin depende demuchos factores, incluyendo
la calidad de los estudiantes, su educacin, entrenamiento y
socializacin para convertirse enjvenes profesionales; lasopor-
tunidades con que cuenten para continuar su educacin y para
renovarse; la disponibilidad de los recursos y el financiamiento
que permitan la aplicacin de todo el potencial de 1:.1 ciencia
mdica, y los incentivos profesionales y econmicos que influ-
yen en el comportamiento de los mdicos. La monitorizacin
del trabajo del mdico pretende funcionar como un incentivo
ms para que el desempeo sea adecuado.
Es posible afirmar quecuando losmdicos trabajanjuntos
sellevaa cabouna monitorizacin informal, debidoa quecom-
parten los pacientes, seconsultan formal o informalmente, rea-
lizan actividades de enseanza, etc. Aunque la monitorizacin
formal pueda ser la garanta de calidad menos importantes es,
en definitiva, necesario. Es la nica manera de obtener infor-
macin fidedigna sobre el funcionamiento del sistema; resulto
menos caprichoso y msjusto que una informacin informal y
parcial; puede ser un incentivo para la autocrtica y el aprendi-
zaje, y es una manera mas en que la profesin medica puede
demostrarsu sentidode responsabilidad anteel publico.
Tradicionalmente, tanto en los EE.UU. como en muchos
otros pases, losprofesionales hansidoen gran medida responsa-
ble de regular su propia conducta, con el inters de regular su
propia conducta, con el inters de alcanzar normas mas eleva-
das; eneste contexto el gobierno sehalimitadoadesempear un
papel de apoyo y refuerzo. A este respecto, la medicina tiene, en
trminos generales, un registro de logros de los cuales puede
sentirse orgullosa. Pero, enaos recientes, haaumentado lasen-
sacin de quedebera esforzarse ms, o bien renunciar a algunas
de susprerrogativas aceptando unasupervisin externa. Muchos
factores han contribuido a este estado de cosas. El mas impor-
tante ha sidoel cambio trascendental deun financiamiento indi-
S36
vidual delaatencin medica aunocolectivo porva delosprogra-
mas privados de seguros de salud. Durante muchos aos, las
compaas y organizaciones privadas de seguros de salud, as
como los representantes de losgrupos mas grandes de compra-
dores deseguros, sehanmostrado descontentos con unaumento
enloscostes delaatencin quenopermite asegurar la necesidad
ni la calidad de losservicios recibidos. Sinembargo, era poco lo
quepodan o queran hacer, mas all de objetar los abusos mas
obvios. Pero cuando el propio gobierno comenz a realizar el
mayor desembolso de todos, al instituir los programas Medicaid
(Ayuda Mdica) y Medicare (Atencin Mdica), secont con los
medios y eventualmente conlavoluntad para convencerse deque
el quepaga manda. El enorme gasto defondos federales constitu-
yo, sin duda, el acicate mas intenso para iniciar la accin; pero
tambin haba una preocupacin por la calidad de la atencin y
unanecesidad de asegurar la fiabilidad de los programas ante el
Congreso Federal y de ste anteel electorado. Este ltimo ahora
esta constituido por un publico mejorinformado y mas exigente.
Hubo otros adelantos anteriores y paralelos a stos. En
primer lugar, la concentracin gradual de una partefundamen-
tal de la atencin en el hospital, el cual surgi como el centro
dominantede la prctica organizada. En segundo lugar, la cre-
ciente conciencia -por parte del pblico, de los miembros de
los patronatos de los hospitales y de lascortes- de la responsa-
bilidad del hospital sobre la atencin proporcionada por sus
mdicos". En tercer lugar, el desarrollo los mtodos y la tecno-
loga para laevaluacin y la monitorizacin dela prctica real".
Todos estos factores, en conjunto, prepararon el escenario y
proporcionaron los medios y la oportunidad para que surgiera
unainiciativadeleyaudaz, queformaba partedelasenmiendas
de 1972 al Acta de Seguridad Social":
De acuerdo con esta legislacin, el pas hasidodivididoen
194 reas y sehasolicitado a losmdicos quepractican encada
unadeellasqueformen, enel nivel local, Organizaciones para la
Revisin de las Normas Profesionales (Profesional Standards
Review Organizations -PSRO-), lascuales tienen la responsabili-
daddemonitorear la aptitudy lacalidad delaatencin enhospi-
tales, sanitarios y consultorios mdicos. Estas organizaciones se
encuentran enfases diversas deorganizacin y operacin. Aun es
demasiado pronto para conocer quetandeefectivas sern, y para
saber si las mejoras que producirn valen su enorme coste, es-
fuerzo y perdida de libertad profesional.
En mi opinin, si las PSRO realizan a conciencia sucome-
tido, esseguro quehabr una mejora en la calidad, en el coste
o en ambos": Sin embargo, si los mdicos, como grupo, no
pueden o nodesean controlar su propia conducta, podran sur-
gir presiones para llevar a cabo una inspeccin mas vigorosa
por parte de agencias externas a la institucin mdica, inclu-
yendo a lasaseguradoras, losdepartamentos estatales desalud
o unaagencia del propiogobierno federal. Demanera alternati-
va, puede concluirse que lo que senecesita es un cambioradi-
cal en el modocomoestn organizados losservicios y comose
contrata y sepaga a losmdicos, afin defortalecer losincentivos
para uncomportamiento profesionalmente adecuado. As, lacon-
fianza radicara primariamente en la creacin de lascondiciones
apropiadas para unabuena practica, mas queen el temordeque
la practica insatisfactoria sea descubierta y reprobada. No obs-
tante, aunenlasmejores condiciones tendr quemantenerse una
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S29-S38
LaCalidad de laAtencin Mdica
monitorizacin constante, ya que sin l la medicina no puede 13. Eislee CW, Slee VN, Hoffmann RG. Ann Intern Med 1956;44:
observarse a s misma ni saber hacia donde se dirige.
144. Lase tambin la referencia 3.
14. Huntley RR, Steinhauser R, White KL, Williams TF, Martn DA,
Conclusiones
Pasternack BS. J Chronic Dis 1961;14:630.
15. Williamson JW, Alexander M, Miller GE. J Am Med Assoc
En el presente articulo se clasifican los principales enfo- 1967;201:938.
ques en torno a la evaluacin del procedimiento y del resultado
16. McDonald CJ. Ann Intern Med 1976;84:162. Bernett GO,
de la atencin medica, y se describen someramente algunos
Winnickoff R, Dorsey JL, Morgan M. Assessing Physician Per-
estudios ilustrativos y sus hallazgos. La necesidad manifiesta de formance in Ambulatory Careo San Francisco, EE.UU.: American
garantizar y mejorar la calidad de la atencin medica ha Ilena- Society of Internal Medicine, 1976:140-56.
do a la institucin de mecanismos que someten la atencin
17. McCarthy EG, Widmer c N Engl J Med 1974;291:1331.
medica a una constante revisin, a fin de detectar y corregir las
deficiencias. En este artculo se examinan los acontecimientos
18. McCarthy EG. Mandatory and Voluntary Second Opinion Pro-
que dieron lugar a la intervencin del gobierno federal de los
grams in the Greater New York Area With National Implica-
ELEE. en estas actividades, mediante su auspicio a las PSRO.
tions. Conferencia Dorothy R. Eisenberg. Escuela de Medicina de
Se describen las caractersticas principales de las PSRO y se
Harvard, EE.UU., 1976.
discuten sus posibles repercusiones. Aun no se puede saber
19. Sparling JF. Hospitals 1962;36:62;56.
como funcionaran, pero en caso de que no lograran sus objeti-
20. Lewis CE. N Engl Med 1969:281:880. Bunker JP, ibid.
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Donabedian A
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36. Brook RH, Stevenson RL. N Engl J Med 1970;283:904. Algu-
en la referencia 39.
nas de las cifras citadas difieren un poco de las que aparecen en
42. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Refiections
el original, debido a que se ha realizado una recomputacin a
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fin de obtener categoras mutuamente excluyentes.
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538 RevCalidad Asistencial 2001; 16:529-538
COMENTARIO
Calidad y Economa
Rev Calidad Asistencial 2l;16:S39
Donabedian A, Wheeler JR, Wyszewianski L. Quality, cost and health: an integrative model.
Med Care 1982;20:975-92
El artculo Quality, Cast and Health: an Integrative Model
fue publicado en 1982 en Medical Care, pero a mi me haba
pasado desapercibido. Fue el propio Avedis quien me lo mostr
durante el Congreso de la ISQua en Venecia el ao 1995. El
saba de mi formacin econmica y me invit a analizar su
trabajo. Avedis no estaba muy satisfecho con este artculo, lo
escribi en colaboracin con economistas pero me dio la im-
presin que la colaboracin no haba sido muy fructfera. Ahora
seis aos ms tarde y con motivo de este monogrfico sobre
Avedis Donabedian he vuelto a leer este artculo lo que me ha
hecho recordar aquel congreso veneciano en el que estuve con
Avedis.
El artculo que comento ha sido ignorado por el grupo de
los economistas de la salud y tambin por los profesionales
sanitarios dedicados a la calidad. El objetivo del mismo es muy
ambicioso: integrar calidad y economa en un mismo modelo.
El resultado es un modelo conceptual que puede resultar difcil
de leer para los no economistas y difcil de entender para los
economistas. Esto les pasa a las sntesis entre reas de conoci-
miento alejadas, cuyo resultado no satisface a nadie. Sin em-
bargo estos esfuerzos para integrar enfoques conceptuales son
precisa y especficamente los que hacen avanzar la ciencia.
La economa de la salud no ha entendido nunca el mundo
de la calidad, para Alan Wiliams calidad era igual a eficiencia,
es decir hacer las cosas bien a la primera sin desperdiciar re-
cursos. Una vez nos reunimos un grupo de economistas y de
epidemilogos para intentar poner en comn nuestros lengua-
jes. Nos encallamos en las cuatro E: Eficiencia, Equidad, Efica-
cia y Efectividad. Las dos primeras son los paradigmas de la
Economa: producir eficientemente y repartir lo producido con
equidad. Mientras que los dos segundas eran las preferidas de
la Epidemiologa: aplicar la medicina en una situacin ideal o
hacerlo en una situacin real. El dilogo no fue posible, a cada
grupo slo le interesaba su tema.
El problema es: se incluyen los costes en la definicin de
calidad? o bien hay la calidad por un lado y los costes por
otro? Las definiciones tradicionales de calidad: tcnica, servi-
cio, satisfaccin del paciente, etc. no incluyen el coste de la
asistencia en la definicin de calidad. El coste aparece ms
tarde, cuando el gerente o el poltico fija el limite presupuesta-
rio. Entonces el gestor se impone la tarea alcanzar el mximo
de calidad con el dinero disponible. Avedis pretende incluir el
coste en la definicin de calidad tcnica, y para hacerlo equipa-
ra calidad a salud. El artculo utiliza otras dos definiciones de
calidad, la individual y la social. La primera incluye en la defini-
cin de calidad los costes y beneficios que recibe el paciente,
mientras que la segunda incorpora los costes y beneficios socia-
les. Al incluir caractersticas personalesy sociales, sedistorsiona
la definicin tcnica de calidad y las cosas son mucho ms
complejas.
El esfuerzo de Avedis de intentar sintetizar la calidad y la
economa fue atrevido y mereca haber tenido continuidad, des-
graciadamente todava carecemos de un modelo que integre la
calidad y la economa en la sanidad.
L1us Bohigas
Director General de Planificacin Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo
S39
ARTCULO Rev Calidad Asistencial 2001; 16:540-552
Calidad, coste y salud: un modelo integrador*
Avedis Donabedian, John R.e. Wheeler, Leon Wyszewianski
En este artculo se presenta un modelo integrador de
las relaciones entre el estado de salud, la calidad de la aten-
cin y la utilizacin de recursos. Se define la calidad de la
atencin mdica en trminos de resultados, medidos como
las mejoras esperadas en el estado de salud que pueden
atribuirse a la atencin. El examen de la manera en que el
uso ilimitado y eficiente de los recursos para la atencin
influye en la calidad as definida lleva a la definicin absolu-
tista de calidad. El anlisis de la incidencia de los costes y
beneficios individuales y externos de la atencin sienta las
bases de una distincin entre la definicin individualizada
de calidad, que depende de preferencias individuales, as
como de la solvencia, y la definicin social de calidad, que
incluye consideraciones relativas a los beneficios externos,
los costes sociales completos y las preferencias relativas a la
distribucin del bienestar. Se realiza otra distincin entre la
eficiencia clnica y la eficiencia productiva. En el presente
artculo se examinan en detalle las repercusiones de tres
definiciones de calidad (absolutista, individualizada y so-
ciel) y de los dos tipos de eficiencia (clnica y productiva) en
la seleccin de estrategias ptimas de atencin.
Gran parte de la preocupacin actual en el campo de la
atencin mdica se centra en el rpido aumento de los gastos
en servicios de salud que se ha producido durante los ltimos
20 aos. Otro campo que ha atrado creciente atencin duran-
te los ltimos diez aos es la calidad de los servicios de salud.
Estas dos inquietudes (el gasto en salud y la calidad de la aten-
cin) no son, por supuesto, independientes. A medida que los
gastos aumentaban, el inters en la calidad de los servicios
adquiridos tambin ha aumentado, no solo debido a la presin
para determinar si esos servicios son, de hecho, de calidad
satisfactoria, sino tambin debido a la mayor inquietud respec-
to de la magnitud de algunos gastos en relacin con el incre-
mento correspondiente de la calidad.
La adopcin de las Enmiendas del Seguro Social en 1972,
que estipulan el establecimiento de las Organizaciones de Revi-
sin de Normas Profesionales (ORNP), fue una manifestacin
visible de la preocupacin por la calidad de la atencin frente al
rpido aumento del costo de la atencin mdica. Por medio de
esta ley, el gobierno federal, que ya en 1972 absorba una parte
importante de los gastos de atencin mdica, quera establecer
un mecanismo para garantizar que se efectuaran pagos nica-
mente por servicios que fuesen necesarios y de calidad satisfac-
toria, suministrados en el establecimiento menos costoso. La
legislacin relativa a las ORNP no puso en tela de juicio los
conceptos o prcticas bsicos prevalentes. Los mtodos de las
ORNP se basaron en mecanismos tradicionales de anlisis por
colegas y procedimientos de viejo cuo tales como el anlisis
de la utilizacin, los perfiles estadsticos y las auditoras mdi-
cas. La aplicacin de estos mtodos permaneci donde siem-
pre haba estado, es decir, en manos de los mdicos y hospita-
les locales. Sin embargo, un aspecto fundamental es que la
legislacin sobre las ORNP no defini, y en realidad no pudo
hacerlo, lo que constitua un servicio necesario de buena cali-
dad, fuera de estipular que deba ceirse a las prcticas y nor-
mas aceptables para la profesin.
Sin embargo, cuando se adopt la legislacin relativa a las
PSRO, en otras esferas se estaban formulando preguntas ms
bsicas sobre la utilidad de gran parte de la prctica mdica.
Cochrane' seal varias prcticas de la medicina que son am-
pliamente aceptadas aunque no se ha comprobado su eficacia
en forma concluyente. Posteriormente, IIIich
2
fue an ms all,
argumentando que, en general, la atencin mdica es ms per-
judicial que beneficiosa, preconizando lo que Starr", en una
crtica convincente llama una nueva clase de "nihilismo tera-
putico". En la obra de Fuchs aparecen dudas similares sobre la
eficacia de la atencin mdica, aunque este autor hizo hinca-
pi principalmente en las cuestiones de la eficiencia y la equi-
dad de la asignacin de recursos-A
Basndose en la obra de Fuchs y Cochrane, entre otros,
Havighurst y Blumstein examinaron en cierto detalle la amplia
esfera de "los pros y los contras de la calidad y el costo de la
atencin rndica'", La relacin entre coste y calidad ha sido
examinada tambin desde un punto de vista ms estrechamen-
te arraigado en consideraciones sobre la calidad de la atencin
por Donabedian"? y vuori'? y desde otro punto de vista por
Phelps!', quien propuso un mtodo para realizar evaluaciones
de coste-beneficio de los programas de control de calidad.
Centrndose ms especficamente en la atencin de pacientes
ambulatorios, Brook y Davies-Avery tambin han analizado los
pros y los contras del costo y la calidad
I2
,13 .
En este artculo presentamos un marco en el cual se exa-
mina sistemticamente la relacin entre la utilizacin de recur-
sos y la calidad de la atencin. El marco que proponemos inte-
540
*Donabedian A, Wheeler JR, Wyszewianski L. Quality, cost and health: an integrative model. Med Care 1982;20:975-92
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyright para latraduccin espaola en homenaje a lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista deCalidad Asistencial
gra conceptos sobresalientesde lasobras mencionadas, as como
otros conceptos pertinentes, y en particular aquellos relaciona-
dos con la evaluacin del estado de salud.
Definicin y evaluacin del estado desalud
Comencemos con una definicin de trabajo de la calidad
de la atencin mdica en trminos de resultados asociados a la
atencin recibida". Especficamente, definimos la atencin de
la mejor calidad como aquella que produce la mayor mejora
prevista en el estado de salud, entendiendo la salud en trminos
generales en sus dimensiones fsica, fisiolgica y psicolgica. Si
bien esta definicin parece bastante sencilla, y tal vez hasta
obvia, su explicacin requiere un anlisis de algunas relaciones
complejas y distinciones sutiles. El concepto de calidad tiene
dos componentes bsicos: una definicin y evaluacin del esta-
do de salud y de los cambios o diferencias en el estado de
salud, y una definicin de la atencin mdica vinculada a cual-
quier producto determinado expresado en forma de un estado
de salud. En esta seccin y en la siguiente abordaremos estas
relaciones.
En una caracterizacin razonablemente completa del es-
tado de salud se reconoce la ndole pluridimensional de la sa-
lud, as como la relacin entre la salud actual y el grado
probabilstico de salud futura. Segn Fanshel y Bush", si eva-
luamos la salud en trminos de grados mutuamente excluyentes
de funcionamiento o actuacin en distintos campos funciona-
les, la mejor manera de representar el estado de salud pluridi-
mensional de una persona tal vez sea una matriz como la que
se muestra en la Figura 1.
A efectos de este artculo conceptual, no necesitamos es-
pecificar los campos funcionales o los grados de funcionamien-
to o actuacin. Simplemente a ttulo de ejemplo podramos
aceptar, al igual que Breslow et et., que la salud tiene "tres
ejes: el fsico, el mental y el bienestar social de la definicin de
la OMS"15. Despus podramos adoptar las escalas de actua-
cin funcional que Breslow et al. prepararon para cada uno de
esos campos funcionales'<'". El "perfil del impacto de la enfer-
medad" es un ejemplo de una frmula ms compleja. Dicho
perfil reconoce 14 campos del comportamiento, cada uno de
los cuales se describe por medio de una escala de actuacin o
funcionamiento de mltiples posiciones":". Tambin podramos
recurrir a la obra de Brook et al., quienes idearon cuatro con-
juntos de mediciones que corresponden a las cuatro dimensio-
nes del estado de salud que sealaron: salud fsica, mental y
social, y "percepciones generales sobre la salud'?". Este mismo
grupo de investigadores ha abordado ms recientemente los
problemas de la combinacin de las distintas escalas que repre-
sentan la salud fsica, preconizando al mismo tiempo un mode-
lo ms parsimonioso que incluye solo los dos componentes prin-
cipales del estado de salud: el fsico y el mentaI
23.24.
Frente a una matriz de campos funcionales, por una parte,
y de grados de funcionamiento o actuacin por la otra, tenemos
dos caminos. El primero consiste en asignar valores numricos
a cada una de las preferencias de los individuos o grupos en lo
que atae a los campos funcionales relacionados entre s y a los
grados de funcionamiento dentro de cada campo en relacin
con otros grados del mismo campo. De esta manera obtene-
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S40-S52
Calidad, coste y salud: un modelointegrador
Figura 1. Matriz del estado de salud
Campo funcional
F F,
L
L,
.8
e
.!l!
E
ro
e
O
'u
e
.2
ID
U
o
U
~
('J
Lo
mas un valor numrico nico para toda la matriz. Un aspecto
intrnseco de este valor es la utilidad de cada estado de salud
para un individuo o grupo>.
El otro procedimiento consiste en reducir la matriz
pluridimensional a una representacin unidimensional, tal como
preconizan Bush et al., entre otros". Una vez hecho esto, es
posible usar diversos mtodos para asignar un valor numrico a
cada estado de manera tal que represente las preferencias (y,
por lo tanto, la utilidad) de una persona o un grupoI4.23.30. De
esta manera, la matriz original de estados de salud se puede
resumir por medio de un vector St' cuyos elementos son
indicadores de posibles niveles del estado de salud de una per-
sona en el momento t:
En cualquiera de los dos procedimientos descritos, a la
muerte, que es la ausencia de toda funcin, se asigna razona-
blemente un valor de O. Al grado ms alto de actuacin que
pueda definirse se asigna un valor ms arbitrario, como 1
100. Suponemos que el estado de salud se puede medir en una
escala semilogartmica, es decir, una escala caracterizada por
intervalos iguales y un punto cero absoluto". Esto significa que
un Sjt=20 representael doble del estadode salud que un Sjt=10,
suposicin que no es irracional. En nuestra opinin, la muerte
representa un punto cero aceptable para la escala semilogart-
mica. Si hubiese estados de salud menos deseables que la
muerte, se les asignara un valor negativo.
Existen indicios de que hay grupos de profesionales y con-
sumidores que pueden indicar, de manera bastante confiable,
los valores relativos de los distintos niveles del vector de esta-
S41
Donabedian A
dos de salud en una escala de intervalos aparentemente igua-
les, aunque los niveles en s no sean necesariamente equidis-
tantes uno del otro
26
,28. Como es de suponer, las propiedades
semilogartmicas de nuestro indicador del estado de salud sim-
plifican la tarea de obtener valores numricos de los resultados
de la atencin que sean matemticamente manipulables. Hay
que reconocer tambinquelaevaluacin del estado desaluden
una escala semilogartmica basada en las preferencias de la
genteen relacin con distintosgrados de funcionamiento signi-
fica que la utilidad total de la salud aumentar en una cifra
constante con cada incremento en la medicin del estado de
salud. Es decir, la utilidad marginal del estado de salud perma-
nece constante si la salud se mideentrminos de preferencias.
En nuestra evaluacin del estado de salud de una persona
incluimos la salud prevista para el futuro sumando al correr del
tiempo los estados de salud previstos para el futuro, siendo la
salud prevista para un ao futuro la suma ponderada segn la
probabilidad de los posibles estados de salud correspondientes
a ese ao. Siendo S= sumade la salud actual y la saludprevis-
ta para el futuro, entonces:
S= ~ ~ pt s,
t j
dondept= la probabilidad deque la persona tenga el estado de
salud j durante el perodo 1. Para simplificar la notacin y la
exposicin, por ahora dejaremos de lado la preferencia tempo-
ral por la salud suponiendo que los estados de salud actuales
tengan los mismos valores quelosestados desaludsimilares en
un futuro ms distante. En cuantoal perodo durante el cual se
evala el estado de salud previsto, podra ser unavida definida
conforme a las normas, como proponen Fanshel y Bush'", o la
esperanza media de vida, corno propone Sulllvan",
Somos conscientes de las numerosas dificultades, tanto
conceptuales comooperacionales, quesurgiran al utilizar cual-
quiera de losdos procedimientos descritos. Reconocemos tarn-
Figura 2. Posible curso de una enfermedad que se cura espontnea-
mente ante la ausencia de una intervencin mdica, que conduce a
un estado de salud So en un plazo determinado
Estado de salud
Tiempo
S42
bin que existen argumentos a favor del uso de un perfil de
estados funcionales o de uno o ms indicadores que represen-
ten directa o indirectamente el estado de salud en situaciones
especficas, a menudo definidas desde el punto de vista clni-
C0
22
,23. No obstante, hemos elegido un indicador mscompleto
e integrador del estado de salud porque es un componente ne-
cesario de una definicin igualmente completa de calidad, la
cual, en particular, incluye los aspectos tcnicos de la calidad
de la atencin, as como las relaciones humanas que esta en-
traa", Se pueden usar indicadores menos amplios del estado
de salud, lo cual implicara una definicin incompleta de cali-
dad, pero no alterara de otra manera las propiedades del mo-
deloque presentaremos. Entodo caso, nuestro modelo demos-
trar la estrecha relacin que existe entre la definicin y
evaluacin de la salud, por una parte, y la definicin y evalua-
cin de la calidad, por la otra.
Larelacin entre atencin mdica y salud
La definicin y laevaluacin del estado desalud expuestas
anteriormente pueden utilizarse para examinar la relacin entre
la atencin mdica recibida y el estado de salud. Veamos el
caso de una persona que se ha enfermado. Si esta persona no
recibe atencin mdica, la enfermedad seguir su curso natu-
ral, que es probabilstico en su progresin y produce un estado
de salud inesperado con el tiempo. Si So representa la salud
prevista con el tiempo sin intervencin mdica, entonces:
So= ~ ~ Pito Sit
t j
donde P
dto
es la probabilidad de que la persona tenga el estado
de salu j durante el perodo t si se adopta la estrategia o, es
decir, si no se administra atencin mdica. Ntese que la
probabilidad de encontrarse en cualquier estado de salud en el
futuro depende de la estrategia mdica adoptada.
Figura 3. Posibles cursos de enfermedades que no se curan espont-
neamente ante la falta de intervencin mdica
Estado
de salud
Curso de la enfermedad crnica
,
Curso de una enfermedad aguda y fatal
/'
Tiempo
RevCalidad Asistencial 2001;16:S40-S52
Se pueden sealar varios tipos de cursos de la enferme-
dad>'. En un caso, la enfermedad secura espontneamente, en
el sentido de que, a medida que pasa el tiempo, se puede
prever que el estado de salud volver a un nivel muy similar al
existente antes del comienzo de la enfermedad, aunque no se
reciba tratamiento. El curso previsto de este tipo de enferme-
dad y, por lo tanto, el nivel previsto de salud de la persona con
el tiempo, tal vez tenga el aspecto de la Figura 2, donde tiem-
po= O corresponde al perodo inmediatamente posterior a la
aparicin de sntomas evidentes de la enfermedad y dondeesta-
do de salud = Oindica la muerte.
Ntese que los puntosen el ejevertical corresponden a los
elementos del vector St antes mencionado. Ntese tambin
que So, el valor previsto de la salud en ausencia de atencin
mdica, sedescribepor mediodel cursode la enfermedad en el
diagrama, en el sentido de que So, es la suma al correr del
tiempo de los niveles de salud previstos en cada momento.
En otros casos, la enfermedad puede persistir y volverse
crnica o conducir a la muerte; en ausencia de tratamiento
mdico, el paso del tiempo no lleva de vuelta a la persona al
estado anterior a la enfermedad. La representacin grfica de
estoscasos puede tomar la forma de las curvas de la Figura 3.
A efectos de la exposicin que sigue, se tendrn en cuenta
nicamente las enfermedades que se curan espontneamente.
Las relaciones establecidas podrn hacerse extensivas a otros
casos sin dificultad.
En la mayora de los casos, se puede contar con que la
atencin mdica alterar el curso de los estados de salud pre-
vistos despus del comienzo de la enfermedad. La magnitud de
la alteracin y si dicha alteracin consiste en una mejora o en
un empeoramiento dependen de la periciade quienessuminis-
tren los servicios de salud, la disponibilidad de recursos, el gra-
do de desarrollode la ciencia y la tecnologa de la medicina, y
varios factores que influyen en la gravedad de la enfermedad y
en la capacidad de recuperacin del paciente. En el mejor de
los casos, el enfermo ser manejado por un experto o mdico
"ideal" que trabaje en un medio donde los recursos no estn
limitados*. Por manejoentendemos una estrategia de atencin,
y suponemos que una estrategia se puede especificaren trmi-
nos de la clase y la cantidad de servicios proporcionados, el
orden y la oportunidad de esos servicios, y las normasde deci-
sin que llevan a optar por ciertas maneras de proceder entre
muchas otras posibles. Por mdico ideal entendemos el que
selecciona y lleva a cabo la estrategia de atencin que permite
mejorar al mximo el estado de salud sin derrochar recursos.
Adems, adoptamos la suposicin simplificadorade que lases-
trategias de atencin seleccionadas por el mdico ideal, as
como aquellas seleccionadas por los mdicos "no ideales" que
examinaremos a continuacin, sellevana cabocon un gradode
eficiencia ptimo. Esdecir, no se derrochan recursos porque no
existeuna subutilizacin de instalaciones, las tareas no se rea-
lizan en forma incorrecta, la coordinacin no es insuficiente, ni
existen otros factores de ese tipo. Ms adelante en esteartculo
analizaremos las repercusiones de esta suposicin.
*A fin de aclarar la exposicin, en este artculo utilizamos al mdico como
prototipo del profesional independiente quedecide qutratamiento recibir el
paciente. Nuestro anlisis seaplica igualmente acualquier otroprofesional que
tomedecisiones anlogas sobre el tratamiento engeneral.
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
Calidad, coste y salud: un modelo integrador
El estado de salud previsto, sumado al correr del tiempo,
relacionado con el manejo del caso por el mdico ideal (1) y sin
limitaciones (U) SU seexpresa por mediode lafrmula siguiente:
SIU = L L P
tlU
St
t j J J
donde P
jtlU
es la probabilidad de que la persona tenga el estado
de salud j en el momentot si el casoes manejado por el mdi-
co ideal, cuyas decisiones con respecto al tratamiento no estn
restringidas. La progresin de losestados desaluden unaenfer-
medad que se cura espontneamente sujeta a este tratamiento
ideal y sin restricciones podra expresarse grficamente como
la curva superior de la Figura 4.
Laseparacin entre las dos progresiones de los estados de
salud que se muestran en la Figura 4, que puede observarse
integrando las expresiones correspondientes a S y S sobre t y
IU' o
averiguando la diferencia, representa la mejora prevista del
estadode salud resultante de la atencin proporcionada por el
mdico ideal y sin restricciones. Supongamos que 0 represen-
t t
" IU
a es a rnejona esperada, donde 0u=S,U - So. Utilizando la
terminologa ms tradicional del control de la calidad, este es
el resultado, en trminos de salud, de la atencin proporciona-
da por el mdico ideal y sin restricciones.
Ahora bien, si limitamos el valor en dlares de los recur-
sosde que disponenuestro mdico ideal a RC' sin restringirlos
tipos de recursos que puedan utilizarse, y le pedimos al mdico
que manejela atencin del mismo paciente, el estado de salud
previsto, sumadoal correr del tiempo y expresado por mediode
la frmula siguiente:
Figura 4. Posible progresin de los estados de salud en relacin con
una enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que
no se administra tratamiento y en los casos en que es tratada por un
mdico ideal sin limitaciones en cuanto a la disponibilidad de recur-
sos
Estado
de salud
Tiempo
S43
Donabedian A
Figura 5. Posible progresin de los estados de salud en relacin con
una enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que
no se administra tratamiento y en los casos en que es tratada por un
mdico ideal con y sin limitaciones en cuanto a la disponibilidad de
recursos
Estado
de salud
Figura 6. Relacin hipottica entre la utilizacin de recursos y la
mejora prevista de la salud correspondiente a las estrategias de aten-
cin seleccionadas por el mdico ideal
0,u "-'- ..'"-'_.-0
-o 0,c, .
::::I
ro
<fl
..'2
ID
-o
-tl
. ~
o..
e
o
'(j)
~
Tiempo
o
R'e,
Utilizacin de recursos
ser un poco ms bajo. En el caso de una enfermedad que se
cure espontneamente, la recuperacin tal vez sea ms lenta,
tal como indica la curva central de la Figura 5.
La separacin entre el curso de la enfermedad que lleva a
SIC! y el cursoque lleva a So representa la mejora prevista, 0
1C!
en este primer casode limitacin de los recursos, mientrasque
la separacin entre el curso de la enfermedad que conduce a
SIC! y el que conduce a SIU representa la disminucin total que
puede atribuirse a este grado de limitacin de los recursos.
Si los recursos de que dispone el mdico ideal se restrin-
gengradualmente, obtenemos una seriede puntosque estable-
cen una relacin entre el producto previsto en trminos de sa-
lud (O) y la utilizacin de recursos. Aunque no sabemos qu
aspecto tendr la curva descrita por estos puntos, tal veztenga
la forma parablica general de 01 de la Figura 6.
Porsupuesto, existen otrasformas posibles, como la clsi-
ca forma de S o una forma exponencial. De hecho, debido a la
ndole indivisible delaatencin mdica, la relacin tal vezaparez-
ca como una funcin gradual en una gama de utilizacin de
recursos. Para facilitar la exposicin, suponemos que es posible
aproximarse a la relacin entre utilizacin de recursos y mejora
prevista mediante una curva parablica continua que indique
que la mejora marginal de la salud disminuye en forma cons-
tante a medidaqueaumentala utilizacin de recursos. Laexpo-
sicin que sigue no depende de esta suposicin simplificadora;
nuestra hiptesis puede aplicarse fcilmente a las curvas que
tengan una forma diferente de la 01 de la Figura 6.
La curva 01 de la Figura 6 muestra la relacin entre la
atencin mdica y el producto en trminos de salud cuando el
tratamiento es manejado por el mdico ideal. Por supuesto, el
mdico ideal es algo as como un mito creado para definir el
lmite superior de los resultados que podran obtenerse con re-
S44
cursos especficos. En la vida diaria, la mayora de los puntos
que corresponden a la relacin observada entre el estado de
saludprevistoy la utilizacinde recursos estn por debajoy a la
derecha de la 01, porque la mayora de los episodios de enfer-
medad no son manejados por el mdico ideal.
Para ver la manera en que podran producirse desviaciones
respecto de la 01, consideremos qu ocurrira si se pidiera a un
mdico tpico o "no ideal" que atendiera a nuestro paciente
hipottico. Supongamos primero que el mdico no ideal (N)
disponede recursos ilimitados (U). El resultado previstoen tr-
minos de la salud del paciente en esta situacin se expresa por
medio de la frmula:
SNU = :E:E P
tNU
St
t j J J
donde P
jtNU
es la probabilidad de que la persona tenga el
estado de salud j en el momentot si su atencin est a cargo
de un mdico no ideal cuyas decisiones no estn sujetas a res-
tricciones. En el caso de una enfermedad que se cure espont-
neamente, la progresin de los estados de salud tal veztome la
forma de la Figura 7.
Evidentemente, el mdico no ideal obtiene un incremento
ms pequeo de la salud sumada al correr del tiempo que el
mdico ideal cuando no se colocan limitaciones a los recursos
utilizadospor ningunode ellos. Adems, sepuede postular que,
cuandose limitan los recursos, el mdicono ideal obtendr por
cada dlar gastado un producto ms pequeo en trminos de
salud que el mdico ideal. En cambio, el mdico no ideal utili-
zar ms recursos que el mdico ideal para obtener cualquier
resultado especfico en trminos de salud. Estas relaciones en-
tre la utilizacin de recursos y los resultados en trminos de
salud se muestran en la Figura 8.
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
Calidad, costey salud: un modelo integrador
Figura 7. Posible progresin de los estados de salud en relacin con
un enfermedad que se cura espontneamente en los casos en que no
se administra tratamiento y en los casos en que es tratada por un
mdico ideal y por un mdico no ideal sin limitaciones en cuanto a la
disponibilidad de recursos
Figura 8. Relacin hipottica entre la utilizacin de recursos y la
mejora prevista de la salud correspondiente a las estrategias de aten-
cin seleccionadas por el mdico ideal y por el mdico no ideal
N
Estado
de salud
---
---
---
-...... _... Utilizacin de recursos
---
"O
:::J
ro
<fl
.!l!
Q)
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-S1
. ~
o- O I ' = : - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - ~ _
l'! -
o
'Q)
::;;:
---
---
---
---
---
Tiempo
En la Figura 8, la curva 01 muestra la actuacindel mdi-
co ideal. Lacurva ON muestra la actuacindel mdico no ideal
tpico o corriente en una localidad determinada. Adems de
presentar las relaciones descritas, una comparacin de las dos
curvas permite realizar otra distincin importante. El mdico
ideal no utilizar recursos que excedan de los necesarios para
conseguir losmayores beneficios posibles paralasalud. En cam-
bio, el mdico no ideal corrientese deja llevar por la disponibi-
lidad excesiva de recursos y empleaestrategias de atencin que
presentan mayores riesgos para la salud del paciente. Por esa
razn, la curva ON en realidad comienza a descender despus
de alcanzar un nivel determinado de utilizacin de recursos.
Huelga decir que en cualquier localidad hay un nmero
relativamente grande de mdicosque noson ideales y que difie-
ren considerablemente en cuanto a sus conocimientos, criterio
y pericia. Los resultados alcanzados por esta poblacin de m-
dicos en el tratamiento de cualquier enfermedad especfica en
un grupo de pacientes puede expresarse por medio de un gran
conjunto de puntos que caern, con distintos grados de densi-
dad, en el espacio limitado por las lneas de puntosde la Figura
8. Como ya se dijo, todos estos puntos caen debajo y a la
derecha de la 01. Adems, tomamos en cuenta los casos de
atencin perjudicial en todos los niveles de utilizacin de recur-
sos, aunque postulamos que tanto la magnitud como la proba-
bilidad del perjuicioson mayores cuando los recursos utilizados
son excesivos. Aunque esperamos que esta situacin sea rara,
es posible imaginar a un mdico que habitualmente haga ms
dao que biena sus pacientes con cualquier nivel de utilizacin
de recursos. Lo ms cercano a la actuacin de este mdico
sera la lneade puntos ms baja de la Figura 8. En cambio, la
actuacindel mejor mdicode la localidadtal vezse acerque a
la del ideal hipottico. Sin embargo, en trminos ms estrictos
lasdos lneas de puntosde la Figura 8 no representan la actua-
cin del mejor y del peor mdico de una localidad, sino que
constituyen los lmites superior e inferior de los resultados tera-
puticos obtenidos por todos los mdicos de la localidad que
atienden a todos los pacientes con una enfermedad determina-
da. La actuacin del mdico "corriente", indicada por la curva
ON en la Figura 8, tambin es un concepto estadstico que
representa la actuacin media, mediana o modal de todos los
mdicos de la localidad que atienden a todos los pacientes de
un tipo determinado. La actuacin de un mdico en particular,
especialmente cuando se la observe durante un perodo relati-
vamente breve, probablemente sea mucho ms errtica y la
curva de actuacin corriente correspondiente a ese mdico se-
ra difcil de especificar por anticipado.
La distincin que hemos hecho entre la atencin propor-
cionada por el mdico ideal y la suministrada por el mdico no
ideal tiene ciertas similitudes con la distincin entre atencin
"eficaz" y "efectiva". Segn la definicin de Williamson, efica-
cia se refiere a "la medida en que pueda demostrarse que una
intervencin mdica es beneficiosa en condiciones ptimas de
atencin clnica", mientras que la efectividad se refiere a "la
medida en que realmente se obtengan en la prctica los bene-
ficios quepodran alcanzarse encondiciones clnicas ptimas''>,
El coste y la definicin de la calidad
Hemos dicho que el punto 1de la curva 01 de las Figuras 6
y 8 indica la mayor mejora posible del estado de salud que se
podra conseguir con la intervencin mdica, teniendo en cuenta
los conocimientos y las tcnicas mdicas actuales. Tambin diji-
mos antes que, al principio, definiramos la calidad ptima de la
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S40-S52 S45
Donabedian A
atencin como aquella que permite mejorar al mximo el estado
de salud. Por lo tanto, sobre la base deesa definicin, la estrate-
gia de atencin empleada para producir
1U
a un costo de recur-
sos de R
1U
representa la calidad ptima de la atencin mdica.
Este concepto de calidad es puramente mdico en el sentido de
que refleja lo mximo quese puede hacer para el paciente en el
marco de losconocimientos tcnicos actuales. Para una concep-
tualizacin ms completa de la calidad se necesita considerar la
relacin entre el valor de la mejora del estado de salud y los
recursos necesarios para producir dicha mejora.
La definicin de estado de salud empleada en el presente
artculo refleja un conjuntode preferencias por un nivel de fun-
cionamientoen comparacin con otro, perono refleja preferen-
cias por la salud en comparacin con preferencias por otros
productos y actividades valiosos. La curva 01 de la Figura 8
puede considerarse como una curva del productototal en rela-
cin con los recursos mdicos utilizados para mejora la salud.
La Figura 9 muestra el producto marginal de manera anloga a
la relacin del productototal, siendo el producto marginal defi-
nido como el cambio en la mejora prevista asociada al dlar
adicional gastado.
Matemticamente, la mejora marginal prevista, o Omar-
ginal, es la pendiente de la curva de la mejora total prevista.
Por consiguiente, en la cima de la curva 01 de la Figura 8,
donde la utilizacin de recursos es R
1u
' la mejora marginal
prevista relacionada con la utilizacin de recursos adicionales
es cero en la Figura 9.
El valor para una persona enferma de la mejora marginal
del estado de salud previsto indicadopor el precioque la perso-
na estdispuesta a pagar por esa mejora, depende de la rela-
cin entre la utilidad de la saludy la utilidad de otros productos
y actividades para la persona. Especficamente, el precio que
Figura 9. Relacin entre la utilizacin de recursos y la mejora margi-
nal prevista de la salud
-o
- :::J
ro -
e ro
. ~ ~
ro -
E <1J
-o
~ ro
o .....
'<o.!:!1
:2: ;
o.
o
Utilizacin de recursos
S46
una persona est dispuesta a pagar por una mejora marginal
del estado de salud previsto, es decir, su valor en dlares, se
expresa por medio de la relacin:
Utilidad marginal de la
Valor = mejora prevista de la salud
Utilidad marginal del dinero
La utilidad marginal del dinero representa la utilidad de
otros productos y actividades que pueden comprarse con dine-
ro, y sesupone queesunafuncin decreciente de la riqueza del
individuo. Se parte de la hiptesis de que la utilidad marginal
de la mejora de la saludprevista esconstante, sobre la base de
la definicin y evaluacin del estado de saludpresentadas antes
en este artculo. Especficamente al definir la salud entrminos
de las preferencias de la gente en relacin con ciertos grados
defuncionamiento, podemos especificar unafuncinde utilidad
lineal para la salud, lo cual nosda una utilidad marginal cons-
tante de la salud**. En consecuencia, el valor que una persona
asigna a la mejora marginal de la salud prevista depende de la
riqueza de la persona y desu preferencia por la saludencompa-
racin con otros productos bsicos y actividades***. Porconsi-
guiente, la relacin entre el valor de una mejora marginal del
estado de salud previsto y los recursos utilizados tiene la forma
general que se presenta en la Figura 10.
**Si lasaludseevala deotramanera, independientemente dela preferencia
delagente, engeneral lafuncin delautilidad delasaludser nolineal. Eneste
caso seinvocar lahiptesis mscomndela utilidadmarginal decreciente de
la salud. El anlisis subsiguiente mostrara losmismos resultados, aunque las
representaciones grficas seran mscomplejas.
***En arasde la simplicidad dejamos de lado la aversin a los riesgos. Su
inclusin no influiraen lasrelaciones establecidas enestaparte del artculo.
Figura 10. Utilizacin de recursos, valor de la mejora marginal previs-
ta de la salud y estrategia ptima
$, --------------------------------------,
,
,
o
Utilizacin de recursos
Rev Calidad AsistenciaI2001;16:S40-S52
Calidad, coste y salud: un modelo integrador
Figura 11. Efecto del empleo de la estrategia ptima en la mejora
prevista de la salud y enel valor neto de la mejora total prevista de la
salud
ro
e

ro ::::l
E1)j
ro
0-

E ro

0)":;
-o
o-
.2 $, _

Roo!
Utilizacin de recursos
Roo!
Utilizacin de recursos
Roo!
Utilizacin de recursos
o
o
o
La pendiente de la curva es ms empinada para las perso-
nas ms adineradas y para las que asignan un valor relativa-
mente alto a la salud, y ms gradual para las personas de ms
bajos ingresos y para las que asignan un valor relativamente
ms bajo a la salud. El eje vertical de la Figura la se define con
mayor exactitud como el valor en dlares del aumento adicional
del estado de salud previsto que resulta de un incremento de un
dlar en los gastos. El coste del gasto de un dlar adicional es,
por supuesto, un dlar. Por lo tanto, los costos y beneficios
marginales del tratamiento mdico se equilibran con una utili-
zacin de recursos de R
opt
de manera tal que la utilizacin de
recursos adicionales para el tratamiento beneficiar al individuo
menos que gastar esos recursos adicionales en otro producto o
actividad. Desde el punto de vista del bienestar individual, en
contraposicin al estado de salud individual, la estrategia pti-
ma de atencin resulta en un gasto de R
OPI
' un nivel ms bajo
de utilizacin de recursos que R
1u
' Por consiguiente, la mxima
calidad de la atencin mdica, en trminos de su efecto en el
bienestar individual, es la estrategia de atencin vinculada a
una utilizacin de recursos de R
opt
'
Cabe destacar que esta definicin de atencin ptima de-
pende de la relacin entre la utilizacin de recursos y el resulta-
do cuando el tratamiento es manejado por el mdico ideal.
Como esta relacin difiere de un mdico a otro, la estrategia
ptima de atencin tambin variar, pero el nivel ptimo para
el mdico ideal sigue siendo la norma para la comparacin.
En la Figura 11 se combina la figura anterior con otras dos
figuras para mostrar el efecto de la utilizacin del nivel de re-
cursos que corresponde a R
OPI
tanto en la mejora prevista del
estado de salud como en el valor neto de la mejora prevista.
Este valor se determina multiplicando la mejora prevista de la
salud (0) por el valor por unidad de mejora, expresado en la
frmula precedente, y restando de este producto los recursos
utilizados. Ntese que, aunque con una utilizacin de recursos
de R
opt
se puede aumentar un poco la mejora prevista del esta-
do de salud gastando recursos adicionales, el valor de ese au-
mento es muy pequeo. De hecho, el valor de la mejora pre-
vista del estado de salud es inferior al valor de los recursos que
habra que utilizar para producir la mejora, de manera tal que
el valor neto de la mejora total prevista del estado de salud
disminuye. Por lo tanto, no vale la pena realizar el gasto adicio-
nal. Desde este punto de vista ms global, una estrategia de
atencin que produzca una mejora prevista del estado de salud
de 0
1u
a un costo de R
1U
en trminos de recursos es de calidad
inferior a una estrategia que produzca una mejora prevista del
estado de salud de 0
0pt
a un costo de R
opt
'
Lacalidad, el coste y laeficiencia delaproduccin
Hasta ahora, al preparar nuestro modelo de la relacin
entre calidad y coste nos hemos basado en la suposicin de que
el coste vara segn la estrategia de atencin empleada por el
mdico. El mdico ideal siempre combina los servicios, contro-
la su duracin y los ordena de la manera ms eficiente que sea
posible para producir el mayor incremento de la salud con una
cantidad especfica disponible o permisible de gastos. Otros
mdicos emplean estrategias menos eficientes, y entonces pro-
ducen menos salud por cada dlar gastado en la atencin.
La eficiencia de las estrategias de atencin puede llamar-
se "eficiencia clnica". Existe tambin otra clase de eficiencia,
que guarda relacin con la manera en la cual se producen los
servicios y por lo general se llama "eficiencia productiva". Por
ejemplo, la atencin no se produce de manera eficiente si el
hospital est medio vaco, si el laboratorio no informa rpida-
mente sobre un resultado o si se usan profesionales altamente
especializados para hacer tareas que otros empleados menos
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:840-852 847
Donabedian A
Utilizacin de recursos
O ' - - - - - - - - - - - - ~ - - - ' - - - - - - - - - " " ' "
Figura 12. Efecto de los ingresos en la estrategia ptima de atencin
Lacalidad, los ingresos y las preferencias por la salud
Ya hemos examinado las repercusiones de la definicin de
calidad en trminos de la capacidad y voluntad del paciente
para realizar gastos con el fin de mejorar el resultado previsto
en trminos de salud. Es decir, los ingresos del paciente y sus
preferencias por la salud influyen en la especificacin de la es-
trategia ptima de atencin. Si las preferencias son estables,
un nivel de ingresos ms bajo entraa una menor voluntad de
pagar por la mejora del estado de salud previsto. Por consi-
guiente, la curva que indica el valor de la mejora marginal del
estado de salud previsto para una persona de bajos ingresos
est por debajo de la curva correspondiente a una persona de
ingresos elevados y tiene una pendiente menos marcada, tal
comoseobserva en la Figura 12. Por lo tanto, si lo nicoquese
desea es alimentar al mximo la utilidad para la persona, la
estrategia ptima de atencin para una persona de bajos ingre-
sos consiste en un gasto menor (R
opt
) y una mejora menor del
estado de salud previsto (0
opt
) que en el caso de la estrategia
ptima para una persona de ingresos elevados. En otras pala-
bras, este anlisis lleva a la conclusin inquietante e incluso
inaceptable de que la definicin de calidad ptima depende de
la capacidad de una persona para comprar servicios.
El mismo razonamiento se aplica cuando las preferencias
relativas por lasaludvaran y losingresos permanecen constan-
tes. Si la persona A prefiere los bienes materiales a la salud
relativamente ms que la persona B, la estrategia ptima con-
sistira en destinar menos recursos a la mejora de la salud deA
que de B. Una vez ms, la definicin de calidad est arraigada
en el valor que la persona asigne a la salud. En la prctica, por
supuesto, el valor del dineroo el valor de la salud varan simul-
tneamente y dependen de muchos factores, como los ingre-
sos, laeducacin y laocupacin. En consecuencia, si seadopta
esta perspectiva, la estrategia ptima de atencin o, por lo
tanto, la definicin de calidad, variarn de una persona a otra,
segn las preferencias del individuo.
Adems de las preferencias relativas por la salud y el dine-
roenun momento dado, lavariabilidad de laspreferencias indi-
viduales por la salud y el dinero con el tiempo tambin est
comprendida en la especificacin de la estrategia ptima.
Especficamente, la actualizacin de los beneficios de salud
futuros a una tasa elevada a fin de reflejar una preferencia im-
portante por el bienestar actual en comparacin con el bienes-
tar futuro conduce a una reduccin del valor de la mejora mar-
ginal prevista del estado de saludy, por lo tanto, disminuye R
opt
y 0
opt
' Un aspecto ms importante tal vez sea la influencia de
las preferencias temporales en la seleccin de estrategias que
difieren en cuanto al momento en que presentarn riesgos y a
los beneficios previstos. McNeil et al. han presentado un ejem-
plo instructivo del efecto de dichas preferencias en la opcin
entre el tratamiento mdico y quirrgico para el cncer de pul-
mn".
De ello se desprende que hay dos clases de definicin de
calidad. La primera, queseacaba de abordar, corresponde a lo
que Donabedian ha llamado la definicin "individualizada'", Se
basa en la suposicin de queel individuo paga todos loscostos
y recibe todos los beneficios, y refleja el valor que cada indivi-
duoasigna a lasaludy a otros bienes, as comolaspreferencias
Persona de bajos ingresos
Persona de altos ingresos
;/
------------------------- -----,
I
0
0m
-------------------------
0'OPl
o
R
oP
\ R
J
opt
Utilizacin de recursos
especializados podran realizar igualmente bien a un coste ms
bajo. De ello se deduce que es posible obtener mayores incre-
mentos de salud (o ms calidad) por dlar gastado: l. combi-
nando losservicios, controlando su duracin y ordenndolos en
estrategias ms eficientes; es decir, aumentando la eficiencia
clnica, y 2. produciendo servicios en forma ms eficiente; en
otras palabras, aumentando la eficiencia productiva.
Si bien la eficiencia clnica es un componente fundamen-
tal de nuestra definicin de calidad, preferimos excluir la efi-
ciencia productiva de nuestra definicin de calidad porque no
entraa el usode un juicio clnico. Sin embargo, reconocemos
la importancia decisiva de la eficiencia productiva para la or-
ganizacin y el suministro de servicios de salud. Las mejoras
de la eficiencia productiva nos permitirn alcanzar el nivel
actual de calidad a un costoms bajo. Otraopcinconsiste en
producir una mayorcantidadde servicios en loscuales la com-
binacin de calidades permanezca como hasta ahora. Para
mejorar la calidad aun ms se necesitara un cambio en las
estrategias de atencin. En consecuencia, aunque la eficien-
cia productiva es un componente de la calidad del sistema que
produce atencin, no es un componente de la calidad de la
atencin en s.
848 RevCalidadAsistencial 2001;16:840-852
Calidad, coste y salud: un modelo integrador
Figura 13. Efecto de la consideracin de la valuacin social en la
definicin de la estrategia ptima de atencin
temporales de cada individuo. Este enfoque de la definicin de
la calidad implica que no existe una estrategia que sea mejor
que todas las dems, sino que hay una estrategia que es la
mejor paracada persona en cadasituacin. Secontrapone a la
definicin de calidad que hace caso omiso del coste, descrita
antesen este artculo. Vuori'? la ha llamadocalidad "absoluta",
en tanto que Donabedian? la ha llamado definicin "absolutis-
ta". Estos calificativos son particularmente apropiados si el
mdicorealiza unavaloracin independiente de la conveniencia
de distintos resultados en trminosde salud sin consultar con el
paciente. En estas circunstancias, por lo menos en teora quiz
sea posible especificar la mejor estrategia, tal como parecen
hacer a veces los criterios y normas de control de calidad.
ro
e
' ~ " D
ro :::J
Ero
en
~ ro
0-
'ar.gj
E ro
ro+-'
- en
Q) 'S:
:: ~ $1
o
~
Valuacin individual
Utilizacin de recursos
Laestrategia ptima para el individuo y laestrategia
ptima para lasociedad enladefinicin decalidad
El intersde otras personas que no sean el paciente, entre
ellas el mdico, losfamiliares y amigosdel paciente, y la socie-
dad en general, puede muy bien tenerse en cuenta al determi-
nar cul es la mejor estrategia de atencin. La inclusin de los
intereses de terceros en la salud del individuo conduce a otra
posible definicin de calidad: la "definicin social'". La defini-
cin social de calidad difiere de la definicin individualizada
porque incluye varias consideraciones, cada una de las cuales,
a su vez, altera el resultado ptimo y el grado de utilizacin de
recursos correspondiente.
En nuestro anlisisde la definicin individualizadade cali-
dad nos basamos en la hiptesis de que cada persona paga
todos los costos y recibetodos los beneficios de las decisiones
relativas a las estrategias de atencin. Una de las consecuen-
cias de esta definicin es que la especificacin de calidad pti-
ma varasegn la capacidad del individuo para pagar los servi-
cios de salud. Sin embargo, en muchos casos el individuo no
paga todos los gastos ni recibe todos los beneficios.
El coste de la atencin se comparte debido en parte a la
existencia de programas de seguros para distribuir los riesgos y
de programas de asistencia pblica paracorregirlasdesigualda-
des sociales. La presencia de estos mecanismos crea una diver-
gencia entre el costo individual y el costo social y, en conse-
cuencia, una disparidadentrelo queesptimo para la sociedad
y lo que es ptimo para el individuo. La disparidad surge por-
que, tal como han sealado varios investigadores, el enfermo
tiene en cuenta nicamenteel coste individual en la seleccin
de la estrategia, mientrasque la sociedad debetener en cuenta
el costo social tata1
37
-
39
. Por consiguiente, si la atencin de la
persona esfinanciada total o parcialmente por un seguro o una
entidad de asistencia social, la persona tal vez prefiera una
estrategia de atencin ms costosa y beneficiosa que la estra-
tegia que la sociedad preferira. En consecuencia, existe un
conflicto de intereses, al menos a corto plazo, que coloca al
mdico en la difcil situacin de tener que conciliar las prefe-
rencias inmediatas del individuo con los intereses mediatos de
la sociedad".
La presencia de beneficios compartidos o externos es un
segundo factor que produce una diferencia entre lo que es pti-
mo parael individuoy lo que esptimo para la sociedad. Cuan-
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
e, --------------------------------------- ~ - - = - - - .
0
soc
-g 0
0pt
ro
en
~
ID
U
ro
t)
. ~
o-
~
o
'
:2:
0"------------.1..---'--------''----
Ro" Rsoc
Utilizacin de recursos
do un individuo recibe atencin, adems del beneficio que ste
recibe, a menudo la sociedad tambin se beneficia. Por consi-
guiente, la valoracin social de la atencin consiste en la suma
de la valoracin individual y la valoracin externa. El resultado
es que la sociedad est dispuesta a pagar ms por la atencin
que el individuo, y la magnitud de la disparidaddepende de la
magnitud de la valoracin externa en comparacin con la valo-
racin individual.
La Figura 13 muestra la manera en que estos dosfactores
pueden influir enla utilizacin derecursos y enel resultado previs-
to en trminos de salud. Ante la falta de beneficios externos y de
un seguro, la manera ptima de proceder tanto para el individuo
como para la sociedad se encuentra en Ropt' Ahora bien, si el
individuocuenta con un seguro y paga slounaparte del coste de
los recursos utilizados en el tratamiento, de manera tal que el
coste individual es menor que el coste social, la utilizacin de
recursos exceder de R
oPt
' que es la cantidad ptima desde el
punto de vista social. En los casos limitados de suministro de
atencin mdica gratuita a los pacientes, el gasto se acercar a
R
,u
' En esta situacin, el coste social excede losbeneficios socia-
les marginales. Por consiguiente, desde el punto de vista social,
sedestinan demasiados recursos al tratamiento, y la mejora adi-
cional de la salud no justifica el gasto adicional.
S49
Donabedian A
Figura 14. Distribucin hipottica del estado de salud en grupos de
distintos ingresos
,--------------------, Salud ideal
Nivel que se puede
_____ alcanzar con la
-----.- t atencin mdica
_------:
'"O
:::J
Bl R1 R2 R3 R4
ID Nivel que se
~ _- alcanzar en un
'"O
~
ur f--L-----F-------- !A3 A4 ~ ~ v : ~ I ~ ~ S i C o
V
I II III IV
Grupos segn los ingresos (de bajos a altos)
Por otra parte, si se tienen en cuenta los beneficios exter-
nos, la especificacin de lo queesptimopara la sociedad cam-
bia de R
apt
a R
soc
' El problema radica en que, como ya sedijo, si
el paciente no cuenta con un seguro o servicios de asistencia
pblica, preferir gastar R
apt
' Por lo tanto, desde el punto devista
social, sedestinan muy pocos recursos al tratamiento del pacien-
te, y la mejora adicional resultante del estado de salud previsto
justificara la utilizacin de recursos adicionales.
Un tercer factor que produce una diferencia entre las es-
pecificaciones individualizada y social de la calidad es una pre-
ferencia social por unadistribucin determinada de la calidado
de incrementos del estado desalud entredistintossubgrupos de
la poblacin, distinguidos por unoo msfactores de un conjun-
to que comprende la edad, el sexo, el origen tnico, la ubica-
cin geogrfica, los ingresos y otros factores similares. La Figu-
ra 14 ilustra alguna de las consideraciones pertinentes usando
comoejemplo la distribucin de la salud entrecuatro grupos de
distintos ingresos.
Esta figura presenta varios postulados razonables. El pri-
meroes que el nivel actual de salud es inferior a lo que podra
ser y est inversamente relacionado con los ingresos. El segun-
do postulado esque el suministro ilimitado de atencin mdica
personal mejorara el nivel general de salud, pero no lo llevara
hasta el nivel ideal, y reducira lasdisparidades en el estado de
salud relacionadas con los ingresos, pero no las eliminara. La
imposibilidad deque losservicios de salud personales alcancen
S50
la salud ideal o eliminen totalmente las diferencias entre los
grupos dedistintosingresos enun nivel desaludinferioral ideal
surge de un tercer postulado, que reconoce la influencia de
muchos otros factores en la salud y afirma que estos factores
son sistemticamente msadversos en losgrupos de msbajos
ingresos. No conocemos la importancia relativa a los servicios
de salud personales en comparacin con estas influencias adi-
cionales en la salud. No queremos que nuestra figura efecte
unadeclaracin en ese sentido ni nosatrevemos a definir loque
la salud ideal podra ser.
Sin embargo, postulamos que, de alguna manera, la so-
ciedad evala el nivel actual de salud y su distribucin en rela-
cin con un conjunto de valores y preferencias sociales. Des-
pus asigna recursos a fin de progresar en forma congruente
con objetivos definidos socialmente. Por ejemplo, el objetivo
podra ser alcanzar en el plazo de diez aos un incremento
equitativo de lasalud deuna magnitud especfica encada clase
social definida por el nivel de ingresos. Porel contrario, bajola
influencia de un igualitarismo perfecto, la sociedad podra esta-
blecerel objetivo dedisminuir en la prctica el nivel desalud de
los grupos de mayores ingresos hasta que todos los grupos lle-
ven una carga similar de mala salud. Suponemos que nuestra
sociedad preferira progresar en todos los grupos segn los in-
gresos, mientras avanza ms rpidamente en los grupos de
menores ingresos a fin de que la distribucin del estado de
salud sea menos desigual.
Las repercusiones que esta decisin social tendr en la
asignacin de recursos depender de la magnitud del cambio
enel nivel yen la distribucin de lasaludquesedesee alcanzar
yen la facilidad con que el estado de salud pueda mejorar por
mediode la atencin personal. Es probable que lafacilidad con
que el estado de salud pueda mejorar nosea igual en todos los
grupos segn los ingresos, aunque no esfcil decir qu diferen-
cias existen entre losgrupos de distintos ingresos en este senti-
do. En ciertaforma, lasenfermedades de losgrupos de ingresos
ms bajos tal vez sean ms fciles de evitar y tratar. En otros
sentidos, tal vezsean ms recalcitrantes, en partedebido a su
ndole y en parte porque, debido a la situacin social de los
pobres, atenderlos es msdifcil y costoso. Cualquiera quesea
la consecuencia neta de estos factores, el propsito es ofrecer
la combinacin y distribucin de recursos que permita alcanzar
de la manera ms eficiente posible el cambio socialmente de-
seado enel nivel y ladistribucin actuales de la salud. En cierto
sentido, se trata de una estrategia social de la atencin que
tiene en cuenta y abarca las estrategias de manejo clnico que
usamos antes al formular nuestro modelo.
Suponemos quesepuede determinar el coste decualquier
estrategia social de atencin que se elija. Para cada grupo se-
gn los ingresos, el producto de la estrategia es la suma de
todosloscambios enel estado desaludquepuedan atribuirse a
la atencin personal en todos los miembros de ese grupo. Evi-
dentemente, loscostes incluyen todos los costes sociales, y los
beneficios para la salud tienen en cuenta tanto la valuacin
individual como la externa. Loque queda por especificar es un
mtodo para expresar el valor de losbeneficios para la salud en
los grupos de distintos ingresos.
Si la sociedad fuese neutral en cuantoa la distribucin de
la salud en relacin con los ingresos, los beneficios para cada
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
Calidad, coste ysalud: un modelo integrador
grupo segn los ingresos simplemente seran ponderados te- mas, con la colaboracin del profesor Donabedian y de 1M.
niendo en cuenta el nmero de personas en cada grupo. Sin Kashner, uno de sus alumnos doctorales, en la preparacin de
embargo, si existe una preferencia por un grado especfico de un modelode utilizacin de servicios de salud que empleara un
redistribucin entre los distintos grupos segn los ingresos, tal ndice de salud basado directamente, en la medida de lo posi-
corno hemos postulado, la preferencia debe introducirsecomo ble, en el trabajo de, Rosser y Watts
29
Sin embargo, en este
ponderaciones que se atribuyen al resultado en trminos de artculo hablamos soloen nuestro nombrey, por lo tanto, debe-
salud en cada grupo segn los ingresos. mas absolver a losdemsde cualquier complicidad en loserro-
Donabedian ha ofrecido un ejemplo hipottico sencillo de res que hayamos cometido.
la manera en que podra obtenerse un sistema de ponderacio-
nes". Utilizando la notacin de la Figura 14, la suma de los
Bibliografa
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valor n negativo, a pesar de la aprobacin que aparentemente
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Enel otoode 1985 la revista Inquiry public un artculo
del profesor Avedis Donabedian' titulado "La epidemiologa de
la Calidad". Este artculo, que el Profesor Donabedian haba
preparado por expreso encargo de los editores a partir de los
datos que manejaba mientras escriba su libro "Mtodos y Ha-
llazgos en la Evaluacin y Monitorizacin de laCalidad: un an-
lisis ilustrado", recoga en forma sucinta, pero a la vez muy
documentada, cmofactores sociales, organizativos, econmi-
cosy geogrficos llegaban a afectar poderosamente a la calidad
asistencial de la que son objeto los pacientes.
El Profesor Donabedian recurra, de este modo, a unode lo
temas ms clsicos y, probablemente al mismotiempo, uno de
losqueconstituyen por excelencia la razn deserde losestudios
sobre calidad: la variabilidad observada en los resultados y, en
menormedida, enlosprocesos asistenciales. Su trabajo, plagado
dereferencias con las quedocumentaba sudescripcin panormica
y con la que llamaba la atencin sobre los efectos de factores
esencialmente noclnicos, constata un hecho hoyconocido pero,
que ensu momento, supona unaapuesta arriesgada y decidida.
Se pona as de manifiesto cmo los pacientes con mayor
renta era ms improbable que padecieran comorbilidad tras
someterse a ciruga (incluso menos probable el xitus como
resultado de ciruga). Cmo era msfcil hallar casos de mor-
talidad evitable entre madres de recin nacidos con menores
niveles de renta. Cmo la proporcin de muertes perinatales
evitables era mayor en hospitales municipales que en hospita-
les universitarios. Cmo el tipo de institucin en la que se tra-
baja se relaciona directamente con el coste de los procedi-
mientos diagnsticos. Cmo la presin asistencial reduce la
cantidad de atenciones mdicas que recibe el paciente y el
cumplimiento de protocolos a igualdad de otros factores. 0,
sencillamente, cmo un mayor volumen de casos atendidos
anualmente por el cirujanoseasociaba a unosmejores resulta-
dos en ciruga.
El profesor Donabedian rehuy en este trabajoentrar enel
debateacerca de las razones o de los mtodos apropiados para
reducir esta variabilidad innecesaria y no deseable y recurri al
paralelismo con losestudios epidemiolgicos paradescribir una
serie de factores que encontraba afectan a los niveles de cali-
dad asistencial de centros e instituciones sanitarias y que eran
ajenos a la actividad clnica propiamente dicha.
Lugar de residencia, nivel de renta, procedencia social u
otros factores de tipo organizacional de los centros sanitarios
llegaban a condicionary, sorprender al lector, con su influencia
sobre la calidadasistencial; mientras queen otroscasos (edad,
procedencia rural, sexo u ocupacin) no parecan ejercer ningu-
na influencia. Elogiar ahora la intuicindel profesor Donabedian
se antoja una tarea intil pero con todo no podemos dejar de
resaltar la oportuna reflexin que hace algo ms de 16 aos
realiz y que estructuraba en seis grandes apartados.
Un primer gran apartado era casi obligado y haca men-
cin a la variabilidad no deseada fruto de la diferente localiza-
cin de la prctica mdica (por ejemplo variabilidad en resulta-
dos de ciruga en diferentes reas geogrficas de EE.UU., o
nmero de histerectomas injustificadas enfuncin de la ubica-
cin geogrfica del hospital).
Otroapartado lo dedical efecto queel entrenamiento, la
experiencia, la especializacin y la edad de los profesionales
llegaba a tener sobre el resultado final. Aos de prctica o
volumen de casos atendidos (lo que incrementa notablemente
la experiencia) se demostraban, junto con la especializacin,
predictores de niveles mayores de calidad.
Resulta tambin interesante la reflexin que el Prof. Dona-
bedian realiz acerca delascondiciones organizativas deloscen-
trosy cmo estas condiciones afectan a la prctica mdica. Dos
temas deactualidad vigente, como el efecto delapresin asistencial
y relacin entre resultados y equipamientos para el diagnstico y
lasterapias, yafueron destacados y documentados por l.
Que la financiacin y, concretamente los incentivos a los
profesionales, llegan a afectara la prctica yen qudireccin y
queladisponibilidad demedios invitaa unuso menos apropiado
de los mismos, fueron otros de lostpicos abordados.
Una menor mortalidad en hospitales docentes (donde se
forman losfuturosprofesionales) invitaba a la reflexin sobre la
influencia de las caractersticas/perfil del centro sanitario en el
nivel de calidad asistencial ltimo que se oferta.
Por ltimo, el Prof. Donabedian nos invita a considerar
cmo distintos pacientes reciben diferente atencin, tanto en
cantidadcomoen cualidad, enfuncin de determinadas carac-
tersticas personales. No obstante, de todos los ejemplos que
incluy en su trabajo y tal y como sealaba el propio autor, lo
menos aceptable es que para un mismo proceso y un mismo
profesional seobserven atenciones diferentes enfuncin deesas
caractersticas personales de los pacientes.
En palabras del Prof. Donabedian "igual acceso aunrazona-
ble nivel de atencin a su vez equiparable, no necesariamente
supone disfrutar de un nivel igual de salud". De ah que la epi-
demiologa de la calidad, pese al juego depalabras, sea un cam-
poy unatarea quedeba considerarse seriamente portodos polti-
cos, gestores sanitarios, profesionales del sector y ciudadanos.
Bibliografa
1. Donabedian A. The epidemiology of quality. Inquiry 1985;
22:282-92.
Jos J. Mira
Universidad Miguel Hemndez de Elche
553
ARTCULO
Epidemiologa de la calidad*
Avedis Donabedian
La epidemiologa de la calidad es el estudio de la distribu-
cin de la calidad en un momento determinado y de los cam-
bios en esa distribucin a travs del tiempo. Tiempo, lugar y
persona, la trada tradicional de la epidemiologa descriptiva,
es tambin aplicable al estudio de la calidad de la atencin
sanitaria. No obstante, la epidemiologa de la calidad se dife-
rencia en que posee, simultneamente, dos grupos de pobla-
cin a los que pertenece: el de los proveedores sanitarios y el
de los clientes. Esta dualidad, por lo menos, debera conferir a
la epidemiologa de la calidad unas caractersticas peculiares.
El conocimiento de la distribucin de la calidad entre los
profesionales de la salud (tanto los mdicos individuales como
los equipos, unidades de organizacin o instituciones enteras)
es el producto de los estudios ms comunes de calidad que
arrojan luz a la relacin entre la estructura, por una parte, y el
proceso o resultado, por otra'. A menudo, el propsito ms
inmediato de estos estudios es demostrar que ciertos atributos
de los mdicos se pueden utilizar para indicar una probabilidad
mayor o menor de prestar una atencin de calidad. De este
modo, los atributos estructurales se convierten en medidas in-
directas de calidad de la asistencia, as como indicadores de
una posible asistencia deficiente y, por consiguiente, que mere-
ce una supervisin ms frecuente. Ms importante es aclarar la
relacin entre estructura y prctica asistencial, vital para la
ciencia de la organizacin de asistencia sanitaria, mientras se
pueda decir que esta ciencia existe. Debemos entender los de-
terminantes de la prctica para, por ejemplo, disear un siste-
ma de salud ms eficaz.
La distribucin de niveles especficos de calidad entre va-
rios grupos de consumidores de asistencia es, por supuesto la
medida definitiva de xito o fracaso en la consecucin de los
objetivos sociales de un sistema de salud. Es necesario, por
consiguiente, conocer a aquellos que reciben mejor o peor asis-
tencia y las razones de esta desigualdad.
Vemos que la epidemiologa de la calidad tiene funciones
anlogas a las de la epidemiologa ms conocida de los estados
de salud: se trata, tanto de un mtodo de investigacin cientfico,
como de una herramienta para la accin. Hasta el punto que los
niveles de salud se utilizan en los estudios de calidad como medi-
da de resultados, las dos epidemiologas, de hecho, se solapan,
excepto en el hecho que para llevar a cabo la epidemiologa de la
calidad de las disparidades observadas en los niveles de salud
deberan atribuirse a las diferencias en una atencin previa.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S54-S62
El propsito de este estudio no es tratar la epidemiologa
de la calidad como mtodo de investigacin cientfica. Se trata
simplemente de un estudio sobre lo que sabemos acerca de la
relacin entre los atributos de los profesionales sanitarios y de
los clientes y la calidad de asistencia que prestan y reciben
respectivamente. El lector puede consultar en otras fuentes so-
bre temas de definicin y medicin de calidad" y una evaluacin
detallada de los mtodos utilizados en los estudios, de los que se
seleccion la mayor parte de la informacin en esta revisin".
Incluso como vehculo para resultados empricos, este es-
tudio, aunque bastante detallado, es incompleto. En primer lu-
gar, se han omitido los estudios que no ofrecen o no inducen a
unos juicios relativamente directos sobre la idoneidad cuantita-
tiva o cualitativa de la atencin. Por consiguiente, la extensa
bibliografa sobre modelos de utilizacin se ha excluido. La ca-
lidad se ha definido de un modo bastante restringido, por lo que
la atencin se centr en la asistencia tcnica, facilitada princi-
palmente por los mdicos. La consiguiente omisin de la satis-
faccin del cliente es una exclusin especialmente limitativa.
Finalmente, teniendo en cuenta el campo ms limitado que
hemos mencionado, la informacin recogida en este estudio
pretende tener un carcter ms ilustrativo que exhaustivo.
Tambin es importante saber que no existen estudios de
mbito nacional sobre la calidad donde poder obtener una ima-
gen ntida del nivel y de la distribucin de la calidad, ni aqu ni
en el extranjero. Para ese propsito, y tambin para interpretar
las tendencias en calidad, nos basamos en los estudios de mor-
talidad, morbilidad, longevidad y sobre el uso de servicios que,
en lo que respecta a sus implicaciones en la calidad de la asis-
tencia, son extremadamente difciles de interpretar. Contamos
con un conjunto bastante amplio de estudios, utilizando mto-
dos que varan en precisin y rigor, para evaluar diversos aspec-
tos de la calidad de la atencin, facilitada por mdicos selec-
cionados en colectivos circunscritos en periodos distintos. Como
consecuencia de esto, poco puede decirse de los niveles de
calidad en el conjunto de los Estados Unidos, adems, vemos
que invariablemente, la prctica asistencial parece estar muy
alejada de los criterios y estndares utilizados para juzgar la
calidad de la asistencia. Como a medida que vaya avanzando la
ciencia mdica, estos criterios y estndares van a ser cada vez
ms rigurosos y habr poco que aprender de tendencias secula-
res a partir de comparar los estudios actuales con los del pasa-
do, aunque en otros campos, la comparacin parecera ms
S54
*DonabedianA. Theepidemiology of quality. Inquiry 1985;22:282-92
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyright parala traduccinespaola en homenajea lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista deCalidad Asistencial
acertada. Por estas mismas razones, lo que se ha dicho acerca
de los factores que influyen en la calidad tambin debera ser
tratado con cautela, aunque en este caso, estamos ms segu-
ros de la aplicabilidad general de las asociaciones observadas,
especialmente, cuando aparecen repetidamente y parecen co-
herentes con lo que conocemos del sistema de salud en gene-
ral.
Variabilidad y localizacin
La distribucin de las conductas que, directa o indirecta-
mente, denotancalidad, revela un sorprendente gradode varia-
bilidad entre las reasgeogrficas, los mdicosy las institucio-
nes. En los ltimos aos, se ha prestadoatencinespecial a las
diferencias poco entendidas en la incidencia de los procedi-
mientos quirrgicos entre pequeas reas de los Estados Uni-
dos', dentro de otros pases" y entre pases". Tambin existen
diferenciasconsiderables entre mdicoseinstituciones, en cual-
quier rea geogrfica delimitada, e incluso entre mdicos de
dentro de una institucin. Seha observado que el cumplimiento
de los criterios implcitos o explcitos de una buena asistencia
vara entre mdicosgenerales? e lntemistas" que ejercen en un
rea. Lo mismo se puede aplicar a los mdicos dentro de un
conjunto de prcticas asociadas en grupo", Existen diferencias
notables en el coste de la asistencia prestada por el mdico en
las prcticas engrupo'?y por parte de mdicosy otros profesio-
nales en hospitales universitarios!'. El nmero y el coste de los
procedimientos de diagnstico varan considerablemente entre
los mdicos que ejercen en un centro", un hospital" o una
prctica en grupo". La tendencia a la extirpacin de tejidos
normales en apendicetomas, vara sorprendentemente entre
los mdicos de un hospital y tambin entre el personal de hos-
pitales distintos".
Los hospitalesy las instituciones de atencin ambulatoria
tambin muestran diferencias respecto a otros aspectos de la
calidad. Por ejemplo, los hospitalesdifieren enormemente en el
porcentaje de histerectomas injustificadas practicadas"; en la
incidencia de muertes y complicaciones postoperatorias", en
la prevencinde mortalidad" maternay en el cumplimiento de
criterios implcitos o explcitos de su personal respecto a la
utilizacin y calidad adecuada".
La calidad de asistencia que facilitan los centros de asis-
tencia ambulatoria organizados vara de manera similart'',
Porgrandes que puedanresultar lasdiferenciasen la prc-
tica mdica, la variabilidad no es casual. Las prcticas cues-
tionables, por el contrario, estn muy concentradaso localiza-
das. Ha podido observarse, por ejemplo, que un porcentaje
relativamentepequeo de mdicosprescribeun porcentajebas-
tante elevado de medicamentos" e inyectables" discutibles.
La concentracin de tonsilectornlas'" y de otros procedimien-
tos quirrgicos" en pocoscirujanos, levanta sospechas de que
los responsables de la mayor parte de las intervenciones, se
pueden estar excediendo, mientras que los que realizan dema-
siado pocas, son incapaces de mantener sus habilidades qui-
rrgicas.
Lavariabilidad y la localizacinson las necesidades geme-
las de la epidemiologa. Lo que queda es identificar los atribu-
tos con los que se asocian el uso adecuado y la calidad.
RevCalidad Asistencial 2001: 16:S54-S62
Epidemiologa dela calidad
Formacin, experiencia, especializacin y edad
delos mdicos
Los atributos principales que influyen en la actuacin m-
dica (ms all de la posible influencia de rasgos de personali-
dad, un tema del que no poseo informacin) parecen ser la
formacin, la experiencia y la especializacin.
El efectode la formacin se ha ilustrado repetidamenteen
la bibliografa. La prctica general suele ser de mucha mayor
calidad entre aquellos mdicos que en su poca haban sido
mejoresestudantes>, que fueron educados en distintas clases
de facultades de medicina" y que sesometieron a ciertos tipos
de formacin" durante perodos ms prolongados. Este efecto
se ve reforzado cuando coexisten dos o ms caractersticas de
esteti p028 . No obstante, los mdicos de medicinageneral, como
grupo, se observa que mantienen unos estndares de prctica
mdica ms bajos, en comparacin con sus colegas ms espe-
cializados, como mnimo cuando se les juzga en funcin de
criterios que, normalmente, se ajustan ms a las opiniones de
los especialistas.
Los especialistas suelen realizar mejor su prctica profe-
sional que los mdicosde medicina general en muchos aspec-
tos de la atencin ambulatoria y hospitalaria. Los especialistas
tienen un mayor criterio al realizar pruebas de rayos X
29
, reali-
zan menos inyectables que pueden ser cuestionables'", utilizan
el hospital de manera msadecuada", cumplen msa menudo
con los criterios implcitos o explcitos de la asistencia hospi-
talara" y ambulatoria>, y sonresponsables deun menornmero
de muertes perinatales "evitables"!'. Existen pruebas, adems,
de que el efecto de la especializacin est relacionado con los
camposde actuacin, aquellos casos queataen estrictamente a
su rea de especializacin". Adems, cuanto ms especializada
es una organizacin, mejor desempea su labor de asistencia".
La formacin y la especializacin estn, por supuesto,
estrechamente relacionadas con la experiencia. Existen dos
componentesadicionales de la experiencia: 1. aosde prctica
profesional y 2. nmerode casos similarestratados, o interven-
ciones similares realizadas cada ao. Respecto al segundo de
ellos (el volumen de la asistencia), existen indicios de que los
mayores hospitalesprestan una mejor asistencia tcnica", aun-
que no necesariamente, una asistencia que satisfaga al pacien-
te
38
. No obstante, el tamao de la institucin es una caracters-
tica con distintas connotaciones; la experiencia en un mayor
nmero de casos similares, tanto a travs de mdicos indivi-
duales, como a travsdel conjunto del personal del hospital. Es
interesantedescubrir, por tanto, que la mortalidad derivada de
ciertas intervenciones qutrrgicas", esinferior en los hospitales
donde se realiza un mayor nmero de estos procedimientos, y
que las muertes maternales evitables suelen reducirse en los
hospitales que realizan un mayor nmero de partos:". Contra-
riamente, quizs atribuible a factores adversos asociados al ta-
mao del hospital, existe una asociacin positiva entre el n-
meroanual de nacimientosy la mortalidad maternal y neonatal,
segn una muestra realizada en hospitales nacionales!'.
La influencia de la experiencia, que parece aumentar con
una prctica ms prolongada, tiene contrapartidas, ya que con
el paso del tiempo, el conocimiento mdico se va quedando
ms obsoleto.
S55
Donabedian A
Consecuencia deello, la edad avanzada parece ir siempre
asociada a unosniveles msbajos de prctica asistencial. Aun-
que no estclaro si estoes bueno o no, los mdicos de mayor
edad emplean menos pruebas de laboratorio y rayos X
42
Otro
tipo de observaciones, ms indicativas de la calidad, muestran
que los mdicos de ms edad y con ms aos de experiencia
utilizan las pruebas de rayos x con menos rigor
43
; emplean ms
a menudoinyectables" que pueden ser cuestionables y su tra-
bajo como mdicos de medicina general en la cornunidad'",
como mdicos de familia en la prctica en grupo'" y como
mdicos endiversos centros deasistencia ambulatoria" espeor;
y prestan unaasistencia hospitalaria queprobablemente seajusta
menos a unoscriterios explcitos prestablecidos que la asisten-
cia facilitada por mdicos con menos aos de experiencav. Un
estudio mostraba un modelo que contradice esto ltimo, los
mejores pediatras de la comunidad resultaron ser aquellos que
haban estado ejerciendo o menos de 12 aos o ms de 40;
aunque en general, cuanto ms tiempo haban ejercido los
mdicos, menor resultaba su adhesin a los criterios de aten-
cin ambulatoria".
Puesto que estos estudios sobre la relacin entre edad y
prcticaasistencial cuentan con un diseo transversal, habien-
do observado nicamente diferencias contemporneas entrelos
mdicos, no podemos saberhasta qupuntola diferencia entre
losjvenes y losmayores sedebe a unfallo deestos ltimos, en
la adquisicin de nuevos conocimientos o aptitudes y en qu
medida, se debe a la prdida de conocimientos o aptitudes
originales. Es probable tambin, que las comparaciones entre
pediatras y mdicos de medicina general impliquen que en de-
terminadas circunstancias, que ahora slo son conjeturas, el
equilibrio de estas dos tendencias (la adquisicin y prdida de
competencia) permanezca favorable, al menos hasta que una
edad demasiado elevada se cobre su peaje.
Condiciones delaprctica enconsultorio
Laactuacin delosmdicos tambinest influenciada por
las condiciones desu propia prctica y por lasorganizaciones o
instituciones en que trabajan. Por ejemplo, los mdicos de
medicina general en la zona rural de Carolina del Norte de
principios de los aos 50, realizaban mejor su trabajo cuando
podan contar con una gran variedad de equipamiento mdico
(microscopio, centrifugadora clnica, electrocardiograma, un
aparato para determinar las tasas metablicas basales y un
calormetro fotoelctrico) en sus consultorios'", La atencin a
los pacientes en consultas mediante cita previa comportaba
unos mejores niveles de actuacin por partede los mdicos de
medicina general en las zonas rurales de Carolina del Norte>',
los mdicos de medicina general en las provincias canadienses
de Ontarioy Nueva Escocia'< y por partede mdicos de familia
en una asociacin de prctica en grupoen la ciudad de Nueva
York y alrededores>', Los mdicos de familia de este ltimo
sitio prestaban mejor asistencia si contaban con un ayudante
administrativo a tiempo total o haban utilizado una historia
clnica de mayor formato".
Los mdicos demasiado ocupados pueden que tiendan a
prestar una asistencia menos completa (segn las historias es-
tudiadas) cuando el nmero atendido de pacientes por hora se
556
eleva dernasiado'", Cuanto mayor es el volumen de trabajo,
mayores indicios de menor cumplimiento de los criterios para
la elaboracin de historias clnicas y para el examen fsico,
aunque s existe un mayorcumplimientode loscriterios para la
peticinde pruebas de laboratorio>. Esto sugiere que esto lti-
mo podra sustituir a lo anterior.
Financiacin yorganizacin delaasistencia
Existen tambin indicios, no siempre del todo convincen-
tes, de quelosincentivos econmicos pueden influir en la prc-
tica. Los mdicos que cuentan con su propioequipo de rayos x
tienen ms tendencia a utilizarlo y a hacerlo de forma menos
apropiada'", Se realizan msintervenciones quirrgicas cuando
los mdicos no pueden o no desean cargar ms costes de los
quemarca la tarifa de laaseguradora". lasapendicetomas son
probablemente menos justificadas cuando laestancia enel hos-
pital est financiada por Plan de BlueCross'", lospacientes que
han colaborado en el pago de su estancia hospitalaria experi-
mentan unas estancias ms largas y msfrecuentes y con me-
nos frecuencia tienen estancias cortas que los pacientes que
deben costearse ellos la factura". Estas observaciones se ha-
cen msevidentes conlasevidencias quemuestran quecuando
el pre-pago secombina con las prcticas en grupo, se produce
unautilizacin deservicios msparsimoniosa y quizs ms ade-
cuada".
La participacin en un grupo, clnica o institucin similar
podra alterar radicalmente lostrminos y lascondiciones de la
prctica, aportando loscambios correspondientes en la calidad
de la asistencia tcnica. Se ha podido observar, por ejemplo,
que la calidad de la atencin ambulatoria para nios es mejor
en las consultas externas del hospital que en la prctica de
consultorio, al menos si lo juzgamos a partir de los registros de
la historia clnica". En la zona rural de Carolina del Norte, los
mdicos de medicina general que ejercan en asociaciones de
dos o tres miembros, prestaban una mejor asistencia, tal vez
porque estaban mscualificados que la media en cuantoa es-
tudios y formacin, eranmsjvenes y sehaban organizado y
equipado para favorecer una buena labor asistencia!". No se
observaron relaciones de este tipo entre calidad y trabajo en
asociaciones de dos o tres miembros en mdicos de medicina
general en lasprovincias canadienses deOntario y Nueva Esco-
cia
64

En este sentido, un estudiomsreciente en Hawaii sugie-


re que los mdicos en grupos de especialidades mltiples no
demostraron facilitar una atencin ambulatoria mejor que la
prestada por mdicos individuales'". Los mdicos de esos gru-
pos, sin embargo, mostraron claramente una mejor utilizacin
del hospital y prestaban mejor asistencia hospitalaria que los
mdicos que actuaban individuatmente'". No obstante, la rela-
cin entre pertenencia a grupo y la naturaleza de la atencin
hospitalaria se explicaba por el hecho de que los grupos em-
pleaban aespecialistas quelimitabansuprctica asusespecia-
lidades respectivas'",
Sera interesante e importantesaber si la prctica en gru-
pos produce un efecto en la calidad a travs de mecanismos
diferentes de la mera seleccin de mdicos queparticipan enel
grupo, aunque tenga su importancia. Otros ejemplos deformas
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:554-562
mssutiles de influencia sepueden extraer a partir de la obser-
vacin deque lacalidaddelaatencin prestada por mdicos de
familia en un conjunto de prcticas asociadas en grupo era
mejor si los mdicos llevaban ms tiempo afiliados al grupo,
concedan mstiempo al grupo y sepasaban mstiempo en las
instalaciones'". La importancia deunaafiliacinactivaal grupo
se confirma, si observamos que la calidad de la atencin
ambulatoria resultaba mejor cuando los mdicos tenan este
compromiso, cuandoeste compromiso tena un mayor rango y
cuando serealizaba un mayor nmero devisitashospitalariasw.
Noobstante, paradestacar la complejidad de la relacin hospi-
tal y mdico, no existi relacin alguna, en la zona rural de
Carolina del Norte, entre la calidad de la asistencia de consul-
torio y el gradode utilizacindel hospital por partedel mdico,
aunque los mejores doctores se mostraban ms selectivos y
aptos en la utilizacin de losservicios hospitalarlos?",
Existen algunas evidencias sobre la relacin entreel acce-
so de los pacientes a una prctica organizada y el resultado de
la asistencia. La incidencia deprimeros episodios defiebre reu-
mtica se ha reducido despus de haberse fundado un centro
asistencial completo enuna zona denivel socioeconmico balo".
Los afiliados a un plan de asistencia de grupocon pago antici-
padorecibieron una mayorasistencia prenatal y mostraron una
tasa inferior de mortalidad neonatal que la ofrecida en una
muestra de poblacin general, siendo mayores lasventajas para
la poblacin de color". Aunque un estudiomsreciente en otra
comunidad, muestra quelosafiliados a unaasistencia degrupo
reciban menor asistencia prenatal, aunque mantenan el mis-
mo porcentaje de mortalidad neonatal, que hizo que los inves-
tigadores sugirieran un mayor grado de eficiencia en la conse-
cucin de unos resultados determinados".
Caractersticas delhospital
De todas lasorganizaciones queprestan asistencia sanita-
ria, los hospitales sonquizs losque mejor pueden controlar la
calidad de la atencin que realizan. Las caractersticas de los
hospitales, individuales o asociadas a las caractersticas de los
mdicos que trabajan en ellos, podran tener una gran influen-
cia sobre la calidad de la asistencia. Ya he aludido a los posi-
bles efectos del tamao del hospital. Mucho ms importante
parece ser la funcin educativa del hospital, de manera espe-
cial cuando esa funcin va acompaada de unaestrecha afilia-
cin a una facultad de medicina.
Los hospitales universitarios suelen utilizarse msadecua-
darnente?". Las apendicetomas suelen tener ms justificacin
en estetipo de hospitales". La asistencia prestada en los hos-
pitales de formacin cumple ms a menudo con los criterios
implcitos y explcitos de calidad, al menos segn muestra la
historia clnica". Las tasas de defunciones resultaron ms ba-
jas en los hospitales universitarios de Inglaterra y Gales" y las
muertes perinatales evitables fueron inferiores en los hospitales
niversitarios de la ciudadde Nueva York, en comparacin con
sus referentes voluntarios o municipales, que no tenan funcio-
nesformativas?".
Existen algunas excepciones inquietantes dentro de esta
harmona general de opinin. En un estudio nacional de asis-
tencia de obsttrica, las tasas de mortalidad maternal, rnorta-
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:854-862
Epidemiologa delacalidad
Iidad neonatal yel porcentaje de abortos fue mucho mayor en
hospitales universitarios, por otro lado comprensible ya que no
se ajustaron las diferencias en "case mix"?". Esta misma expli-
cacin no sirve para otros estudios que, habiendo corregido
ampliamente lasdiferencias entrelospacientes, siguieron mos-
trandoquelosefectos adversos postoperatorios y el ser hospital
universitario (esto ltimo medido por la vinculacin con la uni-
versidad por la presencia de un programa deformacin deresi-
dentes o por la razn de nmero de personal con respecto al
nmero decamas) noestaban relacionados'" o estaban relacio-
nados positivamente".
La informacin sobre la calidad de la atencin en los hos-
pitales con nimo de lucro es fragmentaria; adems, es difcil
deinterpretaryaqueestos hospitales difieren muchoentreellos
y estn muy influenciados por las circunstancias de tiempo y
lugar.
Tras ajustar las diferencias en el tiempo de estancia, el
porcentaje de defunciones de pacientes internados en hospita-
les con nimo de lucro result ms elevado que el de los pa-
cientes en hospitales no lucrativos en Los Angeles County en
1964
82
, aunque no fue claramente as en la ciudad de Nueva
York en 1971
83
. Contrariamente, durante 1950-1951, se pro-
dujeron menos muertes perinatales evitables en los hospitales
de propiedad dela ciudadde Nueva York, queen cualquier otro
tipo de institucin, exceptuando los hospitales no lucrativos.
Aunque unavez ms, en la ciudadde Nueva York, laasis-
tencia en hospitales con nimo de lucro'", al menos para un
cierto segmento de poblacin durante 1961 o 1962, result
muchoms inadecuada y de unacalidad "menos queptima",
especialmente en manos de mdicos a quienes slo los hospi-
tales con nimo de lucro podran conceder privilegios'".
Vistala gran importancia quesele da a la acreditacin de
hospitales, es de destacar lo poco que se conoce acerca de su
relacin con la calidad de la asistencia. Esto puede ser debido
a quetodos los mejores hospitales ya estn acreditados, por lo
que la contribucin que podra atribuirse especficamente a la
acreditacin es difcil de discernir. En un estudio de mbito
nacional, no seapreci una relacin significativa entre la situa-
cin de acreditacin y la mortalidad postoperatoria de tres pro-
cedimientos despus que las diferencias de case mix haban
sido corregidas'". Entre otras informaciones sobre el tema, la
mortalidad hospitalaria en funcin del tiempo de estancia es
inferior en hospitales acreditados" y la acreditacin parece es-
tar relacionada con una mayor calidad en comparacin con
hospitales sin nimode lucrosimilares, aunque no lo est si la
comparacin se establece entre hospitales privados similares
acreditados y noacreditados'". Unestudiorealizado en30 hos-
pitales del rea de Chicago, todos acreditados, revel que las
valoraciones mejor puntuadas de los departamentos mdicos
por parte de los evaluadores de la Joint Commission on
Accreditation of Hospita/s estaban relacionadas con unos por-
centajes de fallecimientos inferiores, despus de ajustar las di-
ferencias en el tiempo de estancia y con una mayor reputacin
para los hospitales entre las personas con un buen nivel de
intorrnacnw.
No hay duda de que los hospitales influyen sobre la cali-
dad, en partea travs de losservicios y del equipo mdico que
facilitan y, en partemediante la seleccin de los mdicos y otro
857
Donabedian A
personal empleado. No obstante, parece que existe otro efecto
a travs de controles organizativos. En cualquier caso, existe
una interaccin entre las caractersticas de los hospitales y los
atributos de los mdicos que ejercen en ellos. La cualificacin
formal de los mdicosaparece como un indicador de calidad de
menor importancia en los hospitales universitarios que en los
otros. Contrariamente, cuanto menoscapazsea el hospital y su
personal mdico de controlar la prctica de la medicina en el
hospital, ms probable ser que la atencin que reciba el pa-
ciente dependade las cualificaciones de los mdicos individua-
les?". Independientemente de la afiliacin universitaria, la cali-
dad de la atencin tcnica, parece ser mejor si est en manos
de mdicos con una gran preparacin, en hospitales altamente
organizados y peor si est en manos de mdicos menos prepa-
rados con formas de organizacin menos desarrolladas'".
Un gran nmero de estudios indagan en la teora de las
organizaciones para explorar la relacin entre la calidad y los
detallesde la estructura y el comportamiento de la organizacin.
Estos estudios ofrecen posibles explicaciones para algunas de las
correlaciones ms evidentes que hemos conocido, aunque reve-
lan tambin nuevas asociaciones que no habamos sospechado y
que, a veces, vemos difcilesde entender o creer". Creemos que,
por ejemplo, aunque el tamaodel hospital, lasituacin formativa
o un mayor porcentaje de personal cualificadonoguarderelacin
muchas veces con unos mejores resultados (tanto quirrgicos
como mdicos), estos resultados parecen mejores cuandoexisten
niveles ms altos de coordinacin en el hospital en conjunto, en
las unidades de asistencia al paciente o en los quirfanos?" y
cuandoexiste un mayorcontrol sobre losprivilegios y lasactivida-
des del personal quirrgico?'. Por otro lado, un estudio revel
inesperadamente que cuandoel personal de enfermera contaba
con un mayor gradode poder en su propio"dominio", la mortali-
dad en lugar de mejorar, empeoraba". Aunque dudamosde este
descubrimiento, a menos quesignifique unamenorcomunicacin
entre mdicos y enfermeros, creemos que se gana una nueva
perspectiva sobre la relacin entre edad y actuacin, cuando se
nos dice que los hospitales que emplean un mayor nmero de
mdicoscon mucho tiempo ejerciendo, setrata tambin de hos-
pitales que secaracterizan por una mayor relajacin en la coordi-
nacin y el control".
Caractersticas delos clientes
Hasta ahora, nos hemos ocupado de la distribucin de la
calidad tcnica entre los proveedores. Se sabe mucho menos
acerca de su distribucin entre los clientes, aunque debera de
tratarse de un tema de mxima importancia para la poltica
pblica'",
Lasdiferenciasde calidad de la atencin prestada a diver-
sas categoras de personas se pueden dar de una o dos mane-
ras. Diferente gente puede tener distintos grados de acceso a
diversostipos de mdicosy de instituciones. Esta es una mane-
ra de diferenciacin social que parecemos dispuestosa tolerar,
aun cuando lo consideramos desafortunado. No somostan ca-
paces de contemplar la segunda posibilidad: que los pacientes
con necesidades de asistencia tcnica similares sean tratados
de manera distinta cuando los atiende el mismo mdico o la
misma institucin, a menos que la diferencia radique nica-
S58
mente en temas de confort. Esta reticencia puede explicar en
parte, nuestro poco interso pocavoluntad o incapacidad para
estudiar el tema, con el resultado de que se conoce muy poco
sobre ello. Se sabe ms acerca de un tercer factor que influye
sobre la calidad de la asistencia, supuestamente, la capacidad
o voluntad de los clientes de participar para influir en las reco-
mendacionesdel mdicoy en llevarlasa cabo. Esta revisin, no
obstante, no incluye los estudios sobre la participacin y cum-
plimiento del paciente.
Lavariabilidad en la cantidad y calidad de la asistenciaya
mencionada entre los proveedores debe tener su equivalente
entre las personas que utilizan los servicios. Esperamos ver, por
consiguiente, las diferenciascorrespondientes entre los que re-
siden en distintas reas geogrficas o aquellosque son clientes
de diferentes hospitales y mdicos. Los clientes de cualquier
grupo de mdicos pueden llegar a recibir una calidad de asis-
tencia muy distinta'".
En cuanto a la relacin entre los atributos del cliente y la
calidad de la atencin, existen datos aisladossobre los efectos
del lugar de residencia, edad, sexo, raza, ocupacin, estar en
posesin de seguro y los ndices de la situacin econmica.
Cabeesperar que los que residen en zonas rurales experi-
menten las consecuencias adversas de un acceso limitado a la
asistencia, especialmente a la asistencia de mdicosespeciali-
zadosy a la asistenciaen grandes hospitalesuniversitarios. Por
ejemplo, el uso indebido de antibiticos sueledarsems en las
reas rurales, aun teniendo en cuenta la situacin de especiali-
zacin del mdico". Los procedimientos quirrgicos no se rea-
lizan tan a menudo con la poblacin residente en reas menos
urbanizadas'!", Aunqueconsiderando la posibilidadde interven-
ciones quirrgicas no necesarias, el estar menos sujeto a inter-
venciones no tiene por qu ser algo malo. Al menos un estudio
ha constatado una relacin entre la residencia urbana y un n-
mero ms elevado de apendicetomas y una mayor tasa de
mortalidad derivadade la apendicitis'?'.
Las pruebas referentes al posible efecto de la edad y del
sexoson fragmentarias y poco concluyentes. Por una parte, no
parece existir una relacin consistente entre la edad de los
pacientes y la calidad, tanto de la atencin hospitalaria como
de la atencin ambulatoria en Hawaii'?". Por otra parte, la ca-
lidad de los servicios de enfermera, en un grupo seleccionado
de hospitales urbanos, ha resultado mejor en los jvenes que en
las jvenes, y mejor en las mujeres mayores que en los hombres
rnayores-?''. En un estudio internacional, se demostr que las
mujeres eran ms propensas a la apendicetoma y que la inter-
vencin mostraba un tejido normal conmayorfrecuencia, aunque
estotendraexplicacin en el hechode que existen mayores difi-
cultadesen diagnosticar apendicitisen las muieres'?'.
Las comparaciones basadas en diferencias raciales son
igualmente escasas y poco concluyentes. No se apreci rela-
cin entre origen tnico y la calidad de la asistencia hospitala-
ria en Hawaii, ni tampoco en la atencin hospitalaria, al menos
encuanto al cumplimiento deestndares tcnicos, influenciados
en gran manera si el paciente reciba atenciones de un mdico
de origen tnico similar o distinto'?", Hawaii podraser un caso
atpico en este sentido. Otros estudios han descubiertoque las
intervencionesquirrgicas son menos frecuentes entre la pobla-
cin que no es blanca'?', que la poblacin no blanca puede
estar recibiendo una atencin de enfermera de peor calidad':"
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S54-S62
y que en caso de intervenciones, las realizan ms a menudo
personal residente que cirujanos con ms experiencia o ms
cualicados-w. No puede concluirse, no obstante, que la asis-
tencia que presta el personal residente sea necesariamente in-
ferior. Un estudio mostr que el personal residente realizaba
muy biensu labor'?", mientrasqueenotro estudiosu actuacin
fue catalogada de bastante pobre'!",
Las diferencias ocupacionales son interesantes, en parte
porque la ocupacin es un indicador importantede la situacin
socioeconmica (comolo es, desgraciadamente, el origen tni-
co) y, en parte, porque la utilizacin de servicios por parte de
los mdicos y familiares puede usarse como estndar de aten-
cn'!'. Seha observado, por ejemplo, que las esposas de m-
dicos corren ms riesgo de sufrir histerectomas que el resto de
mujeres en general!". Esto puede significar tambin, sin em-
bargo, que las mujeres de los mdicos estn ms expuestas a
intervenciones quirrgicas innecesarias. Se sabe que las histe-
rectomas se suelen proponer y realizar frecuentemente sin es-
tar del todo justificadas!". Un estudio realizado en la ciudad
alemana de Hannover muestra que lostrabajadores no manua-
leso administrativos sesometen a ms apendicetomas, aunque
el tejidoqueseextrae muestra, a menudo, inflamaciones menos
graves'!", Otroaspecto sera la observacin de que las personas
relacionadas con la medicina o la enfermera pueden experimen-
tar ms riesgos dada su mayor predisposicin para someterse a
apendicetomas que, segn sedemuestra, noestn justcadas'".
Estas observaciones sugieren que un mayor acceso a la
asistencia puede tenerconsecuencias positivas y negativas. Este
principio puede aplicarse cuando la cobertura de un seguro
mdico privado o de un programa gubernamental mejora la
capacidad de pago por la asistencia. Seha observado que esta
cobertura reduce la infrautilizacin del hospital y, al mismo
tiempo, incrementa su sobreutilizacin!". Las apendicetomas
para pacientes cuyas estancias hospitalarias estaban financia-
daspor BlueCross Plans mostraban untejido normal o cuestio-
nableen un mayor porcentaje de los casos'!'.
En algunos estudios, los resultados de asistencia se han
utilizado para mostrarnos algunos aspectos de la influencia de
los factores sociales y econmicos sobre la calidad de la aten-
cin y sus consecuencias. Se ha dicho, por ejemplo, que los
pacientes con mayores ingresos tienen menos probabilidades
de sufrir complicaciones o muerte postoperatoria, incluso des-
pus de ajustar por otros factores!". Las madres pertenecien-
tes a unascategoras socioeconmicas inferiores en funcin de
la renta media, han mostrado unos mayores porcentajes de
mortalidad materna evitable, diferencia ampliamente atribuible
a que la madre no puede obtener una asistencia adecuada!".
La proporcin de muertes perinatales consideradas evitables es
mayorcuando el partotiene lugar en un hospital municipal que
en un hospital no lucrativo, o cuando la madre y el nio reciben
cuidados en unasalade hospital y noen un servicio privado de
hospital'<". Cuando se mejora la organizacin de la asistencia,
puede darse una mejora asociada en la asistencia prenatal y
una reduccin de la mortalidad neonatal, mejoras relativas que
sonmayores en el caso de losmsdesfavorecidos. Aunque esta
desventaja no se remedia del todo-". Ni siquiera un acceso
prcticamente idnticoa una asistencia casi igual deriva nece-
sariamente en un mismo nivel de salud.
RevCalidad Asistencial 2001; 16:554-562
Epidemiologa de lacalidad
Eso no significa, por supuesto, que debamos de perder la
esperanza; slo que debemos intentar mejorar en lo posible y
en un mbito msamplio.
Bibliografa y notas*
Este artculo est buscado en el eplogo del libro del autor The Methods
and Findings of Quality Assessment and Monitoring: An IIlustrated
Analysis, published by the Health Administration Press. Copyright to
the book is heId by the Regentsof the University of Michigan. The work
was supported by the Commonwealth Fund, the Carnegie Corporation
of New York, the Milbank Memorial Fund, the W. K. Kellogg Foundation,
and the National Center for Health Services Research. los puntos de
vista del autor no tienen porque coincidir con el de sus sponsors.
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saludPblica Mex 1986;28:324-7
RevCalidad Asistencial 2001; 16:563
Avedis Donabedian estuvo en Mxicohaciafinales de los
aossetenta invitado por un distinguido mdicomexicano, por
naturaleza innovador, el Dr. Jos Laguna. Fue en aquella oca-
sin cuando Julio Frenk conoci a Avedis y seguramente fue
ese encuentro una de las marcas indeleblesen la vida profe-
sional de Julio. Poco tiempo despus ira a estudiar a la Uni-
versidad de Michigan con quien sera muy pronto su dilecto
maestroy amigo de siempre y se inici una verdadera e impe-
recedera sinergia intelectual cuyos efectos han sido patentes
en este pas hasta la fecha. Avedis falleci unos cuantos das
antes del nombramiento de Julio Frenk como Secretario de
Saludde Mxicoy casi veinticinco aosdespus de aquel pri-
mer encuentro.
Este artculo adquiere un interesante significado en este
contexto pues fue ledo por el propio Avedis en julio de 1985
durantesu primeravisita comomiembrodel Comit Consultivo
del Centro de Investigaciones en Salud Pblica (CISP) de la
Secretara de Salud de Mxico, fundado apenas once meses
antesde esa ocasin, en Agosto de 1984, por el Dr. Guillermo
Sobern, entonces Secretario de Salud. El primer director de
ese organismo era precisamente el Dr. Julio Frenk.
Fue esa poca, y bajo la influencia del Profesor Donabedian,
en la cual la investigacin sobre la calidadde la atencin mdi-
caempez aadquirir presencia eneste pas. Jos LuisBobadilla,
lamentablemente fallecido en 1996, entonces Subdirector de
Investigacin en Necesidades de Salud del CISp, realizaba su
tesis doctoral sobre la evaluacin de la calidad de la atencin
perinatal. Diez meses antes delaconferencia del Dr. Donabedian
yo haba iniciado losprimeros crculos decalidadenun hospital
mexicano. Para marzo de 1985 y a invitacin de Julio, me
incorporara al CISP comoSubdirector de Investigacin en Sis-
temasde Salud para continuar este esfuerzo comoun proyecto
de investigacin-accin. En consecuencia de todo lo anterior,
se estableci en el CISP una lnea de investigacin sobre cali-
dad de la atencin mdica, acontecimiento ste sin preceden-
tes en la investigacin en salud pblicaen Mxico. Donabedian
fue, sin duda, el inspirador, maestro y elegante y bondadoso
perofirmemente crtico que nos hizoa todos madurar. Por ello,
el momento en el que se inscribe este artculo es, sin duda y
por muchas razones, un parteaguas en la historia de la salud
pblicadeeste pas delaqueAvedis fuey sigue siendo protago-
nista.
En esteartculo, como en todos sus escritos, Avedis des-
pliega su poderoso rigor acadmico y una claridad intelectual
que nos permite trazar precisos mapas mentales del conoci-
mientoaderezados conunaenvidiable parsimonia que, congran
tacto, exiga de los dems. Adems, es muy probable que sea
steunode los primeros artculos en losquedefineel concepto
de "epidemiologa de la calidad". En ste clasifica tambin el
cimiento de lo que hoy se denomina "medicina basada en evi-
dencias". Como siempre, Avedis Donabedian secaracteriz por
su profundo humanismo del cual tambin dej huella en este
artculo al defender la importancia de la calidad sobre los cos-
tes y la trascendencia del ser humano por sobre todo lo dems:
"el secreto de la calidad est en el corazn y el alma de los
hombres".
Enrique Ruelas
Subsecretario de Innovacin y Calidad
Secretara de Salud. Mxico
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ARTCULO Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S64-566
la investigacin sobre la calidad de la atencin mdica*
Avedis Donabedian
Resumen
Se distinguen los dos grandes dominios de la investigacin sobre la
calidad de la atencin mdica, unoclnico y el otrosocio-organlzatlvo.
En seguida se describen algunas reas especficas, principalmente
desde el punto de vista socio-organizativo. La primera tiente que ver
con el concepto de calidad. Despus se definen los medios para
alcanzar la mejor calidad de atencin: estrategias econmicas y apro-
vechamiento de innovaciones tcnicas. Resulta necesario medir las
organizaciones, la "calidad de l vida" y la precisin de lasfuentes de
informacin. As se llega a la tercera rea: epidemiologa de la cali-
dad, que describe la distribucin de la calidad entre quienes propor-
cionan la atencin y sus beneficiarios. La cuarta rea de investiga-
cin es el proyecto, la implantacin y la evaluacin de sistemas de
monitoreo dentro y fuera de la organizacin. Por ltimo, la quinta
rea de investigacin, ser el estudio de comportamiento humano,
pues el secreto de la calidad est en los hombres.
El tema es tan amplio que apenas sabra por dnde empe-
zar o qu decir. Casi todos estaramos de acuerdo en que el
propsito de los sistemas de atencin a la salud, en su ncleo y
a travs de sus numerosas partes, es proporcionar el ms alto
nivel de calidad al menor coste, de la manera ms equitativa y
al mayor nmero de personas. Si esto es as, la investigacin de
la calidad comprende el estudio de todas las organizaciones y
actividades que persiguen este noble objetivo.
No obstante, esta definicin es tan general que casi no
resulta de valor. Para saber de qu elementos se compone,
debemos separarla en todas sus partes.
Empezar por distinguir (como, en efecto, lo hace nuestro
programa) dos dominios principales: a uno lo llamar "investi-
gacin clnica" y al otro "investigacin socio-organizativa". Con
ello, y esto hay que dejarlo muy claro, no trato de establecer
lmites artificiales ni sealar territorios abiertos para unos y
prohibidos para otros. Quiero usar mi clasificacin tan slo para
establecer ciertas distinciones de concepto, de poltica y de
Presentado en el Simposio sobre "La Calidad de laAtencin Mdica" organiza-
dopor laSecretara deSalud, El Colegio Nacional, laAcademia Nacional de
Medicina; con el patrocinio del Consejo Nacional de Ciencia yTecnologa yla
Agencia para el Desarrollo Internacional, el 5dejuliode1985.
Summary
There are two principal areas of research concerning the quality of
medical care, one refers to the c1inical aspects and theotherto social-
organizational aspects. The article describes both of these areas of
research, ernphasising the social-organizational aspects. First the
concept of qualitycare is defined. Then the methods for improving the
quality are discussed, including economic strategies and the
implementation of new medical techniques. As part of this process,
indicators must be developed for organization variables, quality of
life, and the reliability of the sources of information. A third aspect
refers totheepidemiology of qualitycare, that describes thedistribution
of qualityamong those groups who provide the care and their patient-
clients. Another aspect of research deals with the planning,
implementation, and the evaluation of monitoring systems bothwithin
and outside of the organizations. The last part of the article concerns
the need for further study of human behaviour because the degree of
quality in any system ultimately depends on human factors.
responsabilidad primaria. Para ayudarme en tal empresa, echar
mano de la conocida triada de estructura, proceso y resultado.
Como se sabe, "estructura" se refiere a las caractersticas
ms establecidas e invariantes de cmo se establece y maneja
el sistema de atencin a la salud. "Proceso" se refiere funda-
mentalmente a lo que hacen los mdicos, desde el punto de
vista tcnico, en la conduccin de la atencin a la salud, y
tambin en cuanto a su interaccin con los pacientes. "Resul-
tados" son las consecuencias de la atencin (o de la falta de
ella) en la salud de quienes la reciben (o dejan de recibirla).
La utilidad de esta formulacin se basa por completo en la
observacin de que las caractersticas estructurales influyen en
el proceso de la atencin, y que ste lo hace en la salud. As,
en el corazn mismo de la investigacin de la calidad est el
esclarecimiento de la relacin entre el proceso y el resultado, y
entre la estructura y el proceso.
La investigacin clnica se ocupa de elucidar y fortalecer
la relacin entre el proceso de la atencin y sus resultados
esperados. Se preocupa, primordialmente, de la eficacia de la
atencin en condiciones ptimas o, cuando menos, en condi-
ciones razonablemente favorables.
La investigacin clnica tiene tres clases de instrumentos:
Primero, puede tratar de reunir y formalizar el conoci-
miento existente para identificar las estrategias ms eficaces
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*Donabedian A. La investigacin sobre lacalidad de laatencin mdica. SaludPblica Mex 1986;28:324-7
Reproduccin autorizada por los propietarios del copyright para latraduccin espaola en homenaje alafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian yRevista de Calidad Asistencial
de atencin. El anlisis formal de las decisiones resulta una
tcnica til en esta tarea.
Segundo, la investigacin clnica puede usar los instru-
mentos de la epidemiologa para observar y evaluar relaciones
entre procesos y resultados especficos. En condiciones pti-
mas, saca total provecho de los llamados "experimentos natu-
rales".
El tercero y ms definitivo instrumento de la investigacin
clnica es el propio ensayo clnico, preparado como experimen-
to autntico y en condiciones cuidadosamente controladas.
Por lo que hace a sus trminos de referencia y a sus crite-
rios, la investigacin clnica puede considerarse como progresi-
va, se aproxima cada vez ms a la perspectiva socio-organizativa;
de suerte que la distincin entre los dos dominios empieza a
hacerse borrosa.
En su estado original y tradicional la investigacin clnica
se ocupaba primordialmente del efecto de la atencin mdica
en la salud fsica y fisiolgica de cada paciente, segn la eva-
luacin de los propios investigadores y sin considerar costes. En
tal virtud, constituye la base de un tipo de prctica clnica toda-
va legtimo y que goza de alta estima, pero que cada vez recibe
mayor nmero de ataques.
Si la investigacin clnica ha de responder ms a las exigen-
cias sociales del momento, tendr que adoptar una perspectiva
de la salud que comprenda los aspectos psicolgico y social. As,
tendr en cuenta el concepto que los pacientes informados se
hacen de los diversos resultados de las distintas estrategias de
atencin. Incluir el estudio de los estilos de interaccin entre los
pacientes y los mdicos como parte integral de la "tecnologa" de
la atencin. Lo que es ms importante, atender a los costes,
tanto directos como indirectos, en tanto que tendr criterio clave
para evaluar las diferentes formas de atencin.
La investigacin clnica de este nuevo tipo no slo es posi-
ble, sino necesaria. Es la base de la nueva ciencia de la medi-
cina, la fuente de la cual han de emerger necesariamente nues-
tras nuevas especificaciones de calidad. Es, asimismo, una
ciencia tal fiel a sus compromisos morales como cualquiera
que hayamos conocido, pero tambin est expuesta a una terri-
ble tentacin: la de asignar valor monetario a la vida y bienestar
del hombre o, en otras palabras, a regatear y transar entre la
calidad y el coste. En mi opinin, la profesin mdica, en gene-
ral, y los investigadores clnicos, en particular, deben negarse a
juzgar cules deberan ser las condiciones de negociacin entre
la calidad y el coste. De la investigacin clnica slo puede pedir-
se que proporcione la informacin ms precisa y completa sobre
la relacin entre el proceso de la atencin y sus resultados. Que
otros se encarguen de lo que podemos o no podemos pagar.
Permtanme ahora pasar al estudio de la relacin entre
estructura y proceso y, a travs de ste, al resultado.
Es claro que sin las contribuciones de la investigacin cl-
nica no podramos saber qu procesos de atencin son buenos y
cules peores o mejores. Pero, dada esa informacin, podemos
estudiar gran nmero de problemas que, tomados en conjunto,
constituyen el dominio de la investigacin socio-organizativa en
torno a la calidad. El propsito de esta investigacin es deter-
minar la calidad de la atencin que proporcionan los sistemas o
programas existentes, as como idear y sostener a prueba for-
mas en que pueda mejorarse tal calidad.
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Lainvestigacin sobre la calidadde la atencin mdica
Los mtodos de esta investigacin son, en esencia, seme-
jantes a los ya descritos; a saber: la sistematizacin y la inter-
pretacin de la informacin de que se dispone, la observacin
epidemiolgica del desempeo de los modos contrastantes de
organizacin, y la experimentacin controlada con diferentes
planes de organizacin e instrumentos administrativos. Los cri-
terios de calidad se derivan, como hemos dicho, de la investi-
gacin clnica, pero ahora se reformulan para que puedan ser
aplicados ya no a individuos, sino al menos a grupos de pacien-
tes y, con mayor propiedad, a comunidades y poblaciones ente-
ras. As pues, llegamos a ocuparnos de la distribucin equitati-
va de la calidad y de los costes y beneficios sociales de la
atencin.
Una vez distinguidos estos dos grandes dominios de la
investigacin sobre la calidad, uno clnico y el otro socio-
organizativo, me gustara describir, en seguida, algunas reas
ms especficas que considero particularmente importantes y
potencialmente fructferas si se consideran no exclusivas, sino
principalmente desde el punto de vista socio-organizativo.
La primera rea de investigacin es fundamental a todo
investigador de la calidad, ya sea clnico o socio-organizativo.
Tiene que ver con elucidar el concepto de la calidad misma. En
particular, nos gustaras saber cmo conciben y definen la cali-
dad los participantes clave en la atencin a la salud: cmo la
perciben los pacientes, o los mdicos, o los administradores, o
quienes formulan las polticas; cules son los puntos de seme-
janza o discrepancia, y cmo pueden conciliarse los diversos
puntos de vista.
Estas investigaciones se refieren tanto a los objetivos de la
atencin como a los medios para conseguirlos.
La elucidacin de objetivos no conduce a indagaciones
casi filosficas del significado mismo de la salud.
El estudio de los medios trasciende la especificacin de
las intervenciones clnicas; abarca cuestiones morales de gran
complejidad. Por ejemplo, zen qu medida los individuos son
libres al hacer sus elecciones y cundo?, si acaso, puede usarse
el engao o la coercin para alcanzar fines sociales.
Entre los medios, el precio monetario, como ya lo he
insinuado, asume un papel importante.
Ya he dicho que la nueva ciencia clnica de la medicina
considerar el coste monetario como uno de los elementos para
la evaluacin de las estrategias posibles de atencin. Una vez
identificadas las estrategias ms econmicas, necesitamos en-
contrar en qu medida, en qu lugares, en qu formas y por qu
razones la prctica actual no alcanza el ideal de economa. Las
sumas de dinero destinadas a corregir los excesosactuales haran
menos necesario sacrificar las posibles mejoras en salud, en vista
de que no podemos satisfacer sus costes. Perotambin debemos
recordar que en muchos casos la evaluacin de la prctica actual
requerira de gastos adicionales para proporcionar niveles ms
altos de calidad. Esta posibilidad hace de la prctica de una
medicina ms econmica, un objetivo an ms apremiante.
Debemos estar particularmente alertas en cuanto a juzgar
las innovaciones tcnicas no slo por sus costes y logros direc-
tos, sino tambin por todos los dems que, en virtud de su
coste elevado, nos impiden hacer.
Otra rea de investigacin de la calidad tiene que ver con
la medicin. Medir las caractersticas ms obvias de las organi-
S65
Donabedian A
zacones parece ser bastante fcil, pero hay otras caractersti-
cas de gran sutileza que son difciles de definir y medir. Pense-
mos, por ejemplo, en el poder, la influencia, la autonoma, la
subordinacin, la coordinacin, la continuidad, la descentrali-
zacin, la motivacin, etc. Con todo, estas propiedades pueden
ms fcilmente tener efectos importantes en la conducta de las
organizaciones y, por tanto, en la calidad de la atencin.
En el otro extremo de nuestro trnsito gradual de la es-
tructura al proceso y de ste al resultado, nos enfrentamos a la
tarea de medir las muchas facetas de la salud y, a la larga, de
hallar la manera de reunirlas mediante alguna medida coheren-
te de la "calidad de vida".
La propia medicin del proceso, elemento intermedio de
nuestra triada, se ha considerado generalmente situada en el
ncleo de la investigacin sobre la calidad. Pero a pesar del
mucho trabajo realizado en esta rea, queda mucho por hacer
en cuanto al desarrollo de mtodos par formular criterios de
proceso que puedan usarse para llegar a juicios vlidos y repro-
ducibles en cuanto a la calidad. Parte de esta investigacin se
refiere a la integridad y precisin de las fuentes de informacin,
principalmente en el registro mdico, sobre las cuales se basan
muy a menudo los juicios de calidad. Los mtodos de evalua-
cin de calidad que hemos tenido, as como los ms refinados
que esperamos tener en el futuro son, obviamente, instrumen-
tos para usarse en la tercera rea de investigacin que quiero
mencionar; a saber: el estudio de la epidemiologa de la cali-
dad.
A travs del anlisis epidemiolgico empezamos a enten-
der la naturaleza, magnitud y localizaciones de los problemas
que encaramos y, asimismo, a reunir claves que nos indiquen
las causas probables de nuestros problemas y sus posibles solu-
ciones.
La epidemiologa de la calidad es particularmente intere-
sante porque puede describir la distribucin de la calidad en dos
poblaciones: la de quienes proporcionan la atencin y la de los
beneficiarios reales o potenciales de sta.
La primera de estas dos distribuciones ha sido objeto de
mucho estudio, siendo los principales hallazgos de ste la insu-
ficiencia generalizada del desempeo relativo a las normas os-
tensibles de la prctica, aunada a grandes variaciones, en gran
parte no explicadas, entre distintos mdicos, entre institucio-
nes, y an entre reas geogrficas. En particular, sabemos poco
de las maneras como la dinmica clnica y la participacin del
usuario, pero hemos empezado a conocerlas.
S66
La segunda faceta de la epidemiologa de la calidad, la
distribucin de esta calidad entre los beneficiarios potenciales y
reales de la atencin, generalmente se enfoca de manera indi-
recta, a travs de estudios de acceso y utilizacin, por un lado,
y de incapacidad, morbilidad y mortalidad, por el otro. Necesi-
tamos estudiar ms directamente la atencin que reciben dife-
rentes subgrupos de la poblacin, ya sea de la misma fuente o
de diferentes. Sospecho que nuestra renuncia a hacerlo provie-
ne de nuestro temor a lo que pudiramos descubrir.
Nuestro conocimiento de la epidemiologa de la calidad
nos lleva naturalmente a los sistemas de inteligencia epidemio-
lgica.
A travs de otra extensin, llegamos a lo que claramente
es la cuarta rea de investigacin: el proyecto, la implantacin
y la evaluacin de sistemas de monitorizacin dentro y fuera de
la organizacin. En este caso, aplicamos mucho de lo que sa-
bemos acerca de cmo puede medirse la calidad, y sobre dn-
de, en qu momento, en manos de quin y de qu manera es
ms probable que la calidad resulte ms gravemente insuficien-
te. El propsito ahora, es planear un sistema de monitarizacin
constituido de muchos elementos y en varios pasos que nos
permita identificar rpida y eficientemente nuestros errores ms
graves. Pero el propsito de conocer nuestros errores, es tomar
medidas para corregirlos o, todava mejor, prevenirlos. As lle-
gamos a nuestra quinta y acaso ms importante rea de inves-
tigacin: el estudio de la motivacin del comportamiento hu-
mano. Creo que es justo decir que un sistema fundado
predominantemente en buscar y castigar a quienes obran mal,
probablemente ser indeseable e ineficaz. Consecuentemente,
algunos han buscado el secreto de la calidad en la educacin,
particularmente cuando se asocia con las diferencias individua-
les, cuando tales deficiencias se hacen manifiestas y son ms
susceptibles de correccin; otros han buscado el secreto de la
calidad en la planeacin organizativa, esperando encontrar la
combinacin de caractersticas estructurales y operacionales
que constituyen el medio ms adecuado para motivarlo mejor
en cada uno de sus miembros.
Sin duda, todas estas cosas, al igual que algunas otras son
importantes y necesarias, pero me parece que, a fin de cuentas
el secreto de la calidad est en el corazn y el alma de los
hombres. All, del manantial de lo mejor que hay en nosotros,
sacamos todos inspiracin a partir de algo o de alguien. Este-
mos con el odo atento a estas pequeas pero imperiosas vo-
ces.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S64-S66
COMENTARIO
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S67
Relevancia de los criterios y estndares para la evaluacin
y mejora de la calidad
Donabedian A. Criteria and standars for quality assessment and monitoring.
Qual Rev BuIl1986;12:99-108
En esteartculoAvedis Donabedian nosofreceuna amplia
y valiosa revisin sobre las caractersticas y naturaleza de los
criterios y estndares empleados en la evaluacin y mejora de
la calidad. Define el significado de cada uno de estostrminos
y nos explica como a veces se superponen los conceptos que
encierran de forma que los utilizamos de forma indistinta. Se
adentra en una amplia descripcin de cmo se pueden clasifi-
car y de cuales son sus principales atributos en cuanto a las
condiciones quedeben decumplir para sercapaces dediscernir
e identificar aquellosaspectos de la atencin sanitaria querela-
cionamos con la calidad. Establece las pautas a seguir y los
aspectos a considerar a lahora deformularcriterios y estndares,
seleccionar los masadecuados a cada casoe integrar los resul-
tados de su monitorizacin en el ciclo de mejoracontinua de la
calidad.
La relevancia de cada uno de los conceptos y ejemplos
expuestos por Donabedian en esta revisin es incuestionable.
Hoy en da noentenderamos ningnestudiode calidad que no
los manejara. Se aplican en las evaluaciones que realizamos
internamenteen los centros sanitarios y en todas aquellaseva-
luaciones externas destinadas a obtener acreditaciones y certi-
ficaciones.
Durante las ltimas semanas nos han llegadonoticias so-
bre la decisin adoptada por el Ministerio de Sanidad y Consu-
mo de dotar a todo el Sistema Nacional de Sanidad de un
modelo de evaluacin y mejora de la calidad comn. Para ello,
indudablemente, el primer paso ser establecer criterios y
estndares uniformes que adems debern ser consensuados
por los profesionales y contar con una amplia aceptacin. En
este sentido cabe destacariniciativas como la desarrollada por
la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia que el pasa-
do ao public un compendio de criterios, estndares e
indicadores de calidad de la especialidad diseados desde el
mas puroestilo preconizado por Donabedian. Ytal comoel nos
dice, estos elementos no solo constituyen un mtodo til que
facilita la evaluacin y mejora, sino tambin una poderosa he-
rramienta educacional y de difusin de determinados tipos de
prctica. As nos lleva a la reflexin de que "aquellosque con-
trolan loscriteriostambin controlan unabuena partedel siste-
ma sanitario",
Al disearestudios deevaluacin y mejora de la calidad, o
al explicar comohacerlo, siempre setiene la sensacin de que
la metodologa que empleamos es tremendamente intuitiva y
que tiene mucho que ver con los procesos lgicos de pensa-
miento que utilizamos en nuestras vidas cotidianas y, por su-
puesto, con los que desarrollamos al ejercer la profesin mdi-
ca. Donabedian nosseala ensutrabajo comola evaluacin es
una constante de casi todas las actividades de losseres huma-
nosy como en cada acto de evaluacin, seamos conscientes o
no de ello, utilizamos criterios mas o menos explcitos. Deah
que la utilizacin de criterios adquiera un sentidouniversal.
Por ltimo es obligado sealar que ademsdel carcter
puramente descriptivo y el nivel de exhaustividad de esta
exposicin, Donabedian, como es habitual en sus escritos,
nos obsequia con una serie de comentarios que van mucho
mas all de su aspecto tcnico y nos invitan a reflexionar
sobre la trascendencia de lo que estamos tratando. Por todo
ello, cuando finalicemos su lectura, seguro que la archivare-
mos en esa carpeta del recuerdo en la que guardamos los
trabajos inteligentes.
Victoria Urea
Coordinadora de Calidad
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
S67
ARTCULO RevCalidad Asistencial 2001; 16:S68-S78
Criterios y estndares para evaluar y monitorizar la calidad*
Avedis Donabedian
Los criterios y estndares de calidad derivan del concepto
previo de calidad al que representan. Son, por consiguiente, tan
amplios o limitados y tan aceptables o cuestionables como los
conceptos que les dieron vida. No obstante, dado que los crite-
rios y estndares son encarnaciones concretas y especficas de
unos conceptos originarios, representan la calidad de manera
ms inmediata, amenazando suplantar aquello para lo que fue-
ron creados, aunque de manera imperfecta, nicamente para
servir. Esa es la razn por la que los criterios y estndares de
calidad merezcan nuestra atencin ms especial.
Definicin deTrminos
Cualquier debate sobre criterios y estndares de evalua-
cin de calidad puede verse ensombrecido por diferencias de
terminologa. Vaya definir "criterios" como un componente o
aspecto de la estructura de un sistema de atencin sanitaria, o
del proceso o de los resultados de la atencin, que tienen
relacincon la calidad asistencial. Algunos ejemplos son el por-
centaje enfermeros/as-camas en un hospital, la proporcin de
nios con dolor de garganta tratados con antibiticos y el nivel
de presin arterial en los hipertensos. Un "estndar" es la es-
pecificacin precisa y cuantitativa del estado de un criterio, que
representa la calidad en cierto grado. Por ejemplo, un estndar
podra especificar que debe haber un mnimo de un enfermero/
a por cada dos camas de hospital en la unidad de cuidados
intensivos, que un porcentaje inferior al 5% de los nios atendi-
dos por un mdico de familia de debera tratarse con antibiticos,
o que un porcentaje no inferior al 70% de jvenes hipertensos
debera tener una presin diastlica de 90 en un plazo inferior a
un ao despus de iniciado el tratamiento.
Un tercer trmino, "norma", aparece con frecuencia en
la literatura sobre evaluacin. A veces, tiene el significado de
estndar segn lo he empleado anteriormente. Otras veces,
tiene el significado de un tipo de estndar especial, derivado de
la observacin de la prctica y se expresa segn la edad o un
rango especfico. Yo prefiero utilizar "norma" como un concep-
to general sobre las cualidades positivas de un criterio, por
ejemplo, la existencia de un nmero suficiente de enfermeros/
as, o el empleo de antibiticos nicamente en caso necesario.
La mayora de las veces, cuando hablamos de criterios,
nos referimos a un compendio de lo que he descrito anterior-
mente como criterios, estndares y normas. Desgraciadamen-
te, no tenemos una palabra para definir esta trada. Por ello, en
este artculo utilizaremos "criterios" de manera genrica para
todo.
Caractersticas descriptivas
La Figura 1 detalla algunos de los modos de clasificacin y
definicin de criterios de calidad.
Enfoque
Segn el enfoque utilizado para evaluar la calidad de la
asistencia, los criterios se pueden clasificar como pertenecien-
tes a la estructura, proceso o resultado. La estructura describe
las caractersticas fsicas, de organizacin y otros rasgos del
sistema asistencial y de su entorno. El proceso es lo que se
hace para tratar a los pacientes. El resultado es lo que se
consigue, normalmente una mejora en la salud, aunque tam-
bin en la actitud, los conocimientos y en la conducta que
derivar en una salud futura.
Fuente
Segn su fuente, los criterios se pueden clasificar como
"de base normativa" o "de base emprica". Los primeros repre-
sentan lo que las fuentes mejor informadas dicen que debera
hacer o conseguirse. Los ltimos representan aquello que se ha
realizado o conseguido, valorado tanto como medias, como a
travs de la prctica de mdicos o instituciones seleccionadas,
que podran utilizarse como estndar de comparacin. La ven-
taja de los estndares empricos es que se puede demostrar que
es posible cumplirlos. Su desventaja es que pueden quedarse
por debajo de lo que se puede conseguir.
Referente
Los criterios pueden clasificarse tambin segn sus refe-
rentes, es decir, las condiciones o situaciones a que pertene-
cen. En la mayora de los casos, este es un diagnstico clnico:
hipertensin, infeccin urinaria, diabetes, etc. Las categoras
de diagnsticos pueden necesitar subdividirse en subgrupos ms
homogneos en lo referente al manejo y a los resultados
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*DonabedianA. Criteriaand standarsfor quality assessment and monitoring. Qual RevBu111986; 12:99-108
Reproduccin autorizadapor los propietarios del copyright paralatraduccinespaola en homenajea lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista deCalidadAsistencial
alcanzables. El objetivo es conseguir una correspondencia ms
estrecha entre los criterios y lo que se juzga que hay que cum-
plir. Para evitar una falta mayor de correlacin, deberan existir
criterios que verificaran la exactitud de los diagnsticos. No
obstante, estas salvaguardas no se mantienen cuando el refe-
rente sea un diagnstico uno no puede identificar fcilmente
aquellos casos que podran haberse diagnosticado y se omitie-
ron.
El referente puede ser una condicin o problema representa-
do, a menudo, por un conjunto de signos o sntomas: dolor
abdominal, cefalea, coma, etc. Entonces, la capacidad diag-
nstica se puede evaluar de manera ms directa y se identifican
mejor los diagnsticos omitidos. El referente tambin puede ser
una intervencin quirrgica, un procedimiento diagnstico o un
determinado tipo de terapia. Incluso puede referirse a un lugar
en el que se produce la atencin como el hospital, residencia,
o clnica.
Cuando el referente es un centro, los criterios son crite-
rios de "nivel de asistencia", que especifican los servicios que
debe recibir un paciente para justificar el ingreso o la perma-
nencia en el hospital o en otro centro (Figura 2). Como precau-
cin, puede necesitarse informacin adicional sobre la grave-
dad de la enfermedad. Por otra parte, la estancia se puede
justificar, simplemente facilitando los servicios requeridos, aun-
que no sean estrictamente necesarios.
Criterios implcitos y explcitos
En otro mtodo, los criterios se pueden clasificar, segn el
grado de especificacin previa, como "implcitos" o "explci-
tos". Cuando se emplean criterios completamente implcitos,
se solicita a un clnico experto que evale la calidad de la aten-
cin utilizando su propio juicio. No existen otras directrices. El
resultado depende del juicio, cuidado e inters de los que juz-
gan. Si se dispone del nmero necesario de expertos podr
evaluarse la totalidad de los campos de la asistencia. No obs-
tante, este mtodo es muy laborioso, caro y est sometido a la
variabilidad de opinin de los que juzgan. Para mejorar la fiabi-
lidad, se puede pedir que los juicios para evaluar un caso deter-
minado los emita ms de un juez, actuando cada uno indepen-
dientemente de los dems. Posteriormente, los jueces podrn o
no, reunirse para debatir y ajustar sus diferencias.
Contrariamente, los criterios explcitos se especifican por
escrito antes de realizar cualquier evaluacin. La preparacin
de los criterios exige una experiencia y un juicio considerable
as como una considerable cantidad de tiempo. Pero una vez
elaborados los criterios, la evaluacin de los casos individuales
no requiere de mucho juicio; puede llevarse a cabo de manera
precisa, con diligencia y con unos costes relativamente bajos
por parte de personal administrativo o semiprofesional. Por es-
tos motivos, los criterios explcitos han llegado a dominar el
campo de la evaluacin de la calidad. Sin embargo, estn so-
metidos a considerables inconvenientes. Por definicin, los cri-
terios explcitos se pueden aplicar nicamente a aquellos casos
para los que han sido elaborados. Fundamentalmente, no pue-
den adaptarse completamente a todas las variaciones indivi-
duales, que permanecern en cualquier categora de casos in-
cluso despus de que la categora se haya dividido en subgrupos
relativamente homogneos.
RevCalidad Asistencial 2001; 16:568-578
Criterios y estndares paraevaluary monitorizarla calidad
Una respuesta a los puntos fuertes y dbiles de los crite-
rios explcitos sera utilizarlos conjuntamente con juicios basa-
dos en criterios implcitos. Los criterios explcitos ms simples
pueden utilizarse, en primer lugar, para realizar una seleccin
rpida de los casos en dos grupos: los probablemente bien ma-
nejados y los mal manejados. La totalidad o una muestra de
estos ltimos (y posiblemente una muestra tambin ms redu-
cida de los primeros) se evalan ms detalladamente, quizs
utilizando criterios explcitos ms detallados, con el aadido del
juicio de un experto.
Habra que destacar que los criterios totalmente implci-
tos y totalmente explcitos, son nicamente dos extremos de
una continuidad, con muchas variantes entre medio. Por ejem-
plo, los evaluadores que utilizan criterios implcitos se pueden
guiar por instrucciones bastante detalladas acerca de qu y
cmo evaluar. Tambin se les puede preguntar que expliquen
por qu han desaprobado determinados casos. De este modo,
los criterios implcitos se especifican, de hecho, con posteriori-
dad, convirtindose en explcitos y sujetos a revisin y debate.
Formato
Los criterios tambin se pueden clasificar segn el forma-
to como "lineales", "con ramificaciones parciales" y "comple-
tamente ramificados". Los criterios lineales, tambin conoci-
dos vulgarmente como criterios de la "lista de lavandera", son,
Figura 1. Los criterios de calidad pueden clasificarse de acuerdo a
varias caractersticas
Algunas caractersticas descriptivas de los criteros
A. Basados en un enfoque de la evaluacin
1. Perteneciente a la estructura
2. Perteneciente al proceso
3. Perteneciente a los resultados
B. Basados en las fuentes
1. Derivados de normas
2. Derivados de forma emprica
C. Basados en referentes
1. Referidos a diagnsticos
2. Referidos a problemas o condicin
3. Referidos a procedimientos
4. Referidos a centros (criterios de "nivel de asistencia")
D. Basados en el grado de especificacin
1. Implcitos
a. Totalmente implcitos
b. Implcitos
c. Implcitos con especificaciones posteriores
2. Explcitos
E. Basados en un formato
1. Lineales
2. Parcialmente ramificados
3. Completamente ramificados ("mapas de criterios")
F. Basados en la ponderacin de los apartados
1. De igual ponderacin
2. De distinta ponderacin
569
Donabedian A
Figura 2. Un ejemplo de los criterios del nivel de atencin
Criterios de Adecuacin (Incluyendo los criterios del Nivel de Atencin)
Servicios Mdicos
A. Intervencin en quirfano el mismo da.
B. Intervencin en quirfano planificada para el da siguiente, requiriendo consulta o evaluacin preoperatoria.
C. Cateterizacin cardaca el mismo da.
D. Angiografa el mismo da.
E. Biopsia de rgano interno el mismo da.
F. Toracentesis o paracentesis el mismo da.
G. Procedimiento diagnstico invasivo del sistema nervioso central (p.ej. incisin lumbar, vlvula cisternal, vlvula ventricular, pneumoence-
falografa) el mismo da.
H. Cualquier prueba que requiera un control estricto de la dieta para establecer la duracin de la misma.
1. Tratamiento nuevo o experimental que requiere adaptar la dosis con frecuencia, bajo la supervisin directa del mdico.
J. Control mdico estricto por parte de un mdico un mnimo de tres veces por da (las observaciones realizadas debern documentarse en la
historia)
K. Da postoperatorio para cualquier intervencin realizada en los apartados A o C-G.
Cuidados de Enfermera
A. Cuidados respiratorios: utilizacin continua o intermitente de atencin respiratoria y/o terapia de inhalacin (pecho PT, IPPB) un mnimo de
3 veces al da.
B. Terapia parenteral: Uso continuo o intermitente de fluido IV con cualquier suplemento (electrolitos, protena, medicamentos).
C. Supervisin continua de constantes vitales cada 30 minutos como mnimo durante al menos cuatro horas.
D. Inyecciones intramusculares o subcutneas un mnimo de dos veces al da.
E. Medicin de entradas y salidas (balance).
F. Heridas quirrgicas importantes y drenaje (intubacin pectoral. Tubos-T, hemovacs, drenaje Penrose),
G. Supervisin mdica por parte de enfermeros/as un mnimo de 3 veces al da, segn las directrices del mdico.
Factores del estado del paciente
A. Durante las 24 horas anteriores al da de la revisin
l. Incapacidad de vaciar o mover los intestinos (en las anteriores 24 horas) no imputable a trastornos neurolgicos.
B. En 48 horas antes del da de la revisin
l. Transfusin por prdida de sangre
2. Fibrilacin ventricular o "signos de ECG de isquemia grave, segn se anot en el curso clnico o en el informe ECG.
3. Temperatura rectal mnima de 101 F (un mnimo de 100 F oral), cuando se ingres al paciente por motivos distintos a la fiebre.
4. Al menos una hora en estado inconsciente o coma.
5. Estado confusional grave no derivado del abandono del alcohol.
6. Trastornos hematolgicos graves, neutropenia importante, anemia, trombocitopenia, leucocitosis, eritrocitosis o trombocitosis, con
signos o sntomas manifiestos.
7. Dificultades neurolgicas progresivas graves.
C. Catorce das antes del da de la revisin.
l. Nuevo episodio de infarto de miocardio grave o accidente cerebrovascular (ictus).
Fuente: Gertman PM, Restuccia J. Theappropiateness evaluation protocol: una tcnica para evaluar los das de estancia hospitalaria innecesarios. Med Care
1981; 19:69-87. Adaptado conpermiso deJB Lippincott & Company
con mucho, la forma ms utilizada actualmente (Figura 3). Su
referente es, bsicamente, una categora de diagnstico, con o
sin ms subclasificaciones. Sirven para representar aquellos ele-
mentos del manejo de un caso "tpico" o "medio" que podran
representar un nivel de calidad acordado. A menudo, aunque no
de modo invariable, la lista se inicia con criterios que justifican
el primer diagnstico asignado al caso en el alta. A continua-
cin, los elementos necesarios para el manejo del "caso tpi-
co", clasificados en apartados como: historia clnica, explora-
S70
cin fsica, pruebas de laboratorio, otros procedimientos diag-
nsticos, tratamiento y seguimiento. A menudo, para acomo-
dar la variabilidad entre los casos, existe un apartado que des-
cribe las intervenciones que se consideran consistentes con el
diagnstico, lo que significa que no se van a criticar tanto si se
realizan como si se omiten. Puede existir tambin una lista de
complicaciones que, en caso de existir, justificaran el abando-
no del manejo prescrito del caso "tpico" prescrito, incluyendo
el tiempo de estancia en el hospital recomendado.
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S68-S78
Criterios y estndares paraevaluary monitorizarla calidad
Figura 3. Ejemplo de criterios lineales
Lista de criterios (lineales) para colecsistitis y colelitiasis
1. Indicaciones para el ingreso
A. Criterios aceptables para la admisin de pacientes
que aparentemente padecen una colecsistisis grave.
1. Dolores, nuseas y vmitos
2. Frecuentes ataques de vescula
3. Fiebre
4. Ictericia
5. Masa en el cuadrante superior derecho
B. Diagnstico de colecsistitis o colelitiasis, ingreso para
intervencin quirrgica.
2. Examen fsico: sin especificar
3. Laboratorio
a. Anlisis completo de sangre (hematocritos,
Leucocitos, diferencial)
b. Anlisis de orina
c. Electrocardiograma si se tienen +50 aos
(en el plazo de 6 meses por regla general)
4. Radiologa
a. Rayos X de trax en el plazo de un ao
b. Colecistografa
0,5
0,5
1,0
1,0
3,0
11. Servicios recomendados
A. Colecsistitis grave
1. Historia clnica: Con especial referencia a:
a. Tipo de dolor
b. Recurrencia
c. Irradiacin
d. Sntomas relativos a ictericia
e. Fecha de aparicin
2. Examen fsico con referencia especial a:
a. Cuadrante superior derecho
b. Masa
c. Tamao del hgado
d. Ictericia
e. Vigilia
3. Laboratorio
a. Anlisis completo de sangre (hematocritos,
Leucocitos, diferencial)
b. Anlisis de orina
c. Electrocardiograma (si se tiene +50 aos)
d. Suero Amylase (en alcohlicos o si la
naturaleza del dolor es difusa
En caso de deshidratacin:
- sodio
- cloro
- dixido de carbono
- potasio
En caso de ictericia:
- bilirubina
- fosfata alcalina
- tiempo de protrombina o tiempo parcial
de tromboplastina
4. Radiologa
a. Rayos X de trax en el plazo de un ao
b. Colangiograma intravenoso o colecistograma
a menos que el paciente tenga ictericia o vaya
a ser operado en 24 horas tras el ingreso
B. Colecsistitis o colelitiasis crnica
1. Historia clnica con referencia especial a:
a. Intolerancia a la comida
b. Ataques previos de vescula
c. Ictericia
RevCalidadAsistencial 2001;16:568-578
111. Preoperatorio
A. Pacientes con historial de ataques recurrentes de vescula pue-
Peso den ingresarse para su estudio e intervencin; se pueden necesi-
3,0 tar hasta 5 das de preoperatorio.
0,5
0,5 IV. Duracin probable de la estancia
0,5
A. Sin ciruga: puede recibir el alta al remitir la enfermedad actual
0,5
B. Colecistectoma sin complicaciones: de 5 a 10 das de
3,0
postoperatorio
0,5
C. Si tambin se requiere explorar el conducto y se deja un tubo
0,5
T para drenaje: 5-15 das de postoperatorio.
0,5 D. La estancia se prolonga y se hace impredecible si se realiza
0,5 cualquiera de las siguientes intervenciones:
l. Duodenotoma
2. Esfinterotoma
0,5
3. Colecistotoma
0,5
4. Reparacin del conducto
0,5
1,0
V. Complicaciones que pueden prolongar la estancia
A.lnfeccin de la herida
0,5
B. Apertura de la herida
0,5
C. Piedra retenida en el conducto
0,5
D. Flebotrombosis o tromboembolia
0,5
E. Pancreatitis
1,0
F. Pneumona
1,0C; G. Diabetes
H. Enfermedad cardaca
1,0
1. Peritonitis biliar
J. Ictericia postoperatoria
0,5
K.lctericia sin explicacin
L. Fiebre de origen desconocido
2,0
VI. Indicadores para el alta
A. Sin ciruga
1,0
l. Sin fiebre
1,0
2. Remisin del dolor, las molestias, nuseas y vmitos.
1,0 B. Con colecistectoma
Contina
571
Donabedian A
Figura 3. Ejemplo de criterios lineales (Continuacin)
1. Sin fiebre (99,4 F o menos) a menos que en la historia
se justifiquen las causas que justifiquen el alta con
temperaturas de 100 F.
2. La herida se cura satisfactoriamente
3. Recuperacin de la funcin gastrointestinal
4. Complicaciones bajo control
VII. Perodo de prehospitalizacin: con especial atencin a:
A. Historia clnica: igual que en hospital
B. Examen fsico: igual que en hospital
C. Laboratorio: igual que en hospital
D. Radiologa: igual que en hospital
VIII.Posthospitalizacin: con especial atencin a:
A. Visita al hospital al cabo de una semana o menos y a los
seis meses del postoperatorio:
1. Examinar la herida
2. Registro de la temperatura
IX. Finalizar los resultados del tratamiento
A. Sin ictericia
B. No se repiten los dolores del cuadrante superior derecho o
indigestiones
C. Sin hernia de incisin
Fuente: Payne Be,el al. The qualilyof MedicalCare. Evalualion andimprovement. Chicago: Hospital Research and educational Trustt, 1976. Reimpreso conpermiso
del editor.
Con el fin de contener costes, la prctica totalidad de los
criterios para las estancias hospitalarias especifican el rango de
duracin aceptable de la estancia, en ausencia de complicacio-
nes; tambin incluyen una lista de criterios que justifican el
ingreso en el hospital, y otra lista que especifica las condicio-
nes en las que el paciente no necesita ms atencin y debe
recibir el alta. Los criterios del alta se basan, claro est, en la
descripcin de las condiciones clnicas del paciente y en la
asuncin del rol propio del hospital. Los criterios de ingreso o
alta deben ser puramente mdicos, aunque en algunos casos se
incluyen criterios sociales, tales como la disponibilidad de aten-
cin domiciliaria, o la distancia entre el hospital y el domicilio
del paciente.
La mayora de los criterios lineales guardan relacin
con el proceso de atencin
Pocos tienen que ver con los resultados, ms all de los
que justifican el alta mdica. Es posible, sin embargo, especifi-
car resultados previsibles, al menos en un futuro inmediato.
Con ello, se asume que el paciente se compromete con el rgi-
men prescrito y que permanecer en observacin.
Adems, si prestamos escasaatencin a los resultados de la
atencin, los criterios lineales no suelen ser lo bastante capaces
para especificar contradicciones, y menos capaces todava de
identificar lo innecesario. Se ha planteado que, al especificar
nicamente ciertos elementos de atencin, los criterios lineales
parecen exigir que todo lo que detallan se deba realizar en todos
los casos. De este modo, los criterios lineales deben guiar un esta-
do intermedio entre dos extremos no deseados. Si detallan sola-
mente aquello que debe hacerse en cualquier caso, el nivel de
calidad de la asistencia que definen, podra resultar muy bajo en
muchos casos; si detallan todo aquello que podra necesitarse en
un gran nmero de casos, la asistencia que describen podra re-
sultar innecesariamente costosa en algunos o en muchos casos.
La causa principal de este dilema es la dificultad de
ajustar los criterios con sus referentes. Un planteamiento para
mejorar el problema, consiste en subclasificar los casos en ca-
S72
tegoras cada vez ms exactas y homogneas, con la corres-
pondiente multiplicacin de listas de criterios. Otro enfoque
trata de facilitar grandes listados de criterios, especificando un
"porcentaje de adhesin" para cada uno de los puntos de la
lista, un porcentaje medio o un rango de porcentajes, que indi-
caran un cumplimiento o adhesin adecuado. Desgraciadamen-
te, este planteamiento slo puede aplicarse a unos ciertos gru-
pos de casos. Adems, es posible, aunque poco probable, estar
dentro del rango de porcentajes aprobado gracias a una coinci-
dencia afortunada de errores de omisin y de comisin.
Otro enfoque, aplicable en la evaluacin de casos indivi-
duales, es introducir "ramificaciones" en los criterios a modo
de contingencias. Por ejemplo, no se necesita un test de
mononucleosis infecciosa para todos los casos de faringitis, pero
si cuando va acompaado de una inflamacin generalizada de
los ganglios linfticos.
Un mtodo ingenioso para incorporar ms ramificacio-
nes es subdividir todos los criterios en grupos, uno que incluya
elementos de atencin o resultados, que deben estar presentes
en todos los casos, y otro que incluya a aquellos que no deben
estar presentes en ningn caso. Estos criterios de todo o nada
van acompaados de listas de excepciones, situaciones en que,
en algunos casos individuales (Figura 4)1 se permite abandonar
la dicotoma del todo o nada.
La ltima etapa de esta progresin es el desarrollo de
criterios completamente ramificados o "mapas de criterios".
En estos momentos, los criterios ya no parecen listas; adoptan
la forma de rboles de decisin o de diagramas de flujo lgico
(Figura 5)2. El objetivo es la representacin aceptable del pro-
ceso de manejo de problemas clnicos de manera escalonada,
cada paso en funcin de los resultados del paso previo. Los
criterios prescriben una o ms acciones aceptables, tambin
subdividen de manera progresiva la cohorte inicial de pacien-
tes en subgrupos cada vez ms pequeos, con criterios muy
especficos aplicables a todos los miembros de un subgrupo.
As, segn van cambiando las propiedades del referente, los
criterios cambian al unsono, consiguiendo una adaptacin
continuada.
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S68-S78
Criterios y estndares paraevaluary monitorizarla calidad
Figura 4. Un ejemplo de criterio "Todo o Nada" con excepciones
Criterios para la auditora de colecistectoma
Elemento Estndar 100% Excepciones
A. Justificacin de diagnstico
l. Informe positivo de anatoma patolgica 100
B. Justificacin de Ciruga
2. Colecistectoma justificada por diagnstico 100
3. Exploracin de conducto comn O
4. Ciruga adicional no planificada O
C. Justificacin de otros procedimientos
5. Uso profilctico de antibiticos O
6. Transfusin intra o postoperatoria O
D. Criterios de resultados
Estado en el alta
7. La herida est seca y no supura 100
8. Paciente sin fiebre 100
9. Paciente o "allegado" explican la dieta
y los niveles de actividad 100
10. Mortalidad O
E. Indicadores
Duracin de la estancia
11. Total = 8 das 100
12. Preoperatorio = X das 100
Complicaciones
13. Infeccin de herida quirrgica O
14. Deshiscencia de sutura O
15. Piedra retenida en conducto comn O
16. Atelectasis O
17. Otras complicaciones O
Otros indicadores
18. Ingreso previo para la misma condicin o similar O
19. Reingreso para cualquier condicin similar O
la. Ninguna
2a. Dolor grave en el cuadrante superior derecho (CSD) con moles-
tias y espasmos, ictericia de obstruccin o fiebre y leucocitosis; o
2b. Ictericia obstructiva con dolor CSD, molestias y espasmos o
fiebre y leucocitosis; o
2c. Historia clnica de dolor CSD, adems de rayos Xo ecografa
positiva por piedras o dos visualizaciones fallidas de vescula,
seguidas de colecistogramas dobles en otro mes; o
2d. "lleo biliar"; o
2e. Indigestin gaseosa suficiente para interferir en la vida normal,
ausencia de otras posibles causas y clculos biliares demos-
trado por rayos X o ecografas o dos visualizaciones fallidas de
vescula, seguidas de colecistogramas dobles en otro mes; o
2f. Tumor asintomtico de vescula demostrado en rayos X; y
2g. Segundas opiniones en casos de pacientes con clculos biliares
asintomticos
3a. Historia mdica de ictericia o pancreatitis; o
3b. Conducto comn dilatado; o
3c. Piedra palpable en el conducto comn; o
3d. Pequeas piedras en vescula o conducto cstico; o
3e. Coledocograma postivo
4a. Apendicetoma incidental
5a. Una dosis administrada preoperatoria justo antes de inciarse
la intervencin
5b. Se cesa la ingestin de antibiticos pasadas 36 horas de la
intervencin
6a. Ninguna
7a. Ninguna
8a. Ninguna
9a. Ninguna
lOa. Ninguna
11 a. Complicaciones que prolongan la estancia
12a. Ninguna
13a. Incisin y drenaje y; o
13b. Antibiticos adecuados a I cultivo y sensibilidad
14a. Ninguna
15a. Realizacin bien de colangiografa intraoperatoria o explora-
cin del conducto comn
16a. Manejo preventivo
16b. Terapia de inhalacin
17a. Ninguna
18a. Intervencin quirrgica planificada en el primer ingreso
19a. Ninguna
Fuente: Johson JD. Rationales criterialar a surgical auddit 01 cholescystectomy. Reeditado por Qua! Rev Bu" 1978;4:3-8
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S68-S78 S73
Donabedian A
Ponderacin relacin est bien establecida podemos utilizar como criterios,
La mayora de los criterios no estn ponderados, lo que
los elementos del proceso que contribuyan significativamente
en la consecucin de los resultados deseados. Por la misma
significa que cualquier punto tiene la misma importancia que
razn, podemos utilizar como criterios la consecucin de resul-
cualquier otro. Loscriterios tambin pueden recibir una valora-
tados, con la certeza razonable (asumiendoque en ciertas pre-
cin distinta, en basea enjuiciar aquellos puntos que contribu-
cauciones seestablecen el diseoy anlisis del estudio) de que
yen, en mayor o menor medida, en el xito del manejo. No
los resultados alcanzados son atribuibles a una asistencia pre-
conocemosde momento la mejor manera de ponderar los crite-
via. Si no se establece una relacin entre el proceso y el resul-
rios, ni tampoco sabemos con certeza, si la ponderacin altera
tado, no podemos decir que ciertos resultados se deben a la
las posiciones relativas de los casos o de los proveedores sani-
atencin dispensada. Simplementeno podemos evaluar la cali-
tarios en la escala de calldad",
dad de la atencin con ninguna certeza.
Cuando las pruebas cientficas en cuanto a la validez no
Caractersticas deEvaluacin
son del todo concluyentes, se opta, a menudo, en su lugar, o
para complementar la documentacin cientfica, por un acuer-
Entre los atributos de evaluacin de los criterios, el ms do entre expertos. Este consenso, adems de contribuir a un
importante es la validez (Figura 6). De manera ideal, la validez tipo de validez, confiere una legitimidad profesional a los crite-
deriva de documentar de forma seria y cientfica la relacin rios, hacindolos ms aceptables para clasificar y evaluar la
entre el proceso de asistencia y sus consecuencias. Si esta prctica.
Figura 5. Mapa de criterios para el dolor abdominal cuyo origen puede ser la colecistitis*
Cuadrandre
superior derecho
Dolor
340 Vescula Biliar
-7
Palpable
-7
Ingreso
Cuadrandre
superior derecho
Molestias
341 350 351
-1
-1
Cuadrandre superior
-7
Fosfatas alcalinas
-7
Ingreso
derecho molestias 360 >120
364 365
Signo positivo de
-1
Murphy
361
I
400
I
Ictericia
362
SGOT 2 400
370
-7
Ingreso
Orina bilirrubina
363
SGPT 2 400
371 372
-1
-1
SGOT 2 60 380
Protombina,
- 7 ~
3 ~ I
I I
-7 400
tiempo 2 2 seg'
382
Ingreso
SGPT 2 60
381
-1
Fiebre 2 101
F390
Leucocitos
-7
Ingreso
2 15000
391
393
Bandas 2 15
392
-1
I
400
I
*Se trata tan slo de una parte de un mapa ms extenso superior, para el dolor abdominal que especifica las indicaciones para el ingreso al hospital. Este extracto se
inicia con una nota acerca del dolor omolestias en el cuadrante superior derecho ypretende identificar lapresencia de colecistitis, hepatitis. ocualquier otra situacin
de gravedad en lazona de la vescula. En el mapa general. lacolecistitis se identifica tambin atravs de otros procedimientos. Los criterios estn numerados para
facilitar el seguimiento del mapa.
S74
RevCalidad Asistencial 2001: 16:568-S78
Una segunda caracterstica de la evaluacin de criterios,
es su importancia o relevancia en el manejo de los casos y en
los resultados de la atencin. Ms all de la confianza o de la
preponderancia del juicio de los expertos, para incluir o excluir
ciertos criterios de proceso, sabemos poco de la manera de
ponderar los criterios y de las consecuencias de esa pondera-
cin. En cuanto a las mejoras en la salud atribuibles a una
atencin previa, su importancia debebasarse, en gran medida,
en las circunstancias y losvalores de lospacientes individuales.
No podemos profundizarmsenesto, pues nosllevara al difcil
terreno de la medicindel estado desalud, tema que excede el
mbito de este artculo.
La capacidad de ser documentada es la tercera caracte-
rstica de evaluacin de los criterios. Todo el trabajo de evalua-
cin de calidad depende de la disponibilidad y calidad de las
historias clnicas. En especial, la omisin de anotar los "resul-
tados negativos" en la historiay la exploracin fsica, ha creado
un vaco importante, as como la escasez de informacin a
partir de la cual, se puede deducir la informacin que recibiel
paciente y como se manej la relacin social entablada por
mdico y paciente. Como resultado de estas dificultades, los
criterios de calidad seleccionados para la evaluacin estn he-
chos a medida y se limitan a la informacin de la historia clni-
ca. Llega el momento de considerar las posibilidades de modi-
ficar las historias clnicas para poderla adaptar mejor a la
evaluacin de la calidad.
La adaptabilidad a la variabilidad entre los casos, incluso
dentro de un subgrupo de diagnstico ya se ha descrito como
un aspecto del formato. Su reaparicin aqu demuestra que la
distincin entre las caractersticas descriptivas y las caracters-
ticas evaluativas es bastante arbitraria. Las caractersticas des-
criptivas secaracterizan nicamente porque afectan a la actua-
cin de los criterios, y las caractersticas de evaluacin tienen
su equivalente en las formas que adoptan los criterios.
Los criterios varan tambin encuantoa su estabilidad, es
decir, su susceptibilidaddesufrir modificaciones con el tiempo.
Por ejemplo, el proceso de elaboracin de una historia clnica o
de realizar una exploracin fsica experimenta pocos cambios
con el tiempo, aunqueen otros aspectos de la asistencia no es
as. Los criterios de atencin deben modificarse adecuadamen-
te. A algunos les preocupa que ciertos criterios, una vez adop-
tados, se conviertan en inamovibles, evitando la introduccin
de innovaciones tiles. Puede argumentarse, contrariamente,
que si los criterios se revisan constantemente por parte de los
mejores mdicos, su diseminacin podra contribuir a un aban-
donoms rpidode lo obsoleto ya unaadopcin mstemprana
de lo nuevo, aunquenunca antes dedeterminarpreviamente su
valor. De este modo, los criterios pueden emplearse como va-
liosasherramientas deformacin. Noobstante, tambinescier-
to, que los criterios se pueden utilizar para impedir la innova-
cin y restringir la prctica. Ciertamente, los que controlan los
criterios, tienen tambin mucha parte del control del sistema
asistencial.
Otra caracterstica de la evaluacin de criterios es la rigu-
rosidad, o el nivel de calidad que consideran aceptable. Los
criterios pueden ser tan estrictos, que la prctica totalidad de
casos no cumplen, o tan indulgentes que casi todo se acepte.
Existe, obviamente, un aspecto intermedio apropiadoparacada
RevCalidadAsistencial 2001; 16:S68-S78
Criterios y estndares paraevaluary monitorizar lacalidad
Figura 6. La caracterstica evaluativa ms importante
de los criterios es la validez
Algunas caractersticas de valoracin de criterios
A. Validez
l. Cientfica
2. Consensuada
B. Importancia, relevancia
l. Para el manejo del caso
2. Para los resultados
C. Posibilidad de registros
D. Adaptacin a las variaciones entre los distintos casos
E. Estabilidad, Oportunidad
F. Rigor
G. Eficiencia como elemento de screening
situacin. Sin embargo, si el objetivo es la mejora continua, el
nivel de calidad exigido debeaumentar gradualmente.
El anlisisde la eficiencia esel atributo final de la evalua-
cin. Aparece en escena cuandolos criteriosexplcitos simplifi-
cados, tanto del proceso como del resultado, se utilizan como
primer paso paraseparar loscasos, entrelosque requieren una
revisin mayor y ms intensivo y los que no. En estas situacio-
nes, la eficiencia del anlisis vienedeterminada por el porcen-
taje de casos catalogados como cuestionables, que ms tarde
demuestran no serlo (error de comisin) y el porcentaje de ca-
sos aceptados que deberan haber sido cuestionados (error de
omisin). Un"screening" muyestricto permite detectar un mayor
nmerodecasos cuestionables, aunque tambinesmsproba-
ble que detecte casos que, ms tarde, se demuestra que se
haban tratadoadecuadamente. Adems decrear unsentimiento
de prctica inadecuada, esta estrategia es costosa, ya que se
detecta un mayor nmero de casos que hay que revisar con
detalle. Pero si los criterios de "screening" son menos riguro-
sos, pueden conducir a errores en la direccin contraria, permi-
tiendo que muchaasistencia cuestionable no sedetecte y, con-
secuentemente, se desacredite el programa. Lo ideal, por
supuesto, es elaborar los criterios de anlisis de modo que se
limiten los errores, tanto de comisin como de omisin. Aun-
que, en el momento de elegir, el gradode rigurosidad depende-
r de las penalizaciones asociadas a cada tipo de error: costes,
daos morales o lesiones en los pacientes. Desgraciadamente,
algunas deestas penalizaciones sonmuydifcilesdecuantificar.
Procedimientos para Formular
Criteriosy Estndares
La Figura 7 muestra los pasos ms importantes en los
procedimientos habituales de formulacin listas de criterios y
estndares.
S75
Donabedian A
El primer paso, por regla general, es reunir a uno o ms
grupos de expertos, a cada uno de ellos se le confan unos
criterios y estndares para un conjunto de temas. El gradoy la
naturaleza de los conocimientos son, naturalmente, las prime-
ras consideraciones paraseleccionar a los miembrosdel panel.
Estambin importante tener en cuenta el modo de representar
los distintos segmentos de las profesiones relevantes: por ejem-
plo, si incluyen a mdicos acadmicos, a mdicos de otros
centros, medicina general, as como a especialistas y represen-
tantes de las principales organizaciones profesionales.
A continuacin, hay que seleccionar un mtodo para al-
canzar un acuerdo dentro de cada panel. Normalmente, cada
panel se rene en comit tradicional bajo la presidencia de uno
Figura 7. El proceso de formulacin de criterios y estndares se
inicia con la seleccin de un panel de expertos
Procedimientos para formular criterios y estndares
A. Seleccin de paneles de expertos
l. Experiencia
2. Representatividad, influencia
B. Seleccin del mtodo para obtener consenso
l. Comit tradicional
2. El mtodo Delphi
3. El mtodo del "Grupo Nominal"
C. Seleccin de referentes
l. Naturaleza de los referentes
2. Criterios de seleccin
a. Importancia
- "Mximo beneficio alcanzable"
- Administrativa, politica, etc.
b. Representatividad
- Muestreo proporcional
- Muestras ilustrativas (el "mtodo trazador")
c. Viabilidad
D. Seleccin de estndares de criterios
l. Conjuntar un grupo que los incluya
2. Valoracin de los apartados
a. Importancia
b. Posibilidad de registro
3. Seleccin de un subconjunto consensuado
4. Coeficiente de ponderacin (si se desea)
5. Especificacin de una ventana temporal
6. Especificar los estndares alcanzables
E. Especificar las fuentes de informacin, los procedimientos y las
reglas para la abstraccin de informacin, las variables que de-
ben estandarizarse para poder comparar entre varios casos, etc.
F. Realizacin de tests a travs de la implementacin piloto: viabili-
dad, fiabilidad, aceptabilidad, eficacia en el "screening" o revisin
mdica, etc.
S76
de sus miembros. A veces, no obstante, se utilizan mtodos
ms complejos.
En el mtodo "Delphi", los miembros no suelen reunirse:
se les consulta individualmente por correo o telefnicamente.
Lasopiniones se recogen, se tabulan y se analizan, quizs, en
mayor profundidady los resultados sedevuelven a cada miem-
bro. Entonces se les pregunta si se reafirman o cambian su
opinin inicial, basndose en el conocimiento de las opiniones
de sus colegas. Tras una o ms rondas de este tipo, las opinio-
nestienden a estabilizarse y la encuesta se da por terminada".
El mtododel "GrupoNominal" requiere normalmente que
los miembrosdel panel serenan. Seles pide que faciliten una
opinin por escrito sin consultar al resto. Posteriormente, se
tabulan y muestran lasopiniones decadaunode los miembros.
A continuacin, seabre un debategeneral sobre los resultados,
paraque los miembrospuedan explicar, elaborary, quizsjusti-
ficar sus puntos de vista. Tras el debategeneral, se pide a cada
uno de los miembros que manifieste su opinin final, una vez
ms, sin consultar al resto".
Eleccin de Temas
Laprimera decisin quedeben adoptar lospaneles deexper-
tos puede ser la seleccin de losfenmenos quevan a ser objeto
de evaluacin. Ya se ha discutidoel amplio rango de fenmenos
que pueden servir como referencia para los criterios y las
implicaciones, de elegir una u otra categora de criterios. Otras
consideraciones que pueden influir en la eleccin de aspectos
especficos dentrode una categora, son los diagnsticos indivi-
dualeso lascondiciones individuales. Laimportancia deun diag-
nstico o condicin como objetos de evaluacin, viene determi-
nadapor lafrecuencia conqueseproducen, por lafrecuencia con
quesuelen manejarse mal y susconsecuencias y lasposibilidades
de rectificar problemas derivados de una mal manejo. En resu-
men, la eleccin se basa en el principio de "mximo beneficio
posible atribuible a las mejoras en calidad'". Otros factores, ad-
ministrativos y polticos pueden tenertambin a su importancia.
Aparte de la importancia, la eleccin de diagnsticos, con-
diciones u otro tema, puede estar guiada por la necesidad de
representar razonablemente bien la calidad de la atencin ensus
distintos segmentos o localizaciones. Podra ser necesaria para
algunos propsitos un autntico muestreo estratificado; es ms
normal ser ms selectivo. El "mtodo de los trazadores"? entra
en este tipo de seleccin. Para implementar este mtodo, hay
que construir una matriz que represente los elementos del siste-
ma de atencin que sedesea evaluar. Por ejemplo, una celda en
esta matriz podra representar una atencin preventiva para be-
bsy nios; otra, deteccin del cncer en mujeres; y unatercera,
losservicios derehabilitacin para hombres deedad msavanza-
da. Para cada una de estas celdas se seleccionan uno o ms
diagnsticos o condiciones. En este caso, uno podra elegir
inmunizaciones y pruebas devisin ennios, el estadio en quese
diagnostic primero el cncer de mama en las mujeres, y el
manejo y las consecuencias de los ictus en hombres de mayor
edad. Cada uno de estos referentes se conoce como "trazador"
porque su estudio puede mostrar la actuacin del sistema con
respecto a alguna funcin o responsabilidad especficas.
La factibilidad es otro factor en la eleccin del tema. Los
temas elegidos deberan prestarse a la medicin casos en que
Rev Calidad Asistencial 2001: 16:568-578
la ciencia de la atencin est avanzada, se dispone de informa-
cin vlida, se pueden formular criterios vlidos, los casos se
pueden ubicar en categoras, los resultados no dependen dema-
siado de la colaboracin del cliente, etc.
Eleccin de criterios
Tras seleccionar los temas, puede iniciarse la eleccin de
criterios. Como primer paso, sera til disponer de una selec-
cin amplia donde elegir. La lista inicial puede elaborarse a
partir de listas individuales facilitadas por cada uno de los miem-
bros del panel o incluso, por un grupo mayor de informadores y
a partir de listas disponibles en bibliografa o que se utilizan en
otros lugares.
A continuacin, cada aspecto de la lista puede recibir una
valoracin por parte de los miembros del panel, de manera
individual o a travs de consulta, utilizando, por ejemplo, una
escala del O al 100. Estas valoraciones pueden realizarse en
funcin de la importancia para una buena atencin o relevancia
de unos buenos resultados, o de ambos. Los criterios tambin
se pueden valorar con arreglo a su capacidad para ser encontra-
dos en las historias clnicas. Con el empleo de estas valoracio-
nes, el conjunto principal se puede reducir a un subconjunto de
criterios que han recibido valoraciones altas por parte de un
gran porcentaje de ntormadores-".
Entonces, a los aspectos seleccionados para su inclusin en
la lista final se les puede asignar distintos pesos o dejarlos sin
ponderar. Luego se asignan los estndares especficos referentes
a cada criterio, nuevamente en funcin de un procedimiento acor-
dado y de reglas para establecer un consenso de grupo.
En especial, cuando se formulan criterios y estndares de
resultados, es importante especificar el momento en que se
han de evaluar los resultados. El "tiempo ventana" que hay que
seleccionar es el que har que los resultados indiquen las dife-
rencias de calidad de la atencin previa y que es factible en
vista de las dificultades de obtener informacin posterior a la
conclusin de la asistencia". No hace falta decir que, para
empezar, los criterios y estndares especficos adoptados pue-
den haber estado influenciados por el tiempo ventana que se
espera que la informacin est disponible.
Aunque para esta etapa, los criterios y estndares habrn
tomado forma, todava quedar mucho por hacer antes de que
p.uedan implementarse completamente. Se necesita decir, por
ejemplo, donde obtener la informacin relevante para cada crite-
rio, preparar instrucciones detalladas para abstraer la informa-
cin de las historias clnicas y para especificar las variables que
habr que tener en cuenta para estandarizar el "case mix". Le
sigue un perodo de pruebas de aplicacin a pequea escala para
descubrir la dificultad, el coste, la fiabilidad, la aceptabilidad y
eficiencia del mtodo de evaluacin. Si se tienen en cuenta las
dificultades de implementacin reveladas por la prueba piloto, los
criterios se podrn ofrecer para un uso ms generalizado.
Usos de los Criterios
Embarcarse en un debate sobre los usos de los criterios
podra llevarnos por unos caminos que no pretendemos explorar
a travs de este artculo. No obstante, puede resultar til ofre-
RevCalidadAsistencial 2001; 16:S68-S78
Criterios y estndares paraevaluary monitorizar la calidad
cer una perspectiva de lo que hay ms adelante, para que los
criterios no aparezcan como nios hurfanos sin hogar.
Los criterios y estndares son esenciales para cualquier tipo
de evaluacin: tanto consciente como inconscientemente, cada
actividad de evaluacin depende de criterios previos, implcitos o
explcitos o ambos. Como la evaluacin, es una parte constante
de cualquier actividad humana; el empleo de criterios adquiere el
correspondiente grado de universalidad y variedad.
Dentro de una perspectiva ms estrecha de la calidad
segn la entendemos, habitualmente podra diferenciarse en-
tre el uso de criterios para investigacin y para la monitorizacin
operativa. La investigacin puede adoptar la forma de observa-
ciones epidemiolgicas de la distribucin de la calidad entre
los proveedores sanitarios y los receptores de asistencia". Con
menor frecuencia, puede adoptar la forma de alteraciones ex-
perimentales del modo en que se organiza, financia y suminis-
tra la atencin, para que podamos descubrir los efectos de
estas alteraciones. En ambos casos, tanto si el estudio es
epidemiolgico o experimental, hay que acordar previamente
los fenmenos que indican calidad, y los criterios/estndares
que aportan una informacin ms especfica acerca de estos
indicadores. El objetivo, por supuesto, es adquirir el conoci-
miento exacto de aquello que nos conduce a la calidad y de
aquello que no lo consigue, con el objetivo de poder actuar
adecuadamente en la poltica pblica, el diseo de programas
y la prctica administrativa.
El uso de criterios en la monitorizacin de actuaciones
(operativa) se puede producir en niveles distintos y en muchos
lugares, siendo lo ms habitual, la actuacin de una institucin
juzgada segn la atencin facilitada a sus clientes por parte de
los que trabajan en ella. Con referencia a la institucin, la eva-
luacin puede ser "externa" o "interna".
La evaluacin externa se puede producir en intervalos du-
rante el proceso de acreditacin o certificacin. Para este pro-
psito, los indicadores de calidad tienden a convertirse en ras-
gos de la estructura fsica y de organizacin de la institucin, y
los criterios y estndares se formulan de acuerdo con ello. Por
ejemplo, si se observa que la manera de organizarse del perso-
nal mdico de un hospital influye en la calidad, los criterios y
estndares deben especificar qu es lo que constituye una for-
ma aceptable de organizacin.
Aparte de las evaluaciones peridicas con propsitos de
acreditacin o certificacin, la evaluacin externa se puede pro-
ducir de manera ms continuada mediante la supervisin a car-
go de organizaciones como las agencias estatales de bienestar
aseguradoras u organizaciones de revisin estatales. Este siste-
ma de monitorizacin se parece, en muchos casos, a la moni-
torizacin "interna", que se espera realicen las instituciones a
iniciativa propia.
En las operaciones internas de una institucin, los crite-
rios interpretan papeles distintos. Representan principalmente,
~ n a vez acordados y compartidos, el consenso normativo que
Imparte objetivos y coherencia a las contribuciones de los dis-
tintos participantes de esta labor colectiva. Engloban los objeti-
vos que hacen viable la "gestin por objetivos" tanto en el m-
bito administrativo como clnico. Son una herramienta para la
formacin continuada. Son, claro est, la base de cualquier
sistema de monitorizacin continua.
sn
Donabedian A
Los criterios y estndares forman parte del proceso de Bibliografa
monitorizacin, permitiendo, desde le principio la obtencin de
informacin detallada sobresi la asistencia ha estado por deba-
1. Jacobs CM, Christoffel TH, Dixon N. Mesasuring the Quality of
jo de los niveles aceptables y, en casoafirmativo, de qu modo.
Palient Cere. The Ralionale for Outcome Audit. Cambridge,
En el punto en que se detectan las deficiencias, es necesario
Mass: Ballinger. 1976.
determinar sus causas, paraconcebir e implantar medidas efec- 2. Greenfield S, et al. Peer review by criteria mapping: Criteria for
tivas y adoptar las medidas necesarias. Aunque las medidas
diabetes mellitus: The use of decision-making in chart audito
correctivas puedenser variadas, los esfuerzos deformacin cen-
Ann Intern Med 1975;83:761-70.
trados de manera especfica en las deficiencias detectadas, son
3. Lyons TF, Payne BC. The use of item weights in assessing
la consecuencia ms frecuente. As, los criterios y estndares physician performance with predetermined criteria indices. Med
cumplen la funcin educativa ya mencionada. Trasimplantarse Care 1975;13:432-9.
las medidas, los criterios y estndares aparecen en escena como
4. Dalkey NC, et al. The Quality of Life; Delphi Decision-Making.
los medios para verificar el xito o el fracaso de esa medida.
Lexington. Mass: Lexington Books, 1972.
El diseo de un sistema de monitorizacin, interno o ex-
terno, requiere mucho juicio y capacidad. Es necesario, por
5. Delbecq AL. Van deVen AH. Agroup process model for problem
supuesto, empezar con una visin clara del significado de la
identification and program planning. Journal of Applied
calidad y de sus elementos. En el mbito de la atencin tcni-
Behavioral Science 1971;7:466-92.
ca, por ejemplo, la calidad implica, entre otras cosas, el diag-
6. Williamson Jw. Formulating priorities for quality assurance
nstico preciso y el tratamiento adecuado. Si estos son indica-
activity. Description of a method and its application. JAMA
dores de calidad, hay que especificar en detalle, mediante
1978;239:631-7.
criterios y estndares, lo que requieren e implican un diagnsti- 7. Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality. The
ca preciso y un tratamiento adecuado. case for tracers. N Engl J Med 1973;288:189.
Existe, no obstante, otra categora de indicadores de cali-
8. Osborne CE, Thompson HC. Criteria for evaluation of ambulatory
dad. Se trata de los atributos o sucesos que pueden indicar la
child health care by chart audit: Development and testing of a
probable aparicin de deficiencias en el manejo. El "ndice de
methodology. Pediatrics 1975;56(suppll:625-92.
sospecha" aumenta, por ejemplo, cuando la estancia del pa-
9. Riedel RL, Riedel DC. Practice and performance: An Assessment
ciente en el hospital es demasiado corta o demasiado larga, si
of Ambulatory Careo Ann Arbor. Mich: Health Administration
transcurre demasiado tiempo entre el ingreso y la realizacin
Press, 1979.
de la intervencin prevista, si ciertos procedimientos o inter-
10. Hulka BS, et al. Peer review in ambulatory care. Use of explicit
venciones quirrgicas se realizan con poca o demasiada fre-
cuencia, o si el paciente vuelve a ingresar en el hospital a poco
criteria and implicit judgments. Med Care 1979;17(suppl):l-
de recibir el alta. Un sistema eficaz de monitorizacin servir
73.
para reconocer el posible significado de estos hechos y facilita-
11. Brook RH et al. Assessing the quality of medical care using
r los estndares para reconocerlos y los criterios para investi-
outcome measures: An overview of the method. Med Care
garlas y evaluarlos.
1977; 15(suppl):1-165.
En todas estas actividades de evaluacin y de otros 12. Donabedian A. The epidemiology of quality. Inquiry 1985;522:
muchos modos que deben omitirse por la brevedad de este
282-302.
artculo, los criterios y estndares tienen una presencia primor-
13. Lembcke PA. Medical auditing by scientific methods. IlIustrated
dial. Son, a la vez, un criado dcil y un amo exigente. Ambos
by major female pelvic surgery. N Engl J Med 1956;162:645-
mandan y actan. 55.
S78 Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S68-S78