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Captulo 14
Nutricin en el Recin Nacido
NUTRICIN EN EL RECIN NACIDO
Nutricin
Manera de suplir adecuadamente al organismo de las sustancias necesarias para alcanzar y
mantener un crecimiento, desarrollo y metabolismo ptimo. Puede ser enteral o parenteral.
La Asociacin Americana de Pediatra recomienda: La dieta ptima para RNPr es aquella que sin
ms stress metablico y excretor, mantiene el ritmo del crecimiento intrauterino, ya que este tipo de
pacientes requieren apoyo nutricional especializado por su mayor inmadurez bioqumica, rpido
crecimiento y mayores complicaciones.
Epidemiologia: Incidencia: Existe evidencia creciente de que las prcticas de alimentacin en el
perodo neonatal afectan el crecimiento y desarrollo, sin obviar el papel que juegan en la gnesis de
diversas enfermedades en la vida adulta.
Factores de Riesgo: Prematuridad, Peso bajo al nacer, Ciruga y Enfermedad.
Fisiologa gastrointestinal
La calidad de la motilidad intestinal se observa en el prematuro en 3 fases:
De las 27 a 30 semanas hay una actividad peristltica desorganizada.
De las 30 a 34 semanas se observa un grupo repetido de actividad peristltica.
De las 35 semanas en adelante hay una actividad motora intestinal ms compleja que mejora
conforme avanza la Edad Gestacional, relacionada con la maduracin neurolgica y con la
mejora del proceso de succin.
Requerimientos nutricionales
Las necesidades energticas dependen de:
1. Edad Gestacional.
2. Edad post-natal.
3. Peso.
4. Va de ingesta de energa.
5. Tasa de crecimiento.
6. Actividad.
7. Medio ambiente trmico.
Gasto en reposo: 50cal/kg/da.
Actividad Mnima: 4-5cal/kg/ da.
Stress ocasional: 10cal/kg/ da.
Perdida Fecal (10-15% de lo tomado) - 15cal/kg/ da.
Crecimiento (4.5kcal) - 45cal/kg/ da.
Necesidades totales para producir un aumento de peso de 10g - 125cal/kg/ da.
8. La capacidad gstrica: se debe evaluar de forma individual el primer da:
En los neonatos con: distrs respiratorio grave, asfixia severa, poliglobulia sintomtica,
cardiopatas congnitas cianticas y que tienen bajo flujo mesentrico, el inicio de la
alimentacin enteral tambin se difiere hasta tener una mayor estabilidad, por el riesgo de
enterocolitis necrosante.
En el prematuro inicialmente enfermo se debe estabilizar la situacin hemodinmica y
metablica, pero es til no retrasar el inicio del aporte oral con la leche materna y volmenes
de 10 a 15 mL/kg/da, para producir los efectos trficos descritos.
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En los recin nacidos con bajo peso extremo (menor que 1000 g) y aquellos con
mielomeningocele, se sugiere diferir el comienzo de la alimentacin entrica por 48 h o ms,
segn el caso.
En los recin nacidos con hipoxemia grave, hipotensin arterial y los que se estn evaluando
por enterocolitis necrosante durante los primeros 3 o 4 das despus del diagnstico, se
recomienda descontinuar o no iniciar la alimentacin enteral.
Cuando existe conducto arterioso permeable termodinmicamente significativo la
recomendacin es no alimentar por va enteral durante 48 a 72 h, especialmente si coexiste
con sepsis, pues resulta un factor de riesgo para la intolerancia alimentaria.
ALIMENTACIN
Las dos maneras de nutrir al recin nacido son: la alimentacin enteral y la parenteral, con sus
diferentes variedades, limitaciones y complicaciones.
Alimentacin enteral
El ayuno prolongado produce:
Adelgazamiento de la mucosa intestinal.
Vellosidades cortas.
Prdida de ADN y protena.
Reduccin de la actividad enzimtica.
La alimentacin enteral tiene importantes efectos fisiolgicos para el sistema gastrointestinal y se
pueden mencionar los siguientes:
Estimula la secrecin de muchas hormonas gastrointestinales que mejoran el crecimiento y
desarrollo celular.
Mejora la tolerancia a la glucosa como resultado del impacto en el axis entero insular y la
estimulacin de la actividad motora.
Estimula el flujo biliar.
Disminuye la colestasis.
Bajas cantidades de bilirrubina directa.
Baja actividad de la fosfatasa alcalina.
Previene la rpida induccin a la atrofia de la mucosa intestinal.
Modula algunos efectos de la nutricin parenteral total, posibilitando la mitigacin de factores
como: isquemia intestinal, translocacin bacteriana y episodios de enterotoxinemia, inflamacin de
la mucosa y sepsis; lo cual predispone al nio prematuro a enterocolitis necrosante.
Requerimientos nutricionales
Caloras
1. Para mantener peso: 60 Kcal/kg en condiciones basales.
2. Para ganancia de peso: 110-165 Kcal/kg (para incrementar 7-14 g/da).
3. Para ganar 1 gramo de peso, se requieren alrededor de 5-7 Kcal.
Carbohidratos
12-14 g/kg/da (40-60%% del total de caloras).
Protenas
2.5 a 4 g/kg/da (7-15% del total de coloras).
Grasas
4-6 g/kg/da (siempre menos de 50% del total de caloras, o puede ocasionar cetosis).
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Nutricion
Mineral
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Fsf oro
Rol biolgico
Crecimiento general y equilibrio
de f luidos
Crecimiento general y equilibrio
acido-base.
Crecimiento general y equilibrio
acido-base.
Formacin sea y dental
Absorcin de grasa, contraccin
muscular
Formacin sea y dental
Transf erencia de energa
Deficiencia
Requerimieto
2-3 mEq/kg/da
Desmineralizacin sea
letargia,convulsiones
150-230 mg/kg/da
100-140 mg/kg/d
Magnesio
Metaloenzimas
50-100 mg/kg/da
Hierro
Formacin de la hemoglobina
2mg/kg/da
Metaloenzima, cicatrizaccin,
def ensas
Metaloenzima, metabolismo
proteico.
Anemia, neutropenia
100-200 mg/kg/da
Selenio
Antioxidante, Metaloenzima
Miocardiopata
1-3 mcg/kg/da
Yodo
Hipotiroidismo
30-60 mcg/kg/da
Fluor
Caries dental
100 mcg/kg/da
Zinc
Cobre
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Mayor contenido proteico con predominio de albmina y suplemento de taurina, colina, inositol
y carnitina.
Incorporacin de triglicridos de cadena media de fcil absorcin y mayor oxidacin (50% del
contenido total de lpidos) y de cidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen
vegetal.
Mayor concentracin de vitaminas y minerales, especialmente calcio y fsforo.
Fortificar leche humana en RNPr
En RNPr menos de 2 Kg. y menos de 35 semanas de gestacin con alimentacin por sonda.
Si la ganancia de peso es menor de lo esperado y/o hay datos de desmineralizacin sea
segn exmenes de laboratorio.
Alimentar con leche humana de su madre fortificada, a RNPr que reciben alimentacin por
sonda, y que toleren al menos 100cc./K/da de ingesta.
Dar leche humana del final de la excrecin u ordeo de la madre (rica en grasa) en RNPr con
ganancia menor a 15 g./k/da. Si se quiere aumentar caloras en 10-12% a base de protenas
dar leche del inicio de excrecin.
Si toma al menos 100cc/k/da mantener el mismo volumen 2-4 das y aumentar concentracin
con fortificadores (mximo 4g./ 100cc.) en casos de poca ganancia de peso que no responde
con leche humana del final de la excrecin (ordeo de la madre).
Si la produccin de leche es poca, usar fortificadores lquidos 1:1 (vol:vol) con leche humana.
Cuando la madre no produce suficiente volumen dar leche humana fortificada alternando con
tomas de frmulas lcteas para prematuros, lo cual mejora la ingesta del calcio y fsforo.
Dar suplemento de hierro elemental 2mg/k/da despus de completar alimentacin entera
completa.
No es necesario suplementar vitaminas con fortificadores.
Esquema de alimentacin
Se recomienda modificar el esquema de alimentacin dependiendo del peso al nacimiento
Volmenes de Alimentacin Enteral del RN de Trmino o Pretrmino Hospitalizado
Volumen de
Cuando
Volumen diario
Peso (g)
Volumen mximo
Inicio
Aumentar
a aumentar
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
10
20 Mantener
< 1250
15 20 ml/kg/da
160 - 170 ml/kg/da (22
ml/kg/da
por 3 das
kcal/onza)
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
10
20
1250 1500
24 - 48 hrs.
15 20 ml/kg/da
160
-170
ml/kg/da
(22
ml/kg/da
kcal/onza)
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
10
20
1500 - 2000
24 48 hrs.
15 25 ml/kg/da
160
-170
ml/kg/da
(22
ml/kg/da
kcal/onza)
25
30
180 200 ml/kg/da (20
2000 - 2500
24 hrs.
25 30 ml/kg/da
ml/kg/da
kcal/onza)
180 200 ml/kg/da 20
Estable > 2500 50 ml/ kg/da
24 hrs.
25 - 40 ml/kg/da
kcal/onza)
TECNICAS DE ALIMENTACION
Tcnicas de alimentacin habituales:
Succin directa al pecho de su madre.
Tcnica del vasito.
Alimentacin con sonda orogstrica.
122
o
o
Un beb con menos de 30-32 semanas de Edad Gestacional usualmente necesita ser
alimentados por sonda orogstrica. Dele por esta va leche materna extrada. La madre puede
dejar que su beb le chupe el dedo mientras le estn dando la alimentacin a travs de la sonda.
Esto probablemente estimula su tracto digestivo y le ayuda a ganar peso.
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Un beb de entre 30 y 32 semanas de Edad Gestacional pueden tomar de una taza pequea o
con cucharita. Usted puede comenzar a tratar de darle alimentos con tacita una o dos veces por
da, mientras el beb contina recibiendo la mayor parte de su alimento a travs de la sonda. Si el
beb toma bien de la taza, usted puede reducir las comidas por sonda.
Incremento progresivo
10 - 20 ml/kg/cada da
Incremento progresivamente
no sobrepasar 10 - 20 ml/kg/cada da
1-42
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Nutriente
Agua
Energa
CHO
Lpidos
Protenas
Calcio
Vit A
Vit E
....
....
Sepsis
RCIU
Indicaciones
Mdicas
Sndrome de dificultad respiratoria.
Enterocolitis necrosante. Septicemia.
Bajo peso al nacer.
Asfixia, entre otras.
Quirrgicas
Atresia intestinal.
Fstula traqueoesofgica.
Oclusin intestinal.
Defectos de pared abdominal.
Inicio nutricin parenteral NPT
Debe iniciarse precoz de NPT, al momento del ingreso, una vez estabilizado desde el punto de vista
respiratorio, metablico y hemodinmico.
Se instala un catter venoso central por va percutnea para infundir una solucin parenteral, con:
Aminocidos al 10%: 2 2,5 g/k.
Lpidos: 0,5 g/k.
Carga glucosada: 4,2 4,8 mg/k/min.
El volumen inicial utilizado, es de 60 70 cc/k, las modificaciones al volumen, se deben realizar de
acuerdo a los balances, se realizan a travs de otra va venosa insertada por va perifrica.
Avance en la nutricin:
Proteico, se realiza a razn de 0,25 0,5 g/k/da, dependiendo de la tolerancia, hasta un mximo
de 3,5 3,8 g/k/d.
Lpidos: 0,25 0,5 g/k/da hasta un mximo de 3 mg/k/; aunque en stos:
Se debe considerar disminuir su aporte al mnimo (0,5 g/k) en caso de sepsis, ictericia severa
y Plaquetopenia (< 80.000 plaquetas).
Pero evitar la suspensin, para disminuir el riesgo de un estado carencial.
Triglicridos con niveles mayores >200mg/dl, se debe bajar el aporte y considerar el uso de
heparina.
Las cargas de glucosa, se deciden de acuerdo a la glicemia y glucosuria.
El objetivo ideal a lograr, es un aporte de 8 9 mg/k/min, que permita anabolizar un aporte
proteico de 2 2,5 gramos por sobre las prdidas.
La medicin de nitrgeno ureico y triglicridos seriados en los primeros das, son los criterios
utilizados para decidir los avances.
Desde el 3 da, se indica una solucin de NPT completa, lo que incluye electrolitos. Las dosis
habitualmente utilizadas son:
Sodio (Na Cl 10%): entre 3-4 mEq/ kg/d.
Potasio (KCl 10%) 2-3 mEq/kg/da.
Calcio (Gluconato Ca 10%): 3 ml por cada 100 ml de nutricin parenteral para prevenir la
osteopenia del prematuro.
Fosfato de potasio (Fosfato cido K 15%): 1 ml por cada 100 ml de solucin parenteral.
Sulfato de Magnesio (MgSO4 25%): 0,2 ml por cada 100 ml de solucin.
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Tambin desde el 3 da se incluyen los oligoelementos (Cloruro de Zinc, Cloruro de Cobre, Cloruro
de Manganeso, Cloruro de Cromo), se agregan a travs de una ampolla de 2 ml, requiriendo 0,5 ml
por cada 100 ml de solucin.
El aporte de vitaminas, incluye las liposolubles, que van en bolsa aparte junto con los lpidos (A, D, E,
K) y las hidrosolubles que van con la solucin de NPT (C, complejo B, cido flico, biotina y
dexpantenol). Se recomienda utilizar 0.75 ml / 100 ml de solucin de NPT, en todo nio con peso
inferior a 2,500 gramos.
La frmulacin de multivitamnicos recomendada por el Grupo de Nutricin de la Asociacin
Mdica Americana (NAG) es la siguiente: MVI peditrico (5 ml).
Contenido del MVI Peditrico
Vitamina
A (equivalentes de retinol)
D (ergocalciferol)
Contenido
2,300
UI
400
UI
UI
E (acetato de tocoferol)
K (fitonadiona)
Unidad de Medida
200
mcg
C (cido ascrbico)
89
mg
B1 (tiamina)
1.2
mg
B2 (riboflavina)
1.4
mg
B6 (piridoxina)
mg
Niacinamida
17
mg
Dexpantenol
mg
20
mcg
140
mcg
mcg
Biotina
cido Flico
B12 (Cianocobalamina)
RNPr
RNT
400 mcg/Kg
20 mcg/Kg
1 mcg/Kg
Cromo
0.2 mcg/Kg
Selenio
2 - 3 mcg/Kg
Yodo
300 mcg/Kg
1 mcg/Kg
La presentacin de los elementos traza es en forma de solucin que al calcularse a 0.3 ml/kg,
aporta la cantidad recomendada de oligoelementos. En casos de colestasis heptica se recomienda
suspender su administracin.
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Dopam ina
Sulfato de Morfina
Am picilina
Ganciclovir
Midazolam
Anfotericina B
Im ipenem
Nalbufina
Cefazolina
Indom etacina
Bicarbonato de Sodio
Diazepam
Metronidazol
Fenitona
COMPLICACIONES
La nutricin parenteral debe ser controlada con exmenes de manera rutinaria, especialmente en la
primera semana de vida, solicitando:
Gases arteriales.
Electrolitos plasmticos.
Glicemia.
Bilirrubina.
Trigliceridemia.
Calcemia, Fosfemia.
Nitrgeno ureico.
Da a da, es necesario determinar los aportes que se estn administrando:
Volumen total (cc / k).
Aporte proteico (g/k).
Relacin calrico nitrogenada (caloras no proteicas / g de Nitrgeno).
Aporte lipdica (g/k).
Carga de glucosa (mg/k/min).
Complicaciones de la alimentacin parenteral.
Complicaciones tcnicas: filtracin con grados variables de lesin tisular, incluso necrosis,
trombosis, oclusin, embolia, migracin del catter, extravasacin, coleccin de solucin
parenteral en pleura o pericardio.
Complicaciones infecciosas: el uso de nutricin parenteral se ha asociado con un significativo
aumento de las infecciones por estafilococo epidermidis y cndida.
Complicaciones metablicas:
Hiperglucemia, hipoglucemia. La suspensin brusca de una solucin parenteral es la principal
causa de hipoglucemia. En caso de necesitar suspender o realizar parenteral cclica en un
paciente establemente mantenido en alimentacin parenteral, debe disminuirse la carga inicial
en un 25 % cada 30 minutos, de manera de suspender la solucin en 1 a 2 horas. Al
reiniciar el mismo esquema permite disminuir el riesgo de hiperglucemia.
Exceso o dficit de minerales: controlar peridicamente y ajustar segn resultados y
condiciones patolgicas.
Elevacin de la uremia, hiperamonemia: reducir el aporte de protenas.
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. El nivel seguro de triglicridos plasmticos es tema
de discusin. El nivel de 150 mgr/dl es el valor normal en ayunas, si el paciente est con
infusin contina de lpidos se considera 250 mgr/dl como el lmite mximo tolerable.
Acidosis generalmente hiperclormica: debe disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el
cloruro de sodio por acetato de sodio. El uso de cistena contribuye a la acidosis y aumenta los
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requerimientos de acetato.
Enfermedad metablica sea del prematuro.
Diariamente
Semanalmente
Cada 3 Semanas
Balance Hidrico
Signos
V itales
Glucosuria
LABORATORIO
BHC
Sodio
Potasio
Cloro
CO2
Glucosa
BUN
Creatinina
Trigliceridos
Calcio
Magnesio
Fosf oro
Prealbumina
A lbumina
Protenas Totales
TGO
TGP
Bilirrubinas
Selenio
Cobre
Zinc
Bibliografa
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