Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento
del Hematoma Subdural
Crnico Traumtico en Pacientes
Mayores de 18 Aos de Edad
Octubre 2009

Gua de Referencia Rpida

S06.5 Hemorragia Subdural Traumtica

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en
pacientes mayores de 18 aos de edad
ISBN en trmite

DEFINICIN
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin
ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural
traumtica seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo y
degradacin de los restos hemticos de manera que se activa una respuesta inflamatoria
que condiciona la formacin de membranas ricamente vascularizadas, lo que lleva a una
acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada, cuyo rico
contenido proteico ejerce, a su vez, un mecanismo de presin onctica. Esta coleccin
ejerce una presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada
paciente, y condiciona el inicio de las manifestaciones clnicas.
En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo tres
semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.

FACTORES DE RIESGO
El riesgo de hematoma subdural crnico traumtico aumenta con la edad. La edad
promedio de presentacin del hematoma es de 74.5 aos con un rango de 28 a 96 aos.
Se han asociado tambin como factores de riesgo la presencia de crisis convulsivas,
abuso de alcohol y coagulopatas

EDUCACIN PARA LA SALUD

Incorporar medidas de prevencin de trauma de crneo al programa integral de

educacin para la salud del adulto mayor.
Fomentar la participacin de la familia en la implementacin de las medidas de
prevencin en el hogar para evitar el trauma de crneo
Hacer nfasis en el control y cuidado especfico del paciente con factores de riesgo
asociados al hematoma subdural crnico.

INTERROGATORIO

Es importante investigar sobre el antecedente de traumatismo craneal, an cuando

el paciente no presente sntomas si se encuentra dentro del grupo de riesgo

Investigar sobre la presencia de cefalea persistente, nusea o vmito, alteraciones

conductuales, alteraciones para la marcha o compromiso de esfnteres que se
asocian al hematoma subdural crnico

EXPLORACIN
Debe llevarse a cabo un examen neurolgico completo con la finalidad de descartar o
corroborar un dficit neurolgico focal

DIAGNSTICO
El diagnstico temprano en pacientes asintomticos requiere de un alto ndice de
sospecha basado en el antecedente traumtico, consideracin de los factores de riesgo,
datos de la historia clnica y resultado de la exploracin neurolgica
En todo paciente sintomtico o asintomtico con alta sospecha de presentar un
hematoma subdural crnico se debe realizar una tomografa de crneo simple.

ESTUDIOS DE GABINETE

La tomografa computada de crneo simple es el estudio inicial ideal para el

diagnstico del hematoma subdural crnico

Cuando el estudio tomogrfico no es concluyente es recomendable la realizacin

de tomografa contrastada o una resonancia magntica de encfalo, de contar con
el recurso
3

En pacientes con sintomatologa postraumtica persistente quienes tuvieron una

tomografa inicial normal, no se debe descartar que en un futuro puedan desarrollar
un hematoma subdural crnico

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Pacientes con antecedente de TCE, presencia de hematoma subdural laminar y
neurolgicamente ntegros o asintomticos se deber tener un seguimiento tomogrfico
cada 4 semanas o antes si inicia con sintomatologa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomienda el uso de anticonvulsivantes en aquellos pacientes que debutaron

con crisis convulsivas o con antecedente de epilepsia previa

Se recomienda el uso de Fenitona a dosis de impregnacin de 15 a 20 mg/kg dosis

y de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg dosis cada 8 horas por un tiempo mnimo de 6
meses en aquellos pacientes que debutaron con crisis o que no son epilpticos

El esquema de antibiticos recomendado para profilaxis en: Procedimientos

neuroquirrgicos limpios es:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas por tres dosis iniciando la primera dosis en la
induccin de la anestesia
Procedimientos neuroquirrgicos limpios contaminados:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas ms metronidazol 500 mgs cada 8 horas.
La duracin del protocolo de tratamiento debe ser en promedio de 5 das
Para el manejo del dolor en el postoperatorio la primera opcin de tratamiento son
los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siempre que no exista
contraindicacin para su uso. En los adultos mayores puede combinarse con
paracetamol. En pacientes con patologa concurrente renal, heptica o
hematolgica que contraindique el uso de AINES se pueden utilizar derivados
opiceos como el tramadol o dextropopoxifeno
En este tipo de patologa no se deben usar los esteroides ni orales ni intravenosos

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los criterios para el tratamiento quirrgico del hematoma subdural crnico son:
Paciente con hematoma subdural crnico(HSC) con repercusiones clnicas o
sintomtico
Tomografa con coleccin subdural mayor de 1 cm
Desplazamiento de las estructuras de la lnea media mayor a 10 mm.
Se recomienda la craneostoma mnima en aqullos pacientes que presentan
hematomas que no tengan mltiples tabiques ni consolidacin, en sujetos con
patologa agregada que contraindique un procedimiento anestsico general
La craneostoma convencional se recomienda en pacientes que presentan
hematomas que no tengan mltiples tabiques ni consolidacin y que puedan ser
sometidos a un procedimiento anestsico general
La craneotoma es el procedimiento de eleccin en el manejo quirrgico inicial de
los hematomas subdurales crnicos multitabicados y/o consolidados con realizacin
de membranectoma y escisin de tabiques
La craneotoma debe considerarse el tratamiento de ltima eleccin en el caso de
recurrencias

MANEJO POSTQUIRURGICO

El paciente debe guardar reposo en cama mnimo durante las primeras 24 horas
posteriores al procedimiento quirrgico para evitar la recurrencia
Vigilar la presencia de sangrado de la herida quirrgica as como de los drenajes
provenientes de la cabeza
Vigilar que el estado neurolgico sea el adecuado despus de revertida la
anestesia, a travs de la escala de Glasgow, tamao pupilar y movilidad de las
cuatro extremidades
Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3 das. Segn el caso y de acuerdo al
estudio tomogrfico de control podr disminuir o aumentar el tiempo durante el cual
se mantenga el drenaje

LO MS IMPORTANTE
La deteccin temprana y el manejo adecuado y oportuno del paciente con hematoma
subdural crnico minimizan considerablemente el riesgo de secuelas neurolgicas y la
mortalidad.

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico
traumtico en adultos mayores
Evaluacin inicial de Adultos
Mayores en el primer nivel de
atencin

Asintomtico

Seguimiento
Clnico de Rutina
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas

No

Factores de
riesgo
presentes?

Factores de riesgo
Alcoholismo
Demencia
Coagulopatas
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Cardiopatas
Cncer
Inmunosupresin
Insuficiencia Renal

Manifestaciones Clnicas
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Dficit neurolgico focal
Trastornos para la marcha
Incontinencia esfntereana
Trastornos de funciones
mentales superiores

Sintomtico con o sin

factores de riesgo

Valoracin clnica
y TCC en segundo
o tercer nivel
segn el caso

Si
Seguimiento
Clnico frecuente
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas

Diagnstico
de Hematoma
Subdural
Crnico ?

No

Contrareferencia a
primer nivel para
seguimiento clnico o
referencia a especialidad
correspondiente

Si
Evacuacin de
hematoma

Algoritmo 2. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico traumtico

en adultos de 18 a 59 aos

Evaluacin inicial de Adultos de

18 a 59 aos en el primer nivel
de atencin

Asintomtico

Seguimiento
Clnico de
Rutina

No

Factores de
riesgo
presentes?

Si

Seguimiento
Clnico frecuente
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas

Factores de riesgo
Alcoholismo
Demencia
Coagulopatas
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Cardiopatas
Cncer
Inmunosupresin
Insuficiencia Renal

Manifestaciones Clnicas
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Dficit neurolgico focal
Trastornos para la marcha
Incontinencia esfntereana
Trastornos de funciones
mentales superiores

Sintomtico con o sin

factores de riesgo

Valoracin clnica
y TCC en segundo
o tercer nivel
segn el caso

Diagnstico
de Hematoma
Subdural
Crnico ?

No

Contrareferencia a
primer nivel para
seguimiento clnico o
referencia a especialidad
correspondiente

Si
Evacuacin de
hematoma

Algoritmo 3. Tratamiento del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Diagnstico Tomogrfico de
hematoma subdural crnico en
segundo o tercer nivel de atencin

El hematoma esta
multitabicado y/o
consolidado?

No

El paciente
tiene patologa
agregada?

Si

Craneostoma
Mnima

No
Si

El paciente
tiene patologa
agregada?

Craneostoma
Convencional

Si

Valorar Craneotoma previa

evaluacin integral de
patologa agregada

No

Craneotoma

Algoritmo 4. Recurrencia del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Hematoma subdural cronico
traumtico

Craneostoma
Mnima

Craneostoma
convencional

Craneotoma

TCC

TCC

TCC

Evacuacin
Total

Recurrencia

Recurrencia

Craneostoma
convencional o
Craneotoma

Evacuacin
Total

Evacuacin
Total

Recurrencia

Valorar la realizacin
de nueva craneotoma
segn las condiciones
clnicas del paciente

Evacuacin total
corroborado por
tomografa

Control tomogrfico en cuatro

semanas y seguimiento clnico
ambulatorio

Evacuacin total
corroborado por
tomografa