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Amenaza - de - Parto - Pretermino - MEDICINA FETAL BARCELONA PDF
Amenaza - de - Parto - Pretermino - MEDICINA FETAL BARCELONA PDF
PROTOCOLO:
Amenaza de Parto Pretrmino
Unitat de Prematuritat
Servei de Medicina Maternofetal
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIN
2. DIAGNSTICO
Frente a una paciente en la que se objetiva dinmica uterina regular, se deben realizar
sistemticamente y de manera ordenada:
Anamnesis dirigida
Exploracin fsica (descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la dinmica uterina:
fiebre, peritonismo, puo percusin...)
PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL
HOSPITAL CLNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
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Exploracin obsttrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
2. Valoracin del abdomen (altura uterina, esttica fetal, irritabilidad uterina...).
3. Espculo: visualizacin del crvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).
4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
a. Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.
b. Frotis endocervical SLO si existe exposicin de membranas.
c. Sedimento y urinocultivo.
5. TV: valoracin cervical mediante el ndice de Bishop (ver anexo 4).
6. Ecografa transvaginal: Medicin de la longitud cervical (ver anexo 3).
7. RCTG: Dinmica uterina y descartar signos de prdida del bienestar fetal.
8. Analtica: Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y PCR.
Se deben descartar siempre otras patologas que contraindiquen la tocolisis: DPPNI, corioamnionitis,
etc.
3. EVALUACIN DEL RIESGO
Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn presentes UNO O MS de los siguientes
criterios:
Criterios clnicos:
1. Bishop 5.
2. Parto pretrmino anterior espontneo antes de la semana 34
3. Prdida gestacional tarda ( 17.0 semanas).
4. Gestacin mltiple.
5. Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual.
Criterios ecogrficos:
Gestaciones nicas:
Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms4.
Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no est presente NINGUNO de los criterios citados
anteriormente.
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Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, valorar ingreso u observacin durante 1224 h. Inicialmente, NO se administrar tratamiento tocoltico ni corticoides de forma sistemtica.
Slo se utilizarn los tocolticos como tratamiento sintomtico y con una pauta de 12-24 horas si
precisa (utilizar prioritariamente nifedipina comprimidos). Alta precoz cuando ceda el cuadro
sintomtico.
En ausencia de dinmica uterina regular, es necesario valorar estos parmetros con precaucin,
dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino. Estos hallazgos, en ausencia de clnica,
NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocoltico ya que pueden representar el extremo de la
normalidad. Valorar un seguimiento (en 1-2 semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida
de precaucin, podra recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente
hasta evaluar la evolucin clnica5.
CORTICOIDES: Entre las 24.0 y las 34.6 semanas6. Betametasona (Celestone Cronodose) 12
mg/24 h durante 2 das. En casos muy seleccionados se puede considerar entre las 23-23.6 semanas.
Proseguir segn protocolo especfico si persiste el riesgo.
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TOCOLTICOS:
El objetivo de los tocolticos es la inhibicin de la dinmica uterina para completar la tanda de
maduracin pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar
evolucionar). Si se reinicia dinmica uterina, se valorar su reintroduccin. La tocolisis no debe
emplearse si existe alguna contraindicacin para prolongar la gestacin.
PRIMERA LNEA DE TOCOLISIS
< 24.0 semanas: INDOMETACINA (pauta en pgina 7).
24.0 semanas: NIFEDIPINO SOLUCIN (pauta en pgina 7).
Riesgo cardiovascular/medicacin antihipertensiva: ATOSIBAN(pauta en pgina 9).
SEGUNDA LNEA DE TOCOLISIS
En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolticos de primera
lnea, cambiar a tocolticos de segunda lnea.
Gestaciones nicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes: RITODRINE (pauta en pgina 8)
Resto de pacientes: ATOSIBAN
NO SERN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOLTICO:
a) < 32 semanas: Si glucosa 5 mg/ml y tincin de Gram con grmenes.
b) 32 semanas: hallazgo de glucosa 5 mg/ml o tincin de Gram con grmenes
c) Cultivo positivo en lquido amnitico
d) Contraindicacin de proseguir con la gestacin (sospecha de desprendimiento prematuro
de placenta, descompensacin de enfermedad materna, etc).
En el resto de casos, se realizar tratamiento tocoltico (y tratamiento antibitico si es necesario) a la
espera de los resultados del cultivo de lquido amnitico.
Adems, en la utilizacin de tocolticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Terapia combinada: Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinmica
uterina persistente, se valorar la posibilidad de terapia combinada considerando la edad
gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduracin pulmonar ha sido completada.
Puesto que las terapias combinadas tienen mayor nmero de efectos adversos7, su uso (de manera
pautada) debe estar justificado y bajo monitorizacin materna. Usar preferentemente nifedipina +
atosiban.
Tratamiento de mantenimiento: Dado que no est demostrado el beneficio del tratamiento de
mantenimiento, se suspender todo tratamiento tocoltico despus de 48h de tratamiento. En caso
de reinicio persistente de dinmica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretrmino 32.0
semanas o de dinmica muy sintomtica, se considerar prolongar el tratamiento. Su indicacin debe
estar justificada.
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Anestesia locoregional: En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia locoregional,
valorar iniciar o mantener tocolisis para completar maduracin pulmonar fetal. En estos casos, pasar
a dieta famis o limitar la ingesta (de acuerdo con Servicio de Anestesiologa) si se prolonga la
situacin clnica.
ANTIBITICOS: Sern tributarias de tratamiento antibitico:
1.
Exposicin de bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del OCE con espculo o en
vagina en reloj de arena).
2.
Inicialmente se utilizarn antibiticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g/6h ev + gentamicina
80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo. (monodosis) hasta disponer del resultado del cultivo de la
amniocentesis. En caso de alergias a betalactmicos se administrar clindamicina 900 mg/8h ev
+gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo monodosis.
Si la paciente se mantiene clnicamente estable, el tratamiento ser corregido, suspendido o
mantenido segn el antibiograma del cultivo de lquido amnitico. En caso de cultivos de lquido
amnitico positivos para micoplasmas genitales el tratamiento de eleccin ser la azitromicina
endovenosa 500 mg/24 h durante 7 das. Se recomendar en aquellos casos de tratamiento
prolongado con azitromicina la realizacin de un ECG basal repitiendo ste a los 7 das, dado que se
han descrito casos, en pacientes pluripatolgicos, de aumento del QT tras su uso prolongado.
3.
Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido: Profilaxis intraparto
Penicilina 5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev. En caso de alergias el
frmaco de eleccin es clindamicina 900mg/8 h ev. si se dispone de antibiograma sensible o
vancomicina 1g/12 h ev si resistencia a clindamicina o ausencia de antibiograma.
ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clnica)
- Ecografa: 1 vez por semana
- FCF diaria. Si estabilidad, no es necesario NST diario. NST previo al alta.
CUIDADOS GENERALES
Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilizacin para higiene y comidas. Siempre
que no presente dinmica uterina, a partir de las 48h se permitir movilizacin relativa (por ejemplo,
dos paseos al da ).
Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o, si es necesario, laxantes emolientes u osmticos: 2
sobres juntos con abundante lquido o mximo hasta 3 sobres (Emliquen simple, Oponaf,
Emportal). Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis.
HBPM en gestantes con riesgo trombtico: Se administrarn 5000U/24 horas sc si > 60 Kg y
2500 U/24 horas sc de HBPM si peso materno pregestacional es < 60 Kg. INDICACIONES PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA cuando presenta, adems de la postracin que representa la hospitalizacin, 1 o
ms de los siguientes criterios8:
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> 35 aos.
Gestacin mltiple.
Multiparidad (>3 gestaciones).
Obesidad pregestacional: IMC>30.
Enfermedades de base con riesgo trombtico (TEV previo, trombofilias, sd.varicoso
importante, drepanocitosis...).
Tabaquismo.
Trastornos mdicos (sd.nefrtico, cardiopatas).
Trastorno mieloproliferativo.
4 dias de reposo absoluto en cama
SOSPECHA DE PARTO INMINENTE O PROGRESIN DE LAS CONDICIONES OBSTTRICAS:
Recordar indicar:
- Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en partos <32.0 semanas (Ver protocolo). A
pesar del potencial efecto sinrgico de bloqueo neuromuscular en pacientes con
sulfato de magnesio y nifedipino, en series largas en que el uso de ambos frmacos
ha sido concurrente, no se ha descrito. Sin embargo, para extremar la precaucin, se
realizar la monitorizacin cada 2 horas.
- Profilaxis SGB si se dispone de resultado positivo o desconocido.
- Dieta famis.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN:
Ser criterio de finalizacin:
- 32.0 semanas y cultivo positivo en el lquido amnitico.
-
En caso de pacientes asintomticas con cultivo positivo, valorar repetir el cultivo de lquido
amnitico.
TRATAMIENTO AL ALTA
Previamente al alta se permitir la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene
personal durante 24-48 h segn el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
No se considerar tratamiento oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas.
Se remitir a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para
reevaluacin del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparicin de la sintomatologa.
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6. ANEXOS
1 TOCOLTICOS
INDOMETACINA (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas)
til sobretodo en APP precoces <26 semanas aunque en este protocolo ser el tocoltico de eleccin
en gestaciones < 24.0 semanas.
Pauta: Dosis inicial de 100 mg va rectal + 50 mg va oral; posteriormente 50 mg/6h vo.
No est indicada la realizacin de ecocardiografa fetal si se administra en gestaciones por debajo de
las 27 semanas.
Observaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades gestacionales:
- Si edad gestacional entre 27-32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible restriccin del
ductus arterioso y proseguir segn los resultados.
- Si >32sg: Evitar como tratamiento tocoltico9. Si se usa como tratamiento del polihidramnios,
requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-48h (posible cierre
irreversible del ductus a partir de la semana 32).
NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio)
Como tocoltico de administracin oral ha mostrado ser tan efectivo como atosiban10 pero con
mayores efectos secundarios y superior a los 2-adrenrgicos por presentar mayor efectividad con
menos efectos secundarios.
Existe amplia literatura con la utilizacin de nifedipino en comprimidos orales. No existe literatura
disponible, por su reciente salida a mercado, sobre la efectividad de nifedipino en solucin oral (1 ml
contiene 5 mg nifedipino). Sin embargo, estudios de farmacocintica demuestran una mayor
biodisponibilidad y una menor variabilidad interindividual. La pauta habitual contiene 15 mg/6-8h (vs
20 mg/6-8h el nifedipino comprimidos) Adems, el frmaco dispone de la autorizacin para el
tratamiento de la amenaza de parto pretrmino por la AEMPS (con lo cual, no requiere
documentacin de uso fuera de indicacin).
Contraindicado en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca, uso concurrente de
medicacin antihipertensiva o nitroglicerina transdrmica (GTN), betamimticos, alergia al frmaco o
hipotensin clnica en circunstancias basales.
Pauta solucin oral: 2 ml vo inicial seguido de pauta de 3 ml/6h durante 48h (autorizado hasta 72h).
Si no existe respuesta al tratamiento inicial: aadir dosis de rescate 1.5 ml cada 15 min la primera
hora.
La pauta convencional es pues 3 ml (15mg)/6h pero puede ser 3 ml/6-8h. No superar 32 ml al dia.
Pauta comprimidos orales: 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg/6h. durante 48h.
Si no existe respuesta al tratamiento inicial: aadir 10mg vo. de dosis de rescate a los 20 minutos de
la primera dosis y 10mg vo. ms a los 20 minutos (mximo 40mg durante la primera hora). Si despus
de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, est indicado cambiar a un tocoltico
endovenoso.
La pauta convencional ser de 20mg/6h pero existe un margen de 20mg/4-8h, sin sobrepasar una
dosis mxima de 120mg/ da
Efectos secundarios: cefalea e hipotensin (principalmente si >60mg/d)11.
Monitorizacin: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia
intensiva. Despus, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 8h.
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RITODRINE EV (
mimticos)
Se considerar tocoltico de segunda lnea. Recientemente la Agencia Espaola del Medicamento
(AEMPS)
recomienda
una
monitorizacin
ms
estricta
del
frmaco
(www.aemps.gob.es/informa/.../2013/NI-MUH_FV_23-2013-saba.htm)
Contraindicaciones: Patologa cardiovascular (incluye hipertensin, cardiopatia isqumica previa),
pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migraas de repeticin o
gestacin mltiple, amenazas aborto 1 y 2 trimestre.
Efectos secundarios: Hipopotasemia, hiperglicemia, hipotensin, taquicardia materna, taquicardia
fetal, temblores, cefalea, nuseas, vmitos, edema pulmonar, arritmias cardacas, insuficiencia
cardaca, isquemia miocrdica, muerte materna12.
Pauta: Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 50 mg) en 500cc de S.Glucosado al 5% (dilucin
200 mcg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mnima dosis efectiva. Iniciar a 50 mcg/min (5
got/min), aumentando en 50 mcg/min cada 10 minutos hasta dosis mnima necesaria o aparicin de
efectos secundarios; dosis usual 150-350 mcg/min; Mxima 400 mcg/min.
Monitorizacin:
1.
Control de pulsioximetra y valorar necesidad de ECG si aparicin de dolor cardaco u otra
sintomatologa cardiaca.
2.
Ionograma inicial y a las 24h.
3.
Peso diario para corroborar un correcto balance hdrico.
El objetivo ser la inhibicin de la dinmica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a
la mitad a las 6-12 h y suprimir a las 24-48h. En caso que se requiera tocolisis durante >48h, se
deber cambiar el tratamiento por otro tocoltico con menos efectos secundarios.
Cambiar de frmaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensacin de ahogo y/o
opresin torcica y/o cualquier otra sintomatologa atribuible a posibles efectos secundarios de los
mimticos.
ATOSIBAN EV (Antagonista de la oxitocina):
Frmaco de eleccin en gestaciones mltiples, cardipatas y aquellas con tratamiento
antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3
ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretrmino no es muy
elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24h en vez de 48h.
Pauta:
Bolus en 1 minuto de 0,9 ml. de solucin de 7,5mg./ml (dosis total 6,75mg. atosiban)
Infusin de 2 viales de 5 ml. (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusin de 24
ml./hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban.
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endocervical, el rea triangular del orificio cervical externo y la muesca con forma de V del
orificio cervical interno.
- Aumentar la imagen para que el crvix ocupe al menos el 75% de la imagen.
- Medir la distancia del canal sin incluir el embudo. La presin fndica puede ser de utilidad para
revelar el orificio cervical interno o provocar tunelizacin (funnelling).
- Obtener tres medidas y registrar la menor de ellas.
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4 TEST DE BISHOP
0
Dilatacin
1-2cm
3-4cm
5-6cm
Borramiento
0-30%
40-50%
60-70%
80%
Posicin
Posterior
Media
Anterior
Consistencia
Dura
Media
Blanda
-2
-1/0
Altura
de
presentacin
la -3
1/2
ltima actualizacin:
Prxima actualizacin:
Cdigo Hospital Clnic:
Cdigo Sant Joan de Deu:
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Criterios clnicos :
Bishop 5
Parto pretrmino espontneo anterior antes 34 sem
Prdida gestacional 17 sem
Gestacin multiple
Portadora cerclage gestacin actual
Criterios ecograficos :
LCx < 25 mm si < 28.0 sem
LCx < 20 mm entre 28.0-31.6 sem
LCx < 15 mm si 32.0 sem
Ingreso y reposo 24 h
Amniocentesis < 32.0 sem
Corticoides < 35.0 sem
Tocolticos < 36.0 sem
Antibiticos si indicado
Neuroprofilaxis < 32.0 sem
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7. BIBLIOGRAFIA
1
Gomez R, Romero R, Nien JK, Chaiworapongsa T, Medina L, Kim YM, Yoon BH, Carstens M,
Espinoza J, Iams JD, Gonzalez R. A short cervix in women with preterm labor and intact
membranes: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet.
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3).
7
de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, van Geijn HP, Gyselaers WJ, Hanssens M, Hrmark L, van
Holsbeke CD, Duvekot JJ, Schobben FF, Wolf H, Visser GH. Adverse drug reactions to
tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ. 2009 Mar 5; 338:b.
Loe SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Assessing the neonatal safety of indomethacin
tocolysis: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2005;106:1739.
10
RCOG Green-top Guideline No1b. Tocolysis for womwn in preterm labour. 2011.
11
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