LA CESAREA:

TECNICA
QUIRURGICA
III Curso de Tocuga y patologa
maternofetal para R2.
Bilbao 16-17 Enero 2014
Mercedes Fraca.

Hospital Universitario e Basurto.

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA

HISTORIA.
La cesrea es una intervencin obsttrica en la
que se realiza la extraccin del feto por va
abdominal(Laparotoma) mediante la apertura
uterina(Histerotoma).
715ac: Lex Regia.
1610: Jeremias Trautmann.
1870 : Eduardo Porro.
1907: Frank.
1912: Kroning.
1933: Kerr.

Antes de empezar.
Asepsia.
Posicin materna.
Sondaje vesical.
Profilaxis aspiracin pulmonar.
Profilaxis antibitica (Ampicilina/
Cefalosporina de 1 generacin)
! Consentimiento informado en las cesreas
programadas.
! Tiempo de inicio de la intervencin.
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De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA

Incisin cutnea
! Adecuada accesibilidad.
! Preserve la
funcionalidad.
! Segura.

De qu tamao?
! El tamao adecuado de la incisin abdominal
es aquel que permite una fcil extraccin del
feto.

15 cms es probablemente el
mnimo tamao posible para
realizar una extraccin fetal
atraumtica.

Incisiones verticales.
! Incisiones verticales.
!Laparotoma media
infraumbilical.
!Acceso ms rpido.
!Permite ampliar.
!Ms eventracin.
!Menos esttica

Incisiones transversales.

Joel-cohen

Incisin de Pfannenstiel
Dos traveses por encima de snfisis de
pubis.
Diseccin con bistur del tejido celular
subcutneo.
Apertura de fascia con bistur y
seccin lateral con tijera.
Desinsercin de la fascia de los rectos
mediante traccin y seccin, ligando
los vasos perforantes.
Apertura del peritoneo parietal
mediante seccin con tijera en sentido
craneocaudal.

Incisin de Joel-Cohen
La incisin de Joel-Cohen es rectilnea,
amplia (17 cm de longitud) a unos 5-6 cm
sobre la snfisis pbica.
La apertura de la grasa con bistur, con
apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la
fascia de los rectos, procediendo a la
apertura digital de la grasa en sentido
transverso. Los vasos y estructuras
nerviosas permanecen intactos.
La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza
con bistur, prolongando esta apertura con
tijera en sentido transverso.
Los msculos rectos no estn por lo
general adheridos a la fascia y se separan
de la lnea media con traccin digital
vertical y lateral.
El peritoneo parietal se abre en la zona
media mediante diseccin roma,
ampliando posteriormente esta incisin
por traccin digital transversal.

Qu es mejor?
! Tejido celular subcutneo. Diseccin roma vs
diseccin con bistur (Fro/elctrico)
! Fascia: Diseccin con tijera/Diseccin roma.
! Msculos rectos: Despegamiento de la fascia
de los msculos rectos anteriores no es
necesario.
! Apertura de peritoneo: La diseccin roma con
los dedos reduce el riesgo de lesin intestinal
o vesical.

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA

Incisin uterina

Segmento
Transversa-Kerr
Vertical

Corporal.Clsica

Incisin uterina
! Incisin segmentaria transversa (Kerr)
! Apertura del peritoneo de la plica vesico
uterina y separacin de la vejiga mediante
torunda o diseccin digital.
! Corte de bisturi de arciforme, 2 cms por
encima de la vejiga.
! Ampliacin de la histerotoma.
!Digital.
!Seccin con tijera.

Cuando est indicada una incisin

vertical en el tero?
Patologa en el segmento uterino.
Adherencias vesicouterinas firmes.

Ventajas de incisin transversa

! Incisin segmentaria transversa.(Kerr)
!Menor prdida de sangre.
!Menor necesidad de diseccin de la plica
vesical.
!Aproximacin de los bordes de la histerotoma
ms fcil.
!Menor riesgo de ruptura en siguientes
gestaciones.

Peligros.
! Lesin de los vasos uterinos si la incisin se extiende
en sentido lateral.
! Necesidad de una incisin en J o en T invertida
cuando es preciso ampliar la histerotoma.
! Lesin fetal con el bistur.
!Aspirador en segmento.
!Membranas ntegras.
!Pinzas de allis.

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA.

Extraccin fetal.
! De la forma menos traumtica posible.
! Manual. Ayuda de frceps o ventosa en casos de
especial dificultad.
! En presentaciones podlicas se proceder segn la
tcnica operatoria habitual.
! En situaciones transversas o presentaciones oblicuas
se practica una versin y extraccin fetal en podlica.
! Tras la extraccin fetal se pinzan los ngulos de la
histerotoma as como cualquier punto sangrante.

Cuando la presentacin est

profundamente encajada son
necesarias maniobras adicionales
para la extraccin de la cabeza
fetal.
Un ayudante empuja la
presentacin fetal desde la
vagina haca la histerotoma.

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesrea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA.

Alumbramiento.
! Alumbramiento dirigido.
!Agentes uterotnicos.
!Oxitocina.
!Perfusin continua 20U en 500 cc (10ml/min)
!Bolo IV lento de 5U.
!Carbetocina. 100ug IV en bolo IV lento

! Extraccin manual.
!Mayor riesgo de endometritis.
!Mayor prdida de sangre.
Asegurarse siempre de que no quedan restos

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

!
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!
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!

APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

! TECNICAS DE CESAREA

Histerorrafia.
! Exteriorizar el tero?
!No hay evidencia cientfica para
recomendar la exteriorizacin o
no.
! Es necesario dilatar mecanicamente
el crvix?.
!Esta prctica no reduce la fiebre
puerperal o la infeccin.
! Continua o discontinua?

Histerorrafia.
! Cierre en uno o dos planos?
!CAESAR: no hay diferencias en cuanto a la
morbilidad febril.
!No existen evidencias claras.
!Miometrio es grueso, es recomendable realizar
una sutura en dos planos.
!Cuando la sutura se realiza en un solo plano,
parece que hay menor riesgo de rotura cuando la
sutura es en bloque incluyendo la decidua.

De qu vamos a hablar?
! INTRODUCCIN (Tcnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
!Piel,subcutneo,fascia,peritoneo.

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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
!Peritoneo,fascia,subcutneo,piel.

! TECNICAS DE CESAREA

Pared abdominal
Peritoneo
! No cerrar el peritoneo tanto visceral como
parietal reduce el tiempo quirrgico sin
aumentar las complicaciones infecciosas.
! Se necesitan estudios prospectivos
randomizados bien diseados que evaluen la
formacin de adherencias.

Pared abdominal
Msculos rectos
! Suturar los msculos rectos es innecesario y aumenta
el dolor postoperatorio.
Fascia
! La sutura de la fascia es la que proporciona la fuerza
a la herida durante la cicatrizacin.
! Ser cuidadosos, evitar la tensin excesiva.
! Sutura continua con material absorbible N1/0.

Aproximar bordes, no estrangular

Pared abdominal
Tejido celular subcutneo.
! Sutura entrecortada del tejido celular
subcutneo si es > 2cm.
Piel
! Sutura intradrmica.
! Grapas.

Tecnicas de cesrea.

1.
2.
3.
4.

Cesrea pfannenstiel.
Cesrea tipo Pelosi.
Tcnica de Joel Cohen.
Tcnica de Misgav-Ladach.

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Tcnicas para la cesrea (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

PLANO
PIEL

PFANNENSTIEL

PELOSI

Cesarea Joel-Cohen

MISGAVLADACH

JOEL-COHEN

Incisin de
Pfannenstiel.

Incisin de
Pfannenstiel.

Incisin de JoelCohen

Incisin de JoelCohen

SUBCUTANEO

Diseccin bistur
fro.

Diseccin bistur
elctrico

Diseccin bistur
fro 3 cms/Digital

Diseccin bistur
fro 3 cm/Digital

FASCIA

Diseccin con tijera.

Diseccin con
bistur elctrico

Diseccin con
bistur fro 3cm/
Tijera recta.

Diseccin con
bistur fro 3cm/
Digital

MUSCULOS
RECTOS

Se separan de la
fascia.

Diseccin digital
sentido vertical

Diseccin digital
sentido vertical

Diseccin digital
sentido vertical

PERITONEO

Diseccin con tijera.

Diseccin roma.

Diseccin roma.

Diseccin roma.

PLICA
VESICOUTERINA

Diseccion .

No Diseccion .

Diseccion .

Diseccion .

HISTEROTOMIA

Segmentaria
transversa

Segmentaria
transversa

Segmentaria
transversa:Amnios
ntegro

Segmentaria
transversa:Amnios
ntegro

ALUMBRAMIENTO

Traccin/manual

Traccin.

Manual.

HISTERORRAFIA

Dos planos
continuos.

Un planos continuo
cruzado.

Un plano continuo
cruzado.

SUTURA PARED

Peritonizacin.
Fascia: Continua/
Entrecortada.
Piel:Intradrmica

No peritonizacin.
Fascia: Continua.
Piel:Intradrmica/
Grapas

No peritonizacin.
Fascia: Continua.
Piel: 3 puntos de
colchonero.

Un plano
entrecortado.

Joel-Cohen vs Pfannenstiel
!
!
!
!

Menor duracin de la intervencin quirrgica.

Menos uso de material de sutura.
Menos dolor postoperatorio.
Menos adherencias en las siguientes cirugas.
Las pruebas disponibles sugieren que las tcnicas de
Joel-Cohen,Misgav-Ladach tienen ventajas por
encima de las tcnicas Pfannenstiel y tradicional. No
existe ninguna evidencia en relacin a los resultados
a largo plazo.

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Tcnicas para la cesrea (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Conclusiones
! Tcnica estandarizada.
! Formacin para poder individualizar.
! Formacin continuada para variar las
costumbres en base a la evidencia
disponible en cada momento.

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCION