8/14/2012

Corteza:
Esteroidognesis
Mdula: Sntesis de
catecolaminas

Dr Damin Lerman

Corteza suprarrenal

Zona Glomerular

Zona Fascicular

Sintetiza
glucocorticoides,
CORTISOL

Sintetiza
mineralocorticoides,
ALDOSTERONA

Zona Glomerular
Reg x AgII y K+

A partir del colesterol se sintetizan

2 clases de corticosteroides:
1. De 21 carbonos: glucocorticoides
(cortisol) y mineralocorticoides
(aldosterona).

Regula el metabolismo
de HC, protenas y
lpidos

Regula el equilibrio
hidroelectroltico

2. De 19 carbonos: andrgenos

Colesterol

MC ++ potente producido.

La tasa de secrecin de aldosterona es 100

veces menor que la de cortisol.

Pregnenolona
Progesterona
Desoxicorticoesterona
Corticosterona
Aldosterona

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o

MA:
Mismo MA que los GC pero se une tanto al
GR (baja afinidad) como al MR (alta afinidad)
Sitio de accin: TD, TC (+ la reabsorcin de
Na+)
Induce un aumento de la permeabilidad de la
membrana apical al Na+ y al K+facilita la
excrecin de K+ y reabsorcin de Na+
+ la act. Na+/K+ ATPasa (memb basolat)

Zona fascicular y Reticular

Colesterol
Pregnenolona
17 hidroxipregnenolona
11 Desoxicortisol

Cortisol
Reabsorbe Na / Cl / H2O
Secreta K / H

Andrgenos
(S-DHEA)

Efectos de los corticoides se deben a su interaccin

con 2 tipos de receptores citoplasmaticos
Receptor
glucocorticoide
(GR)

Receptor
mineralocorticoide
(MR)

Expresin en la mayora
de los tejidos (incluido
SNC)

Expresin en rin, colon,

gland saliv, corazn y cel no
epiteliales del cerebro

Complejo ligando-receptor
Translocacin al ncleo
Transcripcin gentica

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Metabolismo de H de C, protenas y lpidos

Equilibrio electroltico y lquidos

o Conservan la velocidad de FG

o + Gluconeo y Glucogenogenesis heptica

o Posibilita la excrecin de agua libre

o utilizacin de glucosa perifrica ( GLUT)

o Disminuiye absrcin intestinal de Ca++ e

o proteolisis y liplisis Gluconeognesis

intensifican la excrecin por el rin

hipocalcemia
Osteoporosis

hiperglucemia
o Hipercorticismo (ej: Cushing) + redistribucin de

grasa corporal

Sistema cardiovascular

Acciones antiinflamatorias e
inmunosupresoras
o (-) fosfolipasa A2 niveles Pgs permeabilidad

o HTA y Cardiomiopata

vascular, (-) extravasacin de leucocitos

o Aumenta respuesta a vasopresores

o Alteran las reacciones inmunitarias de los linfocitos

Msculoesqueltico

o (-) produccin de factores vasoactivos y

quimioatrayentes

o Debilidad muscular (miopata por esteroides)

o la expresin de citocinas proinflamatorias (COX-2)

o Osteoporosis (+ Osteoclasto e Osteoblasto)

o Interfieren en la funcin fibroblstica y endotelial.

Sistema nervioso central

Sistema hematopoytico

o Estado de nimo, afecto y comportamiento

o Aumento en la produccin de eritrocitos.

o Euforia, insomnio, fatiga, hiperactividad

o Aumenta conteo de neutrfilos por liberacin

motora, ansiedad, sicosis y depresin

de la mdula sea.
o Disminuye el conteo de glbulos blancos

(linfocitos, eosinfilos, basfilos y monocitos)

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Compuesto

Potencia
antiinflama
toria

Potencia MC
(para retener
Na+)

Duracin de
accin

Dosis equiv
(mg)

Cortisol

Breve (T 8-12
hs)

20

Cortisona

0.8

0.8

Breve

25

Fludrocortisona

10

125

Intermedia

No tiene

Prednisona

0.8

Intermedia

Prednisolona

0.8

Intermedia

Metilprednisolona

0.5

Intermedia

Triamcinolona

Intermedia

Betametasona

25

Prolongada (T
36-72 hs)

0.75

Dexametasona

25

Prolongada

0.75

Adm: VO, EV, Rectal, Tpica, Inhalatoria

A: buena VO (Tmax: 1 h)
D: 90% UP (10% alb, 90% transcortina),
buena distribucin. T: 90 min.
M: heptico (CYP 3A4, inductores)
E: renal

Potencias
> potencia antiinflamatoria y > duracin
de accin: dexametasona y betametasona
> potencia MC: fludrocortisona

Formas de aplicacin:
Tpica (clobetasol, diflorasona, steres de
betametasona)
Intraarticular (steres de triamcinolona y de
betametasona)
Sistmica (hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona, deflazacort, triamcinolona,
dexametasona, betametasona)
Inhalatoria (beclometasona, budesonida,
ciclesonida, fluticasona)

CLASIFICACION SEGUN DURACION DE

EFECTO
Accin corta (6 a 12 hs):
Hidrocortisona

Accin intermedia (12 a 36 hs):

Prednisolona, deflazacort

Accin prolongada (36 a 72 hs):

Inhalados:
25 al 60% se tragan segn la tcnica
Importante primer paso
inactivacin
(queda < 5% activo)
Forman depsitos intramucosos por
esterificacin

Dexametasona, betametasona

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CLASIFICACION TOPICA
Tpicos e intraarticulares (locales):

Dbiles (IV):

Escasa absorcin
Persisten en la zona segn disolucin de
cristales e hidrlisis del ster

Hidrocortisona

Moderados (III):
Prednisolona

Potentes (II):
Reservorio

Flucinolona

Muy potentes (I):

Beclometasona, clobetasol, betametasona

Difusin lenta

2 clases de efectos

Por interrupcin
del tratamiento

La complicacin mas grave es la insuficiencia

suprarrenal aguda (altas dosis y tpo prolong)

Uso continuo de dosis

suprafisiolgicas

Agudos (idiosincrasia):
Psicosis
Crnicos (muchos tiempo dependientes, otros dosis
dependientes):
Generales (aspecto cushingoide, obesidad central)
Dermatolgicos (atrofia, estras, acn, hirsutismo,
equimosis)
Oculares (glaucoma, cataratas, exoftalmos)
Cardiovasculares (HTA, ateroesclerosis precoz)
Endcrinos (Hiperglucemia, Hiperlipidemia)

Exacerbacin de la enfermedad primaria.

Sme caracterstico de la supresin: fiebre,

mialgias, artralgias y malestar gral.

Crnicos (continuacin):
Gastrointestinales (gastritis, ulcera> junto con
AINES)
Inmunolgicos ( sensibilidad a las infecciones)
Renales (hipokalemia, hipernatremia, edemas)
Genitourinarios y reproductivos (amenorrea,
infertilidad, retardo en el crecimiento uterino)
Osteomusculares (osteoporosis, osteonecrosis)
Neuropsiquiatricos (disforia, insomnio,
hipertensin endocraneana)

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Absolutas

ICC, HTA severa, epilepsia, psicosis,

tromboembolismo reciente, infecciones no
controladas, glaucoma, miastenia gravis, DBT
descompensada, embarazo y lactancia

Insuficiencia Suprarrenal
Crnica (Enfermedad de Addison)
Aguda

Maduracin pulmonar fetal.

Enfermedades no suprarrenales:
- Osteoarticulares - Hematolgicas
- Piel
- Alergias
- Neurolgicas
- Ojos
- Renales
- Pulmones - Transplantes

Relativas:
Ulcera pptica, osteoporosis

- Vasculares

SITUACIONES EN LAS QUE SE USAN LOS CORTICOIDES POR SUS

EFECTOS ANTIFLAMATORIOS E INMUNODEPRESORES
USOS TOPICOS

USOS SISTEMICOS
Trastornos inflamatorios
agudos (asma, etc.)

Asma

Aerosol

Trastornos inflamatorios
cronicos (AR, LES,
glomerulonefritis)

Rinitis alergica

Inhalador nasal
presurisado

Eccema

Ungento o crema

Enfermedad
inflamatoria intestinal

Enema de espuma

Enfermedades neoplasicas
(mielomas, linfomas,
leucemias linfaticas)
Trasplantes de organos

Uso crnico

Enfermedades graves: insuficiencia

suprarrenal descompensada, shock
anafilctico, nefritis lpica, asma
descompensada
Altas dosis, por corto tiempo (<2 semanas)
(No supresin del eje)

Uso oral
Tratamiento crnico de diversas enfermedades
 LES
 AR

Muchos tratamientos con esteroides son

empricos
En la mayora de los casos no proporcionan
curacin de la enfermedad, solo control de
sntomas
Dosis variables segn enfermedad y
paciente (ensayo - error)

Uso agudo de altas dosis

Uso IV en bolo (pulsos)

Ataque agudo de asma
Nefritis lpica
Shock anafilctico
Prevencin de rechazo en Trasplante

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Uso Local
Piel: diversas afecciones, uso por poco
tiempo
Inhalado: uso crnico para enfermedades
inflamatorias de la va area (asma)

Administracin por cualquier va durante

10 das seguidos (no importa el corticoide)

ningn trastorno, no hacer nada
Administracin durante 15-30 das

observar

Administracin crnica (6 meses o ms)

alteracin del Eje (supresin), retiro
planeado

Prednisona

Retiro planeado (TAPPERING):

1) Reducir la dosis a la mitad cada 2-4 semanas
segn respuesta hasta la dosis mnima diaria

evaluar.
2) Esquema de dosis mnima en das alternos por
2-4 semanas ms.
3) Tener presente que durante por lo menos 1
AO el paciente no ha recobrado su
funcionalismo adrenal
suplementar con
hidrocortisona ante cualquier situacin de
stress.

Va adm

Oral

Unin a protenas

75%

78%

Duracin accin

12-36 hs

12-36 hs

Potencia antiinflamatoria 4

Potencia para retencin

de Na+

0.8

0.5

Dosis equivalente

5mg

4mg

Nombre comercial

Deltisona B

Solumedrol

1. AINES: paracetamol,
2. ANTIPALDICOS (Hidroxicloroquina)

-Centrado en el manejo de los sntomas

agudos y crnicos de la enfermedad.
-Objetivo: -prevenir la prdida progresiva de
la funcin de los rganos,
- el numero de exacerbaciones
-evitar complicaciones del tto
farmacolgico.
-cada paciente debe ser individualizado.

Metilprednisolona
Oral/ev/local

3. CORTICOIDES
-Dosis bajas (< 20 mg/d)

Terapia
conservadora

Clnica: Fatiga,
dolores articulares,
sin dao orgnico
importante

4. CORTICOIDES
-Dosis altas: metilprednisolona
1g EV x 3 das
Luego pasar a Prednisona VO 1 mg/kg/d

Obj: tto
sintomatico

Tto LES
potencialmente
fatal

5. INMUNOSUPRESORES (Ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina,

metotrexato):
Indicaciones: ptes con afectacin grave que no responden al tto
con corticoides en dosis altas.