1

SEMIOLOGA DE BATES
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Proyecciones superficiales del corazn y grandes vasos:
En la cara anterior del trax:
-Ventrculo derecho y arteria pulmonar se encuentran detrs y a la
izquierda del esternn
-Borde inferior del ventrculo derecho a nivel de la unin esternnapfisis xifoides
-Cara superior del corazn 2 espacio intercostal der e izquierdo cerca
del esternn
-Borde lateral izquierdo del corazn ventrculo izquierdo
-Extremo Inferior del ventrculo izquierdo se denomina punta o
pex y es de inters clnico durante la palpacin se reconoce el punto
mximo de impulso o precordial en el 5 espacio intercostal a nivel
de la lnea medio clavicular izquierda

-El punto mximo de impulso normal es de 1-2,5cm

- Si el punto mximo de impulso es ms de 2,5 cm indica hipertrofia del
ventrculo izquierdo por por hipertensin
-estenosis artica
-desviacin lateral de 10cm de la lnea medio clavicular
-En pctes. con EPOC el punto mximo de impulso ser palpado en regin
xifoidea o epigstrica por hipertrofia ventricular derecha.
Por encima del corazn tenemos los GRANDES VASOS:
Arteria pulmonar bifurca en ramas izquierda y derecha
Aorta asciende y se curva hacia atrs e izquierda a la altura del: ngulo
esternal
Venas cava superior e inferior transportan sangre a la aurcula
derecha.
Cavidades vlvulas y circulacin cardiaca:

2
POR LOCALIZACIN
DE VALVAS EN MEDIA LUNA
VLVULAS AURICULOVENTRICULARES
SIGMOIDEAS
-Tricspide y mitral
pulmonar

POR FORMA
VLVULAS
-Artica y

Por el CIERRE Y VIBRACIONES de las vlvulas se producen: LOS RUIDOS

R1 Y R2
R3: desaceleracin del flujo que choca con la pared ventricular tambin
llamado galopepor un cambio en la distensibilidad ventricular
R4: aumento de rigidez diastlica y del ventrculo izq.
Nota: Ruidos R3 y R4 en adultos mayores de 40 son patolgicos
Fases del ciclo cardiaco

SISTOLE: Periodo de contraccin ventricular

La Presin de ventrculo izq asciende de 5mmHg a 120mmHg
DASTOLE: Periodo de relajacin ventricular
La presin disminuye hasta menos de 5mmHg
RECORDAR:
R1 Y R2: definen la duracin de sstole y distole
Los fenmenos en el lado derecho tienen presiones ms bajas que en lado
izq.

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R

-Igual ocurre en el lado derecho durante la sstole se abre la pulmonar y

cierra la tricspide mientras sale la sangre del ventrculo derecho a la
pulmonar y en distole se cierra la pulmonar y abre la tricspide para que
se llene.

4
Desdoblamiento de los tonos cardiacos
R1:
RUIDO MITRAL
-Ms temprano
-ms alto por la presiones en el lado izq.
-Se ausculta en la punta del corazn 5 espacio intercostal
- no vara con la respiracin
RUIDO TRICUSPDEO
-Ms tardo
-suave
-se ausculta en la parte inferior del borde esternal izq
R2: en las INSPIRACIN el llenado del corazn derecho aumenta por
lo que se eleva l volumen sistlico del ventrculo derecho y se
prolonga la eyeccin del mismo a diferencia del ventrculo izq esto
RETRASA el cierre de la pulmonar produciendo estos dos
componentes:
A2
-cierre de la vlvula artica
-ms alto por la presin de la aorta
-se ausculta en el precordio
P2
-cierre de la pulmonar
-ms suave
-se ausculta en el 2 y 3 espacio intercostal cerca del esternn.
Soplos cardiacos
-Se diferencian de los ruidos por su mayor duracin
-flujo sanguneo turbulento
Vlvula estentica.- presenta un orificio reducido que obstruye el flujo de
la sangre esto produce un SOPLO
Insuficiencia o regurgitacin artica.-la vlvula no cierra por completo
produciendo SOPLO
Relacin de los hallazgos auscultatorios con la pared torcica
Los ruidos y soplos de:
Vlvula mitral se auscultan mejor en y alrededor de la punta cardaca.
Vlvula tricspidea: en el borde inferior del borde esternal izq.
Vlvula pulmonar: en 2 y 3 espacio intercostal izq
Vlvula artica: en cualquier lugar desde 2 espacio intercostal-punta
El electrocardiograma (ECG)
REGISTRA LA CONTRACCIN DEL MSCULO QUE DA UNA SERIE DE
ONDAS ELECTROCARDIOGRFICAS Y SUS COMPONENTES SON :
ONDA P: Despolarizacin auricular
COMPLEJO QRS: Despolarizacin ventricular
ONDA T: Repolarizacin y recuperacin ventricular

Sistema de conduccin

SISTEMA
SISTEMA DE
DE
CONDUCCIN
CONDUCCIN

1
Cada impulso
impulso se
se inicia
inicia
1 Cada
en
en el
el NDULO
NDULO
SINUSAL
SINUSAL que
que se
se
encuentra en la aurcula
derecha
ste acta
derecha ste
acta
como
como marcapasos
marcapasos
descargando
de 60-100
descargando de
60-100
lpm
lpm

se dirige al HAZ DE
HIS y
RAMAS
HIS
y SUS
SUS RAMAS
DE PURKINJE
DE
PURKINJE
alrededor
alrededor del
del
miocardio
para que
que
miocardio para
se
se de
de la
la contraccin
contraccin

EL
EL impulso
impulso viaja
viaja
hasta el
el NDULO
hasta
NDULO
AURICULOVENTRIC
AURICULOVENTRIC
ULAR en el tabique
interauricular
interauricular

El corazn como bomba

-Gasto cardiaco: FC x VS
Es el volumen de sangre expulsado del ventrculo en 1min
-Volumen sistlico depende de:
-Precarga: el volumen de sangre que se encuentra en el ventrculo
-Contractibilidad miocrdica: capacidad del msculo cardiaco para
acortarse cuando recibe carga
-Poscarga Grado de resistencia vascular a la contraccin ventricular. las
fuentes de resistencia son aorta, grandes arterias, rbol vascular perifrico
volumen de sangre ya presente en la aorta
Pulsos arteriales y presin sangunea
Pulso arterial: la onda de presin que se propaga rpido por el sistema
arterial.
Presin arterial: presin que ejerce la sangre al circular por los vasos y
vara segn el ciclo cardiaco max. Sstole- min. Distole

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIN ARTERIAL

-Volumen sistlico del ventrculo izq
-distensibilidad de la aorta y grandes arterias
-resistencia vascular perifrica en arteriolas
-volumen de sangre en sistema arterial
Presin venosa yugular y pulsaciones
La presin venosa yugular(PVY) refleja la presin de la aurcula derecha
igual a la de la presin venosa central y la telediastlica del ventrculo
derecho y se calcula en la vena yugular interna derecha
Cambios durante la vida:
El envejecimiento: modifica la localizacin del latido de la punta Y
presencia de soplos
El latido de la punta se ausculta mejor en nios y jvenes adultos
El desdoblamiento del segundo ruido cardiaco difcil de auscultar en
ancianos
EL zumbido venoso yugular frecuente en la infancia
El Soplo sistlico cervical inocente en infancia ateroesclerosis en adultos
SEGUNDA PARTE
TCNICAS DE EXPLORACIN
Para empezar la exploracin cardiovascular se debe revisar:

Presin arterial.- el paciente debe estar en reposo durante 5 min,

colocar el maguito en el brazo del paciente asentado en una mesa a
la altura del corazn si este est sentado, o a la altura del centro del
torax si est de pie. La cmara del manguito debe estar sobre la
arteria braquial. Inflar el manguito 30 mmhg por encima de la presin
que desaparece. Se debe escuchar los ruidos de al menos dos latidos
(presin sistlica) y cuando los latidos desaparecen (presin
diastlica).
Frecuencia cardiaca.- buscar el pulso con las yemas del dedo ndice y
pulgar o evaluar el pulso cardiaco de la punta con el estetoscopio si la
frecuencia es irregular.

Presin venosa yugular (PVY)

Refleja la presin de la aurcula derecha, o presin venosa central (se evala
con pulsaciones de la vena yugular interna derecha o con inspeccin de la
vena yugular externa); la inspeccin en nios menores de 12 aos no es til.
Las fluctuaciones causadas debido a los cambios de presin derivados del
llenado, contraccin y vaciado ofrece pistas sobre:
o
o
o
o

estado del volumen

funcin ventricular derecha e izquierda
permeabilidad de las vlvulas tricspide y pulmonar
Presiones del pericardio

7
o
o
o

Alteraciones del ritmo

Arritmias
Ritmos de unin y bloqueos auriculoventriculares

Se debe reconocer las pulsaciones de la vena yugular interna o externa

distinguiendo de las de la arteria cartida.

La presin venosa yugular puede medirse verticalmente por encima del

ngulo esternal (cresta sea adyacente a la segunda costilla).
El ngulo esternal se encuentra 5 cm por encima de la aurcula derecha.
A una posicin de 60 la parte superior de la vena yugular interna se ve y
puede medirse; a posicin de 30 y 90 no puede medirse.
Una presin yugular venosa que se mida a ms de 4cm por encima del
ngulo esternal o a ms de 9 cm por encima de la aurcula derecha se
considera alta o anmala.
Para determinar la presin yugular interna:

Elevacin de la cabecera de la cama a 30. Identificar la vena yugular

externa a cada lado y luego buscar pulsaciones de vena yugular
externa trasmitida desde la profundidad del cuello. La PVY es el punto
mximo o menisco de las pulsaciones venosas yugulares.
En hipovolemia la PVY se reduce y para ver el punto de oscilacin se
debe bajar la cabecera.
En hipervolemia, la PVY ser alta, y se deber subir la cabecera.
Para establecer las lneas vertical y horizontal se debe colocar la regla
en el ngulo esternal y en lnea vertical( comparando con algo de la
habitacin), luego colocar un objeto rectangular en ngulo recto con
la regla ( lnea horizontal), esta ultima se debe mover de manera que
el extremo inferior descanse sobre las pulsaciones yugulares y lea la
distancia vertical en la regla.

La presin a > 3 sobre el ngulo esternal o >8 por encima de la

aurcula derecha se considera por encima de lo normal.
Si no se logra ver las pulsaciones de la vena yugular interna, se debe
ver las pulsaciones de la vena yugular externa, si no hay pulsacin se
debe usar el punto por encima del cual las venas yugulares externas
parecen colapsarse. Hacer esta observacin a cada lado del cuello. Si
el punto ms alto est por debajo del ngulo esternal la presin
venosa no esta elevada.
Pulsaciones venosas yugulares
Las oscilaciones en las venas yugulares internas y externas reflejan
cambios de presin dentro de la aurcula derecha. Estas estn
compuestas por 2 picos y 2 depresiones:

1era elevacin, onda a pre sistlica.- ligero ascenso de presin

auricular que acompaa a la contraccin auricular. Ocurre antes del
primer ruido cardiaco y antes del pulso carotideo.
Onda x descendente.- comienza con relajacin auricular y continua a
medida que el ventrculo derecho hace que se descienda el suelo de
la aurcula. En sstole ventricular la sangre sigue fluyendo a la
aurcula derecha. Se ve como un colapso sistlico.
2da elevacin, onda v.- vlvula tricspide se cierra, hay llenado
auricular y aumento de la presin en la aurcula derecha. Coincide
con el segundo ruido.
Onda y, vlvula tricspide se abre en protodiastole, dando un vaciado
auricular y una presin auricular derecha baja. Comienza en
protodistole

Nota: se debe observar la amplitud y cronologa de las pulsaciones de

las venas yugulares, para esto se debe palpar la arteria cartida
izquierda con el dedo medio e ndice derecho o se puede auscultar
simultneamente el corazn. Buscar ondas ausentes o prominentes.
PULSO CAROTDEO
til para detectar estenosis o insuficiencia de la vlvula aortica. Se debe
valorar:
Paciente con la cabeza a 30, primero se debe inspeccionar las pulsaciones
carotideas (mediales al m. esternocleidomastoideo); luego colocar dedo
ndice y medio, o pulgar, en la arteria cartida derecha (tercia inferior del
cuello) y presionar en direccin posterior y palpar las pulsaciones.
Presionar por dentro del borde medial del m. esternocleidomastoideoa la
altura del cartlago cricoides. Para palpar la arteria cartida izquierda utilizar
los dedos de la mano derecha. Nota: no presionar las dos cartidas al
mismo tiempo ya que puede reducir el flujo sanguneo hacia el
cerebro y producir sincope.

10

Evaluar:
o
o

o
o

Amplitud del pulso se relaciona con la presin del pulso.

Contorno de la onda el pulso ( velocidad de ascenso), la duracin de
su cima y la velocidad de su descenso.
Normal: en ascenso abrupta, sueva, rpida, casi inmediata al primer
ruido. Cima redonda, lisa y aproximadamente mesosistolica.
Variacin de amplitud (de latido a otro o con respiracin).
Cronologa de la pulsacin con el primero y segundo ruidos.

Pulso alternante.- ritmo de pulso normal, fuerza del pulso arterial alterna.
Indica casi siempre insuficiencia cardiaca izquierda grave aplicando presin
sobre arterias femoral y radial. Los ruidos de Kortkov iniciales son fuertes y
luego ms tenues de los latidos dbiles alternantes.
Pulso paradjico.- cada de la presin sistlica mayor de lo normal durante
la inspiracin.
Fremitos y soplos.en palpacin de arteria cartida puede haber
vibraciones sonaras ( fremitos), si esto se percibe se debe auscultar ambas
arterias cartidas en busca de un soplo (ruido procedente del flujo arterial
turbulento). Colocar el difragma cerca del extremo superior del cartlago
tiroideo por debajo del ngulo mandibular.
Arteria braquial.- en pacientes con obstruccin, acodamiento o fremito
evaluar pulso en arteria braquial.
o
o
o
o

Colocar dedos ndice y medio, o pulgar, de la mano contraria.

Acomodar la mano por debajo del codo
Palpar el pulso, medial al tendn tricipital.
El brazo debe estar con el codo estirado y con la palma hacia arriba.

EL CORAZN
Colocacin del paciente.-

11

Localizacin y momento de aparicin de los hallazgos cardiacos.

Identificar la localizacin anatmica de los ruidos y soplos cardiacos, como
el lugar en el ciclo cardiaco. Relacionar hallazgos con caractersticas de PVY
y pulsacin carotidea del paciente.
o

Localizacin anatmica de los ruidos.- de acurdo a espacios

intercostales y distancia con las lneas medio esternal, medio
clavicular o axilar.
Momento de aparicin de los impulsos o ruidos en relacin con el
ciclo cardiaco.- R1 primer ruido( suele estrecharse ms fuerte que el
2do en la punta); R2 segundo ruido(suele estrecharse ms fuerte que
el 1ero en la base); hay un intervalo que separa la pareja de ruidos:

En caso de duda de ruidos adicionales y soplos, se debe volver a un

lugar del torax donde sea fcil reconocer el R1 y R2, memorizarlo, y
desplazar el estetoscopio hacia el nuevo ruido.
Palpar la cartida durante la auscultacin es de gran ayuda para
establecer el momento de aparicin del ruido o soplo, estos que
coinciden con el pulso son sistlicos y tras completar el pulso son
diastlicos.
Inspeccin y palpacin
Puede mostrar la localizacin de la pulsacin apical o punto de mximo
impulso, o movimientos ventriculares de un 3er o 4to ruidos en el lado
izquierdo, los cuales se hacen ms notables con luz tangencial. Si este
punto mximo se identifica, se debe palpar y reconocer sus caractersticas.

12
Palpacin.- ayuda a reconocer frmitos, aparicin del 1er y 2do ruidos y
movimientos ventriculares de un 3er o 4to ruido.
o

o
o

o
o

Busque impulsos, elevaciones (producidos por aumento de tamao de

ventrculo o aurcula derecha o izquierdos; o por aneurismas
ventriculares) o frmitos precordiales con la palma de la mano o
yema de los dedos.
Para frmitos presionar firmemente con la eminencia tenar, si hay
existencia de estos auscultar la zona en busca de soplos.
Para palpar 1er y 2do ruidos.- hacer presin con la mano derecha
sobre la pared torcica. Con dedos ndice y medio palpar la arteria
cartida derecha.
R1 antes de pulsacin carotidea
R2 despus de pulsacin carotidea
Para R3 y R4 .- aplicar ligera presin sobre el pex.
Para evaluar ventrculo derecho. Regin ventricular derecha.- parte baja del borde esternal
izquierdo y regin subxifoidea.
Arteria pulmonar.- 2do espacio intercostal derecho
Regin aortica.- 2do espacio intercostal izquierdo.
TERCERA PARTE

rea ventricular izquierda. El latido de la punta o lugar del mximo

impulso:

Representa la pulsacin inicial y breve del ventrculo izquierdo que se

desplaza hacia delante durante la contraccin y llega a la pared del
trax.
o En estados patolgicos como el aumento de tamao del
ventrculo derecho o un aneurisma de la aorta se puede
producir una pulsacin ms fuerte que el latido de punta.
o La obesidad, una pared torcica muy musculosa o un dimetro
anteroposterior del trax aumentado pueden ocultarlo.

Si no puede reconocer el latido de punta con el paciente en decbito

supino, pdale que se coloque en decbito lateral izquierdo.
Palpe de nuevo con la cara palmar de varios dedos.

Si no descubre el latido de punta, pida al paciente que espire a fondo

y deje de respirar durante unos segundos.
Cuando explore a una mujer, desplace la mama izquierda hacia arriba
o hacia un lado, puede pedirle que lo haga ella.

13

Una vez localizado el latido de punta debe hacer una evaluacin ms

fina con las yemas de los dedos y luego con un solo dedo.

Pida al paciente que espire y deje de respirar unos segundos para verificar
estos signos:
Localizacin:

Trate de evaluarla con el paciente en decbito supino ya que en

decbito lateral izquierdo el latido de punta se desplaza hacia la
izquierda.
o El embarazo o un hemidiafragma izquierdo alto pueden
desplazar el latido de punta hacia arriba y a la izquierda.
o El desplazamiento por un aumento del tamao del corazn se
ve en la insuficiencia cardiaca, miocardiopatas o en las
deformidades del trax.
o El desplazamiento lateral ocasiona una disminucin de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Localice 2 puntos:
o El 5to o 4to espacio intercostal que dan la posicin vertical.
o La distancia en centmetros desde la lnea media clavicular.
Algunos utilizan la lnea media esternal porque es fija y la
medicin tiene menos variacin.

Dimetro:

14

Con el paciente en decbito supino suele medir menos de 2,5 cm y

ocupa slo un espacio intercostal. Si es mayor de 4-5 cm es probable
que haya una sobrecarga ventricular izquierda.
Con el paciente en decbito lateral izquierdo un dimetro mayor de 3
cm indica un aumento de tamao del ventrculo izquierdo.

Amplitud:

Suele ser pequea y se nota como un latido enrgico y percusivo.

Algunas personas jvenes presentan una mayor amplitud despus del
ejercicio, sin embargo su duracin es normal.
El incremento en la amplitud se ve en el hipertiroidismo, anemia
grave, sobrecarga de presin del ventrculo izquierdo (estenosis
aortica) o sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo
(insuficiencia mitral).

Duracin:

Ausculte los ruidos cardiacos mientras palpa el latido de punta,

normalmente ocupa los primeros dos tercios de la sstole pero no
continua hasta el segundo ruido cardiaco.
Es la caracterstica ms til para reconocer la hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
o Un latido mantenido y de gran amplitud, en una localizacin
normal indica hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga
de presin (como en la hipertensin).
o En la miocardiopata dilatada se observa un latido mantenido y
de baja amplitud (hipocintico).

Tercer y cuarto ruidos cardiacos:

El paciente debe estar en decbito lateral izquierdo, pdale que espire

y deje de respirar un momento.
En el caso de los impulsos ventriculares izquierdos, palpe
suavemente el latido de punta con un dedo.

15

Si se pinta una X sobre la punta pueden verse estos movimientos.

o Un breve impulso mesodiastlico denota un tercer ruido.
o Un impulso justo antes del latido de punta sistlico indica un
cuarto ruido.

rea ventricular derecha:

El paciente debe estar en decbito supino con la cabecera elevada 30

grados.
Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios
intercostales 3ero, 4to y 5to.
Trate de palpar el impulso sistlico del ventrculo derecho. Si se palpa
el impulso evale su localizacin, amplitud y duracin.
o Un notable aumento de la amplitud con un ligero o nulo cambio
en la duracin se produce en la sobrecarga de volumen del
ventrculo derecho crnica que puede ocurrir en caso de
comunicacin interauricular.
o El aumento en la amplitud y la duracin del impulso se observa
en la sobrecarga de presin del ventrculo derecho, por ejemplo
en la estenosis pulmonar y la hipertensin pulmonar.

Si el dimetro anteroposterior del paciente esta aumentado, la

palpacin del ventrculo derecho en la regin epigstrica o
subxifoidea resulta til.
o Con la mano extendida presione con el dedo ndice por debajo
de la caja torcica en direccin al hombro izquierdo y trate de
palpar las pulsaciones del ventrculo derecho.
o Pida al paciente que inspire y deje de respirar por un momento.
La inspiracin aleja su mano de las pulsaciones de la aorta
abdominal, que podran confundir la observacin.

rea pulmonar:

16

Pida al paciente que retenga la espiracin y palpe el impulso en el

2do espacio intercostal donde se superpone la arteria pulmonar.
Si el paciente es delgado y sobre todo acaba de hacer ejercicio puede
palparse la pulsacin de la arteria pulmonar.
Una pulsacin aumentada en este lugar nos indica dilatacin o
aumento de flujo en la arteria pulmonar.
Un segundo ruido palpable denota un incremento en la presin de la
arteria pulmonar (hipertensin pulmonar).

rea artica: Busque palpaciones y ruidos cardacos palpables en el 2do

espacio intercostal donde se superpone el tracto de salida de la aorta.
PERCUSIN.

Si no puede palparse el latido de punto puede utilizarse la percusin

aunque sta ltima no es del todo fiable.
Comience a percutir el hemitrax izquierdo desde una zona resonante
hasta la matidez cardaca en el 3ro, 4to y 5to espacios intercostales.
AUSCULTACIN.

Con el estetoscopio en el 2do espacio intercostal derecho, cerca del

esternn, desplcelo hasta el borde esternal izquierdo y recorra cada
espacio intercostal desde el 2do hasta el 5to y pase luego a la punta.
Con los dedos ndice y medio de la mano izquierda sobre la arteria
cartida derecha, en el tercio inferior del cuello, reconozca el primer
ruido antes de la pulsacin carotdea, y el segundo despus de sta.
En la base el segundo ruido es ms fuerte que el primero y puede
desdoblarse con la respiracin.
En la punta el primer ruido suele ser ms fuerte que el segundo a
menos que el intervalo PR est prolongado.

Cronometrar la distole y la sstole es imprescindible para identificar

los ruidos adicionales tercero y cuarto.
Para describir los hallazgos lo mejor es indicar la localizacin, por
ejemplo base del corazn, punta o borde paraesternal ya que los
focos no siempre son tiles en pacientes con cardiomegalia,
anomalas de los grandes vasos o dextrocardia. Adems cabe

17
recordar que los ruidos y los soplos cardicos se propagan
ampliamente como lo indica la imagen siguiente:

Conozca el estetoscopio.

Ausculte el precordio utilizando el diafragma del estetoscopio y

presionando con firmeza sobre el trax.
o El diafragma permite captar mejor el tono alto del 1er y 2do
ruido cardaco, los soplos de las insuficiencias artica y mitral y
los roces pericrdicos.
Aplique la campana en la punta y desplcela medialmente con
suavidad por el borde esternal inferior.
o La campana es ms sensible al tono bajo de los ruidos 3ero y
4to pero si la presiona con demasiada firmeza estos ruidos
pueden desaparecer, en cambio los tonos altos como el clic
mesosistlico, el ruido de eyeccin o el chasquido de apertura
persisten o aumentan de intensidad.

Dos maniobras importantes.

1. Pida al paciente que se coloque decbito lateral izqueirdo para que el
ventrculo izquierdo se aproxime a la pared torcica y coloque la
campana con suavidad sobre el latido de la punta.
Esta posicin acenta los ruidos izquierdos 3ro y 4to, as
como los soplos mitrales en especial la estenosis mitral.

2. Pida al paciente que se siente, se incline hacia adelante, espire a

fondo y luego deje de respirar. Presione el diafragma del estetoscopio
sobre el trax y ausculte el borde esternal izquierdo y la punta,
haciendo pausas para que el paciente pueda respirar.

18

En esta posicin es fcil percibir el suave soplo diastlico de

la insuficiencia artica.

RECONOCIMIENTO CORRECTO DE LOS SOPLOS CARDACOS.

El primer ruido es ms fuerte con las frecuencias cardacas ms

rpidas y los intervalos PR son ms cortos.
Si falta A2 o P2, como en la enfermedad de las vlvulas respectivas,
R2 es siempre nico.
El desdoblamiento espiratorio indica una anomala.
El desdoblamiento persistente obedece al cierre tardo de la vlvula
pulmonar o al cierre prematuro de la vlvula artica.
Un tono P2 fuerte indica hipertensin pulmonar.
Podemos escuchar un clic sistlico cuando existe un prolapso de la
vlvula mitral.

19

CONSEJOS PARA RECONOCER LOS SOPLOS CARDACOS.

CRONOLOGA.
1. Distinga si est auscultando un soplo sistlico entre R1 y R2 o un
soplo diastlico entre R2 y R1.
2. Palpe el pulso carotdeo para averiguar la cronologa.

20

Los soplos durante el embarazo pueden indicar riesgo de

aborto, sobre todo si se deben a estenosis artica y a
hipertensin pulmonar.
Los soplos que se originan en las cavidades cardacas
derechas tienden a variar con la respiracin ms que los de
las cavidades izquierdas.

Soplos sistlicos.

Los soplos que coinciden con la pulsacin carotdea son sistlicos y

pueden indicar valvulopatas, pero a menudo se producen cuando las
vlvulas cardacas son normales.
Los soplos sistlicos pueden ser mesosistlicos, telesistlicos o
pansistlicos.
o Los soplos mesosistlicos se relacionan con el flujo sanguneo a
travs de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar).
o Los soplos pansistlicos suelen ocurrir con la regurgitacin del
flujo a travs de las vlvulas auriculoventriculares.
o Los soplos telesistlicos se deben al prolapso de la vlvula
mitral y suelen ir precedidos, aunque no siempre, de un clic
sistlico.

Soplos diastlicos.

21

Los soplos diastlicos suelen indicar una valvulopata.

Los soplos diastlicos pueden ser protodiastlicos, mesodiastlicos o
telediastlicos.
o Los soplos protodiastlicos acompaan al flujo de regurgitacin
a travs de las vlvulas semilunares incompetentes.
o Los soplos mesodiastlicos y presistlicos reflejan el flujo
turbulento a travs de las vlvulas auriculoventriculares.

Soplos continuos.

Ninguno es de origen valvular, suelen ser producidos por fstulas

auriculoventriculares y conductos arteriosos persistentes congnitos.
Los zumbidos venosos y los roces pericrdicos tambin tienen
componentes sistlicos y diastlicos.

FORMA.

La forma o la configuracin dependen de su intensidad a lo largo del

tiempo.
Los soplos pueden ser:
o Creciente: en el soplo presistlico de la estenosis mitral con
un ritmo sinusal normal.
o Decreciente: en el soplo protodiastlico de la insuficiencia
artica.
o Romboidal: en el soplo mesosistlico de la estenosis artica.
o En meseta: en el soplo pansistlico de la insuficiencia mitral.

22

LUGAR DE MXIMA INTENSIDAD.

Determinado por el sitio donde se origina el soplo.

Describa en qu espacio intercostal se oye mejor y su relacin con el
esternn, la punta o las lneas media esternal, clavicular media o
cualquiera de las axilares.
o Por ejemplo, un soplo que se ausculte mejor en el 2do espacio
intercostal derecho a menudo se origina en la vlvula artica o
cerca de ella.

IRADIACIN O
INTENSIDAD.

TRANSMISIN

DESDE

EL

LUGAR

DE

MXIMA

Refleja el punto de origen y la intensidad del soplo, la direccin del

flujo sanguneo y una uena conduccin del trax.
Explore la zona alrededor del soplo y averige en qu otro lugar
puede auscultarlo.
o El soplo de la estenosis artica suele irradiarse al cuello, en
direccin del flujo arterial, en especial en el lado derecho.
o En la insuficiencia mitral el soplo se irradia hacia la axila, lo que
indica el papel de la conduccin sea.

INTENSIDAD.

Suele expresarse como fraccin. El numerador describa la intensidad

del soplo en el lugar donde se ausculta ms ntidamente y el
denominador indica la escala que se est utilizando.
o Por ejemplo, 2/6 indica un soplo de grado 2 en un escala del 1
al 6.
La intensidad depende del grosor de la pared torcica y de la
presencia de tejido intermedio.

23
Un mismo grado de turbulencia determina un soplo ms fuerte
en personas delgadas que en una musculosa u obesa.
o Los pulmones enfisematosos pueden disminuir la intensidad de
los soplos.
Los soplos de grado 4-6 tienen presencia aadida de frmito palpable.
o

TONO.
Se clasifica como alto, intermedio o bajo.
CUALIDAD.
Se describe como sibilante, spero, arrastrado (arrastre) o musical.
La descripcin completa de un soplo podra ser:
Cronologa: soplo diastlico
Forma: decreciente
Cualidad: arrastrado
Tono: medio
Intensidad: grado 2/6
Lugar de mxima intensidad: 4to espacio intercostal izquierdo
Irradiacin: hacia la punta
Soplo diastlico decreciente arrastrado, de tono medio, grado 2/6,
que se ausculta mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo y que
irradia a la punta.

INTEGRACION DE LA EVALUACIN CARDIOVASCULAR.

24
Se debe correlacionar los hallazgos cardicos con la presin arterial, los
pulsos arteriales, las pulsaciones venosas, la presin venosa yugular, el
resto de la exploracin fsica y la anamnesis del paciente.
Por ejemplo, en una persona de 60 aos de edad con angina de pecho
ausculta un soplo mesosistlico romboidal spero, grado 3/6 en el espacio
intercostal derecho, con irradiacin al cuello.
Esto indica una estenosis artica pero podra deberse a una esclerosis de la
aorta, una aorta dilatada o un incremento del flujo a travs de una vlvula
normal.
Evale cualquier demora de la pulsacin carotdea y la intensidad de A2
como evidencias de una estenosis artica.
Verifique si el latido de punta hace pensar en una hipertrofia ventricular
izquierda.
Ausculte si hay insuficiencia artica despus de que el paciente se incline
hacia delante y espire.
TCNICAS ESPECIALES.
1. Bipedestacin y cuclillas:
Pida al paciente que se ponga en cuclillas cerca de la camilla y
que se sujete de ella para mantener el equilibrio.
Ausculte el corazn con el paciente en cuclillas y de nuevo en
bipedestacin.
Cuando una persona se levanta, disminuye el retorno venoso al
corazn, la resistencia vascular perifrica, la presin arterial, el
volumen sistlico y el volumen de sangre del ventrculo izquierdo. En
cuclillas ocurren los cambios antagnicos.
Estos cambios ayudan a reconocer:
o Una vlvula mitral mitral prolapsada.
o Diferenciar la miocardiopata hipertrfica de la estenosis
artica.
2. Maniobra de Valsalva: Conlleva la exhalacin forzada con la glotis
cerrada, lo que aumenta la presin intratorcica. La respuesta normal
de la presin arterial sigue cuatro fases:
a) Aumento transitorio durante el inicio de la fase de sobrecarga
ventricular cuando el paciente puja (presiona hacia abajo)
b) Normalizacin durante la fase de sobrecarga ventricular
c) Cada de la presin arterial y del volumen del ventrculo izquierdo
durante la fase de liberacin.
d) Aumento de la presin arterial varios segundos ms tarde.
Para distinguir el soplo de la cardiomiopata hipertrfica:

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Pida al paciente en supino que presione hacia abajo o pngale

una mano en mitad del abdomen y pida que ejerza presin
contra ella.
Utilice la otra mano para colocar el estetoscopio sobre el torax
del paciente y escuchar sobre la zona del borde esternal
inferior izquierdo.
o Este soplo es el nico soplo sistlico cuya intensidad
aumenta durante la fase de esfuerzo de la maniobra de
Valsalva, debido a un aumento de la obstruccin del
tracto de salida.

Para identificar la insuficiencia cardiaca y la hipertensin pulmonar:

Infle el manguito de presin arterial hasta superar en 15mmHg la

presin sistlica.
Pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva durante 10s y
que acontinuacin reanude la respiracin normal.
Mantenga el manguito de presin arterial hasta superar en 15mmHg
la presin sistlica durante toda la maniobra y 30s despus.
Escuche en busca de ruidos de Korotkov en toda la arteria braquial.
o En personas sanas, la fase 2 de sobrecarga ventricular es
silenciosa y los ruidos de Korotkov se oyen despus de que se
libere la sobrecarga o durante la fase 4.
o En los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, los ruidos de
Korotkov se oyen durante la fase 2 de sobrecarga ventricular
pero no durante la fase 4 de liberacin llamada respuesta de la
onda cuadrada. Esta respuesta se correlaciona con la
sobrecarga de volumen, con el aumento de la presin
telediastlica en el ventrculo izquierdo y con la presin de
enclavamiento capilar pulmonar.

3. Pulso alternante: Aumenta los soplos sistlicos de la insuficiencia

mitral, la insuficiencia valvular artica y la comunicacin
interventricular, as como los soplos diastlicos de la estenosis
pulmonar y la estenosis mitral.
4. Pulso paradjico:
Infle en ambos brazos un manguito de presin arterial hasta 20
mmHg ms que la presin arterial sistlica mxima.
o Los soplos de la insuficiencia mitral, insuficiencia
valvular aortica y de la comunicacin interventricular se
aumentan.

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REGISTRO DE LOS HALLAZGOS.

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