C

mo se hace?
Cmo diagnosticar infecciones
de transmisin sexual
Carles Llora,* y Carolina Bayonab
aMdico

de Familia. Centro de Atencin Primaria Via Roma. Barcelona. Espaa.

bMdico

de Familia. Centro de Atencin Primaria La Marina. Barcelona. Espaa.

*Correo electrnico: carles.llor@gmail.com

Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) comprenden
todas las enfermedades infecciosas cuya principal va de
transmisin es la sexual. Tambin se considera ITS la infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC), que a pesar de
que se transmite ms frecuentemente a travs de la exposicin a sangre infectada, puede tambin transmitirse a travs del contacto sexual, especialmente en personas con infeccin crnica por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Varios factores dificultan el diagnstico de las ITS. La clnica con frecuencia es poco demostrativa y especfica. Un
mismo sndrome puede estar causado por diversos grmenes
distintos y a su vez, un agente puede producir varios de estos
sndromes; incluso a veces es posible la presentacin de dos
o ms ITS en un mismo paciente. Las infecciones asintomticas o con escasos sntomas son muy frecuentes, por lo que
llegar a un diagnstico preciso es difcil, particularmente en
las mujeres, ya que presentan cuadros clnicos menos especficos.
Si la disponibilidad de las pruebas diagnsticas es limitada, puede iniciarse tratamiento sin testar basndose tan solo
en los hallazgos clnicos si estos son tpicos de una ITS determinada. Podemos diferenciar varios sndromes clnicos:
exudado uretral/cervical o vaginal; lceras genitales (herpes
genital, sfilis, chancro blando, linfogranuloma venreo,
granuloma inguinal), anales, perianales u orales; verrugas
genitales; infeccin por el VIH o VHC, y las ITS ectoparasitarias (sarna, pediculosis pubis).
Deberemos sospechar una ITS en pacientes sexualmente
activos y que por su conducta sexual se pueda facilitar su
transmisin: personas sin pareja estable y que no usan preservativo, pareja estable pero su pareja tiene relaciones

sexuales de riesgo, heterosexuales y homosexuales con mltiples parejas y/o trabajadores/as del sexo comercial.
En la exploracin fsica es importante llevar a cabo una
recogida exhaustiva de los hallazgos exploratorios locales
regionales y generales del paciente, poniendo especial nfasis en la inspeccin de la piel, anejos y mucosas en general,
principalmente genitales externos y perineo, pero tambin de
boca y zona perianal; exploracin de adenopatas (localizacin, nmero, consistencia, sensibilidad al dolor) y en el caso de lesiones cutneas, descripcin del tipo, nmero, localizacin y extensin de las mismas, profundidad, induracin y
sensibilidad al dolor.

Aspectos generales
A todo paciente que acuda a una consulta de ITS, se halle
sintomtico o no, se recomienda realizarle un cribado de sfilis, hepatitis B y VIH. En el cribado de hepatitis B se puede
emplear la determinacin de anti-HB core. Para la deteccin
del VIH se recomienda utilizar una prueba de ELISA como
cribado, seguida de una prueba de confirmacin como Western blot.
Segn las nuevas guas de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, el anlisis
serolgico para el VHC debe realizarse en todas las personas con infeccin por VIH en la evaluacin inicial y debe
considerarse posteriormente de forma peridica y al menos
anualmente en personas con alto riesgo de infeccin por el
VHC1. La determinacin de las transaminasas no se recomienda como prueba de cribado; sin embargo, si en algn
paciente al que se le controlan las transaminasas, estas se
incrementan, se recomienda entonces cribar por la infeccin por VHC.
FMC. 2016;23(8):463-6

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En pacientes infectados con VIH y con diagnstico serolgico de sfilis se recomienda realizar una puncin lumbar
para descartar infeccin del sistema nervioso central, cuando
presenten clnica neurolgica, trastornos oculares o sntomas
otolgicos de probable etiologa sifiltica, cuando el recuento de linfocitos CD4 sea inferior a 350 clulas/mm3 y/o ttulo de RPR (Rapid Plasma Reagin) en suero mayor de 1:32 o
cuando exista fracaso del tratamiento2.

Uretritis/cervicitis y vaginitis
Est ampliamente descrito un sobrediagnstico de infecciones urinarias y un infradiagnstico de uretritis, ya que muchas de las primeras corresponden a infecciones uretrales3.
Ante la sospecha de uretritis, debemos evaluar al paciente
por la presencia de inflamacin uretral y secrecin uretral
mucosa o mucopurulenta. Se recomienda la toma de muestras del exudado uretral o endocervical (tabla 1) y enviarlas
al laboratorio para llevar a cabo pruebas de amplificacin de
cidos nucleicos y/o cultivo para su diagnstico, ya que es el
nico medio de distinguir el agente etiolgico4. Deben tomarse dos muestras, una en medio de transporte StuartAmies (para gonococo) y otra sin medio para Chlamydia. Se
procede de la misma forma en caso de sospechar infeccin
rectal o farngea2. Una vez recogidas las muestras hay que
administrar cuanto antes tratamiento antibitico para cubrir
ambas infecciones.
Si no es posible la toma de exudado uretral, se puede hacer un anlisis del primer chorro de la orina matinal y se
compara con una muestra de la mitad de la miccin. Si en la
primera muestra observamos muchos ms leucocitos que en

la segunda (por ejemplo, con una determinacin de tira reactiva de orina o microscopia) hay que sospechar uretritis5. Esto sirve para hacer el diagnstico diferencial con la infeccin
del tracto urinario; en tal caso, se observa el mismo nmero
de leucocitos en los dos chorros.
La infeccin por Trichomonas vaginalis puede presentarse en forma de sntomas y signos de uretritis, epididimitis o
prostatitis en los varones y en las mujeres se presenta en forma de leucorrea que suele ser difusa, maloliente y amarillento-verdosa. En un 80% de los casos se presenta con pocos
sntomas o es asintomtica. La tricomoniasis eleva el riesgo
de presentar VIH. Si bien antes se recomendaba la microscopia para su diagnstico, actualmente se recomienda la amplificacin de cidos nucleicos mediante un frotis del exudado
vaginal (tabla 1), con una sensibilidad cercana al 100%1,6.

lceras genitales
Las lesiones ulcerosas en la regin genitoanal estn causadas
principalmente por el virus del herpes simple1. Es fundamental hacer el diagnstico diferencial con otras causas ulcerosas (tabla 2). El contacto sexual sin proteccin en un paciente con herpes genital aumenta el riesgo de infeccin por
VIH y otras ITS. El diagnstico definitivo se lleva a cabo
con el anlisis de fluido de las vesculas o secreciones genitales, con la utilizacin de la amplificacin de cidos nucleicos, ya que es el mtodo ms sensible y presenta una especificidad cercana al 100%. El diagnstico de la sfilis en
atencin primaria se basa en el examen directo de la lesin y
la determinacin de pruebas serolgicas. Es fundamental saber interpretar sus resultados (fig. 1).

TABLA 1. Tcnica de recogida de muestras

Exudado uretral en el varn
La toma de la muestra debe
realizarse preferentemente por la
maana antes de orinar o pasadas
2 a 4 h de la ltima miccin
Debe introducirse un escobilln
delgado en la uretra
aproximadamente unos 2 cm y
rotar. A veces habr que exprimir
la uretra desde la base hacia el
meato varias veces para obtener
exudado

Exudado uretral en la mujer

La toma de la muestra debe realizarse
preferentemente por la maana
antes de orinar o pasadas 2 a 4 h
de la ltima miccin
Pueden obtenerse muestras de
endocrvix, uretra (realizando
expresin de esta contra el pubis),
de fondo vaginal, faringe o recto,
aunque en ningn caso debe
obviarse la muestra endocervical

Exudado vaginala
La exploracin debe realizarse sin higiene vaginal previa
Primero hay que inspeccionar la vulva y el perineo para
observar edema o eritema
Con la paciente en posicin ginecolgica insertar el espculo
vaginal dentro de la vagina; es conveniente haber
humidificado previamente con agua templada
(fundamental no aadir lubricantes). Se visualiza la vagina
y el cuello uterino, lo cual permite diferenciar el tipo de
leucorrea, observando color, olor, cantidad y consistencia
de cualquier secrecin vaginal, y luego se procede a
recoger la muestra
Si no se dispone de espculo vaginal se recoge la muestra
dentro de la vagina (aproximadamente a 2 cm) en sus
caras laterales con ayuda de los dedos de la mano para
separar bien los labios menores para que el escobilln no
los roce
Recoger una muestra, bajo visin directa, con una torunda,
de la zona con mayor exudado, o en su defecto, del fondo
del saco vaginal posterior

aEs

interesante para hacer el diagnstico diferencial de las vaginitis: poner una gota de exudado vaginal en un porta y aadir una gota de KOH al 10% y oler la mezcla
para realizar el test de las aminas o whiff test (es positivo en la vaginosis bacteriana, pero no en la tricomoniasis). Tambin es interesante disponer de tiras reactivas
para medir el pH de la muestra; se aconseja la utilizacin de tiras de pH con un rango de 0 a 7 y que permitan medir variaciones de pH de 0,5. El pH es inferior a 4,5
en la vaginitis candidisica y en condiciones de normalidad; es superior a 4,5 en la vaginosis bacteriana y superior a 4,7 en la vaginitis tricomonisica.

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TABLA 2. Diagnstico diferencial de las lesiones ulceradas

Lesin
inicial

Incubacin
Herpes
genital

2-10 das

Vescula

Sfilis
primaria

2-4
Mcula,
semanas
ppula

Caractersticas de la lcera
Nmero de lesiones Induracin

Dolor

Tamao

Clnica
general

Adenopatas

Mltiples,
superficiales lisas
y eritematosas

No

Dolor y
quemazn

1-3 mm

Mialgias, cefalea, Bilaterales,

fiebre, prurito
dolorosas
y recidivantes

nica o mltiples, de
bordes definidos,
profunda, base lisa
roja y brillante,
limpia. Cura
espontneamente

No dolorosa

5-15 mm

Asintomtica

Bilaterales duras,
no dolorosas,
eritema en la
zona

Chancro blando 4-7 das

Mcula,
De una o tres lceras
ppula,
profundas y base
pstula
purulenta,
amarillenta y
friable

No

Dolorosa

2-20 mm

Linfogranuloma 3-30 das

venreo

Pstula

nica, plana, de
bordes variables y
de profundidad
variable

Variable

No dolorosa

2-10 mm

Malestar, fiebre,
artromialgias

Granuloma
inguinal

Ppula,
ndulo

nica o mltiples.
Extensas, limpias y
granulosas, de
bordes marcados,
sangra con
facilidad

No dolorosa

Variable

Dolor si hay
Ausencia de
sobreinfeccin
adenopatas.
por anaerobios
A los 1-2 meses
pueden aparecer
seudobubones
(granuloma
inguinal
subcutneo)

7-180 das

Unilateral
habitualmente,
dolorosa,
adherida a la piel,
blanda, puede
fluctuar o supurar
creando un crter
Dolorosas,
generalmente
unilateral,
inguinal o femoral
adheridas entre s
y piel adyacente
con supuracin

Prueba reagnica
(+)

()

Prueba treponmica

Prueba treponmica

(+)
Contacto anterior
tratar a los 2 aos?
(+)
()
Sfilis
precoz

Sfilis
tarda

(+)

()

()

Sfilis antigua
tratada

No
tratar

Falso
positivo?

Figura 1. Interpretacin de la serologa lutica con pruebas reagnicasa y treponmicasb.

Repetir ambas
pruebas a los 30 das

aLas

Prueba
reagnica (+)

Prueba
reagnica (+)

Prueba
reagnica ()

Prueba
treponmica (+)

Prueba
treponmica ()

Prueba
treponmica ()

Sfilis tarda

Falso positivo

No tratar

pruebas reagnicas (no treponmicas) incluyen el RPR (Rapid

Plasma Reagin) y el VDRL (Veneral Disease Reserch Laboratory). Son
baratas, pero carecen de especificidad y pueden dar resultados falsamente positivos, por lo que los resultados positivos siempre se deben
confirmar con una prueba treponmica. Se consideran positivos ttulos
iguales o superiores a 1:8. Se usan para el seguimiento.
bLas pruebas treponmicas incluyen FTA-Abs (Fluorescent Treponema
Antibody Absortion) y el CLIA (Treponema pallidum chemiluminescent
assay). Son ms sensibles y especficas que las pruebas no treponmicas. No se cuantifican, sino que el resultado se expresa como positivo o
negativo. Las pruebas treponmicas permanecen positivas durante mucho tiempo o de por vida, incluso despus del tratamiento adecuado,
por lo que no se emplean en el seguimiento.

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Verrugas genitales
Las formaciones verrugosas en los genitales externos se deben principalmente a condilomas acuminados. Hay que hacer el diagnstico diferencial con otras causas infecciosas; la
principal es el molusco contagioso, que cursa tpicamente
con verrugas umbilicadas. En cambio, en los condilomas
acuminados las verrugas no son umbilicadas y aparecen hiperplsicas, pediculadas y de color carne. Hay que descartar
causas no infecciosas, principalmente hemorroides y tumores benignos. La dermatoscopia es una tcnica diagnstica
no invasiva desarrollada inicialmente para la evaluacin de
lesiones pigmentadas de la piel; sin embargo, esta tcnica se
ha utilizado en otros campos de la dermatologa. Los criterios dermatoscpicos del molusco contagioso son los de una
estructura amorfa polilobular de color blanco-amarillo en el
centro de la lesin con vasos en la periferia.
El diagnstico es clnico en atencin primaria. En los casos dudosos se puede practicar una citologa o una biopsia.

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Es interesante efectuar estudio colposcpico para el estudio

de lesiones vaginales y cervicales.
Bibliografa
1. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR
Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Accesible en: http://www.cdc.
gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm
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Innovacin, Instituto de Salud Carlos III, 2011. Accesible en: http://
www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/DocITS2011.pdf
3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, Hecker MT. Overdiagnosis of urinary tract infection and underdiagnosis of sexually transmitted infection
in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53:2686-92.
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Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/
5. Geisler WM. Diagnosis and management of uncomplicated Chlamydia
trachomatis infections in adolescents and adults: Summary of evidence
reviewed for the 2015 Centers for Disease Control and prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis. 2015;61
Suppl 8:S774-84.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. STI laboratory
diagnostics in Europe. Stockholm: ECDC; 2013.

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