Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-250-D-10

E 26-250-D-10

Esguinces de tobillo
B Barrois
P Ribinik
B Davenne

Resumen. Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer

trmino se debe hacer el diagnstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea
el diagnstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duracin ser variable. Este tratamiento est basado en mtodos de rehabilitacin progresiva: colocacin de ortesis de estabilizacin, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos trficos, trabajo de flexibilidad articular, trabajo muscular y reprogramacin neuromuscular desde el comienzo y suficientemente prolongada.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitacin, reprogramacin neuromotora.

Introduccin

[8, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

Los esguinces de tobillo constituyen

entre el 7 y el 10 % de las consultas hospitalarias en urgencias. Pueden citarse
como ejemplo pases como Francia, con
ms de 6 000 casos diarios y una media
de 1/10 000 habitantes al da, y los
Estados Unidos, en donde se calcula que
el nmero de esguinces es de 2 000 000
al ao.
En la mayora de los casos, los pacientes
tienen menos de 35 aos de edad y se
trata de accidentes deportivos (el
esguince de tobillo representa el 25 %
de este tipo de accidentes). El 45 % son
lesiones de baloncesto, el 31 % de ftbol
americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin
embargo, los jugadores de bdminton,
los tenistas y los atletas, entre otros,
tambin pueden resultar afectados. En
la mayor parte de los casos se trata de
esguinces laterales de la articulacin
tibiotarsiana.

Brigitte Barrois : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, chef de service.

Patricia Ribinik : Mdecin de mdecine physique et de readaptation, praticien hospitalier.
Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France.
Batrice Davenne : Mdecin, praticien hospitalier service de
mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier du
Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France.

Anatoma
y biomecnica
del tobillo.
Fisiopatologa
del esguince

[6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

El tobillo pone en contacto la mortaja

tibioperonea con el astrgalo. Debajo
del astrgalo, la articulacin subastragalina con el calcneo participa en la
movilidad y estabilidad del pie en
carga.

3
1
4
5
2
6

ESTABILIDAD PASIVA

El efecto tenaza que la tibia y el peron tienen sobre el astrgalo contribuye

a la estabilidad del tobillo.
La estabilidad pasiva tambin est
garantizada por tres grupos de ligamentos (figs. 1, 2, 3):
el ligamento tibioperoneo;
el complejo medial, ligamento grueso y resistente, que est compuesto por
tres haces (tibiocalcneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular). Su funcin principal consiste en limitar la
eversin, el pie valgo y, en menor medida, el pie talo;
el complejo lateral, compuesto por
tres ligamentos:

1 Vista anterior del tobillo. 1. Malolo medial; 2.

ligamento colateral medial; 3. tubrculo de
Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5.
malolo lateral; 6. ligamento colateral lateral
(haz astragaloperoneo anterior).

peroneoastragalino anterior (o
haz anterior); paralelo al eje de la
pierna en flexin plantar, limita el
cajn anterior;
calcaneoperoneo (o haz medio);
perpendicular al eje del pie en reposo,
limita la inversin;

Esguinces de tobillo

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2
3

Ligamento colateral del tobillo. 1. Membrana

intersea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3.
ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo
anterior); 4. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz
astragaloperoneo posterior).

1
2

3
4

3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento colateral medial;
3. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 4. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo posterior).
peroneoastragalino posterior (o
haz posterior), limita el cajn posterior. El complejo limita la rotacin
interna.
ESTABILIDAD ACTIVA

Las estructuras ligamentosas no bastan

para estabilizar el conjunto articular del
tobillo en los tres planos del espacio.
Por lo tanto, existe una estabilizacin
activa muscular asociada.
La estabilidad en el plano sagital
est garantizada por el msculo tibial
2

anterior y por el trceps sural (constituido por los gemelos y el sleo). El trceps
limita la flexin dorsal. Cuando estn
en flexin plantar, los flexores del tobillo (tibial anterior, extensor largo del
dedo gordo, extensor largo de los
dedos) participan en su limitacin y su
tono facilita la estabilizacin anterior.
La estabilizacin transversa est garantizada por los msculos tibial posterior y los peroneos corto y largo. El tibial
posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita la eversin patolgica.
A estos msculos principales hay que
aadir el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo, que adems de su accin sobre los dedos de los
pies tambin son flexores.
La estabilidad en la rotacin est
garantizada por todos los msculos
periarticulares.

Diagnstico
clnico

[8, 16, 25, 28, 47, 48, 58]

Los esguinces, que son los accidentes

ms frecuentes de los traumatismos del
tobillo, a menudo son desatendidos.
El diagnstico del esguince de tobillo se
basa primeramente en la exploracin
clnica. Su fiabilidad es muy importante
ya que la especificidad es del 84 % y la
sensibilidad del 96 %. Incluye una
anamnesis en la que se investigan las
circunstancias del traumatismo. El 85 %
de los traumatismos del tobillo se producen con movimientos de inversin y
aduccin, casi siempre en flexin plantar (es decir en supinacin). En esta
circunstancia se lesiona el ligamento
lateral.
Es importante evaluar el dolor. En la
mayora de los casos, el paciente siente
en el momento del accidente un dolor
fuerte, que cede durante algunas horas
y que vuelve despus de un intervalo
libre.
En segunda instancia, la exploracin
consiste en la inspeccin del tobillo.
Hay que evaluar la postura espontnea.
Tambin hay que observar si existe
tumefaccin, cuya localizacin debe ser
cuidadosamente anotada. Es necesario
evaluar adems la importancia y la
localizacin de la equimosis.
Al explorar la movilidad pasiva, se evala la amplitud de los movimientos de
la articulacin talocrural, en flexin
dorsal y en flexin plantar, as como la
movilidad en inversin-eversin. Hay
que explorar adems las otras articulaciones del pie para verificar su libertad
de movimientos y si son dolorosas o no.
La palpacin cuidadosa del conjunto
del tobillo y del pie sirve para orientar
tanto el diagnstico positivo como el
diferencial: palpacin de las dos puntas
maleolares, de la base del quinto meta-

Kinesiterapia
tarsiano, de la tuberosidad navicular,
del ligamento medial, del ligamento
tibioperoneo anterior y, sobre todo, palpacin de las zonas de insercin de los
distintos haces del ligamento lateral
(haz peroneoastragalino anterior, haz
calcaneoperoneo; el haz peroneoastragalino posterior no es palpable).
En general, es necesario que estn afectados los dos haces para que haya signos de inestabilidad.
Los criterios de Ottawa [56], basados en la
exploracin clnica, sirven para decidir
la prctica de una radiografa.
CRITERIOS DE OTTAWA

[56]

La radiografa de tobillo slo est indicada cuando el paciente siente un dolor

en la zona maleolar asociado a uno de
los signos siguientes (fig. 4):
dolor seo cuando se palpa la zona a;
dolor seo al palpar la zona b;
incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
La radiografa del pie est indicada
cuando el paciente hace referencia a un
dolor en el mediopi asociado a uno de
los signos siguientes:
dolor seo cuando el examinador
palpa la zona c;
dolor seo al palpar la zona d;
incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
CLASIFICACIN
DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO

Basndose en la exploracin clnica, la

mayora de los autores coinciden en
clasificar el esguince de tobillo en tres
grados.
El grado I corresponde a una distensin o estiramiento ligamentoso. Los
signos clnicos suelen ser moderados. El
ligamento ms frecuentemente afectado
es el haz peroneoastragalino anterior y
en el 65 % de los casos la lesin es nica.
Tanto el edema como la equimosis son
moderados y muy localizados. El paciente puede andar en carga completa.
Este grado nunca evoluciona hacia la
inestabilidad.
El grado II corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede
afectar a uno o a varios haces. El edema
y la equimosis son localizados y moderados. El paciente puede caminar pero
tiene que usar bastones y no consigue
apoyar el pie. La inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero
puede producirse.
El grado III corresponde al desgarro
completo de uno o de varios haces del
ligamento lateral. En este caso, el
edema y la equimosis son importantes
y difusos. El dolor es intenso y se

Esguinces de tobillo

Kinesiterapia

Tambin hay que saber distinguir los

esguinces de las otras articulaciones
como la subastragalina y la mediotarsiana, que tambin pueden estar asociadas a una afeccin talocrural.
Por otra parte, hay que buscar una posible lesin tendinosa: luxacin de los
peroneos corto y largo, lesin del tendn de Aquiles.

1
a

6 cm

2
c

1
6 cm

2
d

4 Criterios de Ottawa.
A.Vista lateral.
B. Vista medial.
a. borde posterior o punta del malolo externo;
b. borde posterior o punta del malolo; c. base del
5 metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicular); 1, zona maleolar; 2. mediopi.

Exmenes
paraclnicos

[1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62]

Las exploraciones radiolgicas (realizadas de acuerdo con los criterios de

Ottawa) permiten confirmar el diagnstico clnico, buscar lesiones asociadas y
orientar el tratamiento.
En la prctica diaria, el empleo de estos
criterios en un servicio de urgencias es
difcil y requiere profesionales experimentados. Estos criterios slo han sido
validados para la franja de edad comprendida entre los 18 y los 55 aos. A
menudo se solicita una exploracin
radiolgica.
PLACAS RADIOGRFICAS
ESTNDAR

extiende por el malolo lateral. El

apoyo es imposible. La gravedad del
esguince depende de la extensin de la
rotura del ligamento lateral. El haz que
primero se lesiona es siempre el peroneoastragalino anterior, despus el peroneocalcneo y por ltimo el peroneoastragalino posterior. Los tres haces
pueden estar completamente rotos. Es
posible que aparezca una inestabilidad
secundaria.

Son las siguientes: de frente anteroposterior, de frente anteroposterior con el

segmento crural en una rotacin interna
de 20 para despejar la bveda astragalina, y lateral. Cuando se sospecha que
puede haber una lesin en el pie, se
hace una placa del pie de frente.
En caso de urgencia, las placas dinmicas carecen de inters ya que no son fiables (tienen una sensibilidad mediocre,
del orden del 50 %). Algunos autores
siguen hacindolas alrededor del quinto da en atletas de alto nivel con un
objetivo quirrgico.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

ECOGRAFA

Como los traumatismos son tan frecuentes, uno de los puntos fundamentales para establecer el diagnstico y
posteriormente el tratamiento del esguince de tobillo consiste en hacer el
diagnstico diferencial.
Son varias las lesiones que pueden
parecer un esguince de tobillo. Por lo
tanto, requieren una exploracin cuidadosa que a veces se completa con exmenes complementarios.
Es importante advertir las posibles fracturas. El diagnstico diferencial no
debera plantearse con los malolos
lateral y medial, reborde tibial anterior,
ni calcneo. En cambio, un examen ms
detallado puede permitir hacer el diagnstico diferencial con una lesin de la
base del quinto metatarsiano, una
lesin del astrgalo (bveda osteocondral) y, excepcionalmente, con una fractura parcial del calcneo.

Es difcil de realizar porque depende de

la calidad del material y de la especializacin del explorador. En la actualidad
se reserva para los casos en los que la
gravedad del esguince no es evidente
en la clnica. Los resultados pueden
hacer que se modifique el tratamiento.
Con este examen se visualizan los haces
anterior y medio del ligamento lateral,
as como la parte superficial del ligamento medial. Se puede evaluar el lugar
y la extensin de los eventuales desgarros, tanto en patologa aguda como crnica. La ecografa permite tambin evaluar lesiones de los peroneos.
OTRAS EXPLORACIONES

Estn nicamente indicadas en casos

particulares, ya sea para establecer el
diagnstico diferencial como en el caso
de atletas de alto nivel de competicin.

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Artrografa

Se realiza para detectar lesiones ligamentosas durante los tres das siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100 %.

Artroescner o imgenes
por resonancia magntica (RM)

Permiten hacer un estudio exacto de las

lesiones del ligamento lateral, as como
explorar una lesin del ligamento en
seto, una lesin osteocondral de la
bveda astragalina y cuerpos extraos
intraarticulares. Estos exmenes se efectan con miras a un posible tratamiento
quirrgico.

Tratamiento
del esguince de tobillo
reciente
[15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63]

ESTRATEGIA TERAPUTICA

La eleccin del tratamiento se basa en la

gravedad del esguince.

Independientemente del grado

del esguince

Durante los primeros das el tratamiento es el mismo. Se trata de un procedimiento ideado por los anglosajones: el
RICE (rest, ice, compression, elevation),
que significa reposo, hielo, compresin,
elevacin.
Consiste en el reposo de la articulacin
lesionada. Para ello se necesita el empleo
de dos bastones o muletas y una marcha
en descarga. La puesta en carga se autoriza de manera progresiva. La puesta en
carga completa es posible cuando el
dolor ha desaparecido totalmente.
El hielo es eficaz cuando se empieza a
utilizar durante las primeras 12 horas
siguientes al traumatismo. Se aplica con
la mayor frecuencia posible durante el
da sobre la zona dolorosa que presenta
tumefaccin y equimosis.
Para la compresin se utilizan vendajes
elsticos. El vendaje debe comprimir
moderadamente el tobillo lesionado y
la compresin aumentar en forma progresiva segn la tolerabilidad y el efecto logrado.
Tericamente, la posicin declive se
debe mantener durante las 24 horas del
da hasta que desaparezca la tumefaccin y al menos durante 3 das. Se autoriza la verticalizacin nicamente para
un mnimo de actos cotidianos.
Es conveniente administrar antiinflamatorios por va oral durante 8 das.
Despus de 4 a 8 das, segn la evolucin y la gravedad del esguince, se establece el tratamiento pertinente.
3

Esguinces de tobillo

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Esguince de grado I

El paciente puede volver a andar en

apoyo completo. Puede acudir a algunas sesiones de kinesiterapia para tratar
el dolor y, fundamentalmente, como
trabajo de reprogramacin neuromotora para recuperar las sensaciones propioceptivas.
El objetivo es prevenir la recidiva.

Esguince de grado II,

de gravedad media

El tratamiento quirrgico no est indicado. El tratamiento mdico es funcional.

Es conveniente movilizar la articulacin
lo antes posible y restablecer la puesta
en carga empleando una ortesis de estabilizacin. Las tcnicas de strapping no
han resultado eficaces. Luego de 10
minutos de marcha con un strapping, su
eficacia disminuye ms del 75 %. La
rehabilitacin es progresiva y depende
de la tolerabilidad funcional: lucha contra el dolor, recuperacin de la amplitud articular, fortalecimiento muscular.
Simultneamente, se realiza la reprogramacin neuromotora. Los bastones
y la ortesis se van dejando de manera
progresiva. Cuando se vuelve a hacer
deporte, se recomienda usar la ortesis
durante las primeras sesiones.

Esguince de grado III, grave

[1, 2, 3, 8,

9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64]

Las sesiones de rehabilitacin pueden

ser diarias o varias por semana segn la
fase evolutiva y se realizan de forma
ambulatoria.

Fisiopatologa aplicada
a la rehabilitacin [4, 23, 65]

La coactivacin de agonistas-antagonistas es un factor importante en la estabi4

Lucha contra el dolor

y trastornos trficos

Agentes fsicos

En este caso, los resultados obtenidos

con el tratamiento quirrgico no son
superiores a los logrados con el tratamiento mdico. La reincorporacin al
trabajo se produce despus de un plazo
medio de 2 a 3 semanas con el tratamiento mdico y luego de 7 a 8 semanas
con un tratamiento quirrgico. Este ltimo, ya sea realizado con sutura o con
sutura reforzada, requiere una inmovilizacin con yeso de 6 semanas, as como
la interrupcin de las actividades
durante 7 a 8 semanas. El tratamiento
mdico, y en particular la rehabilitacin,
es similar al de los esguinces de grado II.
En general, el tiempo de recuperacin es
ms largo. El tratamiento ortopdico
con yeso no es aconsejable.
Cuando el tratamiento fracasa, pueden
aparecer o persistir signos de inestabilidad o dolores.
MEDIOS DE REHABILITACIN

lidad dinmica del tobillo. En evaluacin isocintica, existe una relacin

ptima del par eversores/inversores,
que vara entre 0,65 y 0,85 a velocidad
rpida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad
lenta. En la eversin, los inversores tienen una accin normal excntrica para
estabilizar el tobillo. En la inversin, los
eversores tienen una accin normal
excntrica para estabilizar el tobillo.
En algunos estudios isocinticos realizados tanto despus de un esguince
reciente como en caso de inestabilidad
crnica se ha detectado un dficit de los
inversores ms importante que el de los
eversores. La inhibicin refleja selectiva
de los msculos inversores cesa rpidamente con el inicio de movimientos
voluntarios que estn dentro de los
lmites de las amplitudes normales.
Por lo tanto, es conveniente restablecer
rpidamente la funcin ptima de los
inversores mediante ejercicios contra
resistencia progresivamente creciente,
as como realizar un programa de fortalecimiento muscular isotnico que no
slo acte sobre los eversores en su
accin concntrica y excntrica, sino
tambin sobre los inversores, insistiendo en su accin excntrica.

La aplicacin local de fro durante 15

a 20 minutos tiene una accin antilgica
y antiinflamatoria. El fro penetra algunos milmetros en la piel. Se pueden utilizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba
refrigerante o agua helada. El fro
hmedo es ms eficaz que el fro seco.
Los masajes con cubitos de hielo o la
inmersin en agua helada no deben
durar ms de 10 minutos. La aplicacin
debe repetirse cada 2 horas.
Los baos alternados de calor/fro, en
una proporcin de tiempo de 3/1 durante 20 a 30 minutos (terminando por
el fro), provocan alternativamente
vasodilatacin y vasoconstriccin. Tienen un efecto favorable para la reabsorcin del edema.
Los ultrasonidos penetran algunos
milmetros en los tejidos tendinosos. No
deben ser efectuados en la fase aguda.
Su aplicacin durante 10 minutos en la
fase subaguda tiene un efecto antilgico, antiinflamatorio local y fibrinoltico.
Las ionizaciones consisten en la penetracin por va transcutnea de iones
procedentes de productos antilgicos,
antiinflamatorios o fibrinolticos. Se pueden emplear en aplicaciones de 20 minutos durante las fases aguda y subaguda.
Las corrientes de baja frecuencia de 50
a 100 Hz activan el gate control y se utilizan para los dolores agudos recientes
y localizados.

Kinesiterapia
Las corrientes de frecuencia media de
1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efecto
antilgico.
Las ondas radar estn indicadas en
las contracturas musculares.
La electroestimulacin transcutnea
(TENS) tiene un efecto antilgico y la
electromioestimulacin tiene efectos
antilgico y trfico.
El lser no presenta ninguna utilidad.
Agentes mecnicos
Compresin: la compresin con una
venda elstica de contencin contribuye a luchar contra el edema. La venda
se coloca por la maana antes de levantarse y se quita solamente durante la
rehabilitacin y al acostarse. La compresin mecnica intermitente requiere un
equipo especial. Este mtodo facilita el
drenaje linftico. El tratamiento diario
durante 20 a 30 minutos con una presin de 30 a 60 mmHg es muy eficaz en
la fase aguda del traumatismo.
Masajes: Hay numerosas tcnicas
(drenaje, roce, presiones con deslizamiento) que se pueden asociar en una
misma sesin. Consisten en maniobras
lentas y regulares. Se aplican masajes
antilgicos para facilitar el retorno
venoso y luchar contra el edema.
El masaje transverso profundo (aplicado perpendicularmente a la orientacin
de las fibras tratadas) se puede emplear
en la fase aguda para luchar contra el
dolor y tambin para promover la cicatrizacin (aumento de la circulacin
local). Ulteriormente puede contribuir a
eliminar adherencias. Se aplica tres
veces por semana durante 10 minutos.
Hay que sealar que esta tcnica es
dolorosa.
Instalacin: para luchar contra los
trastornos trficos, el paciente se coloca
en posicin declive.

Recuperacin de la amplitud
articular

En el programa de rehabilitacin, el primer objetivo es la ganancia de movilidad articular. Desde el comienzo del
programa, el trabajo se realiza evitando
provocar dolor:
trabajo pasivo manual, se procura
bloquear el calcneo mediante tomas
cortas (fig. 5);
trabajo autopasivo, utilizando correas o bandas elsticas (fig. 6);
trabajo activo;
trabajo activo contra resistencia de
los antagonistas.
Algunos de estos ejercicios pueden
hacerse en balneoterapia.
A partir de las primeras sesiones se trabaja la flexin dorsal y la flexin plantar. Al principio los ejercicios se realizan
en descarga, con el paciente acostado.

Esguinces de tobillo

Kinesiterapia

lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30

veces se recuperan las amplitudes articulares y se hace un entrenamiento propioceptivo.
Cuando los dolores remiten se inician
los movimientos de inversin y de eversin. Primero el trabajo es manual y
pasivo y despus activo. En algunas
ocasiones, hay que asociar tcnicas de
contraccin-relajacin.
Para trabajar todos los niveles de amplitud de todos los sectores de movilidad,
el paciente se sienta con los pies en el
centro de una plataforma inestable
redonda (plataforma de Freeman) y realiza movimientos circulares cada vez
ms grandes, repitindolos entre 10 y 20
veces.

7
Se utiliza preferentemente un trabajo
autopasivo. Luego se introducen ejercicios en posicin sedente y posteriormente en carga: en las posturas se utiliza el peso del cuerpo, como por ejemplo
cuclillas, apoyo punta-taln, marcha
sobre puntas y talones (fig. 7).
Inmediatamente despus se aaden
ejercicios sobre una plataforma rectangular inestable (plataforma de Freeman): sentado y con el pie sobre la plataforma, el paciente la moviliza de adelante hacia atrs y de atrs hacia ade-

Recuperacin de la fuerza
muscular

El reforzamiento muscular es progresivo: analtico y despus global, esttico

en isometra y despus isotnico, primero concntrico y luego excntrico.
Los msculos solicitados en todas sus
funciones son los peroneos, el tibial
posterior, el trceps, el tibial anterior,
el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo del pie
(figs. 8, 9, 10).
Al principio se trabaja en descarga contra resistencia manual con presiones en
las caras lateral, medial, anterior y posterior del pie. Se hacen entre dos y tres
series de 10 a 15 repeticiones cada una,
y luego contra bandas elsticas de resistencia progresivamente creciente. Los
ejercicios siguientes se hacen en carga:
apoyo bipodlico y luego monopodlico sobre las puntas, tres series de 15 a 20
repeticiones cada una. El fortalecimiento en cadena cintica primero abierta y
despus cerrada integra al pie en la funcin del miembro inferior (ejercicios
con un baln) (fig. 11).
El fortalecimiento isocintico es interesante para reequilibrar el par eversores/inversores. Primero, el programa se
establece en concntrico a 60/s, y despus a 120/s con series de cinco a diez
repeticiones, para llegar a hacer, por
ejemplo, tres series de diez repeticiones.
Se pueden proponer programas combinados excntricos y concntricos para
los eversores, pero la tolerabilidad es
mediocre.

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10

Reprogramacin neuromotora

Su eficacia ha podido ser demostrada y

su finalidad es reintegrar el tobillo en el
esquema corporal, as como prevenir
las recidivas.
Esta reprogramacin slo puede ser
completa si se hace en una articulacin
indolora y mvil.
Los ejercicios son de una dificultad progresivamente creciente y se hacen va-

11
riando la posicin, los ejes, la vista, la
velocidad, los planos, los niveles de
amplitud, el calzado y las superficies de
contacto. El terapeuta puede programar
5

Esguinces de tobillo

E 26-250-D-10

ejercicios de una multiplicidad y una

variedad casi infinitas.
Los medios se adaptan a la evolucin
de la lesin y consisten en:
ejercicios manuales sobre mesa;
trabajo en descarga, con ejercicios de
reconocimiento del movimiento inducido (fig. 12);
equilibrios (el columpio de Dotte);
plataformas (fig. 13);
cojines blandos y balones de Klein
(fig. 14);
la cama elstica (fig. 15);
la tabla monopatn (fig. 16);
los recorridos, etc.
Se pueden hacer por ejemplo:
ejercicios en descarga: se trabajan
los peroneos mediante estiramientos
cortos. El paciente debe aprender a responder con una contraccin muscular y
se entrena para reaccionar cada vez ms
rpido. El progreso est basado en la
rapidez del estmulo y de la respuesta.
Los msculos inversores tambin
deben ser estimulados;
ejercicios en carga: el terapeuta desequilibra al paciente, empujndole con
fuerza y direccin variables a nivel del
segmento crural para provocar una
reaccin de estabilizacin.
Esta reprogramacin neuromotora permite memorizar sensaciones e informaciones, as como automatizar las respuestas musculares.
La readaptacin al deporte (de acuerdo
con el nivel anterior) es la etapa final de
la rehabilitacin.

Kinesiterapia

12

15

13

16
EVALUACIN A CORTO
Y A LARGO PLAZO [2]

Los tratamientos actuales consisten nicamente en algunas recomendaciones

de equipos expertos y no han sido objeto de estudios validados. No obstante,
la coyuntura medicoeconmica necesita
que las investigaciones continen para
poder evaluar su eficacia y los resultados funcionales obtenidos. Por lo tanto,
sera til desarrollar instrumentos cifrados reproducibles.

na, hay que sospechar una trombosis

venosa profunda.
En este caso, es necesario realizar un
eco-Doppler. Si mediante este examen
se descarta el diagnstico, puede tratarse de un sndrome doloroso regional
complejo que puede aparecer ya en una
fase precoz.

Evolucin
de los esguinces
recientes
EVOLUCIN RPIDAMENTE
POSITIVA

En la mayor parte de los casos, la evolucin con un tratamiento adecuado es

buena y no deja secuelas.
COMPLICACIONES PRECOCES
Y SEMIPRECOCES

Las dos complicaciones principales son

6

14

las que pueden aparecer despus de

cualquier traumatismo a nivel del
miembro inferior.

Trombosis venosa profunda

Cuando existe un trayecto venoso

doloroso, un dolor a nivel del trceps
sural al realizar una flexin dorsal, o
cuando el edema se extiende a la pier-

Sndrome doloroso regional

complejo

El diagnstico es fundamentalmente
clnico: exacerbacin brusca o progresiva de fenmenos dolorosos espontneos o que aparecen con la movilizacin, persistencia de los trastornos trficos, apoyo que se hace imposible a
pesar de haber sido posible despus del
traumatismo. El tratamiento debe ser
precoz para evitar el paso a la fase fra
de la algoneurodistrofia: lucha contra el
dolor y contra los trastornos trficos,
descarga parcial o total, kinesiterapia
adaptada indolora, si es posible en balneoterapia.

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo

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COMPLICACIONES TARDAS

Se pueden observar dos tipos de sntomas. La conducta teraputica se basa en

un razonamiento lgico clnico y paraclnico.

tobillo doloroso

dolor seo o articular

dolor tendinoso

dolor no sistemtico

placas centradas o escner

RM

escner

Tobillo doloroso (fig. 17)

Tobillo inestable (fig. 18) [8, 20, 21, 24, 31, 32, 40,
41, 48, 52, 58, 61]

El 10 % de las inestabilidades estn relacionadas con una afeccin de la articulacin subastragalina asociada a la
lesin de la articulacin del tobillo.
La inestabilidad del tobillo es una sensacin subjetiva. Se considera que la inestabilidad es crnica cuando persiste durante ms de 6 meses. Se observa despus
del 10 al 20 % de los esguinces agudos.
Puede tratarse de una inestabilidad
funcional, de una laxitud ligamentosa
y/o de la asociacin de ambas.

fractura
tratamiento
quirrgico
u ortopdico

sospecha
osteocondritis

negativo

positivo

escner
RM

RM
artrografa

tratamiento
quirrgico

positivo
tratamiento
quirrgico

positivo
impingement
syndrome
tratamiento
quirrgico

negativo

negativo

tratamiento
sintomtico

positivo

negativo

ver
dolor
seo
o articular

tratamiento
sintomtico

Aspectos
La inestabilidad del tobillo puede presentar distintos aspectos.
Casi siempre, se trata de esguinces
repetidos que se producen en circunstancias banales: marcha por terreno
accidentado, paso en falso, descenso de
una escalera. Estos esguinces poco
dolorosos se curan rpidamente, hasta
que se produce un nuevo accidente.
Ms raramente, se observan esguinces de mayor gravedad, que se reproducen con mayor o menor frecuencia.
En algunos casos, se trata de una
sensacin permanente de inseguridad,
sin un esguince verdadero. La laxitud
ligamentosa se demuestra en la clnica
por la comprobacin de movimientos
anormales:
el varo forzado, mayor que el del
lado opuesto;
el cajn anterior.
La inestabilidad tambin puede ser
secundaria a otras anomalas osteoarticulares o musculotendinosas.
Los exmenes complementarios permiten precisar el tipo de lesin (fig. 18).
En caso de lesin ligamentosa, mediante las radiografas en posicin forzada
se demuestran la basculacin del astrgalo y un cajn anterior. Si no hay otra
lesin y las placas dinmicas son normales, se considera que la inestabilidad
es funcional.
Una lesin a nivel del nervio peroneo
superficial o del nervio sural puede
influir en la inestabilidad del tobillo.
Tratamiento
El tratamiento de la inestabilidad crnica del tobillo debe incluir un programa
de rehabilitacin de larga duracin en
la que se trate de ganar amplitud si persisten limitaciones y se logre el fortale-

tratamiento
sintomtico

17 Tobillo doloroso. rbol de decisiones.

RM: resonancia magntica.

18 Tobillo inestable. rbol de decisiones.

EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica.

tobillo inestable

placas dinmicas

negativos

positivos

rehabilitacin
ortesis durante 3 meses

si fracasa, discusin ciruga

rehabilitacin

si fracasa, exploraciones
complementarias
EMG, escner
RM, artrografa...

cimiento muscular y la reprogramacin

neuromuscular.
El 50 % de los pacientes que presentan
una inestabilidad de tobillo se cura despus de 12 semanas de rehabilitacin.
Medidas asociadas

[10, 21, 27, 37, 46, 53]

Algunas medidas asociadas pueden ser

tiles: prohibir el uso de calzado de
tacn alto, desaconsejar la marcha por
un terreno accidentado y recomendar el
uso de ortesis cuando se practiquen
deportes.
El empleo de una ortesis de estabilizacin del tobillo no dificulta las actividades fsicas. Su eleccin depende de criterios puramente subjetivos.
En algunos casos, se puede recomendar
el uso de plantillas ortopdicas con

cua pronadora posterior, o incluso

zapatos con tacones ms anchos.
Tratamiento quirrgico
A veces es necesario, sobre todo en
deportistas de alto nivel, cuando la
rehabilitacin propioceptiva fracasa o si
se comprueba que hay laxitud.
Se han descrito ms de 50 tipos de
intervenciones quirrgicas diferentes.
Todas requieren una inmovilizacin
con yeso de una duracin media de 6
semanas. La mayor parte de estas
intervenciones son reconstrucciones
no anatmicas, como las intervenciones de Watson-Jones, Elmslie, Evans y
Chrisman-Snook, o tcnicas derivadas.
Los resultados a corto plazo suelen ser
buenos, pero no tanto a largo plazo.
7

E 26-250-D-10

Las otras intervenciones son reconstrucciones anatmicas: intervenciones

de Karlsson et al y de Gould et al, que
proporcionan resultados funcionales
muy buenos.

Casos particulares
ESGUINCE DE TOBILLO
EN EL NIO [12, 13, 14, 39, 55]

Los esguinces de tobillo son cada vez

ms frecuentes en el nio y en el adolescente. A menudo pasan desapercibidos o se confunden con una hiperlaxitud ligamentosa. La idea de que los
esguinces graves no existen es totalmente falsa y a menudo se producen
entre los 10 y 12 aos. Pueden ir asociados a fracturas o a lesiones de la articulacin mediotarsiana.
El cuadro inicial consiste en un tobillo
grande y traumtico con dolor localizado. Cuando existe un punto doloroso
situado a 1 cm de la punta del peron, se
puede pensar en un despegamiento epifisario. La mayor dificultad es hacer el
diagnstico diferencial entre esguince y
lesin del cartlago de crecimiento, para
lo cual se requiere una atencin especial.
Las radiografas estndar comparativas deben ser sistemticas para descartar lesiones seas asociadas. La

Esguinces de tobillo
necesidad de realizar placas dinmicas es discutible.
Aun cuando el esguince sea aparentemente benigno, se utiliza una ortesis o
incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si
el esguince es ms grave, se recomienda
un tratamiento ortopdico con una bota
de escayola durante 6 semanas.
El tratamiento quirrgico de la lesin
reciente, por sutura ligamentosa o reinsercin transsea es excepcional. Sin
embargo, algunos autores recurren a
estas tcnicas.
Posteriormente, se somete al nio a una
reprogramacin neuromotora. La amplitud de los movimientos articulares suele
recuperarse rpida y fcilmente.
ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO
NIVEL [6, 25, 45, 51]

El tratamiento siempre tiene el mismo

objetivo: precocidad en los cuidados
para volver a la competicin lo antes
posible. Por este motivo, el tratamiento
ortopdico no est indicado en este caso.
El tratamiento de eleccin es el tratamiento funcional.
La ciruga est indicada en la fase inicial
cuando las lesiones osteocondrales
estn asociadas al traumatismo ligamentoso. El postoperatorio requiere
una inmovilizacin de 6 semanas y una
rehabilitacin posterior, por lo que el

Kinesiterapia
retorno a la competicin no es posible
antes de 2 a 3 meses. Tambin se puede
recurrir a la ciruga cuando el tratamiento mdico es ineficaz.

Conclusin
El esguince de tobillo es una lesin frecuente. En el 85 % de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral.
El diagnstico diferencial y el diagnstico de gravedad constituyen los dos problemas principales que condicionan la
eleccin teraputica. La evolucin del
paciente suele ser favorable.
Hoy en da, el tratamiento de esta lesin
se basa fundamentalmente en el tratamiento funcional. La inmovilizacin y la
ciruga se reservan para los casos particulares.
Las secuelas (dolores y/o inestabilidad)
son poco habituales pero requieren un
nuevo estudio clnico y paraclnico.
En el tratamiento a veces prolongado del
paciente, la rehabilitacin ocupa un
lugar preponderante. Est basada en tcnicas de reprogramacin neuromotora y
contribuye a prevenir las recidivas.
El objetivo final es conseguir que cada
paciente recupere un tobillo indoloro,
mvil y estable.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo

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Bibliografa